Ziekte-inzicht bij schizofrenie, een kwalitatief onderzoek

Academiejaar 2010-2011 Tweede Examenperiode

Ziekte-inzicht bij schizofrenie, een kwalitatief onderzoek.

Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van Master in de Psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie door Mee Ra Janssens

Promotor: Prof. Dr. Stijn Vanheule Begeleiding: Sandra Van Geert

ABSTRACT

In deze masterproef onderzoeken we ziekte-inzicht bij personen met schizofrenie. Het eerste deel betreft een literatuurstudie van schizofrenie en ziekte-inzicht. Daaruit blijkt dat ziekte-inzicht een multidimensioneel concept is, dat in verschillende gradaties kan optreden. In het geval van schizofrenie zien we dat binnen de algemene psychiatrie geen of een beperkt ziekte-inzicht verwacht wordt. Binnen het freudiaans-lacaniaans perspectief wordt psychose eveneens gekenmerkt door een aparte verhouding tot de realiteit. Freud merkt op dat er een realiteitsverlies optreedt, Lacan stelt dat psychotici buiten de sociale band vallen. Het tweede deel betreft een kwalitatief-exploratief onderzoek, waarin we aan de hand van klinische fragmenten illustreren hoe ziekte-inzicht zich kan uiten bij personen met schizofrenie. We maken daarbij gebruik van interviews die in het kader van een ruimer onderzoek afgenomen werden in verschillende Vlaamse psychiatrieën. In deze interviews besteden we aandacht aan de subjectieve ziektetheorieën en de subjectieve beleving van de patiënten. Wanneer we zoeken naar inzicht, zoals dat opgevat wordt binnen de algemene psychiatrie, vinden we dat slechts in beperkte mate terug. Deze vaststelling wordt echter genuanceerd door de bevindingen dat personen met schizofrenie in staat blijken tot ziektebesef, reflectie en realiteitsbesef. Daaruit concluderen we dat ook bij personen met schizofrenie een zekere vorm van inzicht aanwezig is.

I

DANKWOORD

Met dit dankwoord wil ik me richten tot allen die geholpen hebben bij het realiseren van deze masterproef. In het bijzonder gaat mijn dank uit naar Lic. Sandra Van Geert voor het nalezen van mijn teksten, de uitgebreide feedback en de mogelijkheid om gebruik te maken van haar interviews. Graag wil ik ook mijn promotor, Prof. Dr. Stijn Vanheule bedanken voor de gelegenheid om mijn eigen onderwerpsvoorstel uit te werken. Tot slot wil ik mijn ouders en Frédéric danken voor hun steun tijdens de totstandkoming van deze masterproef.

II

INHOUDSTAFEL ABSTRACT

I

DANKWOORD

II

INHOUDSTAFEL

III

III

INLEIDING

1

1

DEEL 1: LITERATUURSTUDIE VAN SCHZIOFRENIE EN ZIEKTE-INZICHT

3

1.

Schizofrenie

3

1.1 Beschrijving van Schizofrenie

3

1.1.1

Historische weergaven van schizofrenie

3

1.1.2

Definitie van schizofrenie binnen de algemene psychiatrie

5

1.1.3

Kritische kanttekeningen

6

1.2 Etiologie van Schizofrenie: biologische factoren en omgevingsfactoren

2.

1.2.1

Biologische factoren bij schizofrenie

7

1.2.2

Omgevingsfactoren bij schizofrenie

9

1.3 Conclusie

12

Freudiaans-Lacaniaans perspectief op psychose

13

2.1 Freuds visie op psychosen

14

2.1.1

Definitie van schizofrenie

14

2.1.2

Het werkzame mechanisme bij psychosen

15

2.1.3

Conclusie

18

2.2 Lacaniaans perspectief: de psychotische structuur

3.

19

2.2.1

Introductie

19

2.2.2

Vierdelige evolutie in Lacans denken over psychosen

20

2.2.3

Evolutie in de psychotische ontwikkeling

25

2.2.4

Particuliere oplossingsmodaliteiten binnen de psychotische structuur

28

2.3 Conclusie

29

Realiteit

30

3.1 Van Materialisme, over Realisme, naar Idealisme

32

3.1.1

Realistische opvattingen over de werkelijkheid

32

3.1.2

Idealistische opvattingen over de werkelijkheid

32

3.2 Positivisme versus Constructivisme

33

3.2.1

Positivisme

33

3.2.2

Constructivisme

34

3.3 Psychoanalyse als alternatief paradigma

4.

7

35

3.3.1

Het interne versus het externe

35

3.3.2

Terugkoppeling naar het freudiaans-lacaniaans perspectief op psychose

36

3.4 Conclusie

38

Het concept ziekte-inzicht

39

4.1 Omschrijving van Ziekte-inzicht

39

4.1.1

Een multidimensioneel concept

40

4.1.2

Een veranderlijk concept

41

4.1.3

Pseudo-inzicht

42

4.2 Correlaten van Ziekte-inzicht 4.2.1

Ziekte-inzicht en therapietrouw

42 43

III

4.2.2

Ziekte-inzicht en symptomatologie

44

4.2.3

Ziekte-inzicht en functioneren

45

4.2.4

De inzichtparadox: verband tussen inzicht en depressie

45

4.3 Enkele verklaringen voor het gebrek aan ziekte-inzicht bij schizofrenie

5.

47

4.3.1

Een gebrek aan ziekte-inzicht als symptoom

47

4.3.2

Een gebrek aan ziekte-inzicht als copingstijl

48

4.4 Conclusie

48

Algemene Conclusie

49

DEEL 2: KWALITATIEF-EXPLORATIEF ONDERZOEK NAAR EEN ALTERNATIEVE KIJK OP EEN GEBREK AAN ZIEKTE-INZICHT

52

1.

Methode en onderzoeksvraag

52

2.

Subjectieve ziektetheorieën van personen met schizofrenie

52

2.1 Ziektebesef

52

2.2 Subjectieve omschrijvingen van de problematiek

53

2.2.1

Specificiteit in omschrijvingen

53

2.2.2

Aard van de problematiek

54

2.2.3

Ernst van de problematiek

54

2.3 Oorzaken

3.

55

2.3.1

Pseudo-inzicht

56

2.3.2

De behandeling als oorzaak

56

2.4 Toekomstperspectief

57

2.5 Conclusie

57

Subjectieve beleving

58

3.1 Verschillende gradaties in ziekte-inzicht

58

3.1.1

Een zeker besef

58

3.1.2

Pseudo-inzicht

59

3.1.3

Inzicht op bepaalde momenten

64

3.2 Particuliere oplossingspogingen zonder ziektebesef

66

3.2.1

Illustratie 1

66

3.2.2

Illustratie 2

67

3.2.3

Illustratie 3

69

3.3 Conclusie

74

ALGEMENE CONCLUSIE

75

REFERENTIES

76

BIJLAGE

83

IV

INLEIDING In deze masterproef zullen we de notie van ziekte-inzicht bij schizofrenie nagaan, en meer in het bijzonder hoe we ziekte-inzicht bij personen met schizofrenie kunnen begrijpen. In een eerste deel zullen we stilstaan bij de literatuur over het thema, om vervolgens in een tweede deel aan de hand van klinisch materiaal te illustreren hoe ziekte-inzicht tot uiting komt binnen de schizofrenie. In de literatuurstudie wensen we eerst stil te staan bij wat er begrepen wordt onder schizofrenie en welke verklaringsmodellen hiervoor aangeboden worden. Hierbij vertrekken we vanuit de algemene psychiatrie om te eindigen bij de psychoanalytische modellen. Bij deze laatsten beperken we ons tot het freudiaans-lacaniaans perspectief. Zowel in de modellen uit de algemene psychiatrie als in de freudiaans-lacaniaanse theorieën valt het op dat schizofrenie, of psychose in het algemeen, gekarakteriseerd wordt door de moeilijkheid het innerlijke van de buitenwereld te onderscheiden. Daarnaast blijkt dat een gebrek aan ziekte-inzicht als primair symptoom van schizofrenie beschouwd wordt: het is met andere woorden eigen aan de aandoening. Uit deze gegevens blijkt reeds dat er een sterke focus op de realiteit gelegd wordt. Daarom zullen we, vooraleer we overgaan tot de bespreking van het eigenlijke ziekte-inzicht, stilstaan bij het concept „realiteit‟. Wanneer we de vraag stellen wat de realiteit inhoudt, wordt het duidelijk dat er geen eenvoudig antwoord bestaat. Er bestaan verschillende en uiteenlopende opvattingen naast elkaar, waardoor we dé realiteit – de objectieve, externe werkelijkheid – enigszins dienen te relativeren. Daaruit volgt dat het begrip van ziekte-inzicht, als het erkennen van ziekte (of de realiteit), evenzeer genuanceerd moet worden. Eerst en vooral bestaat er een onderscheid tussen ziekte-inzicht, ziektebesef en pseudo-inzicht. Bijkomend dienen we te erkennen dat ziekte-inzicht bestaat uit verschillende dimensies. Inzicht kan dus niet benaderd worden als een dichotome variabele en er kunnen verschillende gradaties vastgesteld worden. Hieruit kunnen we afleiden dat inzicht complexer is dan men initieel zou kunnen vermoeden. Bij de bespreking van ziekte-inzicht zullen we eveneens aandacht schenken aan enkele correlaten. Inzicht blijkt samen te hangen met de algemene prognose, waardoor het klinisch relevant is hier verder op in te gaan. Daarom kunnen we nu al het belang van het begrip onderstrepen. In het tweede deel van de masterproef zullen we, rekening houdend met de gegevens uit het literatuuronderzoek, nagaan hoe ziekte-inzicht zich manifesteert. Daarvoor maken we gebruik van kwalitatief materiaal, dat bekomen werd in het kader van een breed kwalitatief onderzoek bij personen met schizofrenie. Bij het bestuderen van deze interviews schenken we aandacht aan de subjectieve ziektetheorieën van de deelnemers. We staan stil bij hoe zij de

1

aandoening omschrijven en wat zij als oorzaak aangeven. Hierbij is het ook interessant gebleken om hun visie op symptomen en medicatie, en het eventuele onderscheid dat zij maken tussen henzelf en andere personen met schizofrenie te bekijken. Aan de hand van deze ziektetheorieën zullen we illustreren hoe deze personen al dan niet blijk geven van ziekte-inzicht.

2

DEEL 1: LITERATUURSTUDIE VAN SCHIZOFRENIE EN ZIEKTE-INZICHT 1.

Schizofrenie

In een eerste hoofdstuk staan we stil bij wat binnen de algemene psychiatrie verstaan wordt onder schizofrenie. We gaan eerst dieper in op hoe de aandoening gedefinieerd wordt. Daarbij bekijken we kort een paar historische beschrijvingen van naderbij, om te eindigen bij de huidige DSM-IV definitie uit de algemene psychiatrie. Hierin zal de nood aan een achtergrondtheorie om bepaalde symptomen te begrijpen reeds duidelijk naar voor treden. Daarom beschouwen we in een tweede deel enkele verklaringsmodellen. We beroepen ons daarvoor op de biologische en omgevingsmodellen, die het huidige onderzoeksveld domineren. Hoewel beiden interessante informatie opleveren, slagen ze er niet in om een duidelijk en volledig antwoord te bieden op de kwestie van schizofrenie. Bij gebrek aan een overkoepelende theorie vinden we een gamma van naast elkaar bestaande verklaringen. Daaruit zullen we concluderen dat we nood hebben aan een ruimer kader, teneinde een beter begrip te bekomen. 1.1

Beschrijving van Schizofrenie Historische

weergaven

van

schizofrenie.

Beschrijvingen

van

psychische

aandoeningen zijn van alle tijden. In het antieke Griekenland werden reeds pogingen ondernomen om geestesstoornissen te beschrijven en verklaren. Zo omschreef Hippocrates (460-370 v. Chr.) manie en melancholie reeds als vormen van krankzinnigheid en schreef hij deze een psychische aard toe, in plaats van op zoek te gaan naar bovennatuurlijke oorzaken. De eerste psychologische benaderingen vinden met andere woorden hun oorsprong in dit tijdperk en bleven het vakgebied domineren tot na de Middeleeuwen (Palha en Esteves, 1997). Met Descartes (1596-1650) en diens dualisme, kregen lichaam en geest in de vroegere opsommingen van psychopathologie initieel een gelijkwaardige plaats toegewezen. We vinden zowel stoornissen met een duidelijk organische oorzaak als stoornissen zonder een dergelijke aanleiding terug, en beide varianten bestonden naast elkaar. Na de theorie over de hersenknobbels1 van Gall (1758-1828), waarin beroep werd gedaan op een puur lichamelijke verklaring, kwam in de daarop volgende catalogiseringen de nadruk hoofdzakelijk op ofwel het anatomische ofwel het psychische te liggen (Verhaeghe, 2002). Recenter kunnen Kraepelin en Bleuler als voorbeeld dienen om respectievelijk een anatomische en een psychologische benadering inzake schizofrenie te illustreren.

1

Volgens deze theorie of de frenologie konden mentale functies fysiologisch gesitueerd worden. Gall lokaliseerde 37 functies in evenveel knobbels in de hersenen en ging ervan uit dat de mate waarin iemand een zekere functie bezat, bepaald werd door de grootte van de corresponderende hersenknobbel (Brennan, 2003).

3

Kraepelin (1856-1926) hanteert in zijn psychiatrisch handboek een biologische, lichamelijke visie op psychopathologie: elke stoornis heeft een organische aanleiding. In 1893 beschreef hij dementia praecox, zoals Morel2, als het voortijdig en progressief verval naar dementie, met defecten in de neocortex als oorzaak (Salisbury, 2008). Het betreft een juveniele psychose, de evolueert naar een psychische verzwakking. In de zesde editie van zijn handboek uit 1899 maakt hij het onderscheid tussen fundamentele problemen enerzijds, die het duidelijkst observeerbaar zijn op het einde van het progressieve verval, en secundaire tekenen anderzijds, die gepaard gaan met de ziekte en haar maskeren. Onder de noemer van de secundaire symptomen kunnen de waanideeën, hallucinaties en stemmingsstoornissen geplaatst worden. In 1913 omschrijft hij het fundamentele probleem bij dementia praecox als het teloorgaan van de psychische persoonlijkheid en van de eenheid tussen gedachten, gewaarwordingen en gedrag (Haustgen en Sinzelle, 2010). Kraepelin nam zijn benaming over van Morel, die in 1860 de eerste was om de term „démence précoce‟ te gebruiken voor wat wij vandaag schizofrenie noemen. Morels aandacht ging naar afwijkingen van de normaliteit, die genetisch overdraagbaar waren en progressief erger werden. In zijn degeneratietheorie beschouwde hij de dementia praecox (en psychose in het algemeen) als de tweede fase in de achteruitgang, voorafgegaan door neurose en voorbode van mentale zwakte (Palha en Esteves, 1997). In tegenstelling tot Kraepelin en Morel hield Bleuler3 (1857-1939) er inzake psychopathologie een psychologische visie op na. In zijn beschrijving legde hij de nadruk op het cognitieve en het affectieve. Zo merkte hij bijvoorbeeld op dat personen met schizofrenie er niet in slagen om verschillende persoonlijkheidsaspecten te integreren tot een geheel (Salisbury, 2008). Hij stelde daarnaast vast dat schizofrenie zich uit in een desintegratie van gedachten, waarbij deze in fragmenten uiteenvallen. Vandaar dat hij de benaming schizofrenie invoerde, wat zoveel betekent als „gespleten geest‟. Bleuler maakte in zijn beschrijvingen net als Kraepelin het onderscheid tussen primaire en secundaire symptomen. Primaire symptomen werden beschouwd als directe uitingen van de ziekte, terwijl secundaire symptomen psychische reacties vormden op een ziekmakend proces (Racamier et. al., 1997). Deze laatsten kunnen bijgevolg ook bij andere ziektebeelden aangetroffen worden, in tegenstelling tot de eersten die exclusief bij een specifiek beeld horen (Andreasen en Flaum, 1991).

2

B.A. Morel (1809-1973) was een Frans psychiater, die uitdrukkelijk aandacht had voor geestelijk verval. Bleuler was psychiater in Zürich, en hij introduceerde in 1911 de term schizofrenie met de „groep van schizofrenieën‟. (Salibury 2008) De nieuwe benaming was een verdere uitwerking van Kraepelins concept van Dementia Praecox, waarbij schizofrenie voorbehouden werd door die gevallen waarop het vroegere label niet helemaal van toepassing was (Racamier et. al., 1997). 3

4

Na Bleuler en Kraepelin was de volgende „revolutionaire‟ stap binnen de diagnostiek het uitwerken van de DSM, of het Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders. Definitie van schizofrenie binnen de algemene psychiatrie. In de cursus psychiatrie wordt schizofrenie tegenwoordig gedefinieerd als “een psychose bij helder bewustzijn waarbij vooral waarneming, denken en gevoelsleven ernstig verstoord worden en waarbij een verregaande ik-regressie plaatsvindt” (Jannes, 2005). Onder ik-regressie begrijpen we dat de zelfverzorging in het gedrang komt, men neemt het minder voor zichzelf op, etc. Psychose duidt in deze definitie op een aantasting van de psyche. Daarnaast geldt binnen de huidige psychiatrie de DSM als gouden standaard voor de psychodiagnostiek. Het betreft een puur descriptief classificatiesysteem dat op basis van observatie en zonder achtergrondtheorie werd samengesteld4, om een zo duidelijk mogelijk beeld te bieden over psychopathologie (Verhaeghe, 2002). Door louter omschrijvingen op te nemen, worden de opgenomen ziektebeelden gereduceerd tot groepen van symptomen en dreigen we de onderliggende processen uit het oog te verliezen. In de DSM-IV wordt schizofrenie dan ook louter omschreven als een aantal symptomen5. Hierbij verwijst het psychotische naar de waan, prominente hallucinaties, gedesorganiseerde spraak en gedesorganiseerd of katatoon gedrag (APA, 2000). Verdere studie leert ons dat het gaat om een stoornis die gekenmerkt wordt door positieve en negatieve symptomen. Onder de negatieve symptomen kunnen we affectvervlakking, gedachtearmoede, verlies van creativiteit en dergelijke groeperen. De kenmerkende wanen en hallucinaties vallen onder de noemer van positieve symptomen. De waan wordt gedefinieerd als een zeer persoonlijke overtuiging die men ondanks tegensprekende evidentie heeft en aanhoudt, en die gebaseerd is op een incorrecte perceptie van de realiteit (Birchwood en Jackson, 2001). Een hallucinatie wordt gekenmerkt door perceptuele ervaringen met een werkelijkheidskarakter, zonder externe bron (Birchwood en Jackson, 2001). Daarnaast kunnen we in het ziektebeeld denkstoornissen opmerken, die zich gewoonlijk uiten in de taal. Deze kan daardoor bizar en onsamenhangend overkomen. Vaak treden er in de taal ook neologismen op: er worden nieuwe woorden gecreëerd, die enkel voor de persoon in kwestie betekenis dragen6 (Roediger et. al., 1996).

4

In een dergelijke vorm van classificatie heeft als doel symptomen te ordenen, om die nadien samen te voegen tot eenheden of syndromen (Jannes, 2005). 5 Er worden in feite verschillende ziektebeelden geplaatst onder de noemer „schizofrenie‟, die van elkaar verschillen in beloop en symptomen. Samen met afzonderlijk beschreven stoornissen, vormt schizofrenie de groep van psychotische stoornissen. Voor een volledige beschrijving uit de DSM-IV, zie bijlage. 6 Om volledig te zijn, moeten we hier opmerken dat een psychotisch neologisme ook helemaal leeg van betekenis kan zijn. In dat geval wordt de woordvoorstelling losgekoppeld van het ding (Verhaeghe, 2002).

5

Kritische kanttekeningen. Bij deze beschrijving van schizofrenie, dient reeds opgemerkt te worden dat we bij personen met schizofrenie geen ziektebesef of ziekte-inzicht moeten verwachten. Vooral de groep van positieve symptomen wordt als argumentatie voor deze stelling gehanteerd. Zo stelt Berrios bijvoorbeeld dat er per definitie sprake is van een gebrek aan ziekte-inzicht, in aanwezigheid van de waan (Pijnenborg en Aleman, 2010). De aanwezigheid van deze symptomen zorgt ervoor dat er een realiteitsvertekening optreedt in gevallen van schizofrenie. Het realiteitsbesef is bij deze personen als het ware verloren gegaan, waardoor zij de werkelijkheid anders dan anderen zullen ervaren. De DSM-IV-TR beschrijft onder de geassocieerde beschrijvende trekken van schizofrenie eveneens dat “de meerderheid van individuen met schizofrenie een gebrekkig inzicht hebben met betrekking tot het feit dat zij een psychotische aandoening hebben (eigen vertaling)” (APA, 2000). Een andere opmerking die we kunnen maken bij deze beschrijving is dat de patiënt als persoon weggecijferd werd, in een poging een objectief observeerbaar ziektebeeld te verkrijgen (Verhaeghe, 2002). Dat dit problematisch is en ons geen duidelijker beeld oplevert, wordt duidelijk wanneer we de definities van enkele symptomen opnieuw bekijken. We beginnen bij die van de waan, waarbij we ons de vraag kunnen stellen wanneer een overtuiging hardnekkig genoeg is om deze als waan te bestempelen. Iemand kan bijvoorbeeld halsstarrig vasthouden aan een idee, waar tegenevidentie voor bestaat, zonder dat we daarom spreken van een waan. We illustreren dit aan de hand van bepaalde religieuze groeperingen die blijven vasthouden aan het scheppingsverhaal uit de bijbel, ongeacht de evolutietheorie van Darwin. Hierbij concluderen we niet dat iedereen uit deze geloofsgroepen aan waanideeën lijdt. Het tweede deel van de definitie – dat een waan gebaseerd zou zijn op een foutieve perceptie van de werkelijkheid – doet eveneens vragen rijzen. We kunnen het voorbeeld aanreiken van een betrekkingswaan, waarbij iemand het gevoel heeft dat men op de radio over hem spreekt. Het lijkt in dat geval veeleer te gaan om een foutieve interpretatie van de realiteit, en minder om een verkeerde perceptie. Vervolgens komen we bij de definitie van de hallucinatie, waarin deze als een perceptie zonder object beschouwd wordt. Lacan weerlegde deze omschrijving door te stellen dat men bij deze redenering geen rekening houdt met de waarnemer, die altijd verbonden is aan hetgeen hij percipieert. Daarnaast stelde hij vast dat de betrokkene een hallucinatie niet ervaart als iets wat overeen komt met de rest van het psychische leven: ze worden als een probleem ervaren en geven aanleiding tot tegenstrijdige gevoelens. Rekening houdend met deze opmerkingen wordt de volgende definitie voorgesteld: een hallucinatie betreft iets dat waargenomen wordt, wat een paradoxaal effect heeft op de waarnemer. Het is daarom niet van belang na te gaan hoe een foutieve waarneming geproduceerd wordt, maar hoe een gehallucineerde waarneming het subject beïnvloedt (Vanheule, 2011). Het problematische van

6

deze definities gaat terug op het feit dat ze geformuleerd werden zonder enige achtergrondtheorie. Ze zijn gebaseerd op louter observatie, maar zonder inbreng van het subject en een verduidelijkend kader blijkt het moeilijk om iets van de symptomen te begrijpen. 1.2

Etiologie van Schizofrenie: biologische factoren en omgevingsfactoren We hebben zonet kunnen vaststellen dat het zonder theorie niet eenvoudig is de

symptomen van schizofrenie – en daarmee de aandoening op zich – te vatten. Daarom geven we nu een kort overzicht over de etiologie. Daarbij zullen we constateren dat het niet evident is om een duidelijke oorzaak voor schizofrenie aan te duiden. Er worden verschillende bijdragende factoren onderkend, waarin we het onderscheid kunnen maken tussen biologische factoren en omgevingsfactoren. Biologische factoren bij schizofrenie. Deze factoren worden hoofdzakelijk geïdentificeerd

via

erfelijkheidsonderzoek

en

neurologisch

onderzoek.

In

het

erfelijkheidsonderzoek ligt de focus op genen of genmutaties die aan de basis van schizofrenie kunnen liggen. Het is echter onwaarschijnlijk dat we één of een beperkt aantal genen als veroorzakende factor zullen vinden. Deze lijn van onderzoek komt voort uit de geobserveerde erfelijkheid van de pathologie: de kans dat iemand schizofrenie ontwikkelt, stijgt aanzienlijk indien de aandoening reeds in de familie voorkomt. Deze kans neemt bovendien toe naarmate de verwantschap groter wordt. Toch nemen deze bevindingen niet weg dat het weinig aannemelijk is dat schizofrenie aangeboren is. Bij eeneiige tweelingen – die hetzelfde genetisch materiaal delen – is het immers niet zo dat, wanneer één persoon schizofrenie ontwikkelt, de andere dat onvermijdelijk ook zal doen (Roediger et al., 1996). DNA-onderzoekers zijn dan ook de eersten om ons te waarschuwen dat de gevonden verbanden steeds correlationeel van aard zijn: zij observeren een samenhang tussen variabelen, maar hoeden zich voor causale uitspraken. Dergelijk onderzoek heeft dan ook nooit gepretendeerd uitsluitsel te kunnen bieden over dé oorzaak van schizofrenie. Wat deze onderzoekers wel doen is enkele genen voorstellen die bijdragen aan de kans om schizofrenie te ontwikkelen. Zo worden bijvoorbeeld een mutatie in het DISC1-gen7 (Muir, Pickard en Blackwood, 2006) en het GRB2-gen8 (Sun et al., 2011) aangeduid als genetische factoren die bijdragen aan de kans om schizofrenie te ontwikkelen, en vormen polymorfismen in GST-genen9 een risicofactor (Gravina et al., 2011).

7

Disrupted In Schizophrenia 1-gen. Growth factor Receptor-Bound protein 2-gen. 9 Bij schizofrenie kan ter hoogte van de neurale cellen een afname in antioxidanten geobserveerd worden, wat aanleiding kan geven tot de degeneratie van dopaminerge neuronen. Hierbij zijn het de Glutathione S-Transferase genen of GST-genen die een belangrijke rol spelen: de afwezigheid van het GSTM1-gen in 8

7

Epigenetische of evolutionair-genetische modellen vormen een nieuwere invalshoek in het erfelijkheidsonderzoek. Hierin ligt de nadruk op factoren, die de functie van de genen beïnvloeden, zonder de DNA-volgorde te veranderen (Pidsley en Mill, 2011). Dit perspectief beschouwt de genen die bijdragen aan de ontwikkeling van psychopathologie niet als afwijkend. Normale genen kunnen evenzeer fungeren als een kwetsbaarheid voor schizofrenie (Burns, 2009). Deze bevinding kan een verklaring vormen voor het feit dat onderzoek er nooit in geslaagd is een „psychose-gen‟ te vinden (Sanders, Duan en Levinson, 2008). Genen vormen in deze optiek geen risico op zich, maar kwetsbaarheden, die slechts in de context van een bepaalde omgeving uiting geven aan schizofrenie. In het ontstaan van de stoornis wordt een bidirectionele interactie tussen genen en omgeving verondersteld. We vinden bijvoorbeeld dat nadelige

sociale

hersenontwikkeling:

omgevingen er

worden

aanleiding

kunnen

abnormaliteiten

geven in

de

tot

verstoringen

neurale

in

de

connectiviteit

en

onregelmatigheden op het niveau van de neurotransmitters geobserveerd (Burns, 2009). Wanneer we ons afvragen wat we precies onder deze nadelige sociale omgevingsinvloeden moeten verstaan, stellen we vast dat er verschillende antwoorden bestaan. Epidemiologen hebben risicofactoren zoals complicaties tijdens de geboorte, middelenmisbruik en een lage sociale status aangeduid. Andere interessante onderzoeksresultaten komen voort uit sociologische en sociaal epidemiologische studies10, en leggen de nadruk op urbanisatie en migratie. Geboren worden en leven in een stedelijke omgeving wordt geassocieerd met een verhoogd risico op schizofrenie. Bovendien neemt de prevalentie in positieve symptomen eveneens toe, naarmate de graad van verstedelijking stijgt (Murray, Jones, Susser, van Os en Cannon, 2003). Daarnaast vonden we een gelijkaardig effect op de negatieve symptomen. Daarom wordt urbanisatie beschouwd als een omgevingsfactor, die een non-specifieke invloed uitoefent: het kan ofwel op zich ofwel in interactie met genetische factoren de kans op symptoomontwikkeling beïnvloeden (van Os, Hanssen, de Graaf en Vollebergh, 2002). Een studie van Veling et al. stelt vast dat migratie eveneens het risico op psychotische stoornissen verhoogt, zij het in interactie met de etnische densiteit in de buurt. In wijken met een lage etnische densiteit vertonen immigranten een aanzienlijk hoger risico, maar in wijken met een hoge etnische densiteit wordt deze verhoogde kans niet teruggevonden (Veling et al., 2008). Met een recent reviewartikel van Brown vatten we de nadelige omgevingsinvloeden als volgt samen: een hoge graad van urbanisatie, migratie (samen met een lage etnische densiteit, en migratie vanuit een ontwikkelingsgebieden), geboren worden tijdens winter- of vroege combinatie met een polymorfisme in het GSTA1-gen enerzijds, en de aanwezigheid van het GSTT1-gen anderzijds, vormen risicofactoren om schizofrenie te ontwikkelen (Gravina et al. 2011). 10 In sociaal epidemiologische studies wordt het verband tussen de sociale omgeving enerzijds, en de ontwikkeling en distributie van aandoeningen anderzijds onderzocht (Murray et al., 2003).

