Zorg dichtbij Visie Coöperatie VGZ op regeerakkoord ‘Goede zorg en, nog belangrijker, goede gezondheid is niet alleen een zaak van de overheid. Succes boeken we alleen door samen te werken’. Dit zijn de eerste zinnen uit de zorgparagraaf van het regeerakkoord van het nieuwe kabinet van VVD en PvdA. Naast de eigen verantwoordelijkheid van burgers voor hun gezondheid wordt ook het accent gelegd op verbetering van kwaliteit van zorg. Dit moet gepaard gaan met kostenverlaging. De (regionale) samenwerking tussen zorgaanbieders wordt bevorderd. De doelstellingen van het kabinet kunnen alleen gerealiseerd worden als partijen samenwerken en hun verantwoordelijkheid nemen. Vanuit dit uitgangspunt hebben wij de ‘zorgplannen’ beoordeeld. Onderstaand treft u een samenvatting van onze reactie op de sleutelrol die het kabinet zorgverzekeraars geeft en op de plannen van het kabinet voor de curatieve zorg, de langdurige zorg en preventie. Een uitgebreide toelichting vindt u in bijlage 1.
Sleutelrol zorgverzekeraars Coöperatie VGZ is positief over de sleutelrol die het kabinet ons als regisseur in het stelsel geeft. Wij zien dit als herbevestiging van eerder ingenomen standpunten. Vanuit die optiek vragen we aandacht voor het voornemen om zorgverzekeraars voor de uitvoering van de Zorgverzekeringswet volledig risicodragend te maken. Wij ondersteunen dit met dien verstande dat een goed werkend vereveningssysteem daarvoor randvoorwaardelijk is. Ook wil het kabinet het verplicht eigen risico inkomensafhankelijk maken. We vragen aandacht voor de uitvoerbaarheid waarbij wij ervoor pleiten om de uitvoering bij zorgverzekeraars te beleggen.
Curatieve zorg Het kabinet wil de zorg dichtbij organiseren. Wij onderschrijven dit vanuit onze visie op het zorglandschap en de rol van wijknetwerken daarin. Een herziening van het zorglandschap vraagt om het loslaten van de budgettering per zorgsoort. Het kabinet wil perverse volumeprikkels wegnemen. Wij zijn ervan overtuigd dat het belonen van gezondheidswinst door middel van populatiegebonden afspraken hieraan bijdraagt. Kwaliteitsverbetering gaat, zo constateert het kabinet, vaak samen met kostenverlaging. De hoofdlijnakkoorden, positionering van het kwaliteitsinstituut en stringent pakketbeheer moeten daaraan bijdragen.
Langdurige zorg De houdbaarheid van de langdurige zorg staat volop ter discussie. Iedereen is er van overtuigd dat er systeemingrepen noodzakelijk zijn. Het nieuwe kabinet is zich daarvan bewust en stelt een aantal maatregelen voor. Wij kunnen ons slechts ten dele vinden in de voorgenomen plannen. In de uitgebreide toelichting in bijlage 1 geven wij aan waarom wij vinden dat de volledige ouderenzorg overgeheveld moet worden naar de Zvw. Daarnaast vragen wij aandacht voor een zorgvuldige overheveling van de jeugdzorg naar de gemeente in 2015. Hoewel er in het regeerakkoord niet expliciet aandacht besteed wordt aan het PGB wijzen we in bijlage 1 op de ongewenste gevolgen die de wijzigingen per 1-1-2013 hebben voor terminale patiënten.
