DICHTBIJ BETERE ZORG. Nieuwe visie op gezondheidszorg VVD-Tweede Kamerfractie

 

 

DICHTBIJ BETERE ZORG

Nieuwe visie op gezondheidszorg VVD-Tweede Kamerfractie

18 augustus 2008

1

 

 

Dichtbij Betere Zorg

Nieuwe visie op gezondheidszorg VVD Tweede Kamerfractie 18 Augustus 2008

Edith Schippers Anouchka van Miltenburg

2

 

 

INHOUDSOPGAVE: 1. Inleiding:

4

2. Toekomstbeeld

7

3. Beter voorkomen dan genezen – zin en onzin van preventie: 11 4. Patienten:

19

5. Huisarts:

24

6. Ziekenhuiszorg

28

7. Medicijnen

37

8. De arbeidsmarkt in de gezondheidszorg

43

9. Innovatie

45

10. Stelsel en financiering

48

11. De Europese Unie en gezondheidszorg

57

12. De AWBZ

58

13. De WMO

65

3

 

 

1. INLEIDING Sinds 2006 zit de VVD, na een regeerperiode van ruim 12 jaar, in de oppositie.1 Het is niet verkeerd voor een politieke partij om zo’n oppositieperiode te gebruiken voor reflectie. Om met open ogen te kijken naar waar we momenteel staan. Wat goed is gegaan, maar ook wat beter had gekund of gemoeten. Waar fouten zijn gemaakt. De VVD wil opnieuw haar visie opschrijven: waar willen we over een jaar of 10 staan en hoe komen we daar. Wat is daarvoor nodig? De VVD-fractie doet dat ook. Alle onderwerpen zijn het afgelopen jaar tegen het licht gehouden. Er is gekeken naar het verleden, maar vooral ook naar de toekomst2. Voor u ligt de nieuwe visie van de VVD-fractie op de gezondheidszorg. Daarin gaat het om mensen. Mensen die afhankelijk zijn van zorg. Mensen die zorg verlenen. Dat was zo, dat is zo en dat zal zo blijven. De overheid moet daar meer oog voor hebben. Oog voor de kwaliteit, maar ook voor service en een menselijke maat. Bevlogenheid, idealen en kansen moeten meer ruimte krijgen in de gezondheidszorg. De VVD laat haar liberale uitgangspunten ook hier niet los. Individuele (keuze)vrijheid en zelfbeschikking zijn voor ons uitgangspunt. Daaraan is onlosmakelijk (eigen) verantwoordelijkheid gekoppeld. De overheid moet ervoor zorgen dat mensen dit ook daadwerkelijk zelf kunnen oppakken. In het gezondheidszorgbeleid van de VVD zal het belang van de patiënt/consument uitgangspunt blijven. Daarnaast heeft de VVD-fractie drie overkoepelende thema’s gedefinieerd die in het huidig tijdsgewricht van groot belang zijn. Het zijn thema’s die bijstelling van het momenteel gevoerde beleid vergen. Deze drie thema’s lopen als een rode draad door de nota. Ten eerste het bredere thema van bereikbaarheid en kleinschalige, persoonsgerichte zorg. Zorg die steeds meer in de knel komt. Niet moedwillig, maar het tij moet wel worden gekeerd. In de nota wordt hieraan veel aandacht besteed: kleine ziekenhuizen komen steevast heel goed uit onderzoeken naar kwaliteit, betaalbaarheid en patiënttevredenheid. Mensen geven massaal aan dat zij graag in de vertrouwde omgeving van het eigen dorp of de eigen wijk in een verzorgings- of verpleeghuis wonen. De beschikbaarheid van huisartsenzorg staat hoog op het wensenlijstje van mensen. De zorg wordt betaald via centraal vastgestelde tarieven en binnen centraal vastgestelde randvoorwaarden. Het kan niet zo zijn dat, in de transitiefase naar een ander zorgsysteem waarin we ons nu bevinden, de kleinschaligheid de nek wordt omgedraaid en de keuzemogelijkheden teniet worden gedaan. Het systeem van gezondheidszorg zoals dat ons voor ogen staat, is een systeem dat drijft op keuzevrijheid, op diversiteit, op alternatieven. 1

VVD bewindslieden op Volksgezondheid, Welzijn en Sport waren in deze periode: Erica Terpstra, in Paars I staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) verantwoordelijk voor ondermeer de AWBZ. De invoering van het Persoonsgebonden Budget is haar verdienste_. In Balkenende II leverde de VVD de minister van VWS, Hans Hoogervorst, die ondermeer verantwoordelijk was voor de invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet_. _ 2 De VVD zal met een aparte nota komen over medisch ethische vraagstukken.

4

 

 

Dan moet er wel wat te kiezen blijven! Het overheidsbeleid schiet daarin momenteel tekort. Het tweede overkoepelende thema is de kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg. Een welvarende samenleving als de onze eist kwalitatief hoogstaande zorg. Kwaliteit definiëren we breed: de technische kwaliteit, het serviceniveau, de veiligheid van de patiënt, maar ook het toepassen van innovaties, nieuwe technieken en medicijnen. De zorg in Nederland is van middelmatige kwaliteit. Dat kan en moet een stuk beter. Geld is niet het probleem, noch de oplossing. Betere kwaliteit wordt ook niet afgedwongen door formulieren of wetten. Cruciaal is dat er ruimte is voor dynamiek en zorgondernemerschap. Mensen die met een nieuwe dienst, een nieuw idee, of een nieuwe uitvinding betere zorg kunnen leveren, tegen een scherpe prijs, moeten de ruimte krijgen. Zij mogen niet verzanden in ellenlange bureaucratische procedures. De praktijk resulteert te vaak in het beschermen van het bestaande en weren van het nieuwe. Er moet financieel ook worden afgerekend op prestaties. Onderdeel van kwaliteit is ook dat er voldoende menskracht is om de zorg te leveren. De professional moet zijn vak weer terugkrijgen en doen waarin hij goed is. We gaan een tijd tegemoet waarin het een uitdaging zal zijn om het aantal mensen dat zorg verleent op peil te houden. De arbeidsmarkt zal steeds meer knellen. Dat hoeft geen bedreiging te zijn als we tijdig maatregelen nemen. Plezier in het werk, beroepseer en het gevoel in je vak tot je recht te komen, spelen een belangrijke rol. Maar er zal door starre procedures moeten worden gebroken om daadwerkelijk vernieuwingen toe te passen. Vernieuwingen die patiënten meer vrijheid geven, het werk van de zorgverlener verlichten en overbodig werk afschaffen. Ook onderdeel van kwaliteitsverbetering is dat er drastischer moet worden gebroken met bureaucratie. Van wantrouwen naar vertrouwenligt aan de basis van deze omslag. De zorg is dichtgeregeld. Thuiszorgmedewerkers worden met een stopwatch op pad gestuurd, voor iedere denkbare handeling moet een formulier worden ingevuld, schaalvergroting heeft geleid tot nieuwe managementlagen en dat alles gaat boven het eindresultaat. Daar moeten we vanaf. Er moet worden afgerekend op een helder, inzichtelijk en haalbaar eindresultaat. In deze nota worden daartoe concrete voorstellen gedaan. Het derde en laatste thema is dat de burger meer waar voor z’n geld moet krijgen. Gezondheidszorg en de kosten daarvan worden te vaak in één adem genoemd. We weten dat deze kosten zullen stijgen, door de combinatie van een vergrijzende samenleving, het belang dat mensen hechten aan kwalitatief hoogstaande zorg en een arbeidsintensieve sector die veel innovaties kent. Dat hoeft niet per definitie slecht te zijn.We doen er alles aan om langer te leven, en als het even kan in betere gezondheid. Ziekten die vroeger dodelijk waren, zijn nu chronisch geworden. Dat is winst. Maar natuurlijk kost dat ook geld. De VVD-fractie zet in op zinnig en zuinig gebruik, maar vooral op meer waar voor je geld! Daarbij is het opvallend hoe weinig in de gezondheidszorg rekening wordt gehouden met de hard werkende Nederlander. Die betaalt het volle pond en torenhoge solidariteitsbijdragen, maar ontvangt geen toeslagen en worden nergens voor gecompenseerd. De zorg is open als hij werkt en na kantoortijd staat hij voor een dichte deur.

5

 

 

De VVD-fractie heeft een hoog ambitieniveau. Nederland wordt internationaal geroemd om de logistieke kennis en praktijk. We hebben zeer hoog opgeleide zorgprofessionals. Onze universiteiten presteren heel aardig in de internationale context. Gezondheidszorg is in een vergrijzende Westerse wereld een gewilde dienst. Alles gecombineerd: Nederland moet de ambitie hebben om internationaal uit te blinken in de gezondheidszorg, zodat we de beste mensen aantrekken om hier te (blijven!) werken. Nederlandse patiënten hebben dan toegang tot de beste zorg in de wereld en buitenlandse patiënten zullen naar Nederland komen om tegen betaling van onze diensten gebruik te maken in plaats van andersom! De gezondheidszorg bevindt zich in een transitiefase. Dat brengt altijd onzekerheid met zich mee. Die onzekerheid groeit uit tot verlamming als het veranderingsproces tempo verliest, onduidelijk is waarheen we gaan en volgens welke route. Inertie, het vooruit schuiven van besluiten vervangt de dynamiek. Dit moet snel worden doorbroken door helderheid te geven.

6

 

 

2. TOEKOMSTBEELD Wat voor gezondheidszorg treffen we graag aan in Nederland, als we over pakweg 10 jaar uit een vliegtuig stappen? Anders gezegd, wat is het toekomstbeeld dat de VVD-fractie in gedachte heeft als zij beleid voor gezondheidszorg maakt? Een schets. Het is dan rond 2020. De bevolking van Nederland is wat meer vergrijsd, maar vitaal. De kennis over levensstijl, voedsel en ziektes is enorm toegenomen. De gezondheidszorg kan nog veel meer ziektes voorkomen, beheersen en zelfs genezen. Dit zorgt ervoor dat mensen langer leven en dat ook langer in goede gezondheid doen. Het zorgt er ook voor dat mensen nog plezierig lang kunnen leven, maar dan met een chronische ziekte. Een ziekte waar vroeger mensen aan dood gingen. Er wordt nog wel gerookt, maar de sigaretten van 2020 zijn niet meer ongezond en stinken ook niet. Natuurlijk wordt er ook wel eens te diep in het glaasje gekeken, en drugs gebruikt. Dat is van alle tijden. Door een ruimtelijke ordening die prettige, groene steden schept, is het gemakkelijk om te bewegen. Jong en oud doen dat ook. In de parken is het veilig, schoon en gezellig druk. Dit zijn ontmoetingsplekken waar wordt gespeeld, een balletje wordt getrapt en de joggers worden ingehaald door de skaters. Mensen zijn hier, omdat ze daarvoor zelf kiezen. De overheid heeft zo’n 10 jaar geleden het beleid radicaal omgegooid. Ze is gestopt met betuttelen, bemoeien en beknotten en heeft de verboden en geboden ingeruild voor een betere kennisoverdracht en een positief en stimulerend beleid. Mensen bewegen omdat ze daarvoor kiezen en het hen gemakkelijk wordt gemaakt. Niet omdat het van de overheid moet. Het past bij de life style interesse van veel mensen. De sportvelden liggen weer in de woonwijken in plaats van buiten de bebouwde kom, het is ’s avonds veilig genoeg op straat om nog een rondje te lopen. De gezondheidszorg is georganiseerd als een piramide. De top wordt gevormd door ziekenhuizen die ingewikkelde behandelingen geven. Er bestaan kwalitatieve en andere argumenten om die zorg in deze ziekenhuizen te concentreren. Iedereen is bereid om wat verder te rijden als dat zoveel kwaliteit en dus overlevingskansen biedt. De Inspectie houdt scherp in de gaten welke zorg voor een dergelijke concentratie in aanmerking komt. In wijken en dorpen is verzorging en basiszorg dichtbij mensen georganiseerd. In Amsterdam is dat anders dan in Baarn of Zierikzee. Overeenkomst is dat mensen heel gemakkelijk toegang hebben tot eenvoudige zorg. Neem de consultatiebureaus. Die zijn er niet alleen voor hele jonge kinderen, maar ook voor ouderen. Ouderen kunnen daar op inloopuren drempelloos naar binnen om dingen te vragen die met hun gezondheid te maken hebben, of voor eenvoudige medische handelingen. Consultatiebureaus, thuiszorg, wijkverpleegkundigen, huisartsen, apothekers en fysiotherapeuten werken allemaal samen in een netwerk van direct toegankelijke basiszorg. De huisarts heeft veel zorg teruggehaald uit de ziekenhuizen. Veel chronische ziekten worden primair vanuit het netwerk basiszorg behandeld. Pas als de

7

 

 

complexiteit daarom vraagt, neemt het ziekenhuis het over. Deze samenwerking loopt zo goed, omdat in het elektronisch patiëntendossier (EPD) alle informatie over een patiënt is te vinden. Zo weet de ene zorgverlener wat de andere aan geneesmiddelen voorschrijft en welke behandeling wordt gegeven. Het aantal medische fouten is daardoor enorm afgenomen. Door het werken in zo’n netwerk, waarin de taken zijn verdeeld en zijn herschikt, is het zo dat in een vergrijsd Nederland de zorg toch op een hoger niveau staat dan zo’n 10 jaar geleden. De bereikbaarheid is aanzienlijk toegenomen ten opzichte van 2008. Zorgverleners spelen in op de vraag van patiënten. De hardwerkende Nederlander wordt goed bediend. Zo is het avondspreekuur van de huisarts geen uitzondering meer, is de apotheek ook op zaterdag open en houdt ook het consultatiebureau er flexibelere spreekuren op na. Via internet kan veel worden afgehandeld en zorg kan ook aan huis worden geleverd. Mensen kunnen door dit netwerk van basiszorg ook lang thuis blijven wonen. Dat wordt ook mogelijk gemaakt door aanpassingen van de woning. Veel woningen zijn sowieso veel geschikter om tot op hoge leeftijd in te blijven wonen. Als het echt niet meer gaat, zijn in wijken en dorpen kleinschalige woonvoorzieningen gecreëerd waardoor mensen toch in de eigen omgeving kunnen blijven. Familie en vrienden kunnen zo gemakkelijk op de koffie blijven komen, waardoor het sociale netwerk van ouderen niet verloren gaat. Deze woonvoorzieningen kunnen ook worden gecombineerd met andere voorzieningen in de wijk, zoals een bibliotheek of een kinderdagverblijf. Maar het kan ook zo zijn dat daarvoor niet wordt gekozen. Er bestaat geen blauwdruk. De voorzieningen vormen zich naar de behoeften van die buurt. Die kleinschaligheid dicht bij huis is ook gemakkelijk vanuit het oogpunt dat de mensen die er werken dat dichtbij huis kunnen doen. Er zijn geen managementlagen meer. Aan de keukentafel wordt bij wijze van spreken samen met de cliënten koffie gedronken, terwijl nog even de overdracht wordt geschreven. De tijd gaat naar zorg en financiering gebeurt op output. Het streekziekenhuis ligt op een overzichtelijke afstand. Het aantal ziekenhuizen is sinds deze 10 jaar niet afgenomen. Sterker nog, de bestaande ziekenhuizen hebben veel meer dependances geopend en er zijn nieuwe zelfstandige behandelcentra bijgekomen. Dat geeft dus behoorlijk wat keuzevrijheid. Het ziekenhuis zelf lijkt weinig meer op de ziekenhuizen van 2008. Ziekenhuizen zijn veel meer georganiseerd rondom de patiënt. Na een operatie wordt de patiënt overgebracht naar een zorghotel. In plaats van een onrustige omgeving waarin je vroeg wakker wordt gemaakt, je moet wachten tot er iemand tijd heeft voor jouw ongemakken, en waar je op dunne matrassen ligt waarop niet te slapen valt, is het zorghotel gericht op herstel: verzorging, verpleging, vertroeteling. Er zijn allerlei faciliteiten (van internet en laptops tot begeleiding naar herstel), maar niet alles is in eigen bezit, of wordt in beheer van het ziekenhuis gedaan. Dure apparatuur wordt gedeeld, of geleverd door een andere partij. Zo kan toch de beste zorg tegen een redelijke prijs worden geleverd. Doordat de prijzen vrij zijn en ziekenhuizen winst kunnen uitkeren, is er veel dynamiek ontstaan. Zorgondernemerschap is geen vies woord meer, maar wordt gewaardeerd, omdat is gebleken dat de meerwaarde voor de patiënt enorm is. De kwaliteit van zorg is omhoog geschoten.

8

 

 

Slecht presterende ziekenhuizen en zorgverleners hebben zich onder druk van weglopende patiënten en zorginkopers van verzekeraars moeten verbeteren. Er is een felle concurrentie ontstaan die is gericht op de beste kwaliteit tegen een scherpe prijs. Nederland behoort tot de wereldtop. Dat betekent dat Nederlanders een beroep kunnen doen op de beste zorg. De veiligheid is enorm toegenomen, het aantal medische fouten is minimaal. Innovaties vinden snel hun weg. Niet alleen in technisch opzicht is de Nederlandse zorg top. De Oostbloksfeer is verbannen. Er wordt maatwerk geleverd. Belangrijk onderdeel daarvan is samenwerken. Ketenzorg is geen leeg modewoord of bezweringsformule zoals 10 jaar geleden in 2008, maar wordt echt toegepast. Alle zorgverleners rondom de patiënt vormen een keten die van elkaar weten wat ze doen en die de zorg inrichten zoals dat voor de patiënt het beste is. Door een goede taakverdeling levert iedere zorgverlener dat deel van de zorg waarvoor hij het best geschikt is. De patiënt kan eenvoudig zien welk ziekenhuis waarin het beste is. En als er dan iets fout gaat (wat natuurlijk altijd kan gebeuren) en je komt er onderling niet uit, dan is de procedure kraakhelder. Er is één zorgklachtennummer dat gebeld kan worden. Achter dat telefoonnummer/e-mailadres zitten mensen die doorverwijzen, adviseren en begeleiden. Naast de rechter en het medisch tuchtcollege bestaat er een derde weg: de onafhankelijke geschillencommissie voor de zorg. Deze commissie kent heldere en snelle procedures en kan ook een schadevergoeding toekennen. Het werken in de gezondheidszorg is een stuk leuker dan in 2008. Met vereende krachten is het gelukt om alle overbodige papierschuiverij uit te bannen. Natuurlijk wordt er op een inzichtelijke manier gewerkt. Maar door toepassing van ICT en door uit te gaan van vertrouwen is niet alleen de bureaucratie verbannen, maar ook de sfeer behoorlijk opgeknapt. Net als eigenlijk overal in de maatschappij wordt ook de zorg afgerekend op wat zij levert. Door een inhaalslag in de afgelopen 10 jaar is voorkomen dat er door schaarste op de arbeidsmarkt onvoldoende mensen in de zorg beschikbaar zouden zijn. Tenslotte is de zorg heel betaalbaar. Natuurlijk gaat er relatief een iets groter deel van het inkomen naar de zorg dan in 2008. Er zijn gewoonweg veel meer oudere mensen die zorg nodig hebben. Er zijn verschrikkelijk veel innovaties die in het belang zijn van de patiënten en dus worden toegepast. De kostenstijging wordt wel gedempt, doordat de prijs/kwaliteitverhouding veel beter is dan in 2008. Concurrentie, financiering op output, kortom de dynamiek in de zorg leidt niet alleen tot een veel hogere kwaliteit, maar ook tot minder verspilling en betere allocatie van gelden. De Nederlandse bevolking hecht aan een goede gezondheid en dus ook aan een goede gezondheidszorg. Een verstandig financieel beleid heeft er echter voor gezorgd dat de toenemende zorgkosten geen negatief effect hebben op de koopkracht. Doordat de overheid veel minder uitgeeft en dus de belastingen drastisch zijn gedaald, blijft de koopkracht op peil. De financiering van zorg kenmerkt zich ook in 2020 nog door solidariteit, maar de lasten worden wel eerlijker verdeeld dan onder Balkenende IV. Mensen die weinig gebruik maken van zorg, betalen minder dan mensen die veel gebruik maken van zorg. 9

 

 

Mensen met hoge zorgkosten kunnen er echter op blijven rekenen dat daarvan maar een klein deel voor eigen rekening komt. Tot slot bestaan de zorgkantoren in 2020 al lang niet meer. Hun werk is overgenomen door de gemeente en de zorgverzekeraar. Alle bureaucratische tussenschotten tussen de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) en de Zorgverzekeringswet zijn opgeheven. De patiënt is niet meer afhankelijk van het monopolistische zorgkantoor en kan ook voor zijn langdurige zorg kiezen tussen zorgverzekeraars. Ook de indicatiestelling verloopt niet meer zoals in 2008. Een helder en scherp geformuleerde zorgpolis maakt haarfijn duidelijk waar wel en waar geen recht op bestaat. Net als in de curatieve zorg bepaalt de zorgverlener wie daarvoor medisch gezien in aanmerking komt. En net als in de curatieve zorg controleert de zorgverzekeraar dat achteraf via steekproeven. Het persoonsgebonden budget (PGB) is nog steeds een belangrijk en volwaardig alternatief.

10

 

 

3.BETER VOORKOMEN DAN GENEZEN - ZIN EN ONZIN VAN PREVENTIE Inleiding Wie dagelijks de krant leest en de nieuws en actualiteitenrubrieken volgt, moet inmiddels wel een zorgelijk beeld hebben van de gezondheid van de gemiddelde Nederlander en vooral van de gemiddelde Nederlandse jongere. Met grote koppen wordt de aandacht gevestigd op het drink-, rook-, eet-, sport/beweeg en seksueel gedrag. Dat is koren op de molen van de beleidsmakers in Den Haag. Hoe groter het probleem, hoe groter de ontvankelijkheid voor vergaande oplossingen. Niet voor niets wordt al jaren gehamerd op het onheil dat wij onszelf aandoen en ons kroost toestaan zichzelf aan te doen. Drastische oplossingen die niet zomaar worden geaccepteerd, worden daarmee ineens salonfähig. Nuancering van de problemen wordt niet geaccepteerd en staat gelijk aan ontkenning ervan. Een roodchristelijke coalitie die van nature positief staat tegenover overheidsingrijpen weet daarmee wel raad! Preventie is hot. Grenzen van het privé-domein vervagen. De sturende overheid is helemaal terug. De mens moet tegen zichzelf in bescherming worden genomen. Je aan de wet houden is onvoldoende, leven naar een door de overheid vastgestelde norm komt steeds dichterbij. Het gaat hier over de zin en onzin van overheidsdwang. Het gaat ook over zelfbeschikking. Over een kabinet dat individuele vrijheid ziet als een verwording in plaats van een verworvenheid. Het versterken van de weerbaarheid van mensen is voor liberalen een belangrijk thema, maar lijkt uit het overheidsbeleid te verdwijnen. Daarvoor in de plaats lijkt de overheid de verantwoordelijkheden van de burger te willen overnemen. De zorgzame overheid, de zogenaamde “nanny state” kan dit nooit waarmaken, waarmee de teleurstelling in de overheid (en politiek) zit ingebakken. Wij maken ons als liberalen zorgen over de verschuiving in het beleid van het versterken van de weerbaarheid van mensen, het nemen van je eigen verantwoordelijkheid naar de overheid als kinderoppas. Wij verzetten ons tegen deze ontwikkeling. Ook een overheid moet z’n plaats kennen. Want wie beschermt ons tegen de overheid?

Ongezond gedrag bestraffen met hogere premies? De overheid krijgt bijzonder veel adviezen van de vele instellingen die zich met gezondheidszorg, of preventie in het bijzonder, bezighouden. Een belangrijk en steeds terugkerend advies is het straffen van een ongezonde levensstijl. Dat kan op twee manieren: via eigen betalingen als iemand een beroep doet op zorg, of via hogere premies voor mensen met een ongezonde levensstijl. De VVD-fractie is een voorstander van eigen betalingen, maar tegenstander van differentiatie van premie op basis van levensstijl. Onze gloednieuwe Zorgverzekeringswet gaat daarvan juist niet uit. Dat is bewust zo gekozen, het is een heilloze weg, en wel om de volgende redenen:

11

 

 

Ten eerste zijn vaak de verbanden tussen gedrag en kosten discutabel, zoals bijvoorbeeld bij roken. Rokers gaan gemiddeld veel eerder dood, zo vlak na hun productieve leven, en genieten daardoor veel korter van AOW en pensioen. Ook de praktische vraag hoe je die levensstijl gaat controleren en of dat wel zo’n prettige samenleving zal zijn, springt in het oog. Hoe controleren we of een HIV-besmetting het geval is van roekeloos gedrag of een gescheurd condoom?Turven we het aantal keren dat iemand sport? Maar hoe weten we wat hij daarna in de sportkantine consumeert? Consequente controle geeft Big Brother-achtige connotaties. Dat is een tweede argument tegen premiedifferentiatie. Een derde is dat willekeur op de loer ligt. Het gaat veelal over roken, drinken en overgewicht. We horen nooit dat een HIV-besmette patiënt door onveilig vrijen een hogere premie zou moeten betalen, of iemand die invalide is geworden na een auto-ongeluk doordat hij te hard reed, of een man met een midlife-crisis die dingen doet die zijn hart niet aan kan. Het vierde argument is puur financieel bekeken. De vraag is pregnant of gezond levende mensen niet gewoon gemiddeld heel oud worden en met veel chronische, dure kwalen hun laatste jaren slijten. Tenslotte gaat deze oplossing voorbij aan genetische aanleg. Als zou die geen rol spelen in ziekte en dood. Onzin natuurlijk. Iedereen kent wel een opa die op z’n tachtigste nog tevreden zijn sigaartje rokend en niet vies van een borreltje de dagen doorbrengt. En helaas kennen we ook allemaal jonge mensen die gezond eten, regelmatig sporten, niet drinken of roken en desondanks jong sterven. Dergelijke maatregelen gaan uit van een groepsrisico en doen geen recht aan individuele verschillen. Uiteindelijk kan een verzekeraar natuurlijk altijd nog op basis van de huidige gezondheidsituatie een premie vaststellen. Dat betekent dat een zieke meer betaalt dan een gezond mens. Deze vorm van risicoselectie blijkt contraproductief: ziekte en ouderdom hangen vaak samen, evenals ouderdom en/of ziekte en een lager inkomen. Om onverzekerdheid van oude en/of zieke mensen te voorkomen, omdat zij de hoge premies (op basis van hun risico) niet kunnen opbrengen, ligt een verplichte basisverzekering zonder premiedifferentiatie en met een acceptatieplicht voor zorgverzekeraars het meest voor de hand. De VVD-fractie heeft op bovenstaande gronden met de nieuwe Zorgverzekeringswet niet gekozen voor de mogelijkheid van premiedifferentiatie.

