DETNORSKEVERITAS. Onderzoek naar de veiligheid van het varen met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het IJ

1. 1e WOB-verzoek FFF-5.Rapport Det Norske Veritas Veiligheid draagvleugelboten op het Noordzeekanaal (Agenda)

DET NORSKE VERITAS Onderzoek naar de veiligheid van het varen met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het IJ

Rev 1.2, 15 April 2011

DET NORSKE VERITAS

Rapport voor Rijkswaterstaat

Onderzoek veiligheid draagvleugelboten op Noordzeekanaal en het IJ

MANAGING RISK

Onderzoek naar de veiligheid van het varen met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het IJ Voor: Rijkswaterstaat Noord-Holland Postbus 3119 2001 DC Haarlem

DET NORSKE VERITAS BV

P.O.Box 9599 3007 AN Rotterdam, Netherlands Tel: +31 (0) 10 2922600 Fax: +31 (0) 10 4797141 http://www.dnv.com

Klant ref: dhr. R. Landkroon

Rapport Nr.:

12U2Q06-2

Project no.

EP032538

Unit:

Solutions BeNeLux

Revisie Nr.:

1.2

Geschreven door:

Ncmm en positie Anne Beverwijk, Senior Auditor, Master Mariner Matlhé Bakker, Senior Consultant Hans van Maanen, Nautisch Expert, Master Mariner

Handtekening

Gereviewed door:

Naam en positie Roger Ei jkhoudt, Senior Consultant

Handtekening

Goedgekeurd door:

Naam en positie Piet Snaphaan, Head of Department

Handtekening

9

r r r

No distribution without permission from the client or responsible organisational unit (however, free distribution for internal use within DNV after 3 years)

Indexation

No distribution without permission from the client or responsible organisational unit

Key words

Striclly confidenlial

Service Area

Unrestricted distribution

Market Segment

Geschreven door:

Gereviewed door:

Goedgekeurd door:

Finale concept

MWB

RE1J

PSN

1/05-04-2011

Finale versie

MWB

REIJ

PSN

1.1/08-04-2011

textuele aanpassingen

MWB

PSN

1.2/15-04-2011

Spelling/textuele aanpassingen

MWB

PSN

Rev Nr / Datum:

Reden:

A/31-12-2010

eerste draft

B/01-02-2011 0/ 17-03-2011

tweede draft

© 2011 Det Norske Veritas AS All rights reserved. This publication or parts thereof may not be reproduced or transmitted in any form or by any means, including photocopying or recording, without the prior written consent of Dct Norske Veritas AS.

DNV Reg. No.: 12U2Q06-2 Revisie No.: 1.2 Datum . 15 april 2011

Pagina i van iv

DET NORSKE VERITAS


Onderzoek veiligheid draagvleugelboten op Noordzeekanaal en het 1.1

MANAGING RISK

Afkortingen lijst ARBO BPR BSB BSW CvO CNB DNH IVW, DS FFF GHA GPS HSC ISO OvV RI&E ROSR RPR RvTV RWS/ DVS SVW VT(M)S

DNV Reg. No. I2U2Q06-2 Revisie No • 1.2 Datum : 15 april 2011

Arbeidsomstandigheden Binnenvaartpolitiereglement Binnenschepenbesluit Binnenschepenwet Certificaat van Onderzoek Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaal gebied Dienst Noord-Holland Inspectie Verkeer en Waterstaat, Divisie Scheepvaart (voorheen Scheepvaartinspectie) Fast Flying Ferry Gemeentelijk Havenbedrijf Amsterdam Global Positioning System High-Speed Craft International Organization for Standardization Onderzoeksraad voor Veiligheid Risico Inventarisatie en Evaluatie (arbo) Reglement onderzoek schepen op de Rijn 1995 Rijnvaartpolitiereglement 1995 Raad voor de Transportveiligheid Rijkswaterstaat/ Dienst Verkeer en Scheepvaart Scheepvaartverkeerswet Vessel Traffic (Management) Services

Pagina ii van iv

DET NORSKE VERITAS Rapport voor Rijkswaterstaat

Onderzoek veiligheid draagvleugelboten op Noordzeekanaal en het IJ

MANAGING R I S K

Inhoudsopgave SAMENVATTING

1

1

INTRODUCTIE EN DOELSTELLING

4

2

AANPAK & BEOORDELINGSKADER

6

3

CONTEXT/SYSTEEMBESCHRIJVING

9

3.1

De draagvleugelboot

9

3.2

De vaarroute

13

3.3

Scheepsverkeer en verkeersmanagement

15

3.4

Opleiding en competenties

18

3.5

Prestatiecontract en mandatering

20

4

HISTORIE

23

4.1

Nederland

23

4.2

Buitenland

24

5

RISICO ANALYSE

26

6

ONDERZOEKSVRAGEN

42

6.1

OV 1: Wettelijke verplichtingen'en mogelijkheden

42

6.2

OV 2: Trends in ongevallen

43

6.3

OV 3: Welke veiligheidsrisico's zijn er?

44

6.4

OV 4: Getroffen voorzieningen door beheerder

45

6.5

OV 5: Voldoet de walradarketen?

47

6.6

OV 6: Invloed nieuw radarsysteem

47

6.7

OV 7: Voldoen de bijzondere verkeersregels die van toepassing zijn?

48

6.8

OV 8: Voldoet de vaarweguitrusting

49

6.9

OV 9: Mandatering

49

6.10 OV 10: Voldoet de constructie en uitrusting van de draagvleugelboot?

52

6.11 OV 11: Voldoet de bemanning aan de eisen?

53

6.12 OV 12: Voldoen de opleidingseisen?

53

6.13 OV 13: Zijn de kenmerken van het Noordzeekanaal risicovoller?

54

6.14 OV 14: Beschikbare communicatiemiddelen

55

DNV Reg. No.' I2U2Q06-2 Revisie No.: 12

Datum 15 april 2011

Pagina iii van iv

DET NORSKE VERITAS Rapport voor Rijkswaterstaat Onderzoek veiligheid draagvleugelboten op Noordzeekanaal en het 11.

MANAGING RISK

6.15 OV 15: Meteorologische beperkingen

56

6.16 OV 16: Verkeerde inschatting door overig verkeer

58

6.17 OV 17: In geval van nood

59

6.18 OV 1 8: Is het prestatiecontract een risico?

60

7

CONCLUSIES

61

8

AANBEVELINGEN

63

Appendix 1 Appendix 2

Review draagvleugelboot ongevallen buitenland Risico scenario's

DNV Reg. No.: I2U2Q06-2 Revisie No.: 1.2 Datum : 15 april 2011

Pagina iv van iv

DEÏ NORSKE VERITAS


Onderzoek veiligheid draagvleugelboten Noordzeekanaal en IJ

MANAGING R I S K

SAMENVATTING Sinds 1998 varen er tussen Amsterdam Centraal Station en Velsen Zuid draagvleugelboten welke dienstdoen als openbaar vervoer verbinding. Sinds 2002 heeft er reeds zes maal een incident plaatsgevonden waarbij materiële en/of letselschade te betreuren viel. Er zijn dan ook al diverse onderzoeken geweest naar de oorzaken van deze incidenten. Een van de meest recente onderzoeken is die van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid uit 2009 waarin wordt geconcludeerd dat "Veilig personenvervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het IJ is onder de huidige omstandigheden niet gewaarborgd". Tevens komt uit dit laatste onderzoek de sterke wens naar voren tot het uitvoeren van een risicoanalyse op basis waarvan de huidige beheersmaatregelen getoetst kunnen worden en aanvullende beheersmaatregelen in kaart kunnen worden gebracht. DNV heeft vervolgens de opdracht gekregen om deze risicoanalyse uit te voeren en de resultaten daarvan worden in dit rapport gepresenteerd. Om de risico's in kaart te brengen zijn verschillende methodieken gebruikt: een historisch incidenten onderzoek, een vaarproef met de draagvleugelboot om de manoeuvreereigenschappen vast te stellen, bezoeken ter plaatse, interviews met zowel de direct als indirect betrokken en tot slot een risico identificatie sessie met alle belangrijke belanghebbenden. In totaal zijn er 34 risicoscenario's geïdentificeerd en geclassificeerd (met inbegrip van huidige beheersmaatregels): 8 risicoscenario's werden beoordeeld als rood (niveau 1), 21 risico's als geel (niveau 2) en ten slotte zijn er 5 risicoscenario's geclassificeerd als groen (niveau 3). Bijna alle risico's komen neer op een kans op aanvaring dan wel in de wal varen. De oorzaken zijn echter per risico verschillend. De hoofdconclusie van dit rapport is dan ook dat op basis van de geïdentificeerde risico's de veiligheid aangaande het varen met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het afgesloten IJ onder de huidige omstandigheden niet voldoende worden beheerst. DNV is echter van mening dat de huidige risico's afdoende kunnen worden beheerst middels aanvullende beheersmaatregelen. Onderstaand worden de belangrijkste oorzaken van de risico's alsmede de hieraan gekoppelde aanbevelingen gepresenteerd. Begrenzingen aan de draagvleugelboot prestaties Uit de vaarproef blijkt dat wind een belangrijke invloed heeft op de manoeuvreerprestaties van de draagvleugelboot (bij circa 5-7 Bft neemt de draaicirkel tot een factor 4 toe). Dit resulteert in grotere benodigde reactieafstanden (afstand nodig om succesvol te kunnen uitwijken). De manoeuvreereigenschappen vormen dan ook de belangrijke randvoorwaarden die de operatie van de draagvleugelboot vastleggen. De huidige wind limieten, vaart minderen bij 8 Bft en dienst stoppen bij 10 Bft, zoals aangegeven in het Risico register van Connexxion kennen een onduidelijke basis en zijn zeer waarschijnlijk niet adequaat op basis van de bij de vaarproef geconstateerde gevoeligheid voor wind bij lagere windsnelheden. Aanvullende proeven met de draagvleugelboot zullen moeten uitwijzen welke snelheidsbeperkingen adequaat zijn bij welke windsnelheden. De gevonden informatie dient vertaalt te worden naar de juiste procedures, werkinstructies (in de stuurhut aanwezig) en als lesstof opgenomen te worden in de opleiding/training.

DNV Reg. No.: 12U2Q06-2 Revisie No.: 1.2

Datum: 15 april 2011

Pagina I van 101



M A N A G I N G RISK

|||

Stuurhut uitrusting, onderhoud en bemanning tijdens de vaart Uit veel van de ge'üentificeerde risico's blijkt dat de stuurman een cruciale taak heeft om aanvaringen te voorkomen door tijdig opmerken en anticiperen op situaties. De kans op afleiding is echter dusdanig, dat gecombineerd met de hogere snelheid van de draagvleugelboot, er al snel risicovolle situaties kunnen ontstaan wanneer die situaties niet tijdig worden opgemerkt dan wel wanneer er niet correct wordt geanticipeerd. Echter: •

taakverdeling tussen beide schippers is niet gedefinieerd;

• Het radarscherm is voor een man beschikbaar. Aanbevolen wordt dan ook om: • BPR art 1.09 aanvullen met specifieke eisen betreffende de taken van de tweede persoon aanwezig in de stuurhut zoals de bevestiging /verificatie van kritieke handelingen door de 2 stuurman, specifieke aanwezigheids- and overdragen van commandoprocedures, etc. • Vervroeg de invoering van stuurhuisinrichtingseisen uit ROSR'95 hoofdstuk 22b van 2013 naar 2011. Overweeg om de nieuwe stuurhuisinrichting te ontwerpen conform een erkende norm. • Verifieer het huidige onderhoudsprogramma op basis van Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) en pas de huidige onderhoudschema's op basis van bevindingen aan. e

Verkeersbegeleiding De hogere snelheid van de draagvleugelboot, en daarmee de benodigde reactieafstanden maken een juiste maar ook tijdige interpretatie van het verkeersbeeld noodzakelijk. De belangrijkste beperkingen zijn: •

De huidige walradardekking biedt geen zicht op verkeer uit zijhavens, dekt niet de volledige route en kent interpretatieproblemen door naijlen van het scherm en schaduwwerking.

•

Onder bepaalde omstandigheden zijn de blokkanalen, gebruikt voor

marifooncommunicatie,

overbelast. De reeds voorgestelde aanpassingen/uitbreidingen aan zowel de radar als het communicatiesysteem zullen

de geïdentificeerde

oorzaken

grotendeels

wegnemen.

Wel zullen

de taakstelling en

verantwoordelijkheden (organisatorisch en specifiek) nader bezien /herzien moeten worden op basis van de nieuwe eigenschappen van het systeem. Opleiding De opleiding wordt over het algemeen als voldoende beoordeeld. De belangrijkste tekortkoming is dat er geen aantoonbare kwaliteitsborging plaatsvindt. Mandatering en ontheffing Het scheppen en controleren van randvoorwaarden voor veilig vervoer is een laatste stap in het veiligheidsbeheersing proces. Rijkswaterstaat heeft onvoldoende raamwerk geboden waarbinnen CNB tot een juiste invulling van de ontheffingsvoorschriften diende te komen. Veiligheidsrisico's worden dan ook niet adequaat afgedekt door de gestelde voorschriften in de ontheffing. Daarnaast heeft Rijkswaterstaat niet gezorgd voor adequaat toezicht op naleving. Vanuit haar rol als vaarwegbeheerder van het Noordzeekanaal en het IJ dient Rijkswaterstaat ervoor zorg te dragen dat er veilig gevaren kan worden. In die hoedanigheid heeft Rijkswaterstaat zowel een voorwaardenscheppende als een controlerende taak. Daarnaast dient zij ervoor te waken dat de juiste competenties aanwezig zijn om een mandatering adequaat te laten werken en dat veiligheidsrisico's waar mogelijk afdoende beheerst worden.


Datum : 15 april 2011

Pagina 2 van 101

DET NORSKE VERT IAS Rapport voor Rijkswaterstaat Onderzoek veiligheid draagvleugelboten Noordzeekanaal en 1.1

MANAGING RISK

De volgende eisen gesteld in de ontheffing verleend door CNB op basis van RWS mandaat sluiten onvoldoende aan bij de geconstateerde risico's: •

Voorschrift 5: "Beide bemanningsleden houden zich tijdens de vaart actief bezig met de navigatie van het vaartuig".

Echter, de invulling van dit voorschrift is niet mogelijk vanwege de huidige

stuurhutinrichting en ook de taakverdeling is niet geregeld. •

Voorschrift 8: "De kapitein past in geval van beperkt zicht de snelheid van het vaartuig en de dienstregeling aan, overeenkomstig de beperking." Het contract tussen de Provincie en Connexxion onderkent dit 1

voorschrift niet. Verder

zijn

er

een

aantal

in

dit

onderzoek

vastgestelde

risico's

niet

afgedekt

in

de

ontheff i ngsvoorschriften: •

Manoeuvreereigenschappen Begrenzingen

aan

de

van de draagvleugelboot draagvleugelboot

prestaties

(zoals hierboven gepresenteerd zijn

niet

meegenomen

onder in

de

ontheffingsvoorwaarden. •

Daarnaast wordt in de ontheffing geen aanvullende technische eisen aan het te gebruiken vaartuig gesteld (zoals bijvoorbeeld een dubbel uitgevoerd radarscherm).

Er wordt dan ook aanbevolen om: •

De taakverdeling tussen de schippers formeel te regelen o.b.v. de ge identificeerde risico's;

•

In de verleende ontheffing de wind factor opnemen n.a.v de aanbevolen uit te voeren windproeven;

•

De veiligheidsmarges zoals vermeld de conclusie "Begrenzingen aan de draagvleugelboot prestaties" (blz. 61) te verdisconteren in de ontheffingsbepalingen.

Prestatiecontract Het prestatiecontract tussen Provincie Noord-Holland en Connexxion houdt onvoldoende rekening met veilig varen: •

situaties die als uitzondering zouden moeten gelden op de bonus/malus regeling worden niet gedefinieerd (bijv. wind, zicht, uitzonderlijke drukte op de vaarroute, complexe verkeerssituaties);

•

het huidige vaartijdschema is daardoor onder bepaalde omstandigheden niet realistisch.

Er wordt dan ook aanbevolen om de prestatiedruk beter af te stemmen op de praktijk door: •

op

basis

van

de

risico

analyse

en

aanvullende

(vaarproef)

te

onderzoeken

welke

condities/omstandigheden als uitzondering gelden voor de bonus-malusregeling. •

Teneinde de risico's verder te beheersen de toegestane reistijd voor een enkele reis te verlengen;

Daarbij wordt wel opgemerkt dat een evaluatie van de beheersmaatregelen na implementatie plaats moet vinden om de daadwerkelijke effectiviteit te verifiëren en eventueel bij te sturen. De huidige risicoanalyse zou daarbij als uitgangspunt genomen moeten worden waarbij de huidige risico's in het licht van de nieuwe beheersmaatregelen herbeoordeeld moeten worden.

1

Overeenkomst Hogesnelheidsveerdienst Velsen - Amsterdam 2008-2015 (2007-31024) tussen Provincie Noord-Holland met B.V. Rederij Naco (Connexxion).

DNV Reg. No." I2U2Q06-2 Revisie No.: 1.2


Pagina 3 van 101



MANAGING RISK

1 INTRODUCTIE EN DOELSTELLING Sinds 1998 varen er tussen Amsterdam Centraal Station en Velsen Zuid draagvleugelboten welke dienstdoet als openbaar vervoer verbinding. Het bijzondere aan deze verbinding is dat door de hogere snelheid (60 km/u) waarmee wordt gevaren er vanuit tijdsoogpunt een aantrekkelijk alternatief ontstaat voor vervoer over het land. Waar het hier initieel een proefproject betrof om ervaringen op te doen met het inzetten van hoge snelheids boten, is er vanaf 2003 sprake van een structurele OV-dienst uitgevoerd door Connexxion. De boten varen gemiddeld elk half uur ('s avonds elk uur) en kunnen per keer 79 passagiers meenemen. Per jaar worden op deze manier ongeveer 2 miljoen passagiers vervoerd. Echter, dat deze vorm van transport niet zonder risico is blijkt uit het feit dat sinds 2002 reeds 6 maal een incident is gebeurt waarbij materiële en/of letselschade te betreuren viel. Dit heeft dan ook bij diverse partijen vragen opgeroepen of het gebruik van draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het IJ, welke Amsterdam en Velsen Zuid met elkaar verbinden, acceptabel is. Een van de meest recente onderzoeken is die van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid uit 2009 waarin Figuur 1: draagvleugelboot in actie wordt geconcludeerd dat "Veilig personenvervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het IJ is onder de huidige omstandigheden niet gewaarborgd". Daarbij rijst direct de vraag of de veiligheid van het personenvervoer met draagvleugelboten onder andere omstandigheden wel gewaarborgd kan worden, m.a.w.: Zijn er haalbare aanpassingen te doen waardoor de risico's van het varen met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het IJ (vanaf nu "Noordzeekanaal" genoemd) voldoende kunnen worden afgedekt/beheerst en zo ja, wat zijn deze dan? Om deze vraag te onderzoeken heeft Det Norske Veritas (DNV) allereerst een risico analyse met betrekking tot de veiligheid uitgevoerd. De noodzaak tot het doen van zo'n risico analyse is in lijn met de eerste aanbeveling in het hierboven genoemde rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid aangezien een gedegen inventarisatie van de risico's te allen tijde aan de basis moet staan van de beheersmaatregelen en toezicht- en inspectie constructies die de veiligheid waarborgen. Sinds er begonnen is met het varen met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal is een dergelijke risicoanalyse op de veiligheid nog niet uitgevoerd. Zodra de risico's in kaart zijn gebracht is het mogelijk om de huidige beheersmaatregelen te toetsen alsmede te identificeren waar er tekortkomingen zijn en of deze tekortkomingen haalbaar kunnen worden aangepast. Om dit te structureren zullen de volgende onderzoeksvragen worden beantwoord: • • •

Welke veiligheidsrisico's zijn verbonden aan het varen met de draagvleugelboten voor openbaar vervoer op het Noordzeekanaal en het afgesloten IJ? Zijn er over de periode dat met snelle schepen op het Noordzeekanaal wordt gevaren trends/veranderingen in gedrag waarneembaar? Zijn de (vaarweg)kenmerken van het Noordzeekanaal, zoals dimensies, havens en zijvaarten, overzichtelijkheid en verkeerskarakteristiek, risicovoller voor dit type snelle schepen dan van andere locaties?


Pagina 4 van 101


Onderzoek veiligheid draagvleugelboten Noordzeekanaal en 11.

MANAGING R I S K

Hoe groot is het risico dat de overige vaart de positie, koers en snelheid van een snel schip verkeert inschat? Welke voorzieningen zijn er door de beheerder getroffen voor de veiligheid van de vaart en in welke mate functioneren deze maatregelen c.q. leveren ze een bijdrage aan de veiligheid (verkeerstekens, markering, radar, camera's, marifoon en andere installaties nodig voor scheepvaartbegeleiding)? Voldoet de vaarweguitrusting aan de karakteristiek en gebruik van de vaarweg? Zijn er normen voor meteorologische omstandigheden te benoemen die tot bijzondere maatregelen/voorschriften noodzaken? Voldoet de constructie en uitrusting aan het gebruik en het vaargebied, gericht op het vaartuig en de opvarenden en gericht op de omgeving en overige scheepvaart? Voldoet de walradarketen aan de eisen die gesteld mogen worden voor begeleiding van snelle schepen? Aan welke eisen dient een dergelijke installatie te voldoen? Is met de realisatie van een nieuw radarsysteem - voorzien in 2012 - een substantiële verbetering van de veiligheid ter zake te verwachten? Voldoen de bijzondere verkeersregels die van toepassing zijn? Zijn er, in geval van ernstige ongevallen met een snel passagiersschip, adequate mogelijkheden, in het gehele beheersgebied, voor de openbare reddingsdiensten om snel en effectief te kunnen optreden? Voldoet de bemanning in kwantitatieve en kwalitatieve zin aan de geldende kennis en opleidingseisen voor het type schip en vaartraject? Voldoen de geldende opleiding en opleidingseisen voor de vaart met dit type schip en vaarsnelheden op deze vaarweg? Wat zijn de wettelijke verplichtingen en mogelijkheden van het Ministerie of onderdelen daarvan? Is de mandatering voor ontheffingverlening aanleiding tot heroverweging? Welke communicatiemogelijkheden en -regels zijn er, zowel schip-wal, schip-ship als onderling tussen de bemanning en passagiers aan boord van de draagvleugelboot? Is het huidige prestatiecontract tussen Connexxion en Provincie Noord Holland een bron van risico?

Daarbij is het niet ondenkbaar dat de risicoanalyse andere vragen oproept die beantwoording behoeven. Dit rapport is als volgt opgebouwd: in hoofdstuk 2 wordt de gehanteerde aanpak en beoordelingskader toegelicht. Hoofdstuk 3 omvat de beschrijving van "het systeem" draagvleugelboot: vaartuigen vaarroute eigenschappen, organisatie en dergelijke. In Hoofdstuk 4 wordt gekeken naar de historie van het varen met draagvleugelboten binnen Nederland als ook internationaal. In hoofdstuk 5 worden de geïdentificeerde risico's gepresenteerd waarna in hoofdstuk 6 de onderzoeksvragen op basis van de resultaten van de risicoanalyse worden beantwoord. De conclusie is ten slotte te vinden in hoofdstuk 7.

DNV Reg. No.' I2U2Q06-2 Revisie No.: 12 Datum : 15 april 2011

Pagina 5 van 101


Onderzoek veiligheid draagvleugelboten Noordzeekanaal en U

MANAGING R I S K

2 AANPAK & BEOORDELINGSKADER De kern van dit rapport is de risicoanalyse van het personenvervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal. Op basis van de geïdentificeerde risico's is het namelijk mogelijk de huidige beheersmaatregelen, opgelegde beperkingen, tekortkomingen en verbeterpunten te identificeren en te beoordelen. In dit hoofdstuk wordt een korte uiteenzetting gedaan over het begrip risico analyse en de filosofieën en systematiek die zijn gebruikt in het kader van dit onderzoek.

