DIABETES GRAVIDARUM 13 APRIL 2011 I. VAN DER VEEN AIOS O&G UMCG
Inleiding
Definitie Screenen vs diagnostiek 75 grams OGTT Zorgpaden UMCG/MZH Quiz Literatuurlijst
Definitie
Diabetes Gravidarum/Gestational Diabetes Mellitus (GDM): ‘Elke vorm van hyperglykemie die tijdens de zwangerschap wordt ontdekt, onafhankelijk van het feit of deze afwijking na de zwangerschap weer verdwijnt.’
NVOG richtijn: Diabetes mellitus en zwangerschap 2010
Diabetes Gravidarum
Incidentie: 3-5 % van alle zwangerschappen Meer perinatale en maternale complicaties: - Macrosomie - Schouderdystocie - Neonatale hypoglycemie - Neonatale hyperbilirubinemie
Verhoogde kans op gecompliceerde zwangerschap ( o.a. structurele afwijkingen) Verhoogde kans op DM (50 % binnen 5 jaar) NVOG richtlijn: Diabetes Mellitus en zwangerschap 2010
Screening vs diagnostiek
Screening: Zwangere vrouwen testen op GDM, zonder te letten op klachten of symptomen. (bv at random glucose)
Diagnostiek: Onderzoek doen naar GDM op indicatie. (bv 75 grams OGTT) (bij klachten/symptomen/risicofactoren)
NVOG richtlijn: DIabetes mellitus en zwangerschap 2010
Richtlijn NVOG 2010
Screening: 1e trimester alleen bij risicofactoren voor GDM dmv nuchtere/at random plasmaglucose Indien afwijkend diagnose stellen door middel van OGTT
Diagnostiek:
75 grams OGTT bij: • • •
symptomen zoals polyhydramnion/macrosomie risicofactoren voor GDM (24 -28 weken) GDM in de voorgeschiedenis (16 weken)
Zorgpad Diabetes Gravidarum (GDM) – Screening en diagnostiek Geen risico factoren
75g OGTT in trimester (24-28wk)
Niet screenen
GDM-
GDM -
Zwangere
Risicofactoren +
Screenen in 1e trimester (bij 1e controle)
GDM -
75g OGTT bij16 wk als GDM in voorgeschiedenis
Geen verdere actie
GDM + (G)DM +
(G)DM behandelen
(G)DM +
Risicofactoren: •GDM in voorgeschiedenis •Willekeurige glucose (plasma) •BMI > 30 (kg/m2) <6.1 mmol/l: Geen verdere actie •Eerder kind met een geboorte‐ ≥11.1: DM + gewicht > P95 of > 4500 gram 6.1‐11.0: Nuchtere glucose •Eerstegraads familielid met bepalen diabetes mellitus •Etnische groepen (Zuid‐Aziaten, Hindoestanen, Afro‐Caribiërs, <6.1: DM – Midden‐Oosten, Marokko en >6.9: DM + Egypte) 6.1–6.9 Æ 75g OGTT •Onverklaarde intra‐uteriene vruchtdood in de voorgeschiedenis •Polycysteus ovarium syndroom
Symptomen
GDM -
2e
75g OGTT (WHO) GDM +, als:
Nuchter en/of Na 2 uur
Plasma capillair mmol/l ≥ 7.0 ≥ 6.1 ≥ 7.8 ≥ 7.8
GDM +
Geen verdere actie
Direct 75g OGTT GDM -
Zoals macrosomie en/of polyhydramnion (veelal in 2e of 3e trimester)
©NVOG/UMCG/Martini zkh, 2010
Risicofactoren GDM
GDM in de voorgeschiedenis BMI ≥ 30 kg/M² Eerder kind met geboortegewicht > p95 of >4500 gram Eerste graads familielid met Diabetes Mellitus Bepaalde Etnische groepen (Zuid-Aziaten, Hindoestanen, Afro-Caribiers, Midden-Oosten, Marokko en Egypte)
Intra-uteriene vruchtdood in de anamnese Polycysteus ovarium syndroom (PCOS)
Zorgpad Diabetes Gravidarum (GDM) – Screening en diagnostiek Geen risico factoren
75g OGTT in trimester (24-28wk)
Niet screenen
GDM -
GDM -
Zwangere
Risicofactoren +
Screenen in 1e trimester (bij 1e controle)
GDM -
75g OGTT bij16 wk als GDM in voorgeschiedenis
Geen verdere actie
GDM + (G)DM +
(G)DM behandelen
(G)DM +