Nieuwe ontwikkelingen die een grote impact op preventie kunnen hebben Voorspellende geneeskunde De 'voorspellende geneeskunde' doet stapsgewijs zijn intrede in de gezondheidszorg. Dit is een uiterst waardevolle ontwikkeling die mensen veel inzicht kan geven in de eigen kansen op ziekte, hoe die ziekte(n) te voorkomen, of te beheersen. Afhankelijk van de daadwerkelijke ontwikkelingen zou dit een revolutie kunnen betekenen in het voorkomen van ziektes en gebreken. Nieuwe ontwikkelingen brengen ook weer nieuwe dilemma’s en gevaren met zich mee. Zo is het een liberale nachtmerrie dat de overheid – of nog erger: een nietdemocratisch gelegitimeerde zorgverzekeraar – mensen gaat voorschrijven hoe te

12

 

 

leven. Als mogelijk is te bepalen waarvoor een individu genetische aanleg heeft, kan de overheid of de verzekeraar op basis daarvan een lijstje opstellen wat wel en niet is toegestaan. ‘Met het slikken van deze pil is de kans op een hartaanval op uw 55ste niet 80% maar 20%. Slikken dus, of meer premie betalen’. Of de volgende redenatie: ‘U heeft aanleg voor deze blessure, die wordt opgedaan met voetbal, dus helaas dat is voor u niet weggelegd. Of meer premie betalen’. Deze directieven zullen weinig indruk maken op mensen die voldoende geld hebben om vrij te kiezen en dus te leven. De grootste impact zal dit hebben op mensen die niet bemiddeld genoeg zijn om hun eigen weg te kiezen. Embryoselectie om zeer ernstige ziekten te voorkomen, heeft recent ook tot heftige politieke discussie geleid. Deze techniek is mogelijk doordat de kennis van genomics groeit. We kunnen steeds meer weten. Deze technische vooruitgang kan heel veel ernstig leed besparen. Het stelt ons ook voor nieuwe dilemma’s. Uitgangspunt voor liberalen is het zelfbeschikkingsrecht.

Kabinetsbeleid: de oprukkende nanny-state Het welzijn en welbevinden van mensen moet onze primaire stimulans zijn om mensen tot een gezonde levensstijl te verleiden. Dat kan op verschillende manieren. De VVD is van mening dat het huidige kabinet te vaak de verkeerde kiest. Het lijkt wel of dit kabinet alles wat slecht is, wil verbieden en alles wat goed is collectief wil regelen! Minister Klink van VWS heeft al aangegeven positief te staan tegenover opname in het basispakket van bijvoorbeeld behandelingen om te stoppen met roken, stimulering van sport, et cetera. De VVD-fractie is groot voorstander van stimulerend beleid ten aanzien van sport en levensstijl. Maar niet via de verplichte ziektekostenverzekering. De overheid dwingt iedereen zich te verzekeren. Wij moeten ervoor waken dat deze basisverzekering niet uitdijt tot een grote vergaarbak van collectieve voorzieningen, waarvoor niemand meer echt verantwoordelijkheid draagt, waarvan de resultaten discutabel zijn en de premielasten torenhoog oplopen. Ook deze ontwikkeling van de uitdijende basisverzekering is een signaal van de oprukkende nanny-state. De overheid lost het voor u op: we innen een groot deel van uw salaris om alles te bekostigen en dan kunt u het ‘gratis’ ophalen. Het neemt de eigen verantwoordelijkheid van mensen weg en de beschikking over een aanzienlijk deel van hun eigen geld. De overheid besteedt dat voor hen. De VVD-fractie is hier ronduit tegen. De aanvullende verzekering is een andere zaak: die is vrij. Mensen beslissen zelf waarvoor zij zich aanvullend verzekeren en verzekeraars kunnen in deze pakketten van alles aanbieden. Dit kabinet heeft een sterke voorkeur voor algemene maatregelen om ongezond gedrag minder aantrekkelijk te maken. Dus ook de gematigde drinker, die gewoon regelmatig een biertje of wijntje drinkt, betaalt meer accijns.

13

 

 

En ook het gezin dat een keer per maand een fastfoodketen bezoekt, betaalt dan bijvoorbeeld een vettaks. Naast de algemene werking is het beleid gericht op mensen weg te houden van 'verderfelijke waar', door hogere accijnzen, het terugdringen van verkooppunten of het verbieden van reclame. Dat is in de Nederlandse context een hele nieuwe invalshoek. Ons Nederlandse beleid was gericht op het vergroten van de weerbaarheid van mensen. Uitgangspunt van de VVD-fractie is en blijft dat wij een open en vrije samenleving hebben. Daarin liggen continu verleidingen op de loer. Verleidingen die je wel kunt wegstoppen, verbieden of onbetaalbaar maken, maar liberalen geloven in vrije mensen die op basis van informatie zelf hun keuzes maken. Opvoeden is kinderen begeleiden naar zelfstandigheid. Jonge mensen bekend maken met wat er in de wereld te koop is en hen tegelijkertijd krachtig genoeg in de schoenen zetten om het hoofd te kunnen bieden aan die verleidingen. Het besef dat niet alles wat er is, hoeft te worden geproefd, dat een levensstijl consequenties heeft, dat vrijheid en verantwoordelijkheid hand in hand gaan. De weg van het schonen van de publieke ruimte van alles wat politici als onwenselijk beoordelen, beschouwen wij als een bedreiging. Keuzes worden dan voor de mensen gemaakt in plaats van door henzelf, terwijl het maar de vraag isof een overheid dat wel beter kan, en op welke gronden dan wel. Naast deze principiële afwijzing nog een andere reden. De drooglegging in de Verenigde Staten blijkt een bloeiende alcoholindustrie tot gevolg te hebben gehad. Er werd gewoon door gedronken. Tegelijkertijd werd er door een klein aantal mensen illegaal heel veel aan verdiend. Veruit de meeste mensen die alcohol drinken, kunnen prima voor zichzelf en hun omgeving zorgen. Zij drinken heel verantwoord. Veel wetenschappers stellen zelfs dat een glas alcohol per dag gezond is. Het is dus niet het gebruik waarom wij ons zorgen moeten maken, maar het misbruik. Een totaalverbod op roken zal het aantal rokers waarschijnlijk sterk doen afnemen. Veel mensen zullen het gedoe er niet voor over hebben. De vraag is of dat het ultieme doel moet zijn van een kabinet. Ten aanzien van kinderen heeft de overheid een andere rol. Zij zijn nog niet volwassen. Maar volwassenen hebben in onze ogen keuzevrijheid. Ook als zij kiezen voor een slechte leefgewoonte. We hebben allemaal in de kranten kunnen lezen dat het mensen in sommige delen van de Verenigde Staten wordt verboden in hun eigen huis te roken. In parken in Californië geldt een rookverbod. Wat in de VS gebeurt, komt vanzelf naar Nederland. En jawel, verschillende voorstellen - van het verbod om in je eigen auto te roken als die staat geparkeerd op een rookvrij ziekenhuisterrein, tot een verbod om te roken in de buitenlucht - zijn ook in Nederland al gedaan. Het is opmerkelijk dat vooral linkse politieke partijen in de bres springen voor het vrij verkrijgbaar houden van paddo’s en handhaving van het softdrugsbeleid, terwijl dezelfde partijen de ene maatregel op de andere willen stapelen zodra het alcohol, tabak, vet eten, snoepen, frisdranken, et cetera betreft. Deze genotsmiddelen moeten veel duurder worden door accijnsverhogingen, veel moeilijker verkrijgbaar door het terugdringen van verkooppunten en verboden worden daar waar het roken betreft.

14

 

 

Zelfs in speciaal daarvoor ingerichte rooksalons waar geen werknemers zijn en die alleen toegankelijk zijn voor volwassenen(!) mag niet worden gerookt. Allerhande beperkingen zonder fundament. Wat vandaag nog wordt afgewezen, is morgen te slap3. Hoeft de overheid dan helemaal niets? Kan en mag alles in Nederland? Heroïne, cocaïne en andere hard drugs zijn toch ook niet vrij verkrijgbaar? Dat is juist. De overheid kan om verschillende redenen het gezondheidsrisico laten prevaleren en de bescherming van de gebruiker voorop zetten. Bijvoorbeeld omdat de stof dusdanig verslavend is dat gebruik ervan een normaal bestaan belemmert, of wanneer het product als te risicovol voor vrije handel wordt gezien. Dergelijke besluiten worden niet in Nederland alleen genomen. We zijn geen eiland. Handel gaat over de hele wereld en de lijsten met verboden middelen lijken dan ook op elkaar. Nederland kent in tegenstelling tot veel andere landen echter een beleid dat is gericht op beperking van de gezondheidsschade. Dit doen wij door ons te richten op bijvoorbeeld schone spuiten, op methadonverstrekking, scheiding van hard en softdrugs et cetera.

VVD en preventie Preventie wordt te vaak als losstaand beleid gezien: een actieprogramma tegen het roken, een spotje tegen overmatig alcoholgebruik, een folder om op te roepen tot meer bewegen. Alsof er geen verband is. Roken, veel drinken en weinig bewegen gaat vaak samen. En met een glas op lijkt onveilig vrijen een stuk minder risicovol. De voorlichting moet gerichter. Kinderen krijgen bijna allemaal thuis hun eerste glas alcohol en drinken dat in aanwezigheid van ouders/familieleden. Bijna alle ouders hebben het beste voor met hun kinderen. Ze beseffen niet hoe slecht het is om op jonge leeftijd alcohol te drinken, vooral voor de ontwikkeling van de hersenen. Zwaarlijvigheid neemt in Nederland gestaag toe en zal - als er niets verandert massaal leiden tot ernstig chronische aandoeningen. Vooral onder jonge kinderen neemt zwaarlijvigheid toe, met alle gezondheidsconsequenties op latere leeftijd van dien. De beste remedie tegen zwaarlijvigheid is bewegen. Dat wordt dan ook sterk gepropageerd. Maar meer bewegen propageren en tegelijkertijd de sportvelden buiten de bebouwde kom drukken en de speelveldjes bebouwen, werkt niet. Meer bewegen propageren, maar niet zorgen voor een veilige buurt om ’s avonds nog een rondje te joggen, helpt niet. Het combineren van naschoolse opvang met sport, helpt wel. De VVD heeft voor deze combinatie van belangrijke functies in de verkiezingscampagne uitdrukkelijk aandacht gevraagd en ter zake voorstellen gedaan. Ruimtelijke ordening, onderwijs, veiligheid, verkeer en vervoer, ieder terrein kent wel aspecten die belangrijk zijn om daadwerkelijk meer te bewegen.

3

Een goed voorbeeld hiervan is het VVD-voorstel om de wet die jongeren tot 16 verbiedt alcohol te kopen beter te handhaven en daarbij niet alleen de verkoper maar ook de steeds opnieuw volhardende jonge koper strafbaar te stellen. Dat werd weggehoond door PvdA en CDA. Binnen 1,5 jaar komen deze partijen met voorstellen om het bezit van alcohol onder de 16 strafbaar te stellen.

15

 

 

Maak niet allemaal los van elkaar beleid, maar bundel de krachten. Gemeenten, provincies en rijk van hetzelfde laken een pak. Dat is niet gemakkelijk en vergt een wat langere adem, maar is veel effectiever dan een centje meer accijns. Benut de kanalen die er al zijn: via het consultatiebureau voorlichting geven over gezonde voeding, drinken en bewegen. Betrek de voedselindustrie, de alcoholproducenten, enzovoort en kijk wat je gezamenlijk aan positieve acties kunt ontwikkelen. De VVD-fractie wil geld vrijmaken om kinderen in de risicoleeftijd, én hun ouders, via de schoolverpleegkundige jaarlijks gericht voor te lichten. Jong geleerd is immers oud gedaan. Naast kennisoverdracht vergt handhaving van de bestaande regels en wetten speciale aandacht. Alcoholmisbruik is het te veel en/of te vroeg alcohol drinken. Jongeren moeten de kans krijgen om zich maximaal te kunnen ontplooien en vergen daarom aparte aandacht. Zij zijn nog niet volwassen en de overheid, maar nadrukkelijk ook de ouders, hebben ten aanzien van hen een grotere zorgtaak. Dat is de reden waarom de VVD-fractie de leeftijdsgrens waarop alcohol mag worden gekocht (16) ook altijd heeft gesteund. Jongeren drinken steeds jonger en ze drinken steeds meer. Dat heeft grote gevolgen voor de ontwikkeling van deze kinderen en heeft veel ergernis en overlast tot gevolg bij de omgeving: vandalisme, geluidsoverlast, geweld. De VVD-fractie vindt dat de overheid minder regels moet maken, maar bestaande regels veel actiever moet handhaven. Regels dienen proportioneel en eenduidig te zijn en het probleem op te lossen, of op zijn minst aan de oplossing bij te dragen. Jongeren onder de 16 mogen geen alcohol kopen. De Algemene Rekenkamer heeft geconstateerd dat het met de handhaving van dit verbod droevig is gesteld. Het wordt tijd dat de overheid die handhaving nu eens serieus ter hand gaat nemen. Het is natuurlijk bizar om de oplossing te zoeken in het verhogen van de leeftijd waarop alcohol mag worden gekocht. We maken regels, handhaven niet, dan gebeurt er ook niks en gaan we dus de regels aanscherpen?! Het kabinetsplan om de leeftijdsgrens door gemeenten zelf te laten bepalen, is zo mogelijk nog ongelukkiger. Een jongere in Leeuwarden is niet eerder volwassen dan een jongere in Utrecht. Strenger toezicht op drankmisbruik onder jeugdigen in het algemeen is een beter idee, maar dat kan alleen als ouders, overheid en politie de handen ineen slaan. Het handhaven van regels en wetten om te voorkomen dat zaken gebeuren die het daglicht niet kunnen verdragen heeft zeker betrekking op genitale verminking. Genitale verminking van jonge meisjes vindt in Nederland nog steeds plaats, ondanks dat het strafbaar is. Genitale verminking moet actief worden opgespoord en ouders en betrokken ‘zorgverleners’ moeten onverbiddelijk worden gestraft. Ook als Nederlandse meisjes in het land van herkomst worden besneden, moeten betrokken ouders hard worden aangepakt. Het moet heel helder zijn dat dit in Nederland niet wordt getolereerd en wordt bestraft. Het Openbaar Ministerie moet prioriteit geven aan de opsporing hiervan. Maar ook moeten de schoolarts, de schoolverpleegkundige en de huisarts meisjes die het meeste risico op genitale verminking lopen, hierop actief controleren. Actief handelen is noodzaak. De overheid moet hier onvoorwaardelijk de kant van het kwetsbare, jonge meisje kiezen. Opmerkelijk is dat genitale verminking geen expliciete rol speelt in de meldcode kindermishandeling. Onder het mom dat erger wordt voorkomen, zijn deze meisjes het slachtoffer van misplaatste tolerantie. De gevolgen zijn groot en levenslang. De VVD-fractie wil dat hiertegen hard wordt opgetreden. 16

 

 

De VVD-fractie bepleit aanscherping van het beleid inzake kindermishandeling. Ook hier is een veel harder optredende overheid nodig. Als we constateren dat er sprake is van kindermishandeling, moet direct de kant van het kind worden gekozen. Privacy is een tekortschietend argument. Evenals het argument dat mensen dan zorg gaan mijden. Als kinderen bij constatering van mishandeling niet op de bescherming van onze artsen, hulpverleners en de overheid kunnen rekenen, zijn we ver van onze kernwaarden verwijderd. Dat is voor de VVD onacceptabel. Wij zijn dus voorstander van een meldingsplicht van kindermishandeling. Ook moet het medisch dossier van het kind worden gebruikt in het belang van het kind. Als inzage in dat dossier in het belang is van het kind, moet dat ook kunnen. Opmerkelijk is dat in de opleiding van artsen, verpleegkundigen en andere zorgverleners er nauwelijks tot geen aandacht is voor kindermishandeling. Gezien de onderzoeken die aangeven dat jaarlijks zo’n 100.000 kinderen te maken krijgen met mishandeling, is dat een opmerkelijke omissie. Kindermishandeling is een groot probleem in/van onze samenleving. Er moet zo snel mogelijk een degelijk lesprogramma worden ontwikkeld en ingevoerd in alle relevante medische en onderwijskundige opleidingen. Tevens zijn wij van mening dat het Meldpunt Kindermishandeling grondige herziening behoeft. Dit meldpunt kan en mag eigenlijk bijna niks. Adviserende gesprekken die alarmerend zijn van aard, kunnen niet leiden tot een inzet van politie of hulpverlening. Iedere provincie heeft een eigen meldpunt en geeft daaraan een eigen invulling. De samenwerking met kinderbescherming, politie en jeugdhulpverlening schiet in meerdere provincies tekort. De VVD-fractie is van mening dat de bemensing van deze meldpunten moet gebeuren door professionals die zaken doorgeleiden als de signalen daartoe aanleiding geven, opdat actie kan worden ondernomen. Of ze nu officieel worden gemeld of niet. Uniformering van de meldpunten en uitbreiding van de bevoegdheden is noodzakelijk. Tot slot in het kader van preventieaandacht voor screening. Er is een toenemend aanbod van APK-achtige keuringen en zelftesten. Dat is een logische ontwikkeling. We zijn het in Nederland al gewend met de auto, de schoorsteen en de verwarmingsketel: een check of alles nog doet wat het moet doen en er vroeg bij zijn als iets kapot is, want dat kan erger voorkomen. Er zijn bodyscans en zelftesten voor het menselijk lichaam op de markt. Met hetzelfde doel: even checken of alles nog doet wat het moet doen, om er vroeg bij te zijn en erger te voorkomen. Een toenemend aantal mensen maakt daarvan gebruik. Daarmee is niets mis. Als mensen maar goed worden geïnformeerd over wat deze scans en testen kunnen betekenen en vooral ook wat ze niet kunnen betekenen. Er zijn politici die de bodyscan en eigenlijk ook veel zelftesten helemaal willen verbieden. Buiten het feit dat deze scans sowieso wel over de grens worden aangeboden en mensen dan gewoon een blokje om rijden, omdat zelftesten op de hele Europese markt beschikbaar zijn, begrijpt de VVD deze bevoogding ook niet. Een belangrijk bezwaar is dat de tests misleidend zouden zijn en schijnzekerheid geven. Het klopt dat ook na een prachtige bodyscan mensen dood kunnen neervallen. Maar het kan ook ziekten vroegtijdig op het spoor komen. Bodyscans zouden daarnaast de zorgkosten opjagen, omdat men een beroep zal doen op reguliere zorg als er iets wordt ontdekt. De scan komt voor eigen rekening. Er zal wel eens iemand zijn die met loos alarm een beroep doet op nader onderzoek. Maar er zullen ook mensen zijn die door vroegtijdige ontdekking van een afwijking of ziekte, erger hebben 17

 

 

voorkomen. Bij de zelftesten moet een heldere bijsluiter zitten. De goedkeuring van deze testen ligt op niveau van de Europese Unie. De huidige CE-markering kan wel een tandje zwaarder. Wij pleiten daar in EU-verband al langer voor. Maar ook hier kiest de VVD-fractie niet voor bevoogding. Liberalen zetten zelfbeschikking niet gemakkelijk opzij voor de paternalistische gedachte dat de overheid beter weet wat goed is voor haar burgers dan de burgers zelf. Natuurlijk is het aan de arts en de verpleegkundige om - als hen die vraag wordt gesteld - gewoon aan te geven wat zij ervan vinden en hun visie op de zin en onzin van zelftests of body scans te geven. De burger bepaalt uiteindelijk of hij hieraan doet en hij betaalt het natuurlijk zelf.

18

 

 

4. PATIËNTEN De levensverwachting is enorm toegenomen. Mensen die vandaag de dag de leeftijd van 65 bereiken zijn onvergelijkbaar met die van 30 jaar geleden. Zij staan vaak nog midden in het leven en zijn dikwijls vitaal en ondernemend. In het kader van preventie zien we dat mensen, vanuit hun eigen besef dat levensstijl en levensverwachting nauw samen oplopen, veel doen aan hun gezondheid. Lees de tijdschriften erop na, zie de televisieprogramma’s, kijk naar de boeken top-10, of luister naar de gesprekken op straat: het gaat over afvallen, gezond koken, eten en bewegen. Het gaat over lifestyle. De gezondheidscultus is niet meer weg te denken. Het is geweldig belangrijk om daar positief op in te grijpen. Om als overheid niet te betuttelen, maar te stimuleren en te zorgen dat de mogelijkheden om gezond te leven groter worden. Gezondheidszorg richt zich steeds meer op het begeleiden van mensen in hun zorgproces. In de gezondheidszorg is decennia lang vooral óver in plaats van mét patiënten gesproken. De omslag naar patiënten die zo lang mogelijk zelf regie over hun leven en gezondheid willen, is onomkeerbaar. En dat is in onze ogen een heel positieve ontwikkeling. Sites op internet over gezondheid en gezondheidszorg worden veelvuldig bezocht. Mensen bereiden zich voor, zoeken naar informatie over hun ziekte. Ze komen beslagen ten ijs bij de dokter. De dokter is de professional, maar zijn rol is veranderd onder invloed van deze patiëntenemancipatie. Het goed informeren van patiënten, het serieus nemen van hun opvattingen en het samen bekijken van de mogelijkheden is de insteek die vandaag de dag aan de orde is, of zou moeten zijn. Dat is niet hetzelfde als: u vraagt, wij draaien. Uiteindelijk bepaalt de arts op zijn beurt wat zìjn professionele kaders zijn. Uiteindelijk is een evenwicht nodig, waarin de wensen van de patiënt en de medische mogelijkheden zoveel mogelijk vigeren. Zieke mensen zijn heel verschillend. Maar allemaal willen ze gewoon goed geholpen worden, serieus worden genomen, en menselijk worden bejegend. Of ze nu tijdelijk of structureel afhankelijk zijn van anderen.

Patiëntenrechten Aan de rechten van patiënten valt nog behoorlijk wat te verbeteren. Te beginnen met zoiets simpels als het krijgen van een rekening, of op andere wijze inzicht krijgen in je eigen kosten, als je gebruik hebt gemaakt van de gezondheidszorg. Veel mensen hebben dit inzicht niet en het kabinet wil dit niet standaard regelen omdat het de administratieve lasten zou doen toenemen. Als we gebruik maken van welke dienst dan ook krijgen we een rekening. Niemand die het dan heeft over administratie. Logisch, we willen toch weten of we daadwerkelijk hebben gekregen waarvoor we betalen!? Fouten, fraude, onlogische zaken in de huidige regelingen komen aan het licht door de rekening. Het is belangrijk dat het kostenbesef van gezondheidszorg toeneemt in Nederland, zo stelt de overheid. Maar onze eigen kosten krijgen we niet te zien? De VVD-fractie wil dat iedere Nederlander automatisch inzicht krijgt in zijn eigen zorgkosten. Dat kan heel gemakkelijk digitaal en de administratieve lasten zijn op zo'n manier uiteindelijk zeer laag.