Wat is risico? Kortweg gezegd is risico de combinatie van a) de kans op b) een bepaalde gebeurtenis, bijvoorbeeld de kans op een aanvaring. Hoewel een risico ook in positieve zin kan worden gebruikt (de kans om de loterij te winnen) zijn zeker met betrekking tot veiligheidsaspecten de risico's vaak ongewenst. Het voordeel van een risicogebaseerde aanpak ten opzichte van een effect- of consequentiegebaseerde aanpak is dat expliciet de kans van optreden wordt meegenomen. Dit zorgt voor een zekere realiteitszin aangezien zeer onwaarschijnlijke gebeurtenissen minder zwaar worden meegenomen en dat aandacht en middelen worden toebedeeld aan die mogelijke gebeurtenissen die als geloofwaardig worden bestempeld.

Hoe zijn de risico's geïdentificeerd? Om de risico's in het kader van dit onderzoek in kaart te brengen zijn verschillende bronnen en onderzoeksmethodieken gebruikt: • • • • •

historisch incidenten onderzoek; Vaarproef met draagvleugelboot; Bezoeken ter plaatse voor de beeldvorming rondom de operationele inzet van de draagvleugelboten en de vaarweginventarisatie; Interviews met zowel de direct als indirect betrokken; Risico identificatie sessie.

Historisch incidenten onderzoek: Zowel voor de draagvleugelboten op het Noordzeekanaal specifiek als voor draagvleugelboten in het algemeen zijn in het (recente) verleden diverse onderzoeken gepresenteerd naar aanleiding van ongelukken die plaats hebben gevonden. Deze onderzoeken bieden aanknopingspunten bij het inventariseren van risico's en verbeter punten. Vaarproef: om de risico's goed in kaart te kunnen brengen is het belangrijk een eenduidig beeld te hebben van de vaareigenschappen van de draagvleugelboot aangezien die de (on)mogelijkheden grotendeels bepalen. Eerder uitgevoerde vaarproeven bieden hiervoor onvoldoende grond. Daarvoor is er in samenwerking met MARIN een vaarproef uitgevoerd op het Noordzeekanaal en het IJsselmeer om zo kritieke stopafstanden, draaiafstanden, etc te bepalen.

Interviews: Interviews met zowel de direct als indirect betrokken partijen. De interviews zijn gebruikt om meer specifieke informatie van betrokkenen te krijgen alsmede toelichting. Daarnaast zijn observaties geverifieerd.

DNV Reg. No.' 12U2Q06-2 Revisie No.: 1.2

Datum : 15 apni 2011

Pagina 6 van 101


Onderzoek veiligheid draagvleugelboten Noordzeekanaai en IJ


Risico identificatie sessie: Voor deze studie is een risico identificatie sessie uitgevoerd. Gedurende deze sessie zijn mogelijke oorzaken van een incident met een draagvleugelboot ge ïdentificeerd mede op basis van de verzamelde informatie. Aan deze sessie hebben de volgende personen deelgenomen: KSV Schuttevaer; Watersport verbond; Loodswezen; Verkeersleiding Haven van Amsterdam -VKL; Haven van Amsterdam, Nautische sector - beleid, gedeeltelijk; Haven van Amsterdam, Toezicht, milieu en veiligheid - TMV, een schipper van een Havendienst vaartuig; Connexxion, 2 schippers; Schipper pontveer; Marechaussee; Korps Landelijke Politie Diensten (KLPD); Rijkswaterstaat/ DVS; DNV, inhoudelijk deskundig; DNV, begeleiding en discussie. Samen vertegenwoordigen zij operationele expertise en ervaring welke een kwalitatief hoogwaardige identificatie van risico's mogelijk maakt. De workshop is ondersteund door DNV om zo het identificatieproces te structureren, discussies in juiste banen te leiden en ervoor te zorgen dat alle deelnemers betrokken zijn bij de identificatie van de risico's. De resultaten van de discussies gedurende de workshop werden gelogd door de DNV notulist met een presentatie techniek genaamd "mindmapping". Deze techniek helpt structuur aan te brengen in de informatie die aangedragen wordt tijdens de discussies en deze visueel inzichtelijk te maken. Deze mindmaps zijn vervolgens vertaald in risico scenario's.

Wat is een acceptabel risico niveau? Of een risico acceptabel is niet gemakkelijk vast te stellen. Wat voor de een acceptabel is kan voor de ander compleet onacceptabel zijn. In Nederland zijn er diverse risicocriteria in gebruik ten aanzien van externe veiligheid (kans dat derden betrokken raken bij een ongeval). Die criteria zijn echter slecht toepasbaar op de situatie met de draagvleugelboot. In dit onderzoek is gekozen voor een semikwantitatieve classificering van de geïdentificeerde risicoscenario's teneinde prioritisering ten aanzien van de beheersmaatregelen te bewerkstelligen: • • •

Niveau 1 ( [ ) grote kans dat dit scenario een keer gaat plaatsvinden, dit soort situaties komt wel vaker voor (1 of meerdere keren per jaar) Niveau 2 (H) er is een kans dat dit scenario kan gebeuren, het komt wel eens voor (lx in de 3 a 5 jaar) Niveau 3 (Q) er is een kleine kans dat dit scenario kan plaatsvinden, niet echt waarschijnlijk (lx in de 10 jaar)

Hoe worden risico's beheerst? Om risico's te beheren is het belangrijk inzage te hebben in de oorzaken die ten grondslag liggen aan de risico's. Oorzaken kunnen daarbij op verschillende niveaus bestaan en voor een goede beheersing is het

DNV Reg. No.: I2U2Q06-2 Revisie No.: 1.2


Pagina 7 van 101


MANAGING RISK


belangrijk de oorzaken goed te structureren. Voor dit onderzoek heeft DNV daarom onder andere het domino model gebruikt:

MdiMgement-

I

ovolit.

.1

Het domino model is vooral van toepassing bij het analyseren van ongevalsscenario's en helpt om een ogenschijnlijk op zichzelf staand ongeluk te verklaren door verschillende niveau's van tekortkomingen (oorzaken) in kaart te brengen. Waar de directe oorzaken van een ongeluk (bijv. falende remmen in een auto leiden tot een botsing) vaak specifiek zijn blijkt dat er vaak meer structurele basisoorzaken (bijv. gebrekkig onderhoud) te vinden zijn die het ontstaan van directe oorzaken "toelaten". Het ontstaan van basis oorzaken is op zijn beurt vaak terug te voeren op een gebrek aan management beheersing (bijv. inzicht eisen waaraan onderhoud moet voldoen). Het in kaart brengen van de domino scenario's die hebben geleidt tot ongevallen, dan wel kunnen leiden tot ongevallen biedt veel aanknopingspunten om de huidige beheersmaatregelen te kunnen beoordelen (bijv. aanscherpen onderhoudseisen) en is dan ook uitvoerig toegepast tijdens de (rapportering van de) risico identificatiesessie. Daarnaast is tijdens de analyse ook gebruik gemaakt van het vlinderdasmodel (bowtie model). Het vlinderdasmodel helpt bij de structurering en evaluatie van beheersmaatregelen (preventief) maar ook bestrijdingsmaatregelen (reactief). Idealiter worden immers de oorzaken van een risico weggenomen zodat het risico geëlimineerd kan worden maar dit is in de praktijk vaak niet mogelijk: veel activiteiten brengen nu eenmaal een inherent risico met zich mee. Op het moment dat het dan misgaat is het zaak de effecten te minimaliseren (bijv. door Eerste Hulp, reddingsvesten enzovoorts)

DNV Reg. No.: I2U2Q06-2 Revisie No : I 2 Datum : 15 april 2011

Pagina 8 van 101

DEÏ NORSKE VERITAS



3

MANAGING RISK

CONTEXT/SYSTEEMBESCHRIJVING

Om een goede risico analyse te kunnen uitvoeren is het belangrijk dat het onderzoekskader in afdoende mate beschreven wordt. Het onderzoekskader behelst draagvleugelboten zoals in gebruik op het Noordzeekanaal, het toepassingsgebied te weten het Noordzeekanaal en het afgesloten IJ, de verkeersstroom, opleiding en belanghebbenden.

3.1 De draagvleugelboot De draagvleugelboot waarmee op het Noordzeekanaal gevaren wordt is van het type Voskhod 2M-FFF . De boot biedt plaats aan 79 passagiers en 2 bemanningsleden (schipper en tweede schipper). De maximum snelheid bedraagt circa 70 km/u. Enkele technische gegevens van de draagvleugelboot: Lengte over alles:

27,60 m

Grootste breedte:

6,95 m

Vol gewicht:

29,8 t

Diepgang stilliggend:

2,10 m

Diepgang op vleugels:

1,20 m

Dienstsnelheid:

Circa 60 km/uur

Connexxion heeft momenteel 5 van dergelijke boten in bedrijf op het Noordzeekanaal. De draagvleugelboot is uitgerust met een marifoon- en een radarinstallatie. Daarnaast is de draagvleugelboot uitgerust met een AIS, een Automatisch Identificatie Systeem. Dit is een responder systeem analoog aan het gebruik in de luchtvaart: het geeft positie, koers en vaart en indien gewenst informatie over de 'lading'. Daarnaast is aanwezig een bochtaanwijzer, echolood en een veelvoud van bewakingsinstrumenten over de operationele status van het schip. De schipper van de draagvleugelboot dient zich te melden bij vertrek via de marifoon. Daarnaast meldt hij zich op vaste punten in de vaarweg. Ook dient de schipper van de draagvleugelboot de berichten via de marifoon uit te luisteren. De boord radar stelt de schipper van de draagvleugelboot in staat om de bewegingen van omringende scheepvaart tot op zekere hoogte te volgen.

3.1.1 Draagvleugelboot prestaties Op 25 januari 2011 is een proefvaart uitgevoerd door MARIN in opdracht van en geobserveerd door DNV teneinde eenduidige informatie te verkrijgen over de manoeuvreereigenschappen van deze boot. Hierbij is ondermeer gekeken naar de manoeuvreerbaarheid, stabiliteit, noodstop afstanden en windgevoeligheid. De bevindingen van MARIN zijn beschreven in een separaat rapport . Hier wordt volstaan met het weergeven van de belangrijkste conclusies. 2

' Maneuvering Trials Hydrofoil "KLAAS WESTDIJK", rapport No 24979-1-TM, MARIN, Februari 2011

DNV Reg No • I2U2Q06-2 Revisie No.: 1.2 Datum : 15 april 2011

Pagina 9 van 101



MANAGING RISK

Standaard proeven Om de manoeuvreereigenschappen bij verschillende snelheden te bepalen zijn er stopproeven, draaicirkelproeven, acceleratie proeven, deceleratie proeven en zig-zag proeven uitgevoerd bij verschillende snelheden. Belangrijk om te vermelden is dat de draaicirkelproeven zijn uitgevoerd bij ongeveer windkracht 5 op het IJsselmeer. De stopproeven zijn uitgevoerd op het Noordzeekanaal. In lijn met de geldende vaarvoorschriften voor de draagvleugelboten van Connexxion zijn de belangrijkste vastgestelde manoeuvreereigenschappen in de volgende tabel weergegeven: 3

Tabel 1: vastgestelde manoeuvreereigenschappen Snelheid 28 km/u 75 m Stopweg 151 m Draaicirkel over bakboord 162 m Draaicirkel over stuurboord

Snelheid 60 km/u . 220 m 358 m 647 m

In onderstaande figuren zijn de draaicirkels weergegeven zoals gemeten op het IJsselmeer bij ongeveer windkracht 5. De linker figuur geeft draaicirkels bij een snelheid van 28 km/u en de rechter figuur bij 60 km/u, waarbij de blauwe lijn een bocht over stuurboord (over rechts) weergeeft en de rode lijn een bocht over bakboord (over links). Bij de 60 km/u bocht over stuurboord was er sprake van een hogere (dan 5 Bft) windsnelheid. De verschillen in draairadius bij 60 km/u worden voornamelijk veroorzaakt door de invloed van wind (welke van boven naar beneden is gericht). De maximale roerhoek bij volle snelheid is beperkt tot 15

Figuur 3: Draaicirkels bij 28 km/u (bij circa 5 Bft) graden.

Figuur 3: Draaicirkels bij 60 km/u (bij circa 5 Bft en hoger)

De resultaten van de standaard proeven hebben geleid tot de volgende conclusies: •

De draaicirkel bij 28 Km/u met een maximale roerhoek is bijna gelijk aan de kleinst mogelijke draaicirkel van gemiddeld 140 m;

Risico register water van Connexxion, dd 13-11-2010

DNV Reg. No : I2U2Q06-2 Revisie No.: 1.2 Datum . 15 april 2011

Pagina 10 van 101

DET NORSKE VERITAS


Onderzoek veiligheid draagvleugelboten Noordzeekanaai en IJ •


De draaicirkel proef bij 60 km/u, draagvleugelboot vaart op de vleugels, geeft aan dat de wind een significante rol speelt;

•

Er is uit de resultaten van de vaarproef niet gebleken dat de manoeuvreereigenschappen in het snelheidsgebied van 20 Km/u tot 40 Km/u "het minst gunstig" zouden zijn. 4

Ontwijken-obstakel proef De schipper van de draagvleugelboot zal een obstakel identificeren en op basis van de verkregen informatie een uitwijkmanoeuvre gaan inzetten. Op basis van de draaicirkelproeven is er gekeken hoe lang het duurt voordat een afstand y, gerekend vanaf de initiële koerslijn, van 20 meter is bereikt. De afstand y van 20 meter is gekozen omdat de gemiddelde breedte van een schip op het Noordzeekanaal minder is dan 40m. Een kritieke situatie zou zijn wanneer de draagvleugelboot dichtbij de wal vaart en er dan een schip uit een zijhaven komt varen. Maar omdat de draagvleugelboot standaard net iets naast het midden van het kanaal vaart, is deze situatie niet als maatgevend beoordeeld.

Tabel 2: Afstanden y en x in relatie tot snelheid Snelheid Afstand y (zijwaarts) 60. Km/u 20 m 20 m 28 Km/u

Afgelegde weg (vaarrichting) 155 m 95'm

Op basis van deze informatie moet nu bepaald worden hoeveel tijd de schipper van een draagvleugelboot heeft om een beslissing te nemen. Als we uitgaan dat een draagvleugelboot schipper een object afdoende heeft ge ïdentificeerd wat betreft koers en snelheid op een afstand van 1200 meter dan heeft de draagvleugelboot nog een afstand van ongeveer 1000 meter te overbruggen voordat de koerswijziging ingezet dient te worden, waarbij 1000 meter bij een dienstsnelheid van 60 km/u in een tijdsbestek van ongeveer 1 minuut zal worden afgelegd. 5

Op basis van het voorgaande kunnen we stellen dat als de draagvleugelboot een enkele tegenligger of oploop situatie te maken heeft dan zal de uitwijkmanoeuvre geen problemen opleveren. In de realiteit zullen er zich regelmatig situaties voordoen waarbij de draagvleugelboot niet voor een enkel obstakel dient uit te wijken maar dat er zich meerdere obstakels op de vaarweg zullen bevinden, de zogenaamde complexe verkeerssituaties. DNV is van mening dat er in een complexe verkeersituatie het tijdsbestek van 1 minuut niet altijd voldoende zal zijn om een adequate inschatting van alle overige vaart te maken, waardoor er op volle snelheid geen adequate uitwijkmanoeuvres kunnen worden uitgevoerd. Het tijdbestek kan eenvoudig vergroot worden door de snelheid te verlagen naar 28 km/u waarbij het tijdsbestek voor een beslissing zal worden vergroot met een factor 2.3. Uit de deceleratie proeven is gebleken dat een vaartvermindering van 60 Km/u naar 28 Km/u totaal 12.4 seconden duurt waarbij een afgelegde weg van 169 meter hoort. Conclusie: overeenkomstig de eisen gesteld in BPR 6.02 zal de draagvleugelboot aan andere schepen voorrang kunnen verlenen indien naast koersverandering ook snelheid wordt geminderd.

A

3

Zoals gesteld in het Rapport "De Veiligheid van personenvervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het IJ" gepubliceerd door de Onderzoeksraad voor de veiligheid, December 2009 Afstand gebaseerd op de radarinstelling met een bereik van 1600 m en een afstandsring, normaliter ingesteld op 1200 m.zoals in gebruik op de draagvleugelboot.

DNV Reg. No.: 12U2Q06-2 Revisie No.: 1.2 Datum : 15 april 2011

Pagina 11 van 101


MANAGING RISK

Onderzoek veiligheid draagvleugelboten Noordzeekanaal en Nood uitwijkmanoeuvre met stop Om de uitwijkmogelijkheden van de draagvleugelboot te beoordelen zijn een aantal proeven uitgevoerd op het Noordzeekanaal waarbij is gesimuleerd dat er uitgeweken diende te worden voor een obstakel waarbij zowel een koerswijziging als een reductie van motor vermogen werd uitgevoerd. Het resultaat van deze proef, waarbij de initiële snelheid van de draagvleugelboot 60 km/u was, is hiernaast weergegeven. De contour van de draagvleugelboot met een interval van 5 seconden is weergegeven. De nood uitwijkmanoeuvre laat zien dat de draagvleugelboot uiteindelijk na een afstand x van 275 meter en op een afstand y van net onder de 57 meter nagenoeg gestopt zal zijn. Deze proef is in totaal 3 keer uitgevoerd waarbij de kortste afstand x vergelijkbaar was met de stopproef van 220 meter. Het verschil met de afstand gemeten in de bovenstaande uitwijkmanoeuvre is de reactietijd van de schipper om de manoeuvre in te zetten. Er is voor gekozen om de waarde van 275 meter aan te houden waarbij de reactie tijd van de schipper welke in de praktijk ook van toepassing zal zijn is meegenomen.

280 —:

100 - i

-100

«I

.60

-40

0 y[m|

20

40

60

80

100

40-»wwCt»tfl-«niivh-sfl

Figuur 4: Nooduitwijk manoeuvre bij 60 km/u Falen stuurmechanisme Deze proef is uitgevoerd om het technisch falen van de stuurmachine te simuleren. De simulatie is gebaseerd op een situatie waarbij een koerswijziging met een roerhoek van 10 graden wordt ingezet (d.m.v. noodstuursysteem) nadat het technisch falen zich voordoet.

350 -

1 250

4"-

! -

-

In de figuur hiernaast zien we dat het falen van de stuurmachine tot gevolg heeft dat de afgelegde weg ongeveer 300 meter is waarbij een verplaatsing y van de originele

koerslijn

van

ongeveer

80

meter

heeft

plaatsgevonden. Bij het black-out scenario waren de afgelegde weg ook

ongeveer

300 m en was

de

verplaatsing y van de originele koerslijn ook ongeveer 80 meter. Figuur 5: Stuurmachine uitval bij 60 km/u Conclusie: •

Bij nooduitwijk met stop op 60 km/uur heeft de draagvleugelboot een afstand van 275 meter voor de boeg en 57 meter naar de zijden nodig om tot stilstand te komen;

DNV Reg. No: I2U2Q06-2 Revisie No.: 1.2 Datum : 15 april 2011

Pagina 12 van 101

DET NORSKE VERITAS


w>mw

MANAGING RISK


Bij technisch falen van kritieke uitrusting, zoals stuurmachine, is een afstand van 300 meter voor de boeg en 80 meter naar de zijden nodig om tot stilstand te komen; Het schip zal dus ten allen tijde in zijn vaarweg passen indien er tenminste 80 meter van de zijkant van de waterweg gevaren wordt en/of er een veiligheidsmarge (gebied vrij van obstakels) wordt aangehouden van tenminste 300 meter voor de boeg en 80 meter naar beide zijden indien op volle snelheid wordt gevaren. Dit betekent in de praktijk dat de draagvleugelboot altijd nabij het midden van de waterweg (linkerkant van de vaarweg) dient te varen.

Invloed externe factoren op manoeuvreereigenschappen Tijdens de bepaling van de draaicirkels is gebleken dat wind, ten tijde van deze proef tussen de 5 en 7 Bft.,

een

significante

invloed

uitoefent

op

de

manoeuvreerbaarheid bij 60 km/uur. De draaicirkel over stuurboord is begonnen tegen de wind in; de eerste 180

O -

™

...

_

o

!

graden draai was voltooid in 647 meter, zie Figuur 6. Daarna

wordt

de invloed

van de wind

duidelijk

O-

merkbaar: de doelstelling om op het beginpunt uit te

0 —

•-

'i

i

:

lange na niet gehaald: de wind (circa 5-7 Bft) op

0 -

- - i -•

—

resulteert in en een draaicirkel van

MARIN stelt op basis van het bovenstaande dat het niet is

bij

bepaalde

windsnelheden

de

_

j y

«li

\

'

64701^^' X

i v i' • . . . _ . . . . 1

;

\

i

1

'

'

t

!

*

' '

. j ^. J. l_

1

\.. \...

-

1

i

:.A

!

- I j 0 0 -

ondenkbaar

\ \

1.

r

drvcljon

Circa 5-7 Bft

• 2520m

o-

2520 meter.

Wind

1

t

komen door deze draaicirkel voort te zetten wordt bij stuurboordzijde

.: ; ;

0 -

!

i J

t

1 1 1 •1600 -1600 -1400 -1200 -1000 -800 -600 -400

i

—

-200

200

400 600 800

Figuur 6: invloed van wind

draaisnelheid negatief wordt. Dit zou betekenen dat het schip bakboord uit gaat, terwijl er met 15 graden roer wordt gegeven naar stuurboord. Conclusie: •

De afstanden genoemd in het hierboven gepresenteerde conclusieblok zullen niet afdoende zijn bij hogere windsnelheden op basis van de gevonden gevoeligheid voor wind;

•

Een vervolgonderzoek om de manoeuvreereigenschappen bij diverse windsnelheden eenduidig vast te stellen en als basis te gebruiken voor beperkende maatregels tijdens de vaart wordt sterk aanbevolen.

3.2

De vaarroute

Het Noordzeekanaal/ IJ is de verbinding tussen de Noordzee, de havens van Amsterdam en het achterland. Aan beide zijden wordt het vaarwater begrensd door een sluizencomplex. De afstand tussen de sluizen bedraagt ongeveer 30 kilometer. De afstand die de draagvleugelboten afleggen tussen beginen eindpunt bedraagt ongeveer 22 kilometer. De breedte van het Noordzeekanaal bedraagt ongeveer 275 meter.

DNV Reg No: 12U2Q06-2 Revisie No.: 1.2 Datum : 15 april 2011

Pagina 13 van 101



MANAGING RISK

Ter structurering van de risico analyse is de vaarweg opgedeeld in 7 segmenten welke in onderstaande figuur zijn aangegeven. De opdeling in 7 segmenten is bepaald aan de hand van: • •

De layout van de vaarweg; Verkeersbeeld (dichtheden en typen verkeer, incl. gevaarlijke lading);

•

De gebruikelijke activiteit van de draagvleugelboot: - Vertrek; - Op de vleugel komen; - Op de vleugel; - Snelheid afnemen; - Aankomst.

