24-06-12
Casus Op uw spreekuur komt Jacob van Heerlen, 49 jaar voor zijn jaarcontrole, Hij heeft sinds 5 jaar DM type-2, sinds 3 jaar hypertensie Jacob is werkzaam als buschauffeur
Eens Diabetes altijd Diabetes ? Jan Palmen, kaderhuisarts DM Aarveld Medisch Centrum, Heerlen 8ste Langerhans Symposium Diabetes, Werk en Vrije Tijd Dinsdag 19 juni Utrecht, donderdag 21 juni Zwolle
Medicatie:
Metformine Gliclazide Lisinopril Simvastatine
2dd 3dd 1dd 1dd
BMI: HbA1c:
31,2 kg/m² 70 mmol/mol (8,6%)
1000mg 80mg 20mg/ HCTZ 12,5mg 40mg NBGL
8,7 mmol/l
Uw praktijkondersteuner heeft het afgelopen jaar geprobeerd met leefstijladviezen (verwijzing diëtiste en beweging) het tij te keren maar dat lukte niet. 1
Diabetes Mellitus en het rijbewijs www.cbr.nl • Klein rijbewijs/ huisarts • Goedkeuring voor 10jaar
D’r Kuëb va Heële
– Bij geen hypoglykemie inducerende medicatie
• Goedkeuring voor 5jaar – Bij hypoglykemie inducerende medicatie
Gezien zijn slechte glykemische instelling lijkt insulinetherapie onafwendbaar.
• Na 10 jaar oogheelkundigrapport – VODS 0,5
• Randvoorwaarden – Ziekte-inzicht
Wat betekent dat voor zijn baan als buschauffeur ?
• Groot rijbewijs/ Internist/ Arbo-arts • Goedkeuring voor 5jaar – bij geen hypoglykemie inducerende medicatie
• Goedkeuring voor 3jaar Zeer uitzonderlijk ! – bij hypoglykemie inducerende medicatie • Zelfcontrole/ goed ziekte-inzicht • Vrij zijn van complicaties
• Altijd met oogheelkundig rapport
Na een tweetal akkefietjes met zijn bus krijgt d’r Kuëb va Heële het advies zich te laten omscholen…
Wat zegt de NHG –standaard over de relatie werk en diabetes?
5
6
1
24-06-12
d’r Kuëb va Heële
Na systematische bestudering van 10 “arbeidsrelevante” NHG standaarden komt in drie standaarden de relatie arbeid en ziekte niet aan de orde tw: ACS CVA DM type-2
Hij laat zich omscholen tot beveiligingsambtenaar. Zijn eerste sollicitatie verloopt voorspoedig.Hij is nagenoeg aangenomen. Er volgt alleen nog een aanstellingskeuring bij de bedrijfsarts.
Van Balen JAM; Kremer AM; Buijs PC ea, NHG Standaarden doorgelicht op arbeid; Huisarts Wet 2010; 53 (1); 6-12
7
8
d’r Kuëb va Heële
d’r Kuëb va Heële Tijdens de jaarcontrole blijkt zijn BMI te zijn gestegen van 31,2 kg/ m² naar 35,2 kg/ m²
Voorafgaande aan de keuring vult hij een vragenlijst in Hij geeft aan Insuline-behoeftige Diabetespatiënt te zijn. Op basis van deze informatie besluit de keuringsarts hem af te keuren. Argumentatie : - onveiligheid op de werkvloer - beperking toekomstig ziekteverzuim
Der Kuëb van Heële is het zat. Hij wil een operatie en “genezen” worden van zijn Diabetes
Commissie Klachtenbehandeling Aanstellingskeuring (CKA) Wet op de Medische Keuringen WMK
www.aanstellingskeuringen.nl
Obesitas verhoogt risico op Diabetes Mellitus type-2
“Diabesitas” 24
BMI > 30 kg/m²
50%
BMI > 40 kg/m²
90%
20 16 12 8
Factor 40 BMI < 23 kg/m²
4
BMI > 35 kg/m²
Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD et al; Prevalence of Diabetes and Impaired Fasting Glucose in Adults in US population; National Health And Nutrition Examination Survey 1999-2002; Diabetes Care; 2006; 29 ; 1263-1268
Relatieve risico op ontwikkelen type 2 diabetes
Kans op Diabetes
0 < 71
71–75.9
76–81
81.1–86 86.1–91 91.1–96.3 > 96.3
Middelomtrek (cm) Carey VJ, et al. Am J Epidemiol 1997;145:614–9
2
24-06-12
Diabetes mellitus type -2 is een chronisch progressieve ziekte 100
Wanneer is er sprake van Diabetes ?
2 OAD
Insuline + OAD 9
60%
8 7
HbA1c (%)
ß-cel functie (%)
Leefstijl 1 OAD
6 5 0 ß celfunctie
diagnose
Tijd (jaren)
HbA1c 13 bron: Heine et al. BMJ 2006; 333:1200-1204
Grenswaarde nuchtere bloedglucose in relatie tot diabetische retinopathie
Grenswaarde HbA1c in relatie tot Diabetische Retinopathie
Colagiuri S, Lee CMY, Wong TY, Balkau B ea, Glycemic thresholds for diabetic-specific retinopathy; Diabetes Care; 2011; (34) ;145
Colagiuri S, Lee CMY, Wong TY, Balkau B ea, Glycemic thresholds for diabetic-specific retinopathy; Diabetes Care; 2011; (34) ;145 15
16
Can Diabetes Be Cured? Christopher D. Saudek JAMA; 2009; (15): 301
Biologisch Mechanisch
Is diabetes te genezen ?