8

lentemaanden, prenatale blootstelling aan infecties (bijvoorbeeld rubella, griep, toxoplasmose), prenatale blootstelling aan andere factoren (zoals lood, incompatibiliteit met bloed- en rhesustype van moeder, stress bij moeder), prenatale nutrionele factoren (waaronder een ijzertekort, zowel een tekort als een teveel aan vitamine D), een vergevorderde leeftijd bij vader, complicaties tijdens de geboorte, cannabisgebruik, sociaal economische status, trauma in de kindertijd en infectieziekten (Brown, 2011). Een tweede lijn in het onderzoek naar biologische factoren omvat het neurologisch onderzoek, waaruit blijkt dat bepaalde neurotransmitters een aanzienlijke rol spelen bij schizofrenie. Hierbij worden dopamine, noradrenaline en serotonine vermeld (Birchwood en Jackson, 2001). In het onderzoek naar deze neurotransmitters wordt evenwel vooral aandacht besteed aan dopamine. Deze focus wordt gerechtvaardigd door het werkingsmechanisme van neuroleptica11: de effecten van deze antipsychotische middelen blijken samen te hangen met de mate waarin zij erin slagen de dopaminereceptoren te blokkeren (Seeman, 2001). Veel antipsychotische middelen werken als D2 antagonisten: ze blokkeren de D2 dopaminereceptoren en verminderen op die manier het optreden van wanen en hallucinaties. Ze hebben echter geen effect op de negatieve symptomen (Banich, 2004; Zhan et al. 2011). Deze resultaten bevestigen de dopaminehypothese12 als verklaring voor schizofrenie. Hier moeten we echter de volgende opmerking maken: een middel dat een deel van de symptomen van schizofrenie opheft, heeft niet noodzakelijk te maken met de oorzaak van schizofrenie (Roediger et al., 1996). We kunnen dit met een eenvoudig voorbeeld illustreren. Wanneer bij griep de hoofdpijn verdwijnt na het innemen van een aspirine, wil dit niet zeggen dat acetylsalicylzuur – de werkzame stof in een aspirine – iets te maken heeft met de oorzaak van griep. Griep wordt immers door het influenzavirus veroorzaakt. Omgevingsfactoren bij schizofrenie. Veel van deze factoren kwamen reeds kort aan bod bij de evolutionair-genetische modellen en hernemen we niet opnieuw. We lichten in plaats daarvan enkele andere wetenschappelijke bijdragen toe. Uit de eerder weergegeven opsomming van de talrijke triggerende omgevingsinvloeden, leiden we wel reeds af dat het ook hier moeilijk zal zijn om dé precieze oorzaak van schizofrenie aan te duiden. Omgevingsmodellen schrijven in de verklaring van schizofrenie een groot belang toe aan de mate van stress. Het is evenwel nog steeds niet aangetoond dat spanning als een absolute trigger beschouwd kan worden. Het lijkt namelijk onwaarschijnlijk dat schizofrenie louter een 11

De groep van geneesmiddelen die het meest gebruikt wordt bij schizofrenie. Deze hypothese gaat ervan uit dat personen met schizofrenie ofwel een verhoogde concentratie van dopamine vertonen in de hersenen ofwel een verhoogde gevoeligheid hebben aan dopamine door een te hoog aantal dopaminereceptoren (Roediger, 1996). 12

9

reactie is op een overbelasting van het organisme (Birchwood en Jackson, 2001). Diathesestressmodellen erkennen vervolgens de aanwezigheid van een zekere kwetsbaarheid, maar veronderstellen een stressvolle gebeurtenis die het uitbreken van psychopathologie uitlokt. Kwetsbaarheid wordt hier gedefinieerd als predisponerende factoren, die vooral genetisch en biologisch van aard zijn. Toch kunnen we hier ook psychologische factoren onderscheiden, die bijdragen aan een dispositie voor psychopathologie, zoals cognitieve en interpersoonlijke kenmerken. Onder stress worden deze factoren geplaatst die interfereren met het fysiologisch en psychologisch evenwicht. Ze variëren van belangrijke, negatieve levensgebeurtenissen tot de accumulatie van kleinere gebeurtenissen. Sociaal economische factoren, die wijzen op stressvolle levensomstandigheden, vervolledigen de beschrijving van stress. Bijkomend dienen we op te merken dat stress niet noodzakelijk een reactie op een externe gebeurtenis inhoudt: het kan even goed gaan om een intern waargenomen gevoel van spanning (Ingram en Luxton, 2005). Recente studies bevestigen psychosociale stress als een belangrijke oorzaak voor het uitbreken van psychiatrische stoornissen, zoals angststoornissen, depressie en schizofrenie (Lodge en Grace, 2011). Personen met een zeer hoog risico op psychose vertonen meer stress dan personen die een eerste psychotische episode doormaken. Stressniveaus blijken bovendien een predictieve waarde te hebben voor positieve en depressieve symptomen in de eerste groep, maar niet in de laatste groep (Pruessner, Iyer, Faridi, Joober en Malla, 2011). Daarnaast vinden we binnen deze studies kritische reacties terug, die de impact van stress nuanceren. Rosenthal stelde reeds in 1970 vast, dat we rekening moeten houden met een verminderde weerstand tegen stress bij personen met schizofrenie (Rosenthal, 1970). In een studie van Horan en Blanchard (2003), die de emotionele reacties op psychosociale stress in gevallen van schizofrenie nagaat, vinden we enige ondersteuning voor deze bevinding terug. We merken dat personen met schizofrenie verschillen van niet-psychiatrische personen in hun reacties op stress, en dat zij in vergelijking met de controlegroep vooral gevoelig zijn voor emotioneel evocatieve stimuli. De onderzoekers van deze studie suggereren dat psychologische kenmerken – negatieve affectiviteit en maladaptieve copingmechanismen – de verschillen in het subjectief ervaren van stress enerzijds en de reacties daarop anderzijds kunnen verduidelijken (Horan en Blanchard, 2003). De belangstelling voor het emotionele in het verklaren van schizofrenie is niet nieuw. In 1948 opperde Fromm-Reichmann reeds de hypothese van de schizofrenogene moeder (Eurelings-Bontekoe, Koelen en Snellen, 2009). Hierin lagen moeders, die tegenstrijdige boodschappen aan hun kinderen gaven, aan de basis van schizofrenie. Een voorbeeld van een dergelijke boodschap is een moeder die zegt van haar kind te houden en het tegelijk verwerpt

10

via haar lichaamstaal. Deze hypothese werd echter bekritiseerd. In een studie van Roff en Knight (1981) blijkt de mate van angst en verwaarlozing bij de moeder gerelateerd te zijn aan schizofrenie bij het kind op volwassen leeftijd. Dat verband dient evenwel genuanceerd te worden: de factoren bij de moeder zijn eveneens geassocieerd met andere variabelen, zoals de mate waarin het gezin verstoord is en de symptomen van het kind (Roff en Knight, 1981). Later kwam de nadruk op „Expressed Emotion‟ (of EE) te liggen. In de jaren ‟90 werd de theorie over gezinnen met een overdreven emotionele betrokkenheid naar voor gebracht. In dergelijke gezinnen zou veel kritiek en vijandigheid geuit worden, wat zou leiden tot een verhoogd risico op schizofrenie (Glynn et al., 1990). Een belangrijk tekort in deze verklaring is dat zij schizofrenie niet kan onderscheiden van andere aandoeningen: dergelijke gezinskenmerken komen niet alleen in het kader van schizofrenie voor, maar ook bij andere stoornissen, zoals anorexia. Hieruit rijst het besef dat EE niet als veroorzakende factor van schizofrenie kan dienen, maar veeleer begrepen moet worden in de context van een vicieuze cirkel en herval (Birchwood en Jackson, 2001). Uit onderzoek naar de relatie tussen interpersoonlijke controle, EE en symptomen bij schizofrenie blijkt dat EE beter beschouwd kan worden als een moderator tussen interpersoonlijke controle en symptomen. Familieleden met een hoge EE vertonen bepaalde attitudes, die het iemand met schizofrenie moeilijk kunnen maken: ze reageren sterker op veranderingen in symptomen, zijn minder tolerant en willen meer controle uitoefenen. Op die manier kunnen we aan EE een impact op het verloop en herval van schizofrenie toeschrijven, maar vormt EE op zich geen oorzaak en evenmin een gevolg van de schizofrene symptomen (Wuerker, Long, Haas en Bellack, 2002). Toch moeten we ook de impact van EE op herval enigszins nuanceren. EE kan verder opgedeeld worden in twee factoren: het uiten van kritiek en overdreven emotionele betrokkenheid. Uit een longitudinale studie naar het effect van familie-interventies op EE en psychotische episodes blijkt dat een interventie de ontwikkeling van overdreven emotionele betrokkenheid enige tijd kan onderdrukken en dat er een positief verband bestaat tussen het uiten van kritiek en psychotische episodes. De stelling dat we EE in zijn geheel als oorzaak voor herval dienen te beschouwen, wordt hier met andere woorden niet ondersteund. Hoewel de resultaten niet tegenspreken dat veranderingen in EE gerelateerd zijn aan veranderingen in de persoon met schizofrenie, lijkt het erop dat psychotische symptomen en het verloop van de aandoening evenzeer een invloed kan uitoefenen op EE (Lenior, Dingemans, Schene, Hart en Linszen, 2002). Tenslotte wensen we stil te staan bij middelengebruik of –misbruik, waarbij we hoofdzakelijk denken aan cannabisgebruik. Dat wordt algemeen beschouwd als een factor die schizofrenie kan uitlokken of de aandoening zou verzwaren. Deze aanname maakt een vreemde indruk op ons: het lijkt in tegenstrijd te zijn met criterium E uit de DSM-IV definitie voor

11

schizofrenie, waarin voorgeschreven wordt dat “de stoornis geen gevolg is van de directe fysiologische gevolgen van middelengebruik (bijvoorbeeld drugs, geneesmiddelen) of een somatische aandoening.” Desalniettemin wordt de stelling in een reviewstudie van Moore et al. (2007) bevestigd: zij nemen een consistent verband waar tussen de twee variabelen en schatten vervolgens dat de kans op een psychotische stoornis onder invloed van cannabisgebruik met 40% stijgt. Deze kans wordt nog groter – tot 50 à 200% – bij personen die zwaar tot zeer zwaar gebruiken. Hoewel Moore et al. in de studie waarschuwen dat er op basis van deze resultaten geen causale uitspraak gedaan kan worden, achten zij dat er voldoende evidentie voorhanden is om de maatschappij te waarschuwen voor het verhoogd risico op psychotische stoornissen bij cannabisgebruik (Moore et al., 2007). Voortbouwend op deze bevindingen worden verschillende studies uitgevoerd naar het effect van cannabisgebruik op de leeftijd waarop schizofrenie uitbreekt. Uit de resultaten blijkt dat cannabisgebruik vaker voorkomt bij schizofrenie. Dat gebruik blijkt verder samen te hangen met het vroeger uitbreken van de aandoening (De Hert et al., 2011). Dat verband wordt in huidig onderzoek, in overeenkomst met epigenetische modellen, verklaard doordat THC13 in cannabis effecten heeft in de hersenen: deze stof zou veranderingen teweeg brengen ter hoogte van de hippocampus (Decoster et al., 2011). Deze verklaring kan volgens ons de oppositie met criterium E niet uit de weg ruimen: de veranderingen in de hersenen blijven nog altijd een fysiologisch gevolg van THC. Daarnaast stellen we vast dat de DSM onder middelengebonden stoornissen de „cannabis-geïnduceerde psychotische stoornis‟ opneemt. Daarmee lijkt de DSM een opdeling te willen maken tussen psychosen die puur organisch zijn en psychosen die dat niet zijn. De reeds besproken resultaten duiden echter niet op een dergelijke opdeling. 1.3

Conclusie Een eerste bemerking is dat in deze studies correlationele verbanden beschreven

worden, waar we geen causale uitspraken op kunnen baseren. Verder is het onderzoek naar biologische factoren er nooit in geslaagd een duidelijke oorzaak voor schizofrenie aan te tonen: tot dusver werd nog geen psychose-gen gevonden. Uit de epigenetische modellen weerhouden we wel dat er een belangrijke plaats wordt gereserveerd voor een nadelige omgeving. Wat daarmee precies bedoeld wordt, blijft ondanks (en mede daardoor) het grote aantal mogelijke factoren onduidelijk. Omgevingsmodellen bieden ons alternatieve mogelijkheden, maar slagen er evenmin in klaarheid te scheppen. Diathese-stressmodellen benadrukken stress. Dat concept wordt echter dermate vaag omschreven, dat het zo goed als alles kan inhouden. Andere factoren, zoals expressed emotion en cannabisgebruik, blijven voor discussie vatbaar. Samenvattend 13

Tetrahydrocannabinol (of THC) is het werkzame bestanddeel in cannabis.

12

kunnen we besluiten dat onderzoek naar omgevingsfactoren een enorm aantal factoren genereert die mogelijks een rol spelen in de etiologie van schizofrenie, maar dat het faalt in het onderscheiden van relevante factoren. Bovendien werd het individuele aandeel bij psychopathologie vergeten. Het over het hoofd zien van een subjectieve implicatie houdt een diepgaander probleem in dan men in eerste instantie zou vermoeden. In de huidige omschrijving van schizofrenie merkten we reeds op dat het subject weggecijferd werd, waardoor we het ziektebeeld niet meer begrijpen. Nu kunnen we vaststellen dat door de geringe aandacht voor het subjectieve in etiologisch onderzoek het individu wordt beschouwd als een slachtoffer van bepaalde gencombinaties, een bepaalde omgeving of de combinatie van de twee. Hoe dan ook ligt de focus op factoren die men objectief kan waarnemen en beschrijven (Verhaeghe, 2002). In onze bespreking van schizofrenie tot dusver blijft er weinig ruimte over voor het individu. Hier dienen we evenwel op te merken dat kritischer onderzoek, met een meer genuanceerde visie op etiologische factoren, reeds de aanzet geeft dat het subjectieve evenzeer van belang is. Stress hoeft niet altijd vanuit de omgeving te komen, maar kan een intern aangevoelde spanning betreffen (Ingram en Luxton, 2005). De subjectieve ervaring van symptomen blijft evenwel een grote afwezige (Bürgy, 2008). 2. Een Freudiaans-Lacaniaans perspectief op schizofrenie. Op het einde van het vorige hoofdstuk hebben we vastgesteld dat we nood hebben aan een achtergrondtheorie die orde op zaken stelt inzake veroorzakende factoren. Bovendien moet in dit kader voldoende aandacht geschonken worden aan het subject. In onze verdere bespreking beperken wij ons tot het Freudiaans-Lacaniaans perspectief, als illustraties van theorieën die aan het subject het nodige belang toeschrijven. Inleidend merken we reeds op dat in deze werken een onderscheid gemaakt wordt tussen psychose en schizofrenie. Bij Freud treffen we verder enkele vernieuwende inzichten aan over paranoia en schizofrenie. Innovatiever is het perspectief van Lacan, die redeneerde in termen van psychische structuren. In deze optiek vormt schizofrenie een mogelijke positie binnen de psychotische structuur. Dat deze theorie nog steeds van toepassing is, illustreren we tenslotte aan de hand van de vierdelige evolutie in psychose zoals beschreven door Maleval. Terugkerend op het onderscheid tussen schizofrenie en psychose kunnen we – gebaseerd op „ The Language of Psychoanalysis14‟ van Laplanche en Pontalis (1988) – psychose 14

In dit boek, dat gebaseerd is op de werken van Freud, worden definities voor psychoanalytische concepten aangeboden. (Laplanche en Pontalis, 1988)

13

in het algemeen beschouwen als een primaire verstoring in de relatie tot realiteit. Schizofrenie in het bijzonder wordt vervolgens begrepen als een psychiatrisch ziektebeeld, dat gekenmerkt wordt door het niet samenhangen van denken, handelen en gevoelsleven. Opvallend zijn de geproduceerde fantasieën waarbij de persoon in kwestie zich afwendt van de realiteit (met name de waanvorming). Er lijkt een verlies van elke betrokkenheid met de buitenwereld op te treden, samen met de neiging tot affectieve en intellectuele stompzinnigheid. Doorgaans wordt het ziektebeeld geleidelijk aan erger. Hoewel psychotische episodes kunnen afwisselen met perioden van herstel, wordt er geen volledige genezing15 verondersteld (Laplanche en Pontalis, 1988). 2.1

Freuds visie op psychosen. Voor een goed begrip van wat volgt, leggen we eerst uit wat we verstaan onder Freuds

opdeling van de psyche in het Es, Ich en Über-Ich. Het Es vormt het onbewuste deel van de psyche, waarin de driften16 hun oorsprong vinden. Via deze impulsen beïnvloedt het onbewuste het gedrag. Initieel stelt Freud dat het Es functioneert volgens het lustprincipe17. Het Ich omvat vervolgens het gedeelte dat geconfronteerd wordt met de objectieve buitenwereld, ofwel via feitelijke percepties, ofwel door herinneringen aan eerdere waarnemingen. Deze herinneringen gaan deel uitmaken van het Ich en geven vorm aan de interne realiteit. Het Ich is werkzaam via het realiteitsprincipe: om tot lustbevrediging te komen, blijkt het in sommige gevallen noodzakelijk het verlangen in te tomen. Het Über-Ich representeert tenslotte het deel dat zich bezighoudt met moraliteit en idealen, zoals het onderscheid tussen „goed‟ en „kwaad‟. Het heeft als functie om de driften in het onbewuste te houden. Uit de functioneringsmodaliteiten van het Es en het Ich, respectievelijk het lustprincipe en het realiteitsprincipe, kunnen we reeds opmaken dat een persoon met een verzwakt Ich sterker gedomineerd zal worden door het Es. Bijkomend leiden we af dat de betrokkene minder efficiënt zal omgaan met de realiteit. Definitie van schizofrenie. In de werken van Freud kunnen we twee ziektebeelden ontwaren, die wij onder uitingen van psychose plaatsen. Het betreft hier dementia paranoïdes en

15

Genezing op zich vormt echter geen doel op zich binnen de psychoanalyse, aangezien niemand objectief kan bepalen wat de normaliteit inhoudt. 16 We moeten driften hier onderscheiden van instincten. Instincten betreffen erfelijke gedragingen en functioneren binnen een stabiele interactie tussen diersoort en omgeving. Freud beschouwt de drift als “de psychische representant van organische machten” (Freud, 2009[1911]). De drift kan omschreven worden als een drang of pulsie, die het organisme richt op het bereiken van een bepaald doel. Ik-driften hebben als doel het overleven als organisme, seksuele driften hebben als doel de voortplanting (Verhaeghe, 2002). 17 Met lustprincipe stelt Freud dat elke organisme zoveel mogelijk lust nastreeft en onlust zoveel mogelijk tracht te vermijden. Later zal hij dit principe, onder invloed van zijn ervaringen met trauma verlaten en stellen dat er iets moet zijn dat voorbij het lustprincipe ligt (Freud, 1985[1920]

14

dementia praecox18. In onze verdere bespreking zullen we het hebben over paranoia en schizofrenie om hiernaar te verwijzen. Hoewel hij grote overeenkomsten zag tussen de twee ziektebeelden, achtte hij het relevanter om ze als zelfstandige klinische types op te vatten. Hierbij wordt schizofrenie, evenals paranoia, gekenmerkt door een losmaking van libido met een regressie naar het Ich. De regressie reikt in geval van schizofrenie echter verder terug dan bij paranoia. Een onderscheid tussen de twee ziektebeelden kunnen we bespeuren in de daarop volgende reacties. Schizofrenie wordt daarin gekenmerkt door hallucinaties, paranoia door de waan. Interessant is dat Freud deze reacties aanziet als pogingen om de libido terug bij de objecten19 te brengen. Hij beschouwt hen als genezingspogingen. “Wat wij voor een productie van de ziekte aanzien, de waanvorming, is in werkelijkheid de genezingspoging, de reconstructie.” Een bijkomend onderscheid is dat de afloop van schizofrenie in het algemeen minder gunstig is dan bij paranoia (Freud, 2009 [1911]). Werkzame mechanismen bij psychosen. In de zoektocht naar het werkzame mechanisme bij de psychose herinneren we ons Freuds theorie over psychoseksualiteit en de drift. De drift als hetgeen ons drijft, zonder dat we er bewust van zijn. De libido betreft een psychische spanning, die verbonden is met psychoseksuele representaties (Verhaeghe, 1996). De ontwikkeling van de libido verloopt van auto-erotiek naar objectliefde. In de auto-erotische fase is de drift partieel of gericht op een onderdeel van het eigen lichaam. Met de overgang naar objectliefde wordt het eigen lichaam ingeruild voor een andere persoon als object van liefde. In elk ontwikkelingsstadium bestaat de mogelijkheid op fixatie, wat als dispositie voor ziekte kan functioneren (Freud, 1985[1905]). We hebben reeds vastgesteld dat Freud in zijn omschrijving van schizofrenie en paranoia de losmaking van libido en regressie naar het Ich benadrukt, waarmee hij de dispositie als een fixatie in de ontwikkelingsgeschiedenis van de libido lokaliseert. De reikwijdte van deze regressie zorgt voor het onderscheid tussen de twee. De disponerende fixatie bij paranoia wordt in deze context gesitueerd in de overgang van autoerotiek naar objectliefde: een fixatie in het narcisme. Dergelijke personen zijn met andere woorden niet volledig uit het narcistische stadium losgekomen. Freud leidt deze stelling af uit zijn observatie dat de libido – onttrokken aan objecten uit de buitenwereld – op het Ich gericht wordt, ter vergroting daarvan. In geval van schizofrenie ligt de disponerende fixatie verder in het verleden en reikt de regressie verder terug dan het narcisme. Deze personen zijn gefixeerd in

18

Uit het geval Schreber kunnen we afleiden dat Freud, net als Kraepelin, het concept Dementia Praecox hanteerde om naar schizofrenie te verwijzen. Hij was eveneens bekend met de term „schizofrenie‟, maar had bezwaren tegen deze benaming. Freud argumenteerde dat deze naam gebaseerd was op een theoretisch vooropgesteld kenmerk, dat bovendien niet alleen bij deze aandoening voorkwam (Freud, 2009 [1911]). 19 Deze objecten kunnen zowel mensen al dingen, die voordien geliefd waren, omvatten.

15

de infantiele auto-erotiek, wat aanleiding geeft tot het volledig loslaten van het liefdesobject (Freud, 2009 [1911]). We merken op dat we met de disponerende fixatie wel een vorm van kwetsbaarheid hebben gevonden, maar de oorzaak voor het daadwerkelijk uitbreken van het ziektebeeld hebben we nog niet gevonden. Verdere lezing leert ons dat Freud de vermelde fixatie niet beschouwt als specifiek voor pathologie. Hij stelt vast dat iedereen voortdurend libido losmaakt van objecten, zonder daarbij ziek te worden en oppert daarom de idee dat het als voornaamste mechanisme bij elke vorm van verdringing kan functioneren. Hij deelt het verdringingsproces op in drie fasen: de fixatie, de eigenlijke verdringing en de terugkeer van het verdrongene. Hierbij omschrijven we fixatie als een voorwaarde voor de eigenlijke verdringing. Het betreft een proces waarin een drift zich onttrekt aan een als normaal voorziene ontwikkeling, waardoor deze in een infantieler stadium blijft steken. Vervolgens treedt de eigenlijke verdringing op: dat houdt in dat de libido losgemaakt wordt van objecten uit de buitenwereld. Zowel achtergebleven driften, die mogelijks conflicteren met het Ich, als psychische inhouden, die om een of andere reden een sterke afkeer oproepen, zijn aan dit proces onderhevig. De laatste fase, de terugkeer van het verdrongene, komt neer op het mislukken van de verdringing. Dit fenomeen komt voort vanuit het fixatiepunt en impliceert een regressie van de libidineuze ontwikkeling naar dit punt (Freud: 1986[1915]). In latere werken uit 1924 zal Freud stellen dat frustratie20 de oorzaak vormt voor het uitbreken van psychose. De aandoening geeft blijk van een conflict met de buitenwereld of preciezer uitgedrukt: een verstoorde relatie tussen het Ich en de buitenwereld, waarbij deze relatie gekenmerkt wordt door een falen van het Ich (Freud, 1988[1924a]). Freud beschouwt de realiteit hier als iets wat zich extern van het subject bevindt. Het dringt zich op aan het Ich, dat onder invloed van het realiteitsprincipe het verlangen daarop dient af te stemmen. Dat maakt dat de realiteit een veeleisend gegeven is en een oorzaak voor frustraties kan zijn. Daarnaast is het concept realiteitstoetsing van belang, dat omschreven kan worden als het mechanisme dat het mogelijk maakt om uit de buitenwereld afkomstige prikkels te onderscheiden van interne. Realiteitstoetsing voorkomt met andere woorden dat er verwarring optreedt tussen wat iemand waarneemt en wat iemand zich louter voorstelt. Doordat het Ich faalt, en daarmee ook de realiteitstoetsing, als functie van het Ich, kunnen we bij de psychose een aparte verhouding tot de realiteit veronderstellen. Verder zien we dat Freud (1988[1924b]) twee stappen onderscheidt in het ontstaan van psychose: het Ich dat losgerukt wordt van de realiteit en de poging van het Ich om te 20

Frustratie dienen we te begrijpen als het onvervuld blijven van de onbedwongen, infantiele wensen, die diep in de organisatie van de persoonlijkheid geworteld liggen.

16

compenseren voor het realiteitsverlies. In de tweede fase tracht het Ich met andere woorden de relatie met de realiteit te herstellen door een nieuwe werkelijkheid te creëren. Een werkelijkheid die minder aanstootgevend is dan de oorspronkelijke realiteit en die opgebouwd wordt volgens de verlangens van het Es. Op deze manier kunnen we stellen dat psychose uiting geeft aan een vorm van onvermogen om zich aan te passen aan de eisen van de realiteit. De realiteit wordt ontkend, gemodificeerd en vervangen. Een soortgelijk proces kan ook plaatsvinden binnen de neurose21, met dat verschil dat in de neurose de realiteit niet geloochend wordt. Freud merkt eveneens op dat het veranderen van de werkelijkheid ook voorkomt bij wat we als „normaal‟ of „gezond‟ gedrag kunnen benoemen. In dergelijke gevallen wordt er actief ingegrepen op de externe realiteit en hebben de veranderingen een zeker doel voor ogen. Bovendien vormt de verhouding tot de realiteit nooit een afgesloten geheel: ze wordt voortdurend verrijkt met nieuwe ervaringen en waarnemingen. De psychotische modificatie verschilt van doelgerichte veranderingen, doordat het in de psychose gaat om louter inwendige aanpassingen. Psychotische veranderingen beperken zich tot psychische restanten uit de tot dan toe onderhouden relatie met de buitenwereld. Herinneringen, voorstellingen en oordelen zijn enkele voorbeelden van genoemde psychische restanten (Freud, 1988[1924b]). Het psychotisch modificeren van de realiteit vindt plaats onder de vorm van de hallucinatie en de waan. Hierbij willen we opnieuw benadrukken dat Freud deze symptomen niet als uitingen van de ziekte beschouwt, maar als genezingspogingen – pogingen om de relatie met de realiteit te herstellen en de libido terug te voeren naar de objecten. Freud achtte de waan en de hallucinatie kenmerkend voor respectievelijk paranoia voor schizofrenie. Als werkzaam mechanisme bij de waan wordt de projectie gesuggereerd. Een proces dat

Freud initieel

omschreef als de procedure waarbij een gedachte-inhoud verdraaid wordt tot een substituutgedachte, die waargenomen wordt als komende van buitenaf. Later zal hij deze definitie corrigeren door te stellen dat “wat innerlijk geëlimineerd was van buitenaf terugkeert” (Freud, 2009[1910]). Aan de hand van het geval Schreber22 kunnen we dit verder toelichten. De eerste fase in het psychotisch proces, het onttrekken van libido aan de wereld, heeft zijn effect op de subjectieve wereld. Door afstand te doen van de externe realiteit, gaat ook de innerlijke wereld ten onder, waarmee alles indifferent en onsamenhangend wordt. De waanarbeid vormt in een tweede fase de poging tot wederopbouw van de wereld. We kunnen de waan dus begrijpen als

21

Ook binnen de neurose kan een minder hechte relatie tot de realiteit voorkomen, waarbij een deel van de werkelijkheid vermeden wordt op de wijze van een vlucht. 22 Daniel Paul Schreber bekleedt een hoge functie, wanneer hij in 1884 een eerste maal opgenomen wordt. Tijdens zijn tweede (gedwongen) opname schrijft hij zijn boek „Denkwürdigkeiten eines Nervenkranken”, dat in 1903 wordt gepubliceerd (Freud, 2009[1910]). Het is op basis van dat boek dat Freud zijn analyse maakt .

17

een brug die de ontstane kloof tussen het Ich en de buitenwereld tracht te dichten. Bij de hallucinatie gaat het vervolgens om het (hysterisch) hallucinatoir mechanisme, waarbij een verlangen in de buitenwereld gehallucineerd wordt. Hallucinaties behelzen altijd een strijd tussen de verdringingspoging en een genezingspoging (Freud, 2009[1910]). In een genezingspoging ontstaan hallucinaties doordat de psychose zich genoodzaakt ziet waarnemingen te produceren, die aan de nieuwe werkelijkheid beantwoorden. Daar deze realiteit in overeenkomst met het Es geconstrueerd wordt, komen hallucinaties overeen met een hallucinatoire bevrediging van het verlangen. Hierbij wordt deze bevrediging als werkelijkheid ervaren. De angst die met wanen en hallucinaties vaak gepaard gaat, kunnen we tenslotte beschouwen als argument dat het psychotisch transformatieproces op een sterke weerstand botst. Freud doet hierbij het voorstel dat het gaat om het afgewezen aspect van de realiteit, dat zich blijft opdringen aan het subject (Freud, 1988[1924b]). Conclusie. Hoewel Freud in zijn theorievorming hoofdzakelijk de aandacht richt op de neurose, heeft hij ook enkele inzichten verschaft omtrent de psychose. We denken hierbij aan de disponerende factor in de ontwikkeling van het subject en aan het onderscheid tussen een objectieve buitenwereld en een interne realiteit, waarbij het innerlijke minstens even belangrijk bevonden wordt. Daarnaast willen we ook weerhouden dat psychotische fenomenen als de waan en de hallucinatie niet als essentiële kenmerken of producties van de ziekte beschouwd worden (Freud, 2009[1910]). We dienen evenwel een kanttekening te maken bij Freuds visie dat het hierbij zou gaan om genezingspogingen. Hoewel de waan enige stabilisering kan voortbrengen, blijkt evenzeer dat de waan niet altijd positief is. In de kliniek wordt duidelijk dat personen vaak lijden onder waanvormingen, waarin ze slachtoffer zijn van iets bedreigend. Hetzelfde merken we op over hallucinaties: deze kunnen erg intrusief en bedreigend overkomen, waarbij het gegeven van een hallucinatoire bevrediging ver zoek is. Als tweede bezwaar bij Freuds visie stellen we vervolgens dat de psychose benaderd wordt vanuit zijn theorie omtrent de neurose. Als werkzame mechanismen beschrijft hij verdringing, projectie en een (hysterisch) hallucinatoir mechanisme. Deze processen treden niet exclusief bij psychose op, waardoor het onderscheid met neurose vervaagt. Deze distinctie verzwakt nog meer in zijn bespreking van het realiteitsverlies bij neurose en psychose, waarin Freud beargumenteert dat het verlies en modificeren van de realiteit ook binnen de neurose waargenomen kan worden. Omwille van deze redenen gaan we in onze bespreking verder met het Lacaniaans perspectief dat een duidelijk verschil maakt tussen de neurotische en psychotische structuur, en een ruimere verklaring biedt voor de psychotische symptomatologie.

18

2.2

Lacaniaanse perspectief: de psychotische structuur. Introductie. In Lacans theorievorming dienen we drie ordes van elkaar te

onderscheiden: het Reële, het Symbolische en het Imaginaire. Binnen de context van het Reële kunnen we het concept jouissance plaatsen. In een al te enge opvatting verwijst jouissance naar lust en genot. Binnen Lacan theorie verwijst het echter ook naar lichamelijk of psychisch lijden. Hier dienen we op te merken dat Lacan in zijn theorie een onderscheid maakt tussen jouissance van het subject en jouissance van de Ander23: in het eerste geval gaat het om het geheel van lust en onlust, in geval van het tweede wordt het voor een subject bedreigend genot van de Ander bedoeld. Met de jouissance van de Ander betreft met andere woorden de Ander die iets wil van het subject, waarbij het subject er het raden naar heeft wat dat „iets‟ precies is. Het kan omschreven worden als een vervolgende en vernietigende dimensie, die zich illegitiem opdringt aan het subject (Zenoni, 1993). In de kliniek kunnen we een confrontatie met de jouissance afleiden uit de angst die optreedt bij patiënten, het gevoel dat het lichaam overspoeld wordt. Het veroorzaakt bij ieder subject een zekere mate van onlust, waarvoor het een oplossing dient te zoeken. Het Imaginaire aspect bestaat uit beelden die het subject aangereikt krijgt van anderen en waarmee het zich kan identificeren. Het Symbolische aspect bestaat uit talige constructies en betekenaars. Een betekenaar betreft het akoestische beeld van een woord in en draagt op zich geen betekenis. Dat wordt pas geproduceerd in een context van verschillende betekenaars, die naar elkaar verwijzen (Verhaeghe, 2002). Zo wil een woord op zich niet veel zeggen, maar krijgt het betekenis wanneer het in een zin geplaatst wordt. Voor een goed begrip van de psychotische structuur staan we kortstondig stil bij Lacans theorie over de normale – neurotische – subjectwording. Daarin wordt de ontwikkeling gelijkgesteld aan de symbolische realisatie van het subject: de subjectwording vindt plaats binnen de taal, en altijd binnen een verhouding tot anderen. We kunnen hierin twee processen bemerken: aliënatie en separatie, het zich identificeren met en afstand nemen van (Lacan, 1973 [1964]). In een eerste fase of het spiegelstadium identificeert een subject zich met een totaalbeeld en het verlangen van de eerste Ander (typisch de moeder). De basis voor de identiteit is anders gesteld afkomstig van de Ander, doordat deze betekenaars aan subject toeschrijft. Lacan noemde dit de primaire aliënatie, wat we kunnen beschouwen als een samenvallen met de Ander. Deze primaire aliënatie vormt tevens de basis voor alle daarop volgende identificaties. De verhouding tussen subject en Ander is in dit stadium totaal: beiden vervolledigen elkaar volledig en er is geen ruimte voor onderscheid. Deze verhouding wordt 23

Door Ander met een hoofdletter te schrijven, verwijzen we naar Lacans theorie over de subjectwording die later aan bod komt. Het concept verwijst naar de belangrijke en significante anderen, maar ook naar de taal: de invloed van de anderen is immers talig (Verhaeghe, 2002).

