Diagnostiek door de huisarts: meer kunnen, maar minder doen! Voor alumni VU, 20 april 2013 Henk de Vries Afdeling huisartsgeneeskunde en ouderengeneeskunde VUmc
Onderdelen van diagnostiek Probleemverheldering - hoofdklacht of klachtenpatroon - hulpvraag
Bekende context
◦ medische voorgeschiedenis ◦ actuele problemen en medicatie ◦ sociale situatie
Anamnese Lichamelijk onderzoek = fysische diagnostiek Aanvullend diagnostisch onderzoek
◦- eenvoudig (Lab, Röntgen, ..) ◦- specialistisch (geavanceerde beeldv, scopieën, ..)
Probleemevaluatie -> Diagnose met DD
1
Opzet • • • • • •
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Samen casus bepreken Nieuwe diagnostische mogelijkheden Overdiagnostiek: wat en waardoor Argumenten voor terughoudendheid Visie op diagnostiek Opties voor een rationeel beleid
1. Diagnostisch klinisch redeneren Casus ‘langdurig hoesten’
2
Spelregels • • • • •
Real life casus, begin 2012, praktijk Henk Kerngegevens zijn geel Vragen aan deelnemers zijn cursief Graag je eigen gedachten en argumenten expliciteren 100% juist of zeker antwoord bestaat niet ‘Certainty is the mother of fools’ Patrick Jane, the mentalist
Patiënt Vrouw, 68 jr Voorgeschiedenis: -
61 jr: maagklachten bij aspirinegebruik, geen gastroscopie 62 jr: varicesoperatie O.h.a. zelden bij de HA
Medicatie: -
Femoston (oestrogeen met cyclisch progestageen) Penicillineallergie
Sociaal: - huidtherapeut, nog werkzaam 3 dg/wk, gescheiden, 1 dochter (arts)
3
Hoofdklacht Tel asse: 2 wk hoesten met veel slijm, geen koorts, geen keelpijn, niet verkouden Advies: expectatief, z.n. over 3 dg consult afspreken • Mee eens?
Hoofdklacht, vervolg na 2 wk • Spreekuur: 4 wk hoesten, aanvankelijk verkouden, soms droge hoest, soms met opgeven van veel slijm • Wat wilt u nog meer weten?
4
Hoofdklacht, beschrijvend • Spreekuur: 4 wk hoesten, aanvankelijk verkouden, soms droge hoest, soms met opgeven van veel slijm • Wat wilt u nog meer weten? A - transparant slijm - 2 x met sliertje helder rood bloed T - dag en nacht hoesten, I - soms bijna braken zoveel slijm S - temp. niet gemeten - roken: ca. 10 pakjaren in verleden (>15 jr terug) - geen dyspnoe - in VG geen longaandoeningen Conclusie: langdurig hoesten met opgeven veel helder slijm en 2x hemoptoë
Hypothesen en -gerichte vragen? • • • •
Hypothesen: .. .. ..
Vragen: .. .. ..
5
Hypothesen en -gerichte vragen Hypothesen: • Pneumonie • COPD/astma (geen hemoptoe!)
• Longcarcinoom • Longembolie (hormonen!)
• Tuberculose • Hartfalen • (Bronchiectasieën
Vragen: ziek voelen, sputum gekleurd, koorts? nee piepen, hooikoorts, familiean, seizoensafhankelijkheid? nee gewichtsverlies, thoracale pijn nee pijn bij ademen, dyspnoe, kuitpijn, enkeloedeem? nee nachtzweten, gewichtsverlies, koorts? nee cardiale VG, oedeem, orthopnoe nee jarenlang veel gekleurd sputum nee)
Samenvatting anamnese?
6
Samenvatting anamnese • 68-jarige vrouw met 4 wk hoesten en opgeven van veel helder slijm, 2x klein beetje helderrood bloed en bij de anamnese geen aanknopingspunten voor een specifieke oorzaak • DD? a meest waarschijnlijke diagnosen b in ieder geval uitsluiten c rest DD
a. meest waarschijnlijke diagnosen • Virale luchtweginfectie • Pneumonie • Acute bronchitis/bronchiale hyperreactiviteit Echter: atypische presentatie
7
b. belangrijkste uit te sluiten diagnose
longcarcinoom!
c. overige oorzaken langdurig hoesten met clues, taak HA • Reflux oesofagitis
- nachtelijke hoest, houdingsafhankelijk
• Postnasal drip
- rhinorrhoe, LO
• Irritatie meatus ext
-
• Lucht/industriële vervuiling
- fijnstof en chemicalien
LO
• ACE-remmers, betablokkers (incl. oogdr!) - medicatie • Somatisatie
- vage klachten, ps soc problemen, hoge med. consumptie
8
c. Zeldzamer oorzaken + clues, beleid door/i.s.m. specialist • Ornithosis
- koorts, vogelcontact
• Allergische alveolitis
- context: boer, duiven, ..
