Factsheet Diabetes Gravidarum (GDM) Versie 5 september 2013
Aanleiding In Nederland zijn er veel verschillende werkwijzen voor het opsporen van diabetes gravidarum (ofwel Gestational Diabetes Mellitus, GDM). Afspraken over behandeling en begeleiding bij diabetes gravidarum verschillen regionaal. Bovendien circuleren er verschillende richtlijnen. Goede afstemming tussen de verschillende zorgverleners over opsporing en behandeling is nodig. De laatste jaren is nieuw onderzoek beschikbaar gekomen. De HAPO-studie bestudeerde de relatie tussen bloedglucosewaarden van een 2e trimester OGTT en zwangerschapsuitkomsten bij ruim 23 duizend vrouwen zonder diabetes mellitus1. Twee randomized controlled trials (RCT’s), de ACHOIS-studie2 en de NICHD-studie3 bestudeerden de effecten van behandeling van een milde GDM. Daarnaast is een Nederlands onderzoek gedaan naar verschillende opties van screening op GDM4. Deze studies tezamen geven belangrijke informatie voor de zorg rondom GDM, in aanvulling op bestaande richtlijnen over dit onderwerp. Een heldere en kritische beschouwing over de betekenis van de verschillende studies is te vinden in een artikel van T. Cundy5.
Definitie Diabetes gravidarum (GDM) is een stoornis in de koolhydraatstofwisseling die ontstaat, of voor het eerst ontdekt wordt tijdens de zwangerschap. Hieronder vallen zowel niet eerder gediagnosticeerde, preexistente diabetes mellitus, als hyperglykemie die voor het eerst ontstaat tijdens de zwangerschap6;7. De diagnose wordt gesteld op basis van een gestoorde OGTT in het 2e trimester8-10.
Prevalentie/incidentie De prevalentie van GDM is sterk afhankelijk van de gevolgde methoden voor screening en diagnostiek en van de populatie. De prevalentie in Nederland wordt geschat op 2-5%6. Waarschijnlijk stijgt de prevalentie, onder andere door de toenemende prevalentie van obesitas bij zwangere vrouwen. Verwijzingen naar de tweede lijn in verband met GDM stijgen. In 2011 werd ongeveer 1% van alle eerstelijns zwangeren verwezen ivm GDM (bron: PRN Insight)
Risicofactoren voor GDM In tabel 1 staan de risicofactoren voor het ontwikkelen van GDM die genoemd worden in (inter)nationale richtlijnen. Een recent Nederlands proefschrift4 heeft in een predictiemodel onderzocht welke van deze risicofactoren daadwerkelijk bijdragen aan een goede voorspelling van het optreden van GDM (zie tabel 1). Een recent Nederlands artikel beschrijft een prevalentie van 24% GDM bij zwangeren met een of meer risicofactoren11.
1
Tabel 1: Risicofactoren voor ontwikkelen GDM in (inter)nationale richtlijnen/bronnen
BMI >30 kg/m2 afkomst uit landen met een hoge Diabetes Mellitusprevalentie positieve familieanamnese in de eerste graad voor DM een eerder macrosoom kind Eerder doorgemaakt GDM Gestoorde (nuchtere) glucose waarde in 1e trimester Overige factoren
NVOG 20109;12
NICE 200810
ja zuid-Aziaten (oa Hindoestanen); afroCaribiërs, Midden-Oosten, Marrokko, Egypte) ja ≥4500 g of >p95 ja ja onverklaarde IUVD; polycysteus ovariumsyndroom
ja ja
Andere internationale bron ADIPS13 WHO8
Predictiemodel van Leeuwen 4 Ja ja
ja
ADIPS
ja
≥4500 g
ADIPS (≥4500 g) ADIPS WHO
ja ja
ADIPS: corticosteroïden en bepaalde antipsychotica
ja
IUVD in anamnese draagt niet bij aan voorspelling Multiparae zinder eerdere GDM: kleinere kans dan nulliparae
Risico’s van GDM voor moeder en kind De risico’s bij milde GDM zijn, in tegenstelling tot bij Diabetes Mellitus, beperkt, zeker bij behandeling. De HAPO-, ACHOIS- en NICHD-studies1-3 geven informatie over mogelijke risico’s. De HAPO-studie (cohortstudie) onderzocht de relatie tussen de uitslagen van de 75-grams-OGTT bij niet-diabetische zwangeren. Een behandeling voor een eventuele milde GDM vond niet plaats. Deze studie vond dat bepaalde risico’s toenemen met toenemende glucosewaarden van de tweede trimester OGTT. De ACHOIS- en NICHD-studies vergeleken behandelde GDM (dieet en indien nodig glucoseverlagende middelen zoals insuline) met onbehandelde GDM (routine prenatale zorg). In tabel 2 staan de neonatale risico’s bij niet behandelde GDM uit de beide RCT studies (ACHOIS en NICHD) en de associatie die in de HAPO studie werd gevonden tussen een hogere OGTT waarde en dezelfde neonatale uitkomst. In de tabel wordt onderscheid gemaakt tussen verhoogde risico’s (waarbij geen tegenstrijdigheden zijn tussen de studies) en mogelijke risico’s (zwakke associaties of tegenstrijdige resultaten tussen de studies). In tabel 3 staan de maternale risico’s en mogelijke risico’s uit de drie studies vermeld.