19

met andere woorden gekenmerkt door het ontbreken van een tekort en is duaal. Binnen een dergelijke verhouding neemt de Ander de verantwoordelijkheid op zich om een antwoord te bieden voor de onlust die het subject ervaart. Door het subject betekenaars aan te reiken, wordt de ervaren onlust buiten het subject gelokaliseerd. Daarmee wordt het onlustvolle met andere woorden naar het onbewuste gedreven. Uit het feit dat het appèl op de Ander nooit ophoudt, kunnen we afleiden dat het onmogelijk is de onlust volledig op te heffen. Deze verhouding blijkt gedoemd om te mislukken. Onder invloed van de tweede Ander

24

wordt de almacht van

de eerste Ander gerelativeerd en kan de ontwikkeling evolueren naar een voortdurend afwisselen tussen (secundaire) aliënatie en separatie. Een subject zal zich met bepaalde betekenaars van de Ander identificeren, waardoor de identiteit verder uitgebreid wordt. Van anderen zal het afstand nemen. Binnen deze fase kunnen we de verhouding kenmerken als triangulair. Er is sprake van een derde punt tussen het subject en de Ander. Daardoor ontstaat er ruimte voor het tekort en een eigen verlangen. Doordat het subject een eigen verlangen krijgt, verwerft het ook en een eigen aandeel in de ontwikkeling. Een eerste effect is dus dat het subject een autonome keuze kan maken in de positie ten opzichte van de Ander. De Ander kan binnen deze verhouding geen perfect antwoord bieden voor de onlust, in plaats daarvan ontstaat de mogelijkheid om iets nieuws te scheppen. De overgang van het duale naar het triangulaire kunnen we samenvatten als het creëren van een opening, waardoor een subject afstand kan nemen van de aliënatie. Een identificatie zal niet langer volledig zijn. Een tweede effect is dat het subject nu in staat is tot reflectie. In de kliniek kan dit tot uiting komen doordat een subject, ook al verkeert het in een acuut psychopathologische toestand, daar afstand van kan nemen en er als het ware van buitenaf tegenaan kan kijken. Klinisch diagnostisch kunnen we in zo een geval van ziekte-inzicht spreken (Verhaeghe, 2002). Vierdelige evolutie in Lacans denken25 over psychosen. We hebben reeds vastgesteld dat de precieze oorzaak voor het uitbreken van de psychose moeilijk vast te stellen is. Uit de werken van Lacan blijkt dat we een psychotische structuur mogen vooronderstellen aan het verschijnen van psychotische symptomen26. In zijn denken over de psychotische structuur

24

De tweede Ander draagt de vaderfunctie. Deze functie wordt niet noodzakelijk door de concrete vader opgenomen wordt. 25 Het betreft hier een weergave van een chronologische evolutie in Lacans werk, en niet om een ontwikkeling bij de patiënten. Vroegere theorievormingen blijven eveneens geldig en worden niet vervangen door de latere. 26 De psychotische structuur kan ook zonder symptomen bij een subject vastgesteld worden en is bijgevolg niet noodzakelijk pathologisch. We dienen deze structuur veeleer te begrijpen als een van de mogelijke manieren van verhouden tot de Ander. Het zou dus verkeerd zijn om de psychotische structuur gelijk te stellen aan de klinische psychose uit de DSM-IV. Deze laatste gaat altijd gepaard met symptomen en is wel pathologisch. Daarnaast kunnen psychotische symptomen ook buiten de psychotische structuur optreden. Zo kan een neurotisch subject eveneens hallucineren bij zware koorts.

20

kunnen we vervolgens vier periodes onderscheiden, waarin hij achtereenvolgens de nadruk legt op het Imaginaire, het Symbolische, het Reële en tenslotte de verknoping tussen de drie ordes (Loontiens, 2003; Vanheule, 2010). In eerste instantie vertrekt Lacan vanuit het Imaginaire: aan de basis voor de psychotische structuur ligt een zeker persoonlijkheidsmechanisme, waarbij het psychotisch subject in beslag genomen wordt door een ideaalbeeld. De psychoticus bevindt zich in de onmogelijkheid afstand te nemen van het beeld (Vanheule, 2010). In de bespreking van de subjectwording hebben we reeds vastgesteld dat beelden altijd aangereikt worden door een Ander. Daarom kunnen we het psychotisch subject nu situeren binnen een imaginaire dialectiek met de Ander, waarbinnen de verhoudingen gekenmerkt worden door een dualiteit. De aliënatie is totaal: ofwel staat het psychotisch subject in verhouding tot een almachtige, kwaadwillende Ander, ofwel is het zelf de almachtige Ander. De separatie is eveneens totaal: wanneer de nadruk hierop komt te liggen, wordt het psychotisch subject gereduceerd tot niets (Verhaeghe, 2002). Bijkomend vormt het duale een bron voor agressie, wat duidelijk naar voor treedt in de passage à l‟acte. De passage à l‟acte treedt op ten gevolge van het wegvallen van elke vorm van verdediging tegen het Reële. Het psychotisch subject ziet zich genoodzaakt te ageren met een act, die niet bemiddeld wordt door representaties. Het vormt een poging de jouissance van de Ander te neutraliseren (Billiet, 2003). Ter illustratie verwijzen we hiervoor naar Lacans gevalsstudie van „le crime des soeurs Papin‟. Daarin beschrijft Lacan hoe de twee zussen, die werkten als dienstmeisjes, de vrouw des huizes en haar dochter om het leven brengen. De zussen geven achteraf geen duidelijk motief aan en vertonen geen wroeging ten aanzien van hun slachtoffers (Lacan, 1933). In deze gevalsstudie geeft Lacan eerder fenomenologische beschrijvingen, zonder een duidelijke theorie te hanteren. In een tweede periode benadrukt Lacan het Symbolische en de verhouding van het subject tot de betekenaar. In deze fase wordt de forclusie als het werkzame mechanisme bij de psychotische structuur geïdentificeerd (Lacan 1966 [1959]). Hij stelt dat het onbewuste gestructureerd is als een taal, wat impliceert dat de aandrift initieel in de taal ingeschreven moet zijn vooraleer het middels de verdringing onbewust kan worden. We zien hier dus dat het verdringingsproces een symbolische erkenning van het verdrongene vereist. Deze erkenning vindt plaats binnen de neurotische structuur, maar niet binnen de psychotische structuur. Waar de neurose functioneert via de verdringing, wordt de psychose gekenmerkt door de forclusie van de Naam-van-de-Vader. Hiermee verwijst Lacan naar het ontbreken van de fallus27 als betekenaar. We kunnen de forclusie niet direct observeren, maar wel afleiden uit de effecten 27

De fallus als betekenaar voor oorzaak van verlangen ontbreekt, waardoor de aandrift niet fallisch bewerkt wordt. De jouissance of het genot van de Ander wordt niet herschreven als een verlangen, dat uitgaat naar het subject. Het gevolg is dat het psychotisch subject geconfronteerd blijft met een onbemiddelde en traumatische jouissance.

21

ervan. Een eerste effect is dat de jouissance niet verwoord kan worden, wat de verdringing als defensie onmogelijk maakt. De driftmatige jouissance blijft bijgevolg in zijn oorspronkelijke vorm bestaan en keert in die hoedanigheid terug naar het psychotisch subject. Dat wordt als traumatisch ervaren, wat zich uit in een extreme angstbeleving bij het subject. Een tweede effect van de forclusie is dat het psychotisch subject hors discours staat, het valt uit de sociale band. Ten gevolge van de forclusie van de Naam-van-de-Vader bestaan er voor de psychoticus geen wetmatigheden in de taal en de wereld. In confrontatie met de jouissance kan het geen beroep doen op het symbolische en de normale sociale relaties, die in een vertoog voorgeschreven worden28. In de kliniek kunnen we dit gebrek aan een vastliggende Symbolische inschrijving observeren in het gegeven dat een groot aantal psychotische subjecten voor zichzelf een nieuw verleden uitvinden. Daartoe bedenken ze bijvoorbeeld nieuwe ouders. Teruggrijpend naar de subjectwording kunnen we – als derde effect – stellen dat binnen de psychotische structuur de overgang van het duale naar het triangulaire niet heeft plaatsgevonden. We kunnen de normale subjectwording schematisch weergeven in drie tijden, deze voorstelling noemen we ook de vadermetafoor. In een eerste tijd kent het subject in wording een duale logica die wordt toegepast op de moeder: ofwel is zij aanwezig, ofwel is zij afwezig. Daardoor zit het subject gevangen in het enigmatisch verlangen van de moeder en zal het zich identificeren met de fallus29. In een tweede tijd wordt het aan- of afwezig zijn van de moeder verbonden aan een derde instantie, meestal de vader. De idee de fallus te zijn wordt bedreigd, wat aanleiding zal geven tot rivaliteit. Het betreft een imaginaire strijd om de oorzaak van het verlangen van de moeder te blijven. In een derde fase verschijnt binnen de neurotische structuur de Naam-van-de-Vader als nieuwe betekenaar, die deze strijd moet oplossen. De Naam-van-de-Vader biedt de mogelijkheid om te redeneren in termen van de Wet, een wetmatigheid die de grilligheid van de moeder verklaart en aan banden legt. Bovendien maakt het duidelijk dat iedereen aan een algemeen principe onderworpen is. Door het articuleren van deze Wet kan het subject de wereld interpreteren en zich identificeren in functie van het verlangen – in plaats van samen te vallen met het verlangen. Binnen de psychotische structuur is de Naam-van-de-Vader als betekenaar door het forclusiemechanisme niet toegankelijk. Het psychotisch subject blijft met andere woorden steken in een duaal denken. Bovendien heeft het ook geen toegang tot de Wet, waardoor de wereld onvoorspelbaar en bedreigend blijft (Lacan, 1966[1959]). Dat kunnen we waarnemen via de perplexiteit die psychotische subjecten kenmerkt. 28

Daardoor zal het psychotisch subject zich moeten beroepen op andere oplossingsmodaliteiten, waardoor het kan lijken alsof het psychotisch subject geen besef heeft van de realiteit, en geen ziekte-inzicht bezit. 29 Het subject zal zichzelf beschouwen als de oorzaak van het verlangen van de moeder.

22

In een derde periode gaat Lacan verder met het Reële en de jouissance. In deze tijd beschouwt Lacan een confrontatie met een teveel aan niet-fallisch betekende jouissance als trigger voor de psychose. Ook binnen deze periode beschouwt Lacan dat als een effect van de forclusie van de Naam-van-de-Vader. Door deze betekenaar wordt het binnen de neurotische structuur immers duidelijk dat het genot een zekere wetmatigheid kent en dat er een verlangen buiten het subject kan liggen. In het geval van de psychotische structuur wordt de Ander niet gezuiverd van het genot: de drift wordt niet aan banden gelegd via de taal en verschijnt op een niet-gelimiteerde manier, los van enige wetmatigheid. Het psychotisch subject dreigt overspoeld te worden door massale hoeveelheden jouissance, waarbij het zich object van een genot van de Ander voelt (Lysy-Stevens, 1997). Dat wordt vooral duidelijk in de verhouding tot de Ander: de psychoticus voelt zich geviseerd door de enigmatische – vaak obscene – intenties van de Ander (Laceur, 2008). We kunnen hier nu een typisch kenmerk van de psychotische structuur aanstippen: in de verhouding tot de Ander wordt het genieten in een bedreigende Ander gesitueerd. Het psychotisch subject verhoudt zich tot een bizarre en ontregelde Ander, die om ongekende redenen geïnteresseerd is in het subject (Zenoni, 1993). Bij deze verhouding kunnen we vier posities beschrijven, die de psychoticus kan innemen: een paranoïde, schizofrene, erotomane en melancholische positie. We merken hier op dat Lacan schizofrenie beschouwt als een mogelijke positie binnen de psychotische structuur, en niet als een afzonderlijk ziektebeeld. Binnen de paranoia merken we de paranoïde waan op, waarin het psychotisch subject wordt achtervolgd door een bedreigende en genietende Ander. Het subject incarneert wat aan deze Ander ontbreekt als object van genot (Zenoni, 2008). We kunnen de waan in deze context opvatten als een vertoog over de jouissance, als genot van de Ander. Het paranoïde subject tracht daardoor de jouissance af te voeren en in het veld van de Ander te plaatsen. In de mate dat de waan hierin slaagt, kan het enige geruststelling bieden. We mogen de waanvorming echter niet altijd als iets positief bestempelen. Het problematische blijft via de waanvorming ook erg aanwezig en kan evenzeer overspoelend werken (Miller, 1993). In het geval van schizofrenie wordt de jouissance gesitueerd op het niveau van het eigen lichaam en worden er vreemde lichaamsgewaarwordingen ervaren. Bij het schizofrene subject treffen we een vertoog aan over de praktijken op de taal en op het Reële van het lichaam, dat als verbrokkeld ervaren wordt. Hierin staan de vreemde lichaamservaringen en het enigmatische

23

van de taal30 centraal (Miller, 1993). We kunnen in deze context ook spreken van een hypochondrische preoccupatie. Bij de erotomanie ontwikkelt het psychotisch subject een erotomane waan, waarin het overtuigd is dat de Ander iets in de erotische sfeer van het subject wil. Hierbij ligt het initiatief volledig bij die Ander: omdat deze zo handelt, kan het subject niet anders dan zo te reageren. Deze waan kan – net als de paranoïde waan – een zekere mate van stabilisatie bieden, maar enkel in de mate dat het subject zich verzekerd weet van zijn of haar object. Wanneer het object van het subject afgenomen wordt, zal het daarmee alle houvast verliezen. Hoewel het psychotisch subject binnen deze positie kan ondervinden dat zijn of haar object paradoxaal gedrag vertoont, zal het dat interpreteren als een bevestiging van graag zien. We mogen het erotomane subject echter niet beschouwen als iemand die zijn of haar object niet wil loslaten. Het gaat veeleer om een subject dat zich door de Ander vastgehouden voelt. Daarom stellen we hier ook dat de erotomane waan een zeker risico met zich meedraagt. Het object van erotomanie kan transformeren in een vervolgend figuur, die het psychotisch subject tot object van zijn genot wil maken (Verlinden, 2002). Bij de melancholie observeren we een melancholische verdoemdheidswaan, waarbij het psychotisch subject zich ten volle identificeert met een object dat de mens voorbij is, een onding. Voorbeelden van typische waanideeën zijn de idee geen ziel of menselijke essentie te hebben, de idee te veranderen in een beest. Hoewel het lijkt dat deze versie van de waan geen enkele geruststelling biedt, kan deze waan toch enige steun bieden. Wanneer erin een tijdsdimensie wordt aangegeven, als Symbolisch ankerpunt wordt aangegeven, wordt deze waan minder verschrikkelijk. Door een tijdstip in de toekomst aan te duiden als het moment, waarop de verdoeming zich zal voltrekken, kan het subject zich in het heden staande houden. Het melancholische subject bevindt zich ook in de verhouding op de positie van een object, ontkoppeld van de Ander (Maleval, 2007). Waar bijvoorbeeld de familienaam binnen de neurose een symbolische verbintenis inhoudt met de Ander, houdt deze binnen een melancholische positie een radicale verwerping buiten de Ander – een ultieme onwaardigheid – in (Jonckheere, 2003). Bijkomend vindt de passage à l‟acte in het geval van melancholie plaats onder de vorm van de defenestratie. De passage à l‟acte vormt een poging om het object af te scheiden. Binnen de melancholische positie, waar het subject kleeft op het ding, scheidt het subject zichzelf af als object. Het subject verdwijnt als object in de reële wereld (Vander 30

Hiermee wordt bedoeld dat de taal wemelt van betekenis. Binnen de neurotische structuur biedt een discours betekenis. Anders gesteld kunnen neurotische subjecten beroep doen op de context om de betekenis van een begrip af te leiden. Daar het psychotisch subject hors discours staat, kan het geen beroep op de context en kan een begrip alles betekenen. (Miller, 1993)

24

Vennet, 2001). Daarnaast kunnen we de melancholie karakteriseren met een hoge mate van zelfbeschuldiging en een „douleur d‟exister‟. De manier waarop het melancholisch subject zichzelf beschuldigt, doet vermoeden dat het alle schuld van de wereld op zich genomen heeft (Maleval, 2007). De douleur d‟exister kunnen we omschrijven als de onmogelijkheid of ondraaglijkheid te bestaan. (Vander Vennet, 2001) Dat kan zich uiten in een pijn waarbij geen onderscheid gemaakt kan worden tussen lichaam en geest, en die niet gelimiteerd wordt in de tijd. Er lijkt geen einde aan te kunnen komen. Lichamelijke ervaringen worden geïnterpreteerd als het lichaam dat ligt te rotten (Jonckheere, 2003). In een laatste fase besluit Lacan met de RSI verknoping dat het Symbolische en de taal getekend worden door het Reële: het Symbolische bevat een reële tekortkoming. Wanneer een subject zich tot het Symbolische wil verhouden, moet het zich laten duperen door het Symbolische (zich als slachtoffer opstellen). Het psychotisch subject doet dat niet en is daardoor gedoemd rond te zwerven zonder Symbolisch ankerpunt. In deze theorie – de borromeaanse kliniek – worden het Symbolische, het Imaginaire en het Reële opgevat als drie ringen die samenklitten in een onderlinge verknoopte verhouding. Het Reële van het genot wordt opgevat als onmogelijk te dragen. Daarbij wordt een onderscheid gemaakt tussen twee soorten genot of jouissance: een Ander genot en een fallisch genot. Het Ander genot situeert zich tussen het Reële en het Imaginaire en valt volledig buiten het Symbolische. Het kan slechts gerepresenteerd worden op het niveau van het lichaam. Het fallisch genot bevindt zich tussen het Symbolische en het Reële en wordt betekend door de fallus als betekenaar. In deze theorie bespreekt Lacan ook het concept van het sinthoom, als een vierde ring die de andere drie ringen samenhoudt (Loontiens, 2003). Er wordt een nieuwe betekenaar of sinthoom gecreëerd op de plaats van het tekort in Ander van de taal. Binnen de neurose verwachten we dat de betekenaar van de Naam-van-de-Vader het tekort in het Symbolische opvult en de drie ringen verknoopt. Binnen de psychose (maar ook binnen de neurose) kan het sinthoom een soortgelijke functie opnemen: het schept een band rond het tekort in het Symbolische. Het doel van deze creatie is te functioneren zonder de Ander van de taal. Bijkomend is een sinthoom erg individueel en particulier, waardoor het niet gedeeld kan worden met andere subjecten (Verhaeghe en Declercq, 2002). Evolutie in de psychotische ontwikkeling. De verschillende posities die we hierboven besproken hebben, vormen geen op zichzelf staande ziektebeelden. Het zijn verschillende uitingsvormen van een onderliggend proces en sluiten elkaar niet uit: een psychotisch subject kan elke positie innemen. Om dat te illustreren geven we een korte weergave van de psychotische ontwikkeling volgens Maleval (2000). Het biedt ons daarnaast een middel om

25

enkele kenmerkende symptomen binnen een evolutie te plaatsen. Maleval (1996) baseerde zijn vierdelige logica op de waargenomen veranderingen in het spreken van het subject, het spreken met betrekking tot de jouissance. Het spreken gaat hierbij van start met een initiële angst. Vervolgens evolueert het naar de uitwerking van een steeds meer uitgewerkte oplossing, in een poging de angst te bewerken. Vooraleer we van start gaan, moeten we opmerken dat de opeenvolging van posities hier lineair weergegeven wordt, maar dat dit in de praktijk zelden zal voorkomen. Elk subject kent een eigen ontwikkeling, waarbij sommigen de volledige ontwikkeling niet doorlopen en zich binnen een bepaalde positie blijven situeren. Daarnaast kunnen subjecten voor- en achteruit gaan in deze ontwikkeling. In een eerste fase, of de declenchering, treffen we een subject in confrontatie met de jouissance aan. Het is een periode van perplexiteit en hypochondrische problemen. Het subject kan hier geen antwoord op de jouissance bieden, wat op symbolisch niveau een fundamenteel tekort in de vaderfunctie verraadt. Effecten hiervan zijn het ontketenen van de betekenaar en de delokalisatie van de jouissance. Het psychotisch subject ontdekt dat de wereldorde verstoord is en wordt geconfronteerd met het enigma van de absolute Ander. Dit gaat gepaard met een extreme angst. In de confrontatie met de jouissance kan het subject eveneens extreme ervaringen van extase en volheid beleven, in combinatie met een verdwijnen van elk gevoel van leegte of tekort. In de tweede fase glijdt het subject af naar wat we de klassieke schizofrenie kunnen noemen. Het lichaam wordt als verbrokkeld ervaren. Deze fragmentatie treedt ook op binnen de taal. De eerste waanvormingen en hallucinaties zijn eveneens gefragmenteerd. Deze laatsten worden als reëel, bedreigend en intrusief ervaren. Het gaat hier om een eerste poging tot betekenisverlening, met als doel het hoofd te bieden aan de ondraaglijke situatie uit de eerste fase. Maleval stelt vast dat het psychotisch subject hierbij vaak op zoek gaat naar een geschikt vaderfiguur om de gedelokaliseerde jouissance te betekenen en te reguleren. Daarmee dreigt het psychotisch subject echter ten prooi te vallen aan de acties van een almachtige vervolger. Het betekenisverlenend proces blijkt in deze fase niet voldoende om de angst en perplexiteit uit de eerste fase op te heffen: het blijft slechts bij losse pogingen om de jouissance te betekenen. Een gevolg hiervan is dat het subject in deze fase zich in het algemeen presenteert als een paranoïde subject. Het psychotisch subject mobiliseert dus een enorm aantal betekenaars om het initiële Symbolische tekort uit de eerste fase te remediëren. Lacan introduceert hier de waanmetafoor, om het substitutieproces aan te duiden dat werkzaam is in het veld van de taal. De betekenaars uit de waan nemen de plaats in van het gat in het Symbolische. Ook Lacan stelde reeds vast dat

26

in deze fase vaak een beroep wordt gedaan op een vaderfiguur. De incarnaties hiervan kunnen erg variabel zijn, hoewel machtsfiguren, religieuze figuren en figuren van de Wet een voorkeur genieten. In de zoektocht van het psychotisch subject naar een fundament, vinden we terug wat van belang is voor de psychoticus: het subject zoekt naar iets om te komen tot de volledigheid van de Ander. In de derde fase wordt de jouissance betekend. In de vorige fase ging het subject op zoek naar een schuldige voor de losgeslagen jouissance, nu beschouwt het de Ander als de oorzaak. De Ander verschijnt hier als een obsceen figuur met een ongebreidelde jouissance, die de wereldorde beïnvloedt. Door de jouissance in het veld van de Ander te plaatsen, blijkt het subject weer in staat om zichzelf te representeren en zichzelf een plaats te geven. Het gevoel een basis te ontbreken verdwijnt en het subject kan de organisator worden van hetgeen hem overkomt. Hoewel het subject zich nog steeds achtervolgd voelt, kan deze resolutie een periode van acceptatie inluiden. De waan wordt in deze derde fase steeds meer gesystematiseerd en georganiseerd. Het onrecht waarvan het subject slachtoffer is, wordt vertaald in vervolgers die nu gelokaliseerd kunnen worden. De gesystematiseerde waan slaagt er nu echter wel in de jouissance te beteugelen. Ondertussen verwerft het subject ook enkele onwankelbare zekerheden, waardoor het foutieve principes begint te verkondigen. De angst kan in deze fase nog altijd optreden, maar is nu vooral gericht op de gevreesde interventies van de gevreesde Ander op het eigen lichaam. Via de waan kan het lichaam voldoende afgegrensd worden van de buitenwereld. In deze fase kunnen we spreken van realiteitsverlies en een gebrek aan ziekteinzicht, omdat de verklaringen letterlijk „waan-zinnig‟ zijn geworden voor de toehoorders. In de vierde en laatste fase spreken we van de Paranoia Vera of parafrenie. De patiënt heeft hierin toegang gekregen tot een essentieel Weten en de ingekapselde waan beschermt de psychotisch subject. Bij het bereiken van deze ultieme fase zijn de vervolgingen uit de vorige fase verdwenen. De traumatische confrontatie met de jouissance wordt getransformeerd in bijvoorbeeld een toekomstig motief ter verlossing van de wereld. Het psychotisch subject heeft zich in deze fase volledig neergelegd bij de nieuwe realiteit die het via de waan geschapen heeft en geeft toe aan de jouissance van de Ander. Het doet deze toegeving, omdat het de zekerheid heeft een essentieel Weten bekomen te hebben. Deze toegang tot een Weten is onlosmakelijk verbonden met de ontwikkeling van megalomane thema‟s en het verschijnen van fantastische constructies. In deze laatste periode heerst een gevoel van gemeenschap met de Ander en bereikt de megalomanie haar hoogtepunt. Wat het psychotisch subject in deze fase wint aan geruststelling, verliest het echter in geloofwaardigheid bij zijn of haar toehoorders. Naarmate het subject verder evolueert in de waan, wordt het steeds zekerder van de eigen producties, die

27

hoe langer hoe meer irreëel overkomen bij anderen. Waar de fantasmogorieën in vorige fasen nog overtuigend konden zijn, is dat nu niet langer het geval. We moeten opmerken dat dit ook niet beoogd wordt door het subject. Dat stelt zich in het algemeen tevreden met het louter verkondigen van het bekomen Weten. Particuliere oplossingsmodaliteiten binnen de psychotische structuur. In onze bespreking van de psychotische structuur kunnen we niet voorbijgaan aan de particuliere oplossingen. Hierbij merken we op dat Lacan, in overeenkomst met Freud, psychotische symptomen beschouwt als oplossingspogingen. Daar het psychotisch subject geen toegang heeft tot conventionele oplossingen voor de eigen aandrift, kunnen we de geproduceerde hallucinaties beschouwen als een eerste poging om de jouissance buiten zichzelf te lokaliseren. In tweede instantie kan de psychoticus zich genoodzaakt zien een waan te creëren. We hebben reeds aangetoond dat de waan een zekere mate van stabiliteit kan bieden, op voorwaarde dat de jouissance daarmee behandeld wordt – wanneer de waan er in slaagt het reële van het genot te lokaliseren in het veld van de Ander en te limiteren (Maleval, 1996). Bij een succesvolle waanarbeid krijgt het psychotisch subject toegang tot een alternatieve wet31, die de intrusieve jouissance aan banden legt en minder bedreigend maakt. (Zenoni, 1993) Door de stabiliseringsmogelijkheid specifieker aan te duiden, neemt Lacan in verband met de waan een meer genuanceerde positie in dan Freud. Maleval (1996) stelt vast dat de waanarbeid opvallend veel mythische vaders genereert: sommigen geruststellend, anderen onrustwekkend. In de aanwezigheid van de dreiging in de steek te worden gelaten door een dergelijke vader, lijkt de waan op een aanhoudende poging om een geschikte Vader te construeren. De verklaring hiervoor ligt in het feit dat wat uitgesloten wordt in het Symbolische terugkeert in het Reële. Het ontbreken van een Symbolische vader leidt tot de terugkeer van een Reële vader. Een almachtige, genietende vader. Een groot aantal wanen generen verlossingsfantasmes: het subject is de uitverkorene van God, het subject verkondigt het woord van God of breng de boodschap van de creatie van een betere wereld. Een soortgelijk fantasme kan verlichting brengen aan het subject. Het is ook een uitdrukking van het feit dat er iets misloopt met de vaderfunctie. Maleval waarschuwt er echter voor dat een dergelijk fantasme niet voldoende is om een diagnose te rechtvaardigen. Geen enkele imaginaire formatie is voldoende specifiek om te kunnen refereren naar een eenduidige subjectieve structuur.

31

Een alternatieve wet ter vervanging van de ontoegankelijke Wet, die door de forclusie van de Naamvan-de-Vader niet geïnstalleerd werd. (Zenoni, 1993)

28

Daarnaast vormt de waan niet de enige mogelijkheid om de jouissance te begrenzen. Wanneer we een geslaagde waan kenmerken als de oplossing die de piste van betekenisverlening volgt, kunnen we daarnaast oplossingen „hors sens‟ plaatsen. Deze particuliere antwoorden begrenzen de jouissance zonder betekenis te mobiliseren. Sommige psychotici ontleden de taal tot een louter spel van klanken. (Billiet, 1992) Anderen bouwen ter verdediging een identificatie op, waarmee zij zich staande kunnen houden in een voor hen chaotische wereld. (Lysy-Stevens, 1997) Een identificatie kan ook bescherming bieden tegen de verbrokkeling van het lichaam. In dat geval kunnen er ingrepen op het lichaam plaatsvinden. Enkele voorbeelden hiervan zijn zich op een bepaalde manier kleden of maquilleren. De schizofrene, hypochondrische preoccupatie met het lichaam kunnen we eveneens als een antwoord op de verbrokkeling van het lichaam beschouwen. Het gaat dan om een poging de jouissance in het eigen lichaam te binden. (Billiet, 1992) We kunnen bij deze bespreking32 opnieuw vaststellen dat binnen een lacaniaans perspectief de psychotische structuur niet noodzakelijk pathologisch is. Psychotische subjecten blijken in staat te zijn een declenchering of uitbreken van pathologie te vermijden. Lacan stelde dat er blijkbaar een proces werkzaam is, dat de rol van een suppletie vervult. We kunnen suppletie beschouwen als een vervanging voor wat ontbreekt op symbolisch niveau, de Naam-van-de-Vader. Daarnaast kunnen we het opvatten als vierde ring die het Reële, Symbolische en Imaginaire verknoopt. (Billiet, 1992) De suppletie vervult dan de functie van een sinthoom. 2.3

Conclusie In dit hoofdstuk hebben we Freuds visie en het lacaniaans perspectief op psychosen

behandeld. We hebben gezien dat Freud de dispositie voor psychose – paranoia en schizofrenie – binnen de libidinale ontwikkelingsgeschiedenis van het subject plaatste. Hij verduidelijkt dat de libido losgekoppeld wordt van objecten uit de wereld en op het Ich wordt gericht. Daarnaast kenmerkt Freud de psychose als een aandoening die blijk geeft van een verzwakt Ich, waarmee de realiteitstoetsing in het gedrang komt. In deze context kunnen we de realiteit als veeleisend en oorzaak voor frustratie beschouwen. Deze frustratie vormt vervolgens de trigger voor het uitbreken van psychose. Verder weerhouden we dat Freud de realiteit opdeelt in een externe buitenwereld en een interne, waarbij beiden van even groot belang zijn. Zijn kijk op psychotische symptomen als genezingspogingen, dienen we echter te nuanceren. Daarom hebben we in een tweede paragraaf het lacaniaans perspectief op de psychotische structuur besproken. Opvallend is dat de psychotische structuur hier niet altijd 32

We hebben ons hier tot enkele voorbeelden beperkt, aangezien de oplossingen „hors sens‟ te talrijk zijn: elk psychotisch subject kan een individuele oplossing vinden om de jouissance te behandelen.