19

 

 

De zorg is nog steeds een behoorlijk gesloten bolwerk. De onmacht die je proeft bij die mensen die de pech hebben om in een strijd verwikkeld te raken met de medische wereld is groot. Daar moet echt wat aan worden gedaan. Het kabinet heeft bij aantreden aangegeven een Patiënten-consumentenwet te gaan maken. Daarmee is het kabinet op de goede weg. Van belang is dat de urgentie voldoende wordt gevoeld om ook daadwerkelijk snel verbeteringen aan te brengen. Zware langdurige trajecten betekent in de praktijk dat er voorlopig weinig verbetert en dat is onacceptabel. Er is namelijk wel wat aan de hand. 1735 vermijdbare doden per jaar, 76.000 mensen die gezondheidsschade oplopen, waarvan 30.000 vermijdbaar. De ambitie van het kabinet is na het horen van deze cijfers niet erg hoog: 50% reductie af te rekenen na deze kabinetsperiode, zonder tussentijdse rapportage. Of het beleid dus resultaten oplevert, kan pas na vertrek van dit kabinet echt worden beoordeeld. 50% reductie is zeer bescheiden als we in acht nemen hoeveel vermijdbare missers er jaarlijks zijn en wat het leed is dat hiermee gepaard gaat. Het is in dit kader van groot belang dat mensen die hiermee te maken krijgen ook hun recht kunnen halen. De rechtspositie van de patiënt in Nederland moet verbeteren. Wat moet gebeuren, is dat er een veel betere afhandeling van medische missers komt, waarin de positie van de patiënt wordt versterkt. Momenteel heeft de patiënt die het aan de stok krijgt met een arts of een ziekenhuis nauwelijks de middelen en tijd om de eindeloze en dure processen helemaal te doorlopen. Het is de kleine en tamelijk eenzame patiënt tegen de machtige verzekeringsbedrijven van grote ziekenhuizen. Het is vaak een zaak van lange adem. Menigeen laat het er ook maar bij zitten. Wij willen dat er een einde komt aan tochten van kastjes naar muren en vice versa. Dat betekent dat medische missers niet alleen moeten worden gemeld, maar dat de schade ook moet worden hersteld. Dat spreekt voor zich. Schadevergoeding is in de praktijk bijna niet te krijgen. Wij willen geen ‘Amerikaanse toestanden’, waar artsen torenhoge verzekeringspremies betalen, omdat ze voor het minste geringste worden aangeklaagd en veroordeeld tot hoge schadevergoedingen. De Nederlandse situatie is echter het omgekeerde. Beide uitersten zijn onwenselijk. Wat moet er gebeuren? In eerste instantie probeert de patiënt er natuurlijk met de arts, verpleegkundige of het ziekenhuis zelf uit te komen. De kwaliteit van klachtenafhandeling is zeer uiteenlopend. Het is van belang dat de instellingen en beroepsgroepen zelf dat goed op orde krijgen. Niemand weet bijvoorbeeld waar je een klacht over een huisarts, of apotheker kan indienen. Er is een brij aan instanties en commissies. Opschoning hiervan is op z’n plaats. Kan de patiënt de weg naar deze klachtencommissie niet vinden, of komt hij er met hen niet uit dan moet een nieuwe zorgklachtentelefoon uitkomst bieden. Achter die telefoon zitten deskundige mensen die je adviseren, doorsturen en zo nodig begeleiden (waar moet je zijn, hoe pak je zoiets aan, wat moet er in een brief, etc). Er moet grote bekendheid worden gegeven aan deze zorgklachtentelefoon (Postbus 51, onderaan brieven, websites van VWS, www.kiesbeter.nl en zorgverleners, via stikkers, folders, et cetera). Daarnaast moet er een nieuwe route komen, te weten een onafhankelijke geschillencommissie in de zorg, die zich over de meer eenvoudige zaken in een laagdrempelige, goedkope en korte procedure uitspreekt. Deze commissie kan ook een schadevergoeding opleggen, tot een bedrag van 25.000 euro. De VVD-fractie wil één onafhankelijke Geschillencommissie Zorg. Als iedere 20

 

 

deelsector nu weer eigen commissie opzet, zal dat niet bijdrage aan helderheid. Eén geschillencommissie die verschillende ’kamers’ heeft, die zich specialiseren in een deelgebied, is wat wij voorstaan. Daarnaast blijven de bestaande routes bestaan, te weten het medisch tuchtcollege en de rechter. Betrokkenheid van patiënten- en consumentenverenigingen en de sector bij deze geschillencommissie is van belang. Nauwe samenwerking met de Inspectie zorgt ervoor dat signalen over kwaliteit van de zorg ook opgepakt kunnen worden door het toezicht. Ook moet een zorggebruiker eenvoudig kunnen nagaan of iemand eigenlijk wel bevoegd is om zich arts te noemen, en of hij wel eens een berisping aan zijn broek heeft gekregen. Dat kan nog steeds niet, terwijl de VVD al veel eerder is toegezegd dat op www.kiesbeter.nl alle informatie laagdrempelig toegankelijk zou worden gemaakt. (Tand)artsen, verpleegkundigen, fysiotherapeuten, kortom zorgverleners, moeten makkelijk kunnen worden opgezocht op het werkadres. Inzichtelijkheid en transparantie is een voorwaarde voor een gezondheidszorg die de patiënt serieus neemt. Het kabinet wil alleen openbaar maken als een arts zijn bevoegdheid wordt ontnomen. Dat is wel erg mager voor een kabinet dat zegt zich in te zetten voor transparantie van kwaliteit. Als je kiest op basis van kwaliteit is het heel relevant te weten of een arts bijvoorbeeld recent een berisping heeft gekregen. Als matige prestaties worden gepubliceerd, waarom dan niet slechte prestaties? In Nederland zijn mensen vrij om hun leven zo in te richten als zij zelf willen. Zij zijn ook vrij om te bepalen welke therapie ze wel en welke ze niet willen volgen. Als mensen kiezen voor alternatieve geneeswijzen dan is dat aan hen. Zij betalen er ook zelf voor. Momenteel lopen alternatieve geneeswijzen en reguliere zorg te makkelijk door elkaar heen. Mensen die gaan naar een arts die ook alternatieve therapieën aanbiedt, weten veelal niet waar het reguliere stopt en het alternatieve begint. Een arts die zijn BIG-registratie4 verliest en dus zichzelf geen arts meer mag noemen, heeft die uitzetting uit zijn beroep niet voor niets gekregen. Het is gek dat zo iemand gewoon als therapeut door kan gaan met zijn praktijken, zonder dat de overheid kan ingrijpen. Het ligt voor de hand dat iemand die het vertrouwen van zijn patiënten zo heeft geschaad dat hij zich geen arts meer mag noemen een beroepsverbod voor de zorg krijgt. Het is daarnaast belangrijk dat oplichters worden vervolgd. De Inspectie moet hier bovenop zitten. Hoeveel doodzieke mensen wordt niet veel geld uit de wanhopige zak geklopt door charlatans? Tot slot: het Openbaar Ministerie geeft te weinig prioriteit aan medische zaken. En als er al iets gebeurt, neemt het jaren en jaren in beslag. Het OM heeft ook te weinig deskundigheid. Dit moet echt beter. Kortom: hoge prioriteit en aanzienlijke versterking van de deskundigheid bij het OM. De VVD-fractie wil daarnaast dat de zittingen openbaar zijn en de uitspraak wordt gepubliceerd. In de trajecten om verhaal te halen over vermeende medische missers kan inzage in het patiëntendossier van een overleden geliefde een grote rol spelen. Mogen rechters bijvoorbeeld het medisch dossier van een overleden partner betrekken bij 4

Het register waarin zorgverleners zijn opgenomen die voorbehouden handelingen verrichten, zoals artsen en verpleegkundigen. Opname in dit register is een voorwaarde om het beroep van arts of verpleegkundige uit te kunnen oefenen.

21

 

 

een rechtszaak over al dan niet falen van het ziekenhuis, de arts of andere zorgverleners? Als dat wordt geweigerd, dient het medisch beroepsgeheim de belangen van de zorgverleners in plaats van die van de overledene. Patiënten kunnen zelf aangeven als zij geen dossier willen. Ze kunnen aangeven dat zij geen inzage van derden willen. Dat moet uiteraard worden gerespecteerd. Is dat niet gebeurd, dan moet het mogelijk zijn om in het belang van de waarheid via een zorgvuldige procedure inzage te krijgen voor een rechtbank of de geschillencommissie. Dat is dan in het belang van de overleden patiënt.

Patiëntenplichten Agressiviteit komt ook de gezondheidszorg steeds vaker voor. Ambulancepersoneel dat wordt aangevallen als zij acute zorg (willen) verlenen, met hun ambulance de wijken niet inkomt of wordt bekogeld. Ambulancepersoneel, artsen, verpleegkundigen, verloskundigen, als zorgverleners bepaalde buurten na zonsondergang niet meer in durven, hebben wij een groot probleem. Daarbij kunnen we ons niet zomaar neerleggen. Het kan niet zo zijn dat inwoners van een bepaalde buurt geen zorg krijgen, omdat anderen dat voor hen onmogelijk maken. Ook kan het niet zo zijn dat we van deze zorgverleners vragen om eventueel gevaar dan maar aan te gaan. De VVD-fractie wil dat het kabinet maatregelen neemt. Geweld tegen zorgverleners is ontoelaatbaar. De overheid moet achter de mensen gaan staan die hiervan het slachtoffer zijn. Het kabinet mag niet met de armen over elkaar toekijken, maar moet hiertegen optreden. Dat wil zeggen: zorgen dat het geweld afneemt, harder optreden tegen geweld en de zorgverlener desnoods bescherming meegeven. Dit hebben we ook al in de Tweede Kamer ingebracht. Helaas hebben wij geen steun gekregen, maar we zullen dit niet loslaten. Deze mensen staan daar als het ware in opdracht van de samenleving, geweld tegen hen is onacceptabel. In Nederland hebben de artsen dienst die zijn ingedeeld volgens een dienstenrooster. Als er mensen binnenkomen die medische hulp nodig hebben, is het niet acceptabel dat andere artsen worden geëist. Het kan bijvoorbeeld echt niet zo zijn dat een manlijke gynaecoloog de deur wordt gewezen door een wantrouwende echtgenoot, terwijl zijn vrouw hoognodig medische zorg behoeft. Deze man moet de deur worden gewezen als hij de zorgverlening aan zijn vrouw verhindert of belemmert! Het moet niet zo zijn dat het ziekenhuis hals over kop een andere arts gaat zoeken. Vrouwen, homo’s, Chinezen, je kan in Nederland van alles verwachten. Het zijn op dat moment alleen nog maar professionals. Natuurlijk heeft iedereen de mogelijkheid om zelf een arts te kiezen. Thuis op de bank, als er geen spoedeisend karakter aan de hulp zit. Eisenpakketten bij de spoedeisende hulp van een ziekenhuis zijn niet aan de orde. Ook bestaat de plicht om premie te betalen. We hebben een systeem waar iedereen is verzekerd tegen ziektekosten, waar we de kosten solidair opbrengen. Het kan niet zo zijn dat mensen zich daaraan onttrekken en zo anderen voor hun kosten laten opdraaien. Ook hier staan wij een helder beleid voor. Klaploperij mag niet lonend zijn, maar moet geld kosten. De VVD-fractie is dan ook voorstander van het opleggen van een loonbeslag in het geval er geen premie wordt betaald. Uiteraard wordt het uitkeren van de zorgtoeslag aan de verzekerde gekoppeld aan

22

 

 

het betalen van premie. Dat is nu niet het geval, waardoor het kan voorkomen dat mensen wel zorgtoeslag ontvangen, maar geen premie betalen. Het niet verschijnen op een afspraak is ook een voorbeeld van niet te tolereren gedrag. De hele operatiekamer staat klaar, arts en verpleegkundigen in het gelid, en … de patiënt is op vakantie gegaan. Ongestraft. Dit moet consequenties hebben voor een patiënt. Een echt forse boete als tegemoetkoming in de kosten is wel het minste dat je kan vragen. Het gaat erom dat patiënten zich netjes en fatsoenlijk gedragen. Dat geweld, scheldpartijen, stelen en ander crimineel gedrag niet wordt getolereerd en dat dit gedrag ook consequenties zal hebben. Daartegen moet harder worden opgetreden. Zorg- en hulpverleners hoeven zich niet alles te laten welgevallen. Ook hebben we allemaal de plicht om zorg toegankelijk en betaalbaar te houden. Het schouderophalend verspillen van collectieve gelden – het is toch mijn geld niet – is een bom onder ons solidaire systeem. Voor een ieder die het van belang vindt dat mensen niet onverzekerd op de stoep liggen te creperen, is het van belang om verantwoordelijkheid te nemen voor het zinnig en zuinig omgaan met zorg en premiegelden.

Rolverdeling in de zorg Het is voor de VVD belangrijk dat de rolverdeling in de gezondheidszorg helder is en onbetwist. De verzekerde kiest zelf zijn zorgverzekeraar. Deze zorgverzekeraar is primair zorginkoper. Hij int de zorgpremie en hij koopt gezondheidszorg in. Als de verzekerde patiënt wordt, krijgt hij de gezondheidszorg die of is ingekocht door zijn verzekeraar, of door zijn verzekeraar (gedeeltelijk) wordt vergoed of die hij zelf kiest en betaalt. De zorgaanbieders (artsen, verpleegkundigen, fysiotherapeuten, tandartsen, apothekers, ziekenhuizen en andere instellingen) leveren gezondheidszorg die al dan niet is gecontracteerd door de verzekeraar. Zij worden ofwel rechtstreeks door de patiënt betaald (onverzekerde zorg/restitutie), of door de verzekeraar. Dat laatste kan via een contract (zorg in natura), of buiten een contract om (restitutie). Overigens krijgt de patiënt – als het aan de VVD ligt – altijd inzage in zijn eigen zorgkosten (digitaal, of via een maandelijks afschrift) en heeft de patiënt inzage in zijn eigen medisch dossier. Dat medisch dossier is eigendom van de patiënt, die het kan inzien, maar niet wijzigen.

23

 

 

5. DE HUISARTS Eerstelijnszorg is zorg die direct toegankelijk is voor mensen. Het betreft de zorgverleners waar men als eerste komt: de huisarts, apotheker, tandarts en de fysiotherapeut. De eerstelijnszorg in Nederland werd internationaal geroemd. Ons systeem, waar je eerst naar de huisarts gaat die je zo mogelijk zelf behandelt en je alleen doorstuurt als de specialist het beter kan, is klantvriendelijk, van goede kwaliteit en kostenbeperkend. Deze goede reputatie staat echter al jaren onder druk. Als we om ons heen kijken dan zien we dat vrienden, buren, kennissen, kinderen veel meer parttime zijn gaan werken. Een 38-urige werkweek is voltijds en dat vinden veel mensen meer dan genoeg. Als we dat normaal vinden voor onze omgeving en geliefden, dan geldt dat ook voor medici en dus ook huisartsen. Vorige generaties hadden werkweken van 70 tot 80 uur. Momenteel werkt een vrouwelijke huisarts gemiddeld halftijds (58%). Maar ook het gemiddelde van de manlijke huisarts zakt (nu 81%). Het is dan ook logisch dat de idylle van een familiedokter die je kent vanaf de geboorte, die jouw familie en gezin kent en altijd bereikbaar is, al lang is achterhaald. De praktijk is dat verschillende dokters deze taak delen. Maar dat er na drieën vaak al een bandje opstaat dat verwijst naar een nummer in geval van spoed, is ons inziens een onwenselijke ontwikkeling. De huisartsenzorg heeft zich buiten kantoortijden gebundeld in huisartsenposten die steeds verder van mensen af komen te liggen. Vooral buiten de steden is het heel gebruikelijk dat er naar een ander dorp moet worden gegaan om een huisartsenpost te bereiken. Er zijn veel klachten over telefonische bereikbaarheid en lange wachttijden in de wachtkamer. Visites aan huis zijn een uitzondering geworden.

Actieplan voor verbetering bereikbaarheid Het is van groot belang dat we deze ontwikkeling keren. Drastisch keren, want mensen beoordelen de huidige toegankelijkheid van basiszorg dicht bij huis, in de wijken en de dorpen, als ondermaats. Dan kan het kabinet stellen dat de bereikbaarheid is verbeterd – en dat is een belangrijk gegeven – maar onvoldoende naar het oordeel van de mensen in het land. Terug naar de familiedokter gaat tegen de maatschappelijke tendens in. Hoewel het belangrijk is om ook artsen te verleiden om langer te gaan werken. Het verdwijnen van de familiedokter en dus een afnemend aantal uren beschikbaarheid is op zichzelf wel vaardig opgelost door buiten kantoortijden de krachten te bundelen in de huisartsenposten. Verzuimd is echter om de afnemende bereikbaarheid te compenseren. Dat heeft vooral consequenties voor mensen die niet of minder mobiel zijn, denk aan alleenstaande ouderen die slecht ter been zijn. Een 80-jarige dame die alleenstaand en slecht ter been is, zal een taxi moeten nemen als zij in haar omgeving niemand vindt die haar naar de huisartsenpost kan rijden. Denk aan een alleenstaande moeder met drie kinderen, waarvan er één ’s nachts zo ziek is dat er een dokter naar moet kijken. Zij zal ofwel oppas moeten vinden in haar omgeving, ofwel alle drie de kinderen uit bed moeten halen en moeten inladen richting huisartsenpost. Als ze al een auto heeft. Nieuwe initiatieven zijn nodig, en die zijn er! Bijvoorbeeld SOS-arts die via een landelijk nummer dokters aan huis laten komen.

24

 

 

Zij wachten op een tarief van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), maar daarin zit weinig schot. Een eigen betaling ligt voor de hand om te voorkomen dat iedereen altijd de dokter aan huis bestelt. Op zulke nieuwe activiteiten moet wat de VVDfractie betreft niet afwijzend worden gereageerd. Zij voorzien in een behoefte. Ook verwachten wij dat dit soort creatieve particuliere initiatieven de reguliere zorgverleners zullen stimuleren om dit gat ook zelf te dichten. Huisartsen zijn het eerste aanspreekpunt in de gezondheidszorg. Het is van belang de huisarts beter te outilleren. Ter illustratie: huisartsen worden vaak bezocht door kinderen en/of ouders waarvan het kind een leer- of gedragsprobleem heeft. Nu worden deze kinderen bijna automatisch naar Bureau Jeugdzorg doorverwezen. Dat is eigenlijk zonde. Door de kinderen te verwijzen naar de praktijkondersteuner geestelijke gezondheidszorg (GGZ) in de eigen praktijk en deze in één of twee gesprekken het probleem te laten inventariseren, is (indien nog nodig) een gerichte verwijzing mogelijk. Dit ontlast Bureau Jeugdzorg, maakt snelle diagnostiek mogelijk, zorgt er voor dat kinderen snel op de juiste plaats terecht komen, en is goedkoop. Toch komt dit maar niet van de grond door allerhande bureaucratie. Er zijn ook andere ondersteuners die de huisarts kunnen bijstaan in zijn taken. Van belang is dat de huisarts zorgverlener blijft en niet langzaam maar zeker in de rol van manager wordt gedrukt. Daarom is het van belang dat ook andere zorgverleners taken op zich nemen en er onderling heel goed wordt samengewerkt. Mensen hebben graag de zorg zo dicht mogelijk bij huis. Ook zorg die in de loop der jaren geleidelijk niet meer door de huisarts wordt gedaan, maar steeds meer door de specialist in het ziekenhuis. De zorg die uit de eerste lijn naar de tweede lijn (de ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra) is gegaan, maar die beter in de eerste lijn kan gebeuren, moet daarnaar terug. Hiervoor is het noodzakelijk dat de zorgverzekeraar positief wordt geprikkeld om de zorg ook in de eerste lijn in te kopen. Als de verevening van toepassing is op de tweede lijn en niet op de eerste, is overheveling onaantrekkelijk. Dat moet dus veranderen. Het inzetten van een spiraaltje of het hechten van een wond kan een huisarts in eerste aanleg zelf. Maar de huisarts heeft ook een belangrijke rol in de chronische zorg. Ziekten als diabetes en COPD, die heel goed tot een bepaald niveau in de eerste lijn kunnen worden behandeld, nemen in aantal toe door de vergrijzing. Dat betekent dat een patiënt niet steeds naar het ziekenhuis hoeft, maar zo dicht mogelijk bij huis kan worden behandeld. De specialistische verpleegkundige (bijvoorbeeld een verpleegkundige die gespecialiseerd is in diabetes) mag binnenkort op het eigen specialisme zelfstandig medicijnen voorschrijven. Dit was reeds jarenlang praktijk, maar niet legaal en daardoor ook niet aan voorwaarden verbonden. Dit is een belangrijke stap naar een betere taakverdeling met heldere verantwoordelijkheden waar de VVD-fractie zeer voor heeft geijverd. De huisarts en andere zorgverleners zullen zich ook meer moeten aanpassen aan de wensen van hun patiënten. Mensen met een baan hebben in de huidige situatie geen mogelijkheid om naar een dokter te gaan, zonder vrij te nemen van hun werk. Dat is niet meer van deze tijd. Betere bereikbaarheid per telefoon en internet, maar ook fysieke bereikbaarheid is een wens van veel patiënten waar huisartsen

25

 

 

beter op moeten inspelen. Dat geldt ook voor bijvoorbeeld consultatiebureaus en apothekers. Avondspreekuren, open zijn op zaterdag, het hoort er allemaal bij.

Nulde lijn invoeren Het is verschrikkelijk jargon, maar als we spreken over de bestaande eerste lijn, dan is het voorstel van de VVD-fractie om in de gezondheidszorg zogenaamde ‘nuldelijnszorg’ in te voeren. Een netwerk van zeer laagdrempelige gezondheidszorg die de huisarts niet levert, maar waar hij wel mee samenwerkt. De thuiszorg en het consultatiebureau vallen hieronder. Maar ook bijvoorbeeld de wijkverpleegkundige en de sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV). Waardevolle zorgverleners die langzaam maar zeker verdrongen zijn naar een plek in de marge van onze gezondheidszorg en geen zelfstandige positie hebben. Daardoor verliezen zij hun waarde als aanspreekpunt voor mensen met eenvoudige zorgproblemen, acute zorgvragen, et cetera. Dat is doodzonde. Deze beroepen moeten in ere worden hersteld door belemmerende schotten in de financiering op te heffen. De huisarts moet de wijkverpleegkundige, wanneer hij zich zorgen maakt, kunnen vragen eens bij meneer Jansen of mevrouw Pietersen langs te gaan. Daar mag geen financiële blokkade liggen. Integendeel, we moeten dit stimuleren. Er moet daarnaast een apart tariefen een vrije toegang komen voor dit soort verpleegkundigen, en zij moeten zelfstandig kunnen worden ingezet om de toegankelijkheid van basiszorg dicht bij mensen sterk te vergroten. Dat draagt bij aan de doelstelling van goede zorg dicht bij huis. In aanvulling op de eigen huisarts komen er dus nieuwe zorgverleners die het gat dat nu door veel mensen wordt gevoeld, opvullen. De verpleegkundig specialist is binnenkort een zelfstandig bevoegde verpleegkundige. Hij behandelt zelfstandig binnen het eigen deskundigheidsgebied. Deze verpleegkundig specialisten hebben een relatief nieuwe masteropleiding. Deze nieuwe beroepen zijn cruciaal om de basisgezondheidszorg weer dichter bij mensen te brengen, maatwerk te leveren en de zorg niet alleen kwalitatief sterk te verbeteren, maar ook betaalbaar te houden. Ook hier is het opleiden van mensen niet een eindpunt, maar een start. Deze nieuwe beroepen moeten een volwaardige rol krijgen in de zorg en daartoe worden gefaciliteerd. Het kabinet moet met prioriteit investeren in uitbreiding en versterking van zorg dichtbij huis (nulde- en eerstelijnszorg). Die tekortkoming in de huidige situatie veroorzaakt een algemene onvrede met de Nederlandse gezondheidszorg. 97% van de gezondheidszorg wordt helemaal niet gedaan in ziekenhuizen en instellingen, maar gewoon dicht bij huis. Versterking daarvan zal zich zeker terugbetalen, zowel in financiële zin als in tevredenheid. Competitie in de zorg is niet meer dan het beter inspelen op de reële wensen van mensen. Daar moeten de overheid en de overheidsinstanties zoals de NZa dan wel de ruimte voor bieden. Het is zorgwekkend om te zien dat nieuwe initiatieven direct vastlopen op de taaiheid van de regels, de procedures en de tijd die daarvoor wordt genomen. Argwaan tegen nieuwkomers en verdediging van bestaande belangen mag innovatie en verbetering nooit blokkeren. Nieuwe initiatieven komen pas na jaren van de grond. Regels en procedures zijn er ten behoeve van een goede, klantvriendelijke zorg,

26

 

 

niet als doel in zichzelf. Laten wij ons erop richten hoe dergelijke initiatieven kunnen worden gerealiseerd, in plaats van barrières op te werpen.