Preventie In het regeerakkoord wordt de intentie uitgesproken om met zorgverzekeraars een convenant te sluiten over preventie en het bevorderen van een gezonde levensstijl. Coöperatie VGZ is hier een groot voorstander van. In dit convenant moet dan ook aandacht zijn voor de nog steeds ontbrekende prikkels voor zorgverzekeraars om in preventie te investeren. November 2012 Voor meer informatie: Jan Mol Hoofd Public Affairs Coöperatie VGZ/ 06-53368669/
[email protected]
Bijlage 1 Sleutelrol zorgverzekeraars Coöperatie VGZ is positief over de sleutelrol die het kabinet ons als regisseur in het stelsel geeft. Wij zien dit als herbevestiging van eerder ingenomen standpunten. Vanuit die optiek staan we onderstaand stil bij streven om zorgverzekeraars volledig risicodragend te maken (1) en geven wij onze visie op de uitvoerbaarheid van een inkomensafhankelijk eigen risico(2). 1) Volledige risicodragendheid: waak voor verantwoorde invoering Al meerdere jaren pleiten wij voor risicodragende uitvoering van het stelsel. Wij kunnen ons dus vinden in het streven van het kabinet. Bij de realisatie hiervan is een goed werkend vereveningssyteem randvoorwaardelijk. Bij de somatische zorg is aan die randvoorwaarde voldaan. Omdat dit bij de curatieve GGZ, de over te hevelen extramurale verpleging en langdurige GGZ nog niet het geval is, vragen wij om te waken voor een te snelle invoering. Doe dit pas wanneer het vereveningssyteem daar afdoende op ingericht is. 2) Inkomensafhankelijk eigen risico: heb aandacht voor uitvoerbaarheid De invoering van inkomensafhankelijke elementen is een verantwoordelijkheid van de overheid. Hier gaan we dan ook niet inhoudelijk op in. Wel vragen we aandacht voor de uitvoerbaarheid. Omdat, volgens het CPB (Centraal Plan Bureau), zorgverzekeraars geen inkomensgegevens van verzekerden mogen verzamelen gaat het CPB ervan uit dat uitvoering, door tussenkomst van de Belastingdienst, vorm krijgt. Voor een goede uitvoering van de regeling moeten zowel alle zorgkosten van een verzekerde als zijn indeling in inkomensklasse bekend zijn bij de uitvoerende partij. Als er een wettelijke grondslag is, mogen zorgverzekeraars over deze gegevens beschikken en zal het CBP (College Bescherming Persoonsgegevens) hier geen probleem mee hebben. Als dit het geval is, dan zijn wij ervan overtuigd dat de uitvoering door zorgverzekeraars mogelijk is en, gegeven de interactie tussen het verplicht en het vrijwillig eigen risico, ook wenselijk is. Optuigen van een nieuw uitvoeringsapparaat is dan niet meer nodig. Bij de uitvoering zullen de zorgverzekeraars de nodige privacybeschermingsconstructies gebruiken, die op dit moment ook al gelden voor andere persoonsgegevens die ter beschikking staan van zorgverzekeraars.
Curatieve zorg Het kabinet wil de zorg dichtbij organiseren. Wij ondersteunen dit en staan allereerst stil bij onze visie op het zorglandschap (1) en de rol van wijknetwerken daarin (2). Vervolgens lichten wij toe waarom een herziening van het zorglandschap vraagt om het loslaten van de budgettering per zorgsoort (3). Het kabinet wil perverse volumeprikkels wegnemen. Wij zijn ervan overtuigd dat het belonen van gezondheidswinst door middel van populatiegebonden afspraken hieraan bijdraagt(4). Kwaliteitsverbetering gaat, zo constateert het kabinet, vaak samen met kostenverlaging. De hoofdlijnakkoorden, positionering van het kwaliteitsinstituut en stringent pakketbeheer moeten daaraan bijdragen. Onder punt 5 lichten wij onze visie daarop toe. 1) Visie op zorglandschap Wij vinden dat de juiste zorg op de juiste plek op het juiste moment moet plaatsvinden. Alledaagse zorg en ondersteuning vindt dichtbij plaats en specialisatie op afstand. Concreet betekent dit: Geïntegreerde (eerstelijns)zorg en ondersteuning in de nabije omgeving; Zorgketens voor chronisch zieken en ouderen met complexe problematiek; Geïntegreerde acute zorg, inclusief geboortezorg; Concentratie van electieve medisch specialistische zorg; Complexe medisch specialistische zorg vindt in hoogspecialistische centra plaats Ondersteuning door ehealth dichtbij Alledaagse zorg en ondersteuning dichtbij Zorg, ondersteuning en welzijn wordt in wijknetwerken op geïntegreerde wijze dicht bij de woonomgeving geboden. Er is huisartsenhulp, diagnostiek, geneesmiddelvoorziening, ouder- en kindzorg, wijkverpleegkundige zorg, ouderenzorg, beweegzorg en eerstelijns psychologische zorg.