29

pathologisch is en dat we eveneens van een geslaagde psychose kunnen spreken. Lacan hanteert in zijn theorievorming drie registers – een Reële, Symbolische en Imaginaire orde – en vertrekt net als Freud van de subjectwording. In het geval van de psychotische structuur hebben we vastgesteld dat er geen overgang gemaakt wordt van een duale verhouding naar een triangulaire. Dat heeft repercussies op alle andere verhoudingen, wat duidelijk wordt binnen de Imaginaire orde. In het Imaginaire treffen we een subject aan dat in verhouding staat tot een bedreigende, achtervolgende Ander. Op het niveau van het Symbolische stelt Lacan dat er sprake is van de forclusie van de Naam-van-de-Vader. Deze betekenaar ontbreekt, waardoor het psychotisch subject „hors discours‟ staat. Er is voor het psychotisch subject geen wetmatigheid in de wereld en de taal. Het kan in confrontatie met de eigen aandrift bijgevolg geen beroep doen op normale sociale relaties, zoals neurotische subjecten dat doen. In het Reële treffen we een subject dat geteisterd wordt door de jouissance, waar het een antwoord op moet vinden. In combinatie met het gegeven dat het psychotisch subject buiten de sociale band staat, kunnen we concluderen dat deze oplossingspoging zal verschillen van de oplossing bij neurotische subjecten. We merken in onze conclusie op dat beide auteurs een aparte relatie met de realiteit veronderstellen in het geval van psychose. We vermoeden nu reeds dat dit effecten zal hebben op het ziekte-inzicht, dat we verder zullen bespreken. Freud spreekt van een realiteitsverlies, waarbij een psychotisch subject de realiteit tracht de veranderen en vervangen. Bij Lacan zien we dat het psychotisch „hors discours‟ staat, buiten de sociale band, in een aparte verhouding tot de wereld en de taal. Daarom trachten we, alvorens over te gaan tot de bespreking van ziekteinzicht, eerst uit te leggen wat we mogen verstaan onder realiteit. 3. Realiteit In een eerste hoofdstuk merkten we op dat in omschrijvingen van schizofrenie het realiteitsbesef afwezig wordt geacht. Dat we deze stelling met enige voorzichtigheid moeten benaderen, leiden we af uit een klinisch fenomeen: we kunnen bij personen met schizofrenie vaak een intense angst waarnemen, vooral tijdens een acute fase. Dat doet ons veronderstellen dat bij deze personen het vermoeden dat er iets aan de hand is, weldegelijk aanwezig is. Ze geven er misschien een andere verklaring voor, maar het blijvend besef dat er „iets‟ veranderd is, doet ons geloven dat de band met de realiteit minder verloren is dan men in eerste instantie zou aannemen. Daarnaast hebben we in een tweede hoofdstuk, met Freuds realiteitsverlies en Lacans bepaling dat de psychoticus „hors discour‟ staat, vastgesteld dat we binnen de psychotische structuur van een aparte verhouding tot de realiteit mogen spreken. In dit hoofdstuk willen we daarom ingaan op wat de realiteit precies inhoudt. We merken dat dit heel wat moeilijker te definiëren valt dan we initieel zouden vermoeden. Er bestaan talrijke

30

opvattingen over de werkelijkheid, waaruit we enkele zullen toelichten. Uit deze zeer uiteenlopende beschouwingen, concluderen we dat het belang van de objectieve realiteit enigszins gerelativeerd dient te worden. Dat dit geen nieuwe gedachte is, illustreren we aan de hand van een studie van A. F. Fazio (1973). Deze onderzoeker beschouwde percepties, interpretaties en conclusies als resultaten van beslissingsprocessen. Deze processen worden door de ambiguïteit van de werkelijkheid uitgelokt. Bijkomend moet een beslissing voldoen aan een aantal op voorhand belangrijk geachte criteria, om deze als een conclusie te erkennen. Datzelfde kan gesteld worden voor de informatie die we hanteren om tot een beslissing te komen. Wat de criteria betreft, stelt hij vast dat deze zeer uiteenlopend zijn. Zij variëren van validatie door consensus tot het overstijgen van een bepaalde F-waarde in een statistische analyse. In zijn studie toonde Fazio aan dat de realiteitstoetsing bij personen met schizofrenie helemaal niet verstoord is. Zij komt op een normale wijze tot beslissingen, maar hanteren daarbij een ander criterium: de interpretatie die het best aansluit bij bepaalde emotionele en motivationele vertekeningen wordt als beste verklaring aangenomen. Bij personen met schizofrenie wordt het denkproces vertekend door het afwegen van emotionele informatie. Waar wij die informatie zouden negeren, hanteren dergelijke personen deze als evidentie. De conclusies die zij trekken kunnen met andere woorden vrij logisch en empirisch gerelateerd zijn aan externe evidentie, maar toch compleet verschillen van de onze. Uit deze gegevens leidt Fazio af dat er bij personen met schizofrenie wel degelijk sprake kan zijn van realiteitstoetsing en dat we niemand als autoriteit omtrent de realiteit kunnen aanvaarden (Fazio, 1973). We stellen vast dat mensen zich al heel lang afvragen wat de realiteit inhoudt en dat wetenschappelijk onderzoek altijd de verhouding tussen het woord en het ding betreft (Verhaeghe, 2002). Filosofen in het bijzonder hebben zich toegelegd op de kwestie van de werkelijkheid. Dat leiden we af uit het grote aantal beschouwingen, die variëren naargelang het model dat gehanteerd wordt. Deze paradigmata sturen de visie door een aantal axioma‟s33 voorop te stellen. In deze context leggen we de nadruk op ontologische34 en epistemologische35 vooropstellingen. Uit de verschillende modellen lichten we nu de oppositie tussen positivisme

33

We definiëren een axioma als een onbewezen, maar als grondslag aanvaarde stelling (Geerts, Heestermans en Kruyskamp, 1984). 34 Ontologie beschouwt de aard van de werkelijkheid (Paley, 2011). 35 Epistemologie wordt gedefinieerd als “de benaming voor zowel kennisleer als wetenschapsleer”. Kennisleer behelst het tot stand komen van en de betrouwbaarheid van kennis. Wetenschapsleer reflecteert over de aard, de structuur en de legitimiteit van wetenschap als rationele vorm van kennisverwerving (Waldram en Van Kooten, 1991). Samenvattend zien we dat epistemologie de verhouding van de kenner tot het gekende onderzoekt (Paley, 2011).

31

en constructivisme, die hun voorlopers vinden in materialistische, realistische en idealistische opvattingen over de wereld. 3.1

Van Materialisme, over Realisme, naar Idealisme In de werkelijkheidsopvattingen kunnen we vooreerst het onderscheid beschrijven

tussen materialisme en idealisme. Het materialisme meent dat we alleen materie als enige ware werkelijkheid mogen beschouwen (Waldram en Van Kooten, 1991). Als uitloper van dit gedachtegoed geven we het realisme een plaats. Realisten geloven dat een directe toegang tot de wereld mogelijk is (Batens, 2004). Het idealisme stelt daarentegen dat we de wereld op zich niet kunnen kennen. We mogen enkel spreken over de wereld, zoals wij die waarnemen (Waldram en van Kooten, 1991). Zowel realistische als idealistische opvattingen houden een zeker risico in. Waar we in het realisme het menselijke dreigen te verwaarlozen, lopen we met het idealisme het gevaar de relatieve begrenzingen van onze subjectieve ervaringen uit het oog verliezen (Campbell, 2002). Realistische opvattingen over de werkelijkheid. Realisme definiëren we als het standpunt dat er een werkelijke wereld bestaat, die niet door het denken wordt voortgebracht – dit vormt het ontologisch axioma. Daarmee kunnen we aan algemene begrippen een wezenlijk bestaan toekennen. Het epistemologisch axioma wordt dan dat onze kennis een benadering van de correcte weergave van de realiteit vormt. Binnen het realisme nemen we een continuüm waar tussen een naïeve en een kritische variant. De naïeve realistische mening vat de wereld precies op zoals wij deze waarnemen. Met een kritisch realistische attitude houden we rekening met het gegeven dat de wereld mede bepaald wordt door onze waarneming. Deze vorm van realisme zal later aanleiding geven tot het ontstaan van het idealisme (Waldram en Van Kooten, 1991). Idealistische opvattingen over de werkelijkheid. Idealisme definiëren we vervolgens als de filosofische stroming die de werkelijkheid tot bewustzijnsinhouden herleidt. Als ontologisch axioma houdt hier met andere woorden in dat de realiteit een creatie van de menselijke geest is. Het epistemologisch axioma stelt vervolgens dat onze kennis nooit kan samenvallen met de realiteit. Hier vinden we eveneens een kritische versie terug, namelijk het kritisch idealisme van Kant. Daarin is ons kenvermogen erop gericht alle ervaringen te verwerken tot ideeën. Dergelijke ideeën komen niet overeen met een te kennen object (Waldram en van Kooten, 1991). Een van Kants belangrijkste verwezenlijkingen vatten we als volgt samen: hij maakt het onderscheid tussen fenomeen en noumenon. Een fenomeen vormt het ding zoals het zich aan ons voordoet, een noumenon houdt het „Ding an sich‟ in – het ding op zich. Gewaarwordingen kunnen we plaatsen binnen het gebied van de fenomenen. Het domein van

32

het noumenon wordt traditioneel omschreven als iets mysterieus, dat enkel toegankelijk is via het denkvermogen (Campbell, 2002). Met dit onderscheid stelt Kant dat wetenschap nooit het noumenon kan bestuderen, enkel het fenomeen. Wetenschap kan louter een constructie van de realiteit maken (Verhaeghe, 2002). Wetenschappelijke theorieën kunnen bijgevolg nooit iets zeggen over de wereld zoals deze is (Campbell, 2002). Waar wetenschap hoofdzakelijk de nadruk legt op een te kennen object, verschuift Kant de aandacht naar een kennend subject (Campbell, 2002). Deze manier van denken over de realiteit zal later evolueren naar een absoluut idealisme enerzijds, en het constructivisme anderzijds. In de absolute variant van idealisme vormen ideeën de grond van de werkelijkheid (Waldram en van Kooten, 1991). Het constructivisme vat de realiteit op als een menselijke constructie. 3.2

Positivisme versus constructivisme In het vervolg schenken we voornamelijk aandacht aan de oppositie tussen positivisme

en constructivisme, die als tegenpolen op een en hetzelfde continuüm geplaatst kunnen worden. Beide stromingen trachten een oplossing te bieden voor de enkele problemen die voortvloeien uit het Cartesiaanse dualisme. Descartes maakte het onderscheid tussen lichaam en geest, en splitste daarmee de realiteit op in twee fundamenteel verschillende domeinen: het geestelijke en het materiële. Het materiële bevat de werkelijke eigenschappen van objecten, zoals geometrische vorm en massa. Het geestelijke bevat de niet-kwantificeerbare karakteristieken van objecten, zoals kleur en geur. Dit dualisme geeft aanleiding tot de vraag of we het geestelijke met het materiële kunnen verzoenen. Indien we ervan uitgaan dat dit mogelijk is, stelt zich vervolgens het probleem hoe we dat dienen te doen. Zowel het positivisme als het constructivisme menen dat de kwestie opgelost kan worden door het onafhankelijk bestaan van een van de twee domeinen te ontkennen. Het positivisme zoekt de oplossing in het materiële, het constructivisme schuift het geestelijke naar voor als antwoord op het probleem (Praetorius, 2003). Positivisme. Deze stroming gaat enkel uit van het feitelijke (Störig, 1990) en verwerpt alle ontologische of metafysische36 stellingen. Positivisten houden met andere woorden enkel rekening met kennis die uit ervaringsfeiten voortkomt (Batens, 2004). Hierbij gaan zij ervan uit dat er in de werkelijkheid een wetmatige orde te ontdekken valt, die bovendien onafhankelijk

36

Ontologie was oorspronkelijk een synoniem voor metafysica. Nadien werd metafysica opgesplitst in metafysica generalis en metafysica specialis. Metafysica generalis of ontologie wordt gedefinieerd als “de leer van de zijnden als dusdanig, hun aard, eigenschappen, rangorde en onderlinge betrekkingen”. Het bestudeert de aard van de werkelijkheid. Metafysica specialis wordt verder opgedeeld in cosmologia (de leer van de wereld), psychologia (de leer van de ziel) en theologia naturalis (de leer van God als het hoogst zijnde) (Waldram en Van Kooten, 1991).

33

bestaat van de onderzoeker. Wetenschap37 behelst dan de zoektocht naar de juiste ordening, wat resulteert in een bepaalde systematisering. Een dergelijk systeem moet een accurate weerspiegeling van de werkelijkheid vormen. Om tot zo een wetenschappelijk verantwoord wereldbeeld te komen, beroepen positivistische onderzoekers zich op de natuurwetenschappen (Waldram en Van Kooten, 1991). Het ultieme doel is een objectieve overeenkomst tussen onderzoeksresultaten en de werkelijkheid te bekomen (Paley, 2011). In Wenen en Berlijn zal rond 1920 het positivisme evolueren tot het logisch positivisme. Hierin wordt getracht, via de logica en taalkritiek, een eenheid van wetenschap te realiseren en wordt het verificatiebeginsel38 ontwikkeld, waarmee de waarheid of de waarschijnlijkheid van een stelling vastgesteld kan worden (Waldram en Van Kooten, 1991). Constructivisme. Deze stroming houdt zich eveneens bezig met de werkelijkheid39, maar stelt dat de realiteit, zoals wij ze waarnemen, louter een constructie is – iets wat we zelf geproduceerd hebben. De werkelijkheid zoals ze is, kunnen we nooit kennen. Op zijn best kunnen we weten wat ze niet is (Störig, 1990). Gelijk welke vorm van kennis blijft menselijke kennis, voortgebracht door mensen. In de meest radicale variant mogen we het bestaan van een objectieve wereld, voorbij de subjectieve menselijke ervaring, ontkennen (Campbell, 2002). In een gematigder versie vatten we wetenschappelijke kennis op als voorlopige, theoretische constructies die nog niet door ervaring gefalsificeerd werden. Daarbij blijft de kans bestaan dat we ooit tot een betere kennis zullen komen. We mogen bijgevolg nooit zeker zijn van de reeds bestaande informatie. We kunnen deze evenwel hanteren als middel om tot een zinvolle, gestructureerde wereld te komen – iets waar we niet zonder kunnen (Störig, 1990). In tegenstelling tot het positivisme, bestaat hier geen a priori wetmatige ordening. Het zijn wijzelf die een orde construeren en opleggen. Aangezien het fenomenologische een wereld is die wij zelf opbouwen (Campbell, 2002), erkennen constructivisten het bestaan van meerdere realiteiten, en dienen zij aan te tonen dat de verschillende constructies adequaat gerepresenteerd werden (Paley, 2011).

37

Door zich te beperken tot het feitelijke, wordt de wetenschap gelimiteerd tot het gebied van de fenomenen. Het enige wat men als onderzoeker kan doen is deze fenomenen als feiten aanvaarden, hen vervolgens ordenen volgens bepaalde wetten en tenslotte vanuit deze wetten toekomstige verschijnselen trachten te voorspellen (Störig, 1990). 38 Verificatie is “het proces waarin de waarheid van een bewering wordt aangetoond” (Waldram en Van Kooten, 1991). Het verificatiebeginsel stelt dat uitspraken verifieerbaar moeten zijn, willen ze zinvol en wetenschappelijk zijn. Verifieerbaar in de zin dat door toetsing aan de ervaring uitgemaakt kan worden of een bewering al dan niet waar is (Störig, 1990). 39 Hier dient opgemerkt te worden dat de werkelijkheid de „normale‟ realiteit betreft, en niet bijvoorbeeld de waanwereld van psychotische subjecten (Störig, 1990).

34

3.3

Psychoanalyse als alternatief paradigma Het psychoanalytisch denken kunnen we beschouwen als een alternatief model om de

werkelijkheid te benaderen. Daarnaast is het ook een klinisch model, dat opgebouwd werd vanuit de psychopathologie. Dat maakt dat het eveneens toepasbaar is in klinische situaties, wat met de vorige modellen niet mogelijk was. In het psychoanalytisch paradigma bepaalt de taal of de Symbolische orde de realiteit. Een discours bepaalt de sociale verhoudingen en brengt op die manier een structuur aan in de wereld en de werkelijkheid (Jonckheere, 2003). Wanneer we de idealistische stelling dat het fenomenologische van de menselijke ervaring op een fundamentele manier verbonden is met het noumenale domein opnieuw bekijken, merken we dat er altijd een kloof blijft bestaan tussen de wereld zoals deze zich aan ons voordoet en de schijnbare grenzeloze wereld „op zich‟ (Campbell, 2002). Deze kloof doet denken aan het tekort in het Symbolische, waarbij het Symbolische nooit volledig greep kan krijgen op het Reële. De taal kan het Ding an sich – en dus de realiteit – nooit volledig vatten. Zo ervaren we bijvoorbeeld dat woorden tekort schieten, wanneer we iets pogen te zeggen over de essentie van het zijn. Daarnaast stellen we vast dat mensen het Symbolische kunnen aanwenden om iets te verwoorden dat zich niet in het Reële heeft voorgedaan. Dat kunnen we gemakkelijk illustreren aan de hand van de literatuur. Er worden talloze boeken geschreven, waarin het verhaal losstaat van de realiteit. Hetzelfde kan eveneens opgemerkt worden in een klinische situatie. Wanneer iemand spreekt over een ervaring, beschrijft deze niet noodzakelijk de feitelijke realiteit. In deze situatie treedt het belang van een interne, psychische realiteit40 naar voor. Het is van belang dat het gezegde als realiteit erkend wordt, en niet of het al dan niet waar is (Widlöcher, 2006). In een psychoanalytisch denkkader is deze psychische realiteit minstens van even groot belang als de objectieve buitenwereld. Het interne versus het externe. Wanneer we iets over de realiteit willen zeggen, maken we intuïtief het verschil tussen de interne en externe realiteit. Even gevoelsmatig duiden we met de interne realiteit allerlei psychische ervaringen aan, zoals gedachten en gevoelens. De externe realiteit betreft vervolgens alles wat zich buiten ons afspeelt. Bij dat onderscheid veronderstellen we dat het de externe realiteit is, die ons innerlijke beïnvloedt. Wanneer we dezelfde opdeling bekijken vanuit een psychoanalytisch oogpunt, blijkt het verrassend moeilijk om het interne van het externe te scheiden. Algemeen wordt aangenomen dat vooral

40

Psychische realiteit kan omschreven worden als de subjectieve ervaring uit het onbewuste. Het geeft op indirecte wijze uitdrukking aan onze onbewuste drijfveren, verlangens, enzovoort (Widlöcher, 2006). Arlow bepaalde dat de psychische realiteit voortkomt uit het samenbrengen van de externe realiteit enerzijds en de onbewuste fantasieën anderzijds. In dit proces functioneert het ego als beoordelaar van wat intern geproduceerd wordt en wat extern op ons afkomt (Arlow, 1969).

35

psychotische personen hierbij hinder ondervinden, maar nu wordt duidelijk dat ook nietpsychotische personen hier moeilijkheden bij kunnen ervaren. Het psychische oefent bij iedereen een invloed uit op de feitelijke, externe realiteit. Zo kan een neurotisch subject lijden onder bijvoorbeeld een onterecht vermoeden van overspel door de partner. De interactie tussen het interne en het externe is bovendien voortdurend onderhevig aan veranderingen en het is binnen deze relatie dat ervaringen vorm krijgen (Hämäläinen, 2009). In het bepalen van wat intern of extern geproduceerd wordt, blijkt het vooral moeilijk voor ons om bewust te worden van hoe onbewuste verlangens deel gaan uitmaken van – en versmelten met – onze ervaringen. Onze kennis over de externe realiteit wordt altijd beïnvloed door onze interne realiteit. We kunnen met andere woorden concluderen dat er geen objectieve perceptie van de externe wereld bestaat. In de praktijk leidt dit gegeven niet tot onoverkomelijke problemen, zolang we een gedeelde en relatief gelijkaardige, externe realiteit erkennen (Hämäläinen, 2009). Deze gedeelde externe realiteit plaatsen we naast Lacans notie van de sociale band uit diens discourstheorie, waarbij een discours vorm geeft aan de aanvaarde sociale relaties en orde schept (Verhaeghe, 2002). Het is pas wanneer iemand „hors discours‟ of buiten de sociale band staat, zoals het psychotisch subject, dat we de situatie als fundamenteel problematisch beschouwen. Daar we vaststellen dat de relatie tussen de interne en externe realiteit geen vaststaand gegeven is, is het binnen dit perspectief niet zozeer van belang na te gaan in welke mate ze overeenkomen. Hämäläinen bijvoorbeeld legt de nadruk volledig op het innerlijk door te stellen dat het onderscheid tussen interne realiteit, fantasiewereld en onbewuste van belang is (Hämäläinen, 2009). Rosegrant daarentegen erkent het belang van drie verschillende, en vaak conflicterende, werkelijkheden: een feitelijke, psychische en samen opgebouwde realiteit. In de feitelijke realiteit zijn herinneringen en fantasieën uitingen van iets wat feitelijk plaatsgevonden heeft. In de psychische realiteit drukken herinneringen en fantasieën een persoonlijke en emotionele betekenis uit. In de samen opgebouwde realiteit tenslotte zijn herinneringen en fantasieën onderhevig aan beïnvloeding van anderen. Daarbij vormt het onderscheiden en samenvoegen van verschillende realiteiten onderdeel van de „condition humaine‟ (Rosegrant, 2010). Algemeen concluderen we dat het psychoanalytisch paradigma, als model om de realiteit te benaderen, het belang van de interne realiteit wil benadrukken. Terugkoppeling naar het freudiaans-lacaniaans perspectief op psychosen. Door de psychische realiteit te benadrukken kunnen we de link leggen met ons vorige hoofdstuk. We stellen vast dat Freud voornamelijk aandacht had voor de interne structuur van de psyche. Het is door middel van het realiteitsprincipe dat de externe realiteit een plaats toegewezen kreeg in zijn

36

theorievorming. Daarnaast blijft de onbewuste, psychische realiteit minstens even belangrijk als de buitenwereld (Hämäläinen, 2009). Het psychische leven bestaat altijd uit de vermenging van de twee en het is de taak van de psyche om de interne en externe realiteit te integreren (Rosegrant, 2010). Bij Freud vinden we deze idee terug onder de vorm van de veeleisende realiteit en de realiteitstoetsing, die als functie van het Ich externe waarnemingen van innerlijke toestanden moet onderscheiden. Freud omschrijft de gemodificeerde realiteit bij psychosen als een ontwijking van een fundamenteel conflictueuze wereld. Het psychotisch subject mijdt de veeleisende werkelijkheid, door een nieuwe wereld op te bouwen. Deze wereld vertoont gelijkenissen met de droom. In beide gevallen faalt het realiteitstoetsen. Ook binnen het lacaniaans perspectief vinden we enig belang voor de realiteit terug. In zijn discourstheorie behandelt hij hoe vertogen en het Symbolische onze werkelijkheid vormgeven. Daarnaast willen we het R-schema vermelden, waarin Lacan verduidelijkt hoe perceptie en realiteit subjectief geconditioneerd zijn (Lacan, 1966[1959]). Het R-schema kunnen we onderverdelen in twee driehoeken: een Imaginaire en een Symbolische driehoek. De Imaginaire as a-a‟ vormt de basis voor de Symbolische driehoek. In de overlap van de twee driehoeken ontstaat de psychische realiteit (gearceerd veld).

In de Symbolische driehoek staat M staat de moeder en de taal. P staat voor de vader en de Wet, de algemene logica in de taal en de wereld. Het punt P staat op een plaats die parallel is met de betekenaar van de fallus, , dat het punt vormt waar het subject (S) zich identificeert met het eigen leven. Het fallische ontstaat, als gevolg van de vadermetafoor41, vanuit punt P: de betekenis van de fallus wordt in het Imaginaire geëvoceerd via de vadermetafoor. Daarin zien we dat, onder invloed van de Naam-van-de-Vader, de Reële jouissance herschreven wordt als een verlangen. Dat heeft als effect dat het subject zich kan identificeren met bepaalde eigenschappen om het verlangen van anderen naar zich toe te trekken. Waar het punt P 41

Algemeen kunnen we de werking van een metafoor als volgt omschrijven: er komt een alternatieve betekenaar, via substitutie, op de plaats van een betekenaar die niet gezegd wordt, maar die in de context wel gesuggereerd wordt. Het effect is dat een bepaalde gedachte, een betekenis, geïnduceerd wordt. Er wordt een extra dimensie toegevoegd. Op die manier evoceert de vadermetafoor de fallische betekenis.

37

ontbreekt, zal ook de fallische betekenaar en de fallische betekenis ontbreken. Dat vinden we terug binnen de psychotische structuur, als gevolg van de forclusie van de Naam-van-de-Vader. Een eerste effect is dat het psychotisch subject geconfronteerd blijft met een bedreigende jouissance. Een tweede effect is dat er geen consistentie is in het veld van de realiteit, de wereld blijft grillig en chaotisch (Vanheule, 2010). In de Imaginaire driehoek staat het punt I voor het Ik-ideaal. Dat omvat de trekken waar het subject zich mee identificeert, om het verlangen van de ander naar zich toe te trekken. Punt i houdt vervolgens een ideaal-ik in, een Imaginair beeld dat de geslaagde versie van het subject weergeeft. Punt m staat ten slotte voor „moi‟, een bepaalde inhoud die het subject aan zichzelf toeschrijft. De lijn i-M houdt de Imaginaire, duale relatie met anderen in, die via het spiegelstadium geïnstalleerd wordt. Het vormt de basis voor de identiteit. De lijn m-I bevatten alle identificaties van het subject (Vanheule, 2010). 3.4

Conclusie In dit hoofdstuk hebben we bondig enkele manieren om de realiteit te benaderen

geschetst. Welk perspectief het beste is, laten we hier in het midden. Wat we op basis van het constructivisme wel durven concluderen, is dat we de externe realiteit dienen te relativeren. Uit het psychoanalytisch denken als paradigma om de werkelijkheid te benaderen, weerhouden we eveneens het belang van de interne, psychische realiteit en de interactie met de buitenwereld. Niettegenstaande de gerechtvaardigde belangstelling voor het innerlijke, kunnen we de buitenwereld niet verwerpen. Uit Lacans R-schema onthouden we dat de realiteit subjectief bepaald wordt, en moeten we opmerken dat we de psychose zich blijft onderscheiden in een bepaalde verhouding tot de feitelijke, externe wereld. Daarom kunnen we vermoeden dat het hierbij gaat om een kenmerk dat eigen is aan de psychotische structuur en dat dit van invloed zal zijn op het concept ziekte-inzicht. We hebben het concept reeds aangehaald in de bespreking van Lacans subjectwording. Inzicht ontstaat in de overgang naar een triangulaire verhouding, waardoor het subject afstand kan nemen en reflecteren. Binnen de neurotische structuur kunnen we ziekte-inzicht beschouwen als de mogelijkheid om tegen de eigen psychopathologische toestand aan te kijken. Binnen de psychotische structuur zouden we ook een zekere vorm van ziekte-inzicht kunnen veronderstellen, maar hier wordt het vreemde van de pathologie geïnterpreteerd als komend van buitenaf – en niet als afkomstig uit zichzelf. We kunnen ons afvragen of het in dat geval wel nog om ziekte-inzicht gaat, en ruimer wat ziekte-inzicht inhoudt. Dat zullen we in het volgende hoofdstuk bespreken.

38

4. Het concept Ziekte-inzicht Personen met schizofrenie worden vaak gekarakteriseerd met een gebrek aan ziekteinzicht. Het wordt beschouwd als een van de kernsymptomen bij schizofrenie. (Parellada et al, 2011) In dit hoofdstuk diepen we dat verder uit. Een zeer algemene definitie van inzicht stelt dat het gaat om de mogelijkheid de ware aard van een situatie waar te kunnen nemen. Bij onze poging het concept af te bakenen, zal echter duidelijk worden dat het veel ingewikkelder is. We dienen het te beschouwen als een multidimensioneel concept, dat bovendien samenhangt met verschillende andere constructen. Nadat we deze verbanden wat uitgebreider hebben uitgewerkt, zullen we het gebrek aan ziekte-inzicht bij schizofrenie trachten te plaatsen. 4.1

Omschrijving van Ziekte-inzicht Het concept wordt voor het eerst gedetailleerd beschreven door Jaspers (1883-1969).

Het belang van Jaspers als psychiater wordt omschreven met het introduceren van de fenomenologie42 aan het begin van de 20e eeuw (Bürgy, 2008) en zijn aandacht voor de subjectieve ervaring van de patiënt in het beschrijven van symptomen. We kunnen zijn methodologie als pluralistisch omschrijven. Hij besefte dat de manier waarop we de realiteit benaderen varieert naargelang de gehanteerde theorie. Hoewel hij gekend is als iemand die het streng toepassen van de psychoanalyse verwerpt, waardeerde hij ook aspecten uit Freuds werken. Zo wijkt zijn focus op de subjectieve ervaring niet ver af van Freuds aandacht voor het innerlijke. Tevens erkende hij de sterkten en zwakten van elk model, en trachtte hij het best aansluitende model toe te passen op specifieke situaties. Wanneer hij de (nog altijd dominerende) biopsychosociale benadering binnen de psychiatrie beschouwt, stelt hij vast deze niet geschikt is om de menselijke aard te verklaren. Het gewicht van biologische, psychologische en sociale kennis worden immers niet tegen elkaar afgewogen (Ghaemi, 2007). Jaspers beschouwt neurose als een ontwikkeling met psychologische oorzaken en psychose als een gevolg van een lichamelijke aandoening. Daarbij zijn de symptomen bij psychose gelaagd zoals de rokken van een ui, en bestaat de kern uit lichamelijk gebaseerde symptomen. Daarom hanteert hij voor psychosen een wetenschappelijk causaal model ter verklaring, en voor neurosen een psychologisch model ter begrip van deze pathologieën (Bürgy, 2008). In verband met ziekte-inzicht stelt Jaspers dat het gaat om een dichotome variabele, iets wat iemand wel of niet bezit. Daarbij aanziet hij ziektebesef – het besef te zijn veranderd en te lijden aan een ziekte – als een noodzakelijke conditie, maar is het op zich onvoldoende om van ziekte-inzicht te 42

Met het introduceren van de fenomenologische methode in de psychiatrie, het nauwkeurig en beschrijvend observeren, legde Jaspers de basis voor de huidige classificatiesystemen, zoals de DSM. (Bürgy, 2008)

39

spreken. Om te komen tot een volledig inzicht is er naast ziektebesef ook een bewustzijn van symptomen, aard en ernst van de aandoening nodig (Pijnenborg en Aleman, 2010). Hoewel Jaspers‟ ziekte-inzicht als dichotoom opvat, zien we dat zijn definitie reeds verschillende dimensies bevat. Een multidimensioneel concept. Wanneer we meer recente opvattingen over ziekteinzicht opnemen, blijkt dat het tegenwoordig als een multidimensioneel concept aanvaard wordt. David (1990) beschreef ziekte-inzicht in drie dimensies: het besef te lijden aan een aandoening, de wanen en hallucinaties beschouwen als pathologisch, en therapietrouw (Pijnenborg en Aleman, 2010). De huidige gangbare definitie, beschreven door Amador en David (1998) omvat vijf dimensies: het besef een mentale aandoening te hebben, het besef een behandeling nodig te hebben, het begrijpen van de sociale gevolgen van de mentale aandoening, het besef dat de mentale aandoening specifieke symptomen heeft en het toeschrijven van deze symptomen aan de mentale aandoening. Het vereist niet noodzakelijk een kennis over de oorzaken van de aandoening (Chakraborty en Basu, 2010). Bovendien kunnen we vaststellen dat er verschillende gradaties in inzicht bestaan, gaande van een totale ontkenning tot een volledig begrip van de diagnose (Chakraborty en Basu, 2010) en dat de dimensies onafhankelijk van elkaar zijn. Een recente studie vond dat een gebrek aan ziekte-inzicht binnen een domein niet noodzakelijk leidt tot een laag inzicht binnen andere domein (Gilleen, Greenwood en David, 2011). Dat suggereert dat een gebrek aan ziekte-inzicht bij personen met schizofrenie geen uniform gegeven is. Dat het gaat om een multidimensioneel concept blijkt eveneens uit de vragenlijsten die ziekte-inzicht meten. Algemeen brengen deze ziekte-inzicht onder in verschillende subschalen. Als illustratie van een vaak gebruikte schaal geven we de Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder (SAUMD) van Amador, Strauss, Yale, Flaum, Endicott en Gorman (1993). Deze schaal meet inzicht aan de hand van drie dimensies: een algemeen inzicht aan een mentale aandoening te lijden, de effecten van medicatie en een algemeen begrip van de gevolgen van mentale aandoeningen. (Johnson, 2010) De Schedule for the Assessment of Insight-Expanded (SAI-E) en de Insight Scale-Birchwood (IS-B) vormen maten die gebaseerd werden op de definitie van David (1990). De IS-B van Birchwood, Smith, Drury, Healy, Macmillan en Slade (1994) meet inzicht in de volgende dimensies: het besef van de aandoening, het erkennen een behandeling nodig te hebben en het herbenoemen van eigenaardige mentale gebeurtenissen als abnormaal (Johnson, 2010). De SAI-E van Kemp en David (1997) meet dezelfde dimensies, maar bevat eveneens items die het besef van psychologische en emotionele veranderingen, het besef dat er iets fout is, het besef van negatieve effecten van de aandoening en het toeschrijven

40

van symptomen aan de aandoening meten (Gray, 2004). Waar de SAUMD en de IS-B zelfrapportages zijn, is het bij de SAI-E de clinicus die rapporteert. De Beck Cognitive Insight Scale (BCIS) van Beck, Baruch, Balter, Steer en Warman (2004) vormt eveneens een veelgebruikte zelfrapportagemaat om inzicht na te gaan. In het bijzonder verschaft het ons informatie over hoe individuen het eigen beoordelingsvermogen opvatten. Het meet de mate van zelfreflectie en de capaciteit om beoordelingen te corrigeren (Johnson, 2010). We kunnen met andere woorden stellen dat hierin hoofdzakelijk het cognitief43 inzicht bepaald wordt. Interessanter is dat dit instrument specifiek ontwikkeld werd voor mensen met psychotische stoornissen, maar evenzeer toegepast kan worden bij een normale populatie. Daar in beide gevallen hetzelfde gemeten wordt, kunnen we afleiden dat we het eigenaardig denkpatroon in gevallen van schizofrenie in het verlengde van de normaliteit kunnen plaatsen (Martin, Warman en Lysaker, 2010). We dienen hier in te gaan bij het feit dat we in de laatste paragraaf ziekte-inzicht gespecificeerd hebben als cognitief inzicht. Markova en Berrios (2001) argumenteren dat inzicht een relationeel concept is: het wil pas iets zeggen, als het in verband wordt gebracht met een object van inzicht. Dat object kan verwijzen naar een bepaalde mentale toestand of naar bepaalde denkprocessen – zoals in de studie van Martin, Warman en Lysaker (2010). In het eerste geval kunnen we inzicht als „klinisch‟ karakteriseren, in het tweede geval als „cognitief‟. Dat object oefent bovendien een invloed uit op het meten van inzicht (Markova en Berrios, 2001). Wanneer we iets over klinisch inzicht willen zeggen, kunnen we met andere woorden geen beroep doen op schalen die cognitief inzicht meten. Indien we dat wel zouden doen, bestaat het gevaar dat we verkeerdelijk zouden concluderen dat er geen inzicht aanwezig is. In deze masterproef beogen we iets te zeggen over het klinisch inzicht bij personen met schizofrenie. Daarom gaan we niet verder in op het cognitieve aspect. Een veranderlijk concept. Een bijkomend belangrijk kenmerk van ziekte-inzicht is dat het geen statisch gegeven is. Uit onderzoek een studie van David et al. (1992) blijkt dat inzicht negatief gecorreleerd is met de ernst van de aandoening. Leeftijd, geslacht, diagnose en het aantal voorgaande opnames blijken echter een kleine invloed te hebben. IQ daarentegen blijkt wel samen te hangen met het erkennen van de aandoening en therapietrouw. Recent onderzoek (Parellada et al, 2011) stelt dat inzicht bepaald wordt door de ernst van de stoornis, kenmerken