Elektronisch Patiëntendossier (EPD) Een goed functionerend elektronisch patiëntendossier (EPD) maakt dit soort diensten kwalitatief nog beter. De ontwikkeling en invoering van het EPD gaat veel te langzaam. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft vastgesteld dat de ontwikkeling en invoering van het EPD stagneert en dat dit een belangrijk obstakel is voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg. In het belang van de patiëntveiligheid moet er veel sneller worden geschakeld. Heel veel fouten worden veroorzaakt door gebrek aan informatie, of doordat informatie niet of onvolledig wordt overgedragen. Ook de keuzevrijheid wordt door het EPD vergemakkelijkt. De nieuwe dokter kan immers in het EPD direct zien wat er al is gebeurd. Ook is het EPD een voorwaarde voor het welslagen van ketenzorg. Samenwerking vergt namelijk ook informatieoverdracht. Ketenzorg is een speerpunt voor patiënten. In de praktijk moeten zij vele malen hetzelfde verhaal vertellen, gebeuren onderzoeken dubbel, kortom gaat veel informatie verloren. Dat kost de patiënt veel tijd, energie en geld. Dat gaat ten koste van de kwaliteit en veiligheid van zorg. De minister van VWS moet vertraging van invoering van het EPD niet accepteren en zijn regierol veel sterker oppakken. Het coalitieakkoord heeft hoge ambities vastgesteld, die naar het zich laat aanzien niet gehaald zullen gaan worden. Het veranderen van definities zal ons niet om de tuin leiden. Uitstel van een volop functionerend EPD zou een regelrechte blamage zijn.

Spoedeisende Hulp De taakverdeling tussen de huisartsenposten en de Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis moet helder zijn. Dat is onvoldoende het geval. Veel zaken die bij de huisartsenposten thuis horen worden bij de – veel duurdere - Spoedeisende Hulp afgehandeld. We moeten zinnig en zuinig omgaan met onze mankracht en middelen. Daarom moet er een tarief voor huisartsenhulp komen dat ook in ziekenhuizen geldt. De patiënt kan dan zelf bepalen waar hij heen gaat. Samenwerking tussen de Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis en huisartsenposten mag niet worden belemmerd. Aansprakelijkheid, verantwoordelijkheidsvraagstukken en andere blokkades moeten snel worden opgelost. Het is weinig zinvol als de diagnosestelling door het ziekenhuis moet worden overgedaan uit aansprakelijkheidsoverwegingen. Het is van belang dat nu eindelijk de spoedeisende hulp doeltreffend en doelmatig wordt georganiseerd. Als het veld er zelf niet uitkomt, moet de overheid een handje helpen. In het belang van de patiënt èn de premiebetaler.

27

 

 

6. ZIEKENHUISZORG De VVD is van mening dat publieke borging van acute zorg en topzorg noodzakelijk is. Als iemand onder een tram of tractor komt, kan het van levensbelang zijn dat die persoon snel naar een goed ziekenhuis wordt gebracht. Dan heb je geen enkel belang bij keuzevrijheid of keuzemogelijkheden. De zorg moet vooral adequaat en dichtbij zijn. De overheid heeft een speciale verantwoordelijkheid voor de infrastructuur van spoedeisende zorg. Het ziekenhuis moet op korte afstand liggen en er moeten voldoende ambulances beschikbaar zijn. Ten aanzien van topzorg is de kennis en vaardigheid doorslaggevend. Bepaalde technische hoogstandjes, specifieke technieken, innovatieve behandelingen moeten nu eenmaal worden gedaan door specialisten die een bepaalde routine hebben door een handeling in voldoende mate te doen. Zij hebben focus, specifieke kennis en/of apparatuur nodig. Doordat bepaalde ziektes zeldzaam zijn, of bepaalde ingrepen onder deze technisch gecompliceerde topzorg vallen, is het met het oog op kwaliteit van doorslaggevend belang dat deze (be)handeling in specifieke topzorgcentra wordt gedaan. Als er in Nederland één specialist is die een heel bijzondere behandeling kan geven, dan is iedereen ook bereid om daarvoor extra te rijden. We mogen dan koesteren dat we iemand hebben die dat kan. Marktwerking of meer competitie is hier dus niet aan de orde. In het geval van zorg die vaak wordt verleend en planbaar is - dus als mensen tijd hebben om na te denken, te kijken en te vergelijken, informatie in te winnen, et cetera - is het wel van belang dat patiënten keuzemogelijkheden hebben. Door te kiezen voor de één, zal de ander beter z’n best moeten doen. Financiering volgt namelijk de keuze van de patiënt. In de gezondheidszorg is schaalvergroting de afgelopen decennia in zwang geweest. Fusiegolven hebben de sector overspoeld. Minister Hans Hoogervorst heeft in zijn periode al vrij snel de fusiebonus voor ziekenhuizen afgeschaft en de bereikbaarheidstoeslag voor kleine ziekenhuizen ingevoerd. Dat is goed geweest, maar in de praktijk onvoldoende. Er bestaat blijkbaar bij ziekenhuizen, maar ook bij andere zorginstellingen, een enorme drive om te fuseren5. Dit fusiegedrag bestaat al zo’n 35 jaar. 35 jaar waarin de markt in de zorg geen enkele rol heeft gespeeld. Het is dan ook misleidend om dit gedrag aan marktwerking toe te schrijven. Uit onderzoek blijkt dat mensen de voorkeur geven aan kleinere ziekenhuizen, omdat die veel persoonlijker zijn. Er is geen GPS nodig om de weg te vinden. Men waardeert de menselijke maat, de menselijke omvang. Ook blijkt dat noch de kwaliteit noch de efficiency van grotere ziekenhuizen beter is. Kortom, er is helemaal niets mis met het kleine regionale ziekenhuis in de buurt. De zorg is er niet slechter en ook niet duurder. Verbeterde kwaliteit wordt vooral ook bereikt door de verschuiving van mono- naar multidisciplinaire zorg. Dat is ook vaak een fusieargument. Dat gaat ervan uit dat multidisciplinair werken is voorbehouden aan grote ziekenhuizen, maar specialisten kunnen tussen ziekenhuizen reizen en dus bij meerdere ziekenhuizen werken. Dat is nog eens patiëntvriendelijk! Veelzijdig aanbod is belangrijk, omdat er op regionaal niveau ook wat te kiezen moet blijven. 5

In de vorige eeuw schommelde de het aantal ziekenhuizen in Nederland lange tijd rond de 260. Vanaf 1975 zet de daling definitief in. Na 1985 komt het aantal niet meer boven de 200. Tussen 1981 en 2003 vindt er in Nederland een afname plaats van 100 ziekenhuizen (1981-231 ziekenhuizen, 2003 – 129 ziekenhuizen)!

28

 

 

80% van de zorg is basiszorg die geen speciale eisen stelt, waardoor concentratie van het zorgaanbod aan de orde zou zijn. Dat geldt wel voor zo’n 20% van de zorg. Het gaat dan om behandelingen die technisch meer vaardigheden vergen en zo weinig voorkomen dat op verschillende plekken te weinig routine kan worden opgedaan. Of er is speciale, kostbare of innovatieve apparatuur voor nodig. Niemand vindt het erg om daarvoor verder te moeten reizen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft maatregelen genomen om behandelingen te bundelen in een aantal gespecialiseerde ziekenhuizen (onder andere de behandeling van slokdarmkanker). Dit doet de IGZ op basis van gegevens die aantonen dat de overlevingskans daarmee substantieel hoger is en de kans op complicaties substantieel lager. Dit is een goede ontwikkeling, die versterkt moet worden doorgezet. Het is onjuist om deze – voor de kwaliteit van zorg heel belangrijke – ontwikkeling te gebruiken als excuus voor de fusiedrift. Het betreft immers een groeiend maar desalniettemin zeer beperkt deel van de zorg. Ook in de ziekenhuiszorg is de toenemende centralisatie veelal overbodig en onwenselijk. Mensen waarderen kleine regionale ziekenhuizen dicht bij huis. De VVD-fractie is van mening dat dit in het beleid veel meer tot uitdrukking moet komen en dat het beleid kleinschaligheid moet stimuleren. Het is echt onzin om te zeggen dat marktwerking zulk beleid in de weg staat. De overheid stuurt de zorgsector intensief met tarieven en toeslagen, met beleid, wetten en regels. Zeker in de transitieperiode waarin wordt overgeschakeld van een centraal gestuurd systeem met budgetten en aparte bouwfinanciering, naar vrije prijzen waarin de bouw zit verdisconteerd, is het noodzakelijk dat de overheid dit zorgvuldig begeleidt. In de uiteindelijke situatie, waarin keuze van patiënten en kwaliteit centraal staan, moeten er voldoende alternatieven en keuzes over zijn. Monopolisten, oligopolies en kartels zijn funest voor een gezond systeem waar de beste zorgkwaliteit voor de scherpste prijs wordt geleverd. De overgebleven keuzevrijheid moet dus niet in de landelijke maar in de regionale context worden beoordeeld. De VVD-fractie bepleit een echt ander beleid en daarnaast een steviger rol voor de Nederlandse Zorgautoriteit. Deze rol komt nog onvoldoende tot uitdrukking.

Meer vrije prijzen of terug naar de budgettering? De zorg is jarenlang gebudgetteerd. Het budget werd bepaald op basis van fictieve parameters, die geen enkele relatie hadden met de daadwerkelijke kosten. Dit systeem was uitermate pervers en blokkeerde iedere kwaliteitsverbetering, innovatie of groei van het aantal patiënten dat kon worden behandeld. Service of klantgerichtheid speelde al helemaal geen enkele rol. Op was ook op, ongeacht de noodzaak tot een behandeling. Zo ontstonden lange wachtlijsten. Wachtlijsten en wachttijden zorgden ervoor dat patiënten konden kiezen tussen wachtlijst van ziekenhuis of specialist A en de wachtlijst van B. Geen keuze dus. Opmerkelijk is dat politieke partijen die deze financieringswijze nog steeds bepleiten, altijd zeer bezorgd zijn over het ontstaan van een tweedeling in de zorg. Die tweedeling is in deze periode echter groter geweest dan ooit. Jan Modaal kon op een wachtlijst wachten tot hij een ons woog, Piet Zwaar-Bovenmodaal vloog ons land uit om de zorg te krijgen die hij wenste. Dat dus nooit meer. Budgettering geeft ook geen 29

 

 

enkele prikkel om het op wat voor vlak dan ook beter te doen dan de buurman. Dat is nog steeds goed zichtbaar in de Nederlandse gezondheidszorg. Loop een gemiddeld ziekenhuis binnen en zie dat de patiëntenontvangst vaak sterk de oude Oostbloksfeer uitstraalt. Ondanks de tamelijk accuraat aandoende afspraaktijd (bijvoorbeeld 9.50 uur), is een wachttijd van een uur gewoon. Koffie of een watercooler? Nergens te bekennen. Afstemming is aan de beterende hand, maar nog steeds niet in de buurt van wat je mag verwachten in een land dat internationaal wordt geprezen om de logistieke kennis en kunde op andere terreinen. Afstemming met andere zorgvormen (ketenzorg) is nog minder geregeld. Dit zijn belangrijke oorzaken van de matige kwaliteit van de Nederlandse zorg.

Diagnose Behandelcombinaties Zowel de artsen, als de ziekenhuizen, als de patiënten wilden terecht van het budgetteringssysteem af. De diagnose behandelcombinaties (DBC’s) werden ontwikkeld door de specialisten zelf en moeten het prijskaartje zijn voor de combinatie van de diagnose en de behandeling. Het probleem is dat DBC’s worden ingezet voor verschillende doeleinden tegelijk. Doelstellingen die zeer legitiem zijn en veel onderzoeks- en behandelkennis kunnen opleveren, maar die het veel te ingewikkeld hebben gemaakt. Zo ingewikkeld dat het systeem onvoldoende werkt voor alle doelstellingen. Het DBC-systeem zoals dat nu bestaat, is niet in staat om de ziekenhuisfinanciering volledig te dragen. Daar is het systeem te instabiel en te fraudegevoelig voor. Er zijn inmiddels maar liefst bijna 40.000 DBC’s! Geen zorgverzekeraar gaat met een ziekenhuis om de tafel zitten om te onderhandelen over 40.000 prijzen. Dat is ondoenlijk. Het is ook onnodig, omdat de kosten grotendeels worden bepaald door arbeid. De prijs van veel DBC’s is dus hetzelfde! De uitsplitsing van behandelingen en diagnoses is veel te fijnmazig. Ook blijkt het DBC-systeem uitermate bureaucratisch. Een nieuwe behandeling, methode, innovatie doet er gemiddeld zo’n 1.5 tot 2 jaar over om ingang te vinden in het systeem en voorzien te worden van een nieuwe DBC. Correcties duren minimaal zo lang. Het traject kent te veel beslissers en onvoldoende parallel lopende processen. Kenmerken van een bureaucratisch systeem dat flexibiliteit en snelle opname van innovaties verhindert. Wat moet er gebeuren? Het begint met het bieden van perspectief aan de sector. Het moet helder zijn dat wordt doorgegaan op de ingeslagen weg, verdere liberalisering van het zorgaanbod. Helder moet ook zijn wat het tempo zal zijn, hoe de overgang is geregeld, wanneer de eindsituatie is bereikt en hoe die er dan uitziet. Een meerjarenperspectief geeft rust en focus. Liberalisering van het zorgaanbod is geen gezelschapsspel voor Haagse ambtenaren en politici waar de rest van Nederland buiten staat en dat geen relatie heeft met de problemen die spelen en moeten worden opgelost. Liberalisering van het zorgaanbod betekent niets meer dan dat de overheid allerlei kunstmatige systemen en regels die pervers uitpakken, of gewenste ontwikkelingen tegengaan, afschaft. Het betekent dat ziekenhuizen en zorgverleners veel meer kunnen doen wat zij denken dat nodig is, in plaats van zich te moeten richten naar regels van de

30

 

 

overheid. Het betekent ook dat nieuwe ontwikkelingen snel ingang vinden, dat patiënten worden behandeld als klant, dat logistieke processen verbeteren en op het niveau komen dat in andere sectoren heel normaal is. Marktwerking betekent ook niets meer dan dat wordt geleverd wat mensen, cliënten, patiënten graag willen. Willen zij zorgvormen die op elkaar aansluiten, zorgverleners die veel meer met elkaar samenwerken, hogere kwaliteit? Dan wordt dat geleverd, anders kiezen patiënten gewoon een ander die het wel levert. Ketenzorg6 bestaat in de huidige situatie nauwelijks. De afgelopen jaren is er wel een aantal ketens van de grond gekomen. Veelal onder druk van zorgverzekeraars die deze ketenpakketten gebruikten voor klantenwerving onder specifieke patiëntengroepen. Dat is een positieve ontwikkeling die krachtig moet worden doorgezet. De beste stimulans is dat zorgverleners worden afgerekend op de mate waarin ze samenwerken. Belangrijk is dat er een prijskaartje aan zorg wordt gehangen, in de vorm van DBC’s. Iedereen heeft belang bij een goede, stabiele, dynamische drager van de financiering van de (ziekenhuis)zorg. Met vereende krachten moet de sector met de overheid toch binnen een jaar met een degelijk systeem kunnen komen. Alle energie moet hierop zijn gericht. Voor de VVD heeft dit absolute prioriteit. De ervaring leert dat dit uitermate traag gaat. Eind 2005 is Kamerbreed uitgesproken dat het aantal DBC’s sterk moest worden vereenvoudigd. Recent is aangegeven dat dit per 2009 niet gaat lukken. Dat wil zeggen dat dit in een periode van ruim 3 jaar niet is gelukt! In de gezondheidszorg kijkt men van dit soort termijnen niet op, maar ieder weldenkend mens valt hiervan van z’n stoel! Daarbij is de VVD-fractie van mening dat de 3000 DBC’s waar het kabinet naar streeft nog behoorlijk aan de ruime kant is. Momenteel is 20% van de ziekenhuiszorg vrij onderhandelbaar tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar. Vergroting van dit percentage moet gelijk opgaan met verbetering en vereenvoudiging van de DBC’s. Er moet vaart komen in dit proces! Vergroting naar 32% per 2009 is een tussenstapje7. Het kabinet moet geen energie stoppen in systemen als maatstafconcurrentie, maar regie nemen op de vereenvoudigingsslag van de DBC’s. In één extra jaar (bovenop de 3 jaar dat het al duurt) moet dat te doen zijn. Dan kan in 2010 echt een forse stap worden gezet in de vergroting van het segment prijzen dat vrij onderhandelbaar is. Het is van belang daarover nu al een traject af te spreken, omdat met meer vrij onderhandelbare prijzen ook het risico voor ziekenhuizen toeneemt. Om de flexibiliteit te vergroten, is het belangrijk om ook een experimentele DBC mogelijk te maken. Veelbelovende ontwikkelingen kunnen zo in een aantal ziekenhuizen worden uitgeprobeerd en opgenomen in het pakket als blijkt dat de resultaten goed zijn, of vervallen als blijkt dat het niet naar behoren werkt.

6

Ketenzorg is samenwerking tussen de verschillende zorgverleners van één patiënt, bijvoorbeeld: het ziekenhuis, de huisarts, de fysiotherapeut, de apotheker en de thuiszorg. Zij weten van elkaar wat ze gedaan hebben en doen, wisselen informatie uit en werken samen. 7 Het kabinet heeft een vergroting per 2009 aangekondigd naar 32%, maar coalitiepartij PvdA heeft daarvoor geen akkoord gegeven.

31

 

 

Onderdeel van de prijs zijn ook de kapitaallasten van ziekenhuizen. Dit worden nu nog apart afgerekend. Een ingewikkelde operatie, die voor ziekenhuizen heel verschillend uitpakt. Deze operatie kan wel eens veel ingrijpender blijken te zijn dan beleidsmakers nu denken. De VVD is voorstander van verrekening van de kapitaallasten in de prijs, maar hamert op een zorgvuldig traject. De locatie moet onderdeel worden van de prijs, om te zorgen dat ziekenhuizen daarover zelf in vrijheid beslissingen kunnen nemen, gebaseerd op de wensen en noden van patiënten. Dat kan betekenen dat zorg die nu in het ziekenhuisgebouw wordt geleverd, veel beter ergens anders kan worden verleend. Denk bijvoorbeeld aan de verzorging na een operatie. Het aansterken en bijkomen lukt maar slecht in de hectische omgeving van een ziekenhuis dat geheel is gericht op behandeling. Het ligt voor de hand dat aansterken gaat gebeuren in zorghotel-achtige gebouwen, waar de nadruk ligt op verzorging. Dit leidt tot een grotere tevredenheid en een snellere genezing van de patiënt. En uiteindelijk tot een betere allocatie van middelen. Het is uiterst belangrijk dat dit proces zorgvuldig gebeurt, omdat ziekenhuizen van deze systeemwijziging grote financiële gevolgen ondervinden die zij zelf niet kunnen beïnvloeden. De VVD-fractie is dan ook van mening dat ziekenhuizen, die door de overheveling evident groot financieel nadeel ondervinden, moeten worden gecompenseerd. Ze verliezen immers geen geld door slechte prestaties maar door veranderend overheidsbeleid. De overheid had hierover volstrekt duidelijk moeten zijn, voordat deze operatie van start ging. Dat is niet gebeurd. Helderheid is nodig, maar laat nog steeds op zich wachten. Dit kabinet laat daarnaast de invoering van maatstafconcurrentie boven de markt hangen. Het argument voor invoering is klassiek: zwaar, centraal overheidsingrijpen is nodig, voordat de sector met meer vrijheid kan omgaan. Maatstafconcurrentie heet tijdelijk te zijn, maar niets is zo blijvend in de gezondheidzorg als tijdelijke maatregelen. Maatstafconcurrentie is een ingewikkeld systeem dat de gemiddelde prijs berekent en daarin dan elementen van zorgzwaarte meeneemt. Deze maatstafconcurrentie moet de lucht uit de sector drukken. De prijsverschillen tussen ziekenhuizen zijn groot. Maatstafconcurrentie gaat ervan uit dat deze verschillen geheel voortkomen uit verschil in doelmatigheid. Daarop wordt dus ook gestuurd. Verschil in kwaliteit speelt in dit centrale prijsbeleid geen rol. De VVD-fractie in de Tweede Kamer heeft zich van meet af aan tegen maatstafconcurrentie verzet. Het is een Oostblokinstrument, dat de lucht uit de sector moet drukken. De overheid grijpt met deze prijsmaatregel zwaar in de sector in. Maar maatstafconcurrentie stuurt niet op een betere prijs/kwaliteitsverhouding. Het verstiert daarbij ook nog de rolverdeling: de zorgverzekeraar is er voor de zorginkoop en onderhandelt met de zorgaanbieder over de prijs en leveringsvoorwaarden en de overheid stelt daarvoor de randvoorwaarden. De VVD-fractie is van mening dat de maatstafconcurrentie niet moet worden ingevoerd. De energie die hieraan opgaat moet worden ingezet voor een snelle verbetering van het DBC-systeem. De nieuwe zorgverzekering gaat uit van actief inkopende zorgverzekeraars die de beste prijs/kwaliteitsverhouding voor hun verzekerden weten te contracteren en dat beter doen dan hun concurrent. Dat vergt grote investeringen in de afdeling zorginkoop. Welke zorgverzekeraar zal dat doen, als de huidige nacalculatie de mogelijke verliezen enorm beperkt en als de maatstafconcurrentie de prijs naar het gemiddelde haalt. De overheid zet de verzekeraar in een positie waarin hij 32

 

 

geacht wordt goed in te kopen, maar prikkelt tegelijkertijd niet tot het gewenste gedrag. Integendeel, het ontmoedigt het! De maatstafconcurrentie, eenmaal ingevoerd, zal niet zomaar verdwijnen. Het mechanisme dat maatstafconcurrentie inzet zal, als dat jaren bestaat, echt grote gevolgen hebben voor onze gezondheidszorg. Ambities op het terrein van kwaliteit, service, patiëntgerichtheid en innovatie kunnen we vergeten. Het is een systeem dat de zorg goedkoper lijkt te maken, maar daaraan kun je twijfelen. Een DBC kan duurder zijn, maar elders geld schelen of opleveren. Deze nuances zijn aan de maatstaf niet echt besteed. De sector komt onder een gesel te liggen en gaat op slot. Productie wordt wel beloond, en daar komt dus de nieuwe prikkel: zoveel mogelijk patiënten behandelen. Daar komt het nieuwe financiële knelpunt dan ook te liggen. Het kabinet heeft invoering van de maatstafconcurrentie uitgesteld. Als de sector zich ‘netjes gedraagt’ in de woorden van minister Klink, dan zal het niet worden ingevoerd. Netjes gedragen betekent dat de volumegroei in de hand wordt gehouden. Daarvoor is echter noodzakelijk dat er een evenwicht is in de vraag en het aanbod. Dat kan alleen tot stand komen als de vraagzijde - in dit geval dus de zorgverzekeraars die namens hun verzekerden zorg inkopen – ook financieel worden afgerekend op een scherpe zorginkoop. Met andere woorden de nacalculatie moet echt versneld worden afgebouwd. Zorgvuldigheid is belangrijk in dit soort zaken. Zorgvuldigheid staat niet gelijk aan vertraging of uitstel.