Er wordt advies en begeleiding gegeven voor geïndiceerde en zorggerelateerde preventie en triage. Het wijknetwerk biedt ook ondersteuning bij o.a. zelfzorg, mantelzorg, dagbesteding en begeleiding. Voor een nadere toelichting verwijzen wij naar punt 2 Zorg voor mensen met chronische aandoeningen en ouderen met complexe problematiek wordt regionaal georganiseerd en lokaal aangeboden in de vorm van ketenzorg. Deze ketens regelen de monitoring, begeleiding, informatie en advisering, preventie, diagnostiek en behandeling. Acute zorg (inclusief geboortezorg) en de zorg voor avond, nacht en weekend wordt geboden op een geïntegreerde wijze. Huisartsenzorg en spoedeisende zorg zijn integraal georganiseerd en bereikbaar binnen de wettelijke normen. Specialisatie op afstand Electieve medisch specialistische zorg wordt geconcentreerd aangeboden en omvat voorbereiding, behandeling, begeleiding en nazorg. Complexe medisch specialistische zorg vindt in hoogspecialistische centra plaats waarbij het mogelijk moet zijn dat begeleiding en nazorg in de regio gegeven wordt. Gegeven onze visie mag het duidelijk zijn dat wij ons prima kunnen vinden in de uitgangspunten die het kabinet bij de inrichting van het zorglandschap hanteert. Op basis van de principes van ‘goede zorg’ (medisch inhoudelijke kwaliteit, klantbeleving en doelmatigheid) willen wij op elk niveau ‘expertisecentra’ organiseren. Bijvoorbeeld een wijknetwerk is bij uitstek een groep professionals die de generalistische zorgvragen kan beantwoorden. Zorggroepen moeten zich ontwikkelen tot experts voor de zorg aan mensen met chronische aandoeningen. En hoogspecialistische centra zijn expert op het gebied van hoog complex-laag volume zorg. 2) ‘Zorg dichtbij’ vraagt om een helder concept De titel van de zorgparagraaf is ‘zorg dichtbij’ Het organiseren van zorg in de buurt staat dus hoog op de agenda. Coöperatie VGZ heeft dè praktische oplossing voor zorg in de buurt: wijknetwerken. Samen met gemeenten nemen wij het voortouw om de sociale en zorgnetwerken in wijken (het wijknetwerk) met elkaar te verbinden en te versterken. Gemeenten zijn verantwoordelijk voor het sociale netwerk, Coöperatie VGZ voor het zorgnetwerk. De twee netwerken samen spelen een belangrijke rol bij de verbetering van de gezondheid en leefbaarheid van wijken, en kunnen een groot verschil maken. Als zorgverzekeraar hebben wij onze focus doelbewust gericht op wijken waar sociale minima, chronisch zieken, mensen met een beperking (lichamelijk en geestelijk) en kwetsbare ouderen ruim vertegenwoordigd zijn. In die wijken is veel gezondheidswinst te behalen. Het hart van een wijknetwerk bestaat uit het wijkteam: een multidisciplinair team gericht op zorg, welzijn en wonen. Geen organisatie op zichzelf, maar de schakel tussen het sociale en zorgnetwerk. Een team waarbinnen verschillende dienstverleners, zoals huisartsen, wijkverpleegkundigen, MEE-organisaties en ouderenadviseurs, met elkaar overleggen en samenwerken. De grootte en samenstelling zijn afhankelijk van de kenmerken van de betreffende wijk. Inmiddels wordt dit concept met een aantal gemeenten in pilots getest. Gegeven eerste ervaringen vragen wij aandacht voor de rol van de wijkverpleegkundige en de belemmeringen van de huidige financieringsstructuur. Positie wijkverpleegkundige: creëer beschikbaarheidsfunctie in Zorgverzekeringswet In het regeerakkoord wordt aangegeven dat er extra investeringen (minimaal € 250 miljoen in 2017) in wijkverpleegkunde plaatsvinden. Wij zijn hier blij mee, echter vanuit de positie die een wijkverpleegkundige binnen het wijkteam inneemt, moet betrokkene ook een expliciete rol als zorgprofessional krijgen. Borging daarvan zou wat ons betreft binnen de Zorgverzekeringswet in de vorm van een beschikbaarheidsfunctie moeten plaatsvinden. Dit betekent dat de functionele omschrijving verder gaat dan alleen verpleging en verzorging. De functie kent een relatie naar alle ‘lijnen’ binnen de zorg en er moet ook sprake zijn van een focus op kwaliteit van leven, welzijn en behoud van eigen regie/participatie van burgers.