• Corpus alienum
- verslikt, LO stridor
• Diafragmaprikkeling: subfrenisch abces of levertumor - ev. LO • Longabces
- purulent sputum
• Sarcoidose
-
ev. dyspnoe
Lichamelijk onderzoek • Algemene indruk! -> niet zieke indruk • Pols -> geen tachycardie • KNO-gebied -> geen postnasal drip, geen drukpijn sinussen • Longen -> geen tachypnoe, li a o rhonchi, geen demping (percussie!!!) Evaluatie en diagnose?
9
Conclusie na anamnese en LO • Pneumonie links achter basaal; atypisch beeld, want geen zieke indruk, geen gekleurd sputum, geen koorts, geen dyspnoe/tachypneu en geen tachycardie Overwegingen voor verder diagnostisch beleid: 1. Is uitsluiten longcarcinoom urgent? 2. Wat zijn de mogelijke verwekkers van de pneumonie?
Inschatting kans op longcarcinoom • 10 pakjaren > 15 jr geleden • 2x sliertje bloed • Geen alarmsignalen: geen zieke indruk, geen gewichtsverlies, geen dyspnoe, geen thoracale pijn, werkt nog gewoon Voorstel HA voor bespreking met pate: nadere diagnostiek naar longcarcinoom is op zich gerechtvaardigd, maar effect behandeling pneumonie afwachten is reëel; pate mee eens
10
Community Acquired Pneumonia (CAP)
• Kun je uit het klinisch beeld de verwekker afleiden? • Typische versus atypische pneumonie?
Atypische pneumonie? Vroeger • Typische pneumonie: hoesten met gekleurd sputum, koorts en dyspnoe, LO: ziek, infiltraat Verwekker meestal ‘pneumococ’ • Atypische pneumonie’: hoesten, zonder sputum/koorts/dyspnoe/zieke indruk Meestal jong volwassenen Verwekker meestal Mycoplasma pneumoniae
11
Atypische pneumonie? Nu:
Atypisch beeld dat zou kunnen passen bij:
1.Atypische presentatie van pneumonie met typische verwekker: - vaak bij ouderen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Influenza A virus
of:
2. Of: pneumonie met atypische verwekker: Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis, Legionella, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetiï NHG-standaard Hoesten: 1 en 2 klinisch niet te onderscheiden!
Behandeling CA Pneumonie • Antibiotica: – Amoxicilline of bij erg zieke of hoog risico patiënt amoxicilline+ clavulaanzuur – Bij geen effect doxycycline (NHG standaard) of clarithromycine (longartsen) – In dit geval ivm penicilline-allergie: meteen erythromycine 1 week (plus mogelijk kinkhoest, maar dan eigenlijk te laat…)
Beloop na 1 week: • Echter geen verbetering na kuur: hoesten, veel slijm, geen bloed meer gezien, LO onveranderd met rhonchi li a o
• Beleid?
12
Aanvullend onderzoek? • X-thorax? • Sputumkweek? • Bloedonderzoek? • Bloedkweek? • ?
Aanvullend onderzoek • X-thorax: geen infiltraat nieuwe bevinding: nodus li longtop: CT thorax geadviseerd
13
Overig aanvullend onderzoek • Geen sputumkweek bij Community Acquired Pneumonia, want: empirisch antibioticabeleid 99% succesvol en opbrengst sputumkweek gering (22%), veel commensalen • Lab: ontstekingsparameters: wel aanwijzing ontsteking/infectie, geen info over verwekker; wel: CRP verhoogd bij bacteriële oorzaak • Bloedkweek: alleen bij patiënten, opgenomen ivm ernstig ziek zijn
CT-thorax in beheer huisarts • Fibreuze streeptekening beide longtoppen • Links achter onder infiltraat (YES!) • Conclusie?
14
Conclusie • Diagnose traag genezende atypische pneumonie bevestigd • Afwijking longtoppen ‘oude zaak’ • Wat nu?
Overleg over beleid • Overleg microbioloog: sputumkweek niet zinvol, afwachten, geen nieuwe kuur a.b. • Overleg internist: eens met diagnostische overwegingen, eventueel nadere diagnostiek: – – – –
keelwat voor PCR Mycoplasma serologie IgA en IgG Bordetella pertussis Ev. alsnog doxycycline (ivm Mycoplasma of Chlamydia) afwachten is ook goed verdedigbaar
• Zorg om longcarcinoom bij HA gering • Wat zou je nu zelf doen en waarom?