Een overzicht van de segmenten is gepresenteerd in Figuur 7:

Figuur 7: overzicht vaarroute draagvleugelboot en sectionering vaarweg

Segment 1: Segment 1 omvat het Pontplein IJmuiden, de NAMkade alsmede Zijkanaal A. Entree van recreatievaart mogelijk. Aankomst en vertrekpunt voor de FFF waarbij de boot dan wel op de vleugel komt of van de vleugel af komt en de snelheid wordt opgebouwd dan wel afgebouwd. Segment 2: Segment 2 omvat de Wijkertunnel, de Kruithaven, Zijkanaal C en het Houtrak. Entree van recreatievaart is mogelijk vanuit het zijkanaal. Verder geldt dat dit het meest overzichtelijke segment van de route is door afwezigheid zijhavens en afwezigheid van bochten. Segment 3:

DNV Reg. No.: I2U2Q06-2 Revisie No 12 Datum 15 april 2011

Pagina 14 van 101



MANAGING R I S K

Segment 3 bestaat uit de Afrikahaven, Zijkanaal D (Nauernasche Vaart), de Amerikahaven, Zijkanaal E, en BUKO. Veel verkeer mogelijk van Afrikahaven naar Westhaven. Entree van recreatievaart mogelijk uit zijkanalen. Segment 4: Segment 4 behelsd de ADM Westhaven, de Wim Thomassenhaven, de Westhaven, Weg. Schepen uit de Thomashaven vertrekken achteruitvarend waardoor gedeeltelijke blokkering van de vaarweg ontstaat. Verder is er veel verkeer mogelijk van de Afrikahaven naar de Westhaven. Segment 5: Segment 5 bestaat uit de Hempont, Zijkanaal G (Voorzaan), de Dirk Metselaarhaven, de Jan van Riekbeekhaven, Zijkanaal H Bannergat (containerterminal de Vrede), de Petroleumhaven, de Coentunnel en de Coenhaven. Schepen afkomstig uit de Riebeekhaven zwaaien rond waardoor een gedeeltelijke blokkering van de vaarweg ontstaat. Schepen uit de (West) Coenhaven moeten keren om achteruit de haven in te varen. Entree van recreatievaart mogelijk vanuit de zijkanalen. Segment 6: Segment 6 omvat het Shipdock, de Mercuriushaven, de Oude Houthaven en (de pont bij) Zijkanaal I. Er is veel werkverkeer tussen de Coenhaven en de Mercuriushaven (bijv. ADM bakken). Schepen uit de Mercuriushaven zwaaien rond waardoor een gedeeltelijke blokkering van de vaarweg kan ontstaan. Verhoogde kans op aanwezigheid recreatievaartuigen ivm nabijheid IJ. Entree van recreatievaart mogelijk vanuit het zijkanaal. Segment 7: Segment 7 tenslotte behelst de Johan van Hasseltkanaal, het Stenen Hoofd, het Tolhuis, de IJpont steiger 14 en Steiger 14. Entree van recreatievaart mogelijk. Aanwezigheid van veerdiensten en rondvaartboten.

3.3 Scheepsverkeer en verkeersmanagement Het Noordzeekanaal is een hoofdtransportas van de Noordzee naar het achterland van Noord-west Europa. Jaarlijks passeren meer dan 100.000 schepen met verschillende ladingsoorten het Noordzeekanaal welke als volgt zijn onderverdeeld: • • •

circa 30000 binnenvaartschepen; circa 25000 recreatievaartuigen; circa 6000 zeeschepen waarvan zo'n 100 cruiseschepen (300 meter lang) en 350 buikschepen (350 meter lang); • Circa 40000 overig (patrouille, pontjes/veren, sleepboten etc). De meeste zeeschepen hebben een van de Amsterdamse havens als bestemming. Om al die schepen in goed banen te leiden wordt er verkeersmanagement toegepast. Dit bestaat uit de volgende onderdelen: • verkeersbegeleiding, monitoring en communicatie; • vaarwegmarkering; • vergunningverlening en handhaving; • crisisbeheersing en preventie.



Pagina 15 van 101

DEÏ NORSKE VERITAS Rapport voor Rijkswaterstaat Onderzoek veiligheid draagvleugelboten Noordzeekanaal en 11.

3.3.1

MANAGING R I S K

||||||||

Verkeersbegeleiding, monitoring en communicatie

Verkeersbegeleiding vindt plaats vanaf verkeerstorens op het Haven Operatie centrum (HOC) in IJmuiden. Verkeersbegeleiding en regeling vinden plaats op drie manieren: •

•

•

Het toelaten van de scheepvaart tot deelneming aan het scheepvaartverkeer. Het toelaten vindt plaats naar weging van factoren als veiligheid, vlotheid en commerciële verwachting van de gebruikers. Het door middel van VHF (radio / marifoon communicatie) volgen en informeren en waar nodig geven van adviezen of instructie conform een wettelijk kader (IMO/IALA) aan deelnemende scheepvaart; D.m.v. daadwerkelijke aanwezigheid van de beheerder met verkeersregelbevoegdheid (patrouille vaartuigen).

De Verkeersdienst Noordzeekanaal begeleidt middels radar het scheepvaartverkeer op het Noordzeekanaal en de aanliggende havenbekkens tot aan kilometerraai (KMR) 10,7 (het Houtrakgemaal). Tot op heden wordt de verkeersbegeleiding uitgevoerd met een inmiddels verouderd radarnetwerk, bestaande uit negen radars in Schellingwoude en IJmuiden en bij Zijkanaal C. De radar van deze sector heeft een bereik dat verder reikt dan de grens van de sector, namelijk tot voorbij de Amerikahaven (KMR 15).Deze radars geven onvoldoende dekking over het hele traject zodat er op verschillende locaties 'zwarte gaten' zijn. Deze 'gaten' worden evenmin bewaakt door camera's (CCTV's). Niet alleen dekt de radar niet het gehele traject, het is ook onmogelijk om a.h.w. in de havenbekkens zelf te kijken. De VTS kan niet zien waar uitgaande scheepvaart zich in het bekken bevindt. Scheepvaart op het kanaal zelf wordt voor een deel van het traject wel gedetecteerd. Echter, het is met de bestaande apparatuur mogelijk dat een kleiner schip verdwijnt (tijdelijk) achter een groter schip (schaduw werking). De begeleiding is hier beperkt tot het geven van informatie, een beperkte VT(M)S functie. Om deze beperkingen te overkomen worden in de nabije toekomst radars en camera's aan weerszijden van het Noordzeekanaal geplaatst, zodat er te allen tijde overlap ontstaat, ook bijvoorbeeld wanneer een groot zeeschip een klein pleziervaartuig zou afschermen. Om deze dekking te waarborgen krijgt het walradarsysteem de beschikking over 26 radars, 105 bestaande en 27 nieuwe hoogwaardige en gehtegreerde camera's, 3 Radio Direction Finders (RDF), 29 onbemande en 8 bemande locaties, diverse AIS, 14 opstelpunten voor marifoon/VHF welke 50 zenders en 50 ontvangers koppelen en Meteo-sensoren. Om uitval van het systeem te voorkomen, is gekozen voor een zekere mate van 'redundantie' in het systeemontwerp. Het Haven Operatie Centrum (HOC) - IJmuiden en verkeerspost Schellingwoude draaien volgens het 'master/slave' principe, waardoor in geval van uitval van een post het systeem volledig beschikbaar blijft. De verkeersleiding van Haven Amsterdam zal bij de sluizen van IJmuiden een post bedienen. De verkeersleiding van Rijkswaterstaat zal dit doen vanuit de post bij de Oranjesluizen in Schellingwoude. Opgemerkt dient te worden dat de verkeersbegeleiding uitgevoerd wordt door het Centraal Nautisch Beheer, maar dat de VTS installatie eigendom is en onderhouden wordt door Rijkswaterstaat. Ook de nieuw te plaatsen installaties worden in opdracht van Rijkswaterstaat uitgevoerd.


Pagina 16 van 101



MANAGING R I S K

t^fflggl

Monitoring De verkeersleiders maken gebruik van radarinformatie en gedigitaliseerde kaarten. Op de schermen worden de "tracks" van de schepen gepresenteerd. Een track bestaat uit de afmetingen van de echo (indicatie lengte breedte van schip), de oriëntatie daarvan (voorliggende koers), de positie, de vaart, koers over de grond. Een extra mogelijkheid voor het geven van radar informatie en radar assistentie is 'routenavigatie'. Deze optie geeft automatisch de dwarsafstand van het schip t.o.v. de lichtenlijn en de afstand tot het volgende snijpunt van de lichtenlijnen van een bepaalde route waaraan het schip gekoppeld kan worden. Is een schip ge ïdentificeerd dan wordt zij door het gehele gebied gevolgd . 6

Communicatie Voor de route van de Fast Flying Ferry vindt de communicatie plaats d.m.v. VHF radio (Very High Frequency) waarbij er overgeschakeld wordt naar en andere frequentie (en daarmee een andere verkeerspost nabij km. Raai 10.7) Daarnaast dient de FFF zich te melden op de navolgende locaties: Uit/invaart 3e Rijksbinnenhaven Melding afvaart Pontplein 1000 m voor Pont Buitenhuizen Houtrak VHF 3 <-> VHF 68 (wisseling van verkeerspost) 1000 m voor de Hempont 1000 m voor de pont Oude Houthaven Melding afvaart Steiger 14

3.3.2 Vaarwegmarkering Onderhoud en eigendom van de vaarwegmarkering berust bij de twee beheerders, de Haven van Amsterdam voor het gebied ten oosten van km raai 10.7 en Rijkswaterstaat voor het gebied ten westen van km raai 10.7. Aanpassingen van de infrastructuur op grond van observaties, rapportages of voortschrijdend inzicht en/of techniek worden in gezamenlijk overleg met de gebruikers besproken en vastgelegd.

3.3.3

Vergunningverlening en handhaving

Vergunningverlening en gedeeltelijke/beperkte handhaving berust bij het CNB. Handhaving formeel bij IVW en bij de KLPD (op basis van BPR) ten aanzien van vaartuiguitrusting, gebruik en gedrag. De havenmeester Amsterdam houdt toezicht op het naleven van de Regionale havenverordening Noordzeekanaalgebied. De patrouillevaartuigen van het Havenbedrijf Amsterdam (vier in het Amsterdamse havengebied en één in IJmuiden) houden ter plaatse toezicht op een veilige, vlotte en milieuverantwoorde afwikkeling van het scheepvaartverkeer. Hiertoe hebben zij controlerende en opsporende bevoegdheden. Tevens zijn 3 patrouillevaartuigen volledig ingericht als blusboot. De patrouillevaartuigen houden zich bezig met ligplaatsbeheer, het begeleiden van het scheepvaartverkeer, het toezicht houden op orde en

'' www. vts-racon.nl DNV Reg. No.: I2U2Q06-2 Revisie No.: 1.2 Datum : 15 april 2011

Pagina 17 van 101

DEÏ NORSKE VERITAS


Onderzoek veiligheid draagvleugelboten Noordzeekanaal en 1.1


|§1Ï11§II

veiligheid en waar nodig het ingrijpen bij gevaar, het bieden van ondersteuning bij beslaglegging op schepen, het keuren van bedrijfsvaartuigen en het bestrijden van verontreiniging van oppervlaktewater.

3.3.4 Crisisbeheersing & preventie Daarnaast wordt de nautische veiligheid bewaakt door het CNB. Crisisbeheersing en preventie berust bij meerdere partijen. Primair is de Veiligheidsregio verantwoordelijk. Lokale partijen, al dan niet vertegenwoordigd door het CNB, vervullen hierin een rol.

3.4 Opleiding en competenties Een adequaat opleidingsprogramma voor een specifieke functie dient gebaseerd te zijn op de benodigde competenties in de vorm van functie eisen. Deze functie eisen worden doorgaans vastgelegd in een functieprofiel. Uitgaande van deze competentie eisen wordt het selectiebeleid, benodigde aanvullende opleiding, loopbaanbegeleidingen kwaliteitsborging vastgesteld. Functie profielen en onderliggende competentie eisen voor een draagvleugelbootschipper dienen de volgende aspecten mee te nemen: Wettelijke eisen; Eisen voortvloeiend uit de ontheffingsverlening maximum snelheid; Nautische aspecten; Specifieke vaarwegkennis; Specifieke draagvleugelbootkennis; Relevante ervaring; Kennis van de veiligheidsrisico's. In 2004 is er op basis van functieanalyse, uitgevoerd door Human Company, een functieprofiel voor de kapitein van de draagvleugelboot opgesteld. Bovenstaande aspecten zijn niet altijd expliciet terug te vinden en een aantal aspecten zouden meer gespecificeerd kunnen worden (bijv. één van de eisen is "ervaring als schipper binnen- of zeevaart" maar dit wordt niet gespecificeerd). Algemeen wordt het functieprofiel als voldoende beoordeeld. Tevens worden een aantal selectiecriteria gehanteerd bij het aanwerven van bemanningen zijnde: • • • •

In bezit van Groot vaarbewijs; In bezit van Basiscertificaat Marifonie; In bezit van Radarpatent; Succesvol doorlopen van een psychologische test.

Daarnaast heeft Connexxion sinds 2005 de cursus 'Kapitein Snelle Vaartuigen' ontwikkeld en verplicht gesteld voor haar draagvleugelbootschippers. De duur van deze cursus bedraagt twee weken en wordt uitbesteedt aan het Nova College. Daarna vindt een traject 'training-on-the-job' plaats, ook voor de duur van minstens twee weken waarbij onder meer op de draagvleugelboot zelf wordt gevaren, calamiteiten worden geoefend alsmede op reguliere diensten wordt meegevaren. Connexxion's doelstellingen van de cursus 'Kapitein Snelle Vaartuigen' zijn de volgende: •

Opfrissen van het wettelijk vereist opleidingsniveau (Groot Vaarbewijs, Radarpatent, basiscertificaat Marifonie);

DNV Reg. No.: 12U2Q06-2 Revisie No.. 1.2 Datum: 15 april 2011

Pagina 18 van 101

DET NORSKE VERITAS



MANAGING R I S K

Voorkomen van aanvaringen (vaarreglementen, gebruik radar e.d. specifiek gericht op het varen met hoge snelheid); Kennis van (eigen) vaarwateren (o.a. gebruik blokkanalen, ander verkeer, meteorologische omstandigheden, golfhoogtes); Stuurvaardigheden en manoeuvreren (draaicirkels, snelheid, aan- en afmeren, kielzog, noodstop); Kennis van de draagvleugelboot en haar operationele beperkingen (navigatie- en communicatiemiddelen, technische scheepssystemen, back-up systemen, omgaan met alarmen). Omgaan met noodsituaties (disfunctioneren stuurwerk, motorbediening, man overboord, machinekamerbrand, complete brand, aanvaring, aan de grond lopen). Varen onder moeilijke omstandigheden (beperkt zicht, nacht, druk verkeer, slecht weer). Management vaardigheden (crowd management, ontruimen). Verder is een hoofddoel om de kapiteins een grote mate van veiligheidsbesef mee te geven. De behandelde onderwerpen in de cursus 'Kapitein Snelle Vaartuigen' doen voor een groot deel recht aan de eisen die in een functieprofiel zijn opgenomen. Tijdens de cursus wordt gebruik gemaakt van een lesboek, een instructieboek en een simulator. Het gebruikte lesboek omvat zes modules: Reglementen: Opfrissen BPR; Snelle schepen in het BPR; Verplichtingen van de vaarwegbeheerder; Scheepskennis: Stabiliteit van een draagvleugelboot; Technisch handboek draagvleugelboot; Scheepskennis praktijk; Navigatie: Gebruik radar; Manoeuvreren; Echolood; Bocht aanwijzer; Kennis vaargebied; GPS; AIS, ECDISen RIS; Crowd management en Calamiteitentraining: Crisis en crowd management; Ontruimingsplan; Stress en vermoeidheid; Bridge Resource Management: Situational Awareness; Kennis vaargebied; Communicatie; fouten en foutenketens; zelfreflectie en functioneren in een team; Introductie ISPS binnenvaart Door middel van de simulator worden diverse scenario's geoefend alsmede de bijbehorende communicatieprotocollen. Tevens vinden calamiteitenoefeningen plaats. De simulator beschikt niet over een buitenbeeld en er wordt dus puur op instrumenten gevaren. Bij de succesvolle afsluiting van de opleiding 'Kapitein Snelle Vaartuigen' wordt door het Nova College een certificaat uitgereikt. Aan het einde van het training-on-the-job gedeelte wordt door de mentor en het management aan de hand van een checklist bepaald of het traject goed is doorlopen voordat besloten wordt dat de medewerker volwaardig kan worden ingezet. In het dienstrooster wordt vervolgens getracht ervaren en minder ervaren personen met elkaar te laten varen. Jaarlijks vindt er een opfriscursus plaats. Hoewel het Nova College en Connexxion twee keer per jaar samen zitten om het cursusmateriaal door te nemen is tijdens dit onderzoek niet gebleken dat een structurele en gedocumenteerde kwaliteitsborging plaats vindt. Daarnaast geldt dat de cursus en het opleidingtraject over de afgelopen jaren zijn opgebouwd op basis van (uitgebreide) beschikbare kennis en ervaring maar dat een structurele basis (d.m.v. opleidingsfilosofie en plan) ontbreekt. Een dergelijke structurele opbouw zou het waarborgingsproces goed ondersteunen. Connexxion voert geen audits uit bij Nova College om de kwaliteit van de opleiding te verifiëren. Over het algemeen wordt de huidige opleiding door DNV echter als voldoende beoordeeld.


Pagina 19 van 101

DEÏ NORSKE VERITAS



MANAGING R I S K

3.5 Prestatiecontract en mandatering Tot slot van dit hoofdstuk wordt stilgestaan bij de (contractuele) verhoudingen tussen de diverse partijen die betrokken zijn bij het vervoer d.m.v. draagvleugelboten.

3.5.1 Betrokken partijen Connexxion Water, zelfstandig onderdeel van Connexxion, is de uitvoerder van de draagvleugeldiensten en eigenaar van de boten. Het Noordzeekanaal waarop de boten varen is in beheer en onderhoud bij Rijkswaterstaat Noord-Holland. Daarnaast is Rijkswaterstaat eindverantwoordelijk voor de veiligheid op de vaarweg. Het nautisch beheer van de totale vaarweg is echter gemandateerd aan het openbaar lichaam Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied (CNB). Het doel van het CNB is het realiseren van eenheid van beleid en uitvoering van het nautisch beheer in het Noordzeekanaalgebied. De directeur CNB is onbezoldigd rijksfunctionaris en tevens de havenmeester van de Haven Amsterdam. De Provincie Noord-Holland is opdrachtgever voor het openbaar vervoer. Het vervoer moet comfortabel zijn, maar ook voldoen aan standaarden op het gebied van doorstroming, regelmaat en stiptheid. Het Ministerie van Infrastructuur en Milieu is verantwoordelijke voor een duurzame ontwikkeling van mainports, lucht- en scheepvaart in Nederland en heeft destijds een impuls gegevens tot de ontwikkeling van het vervoer door middel van draagvleugelboten. Het ministerie is ook hoofd verantwoordelijk voor het opstellen van weten regelgeving. De Inspectie Verkeer en Waterstaat heeft tot taak het zorgdragen voor de naleving van de weten regelgeving op het terrein van de veiligheid van het transport over de weg, over het water en door de lucht en inspecteert als zodanig de draagvleugelboten.

3.5.2 Contractuele eisen Aan de vervoerder Connexxion worden door afzonderlijke partijen verschillende eisen gesteld welke een operationele impact hebben: • •

Provincie Noord-Holland; Overeenkomst Hogesnelheidsveerdienst Velsen - Amsterdam 2008-2015; Inspectie Verkeer en waterstaat (IVW): ROSR'95;

•

Centraal nautisch Beheer (CNB) / Haven Amsterdam: Voorwaarden vermeld in de verleende ontheffing volgens Besluit nr. CNB/190/2009 (Amsterdam, 18 december 2009). Vanuit een handhavende rol: BPR;

Overeenkomst Hogesnelheidsveerdienst Tussen Connexxion en de provincie Noord Holland is een prestatiecontract van toepassing. Het volgende is ondermeer vastgelegd: • De reistijd tussen Velsen Pontplein en Amsterdam Centraal alsmede de vaart bedraagt ten hoogste 30 minuten (23 minuten reistijd, 5 minuten "laden en lossen" en 2 minuten buffer); • De vervoerder voert de dienstregeling stipt uit met als criteria: Niet te vroeg vertrekken; Maximum 2 minuten te laat aangekomen wordt (overeenkomstig bepalingen in busvervoer);


Datum. 15 april 2011

Pagina 20 van 101

IÉ


Onderzoek veiligheid draagvleugelboten Noordzeekanaal en IJ •


Vertrekken dienen klokvast (ieder (half) uur dezelfde aankomst- en vertrektijden) plaats te vinden, waarbij tussen 6.30 uur - 9.30 uur en 15.30 uur - 19.00 uur een maximale interval van 30 minuten geldt.

Er is tevens een bonus-malus regeling opgenomen ten aanzien van stiptheid. Het contract kent een boete clausule (art. 11 Boetebeding) m.b.t. uitval; hierbij zijn uitzonderingsbepalingen vastgesteld. Er zijn echter geen specificaties voor die condities (bijv. weercondities) waaronder de bonus-malus regeling niet van toepassing is. ROSR'95 De technische eisen aan schepen zijn vastgelegd in de Binnenschepenwet. Voor de Rijn is dit gebeurd door middel van implementatie van het ROSR (Reglement Onderzoek Schepen op de Rijn), Binnenschepenwet (BSW) en Binnenschepenbesluit (BSB). •

Binnenschepenwet (BSW) en de Binnenschepenbesluit (BSB) Hierin worden onderwerpen beschreven zoals de deugdelijkheid, de inrichting en de uitrusting van een schip. Verder wordt uitgelegd hoe de veiligheid geregeld moet worden voor de arbeid aan boord. Ook gezondheid en welzijn van de werknemer komen hierbij aan bod. De wetten schetsen tevens welke kennis en lichamelijke gesteldheid de schipper moet hebben en welke bekwaamheid van hem verwacht kan worden.

•

Reglement Onderzoek Schepen op de Rijn 1995 (ROSR) Het Reglement Onderzoek Schepen op de Rijn (ROSR) geeft voorschriften voor de bouwinrichting en bemanning voor schepen die de internationale Rijn bevaren. Een schip met een ROSR is vrijgesteld van de regels uit de Binnenschepenwet. De draagvleugelboten zijn door IVW gecertificeerd op basis van het Reglement onderzoek schepen op de Rijn 1995 (ROSR95). De huidige certificaten van onderzoek, met een geldigheidsduur van 4 jaar, voor de draagvleugelboten zijn in 2007 uitgegeven door IVW, vernieuwing van de certificaten zal plaatsvinden in 2011. Sinds 2008 zijn is hoofdstuk 22B aan het ROSR95 toegevoegd betreffende bijzondere bepalingen voor snelle schepen. De draagvleugelboten hoeven momenteel nog niet te voldoen aan ROSR95 22B, tijdens de hercertificatie in 2011 zullen de op dat moment van kracht zijnde delen uit ROSR95 22b worden getoetst.

Ontheffing CNB is gemandateerd door Rijkswaterstaat om ontheffing te mogen verlenen. Zaken die niet in de ontheffing geregeld zijn worden vervolgens in werkafspraken tussen RWS en het CNB vastgelegd. De uitvoering van de gemandateerde rijkszaken wordt in een halfjaarlijkse management rapportage door het CNB aan RWS gerapporteerd. RWS kan op elk moment de mandatering intrekken. In het kader van de draagvleugelboot behelst deze mandatering uitsluitend ontheffing van de maximum snelheid . 7

8

In de ontheffing maximum snelheid worden de volgende voorschriften gesteld: 1. De ontheffing geldt niet voor gebieden waar een snelheidsbeperking, anders dan op basis van de besluiten: BASIJN nr.12/92 en BPR nr. 92/9550EZ/ABJZ, van kracht is, zoals bijvoorbeeld een gebied waar werkzaamheden plaats vinden.

7

8

Werkafspraken RWS-CNB, Werkafspraken over de uitvoering van nautische taken in het Noordzeekanaalgebied, 11 April 2008 Besluit nr. CNB/190/2009, Amsterdam, 18 December 2009

DNV Reg. No.: I2U2Q06-2 Revisie No.: 1.2 Datum . 15 april 2011

Pagina 21 van 101


Onderzoek veiligheid draagvleugelboten Noordzeekanaal en IJ 2. 3. 4.