43

Cognitief inzicht bestaat eveneens uit verschillende dimensies: zelfreflectie en zelfzekerheid. (Martin Warman en Lysaker, 2010)

41

van de stoornis en persoonskenmerken44. Deze bevindingen worden in dezelfde studie enigszins genuanceerd met de stelling dat inzicht lijkt te verbeteren na een eerste psychotische episode. Dat wordt afgeleid uit de observatie dat personen, die reeds meerdere psychotische episodes hebben meegemaakt, een beter inzicht blijken te hebben dan personen die voor het eerst een psychotische episode doormaken (Parellada et al., 2011). Een gelijkaardig resultaat vinden we eveneens terug in een prospectieve studie (Wiffen et al., 2010). Daarin merken de onderzoekers dat ziekte-inzicht een zekere vooruitgang kent, vooral wanneer de personen met schizofrenie in behandeling zijn. Pseudo-inzicht. Er bestaat evidentie dat bepaalde psychotische symptomen door personen met schizofrenie zelf beoordeeld kunnen worden, en dat een dergelijk besef van symptomen geassocieerd is met een zekere mate van inzicht. We verwijzen hiervoor naar een studie van Lincoln, Ziegler, Lüllmann, Müller en Rief (2010), met betrekking tot het beoordelen van de waan. Daaruit blijkt dat de discrepantie tussen zelfbeoordelingen en beoordelingen door clinici klein is. Ook na controle voor de ernst van de symptomen blijft het verschil kleiner. Bovendien blijken discrepanties voorspeld te worden door een gebrek aan inzicht. Een hoge mate van overeenkomst – het besef van symptomen – is met andere woorden toch een uiting van een zekere mate van inzicht (Lincoln et al. 2010). Niettegenstaande kunnen we, voortbouwend op Jaspers‟ stelling dat een louter besef van een mentale aandoening onvoldoende is om van ziekte-inzicht te spreken, het fenomeen van pseudo-inzicht nader bekijken. Hierbij herkauwt de patiënt louter de verklaringen die gegeven worden door verschillende theoretische modellen Chakraborty en Basu, 2010). We kunnen in deze context het concept van de allusie naast pseudo-inzicht plaatsen. Bij de allusie kan een psychotisch subject blijk geven van een zekere kennis omtrent psychotische symptomen, maar deze niet op zichzelf toepassen. Iemand kan bijvoorbeeld begrijpen wat een hallucinatie inhoudt, maar niet in staat blijken te erkennen daar zelf mee geconfronteerd te worden. Een hallucinatie wordt dan niet als dusdanig ervaren, maar als de echte wereld. 4.2

Correlaten van Ziekte-inzicht We kunnen stellen dat ziekte-inzicht gecorreleerd is met de algemene prognose van

schizofrenie. Dat leiden we af uit enkele reviewartikels die consequent verbanden terugvinden met therapietrouw, symptomatologie, algemeen functioneren en depressie (Robben, De Hert en 44

Een oudere leeftijd, van het vrouwelijk geslacht zijn en behoren tot het blanke ras blijken samen te gaan met een beter inzicht. (Parellada et al., 2011) In een andere studie blijkt beter premorbide functioneren en een hoger opleidingsniveau eveneens samen te hangen met een hoger ziekte-inzicht. (Wiffen, Rabinowitz, Lex en David, 2010)

42

Peuskens, 2002; Lincoln, Lüllmann en Rief, 2007; Chakraborty en Basu, 2010; Echebarria et al., 2010). We beperken ons hierbij tot die verbanden die we relevant achten voor de definitie van ziekte-inzicht. Ziekte-inzicht en therapietrouw. McEvoy et al. (1998) trachtten het positief verband tussen inzicht en therapietrouw te nuanceren met hun bevinding dat een laag inzicht evenzeer gepaard kan gaan met een hoge therapietrouw. Zij vermoedden dat therapietrouw voortvloeit uit een socialisatie naar gewenst gedrag en niet zozeer blijk geeft van de erkenning medicatie nodig te hebben (Robben et al., 2002). Tegenwoordig is het echter algemeen aanvaard dat een gebrekkig inzicht samengaat met een lagere therapietrouw. In hun onderzoek wijzen Lincoln et al. (2007) ons erop niet te snel een causale relatie te trekken: hoewel het vanzelfsprekend lijkt dat een gebrek aan inzicht leidt tot minder therapietrouw, kan het niet volgen van therapie eveneens leiden tot een slechter inzicht. Latere studies bieden steeds meer evidentie voor de eerste verklaring voor het verband. Uit de data-analyse van Tsang, Fung en Corrigan (2009) blijkt dat (huidig) inzicht de factor is die het meest bijdraagt in de verklaring van therapietrouw. Personen met schizofrenie die zich minder bewust zijn van de sociale gevolgen en die alleen wonen, zijn minder geneigd medicatie te nemen. Inzicht blijkt in grote mate bij te dragen tot het verklaren van therapietrouw, maar het is niet de enige verklarende factor. Enkele studies brengen nuances aan in de unidirectionele impact van inzicht op therapietrouw en wijzen op het belang van de subjectieve attitude ten aanzien van therapietrouw. Zo onderstrepen Schennach-Wolff et al. (2009) dat, naast inzicht, ook de ernst van de symptomen van doorslaggevend belang is bij de houding tegenover therapietrouw. Een andere studie die we hierbij willen vermelden is die van Beck, Cavelti, Wirtz, Kossowsky en Vauth (2011). Op basis van een clusteranalyse op de subschalen van de Rating of Medication Influences Scale45

(ROMI) van Weiden et al. (1994) stellen de

onderzoekers verschillende profielen op. In een interpersoonlijk, toekomstgericht profiel wordt therapietrouw beïnvloed door sociale factoren, het onmiddellijk ervaren van de positieve effecten van medicatie en verwachte positieve effecten van medicatie. In een autonoom46, toekomstgericht profiel spelen dezelfde factoren een rol, met uitzondering van de sociale factoren die hier slechts een kleine impact hebben. In een autonoom profiel met een focus op het heden blijken tenslotte enkel de onmiddellijk ervaren positieve effecten van medicatie een 45

De ROMI meet de subjectieve redenen van patiënten om al dan niet medicatie in te nemen aan de hand van drie subschalen: preventie, invloed van anderen en affiniteit met medicatie (Weiden et al., 1994). 46 Het onderscheid tussen een interpersoonlijk en een autonoom profiel wordt bepaald door de mate waarin een persoon aangeeft beïnvloed te worden door anderen. Iemand met een interpersoonlijk profiel wordt meer beïnvloed door sociale factoren (een positieve houding van belangrijke anderen ten opzichte van medicatie bijvoorbeeld) dan iemand met een autonoom profiel (Beck et al., 2011).

43

belangrijke rol te spelen bij therapietrouw (Beck et al., 2011). Hier lijkt de subjectieve houding van de patiënt dus van doorslaggevend belang te zijn in verband met therapietrouw. Daarnaast beschouwen Beck et al. (2011) een gebrek aan ziekte-inzicht als een potentiële risicofactor: zo vertoont het tweede profiel de hoogste mate van ziekte-inzicht en het kleinst aantal psychotische symptomen. Het derde profiel geeft blijk van de laagste graad van inzicht en vertoont het grootste aantal symptomen. In een volgende paragraaf zullen we de invloed van de symptomatologie op de therapietrouw en inzicht verder bespreken. Ziekte-inzicht en symptomatologie. Een tweede verband dat we uit de reviewartikels willen bespreken is dat tussen ziekte-inzicht en symptomatologie. We kunnen het als volgt samenvatten: hoe beter het inzicht, hoe minder symptomen. Het onderzoek van Lincoln et al. (2007) waarschuwt ons door te stellen dat ook dit verband complex is en niet eenduidig te verklaren valt. Het varieert naargelang de fase waarin men zich bevindt: de status van de patiënt heeft een effect op het verband. Zo is de impact van inzicht op symptomen sterker bij personen die zich in een acuut psychotische toestand bevinden in vergelijking met personen in remissie. Wanneer we uitgaan van de veronderstelling dat een gebrek aan inzicht aanleiding geeft tot zwaardere symptomatologie, vinden we daar met de studie van De Hert et al. (2009) enige evidentie voor: zij vinden een negatieve correlatie tussen inzicht en algemene ernst van symptomen. Daar het om een cross-sectionele studie gaat kunnen we op een bepaald punt in de tijd een verband vaststellen, maar kunnen we niet voorspellen of dit verband blijft bestaan bij metingen op verschillende tijdstippen. We mogen op basis van deze resultaten dus geen causale conclusie trekken – de onderzoekers erkennen deze tekortkoming ook als een beperking van hun studie. Sterkere evidentie vinden we met een studie van Mohamed et al. (2009). Daaruit blijkt de initiële mate van inzicht significant ook longitudinaal samen te hangen met de ernst van de symptomen. Hoe hoger het initieel inzicht, hoe minder psychotische symptomen op een later tijdstip. Dit verband kan echter niet verklaard worden zonder inbreng van een subjectieve factor: een positieve houding ten opzichte van medicatie (Mohamed et al., 2009). Daartegenover kunnen we een recente studie van Quee et al. (2011) aanhalen, die symptomatologie als een predictor van inzicht beschouwt en eveneens een significant verband ontdekt. Hier blijkt de status van de patiënt opnieuw een effect te hebben op de impact van symptomen op inzicht. Klinische symptomen dragen bij aan de verklaring voor ziekte-inzicht, maar enkel bij personen die reeds meerdere psychotische episodes doorgemaakt hadden en niet bij personen die sinds kort een psychotische stoornis doormaken. In de verklaring van het verband tussen inzicht en symptomen merken we dat beiden een impact op elkaar hebben, en bovendien dat deze impact varieert naargelang de status van de patiënt.

44

Ziekte-inzicht en functioneren. Een derde verband dat we willen bespreken is dat tussen inzicht en huidig functioneren. Hierbij veronderstellen Lincoln et al. (2007) dat inzicht niet direct gerelateerd is aan het huidige functioneren, maar dat het wel een invloed kan uitoefenen op de verbetering in het functioneren. We kunnen enige evidentie voor deze hypothese terugvinden. Een studie van Roseman et al. (2008) doet vermoeden dat hoofdzakelijk de ernst van negatieve symptomen direct bijdraagt aan de functionele capaciteit. Wanneer levenskwaliteit – als indicator van functioneren – wordt bekeken, modereert inzicht de relatie tussen de ernst van de negatieve symptomen en de levenskwaliteit. Een intact inzicht blijkt een beschermende factor te zijn tegen de uitvallende effecten, die de negatieve symptomen op de levenskwaliteit kunnen hebben. Daarnaast suggereert onderzoek dat inzicht ook een directe impact kan uitoefenen op het functioneren. In hun onderzoek vatten Stefanopoulou, Lafuente, Fonseca en Huxley (2009) ziekte-inzicht op als geassocieerd met het onderschrijven van psychotische symptomen, de mate van angst, de ernst van psychopathologische symptomen en psychosociaal functioneren. Specifiek vinden zij voor inzicht een positief verband met en het algemeen niveau van functioneren, maar een negatief verband met psychosociaal functioneren. Bijkomend willen we de aandacht vestigen op een interessant gegeven: Stefanoupoulou et al. (2009) ontdekken een positief verband tussen inzicht en ernst van psychopathologie of de symptomen, wat in directe tegenspraak is met resultaten uit de reeds besproken onderzoeken. Soortgelijke resultaten worden gevonden in een prospectieve studie van Startup, Jackson en Startup. (2009), waaruit blijkt dat veranderingen in inzicht geassocieerd zijn met veranderingen in huidig globaal functioneren. Veranderingen in inzicht hebben echter geen invloed op latere metingen van sociaal functioneren. Deze studies tonen aan dat het belang van inzicht op uitkomstmaten, zoals herval en rehospitalisatie, niet overschat mag worden. Daarnaast zijn deze bevindingen in overeenkomst met wat de inzichtparadox genoemd wordt. De inzichtparadox: verband tussen inzicht en depressie. Een laatste correlatie die vaak teruggevonden wordt is deze tussen inzicht en depressie. Hierbij gaat het om een positief verband: een beter inzicht gaat gepaard met een stijging in depressieve symptomen. Dat fenomeen wordt de inzichtparadox genoemd: enerzijds lijkt het erop dat een verhoogd ziekteinzicht positieve effecten kan hebben op therapietrouw, symptomatologie en functioneren; anderzijds kan het een negatief effect hebben op de hoop en eigenwaarde. Opnieuw wijzen Lincoln et al. (2007) er op dat het moeilijk is een causale uitspraak te doen. Zij stellen twee hypothesen voor die het verband zouden kunnen verklaren: de defensiehypothese en de attributiehypothese. De eerste houdt in dat een beter inzicht aanleiding geeft tot negatieve

45

gevoelens, zoals hopeloosheid en waardeloosheid. Een gebrek aan inzicht kan op deze manier opgevat worden als een onbewust en adaptief defensiemechanisme. Het ontkennen van ziekte fungeert als een verdediging het bedreigend en vernietigend besef te lijden aan een psychiatrische aandoening. Het is een vorm van zelfdeceptie die het individu verdedigt tegen deze aan het zelfbeeld gerichte bedreigingen (Chakraborty en Basu, 2010; Echebarria et al., 2010). De attributiehypothese oppert dat personen met een hogere mate van depressie correcter en nauwkeuriger zijn in hun zelfevaluaties. Depressieve personen hebben met andere woorden een minder vertekend beeld van zichzelf en bijgevolg een beter inzicht (Lincoln et. al., 2007). We kunnen hiervoor enige evidentie terugvinden in een studie van Karow et al. (2008). Deze onderzoekers vinden dat een goed inzicht, zowel zelfgerapporteerd als beoordeeld door experts, gepaard gaat met een lagere levenskwaliteit en depressieve symptomen. Zij vermoeden dat dit komt doordat patiënten met een hoge mate van inzicht zich meer bewust zijn van hun beperkingen. Een derde hypothese die het verband tussen inzicht en depressie tracht te verklaren behelst de stigmagevoeligheid van het individu: het aanvaarden van de diagnose van schizofrenie kan een variërende impact hebben op de uitkomst. Deze visie ligt in het verlengde van de defensiehypothese en komt voort uit onderzoek van Staring, Van der Gaag, Van den Berge, Duivenvoorden en Mulder (2009) naar stigmatisatie. Daaruit bleek dat een hoge stigmagevoeligheid aanleiding gaf tot een gereduceerd gevoel van eigenwaarde en een lagere sociale status. Het expliciet erkennen van de mentale aandoening ging daarbij sterk gepaard met een gevoel van verlies (Chakraborty en Basu, 2010). Lysaker, Roe en Yanos (2007) vonden ook reeds dat de impact van de diagnose verschilt naargelang de betekenissen die iemand aan schizofrenie geeft. Vooral wanneer iemand beschikt over stigmatiserende opvattingen, zal het effect op de gemoedstoestand groter zijn. Patiënten die in het algemeen geloof hechten aan stigmatiserende opvattingen over personen met schizofrenie, hebben meer hinder van depressieve gevoelens bij een verhoogd inzicht. Gelijkaardige resultaten vinden we bij Cooke et al. (2007) vinden eveneens dat bij de diagnose van schizofrenie sociale stigma‟s een bron van distress kunnen vormen. Zij vinden dat hoofdzakelijk „het toeschrijven van symptomen aan de aandoening‟ en „het besef van problemen‟47 gerelateerd zijn aan depressieve gevoelens en angst. In hun onderzoek naar copingstijlen identificeren zij enkele attitudes die correleren met inzicht, maar vinden geen evidentie voor het louter ontkennen van de aandoening. Een voorkeur voor positief herinterpreteren vertoont een negatief verband met „het toeschrijven van symptomen aan de aandoening‟, maar ook met depressie en een laag zelfvertrouwen. Psychotische

47

Twee dimensies van ziekte-inzicht.

46

symptomen of eigenaardige ervaringen op een positieve manier herkaderen blijkt een belangrijke factor te zijn in het reduceren van distress. Een voorkeur om zich gedragsmatig te onthechten vertoont een negatief verband met een besef van ziekte, maar een positief verband met distress. Een houding van vermijding en opgave leidt tot hogere maten van depressie, angst en laag zelfvertrouwen. Een voorkeur om beroep te doen op sociale steun hangt tenslotte samen met een hogere mate van ziekte-inzicht, maar niet met een stijging in distress. Het willen praten met anderen over schizofrenie geeft blijk van een besef van de aandoening. Het maakt ook dat personen met een dergelijke copingstijl minder geïsoleerd zijn (Cooke et al., 2007). Hieruit leiden we af dat het subjectieve een belangrijke rol speelt in het al dan niet aanwezig zijn van ziekte-inzicht. 4.3

Enkele verklaringen voor het gebrek aan ziekte-inzicht bij schizofrenie In de verklaringen omtrent een gebrek aan ziekte-inzicht kunnen we twee grote lijnen

terugvinden. Ofwel vormt het een symptoom van schizofrenie, ofwel komt het voort uit een bepaalde copingstijl. Een gebrek aan ziekte-inzicht als symptoom. We kunnen een gebrek aan ziekteinzicht als een manifestatie van de aandoening beschouwen. Dan wordt het gelijkgesteld aan een primair symptoom of een direct gevolg van het ziekteproces (Cuesta en Peralta, 1994). Deze hypothese lijkt onwaarschijnlijk door de reeds beschreven verbanden met de symptomatologie, maar vindt enige ondersteuning in het gegeven dat deze verbanden relatief bescheiden blijven. Een gebrek aan inzicht lijkt in zekere mate onafhankelijk van schizofrene symptomen (Pijnenborg en Aleman, 2010). Vervolgens kunnen we ons de vraag stellen of we een gebrekkig inzicht als een positief, negatief of gedesorganiseerd symptoom dienen te beschouwen. Indien we het als een positief symptoom opvatten, spreken Van Putten, Crumpton en Yale (1976) van een gezondheidswaan. Bij dit soort waan ontkent het individu met klem de aanwezigheid van een mentale aandoening, ondanks het feit dat het dagelijks functioneren verstoord is (Chakraborty en Basu, 2010). Deze verklaring vertoont grote gelijkenissen met de hypothese dat het om zelfdeceptie zou gaan. Indien we het als een negatief symptoom opvatten, beschouwen Mintz, Addington en Addington (2003) het als een pathologisch deficit: een „mentaal terugtrekken‟. Het individu onderneemt geen pogingen meer om de eigen fenomenologische ervaringen te begrijpen. Deze opvatting kunnen we weerom koppelen aan een bepaalde copingstijl, namelijk het mentaal en gedragsmatig onthechten (Chabrakborty en Basu, 2010). Wanneer we het als een gedesorganiseerd symptoom beschouwen, gaat het om een „cognitieve desorganisatie‟. Dat

47

maakt het voor het individu moeilijk om abstract te denken en het huidige functioneren te vergelijken met het premorbide functioneren. Dat zou tot gevolg hebben dat het individu niet beschikt over een coherent concept van normaliteit (Chakraborty en Basu, 2010). Wanneer we een gebrek aan ziekte-inzicht willen opvatten als een symptoom, wordt duidelijk dat we het individu niet uit het oog mogen verliezen. Een gebrek aan ziekte-inzicht als copingstijl. De manier waarop het individu psychotische symptomen ervaart en daarmee omgaat, blijkt een invloed uit te oefenen op de mate van ziekte-inzicht (Cooke et al., 2007). Hoewel de klassieke defensiehypothese van ontkenning onwaarschijnlijk is, lijkt het ons toch interessant om een gebrek aan ziekte-inzicht als copingstrategie of oplossingspoging te beschouwen. Op die manier kunnen we het subjectieve immers mee in rekening nemen. Een manier om de copingstijl van een individu te bestuderen – zonder het individu te verwaarlozen – is de subjectieve ziektetheorie van personen met schizofrenie te bevragen. Dergelijke theorieën zijn opgebouwd uit drie componenten: hoe men een gezondheidsprobleem definieert, wat men als oorzaken aanduidt en welke verwachting men heeft in verband met het verdere verloop van de aandoening. Het komt in feite neer op een verklaring die men formuleert, vanuit het eigen perspectief. Bij deze manier van onderzoek is het niet van belang of de percepties van het individu juist of fout zijn, maar wel hoe iemand omgaat met de diagnose. Hier dient het onderscheid gemaakt te worden tussen ziekte-inzicht en subjectieve ziektetheorie. De laatste term stamt uit de psychologie, terwijl „inzicht‟ uit de psychiatrie en een medisch ziektemodel voort komt. Het belangrijkste verschil is dat bij ziekteinzicht de omschrijving van het individu afgezet wordt tegen de huidige opvatting van psychiatrisch deskundigen (Holzinger et al., 2002). 4.4

Conclusie In dit hoofdstuk hebben we de complexiteit van het concept ziekte-inzicht willen

illustreren. Het blijkt eerst en vooral een multidimensioneel begrip te zijn, dat variabel is over de tijd. Algemeen wordt ziekte-inzicht aanvaard als een concept dat bestaat uit vijf dimensies: het besef aan een aandoening te lijden, het besef een behandeling nodig te hebben, het besef van de sociale impact van de aandoening, het besef van symptomen en het toeschrijven van de symptomen aan de aandoening. Daarnaast hebben we kunnen vaststellen dat ziekte-inzicht onlosmakelijk verbonden lijkt met andere klinische variabelen. Uit de verbanden met therapietrouw, symptomatologie en functioneren concluderen we dat het gaat om klinisch relevant concept, dat verdere aandacht verdient. Algemeen kunnen we in deze bespreking opnieuw vaststellen dat er weinig aandacht

48

gaat naar het individu en diens subjectieve implicatie. Een interessant onderzoek dat daar wel rekening mee houdt, is dat van Cooke et al. (2007), waaruit blijkt dat een gebrek aan inzicht gerelateerd is aan de copingstijl van het individu. De inzichtparadox interpreteren wij vervolgens als een uiting van het verwaarlozen van het individu. De definitie van ziekte-inzicht werd opgesteld vanuit de „normaliteit‟, en houdt geen rekening met de subjectieve ervaring van het subject. Wanneer we vervolgens een dergelijke visie proberen opdringen, leidt dat onvermijdelijk tot een verlies van eigenwaarde bij de persoon in kwestie. Vanuit het perspectief van het subject blijkt inzicht hebben niet altijd even wenselijk, en kunnen we vermoeden dat een gebrek aan ziekte-inzicht eerder een copingstrategie inhoudt. Dat zullen we in het tweede illustreren aan de hand van klinische voorbeelden. 5. Algemene Conclusie In een eerste hoofdstuk hebben we kunnen vaststellen dat de algemeen aanvaarde omschrijving van schizofrenie uit de DSM-IV atheoretisch werd opgesteld. Daarnaast is er weinig aandacht voor het individu, wat ertoe leidt dat we de aandoening in feite niet begrijpen. Zo komen we bijvoorbeeld niet tot een begrip van psychotische symptomen. Dat blijkt ook uit het gebruik van de term „psychotisch‟: het wordt enkel nog als adjectief gebruikt voor zaken die wij niet kunnen vatten. In een poging tot een beter verstand te komen van schizofrenie hebben we ons gewend tot het onderzoek naar de etiologie. In het onderzoek naar biologische en omgevingsfactoren hebben we een veelvoud aan verbanden kunnen waarnemen, maar geen enkel dat ons toelaat een causale uitspraak te doen. Door het grote aantal factoren die mogelijks kunnen bijdragen, werd het integendeel nog moeilijker om iets van de aandoening te vatten. Hieruit hebben we kunnen concluderen dat we nood hebben aan een achtergrondtheorie, die bovendien de nodige aandacht heeft voor het subject. Daartoe hebben we ons vervolgens gericht op het freudiaans-lacaniaans perspectief op de psychosen. Het belang van Freud kunnen we als volgt samenvatten. Hij plaatst de dispositie voor psychosen binnen de ontwikkeling van het individu. Daarnaast heeft hij aandacht voor iemands psychische realiteit. Hij stelt vast dat de realiteitstoetsing in het gedrag kan komen, met een realiteitsverlies tot gevolg. Psychotische symptomen worden vervolgens opgevat als een genezingspoging, een poging om het verlies tegen te gaan. Hierbij wordt de buitenwereld vervangen door een nieuwe alternatieve realiteit, die minder aanstootgevend is. Daar deze visie iets te optimistisch is, gingen we verder met het lacaniaans perspectief. In deze optiek spreken we van een psychotische structuur, die niet noodzakelijk pathologisch hoeft te zijn. Lacan plaatst het ontstaan van deze structuur binnen de talige subjectwording, waarbij hij het onderliggend mechanisme als de forclusie van de Naam-van-de-Vader noemt. In confrontatie

49

met het Reële van de jouissance, staat het psychotisch subject ten gevolge van de forclusie „hors discours‟. Het kan geen beroep doen op normale sociale relaties of conventionele oplossingen zoals het neurotisch subject. We kunnen dus veronderstellen dat het psychotisch subject in een aparte verhouding staat ten opzichte van het Reële en de realiteit. De psychotische symptomen vormen hier particuliere oplossingspogingen, maar ze zijn niet onfeilbaar. Daar we kunnen opmerken dat zowel Freud als Lacan de verhouding van het psychotisch subject tot de realiteit als bijzonder beschouwen, zijn we in een derde hoofdstuk ingegaan op wat de realiteit inhoudt. Uit het grote aantal beschouwingen hebben we de oppositie tussen positivisme en constructivisme uitgelicht, als tegenpolen op een continuüm. Met het constructivisme hebben we geconcludeerd dat de objectieve buitenwereld enigszins gerelativeerd dient te worden. Als alternatief hebben we het psychoanalytisch denken als paradigma aangenomen, dat het belang van de psychische realiteit voorop stelt. In Lacans Rschema hebben we gezien hoe de psychische realiteit subjectief bepaald is, maar wanneer dit schema toegepast wordt binnen de psychotische structuur kunnen we opnieuw een vertekening waarnemen. Daar we kunnen aannemen dat de vertekening in de psychische realiteit en de aparte verhouding tot de werkelijkheid kenmerkend zijn voor de psychotische structuur, zullen deze een effect hebben op het ziekte-inzicht. In de algemene psychiatrie wordt geen ziekte-inzicht verwacht bij personen met schizofrenie. Wanneer we stilstaan bij het concept ziekte-inzicht, valt op dat het een zeer complex gegeven is. Het bestaat uit verschillende, onafhankelijke dimensies, waardoor er verschillende gradaties van inzicht bestaan. Daarnaast is het een variabel concept, het varieert over de tijd. Tenslotte hangt het samen met andere klinische variabelen, waaruit we de klinische relevantie van inzicht kunnen afleiden. Een tweede opmerkelijk gegeven, is dat de definitie opgesteld werd vanuit de „normaliteit‟. Ook hier kunnen we met andere woorden vaststelen dat er geen aandacht gaat naar het individu en de subjectieve ervaring. Er wordt als het ware een weten over het subject gelegd, waaraan de persoon in kwestie zich dient aan te passen. Dat heeft als effect dat het concept erg schuldinducerend wordt. Het individu moet een schuld erkennen: toegeven dat het „abnormaal‟ is en hulp nodig heeft. (Verhaeghe, 2002) Dat dit moeite kost, komt volgens ons tot uiting in de inzichtparadox: een verhoogde mate van inzicht gaat gepaard met een toename van angst, depressieve symptomen en een daling in eigenwaarde. Op die manier houdt het concept een zekere onmogelijkheid in: het is onwenselijk voor het subject. We moeten bijgevolg vaststellen dat het weten ontoereikend is. Het zegt niets over de verhouding van het subject ten opzichte van de buitenwereld. Bovendien ligt het criterium dat bepaalt wat „normaal‟ of „abnormaal‟ is binnen het subject zelf. Daarom zullen we in een tweede deel, aan

50

de hand van de subjectieve ziektetheorieën van personen met schizofrenie, trachten een alternatieve visie op een gebrek aan ziekte-inzicht te formuleren. Bijkomend komen we tot de conclusie dat we de definitie van ziekte-inzicht dienen te herzien, rekening houdend met de subjectieve ervaring van het subject. We moeten hierbij niet de nadruk leggen op het aanvaarden van ziekte, maar veeleer op de oplossingspogingen of copingstrategieën van het individu. (Cooke et al., 2007)

51

DEEL 2: KWALITATIEF-EXPLORATIEF ONDERZOEK NAAR EEN ALTERNATIEVE KIJK OP EEN GEBREK AAN ZIEKTE-INZICHT 1. Methode en onderzoeksvraag In het tweede deel zullen we op zoek gaan naar een alternatieve visie op ziekte-inzicht, vertrekkend vanuit het perspectief van het subject. Daartoe maken we gebruik van interviews die in het kader van een ruimer onderzoek afgenomen werden in verschillende Vlaamse psychiatrieën. Uit deze interviews werden random dertien deelnemers geselecteerd. We zullen eerst enkele relevante passages uitlichten, die iets vertellen over de subjectieve ziektetheorieën. Vervolgens gaan we verder met de persoonlijke beleving van de aandoening. Aan de hand van deze kwalitatieve fragmenten zullen we nagaan hoe personen met schizofrenie al dan niet blijk geven van ziekte-inzicht. We vatten inzicht hierbij op als multidimensioneel: afgeleid uit de verschillende dimensies beschouwen we ziektebesef, bewustzijn van symptomen of gevolgen van de aandoening en erkenning van de nood aan behandeling als uitingen van ziekte-inzicht. Daarnaast beschouwen we de capaciteit tot reflectie en realiteitstoetsing eveneens als manifestaties van inzicht. Voor de duidelijkheid duiden we, voor de weergave van elk fragment, met P1 tot en met P13 aan over welke deelnemer het gaat.

We vermelden ook dat de

fragmenten letterlijke transcripties inhouden van wat de deelnemers zeggen, waardoor de zinsbouw en bepaalde woorden niet altijd correct zullen zijn. 2. Subjectieve ziektetheorieën van personen met schizofrenie In dit hoofdstuk zullen we aandacht besteden aan de visie van personen met schizofrenie aan de hand van wat zij daar zelf over vertellen. Hierbij gaan we in op de manier waarop zijzelf hun problematiek omschrijven, wat zij als oorzaak aanhalen en wat hun verwachtingen zijn over de toekomst. 2.1

Ziektebesef Bij sommige patiënten kunnen we meteen opmerken dat elk ziektebesef afwezig is. Zij

onderkennen niet te lijden aan een mentale aandoening en geven aan niet ziek te zijn. P6: “Ik ben nooit ziek geweest. Zit je hier terecht?48 Neen, helemaal niet. De reden waarom ze mij hier houden is niet juist. Ik kan het niet aanvaarden. Wat zeggen ze? Dat ik een psychotisch

48

In het vetgedrukt staat wat de interviewer zegt. Sommige delen zijn weggelaten, wat wordt aangegeven met … Plaatsnamen, eigennamen en dergelijke werden eveneens niet opgenomen, met het oog op de privacy van de patiënten.

52

karakter heb. Wat bedoelen ze met een psychotisch karakter? Iemand die het gevoel met de werkelijkheid heeft verloren. Ik voel het niet zo aan, dat ik geen voeling heb met de realiteit.” P7: “Met al hetgeen dat ik vertel, denken ze dat ik een psychose heb. Maar ja, als ik dat nu eens goed ga uitleggen, zoals ik dat aan u uitleg, dan gaan ze ook wel begrijpen dat het eigenlijk nog geen psychose is… Ik heb altijd heel goed en gezond geleefd.” P8: “Ik ben op het werk nooit zot geweest, en ik ben hier nooit zot geweest… ze hebben in het begin dat ik hier zat ferm gefoefeld… ze zeggen dat als ge achterdochtig zijt, dat het de psychose is. Omdat dat de symptomen zijn. Maar ik zeg: het is beter een gezonde achterdocht te hebben… gezonde achterdocht is toch niet slecht?”