Huidige financieringsstructuur vormt belemmering: regelvrije financieringsruimte biedt oplossing Hoewel het binnen de huidige c.q. toekomstige financieringsstructuren mogelijk is om wijknetwerken te organiseren, leveren de schotten tussen de diverse financieringsvormen (WMO, Zvw, AWBZ en WPG) systeemfricties op. Zeker ook gegeven de plannen van het kabinet met betrekking tot de AWBZ en WMO, pleiten wij ervoor om dit probleem via de inzet van een regelvrije financieringsruimte op te lossen. Het biedt zorgverzekeraars, gemeenten en maatschappelijke organisaties extra mogelijkheden om maximaal in te zetten op lokale samenwerking en afstemming. 3) Laat budgettering per zorgsoort los Om de herinrichting van het zorglandschap te faciliteren, stellen wij het kabinet voor om de budgettering per zorgsoort los te laten. Op basis van het BKZ en de daarop gebaseerde exante verevening zouden zorgverzekeraars zelf verantwoordelijkheid moeten dragen voor de verdeling van de middelen over de diverse soorten van zorg. Het indelen van kosten op basis van zorgsoorten is niet meer van deze tijd. De patiënt heeft een zorgvraag en wil dat de zorg zo goed mogelijk rond zijn vraag is georganiseerd. Wie de feitelijke zorg uitvoert, is daarbij minder relevant, zolang het maar goed gebeurt. Behandelingen die nu nog door de medisch specialist worden uitgevoerd, kunnen misschien beter door de huisarts plaatsvinden. En behandelingen die de huisarts nu doet, kunnen misschien beter door een fysiotherapeut of wellicht door de thuiszorg worden uitgevoerd. 4) Haal perverse volumeprikkels weg door financiering van gezondheidswinst Het kabinet wil de in het systeem aanwezige perverse volumeprikkels weghalen. Naast datgene waar wij onder punt 3 voor pleiten, zijn wij ervan overtuigd dat het weghalen van betreffende prikkels om een fundamentele hervorming van de financiering van zorg vraagt. Wij beogen een systeem waarbij financiering gebaseerd wordt op het realiseren en belonen van gezondheidswinst. De gezondheidswinst wordt vertaald in termen van medisch inhoudelijke kwaliteit, klantbeleving en doelmatigheid. Populatiegebonden afspraken is een middel om vorm te geven aan het belonen van gezondheidswinst. Het is een financieringsmethode waarbij wordt uitgegaan van een vooraf benoemde populatie. Zorgaanbieders organiseren met de zorgverzekeraar de zorg doelmatig met hoge kwaliteit. De totale zorgkosten worden afgezet tegen de inkomsten voor de populatie die met name gebaseerd is op de ex-ante vereveningsbijdrage. Indien de kosten lager zijn dan deze inkomsten is er sprake van een shared saving waarbij het verschil tussen opbrengsten en kosten ten goede komt aan verzekerden, zorgaanbieders en zorgverzekeraar. Dit kan in de vorm van preventie, innovatie, extra belonen van zorgprestaties en premiereductie. Waar nu nog sprake is van betalen van verrichtingen ontstaat door populatiegebonden afspraken een prikkel bij zorgaanbieders om de zorg rondom de patiënt beter te organiseren en mensen langer gezond te houden. Wij zijn blij dat het kabinet voornemens is om populatiegebonden afspraken mogelijk te maken. Daarbij zijn wij er ons van bewust dat een dergelijk systeem niet ‘van vandaag op morgen’ gerealiseerd is. Uitwerking vraagt de nodige tijd waarbij wij voorstellen om dit in pilots te doen die daarvoor een experimenteerstatus krijgen. In deze pilots komen onder andere aspecten zoals definiëring van gezondheidswinst en het meten daarvan, vaststelling van het populatiebudget, de consequenties van budgetoverschrijding en mededingingstechnische aspecten aan de orde. 5) Kwaliteitsverbetering en kostenverlaging gaan hand in hand Het kabinet gaat ervan uit dat kwaliteitsverbetering samengaat met kostenverlaging. De hoofdlijnakkoorden, positionering van het kwaliteitsinstituut en stringent pakketbeheer moeten daaraan bijdragen. Onder 5.1 staan we stil bij het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord medisch specialistische zorg. In 5.2 gaan we in op de consequenties van het hoofdlijnenakkoord GGZ. Hoe wij de rol van het kwaliteitsinstituut zien, wordt in 5.3 toegelicht en in 5.4 leggen we een relatie tussen zorgstandaarden die voor ketenzorg bepalend zijn en het stringent pakketbeheer waar het kabinet op in wil zetten. 5.1) Medisch specialistische zorg: uitvoering Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord is leidend Wij staan volledig achter het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord en voortzetting daarvan na 2014. Onze inzet is erop gericht om de doelstellingen van het akkoord te realiseren. In het verlengde daarvan kunnen wij ons vinden in het voornemen om artikel 13 van de Zorgverzekeringswet te schrappen. Wij beschouwen dit als een ondersteuning voor ons beleid om goede zorg in te kopen.