5.

6.

7.

8. 9. 10. 11.

12.

13. 14.


De snelheid van de vleugelboot mag nooit hoger zijn dan 60 kilometer per uur. De overige scheepvaart mag geen hinder ondervinden, zulks onverminderd het bepaalde in het Binnenvaartpolitiereglement. Alvorens als kapitein deel te nemen aan de dienstregeling, beschikt de kapitein over aantoonbare kennis van en ervaring met de bediening van snelle vaartuigen, het varen in het Noordzeekanaalgebied en het communiceren met de verkeersleiding van Haven Amsterdam. Tijdens de vaart zijn twee volgens de wet bevoegde bemanningsleden in de stuurhut aanwezig, waarvan één bemanningslid in de functie van kapitein die het gezag voert. Beiden houden zich tijdens de vaart actief bezig met de navigatie van het vaartuig. De kapitein meldt zich bij vertrek via de marifoon aan de verkeersleiding van het VHF blokgebied waar hij vertrekt, onder vermelding van het aantal personen aan boord. Alvorens te vertrekken wacht de kapitein op een bevestiging van de verkeersleiding. De kapitein meldt zich via de marifoon aan de verkeersleiding: 1000 meter voor het veranderen van het VHF blokgebied nabij kilometer 11.2; 1000 meter voor de passage van elke veerverbinding die op de vaarweg wordt onderhouden. De kapitein past in geval van beperkt zicht de snelheid van het vaartuig en de dienstregeling aan, overeenkomstig de beperking. Tijdens de vaart staat onder alle omstandigheden een werkende radar bij. Vanaf 1 februari 2010 staat tijdens de vaart onder alle omstandigheden een werkend AIS systeem ingeschakeld. Aan boord van het vaartuig wordt bij elk vertrek een voorlichtingsfilm met betrekking tot de veiligheid aan boord getoond. Deze voorlichtingsfilm geeft duidelijke instructies over hoe te handelen in het geval van een calamiteit. Voor de opleiding van nieuwe kapiteins en voor de herhalingscursussen wordt een gastdocent van Haven Amsterdam uitgenodigd om te doceren over de onderwerpen "Kennis CNB gebied en voorschriften van de ontheffing". Wijzigingen die van invloed zijn op de voorschriften van de ontheffing worden terstond gemeld aan de directeur van het Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied. Dit artikel refereert naar dit rapport en is derhalve niet terzake doende.

Overigens is recentelijk de maximum snelheid in de ontheffing verhoogd naar 65 km/u, in lijn met de dagelijkse praktijk.

DNV Reg. No.: 12U2Q06-2 Revisie No.: 12 Datum : 15 april 2011

Pagina 22 van 101

DIET NORSKE VERITAS Rapport voor Rijkswaterstaat


MANAGING R I S K

WiMw

4 HISTORIE 4.1

Nederland

Onderstaande paragraaf is in grote lijnen een directe overneming van de samenvatting uit het OVV rapport. In 1993 heeft het toenmalige ministerie van Verkeer en Waterstaat (V&W) een oriënterende haalbaarheidsstudie [uitgevoerd naar het vervoer van personen over water als alternatief voor ander openbaar vervoer. Bij deze studie stonden economische haalbaarheid en de reistijd voor de reiziger centraal. Veiligheid was geen onderwerp van onderzoek. De hoofdconclusie was dat vervoer van personen over water op bepaalde trajecten een haalbare vorm van openbaar vervoer zou kunnen zijn. In 1994 is, in opdracht van het ministerie, een onderzoek uitgevoerd naar de toelaatbaarheid van snelle passagiersschepen op Nederlandse binnenwateren. Dit onderzoek betrof uiteenlopende typen schepen en beschreef verschillende mogelijk kansrijke routes. Aan de orde kwamen onder meer manoeuvreergedrag en eventueel noodzakelijke wetgevende maatregelen. Het rapport benoemde een aantal mogelijk voor gebruik in aanmerking komende scheepstypen, waaronder de draagvleugelboot. Volgens het rapport waren nog wel nadere studies gewenst op het gebied van onder andere uitwijkplicht, golfhinder, mogelijkheden voor varen bij slecht zicht, bekwaamheidseisen en constructieve eisen in relatie tot aanvaringen. Het rapport bevatte geen aanbevelingen op het gebied van verkeersveiligheid. Wel waren op dat punt de volgende conclusies in het rapport opgenomen: 9

10

•

• •

De verkeersveiligheid wordt vooral bepaald door externe omstandigheden (verkeersintensiteit, verkeerssituatie, zicht), scheepsinherente eigenschappen (inclusief besturing en uitrusting) en verkeersregels; Op locaties met veel kruisend verkeer zijn snelheidsbeperkingen gewenst. Het rapport benoemde het Noordzeekanaal (de route Amsterdam-Zaanstad) als een zodanige locatie; Bij slecht zicht moeten snelle schepen, evenals de gewone vaart, conform de bestaande regels snelheid minderen; de mate waarin de snelheid moet worden geminderd is echter moeilijk aan te geven.

In 1997 en 1998 heeft het ministerie vervolgens enkele onderzoeken laten uitvoeren naar de mogelijkheid van passagiersvervoer over water en mogelijke golfhinder. Deze onderzoeken waren voornamelijk gericht op de sociaaleconomische aspecten die zijn verbonden met het varen met snelle vaartuigen en vrijwel niet op veiligheid. 11

12

In 1999 is onderzoek gedaan naar golfhinder van snelle schepen en in 2001 is een inventarisatie gemaakt van het gebruik van snelle schepen op binnenwateren Deze inventarisatie is uitgevoerd naar aanleiding van klachten over hinderlijke golfslag van snelle schepen. Voor de regio Amsterdam kwam uit de inventarisatie naar voren dat onder andere het manoeuvreren op lage snelheid met de draagvleugelboten moeizaam was door het kleine roeroppervlak en de laterale weerstand van de vleugels. Ook werd het effect van een tweede persoon op de brug (bij moeilijke omstandigheden) naar 13

14

Ministerie van Verkeer & Waterstaat, 'Personenvervoer over water • een mogelijke alternatieve vorm van openbaar vervoer', 10 december 1993. "' Ministerie van Verkeer & Waterstaat, 'Toelaatbaarheid snelle passagiersschepen op Nederlandse binnenwateren', waterloopkundig laboratorium, november 1994. DG RWS, AVV, 'Interactie snelle beroepsvaartuigen', maart 1997. Marin e.d., 'Snelle schepen in relatie tot overige vaarweggebruikers', maart 1998. DG RWS, A W , ' Waterbeweging Fast Ferry- uitwerking praktijkproeven', 23 november 1999. DG RWS, AW, 'Snelle schepen op binnenwater - Inventarisatie nautische ervaringen', oktober 2001.

J

11

12

13

14



Pagina 23 van 101



MANAGING R I S K

voren gebracht. Een dubbele bediening werd niet noodzakelijk geacht. Deze verrichte onderzoeken richtten zich niet primair op veiligheid. Vervolgens heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid haar onderzoek naar de oorzaak van het ongeval op 18 oktober 2003 met de draagvleugelboot "Voskhod 605" in het westelijk havengebied van Amsterdam opgeleverd. Haar aanbevelingen werden op 23 juni 2005 nogmaals naar de belanghebbenden verzonden. Daaropvolgend heeft de Onderzoeksraad op 2 juli 2007 in haar brief O W 07501216 een overzicht gegeven van eerder gedane aanbevelingen en, waar van toepassing, de reacties uit 2005 en 2006. Naar aanleiding van het ongeval op 2 februari 2009, als ook de eerdere incidenten met draagvleugelboten, heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid een themastudie uitgevoerd met als onderwerp 'De Veiligheid van Personenvervoer met Draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het IJ' . In haar rapport van december 2009 constateert de Onderzoeksraad dat de veiligheid van het personenvervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het IJ onder de huidige omstandigheden niet is gewaarborgd. 15

De Onderzoeksraad heeft moeten constateren dat geen van de bij de totstandkoming van deze openbaarvervoersverbinding betrokken partijen zeker heeft gesteld dat bij de ingebruikname van die verbinding de risico's daarvan in kaart waren gebracht en afdoende werden beheerst. De Onderzoeksraad is van oordeel dat de onderzoeken de noodzaak tot het verrichten van een nadere studie naar de veiligheidsrisico's onderstrepen. Immers, deze onderzoeken wezen al in de richting van enkele mogelijke knelpunten op veiligheidsgebied, onder meer op het gebied van manoeuvreerbaarheid. De Onderzoeksraad beschouwt het achterwege blijven van dergelijk gericht vervolgonderzoek als een ernstige tekortkoming aan de zijde van het ministerie. Immers, degene die gebruik maakt van het openbaar vervoer heeft geen andere keus dan de bewaking van zijn veiligheid tijdelijk geheel in handen te leggen van de uitvoerder van dat vervoer, en moet er daarom te allen tijde op kunnen vertrouwen dat die bewaking geen gebreken vertoont. Dit gegeven stelt zware eisen aan dat openbaar vervoer op het punt van veiligheid en risicobeheersing De Onderzoeksraad heeft moeten constateren dat de veiligheid van het personenvervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het IJ onder de huidige omstandigheden niet is gewaarborgd en verstrekt de aanbeveling aan de toenmalige Minister van Verkeer en Waterstaat om alsnog specifiek, op de veiligheid gericht, onderzoek te verrichten naar het varen met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal.

4.2 Buitenland Ook in het buitenland spelen draagvleugelboten een toenemende rol bij passagiersvervoer over binnenwateren. Zo zijn er meerdere studies uitgevoerd door buitenlandse organisaties en overheden, die ook relevant zijn voor de situatie in Nederland. Zo stelde het 'Specialist Committee on Safety of High Speed Marine Vehicles' Final Report and Recommendations to the 22nd International Towing Tank Conference (ITTC) in 1999 reeds aandachtsgebieden vast die belangrijk waren om de veiligheid van Fast Ferries te verhogen. Geciteerd 16

15

16

De veiligheid van personenvervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het IJ, Onderzoeksraad voor Veiligheid, December 2009. The International Towing Tank Conference is a voluntary association of worldwide organizations that have responsibility for the prediction of hydrodynamic performance of ships and marine installations based on the results of physical and numerical modeling.

DNV Reg. No.: I2U2Q06-2 Revisie No.. 1.2 Datum : 15 april 2011

Pagina 24 van 101

DET NORSKE VERITAS



MANAGING R I S K

werd IMO, welke reeds in 1997 vaststelde dat de kans op een aanvaring het belangrijkste ongevalrisico was. Buitenlandse gebieden waar draagvleugelboten worden ingezet zijn onder andere Hongkong, Canada en Vietnam. Maar ook elders in Europa (zoals Italië, Rusland, Hongarije, etc.) is ervaring opgedaan met het inzetten van draagvleugelboten voor passagiersvervoer. Zo worden er in Hongkong op de verbindingsroute tussen Hongkong, the New Territories en de Pearl River Delta dagelijks 68,000 passagiers vervoerd met draagvleugelboten oftewel High Speed Craft (HSC). Het toezicht vindt plaats op basis van Hongkong's eigen regelgeving "Emerging Shipping Safety High Speed Craft Regulation", welke in 1996 van kracht werd en die gebaseerd is op de internationale HSC code. Dit toezicht moet de veiligheid waarborgen. In de 'Marine Traffic Risk Assessment for Hongkong Waters' van maart 2004 werd vastgesteld dat aanvaringen het overheersende incidenttype vormden, dat zij meestal plaats vonden tussen binnenvaartschepen en dat er een zwakke relatie bestond tussen omgevingsfactoren en incidenten. 17

In Canada heeft de TCMS Ontario Region in 1998 een rapport gepresenteerd ("High Speed Craft Operations on Lake Ontario ") waarin onder meer de volgende aanbevelingen zijn opgenomen: • • •

• • •

manufacturers' design parameters be determined prior to determining areas of operation; Electronic steering control systems be regularly inspected and tested to ensure proper operation; All hydrofoils be restricted to displacement mode when operating in congested waters, narrow channels, harbours or in close proximity to marinas and steered by either hand-hydraulic or electrichydraulic modes. Speed trials to be conducted to determine appropriate maximum speed in the displacement mode that will minimize wake. TCMS has specifically endorsed the certificate of Seaflight I requiring that only the electric-hydraulic or the manual hydraulic steering control systems be used when the vessel is in confined waters. There should be instructions regarding the particular voyage the vessel is engaged on in the vessel's Operations Manual.

Ter voorbereiding op de risico workshop is er door DNV een inventarisatie gemaakt van ongevallen met Hydrofoils en Fast Ferries welke in het buitenland zijn voorgevallen in de periode van 1997 tot 2010. De oorzaken van de ongevallen in het buitenland zijn tijdens de workshop besproken om vast te stellen of de oorzaken relevant zijn met betrekking tot het varen met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het IJ. Het overzicht van de vastgestelde oorzaken is bijgevoegd in Appendix 1 en is ingebracht in de risico workshop om specifieke risico's m.b.t. de draagvleugelboot op het Noordzeekanaal in kaart te brengen.

17

Marine Traffic Risk Assessment for Hong Kong Waters, MARA Study Report Ref: R8152/20 Issue IMarch 2004


Pagina 25 van 101


MANAGING RISK


5

RISICOANALYSE

Met de kennis beschreven in de voorgaande hoofdstukken heeft er een risico-identificatie sessie plaatsgevonden, waaruit risicoscenario's zijn gedestilleerd. De risicoscenario's geven aan op welke potentiële wijze er incidenten kunnen plaatsvinden met betrekking tot het veilig varen met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het IJ. De volgende zaken zijn genventariseerd: • •

• • •

•

Scenario beschrijving. Dit behelst een precieze omschrijving van het scenario; Risico niveau. Dit is bepaald aan de hand van de individuele scores gegeven door de workshop deelnemers (behalve Connexxion en KLPD). Het risiconiveau is met inbegrip van huidige beheersmaatregelen bepaald. In dit onderzoek is gekozen voor een semi-kwantitatieve classificering van de geïdentificeerde risicoscenario's teneinde prioritisering ten aanzien van de beheersmaatregelen te bewerkstelligen: Niveau 1 ( [ ) grote kans dat dit scenario een keer gaat plaatsvinden, dit soort situaties komt wel vaker voor (1 of meerdere keren per jaar) Niveau 2 (ff) er is een kans dat dit scenario kan gebeuren, het komt wel eens voor (lx in de 3 a 5 jaar) Niveau 3 (§) er is een kleine kans dat dit scenario kan plaatsvinden, niet echt waarschijnlijk ( l x in de 10 jaar) Directe oorzaken. Dit zijn feiten die bijdragen hebben aan het ontstaan van het risico; Basis oorzaken. De (achterliggende) redenen waarom de feiten hebben kunnen plaatsvinden; Bestaande beheersmaatregelen, inclusief handhavingopzet. De eisen, regels en procedures ter kennis gekomen tijdens dit onderzoek. Hierbij wordt gekeken naar de volgende drie vragen: Komt het voor in ons systeem? Zijn daarvoor de juiste standaarden aanwezig? Is de naleving adequaat geborgd? Aanbevelingen, oftewel voorstellen ter verbetering. Nota Bene: dit zijn aanbevelingen die tijdens de risicosessie d.m.v. een brainstorm zijn bedacht en die niet noodzakelijkerwijs door DNV worden overgenomen. De finale aanbevelingen van DNV zijn terug te vinden in Hoofdstuk 8.

Een volledig overzicht van geïdentificeerde beheersmaatregelen is opgenomen in Appendix 2.

risico's,

directe

oorzaken,

basisoorzaken

en

Onderstaand is een samenvatting van de sessie gepresenteerd alle risicobeschrijvingen en huidige beheersmaatregelen zijn weergegeven. De kleur in de kantlijn geeft het risico niveau aan. Daarbij is er één wijziging doorgevoerd: ten tijde van de risico classificatie is scenario 8 welke betrekking heeft op wind, als een geel scenario aangemerkt. Op basis van de later uitgevoerde vaarproeven is echter door de klankbordgroep, op aanraden van DNV, besloten dit risico op te schalen naar rood. De volgende rode (niveau 1) risico's zijn gevonden:

DNV Reg. No : I2U2Q06-2 Revisie No.: 1.2 Datum : 15 april 2011

Pagina 26 van 101

MANAGING RISK

:elboten Noordzeekanaal en

in

Huidige Beheersmaatregelen lOf

idere brek

rend in slboot

Dubbele uitvoering van eommunicatie apparatuur (VHF). Technische controle van apparatuur voor aanvang dienst. Marifoon certificaat. Ontheffingseisen CNB met daaraan gekoppeld opleidingseisen rondom lokaal geldende communicatieprotocollen. Handhaving van communicatieprotocol door CNB. Overleg structuur Haven van Amsterdam/CNB met doelgroep belangen verenigingen recreatievaart en binnenvaart.

vindt ;sen de ndere

Geopperde aanbevelingen door de expertgroep Laat de huidige'checklist Veiligheid, Gezondheid en Milieu, met name ' artikel 39 (communicatie rondom structureel onveilige situaties), ook van toepassing zijn op de draagvleugelboot schippers en het management. Pas opleiding dienovereenkomstig en aantoonbaar aan. Ontwikkel een eenvoudige procedure waarbij het CNB/VKL makkelijk en laagdrempelig kan melden, bijvoorbeeld via een eenduidig email adres, zodra een draagvleugelboot schipper de geldende regels niet volgt. Deze meldingen dienen periodiek geëvalueerd te worden door Connexxion met passende acties voor handhaving van de geldendé regels en procedures. Onderzoek automatische VHF kanaal omschakeling bij overschrijden blokgebied. Overweeg om blokgebieden opnieuw in te richten indien de eerste aanbeveling niet mogelijk blijkt.

Functie-eisen schipper (groot vaarbewijs, • Onderzoeken of er een betere radar echo verkregen wordt door andere vorm cq opstelling van de radar reflector. certificaat snelle vaartuigen, radarpatent, • informatie verschaffen (actief) bij onderschrijding van zichtgrenzen op het marifooncertificaat). traject. Snelheidsbeperking bij zicht minder dan 1200m. • Heroverweeg wenselijkheid/haalbaarheid van een maximale vaartijd van Contact met VKL 30 minuten plus 2 minuten uitloop. Uitlezen radarbeelden / Meld-, uitluister-, communicatieplicht. Vaartuig uitgerust met AIS. Navigatieverlichting. Wetgeving BPR Artikel 6,29. Algemene ,

Pagina 27 van 101

:eIboten Noordzeekanaal en IJ

-atie ken i uit;

wegens

bepalingen voor het varen bij slecht zicht • Besluit nr. CN B/190/20098. Punt 8. De kapitein past in geval van beperkt zicht de snelheid van het vaartuig en de dienstregeling aan, overeenkomstig de beperking. • Arbeidsgeneeskündig onderzoek (lx in 5 jaar, frequenter vanaf 50 jaar): ogen, oren. • Structurele monitoring ziekteverzuim schipper • Adequaat dienstrooster? • Actief meevaren 2e schipper in stuurhut tijdens de vaart (toezien op werkzaamheden le schipper)? • Aanstellingskeuring (psychologisch), inhoud? • Diensten max. 10 uur, min. 8 uur rust tussen diensten (versobering dienstlengte), • Algeheel verbod, naleving gedragscode / alcoholrichtlijn. • Indien vermoeden slaaptekort: médische keuring.

Niet vastgesteld.

Pagina 28 van 101

MANAGING RISK

Onderzoek mogelijkheden om routine werkzaamheden te kunnen onderbreken dan wel aantrekkelijker te maken door meer afwisseling. Definieer eisen ten aanzien van gewenste lichamelijke/psychische gesteldheid en de controle daarop. De genoemde structurele monitoring ziekteverzuim schipper dient verder uitgewerkt te worden.met betrekking tot de definitie van en inhoud geven aan adequate opvolging. De opmerking van een schipper tijdens de workshop dat het huidige rooster wellicht mede tot vermoeidheid bijdraagt dient op zijn merites onderzocht te worden. De uitwerking van de beheersmaatregel 'actief meevaren 2ê schipper' moet nog uitgewerkt worden. De kwaliteit van de aanstellingskeuring dient nader omschreven en getoetst te worden. Bouw rusttijden in, in het rooster (thans max. 2 minuten per vaart) Onderzoek de wettelijke controle mogelijkheden ten aanzien van de gedragscodes, . Het is onduidelijk in welke mate de veiligheidsregels leven bij de draagvleugelboot schippers. Aanbevolen wordt om de veiligheidscultuur adequaat te ontwikkelen cq. te bevestigen voor zowel opleidingstraject als

MANAGING RISK

:elboten Noordzeekanaal en IJ de.operationele fase.

OP ;luit om liet te 2gels en ; volgt.

Onderzoek de uitvoerbaarheid van 'het programma van Eisen Hogesnelheidsveerdienst Velsen-Amsterdam 2008-2015' in combinatie met Besluit nr. CNB/190/20098 en de praktische beperkingen tijdens de vaart. Bij constatering van ongewenst gedrag van de draagvleugelboot dient er een melding uit te gaan richting meldpunt Connexxion (zie eerdere aanbevelingen).

aarweggebruik aspecten Beheersmaatregelen ld de Houthaven draait een cht om (te ver gevaren vanaf in; er volgt een aanvaring.

Geopperde aanbevelingen doof de expertgroep

Structurele monitoren

Vraag aan de start van elke reis een statusupdate van de

ziekteverzuim schipper

vaarweg aan VKL.

Adequaat dienstrooster?

Besteed tijdens opleiding en training aandacht aan de risico's

Actief meevaren 2e schipper

die voortvloeien uit de aanwezigheid van recreatievaart door

in stuurhut tijdens de vaart

middel van lesmateriaal/documentatie en scenario's op een

(toezien op werkzaamheden

simulator.

l e schipper)?

Verbeter voorlichting door het toevoegen van specifieke

Aanstellingskeuring

informatie and risico's ten aanzien van de aanwezigheid van

(psychologisch). Inhoud?

draagvleugelboten op het IJ en het Noordzeekanaai aan de

Diensten max. 10 uur, min. 8

overige vaart, met name de recreatievaart.

uur rust tussen diensten

Voeg relevante informatie toe aan brochures zoals "Speciale

(versobering dienstlengte).

uitgave over de Staande Mast Route 2009" rondom de

Algeheel verbod, naleving

aanwezigheid van snelle draagvleugelboten.

gedragscode / alcoholrichtlijn.

