Diabetes type 2
Duodagen april 2011 E.H.R. Wins, Woerden
Maatwerk bij nieuwe DM type 2 patienten De patient of de glucose van de patient? Leeftijd van nieuwe type 2 patienten Familie anamnese en ras Andere risicofactoren: dislipidaemie, (hdl,trigl),
microalbuminurie , roken, visceraal vet Lange fase van gestoorde glucose tolerantie Eerdere cv events
Legacy effect UKPDS Behandeling van de hyperglycaemie bij de
start van DM2 geeft na 10 jaar in de intensief behandelde groep ook bij later gelijke behandeling gedurende de jaren daarna minder cv events en minder microvasc schade.
Gestoorde glucose tolerantie Vanaf nuchter glucose 5.6 zie je volgens een rechte
lijn het risico op cardiovasculaire events toenemen. Vanaf een HbA1c van 6 idem. Vanaf een HbA1c van 6.5 zie je volgens een rechte
lijn Microvasc schade toenemen: DM2 Dysglycaemie : patient is niet in staat zijn glucose
tussen de 5 en de 6 te houden : zowel te lage als te hoge waarden ontstaan, oorzaak insuline resistentie kan al in de puberteit bestaan.
Glucagon en GLP1 Al in de gestoorde glucose tolerantie fase ontstaat
een te hoge glucagon spiegel die door hyperinsulinaemie wordt gecorrigeerd. De incretine GLP1 afgifte wordt pas later minder en
is vaak bij start van DM2 nog goed. Verminderde GLP1 afgifte is dus niet de oorzaak van
DM2 in zijn algemeen. Er zijn waarsch zo´n 210 verschillende genotypes
DM2
Ontsteking is de oorzaak van de vaatschade Glucosyleerde producten zetten zich af in de
vaatwand en veroorzaken een chronische ontstekingsreactie. We moeten glucose verbranden en alleen in de vorm
van glycogeen voorraad opslaan. Het continu te veel eten en te weinig bewegen
vormen de oorzaak van deze glucosylering Veranderde darmflora,chronische peridontitis , laag
vitamine D zijn co-risicofactoren voor deze ontstekingen
Tekenen van vaatschade Microalbuminurie en nierfunctie verlies Cognitieve achteruitgang 2-4 x bij DM2 CV events Hypertensie Retinopathie Neuropathie
Diabetische nefropathie Microalbuminurie……Macroalbuminurie …..
Nierinsufficientie 60% van de diab nefropathie pt heeft geen
microalbuminurie 16 % van de Nederlandse dialyse patienten 51% van de dialyse patienten in de VS.
Microalbuminurie Bepaling in een ochtend urinemonster, afkappunt
voor nadere analyse is 20mg. (cave koorts en forse inspanning) Bij meer dan 300mg is er sprake van proteinurie:
directe verwijsindicatie nefroloog. Automatisch bepaalt het lab tegenwoordig de
albumine/ kreatinine ratio: bij mannen normaal<2,5 bij vrouwen<3,5. Bij afwijkende waarde twee keer herhalen met
gewassen plas, sediment verrichten om andere oorzaken uit te sluiten.(ery’s, leuko’s, ery’s, bacterien)
Epidemiologie Bij het stellen van de diagnose heeft 6,5% van de
DM2 patienten microalbuminurie Jaarlijks bedraagt cq bedroeg de progressie van
normoalbuminurie naar micro, van micro naar macro en van macro naar significante nierinsufficientie 2-3%. 20-40% van de DM2 pten zijn bij onderbehandeling
at risk voor nierinsufficientie. Microalbuminurie is een belangrijke risicofactor
voor andere micro en macrovasculaire schade.