15
Beloop • HA+pate: afwachten, geen nieuwe a.b. kuur • Na 2 maanden geen klachten meer • PCR Mycoplasma en IgA en IgG kinkhoest negatief • Na bespreking huisartsennascholing en met pate toch nog controle CT-thorax, ivm zorg om kleine obstruerende tumor als oorzaak vh infiltraat • CT-thorax: geen afw meer li.a.o.
Epicrise mbt deze patiënte 1. Diagnose: pneumonie met atypische presentatie - Traag, vermoedelijk spontaan, volledig genezen - Terughoudend beleid t.a.v. antibiotica (1 kuur) achteraf gerechtvaardigd 2. Lage vooraf verdenking longcarcinoom bleek juist - CT-thorax, herhaald, gaf voldoende zekerheid - niet-verwijzen naar longarts was gerechtvaardigd - hemoptoë waarschijnlijk secundair aan hoesten
16
Conclusies mbt diagnostiek langdurig hoesten • Geen gouden standaard voor de diagnose van (community acquired) pneumonie • Physische diagnostiek longen: wel specifiek (niet sensitief) • X-thorax: beperkingen bij diagnose pneumonie en longkanker (sensitiviteit 20-60%) • Sputumkweek in eerste lijn niet zinvol • CT-thorax is goede optie voor HA bij ‘matig’ vermoeden op longkanker
Bij langdurige droge hoest • Meest frequente oorzaak: bronchiale hyperreactiviteit • Diagnostiek: – spirometrie, ev. met histamine-provocatie (longarts) – proefbehandeling met salbutamol, atrovent of inhalatiecorticosteroïd
17
Conclusies mbt besliskunde in HA-praktijk • Onzekerheid speelt in alle fasen een grote rol • Brede DD in het hoofd houden, minimaal 3: - meest wsl diagnose - 2e optie - uit te sluiten ziekte(n)
• Huisarts weegt kansen globaal af • Bij atypisch beeld: atypische presentatie gewone ziekte overwegen • Consulteren collega’s geeft meer zekerheid
Conclusies mbt besliskunde • Gebruik maken van de tijd als diagnosticum – ‘Gewone’ klachten/ziekten gaan spontaan over – Belangrijke ziekten kunnen zich ‘uitkristalliseren’ – Herhalen maakt anamnese en LO preciezer
• Voorwaarden ‘expectatief beleid’: - afwezigheid alarmsignalen - bewust zijn van DD - instructie patiënt - regelen follow-up - alert blijven op nieuwe diagnostische informatie passend bij andere diagnose dan in oorspr. DD
18
Arts-patiënt communicatie over aanvullende diagnostiek • Informed consent patiënt over beleid is essentieel • Selectie van medisch ongeveer gelijkwaardige opties • Niet gehele DD met argumenten bespreken – Professionaliteit arts – Kan pat meestal niet volgen – Nodeloze ongerustheid
• Tenzij hulpvraag op specifieke diagnose gericht is
Dank voor het meedenken!
19
2. Nieuwe diagnostische mogelijkheden • In de tas: – saturatiemeter
• Op de praktijk: – dipslide, spirometer, ECG, enkel-arm index, sneltesten CRP, D-dimeer, spleetlamp
• In beheer HA: – Labtesten: cito D-dimeer, cito-troponine, BNP, allergietests, anti-CCP, anti-tTGA, PCR voor steeds meer microorganismen – Biometrie: 24 uurs RR meting, cardiac event recorder – Beeldvorming: echografie, CT, MRI – Scopieën MDL
Het diagnostisch dilemma
nihilisme
overdiagnostiek
20
Overdiagnostiek Zinloze tests • PSA screening • Kweek mond, keel, sputum • Faeceskweek op meestal commensale parasieten (bijv. Blastomyces en Dientamoeba fragilis)
Discutabele indicaties • • • • • •
Total body scan bij vage klachten Röntgenfotoos bij lage rugpijn zonder alarmsignalen MRI bij hoofdpijn zonder alarmsignalen Controle-spirometrieen bij COPD? Eindeloze jaarcontroles bij stabiele DM2 patiënten? Bevolkingsonderzoek op borstkanker?
Overdiagnostiek bevorderende factoren bij arts en patiënt • Huisarts – Eigen onzekerheid – Defensief gedrag – Financieel voordeel
• Patiënten – – – –
Mondiger, ‘meten is weten’ Meer geïnformeerd/internet Druk van omgeving: ‘recht op…’ Allochtonen/expats: andere gewoonten
21
Overdiagnostiek bevorderende factoren op macro-niveau • Demografie: meer ouderen, meer complexe problemen – Kwetsbare ouderen screenen /‘frailty’ – Bij ‘geriatrische reuzen’ breed testen
• Gezondheidszorg – – – –
Patiëntenverenigingen Paramedici Laboratoria, vb Borrelia Industrie: nieuwe tests
Overdiagnostiek bevorderende visies • Verruimen ziektedefinities – Meer kinderen testen op ADHD of autisme – Verlagen grenswaarden hypertensie – Verruimen diagn criteria DSM-V -Allan Frances!
