Casus. Achillespeesklachten. Differentiaal diagnose. Anatomie. Rhijn Visser Sportarts

Casus Peter, een 35-jarige lange afstandloper, bezoekt het spreekuur. Hij heeft sinds 4 maanden geleidelijk toenemende last in de achillespeesregio. Hij is bang dat zijn voorbereiding voor de marathon van New York in november in gevaar komt als de blessure niet spoedig herstelt. Hij bezoekt uw spreekuur omdat hij van de klacht af wil.

Achillespeesklachten Rhijn Visser Sportarts

Welke vragen stelt u hem in de anamnese?

1

2

Differentiaal diagnose

Anatomie – – – –

Pees van de triceps surea M. Gastrocnemius en M.Soleus Aanhechting calcaneus M. plantaris

3

–

Tendinosis achilli

–

Peritendinitis achilli

–

Partiële ruptuur achillespees

–

Totale ruptuur achillespees

–

Bursitis subtendinea

–

Haglund’se exostose

4

Anamnese –

Acuut – geleidelijk

: geleidelijk progressief

–

Locaal of uitgebreider last

: gebied van 3-4 cm

–

Zwelling

: circumscipte zwelling, drukpijnlijk

–

Pijnanamnese (Blazina-indeling) : aanvankelijk alleen pijn na het • Pijn na sporten sporten. Nu ook pijn bij het begin • Pijn bij begin van het van het sporten die afneemt sporten tijdens het sporten maar wel licht • Pijn tijdens het sporten aanwezig blijft. •

Fysische diagnostiek - algemeen –

Inspectie

: Zwelling / Delle

–

Statiek

: Calcaneus varus/valgus

–

Functie-onderzoek

: OSG hypomobiliteit

–

Specifieke tests

: Thompsontest

–

Palpatie

: (Partiële) ruptuur Zwelling / irregulariteit pees en/of peritendineum, Exostose Drukpijn localisatie

Pijn in ADL

5

6

Differentiaal diagnose

Bevindingen fysische diagnostiek casus –

Inspectie

:

Zwelling van 3-4 cm in achillespees

–

Statiek

:

Stand van voeten en calcanei normaal

–

Tendinosis achilli Peritendinitis achilli

–

Functie-onderzoek

:

Hypomobiliteit OSG

–

–

Specifieke tests

:

Thompsontest negatief Lengte van m. soleus en m. gastrocnemius zijn verkort

–

Partiële ruptuur achillespees

–

Totale ruptuur achillespees

: Geringe drukpijnlijke zwelling in smalste

–

Bursitis subtendinea

–

Haglund’se exostose

–

Palpatie

deel van de achillespees

7

8

Aanvullende diagnostiek

Diagnose

Welke aanvullende diagnostiek overweegt u?

Tendinosis achilli stadium 3 met hypomobiliteit van

–

Echo

het onderste spronggewricht en verkortingen van de

–

CT

m. soleus en m. gastrocnemius

–

MRI

–

röntgenfoto

–

geen

9

Behandelplan

10

Therapie tendinosis achilli Bewezen effectiviteit:

Richten op : -

verbeteren / herstellen aangedane weefsel

-

Opheffen / verminderen predisponerende en causale

Excentrische spierversterkende oefentherapie gedurende minstens 3 maanden is bij 93% van de patiënten succesvol. Met 2 benen, of ..… op 1 been

extrinsieke en intrinsieke oorzaken Excentrische oefentherapie dient bij voorkeur 2x daags uitgevoerd te worden en mag pijnlijk zijn.

11

Alfredson et al 2002

12

Overige therapieën tendinosis achilli –

–

Hoopgevend : Glyceryl trinitraat zalf RCT, uitwendige applicatie gedurende 12 weken leidde tot minder pijn tijdens bewegen en ‘s nachts, en verbeterde de plantairflexie. ESWT Alleen pijnstillend : NSAID’s

–

Onduidelijk effect

: corticosteroidinjectie Visco-elastische heelpads

–

Geen effect

: heparine injecties (subcutaan) lasertherapie, Nachtspalk Polidocanol (scleroserende injecties

–

Geen studies

: achillotrain

Opheffen overige factoren 1.

Hypomobiliteit onderste spronggewricht –

2.