Accord ,advance en veteran trial Het blijkt dat bij langer dan 10 jaar bestaande
diabetes, bij mensen boven de 75 jaar en bij mensen die al een cv event hebben gehad de poging om scherp in te stellen : HbA1c <7 een nadelig of geen effect heeft op cv events. Hoe scherper de instelling bij deze groep hoe meer
gewichtstoename en hoe meer hypo´s Hypo´s zijn geassocieerd met plotse nachtelijke dood
en ritmestoornis in deze groep en met snacken, cave combi met slaap apnoe
Advance trial Bij goede instelling van glucose en RR treedt er 30%
minder progressie op naar macroalbuminurie en regressie van de microalbuminurie. Lager instellen dan 130 systolisch heeft geen
meerwaarde. De ondergrens is een diastolische druk van 60:
myocard perfusie gedurende de diastole
Nieuwe standaard hypertensie nederlandse internisten Start bij DM2 meteen met een lage dosis
aceremming en calciumantagonist combi en bij niet verdragen A2 antagonist en calciumantagonist combi De volgende stap is Chloorthalidon 12,5 mg of
indapamide ivm de 24 uurs werking tov de kortere werkingsduur van HCTZ Zoutarm is essentieel
Voeding Naast onze bekende genen hebben we ook nog de
genen van onze mitochondrieen (energie) en van de 1,5 kg bacterien in de darm , 1000 species , 70 relevant voor het metabolisme. Faeces transplantatie laat tijdelijk de DM2
verdwijnen. Bifido bacterien faciliteren gewichtsafname ,
verminderen glucose en ontstekingsmediatoren en verhogen GLP1 afgifte.
Voeding De Bifido bacterie wordt onderdrukt door dierlijk vet
eten en andere bacillen gaan overheersen die tegengestelde effecten hebben. Groente, fruit en plantaardig vet hebben een gunstig
effect op de bifido en andere betere bacillen. Wij gaan bij verkeerd eten zowel in de betacel als de
darmcellen en in de mitochondrieen anders om met RNA messaging en gaan in feite een ander fenotype creeeren om ons aan te passen aan deze voeding, het ergste is dat we deze RNA messaging doorgeven aan onze kinderen, we zijn zoals onze ontlasting is!
supplementen Calcium-D3 500-800 ie is waarschijnlijk nuttig D3 los, 400 i.e., niet vergoed, veilig Ethalpha is wel vergoed maar hoeft niet meer door
de nier te worden geactiveerd en geeft bij overdosering hypercalciaemie Prebiotics als inulin like fructanen ITF´s geven
overheersing van de Bifidus bacterie en zijn wsch zinvol: Inuline poeder , plantvezel product Probiotics als yacult werken niet op het metabool
syndr zonder overige voeding aanpassing
Voeding Leucine, een peptide ,is gunstig voor het
verzadigingsgevoel en het afvallen, het verlaagt de glucose en bouwt eiwit op, verbetert de vet balans. Leucine zit in soja,zuivel, wei, en diverse noten en zaden,in vlees ,eieren en…..insecten. Bij elke maaltijd moet dit aanwezig zijn tijdens het afvallen, anders is men op dat moment katabool : slapte gevoel. Velen gebruiken alleen in de avond substantieel
eiwit; dat wordt afgeraden, zeker bij afvallen.
Bewegen In grote trials in de VS en Finland is bewezen dat 1
uur training per 48 uur een zeer goed effect heeft op het metabool syndroom. Dit effect op zich zelf houdt 48 uur aan. Je moet zweten en slecht kunnen praten tijdens deze
inspanning. Elke dag 30 minuten matige inspanning heeft bij
bejaarden een gunstig effect en bij jongeren een matig gunstig effect (goed doorstappen)
medicamenten Su’s en insuline geven gewichtstoename en hypo’s
Hoe scherper , hoe erger Metformin geeft geen hypo’s ,faciliteert afvallen, bij diarree teruggaan in dosis tot 2dd 250 Dpp4 remmer geeft geen hypo faciliteert afvallen is alleen krachtig in de beginfase, later als triple GLP1 analoog geeft geen hypo’s geeft gewichtsverlies Acarbose komt terug :geen hypo’s, faciliteert afvallen
Acarbose NIDDMtrial 1429 pt IGT, 54 jr, BMI 31, 3,5 jr 49% reductie cv events 34% reductie hypertensie
Meta-analyse 7 lange termijn studies DM2: idem
Ook reductie totaal chol en triglycerides en insuline
resistentie na oral fat load
Leeftijd bij startende DM2 patient Drie groepen Jonger dan 60 jaar 60 tot 75 jaar Ouder dan 75 jaar
Drie groepen Welke afkappunten cq streefwaarden hanteert men
in drie leeftijdsgroepen bij beginnende DM2. Welke medicatie/behandeling heeft de voorkeur in
deze groepen Hoe behandeld men de andere riscofactoren in deze
groep en wat wil men van een patient uit deze groep weten.