2.2

Subjectieve omschrijvingen van de problematiek. Het valt op dat de subjectieve omschrijvingen erg uiteenlopend zijn. Hoewel het

merendeel zich beroept op termen als „psychisch‟ en „psychotisch‟ bij het omschrijven van de problematiek, variëren de beschrijvingen in specificiteit, aard en ernst. Specificiteit in omschrijvingen. Sommigen blijven eerder vaag in het beschrijven van hun problematiek en uiten hoofdzakelijk een besef dat er iets aan de hand is. P1: “Er is sowieso een probleem, maar ik weet niet of dat puur aan mezelf ligt. Heb je een diagnose gekregen, of uitleg? Ik durf het niet zeggen… psychose” En weet je waarom ze psychose zeggen? Ik denk dat ze een aantal kenmerken psychotisch noemen, ja.” P3: “Hoe ben je hier gekomen? Ik heb lange tijd rondgezworven, omdat ik in die tijd goed ziek was. Er is iets, maar ik weet zelf ook niet wat hoor … Dat is niet normaal hé, er is iets niet pluis. Ge zijt gevoeliger. Je bent hier al een tijdje opgenomen, kan je zeggen hoe dat komt? Meestal was dat een manische depressie of psychose. En die psychose, wat is dat juist? Dat is zo een aantal pinnekes en dat begint in ene keer rapper te draaien. Een beetje ontspoord hé, gewoon een beetje ontspoord… beginnen door te draaien hé, gelijk ze zeggen.”

Anderen zijn wat uitgebreider en beschrijven een specifieke diagnose. P5: “Ik ben autistisch… Dat is zo weinig zeggen, in zichzelf gekeerd zijn, weinig actief. Zich weinig betrekken tot andere mensen vooral eigenlijk… Denk je dat je ziek bent? Ik denk van wel ja.. Ik zal waarschijnlijk wel ziektes hebben, zoals mijn autisme. Je zegt ziektes, zijn er nog denk je? Ja, psychoses eigenlijk. Dat is ook een onderdeel van mijn diagnose, blijkbaar… Dingen horen die er niet zijn, dingen zien die er niet zijn… Ik ben er eigenlijk niet akkoord mee. Gelijk met die psychose ben ik niet akkoord.”

53

P10: “Je ziekte? Ik heb schizofrenie… Tijdens een psychose word ik altijd agressief, en soms ook racistisch… Mijn agressie komt voort uit angst, ik heb een angstpsychose… Ik ben ziek… Ik heb mijn pillen echt nodig voor mijn sociale angst. Ik ben er mij bewust van dat de angst overdreven is, maar ik kan er niets aan doen… Het is een proces in de hersenen.”

Aard van de problematiek. Een groot deel van de patiënten omschrijft de problematiek als psychisch. We moeten hier rekening houden met het feit dat zij dat meestal deden, wanneer daar letterlijk naar gevraagd werd. P2: “Omdat ik onbewust aanvoelde dat ik zenuwziek was. Maar ik besefte dat maar half… onstabiel een beetje. Zou je zeggen dat je een psychisch probleem hebt? Ja, ik geef dat toe… zenuwen heb ik zeker gehad in mijn schooltijd.” P10: “Ik heb niet meer de persoonlijkheid van vroeger… Ik besef dat ik psychisch niet gezond ben.” P11: “Ontvankelijk is een woord dat ze veel gebruiken. Dat ik zeer open-geestig ben bij wijze van spreken… Geestelijk verlamd, ik ga het zo noemen… dat je niet meer zo goed kon functioneren, geen zin om iets te doen en allemaal… Een persoonslichtheid… dan voel je een gelijkheid met de massa rond u. het is precies dat gevoel dat je hebt.”

Soms geven patiënten er de voorkeur aan een lichamelijke omschrijving geven of situeren ze bepaalde symptomen ergens in het lichaam. P2: “Ik was raar in mijn hoofd… ik kreeg altijd hoofdpijn.” P10: “Dan ben ik geleidelijk aan in de put gezakt. Het waren voornamelijk lichamelijke symptomen… mijn ogen werden uit mijn hoofd gezogen, ik werd ook impotent… ik kon niets meer doen.” P11: “De stemmen komen in mijn hoofd… ongeveer achter je ogen zo. Een tinteling juist aan mijn sinussen ongeveer.”

Ernst van de problematiek. De mate van ervaren ernst blijkt eveneens erg te variëren. Waar sommigen hun problematiek eerder lijken te minimaliseren, ervaren anderen de aandoening wel als iets ernstigs. P2: “Zou je zeggen dat je probleem heel ernstig is? Met momenten wel ja… Zo een gevoelens heb ik, maar ik vecht daar tegen. Het is al heel mijn leven dat ik ziek ben.” P3: “Nu ben ik beter. Ge kunt niet heel genezen, maar als het blijft zoals nu is het goed te doen. Ik ben niet zo zwaar ziek hoor. … Dat is niet normaal hé. Ge zijt ziek hé, er is iets niet pluis… Het is misschien de ergste nog niet, de ziekte.”

54

P4: “Ik denk niet dat ik een psychiatrische problematiek heb… Het was gewoon dokter X die zei dat ik moest opgenomen worden… Ik vond dat in feite niet nodig.”

2.3

Oorzaken. Ook hier kunnen we opmerken dat de oorzaken voor de aandoening of symptomen op

erg uiteenlopende wijzen beschreven worden. We hebben eveneens de reden van opname of behandeling opgenomen als bijkomende informatie en als aanduiding voor een causale factor bij personen die aangeven niet te lijden aan een mentale aandoening. Sommigen wijzen een specifieke oorzaak of gebeurtenis aan: P3 bouwt rond een auto-ongeval een ziektetheorie op, die binnen een waan over God geplaatst kan worden. P3: “Heb je er zelf enig idee van waarom je die ervaringen hebt? Ik weet alleen dat ik met de auto overkop ben gegaan en ik heb een klop op mijn hoofd gehad. En twee weken nadien ben ik ziek gevallen, psychiatrisch ziek… Dan is die begonnen, die ziekte.” P7: “Mijn man is gestorven aan kanker, en toen ben ik geboycot geweest in mijn huis. Geboycot? Er was iemand die de sleutel had van de woningen en als ik naar de stad was, kwam zij mijn huis boycotten… Wat is de reden dat je in de instelling bent? Ik ben hier patiënt, allé ja, klant hé. Ik wou na de dood van mijn man gaan rusten in een ouderenthuis of in een home, of in een instelling… Ik wil niet alleen wonen, ik betrouw het niet meer… Je moet dichtbij je familie zitten hé, en hier is het een centrale ligging.”

Anderen geven een reeks van verschillende veroorzakende factoren aan, alsof ze nog op zoek zijn naar een verklaring voor hetgeen hen overkomt. Hierin komen ook genetische factoren aan bod, zij het altijd in combinatie met andere factoren. In het algemeen zien we een tendens om de voorkeur te geven aan oorzaken uit de omgeving, en dat er vaak op zoiets als stress of spanningen gealludeerd wordt. P2: “Ik had een zelfmoordneiging gehad… Hij heeft mij verkracht… Bij mijn eerste opname was ik daardoor ziek… Ik bleef thuis bij mijn ouders, en dat botste mijn broer. Ik werd ziek van zijn onbeschofte als boer… Misschien is het daardoor, dat ik teveel geloof, omdat ik teveel naar het oosterse geloof ben gegaan… niet geloven met je denken, maar met je voelen. Misschien is dat het verband of de verklaring… Mijn ouders helpen mij ook niet met mijn trouwwens. Dat maakt me ziek, omdat ze mij niet begeleiden, psychisch… Ik werd ziek, waarom? Ik werd nooit aangesproken, ik stond daarbij als een meeloper… Tussen vier muren word je ziek.” P11: “Mijn moeder is ook, heeft ook stemmen gehoord, dus ik peis dat ik het mee heb van mijn moeder… Ik heb weer zitten drinken en allemaal, doordat mijn psychose weer opgewakkerd was daardoor… Ik kan de laatste tijd niet meer eten… het is misschien daarvan dat ik weer een beetje psychotisch kom.”

55

Pseudo-inzicht. Wanneer we de oorzaken beschouwen, kunnen we eveneens het in deel 1 besproken pseudo-inzicht terugvinden. Sommigen hanteren bepaalde termen uit theoretische modellen ter verklaring voor hun problematiek of bepaalde symptomen, waardoor het lijkt dat er een zekere mate van inzicht is. Dat dit echter een foutieve conclusie is, wordt duidelijk met de volgende voorbeelden. P5: “Het is misschien door een teveel van die stof, die nu niet meer aangemaakt wordt door die medicatie. Sommige mensen hebben een teveel van een stof, en dat ge daardoor rare gedachten kunt krijgen. Die medicatie dient ervoor dat ge dat niet meer hebt. Maar ze hebben mij ook gezegd dat het normaal gezien geen stemmen kan uitlokken. Maar toch denk ik: er moet toch iets zijn dat het opeens wel komt. Ik denk dat het toch die medicatie moet zijn. Het is zowat de enige verklaring die kan overblijven.” P7: “Ik heb soms van die flitsgedachten. Ik denk dat het een beetje de verdringing is. De verdringing van de persoonlijkheid, van het ik. Een mens heeft een bepaalde persoonlijkheid, en al die mensen hebben daar een invloed op. En als de invloed te groot is, van andere mensen op mij, dan krijg ik zulke – het zijn geen dwanggedachten – het zijn flitsen van gedachten.”

De behandeling als oorzaak. Uit het fragment van P5 blijkt dat de oorzaak voor bepaalde symptomen paradoxaal genoeg in de medicatie gesitueerd wordt. Deze merkwaardige interpretatie bleek tot onze verrassing geen unicum te zijn. Bij andere personen wordt de behandeling eveneens ter verklaring aangehaald voor de gehele problematiek. P3: “Ik heb een keer achtervolgingswaanzinnen gehad… ik heb dat maar een keer gehad. Dat kan ook nevenwerkingen geweest zijn hé. Ik heb een paar pillen gekregen, het kan daardoor zijn hé.” P6: “Ik ben van mijn behandeling ziek geworden… Vind je het nodig om hier te zijn?Neen, eigenlijk niet, ik ben nooit ziek geweest… De medicatie maakt me slechter, ik ben er niet akkoord mee… ik vind het zeer storend.”

We kunnen evenwel vaststellen dat deze interpretatie enkel voorkwam bij personen die niet accepteren te lijden aan een mentale aandoening of bij personen die zichzelf als aan de beterhand beschouwen. Daarom vermoeden we dat deze misattributie niet voortkomt uit een schizofreen proces, maar eerder uit het ontbreken van ziektebesef. Wanneer een zekere mate van aanvaarding ontbreekt, kunnen we ons inbeelden dat het inderdaad vreemd moet zijn medicatie voorgeschreven te krijgen en wordt de stap naar een ziekmakende attributie ietwat aannemelijker.

56

2.4

Toekomstperspectief In de interviews kwam de toekomst niet altijd aan bod. We vermoeden dat dit eerder te

wijten is aan het feit dat de interviews niet werden afgenomen in het kader van subjectieve ziektetheorieën, dan aan het feitelijk ontbreken van een toekomstperspectief. Wanneer de deelnemers toch over de toekomst spreken, gaat het hoofdzakelijk over hun visie op genezing en behandeling. De wens om minder medicatie in te nemen of naar huis te gaan, werd daarbij vaak geuit. Het is echter waarschijnlijk dat het opgenomen zijn in een instelling hierop van invloed is. P2: “Wat is je motivatie om hier toch nog altijd te komen? Ja, ik wil zeggen, genezen. Om uit die negatieve spiraal te geraken van negatieve gedachten, zelfmoord om ongelukkig te zijn.” P5: “Denk je dat het nuttig is of noodzakelijk dat je je medicatie blijft innemen? Noodzakelijk zal het wel zijn… maar nuttig vind ik het niet. Ik zou liever geen medicatie nemen… het werkt niet denk ik, ik heb alleen maar bijwerkingen.” P12: “Ik zit hier al een beetje te lang naar mijn goesting… Ik vroeg wanneer ik naar huis mag gaan, maar de verpleegster zei: als uw medicatie op punt staat.”

2.5

Conclusie In dit hoofdstuk stonden we stil bij wat personen met schizofrenie zelf over hun

problematiek vertellen. Het valt onmiddellijk op hoe verschillend deze subjectieve ziektetheorieën van elkaar zijn. Dat maakt het moeilijk om deze particuliere verhalen met elkaar te vergelijken en er een algemene conclusie omtrent ziekte-inzicht uit te trekken. Een tweede opvallend gegeven was dat het al dan niet hebben van ziektebesef niet van invloed was op het vormen van (onderdelen van) een ziektetheorie. De deelnemers bij wie een dergelijk besef ontbrak, waren evenzeer in staat om aandoeningen te omschrijven, of na te denken over de oorzaken. Zo merken we op dat P8 – bij wie een ziektebesef afwezig is – werken in een slachthuis als mogelijke oorzaak beschouwt voor psychose. Wat wel steeds duidelijker op de voorgrond trad, was het belang van een persoonlijke betekenisverlening: de mate waarin de deelnemers een plaats kunnen geven aan hun symptomen lijkt van invloed te zijn op de manier waarop zij deze ervaren. Wanneer de deelnemers de symptomen louter konden beschrijven, bleven deze een zeker enigmatisch karakter behouden. Ze werden gekenmerkt als bizar, bevreemdend,… iets waar ze moesten mee leren leven. Indien de psychotische ervaringen via waanvormingen in een bepaald verhaal geplaatst werden, en daardoor een zekere betekenis kregen voor het individu, bleken deze beter aanvaard te worden. Daarom gaan we in een volgend hoofdstuk verder met de individuele beleving.

57

3. Subjectieve beleving Uit de subjectieve ziektetheorieën hebben we het belang van een particuliere betekenis weerhouden. In het vervolg gaan we daarom verder met de manier waarop personen met schizofrenie psychotische symptomen ervaren. Daartoe hebben we enkele deelnemers geselecteerd, die in mindere of meerdere mate betekenis hebben gegeven aan deze belevingen. We zullen aan de hand van de individuele beleving en betekenisverlening nagaan hoe deze personen al dan niet blijk geven van ziekte-inzicht. We vatten ziektebesef, bewustzijn van symptomen, het behoud van realiteitsbesef en de mogelijkheid tot reflectie hierbij op als uitingen van inzicht. 3.1

Verschillende gradaties in ziekte-inzicht Een zeker besef. Een eerste man (P1) stelt dat er een probleem moet zijn. Hoewel hij

niet weet of het puur aan hemzelf ligt, geeft hij daarmee wel blijk van een ziektebesef. Het bewustzijn van symptomen is moeilijker aan te duiden. Hij omschrijft de stemmen als een soort van aanwezigheid en ervaart hen over het algemeen als niet storend. Wanneer we meer aandacht besteden aan wat de man vertelt, vinden we een minimale betekenisverlening terug. Hij is in staat een omschrijving te geven, maar is er niet zeker over. “Je hebt verteld over de aanwezigheid die je soms voelt, blijft het dan bij een gevoel of zijn het echt mensen die je ziet voor jou? … Ik heb innerlijke stemmen, maar soms ben ik ervan overtuigd dat ik andere stemmen hoor, terwijl dat er niemand aanwezig is… Het is tweeledig, omdat af en toe lijkt dat van mij, ze, allé, lijkt die innerlijke stem eigenlijk van iemand anders toch door mij te komen. Via mij. Eigenlijk heb ik er zo twee, heb ik mijn eigen innerlijke stem en dan nog een innerlijke stem die lijkt van iemand anders te komen. Soms heb ik de indruk dat het van mijzelf is, en soms heb ik de indruk dat het van iemand anders is, maar ik weet het eigenlijk niet zeker.”

Uit dit fragment blijkt dat hij de stemmen intern lokaliseert: hij hoort stemmen zonder dat anderen aanwezig zijn, het zijn innerlijke stemmen. Daarom kunnen we vermoeden dat er sprake is van een zeker besef dat het iets betreft wat uit hemzelf voortkomt. Hij lijkt hier in beperkte mate afstand te kunnen nemen van de situatie, en daar van buitenaf tegenaan te kijken. Daarnaast merken we op dat de man niet altijd in staat is tot deze vorm van reflectie. Dat bewustzijn van symptomen is niet altijd even duidelijk aanwezig. Hij heeft de indruk dat de stemmen soms van iemand anders zouden kunnen komen. “Wat zorgt ervoor dat je overtuigd bent? Omdat ik die hoor, omdat ik die gewaarword of zoiets. Dat ik ze niet echt hoor, maar… Wat bedoel je met gewaarworden? Ik weet het niet echt.”

58

Dat de stemmen ook van anderen kunnen komen, vormt een gegeven waar de man oprecht van overtuigd is. Daaruit leiden we af dat de realiteitstoetsing in het gedrang komt. De hallucinatie vormt geen interne voorstelling, maar is een feitelijke gewaarwording. “Het is iets bizar? Ja, het is iets bizar ja.” “Ben je de afgelopen week soms bezorgd of zenuwachtig geweest? Ja, zeker, voor de situatie hier… Ik denk dat niemand dat aangenaam vindt om opgenomen te zijn.... Ben je soms angstig? Hmm, dat gaat enkel gepaard met die rusteloosheid, als dat extreem wordt.” “Kan je beschrijven vanwaar die angst kwam? Omdat het een bevreemdende ervaring was. Als je agressief wordt en ge kunt dat van uzelf… ge weet dat, maar ge kunt er niets aan doen. Dan is dat angstopwekkend, want ge kunt er gelijk niets aan doen.” “Ben je soms bang dat je gek zou worden, of je zelfcontrole zou verliezen? Dat gedacht heb ik soms wel een keer ja,… als je je grip op de werkelijkheid zo een beetje aan het verliezen zijt. Dan heb je dat gevoel.”

Hoewel de man aangeeft dat het niet storend is, lijkt hij zich toch enigszins overweldigd te voelen door de bizarre ervaringen. We zien hier dat de hallucinaties paradoxale effecten hebben op de man: ze worden als problematisch ervaren en komen niet overeen met de rest van zijn psychisch leven. Hij getuigt van een zekere mate van angst en rusteloosheid, controleverlies en bevreemding. Het feit dat hij soms vreest de greep op de werkelijkheid te verliezen, duidt er evenwel op dat deze man toch verbonden blijft met de realiteit. Doordat de man lijkt te beseffen dat zijn ervaringen niet door iedereen gedeeld worden, vermoeden we dat er een zeker realiteitsbesef aanwezig blijft. Pseudo-inzicht. Een tweede man (P10) schrijft zich in binnen het medische vertoog en lijkt op het eerste zicht een hoge mate van klinisch ziekte-inzicht te vertonen: hij geeft nadrukkelijk blijk van een ziektebesef, weet dat de aandoening gevolgen heeft op sociale relaties, beklemtoont de nood aan een medicamenteuze behandeling, en beschouwt zijn stemmen als symptomen. “Mijn ziekte, dat ik schizofrenie ben, dat ik niet meer de persoonlijkheid heb dat ik had. Ja, ze hebben dat afgebroken op mijn tweede werk hé… Ik ben ook ziek hé, wat kan ik er aan doen dat ik ziek ben? … en toch zit ik hier, een onschuldige mens, die ziek geworden is door zijn werk. Wat kan ik daar aan doen?” “Je zei: ik dacht vroeger dat ik een Über-Mensch was? Ja, maar dat was van voor dat ik ziek was hé. Dat was in feite de prehistorie hé. Voordat de ziekte begint heb je een heel aantal symptomen, waardoor dat je niet zijt gelijk een ander, je zit niet achter de meisjes, je zijt heel vriendelijk,

59

abnormaal vriendelijk zelf, je zit in je eigen wereldje, je voelt je een Über-Mensch… Ik leefde in een perfecte fantasie. En wist je dat het fantasie was? Neen, dat was echt… Maar ik zei dat tegen niemand. Ze vonden zij mij een gewone jongen, maar in feite hier binnen moet dat, sloeg dat, was dat niet normaal. Maar ik vind dat normaal, maar een ander kan het niet vatten, een ander vindt het abnormaal hé.”

Hoewel de man zijn waanvorming rond de Über-Mensch als symptoom benoemt, beschouwt hij dit niet als onderdeel van de „ziekte‟. Bijkomend is het opmerkelijk dat hij toegeeft in een fantasie geleefd te hebben, maar dat tegelijkertijd als normaal beschouwt. Daaruit concluderen we dat deze man zich niet helemaal bewust is van zijn symptomen. Niettegenstaande blijkt hij toch in staat tot enige afstandname en realiteitsbesef. Hij is er zich van bewust dat een ander zijn fantasieleven niet kan begrijpen. We vermoeden dat de waan de man initieel beschermde en dienst deed als suppletie. Zolang de waan functioneerde, werd het uitbreken van de psychose voorkomen. De man-vrouwverhouding vormt een punt waarop het Symbolische voor iedereen – ook voor niet-psychotische personen – tekortschiet. Binnen de neurotische structuur kunnen subjecten beroep doen op conventionele oplossingen, binnen de psychotische structuur moet een particulier antwoord uitgevonden worden. Wanneer dat ontbreekt of wegvalt, vormt een confrontatie met deze verhouding een risico voor declenchering. Dat iets gelijkaardig plaatsgevonden heeft, blijkt uit hetgeen de man vertelt over het moment waarop hij symptomen begon te vertonen: hij is ziek geworden op zijn tweede werk. “Mijn persoonlijkheid is afgebroken op mijn tweede werk, ze hebben misbruik gemaakt van relationele en seksuele onwetendheid… zij moesten altijd gelijk hebben en ik moest altijd ongelijk hebben.”

In deze casus zien we dat de man aangeeft op zijn 23e – ten tijde van zijn tweede werk – ineens nood te hebben aan seks, wat voor hem een bron van angst vormde. Het lijkt ons waarschijnlijk dat de man reeds voor zijn 23e seksuele verlangens heeft gehad, maar dat de waangedachte een Über-Mensch te zijn een declenchering voorkomen heeft. Op zijn tweede werk blijkt deze waan uiteindelijk te falen – zijn persoonlijkheid werd afgebroken, hij verloor zijn charisma en hij moest altijd ongelijk hebben – en begint hij lichamelijke symptomen te ervaren. Zijn ogen worden in het hoofd gezogen, hij heeft het gevoel dat zijn handen uit watten bestaan, er is iets raars aan de hand met zijn been. Uit deze vreemde lichaamservaringen leiden we de schizofrene verbrokkeling van het lichaam af. “Hoe zou je zelf zeggen dat andere mensen u wel hadden kunnen helpen?… Ge kunt gij niet geholpen worden. Het enigste dat u kan helpen is de medicatie, en tijd. Medicatie en tijd. Als je zo

60

diep zit, kan er niemand je helpen. Ze kunnen wel indirect helpen in de zin van eten gereed doen,… Dat (geen stemmen meer) is door die pillen hé… als je pillen pakt, ebben die stemmen weg, of zijn ze er maar efkes, of besef je dat het een maar stem is… Zonder pillen sla ik volledig tilt. Moest ik hier geen pillen krijgen, moeten ze mij in een cel steken en vastbinden… Wat pillen zijn voor mij, is zuurstof en voeding voor jou. Zo belangrijk is dat, dat is enorm belangrijk. Want een psychologe mag nog zo goed zijn of dat ze wilt, als je pillen niet in orde zijn, kan de psychologe je niet helpen. Als je pillen wel in orde zijn, kan ze je verder helpen. Maar het fundament, de ruwbouw, dat is de medicatie. en de fijnere afwerking en het inzicht leren krijgen,… dat is de psychologe haar werk.”

De man erkent hier uitdrukkelijk nood te hebben aan een behandeling. In combinatie met zijn ziektebesef leiden we hieruit af dat er een zekere mate van inzicht aanwezig is. Dat dit inzicht echter niet volledig is, blijkt al uit het volgende fragment. “Dat komt door mijn opvoeding, er werd nooit gesproken over gevoelens… Mijn zuster begon te schreeuwen aan tafel… en mijn vader zei: waarom zit jij hier godverdomme te schreeuwen? Legt dat een keer uit!... Ik heb daar nog altijd meer last mee dan mijn zuster, met die gebeurtenis, met de strengheid van mijn vader, heb ik nu nog altijd last. Ja het woord zegt het zelf, van schizofrenen, stresskwetsbaarheid. Kwetsbaarheid, ik word gekwetst. Ik ben meer gekwetst daardoor dan mijn zuster… Ik ben duizenden keren gekwetst geweest van mijn vader.”

In dit fragment stellen we vast dat het klinisch ziekte-inzicht in mindere mate aanwezig is dan eerst verwacht. De man geeft hierin blijk van een pseudo-inzicht: hij maakt gebruik van het stress-kwetsbaarheidmodel van schizofrenie, maar hanteert het op een wel erg particuliere manier. We hebben reeds vastgesteld dat de man er zich niet bewust van is dat zijn eerdere waanvorming deel uitmaakt van schizofrenie. Wanneer we dieper ingaan op andere symptomen, wordt nog duidelijker dat deze man eerder over een laag inzicht beschikt. “Dat was mijn vader zijn stem. Die stemmen die je hoorde als je klein was, wat was dat dat je hoorde? Altijd die strengheid van mijn vader, dat dictatoriale… Hij was gewoonweg zodanig streng,… hij sprak zodanig luid en zodanig dictatoriaal dat je er angst van had, en dan hoorde ik zijn stem… ook als hij er niet was.” “In een van de vragenlijsten heb je aangegeven dat je soms is een beetje stemmen hoort. Ja, maar met de Lepolex is dat enorm verminderd. Het schijnt, de patiënten waar dat ze al de neuroleptica op uitgeprobeerd hebben, als ze werkelijk het einde zitten, is Lepolex, of het witte product Clozapine, blijkt het ultieme redmiddel te zijn… Een discussie bijvoorbeeld, waarin dat je vindt dat je het recht aan je kant hebt. Maar die discussie is geëscaleerd of die discussie is niet het einde gemaakt, dan blijf je nog discuteren. Met die stem, of met die persoon… en je blijft zijn stem horen. En dacht dat die persoon dat dan ook wist, dat jij zijn stem? Neen, neen. Zo ziek ben ik nu ook weer niet hoor. En die stemmen, zou je gezegd hebben dat die in je hoofd zaten, of in de

61

omgeving? Ja, het speelt hem af vanbinnen hé… binnen je hoofd... En voor u, het is door een fout in de hersenen dan eigenlijk dat je dat hoort? Ja, blijkbaar wel zeker, maar ze vinden dat niet hé… Ze mogen 100 000 jaar de hersenen bestuderen, ze gaan daar nog niet alles van weten… Er zijn nu eenmaal dingen die je niet kunt verklaren. Er zijn wel dingen in het ziekteproces, dat ze wel kunnen behandelen, maar dat ze zelfs de werking daarvan nog niet goed weten.” “Mijn stem laat mij dingen doen, die ik eigenlijk niet wil. Daar heb ik 100% controle over. Want soms, soms is er bijvoorbeeld een stem die zegt: steekt nu die persoon neer… Ik ga dat nooit doen. Ik heb werkelijk inzicht in mijn ziekte en ik ben baas over mijn ziekte… Ik heb er volledige controle over.”

Gegeven het als verbrokkeld ervaren van het lichaam en de werkelijke aard van de stemmen, plaatsen we deze man binnen de tweede fase van de psychotische ontwikkeling uit Malevals theorievorming. We merken op dat de man de stem van zijn vader ervoer als komende van buitenaf: het was zijn vader die zo luid en dictatoriaal sprak, dat hij hem altijd kon horen. De stem was reëel aanwezig en werd als bedreigend ervaren. Nu heeft hij een andere stem en lijkt de realiteitstoetsing intact te zijn. In tegenstelling tot de vroegere hallucinaties schijnt hij nu te beseffen dat de stem zich vanbinnen afspeelt. Toch blijft hij er soms mee discussiëren en ervaart hij de stem als intrusief: hij kan het niet stoppen. Hoewel hij dit toegeeft, zegt hij desondanks volledige controle te hebben over zijn gedrag. De man blijkt vooral in de sociale omgang controle te hebben over zijn stemmen en gedrag, wanneer hij alleen is neemt deze controle beduidend af. Dat ons vermoeden dat het inzicht in mindere mate aanwezig is dan hij zelf ervaart. Wanneer de man het heeft over zijn speciale gaven lijkt het inzicht nog verder te af te nemen. “Ik heb een periode gehad,… dat ik alles kon voorspellen. Dat maakte me suïcidaal, want ons leven is al geen avontuurlijk leven. Het is een beetje een saai leventje… En als er dan nog iets interessant is, is dat je de toekomst niet weet. Maar als je dat dan nog een keer kan voorspellen, is het avontuurlijke er helemaal af… Maar de laatste tijd heb ik dat niet meer… Maar ik beschouw mezelf niet als een paranormaal begaafde, omdat ik het niet kan oproepen, het moet spontaan komen. Ik heb grenzen aan het paranormale, maar ik ben mij daar heel goed van bewust: moest jij nu tegen mij zeggen, wat gaat er morgen gebeuren, ik weet dat niet. Ik kan het niet oproepen. Ik ben ergens paranormaal begaafd, een beetje, maar niet gelijk waarzeggers, of voorspellers. Zo beschouw ik mij niet… de laatste tijd is het ook erg weinig. Ik weet niet hoe dat komt… Het is niet ziekelijk hé, ik weet heel goed dat X dat niet kan weten. Hoe komt het dat ik dat kan weten, ik weet dat ook niet, het is gewoon zo. Het is niet ziekelijk hé. Ik spreek gewoon als een gezond mens hé… Ik vind dat gelijk normaal.”

62

In dit fragment zien we dat de man zijn speciale gaven als realiteit beleeft. Niettegenstaande dat hij deze gaven nuanceert door te stellen dat er grenzen aan zijn en dat hij niet alles kan voorspellen, beschouwt hij dergelijke ervaringen als onafhankelijk van zijn aandoening. Wanneer hij daarover spreekt, doet hij dat als een gezond mens. Op dit punt lijkt het inzicht volledig verloren te gaan. Dat we dit echter niet te snel mogen concluderen, wordt duidelijk in volgend fragment. “Er zijn drie wezens die paranormaal begaafd zijn: schizofrenen, kinderen en dieren… Ik denk dat dat met het emotioneel coëfficiënt te maken heeft… minder verstand, maar meer gevoelens… ik peis dat dat ook ligt bij schizofrenen, het stresskwetsbaarheid syndroom,… wat is kwetsbaarheid? Dat zijn gevoelens, je gevoelens kwetsen. Bij schizofrenen, doordat het feit dat ze gevoeliger zijn, dat ze ook een hogere emotionele coëfficiënt hebben, en ook dingen rapper aanvoelen, en kunnen voorspellen, of ja… Wij zijn gevoelsmensen, we voelen rapper iets aan. Het heeft meer met het gevoel en het instinct te maken. De basis dat je hebt als kind, en ge zijt schizofreen geworden aan je 24 of aan je 26, maar je blijft gevoelig… terwijl een ander gaat hem harden in het leven. Terwijl iemand die later psychotisch of schizofreen gaat worden, blijft die gevoeligheid meedragen. Hij kan hem niet harden in het leven.”

Hier geeft de man aan dat paranormale gaven bij bepaalde groepen voorkomen, waaronder schizofrenen. Door een onderscheid te maken tussen zichzelf en niet-schizofrene volwassenen, geeft hij blijk van een besef dat niet iedereen zijn ervaringen deelt. We leiden hieruit af dat de man in staat is tot reflectie en daarmee ook een zekere mate van inzicht behoudt – zij het in verminderde vorm. Doorheen de interviews valt het op dat de man ervan overtuigd is over een goed ziekteinzicht te beschikken. Enerzijds is hij hier trots op, anderzijds blijkt dit voor hem een bron van lijden te zijn. “Ik ging dat zeggen tegen u,… Van dat geen twee dagen meer achter elkaar te doen, omdat dat belastend werkt. Dat vergt enorm veel denkwerk, analytisch werk zelf, psychologisch doorzicht trachten te krijgen. Dat vergt wel veel hoor… dat is niet spreken over koetjes en kalfjes hé, het is , je wordt geconfronteerd met je ziekte… dus je beseft het nog tien keer zo goed dat je ziek bent.” “Wat dat er ook wel van is, dokter X heeft dat nog gezegd, dat ik een enorm inzicht heb. Waarom steek ik nooit iets uit… dokter X heeft dat ook nog gezegd. Dokter X zegt: uw intelligentie overtreft in grote mate, hoe ziek dat je ook zijt, uw ziekte. Je kunt het allemaal uitleggen, ik weet allemaal van waar dat het komt. Het probleem is, daarmee zijt ge nog niet genezen… Psychisch, sommigen patiënten genezen, anderen verbeteren en blijven dan op een bepaald niveau steken, zoals ik bijvoorbeeld… Het is dat dat ik soms probeer uit te leggen aan mensen van de

63

buitenwereld… Ik probeer dat uit te leggen aan een ziekte. Ik zeg, gij weet, pakt dat je ziek valt, ge weet dat je 40° koorts hebt, ge weet dat je slijmen hebt, ge weet dat je veel hoest, ge weet dat je geen eetlust hebt, ge weet dat je wel of niet gevaccineerd zijt, ge weet dat allemaal. Maar het is niet omdat je dat allemaal weet, dat die griep genezen is. En zo tracht ik dat psychische uit te leggen, de link te maken naar het psychische. Ik weet het wel wat dat er allemaal met mij mankeert, maar daarmee ben ik niet genezen. Als jullie lichamelijk ziek vallen, ge weet wat er gebeurt, ge weet wat dat je mankeert, maar daarmee ben je nog niet genezen. Maar verstaan ze toch blijkbaar niet hé… ik weet perfect wat dat er allemaal omgaat in mij, wat dat de problematiek is, maar daarmee ben ik nog niet genezen… en het is misschien daarmee dat ik ongelukkiger ben dan vele andere patiënten. Andere patiënten ondergaan dat allemaal, en ik word er altijd mee geconfronteerd.”