Versimpelingsslag nodig De VVD-fractie vindt dat de gezondheidszorg een versimpelingsslag nodig heeft. Dit is een moeilijke, maar noodzakelijke opdracht. Moeilijk, omdat de VVD wil dat gebruikers van zorg kunnen kiezen op basis van prijs, maar ook van kwaliteit. Dat betekent dat kwaliteit in de zorg inzichtelijk moet worden gemaakt. En dat is nieuw. Komend uit een systeem waarin niets te kiezen viel, waarin je als je een nieuw idee had, waarvan zeker was dat de patiënt erbij gebaat was, dat niet zomaar kon starten. Je moest toestemming vragen aan het regionale ziekenfonds en de bestaande aanbieders in de regio. Nieuwe toetreders werden niet met open armen ontvangen. Integendeel, een start werd hen wel heel moeilijk gemaakt. Een systeem van schaarste, waar keuzevrijheid betekent dat je kan kiezen tussen wachtlijst 1 en wachtlijst 2, is geen omgeving waar inzicht in kwaliteit een rol speelt. Dat is veranderd en zal als het aan de VVD ligt, nog verder veranderen. Het moet veel makkelijker zijn om nieuwe initiatieven te starten. Het moet makkelijker worden om medicijnen te studeren. Wij pleiten al jaren voor een afschaffing van de numerus fixus. Minister Hoogervorst is begonnen met een stevige afbouw, om te voorkomen dat met het in één keer vrijgeven de universiteiten zouden vastlopen. Zorgelijk is echter dat dit tot stilstand lijkt te zijn gekomen. De huidige coalitie wil een wat ruimere opleiding dan geraamd, maar daar blijft het dan ook bij. Taakherschikking in de gezondheidszorg is ook een belangrijke opgave die al langer bestaat, maar onvoldoende weerslag krijgt in de wet- en regelgeving en in de financiële regelingen. Het kan anders en gebeurt ook al anders in de zorg. De praktijkvoorbeelden tonen aan dat, als we de zorg anders organiseren, er veel winst valt te behalen. De medisch specialist wordt veel meer vrijgespeeld voor de taken waarvoor hij de expertise in huis heeft. De meer routinematige zorg wordt 33

 

 

verleend door anderen. Deze taakherschikking moet plaatshebben in de hele keten van professionals. Het is jammer dat veel domeindiscussies, maar ook de drukte van alledag, nu nog leiden tot het zien van obstakels en denken in problemen. De VVD-fractie pleit voor een experiment waar de overheid het mogelijk maakt om een drastische vorm van taakherschikking door te zetten, ongeacht de vigerende wet- en regelgeving. Wij verwachten niet alleen een hogere kwaliteit van zorg, maar ook een grotere patiënttevredenheid en een hogere arbeidssatisfactie. En daarmee samenhangend, een lagere uitstroom van zorgverleners naar andere sectoren en een behoorlijke kostenbesparing. Het zorgaanbod moet sterk toenemen en door meer vrijheid ook meer divers worden. De eenheidsworst uit het oude, aanbodgerichte, door de overheid bepaalde systeem bestaat nog teveel. Vrijheid voor artsen, verpleegkundigen en andere zorgverleners zal er voor zorgen dat er veel meer zorg op maat komt: zorg toegesneden op de behoefte en noden van de patiënt. De overheid bepaalt de uitgangspositie, de minimumkwaliteit. Daarboven worden aanbieders gestimuleerd om het beste uit zichzelf te halen. Zorgondernemerschap is hard nodig om de kwaliteit – die momenteel voor een welvarend land matig is – fors te verhogen. Transparantie is nodig Met dat toenemend aanbod, die toegenomen keuzevrijheid, is het van belang dat het kwaliteitsniveau goed inzichtelijk is voor patiënten en verzekeraars. De artsen en verpleegkundigen, kortom de mensen die het werk doen, zullen degene zijn die dat inzichtelijk moeten maken. Wat teveel is verwaarloosd, is het hoe. De administratieve lasten van de DBC’s zijn voor bepaalde specialisten een groot nadeel. Met name die specialisten die een telefoonboek aan DBC’s hebben. De VVD-fractie wil het aantal DBC’s drastisch terugbrengen en vindt het daarnaast hoognodig dat de hele DBC registratie wordt geautomatiseerd. Daarmee is de administratieve belasting geen issue meer. De minister heeft een enorme uitbreiding van de prestatie-indicatoren, die de kwaliteit inzichtelijk moeten maken, op stapel staan. Wij vrezen bij eenzelfde aanpak als bij de DBC’s een flinke administratieve belasting en een verlies aan focus waardoor ook het doel, inzicht in en verbetering van de kwaliteit niet dichterbij komt. Er bestaan nu zo’n 30 prestatie-indicatoren. Deze hoeveelheid kan prima in de werkprocessen worden verwerkt. De VVD is van mening dat het aantal niet moet toenemen. Beter is om deze indicatoren – zodra ze niet meer onderscheidend zijn – te vervangen door nieuwe. Meer keuze vergt inzicht in kwaliteit. Daaraan wordt hard gewerkt en dat is terecht. De VVD vind tegelijkertijd dat de gezondheidszorg een versimpelingsslag nodig heeft. Meer dan in het verleden moeten we oog hebben voor werkzame systemen op de werkvloer. Als dat niet geregeld is, moeten we wachten met invoeren van nieuwe ideeën. Het bestaande aantal prestatie-indicatoren is voldoende en kan indien nodig jaarlijks worden aangepast. Als de indicatoren goed in de werkprocessen worden verwerkt, is de administratieve lastendruk nihil. Door de beperking van het aantal, is de focus en dus het effect het grootst.

34

 

 

Patiëntveiligheid De berichtgeving over het aantal vermijdbare sterfgevallen en de schade die onnodig wordt toegebracht aan mensen in de Nederlandse gezondheidszorg heeft velen geschokt. Deze cijfers zouden in ieder andere sector tot grote opschudding en ingrijpende maatregelen leiden.8 Er wordt hard gewerkt aan de invoering van veiligheidsmanagementsystemen in ziekenhuizen, de invoering van het elektronisch patiëntendossier en de grotere nadruk op prestatie-indicatoren en richtlijnen. Er moet veel gebeuren, maar het kabinet trekt daarvoor wel erg lange tijd uit. Te lang. Pas na vertrek van het kabinet is duidelijk of deze streefcijfers ook worden gehaald! De cijfers en het menselijk leed dat daarachter zit, zijn daarvoor te ernstig. De VVD-fractie verlangt een veel hogere ambitie inzake patiëntveiligheid. Alles moet op alles worden gezet om onze gezondheidszorg veiliger te maken. De analyses en de oplossingen lagen al klaar, de zogenaamde ‘sneller-beter-trajecten’ hebben veel opgeleverd dat zo kan worden geïmplementeerd, maar uit het implementatietraject van dit kabinet spreekt onvoldoende urgentie. De investeringen die hiervoor nodig zijn, mogen geen belemmering vormen. In de Nederlandse ziekenhuizen staat soms verrassend oude apparatuur. Voorbeeld: in een privé-kliniek werd nog gebruik gemaakt van een anesthesieapparaat van 22 jaar oud. Ook kun je in sommige ziekenhuizen provisorisch in elkaar geknutselde apparatuur te vinden. Daar zijn wel volkomen weerloze patiënten van afhankelijk! Dit is onverantwoord. De ontwikkelingen gaan snel en nieuwe apparatuur is van onvergelijkbare kwaliteit. Het is ongelooflijk maar waar, in een aanzienlijk aantal dierenartsenpraktijken in Nederland staat betere en nieuwere apparatuur dan in een aantal ziekenhuizen. In Frankrijk is een regeling die maakt dat apparatuur binnen 5 à 7 jaar wordt afgeschreven. Na de afschrijving wordt het ook niet meer vergoed. In Nederland hebben wij wel regels over de lift in een ziekenhuis, maar niet over de hart-longmachine. We maken regels over de luifel die als zonwering aan het gebouw van het ziekenhuis hangt, maar over onderhoud en vervanging van medische apparatuur leggen we geen kwaliteitseisen op. De VVD-fractie vindt dit onverantwoord. Wij dringen er bij het kabinet al langer op aan om hier maatregelen op te nemen. Innovaties zijn duur, maar kunnen ook kosten en arbeid besparen. Veel nieuwe machines regelen een patiënt automatisch in. Bij de oude machines is daar nog een verpleegkundige voor nodig. De VVD vindt het van het grootste belang dat arbeidsbesparende en kostenbesparende innovaties en innovaties die een grote toegevoegde waarde hebben voor de patiënt de ruimte krijgen in onze gezondheidszorg. Daar is wel wat voor nodig. Alle overheidsinstanties moeten alert zijn op dit soort innovaties, openstaan voor signalen als deze innovaties niet in gebruik worden genomen en onderzoeken waaraan dat ligt. Dat kan zijn omdat de kosten en de baten niet in één hand vallen. Het kan ook zijn dat degene die het moet invoeren daarvan zelf nadeel ondervindt. Als de oorzaak is gevonden, moet de systematiek inzichtelijk worden gemaakt en de blokkade snel worden weggenomen. Dit proces komt nog onvoldoende van de grond. 8

Naast het aantal vermijdbare doden van 1.735, liepen er in 2004 van de ruim één miljoen opgenomen patiënten 76.000 gezondheidsschade op. Bij 30.000 patiënten was deze schade met onze huidige kennis vermijdbaar. Zesduizend patiënten liepen blijvende schade op. Dit blijkt uit een studie van het NIVEL en EMGO Instituut in opdracht van de Orde van Medisch Specialisten.

35

 

 

Winst uitkeren De gezondheidszorg is een sector waarin veel hoog opgeleide mensen werken. Mensen met veel hart voor de zaak. Zij lopen dagelijks tegen problemen op die met meer vrijheid van handelen en meer geld kunnen worden opgelost. Zoals aangegeven, wil de VVD die vrijheid van handelen vergroten. In de gezondheidszorg is het onmogelijk om vreemd vermogen aan te trekken, omdat er geen winst mag worden uitgekeerd. Veel verbeteringen lopen daarop vast. Er is een behoorlijk aantal ziekenhuizen dat aangeeft graag te participeren in experimenten met het uitkeren van winst. Het voordeel is dat er extra geld van buiten de sector wordt ingezet. Geld dat snel grote kwaliteitsverbeteringen tot stand kan brengen. Sneller dan wij met welke regel dan ook voor elkaar krijgen. De SP en anderen praten graag over de zorg die kapot wordt gemaakt door marktwerking. De manco’s die daarbij als voorbeeld worden aangehaald zijn over het algemeen een resultante van decennia lang een centraal overheidsgestuurde gezondheidszorg. Schrale zorg, te weinig aandacht voor de patiënt, wachtlijsten, geen of te weinig samenwerking, geen of te weinig ketenvorming, geen of te weinig diversiteit: allemaal het resultaat van vaste budgetten, weinig aanbieders en dus geen concurrentie. Is er dan nu een situatie van marktwerking in de zorg? Mag er winst worden gemaakt? Nee. Gaan er ziekenhuizen failliet? Nee. Zijn er vrije prijzen? Voor een luttele 20%. Wie bepaalt het aanbod (pakket)? De overheid. Wie bepaalt de tarieven van bijna alle zorgverleners? De overheid. Er is dus geen marktwerking in de zorg. De stelselhervormingen zijn gericht op meer competitie om de gunst van de verzekerde of de patiënt. Binnen strakke kaders, zoals de verzekeringsplicht voor burgers. Dit voorkomt zogenaamde Amerikaanse toestanden, waarmee desondanks toch nog graag wordt geschermd. Geheel ten onrechte. Iedereen is verzekerd en betaalt dezelfde premie. Jong of oud. Ziek of gezond. Zorgverzekeraars hebben een acceptatieplicht voor het basispakket. Risicoselectie wordt voorkomen door verevening tussen de zorgverzekeraars. Het Nederlandse systeem is een uiterst solidair systeem dat goed past in de VVD-gedachte over een sociale ziektekostenverzekering. Maar met deze hervorming voor de verzekeraars is pas een eerste stap gezet. De dynamiek krijgt een echte stimulans en de keuzevrijheid krijgt pas echt invulling als we vreemd vermogen in de gezondheidszorg weten aan te trekken. De VVD bepleit dan ook op korte termijn – vooruitlopend op de situatie dat ook in de gezondheidszorg vreemd vermogen kan worden aangetrokken – experimenten op dit gebied.

36

 

 

7. MEDICIJNEN Hervorming van het geneesmiddelensysteem in Nederland heeft prioriteit. De problemen stammen al uit de tijd van staatssecretaris Simons toen kortingen en bonussen werden toegelaten om niet-kostendekkende tarieven aan te vullen. Dat het systeem dat zich in jaren heeft ontwikkeld pervers is, is onomstreden. Ad hoc maatregelen - zoals het door de overheid terughalen van bonussen en kortingen (de claw back en later de convenanten) - versterkten op hun beurt de prikkels die ermee werden bestreden. Ook in wet- en regelgeving zijn rariteiten geslopen die zo snel mogelijk moeten worden opgeruimd. Er zijn weinig terreinen waarnaar zoveel commissies - al dan niet ingesteld door de regering - hebben gekeken als deze. Steeds zijn de adviezen onder in de la verdwenen. Alle alternatieven met hun gevaren, trajecten, bijwerkingen, et cetera zijn onderzocht en beschreven en er moeten nu daadwerkelijk besluiten worden genomen.

Geneesmiddelen leveren hele waardevolle bijdrage Geneesmiddelen worden bijna altijd besproken in de context van de kosten die omhoog schieten, testen die mislopen, of uitjes die worden betaald voor voorschrijvende artsen. Maar geneesmiddelen hebben de afgelopen decennia een geweldige bijdrage geleverd aan de kwaliteit van zorg en de kwaliteit van leven. Het is echt bewonderenswaardig om te zien wat geneesmiddelen iedere dag weer betekenen voor mensen. Hoeveel mensen productief kunnen zijn, kunnen werken, hun kinderen kunnen opvangen dankzij medicijnen. Innovatie is ook van groot belang om ziekten waartegen nog geen geneesmiddel is, te kunnen bestrijden. Nieuwe medicijnen, maar ook verbeteringen in werking of toediening van bestaande medicijnen, zijn uiterst waardevol. Een pil in plaats van een injectie, maakt nogal wat uit. Eén keer per dag een medicijn, of vijf keer per dag, maakt nogal wat uit. Bijvoorbeeld voor mensen met een concentratiestoornis. Pillen die bij de één wel helpen, helpen bij de ander niet. Daarnaar wordt steeds meer onderzoek gedaan op basis waarvan de zorg steeds meer wordt geïndividualiseerd. Deze ontwikkeling is veelbelovend en staat pas in de kinderschoenen. Ons systeem moet innovatie stimuleren door het te belonen. Nederland is uiterst traag in het opnemen van nieuwe medicijnen in het pakket, veel trager dan andere Europese landen. Bijvoorbeeld: de praktijk laat zien dat de termijnen waarop een nieuw middel moet worden beoordeeld eenvoudig met een uitstelbriefje kunnen worden verlengd. Zo’n uitstelbriefje kan ook worden geschreven als de aanvragen bijvoorbeeld een piek kennen, en hoeft dus helemaal geen relatie te hebben met de kwaliteit van de aanvraag. Ook wordt dubbel werk gedaan in de EU-landen die ieder voor zich de therapeutische meerwaarde en kosteneffectiviteit vaststellen. Daardoor krijgen onze patiënten veel later beschikking over nieuwe of verbeterde medicijnen. De beoordeling van nieuwe geneesmiddelen in Nederland moet veel sneller, de procedures eenvoudiger en dubbel werk moet worden vermeden.

37

 

 

Geneesmiddelen integraal onderdeel van zorg Een groot manco is dat behandeling met medicijnen apart wordt zien van behandeling zonder medicijnen (substitutie): bijvoorbeeld een operatie wordt overbodig door een medicijn, of het aantal ligdagen wordt drastisch teruggedrongen. Dit wordt nooit in relatie met elkaar gezien. Dat moet wel gebeuren. De schotten moeten weg, farmacie moet onderdeel gaan uitmaken van de functionele omschrijving. Farmacotherapie is een onderdeel van zorg en moet worden gezien in relatie met andere behandelingen. Een andere opvallende constatering is dat het extramurale en intramurale geneesmiddelenbeleid totaal verschillend zijn. Extramuraal beleid heeft betrekking op alles buiten het ziekenhuis of de instelling. Intramuraal is binnen het ziekenhuis, of de instelling. Dit heeft ondermeer tot gevolg dat dure medicijnen die oraal kunnen worden genomen en onderdeel uitmaken van een behandeling van een specialist in het ziekenhuis niet lopen via de ziekenhuisapotheker, maar via de algemene apotheker. Op deze manier drukt het geneesmiddel niet op het budget van het ziekenhuis. Aan deze u-bocht constructies moet een einde worden gemaakt.

Dure geneesmiddelen In Nederlandse ziekenhuizen worden hele dure medicijnen gegeven aan patiënten die ernstig ziek zijn. Medicijnen die vaak niet (helemaal) het traject hebben doorlopen waarin hun therapeutische meerwaarde en kosteneffectiviteit zijn aangetoond. Ziekenhuizen krijgen van oudsher een budget waaruit zij hun kosten dekken en bepalen zelf wat zij met dit geld doen: meer verpleegkundigen aannemen, een dure mri-scan kopen, of therapieën geven die veel geld kosten door dure medicijnen. Omdat deze dure medicijnen een te hoge kostenpost werden voor ziekenhuizen is een regeling ontworpen die 80% extern vergoedt, versus 20% uit het ziekenhuisbudget. Deze regeling is tijdelijk, omdat het DBC-systeem deze kosten uiteindelijk in zich moet opnemen. De VVD is van mening dat dit snel moet gebeuren. Jarenlang uitstel is niet acceptabel, omdat artsen en ziekenhuizen in de knel komen met de huidige regeling. Dat is ook voorzien, vandaar de tijdelijkheid. Helaas blijkt in de zorg niets zolang te bestaan als tijdelijke regelingen. Er zijn partijen die vinden dat 100% vergoeding van deze dure geneesmiddelen aan de orde is. Wij zijn van mening dat het ziekenhuis geprikkeld moet blijven om met de farmaceutische industrie scherp te onderhandelen over de prijs. En de arts moet geprikkeld blijven alleen voor te schrijven als er geen redelijk alternatief meer is. Uit de recente aanzienlijke stijging van de uitgaven aan deze geneesmiddelen blijkt dat het budget van deze dure geneesmiddelen in potentie explosief kan stijgen. Een machtsevenwicht is dus geen overbodige luxe, zodat mensen die geen alternatief hebben deze geneesmiddelen blijven krijgen, en anderen niet. De VVD is van mening dat dure geneesmiddelen snel opgenomen moeten worden in de DBC’s en zo onderdeel gaan uitmaken van de onderhandeling tussen verzekeraars en aanbieders. Het is overigens heel helder: òf een ziekenhuis biedt indien noodzakelijk een behandeling met dure geneesmiddelen aan als onderdeel van de specialisatie die in

38

 

 

het ziekenhuis aanwezig is, òf de hele specialisatie verdwijnt uit dat ziekenhuis. Postcodegeneeskunde is niet acceptabel. Postcodegeneeskunde wil zeggen dat de patiënt maar moet afwachten of hij is opgenomen in een ziekenhuis dat zonodig de dure geneesmiddelen verstrekt. En dat patiënten – als zij ontdekken dat een duur geneesmiddel voor hen aan de orde is, maar niet wordt gegeven – op zoek moeten naar een ziekenhuis dat wel levert. De rechten van patiënten zijn overal hetzelfde.

Richtlijnen Bij het bepalen wie wel en geen recht heeft op een medicijn moet de medische noodzaak doorslaggevend zijn. De behandelend arts bepaalt of er sprake is van medische noodzaak. Dat vraagt om het opstellen van scherpe richtlijnen, die zeer regelmatig aan de laatste ontwikkelingen worden aangepast. De oncologen zijn deze weg ingeslagen en de VVD-fractie ziet dit als een mogelijke weg naar een uiteindelijk verantwoord medicijngebruik: kwalitatief hoogstaand, maar sober waar dat kan. Het Geneesmiddelenvergoedingensysteem (GVS) wordt daarmee uiteindelijk ook overbodig. Dit vergt wel wat van artsen. De VVD wil een sociale ziektekostenverzekering overeind houden, waar iedere patiënt de medicijnen krijgt die hij moet hebben. Dat betekent dat, als iemand niet is aangewezen op duurdere/dure geneesmiddelen, hij die ook niet krijgt. Dat betekent dat, als goedkopere alternatieven voldoen, geen duurdere geneesmiddelen worden gegeven. Dat betekent dat artsen zich wel degelijk bewust moeten worden van de kosten en daarnaar indien mogelijk ook moeten handelen. Alleen dan kunnen we een systeem in stand houden waarin de arts op basis van zijn kennis, kunde en de laatste stand van de wetenschap beslist wie welke medicijnen wel en niet krijgen. Dit vergt een omslag. Een omslag bij artsen die eigenlijk niets willen weten van kosten. Een omslag bij verzekeraars die artsen moeten vertrouwen op hun integer handelen ten opzichte van de patiënt. Dat is niet moeilijk, daar ligt over het algemeen ook het hart van de arts. Maar de arts moet ook integer handelen ten opzichte van de sociale gedachte achter ons systeem. En dat is een stuk moeilijker, want abstract. En de patiënt is verre van abstract. Als de arts echter niet handelt met de betaalbaarheid van het systeem in zijn achterhoofd, dat niet iedereen het duurste medicijn hoeft, maar dat goedkopere medicijnen ook heel goed kunnen voldoen, moeten we ofwel een systeem in stand houden van gestold wantrouwen, ofwel het systeem blaast zichzelf op. Daarvan zijn uiteindelijk de laagstbetaalden, de zieken en de zwakkeren in de samenleving de dupe. De VVD-fractie wil af van het georganiseerde wantrouwen in de zorg. Weg met allerlei administratieve barrières die het werken voor goedwillende medici alleen maar onaantrekkelijk en frustrerend maakt. Zo willen wij machtigingen vooraf stapsgewijs vervangen door richtlijnen die aan een aantal strikte eisen voldoen en het met steekproeven handhaven van die richtlijnen (benchmark). Ieder systeem heeft zijn eigen checks and balances nodig, anders zal het ontsporen. Dat is hier vormgegeven door specialisten achteraf te vergelijken op hun voorschrijfgedrag. Als daaruit grote verschillen blijken, kan worden nagegaan of daarvoor argumenten bestaan. Of dat te gemakkelijk wordt doorgeschoten naar duurdere geneesmiddelen, daar waar de richtlijnen goedkopere geneesmiddelen voorschrijven. Richtlijnen zijn niet heilig, als maar kan worden beargumenteerd waarom ervan wordt afgeweken. De VVD ziet dit uiteindelijk als de weg naar een 39

 

 

kwalitatief hoogwaardige gezondheidszorg die toegankelijk en betaalbaar is voor iedereen. De bestaande systemen gaan dus wat ons betreft op de helling.

Lage therapietrouw Nieuw zijn ontwikkelingen ten aanzien van op de persoon toegesneden geneesmiddelen. Niet één pil voor alle mensen met een bepaalde diagnose, maar medicatie die is afgestemd op persoonlijke kenmerken. Dit betekent een grote vooruitgang, omdat de toegevoegde waarde van deze medicijnen groot is. Medicijnen zijn beter toegesneden en zullen dus ook beter werken, minder bijwerkingen hebben en beter kunnen worden toegediend. Keerzijde is dat de ontwikkeling van deze medicijnen vaak nog veel duurder is dan de ontwikkeling van medicijnen die uiteindelijk in grote getale voor grote groepen mensen kunnen worden voorgeschreven. Een ontwikkeling die dit versterkt, is het feit dat steeds vaker een combinatie wordt gemaakt met zorg aan huis, wat een hele andere logistiek vergt dan tot dusver gangbaar. Er ontstaan hele nieuwe zorgvormen, nieuwe aanbieders die zowel de distributie als de zorgverlening thuis regelen. Van belang is dat deze nieuwe toetreders de ruimte krijgen en hen niet bij voorbaat het leven onmogelijk wordt gemaakt. De kern is ook hier dat ons systeem open moet staan voor nieuwe toetreders, innovatie, alternatieve distributiekanalen en nieuwe, andere vormen van zorg. Een belangrijk probleem is de lage therapietrouw bij medicijngebruik. Bijna iedereen kent wel een oudtante of een oma die na overlijden bergen aan medicijnen in huis blijkt te hebben. Altijd netjes naar de dokter en met het recept naar de apotheker, maar nooit geslikt. De behandeling heeft dus nooit plaatsgehad en zo gaan grote bedragen door het afvoerputje. De VVD is van mening dat dure geneesmiddelen altijd in een zorgprogramma moeten zijn opgenomen, zodat ze goed worden gebruikt. Dat wil zeggen dat de patiënt wordt begeleid en het slikken van het geneesmiddel onderdeel vormt van een behandelprogramma. Uitgifte van achter de toonbank is uiteindelijk het paard achter de wagen spannen, goedkoop is duurkoop. De lage therapietrouw die we in de praktijk tegenkomen, is aanleiding om deze kwaliteitsverbetering door te voeren. Het kostenaspect is een extra aanleiding. Opname van dure geneesmiddelen in een zorgprogramma verbetert de kwaliteit van zorg en voorkomt verspilling van premiegelden.

Bezem door pervers distributiesysteem De distributieketen van geneesmiddelen is een zaak waar menigeen z’n tanden op stuk heeft gebeten. Iedereen is het erover eens dat het zo niet langer kan. Het systeem is pervers. De maatregelen om ieder geval nog premiegelden terug te halen, hebben deze prikkels in de praktijk alleen maar versterkt. Bijsturen is bijzonder moeilijk, omdat afschaffen van een enkele regel altijd zorgt voor een onbalans. Het hele systeem moet dus op de schop. Een schone lei is nodig. Wat behouden mag blijven is de Wet Geneesmiddelenprijzen (WGP). Deze wet stelt een plafond aan de prijs van geneesmiddelen die geen concurrentie ondervinden. Dit plafond is opgebouwd uit het gemiddelde van de ons omringende

40

 

 

landen. De VVD-fractie is van mening dat geneesmiddeleninkoop niet anders is dan zorginkoop op andere terreinen. Met andere woorden, de zorgverzekeraar heeft primair tot taak om geneesmiddelen scherp in te kopen voor zijn verzekerden. Hoe hij dat doet, is aan hem: hij kan het zelf doen, via een apotheker, of in een mix, of in andere varianten. Hij kan een eigen preferentiebeleid voeren9. Dit preferentiebeleid is door zorgverzekeraars voor een aantal generieke medicijnen recent daadwerkelijk ingevoerd10. Dit heeft voor grote beroering in de apothekerswereld gezorgd. Op zich is dat opmerkelijk, omdat het preferentiebeleid al jaren geleden door de Kamer is aangenomen en zorgverzekeraars dus ook al jaren de gelegenheid hadden om het ook daadwerkelijk in te voeren. De VVDfractie bepleit een normalisatie van de geneesmiddelendistributie. De zorgverzekeraar koopt ziekenhuiszorg, huisartsenzorg en dus ook farmaceutische zorg in. De huidige situatie biedt kansen voor een versnelde overgang naar een nieuw en transparant systeem, waarin de apotheker fatsoenlijk wordt beloond voor de farmaceutische zorg die hij levert en er een einde komt aan de bestaande bonussen en kortingen. Vervolgens is het niet meer van deze tijd dat apothekers niet verantwoordelijk mogen zijn voor meerdere apotheken. Deze regel is met de moderne communicatiemiddelen volstrekt achterhaald. Dit artikel 19 belemmert nieuwe vormen, dynamiek en concurrentie. Kortom, het belemmert een betere kwaliteit van zorg tegen een scherpere prijs. Afschaffen dus. Het is voor een goede zorgverlening vreemd dat een apotheker, ook een zorgverlener, niet kan zien welke diagnose is gesteld. Dat kan fouten voorkomen en geeft gelegenheid tot het meedenken vanuit de eigen farmacologische professionaliteit. Met de komst van het elektronisch medicatie dossier (EMD) moet dit zijn opgelost. Vervolgens moet er een splitsing worden gemaakt tussen medicijnen waar alternatieven voor zijn en unieke specialités. Op een markt waar geneesmiddelen elkaar kunnen vervangen, is volledige marktwerking aan de orde. Op de markt voor geneesmiddelen die geen alternatief kennen, is de WGP van toepassing, aangevuld met extra eisen aan het gebruik ervan (zorgplan en dergelijke). Het off-label voorschrijven van medicijnen (medicijnen voorschrijven voor ziekten waarop ze niet zijn getest) komt vaak voor. Voor een goede zorg is dat ook onvermijdelijk. Veel off-label behandelingen zijn ingeburgerd en behoren inmiddels tot de standaard behandeling. Van belang is dat er overleg is tussen artsen en apothekers over nieuwe ontwikkelingen en de laatste stand van de medische wetenschap. Daarvoor zijn zogenaamde farmacotherapeutische overleggen in het leven geroepen (FTO’s/FTTO’s). Dit is een zorginhoudelijk regulier overleg tussen de huisartsen, apothekers (algemeen/ziekenhuis) en zorgverzekeraars die actief zijn in een regio. Die overleggen werken soms goed, 9

Preferentiebeleid betekent dat een zorgverzekeraar met een fabrikant van een generiek geneesmiddel een deal sluit (lage prijs tegen een hoge omzet). De apotheker moet aan de verzekerden van die verzekeraar dat generieke merk afleveren en kan dus niet zelf kortingen en/of bonussen bedingen bij de fabrikant. Op verzoek van de arts kan – op basis van medische noodzakelijkheid - van het preferente geneesmiddel worden afgeweken. 10 Generieke geneesmiddelen zijn geneesmiddelen die uit patent zijn gelopen en dus door iedereen kunnen worden geproduceerd. Er bestaat dus ook concurrentie tussen verschillende fabrikanten.

