DIABETES en DEPRESSIE Martin Willink kaderhuisarts diabetes Caroline Lubach verpleegkundig consultent diabetes VUmc
Disclosure Martin Willink Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen enkele in relatie tot deze presentatie
Diclosure Caroline Lubach Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen enkele in relatie tot deze presentatie
Wat komt er aan de orde? • • • • • •
Aanleiding De aanpak Resultaten Uitkomst De praktijk Tips
PREVALENTIE DEPRESSIE BIJ DIABETES •Mensen met diabetes hebben 2x meer kans op het ontwikkelen van een depressie (Ali & Stone, 2006) •Jaarlijks zijn er 100.000 Nederlanders met diabetes en depressieve symptomen (van Meeteren-Schram, 2007)
•Ruim 1 op 6 mensen met diabetes heeft te maken met depressie of depressieve symptomen (van Meeteren-Schram, 2007)
Depressie bij diabetes • • • • • •
Verhoogde prevalentie (x2) Verminderde kwaliteit van leven Slechtere diabetes zelfzorg Verhoogde morbiditeit Verhoogde mortaliteit Hoge kosten Het is behandelbaar
Ali & Stone, 2006; van MeeterenSchram, 2007
Depressieve Episode (DSM-IV) Tenminste 5 van de volgende symptomen zijn bijna dagelijks aanwezig, binnen een periode van 2 weken. Tenminste één van de twee kernsymptomen.
• depressieve stemming (bij adolescenten prikkelbaar) • verminderde interesse / plezier in (bijna) alle activiteiten • • • •
gewichtsverlies - toename zonder volgen dieet slaapstoornissen vermoeidheid of verlies energie gevoelens van waardeloosheid of buitensporig/onterechte schuldgevoelens • verminderd vermogen tot nadenken of concentratie • terugkerende gedachten aan de dood, suicidegedachten, suicide poging of plan suicide te plegen
Onderkenning depressie diabetes door professionals • Professionals hebben periodiek contact met patiënt en vaak over langere periode • Toch wordt depressie gemist door medische professionals in 30-50% van de gevallen ( Valenstein, 2001; McDonald, 2002; Lustman, 1987)
• Ook bij diabetesverpleegkundige blijkt sprake van onderherkenning en registratie van angst/depressie en diabetes-distress (max 30% herkend) (Pouwer, 2005)
Mogelijke redenen voor onderherkenning depressie • Patiënt factoren: - het niet naar voren(willen of kunnen) brengen van depressieve klachten - somatische presentatie (moeheid, eetlust, slaap, pijn) • Zorgverlener: - “normale” reactie op het hebben van een chronische ziekte - symptomen horen bij diabetes - te weinig aandacht en tijd
Effectieve behandelingen beschikbaar
Werkgroep NDF • • • • • • • • • • • •
Rosaida Broeren, projectleider NDF/NAD Eglantine Barents, DVN Mariëlle Dekker, Kon Ned Gen voor Fysiotherapie Anita Faber, EADV, NVvPO Lou Jagt, Ned Ver Maatschappelijk Werkers Caroline Lubach, EADV Roelie Weterings, DNO prof. Christina van der Feltz, Trimbos prof. Frank Snoek, VUmc, voorzitter Wim Wierenga, Ned Inst Psychologen/PAZ Martin Willink, DiHAG Nel Geelhoed, NIV (leeslid)
WERKGROEP: PLAN VAN AANPAK • Literatuur review overzicht van screenings/signaleringsmethodes voor depressie, met bewezen geschiktheid volwassenen patiënten met diabetes. • Werkconferentie inventarisatie knelpunten screening, signalering depressie en toeleiding naar passende hulp • Patiëntenraadpleging • Multidisciplinaire richtlijn richtlijn vormt basis voor thema depressie in NDF Zorgstandaard
Is screenen mogelijk? WHO criteria for screening • The condition sought should be an important health problem for the individual and community. ✓ • There should be an accepted treatment or useful intervention for patients with the disease.✓ • The natural history of the disease should be adequately understood. ✓ • There should be a latent or early symptomatic stage✓. • There should be a suitable and acceptable screening test or examination. • Facilities for diagnosis and treatment should be available. • There should be an agreed policy on whom to treat as patients.✓ • Treatment started at an early stage should be of more benefit than treatment started later.✓ • The cost should be economically balanced in relation to possible expenditure on medical care as a whole. • Case finding should be a continuing process and not a once and for all project.✓ (Wilson & Junger, 1968)
Is screenen zinvol? • In de
eerstelijn helpt screening om herkenning te vergroten, en is waarschijnlijk kosten-effectief (indien gevolgd door adequate zorg) (Wells et al., 2000; Valenstein et al., 2001; Tylee, 2006; Barbui & Tansella,2006)
• Depressie screening op diabetespolikiniek verminderd lijdensdruk en
kosten is toepasbaar en draagt bij tot case-finding in NL (Simon et al., 2007);(Steenbergen et al, 2010; Snoek et al, 2011)
• Monitoren
en bespreken psychisch welbevinden als onderdeel
periodieke poliklinische diabetescontrole geeft significante verbetering welbevinden en satisfactie met zorg in NL. (Pouwer et al., 2001, De Wit et al,, 2007;Snoek et al., 2011) • Screenen
met vragenlijst en schriftelijke terugkoppeling heeft nauwelijks effect (Pouwer et al, 2010)
CRITERIA • Valide en betrouwbaar instrument/methode in diabetes, sensitiviteit en specificiteit • Geschikt voor klinisch gebruik (literatuur; ervaring) • Acceptatie patiënt en professional (literatuur; ervaring)
• Uitvoerbaar (tijd, kosten, vaardigheden; literatuur, ervaring) • Koppeling aan passend verwijs- en zorgpad
Toepassing screening in de praktijk
Pilot met screeningslijsten • Pilot implementaties: Medisch Centrum Haaglanden, Bethesda Ziekenhuis, Hoogeveen, Huisartsenpraktijken DZG Oude Ijssel • Resultaat pilots: Aanscherping richtlijn op basis van opgedane ervaringen Implementatiehandreiking
Advies NDF Richtlijn 1.