In deze fragmenten zien we merkwaardig genoeg de inzichtparadox tevoorschijn komen. We vinden dit vreemd, omdat we voorgaand concludeerden dat de man geen hoog inzicht blijkt te bezitten. Hier blijkt dat niet alleen een objectief gemeten, hoog ziekte-inzicht een effect heeft op depressieve gevoelens, maar dat ook een subjectief ervaren hoge mate van inzicht een impact kan hebben. Inzicht op bepaalde momenten. Met een derde patiënt (P4) wensen we dit kenmerk te illustreren. Deze man vindt niet dat hij aan een psychiatrisch of psychisch probleem lijdt, waardoor het ziektebesef afwezig is. In plaats daarvan heeft hij een betekenisverlenend systeem ontwikkeld rond zijn beroepsverleden. Daarmee blijkt hij in staat zichzelf en zijn wedervaren te verklaren. “Ik ben alle dagen zenuwachtig. Dat komt omdat er hier veel zitten met een gerechtelijk verleden. Ik bel regelmatig nog eens naar de collega‟s van de bank, en die zeggen dat ik weg moet blijven van de zware mannen. Ik heb nog altijd een beetje beroepsgeheim van wat er daar allemaal gebeurt. Ik moet nog altijd een beetje zwijgen wat er daar gebeurt… Het zijn altijd stemmen in mijn hoofd, die zeggen: je moet zwijgen over de bank.” “Ik ben enorm graag alleen. Het zat een beetje in mijn opleiding in de bank. Het was vaak alleen. Maar we moesten wel altijd met twee werken, zodat de ene de andere kon controleren… Ik moest controleren of dat ze niets steelden. Er was veel controle en veel protocol… Sommige dagen sluit ik mij volledig op in mijn hoofd, dat ik zo bezig ben met de bank. Dan denk ik aan de veiligheid van de bank. Ik heb ook in de veiligheid gewerkt, controleren wie er binnen kwam.” “Er zijn mensen die ik niet kan vertrouwen. Je ziet het aan hun uitstraling. In de bank lagen ook lijsten hoe overvallers eruit zagen, stemherkenning, wapens die ze gebruikten. Die lijst gebruik ik nu nog om te zien of mensen betrouwbaar zijn of niet.”

64

“Ik heb soms wel het gevoel dat ik bespioneerd word… Ik kijk altijd rond mij wat er allemaal gebeurt… Ik ben altijd waakzaam… Ik ben zo opgeleid, om altijd waakzaam te zijn.” “Ik ben altijd achterdochtig… Er gebeuren veel dingen die nationale veiligheid zijn bij de bank, waar er beter over gezwegen wordt. Ik denk dat die stemmen daarvan komen… Ik vind het niet lastig, het was mijn werk. Het was mijn doel, mijn leven… Ik lijd er niet onder. Het is van mijn verleden.”

Door middel van deze waanvormingen kan de man opnieuw een positie innemen in de voor hem chaotische wereld. Daarom plaatsen we deze man binnen de derde fase van de psychotische ontwikkeling uit Malevals theorievorming. In zijn waansysteem heeft hij in de veiligheid gewerkt en had hij controle over wie binnen kon komen en wie niet. Uit de veiligheidslijsten die hij ook in het dagelijkse leven gebruikt, leiden we af dat de man effectief een zekere controle heeft teruggekregen. Hij lijdt niet onder zijn stemmen, ze behoren tot zijn persoonlijke geschiedenis. Hoewel de man via zijn gesystematiseerde waan foutieve gegevens verkondigt en er een realiteitsverlies lijkt op te treden, valt het op dat hij zich bewust blijft van zijn „anders‟ zijn. Hij slaagt er bovendien zeer goed in zijn gedrag en symptomen te beschrijven. Hij beseft dat de stemmen zich „in zijn hoofd‟ bevinden en dat het gaat om een hallucinatie. We moeten het realiteitsverlies dus nuanceren en concluderen dat deze man toch een zekere mate van inzicht bezit, ondanks een gebrek aan ziektebesef. Hoewel de man door middel van dit systeem een verklaring heeft gevonden voor wat hem overkomt, stellen we vast dat zijn oplossing niet helemaal geslaagd is. Hij ervaart nog steeds angst, wordt nog altijd in de gaten gehouden,… het laat hem niet los. In deze illustratie wordt duidelijk dat de waan een oplossingspoging kan zijn, en tegelijk iets waaronder het subject lijdt. “De bank blijft me vervolgen, ik kan daar niets aan doen. De personeelschef zegt wel dat ik uit dat milieu weg ben, uit de bank. Maar je komt dan hier binnen en je hoort: die heeft in de cel gezeten, die heeft in de cel gezeten… Je bent daar mee bezig hé.” “Ik vind wel dat er veel mensen zijn die rare dingen zeggen tegen mij. Dat zijn meestal mensen die ik niet ken… Je bent daar dan mee bezig, je begint dan te panikeren. Het heeft verband met mijn beroepsgeheim… Sinds ik bij de bank gewerkt heb, kom ik wel rare dingen tegen: spionnen, FBI, moeten zwijgen over de bank.”

In dit fragment zien we hoe de stabiliserende effecten van zijn waanvorming wegvallen, wanneer de angst te groot wordt en de paniek uitbreekt. Op dergelijke momenten neemt het

65

inzicht en realiteitsbesef af. De realiteitstoetsing vindt geen doorgang meer, hij is niet langer in staat het onderscheid te maken tussen werkelijkheid en hallucinatie. 3.2

Particuliere oplossingspogingen zonder ziektebesef In de derde illustratie hebben we reeds aangegeven hoe een persoonlijk

betekenisverlenend systeem enige stabilisatie kan voortbrengen. Wanneer we de subjectieve ziektetheorieën van de deelnemers beschouwen, wordt duidelijk dat velen het moeilijk hebben om zichzelf in een ziekterol te plaatsen – zelfs personen met een intact ziektebesef. Sommigen lijken daarom op zoek te gaan naar een alternatieve verklaring, via de waan. Hoewel de inhoud van persoon tot persoon verschilt, blijkt deze vorm van zingeving hen een zekere mate van rust te bieden. Zo beschouwde een vrouw bijvoorbeeld de stemmen in eerste instantie als peststemmen, maar zijn deze later geëvolueerd tot een soort van raadgevende beschermengel. In het vervolg zullen we twee omvangrijkere illustraties weergeven, waarin duidelijk wordt hoe het positief herkaderen van bepaalde ervaringen door middel van waanvormingen enige geruststelling kan teweegbrengen. Illustratie 1. Voor een man (P11) lijken de stemmen nooit een bedreiging gevormd te hebben. Hij beschouwt hen eerder als een aanwijzing voor het telepathisch begaafd zijn en zoekt verdere betekenis in het paranormale. In dat bovennatuurlijke blijkt hij een speciale plaats in te nemen, en de geesten beschermen hem. “Een vorm van medium is geesten ontvangen hé? En er mee spreken. Wel, ik heb dat ook ergens, in die mate, bijvoorbeeld als ik met iemand aan het praten ben, … dat ik precies iets voel in ik. Zo een lichtheid… in mijn hoofd.” “Wat ik me zeer goed kan herinneren, is dat ik altijd stemmetjes gehad heb in mijn hoofd. Het waren geen dwingende stemmen, maar het was gewoon gelijk dat die persoon bij mij was zo. Dat ik op mijn gemak was… Voor mij, dat kwam normaal over hé, dat was er gewoon voor ik. Gelijk dat er een geest bij jou zit. En ik kon dikwijls dingen weten zo… Maar die trance is geleidelijk aan gekomen. Je kan daar bovennatuurlijke dingen mee hebben hé. Maar je moet het beseffen en je moet het weten te onderdrukken… Nu zou ik nog rare dingen kunnen doen, ze. Dikwijls in het hoofd kruipen van iemand, maar dat is, met pillen is dat zeer getemperd.” “In een waas zo het gezicht van iemand anders herkennen… of dat hallucinaties zijn of niet? Ja, dat weet ik niet. Dat weet ik ook niet. Dat was de vraag niet, maar… Voor de moderne mens is dat in feite een hallucinatie. Ik weet het niet, sommigen zouden dat misschien een paranormale ervaring noemen of. Ja, de moderne wetenschap, ze kunnen het niet bevestigen, dus… dus is het een hallucinatie hé… Er moet wel iets zijn alleszins.”

66

Uit deze fragmenten blijkt dat de man de stemmen binnen zichzelf lokaliseert. Ze bevinden zich in zijn hoofd, maar ze worden niet door hem geproduceerd. Het betreft iets bovennatuurlijks, het zijn anderen die in hem komen en die hij kan waarnemen. Hieruit leiden we af dat de realiteitstoetsing in het gedrang gekomen is en dat de man eerder weinig inzicht heeft in zijn symptomen. Wanneer de man het echter heeft over de trances, stelt hij dat het gaat om „rare dingen‟ en dat je het moet kunnen onderdrukken. Hiermee lijkt de man blijk te geven van een besef dat dergelijke ervaringen vreemd overkomen bij zijn toehoorders. Hij beseft ook dat anderen deze als hallucinaties aanschouwen. In deze uitspraken zien we dat hij het perspectief van een andere kan innemen en in staat is tot een zekere reflectie. In dat opzicht stellen we dat er op de achtergrond toch een zekere mate van inzicht aanwezig is. “Ik heb een lange weg moeten ondergaan, voor te weten wanneer ik mijn eigen ben… Ik ben een filosoof. De dingen dat ik vertel van mensen in mij voelen en allemaal, dat is allemaal omdat ik weet dat ik de schepping van Plato zijn gedachten geteld in feite hé. Ja, vertel. Plato denkt dus echt dat er een ziel of een geest is en het lichaam apart, dat die twee los functioneren. En ik heb dat ook allemaal zitten vertellen tegen de dokter en allemaal, zonder dat ik Plato zijn geschriften of zijn boeken heb gelezen of zo… Dus ja, het moet zijn dat er ergens waarheid in zit, in Plato zijn gedachten.” “Wij leven in een dimensie, maar we zijn nog verbonden met een andere dimensie ook… dat er een andere dimensie rond ons leeft, een geestelijke dimensie… dat is een soort virtuele wereld die naast ons leeft… je kunt ze vergelijken met witte bloedcellen… die gaan zorgen dat, bijvoorbeeld dat ik als persoon die belangrijk ben, gaan verdedigen… hoe weten zij dat jij belangrijk bent? Maar niet van belangrijk, want iedereen is belangrijk in feite. Maar gewoon voor te zorgen dat… dat je je taak in feite kunt volbrengen. Ja, en wat is uw taak? Misschien hetgeen dat ik nu aan het doen ben. Proberen uitleggen hoe het daar is.”

In deze passages zien we hoe de man de wereld opvat en er zichzelf een plaats in geeft. We plaatsen deze man binnen de parafrenie, of het laatste stadium in de psychotische ontwikkeling uit Malevals theorievorming. De stemmen zijn dankzij de waan niet bedreigend: ze beschermen hem, opdat hij zijn taak kan volbrengen. De man is tot een essentieel weten gekomen, en heeft met de geestelijke dimensie een nieuwe realiteit gecreëerd. Daarnaast treffen we in zijn waanvorming aan dat de man zich enigszins belangrijk acht. Daarin zien we een aanwijzing voor de megalomanie, die kenmerkend is voor deze fase. Hoewel zijn verklaring ons irreëel en ongeloofwaardig overkomt, biedt ze de man wel een geruststellende oplossing. Illustratie 2. Een tweede voorbeeld betreft een vrouw (P8) die ontkent patiënte te zijn en haar opname beschouwt als een mogelijkheid voor anderen om van haar te leren. Ook deze

67

waanvorming beschouwen we als onwaarschijnlijk en we vinden er een megalomane trek in terug. Deze vrouw heeft geen ziektebesef en ervoer haar opname initieel als bedreigend. Ze werd niet serieus genomen, en heeft eigenlijk een verkeerde behandeling gekregen. “Ik moet zeggen, ik ben niet echt een patiënt. Ik ben ook geen dokter maar ik ben ook geen patiënt.” “Ik versta niet hé, ik ben hier tien jaar, hoe dat ik nooit zot geworden ben. Ik versta het niet, ik ben op het werk nooit zot geweest en ik ben hier nooit zot geweest. En dat is een geruststelling voor jou? Nu wel, nu wel… Twee kanten hebben gefoefeld… om mij buiten te krijgen. En ik ben niet zot geworden, van de twee niet… Ze mogen mij geen mes in de rug steken. En ik heb een mes in de rug gekregen. Op uw werk? Op mijn werk, en hier… Ja, maar je blijft hier wel? Ja, voorlopig, omdat ik het hier wel plezant vind. De mensen zijn hier ook nog plezant. Het is wel niet altijd gemakkelijk, als je bij bepaalde mensen zit, die feitelijk echt niet heel goed functioneren in hun hoofd. En hier, in feite, tien jaar, in het begin hebben ze met mij de zot gehouden… Ik heb hier een beetje rond de pot gedraaid, waarom, omdat ik niet serieus… er zijn veel mensen die niet serieus genomen worden en eigenlijk mis behandeld zijn geweest. Hier in de instelling? Ja Ja, en dat is veranderd nu, of is dat nog altijd? Ze doen het niet meer met mij.” “Waarom denk je dat ze u zo bekijken, bestuderen?Omdat ik speciaal ben. Ik vind het wel plezant… hier te zitten. Wat is eigenlijk de reden waarom je opgenomen bent, want je zegt dat je geen schizofrenie of psychose of zo hé?Neen, neen, neen, … maar de mensen kunnen leren hé, uit mij... In feite dachten ze verzekerd, als je zo met een verhaal toekwam: dat mens heeft schizofrenie, of dat mens is zot, of dat mens heeft angststoornissen, of dat mens heeft dat… Maar in feite kun je enorm veel voelen… Waarom neem je juist medicatie? Wel, ik denk dat het is om mijn gestel weer op orde te brengen.”

De overtuiging niet ziek, maar speciaal te zijn, heeft bij deze vrouw een periode van berusting ingeluid. Ze lijkt zich bij de situatie te hebben neergelegd. Daarnaast vindt ook deze vrouw via de waan een verklaring voor haar symptomen in het paranormale. In haar beleving zijn de stemmen een vorm van telepathie. “Je hebt de vorige keer, en andere keren ook soms gezegd dat je soms een soort van telepathie had. Het zijn niet echt stemmen dat je hoort hé?Neen, neen… dat ik zeg: ik ga ook mijn spaarcentjes krijgen en dat er al met een keer wat op mijn rekening staat. Ja, dat moet dan juist lukken. Dat is misschien toeval, soms is het toeval en soms is het telepathie. En soms weet ik dan het verschil niet… Maar het is alletwee geestig hoor… Als ik die telepathie hoor, ze kijken, ze kijken eerst naar wat ik doe. En is het goed, dan zullen ze zo doen en is het slecht dan zouden ze zeggen „beiii‟… en dan zwijgen ze. Ze zijn aan het kijken hoe slim dat ik ben. En wat vind je daar zelf van, vind je dat lastig? Soms vind ik het plezant, maar soms is het minder plezant ook hoor…

68

dat komt ook voor, jaloersheid… Heb je soms ook het omgekeerde, dat je zoiets hebt van ‘oei, nu voel ik mij toch bedreigd, of in gevaar door die telepathie’? Soms wel… als ik bijvoorbeeld zou kiezen voor de goede persoon om weer aan het werk te geraken, dan gaat de andere zeggen: ik ga ze opsluiten, ik ga ze geen stap laten vooruit gaan. En als ik hier blijf bijvoorbeeld en goed voor de mensen doe, gaat de andere zeggen: ge zijt stom, ge zijt stom, ge zijt stom, ge moet daar niet naar luisteren, ge zijt stom, ge moet dat niet doen. En voor mij is het de keuze te maken. Maar ik kan ik moeilijk hele dagen handwerkjes zitten doen, als ge terug wilt gaan werken en goed functioneren. Ik zeg ik tegen X ook, voor mij: ik heb daar geen problemen mee. Ik heb daar geen problemen mee. Ik kan gewoon babbelen tegen jou, ik kan gewoon normaal werken, ik ga gewoon communiceren, ik kan auto rijden, ik kan mijn ménage doen, ik kan alles… Ik ken personen die het niet kunnen hé. Die eigenlijk psychisch ziek zijn. Tussen psychisch ziek zijn en telepathie en al die symptomen, dat is een groot verschil hé. Een groot verschil.”

De vrouw vermoedt dat het gaat om een soort van telepathie, maar ze houdt ook de mogelijkheid open voor toeval. Door dat te doen, geeft ze blijk van een zekere afstandname van de situatie. Daarnaast is haar onderscheid tussen telepathie en „psychische ziekte‟ opmerkelijk. De vrouw is wel in staat anderen als „psychisch ziek‟ te beschouwen, maar kan dat absoluut niet over zichzelf. Zo ervoer zij het als een enorme belediging, wanneer een medepatiënte haar vroeg of zij opgenomen was voor psychische klachten. Met „psychisch zieke‟ mensen gaat ze dan ook liever niet om. Het lijkt hierbij te gaan om een projectie, waarbij het „ziek zijn‟ naar buiten geprojecteerd wordt op anderen, om daar te bewerken. Dat dit geen doelbewust proces is, blijkt uit het feit dat ze blijft geconfronteerd worden met „psychisch zieke‟ mensen. Wat innerlijk geëlimineerd werd, keert terug vanuit de buitenwereld. Illustratie 3. Tot slot bespreken we een man, die geïnterneerd is ten gevolge van exhibitionisme. Het ziektebesef lijkt in eerste instantie totaal afwezig, maar naderhand blijkt er op de achtergrond toch enig besef aanwezig. “Hij (de dokter) zegt dat ik krankzinnig zou zijn, en dat alleen maar, staat ook in het begin van de brief, omdat ik tweemaal aan exhibitionisme zou hebben gedaan.” “Je spreekt over psychosen, zou je zeggen dat jij last hebt van psychosen soms? Stemmen dus wel, psychosen heeft te maken met stemmen. Stemmen dus wel aangezien die computer babbelt in mijn hoofd. Maar dat is wel een verschil… Ofwel wat ik ook dikwijls hoor, dat is de familie L. in K… Dat zijn gewone stemmen… Maar dat zijn gewone stemmen waar je een beetje last van hebt.”

In het tweede fragment geeft de man indirect toe last te hebben van psychosen, wanneer hij vertelt een beetje last te hebben van gewone stemmen. Naast de gewone stemmen wordt de man ook beïnvloed door een computer, die bestuurd wordt door RW. Die computer babbelt

69

onophoudelijk in zijn hoofd. Over de inhoud van de waan bestaat een onwankelbare zekerheid. De beïnvloedingswaan plaatst het exhibitionisme in een ander perspectief: in zijn beleving vormt het een onrecht dat hem werd aangedaan, door de computer. Het is van belang aan te stippen dat de waan niet werd opgebouwd als verklaring van de feiten, maar dat deze reeds lang daarvoor bestond. “Die computer heeft mij namelijk beïnvloed… Ik was daar ingelopen… Maar die computer zei dat ook al veel langer? Ja, die was daar al veel langer mee bezig. Hoe kwam het dat je op dat moment eigenlijk hebt toegegeven aan die computer?… Die computer kan het een en het ander toveren… hij had ook al spierkramp in mijn nek doen gaan… en hij zegt dan ook iets. Steek uw broek af, zegt hij dan ook… en uiteindelijk geef ik toe… dan zwijgt hij plots hé… en plotseling zegt hij dan: nu zijn ze daar. Maar hij bedoelt dan de politie ook hé… Dus ik heb te maken met een grappenmaker hé… dat is iets dat niet zou mogen hé. Eigenlijk zou ik moeten kunnen klacht indienen bij het parket dat er iemand voorturend in mijn hoofd dingen zegt en mij wilt overhalen om iets te doen.” “Hij kan mijn kleren wegtoveren. Ik was daar razend bang van. Dat hij mijn kleren zou weg toveren en dat er mensen zouden reclameren en de politie zou het zien. Ze gaan dat nooit geloven dat mijn kleren weggetoverd zijn. Er gaat mij nooit iemand geloven van die computer.” “Soms hoor ik hen een keer zeggen: en toch ga ik je hebben… willen ze me nog een keer te pakken willen hebben met exhibitionisme bijvoorbeeld.” “Euh, we waren er gisteren ook over bezig dat je soms angstig was hé. Ja… de grootste angst die ik toen gehad heb waren die 50 andere mannen,… die aan de achterkant van mijn huis mijn naam stonden te roepen… Daar kon ik echt niet aan uit. Maar dat is altijd door die computer… Toen ben ik, zat ik met mijn handen zo op mijn oren op mijn bed gaan liggen… dat was gewoon te veel… Ik had dat nooit voor mogelijk geacht… ik durfde niet aan het raam gaan… Ze zouden mij gezien hebben.” “Die computer wil mij in mijn woning… in de slaapkamer…op die plaats wil hij mij hebben en dan wilt hij die jongens doen afkomen van de andere kant,… die in het luid gaan roepen mijn naam, mijn naam gaan roepen… hij wilt mij ergens heel vernederen en kleineren.”

We zien in deze fragmenten dat de man zich verhoudt tot een obscene, kwaadwillende Ander: de door RW bestuurde computer. Hij wil hem vernederen, kleineren. Daarnaast is deze Ander almachtig: de computer kan toveren, mensen en gedachten sturen en beïnvloeden. Binnen deze Imaginaire, duale verhouding ervaart de man extreme angst. In deze context beschouwen we het exhibitionisme als een passage à l‟acte. De man gaf uiteindelijk toe aan de Ander – de computer – opdat die zou zwijgen. Hij zag zich genoodzaakt te handelen, om de Ander op

70

afstand te houden. Dat hij hierin niet geslaagd is, blijkt uit de angst die de man nog steeds ervaart. Hij vreest dat het hem nog een keer zal aangedaan worden. In de verhouding tot de Ander voelt de man zich machteloos. “Ik heb daar geen antwoord meer op eigenlijk. Het enige wat ik kan zeggen is: hou ermee op, maar hij babbelt verder in mijn hoofd… Ja, en als hij gewoon in je hoofd babbelt, zou je zeggen dat je hem dagelijks hoort, die computer? Ja, voor het ogenblik wel ja. En daar ben je niet meer bang van, als je hem hoort? Toch wel hé, het is te zien wat hij zegt hé… als hij mensen stuurt… Dan word ik toch angstig… hij kan het een en het ander… het is bijna ongelooflijk, maar hij kan toveren die RW… en die computer in uw hoofd is enkel die, ik ben de naam vergeten, die meneer… RW… Hij zegt dat het gaat gebeuren hé: ze gaan daar zijn en ze gaan heel die geschiedenis optellen. Hij maakt me daar altijd bang van.” “Ik denk niet dat ik nog boos kan zijn op die computer. Omdat hij er 24 uur op 24 is, denk ik niet dat ik boos kan zijn. Het is beter niet boos te worden ook, want hij babbelt toch door. Hij zegt toch iets terug. En je kunt, ik kan hem niet vastpakken… ik wacht af en ik word daar gewoon angstig van en ja, een dag zal het een keer mijn laatste dag zijn. Dat is hé, als hij volhoudt, die computer. “Ik heb er geen controle over, hij neemt de controle volledig over… hij stuurt dat… de computer is te veel, hij babbelt, de computer heeft alles beslist de laatste 20 jaar… De computer geeft mij spierkrampen en dwanggedachten en woede uitbarstingen op gegeven momenten.”

Deze fragmenten illustreren duidelijk de macht die uitgaat van de computer en de weerloosheid van de man. Met het volgende fragment benadrukken we hoe reëel deze computer voor hem is. “Ik toon die foto van RW en ik zeg: die persoon spreekt in mijn hoofd en in mijn oren en ik kan hem horen. Maar het is niet in mijn oren, het is hier, in mijn gedachtefilter, waar je nadenkt… Ik kan niet zeker zeggen dat het hem is, omdat, het is in die gedachtefilter hé. Het is eigenlijk iets dat nog niet bestaat hé, in iemand zijn hoofd spreken. Dat heeft met die psychose en met die stemmen horen te maken. Maar hij spreekt echt, hij zegt er echt iets in. Het is iets dan voorlopig nog niet bestaat.”

Dat de computer echt spreekt, is een vaststaan gegeven voor de man. Hij aanziet de stem niet als een hallucinatie, maar met de stelling dat het eigenlijk nog niet bestaat, geeft hij blijk van een besef dat anderen zijn beleving (nog) niet delen. We zien hierin een aanwijzing van enige afstandname. Wanneer hij van buitenaf zijn ervaringen bekijkt, lijkt hij te beseffen dat hij daarin verschilt van anderen. “De computer zegt soms: eigenlijk moest je al dood geweest zijn, zegt hij soms tegen mij. Eigenlijk moest het al gebeurd zijn. Dan moest ik nu niet meer wachten op een precies moment in de zomer

71

of zo, dan moet het warm zijn… zij zouden onder andere mijn voeten afgezaagd hebben en mij vastbinden op een barkruk en zouden die onder andere de geschiedenis beginnen vertellen… dat zou dan duidelijk worden op dat moment, de oorlogen zijn je twee ogen, de Julius Caesar en de meeste Romeinse keizers zijn je voeten en daartussen heb je je maag, je buik en nog van alles en je vormt daar heel de geschiedenis in.”

In dit fragment onderstrepen we de verbrokkeling van het lichaam of vreemde manier waarop de man zijn lichaam ervaart. Als particuliere oplossing wordt een waan gecreëerd, die een zekere stabiliteit biedt. Via de waan legt de man een verband tussen de geschiedenis en bepaalde lichaamsdelen. Deze oplossing blijkt nog niet volledig te zijn. De verbrokkeling is nog niet helemaal verdwenen, voor sommige lichaamdelen moet hij nog een link zoeken met historische gebeurtenissen. “Sedert 92 ben ik op het spoor gekomen van een computer, maar ik ben er maar in 2003 achter gekomen dat dat eigenlijk RW is die daar achter zit, die de macht heeft over die computer… die RW heeft die macht, die persoon heeft blijkbaar al vanaf ik klein was zich bemoeid met mijn leven… dat was allemaal georchestreerd en georganiseerd geweest door RW en de familie L. daarachter.. de familie L. in K. die dat in elkaar gestoken hebben.”

Via de gesystematiseerde waan is de man in staat zijn achtervolgers te lokaliseren in RW en de familie L. uit K. Door de achtervolgers in K. te situeren, creëert de man een afstand en wordt er een zekere veiligheid geïnstalleerd. Hij geeft aan dat hij kalme en rustige momenten kent in de psychiatrie. Deze veiligheid is echter niet absoluut: de dreiging die van de computer uitgaat, wordt niet opgeheven. De man hoort de computer nog steeds en weet dat „ze‟ hem in K. willen hebben. “Dat is omdat er een reuzenfamilie in K. bestaat die deel uitmaakt van de code die ik geleerd heb op de lagere school. Dat waren 200 namen van reuzen… Ik mag de namen niet zeggen, maar dat is allemaal het gevolg van die reuzenboel. Dus als ik zo een naam verklap van zo een reus... dan heb ik het zweten hé…. Ik mag dat absoluut niet zeggen.” “Dat zijn maar twee families in K.… En hoe zijn die reuzenfamilies eigenlijk ontstaan?… dat zou ontstaan zijn met die computer die kan spreken in mijn hoofd. Dat zou gelijk begonnen zijn bijvoorbeeld met de terechtstelling van Ludivus Baekeland… in 1820 of zoiets… die zou daar terechtgesteld zijn en dat zou verband houden met die computer, want die elektriek en die reuzen zouden toen al bestaan hebben… En met die computer, hoe moet ik me dat voorstellen?… tientallen televisies op elkaar geplaatst, waar ze via televisieschermen heel K.… in de gaten houden en een spel spelen van reuzenboel. Je noemt het een spel, maar is het wel echt een spel? Het belangrijkste waar ze achter zitten is vooral achter X, de naam X (de naam van de man)... Ze zouden me weleens kunnen aanvallen en ze zouden me zo een toer kunnen lappen.”

72

“Die uitvinding van de computer die toen al in de tijd van Christus in elkaar zou gestoken zijn met de familie L., die toen al voorvaders hadden in die tijd, dat zou toen al in elkaar gestoken zijn, en toen als complot opgevat zijn om de X in het jaar 2000 te slachtofferen, allemaal ten gunste van een computer die voor de toekomst kan voorspellen, de mens kan sturen, de gedachten kan lezen, gedachten kan inspreken en een beetje kan toveren… Ja X, dat is een slachtoffer, dat zou mij bedoeld zijn… het geheim van het gulden vlies… dat zou de geschiedenis zijn en die computer die ze toen al hebben uitgevonden. Dat zou dan het geheim van het gulden vlies zijn… Dus de familie L. in K. die bepaalde machten heeft over de computer… en ze zouden dat terug in elkaar willen steken hebben.” “Dus je zei, hij wou dat inderdaad ook in 2000 doen. Gaan ze dat dan niet opgeven, dat plan, nu we al 2009 zijn?... ofwel gaat hij dat opgeven, maar dat zie ik niet gebeuren, ofwel gaan ze toeslaan, ik zie ze wel toeslaan.

Dat de waan de problemen niet helemaal kan oplossen, komt duidelijk naar voor in deze fragmenten. Dat de man er toch beroep op doet, getuigt van de forclusie van de Naam-van-deVader. De man staat „hors discours‟ en kan geen beroep doen op de conventionele oplossingen uit een vertoog. Doordat een vastliggende Symbolische inschrijving ontbreekt, is de wereld fundamenteel chaotisch. Daarom moet de man zichzelf een verleden uitvinden en nieuwe ouders zoeken. “Heb ik een trauma opgelopen… in 1970 of 1971… op de hoek van de straat was er een ophitsing van volk en er is daar waarschijnlijk iets gebeurd en toen heb ik ook die grote mannen gezien van twee meter… en een van 1 meter 90, en ik heb die altijd herinnerd als dat dat mijn echte vader zou zijn… Vanwaar dat gevoel dat dat je echte vader is? Ik ben 1 meter 89 en die man is 1 meter 90, en mijn vader is maar 1 meter 76… ik ben veel langer en veel groter. Ja, en dat zou waarschijnlijk de reden zijn waarom dat er kans is dat dat niet je vader is? Ik heb dat altijd gevoeld. Ik heb dat gevoel gehad toen ik klein was ook, toen er conflicten waren heb ik ook altijd het gevoel gehad dat ik niet echt bij mijn vader terecht kon… om hulp te zoeken en zo verder… Ja, en ik vroeg mij zo af, als dat je vader zou zijn ja, ja is dat van belang? Omdat hij, hij behoort ook tot zo een reuzenfamilie hé? Ja, ja, hij behoort tot die grote mannen… dat zou een doorbraak kunnen betekenen voor mij omdat ik met die angst zit voortdurend… dat ze gaan terugkeren in een vierschaar en mij gaan terechtstellen… Hij zou daar zeker uitleg kunnen over geven omdat het in het verleden al een keer zou gebeurd zijn en het heeft altijd met reuzen te maken. Hij zou toch zeker het en het ander kunnen duidelijk maken.”