2
Tabel 2: Risico’s voor het kind bij onbehandelde GDM in drie belangrijke studies ACHOIS studie NICHD studie HAPO studie RCT , 490 behandelde vs 510 onbehandelde GDM zwangeren
RCT , 485 behandelde vs 473 onbehandelde GDM zwangeren
Cohort, 23.316 zwangeren, associatie tussen neonatale uitkomsten en hogere GTT – waarden in 2e trimester*
Verhoogde risico’s bij niet behandelen (geen tegenstrijdige uitkomsten in de studies) Hoger geboortegewicht Macrosomie (>4000 gr) LGA-kinderen (>p90 )
3335 vs 3482 gr , p<0,001 10% vs 21% (adj RR 0,47, BI 0,34-0,64) 13% vs 22% (adj RR 0,62 BI 0,47-0,81)
vetmassa
3302 vs 3408 gr, p<0,001 5,9% vs 14,3% (adj RR 0,41 BI 0,26-0,66) 7,1% vs 14,5% (adj RR 0,49 BI 0,32-0,76) 37,3 gram lager in behandelde groep, p = 0,003
**Fasting: +, 1hr: +; 2hr: +
Mogelijke risico’s (tegenstrijdige uitkomsten of zwakke associatie ) zwangerschapsduur ‘perinatale problematiek’ (samengestelde uitkomstmaat)
39+0 vs 39+3 wk , (p= 0,01) (NB: vaker inleiding in behandelde groep) Perinatale sterfte, schouderdystocie, botfracturen en zenuwschade: 1% vs 4% (adj RR 0,33 BI 0,14-0,75)
Schouderdystocie/ geboortetrauma
(significant vaker in onbehandelde groep, voornamelijk door schouderdystocie) Schouderdystocie: Geen significant verschil 1% vs 3%; adj RR 0,46 BI 0,19-1,10)
Opname kind
Neonatale hypoglycaemie
Hogere C-peptidespiegel in navelstrengbloed
Nursery: 71% vs 61%, adj RR 1,13 BI 1,03- 1,23) (significant vaker in behandelde groep) IV glucose behandeling: Geen significant verschil ( 7% vs 5%, adj RR 1,42 BI 0,87-2,32)
39+0 vs 38+9 wk, (p= 0,87)
perinatale sterfte, geboortetrauma neonatale hyperglycaemie, hyperbilirubinaemie; verhoogde cord-blood C peptide: geen significant verschil 32,4% vs 37,0%; (adj RR 0,87 BI 0,72-1,07) Afzonderlijke uitkomsten: geen significant verschil geboortetrauma: geen significant verschil 0,6 % vs 1,3%, (adj RR 0,48 BI 0,10- 2,20) schouderdystocie: significant vaker bij onbehandelde groep 1,5% vs 4,0 % (adj RR 0,37 BI 0,14-0,97) NICU: Geen significant verschil (9,0% vs 11,6 %)
Glucose < 1,9 mmol/l: Geen significant verschil (16,3% vs 15,4%; adj RR 1,06 BI 0,73- 1,53) Geen significant verschil (17,7 % vs 22,8%; adj RR 0,78 BI 0,57- 1,05)
***Schouderdystocie/ geboortetrauma: **Fasting: +; 1hr: +; 2hr:+
NICU: **Fasting: 0; 1hr: +; 2hr: + **Fasting: 0; 1hr: +; 2hr: 0
**Fasting: +; 1hr: +; 2hr:+
3
(nb als mogelijke maat voor hyperinsulinisme bij het kind) *in de HAPO studie werd de relatie bepaald tussen 2e trimester OGTT uitkomsten (fasting, 1hr en 2 hr na intake) en neonatale uitkomsten. Een eventuele GDM werd niet behandeld. **‘+’ betekent dat deze relatie werd aangetoond, dwz: hoe hoger de OGTT waarde, hoe vaker de uitkomst voorkomt. ‘0’betekent dat geen significante relatie werd gevonden. *** Bij her-analyse van de HAPO studie bleek schouderdystocie sterker samen te hangen met verhoogde BMI dan met hogere glucosewaarden bij de OGTT14
