Screening Diabetische Retinopathie bij Diabetes mellitus type 2 Daniel Tavenier, kaderhuisarts diabetes 17 mei 2011
Diabetische retinopathie • Microvasculaire pathologie van de retina. • Teken van andere microvasculaire orgaanschade
Indeling Diabetische Retinopathie • Niet-proliferatieve • Proliferatieve (neovascularisatie) • Macula-oedeem
Diabetische retinopathie • • • • • •
Microaneurysmata + afsluiting capillairen Vaatwandlekkage Oedeem en excudaten Toename gebieden met afgesloten capillairen Neovascularisatie Tractie-ablatio en glasvochtbloedingen
Pathofysiologie
Risicofactoren (niet beïnvloedbaar) • Leeftijd • Diabetesduur (> 10 jaar) • Afkomst (Negroid of Hindoestaans) • Aanwezigheid van DR • Zwangerschap
Risicofactoren (beïnvloedbaar) • Glycaemische instelling (hyperglycaemie of snelle verbetering) • Hypertensie • (Micro)albuminurie/proteinurie • Dyslipidaemie • Abdominale obesitas
Cataract • Bij diabetes toegenomen risico op cataract • Cataract operatie verhoogd risico op DRP • Fundusfotografie niet bruikbaar voor screening
Prevalentie Hoe vaak komt het voor? • Grote variatie (18-40%) • Lijkt af te nemen • Recent Nederlands onderzoek: na 6 jaar follow up bijna 90% geen retinopathie ongeveer 6% visusbedreigende retinopathie •Diabetic retinopathy in 2011: Further insights from new epidemiological studies and clinical trials Editorial in Diabetes Care, April 2011 • Zavrelov et al. Progression and regression: distinct developmental patterns of diabetic rethinopathy in patients with type 2 diabetes treated in the Diabetes Care System West-Friesland, the Netherlands. Diabetes Care 2011;34:867-872
Screening • Binnen 3 maanden na diagnose • Vervolg na max. 2 jaar (indien geen DRP en geen risicofactoren) • Alle anderen ieder jaar Spanning tussen: Uitvoerbaarheid/compliance en zorg op maat
Extra screening Tussentijds screnen bij: • Snelle verbetering bloedglucosespiegels (bijv. overschakelen op insuline therapie) • Zwangerschap (1e trimester) • Ontstaan nieuwe risicofactoren
Screeningsmethode
• Directe funduscopie • Indirectie funduscopie • Fundusfotografie • Visus bepaling?
Fundusfotografie
• Sensitiviteit: 61-90% • Specificiteit: 85-97%
Williams GA, Scott IU, Haller JA, Maguire AM, Marcus D, McDonald HR. Single-fi eld fundus photography for diabetic retinopathy screening: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2004; 111: 1055–62.
Screening door oogarts
• Al aanwezige retinopathie • Overige bestaande oogziekten (cataract, glaucoom, etc) • Zwangerschap
Verwijzen • Bij iedere vorm van retinopathie • Bij onvoldoende kwaliteit foto • Bij niet verklaarbare visusklachten Verwijs direct: • Bij plotseling visusdaling • Gezichtveld beperking
Behandeling • Corrigeren risicofactoren • Laser behandeling • Vitrectomie • Nieuwe therapieën
Take home • Voorkomen DRP wordt bepaald door aantal risicofactoren • Sreening kan DRP tijdig opsporen • Fundusfotografie methode van 1e keus • Behandeling risicofactoren essentieel voor preventie en bij aanwezige DRP
Uiteindelijk doel
Tijdig visusbedreigende retinopathie opsporen en behandelen
Consultatie en verwijzen bij diabeteszorg
Consultatie/verwijzen • • • • • •
Diagnose Instelling glucose, bloeddruk lipiden Afwijkende lab. waarden Complicaties Comorbiditeit Onzekerheid
Consultatie • Onduidelijk type diabetes • Moeilijk in te stellen • Nierfunctiestoornis (LTA chron. nierschade) • Ontregeling, bv steroidgebruik of hypo’s • Insuline casuistiek
Verwijzen • 4x daags insuline (tenzij ha dat zelf doet) • Nierfunctiestoornis (LTA chron. nierschade) • Voetproblemen • Hyperglycaemische ontregeling/coma • Zwangerschap(swens) of zwangerschapsdiabetes • Persisterende hypertensie of hypercholesterolaemie
Tijdelijk overname • Opname in ziekenhuis voor complicatie of comorbiditeit • Instellen GLP-1 analoog
Terug naar huisarts • Als indicatie voor verwijzing is vervallen • Na de zwangerschap
Wat is van belang bij consultatie? Een duidelijk vraag! • Wat wil je weten? • Waar twijfel je over? • Hulp om zelf verder te kunnen, of weten of je moet verwijzen?
Zorg verder voor: Compleet dossier! • • • • • •
Duur diabetes Complicaties Comorbiditeit Medicatie Bloeddruk en BMI Lab uitslagen