We zien hier hoe de waanarbeid een mythische vader creëert: een reuzenvader. De man gaat op zoek naar een geschikte vader, die enige duidelijkheid kan brengen. Ook dit gaat terug

73

op de forclusie van de Naam-van-de-Vader: het ontbreken van een vaderfunctie, leidt tot het tevoorschijn komen van een reële vader. 3.3

Conclusie In dit hoofdstuk hebben we uitgebreider stilgestaan bij de subjectieve beleving van

enkele personen met schizofrenie. Uit deze particuliere verhalen kunnen we concluderen dat ziekte-inzicht geen statisch gegeven is en in verschillende gradaties kan voorkomen. Daarnaast blijkt dat een aanwezig ziektebesef niet altijd leidt tot een beter inzicht. Bijkomend hoeft ziektebesef niet noodzakelijk aanwezig te zijn, om te kunnen spreken van een bepaalde mate van inzicht. We merken bovendien op dat het ontbreken van ziektebesef niet hoeft te leiden tot het wegvallen van een realiteitsbesef. Wanneer we zoeken naar ziekte-inzicht, zoals dat gedefinieerd wordt binnen de algemene psychiatrie, moeten we vaststellen dat een volledig inzicht niet teruggevonden wordt. Wat we wel terugvinden is dat schizofrene subjecten in staat blijken om te beseffen dat zij verschillen van anderen49, de werkelijkheid van hallucinaties te onderscheiden en te erkennen dat zij een vorm van hulp nodig hebben. Opmerkelijk is dat we de inzichtparadox kunnen vaststellen bij een persoon, die we eerder kenmerken met een pseudo-inzicht. Deze man erkende wel nadrukkelijk ziek te zijn, en gaf aan dat het voordurend geconfronteerd worden met zijn ziekte hem somber maakte. Misschien kan het opnemen van een ziekterol een grotere aanleiding zijn voor depressieve gevoelens dan de overige dimensies van ziekte-inzicht. Tot slot hebben we de waanvorming als alternatieve oplossingspoging beschouwd. Daarbij hebben we vastgesteld dat dit een stabiliseringsmogelijkheid kan inhouden, maar dat dit niet altijd het geval is. Dergelijke verklaringen komen ons vaak vreemd over, waardoor we ervan uitgaan dat het realiteitsgevoel en het inzicht verloren gegaan is. Dat dient genuanceerd te worden met de bevinding dat de relatie met de realiteit niet altijd verloren gaat en dat er ondanks de waan een zekere mate van reflectie mogelijk blijft.

49

Wanneer het subject erkent dat het aan een psychische stoornis lijdt, kunnen we hierbij spreken van ziektebesef. Zelfs wanneer een ziektebesef ontbreekt, kunnen schizofrene subjecten nog altijd in staat zijn een onderscheid te maken tussen zichzelf en anderen. Hierbij denken we aan de man die erkent dat anderen zijn ervaringen als hallucinaties kunnen beschouwen en aan de vrouw die het onderscheid maakt tussen haar en de anderen die „psychisch ziek‟ zijn.

74

ALGEMENE CONCLUSIE In deze masterproef onderzoeken we de notie van ziekte-inzicht bij personen met schizofrenie. In een eerste deel raadpleegden we de literatuur omtrent schizofrenie en ziekteinzicht. Uit de omschrijvingen voor schizofrenie binnen de algemene psychiatrie blijkt dat het realiteitsbesef en ziekte-inzicht slechts in beperkte mate aanwezig worden geacht. Ook binnen het freudiaans-lacaniaans perspectief wordt psychose gekenmerkt door een aparte verhouding tot de werkelijkheid. Wanneer we stilstaan bij wat ziekte-inzicht inhoudt, vinden we dat het een complex concept is, dat meerdere dimensies omvat en in verschillende gradaties optreedt. Dat deze definitie een te grote klemtoon legt op ziektebesef of aanvaarden van ziekte komt tot uiting in de inzichtparadox. Daarom willen we beklemtonen dat het hebben van ziekte-inzicht niet in alle gevallen aangewezen is en dat we rekening moeten houden met de subjectieve ervaring van de patiënt. In een tweede deel illustreerden we aan de hand van klinische voorbeelden hoe ziekteinzicht zich kan manifesteren bij personen met schizofrenie. Daarbij hanteerden we de subjectieve ziektetheorieën van de patiënten. We zien dat het hebben van ziektebesef geen noodzakelijke voorwaarde is voor het opbouwen van een ziektetheorie. De twee lijken onafhankelijk van elkaar te kunnen voorkomen. Daarnaast merken we in de ziektetheorieën het belang op van de subjectieve beleving. Als we daarin op zoek gaan naar ziekte-inzicht, zoals gedefinieerd binnen de algemene psychiatrie (vanuit de normaliteit), vinden we geen volledig inzicht terug. Bijkomend kan de particuliere betekenisverlening (of waanvorming) van de patiënt ons zo vreemd overkomen dat wij dit interpreteren als een ontbreken van ziekte-inzicht. Een door ons waargenomen gebrek aan inzicht kan echter een oplossingspoging inhouden: de waan blijkt steun te kunnen bieden. De reden waarom personen met schizofrenie er een beroep op doen, beschouwen we als een effect van de forclusie van de Naam-van-de-Vader en daarmee inherent aan de psychotische structuur. We vatten een gebrek aan ziekte-inzicht dus op als eigen aan de structuur, maar eveneens als een mogelijke oplossing. Wanneer we echter uitdrukkelijk de subjectieve ervaringen van de patiënt vooropstellen, moeten we het gebrek aan inzicht enigszins nuanceren. We merken dat personen met schizofrenie toch blijk kunnen geven van een zeker ziekte-inzicht. Zij blijven in staat tot enige reflectie: we observeren een besef van „anders‟ zijn dan anderen en een bewustzijn van een vorm van hulp nodig te hebben. Daarnaast blijkt de realiteitstoetsing niet volledig verloren te gaan, waardoor een zeker realiteitsbesef aanwezig blijft: in bepaalde situaties zijn zij bewust van hun symptomen en kunnen zij het onderscheid maken tussen hallucinaties en werkelijkheid.

75

REFERENTIES American Psychiatric Association (2000). Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.) text revision Andreasen N.C., Flaum M. (1991). Schizophrenia: the characteristic symptoms. Schizophrenia Bulletin 17(1), 27-49. Opgehaald op 04-05-2011 van: http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org Arlow J.D. (1969). Fantasy, memory and reality testing. Psychoanalytic Quarterly (38), pp. 2851 Banich M.T. (2004), Cognitive Neuroscience and Neuropsychology (2nd ed.), Boston – New York: Houghton Mifflin Company Batens D. (2004). Menselijke kennis, een pleidooi voor een bruikbare rationaliteit. Garant, Antwerpen – Apeldoorn Beck E.-M., Cavelti M., Wirtz M., Kossowsky J., Vauth R. (2011). How do socio-demographic and clinical factors interact with adherence attitude profiles in schizophrenia? A clusteranalytical approach. Psychiatry Research 187, pp. 55-61, doi: 10.1016/j.psychres.2010.10.012 Billiet L. (1992). Over suppletie in de psychose. Psychoanalytische Perspectieven 16, pp. 75101 Billiet L. (2003). Passage à l‟acte in de psychose. Op zoek naar de logica van een subject. In: J. Smet, L. Van Bouwel en R. Vandenborre (Eds.), Spreken en gesproken worden, pp. 215-231. Antwerpen: Garant Birchwood M., Jackson C. (2001), Schizophrenia. Hove: Psychology Press Brennan J.F. (2003). History and systems of psychology. (6th ed.). New Jearsey: Pearson Education Upper Saddle River Brown A.S. (2011). The environment and susceptibility to schizophrenia. Progress in Neurobiology 93, pp. 23-58, doi: 10.1016/j.pneurobio.2010.09.003 Bürgy M. (2008). The concept of psychosis: historical and phenomenological aspects. Schizophrenia Bulletin 34, pp. 1200-1210, doi: 10.1093/schbul/sbm136 Burns J.K. (2009) Reconciling “The new epidemiology” with an evolutionary genetic basis for schizophrenia. Medical Hypotheses 72(3), pp. 353-358, doi: 10.1016/j.mehy.2008.09.046 Campbell S. R. (2002). Contructivism and the limits of reason: revisiting the Kantian problematic. Studies in Philosophy and Education 21, pp. 421-445. Chakraborty K., Basu D. (2010). Insight in schizophrenia – a comprehensive update. German Journal of Psychiatry 13, pp. 17-30. Opgehaald van: http://www.gjpsy.unni-goettingen.de Cooke M., Peters E., Fannon D., Anilkumar A.P.P., Aasen I., Kuipers E., Kumari V. (2007) Insight, distress and coping styles in schizophrenia. Schizophrenia Research 91, 12-22, doi: 10.1016/j.schres.2007.04.030 Cuesta M.J., Peralta V. (1994). Lack of insight in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin (20)2, pp. 359-366. Opgehaald van: http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org

76

David A., Buchanan A., Reed A., Almeida O. (1992). The Assessment of insight in psychosis. British Journal of Psychiatry 161, pp. 599-602, doi: 10.1192/bjp.161.5.599 Decoster J., van Os J., Kenis G., Henquet C., Peuskens J., De Hert M., van Winkel R. (2011). Age at onset of psychotic disorder: cannabis, BDNF Val66Met and sex-specific models of geneenvironment interaction. American Journal of Medical Genetics 156 Part B, pp. 363-369 De Hert M.A.F., Simon V., Vidovic D., Franic T., Wampers M., Peuskens J., van Winkel R. (2009). Evaluation of the association between insight and symptoms in a large sample of patients with schizophrenia. European Psychiatry 24, pp. 507-512, doi: 10.1016/j.eurpsy.2009.04.004 De Hert M.A.F., Wampers M., Jendricko T., Franic T., Vidovic D., De Vriendt N., Sweers K., Peuskens J., van Winkel R. (2011). Effects of cannabis use on age at onset in schizophrenia and bipolar disorder. Schizophrenia Research 126, pp. 270-276, doi: 10.1016/j.schres.2010.07.003 Echebarria R.S., del Pozo N.O., Rabadan A.Z., Ormazza J.G., Lasa J.P., Uruchurtu I.E., Fraile M.G. (2010) Insight in first episode psychosis. Conceptual and clinical considerations. European Journal of Psychiatry 24(2), pp. 78-86 Eurelings-Bontekoe L., Koelen J., Snellen W. (2009). Psychodynamische modellen: van Freud tot Fonagy. In: Eurelings-Bontekoe E.H.M., Verheul R., Snellen W. (Eds.), Handboek persoonlijkheidspathologie (2e ed.), Houten: Bohn Staflen Van Loghum Fazio A.F. (1973), On Roger Brown‟s “Schizophrenia, Language and Reality”. American Psychologist 28(12), pp. 1143-1144, doi: 10.1037/h0038123 Freud S. (1985[1905]). Drie verhandelingen over de theorie der seksualiteit. Klinische Beschouwingen 1, pp. 47-201. Meppel/Amsterdam: Boom Freud S. (1985 [1920]). Aan gene zijde van het lustprincipe. Psychoanalytische Theorie 1, pp. 93-163. Amsterdam: Boom Freud S. (1986 [1915]). De verdringing. Psychoanalytische Theorie 2, pp. 67-86. Meppel/Amsterdam: Boom Freud S. (1988[1924a]). Neurose en Psychose. Psychoanalytische Theorie 3, pp. 83-92, Meppel/Amsterdam: Boom. Freud S. (1988[1924b]) Realiteitsverlies bij Neurose en Psychose. Psychoanalytische Theorie 3, pp. 93-102, Meppel/Amsterdam: Boom. Freud S. (2009 [1910]) Psychoanalytische opmerkingen over een autobiografisch geval van paranoia (dementia paranoides) (Het geval Schreber). In: Oranje W. (Ed.) Ziektegeschiedenissen, pp. 343-420, Meppel/Amsterdam: Boom. Geerts G., Heestermans H., Kruyskamp C. (1984). Van Dale Groot Woordenboek der Nederlandse Taal. (11e, herziene ed.). Antwerpen: Van Dale Lexicografie. Ghaemi S. N. (2007). Existence and pluralisme: the rediscovery of Karl Jaspers. Psychopathology 40, pp. 75-82, doi: 10.1159/000098487 Gilleen J., Greenwood K., David A.S. (2011). Domains of awareness in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 37, pp. 61-72, doi: 10.1093/schbul/sbq100

77

Glynn S.M., Randolph E.T., Eth S., Paz, G.G., Leong G.B., Shaner A.L., Strachan A. (1990) Patient psychopathology and expressed emotion in schizophrenia. British Journal of Psychiatry 157, pp. 877-880, doi:10.1192/bjp.157.6.877 Gravina P., Spoletini I., Masini S., Valentini A., Vanni D., Paladini E., Bossù P., Caltagirone C., Federici G., Spalleta G., Bernardini S. (2011). Genetic polymorphisms of glutathione Stransferases GSTM1, GSTT1, GSTP1 and GSTA1 as risk factors for schizophrenia. Psychiatry Research, Vol. 187(3), pp. 454-456, doi: 10.1016/j.psychres.2010.10.008 Gray R. (2004). Medication Management. In: Harrison M., Howard D., Mitchell D. (Eds.) Acute mental health nursing. London: Sage Publications Hämäläinen O. (2009). The relationship of the inner and the outer in psychoanalysis. International Journal of Psychoanalysis 90, pp. 1277-1297 Haustgen T., Sinzelle J. (2010). Emil Kraepelin (1856-1926) – III. Les grandes entités cliniques. Annales Médico-Psychologiques 168, pp. 792-795, doi: 10.1016/j.amp.2010.09.015 Holzinger A., Löffler W., Müller P., Priebe S., Angermayer M.C. (2002). Subjective illness theory and antipsychotic medication compliance by patients with schizophrenia. Journal of Nervous and Mental Disease 190(9), pp. 597-603, doi: 0022-3018/02/1909-597 Horan W.P., Blanchard J.J. (2003). Emotional responses to psychosocial stress in schizophrenia: the role of individual differences in affective traits end coping. Schizophrenia Research 60, pp. 271-283, doi: 10.1016/S0920-9964(02)00227-X Ingram R.E., Luxton D.D. (2005) Vulnarability-Stress models. In Hankin B.L., Abela J.R.Z. Development of psychopathology. A vulnerability-stress perspective. (pp. 32-46), London: Sage Publications, Inc. Jannes C. (2005). Psychiatrie. Leuven: Acco. Johnson D.L. (2010). A compendium of psychosocial measures: assessment of people with serious mental illnesses in the community. New York: Springer Publishing company, LLC. Jonckheere L. (2003). Ik ben verbrand… In: Het seksuele fantasma voorbij, hoofdstuk 5, pp. 157-197, Leuven: Acco. Karow A., Pajonk F.-G., Reimer J., Hirdes F., Osterwald C., Naber D., Moritz S. (2008). The dilemma of insight into illness in schizophrenia: self- and expert-rated insight and quality of life. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 258, pp. 152-159, doi: 10.1007/s00406-007-0768-5 Lacan J. (1933). Motifs du crime paranoïaque – Le crime des soeurs Papin. Le Minotaure 3/4 Lacan J. (1966 [1959]) D‟une question préliminaire à tout traitement possible de la psychose. In Ecrits pp. 531-583. Parijs: Seuil Lacan J. (1973 [1964]) Le Séminaire, Livre XI, Les quatre concepts fondamenteaux de la psychananyse. Parijs: Seuil Laceur N. (2008). Overdrachtsmanoeuvres in een geval van psychose. Inwit 4, pp. 229-240 Laplanche en Pontalis (1988). The Language of Psychianalysis. Londen: Karnac.

78

Lenior M.E., Dingemans P.M.A.J., Schene A.H., Hart A.A.M., Linszen D.H. (2002) The course of parental expressed emotion and psychotic episodes after family intervention in recent-onset schizophrenia. A longitudinal study. Schizophrenia Research 57, pp. 183-190, doi: 10.1016/S0920-9964(01)00305-X Lincoln T.M., Lüllmann E., Rief W. (2007). Correlates and long-term consequences of poor insight in patients with schizophrenia. A systematic Review. Schizophrenia Bulletin 33(6), pp. 1324-1342, doi: 10.109/schbul/sbm002 Lincoln T.M., Ziegler M., Lüllmann E., Müller M., Rief W. (2010). Can delusions be selfassessed?Concordance between self- and observer-rated delusions in schizophrenia. Psychiatry Research 178, pp. 249-254, doi: 10.1016/j.psychres.2009.04.019 Lodge D.J., Grace A.A. (2011). Developmental pathology, dopamine, stress and schizophrenia. International Journal of Developmental Neuroscience 29, pp. 207-213, doi: 10.1016/j.ijdevneu.2010.08.002 Loontiens R. (2003, 8 mei). Van spiegelstadium tot knoop, een wandeling doorheen enkele begrippen van Lacan (ISR)RSI. Opgehaald van: http://www.gezelschap.be/website.teksten.html. Lysaker P.H., Roe D., Yanos P.T. (2007). Towards understanding the insight paradox: internalized stigma moderates the association between insight and social functioning, hope, and self-esteem among people with schizophrenia spectrum disorders. Schizophrenia Bulletin (33)1, pp. 192-199, doi: 10.1093/schbul/sbl016 Lysy-Stevens A. (1997). Een andere Ander uitvinden met de psychoticus. Aangepaste versie van een lezing op een studiedag „Behandelmilieus voor psychotici, utopie of eutopie‟, georganiseerd door Dr. Cruyt M. in het PC St-Norbertushuis te Duffel, België, op 3 oktober 1997. Maleval J.C. (1996). Logique du délire. Parijs: Masson Maleval J.C. (2000). La forclusion du nom-du-père. Le concept et sa clinique. Parijs: Seuil Maleval J.C. (2007). Psychanalyse appliqué avec un sujet auto-accusateur. Tekst naar aanleiding van de studiedag „Psyschose en Overdracht vandaag‟, 7 december 2007, PC Sleidinge. Markova I.S., Berrios G.E. (2001). The „object‟ of insight assessment: relationship to insight structure. Psychopathology 34, pp. 245-252, doi: 0254-4962/01/0345-0245$17.50/0 Martin J.M., Warman D.M., Lysaker P.H. (2010). Cognitive insight in non-psychiatric individuals and individuals with psychosis: an examination using the Beck Cognitive Insight Scale. Schizophrenia Research 121, pp. 39-45, doi: 10.1016/j.schres.2010.03.028 Miller J.A. (1993). Clinique ironique, l‟énigme et la psychose. La cause freudienne 23, pp. 7-13. Mohamed S., Rosenheck R., McEvoy J., Swartz M., Stroup S., Lieberman J.A. (2009). Crosssectional and longitudinal relationships between insight andattitudes toward medication and clinical outcomes in chronic schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 35(2), pp. 336-346, doi: 10.1093/schbul/sbn067 Moore T.H.M., Zammit S, Lingford-Hughes A, Barnes T.R.E., Jones P.B., Burke M., Lewis G. (2007). Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. The Lancet 370, pp. 319-328, doi: 10.1016/S0140-6736(07)61161-3

79

Muir W.J., Pickard B.S., Blackwood D.H.R. (2006). Chromosomal abnormalities and psychosis. British Journal of Psychiatry 188, pp. 501-503, doi:10.1192/bjp.bp.106.023895 Murray R.M., Jones P.B., Susser E., van Os J., Cannon M. (2003). The Epidemiology of schizophrenia. Cambridge: University Press Paley J. (2011). The fictionalist paradigm. Nursing Philosophy 12, pp. 53-66 Palha A.P., Esteves M.F. (1997). The origin of dementia praecox. Schizophrenia Research 28, pp. 99-103, doi: 10.1016/S0920-9964(97)00117-5 Parellada M., Boada L., Fraguas D., Reig S., Castro-Fornieles J., Moreno D., Gonzalez-Pinto A., Otero S., Rapado-Castro M., Graell M., Baeza I., Arango C. (2011). Trait and state attributes of insight in first episodes of early-onset schizophrenia and other psychoses: a 2-year longitudinal study. Schizophrenia Bulletin (37)1, pp. 38-51, doi: 10.1093/schbul/sbq109 Pidsley R., Mill J. (2011). Epigenetic studies of psychosis: current findings, methodological approaches, and implications for postmortem research. Biological Psychiatry 69, pp. 146-156, doi: 10.1016/j.biopsych.2010.03.029 Pijnenborg G.H.M., Aleman A. (2010). Ziekte-inzicht bij mensen met schizofrenie: theoretische inzichten en voorstel tot behandeling. Tijdschrift voor Psychiatrie 52(12), pp. 825-835 Praetorius N. (2003). Inconsistencies in the assumptions of constructivism and naturalism, an alternative view. Theory and Psychology 13, pp. 511-539, doi: 10.1177/09593543030134004 Pruessner M., Iyer S.N., Faridi K., Joober R., Malla A.K. (2011). Stress and protective factors in individuals at ultra-high risk for psychosis, first episode psychosis and healthy controls. Schizophrenia Research 129, pp. 29-35, doi: 10.1016/j.schres.2011.03.022 Quee P.J., van der Meer L., Bruggeman R., de Haan L., Krabbendam L., Cahn W., Mulder N.C.L., Wiersma D., Aleman A. (2011). Insight in psychosis: relationship with neurocognition, social cognition and clinical symptoms depends on phase of illness. Schizophrenia Bulletin 37(1), pp. 29-37, doi: 10.1093/schbul/sbq133 Racamier P.C. (1997). Introductie Hoofdstuk 4: Schizofrénie et “appareil à influencer”, pp. 89115. In: Racamier P.C. (Ed.) La perte de la réalité. Paris: Tchou Robben N., De Hert M., Peuskens J. (2002). Gebrek aan ziekte-inzicht bij schizofrene patiënten. Tijdschrift voor Psychiatrie 44(5), pp. 313-322 Roediger H.L., Capaldi E.D., Paris, S.G., Polivy J., Herman C.P., Brysbaert M. (1996), Psychologie, een inleiding. Gent: Academia Press Roff J.D., Knight R. (1981). Family characteristics, childhood symptoms and adult outcome in schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology 90(6), pp. 510-520, doi: 10.1037/0021843x.90.6.510 Rosegrant J. (2010). Three psychoanalytic realities. Psychoanalytic Psychology 27(4), pp. 492512, doi: 10.1037/a0020452 Roseman A.S., Kasckow J., Fellows I., Osatuke K., Patterson T.L., Mohamed S., Zisook S. (2008). Insight, quality of life, and functional capacity in middle-aged and older adults with schizophrenia. International Journal of Geriatric Psychiatry 23, pp. 760-765, doi: 10.1002/gps.1978

80

Rosenthal D. (1970) Genetic Theory and Abnormal Behavior. New York: McGraw-Hill. Salisbury D. (2008). Understanding schizophrenia in the 21st Century. Clinical EEG and Neuroscience 39 Sanders A.R., Duan J., Levinson D.F. (2008), No significant association of 14 candidate genes with schizophrenia in a large European ancestry sample: Implications for psychiatry genetics. American Journal of Psychiatry 165, pp. 497-506 Schennch-Wolff R., Jäger M., Seemüller F., Obermeier M., Messer E., Lux G., Pfeiffer H., Naber D., Schmidt L.G., Gaebel W., Klosterkötter J., Heuser I., Maier W., Lemke M.R., Rüther E., Klingberg S., Gastpar M., Möller H.-J., Riedel M. (2009). Attitude towards adherence in patients with schizophrenia at discharge. Journal of Psychiatric Research 43, pp. 1294-1301, doi: 10.1016/j.psychires.2009.05.003 Seeman P. (2001). Antipsychotic drugs, dopamine receptors, and schizophrenia. Clinical Neuroscience Research 1, pp. 53-60, doi: 10.1016/S1566-2772(00)00007-4 Startup M., Jackson M.C., Startup S. (2010). Insight, social functioning and readmission to hospitals in patients with schizophrenia-spectrum disorders: prospective associations. Psychiatry Research 178, pp. 17-22, doi: 10.1016/j.psychres.2010.01.002 Stefanopoulou E., Lafuente A.R., Fonseca J.A.S., Huxley A. (2009). Insight, global functioning and psychopathology amongst in-patient clients with schizophrenia. Psychiatry Quarterly 80, pp. 155-165, doi: 10.1007/sl1126-009-9103-9 Störig H. J. (1990). Geschiedenis van de filosofie 2. Utrecht: Het Spectrum Sun J., Wan C., Jia P., Fanous A., Kendler K.S., Riley B.P., Zhao Z. (2011). Application of systems biology approach identifies and validates GRB2 as a risk gene for schizophrenia in the Irish Case Control Study of Schizophrenia (ICCSS) sample. Schizophrenia Research 125, pp. 201-208, doi: 10.1016/j.schres.2010.12.002 Tsang H.W.H., Fung K.M.T., Corrigan P.W. (2009). Psychosocial and socio-demographic correlates of medication compliance among people with schizophrenia. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry 40, pp. 3-14, doi: 10.1016/j.jbtep.2008.02.003 Vander Vennet L. (2001). Plaats en functie van „obsessionele symptomen‟ in de melancholie. In: Bundel met teksten van „Eerste studiedag Nederlandstalige lijst EEP‟, pp. 15-21 Vanheule S. (2010). [Gevallenstudies en practica in de psychoanalytische therapie 2010-2011]. Onuitgegeven lesnotities. Vanheule S. (2011). A Lacanian perspective on psychotic hallucinations. Theory and Psychology 21, pp. 86-106, doi: 10.1177/0959354310369275 van Os J., Hanssen M, de Graaf R., Vollebergh W. (2002). Does the urban environment independently increase the risk for both negative an positive features of psychosis? Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 37, pp. 460-464 Veling W., Susser E., van Os J., Mackenbach J.P., Selten J.-P., Hoek H.W. (2008). Ethnic density of neighborhoods and incidence of psychotic disorders among immigrants. American Journal of Psychiatry 165, pp. 66-73

81

Verhaghe P., Declercq F. (2002). Lacan‟s analytical goal: “Le sinthome” or the feminine way. In: Thurston L. (Ed.), Essays on the final Lacan. Re-inventing the symptom, pp. 59-83. New York: The Other Press, Verhaeghe P. (1996). Tussen hysterie en vrouw. Van Freud tot Lacan: een weg door honderd jaar psychoanalyse. Leuven: Acco. Verhaeghe P. (2002). Over normaliteit en andere afwijkingen, Handboek klinische psychodiagnostiek. Leuven: Acco Verlinden S. (2002). Een geval van erotomanie. Psychoanalytische Perspectieven 20, pp. 85102 Waldram J, van Kooten T. (1991). Encyclopedie van de filosofie. Baarn: Tirion Weiden P., Rapkin B., Mott T., Zygmunt A., Goldman D., Horvitz-Lennon M., Francis A. (1994). Rating of medication influences (ROMI) scale in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 20(2), pp. 297-310. Opgehaald van: http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org Widlöcher D. (2006). Psychic reality: belief or illusion? American Imago 63(3), pp. 315-329 Wiffen B.D.R., Rabinowitz J., Lex A., David A.S. (2010). Correlates, change and „state or trait‟ properties of insight in schizophrenia. Schizophrenia Research 122, pp. 94-103, doi: 10.1016/j.schres.2010.03.005 Wuerker A.K., Long J.D., Haas G.L., Bellack A.S. (2002) Interpersonal control, expressed emotion, and change in symptoms in families of persons with schizophrenia. Schizophrenia Research 58, pp. 281-292, doi: 10.1016/S0920-9964(01)00320-6 Zenoni A. (1993). Clinique psychanalytique en institution: la psychose. Les Feuillets psychanlytiques du Courtil 7, pp. 77-92 Zenoni A. (2008). De logica van de overdracht in de psychose. Inwit 4, pp. 139-162 Zhan L., Kerr J.R., Lafuente M.J., Maclean A., Chibalina M.V., Liu B., Burke B., Bevan S., Nasir J. (2011). Altered expression and coregulation of dopamine signaling genes in schizophrenia and bipolar disorder. Neuropathology and Applied Neurobiology 37, pp. 206219, doi: 10.1111/j.1365-2990.2010.01128.x

82

BIJLAGE Bijlage 1: Omschrijving van schizofrenie uit de DSM-III-R De DSM beschrijft schizofrenie als een aandoening met de volgende algemene criteria: A. Kenmerkende symptomen: twee of meer van de onderstaande symptomen die ieder optreden gedurende een significante tijdsduur in een periode van een maand (of minder bij een succesvolle behandeling): 1. Wanen 2. Hallucinaties 3. Gedesorganiseerde spraak (bijvoorbeeld ontsporende of onsamenhangend) 4. Ernstig gedesorganiseerd of catatoon gedrag 5. Negatieve symptomen, bijvoorbeeld afgevlakt affect, alogie of avolitie NB: er is slechts één symptoom uit categorie A vereist als de wanen bizar zijn, als de hallucinaties doorlopend commentaar geven op het gedrag of de gedachten van de persoon of als er twee of meer stemmen met elkaar spreken. B. Sociale/beroepsmatige disfunctie: gedurende een significant deel van de tijd sinds het begin van de stoornis staan een of meer terreinen van functioneren (zoals werk, persoonlijke relaties of zelfverzorging) duidelijk op een lager niveau dat voor het begin. Als het begin in de kindertijd of adolescentie valt is het functioneren van lager niveau dan verwacht kan worden. C. Duur: doorlopende tekenen van de stoornis gedurende minimaal zes maanden. Deze periode van zes maanden moet minimaal één maand met symptomen bevatten (of minder bij succesvolle behandeling) die voldoen aan criterium A (d.w.z. actieve fase symptomen) en kan perioden bevatten met prodromale symptomen of restsymptomen. Tijdens deze prodromale perioden of restperioden kunnen de tekenen van de stoornis uitsluitend bestaan uit negatieve symptomen of twee/meer symptomen uit categorie A in mildere vorm (bijvoorbeeld vreemde opvattingen, ongebruikelijke perceptuele waarnemingen). D. Uitsluiting van schizoaffectieve stoornis en stemmingsstoornis: schizoaffectieve stoornis en stemmingsstoornis zijn uitgesloten omdat (1) er geen depressieve, manische of gemengde episode tegelijk met de actieve fase symptomen is opgetreden of (2) als er wel stemmingsepisoden tegelijkertijd met de actieve fase symptomen zijn opgetreden, de totale duur kort is ten opzichte van de actieve periode en restperiode. E. Uitsluiting van middelengebruik/somatische aandoening: de stoornis is geen gevolg van de directe fysiologische gevolgen van middelengebruik (bijvoorbeeld drugs, geneesmiddelen) of een somatische aandoening. F. Relatie met pervasieve ontwikkelingsstoornis: als er een historie bestaat van autistische stoornis of een andere pervasieve ontwikkelingsstoornis, wordt de aanvullende diagnose schizofrenie alleen gesteld als er gedurende een periode van minimaal een maand ook op de voorgrond tredende wanen of hallucinaties zijn (of minder bij succesvolle behandeling).

83

De volgende subtypes worden beschreven: Het paranoïde type: Een vorm van schizofrenie waarbij aan de volgende criteria wordt voldaan: A. Preoccupatie met een meer wanen of frequente gehoorshallucinaties. B. Geen van de volgende is opvallend aanwezig: onsamenhangende spraak, chaotisch of katatoon gedrag, of vlak of inadequaat affect.

Het gedesorganiseerde type: Een vorm van schizofrenie waarbij aan de volgende criteria wordt voldaan. A. Alle volgende symptomen zijn opvallend aanwezig: 1. Onsamenhangende spraak 2. Chaotisch gedrag 3. Vlak of inadequaat affect B. Voldoet niet aan de criteria van het katatone type. Het katatone type: Een vorm van schizofrenie waarin het beeld wordt overheerst door ten minste twee van de volgende: 1. Motorische onbeweeglijkheid zich uitend in katalepsie (met inbegrip van wasachtige buigzaamheid) of stupor. 2. Overmatige motorische activiteit (die ogenschijnlijk doelloos is en niet beïnvloed wordt door externe prikkels). 3. Extreem negativisme (een ogenschijnlijk zinloze weerstand tegen alle opdrachten of het handhaven van een rigide houding ondanks alle pogingen om in beweging gebracht te worden) of mutisme. 4. Vreemde willekeurige bewegingen zich uitend in een katatone houding (willekeurig aannemen van inadequate of bizarre houdingen), stereotiepe bewegingen, opvallende maniërismen of opvallend grimasseren. 5. Echolalie of echopraxie. Het ongedifferentieerde type: Een vorm van schizofrenie waarbij symptomen die voldoen aan criterium A aanwezig zijn, maar waar niet voldaan wordt aan de criteria van het paranoïde, katatone of gedesorganiseerde type. Het resttype: Een vorm van schizofrenie waarbij aan de volgende criteria wordt voldaan: A. Afwezigheid van opvallende wanen, hallucinaties, onsamenhangende spraak en uitgesproken chaotisch of katatoon gedrag. B. Er zijn voortdurend verschijnselen van de stoornis zichtbaar zoals blijkt uit de aanwezigheid van negatieve symptomen of van twee of meer symptomen, vermeld bij criterium A voor schizofrenie, in lichte vorm aanwezig (bijvoorbeeld vreemde overtuigingen, ongewone zintuiglijke ervaringen).

84