Tabel 3: Risico’s voor de moeder bij onbehandelde GDM in drie belangrijke studies ACHOIS studie NICHD studie HAPO studie RCT , 490 behandelde vs 510 onbehandelde GDM zwangeren
RCT , 485 behandelde vs 473 onbehandelde GDM zwangeren
Cohort, 23.316 zwangeren, associatie tussen neonatale uitkomsten en hogere OGTT –waarden in 2e trimester*
Verhoogde risico’s bij niet behandelen (significant verschil, geen tegenstrijdige uitkomsten in de studies) Grotere maternale gewichtstoename
Gemiddeld 1,4 kg (BI 0,4-2,3) minder gewichtstoename in behandelde groep
Gemiddeld 2,2 kg minder gewichtstoename in behandelde groep
Mogelijke risico’s bij niet behandelen (tegenstrijdige uitkomsten of zwakke associaties) Hypertensieve aandoeningen
Preeclampsie: geen significant verschil (12% vs 18%; adj RR 0,70 BI 0,51- 0,95)
Kans op sectio caesarea
Geen significant verschil 31% vs 32%; adj RR 0,97 BI 0,81- 1,16
minder zwangerschapshypertensie of preeclampsie bij behandeling: 8,6 % vs 13,6%; adj RR 0,63 BI 0,42-0,96) Minder preeclampsie bij behandeling: 2,5% vs 5,5%; adj RR 0,46 BI 0,22-0,97 Minder vaak CS in de behandelde groep: 26,9% vs 33,8%; adj RR 0,79 BI 0,640,99
Preeclampsie: **Fasting: +; 1hr: +; 2hr:+
Primaire CS (in totaal 16,0%) **Fasting: +; 1hr: +; 2hr:+
Vaker inleiding in de Geen significant verschil behandelde groep (39% vs 26,8% vs 27,3%; adj RR1,02 29%; adj RR 1,36 BI 1,15BI 0,81- 1,29 1,62) *in de HAPO studie werd de relatie bepaald tussen de 2e trimester OGTT uitkomsten (fasting, 1hr en 2 hr na intake) en neonatale uitkomsten. Een eventuele GDM werd niet behandeld. **‘+’ betekent dat deze relatie werd aangetoond, dwz: hoe hoger de OGTT waarde, hoe vaker de uitkomst voorkomt. ‘0’betekent dat geen significante relatie werd gevonden. *** Heranalyse van de HAPO studie suggereert dat het BMI sterker gerelateerd is aan de kans op een sectio caesarea dan verhoogde waarden bij de OGTT 14.
Inleiding van de baring
4
Screening en diagnostiek Er zijn veel verschillen in Nederland ten aanzien van gebruikte screening en diagnostiek voor het vaststellen van GDM6. We bespreken de belangrijkste punten: De aanbevolen test voor diagnostiek volgens de internationale en internationale richtlijnen Opties voor screening: bij welke vrouwen wordt onderzoek naar GDM aanbevolen? Diagnose De diagnose GDM wordt gesteld op basis van een OGTT in het 2e trimester (meestal 24-28 wk). Meest aanbevolen wordt de 75 grams OGTT8-10. Tabel 1: afkappunten 75 grams OGTT 1-3;8-10;12.