Inventariseer en evalueer de huidige ontwikkelingen op het

Indien vermoeden

gebied van marifoonverplichting in de omringende buurlanden.

slaaptekort: medische

Overweeg om op duidelijkere wijze signaleringsfunctie in te

keuring.

richten: bijvoorbeeld meer signaalborden op duidelijke plaatsen

Pagina 29 van 101

MANAGING RISK

;elboten Noordzeekanaai en IJ

voor toeristische routes. • Onderzoek de mogelijkheden om communicatie apparatuur en meildingsplicht in te stellen voor alle recreatievaart op de vaarroute van de draagvleugelboot. • Onderzoek de mogelijkheden om alle recreatievaart met een geëigende radarreflector, AIS uit te rusten. ie, verhalen en uitvaart, b.v. aven; tijdelijk (gedeeltelijke) ter. Hierdoor zijn korte draagvleugelboot kan niet stijd adequaat reageren en ie West Coenhaven schepen uit de haven in te varen. ijnen ontstaan. De ;t meer binnen zijn. igeren en een aanvaring volgt. ie ter plaatse van de n zwaaien rond waardoor een van de vaarweg ontstaat. n. De draagvleugelboot kan :pónstijd adequaat reageren

Industriegebiedontwikkeling en de daarbij behorende vergunningverlening. Ontheffing voor marginale schepen. Verkeersregels algemeen. Verkeersplanning (toelating tot locatie). communicatieregels tussen de partijen, bijvoorbeeld VKL/ patrouillevaartuig. Verkeersregels specifiek voor draagvleugelboot AIS draagvleugelboot

ie ter plaatse van de van zwaaien rond waardoor een van de vaarweg ontstaat, n. De draagvleugelboot kan ;ponstijd adequaat reageren

Pagina 30 van 101

• Een AIS voorziening biedt de mogelijkheid om schepen buiten directe 'line of sight' te detecteren. Om de veiligheid verder te vergroten, overweeg om AIS vérplicht te stellen voor alle vaart met radar op de betreffende vaarweg. • Evalueer het potentieel op ongewenst vaarweggebruik (drukte) bij de ontwikkeling van het haven industrieel gebied. • Overweeg tijdelijke snelheidsbeperkingen voor draagvleugelboot verkeer bij complexe verkeersbeelden. Leg vast wat de randvoorwaarden zijn voor deze complexe verkeersbeelden. Communiceer deze met de draagvleugelboot en handhaaf. • VKL definieert wat een 'complex verkeersbeeld' is. Bij de melding van VKL aan de draagvleugelboot dat er op een «. bepaalde locatie in het traject er een 'complex verkeersbeeld' is, dient de schipper van de draagvleugelboot deze locatie te passeren met gereduceerde snelheid (van de vleugel).

;elboten Noordzeekanaal en IJ

MANAGING RISK

ik

ie ter plaatse van de /ertrekken achteruitvarend jke blokkering van de vaarweg zichtlijnen. De ?t meer binnen zijn igeren en een aanvaring volgt, ssen de Coenhaven en de k ADM bakken). Hierdoor igvleugelboot kan niet meer dequaat reageren en een

Beheersmaatregelen le

Draagvleugelboot heeft een operationeel mandaat van de bouwer tot max. windkracht 4 (op de vleugels, zie Russische handleiding) Snelheidsvermindering dienstsnelheid (tot max. 28km/u) bij windkracht 8 of hoger (afhankelijk van windrichting); uit CNB ontheffing Stopzetten dienstregeling windkracht 10 of hoger. In instructieboek draagvleugelboot 2.3.7 zeer harde wind; eigen inschattingsvermogen Functie-eisen schipper (groot vaarbewijs, certificaat snelle vaartuigen, radarpatent, marifooncertificaat).

Pagina 31 van 101

Geopperde aanbevelingen door de expertgroep De juiste operationele grenzen ten aanzien van wind en golfslag vaststellen en vertalen naar de juiste procedures, werkinstructies (op de brug aanwezig) en als lesstof op te nemen in de opleiding/training. Helderheid te verschaffen over de discrepanties harde wind: in het verslag van IVW-DS (d.d. 15 mei 2002) vermelde windrestrictie conform werfprotocol, zijnde displacement mode t/m beaufort 4 en nondisplacement mode t/m beaufort 5.; instructie boek en VGM risico register, informatie verschaffen (actief) bij overschrijding van windgrenzen cq onderschrijding van zichtgrenzen op het traject. Ontwikkel een eenvoudige procedure waarbij het CNB/VKL makkelijk en laagdrempelig kan melden, zodra een schipper de geldende regels niet volgt. Deze meldingen dienen periodiek geëvalueerd te worden door Connexxion met passende acties voor handhaving van de geldende regels en procedures.

MANAGING RISK

elboten Noordzeekanaal en IJ

Beheersmaatregelen ker

• Radar reflector;

;rt de

• Navigatie apparatuur;

beter herkenbaar signaal (echo) terug geeft. Hierbij dient ook de locatie van

• Knipperlicht op draagvleugelboot;

de reflector aan boord van de FFF meegenomen te worden.

Igt.

• Te onderzoeken of een andere vormgegeven radar reflector mogelijk een

• AIS met vermelding HiSpeedCraft (HSC); • Informatie Verstrekking lokale vaarweg situatie;

• Checklist ingebruikname draagvleugelboot dient instructies te bevatten voor controle AIS inclusief correcte iristellingen. • Stel een checklist op voor aan te passen instellingen voor aanvang van elke

• Radar keten, patrouillevaartuigen;

reis, met name AIS instellingen. • Overweeg een generale meldingsplicht voor de vaart.

sico's zijn er geïdentificeerd:

Beheersmaatregelen san

• Procedures ten aanzien van melding bij .. vertrek

;t een Ttrekt VKL ms in

',

Geopperde aanbevelingen door de expertgroep Op de brug dienen procedures en werkinstructies aanwezig te zijn voor melding en vertrek.

• Eisen CNB voortvloeiend uit de ontheffingsverlening • Competentie.ejsen en 'training on the job' schipper vanuit Connexxion

'Actief meevaren' 2e schipper in stuurhut tijdens de vaart is te algemeen om als beheersmaatregel te gelden. Ontwikkel een eenvoudige procedure waarbij het CNB/VKL makkelijk en laagdrempelig kan melden, bijvoorbeeld via een eenduidig email adres, zodra een draagvleugelboot schipper de geldende regels niet volgt. Deze meldingen dienen periodiek geëvalueerd te worden door Connexxion met passende acties voor handhaving vari dè geldendé regels en procedures. Bij melding van vertrek door draagvleugelboot dient de VTSO als onderdeel van de standaard procedure het volgende te melden: de bekende scheepsbewegingen betreffende uitgaande vaart havenbekkens en zijkanalen.

Pagina 32 van 101

MANAGING RISK f f

lelboten Noordzeekanaai en IJ

Geef meldingen van en naar draagvleugelboten prioriteit waarbij een nader te bepalen responstijd voor VKL wordt vastgelegd en aangehouden. Hanteer striktere handhavingmethodieken zowel aan boord van de schepen als bij de verkeersleiding. Heroverweeg wenselijkheid/haalbaarheid van een maximale vaartijd van 30 minuten plus 2 minuten uitloop. per is natie en

De draagvleugelboot is voorzien van een

• Functiescheiding 1ste en 2de schipper.

handsfree telefoon installatie.

• Toegang t o t de stuurhut moet afgesloten worden zodra de draagvleugelboot vertrekt. • Overweeg om het brugontwerp aan te passen.

;g; een

Voorstel van het nieuwe brugontwerp toetsen aan een erkende norm, bijvoorbeeld ISO 8468:2007, Annex A. Evalueer de mogelijke voordelen/nadelen bij gebruik van inland-ECDIS inclusief opleiding en training.

gel boot eilijkt

Afmeer instructies Connexxion

.

Geen inzage in procedures en werkinstructies dienaangaande; procedures en instructies op te stellen. Stel veiligheidszone in bij opstaplocaties.

'iers is AIS is opgenomen in checklist FFF welke iccurate jrige )or

voor elke vaart wordt doorgenomen door TD alsmede kapitein.

• Opleiding: Instrumentkennis. Naast de generieke behandeling van AIS in het lesboek de scheepsspecifieke instrumenten te behandelen. • Schrijf een korte, praktische procedure / checklist voor instellen en controle van AIS. Overweeg verificatie van VKL mee te nemen. • Melding aan draagvleugelboot en Connexxion indien signaal afwijkt van voorgeschreven instelling.

»t (te) loet sen

• Connexxion regel: tenminste 60 meter uit de oever blijven

Pagina 33 van 101

• Het gebruik van ECDIS als prioriteit te bezien; • Voorzie de werkinstructies aan boord van de draagvleugelboot met aanvraag

MANAGING RISK

;lboten Noordzeekanaal en IJ jit een nd tot sen en )f

• Draagvleugelboot voorrangsregel

voor status update rondom weer en verkeer bij aanvang elke reis.

• Regels m.b.t. communicatie en vaart bij

Heldere verdeling van taken voor beide bemanningsleden;

•

slecht zicht

Herzie de betrouwbaarheidseisen ten aanzien van.de instrumentatie (radar,

Beschikbaarheid/betrouwbaarheids

AIS, marifoon)

eisen m.b.t. krjtieke instrumentatie

Hou midden van de vaarweg aan voor zover mogelijk.

• Communicatie regels

Richt dekkende radarketen in; daar waar geen dekkende radar aanwezig is, overweeg de inzet van alternatieven (patrouillevaartuigen) Voorzie draagvleugelboot van status update m.b.t. verkeer en weer bij aanvang elke reis. Handhaaf de voorrangsregels draagvleugel boot Handhaaf de stuurboord vaarverplichting

n 'met )or •s; een hip

Trainingsprogramma in opdracht van

Evalueer periodiek de (psychologische) gezondheid en zichtvermogen van de

Connexxion en uitgevoerd door het

schippers. De hiervoor geldende periode dient in overeenstemming te zijn

NOVA College.

met het risico niveau.

Toewijzing mentor gedurende het

Mentor rol:

opleidingstraject.

- Stel vast welke competenties de Mentor functie dient te hebben. - Stel vast wie van het personeel aan deze eisen voldoet en formaliseer de Mentor rol. Overweeg een aanvullende opleiding op basis van de competentie eisen voor personeel naar de toekomst toe.

er is et op;

id ing

Inspecties door politie en CNB/ VKL

• melding verdacht gedrag andere vaarweggebruikers

routinematig en bij afwijkend gedrag.

• melding verdacht gedrag aan draagvleugelboot schipper

• De Basis cursus 'Kapitein Snelle vaartuigen' gaat uitgebreid in op de

• Stuurhut ontoegankelijk bij vertrek en durende de vaart • Stel werkinstructies op ten aanzien van taken, verantwoordelijkheden

beheersing van agressie in haar module

rondom interactie met passagiers. Bijvoorbeeld: helderheid over de

Crowd management en Calamiteiten

mogelijke fysieke interventie; indien de 2e man de brug moet verlaten mag

training.

de draagvleugelboot niet varen. Dit kan conflicteren met de gewenste

» Het is verboden om passagiers toe te

Pagina 34 van 101

acties.

.

MANAGING RISK

;elboten Noordzeekanaal en IJ laten in de stuurhut en machinekamer. • Veiligheidsfilm reizigers (verboden te lopen tijdens de vaart). • Afstemming van KLPD; directe actie bij onenigheden

aar nvaring ; wal.

Beheersmaatregelen

Geopperde aanbevelingen door de expertgroep

• Aanleg elektrische installatie conform

• Machinekamer en zekeringkast dienen afgesloten te zijn.

NEN 1010.

• Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) uit te voeren volgens de richtlijnen

Jaarlijkse keuring conform NEN 3140.

zoals staan vermeld in de HSC Code annex 4. De resultaten van deze studie

Regulatie door beveiliging.

van de draagvleugelboot.

elektronische

dienen te worden meegenomen in het preventieve onderhoudsprogramma

• Periodiek onderhoud. aar

• Periodiek onderhoud • Checklist draagvleugelboot aanvang

Ï0f

.f de

dienst en bunkeren • Storing herkenbaar door akoestisch / optisch alarm in stuurhut • Vaartuig is uitgerust met noodstuurwérk

• Bevestig effectieve borgingen ten aanzien van brandstofkwaliteit, inclusief lokale opslag. • Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) uit té voeren vólgens de richtlijnen zoals staan vermeld in de HSC Code annex 4. De resultaten van deze studie dienen te worden meegenomen in het preventieve onderhoudsprogramma van de draagvleugelboot. • Kritische systemen identificeren in het "Opstart Protocol" , hiermee Go / No Go criteria vaststellen op basis waarvan een draagvleugelboot vrijgegeven mag worden voor de dienst. De huidige OK checklist kent deze go/no go criteria niet. • Ontwikkel procedure rondom uitval voortstuwer, roer in óverleg met CNB/ VKL.

Pagina 35 van 101

MANAGING RISK

boten Noordzeekanaal en IJ

• Melding aan draagvleugelboot van waargenomen obstructies in vaarwater: drijvende voorwerpen zoals grote balken, plastic, touwwerk en dergelijke. • leemte wetgeving adresseren. gert ilgt of

'

Periodiek onderhoud (l/kwartaal op het

Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) uit te voeren volgens de richtlijnen

droge)

zoals staan vermeld in de HSC Code annex 4. De resultatén van deze studie

. •

Operationele checklijst FFF

.

dienen te worden meegenomen in het preventieve onderhoudsprogramma

slecht zicht: zie scenario mist. [noem

van de draagvleugelboot.

nummer]

"Kritische systemen identificeren in het "Opstart Protocol", dborvoéren in

, •,' '

huidige OK checklist op basis waarvan een draagvleugelboot vrijgegeven mag worden voor de dienst r faalt

< met ie

• Periodiek onderhoud

Te controleren, dat de internationaal afgesproken fréquentie van de FFF AIS

• Operationele checklijst FFF

wellicht verhoogd zou moeten worden (indien mogelijk), of het base station

• slecht zicht: zie scenario mist. [noem

dedicated zou moeten volgen (indien instelbaar) om gerapporteerde na-ijl effecten te voorkomen.

nummer] '

Ontwikkel werkinstructie voor AIS instellingen; aanwezig op de brug Instrumentkennis: Naast de generieke behandeling van AIS in het Lésboek de

/aring

Nauticast te behandelen Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) uit te voeren volgens de richtlijnen zoals staan vermeld in de HSC Code annex 4. De resultaten van deze studie dienen te worden meegenomen in het preventieve onderhoudsprogramma van de draagvleugelboot. Kritische systemen identificeren in het "Opstart Protocol" , hiermee Go / No Go criteria vaststellen op basis waarvan een draagvleugelboot vrijgegeven mag worden voor de dienst. De huidige OK checklist kent deze go/no go criteria niet. Aanbevolen wordt om steekproefsgewijs de correctheid van de AIS FFF te controleren • Algemeen geldende uitwijkregels dere

« 'zie alle overige scenario's

Pagina 36 van 101

• Analoog aan IMO/ nationale voorschriften zeevaart/ binnenvaart dient de overheid hier de operationele vereisten t.a.v. de manoeuvreervaardigheid

MANAGING RISK

;elboten Noordzeekanaal en IJ jdstop

W

op te stellen.

d; een lópen.

aarweggebruik aspecten Beheersmaatregelen


• aangepaste snelheidsregels ter plaatse

ocatie ngepast Je i op het

:uig is de ; een

• patrouille vaartuigen / monitoring door VKL • elders beschreven

Advies vanuit de overheid: ga niet varen bij slechte weersomstandigheden; "varen doe je samen". Tijdens varen bij slecht zicht dient er een goedgekeurde radar/ marifoon aanwezig te zijn.

• Overweeg om het bij gebruik van zowel een radar en marifoon tevens AIS verplicht te stellen bij slecht zicht en duisternis voor alle scheepvaart. • Overweeg opleidingstraject voor vaarweggebruikers die onder de huidige regelgeving niet vaarbewijsplichtig zijn. • Definieer het begrip "goed functionerend" ten aanzien van de radar reflector verplichting.

Alle recreatievaartuigen dienen uitgerust te zijn met een radarreflector. Walradarketen

• Effectieve handhaving ten aanzien van radar reflector (en radar, AIS, marifoon) voor vaartuigen is een vereiste. • Evalueer of de nieuwe walradarketen afdoende in staat is om zwak reflecterende vaartuigen op te merken.

ilijkheid erstrekt ia een

• Informatieverstrekking vanuit overheid zoals: "Regels voor het veilig varen op het Noordzeekanaal en het afgesloten IJ" document, uitgegeven door Haven

• Vraag aan de start van elke reis een statusupdate van de vaarweg aan VKL. • Besteed tijdens opleiding en training aandacht aan de risico's die voortvloeien uit de aanwezigheid van recreatievaart door middel van lesmateriaal/documentatie en scenario's op een simulator.

Amsterdam; website haven

• Tijdens routine contact met VKL onregelmatigheden melden.

Amsterdam.

• Overweeg om de effectiviteit vari de bestaande voorlichting te meten.

• Inspectie van overige

Pagina 37 van 101

:elboten Noordzeekanaal en IJ

MANAGING RISK

vaarweggebruikers (certificering navigatie instrumentatie). • Vaarbewijs: radarpatent, marifooncertificaat • Uitwijkregels zen • rond an de

• Informatieverstrekking door overheid; bekendheid schipper met vaarweg • Bekendheid draagvleugelbootschipper met knelpunten vaarweg

• Overweeg plaatsing signaleringsbord bij brug. • Onderzoek de mogelijkheden om door middel van infrastructurele . voorzieningen cirkelend recrëatieverkeer te reduceren, bijvoorbeeld doof" middel van afmeringen.

L8. Door len

• Navigatie apparatuur draagvleugelboot en recreatievaart voor zover aanwezig

• Overweeg een hogere openingsfrequentie van de brug, bijvoorbeeld tijdens piekdrukte.

• Regelgeving bfevetters / loodsvrijstelling • Regelgeving VTS IMO/IALA en Inland VTS (EU) . • Marifooncertificaat • Taken/verantWoordelijkheden/werkinst ructies voor VKL personeel.

• Definieer wat overmatige begeleiding inhoudt (manuren) en registreer de voorvallen van overmatige begeleiding. • Overweeg om begeleiding / controle door KLPD en/of loodsbegeleiding in te schakelen bij ovërmatige begeleiding door VKL: • Aanbevolen is om structureel gebruik te maken van de registraties om lering te trekken en eventueel gewenste aanpassingen door te voeren. • Overweeg de invoering van uniforme VTS taal.

Beheersmaatregelen


• Uitrustingseisen draagvleugelboot; • Walradarketen/ patrouillevaartuigen (vaarwegbeheer); • Communicatie protocollen. • Knipperlicht op draagvleugelboot; • . AIS informatie voor zover beschikbaar;

• Controleren op overschijnen en eventueel aanpassen • Overweeg om de volgintensiteit draagvleugelboot van dé VTS operator te vergroten bij hogere windsnelheden.

jverige n blijft tie; een

le koers ij ; een Je ) het

Pagina 38 van 101

;elboten Noordzeekanaai en IJ or een een

• Informatievoorziening door belangengroeperingen en overheid.

statie len

• Niet van toepassing. Zie relevante informatie.

MANAGING RISK

• Onderzoek eventueel de mogelijkheid om het AIS basisstation in te stellen met een dedicated volgfunctie. Hiermee wordt eventueel springen van AIS ten op zichte van de radar echo verminderd.

risico's zijn er ge ïdentificeerd

^Vmsterdam i aanvaring

Beheersmaatregelen

Geopperdeaanbevelingen door de expertgroep

• Niet vastgesteld

• • Afmeren op minimaal 2 trossen (1 voor en 1 achter). • Ontwikkel een eenvoudige procedurë waarbij het CNB/VKL makkelijk en laagdrempelig kan melden, bijvoorbeeld via een eenduidig émail adres, zodra een schipper de geldende regels niet volgt. Deze meldingen dienen periodiek geëvalueerd te worden door Connexxion met passende acties voor handhaving van de geldende regels en procedures. • Stel veiligheidszone in rondom afgemeerde draagvleugelboten. • Onderzoek in hoeverre handhaving verbeterd kan worden. • Bespreek dit scenario inclusief basisoorzaken met de rondvaartboot organisaties.

end in letsel

duisternis in • Draagvleugelboot voorrangsregel oofd dicht • Regels m.b.t. communicatie en overige vaart bij slecht zicht r ontstaat • Beschikbaarheid/betrouwbaarheids de wal). eisen m.b.t. kritieke instrumentatie • Communicatie regels

Pagina 39 van 101

• Het gebruik van ECDIS als prioriteit te bezien; • Heldere verdeling van taken voor beide bemanningsleden; • Herzie de betrouwbaarheidseisen ten aanzien van de instrumentatie (radar, AIS, marifoon) • Richt dekkende radarketen in; daar waar geen dekkende radar aanwezig is, overweeg de inzét van alternatieven (patrouillevaartuigen) • Handhaaf de voorrangsregels draagvleugelboot

MANAGING RISK

;elboten Noordzeekanaal en IJ

WÊM

• Verlichting Stenen Hoofd te bezien ' tde ' - ' , [ • Niet bekend Dn het .'„ •.> •e . ïrtiri drag'; een, ,:; chip volgt.

i

Informatie aahgaandé'de aanzuigende 'werking van schroefwater ën de •' invloed van de resulterende golfslag dient opgenomen te worden in de 'opleiding -

.

• Aanvullende regels ten aanzien van hef te dicht op de voorganger varen

..

(

dienen té worden opgenomen in de werkinstructies aan boord van de draagvleugel boot

Beheersmaatregelen

-

'

fen

(duikinspecties, dy-check) '.,

'..;;•

."•

• Onderbouw dat het huidige

•;, :Reripdieke uitvoering yah ondêrhoudprogfamma

i de

.. • •

[- .

Periodieke inspectie IVW tijdens certificaatverlenging het

' - " .

inspectië/ondefhoudsprógramma adequaat is voor dit

"

scenario, inclusief geldende procedures/werkinstructies.

<Ji/isüéle inspectie door schipper bij vermoeden van aanvaring ;• Evalueer taken pakket rondom schoonhouden vaarweg met drijvend object

.

_

. _ ' ' ' ; > >

en deel verantwoordelijkheden hieromtrent adequaat i n . :

mstandigheden • Béheersma'atregelëfv- , •-..1

'ér

'V'BPR-;':-'\:.',\ :.

. , *- Geopperde aanbevelingen door de expertgroep / .

- :

'

:

• Periodieke oogmetingen draagvleugelboot schippers. -.

• Voorschriften voor betohning/ bebakening inclusief g en/of

verlichting.. .

.achtergrondverlichting.-

• Haven Amsterdam êh Rijkswaterstaat zijn plaats.

• Onderzoek mogelijke knelpunten in de ',

ir onderhoudsplichtig

.

/ ' - ' • '

• Nautische veiligheid, waaronder betonning en bebakening, ., is de verantwoordelijkheid van CNB.

Pagina 40 van 101

,

"

.

DET NORSKE VERITAS Rapport voor Rijkswaterstaat Onderzoek veiligheid draagvleugelboten Noordzeekanaal en IJ

MANAGING RISK

Samenvattend: Uit de risico analyse blijkt dat er nog diverse risico's bestaan die als significant kunnen worden geclassificeerd, de rode en gele risico's. Voor deze risico's geldt dat de huidige set aan beheersmaatregelen onvoldoende wordt geacht. De vraag die daarbij ontstaat is of en zo ja hoe de huidige beheersmaatregelen aan te passen zijn dan wel welke nieuwe beheersmaatregelen beschikbaar zijn die het risico wel in voldoende mate kunnen afdekken. Deze vraag zal in het volgende hoofdstuk worden behandeld door middel van de onderzoeksvragen die bij aanvang het onderzoek zijn opgesteld. De onderzoeksvragen hebben betrekking op alle relevante aspecten rondom het vervoer met draagvleugelboten.

DNV Reg. No.: 12U2Q06-2 Revisie No.: 1.2 Datum: 15 april 2011

Pagina 41 van 101

DET NORSKE VERITAS

Rapport voor Rijkswaterstaat Onderzoek veiligheid draagvleugelboten Noordzeekanaal en IJ

MANAGING R I S K

li

6 ONDERZOEKSVRAGEN Nu de risico's van het varen met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal bekend zijn is het mogelijk te bepalen of de huidige beheersmaatregelen, opgelegde beperkingen en toezichtconstructies afdoende zijn of dat er tekortkomingen en verbeterpunten te identificeren zijn. Dit zal worden gedaan aan de hand van de onderzoeksvragen zoals die in hoofdstuk 1 gepresenteerd zijn. Voor een gedetailleerde beschrijving van het huidige systeem wordt verwezen naar hoofdstuk 3.