41

 

 

maar helaas vaak ook niet. In de nieuwe Geneesmiddelenwet staat dat als een geneesmiddel voor het eerst wordt voorgeschreven voor een andere kwaal dan waarvoor het is getest (off-label), vooraf overleg in het FTO noodzakelijk is. Dit was een amendement van de VVD-fractie. De VVD zou graag zien dat de Inspectie toetst of dit inmiddels ook praktijk is.

42

 

 

8. DE ARBEIDSMARKT IN DE GEZONDHEIDSZORG We maken ons grote zorgen over de betaalbaarheid van de zorg. Terecht, door vergrijzing maar vooral ook door technologische vernieuwingen zullen de zorgkosten snel oplopen. Maar dit is niet onze grootste zorg. De grootste zorg is het werven en behouden van voldoende personeel. Met de vergrijzing en ontgroening zal de toenemende krapte op de arbeidsmarkt betekenen dat straks één op de vier schoolverlaters moet kiezen voor een baan in de zorg, alleen al om het aantal handen aan het bed gelijk te houden. Dat gaat zeker niet gebeuren. De zorg vist in dezelfde vijver als het onderwijs, de politie en andere belangrijke diensten. Dus is het zaak om maatregelen te nemen voordat het arbeidsmarktprobleem tot grote gevolgen zal leiden. We moeten voorkomen dat er rantsoenering ontstaat, dat niet iedereen die hulp nodig heeft ook kan worden geholpen, omdat er gewoonweg te weinig mensen zijn om zorg te verlenen. Allereerst werken de maatregelen die in het belang van de totale arbeidsmarkt worden genomen ook goed uit voor de gezondheidszorg. Met langer en meer werken en met meer mensen aan het werk lossen veel problemen zich op. Ten tweede moeten in de gezondheidszorg maatregelen worden genomen die de toestroom vergroten, en de uitstroom verkleinen. Het is gek dat er geen stageplaatsen te krijgen zijn. Iedere zichzelf respecterende sector zorgt voor continuïteit en dus voor het opleiden van de nieuwe lichting! De zorg is bovendien een inspirerende sector. Het beeld van sloven, kommer en kwel is funest voor nieuwe aanwas. Het is ook niet wat de werknemers er zelf van vinden. Zij benadrukken dat het werk is waar je de hele dag met mensen bezig bent. Werk met heel verschillende aspecten: van hoog technologisch tot praktisch menselijk. Werk dat echt verschil maakt, dat ertoe doet. De uitstroom van zorgpersoneel is een belangrijk aandachtspunt. Werven is belangrijk, maar als je mensen niet kunt vasthouden, schiet het niet erg op. Veel mensen haken af, omdat ze vinden dat ze onvoldoende doen waarvoor ze zijn opgeleid. Dat ze onvoldoende verantwoordelijkheid krijgen, of onvoldoende serieus worden genomen. De beroepsvereniging van verzorgenden en verpleegkundigen (V&VN) meldt ons dat gebrek aan autonomie, gebrek aan ontwikkeling en groei en gebrek aan deskundigheidsbevordering belangrijke redenen zijn om de sector te verlaten. De gezondheidszorg kent vele ‘domeinen’, die fel worden verdedigd. Een aangepaste taakverdeling, taken aan anderen toekennen en daarbij dan ook de verantwoordelijkheden leveren, het is een terrein waar nog veel valt te winnen. Als we deze weg op gaan, dan zal het toekomstperspectief toenemen. Doorgroeimogelijkheden zijn belangrijk om het werk ook op de langere termijn vol te houden en inspirerend te vinden. Ook minder dingen dubbel doen, scheelt werk èn ergernis. Dit zijn zaken die je door aanpassing van wet- en regelgeving kunt stimuleren. Het legaliseren van de bestaande praktijk dat gespecialiseerde verpleegkundigen medicijnen op hun deskundigheidsgebied mogen voorschrijven, is een goed voorbeeld. Maar het is niet vanuit Den Haag alleen te regelen. Vooral de sector zelf heeft hierin een belangrijke taak. Leiderschap is cruciaal. Bekend is dat mensen niet zozeer van baan, maar van leidinggevende wisselen. Als overheid en sector hun deel voortvarend oppakken, worden pas echt resultaten geboekt. Hier moet echt een tandje bij, want in het tempo waarin deze omslag wordt gemaakt, zullen we het niet redden. 43

 

 

Toepassing van het elektronisch patiëntendossier zal werk besparen en tegelijkertijd de kwaliteit en veiligheid van de gezondheidszorg enorm doen toenemen. De hoge werkdruk is een veelgehoorde klacht. Daarvoor moeten dan ook creatieve oplossingen worden gezocht en vooral van elkaar worden geleerd (best practices). Voorbeelden te over van technologische vernieuwingen in de gezondheidszorg, die het werken fysiek minder belastend maken en die arbeidsbesparend en werkvreugde verhogend werken. Maar die niet worden toegepast, omdat de kosten en de baten niet op dezelfde plek neerkomen. Hier zien we dat het systeem noodzakelijke veranderingen blokkeert. Het is van het grootste belang dat we de manco’s in onze systemen, waardoor dergelijke innovaties niet van de grond komen, opsporen. Veel van deze innovaties betekenen meer vrijheid voor de patiënt, minder arbeid en lagere kosten. Drie vliegen in één klap dus. Dat vergt ingrijpen van de minister van Volksgezondheid. Hij moet de patstellingen waar deze innovaties op stuklopen doorbreken. Ook moet de minister zorgen dat de administratieve lastendruk afneemt, dat ICT papierwerk uit handen neemt, en dat zoveel mogelijk tijd besteed kan worden aan daadwerkelijke zorgverlening. Bestaande systemen moeten simpeler en nieuwe systemen moeten op de werkvloer makkelijk te hanteren zijn. De VVD-fractie doet concrete voorstellen ten aanzien van ondermeer de DBC’s, de prestatie-indicatoren, de machtigingen, de indicatiestelling in de AWBZ, et cetera. Het huidige beleid is te weinig concreet, te afwachtend en blijft teveel steken in goede voornemens op papier. Dat is een luxe die wij ons niet meer kunnen veroorloven. Het kabinet kan de problemen niet langer voor zich uitschuiven. Daadkracht is nodig.

44

 

 

9. INNOVATIE Cruciaal voor de kwaliteit van zorg is innovatie. Verbeteringen moeten gemakkelijk toegang vinden in de zorg. Kwaliteit van zorg is gebaat bij dynamiek; vervanging van methodes, behandelingen, medicijnen en processen door betere, gebruiksvriendelijkere en klantgerichtere. Nederland is een van de meest welvarende landen ter wereld. We zijn een land met een enorme reputatie op het terrein van logistiek. In de voedselproductie en -ontwikkeling hebben we de reputatie hoog te houden van een inventieve natie die op hoog niveau meespeelt in de wereld. De VVD heeft die ambitie ook op het terrein van zorg. De zorg is echter decennia lang gestuurd door schaarste en er helemaal op gericht om mensen juist van consumptie af te houden. Beperking van het aanbod is daarin een belangrijk instrument. Door het aanbod beperkt te houden, was er ook geen keuze en dus geen concurrentie. Daarmee bestond er ook geen motivatie om de processen te innoveren. Als we uitgaan van vraaggestuurde zorg, dan is schaarste niet meer aan de orde. Behalve dat dit consequenties heeft voor de opleiding (afschaffing van de numerus fixus) betekent het ook een echt andere inzet. Processen moeten niet meer rondom de specialist worden georganiseerd, maar rondom de patiënt. Niet 3 keer terugkomen, omdat arts 1 vandaag tijd heeft, arts 2 morgen en arts 3 volgende week, maar alles zo mogelijk op een dag en ’s avonds met de uitslag weer naar huis. Mensen willen dat uiteraard graag, en omdat zij dat willen, zullen ziekenhuizen in een omgeving van concurrentie dat uiteindelijk ook aanbieden. Innovaties zijn de weg naar een steeds betere gezondheidszorg. Procesinnovaties maken het mogelijk dat zorg rondom de patiënt kan worden georganiseerd, het proces klantvriendelijker en gemakkelijker verloopt en dat er, los van tijd en plaats, veel meer mogelijk wordt. Apparatuur die bij mensen thuis kan worden geïnstalleerd en waarmee de patiënt direct contact kan zoeken met zijn zorgverleners. Alarminstallaties die sterk zijn verbeterd met als gevolg dat mensen veel langer thuis durven wonen. Gevoel van veiligheid is essentieel om zelfstandig te kunnen functioneren. Mensen kunnen ook steeds meer thuis zelf hun zorg regelen – thuisprikken en op de computer invoeren bijvoorbeeld – en thuis kunnen ook steeds ingewikkelder handelingen plaatshebben, door apparatuur en specifieke zorg die thuis kunnen worden geleverd. De innovatie in procestechnologie en medische technologie (of een combinatie daarvan) neemt een hoge vlucht en kan worden ingezet om het gemak van de patiënt te vergroten. De patiënt ligt liever thuis dan in een ziekenhuis. Als dat mogelijk kan worden gemaakt, moeten we dat stimuleren. Ook nieuwe zorgvormen ontstaan. Het herstellen in een ziekenhuis zal zich zeker verplaatsen naar veel meer op verzorging gerichte omgevingen, zoals de zogenaamde zorghotels. De nadruk ligt daar op goede, professionele verzorging na de behandeling. De sfeer is er anders dan in een ziekenhuis, dat zich uiteraard primair richt op de behandeling. In de financiering moeten we oppassen dat dit soort ontwikkelingen, die zeer op prijs worden gesteld door patiënten, doorgang vinden. We horen van verschillende kanten dat zeer afhoudend wordt gereageerd op ondernemerschap in de zorg, ook als dat van zeer hoge kwaliteit is, als dat wordt aangeboden door nietreguliere zorgverleners. Ons kent ons is zeer sterk ontwikkeld in de zorg.

45

 

 

Doordat er geen sprake is van echte concurrentie, waar de beste zorgaanbieder wint, moet in ieder geval de overheid zelf zeer alert zijn op uitsluiting, belemmering en frustratie door de eigen regels en systemen. De functionele omschrijving waarvoor in de Zorgverzekeringswet is gekozen, is cruciaal om nieuwe ontwikkelingen toe te passen. Wij willen dit verder doorvoeren en hebben per motie gevraagd ook medische hulpmiddelen functioneel te omschrijven. Een patiënt kan het beste zelf bepalen welk hulpmiddel past bij zijn levensstijl. De minister heeft dit inmiddels toegezegd. Dat is grote winst. Beschrijving van technologieën is al snel de beschrijving van gisteren, zo spectaculair snel gaan de ontwikkelingen. Van belang is dat wij een zorgverzekeringspakket hebben dat bij de tijd is. Dat innovaties die wenselijk zijn, therapeutische meerwaarde hebben en kosteneffectief zijn, veel sneller worden toegelaten. Al jaren constateren wij dat de stroperigheid gewenste ontwikkelingen tegenhoudt en dat wij het in dit kader ook slechter doen dan andere Europese landen. Zo zijn er hulpmiddelen die spectaculair resultaat blijken te hebben en waarmee mensen ineens wel aan het arbeids- en sociaal leven kunnen deelnemen. Dan moeten (dure) onderzoeken naar kosteneffectiviteit of therapeutische meerwaarde het gebruik ervan niet tegenhouden. Die onderzoeken kunnen jaren duren. In dat geval pleit de VVD-fractie voor tijdelijke toelating tot het pakket. Kleine ambachtsbedrijfjes, studenten met een goed idee die er een bedrijfje op bouwen, veel bedenkers en producenten van hulpmiddelen zijn te klein en financieel niet in staat om de jarenlange toelatingsprocedures uit te zingen. Zo gaan verbeteringen aan onze neus voorbij. Dat gaat ten koste van de mogelijkheden van patiënten. De minister heeft in reactie op dit verzoek van de VVD-fractie een innovatieloket geopend. Dat is niet hetzelfde, integendeel het is een bureaucratische schijnoplossing die onvoldoende is om een doorbraak te forceren. Het voorstel van de VVD-fractie om een experimentele DBC mogelijk te maken om te voorkomen dat jarenlange procedures betere zorg voor patiënten in ziekenhuizen in de weg staat, gaat uit van dezelfde gedachte. Praktische doorbraken moeten snel tot stand kunnen komen. Dat bereik je niet door het instellen van een loket of een zorginnovatieplatform. Dat zijn papieren tijgers met een hoog symbolisch gehalte die in de praktijk weinig tot niets fundamenteels tot stand brengen. Van belang is dat er aandacht is voor de toepassing van vernieuwingen. In de praktijk loopt veel stuk op de afroming van successen. Als een innovatie wordt ingevoerd, worden de opbrengsten ingehouden. Dat betekent dat innovaties financieel niets opleveren voor de organisatie die hen toepast, een oude klacht, die verdwijnt als wordt afgerekend op prestatie. Daar waar we dat niet doen, is het dus een belangrijk aandachtspunt. Internet is een belangrijke en grote bron van kennis, nonsens en van informatieuitwisseling. Veel mensen raadplegen internet en komen steeds beter beslagen ten ijs bij de dokter. Aan de dokter de schone taak om de sense te scheiden van de nonsens. Maar ook de dokter en apotheker zijn steeds actiever op internet. Dat geeft een geweldige toegevoegde waarde voor de patiënt als het gaat om niet spoedeisende zaken. Een e-mail spreekuur geeft een enorme verbetering van de bereikbaarheid. De dokter kan los van tijd en plaats worden benaderd, hij kan 46

 

 

eveneens los van tijd en plaats antwoorden op de gestelde vragen. Eigenlijk is het eerder opvallend hoe weinig hier nog gebruik van wordt gemaakt. Het ligt voor de hand dat dit alleen maar zal toenemen. Er hebben zich inmiddels internetdokters gevestigd die hun diensten verlenen aan patiënten die zij nooit hebben ontmoet, waarvan zij geen dossier hebben en die zij niet zien en kunnen onderzoeken. Dat is op zich niet erg en kan ook een toevoeging betekenen als de patiënt op zoek is naar anonimiteit. Het brengt echter ook risico’s met zich mee. Daarom is op initiatief van de VVD-fractie in de nieuwe Geneesmiddelenwet opgenomen dat zo’n internetdokter – die de patiënt niet kent, niet heeft onderzocht of ontmoet - pas medicijnen mag voorschrijven als hij inzage heeft in het dossier van de patiënt die hem benadert. Met de komst van het EMD - dat moet uitgroeien tot een EPD - is hiermee in de nabije toekomst voldaan. Internet biedt vele mogelijkheden op logistiek gebied waarvan nog maar op beperkte schaal gebruik wordt gemaakt. Het zelf inboeken van afspraken op de site van het ziekenhuis is maar één voorbeeld. Dat is hier en daar wel al praktijk, maar loopt in het algemeen nog erg slecht. Door de veranderingen in ons zorgsysteem zal klantvriendelijkheid, een goede bereikbaarheid en een goede logistiek steeds belangrijker worden. Wij verwachten dan ook dat de komende jaren veel meer toepassingen worden verkend. De logistiek zal onder druk van concurrentie eindelijk de inhaalslag maken die nodig is. De gezondheidszorg is meer dan een kostenpost. Een goede gezondheidszorg is van belang uit het oogpunt van welzijn en welbevinden. Mensen met ziektes, pijn, of handicaps moeten we zo goed mogelijk helpen. Het is in het belang van mensen dat zij zo mogelijk ook kunnen deelnemen aan het maatschappelijke, sociale en arbeidsleven. De gezondheidszorg moet daaraan dienend zijn. Ook is gezondheidszorg belangrijk in het plezieriger maken van het leven van mensen. Ziektes en kwalen, iedereen krijgt er mee te maken. De VVD wil een gezondheidszorg die niet van een Oostblok service en uitstraling is, maar die vriendelijk en prettig is en waar mensen een warm gevoel van krijgen. Het is van belang dat we inzien dat met gezondheidszorg ook geld kan worden verdiend. Daarover wordt soms wat hypocriet gedaan. Alsof aan ziekte niet mag worden verdiend. Maar er wordt allang aan zorg verdiend. De maatschappen, de farmaceutische en hulpmiddelen industrieën, de apothekers, de incontinentieluierfabrikanten, en ga zo maar door. In een welvarende Westerse wereld is de vraag naar zorg enorm toegenomen. We kunnen steeds meer. Een gezondheidszorg die het serviceniveau heeft dat elders in de samenleving ook wordt gegeven, die innovatief en van topkwaliteit is, zal ook betalende patiënten uit het buitenland trekken.

47

 

 

10. STELSEL EN FINANCIERING In 2006 is er een nieuw zorgverzekeringsstelsel in Nederland ingevoerd. Een ingrijpend proces waarmee alle Nederlanders te maken hebben gehad. Alle bestaande verzekeringen zijn opgeheven en er is één nieuwe verzekering voor in de plaats gekomen. De achterliggende gedachte achter deze hervorming is voor de VVD altijd geweest dat consumenten meer zeggenschap, meer macht moeten krijgen om daadwerkelijk een betere zorg voor een lagere prijs te kunnen afdwingen. De hervorming van het ziektekostenverzekeringsstelsel was daarin belangrijk. In het nieuwe systeem heeft de verzekerde jaarlijks de keuzevrijheid om over te stappen naar een ander verzekeraar. Deze verzekeraar moet dus zijn best doen om mensen als klant te behouden. Hij moet zijn premie zo laag mogelijk houden en in vergelijking met andere verzekeraars betere en meer aantrekkelijke zorgarrangementen bieden.

Versnelde afbouw nacalculatie Dit systeem werkt natuurlijk alleen maar als het voor een verzekeraar loont om actief op zoek te gaan naar zorgaanbieders die goede kwaliteit leveren. Medisch technische kwaliteit, maar ook een correcte bejegening, service, en een rond de patiënt georganiseerde zorg. Met andere woorden, moet de patiënt drie keer terug komen en weken op de uitslag wachten, terwijl het ook in één dag kan? Hoe staat het met de klachtenafhandeling? Het systeem werkt dus alleen als de prestaties van de zorgverzekeraar transparant zijn. De verzekerde moet niet alleen de premies kunnen vergelijken, maar ook inzicht hebben in de kwaliteit van de gecontracteerde zorg. Het huidige systeem bevindt zich in de overgangsfase. Een verzekeraar wordt maar gedeeltelijk afgerekend. Het meeste risico wordt collectief weggeregeld. Zorgverzekeraars krijgen vooraf een verevening en achteraf een nacalculatie. Van die nacalculatie moeten we zo snel mogelijk af. Het moet voor een zorgverzekeraar noodzaak zijn om het onderste uit de kan te halen voor zijn verzekerden. Dat is nu (nog) niet het geval. Ook zijn zorgverzekeraars nog niet te vergelijken op (de kwaliteit van) wat ze hebben gecontracteerd.

Selectieve contractering Zorgverzekeraars hebben nu reeds de gelegenheid om selectief te contracteren. Dat wil zeggen, wel contracten te sluiten met zorgaanbieders die kwalitatief in alle opzichten boven de rest uitsteken en geen contracten afsluiten met zorgaanbieders die slechte zorg leveren en/of veel te duur zijn. Selectief contracteren gebeurt momenteel slechts mondjesmaat, voornamelijk omdat de zorgverzekeraar er weinig mee kan verdienen. Er wordt immers fors nagecalculeerd. De investeringen in een goede afdeling zorginkoop verdienen zich dus niet terug. Minder keuze voor dezelfde premie is weinig aantrekkelijk voor verzekerden. De eerste zorgverzekeraar die werkelijk selectief inkoopt, heeft zich dit jaar gemeld. Dat is nog erg mager. De VVD-fractie is van mening dat zorgverzekeraars werkelijk moeten gaan doen waarvoor ze ingehuurd zijn: scherp zorg inkopen. Doen ze dat niet, dan zal de kwaliteit van de zorg niet verbeteren en zullen de prijzen stijgen.

48

 

 

Er is immers sprake van een grotendeels collectieve afwenteling. Het nieuwe systeem drijft op de scherpe zorginkoop van de zorgverzekeraar die daarmee de zorgverleners aanzet tot betere prestaties voor een redelijke prijs. Als selectieve zorginkoop niet van de grond komt, verliest de zorgverzekeraar zijn bestaansrecht. Van belang is dat verzekerden op het moment waarop ze van verzekeraar kunnen wisselen, weten welke zorgverleners wel en welke niet zijn gecontracteerd door de zorgverzekeraar. Dat is nu niet het geval waardoor de verzekerden eigenlijk geblinddoekt een contract met de zorgverzekeraar moet afsluiten. Hij kan zo niet kiezen op basis van de kwaliteit van contractering. Dat moet worden aangepast.

De zorg is geen markt Er zijn mensen die zeggen dat deze concurrentie zal leiden tot minder goede zorg, omdat alles zo goedkoop mogelijk moet. Dat is een rare redenatie. Alles wat we leveren aan diensten en producten wordt beter (goedkoper en kwalitatief beter) van concurrentie, behalve de zorg? Er is nu nauwelijks sprake van marktwerking in de Nederlandse gezondheidszorg: de overheid bepaalt de prijs (tarieven) van bijna alle beroepsbeoefenaren en 80% van de zorg die een ziekenhuis levert. De overheid bepaalt ook het ‘wat’, iedereen in Nederland heeft recht op de zorg die in het basispakket zit. Ziekenhuizen en beroepsbeoefenaren die dit leveren, doen dit volgens vastgestelde standaarden. En wanneer zij dat niet doen, kan de Inspectie ze daarop afrekenen. De overheid garandeert zo de kwaliteit. Ziekenhuizen mogen geen winst uitkeren en gaan zelden of nooit failliet. ‘De zorg is geen markt’ roept de SP, en in haar kielzog vele anderen. En dat is juist. De zorg is helemaal geen markt. Een kenmerk van marktwerking is dat de aanbieder zich richt naar wat de klant, in dit geval de patiënt, van hem wil. Als die patiënt een betere samenwerking tussen zorgverleners wil, dan zal dat worden geleverd. Ook in echte markten, zonder al te veel regulering, zie je dat intensief wordt samengewerkt en dat vernieuwingen heel snel worden overgenomen door andere aanbieders. Alle ‘schandalige’ toestanden, tekortschietende zorgverlening, patiënten die verstrikt raken in bureaucratie, die van zorg verstoken blijven door de stroperige procedures, gebrek aan klantgerichtheid, gebrek aan samenwerking tussen zorgverleners, dat alles is een gevolg van het feit dat de zorg geen markt is. De zorg is geen markten alle tekortkomingen zijn dus ook niet aan ‘de marktwerking’ toe te schrijven, maar juist aan het gebrek eraan.