Risicofactoren: •GDM in voorgeschiedenis •Willekeurige glucose (plasma) •BMI > 30 (kg/m2) <6.1 mmol/l: Geen verdere actie •Eerder kind met een geboorte‐ ≥11.1: DM + gewicht > P95 of > 4500 gram 6.1‐11.0: Nuchtere glucose •Eerstegraads familielid met bepalen diabetes mellitus •Etnische groepen (Zuid‐Aziaten, Hindoestanen, Afro‐Caribiërs, <6.1: DM – Midden‐Oosten, Marokko en >6.9: DM + Egypte) 6.1–6.9 Æ 75g OGTT •Onverklaarde intra‐uteriene vruchtdood in de voorgeschiedenis •Polycysteus ovarium syndroom
Symptomen
GDM -
2e
75g OGTT (WHO) GDM +, als:
Nuchter en/of Na 2 uur
Plasma Capillair mmol/l ≥ 7.0 ≥ 6.1 ≥ 7.8 ≥ 7.8
GDM +
Geen verdere actie
Direct 75g OGTT GDM -
Zoals macrosomie en/of polyhydramnion (veelal in 2e of 3e trimester)
©NVOG/UMCG/Martini zkh, 2010
75 grams OGTT
OGTT = Orale Glucose Tolerantie Test Gouden standaard voor diagnosticeren GDM
Procedure:
Nuchtere plasma bloedglucose bepalen Nadien 120 ml suikerwater drinken Twee uur later opnieuw plasma bloedglucose bepalen Tussendoor niet eten, drinken en/of roken Test uitvoeren in rust
75 grams OGTT
Diabetes Gravidarum als:
Nuchter
Plasma ≥ 7,0
Capillair ≥6,1
≥7,8
≥7,8
(mmol/l)
en/of
Na 2 uur
Indien GDM overname 2e lijn Æ diëtiste en endocrinoloog in consult
Zorgpad Diabetes Gravidarum (GDM) Behandeling
GDM +
1. Dieet (consult dietiste) 1. Instructie dagcurves (minimaal 4-punts, nuchter en 1 uur postprandiaal)
Evaluatie na 1 wk
Glucose N ≤5.3 PP ≤7.8
Door met dieet en dagcurves
Indien nuchter of postprandiaal boven de norm alsnog insuline starten
Glucose N ≤5.3 PP >7.8
Start insuline preprandia al (3dd) *
Streven naar Gluc N ≤5,3 en Gluc PP ≤7.8
Glucose N >5.3 PP >7.8
Start insuline basaal-bolusschema (4dd ) **
Streven naar Gluc N ≤5,3 en Gluc PP ≤7.8
Algemeen - Controle HbA1c 1x per 4-6 wk - Controle Diabetespolikliniek 1x per 3-4 wk - Tussendoor frequent contact t.a.v. de dagcurves Obstetrie - Echoscopische controle foetale groei - Inleiding vanaf 38 weken bij insuline behandeling - Bij sterk schommelende glucoses in 3e trimester foetale bewaking en opname overwegen
*Bij voorkeur met een kortwerkend Insuline analogon ** Toevoeging van middellangwerkend NPH insuline -Indicatie tot behandeling mede afhankelijk van foetale groei en zwangerschapstermijn - In uitzonderingsgevallen vanaf het 2e trimester orale medicatie i.p.v. insuline (glibenclamide, evt. metformine)
©NVOG/UMCG/Martini zkh, 2010
Durante Partu
Bij optimale glucoseregulatie zonder insuline en zonder complicerende factoren (pre-existente hypertensie, PIH, foetale macrosomie, IUGR etc.)
- Spontane vaginale partus afwachten. - Normaal obstetrisch beleid.
Bij insulinegebruik: - Partus bij AD 38-39 weken, zo mogelijk inleiding bij rijp toucher. Op indicatie eerder (slechte glucose-regulatie, macrosomie, polyhydramnion). - Overleg
Internist-endocrinoloog insulinebeleid durante partu - Overleg kinderarts ivm evt opname neonaat kinderafdeling
Durante Partu (GDM)
Sterke afname insulinebehoefte: stop insuline Infuus glucose/zout Bij dieet: glucose controle a 1-3 uur Bij insulinegebruik: Glucose controle a 1 uur, streefwaarde tussen 4 en 8 mmol/l. Bij afwijkende waarde overleg endocrinoloog Bij hyperglycemie: insuline overwegen Bij hypoglycemie: koolhydraten per os
Borstvoeding
Bij GDM succespercentage borstvoeding lager door complicerende factoren: - bijvoeden - scheiding moeder en kind - gevoeligheid infecties
Maternaal: verlaging risico’s ontwikkelen DM II en overgewicht Foetaal: verlaging risico ontwikkelen obesitas op kinderleeftijd Taak zorgverlener!