6.1 OV 1: Wettelijke verplichtingen en mogelijkheden Onderzoeksvraag: Wat zijn de wettelijke onderdelen daarvan?;

verplichtingen

en mogelijkheden

van het Ministerie

of

De klankbordgroep heeft besloten om de weten regelgeving te beoordelen op tekortkomingen in het kader van de ge'üentificeerde risico's als onderdeel van het huidige onderzoek. Uit de risico analyse blijkt dat er tekortkomingen zijn in de huidige weten regelgeving. Er is 1 scenario geïdentificeerd (24 - rood) waarbij overige vaarweggebruikers onverwachte manoeuvres uitvoeren. •

BPR Art 6.02: "Een snel schip is verplicht aan andere schepen voorrang te verlenen"; BPR Art 6.03-5: "Wanneer een schip voorrang moet verlenen aan een ander schip, moet laatstbedoeld schip zijn koers en zijn snelheid behouden; • Tijdens het onderzoek is gebleken dat de overige vaarweggebruikers, o.a. loods aan boord van een zeeschip en binnenvaartschippers, zich aanpassen aan de aanwezigheid van de draagvleugelboot. Hiermee wordt de veiligheid in principe positief benvloed maar er kunnen nog steeds situaties ontstaan waarin de voorrangsregel zoals gesteld in het BPR niet altijd door de draagvleugelboot na te leven is gezien de reactieafstanden die de draagvleugelboot nodig heeft zodra zij op haar vleugels vaart. Onderzoeksvraag 7 gaat specifiek op deze voorrangsregel in en verdere behandeling zal dan ook in paragraaf 6.7 plaatsvinden.

Er zijn een tweetal risico's geïdentificeerd welke te maken hebben met een situatie waarin de schipper (kortstondig) zijn taken niet naar behoren uitoefent (3 - geel, 13 - rood). Twee belangrijke beheersmaatregelen hierbij zijn de taakstelling van een tweede persoon/schipper en de uitrusting van de stuurhut, echter: •

•

momenteel wordt er in het BPR art 1.09 gesteld dat er tijdens het snel varen een tweede persoon die eveneens houder is van het vereiste vaarbevoegdheidsbewijs en van het radarpatent zich in de stuurhut moet bevinden. Er worden momenteel geen verdere eisen aan de taakuitoefening van de tweede persoon gesteld. Eisen met betrekking tot de uitrusting van het stuurhuis worden gesteld in ROSR'95, echter specifieke eisen voor een twee mans brugbezetting op snelle schepen worden hierin niet meegenomen.

Daarnaast zijn er een viertal risico's geïdentificeerd rondom het falen van technische componenten (17,18,19,20 - allen geel). De belangrijkste beheersmaatregel bij deze risico's is een onderhoudsprogramma op basis van Failure Mode and Effect Analysis (FMEA), echter:


Pagina 42 van 101

DEÏ NORSKE VERITAS


Onderzoek veiligheid draagvleugelboten Noordzeekanaal en 11. •

MANAGING R I S K

ik

Deze beheersmaatregel is afwezig. Om de kans op technisch falen van kritische uitrusting van het vaartuig zo klein mogelijk te maken dient de kritische uitrusting bepaald te worden en dient het periodiek onderhoud daarop afgestemd te worden analoog aan de FMEA methodiek. In de geldende wet - en regelgeving worden op dit punt nog geen specifieke eisen aan snelle schepen gesteld.

Er is 1 risico geïdentificeerd (22 - geel) waarbij een noodstop procedure niet het gewenste effect heeft: de draagvleugelboot komt in aanvaring of loopt in de wal. Met betrekking tot manoeuvreereisen is het echter het volgende momenteel van toepassing: •

Eisen aan manoeuvreereigenschappen worden vermeld in ROSR'95, de draagvleugelboten voldoen aan deze wetgeving. Echter in deze wetgeving worden geen specifieke eisen aan snelle schepen en/of hydrofoils gesteld. De vraag is of er specifieke eisen aan draagvleugelboten dienen te worden gesteld indien deze worden ingezet op het Noordzeekanaal en het afgesloten IJ. Deze vraag wordt behandeld in paragraaf 6.10.

Terugbrengen van de snelheid is de belangrijkste beheersmaatregel bij complexe verkeerssituaties (28 rood). Er bestaat een spanningsveld tussen tijdsschema en gewenste vaarsnelheden indien deze beheersmaatregel bij de draagvleugelboot bemanning wordt neergelegd (zie ook onderzoeksvraag 18, paragraaf 6.18). Er zijn verschillende risico scenario's geïdentificeerd waarbij een relatie wordt gelegd naar de voorschriften gesteld in de bestaande ontheffing op de maximum snelheid. Deze worden in paragraaf 6.9 verder behandeld. Op basis van bovenstaande wordt het volgende aanbevolen: • BPR art 1.09 aanvullen met specifieke eisen betreffende de taken van de tweede persoon aanwezig in de stuurhut zoals de bevestiging /verificatie van kritieke handelingen door de 2 stuurman, specifieke aanwezigheids- and overdragen van commandoprocedures, etc. • Vervroeg de invoering van stuurhuisinrichtingseisen uit ROSR'95 hoofdstuk 22b van 2013 naar 2011. Overweeg om de nieuwe stuurhuisinrichting te ontwerpen conform een erkende norm . • Stel per direct een preventief onderhoudsprogramma verplicht op basis van Failure Mode and Effect Analysis (FMEA). • Zie ook de aanbevelingen voor onderzoeksvragen 7, 9, 10 en 18. Deze hebben relevantie voor deze vraag. e

18

6.2 OV 2: Trends in ongevallen Onderzoeksvraag: Zijn er over de periode dat met snelle schepen op het Noordzeekanaal wordt gevaren trends/veranderingen in gedrag waarneembaar?; Ongevallen, hoe tragisch ook, zijn tevens momenten om van te leren. In dat opzicht is het interessant om te kijken of er in de loop der jaren een verandering zichtbaar is die duiden op een verandering van veiligheidsgedrag. Dit is tevens een indicatie van de aanwezige veiligheidscultuur die tot doel moet

ISO heeft een standaard gepubliceerd rondom bruginrichting van snelle schepen: ISO 8468:2007, Annex A. Daarnaast kennen de classificatiebureaus ook regels omtrent bruginrichtingen voor diverse typen schepen.

DNV Reg. No.' I2U2Q06-2 Revisie No.. 1.2


Pagina 43 van 101

DET NORSKE VERITAS



MANAGING R I S K

hebben om continu te verbeteren en daarmee ongevallen te voorkomen. Dat veiligheidscultuur van belang is blijkt met name uit de mate waarin het menselijk handelen een relatie heeft met risico scenario's. Aangezien gedrag een moeilijk meetbare factor is moet voor het constateren van trends terug gegrepen worden op factoren zoals observatie, perceptieonderzoek en gerapporteerde incidenten. Geen van deze factoren kunnen op zichzelf een trend bevestigen of ontkrachten maar gezamenlijk schetsen ze een beeld waaruit conclusies trekken mogelijk is. De relevante bronnen voor "trend data" kunnen als volgt worden samengevat: • KLPD gegevens; • • • • • • •

Bijna-ongeval rapportage Connexxion in BWise; VKL gegevens; Meldingen overige scheepvaart (VKL gegevens); Handhavingrapportage havenbedrijf Amsterdam; Journaals van havenbeambten; DACON systeem IVW; SOS database Rijkswaterstaat;

Er zijn 4 meldingen bekend voortkomende uit het DACON systeem waarvan 2 veiligheidsincidenten, 1 klacht en 1 technisch gerelateerde melding (stuurloos). Hierbij wordt opgemerkt dat de meldingen komen uit de periode oktober 2007 - december 2010. Er zijn geen relevante meldingen voorafgaand aan deze periode. Er is 1 melding uit de SOS database van Rijkswaterstaat over de periode 2008 - 2010. Daarnaast is slechts éénmaal een controle uitgevoerd door het KLPD op 24 januari 2010 , hierbij is een proces-verbaal opgemaakt wegens drie geconstateerde overtredingen. Het Bwise systeem in gebruik bij Connexxion werd in het recente verleden niet naar behoren gebruikt . Met betrekking tot de overige bronnen is geen inzicht verkregen. 19

20

Tijdens de risicosessie in het kader van dit onderzoek werd door aanwezigen opgemerkt dat de interactie met de overige vaarweggebruikers langzaamaan verbeterd is..Uit de informatie van de loodsen blijkt dat zij weten wanneer de draagvleugelboten zullen passeren volgens de vaste dienstregelingen en, indien mogelijk, anticiperen zij daarop. Op basis van bovenstaande informatie kan de onderzoeksvraag niet beantwoord worden.

6.3 OV 3: Welke veiligheidsrisico's zijn er? Onderzoeksvraag: Welke veiligheidsrisico's zijn verbonden aan het varen met de draagvleugelboten voor openbaar vervoer op het Noordzeekanaal en het afgesloten IJ? Dit is een van de belangrijkste vragen in het onderzoek aangezien (veiligheids)risico's de criteria voortbrengen om de huidige beheersmaatregelen te toetsen alsmede bestaande tekortkomingen aan het licht te brengen. Risico scenario's werden als volgt geclassificeerd:

"" Rapport "De veiligheid van personenvervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het IJ", OvV, December 2009

DNV Reg No.: I2U2Q06-2 Revisie No.: 1.2

Datum . 15 april 2011

Pagina 44 van 101

DET NORSKE VERITAS


Onderzoek veiligheid draagvleugelboten Noordzeekanaal en IJ • • •

MANAGING R I S K

11

Niveau 1 (§) grote kans dat dit scenario een keer gaat plaatsvinden, dit soort situaties komt wel vaker voor (1 of meerdere keren per jaar); Niveau 2 (§) er is een kans dat dit scenario kan gebeuren, het komt wel eens voor (lx in de 3 a 5 jaar); Niveau 3 (-) er is een kleine kans dat dit scenario kan plaatsvinden, niet echt waarschijnlijk (lx in de 10 jaar).

In totaal zijn er 34 risicoscenario's geïdentificeerd en geclassificeerd: 7 risicoscenario's werden beoordeeld als rood (niveau 1), 22 risico's als geel (niveau 2) en ten slotte zijn er 5 risicoscenario's geclassificeerd als groen (niveau 3). Voor een volledige beschrijving van de risico's wordt verwezen naar hoofdstuk 5 en Appendix 2 waarin de scenario's zijn beschreven met de directe- en basisoorzaken, de bestaande beheersmaatregelen en aanbevelingen.

6.4 OV 4: Getroffen voorzieningen door beheerder Onderzoeksvraag: Welke voorzieningen zijn er door de beheerder getroffen voor de veiligheid van de vaart en in welke mate functioneren deze maatregelen c.q. leveren ze een bijdrage aan de veiligheid (verkeerstekens, markering, radar, camera's, marifoon en andere installaties nodig voor scheepvaartbegeleiding) ? Een belangrijk onderdeel voor veilig scheepvaartverkeer op het Noordzeekanaal zijn voorzieningen die door de beheerder kunnen worden getroffen. Dat deze voorzieningen nodig zijn blijkt uit de risico analyse waarin diverse malen technische voorzieningen als beheersmaatregel worden geïdentificeerd. De volgende voorzieningen worden aangetroffen op het Noordzeekanaal en het IJ: walradarketen; verkeersbegeleidingssysteem; betonning/ bebakening; verkeerstekens, markeringen; marifoon (kanaal 3, 68 voor de diverse blokgebieden en 10 als algemeen kanaal); patrouillevaartuigen; verlichting; CCTV. Walradarketen Er is een verouderd radarnetwerk aanwezig, bestaande uit negen radars in Schellingwoude en IJmuiden en twee bij Zijkanaal C en Nauerna. Deze geven echter onvoldoende dekking zodat er op verschillende locaties 'zwarte gaten' zijn. Deze 'gaten' worden evenmin bewaakt door camera's (CCTV's). Daarbij is het is onmogelijk om a.h.w. in de havenbekkens zelf te kijken. Met de bestaande apparatuur is het tevens mogelijk dat een kleiner schip verdwijnt (tijdelijk) achter een groter schip (schaduw werking) omdat de radars aan een kant van het kanaal opgesteld staan. De begeleiding beperkt zich dan tot het geven van informatie. Om deze beperkingen te overkomen worden in de nabije toekomst radars en camera's aan weerszijden van het Noordzeekanaal geplaatst, zodat er te allen tijde overlap ontstaat. Om deze dekking te



Pagina 45 van 101


MANAGING R I S K

waarborgen krijgt het walradarsysteem de beschikking over 26 radars, 105 bestaande en 27 nieuwe hoogwaardige en ge rtegreerde camera's, 3 Radio Direction Finders (RDF), 29 onbemande en 8 bemande locaties, diverse AIS, 14 opstelpunten voor marifoon/VHF welke 50 zenders en 50 ontvangers koppelen en Meteo-sensoren.

Verkeersbegeleiding Voor het vaargebied van de draagvleugelboot onderhoudt Haven Amsterdam een Vessel Traffic Service (VTS). Een VTS kan de volgende drie diensten leveren: Information service (INS), Traffic Organisation Service (TOS) en Navigational Assistance Service (NAS). Van deze drie aspecten onderhoudt Haven Amsterdam voor het Noordzeekanaal alleen een Information Service (INS). Immers, vanwege de huidige beperkte radardekking (zie paragraaf 6.5) kan de scheepvaart niet in alle gevallen volledig worden begeleid ter voorkoming van kritische verkeerssituaties. Wel verstrekt Haven Amsterdam beschikbare navigatie informatie en wordt plaatselijk mobiele verkeersbegeleiding in de vorm van de patrouillevaartuigen voorzien, met name in het havengebied waar complexe verkeersbeelden kunnen ontstaan doordat er zeevaart onder begeleiding manoeuvreert.

Betonning, bebakening, verkeerstekens, markering: DNV heeft over het vaartraject van de draagvleugelboot een gebruikelijk systeem van voorzieningen aangetroffen. Deze voorzieningen bestaan ondermeer uit betonning en bebakening, conform Richtlijnen Scheepvaarttekens (RST 2008). Een mogelijke bron van risico vormt de kanaaloeververlichting, met name ter plaatse van het Stenen Hoofd, omdat deze verlichting op dezelfde hoogte zit als de navigatieverlichting van de binnen- en recreatievaart. Dit risico scenario (10) is als groen (niveau 3) geclassificeerd. Daarnaast blijkt dat signaleringsborden niet of in onvoldoende mate worden gebruikt om het overige scheepvaartverkeer, met name de recreatievaart, op de hoogte te stellen van de aanwezigheid van snelle draagvleugelboten. Dit is een belangrijke beheersmaatregel die terugkomt als aanbeveling bij de risicoscenario's 24 - rood en 27 - geel. Marifoon: De huidige capaciteit van het systeem kan in bepaalde situaties beperkt zijn waardoor gevaarlijke situaties kunnen ontstaan omdat schepen en/of VTS niet met elkaar kunnen communiceren. In de nabije toekomst zal het systeem daarom uitgebreid worden tot 14 opstelpunten voor marifoon/VHF welke 50 zenders en 50 ontvangers koppelen.

CCTV: Momenteel zij er 105 camera's beschikbaar maar zoals al eerder aangegeven zijn er momenteel "zwarte gaten" in de dekking. De uitbreiding met nog eens 27 camera's moet hier een einde aan brengen. Conclusie Op basis van de huidige risico analyse blijken er diverse technische beheersmaatregelen te zijn met tekortkomingen: met name radardekking en communicatiemogelijkheden. Als zodanig wordt geconstateerd dat de huidige voorzieningen in relatie tot de draagvleugelboot ontoereikend zijn. Echter een verbeterstap ligt reeds in de planning. In dit opzicht wordt ook verwezen naar onderzoeksvraag 5 waarin het nieuwe radarsysteem wordt beoordeeld.

DNV Reg. No.: 12U2Q06-2 Revisie No.. 1.2


Pagina 46 van 101



MANAGING R I S K

6.5 OV 5: Voldoet de walradarketen? Onderzoeksvraag: Voldoet de walradarketen aan de eisen die gesteld mogen worden voor begeleiding van snelle schepen? Aan welke eisen dient een dergelijke installatie te voldoen?; Zoals ook al uit onderzoeksvraag 4 blijkt voldoet het huidige radarsysteem niet aan de eisen die nodig zijn voor de begeleiding van snelle schepen. Karakteristiek voor de draagvleugelboot is dat door de hogere snelheid grotere reactie afstanden ontstaan (afstand nodig om succesvol uit te wijken) maar dat de beschikbare reactietijd minder wordt (er dient snel gereageerd te worden). Vanuit het oogpunt van de draagvleugelboot is behoefte aan een volledig verkeersbeeld en de huidige radar kent zwarte gaten alsmede is niet instaat verkeer in de zijbekkens in kaart te brengen. Dit introduceert de kans op verassingen. Dit wordt ondersteund door de risicoanalyse: een van de rode risico's (28) vindt zijn oorsprong in het feit dat er complexe verkeersituaties ontstaan waneer er scheepvaartverkeer uit de zijhavens komt varen. Vanuit het oogpunt van het overig scheepvaartverkeer is het belangrijk te weten waar de draagvleugelboot zich bevindt, en vanwege zijn snelheid, welke koers hij vaart. Momenteel springt de radarecho van de draagvleugelboot echter over het scherm door zijn snelheid. Ontwijken van een mogelijke aanvaring wordt hierdoor bemoeilijkt aangezien niet met zekerheid valt te zeggen waar de draagvleugelboot zich bevindt. Voor beide kanten geldt dat door de eenzijdige opstelling van radars kleine schepen op kunnen gaan in de radarschaduw van een groot schip wat wederom de kans op verassingen vergroot. Op basis van bovenstaande bevindingen zou het radarsysteem dus minimaal aan de volgende eisen moeten voldoen: • volledige dekking van het vaartraject; • dubbelzijdige opstelling om radarschaduw te voorkomen; • uitbreiding dekking tot in de zijhavens; • hoge verversingfrequentie om aanwezigheid van hoge snelheidschepen te ondersteunen.

6.6 OV 6: Invloed nieuw radarsysteem Onderzoeksvraag: Is met de realisatie van een nieuw radarsysteem - voorzien in 2012 - een substantiële verbetering van de veiligheid terzake te verwachten?; Zoals reeds in paragraaf 6.5 en 6.6 is geconstateerd wordt het huidige radarsysteem als ontoereikend beoordeeld maar worden er tevens initiatieven ondernomen om het radarsysteem uit te breiden/te verbeteren. Mede op basis van de risico analyse is vervolgens bepaald dat en nieuw radarsysteem minimaal aan de volgende eisen zou moeten voldoen. • • • •

volledige dekking van het vaartraject; dubbelzijdige opstelling om radarschaduw te voorkomen; uitbreiding dekking tot in de zijhavens; hoge verversingfrequentie om aanwezigheid van hoge snelheidschepen te ondersteunen

Wanneer nu (de plannen voor) het nieuwe systeem getoetst worden aan de eisen kan het volgende worden geconcludeerd:



Pagina 47 van 101



•

•

•

MANAGING R I S K

DNV

volledige dekking van het vaartraject; Geografisch is met het nieuwe systeem het gehele gebied van de draagvleugelboot gedekt waarmee een van de belangrijkste eisen wordt vervuld. dubbelzijdige opstelling om radarschaduw te voorkomen; Het nieuwe systeem voorziet in de behoefte om radars en camera's aan weerszijden van het Noordzeekanaal geplaatst, zodat er te allen tijde overlap ontstaat. Het systeem bestaat dan uit 26 radars (t.o.v. 9 nu), 105 bestaande en 27 nieuwe hoogwaardige en geïntegreerde camera's. uitbreiding dekking tot in de zijhavens; Het nieuwe systeem zal ook in staat zijn om in de zijhavens te kijken en daardoor vroegtijdig informatie te geven over de aanwezigheid van aanwezige schepen aldaar. hoge verversingfrequentie om aanwezigheid van hoge snelheidschepen te ondersteunen De huidige beschikbare informatie wijst erop dat het nieuwe systeem technisch in staat zal zijn om de draagvleugelboot te volgen.

Daarbij zijn echter nog wel wat kanttekeningen te plaatsen. De AIS (Automatic Identification System) van de draagvleugelboot behoeft aandacht, in juistheid en in mogelijk een hogere verversingsnelheid (Connexxion) en/of basis station instelling (RWS). Hiermee kan eveneens de gemelde vertraging in presentatie voorkomen worden mar dit dient nader onderzocht te worden. De taakstelling en verantwoordelijkheden (organisatorisch en specifiek) zullen nader bezien /herzien moeten worden op basis van de nieuwe eigenschappen van het systeem. Over het algemeen kan worden gesteld dat voor het gehele gebied een verbetering van de veiligheid wordt gerealiseerd. De mate hiervan is niet met de benaming als 'een substantiële verbetering' aan te duiden daar de huidige situatie voor de vaart op het kanaal niet als 'onveilig' werd aangeduid. Echter, weefgebieden worden beter bewaakt, voorkennis bij de VKL door melding wordt geactualiseerd door het daadwerkelijk de 'havenbekkens in kunnen zien'. De ingebruikname van de nieuwe walradarketen betekent echter niet dat Haven Amsterdam dan binnen haar VTS automatisch een volledige TOS of NAS voor de draagvleugelboot, dan wel alle scheepvaart, kan aanbieden. Routebegeleiding zou overwogen moeten worden indien er met draagvleugelboten gevaren wordt. Hoewel over het algemeen kan worden aangenomen dat de ingebruikname van het nieuwe systeem een positieve impact zal hebben op het risiconiveau van de in paragraaf 6.5 genoemde risico's, dient enige terughoudendheid in acht genomen te worden. Aangezien het een nieuwe beheersmaatregel betreft die nog in de praktijk bewezen dient te worden is het goed de risicoanalyse periodiek te herzien waarbij de laatste ervaringen worden meegenomen. 21

6.7 OV 7: Voldoen de bijzondere verkeersregels die van toepassing zijn? Onderzoeksvraag: Voldoen de bijzondere verkeersregels die van toepassing zijn? Bij complexe verkeerssituaties en korte zichtlijnen, zoals in de risicoscenario's 24 en 28 (rood) en 9, 22 en 26 (geel) opgenomen, is het varen op hoge snelheid een potentieel gevaarlijke situatie. Dit geldt met name voor de Afrika haven, Westhaven, West Coenhaven, Mercuriushaven, Van Riebeeckhaven, Thomashaven en zijkanalen.

2 1

Navigational Assistance Service (NAS); verlenen van navigatie assistentie; Traffic Organisation Service (TOS); ordenen van het scheepvaartverkeer


Pagina 48 van 101

DEÏ NORSKE VERITAS



MANAGING R I S K

De meest belangrijke bijzondere verkeersregel die voor draagvleugelboten geldt is dat de deze altijd voorrang moet verlenen (artikel 6.02 BPR). Dit is in de praktijk haalbaar vanuit een veiligheidsperspectief, echter het kan de geldende vaardienstregeling negatief benvloeden. Wet- en regelgeving staat echter boven deze regeling. Tevens geldt de verplichting tot het voeren van twee gele snelle zwaailichten onder elkaar, zowel 's nachts als overdag en het voeren van radar en AIS. Hierover zijn geen verdere opmerkingen. De andere bijzondere verkeersregel komt voort uit de ontheffing (zie onderzoeksvraag 9), waarin als maximaal toegestane snelheid 60 km per uur geldt, afhankelijk van het zicht; de algemeen geldende maximum snelheid op binnenwateren is 18 km/uur. Deze regel neemt niet, dan wel in onvoldoende mate de windgevoeligheid van de draagvleugelboot in acht. De kwaliteit van de bijzondere verkeersregels die van toepassing zijn voldoet in die zin dat het beheersmaatregelen zijn die praktisch kunnen worden ingezet in de beheersing van veiligheidsrisico's. De laatst besproken verkeersregel dient geamendeerd te worden met betrekking tot wind omstandigheden.