5.2) Hoofdlijnenakkoord GGZ: succes afhankelijk van randvoorwaarden Coöperatie VGZ zal zich met kracht inzetten om de doelstellingen van het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord curatieve geestelijke gezondheidszorg te realiseren. Wij plaatsen kanttekeningen bij de financiële consequenties van de beoogde afbouw van bedden (klinische capaciteit) en bij de randvoorwaarden die voor de invoering van prestatiebekostiging noodzakelijk zijn. Financiering van afbouw van bedden vraagt om afkoopregeling Het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord beoogt een verschuiving van intramurale naar extramurale zorgverlening. Dit heeft consequenties voor de financiering van de overbodige huisvesting die daardoor ontstaat. De Normatieve Huisvestings Component, die op langere termijn moet zorgen voor een adequate vergoeding voor kapitaallasten, biedt geen oplossing voor instellingen die op korte termijn hier al actief beleid op willen voeren. Gevolg is dat dergelijke initiatieven ten koste gaan van het zorgbudget. Wij pleiten voor een landelijke oplossing die er in voorziet dat instellingen, die nu direct actief afbouwen, hiervoor eenmalig gecompenseerd worden middels een afkoopregeling, welke niet ten laste van het beschikbare zorgbudget komt. Randvoorwaarden om prestatiebekostiging succesvol te maken In het akkoord wordt onderkend dat de resultaatmetingen van de Routine Outcome Measurement (ROM) en de doorontwikkeling van de DBC-structuur (inclusief Zorgvraagzwaarte) van groot belang zijn om de realisatie van prestatiebekostiging tot een succes te maken. Het zijn succesbepalende factoren waarvan wij het belang nogmaals willen benadrukken. Wij pleiten voor een realistisch tijdpad waarin de productstructuur met objectieve maat voor zorgvraagzwaarte wordt doorontwikkeld. Daarnaast is een absolute randvoorwaarde dat GGZ-instellingen deze op cliëntniveau transparant maken, zodat de verzekeraar dit kan gebruiken bij zijn zorginkoop. 5.3) Rol Kwaliteitsinstituut: katalysator en inzet van doorzettingsmacht Het behoeft geen nadere toelichting dat bij de uitvoering van de akkoorden transparantie van kwaliteit van zorg een bepalende succesfactor is. Coöperatie VGZ wil zorg inkopen op basis van medisch inhoudelijke kwaliteit, klantbeleving en doelmatigheid en hier de klant over informeren. Het feit dat het kabinet zorgaanbieders gaat verplichten om bij de declaratie ook informatie te verstrekken waaruit vastgesteld kan worden of de beoogde kwaliteit geleverd is, juichen wij dan ook toe. Belangrijk daarbij is dat de criteria waarop de kwaliteit van de zorgaanbieders wordt getoetst, transparant en eenduidig zijn. Wij zijn daarom blij met de komst van het Kwaliteitsinstituut. Wij gaan ervan uit dat dit instituut, rekening houdend met datgene wat binnen het Zichtbare Zorgtraject is gerealiseerd, als katalysator werkt bij de totstandkoming van zorgstandaarden, prestatieindicatoren en normen. Ook gaan wij ervan uit dat het Kwaliteitsinstituut, de in het regeerakkoord aangehaalde, doorzettingsmacht inzet wanneer het veld onverhoopt achterblijft. De normen die dit instituut vaststelt, beschouwen wij als minimumnormen. 5.4) Stringent pakketbeheer in relatie tot zorgstandaarden Wij onderkennen de noodzaak van stringent pakketbeheer. Het biedt garanties voor eenduidige, samenhangende en consequente beoordeling ten behoeve van toelating tot het verzekerd pakket. Daar waar mensen met een chronische aandoening steeds meer via ketenzorg behandeld worden en de inhoud van de ketenzorg bepaald wordt door zorgstandaarden, pleiten wij ervoor dat zorg die in de zorgstandaard is opgenomen, gezien wordt als verzekerde zorg en dus tot het basispakket behoort. Een voorbeeld: in de zorgstandaard diabetes en COPD is gecombineerde leefstijlinterventie (combinatie van voeding, bewegen en gedrag) opgenomen. Binnen de systematiek van integrale bekostiging is financiering van deze zorg echter niet mogelijk. Hiermee wordt een extra drempel opgeworpen om het effect van integrale zorg tot zijn recht te laten komen. Door opname in het basispakket wordt deze drempel geslecht. Wij weten ons gesteund in deze visie door het feit dat dieetzorg en stoppen met roken weer opgenomen zijn in het basispakket.