75-grams-OGTT nuchter na 2 uur
veneus plasma (mmol/l) ≥ 7,0 ≥ 7,8
capillair volbloed (mmol/l) ≥ 6,1 ≥ 7,8
De diagnose GDM wordt gesteld bij ten minste één afwijkende waarde Screening: Screening is het aanbieden van een test op GDM zonder dat er klinische aanwijzingen zijn voor GDM. Voor screening op GDM bestaan verschillende inzichten met betrekking tot: a) aan welke groep zwangeren een test wordt aangeboden (alle zwangeren, of alleen bij risicogroepen) b) het moment van testen (alleen 2e trimester, of ook in 1e trimester); c) welke test wordt gebruikt als screeningstest (nuchtere glucose, random glucose, ontbijt/lunch test, OGTT) Het is verstandig om regionaal afspraken te maken over het te volgen screeningsbeleid. Hieronder worden de verschillende inzichten besproken. a) Welke groep zwangeren? De huidige richtlijnen bevelen aan om alleen zwangeren met risicofactoren (zie paragraaf risicofactoren) te screenen in het 2e trimester9;10;12. Daarnaast dienen alle zwangeren met klinische aanwijzingen voor een mogelijke GDM onderzocht. Soms wordt gepleit voor universele screening in het 2e trimester6, omdat daarmee meer vrouwen met GDM worden opgespoord2;3. Een belangrijke overweging is of de ernst van de risico’s van nietontdekken en niet-behandelen opwegen tegen de nadelen van universele screening (kosten, belasting van gezonde zwangere vrouwen). De vraag of universele screening kosteneffectief is, is nog niet definitief beantwoord. Dit hangt onder andere ook af van welke test wordt gebruikt voor screening4. Bij universele screening in het tweede trimester kan overwogen worden om eerst een nuchtere glucose te bepalen. Bij deze strategie worden meer gevallen van GDM gevonden dan bij het screenen op basis van risicofactoren alleen, maar de kosten zijn lager dan bij het screenen van alle zwangeren met een OGTT, en minder vrouwen hoeven een OGTT te ondergaan4. b) Welk moment screenen? De diagnose GDM wordt gesteld in het 2e trimester. Screening vindt daarom plaats in het tweede trimester. Alleen voor vrouwen met een eerder doorgemaakte GDM wordt aanbevolen om al eerder, in de 16e -18e week onderzoek te doen naar GDM9;10. 5
Een positieve uitslag bij een test op hyperglycaemie in het 1e trimester duidt mogelijk op een al bestaande maar niet ontdekte Diabetes Mellitus type II. De NIV geeft ter overweging om ook in het 1e trimester een nuchtere of random glucose te bepalen. De gedachte is dat op deze manier de meest ernstige gevallen van GDM al vroeg in de zwangerschap worden opgespoord. Bij een negatieve uitslag vroeg in de zwangerschap kan later in de zwangerschap overigens alsnog GDM ontstaan. De NIV richtlijn12 geeft het volgende stroomschema voor glucose bloedonderzoek in het 1e trimester:
c) Welke test? Internationaal is er consensus dat de 75 gram (of evt 100 grams) OGTT in het tweede trimester de test is waarmee GDM wordt vastgesteld9;10. Andere testen die soms worden verricht voor screening in het tweede trimester zijn6: Nuchtere of random glucose Ontbijt/ lunch test of dagcurves 50 grams OGTT Zowel de NVOG richtlijn als NICE guideline antepartum care wijzen er op dat de reproduceerbaarheid en/of de sensitiviteit en specificiteit van deze testen niet is bewezen9. Mogelijke toekomstige ontwikkelingen Naar aanleiding van de HAPO-studie is een internationale samenwerkingsgroep opgericht, die op basis van de HAPO-data en consensus onderstaande nieuwe referentiewaarden voor de 75-grams-OGTT heeft opgesteld. Nuchtere waarde <5,1 mmol/l. 1-uurswaarde <10 mmol/l. 2-uurswaarde <8,5 mmol/l. Deze samenwerkingsgroep verwacht dat de GDM-prevalentie met deze referentiewaarden stijgt tot 18%, wat overeen zou komen met de pre-diabetes prevalentie in Amerikaanse staten volgens de American Diabetes Association (ADA)15. De meerwaarde voor het beleid in de zwangerschap van het hanteren van deze striktere criteria wordt door anderen sterk betwijfeld. Cundy betoogt dat de meerwaarde van het nog striktere criteria voor opsporen van milde GDM beperkt is5. Vooral gezien de (beperkte) risico’s die de HAPO studie laat zien bij onbehandelde hogere OGTT waarden. Bij her-analyse van de HAPO studie
6
bleek bovendien dat diverse risico’s (op bijv macrosomie, Sectio Caesarea) mogelijk sterker samenhangen met verhoogde BMI dan met een verhoogde nuchtere waarde bij de OGTT14.