6.8 OV 8: Voldoet de vaarweguitrusting Onderzoeksvraag : Voldoet de vaarweguitrusting aan de karakteristiek en gebruik van de vaarweg? Onder vaarweg uitrusting wordt begrepen de voorzieningen welke de beheerder toegevoegd heeft aan de vaarweg om een veilige en vlotte verkeersafhandeling te kunnen realiseren zoals borden, betonning, walradarketen, verkeerslichten, e t c , alsmede kunstwerken zoals bruggen en sluizen. Dit voorzieningen niveau komt aan de orde in vraag 4. Bij de beantwoording van deze vraag wordt uitgegaan van bestaande infrastructuur. De Richtlijnen Vaarwegen RVW 2005 geeft ontwerprichtlijnen (afmetingen) voor vaarwegen van de CEMT klasse en recreatievaart. Vaarwegen voor zeevaart vinden ontwerprichtlijnen in PIANC. De Richtlijnen Vaarwegen RVW 2005 geven geen advies ten aanzien van interactie van de aanwezige schepenmix. Voor zover wij hebben kunnen vaststellen voldoet de uitrusting aan de karakteristieken van de vaarweg. Ten aanzien van de vraag of de uitrusting voldoet aan het gebruik daarvan verwijzen wij naar onderzoeksvragen 5 en 6, waarin de walradarketen nader werd beschouwd. De huidige walradarketen voldoet niet aan de eisen die daaraan gesteld moeten worden bij gebruik door snelle vaartuigen, dit leidt tot rode risico's (zie ook de Appendix 2, Risico scenario's). 22

6.9 OV 9: Mandatering Onderzoeksvraag : Is de mandatering voor ontheffingverlening aan CNB aanleiding tot heroverweging?; De mandatering voor ontheffingverlening aan het CNB is omschreven in de werkafspraken tussen RWS en het CNB , waarbij de uitvoering van de gemandateerde rijkszaken door het CNB wordt gerapporteerd aan RWS in de halfjaarlijkse management rapportage. In het kader van de draagvleugelboot behelst deze mandatering uitsluitend ontheffing van de maximum snelheid . 23

24

2 2

2 3

2 4

Permanent International Association of Navigation Congresses Werkafspraken RWS-CNB, Werkafspraken over de uitvoering van nautische taken in het Noordzeekanaalgebied, 11 April 2008 Besluit nr. CNB/190/2009, Amsterdam, 18 december 2009


Pagina 49 van 101

DET NORSKE VERITAS




In de ontheffing maximum snelheid worden de volgende voorschriften gesteld: 1. De ontheffing geldt niet voor gebieden waar een snelheidsbeperking, anders dan op basis van de besluiten: BASIJN nr.12/92 en BPR nr. 92/9550EZ/ABJZ, van kracht is, zoals bijvoorbeeld een gebied waar werkzaamheden plaats vinden. 2. De snelheid van de vleugelboot mag nooit hoger zijn dan 60 kilometer per uur. 3. De overige scheepvaart mag geen hinder ondervinden, zulks onverminderd het bepaalde in het Binnenvaartpolitiereglement. 4. Alvorens als kapitein deel te nemen aan de dienstregeling, beschikt de kapitein over aantoonbare kennis van en ervaring met de bediening van snelle vaartuigen, het varen in het Noordzeekanaalgebied en het communiceren met de verkeersleiding van Haven Amsterdam. 5. Tijdens de vaart zijn twee volgens de wet bevoegde bemanningsleden in de stuurhut aanwezig, waarvan één bemanningslid in de functie van kapitein die het gezag voert. Beiden houden zich tijdens de vaart actief bezig met de navigatie van het vaartuig. 6. De kapitein meldt zich bij vertrek via de marifoon aan de verkeersleiding van het VHF blokgebied waar hij vertrekt, onder vermelding van het aantal personen aan boord. Alvorens te vertrekken wacht de kapitein op een bevestiging van de verkeersleiding. 7. De kapitein meldt zich via de marifoon aan de verkeersleiding: 1000 meter voor het veranderen van het VHF blokgebied nabij kilometer 11.2; 1000 meter voor de passage van elke veerverbinding die op de vaarweg wordt onderhouden. 8. De kapitein past in geval van beperkt zicht de snelheid van het vaartuig en de dienstregeling aan, overeenkomstig de beperking. 9. Tijdens de vaart staat onder alle omstandigheden een werkende radar bij. 10. Vanaf 1 februari 2010 staat tijdens de vaart onder alle omstandigheden een werkend AIS systeem ingeschakeld. 11. Aan boord van het vaartuig wordt bij elk vertrek een voorlichtingsfilm met betrekking tot de veiligheid aan boord getoond. Deze voorlichtingsfilm geeft duidelijke instructies over hoe te handelen in het geval van een calamiteit. 12. Voor de opleiding van nieuwe kapiteins en voor de herhalingscursussen wordt een gastdocent van Haven Amsterdam uitgenodigd om te doceren over de onderwerpen "Kennis CNB gebied en voorschriften van de ontheffing". 13. Wijzigingen die van invloed zijn op de voorschriften van de ontheffing worden terstond gemeld aan de directeur van het Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied. 14. Niet van toepassing in het kader van dit rapport. Vanuit een veiligheidsrisico perspectief bezien zijn bovenstaande punten de beheersmaatregelen die het CNB heeft gesteld wanneer sneller gevaren wordt dan de geldende maximum snelheid op het Noordzeekanaal en het IJ. De vaarwegbeheerder is verantwoordelijk voor het opstellen van het kader waarin gevaren wordt en dit kader dient de veiligheid te borgen. Om te bepalen of de voorschriften gesteld in de ontheffing de bestaande risico's voldoende afdekken zijn de voorschriften beoordeeld in relatie tot de risicoscenario's welke tijdens dit onderzoek naar voren zijn gekomen: •

Voorschrift 5: Dit voorschrift in de ontheffing stelt dat "Béide bemanningsleden houden zich tijdens de vaart actief bezig met de navigatie van het vaartuig". Echter, de invulling van dit voorschrift is niet mogelijk:



Pagina 50 van 101

DET NORSKE VERITAS

Rapport vooi' Rijkswaterstaat



vanwege de huidige stuurhutinrichting heeft slechts een bemanningslid toegang/goed zicht op het radarscherm. taakverdeling is niet geregeld. Indien bovenstaande punten goed geregeld zijn wordt hiermee de veiligheid aantoonbaar verbeterd (3 - geel, en 13 - rood). •

Voorschrift 6: "De kapitein meldt zich bij vertrek via de marifoon aan de verkeersleiding van het VHF blokgebied waar hij vertrekt, onder vermelding van het aantal personen aan boord. Alvorens te vertrekken wacht de kapitein op een bevestiging van de verkeersleiding." Zie voor de behandeling van risico's rondom communicatie de beantwoording van onderzoeksvraag 14. Ook het contract tussen de Provincie en Connexxion speelt hierbij een rol, zie onderzoeksvraag 18.

•

Voorschrift 8: "De kapitein past in geval van beperkt zicht de snelheid van het vaartuig en de dienstregeling aan, overeenkomstig de beperking." Het contract tussen de Provincie en Connexxion onderkent dit voorschrift niet. Verder is er een aantal in dit onderzoek vastgestelde risico's niet afgedekt in de ontheffingsvoorschriften: Manoeuvreereigenschappen van de draagvleugelboot zijn belangrijke randvoorwaarden met betrekking tot het beheersen van veiligheidsrisico's. Dit komt tot uitdrukking in de afstand nodig voor het uitvoeren van een noodstop, uitwijkmanoeuvres en vaart vermindering (ref. risico's 24, 28 - beiden rood en 9 en 22 - beiden geel). Daarnaast dient de boot ook veilig in zijn vaarweg te blijven tijdens technisch falen, bijvoorbeeld tijdens een black-out, het falen van een voortstuwer, stuurmachine of roer (zie bijv. risico's 17 en 18 - geel). Manoeuvreereigenschappen van de draagvleugelboot zijn echter niet meegenomen in de ontheffingsvoorwaarden. Daarnaast wordt in de ontheffing geen aanvullende technische eisen aan het te gebruiken vaartuig gesteld. In dit kader wordt tevens verwezen naar de behandeling van het ROSR'95, hoofdstuk 22b in onderzoeksvraag 1. 25

Uit de risicoanalyses en de in het kader van dit onderzoek uitgevoerde vaarproeven is gebleken dat wind een significante risicofactor is, zie tevens onderzoeksvraag 10. Dit wordt verder verduidelijkt in scenario 8 (geel). In de voorschriften wordt ten aanzien van meteorologische omstandigheden door CNB niets geëist anders dan bij varen tijdens slecht zicht. Duidelijk is geworden dat de huidige gehanteerde regels rondom het varen met wind mogelijk niet adequaat zijn en dat de basis waarop ze zijn vastgesteld ontbreekt. Deze regels zijn ingesteld door Connexxion en luiden als volgt: • bij windkracht 8, afhankelijk van de windrichting, vaart verminderen tot 28 km/uur • stoppen met varen bij windkracht 10; Conclusies: Veiligheidsrisico's worden niet adequaat afgedekt door de gestelde voorschriften in de ontheffing. Rijkswaterstaat heeft onvoldoende raamwerk geboden waarbinnen CNB tot een juiste invulling van de ontheffingsvoorschriften diende te komen. Daarnaast heeft Rijkswaterstaat niet gezorgd voor adequaat toezicht op naleving. Aanbevelingen:

" Overeenkomst Hogesnelheidsveerdienst Velsen - Amsterdam 2008-2015 (2007-31024) tussen Provincie Noord-Holland met B.V. Rederij Naco (Connexxion). 3

DNV Reg. No.: I2U2Q06-2 Revisie No.: 1.2 Datum: 15 april 2011

Pagina 51 van 101



MANAGING R I S K

Vanuit haar rol als vaarwegbeheerder van het Noordzeekanaal en het IJ dient Rijkswaterstaat ervoor zorg te dragen dat er veilig gevaren kan worden. Dit betekent dat gemandateerde processen adequaat en met de juiste kwaliteit dienen te worden uitgevoerd. In die hoedanigheid heeft Rijkswaterstaat zowel een voorwaardenscheppende als een controlerende taak. Daarnaast dient zij ervoor te waken dat de juiste competenties aanwezig zijn om een mandatering adequaat te laten werken en dat veiligheidsrisico's waar mogelijk afdoende beheerst worden.

6.10 OV 10: Voldoet de constructie en uitrusting van de draagvleugelboot? Onderzoeksvraag: voldoet de constructie en uitrusting aan het gebruik en het vaargebied, gericht op het vaartuig en de opvarenden en gericht op de omgeving en overige scheepvaart?; In de risico workshop zijn een aantal risico scenario's vastgesteld waarbij de constructie van de draagvleugelboot en de specifieke manoeuvreereigenschappen die daarbij horen een belangrijke rol spelen, deze scenario's zijn: Uitwijkmogelijkheid/ Noodstop • Ter hoogte van bijvoorbeeld de Houthaven draait een recreatievaartuig onverwacht om (te ver gevaren vanaf het IJ) of begint met laveren (24 - rood); • •

Complexe verkeerssituaties (28 - rood); Terwijl de draagvleugelboot (te) dicht onder de wal vaart moet deze plots uitwijken voor een andere vaarweggebruiker (uit een zijkanaal). Doordat de afstand tot de wal onvoldoende is om een correctie te kunnen uitvoeren ontstaat er een aanvaring (of loopt in de wal) (9 - geel); • De draagvleugelboot ligt op aanvaringskoers met een andere vaarweggebruiker. Een noodstop procedure wordt uitgevoerd (22 - geel). Windgevoeligheid • Tijdens het varen met harde wind wordt de draagvleugelboot aanmerkelijk verzet bij havenbekkens; de boot is moeilijk op koers te houden door deze wind en de bijbehorende golfslag (8 - geel); Onbestuurbaarheid • De boot wordt onbestuurbaar door een blackout (17 - geel), het falen van een voortstuwer, stuurmachine of roer (18 - geel).

Het verkrijgen en verwerken van informatie door de schipper van de draagvleugelboot speelt een essentiële rol in het tijdig kunnen anticiperen op een zich ontwikkelend verkeersbeeld, hierbij zijn de gebruikte systemen en de taak van de tweede schipper van essentieel belang. Om veiligheidsrisico's adequaat te kunnen beheersen zijn twee bemanningsleden nodig in de stuurhut die zich tijdens de vaart actief bezig houden met de navigatie van het vaartuig". Echter, de invulling hiervan is niet mogelijk vanwege de huidige stuurhutinrichting: slechts één bemanningslid heeft toegang tot alle relevante navigatieapparatuur. Zie ook onderzoeksvragen 1 en 9. Zie paragraaf 3.1.1 voor een diepgaande behandeling van de manoeuvreereigenschappen. Deze zijn gedurende dit onderzoek vastgesteld middels vaarproeven. De volgende aanbevelingen worden gedaan: • De huidige windlimieten, vaart minderen bij 8 Bft en dienst stoppen bij 10 Bft zoals aangegeven in het risicoregister van Connexxion, zijn mogelijk niet adequaat zijn en de basis waarop ze zijn



Pagina 52 van 101


Onderzoek veiligheid draagvleugelboten Noordzeekanaai en 11.

MANAGING R I S K

vastgesteld ontbreekt. Stel een vervolgonderzoek in naar de effecten van wind op de draagvleugelboot teneinde adequate limieten vast te stellen; Onderhoudschema's en OK checklist aanpassen op basis van de resultaten van een FMEA. (zie tevens onderzoeksvraag 1). De aanbevelingen zoals vermeld bij onderzoeksvraag 1 opnemen in de huidige ontheffing op de maximum snelheid; In de verleende ontheffing de wind factor opnemen, zie tevens onderzoeksvraag 9; De veiligheidsmarges vastgesteld in paragraaf 3.1.1 strikt handhaven.

6.11 OV 11: Voldoet de bemanning aan de eisen? Onderzoeksvraag : Voldoet de bemanning in kwantitatieve en kwalitatieve zin aan de geldende kennis en opleidingseisen voor het type schip en vaartraject? In paragraaf 3.4 wordt beschreven hoe de huidige opleiding is gestructureerd. Uit het onderzoek is niet gebleken dat Connexxion een systematische aanpak voor kwaliteitsborging van de geldende kennis- en opleidingseisen voor het type schip en vaartraject heeft ontwikkeld, anders dan de jaarlijkse opfriscursus.

6.12 OV 12: Voldoen de opleidingseisen? Onderzoeksvraag: Voldoen de geldende opleiding en opleidingseisen voor de vaart met dit type schip en vaarsnelheden op deze vaarweg? De schipper dient te allen tijde capabel te zijn om veiligheidsrisico's op een juiste wijze in te schatten en op adequate wijze te handelen. Dit betekent dat er defensief gevaren wordt en dat onveilige situaties op tijd worden gedetecteerd. Bijvoorbeeld recrëatieverkeer dat onverwachts omkeert, complexe verkeerssituaties, enzovoorts. De geldende opleiding en opleidingseisen vloeien voort uit algemene weten regelgeving Specifieke eisen voor snelle vaartuigen zoals de draagvleugelboot zijn beperkt voorhanden, en zijn als gevolg daarvan door Connexxion zelf opgesteld. De opleiding wordt over het algemeen door DNV als voldoende gezien. Er zijn echter enkele verbeteringspunten mogelijk: •

Hoewel het Nova College en Connexxion twee keer per jaar samen zitten om het cursusmateriaal door te nemen is tijdens dit onderzoek niet gebleken dat een structurele en gedocumenteerde kwaliteitsborging plaats vindt.

•

Daarnaast geldt dat de cursus en het opleidingtraject over de afgelopen jaren zijn opgebouwd op basis van (uitgebreide) beschikbare kennis en ervaring maar dat een structurele basis (d.m.v. opleidingsfilosofie en plan) ontbreekt. Een dergelijke structurele opbouw zou het waarborgingsproces goed ondersteunen. • Connexxion voert geen audits uit bij Nova College om de kwaliteit van de opleiding te verifiëren. • Het huidige simulator model kent geen buitenbeeld en de layout komt niet overeen met die van de draagvleugelboot. Er wordt onderkend dat het aanpassen van de simulator een kostbare aangelegenheid is. Als zodanig worden de volgende aanbevelingen gedaan: • Zorg voor een structurele onderbouwing van het cursus programma. • Zorg voor een structurele kwaliteitsborging door middel van gedocumenteerde evaluatiemomenten, kwaliteitsinspecties en herijking van het curriculum.


Pagina 53 van 101

DET NORSKE VERITAS



MANAGING R I S K

Daarnaast wordt aanbevolen om de aansluiting van de 'training-on-the-job' op de opleiding 'Kapitein Snelle Vaartuigen' te herevalueren in het licht van dit rapport.

In paragraaf 3.4 wordt uitgebreider beschreven hoe de huidige opleiding is opgezet.

6.13 OV 13: Zijn de kenmerken van het Noordzeekanaal risicovoller? Onderzoeksvraag : Zijn de (vaarwegjkenmerken van het Noordzeekanaal, zoals dimensies, havens en zijvaarten, overzichtelijkheid en verkeerskarakteristiek, risicovoller voor dit type snelle schepen dan van andere locaties?

Uit de risico analyse blijkt dat er verschillende complexe verkeerssituaties (28 - rood) kunnen voorkomen op het Noordzeekanaal. Belangrijkste risicobron is dat bij deze situaties korte zichtlijnen ontstaan die de reactietijd van de draagvleugelboot beperken (de tijd beschikbaar om te reageren bij constatering van een ongewenste situatie neemt af) . Genoemd worden onder meer de volgende situaties: • • • •

de West Coenhaven: schepen moeten keren om achteruit de haven in te varen. de Mercuriushaven en de Riebeeckhaven: schepen zwaaien rond waardoor een gedeeltelijke blokkering van de vaarweg ontstaat. de Thomashaven: schepen vertrekken achteruitvarend waardoor een gedeeltelijke blokkering van de vaarweg ontstaat veel werkverkeer tussen Coenhaven en Mercuriushaven.

Als zodanig is het Noordzeekanaal een van de drukkere vaarwegen in Nederland waar een mix van schepen met verschillende karakteristieken naast elkaar gebruik van maakt. Zoals reeds in 1994 is vastgesteld in een onderzoek uitgevoerd namens het ministerie: 26

•

•

De verkeersveiligheid wordt vooral bepaald door externe omstandigheden (verkeersintensiteit, verkeerssituatie, zicht), scheepsinherente eigenschappen (inclusief besturing en uitrusting) en verkeersregels; Op locaties met veel kruisend verkeer zijn snelheidsbeperkingen gewenst. Het rapport benoemde het Noordzeekanaal (de route Amsterdam-Zaanstad) als een zodanige locatie;

Er is geen objectieve wijze om te beoordelen of het Noordzeekanaal risicovoller is dan andere locaties: een recht kanaal zonder zijhavens en zonder overig verkeer zal uiteraard weinig risico's kennen. De materiedeskundigen tijdens de workshop waren van mening dat de vaarweg momenteel in alle opzichten geschikt was om het huidige scheepvaartverkeer veilig en vlot te kunnen accommoderen. De aanwezigen meldden geen bijzonderheden over de geometrie en zichtlijnen voor de doorgaande vaart. Uit de geanalyseerde ongevallen in het buitenland (zie Appendix 1) zijn de oorzaken en beheersmaatregelen meegenomen in de identificatie sessie voor veiligheidsrisico's als onderdeel van dit onderzoek. De vergelijking van het Noordzeekanaal met andere gebieden in een internationale context is in het licht van dit onderzoek beperkt gebleven tot dit deel. Bijvoorbeeld: in Hong Kong kennen de draagvleugelboten aparte vaarwegen welke zijn afgezet met betonning / bebakening. In Canada is het varen met draagvleugelboten op volle snelheid in drukke vaargebieden verboden (zie ook paragraaf 4.2).

' Ministerie van Verkeer & Waterstaat, 'Toelaatbaarheid snelle passagiersschepen op Nederlandse binnenwateren', waterloopkundig laboratorium, november 1994.



Pagina 54 van 101



MANAGING R I S K

|||

6.14 OV 14: Beschikbare communicatiemiddelen Onderzoeksvraag: Welke communicatiemogelijkheden en -regels zijn er, zowel schip-wal, schip-ship als onderling tussen de bemanning en passagiers aan boord van de draagvleugelboot? Communicatie met passagiers •

Er is een intern communicatie systeem aan boord. Voorlichting veiligheid wordt aan de passagiers gegeven d.m.v. monitoren in de passagiers ruimte conform Artikel 22b.09 ROSR'95 2008. Gesloten zones . 27

•

Alle relevante informatie over reddingsmiddelen , brandblusmiddelen en ontruiming zijn zichtbaar gemaakt in de passagiers ruimten. 28

29

Voor communicatie schip-wal en schip-schip is de draagvleugelboot uitgerust met een marifoon, radar en AIS. Communicatie schip-wal verloopt via het marifoon blokkanaal waarop de ferry: • onder andere meldt bij afvaart en passage blokgebied met opgave van het aantal passagiers; • uitluistert. Omschakeling van blokgebied dient handmatig te geschieden. De meeste onveilige situaties ontstaan doordat er tussen schip-schip of schip-wal: Geen communicatie mogelijk is: • Communicatie apparatuur werkt niet, falend (2 - rood, 20 - geel); • Storing, interferentie door andere apparatuur (2 - rood, 20 - geel); • Niet tijdig (handmatig) omschakelen communicatiekanaal door Connexxion draagvleugelboot of door de andere vaarweggebruiker (beroepsvaart, recreatievaart) (2 - rood, 27 - geel); • Draagvleugelboot heeft verplichte meidprocedure niet gevolgd (31 - rood); • Onjuiste informatie verstrekt aan overige vaarweg gebruikers (via AIS) (20 - geel); Communicatie wel mogelijk is maar wordt verzuimd: • Radarpost Amsterdam dan wel VKL informeert vaarweggebruikers niet of onvoldoende (zie ook geel) ( 3 1 - r o o d ) ; • Ter hoogte van bijvoorbeeld de Houthaven draait een recreatievaartuig onverwacht om (te ver gevaren vanaf het IJ) of begint met laveren (24 - rood); • Draagvleugelboot wil gaan varen of verandert van VHF blokgebied, (geeft al dan niet een juiste vertrekmelding) en vertrekt voordat de bevestiging van VKL ontvangen is (1-geel); • Een andere vaarweggebruiker is vermoeid en let hierdoor niet op (14 - geel); • De bemanning wordt afgeleid door passagiers (15 - geel); • Vaarweggebruiker vereist overmatig aandacht van verkeersleiding waardoor overige vaart waaronder de draagvleugelboot verstoken blijft van noodzakelijke informatie (29 - geel). Onjuiste dan wel verkeerde informatie verstrekking: • Draagvleugelboot radar echo springt over het radar scherm bij de andere vaarweggebruiker (31 rood);

appendix 7 overzicht wetgeving snelle schepen " Artikel 22b.08. Aanvullende uitrusting Artikel 22b.11. Bescherming tegen brand en brandbestrijding 2 7

8

2 J


Pagina 55 van 101

DET NORSKE VERITAS



MANAGING RISK

De AlS/radar van de draagvleugelboot geeft onjuiste informatie door aan de overige scheepvaart en VKL, hierdoor worden de overige vaarweggebruikers op het verkeerde been gezet (6 - geel, 34 geel); Er is bij een andere vaarweggebruiker onduidelijkheid over de locatie, er worden onjuiste locatie gegevens verstrekt door deze gebruiker (26 - geel); Communicatie vanuit een risico perspectief bezien is een belangrijke beheersmaatregel om de veiligheid tijdens het varen met een draagvleugelboot te verhogen. Dit blijkt uit de vele directe oorzaken uit de hierboven vermelde scenario's. Met andere woorden: communicatie falen verhoogt verder de ongevalkans bij meerdere risico scenario's. Aanbevolen wordt om de kans op communicatie- en informatie-uitwisseling problematiek zo klein mogelijk te maken: Onderzoek automatische VHF kanaal omschakeling bij overschrijden blokgebied. Aangezien dit mogelijk tot praktische problemen leidt kan als alternatief overwogen worden om blokgebieden opnieuw in te richten; Substandaard condities ten aanzien van geldende communicatie protocollen dienen gemeld en opgevolgd te worden; Stel een checklist op voor aan te passen instellingen voor aanvang van elke reis, met name AIS instellingen; Te onderzoeken of een andere vormgegeven radar reflector bij VTW mogelijk een beter herkenbaar signaal (echo) terug geeft. Hierbij dient ook de locatie van de reflector aan boord van de FFF meegenomen te worden; Onderzoek de mogelijkheden om communicatie apparatuur en meldingsplicht in te stellen voor alle recreatievaart op de vaarroute van de draagvleugelboot; Onderzoek de mogelijkheden om alle recreatievaart met een geëigende radarreflector, AIS uit te rusten; Geef meldingen van en naar draagvleugelboten prioriteit waarbij een nader te bepalen responstijd voor VKL wordt vastgelegd en aangehouden.