Langdurige zorg De houdbaarheid van de langdurige zorg staat volop ter discussie. Iedereen is er van overtuigd dat er systeemingrepen noodzakelijk zijn. Niets doen is geen optie. Ook het nieuwe kabinet is zich daarvan bewust stelt een aantal maatregelen voor. Wij kunnen ons slechts ten dele vinden in de voorgenomen plannen. In punt 1 lichten wij toe waarom wij vinden dat de volledige ouderenzorg overgeheveld moet worden naar de Zvw. Vervolgens staan we in punt 2 stil bij de wijzigingen die het kabinet voorstelt. Per 2015 is de gemeente verantwoordelijk voor de jeugdzorg. Wij vragen aandacht voor een zorgvuldige overheveling (3). Hoewel er in het regeerakkoord niet expliciet aandacht besteed wordt aan het PGB, staan we in punt 4 kort stil bij de wijzigingen per 1-1-2013 en specifiek bij de gevolgen daarvan voor terminale patiënten. 1) Hevel ouderenzorg, vanuit een integrale benadering van zorg, over naar de Zvw. In tegenstelling tot de plannen van het kabinet stellen wij voor om, naast de langdurige GGZ, de volledige ouderenzorg risicodragend over te hevelen naar de Zvw. Wij lichten dit nader toe. Overheveling ouderenzorg naar Zvw: beter voor de patiënt en het levert besparingen op De huidige financieringsschotten belemmeren een optimale afstemming c.q. aansluiting tussen cureen care-zorg. De ‘schotten’ bieden daarnaast mogelijkheden om kosten af te wentelen. Binnen de Zorgverzekeringswet wordt het zorgaanbod, op basis van functionele aanspraken, vraaggericht ingevuld. Overheveling van de ouderenzorg naar de Zvw biedt vanuit deze vraaggerichte filosofie een optimale mogelijkheid om de zorg voor onze klanten vanuit een integraal zorgconcept te organiseren. De kans op afwenteling van kosten wordt door de overheveling geminimaliseerd. De over te hevelen zorg kan risicodragend uitgevoerd worden. Wij baseren ons daarbij op de uitgangspunten van het huidige vereveningsstelsel. Dit betekent dat wij er vanuit gaan dat het systeem zodanig wordt aangepast dat de balans tussen de soort zorg en het te dragen risico blijft bestaan en dus gebruik wordt gemaakt van kenmerken van de huidige gezondheidstoestand (zoals indicaties). Wij zijn ervan overtuigd dat overheveling van de ouderenzorg naar de Zvw ten goede komt aan de patiënt en besparingen oplevert. Wij vinden onze bevestiging in de wijze waarop wij in Noord Holland Noord invulling hebben gegeven aan casemanagement dementie. Uit deze aanpak blijkt dat ketenzorg aanzienlijke kwaliteitswinst en financiële voordelen oplevert. Wij hebben dit onderzocht. De conclusies van het onderzoek zijn in bijlage 2 opgenomen. Financiering van casemanagement dementie via de Zvw kent, op basis van de begroting, zijn beperkingen. Echter deze vorm van behandeling en financiering levert besparingen op in de AWBZ. Wat is logischer dan die besparingen in te zetten voor meer casemanagement in de Zvw? Financiering van ouderenzorg (waar dementie een groot deel van uitmaakt) overhevelen naar de Zvw maakt dit mogelijk. 2) Reactie op de wijzigingen die het kabinet voorstelt Het kabinet stelt maatregelen voor die een omslag beogen naar meer maatwerk, meer zorg in de buurt en meer samenwerking tussen zorgaanbieders. Onderstaand staan we stil bij de nieuwe landelijke voorziening die gecreëerd wordt. Daarna gaan we in op de diverse overhevelingen vanuit de AWBZ naar de Zvw en gemeenten. Nieuwe landelijke voorziening Het behoeft geen betoog dat de omvorming van de AWBZ tot een nieuwe landelijke voorziening waarin intramurale ouderen- en gehandicaptenzorg vanaf ZZP 5 ondergebracht wordt, niet onze ‘eerste keuze’ is. Dat deze voorziening een centraal beleidskader krijgt waar zowel zorg in natura als PGB onderdeel van uitmaken, ondersteunen wij. Wij gaan er echter wel vanuit dat binnen dit kader een regionale uitwerking mogelijk is. Inkoop en indicatiestelling worden samengebracht. Dit kan alleen wanneer de objectiviteit bij bepaling van de indicatie, gewaarborgd is. Overhevelingen naar Zvw en gemeenten De overheveling van de extramurale verpleging naar de Zvw past in onze visie. Echter door de knip tussen de intra- en extramurale zorg, ontstaat, zeker bij ZZP 4 en 5, het gevaar van substitutie door middel van upcoding en downcoding.