Cliëntenvoorlichting t.a.v. screening en diagnostiek De NDF heeft een uitgebreide brochure uitgegeven met informatie over de zorg bij diabetes en GDM16, (beschikbaar via de KNOV site). De NICE guideline adviseert om zwangeren waarbij een OGTT wordt aangeboden voor screening of diagnostiek, de volgende informatie te geven10: Bij de meeste vrouwen kan GDM behandeld worden met dieet- en beweeg advies 10-20% van de vrouwen heeft glucoseverlagende medicijnen nodig, zoals insuline Als GDM niet wordt opgespoord en behandeld, dan is er een klein verhoogd risico op geboortecomplicaties, zoasl schouderdystocie Een diagnose van GDM leidt tot intensievere monitoring en mogelijk ook interventies, zowel tijdens de zwangerschap als de bevalling
Vervolgbeleid bij GDM Prenatale glucoseregulatie bij GDM Behandeling van GDM bestaat in eerste instantie uit een koolhydraatarm dieet met glucosemonitoring9;10, en bij voorkeur ook een advies om voldoende te bewegen10. Daarom wordt na een vastgestelde GDM de zwangere verwezen naar een diëtist. In ongeveer 80% van de zwangeren met milde GDM volstaat deze behandeling GDM2;3;11. Zwangeren kunnen zelf leren de glucosewaarden te monitoren. Dit kan in de 1e lijn worden uitgevoerd, als er goede samenwerkingsafspraken zijn tussen diëtist, eerstelijns verloskundige, en tweede lijn16;17. Streefwaarden (bij capillaire meting) zijn: nuchtere glucose: ≤ 5,3 mmol/l; een uur postprandiaal ≤ 7,8 mmol/l; en/of twee uur postprandiaal ≤ 6,7 mmol/l9. Er is geen evidence based advies over de gewenste frequentie van monitoring. De NVOG adviseert minimaal tweemaal per week een dagcurve te bepalen9. HbA1c meting wordt niet aanbevolen voor de monitoring van GDM9;10. Wanneer het dieet onvoldoende effectief is om de glucosewaarden te reguleren (in 10-20% van de gevallen) is insulinetherapie, en in het 3e trimester soms orale glucose-verlagende medicatie, geïndiceerd. Dit vindt plaats in de tweede lijn9;12;17. Aan de hand van vier kleine trials wordt soms bepleit dat een echoscopische FAC > p75 (voor 36 wk) bij goede glucosewaarden aanleiding kan zijn om met insuline te starten, met als doel de kans op LGA te verminderen9;10. Samen omvatten deze vier studies ongeveer 500 vrouwen met GDM. Zowel de opzet van de studies als de resultaten verschillen. De resultaten worden in een vijfde artikel samengenomen18. Het is zeer de vraag of dit methodologisch verantwoord is, gezien de diversiteit van de onderliggende studies. Bovendien wordt slechts naar één uitkomstmaat gekeken in deze review: er wordt geconcludeerd dat de kans op LGA afneemt bij aangepaste behandeling op basis van echoscopische FAC >p75. Er wordt onvoldoende ingegaan op andere perinatale uitkomstmaten en op mogelijke nadelen voor de moeder zoals het risico op hypoglycaemie, de kans op sectio Caesarea (die in enkele van de studies toeneemt). Bovendien zijn alle trials zijn uitgevoerd vóór de ACHOIS en NICHD trials en de HAPO studie. Deze recentere studies laten zien dat GDM vooral leidt tot geboorte van een LGA kind met bijbehorende problemen voor de partus, en dat behandeling met dieet en glucosemonitoring meestal volstaat om de risico’s daarvan te beperken. Kortom, de meerwaarde van een striktere glucoseregulatie (met eventueel insuline) op basis van een echoscopische FAC >p75 is niet aangetoond. Voordat een dergelijk beleid wordt ingevoerd zou dit eerst grondig onderzocht moeten worden in een RCT van voldoende grote omvang en met klinisch relevante uitkomstmaten voor moeder en kind. 7