Mobiliteit verbeteren door fysio/manuele therapie

Verkortingen m. soleus en m. gastrocnemius – –

Rekoefeningen voor de korte en lange kuitmusculatuur Minstens 3x daags 3 herhalingen van elk 30 seconden

13

14

Terminologie

Achtergrondinformatie tendinosis achilli

15

–

Bij chronische klachten (> 3 maanden) van de achillespees is de benaming tendinitis onjuist

–

Er is sprake van een degeneratief proces
tendinosis

16

Epidemiologie achillespeesproblemen

Etiologie –

–

Predisponerende sporten: atletiek, badminton, voetbal

–

Bij mannen 2-4 x zo vaak als bij vrouwen

–

Vooral boven 30e jaar

– –

–

81% van de tendinosis achilli is echografisch gelocaliseerd in het proximale 2/3 deel van de achillespees, waarvan 91% aan de mediale zijde gelegen. Mogelijk is dit een gevolg van overpronatie van de voorvoet Gebruik van het geneesmiddel quinolon levofloxacine geeft een verhoogde kans op achillespeesproblemen uit post-mortem studies is gebleken dat 30-40% van de sporters zonder achillespeesklachten toch focale degeneratie van de achillespees heeft achillespeesklachten kunnen voorkomen bij bepaalde autoimmuunziekten, zoals reumatoïde artritis, artritis psoriatica en HLA-B27 geassocieerde spondylartropathieën

17

Diagnostische overwegingen – – – – – – –

18

Tendinosis achilli - echografie

Bij tendinosis achilli is de aangedane pees dikker dan de gezonde Echografische gradering van achilles tendinosis heeft prognostische betekenis (niet de neovascularisatie) Echografie heeft bij klachten van de achillespees die meer dan 2 maanden bestaan een sensitiviteit van meer dan 90% bij tendinosis Gadolinium MRI is een geschikt diagnostisch onderzoek voor tendinosis achilli Echografie en MRI tonen geen verschil in diagnostiek van de tendinosis achilli Echografie is niet geschikt voor de diagnostiek van een bursitis subtendinea achilli 45% van de echografisch abnormale asymptomatische achillespezen wordt binnen 12 maanden symptomatisch bij voetballers

19

Normale achillespees

Tendinosis achilli Verdikte pees, hypodense signaal met verstoring van de normale fibrillaire structuur van de pees

20

Prognose tendinosis achilli

Operatieve therapie tendinosis achilli –

– – – – –

Circa 80% is na 8 jaar belastbaar op oude sportnivo, evt. na chirurgische en/of conservatieve therapie Excentrische oefentherapie is bij 93% succesvol Concentrische oefentherapie is inferieur aan excentrische oefentherapie Excentrische oefentherapie verbetert de structuur van de pees en vermindert de diameter Therapietrouw is essentieel

Falende conservatieve therapie (meer dan 6 maanden??), is indicatie voor operatieve interventie overgegaan worden

–

Succespercentage 75-80%

–

Er is geen evidence dat een operatietechniek superieur is t.o.v. andere technieken.

21

22

Complete ruptuur

–

Onderbreking van de continuïteit van de pees

–

Delle palpabel

–

Positieve Thompsontest

Overzicht overige aandoeningen

23

24

Thompson test

MRI achillespees Totale ruptuur

25

26

MRI Partiële ruptuur

Therapie totale ruptuur –

Conservatief (gipsimmobilisatie) versus operatief

–

Operatie reduceert het re-ruptuurrisico

–

Percutane operatieve interventie heeft de voorkeur vanwege het lagere risico op operatiecomplicaties

–

27

Er is geen evidence welke operatiemethode superieur is

28

Therapie partiële ruptuur

Haglund’se exostose

Afhankelijk van de grootte van de ruptuur gipsimmobilisatie of functioneel Bij persisteren klachten overwegen operatieve ingreep waarbij debriment wordt verwijderd

29

Therapie Haglund’se exostose

30

Bursitis subtendinea achilli Veel voorkomende oorzaak is directe druk van het contrefort van de schoen

Vermijden locale druk van het contrefort van de schoen Corticosteroidinjectie – effect niet bekend Operatie – effect onduidelijk

31

32

Therapie bursitis subtendinea Vermijden van locale druk door contrefort van de schoen Corticosteroidinjectie
lijkt goede resultaten op te leveren

33