In het reguliere contact met patiënt altijd alert op signalen van depressiviteit en spanningsklachten
2. Meten en bespreken welbevinden standaard jaarlijks onderdeel van de jaarcontrole en bij binnenkomst 3. Inzet van een gevalideerde screeningsvragenlijst : CES-D, PHQ-9, WHO-5 eventueel icm PAID 4. Bespreken uitkomsten en koppelen aan zorgpad
5. ‘Stepped care’ :passende hulp koppelen aan ernst/zorgbehoefte
1. Alertheid op signalen van depressiviteit en spanningsklachten altijd geboden… • Wees alert bij mensen met bepaalde algemene risicofactoren: verlieservaringen, geschiedenis van depressieve episoden, slechte huisvesting of een lage sociaal economische status
• Wees alert bij risicovolle momenten in het beloop van diabetes: ontstaan van complicaties, ontwikkelen van andere chronische aandoening, overgang naar insulinetherapie, eerste jaar na diagnose type 1 DM
• Wees alert bij psychische klachten en symptomen van depressie: Aanhoudende sombere stemming, verlies van interesse of plezier, slaapproblemen, rusteloos of juist te rustig, verandering van eetlust/gewicht, verlies van energie
2. Hoe effectief is screening/monitoring? •
In eerste lijn helpt screening om herkenning te vergroten en is waarschijnlijk kosteneffectief (indien gevolgd door adequate zorg) (Wells et al.2000; Valenstein et al. 2001; Tylee 2006; Barbui & Tansella 2006)
•
Depressie screening op diabetespoli vermindert lijdensdruk en kosten (Simon et al. 2007); is toepasbaar en draagt bij tot case-finding in NL (Steenbergen et al 2010; Snoek et al 2011)
•
Monitoren en bespreken psychisch welbevinden als onderdeel periodieke poliklinische diabetes controle geeft significante verbetering welbevinden en satisfactie met zorg in NL (Pouwer et al 2001; DeWit et al 2007; Snoek et al 2011)
•
Screenen met vragenlijst en schriftelijke terugkoppeling heeft nauwelijks effect (Pouwer et al 2010)
•
Screeningsvragenlijst geeft handvat bij de bespreking in DM team en eventuele vervolgacties (bijv. verwijzing)
3. Gevalideerde Vragenlijsten • CES-D: Center for Epidemiological Studies- Depression Meet ernst van depressieve klachten/ontwikkeld voor algemene bevolking
• PHQ-9: Patient Health Questionnaire-9 Meet ernst van depressieve klachten volgens DSM IV (nieuwer)
• WHO-5: World Health Organization- Five item Well being Index Meet emotioneel welbevinden en ernst depressieve klachten/
• PAID: Problem Areas in Diabetes schaal Meet diabetes-specifieke distress/aanpassingsproblemen
4. Bespreken uitkomst duur en impact van het probleem, urgentie en zorgbehoefte
Ernstige depressie
Milde depressie Geen aanwijzingen voor depressie
Verwijzing: psychotherapie, antidepressiva Afwachten, counseling, zelfhulp, psycho-educatie
Geen vervolgactie noodzakelijk
Effectieve behandelingen beschikbaar • Luisterend oor, oog voor de psychosociale dimensie • Ondersteunende gesprekken (counseling) POH –GGZ in HA praktijk • Groepscursussen (mindfullness, cognitieve gedragstherapie, omgaan met chronische ziekte, “in de put, uit de put”) • Begeleide zelfhulp: www.diabetergestemd.nl
• 1e lijns psycholoog, psychotherapeut, psychiater GGZ “Collaborative care” = combinatie counseling en medicatie 1ste lijn • Medicatie
van der Feltz-Cornelis et al, 2010; Ismail et al, 2004; Winkley et al, 2006
CES-D (20 items) • Totaalscores optellen, items 4, 8, 12 en 16 ompoolen • Cut off score: – > 16: verdenking depressie – > 21: mogelijk ernstige depressie – Ontwikkeld voor de algemene bevolking
CES-D
Tijdens de afgelopen week:
1. Stoorde ik me aan dingen, die me gewoonlijk niet storen.
2. Had ik geen zin in eten, was mijn eetlust slecht. 3. Bleef ik maar in de put zitten, zelfs als familie of vrienden probeerden me er uit te halen. 4. Voelde ik me evenveel waard als ieder ander. 5. Had ik moeite mijn gedachten bij mijn bezigheden te houden. 6. Voelde ik me gedeprimeerd. 7. Had ik het gevoel dat alles wat ik deed me moeite kostte. 8. Had ik goede hoop op de toekomst. 9. Vond ik mijn leven een mislukking. 10. Voelde ik me bang. 11. Sliep ik onrustig. 12. Was ik gelukkig. 13. Praatte ik minder dan gewoonlijk. 14. Voelde ik me eenzaam. 15. Waren de mensen onaardig. 16. Had ik plezier in het leven 17. Had ik huilbuien. 18. Was ik treurig. 19. Had ik het gevoel dat mensen me niet aardig vonden. 20. Kon ik maar niet op gang komen.
PHQ-9 (10 items) • Scores items optellen • Cut off score: > 10: verdenking depressie > 15: mogelijk ernstige depressie
Ontwikkeld vanuit de DSM IV Nieuwer Heeft voorkeur vanwege klinische bruikbaarheid
PHQ - 9 1. Weinig zin of plezier hebben om iets te doen? 2. U somber , teneergeslagen of hopeloos voelen 3. Moeite met inslapen of doorslapen of teveel slapen? 4. U moe voelen of geen fut hebben? 5. Weinig trek in hebben of teveel eten? 6. Ontevreden zijn over uzelf of het gevoel hebben dat u een mislukking bent of dat u uzelf en/of uw naasten tekort doet? 7. Moeite hebben met concentreren, bijv. bij het lezen van de krant of bij het televisie kijken? 8. Langzaam bewegen of spreken zodat het anderen zou kunnen opvallen? Of het tegenovergestelde: bent u zo druk/gejaagd of rusteloos dat u veel meer beweegt dan gewoonlijk? 9. Denken dat het beter zou zijn dat u dood bent of denken aan manieren om uzelf iets aan te doen?
WHO-5 (5 positief geformuleerde items)
• Scoring: 5 (“constant”) tot 0 (“helemaal niet”), totaalscore x 4
• Cut off score: > 50: geen stemmingsprobleem < 28: mogelijk ernstig depressief
WHO-5 Gedurende de laatste twee weken 1. Ik voelde me vrolijk en in opperbeste stemming 2. Ik voelde me rustig en ontspannen. 3. Ik voelde me actief en doelbewust. 4. Ik voelde me fris en uitgerust toen ik wakker werd. 5. Mijn dagelijks leven was gevuld met dingen die me interesseren. 5=constant, 0= helemaal niet
PAID-5 (5 items) • Scoring: 0 (‘geen probleem’) tot 4 (‘groot probleem’), items optellen • Cut off score: >8 veel zorgen/spanningen tgv diabetes Gevalideerde vragenlijst
PAID Kunt u aangeven in hoeverre de genoemde onderwerpen voor u op dit moment een probleem vormen? • • • • •
U angstig voelen als u aan uw diabetes denkt? U somber voelen bij de gedachte aan uw diabetes? U zorgen maken over de toekomst en de kans op ernstige complicaties? Het gevoel dat uw diabetes dagelijks lichamelijk en geestelijk teveel energie vraagt? Kunnen omgaan met complicaties van de diabetes? (0= geen probleem, 4= een groot probleem
Zelf aan de slag……. Diabetesteam heeft integrale visie op medische en psychosociale diabeteszorg
Er is voldoende tijd en menskracht voor het opzetten van het screeningstraject , deskundigheidsbevordering/ logistiek Verantwoordelijkheden en rollen zijn helder omschreven Voldoende psychosociale en psychiatrische zorg beschikbaar , indien verwijzing noodzakelijk is Er zijn afspraken over de verslaglegging in het patiëntendossier De werkwijze en onderlinge afstemming is vastgelegd binnen een zorgpad of instellingsprotocol
Wat is de winst • • • • •
Verbeterde Zorg. Verbeterde compliance Satisfactie bij hulpverlener neemt toe QoL patient is beter “wat fijn dat het nu eens niet over mijn gewicht gaat”
Tips vanuit de pilots beschrijf het proces – stel een proceseigenaar aan maak sociale kaart psychosociale zorg evalueer START-UP met alle betrokkenen !