Natale zorg bij GDM Belangrijke aspecten t.a.v. natale zorg zijn: a) de noodzaak om al dan niet de baring in te leiden en b) specifieke maatregelen t.a.v. glucoseregulatie a) inleiden van de baring Bij vrouwen die insuline gebruiken ivm DM of GDM wordt geadviseerd om de baring in te leiden na 3839 weken, met het oog op preventie macrosomie en schouderdystocie, en aterme IUVD9;10. Beide richtlijnen baseren dit advies op een RCT en een aantal observationele onderzoeken bij vrouwen met diabetes mellitus of GDM met insulinegebruik. In de ingeleide groep is bij geboorte minder vaak sprake van een macrosome foetus (RCT: 10% tegen 23%) en schouderdystocie (RCT: 0% tegen 3%). De onderzoeken zijn niet eenduidig over het effect op het aantal keizersnedes. Voor de groep vrouwen met een goed gereguleerde GDM met alleen dieet is er geen onderzoek beschikbaar wat duidelijk maakt of inleiden van de baring perinatale sterfte (zoals IUVD a terme) of macrosomie/schouderdystocie voorkomt. In de twee besproken studies naar behandeling van milde GDM2;3 wordt geen onderscheid gemaakt in uitkomsten tussen GDM met alleen dieet of GDM waarbij insulinetherapie noodzakelijk was. Een significant verschil in perinatale sterfte wordt in deze studies niet gevonden. Wel werd in beide studies de baring vaker ingeleid in de interventiegroep. De HAPO studie vond geen relatie tussen sterfte en hogere waarden bij de 2e trimester OGTT (zie paragraaf risico’s van GDM). b) Glucoseregulatie tijdens de baring. Glucoseregulatie tijdens de baring is belangrijk bij vrouwen die insuline gebruiken, oa met het oog op preventie van neonatale hypoglycaemie9;10. Postpartum zorg en neonatale zorg bij GDM Diabeteszorg in het kraambed Bij vrouwen met GDM kan post partum eventuele glucoseverlagende medicatie gestaakt worden9. Borstvoeding bij GDM Diabetes (gravidarum) is gerelateerd aan een kleinere slagingskans van de borstvoeding. De NIV beveelt alle diabetesvrouwen (waaronder GDM-vrouwen) aan om hen in de gelegenheid te stellen zo spoedig mogelijk na de bevalling hun kind te voeden. Dat voorkomt het vertraagd op gang komen van de borstvoeding en neonatale hypoglykemieën. De pasgeborene moet zo veel mogelijk bij de moeder blijven en pas op de couveuseafdeling worden opgenomen wanneer een specifeke medische indicatie optreedt. Neonatale zorg: screening op hypoglycaemie Kinderen van vrouwen die insuline gebruiken vormen een risicogroep voor neonatale hypoglykemie. Dit geldt niet voor vrouwen met GDM die geen insuline gebruiken9;12;17. Voor kinderen van GDM-vrouwen met alleen een dieet hanteert de NIV en NVOG een geboortegewicht >p90 als aanvullende risicofactor. Bij alle kinderen met een moeder met GDM wordt aanbevolen om snel met de voeding te starten, om de kans op hypoglycaemie te reduceren. Neonatale bloedsuikerbepalingen moeten snel en accuraat kunnen plaatsvinden. Neonatale bloedsuikermetingen zijn thuis niet betrouwbaar uit te voeren door de hoge hematocrietwaarden. Daarom beveelt de NIV aan om in de eerstelijns thuissituatie (extra) alert te zijn op het vroegtijdig starten met voeding en bij verdenking op hypoglykemie door te sturen naar de tweede lijn voor diagnostiek en behandeling12.