- Remming auto-immuundestructie - “regeneratieve” biologie - “Vaccin tegen DM type-1 in zicht” - De “closed-loop” kunstpancreas
Chirurgisch
- Pancreastransplantaties - Eilandtransplanties • Microcapsule • Xenograft • Stamcellen
17
Bariatrische Chirurgie
3
24-06-12
Bariatrische Chirurgie Technieken Bariatrische chirurgie bij de behandeling van “Diabesitas”
0,3%-0,5% 84%
“Who would have thought it ? An opera4on
0,1% 48%
proves to be the most effec4ve therapy for adult onset diabetes mellitus”.¹ Nemen de chirurgen de behandeling van DM type-2 over en kunnen zij DM type-2 genezen ?
1,1% 98%
¹Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, et al; Ann Surg , 1995;22:339-‐50
EndoBarrier duodenal-jejunal bypass liner / EBL
Weight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery ; Systematic Review and Meta-analysis
- minimaal invasief, behouden normale anatomie - reversibel - in 3 mnd // BMI daling van 19%/ 5,5 kg/m² - verbetering glucosewaarden
Buchwald h, Estok R, Fahrbach K, D Banel Am J. of Med.: 2009; 9122) 3; 248-256
Meta-analyse 1990-2006
1817 studies 621 geïncludeerd N= 22.094
Gemiddeld BMI kg/m
47,9 kg/m
Bedenk wel :
-% operatierisico a. Maagband -% genezing DM b. Maagomleiding, Gastric Bypass c. Biliopancreatische diversie (BPD), duodenal switch
- Weinig data met betrekking tot lange termijn Diabetes Type-2 22,3% follow-up - Weinig gerandomiseerde gecontroleerde “volledige remissie” studies - Invloed van duur DM type-2 en reservefunctie < 2 jaar 82% alvleesklier - Invasieve ingreep met morbiditeit en mortaliteit > 2 jaar
62%
21
Genezing of Remissie ? Buse JB, Caprio S, Cefalu WT, Ceriello A; How Do We Define Cure of Diabetes; Diabetes Care :2009; 32(11) 2133-35
Genezing
Remissie
De pathofysiologie van de ziekte is afwezig
De pathofysiologie van de ziekte is nog aanwezig
De ziekteverschijnselen zijn afwezig
De ziekteverschijnselen zijn afwezig
De symptomen van de ziekte recidiveren niet De diagnostische testen zijn negatief
22
Definitie Remissie JB Buse, S Caprio, W Cefalu, A Ceriello ea How Do We Define Cure of Diabetes ? ; Diabetes Care ; 32; 11; 2009; 2133-2135
Definitie Remissie
Aanbevelingen
- Partieel
Streefwaardes en controles gelijk DM2
De symptomen kunnen recidiveren obv de oorspronkelijke pathofysiologie
- IGT - > een jaar - Geen behandeling
- Compleet
Streefwaardes en controles gelijk DM2
De diagnostische testen zijn negatief
-normoglykemisch - > een jaar - Geen behandeling
- Langdurig
-normoglykemisch - > vijf jaar - Geen behandeling
Streefwaardes en controles gelijk CVRM
De prognose is gunstig controles De prognose is onzeker, zijn niet meer nodig controles zijn wenselijk Er is geen medische behandeling meer nodig
Endobarrier tegen obesitas en het metabool syndroom FJ Verdam, JW Greve; NTVG; 2012;567-569
Er is geen medische behandeling nodig zolang remissie bestaat
24
4
24-06-12
ZODIAC-10 Life Expectancy in a Large Cohort of Type 2 Diabetes Patients Treated in Primary Care
D’r Kuëb ziet af van een operatie.Hij is verliefd geworden en gaat trouwen. Om een huis te kopen wil hij een hypotheek afsluiten.
Helen Lutgers, Esther Gerrits, Wim Sluiter, Henk Bilo ea Plos ONE; 2009;4;8;e6817;1-7
- Vergelijking levensverwachting diabetes type-2 patiënten met de algemene bevolking in de eerste lijn - 2001-2007 (mediane follow-up 5,4 j.) N=973 - Gemiddelde leeftijd: 66 j. gemiddeld HbA1c: 7,0%
De overlijdensrisicoverzekering wordt geweigerd. Met als argument dat hij een verhoogd risico heeft .
Conclusie:
Is dat zo ? 25
Geen verschil in levensverwachting mits snelle en adequate behandeling van met name de macro-vasculaire risicofactoren en bij diagnose geen sprake is van microalbuminurie en cardio-vasculaire schade.
26
Conclusies • Huidige NHG standaard DM2 heeft geen aandacht voor de relatie werk / ziekte • www.aanstellingskeuring.nl • DM type-2 kan niet genezen maar wel in (langdurige) remissie raken. • Bij diagnose mogelijk al cardio-vasculaire schade. • Bij snelle en adequate behandeling goede levensverwachting. • Follow up conform CVRM richtlijn van het NHG.
Ook namens d’r Kuëb va Heële Bedankt voor uw aandacht
28
5