Zorgpad Diabetes Gravidarum (GDM) – Nazorg (post partum) Na 6 wk nuchter glucose
Dieet
DM +* Æ behandelen
GDM Post partum Insuline/ (Tabletten): Stop
4-punts dagcurves eerste 3 dagen post partum
Glucose > 10 mmol/l
Overweeg behandeling (tabletten/insuline)
Glucose ≤ 10 mmol/l
Na 6 wk nuchter glucose
Neonaat Screening op hypoglycemie bij insulinebehandeling en geboortegewicht >P90 Borstvoeding Metformine en glibenclamide toegestaan Leefstijl adviezen Vrijwel altijd aangewezen. Tevens inventarisatie en vervolg overige cardiovasculaire risicofactoren gewenst. Bij nieuwe zwangerschapswens: - Preconceptionele beoordeling glucoseregulatie en obstetrie - Tijdens zwangerschap glucosecontrole 1e trimester en 75g OGTT bij 16 wk
IFG** Æ 75g OGTT Indien normaal Æ jaarlijks nuchter glucose voor tenminste 5 jaar
Alternatief: Altijd 75g OGTT 6-12 weken post partum *Diabetes mellitus, indien nuchter glucose Plasma ≥7.0 mmol/l, Capillair ≥6.1 mmol/l **IFG = Impaired fasting glucose Plasma 6.1-6.9 mmol/l Capillair 5.6-6.0 mmol/l ©NVOG/UMCG/Martini zkh, 2010
Quiz
Graag reader/handouts sluiten. Houd de groene en rode kaart bij de hand. Steek na de vraag de groene of rode kaart zichtbaar op. Indien u fout geantwoord heeft, mag u bij de volgende vraag geen kaart meer opsteken. Niet overleggen met uw buurman of buurvrouw!
Vraag 1
Een 40 jarige G1P0 afkomstig uit Nederland met een AD van 12 weken meldt zich bij de verloskundige in de eerste lijn. Haar voorgeschiedenis is blanco. Haar opa is bekend met Diabetes Mellitus type 2. Prikt u bij deze zwangere een glucose bij dit bezoek? GROEN = JA ROOD = NEE
Vraag 2
Een 25 jarige G1P0 uit Marokko meldt zich bij een AD van 15 weken bij de verloskundige in de eerste lijn. Haar BMI is 29 kg/m². Prikt u bij deze zwangere een glucose bij dit bezoek? GROEN = JA ROOD = NEE
Vraag 3
Een 30 jarige G1P0 AD 32 weken meldt zich bij de verloskundige voor controle. Het gaat goed, ze voelt goed leven. Ze geeft aan dat ze de laatste twee weken zo’n dorst heeft en frequent moet plassen. De bloeddruk is normaal en er is een normale uitzetting. Wat is uw beleid? GROEN = bepalen plasmaglucose ROOD = uit laten voeren van OGTT
Vraag 4
Een 28 jarige G2P1, AD 34 weken, ligt opgenomen in verband met GDM met insulinegebruik met sterk schommelende glucose’s. Mevrouw voelt goed leven. Bij het bepalen van de glucose is de waarde 12 mmol/l. Wat doet u? GROEN = geruststellen en overleg internist ROOD = CTG maken en overleg internist
Vraag 5
Een zwangere, G1P0 AD 40 weken, is beginnend in partu. Ze heeft GDM met een dieet. Er is echoscopisch sprake van een normale groei. Ze belt de verloskundige in verband met toename van de weeën en gebroken vliezen. Wat doet u? GROEN = Partus nastreven in de 1e lijn ROOD = Partus nastreven in de 2e lijn
Vraag 6
U komt 1 week postpartum bij een G1P1, spontaan bevallen bij een AD van 40 weken van een gezonde dochter van 4300 gram. De zwangerschap werd gecompliceerd door een GDM met dieet. Ze vraagt u of er ten aanzien van de GDM nog iets noodzakelijk is. Uw antwoord is: GROEN = Ja, u moet over 5 weken een glucose laten bepalen ROOD = Ja, u moet deze week een glucose laten bepalen
Vraag 7
U heeft een gesprek met een juist bevallen G2P2 (a terme, dochter 4100 gram), waarbij de zwangerschap gecompliceerd werd door GDM. U wilt haar voorlichten over GDM. Hoeveel procent kans heeft ze op het ontwikkelen van Diabetes Mellitus in de komende 5 jaar? GROEN = 50% ROOD = 55%
Winnaarsvraag
Een inleiding bij GDM met insuline rond 38 weken verlaagt het risico op een macrosoom kind en een schouderdystocie. Uit onderzoek is gebleken dat in de ingeleide groep bij 10 % een macrosoom kind geboren werd. Hoeveel procent beviel van een macrosoom kind bij een afwachtend beleid?
Vragen?
Literatuur
NVOG richtlijn: Diabetes mellitus en zwangerschap, 2001en 2010
Richtlijn: Diabetes en zwangerschap, Nederlandse Internisten Vereniging,2007
NICE guideline: Diabetes in pregnancy, 2008
Crowther et al; Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. New. Engl J Med 2005 Metzger et al; Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO). N Eng J Med 2008 Landon MB, Spong CY, Thom E, et al. A multicenter, Randomized Trial of Treatment for Mild Gestational Diabetes. N Engl J Med 2009; 361: 1339-48. Tieu J, Middleton P, McPhee AJ, Crowther CA. Screening and subsequent management for gestational diabetes for improving maternal and infant health (Review). Cochrane Database of systematic reviews 2010, issue 7. DOI:10.1002/14651858.CD007222.pub2 In preparation: I. van der Veen, T. Spinder; Hoe stelt men de diagnose Diabetes Gravidarum in Nederland? 2010