8
Langetermijnbeleid na GDM Follow-up De NVOG adviseert bij GDM-vrouwen zes weken postpartum een nuchtere glucosecontrole te bepalen om een persisterende hyperglykemie uit te sluiten9. De kans op het ontwikkelen van Diabetes mellitus type 2 is sterk verhoogd in de jaren na een GDMzwangerschap, tot wel 50% in de eerste vijf tot tien jaar9;12. Daarom is het verstandig vrouwen die een GDM doormaakten te vervolgen met een één-9 tot tweejaarlijkse12 nuchtere glucosecontrole. De NIV beveelt ook aan om andere componenten van het metabool syndroom te meten (hypertensie, dyslipidemie). Preconceptiezorg In een preconceptioneel consult bij vrouwen met een eerdere GDM is het zinvol om diabetes type 2 op te sporen en risico’s te bespreken. Een recente systematische review toont aan dat preconceptiezorg bij vrouwen met diabetes de risico’s verkleint op aangeboren afwijkingen en premature partus19. Anticonceptiezorg Vrouwen die GDM doormaakten kunnen dezelfde vormen van anticonceptie gebruiken als vrouwen die nooit GDM hebben gehad9;12.
Overwegingen van belang voor samenwerking tussen eerste en tweede lijn Eerstelijns zorg bij vrouwen met GDM zonder insuline Het NDF addendum16 bespreekt de mogelijke samenwerking tussen alle betrokken zorgverleners bij GDM, waarbij wordt uitgegaan van toegang tot de zorg van het diabetisch team in het ziekenhuis. Zolang de bloedglucosewaarden dat toelaten, kan deze zorg eventueel ook helemaal in de eerstelijn georganiseerd worden, als er goede afspraken zijn met alle betrokken zorgverleners. Het is mogelijk om als verloskundige rechtstreeks te verwijzen naar een diëtist. Bloedsuikers kunnen via de huisarts in de eerste lijn gecontroleerd worden door middel van dagcurves, indien mogelijk (deels) met zelfcontrole door de zwangere. Praktijkondersteuners of praktijkverpleegkundigen van de eigen huisarts zijn vaak betrokken bij de eerstelijns diabeteszorg. Zij kunnen onder andere zelfbepaling van bloedsuikers aanleren aan de zwangere met GDM. Mogelijk is een consult bij een diabetesverpleegkundige geïndiceerd, bijvoorbeeld als de eigen huisarts geen eerstelijns diabeteszorg biedt. Ook daarvoor zou een directe verwijsmogelijkheid vanuit de eerstelijns verloskundige zinvol zijn. Herziening VIL In 2013 wordt gewerkt aan herziening van het VIL onderwerp voor Diabetes gravidarum. Naar verwachting komt de VIL projectgroep met de aanbeveling: eerstelijns zorg bij GDM zonder insuline (Aindicatie), mits de screening, diagnostiek en montitoring van de GDM goed is georganiseerd.
Wat weten we niet?
Is inleiden vanaf 38-39 weken van de baring zinvol bij GDM met alleen dieet en een normaal ontwikkelde foetus? Met andere woorden, verkleint dit de kans op schouderdystocie , morbiditeit of mortaliteit? Verbetert striktere glucoseregulatie van GDM met insuline op basis van echoscopisch groei > p75 de perinatale resultaten, en leidt dit niet tot ongewenste nadelen voor de moeder?
9
Conclusie GDM of zwangerschapsdiabetes is een relatief milde stoornis in de zwangerschap, waarbij het verhoogde risico op een bovenmatige groei van het kind voorop staat. Dit kan gevolgen hebben voor de kansen op een normale baring. Mogelijk is ook de kans op hypertensieve aandoeningen verhoogd. Adequate behandeling, meestal met alleen dieet, vermindert het risico op macrosomie en mogelijk ook het risico op preeclampsie/zwangerschapshypertensie. Vrouwen met GDM hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van Diabetes mellitus type II in de jaren na de zwangerschap. De verwachting is dat GDM in toenemende mate voor zal komen, in verband met de toenemende prevalentie van overgewicht en obesitas.