De overheveling van langdurige GGZ naar de Zvw ondersteunen wij. Ook zijn wij een voorstander van risicodragende uitvoering per 2017. Hiervoor is een goed werkend risicovereveningssyteem, dat nu voor de GGZ nog ontbreekt, wel randvoorwaardelijk. Het mag duidelijk zijn dat wij, vanuit onze visie op integrale zorgverlening, de overheveling van de verzorging naar de gemeente niet wenselijk achten en voorstander zijn van overheveling naar de Zvw. Wij gaan er, ongeacht de uiteindelijke keuze in transitie,vanuit dat het kabinet oog heeft voor een verantwoord en zorgvuldig transitiepad. 3) Stelselwijziging jeugdzorg: heb aandacht voor een zorgvuldige overheveling Vanuit onze visie op integrale benadering van zorg zijn wij feitelijk voorstander van een overheveling naar de Zvw. Wij beschouwen de overheveling per 2015 naar de gemeenten, op basis van het principebesluit dat eind 2011 is genomen, echter als een gegeven. Dit wordt in het regeerakkoord herbevestigd. Er is nog maar weinig duidelijkheid over hoe dit organisatorisch ingericht wordt. Gemeenten krijgen een zorgplicht, maar hebben een behoorlijke beleidsvrijheid in de wijze waarop ze dit uit willen voeren. Het is de vraag op welke manier op gemeentelijk niveau gespecialiseerde zorg in complexe situaties georganiseerd kan worden. Daarnaast is er het risico dat schaarse specialistische kennis die afgelopen jaren is opgebouwd, bijvoorbeeld over autisme, versnipperd wordt en verloren gaat. Op basis hiervan vragen wij aandacht voor een zorgvuldige overheveling. Het belang van de jeugdigen en hun verzorgers is groter dan dat van een overhaaste en slecht georganiseerde transitie. Doe het zorgvuldig, maak de jeugd niet tot kind van de rekening. 4) PGB aanpassing past in onze visie, voor terminale patiënt moet PGB beschikbaar blijven. De aanpassingen van de PGB-regeling per 1-1-2013 passen in onze visie op de toekomst van een wettelijk verankerd PGB. Wij pleiten voor een transformatie van het Persoons Gebonden Budget (PGB) naar een systeem van Persoons Gebonden Regie (PGR). Deze visie hebben wij eerder met u gedeeld. Specifiek vragen wij aandacht voor de wijze waarop de zorgfinanciering van mensen met een terminale ziekte per 1-1-2013 ingevuld wordt. De nieuwe regels geven aan dat, indien de zorg korter dan één jaar duurt en er geen sprake is van een chronische indicatie, er geen aanspraak is op PGB. Terminale patiënten komen daardoor buiten de regeling te vallen. Wij vinden dat dit niet kan. De ervaring met de Vergoedingsregeling persoonlijke zorg (VPZ) laat zien dat het vooral deze doelgroep is die van de VPZ gebruik maakt.
Preventie In het regeerakkoord wordt de intentie uitgesproken om met zorgverzekeraars een convenant te sluiten over preventie en het bevorderen van een gezonde levensstijl. Coöperatie VGZ is hier een groot voorstander van. In dit convenant moet dan ook aandacht zijn voor de nog steeds ontbrekende prikkels voor zorgverzekeraars om in preventie te investeren. Onderstaand treft u onze visie aan. Zorgverzekeraars worden nu niet geprikkeld om in preventie te investeren Op dit moment worden de kosten van preventie binnen de Zvw verantwoord als reguliere zorgkosten. In de risicoverevening zijn de zorgverzekeraars daar volledig risicodragend voor. Vanuit financieel oogpunt is het voor een zorgverzekeraar daardoor niet aantrekkelijk om in preventie te investeren. De kosten worden immers via het gemiddelde normbedrag vergoed, en als een zorgverzekeraar extra wil investeren in preventie, dan betekent dit dat hij op korte termijn hogere kosten heeft. Dit zal dus een premieverhogend effect hebben. Hier tegenover staat dat een zorgverzekeraar die ‘geen werk maakt van preventie’ winst maakt op de risicoverevening (wel vereveningsbijdrage, maar geen kosten) en zijn premie kan verlagen. De risicoverevening kent momenteel dus een negatieve prikkel om in preventie te investeren. Wij vinden dat dit moet veranderen en we staan daar niet alleen in. Ook in het advies van de SER ‘naar een kwalitatief goede, toegankelijke en betaalbare zorg’ wordt hetzelfde bepleit.
Er is een alternatief De negatieve prikkel kan geëlimineerd worden. Hiervoor dient een preventieprogramma als indicator van zorgkosten gezien te worden. Per preventieprogramma wordt een normbedrag vastgesteld. In het ex ante model krijgt de zorgverzekeraar de normatieve bijdrage op basis van verwachte preventieprogramma’s. Dit wordt achteraf aangepast op de werkelijk uitgevoerde preventieprogramma’s. Het preventieprogramma is de indicator voor het extra normbedrag. Het voorstel sluit aan bij andere parameters in de vereveningssytematiek zoals FKG’s en DKG’s. Als voor verschillende soorten preventie verschillende normbedragen worden afgegeven, dan ontstaat er een systeem dat in de risicoverevening als Preventie Kosten Groepen (PKG’s) opgenomen kan worden. Hierbij is het van belang dat zorgverzekeraars een normatieve bijdrage ontvangen voor de werkelijk uitgevoerde preventieprogramma’s, en geen normatieve bijdrage voor een normatief aantal programma’s. Immers: dan zou direct weer de prikkel ontstaan om niets te doen. In het systeem van PKG’s zijn de negatieve prikkels geëlimineerd. Als een zorgverzekeraar niets doet, krijgt hij vooraf nog wel een bijdrage, maar die wordt achteraf gecorrigeerd tot nul. Een zorgverzekeraar die extra aan preventie doet, zal achteraf ook extra vereveningsbijdragen krijgen. Daarnaast ontstaat er nog een extra prikkel. Door preventieactiviteiten efficiënt in te kopen, worden kosten bespaard. Het positieve resultaat komt uiteindelijk ten goede aan de verzekerde.