• De preventie-hype – – – –
Cardiovasculair risicomanagement: lipiden vrouwen/zeer ouden Vroegtijdig ontdekken kanker Vroegdiagnostiek dementie Screenen op diabetes mellitus
22
4. Argumenten voor diagnostische terughoudendheid • • • • • •
Risico op lichamelijke schade (darmperforatie, straling,..) Fysieke belasting patiënt Ongerustheid door fout-positieve bevindingen Stijgende zorgkosten diagnostiek + ev. therapieën Uitholling professionaliteit klinisch redeneren Versterking somatisatie – Cascade-effect? Valt mee
5. Visie op diagnostiek Veel onzekerheid! • Diagnostiek=inschatten van kansen, beslissingen over actie- of stopdrempel moeilijk • Dokters verschillen, het juiste beleid?? • Diagnostische richtlijnen: vaak onvoldoende evidence • Veel vage klachten, onduidelijke afwijkingen, atypische beelden en symptoomdiagnosen • Contextinfo, anamnese en LO: cruciaal • Testuitkomsten vaak beperkte zeggingskracht
23
Inschatten van de kans op een aandoening
‘Medicine is a science of uncertainty and an art of probability.’ Sir William Osler
Frequentie van symptoomdiagnosen, voorbeelden
Duizeligheid Gewichtsverlies Moeheid Koorts volw. Acute buikpijn
% 36 63 43 5-11 30
Hoofdpijn Hoesten Oorpijn Knieklachten Sombere stemming
% 22 14 < 0,5 33 39
Okkes et al., Transitieproject 1998
24
Belang van anamnese (en LO) voor voorafkans
Invloed van voorafkans en testkenmerken op achterafkans van aandoening • Inspannings ECG bij ‘pijn op de borst’ Sensitiviteit 68%, specificiteit 77%, LR+ = 3, LR- = 0,44 • Voorafkans: Achterafkans: bij pos uitslag:
bij neg uitslag:
10%
25%
5%
50%
75%
31%
90%
96%
81%
testen alleen zinvol in gebied rond 50%
25
‘Mindset’ voor diagnostisch beleid • Onzekerheidstolerantie ontwikkelen • Rationeel beslissen ipv algemene terughoudendheid • Maatwerk leveren: – Richtlijn kennen en dan begint het echte dokteren pas: – Uitgaan van deze patiënt, met specifieke situatie en uniek ‘duurzaam gezondheidsbeeld’
6. Aanpak diagnostisch beslissingen 1 Probleemformulering 2 Contextinfo, anamnese en LO voldoende grondig? • Hypothesen vold ruim? Alarmsignalen? 3 Richtlijn/EBM • Tijd als diagnosticum 4 Implicaties voor therapie? • Potentiële therapeutische effecten voldoende groot? • Therapeutische belasting voldoende klein? 5 Tests voldoende zeggingskracht?
26
Leerboek Diagnostiek
De Jongh, De Vries, Grundmeijer, 2011
Voorbeelden rationeel diagnostisch beleid • Vage klachten: kans verklarende lab afw klein, risico foutpos uitkomst groot, -> zeer beperkt pakket bij > 4 wk en 50+ • Verhaal van lang bestaande stabiele AP: geen ECG, geen fietsproef, behandelen en controleren • Beperkte levensverwachting (85+?), statinen niet starten -> lipiden niet bepalen • VitD slikken: geringe belasting: alle 70+? -> spiegel niet bepalen • Ernstige COPD, veranderd def patroon, coloscopie minder zinvol, want ingreep te belastend
27
Intercollegiale consultatie • • • •
Huisartsen onderling, ‘four eyes’ en patiëntbesprekingen! Overleg met diagnostici: radiologen, microbiologen, .. Consultatie vragen aan generalist-specialisten Vb. Univ HA Praktijk: Consulten spec OG thuis en overleg eens per maand
Shared decision making • • • • • • •
Exploreren toekomstvisie en wensen patiënt Voorlichten voor- en nadelen diagnostiek Met gezag advies geven Selectie gelijkwaardige opties door arts Verantwoordelijkheid aan patiënt laten Bedenktijd Soms grens trekken
28
Het diagnostisch dilemma
nihilisme
overdiagnostiek
rationele keuzen, samen met collegae en de patiënt
29