Aanbevelingen voor interdisciplinaire bespreking Maak regionale afspraken over de te volgen screeningsstrategie voor het opsporen van GDM: bij welke zwangeren, met welke testen, op welk moment? Maak afspraken over de verantwoordelijkheden ten aanzien van screening en diagnostiek: wie vraagt aan, wie krijgt de uitslagen, en wie stelt de diagnose GDM? Wordt een zwangere met gestoorde OGTT in het multidisciplinair overleg besproken? Maak afspraken over de organisatie en verantwoordelijkheden van de behandeling van GDM met alleen dieet: kan dit in de eerste lijn, en zo ja, waar vindt het dieetadvies plaats en hoe vaak is monitoring van bloedglucose gewenst? Is extra echoscopie ter controle van macrosomie geïndiceerd, en wie verricht dat? Maak afspraken over het beleid t.a.v. de baring bij zwangeren met GDM en alleen dieet, en verdenking op macrosomie. In verband met mogelijke bloedsuikercontrole bij het kind kan een poliklinische partus gewenst zijn als er een macrosoom kind wordt vermoed. Maak afspraken over de lange termijn follow-up. Wie bericht de huisarts over de verhoogde kans op het ontstaan van diabetes type II? Maak afspraken over preconceptiezorg met het oog op een mogelijke volgende zwangerschap.
Gebruikte bronnen Richtlijnen NICE Clinical guideline 63: Diabetes in Pregnancy, 2008 NVOG richtijn diabetes mellitus en zwangerschap, 2010 NIV/CBO richtlijn diabetes en zwangerschap, CBO 2007 VIL 2013 (in voorbereiding) Belangrijkste bronnen HAPO (Metzger ea, NEJM 2008) HAPO 2010 (HAPO study group ; BJOG 2010) NICHD (Landon ea, NEJM 2009) ACHOIS (Crowther ea, NEJM 2005) Cundy ( Diabetic medicin 2011)
10
Literatuur 1. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358(19):1991-2002. 2. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352(24):2477-86. 3. Landon MB, Spong CY, Thom E, Carpenter MW, Ramin SM, Casey B et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009;361(14):1339-48. 4. van Leeuwen M. Screening for gestational diabetes mellitus [proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 2012. Digitaal beschikbaar via NARCIS: http://dare.uva.nl/record/428590. 5. Cundy T. Proposed new diagnostic criteria for gestational diabetes--a pause for thought? Diabet Med 2012;29(2):176-80. 6. van Leeuwen M, Prins SM, de Valk HW, Evers IM, Visser GH, Mol BW. Diabetes gravidarum. Behandeling vermindert kans op complicaties. Ned Tijdschr Geneeskd 2011;155:A2291. 7. Alberti KGMM,.Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO Consultation. Diabet Med 1998;15(7):539-53. 8. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia: report of a WHO/IDF consultation. Geneva: WHO, 2006. 9. Diabetes mellitus en zwangerschap. Utrecht: NVOG, 2010. 10. NICE-guideline diabetes in pregnancy. Management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal period. Londen: NICE, 2008. 11. Arendz IJ, Oomen PH, Wolthuis A, van der Velde NM, Kroese JA, van der Veen I et al. Prevalentie van diabetes gravidarum bij risicozwangeren. Screening met behulp van orale glucosetolerantietest. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157(18):A5409. 12. Richtijn diabetes en zwangerschap. Utrecht: CBO, 2007. 13. Nankervis A, McIntyre HD, Moses R, Ross GP, Callaway L, Porter C et al. ADIPS consensus guidelines for the testing and diagnosis of gestational diabetes mellitus in Australia. Sydney: Australasian Diabetes in Pregnancy Society, 2012. 14. Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study: associations with maternal body mass index. BJOG 2010;117(5):575-84. 15. Coustan DR, Lowe LP, Metzger BE, Dyer AR. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study: paving the way for new diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2010;202(6):654-6. 16. NDF Zorgstandaard. Addendum diabetes en zwangerschap. Amersfoort: Nederlandse Diabetes Federatie, 2010. 17. Verloskundig vademecum 2003. Diemen: CVZ, 2003. 18. Kjos SL,.Schaefer-Graf UM. Modified therapy for gestational diabetes using high-risk and low-risk fetal abdominal circumference growth to select strict versus relaxed maternal glycemic targets. Diabetes Care 2007;30 Suppl 2:S200-S205. 19. Wahabi H, Alzeidan R, Esmaeil S. Pre-pregnancy care for women with pre-gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2012;12(1):792.
11