BIJLAGE 2 Zorgpad voor dementie levert financiële voordelen op
In Noord-Holland Noord wordt al gedurende 10 jaar de dementiezorg geleverd volgens een duidelijke structuur van casemanagement, waarin Geriant het leeuwendeel van de ambulante zorg middels financiering vanuit de Zvw levert in de vorm van de GGZ-DBC, Dementie, delirium en overige. Het casemanagement is regionaal georganiseerd en wordt geleverd door een zorgverlener die ook de competenties heeft om interventies te plegen. De casemanager kan, als regisseur voor het gehele zorgaanbod, zorgen voor duidelijkheid in de aanpak voor zowel de cliënt en zijn mantelzorger als voor alle betrokken zorgaanbieders. Een goede aansluiting bij de eerstelijnszorg is vooral voor de vroege onderkenning van dementie van belang. De huisarts en de praktijkondersteuner hebben daarin een cruciale rol. Maar ook gemeenten kunnen door aansluiting van het gemeentelijke welzijns- en vrijwilligersbeleid op de regionale aanpak een belangrijke rol vervullen. Uit deze dementie-aanpak blijkt dat ketenzorg aanzienlijke kwaliteitswinst en financiële voordelen oplevert. Daarvoor is de begeleiding en ondersteuning van de mantelzorger cruciaal. Door het bieden van duidelijkheid over de aandoening en begeleiding van de mantelzorger bij het omgaan met de ziekte, wordt een hogere kwaliteit van leven bereikt bij zowel patiënt als mantelzorger. Ook raakt de mantelzorger veel minder snel overbelast, waardoor opname in een instelling wordt uitgesteld. Sinds 2009 werkt Coöperatie VGZ aan een zorgkostenmonitor waarmee inzicht wordt verkregen in de aard van de zorg (AWBZ en Zvw) en de kosten ervan. De eerste resultaten die geanalyseerd zijn, betreffen het jaar 2008, het eerste jaar van de overheveling GGZ. Voor de monitor zijn de AWBZ-gegevens en de declaratiegegevens Zvw naast elkaar gelegd, van dubbelingen ontdaan en geëxtrapoleerd naar cijfers per 1000 inwoners van 70 jaar en ouder in een regio. Per VGZ-zorgkantoorregio zijn zowel de kosten die vallen onder de Zvw als de AWBZ-kosten in beeld gebracht. Daaruit zijn een aantal verschillen tussen regio’s zichtbaar geworden waarbij de regio Noord-Holland Noord op de meeste onderdelen substantieel beter scoorde. In absolute zin leidt deze aanpak tot de hoogste GGZ-kosten ten opzichte van de andere regio’s, maar daarmee worden 3 tot 4 keer meer cliënten bereikt. Per cliënt in zorg zijn de kosten veruit het laagst. Dit wordt vooral bereikt door minder en lagere verblijfskosten voor kortdurend verblijf en crisisopnamen. Natuurlijk weegt mee dat door de grote prevalentie die in deze regio bereikt wordt ook cliënten met minder zware problematiek in zorg zullen zijn. De verschillen zijn echter zo groot (gemiddelde kosten per jaar € 7.400, in NoordHolland Noord € 4.700) dat deze niet alleen met de grotere prevalentie verklaard kunnen worden. Naast lagere kosten GGZ, vallen ook de substantieel lagere ziekenhuiskosten op. Dit is een belangrijke indicatie voor meer rust in de zorgsituatie van cliënten. Ook binnen de AWBZ financiering zijn opmerkelijke verschillen zichtbaar. In Noord-Holland Noord liggen de kosten AWBZ (die voor mensen met dementie voornamelijk bestaan uit verblijfszorg) lager dan het gemiddelde van alle VGZ-regio’s. Dit is te verklaren door de ambulante begeleiding vanuit de GGZ die aan een grote groep cliënten met AWBZ-indicatie wordt geleverd. Deze zorg houdt mensen dus langer uit het verpleeghuis. Uitgaande van de VGZ-regio’s levert dit, bij een extra investering van € 16 mln. voor extra ambulante begeleiding, jaarlijks € 42 mln. (landelijk € 200 mln.) op aan uitgestelde verblijfskosten.