Vroeger was alles beter Het is de hoogste tijd dat er wat verandert aan de regelbrij in de zorg. Maar deze brij is niet zomaar ontstaan. Die is er om de zaken tussen de zorgaanbieder, de verzekeraar, de patiënt, de verzekerde en de overheid te regelen. Het oude systeem rekende af op fictieve parameters, die geen relatie hebben met wat er werkelijk gebeurt in een ziekenhuis. Prestatie, kwaliteit, efficiëntie, het speelde allemaal nauwelijks een rol in de beloning. Dat is pervers. Het moet voor een ziekenhuis lonen als hogere kwaliteit, meer service, betere bejegening, snellere behandeling, geen wachtlijsten, et cetera wordt geleverd. Het moet uitmaken als

49

 

 

topprestaties worden geleverd tegen een redelijke prijs. In het stelsel waaruit we komen, leverde dat helemaal niets op. Sterker nog, het kon zelfs tegen je werken. We komen uit een systeem dat zich kenmerkte door een centrale sturing, waar de patiënt weinig tot niets te kiezen had. Het ziekenfonds werd op basis van je postcode toebedeeld en informatie over zorgaanbod en vergelijking van zorg was er al helemaal niet. Dat komt natuurlijk doordat er helemaal niet vanuit werd gegaan dat een patiënt wel eens zou willen kiezen. Een systeem dat te kampen had met lange wachtlijsten en lange wachttijden. Een systeem waarin mensen steeds van verzekeraar moesten wisselen als ze meer of minder gingen verdienen, van baan wisselden of als kinderen een bijbaantje namen. Een systeem waarin artsen in oktober rustig te horen kregen dat ze door de hun toebedeelde productie heen waren. Extra operaties werden afgetrokken van het aantal operaties dat ze in het jaar daarop kregen toebedeeld. Nee, die hang naar het verleden, toen alles in de zorg veel beter ging, is een vals beeld. Er was sprake van een totaal vastgelopen systeem. Mensen wilden veel meer invloed op hun eigen zorg, wilden kunnen kiezen (en belangrijker nog, kunnen weglopen als de zorg of de bejegening slecht is), wilden af van wachtlijsten, wilden meer service.

Transitiefase We zitten nu in een transitieperiode. Er zijn stappen genomen naar een nieuwe situatie, maar we zijn er nog (lang) niet. De invoering van de Zorgverzekeringswet was stap 1. We kunnen vrij kiezen tussen zorgverzekeraars en vergelijken op de hoogte van de premie. Stap 2 is dat de zorgverzekeraar zorg selectief contracteert en 3 (gelijktijdig) dat zichtbaar is wat de kwaliteit van die zorg is. Dat betekent dat er keuze moet zijn uit zorgaanbod. Iedere zorgverzekeraar heeft overigens zorgplicht. Dat wil zeggen dat hij voldoende zorg inkoopt voor verzekerden, waar deze ook wonen. Een verzekeraar kan bijvoorbeeld niet tegen een verzekerde uit Oost Groningen zeggen dat hij zijn huisartsenzorg in Overijssel moet halen, omdat er geen huisartsen zijn gecontracteerd in Oost Groningen. Ook als er een tekort is aan huisartsen die zich in een bepaalde regio willen vestigen, moet de zorgverzekeraar ervoor zorgen dat er huisartsenzorg in deze regio wordt geleverd. Als er te weinig aanbod is, loopt selectieve contractering vast. Dat is ook de reden dat de VVD-fractie met zorg kijkt naar de fusie- en samenwerkingsontwikkelingen. Deze zijn overigens niet nieuw. Juist in de AWBZ – een sector waar de overheid nog meer dan in de rest van de zorg wil blijven reguleren – is in de afgelopen decennia enorm gefuseerd. De markt is hier wederom geen oorzaak. Het perspectief van meer concurrentie werkt het echter ook niet tegen. De VVD-fractie is van mening dat er de laatste decennia te weinig is gelet op het lokale karakter van veel zorg. De NMa (Nederlandse Mededingingsautoriteit), onze toezichthouder in deze, beoordeelt fusies op marktmacht. Deze oordelen pakken zo goed als altijd gunstig uit voor de fusievoornemens. De keuzemogelijkheden zijn in de praktijk in veel regio’s achteruit gegaan. Ook ziekenhuizen hebben in het fusiegeweld aardig hun partijtje meegeblazen. En deze ontwikkeling gaat vandaag de dag gewoon door. De VVD-fractie heeft altijd een actieve rol bepleit van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Zorg is geen product zoals bijvoorbeeld hypotheekverstrekking, belastingadvies, of de schilder. De zorg heeft hele specifieke karakteristieken, waardoor overheidsbemoeienis intensiever zal moeten zijn (en blijven) dan in andere sectoren. Mensen willen zorg zo dicht mogelijk bij huis, en dat geldt al 50

 

 

helemaal voor verzorging. Dat betekent dat de schaal waarop fusies moeten worden beoordeeld veel kleiner is. In de Wet Marktordening Gezondheidszorg heeft de NZa een duidelijke rol gekregen in de beoordeling van fusies. Uit recente ervaringen is ons gebleken dat deze rol sterker moeten worden aangezet, en dat de NZa deze rol ook meer expliciet moet oppakken. Voldoende keuzemogelijkheden zijn cruciaal om het systeem te laten werken.

Kiezen mag, het hoeft niet Er bestaat wel eens spraakverwarring over onze liberale inzet voor keuzevrijheid. Het is belangrijk om helder te maken dat niet iedereen hoeft te kiezen. Dat wordt ook vaak gezegd: ik heb een moeder van 88, die wil helemaal niet kiezen! Zij wil gewoon goede zorg bij haar vaste zorgverlener. Dat is prima. Zij koopt waarschijnlijk ook haar koffie bij een vaste supermarkt, haar brood bij dezelfde bakker en haar witgoed bij een haar vertrouwde winkel. Dat neemt niet weg dat er meerdere winkels zijn die koffie, brood en wasmachines verkopen. Die winkels beconcurreren elkaar op prijs, kwaliteit en service. Door deze concurrentie is ook de prijs die de moeder uit het voorbeeld bij haar vaste winkeltjes betaalt redelijk, blijft de service en de kwaliteit op peil. Zonder dat moeder kiest, heeft zij toch baat bij meerdere aanbieders, bij het feit dat anderen – die dat wel willen – wel selecteren.

Van wantrouwen naar vertrouwen, hoe doe je dat en waarom deden jullie dat niet eerder? Zorgaanbieders - van ziekenhuizen tot zelfstandige behandelcentra en beroepsbeoefenaren, van arts, tot verpleegkundige - moeten meer vrijheid krijgen om zelf te bepalen hoe ze de zorg leveren. Het wantrouwen is in ons systeem geslopen. Dat is verklaarbaar vanuit het gegeven dat in de zorg geen marktwerking bestaat. Klanten zijn niet in staat om te doorgronden wat precies de geleverde kwaliteit is, of ze de behandeling wel nodig hebben die wordt aangeraden en of er sprake is van verspilling. Dat laatste komt ook sterk gefilterd door, omdat de verzekerde zijn premie toch al heeft betaald en de verzekeraar vergoedt. Om te voorkomen dat de zorgverlener maar wat doet en zich ten behoeve van zijn eigen portemonnee een slag in de rondte produceert, is de overheid gaan reguleren. En het ziekenhuis. En de zorgverzekeraar. En brancheverenigingen. Afijn, bij gebrek aan een countervailing power heeft het wantrouwen toegeslagen en is de zorgverlener geketend. Ook de VVD heeft hieraan in het verleden te weinig weerstand geboden. Mede door een gebrek aan alternatieven. We zijn immers voorvechters van patiëntenrechten! Die zijn gebaat bij transparantie. Hoe doet het ziekenhuis het? Wat doet de arts eigenlijk? Hoe doet hij het ten opzichte van zijn collega’s? En hoe doet de verpleging het? Worden de richtlijnen en de protocollen gevolgd? Als die worden gevolgd, betekent dat een enorme kwaliteitsverbetering. Dat blijkt uit alle onderzoeken. En dat moet natuurlijk wel ergens worden geregistreerd, anders is er geen inzicht in kwaliteit voor de verzekerden en de zorgverzekeraar en gaat het in

51

 

 

de zorg uiteindelijk alleen maar om de prijs. Dat zou een regelrechte ‘race to the bottom’ betekenen. En dat willen we al helemaal niet! Wij moeten de informatieuitwisseling tussen zorgverleners verbeteren, omdat daar heel veel misgaat. Het Elektronisch Patiëntendossier kan daarbij geweldig helpen. Maar ook dat geeft weer voorschriften, administratie en aanpassingen. Kortom, redenen genoeg om in de val van de oneindige regulering te trappen. Het is te gemakkelijk om te zeggen: regels gevolgd, patiënt overleden. Het is immers van groot belang dat inhoudelijke protocollen en richtlijnen serieus worden gevolgd (en ervan wordt afgeweken als dat nodig is, maar dan wel bewust!). Deze worden overigens niet door de overheid, maar door de beroepsgroep zelf opgesteld. Waar het om gaat, is de bureaucratie. Tegen het ministerie van VWS moeten procederen, omdat je als opleidingsziekenhuis een instromer krijgt van de universiteit in plaats van een doorstromer (die was even niet voorhanden) en daarvoor dan niet betaald krijgt. Het aanvragen van steeds meer machtigingen bij de zorgverzekeraar voor zorg die gewoon moet worden geleverd. Dit zijn slechts voorbeelden die eenvoudig kunnen worden aangevuld. Veel regelingen komen overigens niet uit de lucht vallen. Meestal gaat het als volgt: de politiek laat een behandeling, dienst of geneesmiddel toe tot het basispakket, omdat dit een enorme verbetering betekent voor een groep patiënten die geen gelijkwaardig alternatief heeft. Deze nieuwe behandeling, dienst of middel is over het algemeen heel veel duurder. De arts schrijft het voor aan een brede groep patiënten, zonder daarbij te letten op de kosten of eventueel goedkopere alternatieven die ook voldoen. De behandeling, dienst of het middel wordt erg gepromoot. De aanbieders van die diensten of fabrikanten van het middel willen natuurlijk ook gewoon verkopen. De nieuwe behandeling, dienst of het middel vervangt in de praktijk de tot dan toe gangbare medische zorg. Vervolgens stijgen de – niet begrote - kosten ineens heel hard. De kosten die wel waren begroot, waren alleen die kosten voor patiënten die nu juist geen gelijkwaardig alternatief hebben. De premies stijgen en de politiek moet – met het oog op behoud van koopkracht – de kosten drukken. En dan verdwijnen bijvoorbeeld de nieuwe behandeling, dienst of het middel uit de basisverzekering, ofwel er komt een toestemmingsregeling (machtiging), of andere vormen van regulering (drempels). Het is dus ook te simpel om te zeggen: we schaffen alles zomaar af, zonder dat het kostenprobleem wordt getackeld, of er meer inzicht komt in de kwaliteit van de geleverde zorg. Deze korte schets geeft haarfijn aan waar de dilemma’s liggen. Maar het is niet onoplosbaar, de overheid moet het echter wel willen, evenals de politiek en niet te vergeten, de sector zelf. Het vergt namelijk ook moed om los te laten. Het kan niet zo zijn dat enerzijds politici het oplossen van de bureaucratie in de zorg hoog op het prioriteitenlijstje zetten, terwijl anderzijds diezelfde politici precies willen vaststellen hoe zorgverleners hun werk moeten doen. Het kan niet zo zijn dat je enerzijds bepleit om de zorgverlener meer te vertrouwen in zijn professionaliteit en anderzijds ieder voorval in een Nederlands ziekenhuis aangrijpt om de minister in de Kamer ter verantwoording te roepen.

52

 

 

Afrekenen op resultaat De oplossing zit in een echt andere manier van werken en met elkaar omgaan. Deze omslag gaat erom dat niet alles vooraf wordt dichtgeregeld, maar dat achteraf wel steekproefsgewijs wordt getoetst op resultaat. Er wordt niet gedetailleerd bepaald hoe de resultaten worden bereikt, maar er wordt opoutput gekeken en vergeleken. Dit is een omslag die de overheid moet maken, maar ook de sector zelf. Er komen veel regels en voorschriften van het ministerie, maar ook van de branche/beroepsorganisatie en van het ziekenhuis zelf. Al die regels komen vanuit de goede bedoelingen: beter werken, veiliger werken, inzicht geven in wat er wordt gedaan, door wie en waarom. Dat is goed en nodig. Je moet de resultaten ook kunnen meten. Dat doet de Inspectie natuurlijk. Maar die grijpt alleen in als de kwaliteit onder de maat is. We willen ook weten wie met kop en schouders boven de rest uitsteekt. Maar waarom moet dat met een overkill aan prestatieindicatoren? Wordt de kwaliteit daar beter van? Krijgen we daarmee echt meer inzicht? Waarom beperken we het aantal prestatie-indicatoren niet tot een slim gekozen, overzichtelijk setje dat focus brengt in een organisatie en wordt gepubliceerd zodat patiënten de informatie kunnen meewegen in hun keuzes? Onderscheidende indicatoren. Niet ieder jaar dezelfde. Als een indicator niet meer onderscheidend is, vervang je die gewoon door een andere. Hetzelfde geldt voor DBC’s. Waarom 40.000? Hebben we de illusie dat zorgverzekeraars dat nog kunnen overzien? Hebben we 40.000 DBC’s nodig om de kosten te kunnen afrekenen? Een fractie van wat we nu hebben, voldoet! Natuurlijk is het handig om inzicht te krijgen in wat er eigenlijk in een ziekenhuis of binnen een specialisme gebeurt, kunnen de gegevens voor allerlei onderzoek worden gebruikt enzovoorts, enzovoorts. Maar het is niet nodig om de zorg af te rekenen. Waarom bouwen we dan zo’n gedetailleerd systeem dat uiteindelijk niet stabiel genoeg is om de financiering te dragen? Dat wordt achtervolgd door fraudeverhalen (overigens van specialisten zelf)? En waarom moet het dan jaren duren voordat daadwerkelijk veranderingen zijn doorgevoerd?

FINANCIERING Veruit het grootste deel van de gezondheidszorg wordt collectief betaald. Dat heeft voor- en nadelen. De voordelen worden vaak gewisseld. Er is geen sprake van risicoselectie. Iedereen, jong of oud, ziek of gezond moet door de zorgverzekeraar tegen dezelfde premie worden geaccepteerd. Iedereen is verplicht zich te verzekeren, omdat zo de premie ook voor ouderen en zieken betaalbaar blijft. Gezondheidszorg is een bijzonder goed. Om onverzekerdheid en uitsluiting te voorkomen, neemt de overheid veel verantwoordelijkheid bij mensen zelf weg. Te veel. Een volwassene met een modaal salaris, zeg zo’n 35.000 euro, is jaarlijks ongeveer 7.000 euro kwijt aan zorgpremie (14.000 euro dus voor modale tweeverdieners). Daaraan valt niet te ontkomen, ook niet als deze persoon helemaal geen gebruik maakt van de zorg. Daar bovenop bestaat de mogelijkheid je aanvullend te verzekeren. De zorgkosten stijgen de komende jaren – door vergrijzing en technologische vooruitgang – harder dan ons BNP stijgt. Met andere woorden, een

53

 

 

groter deel van ons inkomen zal in de komende jaren naar gezondheidszorg gaan. Onontkoombaar en door de overheid opgelegd. Zo’n bijna allesomvattende collectieve regeling beperkt dus je keuzevrijheid. Het is overigens niet gezegd dat die keuzevrijheid bij de aanvullende verzekering optimaal is. Het is in de praktijk bijvoorbeeld bijna onmogelijk om je bij te verzekeren, zonder alternatieve geneeswijzen mee te verzekeren. Opmerkelijk. Zeker omdat de aanbieders van deze verzekeringen dezelfde zijn die in het collectief geregelde basisdeel hameren op wetenschappelijk aangetoonde werkzaamheid, het volgen van protocollen en richtlijnen. Het zou goed zijn als de zorgverzekeraars de hand eens in eigen boezem staken… De VVD-fractie dringt daarop ook aan. Maar, je kunt altijd besluiten om je niet bij te verzekeren.

Pakket Het is opmerkelijk hoe de discussies over het basispakket (dat zo omvangrijk is dat het woord basis misleidend is) in de politiek keer op keer verlopen. Als er een voornemen bestaat om iets uit het basispakket te halen, meestal omdat de financiële verantwoordelijkheid wel door mensen zelf is te dragen, dan komt er een omvangrijke lobby op gang om het niet te doen. De fabrikant wil het niet. Als geneesmiddelen uit het pakket gaan, hebben we in het recente verleden gezien dat de prijs van het geneesmiddel enorm daalt. Dat vinden de fabrikanten die deze middelen verkopen niet leuk. Zij zullen dus hun uiterste best doen dit te verkomen. Zo werd uitgebreid gewaarschuwd voor een grote toename van het aantal abortussen als de anticonceptiepil uit het pakket zou worden gehaald11. Dan zijn er de mensen die de middelen slikken, of de behandeling ondergaan. Zij hebben er baat bij dat de rekening collectief wordt betaald. Ook zij zullen dus aan de bel trekken. Overigens zien we in de praktijk dat vrijwel alles dat uit het basispakket gaat, wordt opgenomen door de aanvullende verzekering. Als er vraag naar is, willen verzekeraars graag pakketten samenstellen! De behandelaren doen ook hun duit in het zakje. Het resultaat is dat het politiek uiterst moeilijk is om het pakket te verkleinen. Aan de andere kant bestaat er weinig druk om innovaties tot het pakket toe te laten. Uitzondering hierop zijn de geneesmiddelen, waar dezelfde coalitie van patiënten, voorschrijvers en fabrikanten actief is. Onze procedures verhinderen hier overigens snelle toelating. De kans dat ons pakket verouderd, doordat wij heel laat zijn met het opnemen van innovaties, is dus veel groter. Blijft over: een heel breed, maar tamelijk verouderd pakket. De VVD heeft een voorkeur voor het tegenovergestelde: een kleiner pakket, waarin innovatieve ontwikkelingen wèl tijdig een plek krijgen. Het is wel zaak hierin slim te opereren. Het uit het pakket halen van zaken die eenvoudig zijn te vervangen door duurdere die nog wel in het pakket zitten12, is onverstandig. De ervaringen uit het verleden hebben ons dat keer op keer laten zien.

11

Dit is overigens in het geheel niet gebleken toen de anticonceptiepil daadwerkelijk uit het pakket is gehaald. 12 Negatieve substitutie.

54

 

 

Eigen betalingen Een andere, belangrijke bijdrage aan de betaalbaarheid van de zorg zijn eigen betalingen. De VVD is daarvan altijd voorstander geweest. De samenleving neemt als collectief de lasten op zich die een ziek individu moet maken. Maar het principe: de gebruiker betaalt, moet niet worden losgelaten. Al is het maar een klein beetje. Er is nu een verplicht eigen risico van 150 euro. Dat betekent dat mensen maximaal 150 euro extra voor eigen rekening krijgen, de rest wordt collectief betaald. Ook al kost je medische behandeling tonnen euro’s, je bent nooit meer kwijt dan 150 euro extra in vergelijking met iemand met een vergelijkbaar inkomen die nooit gebruik maakt van de zorg. Dat is uiterst solidair. Sommige mensen bepleiten een hogere premie voor mensen die ongezond leven. Omdat dit niet is te controleren, komt het neer op een hogere premie voor mensen die gebruik maken van de zorg. Feitelijk zijn eigen betalingen een vorm van premiedifferentiatie. Het voordeel van deze vorm is dat je kleingebruikers stimuleert echt af te wegen of zorggebruik wel nodig is. Deze functie van eigen betalingen komt in het huidige systeem eigenlijk niet tot z’n recht. Alleen bij het gebruiken van geneesmiddelen is dat het geval. Maar juist als die zijn voorgeschreven door een arts is het aan te raden deze wel te slikken. Dat is dus geen kwestie van onzinnig zorggebruik (anders had de arts het niet voorgeschreven). De stimulans om vervolgens het goedkoopste alternatief te vragen dat voldoet, is er nog wel. Zuinig zorggebruik dus. Wil je dat deze afweging echt inhoud krijgt, dan zul je de huisarts onder de eigen bijdrageregeling moeten laten vallen. Juist dan maak je de afweging: ga ik naar de dokter of kijk ik het nog aan13. Het is heel gek dat de huisarts is uitgezonderd. De afweging wel of niet te gaan, is bij de specialist veel minder aan de orde, terwijl die wel onder de huidige regeling valt. Daar kom je namelijk alleen op verwijzing van de huisarts. Als de huisarts een patiënt naar een specialist verwijst, is het onverstandig niet te gaan. Er is een medische noodzaak, anders zou de huisarts niet verwijzen. Er is hier dus geen sprake van een keuzemoment. De huidige regeling is ons inziens derhalve suboptimaal. Om de verzekerden te stimuleren zorgpolissen in natura af te nemen, in plaats van restitutiepolissen, kun je ook eigen betalingen inzetten. Het is logisch dat naturapolissen lagere premies hebben. De zorgverzekeraar koopt selectief zorg in. Hij onderhandelt bijvoorbeeld met een ziekenhuis over kwaliteit, service en prijs op basis van hoeveel van zijn verzekerden er bij dat ziekenhuis komen. Op basis daarvan geeft de verzekeraar korting, die in de premie terugkomt. Een verzekerde met een restitutiepolis kan zelf naar ieder ziekenhuis gaan, ook als daarmee geen contract is gesloten door zijn verzekeraar. Logisch dat afspraken over kwaliteit, service en geld ook niet zijn gemaakt en de verzekeraar meer moet betalen. Dus is de premie hoger. De VVD-fractie heeft geregeld dat mensen die een naturapolis hebben, toch naar een ziekenhuis kunnen gaan waarmee geen contract is afgesloten. Daarvoor zal de patiënt natuurlijk moeten bijbetalen, hij betaalt immers een lagere premie. Dat moet over redelijke bedragen gaan. In de praktijk wordt vrijwel al het zorgaanbod gecontracteerd en bestaat er nauwelijks verschil 13

Zie ook het signaal dat de gezamenlijke huisartsenposten hebben afgegeven dat er veel onnodig gebruik wordt gemaakt van de huisartsenpost (10 juli 2008).

55

 

 

tussen een naturapolis en een restitutiepolis. Noch in het zorgaanbod, noch in de premie. Om te stimuleren dat het systeem van de grond komt, kan de overheid beslissen om, bovenop de huidige 150 euro, een eigen betaling te vragen die kan worden kwijtgescholden door de zorgverzekeraar als bij gecontracteerde aanbieders zorg wordt afgenomen. Wij staan daar welwillend tegenover, omdat de betaalbaarheid van zorg staat of valt bij een actieve rol van de zorgverzekeraar. Komt die niet van de grond, dan zien wij de meerwaarde van de zorgverzekeraar eigenlijk niet in.

Ontschotting Tot slot is het van groot belang om door middel van de financiering gewenste ontwikkelingen van de grond te krijgen. Te vaak blijkt dat initiatieven niet verder worden ontwikkeld omdat de kosten door de ene partij worden betaald en de baten bij de ander terecht komen. Al helemaal als baten ten goede komen aan het collectief. Een goed voorbeeld is het terughalen van zorg uit de ziekenhuizen naar de zogenaamde eerste lijn (huisartsen, paramedici, wijkverpleegkundige). Dit loopt stuk op de risico vereveningsregels. Of de vergoeding van een arbeidsbesparend hulpmiddel dat zorgt voor meer vrijheid voor de patiënt en goedkoper is. Maar dat de zorgverzekeraars geld (vergoedingen) kost dat op de zorgverzekeringspremie drukt, terwijl de baten ten goede komen aan het AWBZcollectief. Flexibiliteit, optimale, patiëntgerichte inzet is ook het motief geweest om in de nieuwe Zorgverzekeringswet de zorg functioneel te omschrijven. Dat betekent dat wordt betaald voor wat wordt geleverd, los van wie het geeft. Nieuwe ontwikkelingen, die ook in het hoofdstuk innovatie worden beschreven, zijn daardoor mogelijk. Dit principe moet verder worden uitgewerkt.

56

 

 

11. DE EUROPESE UNIE EN GEZONDHEIDSZORG De VVD-fractie vindt dat de Europese Unie zich moet beperken tot die terreinen die beter op het niveau van de Unie kunnen gebeuren dan in de lidstaten zelf. Maar zelfs na de waarschuwing van het Nederlandse en het Franse NEE op de gehouden referenda, zie je dat het Europese apparaat zich moeilijk laat temmen. Het tegengaan van overgewicht, het bevorderen van sport, het tegengaan van alcoholmisbruik, het tegengaan van rookoverlast, het uitgeven van ‘gratis’ schoolfruit zijn geen zaken waarover de EU gaat. De lidstaten maken daarop zelf al dan niet beleid. Dit is niet nieuw. Subsidiariteit is allang een stopwoord in de EU. Toch worden witboeken over sport en obesitas geproduceerd, worden subsidies gegeven aan antirookcampagnes, en ga zo maar door. Europa is voor de VVD-fractie te belangrijk om aan dit soort drammerigheid ten onder te gaan. De Nederlandse overheid moet in blokletters laten weten hiervan niet gediend te zijn en deze inspanningen van de EU niet op prijs te stellen. De ambtelijke inzet die hieraan wordt verspild, kan beter worden ingezet op zaken waar de EU wel een duidelijke meerwaarde heeft! Infectieziekten houden zich niet aan grenzen. Een pandemie bij de buren heeft consequenties bij ons. Bij uitstek dus een terrein waarop de EU belangrijke taken heeft. De EU is één markt. Dat betekent dat medische hulpmiddelen of geneesmiddelen die zijn toegelaten in de ene lidstaat, dat ook zijn in de andere. Geneesmiddelenonderzoek om al dan niet voor vergoeding in aanmerking te komen, gebeurt nog steeds 27 keer, met min of meer gelijke eisen. Dat kan dus efficiënter. Rimpelvullers die hier problemen geven, kunnen niet zomaar van de markt worden gehaald. Ze worden dan in de hele EU van de markt gehaald. Maar is een CE-markering voldoende voor producten die in het gezicht van iemandworden ingespoten? Is de e-sigaret nu een medicijn of een genotsmiddel? Opmerkelijk is echter dat op deze terreinen, waar de EU een evidente meerwaarde kan hebben, weinig van de grond komt. Dat kan en moet beter. Genoeg te doen dus. De Commissie werkt overigens aan een codificatie van uitspraken van het Europese Hof van Justitie op het terrein van zorg. In de loop der jaren heeft het Hof zich een aantal maal uitgesproken over gezondheidszorg die inwoners van de ene lidstaat hebben gekregen in een andere lidstaat van de EU. Het is echter van belang dat niet rechters bepalen wat al dan niet is geoorloofd en waarop patiënten recht hebben. Dat is een taak voor politici. Zij maken beleid. Het is de hoogste tijd dat de rechtszekerheid van patiënten wordt verbeterd en dat helder wordt wie waarvoor aansprakelijk is. Wat er gebeurt als er hersteloperaties nodig zijn? Als er intensieve nazorg nodig is? Wie is daarvoor verantwoordelijk? Wie draait op voor de kosten? Grensoverschrijdende zorg is – uiteraard vooral in de grensstreken – een belangrijk onderwerp. De politiek moet niet voor deze discussie weglopen en de beslissingen uiteindelijk aan de rechters laten.

57

 

 

12. De AWBZ Inleiding Wij hebben in ons land met de AWBZ een unieke verzekering voor mensen die te maken hebben met onvoorzienbare en onverzekerbare ziektekosten. Een verzekering waar vanuit veel landen in de wereld met bewondering en jaloezie naar wordt gekeken. Maar in Nederland zelf zijn we helemaal niet tevreden met de AWBZ. Cliënten zijn vaak ontevreden over de kwaliteit en de effectiviteit van de zorg. Het personeel is ontevreden en nieuwe mensen kiezen steeds minder vaak voor een baan in de langdurige zorg. De rest van Nederland is ook niet tevreden: Dat zijn mensen die een hoge premie en veel belasting betalen om de door de AWBZ geleverde zorg in stand te houden en maar zij hebben niet het idee dat al dat geld, hun geld, goed besteed wordt. Er is dus iets goed mis met de AWBZ. Waar hebben we het precies over? De AWBZ is een volksverzekering waaraan iedereen die in Nederland een inkomen heeft meebetaalt. De premie die wordt geheven is 12,15% over de eerste twee schijven. Dit was in 1998 nog 9,75%. Voor een modaal gezin met tweeverdieners betekent dit een jaarlijkse premie alleen aan de AWBZ van ongeveer € 5.000,-- tot 7.000,--. De afgelopen tien jaar zijn de uitgaven verdubbeld. Uit onderstaande tabel wordt duidelijk dat de uitgaven van € 10,4 miljard in 1997 naar € 20,7 miljard in 2006 zijn gestegen. Voor 2008 is een uitgave opgenomen op de begroting van € 21,4 miljard (exclusief het PGB).

Waar gaat het geld heen? Mensen in de AWBZ hebben recht op zorg op basis van aanspraken. De wettelijke aanspraken van verzekerden zijn in zeer globale, functiegerichte termen aangeduid. In nadere regelgeving zijn deze aanspraken verder ingevuld. Per regio is er een zorgkantoor aangewezen dat zorg inkoopt bij aanbieders. De AWBZ geeft in principe recht op zorg in natura.. Daarnaast kent de AWBZ een mogelijkheid tot geldverstrekking vooraf: het persoonsgebonden budget (PGB). Met een PGB kan een verzekerde zelf de zorg inkopen die hij nodig heeft. De PGB-houder bepaalt zelf welk aanbod hem of haar het meeste helpt en welk kwaliteitsniveau daar passend bij is. De mogelijkheid van een PGB geldt niet voor behandeling en (langdurig) verblijf. De VVD is verantwoordelijk geweest voor de invoering van het PGB, zodat mensen zelf de zorg kunnen inkopen die ze nodig hebben. 58

 

 

Onderstaande tabel maakt in grote lijnen inzichtelijk aan welke vormen van zorg het geld binnen de AWBZ wordt uitgegeven. De grootste groep binnen de AWBZ zijn chronisch zieken en gehandicapten. Zij betreffen bijna 70% van de cliënten en aan hen wordt 65% van het AWBZ-geld besteed. Zij wonen met name in instellingen. Eind 2006 zijn er bijna 2500 AWBZ-instellingen. Daartoe behoren 1400 verzorgingshuizen (vroeger bejaardenhuizen), 370 verpleeghuizen (voor mensen met zware lichamelijke handicaps en voor dementerende ouderen), 355 thuiszorginstellingen, 177 instellingen voor gehandicaptenzorg en 171 GGZinstellingen (psychiatrie).

Waar komt het geld vandaan? Het grootste deel van de inkomsten van de AWBZ (61%) komt uit de premies die iedereen betaalt. De inkomsten uit eigen bijdragen zijn relatief laag (8%). Deze bijdragen zijn inkomensafhankelijk. De inkomsten geven duidelijk aan dat de AWBZ bijna volledig (92%) uit publieke middelen (belasting) wordt betaald. De overheid geeft een rijksbijdrage van € 4,6 miljard op basis van de gederfde premie (vanwege de heffingskortingen) en past daarnaast € 2,1 miljard bij vanwege het negatieve exploitatiesaldo.

Dit is precies de reden waarom de AWBZ op lange termijn financieel niet houdbaar is: de kosten blijven oplopen door de ruime aanspraken en het grootste deel daarvan zal vanuit de algemene middelen betaald moeten worden. Bovendien zal

59

 

 

de vraag naar AWBZ-zorg hierbovenop nog heel fors gaan groeien wanneer de babyboom generatie de 75 is gepasseerd. Masterplan De VVD streeft een solidaire en betaalbare AWBZ na. Wij willen dat de AWBZ voor hen die te maken hebben met langdurige, onvoorzienbare en onverzekerbare ziektekosten in stand blijft. Wij zijn echter van mening dat de enorme groei van de kosten op termijn niet langer opgebracht kan worden. De AWBZ bestaat bij de gratie van jonge, gezonde mensen die bereid zijn een deel van hun inkomen af te staan om de zorg voor mensen die door het leven op achterstand zijn gezet, te bekostigen. De vraag naar solidariteit moet in evenwicht blijven met het offer dat daarvoor wordt gebracht. Er zijn maatregelen in de AWBZ nodig om deze toekomstbestendig te maken. De VVD wil dat er een masterplan komt waarin alle problemen en hun gevolgen worden uitgewerkt en de oplossingen in relatie met elkaar worden uitgewerkt. De volgende punten vormen het hart van het masterplan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

goede borging van hulp aan kwetsbare groepen afschaffen zorgkantoren afschaffen indicatiestellingbureaucratie financiering op basis van kwaliteit en service, effectiviteit en efficiëntie overhevelen van medische zorg naar zorgverzekeringswet scheiden van wonen en zorg versterken PGB verstevigen positie cliënt in instellingen

Goede borging van hulp aan kwetsbare groepen De AWBZ is hier bij uitstek het middel voor. Mensen met een duidelijke hulpvraag zijn dan ook heel tevreden met de hulp die hen geboden wordt vanuit de AWBZ omdat alles ‘onder een dak’ kan gebeuren. Dus niet alleen de verzorging, maar de gehele daginvulling. De basis van de AWBZ zijn immers de kwetsbare groepen; die mogen niet uit het oog verloren worden. Het uitdijen van de AWBZ begon toen de basisgedachte van de aanspraak, verzekering voor bijzondere en langdurige ziektekosten, werd losgelaten. De laatste jaren is duidelijk dat in toenemende mate de AWBZ ook gebruikt wordt om andere maatschappelijke problemen op te lossen. Steeds meer mensen met een licht verstandelijke handicap maken aanspraak op hulp, maar ook mensen met een psychiatrische stoornis en mensen met een arbeidshandicap, multi-probleemgezinnen en mensen met eenzaamheidsproblemen. Deze problemen zijn vaak reëel, maar moeten elders opgelost worden. Wat anders dreigt is dat veel voorzieningen in de AWBZ tenslotte voor alle huidige AWBZ-cliënten zullen verdwijnen, inclusief de bovengenoemde meest kwetsbare groepen voor wie deze voorzieningen in eerste instantie bedoeld waren en voor wie die van onmisbaar zijn. Dat laatste wil de VVD voorkomen. Tot slot moet er veel meer ruimte komen voor diversiteit in de AWBZ. De instellingszorg in ons land is gebaseerd op een extreme vorm van gelijkheid. Met verschillen in afkomst, interesse, smaak en welvaart word nauwelijks rekening gehouden. Iedereen heeft recht op dezelfde kamer, hetzelfde bed en hetzelfde eten. Er is zeer weinig ruimte voor individuele keuzevrijheid binnen een instelling. De VVD is van mening dat de waardigheid van mensen bepaald wordt door de mate waarin zij zelf sturing kunnen geven aan hun leven. Goede AWBZ-zorg is erop 60

 

 

gericht ieder individu, binnen de grenzen van zijn of haar mogelijkheden, maximale stuurkracht te verschaffen. Afschaffen zorgkantoren De AWBZ wordt in opdracht van de minister door zorgkantoren uitgevoerd. De toegevoegde waarde van zorgkantoren is niet duidelijk. Klanten kunnen hun eigen zorgkantoren niet kiezen, of overstappen naar een ander zorgkantoor dat beter werk levert. Er is geen prikkel in het systeem voor zorgkantoren om hun werk, het contracteren van voldoende, kwalitatief hoogwaardige en betaalbare zorg, goed te doen. De VVD wil dat de AWBZ weer uitgevoerd wordt door zorgverzekeraars. Bij het contracteren van zorg moet een aantoonbare relatie zijn tussen de kwaliteit, de effectiviteit en de prijs van de te leveren zorg. Afschaffen indicatiestellingbureaucratie Op dit moment zijn de aanspraken in de AWBZ bijzonder ruim gedefinieerd. De VVD wil dat in de AWBZ-polis (wet) duidelijk wordt omschreven wanneer iemand, waarop recht heeft. Wij willen daarbij naar een systeem dat de oplossing van het probleem (de aandoening) centraal stelt, niet de diagnose. Uitgangspunt daarbij moet zijn de mogelijkheden van de persoon, niet de beperking. Alle betrokkenen, cliënten, aanbieders, politiek en de indicatiestellers zelf, zijn ontevreden over de wijze waarop op dit moment zorg wordt geïndiceerd. Cliënten voelen zich bedrogen omdat het lijkt dat ze een aanspraak hebben, die vervolgens om voor hen onbegrijpelijke redenen niet wordt toegekend. Aanbieders zijn ontevreden omdat hun personeel bij de toekenning van zorg onvoldoende kan sturen met hun professionele inzicht. Zorgaanbieders moeten aan ontevreden cliënten de onbegrijpelijke regels duiden zonder dat zij ze zelf kunnen beïnvloeden. De politiek is ontevreden omdat de indicatiestelling enerzijds tot een enorme toename van de bureaucratie heeft geleid en aan de andere kant een claimende burger heeft gecreëerd die zijn recht eist. De VVD staat juist voor het in positie brengen van het individu. Wanneer voor iedereen helder is waarop iemand recht heeft, kunnen de gesprekken weer over invulling en uitvoering van de zorg gaan en niet langer over de procedure! Er is in de AWBZ een discrepantie tussen wat de burger kan claimen en wat er in de aanbieding is. Dit is begrijpelijk wanneer je je realiseert dat de AWBZ tot voor kort een ‘black box’ was waarin lokale en regionale aanbieders zelf konden bepalen welke zorg zij aan wie wilden verlenen. Hun enige beperking was het van te voren vastgestelde budget. Het was voor cliënten en politiek haast onmogelijk om zicht te krijgen op het aanbod. Bij de verandering van een aanbodgericht model dat gebudgetteerd was, naar een vraaggestuurde model met een open einde financiering is er aan de aanbieders gevraagd wat er allemaal tot het aanbod behoorde. Daarmee is potentieel aanbod, dat in specifieke gevallen kon worden toegekend, algemeen toegankelijk geworden. Niet de individuele omstandigheden van een zorgvrager, maar de diagnose werd maatgevend voor de hulp en zorg die hij kon gaan claimen. Neem bijvoorbeeld licht verstandelijk gehandicapten. Tot enige jaren terug behoorde deze groep nauwelijks tot de AWBZ-doelgroep. In veel gevallen kon de familie, geholpen door (gespecialiseerd) maatschappelijk werk, een plekje voor hen in de maatschappij vinden. Pas wanneer dit niet lukte, deed men een beroep 61

 

 

doen op de AWBZ. Tegenwoordig zijn licht verstandelijk gehandicapten de snelst groeiende doelgroep in de AWBZ. Niet zozeer hun hulpvraag staat centraal bij de indicatiestelling, maar hun diagnose. Daar waar velen zich eerder wilden inspannen om mensen te helpen trekt men nu juist de handen ervan af. De AWBZ lijkt zo het afvalputje te worden van maatschappelijke problemen die elders niet (meer) opgelost worden. Door de opstelling van een heldere polis die de aanspraken van de verzekerden scherp definieert, kan het indicatieorgaan worden afgeschaft en hetzelfde systeem worden toegepast als in de Zorgverzekeringswet met steekproeven achteraf (benchmarking). Overhevelen van medische zorg naar zorgverzekeringswet Veel zorg die nu gefinancierd wordt vanuit de AWBZ, heeft een rechtstreekse relatie met zorg die geregeld en betaald wordt vanuit de zorgverzekeringswet. Te denken valt aan mensen die, in de laatste fase van hun leven, veelvuldig in het ziekenhuis worden opgenomen en dan weer een poosje thuis verpleegd worden. In deze zogenaamde ‘zorgketen’ gaat veel mis. In de samenwerking tussen ziekenhuis en thuiszorg, in de samenwerking tussen zorgverzekering en zorgkantoor, maar ook wanneer er door wachtlijsten mensen telkens naar een andere thuiszorgaanbieder moeten. Mensen verblijven bovendien regelmatig langer dan strikt noodzakelijk in het ziekenhuis, omdat de thuiszorg nog geregeld moet worden of tijdelijk niet beschikbaar is. Door de medische zorg zoveel mogelijk onder te brengen in het basispakket van de zorgverzekering, zal de samenwerking tussen thuiszorg en ziekenhuis sterk verbeteren, kunnen kosten worden bespaard en zal de kwaliteit van zorg sterk verbeteren. De patiënt zal bovendien niet langer worden belast met onnodige rompslomp en onzekerheid. Scheiden wonen en zorg De VVD pleit er al jaren voor dat de AWBZ niet langer de kosten en de verantwoordelijkheid van wonen voor zijn rekening neemt. Particuliere bouwers en woningbouwcorporaties zijn hier veel beter in. Er zal door hen veel meer gebouwd worden volgens de normen en wensen van de bewoners. Onvrede over de kwaliteit van zorg komt mede voort uit onvrede de wijze waarop het wonen in de AWBZ is geregeld. Denk bijvoorbeeld aan de meerbedskamers in verpleeghuizen en in de gehandicaptenzorg. Door het wonen van de zorg los te koppelen kan de zorg ook veel flexibeler met de veranderende wensen van cliënten rekening houden. Voor elke herziening van de AWBZ is het scheiden van wonen en zorg essentieel. Op dit moment wordt veel AWBZ-geld besteed aan woonkosten, dit komt dus niet direct ten goede aan de zorg die mensen ontvangen. Het is onduidelijk hoe de verhouding tussen zorgkosten en woonkosten precies is. Daar wordt momenteel onderzoek naar gedaan. Het is evident dat het scheiden van wonen en zorg zorgvuldig moeten gebeuren, maar ook dat het onvermijdelijk is. Voor een te grote groep wordt vanuit de AWBZ, met geld bedoeld voor zorg, woonruimte gefinancierd. Dit is een te zware hypotheek op de toekomst van de zorgverzekering voor langdurige zorg en dus voor de VVD onaanvaardbaar. Wanneer je bedenkt dat vrijwel alle bewoners van instellingen voor gehandicaptenzorg een minimuminkomen hebben en dat datzelfde ook geldt voor 62

 

 

ruim de helft van de bewoners van verzorgingshuizen, dan is duidelijk dat het scheiden van wonen en zorg een megaoperatie is, met ook enorme consequenties voor begrotingen van andere ministeries. Mensen met een laag inkomen die zelf hun huur betalen hebben bijvoorbeeld wel recht op huurtoeslag, waar zij die nu niet krijgen. De VVD pleit voor een gefaseerde invoering van het scheiden van wonen en zorg per zorgsector. Door het scheiden van wonen en zorg is het mogelijk om een heldere verantwoordelijkheidsverdeling te maken, waarbij iedereen zich concentreert op die zaken en taken waarin hij goed is. Zorgverleners richten zich op het verbeteren van de zorg, gemeenten bepalen de woningbehoefte, ook voor mensen met zorgbehoeften, en woningbouwers bouwen de woningen die nodig zijn, waarbij zij rekening houden met de wensen van toekomstige bewoners. PGB Het Persoonsgebonden Budget is populair. Het PGB geeft mensen de mogelijkheid hun zorg volledig zelf te organiseren en op deze manier maximaal de regie zelf in handen te houden. Het PGB levert binnen de AWBZ een wezenlijke bijdrage aan de kwaliteit van zorg, tevredenheid bij cliënten en zorgverleners. Bovendien is het een grote stimulans voor de innovatie van AWBZ-zorg. Op dit moment maakt het PGB geen deel uit van de reguliere begroting, maar is het een subsidieregeling. De VVD wil dat het PGB rechtstreeks ten laste komt van de instellingsbudgetten. Hierdoor zullen de instellingen harder hun best moeten doen om goede kwaliteit aan hun gebruikers te bieden. Zij zullen het immers rechtstreeks merken wanneer hun klanten, in plaats van voor zorg vanuit een instelling, voor een PGB kiezen. De kosten gaan dan rechtstreeks af van het instellingsbudget. Budgethouders kiezen lang niet altijd voor het PGB omdat zij niet in een instelling willen wonen. Er zijn steeds meer voorbeelden van budgethouders die samen een eigen instelling realiseren, gebaseerd op hun woonwensen en met grote zeggenschap over met wie zij hun huis delen. De VVD vindt dit een groot voordeel. In ons land kunnen mensen die in collectieve zorgvoorzieningen wonen, meestal niet kiezen met wie zij hun leven delen en ook kunnen zij vaak niet zelf hun huisregels vaststellen. Dit soort zaken zijn voor de VVD essentiële waarden die ook voor mensen met beperkingen onverkort moeten gelden. Verstevigen positie cliënt in instellingen Mensen die in een instelling wonen, krijgen niet alleen zorg vanuit een instelling, maar wonen daar ook en vaak decennia lang. Om deze reden is het van groot belang dat hun positie goed is geregeld. Kwalitatief goede medische zorg hoeft niet te betekenen dat het ook leuk wonen is. Persoonsvolgende budgetten en ook het PGB, helpen de cliënt om serieus genomen te worden door de zorgaanbieder. Ook het scheiden van wonen en zorg draagt hieraan bij. Hierdoor kunnen mensen immers zelf bepalen hoe groot hun huis is, waar het staat en hoe de omgeving daarbij past. De VVD wil dat ook mensen die niet kiezen voor een PGB, meer zeggenschap krijgen over hun eigen zorg. De Persoonsvolgende Bekostiging (Zorgzwaartefinanciering) moet zo snel mogelijk worden ingevoerd. Zorgaanbieders en cliënten moeten jaarlijks, of vaker wanneer de situatie hierom vraagt, 63

 

 

afspraken kunnen maken over wat zij van elkaar verwachten. Cliënten krijgen hiermee de mogelijkheid zelf mee te sturen op de inhoud van de zorg en op de kwaliteit. Vooral voor bewoners van instellingen is dit belangrijk, omdat zij niet alleen voor de zorg, maar ook voor hun woongenot en algemeen welbevinden afhankelijk zijn van de zorgaanbieder. Het is de overtuiging van de VVD dat veel onvrede over AWBZ-zorg voortkomt uit een gebrek aan openheid. Aanbieders beloven veel, maar komen hun afspraken vaak niet na. In ieder geval is dit hoe cliënten het beleven. Door zorgbudgetten persoonsvolgend te maken, ontstaat er een prikkel bij aanbieders om beter naar hun cliënten te luisteren, en in overleg met hen het zorgaanbod te bepalen. Mensen die langdurig gebruik maken van zorg, of de mensen die hen vertegenwoordigen, weten vaak heel goed wat zij willen en hoe zij het willen. Van deze kennis wordt veel te weinig gebruik gemaakt. De VVD wil dat dit snel verandert.

64

 

 

13. De WMO In 2006 is de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) in werking getreden. Deze wet wijst de gemeente aan als eerst verantwoordelijke voor het organiseren van ondersteuning van burgers die om wat voor reden ook (nog) niet in staat zijn om volwaardig deel te nemen aan de samenleving. Uitgangspunt van de wet is dat gemeenten stimuleren dat iedereen die als inwoner ingeschreven staat zoveel mogelijk zelfstandig aan de samenleving kan deelnemen. Dat houdt onder meer in dat gemeenten zorgen voor een divers aanbod aan woningen en voorzieningen voor mensen waarbij deze zelfstandigheid als gevolg van omstandigheden (handicap, ziekte, ouderdom, sociale omstandigheden) niet vanzelfsprekend is. De WMO is bij uitstek geschikt voor het verlenen van hulp aan mensen die geen verzorging nodig hebben, maar het ook niet geheel op eigen kracht redden. Het gaat bijvoorbeeld over hulp bij het voeren van de huishouding (schoonmaken en boodschappen) bij mensen die verder zelfstandig zijn. Mensen die naast hulp in de huishouding ook andere (intensievere) vormen van verzorging nodig hebben, zouden vooralsnog aanspraak moeten blijven houden op het totaal pakket vanuit de AWBZ. Het betreft hier mensen met ernstige lichamelijke en verstandelijke beperkingen. Voor de laatste groep moet daarbij meewegen dat de ondersteuning ook nodig kan zijn omdat personen soms wél zelfstandig zijn in hun handelingen, maar niet voldoende weerbaar zijn om in een open samenleving voldoende voor zichzelf op te komen. Met name de grote groep ouderen die soms met het toenemen van de jaren steeds een stukje zelfstandigheid moeten opgeven, heeft evident de grootste baat bij het organiseren van ondersteuning in hun leefomgeving. De WMO is erop ingericht om mensen uit de omgeving van de hulpvrager actief te betrekken bij de hulp, zonder dat deze overbelast raakt. Om gemeentebesturen de kans te geven de mogelijkheden van de WMO eerst goed te onderzoeken en om zowel gemeentelijke volkvertegenwoordigers als patiënten-, zorgaanbieders en werknemersorganisaties te laten wennen aan de nieuwe verantwoordelijkheden op dit decentrale niveau, is de VVD tegenstander van een wetwijziging vóór de voorziene evaluatie van de WMO in 2010. De VVD is voorstander van het helder formuleren van de taken op het terrein van de oude Welzijnswet. Gemeenten hebben op dit terrein de afgelopen decennia veel zaken laten versloffen, waardoor onduidelijkheid in de samenleving is ontstaan welke verantwoordelijkheden allemaal bij de gemeente thuishoren. Een ongewenst effect hiervan is dat in de loop der tijd binnen de AWBZ taken zijn opgepakt waarvoor gemeenten eigenlijk zorg hadden moeten dragen. Het meest pregnante voorbeeld hiervan is eenzaamheidsbestrijding. Een van de verworvenheden van de WMO is dat deze wet de gemeentelijke verantwoordelijkheid voor welzijn weer klip en klaar heeft geherdefinieerd. Het zal echter nodig zijn aan gemeenten duidelijk te maken welke taken en verplichtingen deze verantwoordelijkheid met zich meebrengt, en aan gebruikers wat zij van hun gemeente kunnen en mogen verwachten. De invoering van de WMO heeft geleid tot onrust op de arbeidsmarkt. Dit betekende dat veel mensen de afgelopen jaren moesten veranderen van baan en/of werkgever. Per saldo heeft de WMO niet geleid tot minder werk of meer werkloosheid. In die zin is het invoeren van de WMO te vergelijken met een reorganisaties in het bedrijfsleven. Op korte termijn gaan die vaak gepaard met 65

 

 

onplezierige effecten voor werknemers, maar leiden op de lange termijn meestal tot een sterker bedrijf.

66