6.15 OV 15: Meteorologische beperkingen Onderzoeksvraag: Zijn er normen voor meteorologische omstandigheden te benoemen die tot bijzondere maatregelen/voorschriften noodzaken? Op basis van de risico analyse zijn er een achttal scenario's geïdentificeerd waarbij weersomstandigheden een rol spelen: dit zijn varen met mist / slecht zicht (7 - rood, 19 geel, 20 geel, 33 - geel), varen met harde wind/ ruk winden (8 - geel, 32 - geel, 5 - geel) en plots opkomend onvoldoende zicht, bijvoorbeeld in de vorm van een mistbank (9-geel). Uit de vaarproeven is verder gebleken dat (zie paragraaf 3.1.1): • • •

De draaicirkel proef bij 60 km/u, draagvleugelboot vaart op de vleugels, geeft aan dat de wind een significante rol speelt; Er is uit de vaarproef niet vastgesteld dat de manoeuvreereigenschappen in het snelheidsgebied van 20 Km/u tot 40 Km/u het minst gunstig zouden zijn. Het schip zal te allen tijde in zijn vaarweg passen indien er tenminste 80 meter van de zijkant van de waterweg gevaren wordt en/of er een veiligheidsmarge (gebied vrij van obstakels) wordt


Pagina 56 van 101


MANAGING R I S K

aangehouden van tenminste 300 meter voor de boeg en 80 meter naar beide zijden indien op volle snelheid wordt gevaren. Dit betekent in de praktijk dat de draagvleugelboot altijd nabij het midden van de waterweg (linkerkant van de vaarweg) dient te varen. •

De hierboven genoemde afstanden zullen mogelijk aangepast moeten worden op basis van de vast te stellen gevoeligheid voor wind;

Ten aanzien van het aspect slecht zicht blijkt verder dat er geen eenduidige definitie wordt gehanteerd in de scheepvaart: • •

•

Het BPR/RPR kent geen definitie van slecht zicht. BPR Afdeling VI, slecht zicht geeft dus geen definiëring van 'slecht zicht' of de mate van 'beperking' Ook de "International Regulations for Preventing Collisions at Sea" geeft geen definitie: 3 General definitions, (I) The term restricted visibility means any condition in which visibility is restricted by fog, mist, falling snow, heavy rainstorms, sandstorm, or any other similar causes. Rotterdam hanteert voor slecht zicht 1000m zicht op de rivier in het kader van Navigatie Assistentie . The Hongkong Marine Department Hong, January 21 2006, press release: When the visibility in any part of Hongkong waters or its approaches is reduced to less than two nautical miles, for example by fog or mist, the Vessel Traffic Centre (Call-sign "MARDEP") will broadcast visibility reports on the major traffic routes and other water areas on V.H.F. Channels 12, 14 and 67.These will be broadcast on each hour until such time the visibility has improved to more than two nautical miles. Hongkong Marine Department, March 29, 2005, Government Press Release: MD will remind individual high speed craft operators/companies that the Speed Restriction Exemption Permit (SREP) granted to their vessels are not valid when the visibility is below one nautical mile; 30

•

•

Connexxion zelf hanteert 1200 m. als zichtgrens waarbij de snelheid teruggebracht wordt naar 28 km/uur. Op basis van de vaartest proeven, lijkt de door Connexxion gehanteerde zichtgrens van 1200 m. acceptabel. Daarbij wordt ook aanbevolen de snelheidsbeperking te hanteren wanneer er sprake kan zijn plots opkomende zichtbeperking zoals een mistbank. Ten aanzien van het aspect harde wind heeft DNV geconcludeerd, dat wind beperkingen veelal lokaal van kracht zijn, d.w.z. veelal gerelateerd zijn aan objecten (bruggen, sluizen, kanalen) en gekoppeld aan typen scheepvaart. Veelal wordt een beperking neergelegd in een zgn. 'Notice to Mariners'. Er werd geen expliciete regelgeving gevonden. Wel werd een discrepantie t.a.v. harde wind: •

in het verslag van IVW-DS (d.d. 15 mei 2002) vermelde windrestrictie conform werfprotocol, zijnde displacement mode t / m beaufort 4 en non-displacement mode t / m beaufort 5.; • instructie boek en VGM risico register vermelden windkracht 8 en 10 Het verdient daarom de aanbeveling om de juiste operationele grenzen van de draagvleugelboot ten aanzien van wind en golfslag vast te stellen op basis van het ontwerp en daarmee de 'operational window' van de draagvleugelboot te documenteren en in het certificeringproces op te nemen. De huidige wind limieten, vaart minderen bij 8 Bft en dienst stoppen bij 10 Bft, zoals aangegeven in het Risico register van Connexxion kennen een onduidelijke basis en zijn zeer waarschijnlijk niet adequaat omdat wind een belangrijke invloed heeft op de manoeuvreerprestaties van de draagvleugelboot (bij circa 5-7 Bft nam de draaicirkel met factor 4 toe). Dit resulteert in grotere benodigde reactieafstanden 3 0

Handboek Havenoperaties Verkeer, versie 1.0, maart 2001

DNV Reg. No. I2U2Q06-2 Revisie No.: 1.2


Pagina 57 van 101



MANAGING R I S K

(afstand nodig om succesvol te kunnen uitwijken). Door vaart te minderen kan de benodigde reactieafstand verkleind worden. Aanvullende proeven met de draagvleugelboot zullen moeten uitwijzen welke snelheidsbeperkingen adequaat zijn bij welke windsnelheden. Onder meer dient bepaalt te worden: • •

De maximale toelaatbare drifthoek op het Noordzeekanaal. het 'maximale verzet', d.w.z. de maximale loodrechte afstand gerekend van de (doorgestrookte) oever dat de draagvleugelboot met de gedefinieerde maximale drifthoek verzet mag worden. De gevonden informatie dient vertaalt te worden naar de juiste procedures, werkinstructies (in de stuurhut aanwezig) en als lesstof opgenomen te worden in de opleiding/training.

6.16 OV 16: Verkeerde inschatting door overig verkeer Onderzoeksvraag: Hoe groot is het risico dat de overige vaart de positie, koers en snelheid van een snel schip verkeert inschat? Dit risico is zeer groot. Uit de risico analyse blijkt dat er twee rode (niveau 1) en zes gele (niveau 2) risico scenario's zijn geïdentificeerd die te maken hebben met een verkeerde inschatting van positie, koers dan wel snelheid van een snel schip . Een verkeerde inschatting kan diverse oorzaken hebben. Om het risiconiveau hiervan te bepalen is een inschatting gemaakt door de aanwezige experts tijdens de identificatiesessie. Hierbij zijn er drie niveaus onderscheiden: • • •

Niveau 1 - groot (rood) - dit soort situaties kan zeker voorkomen (1 of meerdere keren per jaar), Niveau 2 - Middel (geel) - er is een kans dat dit scenario kan gebeuren, het komt wel eens voor ( l x in de 3 a 5 jaar misschien) Niveau 3 - Klein (groen) - er is een kleine kans dat dit scenario kan plaatsvinden ( l x in de 10 jaar)

Uit de sessie komen vervolgens de volgende - voor deze vraag relevante- risico's naar voren. Een verkeerde inschatting door: slecht zicht of mist (7- rood)); een andere vaarweggebruiker heeft radar echter detecteert de draagvleugelboot niet of verkeerd door een springende radar echo van de draagvleugelboot (31 - rood); de AlS/radar van de draagvleugelboot geeft inaccurate informatie door aan de overige scheepvaart en VKL, hierdoor worden de overige vaarweggebruikers op het verkeerde been gezet (6 - geel); tijdens het varen met harde wind wordt de draagvleugelboot aanmerkelijk verzet bij havenbekkens; de boot is moeilijk op koers te houden door deze wind en de bijbehorende golfslag (8 - geel); de communicatie apparatuur faalt (AIS, VHF) tijdens de vaart. Hierdoor is geen adequate communicatie meer mogelijk met VKL en overige vaart; kritische verkeersinformatie kan niet worden aangereikt (20-geel); er is onduidelijkheid over de koers van de draagvleugelboot bij andere vaarweggebruikers (32 - geel) de naderingssnelheid van de draagvleugelboot wordt visueel verkeerd ingeschat door een andere vaarweggebruiker (33 - geel); •

er ontstaat een misinterpretatie van het verkeersbeeld bij een verkeersdeelnemer (34 - geel).

In de toekomst zal de kans op een verkeerde inschatting van de positie, koers en snelheid middels radar door de overige vaart verder beperkt worden door de ingebruikname van een nieuw walradarsysteem



Pagina 58 van 101

DET NORSKE VERITAS




plus bijbehorende adequate informatievoorziening. Dit systeem zal tevens in een verkeersbegeleiding voorzien waardoor potentieel gevaarlijke situaties eerder ontdekt worden.

KjlSJfcfil betere

6.17 OV 17: In geval van nood Onderzoeksvraag : Zijn er, in geval van ernstige ongevallen met een snel passagiersschip, adequate mogelijkheden, in het gehele beheersgebied, voor de openbare reddingsdiensten om snel en effectief te kunnen optreden? In het geval van een ernstig ongeval met de draagvleugelboot treedt het draagvleugel calamiteitenplan in werking al dan niet gecoördineerd door de veiligheidsregio's. Het calamiteitenplan FFF bestaat naast het Bedrijfsnoodplan Connexxion, welke eveneens van toepassing is op de draagvleugelboten. In de onmiddellijke nabijheid van de beide ingangen (aan stuurboord en bakboord) alsmede bij de ingang vanaf het fietsendek en in de voorsalon is een plattegrond (ontruimingsplan) van de draagvleugelboot opgehangen waarop duidelijk de uitgangen, nooduitgangen en vluchtwegen en de reddingsmiddelen (reddingsboeien, zwemvesten) zijn aangegeven. Er zijn geen overeengekomen scenario's en daaruit voortvloeiende afspraken tussen de veiligheidsregio en Connexxion over de inzet en de taken van uitvoering in geval van een incident. Wel is er in het jaar 2005 een grote oefening gehouden met de hulpdiensten (brandweer, ambulance) waarbij in scène is gezet dat er gewonden en brand in de machinekamer is ontstaan. Begin 2010 is een oefening geweest waarin Connexxion met een NZK pont en de hulpdiensten een calamiteit geoefend hebben inclusief drenkelingen. De volgende plaatsen zijn over het land bereikbaar voor hulpdiensten: Pontplein Velsen Zuidoever van Pontplein tot Houtrak Pont buitenhuizen (zuidoever) Amerikahaven (de Voorbijgroep) Wim Thomassenhaven. (Industrieterrein Westerspoor) Hempont Eurometaal(geen afmeervoorzieningen) Containerterminal de Vrede van Hemerthaven (HBG) Steiger 14 Amsterdam Centraal

Alle overige locaties zijn slecht tot niet bereikbaar via het land. In de meeste gevallen zal het echter wel mogelijk zijn om via de lucht (helikopter) dan wel over het water de draagvleugelboot te bereiken. Twee van de 5 patrouille vaartuigen van de Haven Amsterdam zijn volledig ingericht als blusboot. De patrouillevaartuigen houden zich bezig met ligplaatsbeheer, het begeleiden van het scheepvaartverkeer, het toezicht houden op orde en veiligheid en waar nodig het ingrijpen bij gevaar, het bieden van ondersteuning bij beslaglegging op schepen, het keuren van bedrijfsvaartuigen en het bestrijden van verontreiniging van oppervlaktewater. Tijdens dit onderzoek is verder geen informatie betrokken ten aanzien van responstijden na melding incident door hulpverleners.

DNV Reg. No.: I2U2Q06-2 Revisie No.. 1.2


Pagina 59 van 101

DET NORSKE VERITAS

Rapport voor Rijkswaterstaat Onderzoek veiligheid draagvleugelboten Noordzeekanaal en IJ

MANAGING R I S K

fit

6.18 OV 18: Is het prestatiecontract een risico? Onderzoeksvraag: Is het huidige prestatiecontract tussen Connexxion en Rijkswaterstaat een bron van risico? Afvaarttijden zijn gepubliceerd op internet en aangegeven op de steigers. De afvaarttijden vloeien voort uit afspraken gemaakt tussen Connexxion en de Provincie Noord-Holland. Deze afspraken zijn vastgelegd in een contract en luiden als volgt: • De reistijd tussen Velsen Pontplein en Amsterdam Centraal alsmede de vaart bedraagt ten hoogste 30 minuten; • De vervoerder voert de dienstregeling stipt uit met als criteria: Niet te vroeg vertrekken; Maximum 2 minuten te laat aangekomen wordt (overeenkomstig prestatie-eisen in het busvervoer); • Vertrekken dienen klokvast (ieder (half) uur dezelfde aankomst- en vertrektijden) plaats te vinden, waarbij tussen 6.30 uur - 9.30 uur en 15.30 uur - 19.00 uur een maximale interval van 30 minuten geldt. 31

Voor de volledigheid dient nog vermeld te worden dat de bovenstaande afspraken niet de enige zijn in het contract. Er is tevens een bonus-malus regeling opgenomen ten aanzien van stiptheid. Door de passagiers wordt verwacht dat de draagvleugelboot op tijd vaart. Dit is een druk die direct wordt ervaren door de draagvleugelbootschippers. Als het vaarschema als uitgangspunt wordt genomen, dan zijn daar inherent veiligheidsrisico's aan verbonden zodra de haalbaarheid van het vaarschema onder druk staat. Immers, verloren tijd kan worden ingehaald door: • bij slecht(er) zicht op volle snelheid doorvaren (7 - rood). • bij complexe verkeersbeelden een te hoge snelheid aanhouden (16 - geel); • laatste moment van de vleugels af bij aankomst (16 - geel); • niet wachten op bevestiging van VKL bij vertrek (1 - geel); Het contract: • kent een boete clausule opgenomen (art. 11 Boetebeding) m.b.t. uitval; hierbij zijn uitzonderingsbepalingen vastgesteld; • kent geen specificaties voor condities waaronder de bonus-malus regeling niet van toepassing is. Onder normale omstandigheden duurt een enkele reis 23 minuten. Aanleggen, uit/instappen, melding vertrek VKL duurt ongeveer 5 minuten en vervolgens is er 2 minuten speling. Daarmee is de overeengekomen reistijd van ten hoogste 30 minuten bereikt. Aanbevelingen ten aanzien van het prestatiecontract: • •

3 1

Specificeer welke condities/omstandigheden uitgesloten worden van de bonus-malusregeling. Om de vier hierboven genoemde risicoscenario's verder te beheersen dient de toegestane reistijd voor een enkele reis verlengd worden;

Programma van Eisen Hogesnelheidsveerdienst Velsen - Amsterdam 2008-2015, Provincie Noord-Holland, 14 Februari 2006 en Overeenkomst Hogesnelheidsveerdienst Velsen - Amsterdam 2008-2015 (2007-31024) tussen Provincie Noord-Holland met B.V. Rederij Naco (Connexxion).



Pagina 60 van 101


Onderzoek veiligheid draagvleugelboten Noordzeekanaal en 1.1


7 CONCLUSIES De hoofdconclusie van dit rapport is dat op basis van de geïdentificeerde risico's de veiligheid, aangaande het varen met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het afgesloten IJ, onder de huidige omstandigheden niet voldoende worden beheerst. In totaal zijn er 34 risicoscenario's geïdentificeerd en geclassificeerd (met inbegrip van huidige beheersmaatregels): 8 risicoscenario's werden beoordeeld als rood (hoog, niveau 1), 21 risico's als geel (gemiddeld, niveau 2) en ten slotte zijn er 5 risicoscenario's geclassificeerd als groen (laag, niveau 3). Wanneer gekeken wordt naar de onderliggende oorzaken van de risico's wordt het volgende gevonden: Begrenzingen aan de draagvleugelboot prestaties Wat betreft de veiligheidsmarges (gebied dat vrij dient te zijn van obstakels om te allen tijde aanvaring te voorkomen waneer op volle snelheid wordt gevaren) geldt: • Bij nooduitwijk met stop op 60 km/uur heeft de draagvleugelboot een afstand van 275 meter voor de boeg en 57 meter naar een van de zijden nodig om tot stilstand te komen; • Bij technisch falen van kritieke uitrusting, zoals stuurmachine, is een afstand van 300 meter voor de boeg en 80 meter naar een van de zijden nodig om tot stilstand te komen; • Het schip zal dus te allen tijde in zijn vaarweg passen indien er tenminste 80 meter van de zijkant van de waterweg gevaren wordt en/of er een veiligheidsmarge (gebied vrij van obstakels) wordt aangehouden van tenminste 300 meter voor de boeg en 80 meter naar beide zijden indien op volle snelheid wordt gevaren. Dit betekent in de praktijk dat de draagvleugelboot bij voorkeur nabij de as van de waterweg (linkerkant van de vaarweg) dient te varen. • Er is vastgesteld middels vaarproeven dat overeenkomstig de eisen gesteld in BPR 6.02 de draagvleugelboot aan andere schepen voorrang zal kunnen verlenen indien naast koersverandering ook snelheid wordt geminderd. Echter uit de vaarproef blijkt verder dat: • wind een belangrijke invloed heeft op de manoeuvreerprestaties van de draagvleugelboot (bij circa 5-7 Bft neemt de draaicirkel tot een factor 4 toe). Dit zal mogelijk resulteren in grotere benodigde reactieafstanden (afstand nodig om succesvol te kunnen uitwijken) dan hierboven benoemd maar heeft sowieso invloed op de bochtprestaties tijdens de normale vaart. • De huidige wind limieten, vaart minderen bij 8 Bft en dienst stoppen bij 10 Bft, zoals aangegeven in het Risico register van Connexxion kennen een onduidelijke basis en zijn zeer waarschijnlijk niet adequaat op basis van de bij de vaarproef geconstateerde gevoeligheid voor wind bij lagere windsnelheden. Stuurhut uitrusting, onderhoud en bemanning tijdens de vaart Uit veel van de ge'identificeerde risico's blijkt dat de stuurman een cruciale taak heeft om aanvaringen te voorkomen door tijdig opmerken en anticiperen op situaties. De kans op afleiding is echter dusdanig, dat gecombineerd met de hogere snelheid van de draagvleugelboot, er al snel risicovolle situaties kunnen ontstaan wanneer die situaties niet tijdig worden opgemerkt dan wel wanneer er niet correct wordt geanticipeerd. Echter: • •

taakverdeling tussen beide schippers is niet gedefinieerd; Het radarscherm en communicatieapparatuur zijn voor één man beschikbaar.

Verkeersbegeleiding De informatie voorziening, nodig om veilig te kunnen varen, is niet altijd aanwezig of is niet altijd adequaat. De hogere snelheid van de draagvleugelboot, en daarmee de benodigde reactieafstanden DNV Reg. No.: I2U2Q06-2 Revisie No.: 1.2

Datum' 15 april 2011

Pagina 61 van 101




maken een juiste maar ook tijdige interpretatie van het verkeersbeeld noodzakelijk. De belangrijkste beperkingen zijn: •

De huidige walradardekking biedt geen zicht op verkeer uit zijhavens, dekt niet de volledige route en kent interpretatieproblemen door naijlen van het scherm en schaduwwerking.

•

Onder bepaalde omstandigheden zijn de blokkanalen, gebruikt voor

marifooncommunicatie,

overbelast. Opleiding De opleiding wordt over het algemeen dor DNV als voldoende beoordeeld.

De belangrijkste

tekortkoming is dat er geen aantoonbare kwaliteitsborging plaatsvindt. Mandatering en ontheffing Het scheppen en controleren van randvoorwaarden voor veilig vervoer is een laatste stap in het veiligheidsbeheersing proces. Rijkswaterstaat heeft onvoldoende raamwerk geboden waarbinnen CNB tot een juiste invulling van de ontheffingsvoorschriften diende te komen. Veiligheidsrisico's worden dan ook niet adequaat afgedekt door de gestelde voorschriften in de ontheffing. Daarnaast heeft Rijkswaterstaat niet gezorgd voor adequaat toezicht op naleving. De volgende eisen gesteld in de ontheffing verleend door CNB op basis van RWS mandaat sluiten onvoldoende aan bij de geconstateerde risico's: •

Voorschrift 5: "Beide bemanningsleden houden zich tijdens de vaart actief bezig met de navigatie van het vaartuig".

Echter, de invulling van dit voorschrift is niet mogelijk vanwege de huidige

stuurhutinrichting en ook de taakverdeling is niet geregeld. •

Voorschrift 8: "De kapitein past in geval van beperkt zicht de snelheid van het vaartuig en de dienstregeling aan, overeenkomstig de beperking." Het contract tussen de Provincie en Connexxion

32

onderkent dit voorschrift niet. Verder

zijn

er

een

aantal

in

dit

onderzoek

vastgestelde

risico's

niet

afgedekt

in

de

ontheffingsvoorschriften: •

Manoeuvreereigenschappen Begrenzingen

aan

de

van de draagvleugelboot draagvleugelboot

prestaties

(zoals hierboven gepresenteerd zijn

niet

meegenomen

onder in

de

ontheffingsvoorwaarden. •

Daarnaast wordt in de ontheffing geen aanvullende technische eisen aan het te gebruiken vaartuig gesteld (zoals bijvoorbeeld een dubbel uitgevoerd radarscherm).

Prestatiecontract Het prestatiecontract tussen Provincie Noord-Holland en Connexxion houdt onvoldoende rekening met veilig varen: •

situaties die als uitzondering zouden moeten gelden op de bonus/malus regeling worden niet gedefinieerd (bijv. wind, zicht, uitzonderlijke drukte op de vaarroute, complexe verkeerssituaties);

•

3 2

het huidige vaartijdschema is daardoor onder bepaalde omstandigheden niet realistisch.

Overeenkomst Hogesnelheidsveerdienst Velsen - Amsterdam 2008-2015 (2007-31024) tussen Provincie Noord-Holland met B.V. Rederij Naco (Connexxion).


Pagina 62 van 101



MANAGING R I S K

8 AANBEVELINGEN DNV is van mening dat de huidige bovenstaande oorzaken door het nemen van aanvullende maatregelen afdoende kunnen weggenomen dan wel beheerst. Op basis van het onderzoek zijn er diverse aanbevelingen geformuleerd en geopperd Onderstaand worden per deelconclusie de belangrijkste aanbevelingen voor aanvullende maatregelen gepresenteerd. Begrenzingen aan de draagvleugelboot prestaties Aanvullende proeven met de draagvleugelboot zullen moeten uitwijzen welke snelheidsbeperkingen adequaat zijn bij welke windsnelheden. Onder meer dient bepaalt te worden: • De maximale toelaatbare drifthoek op het Noordzeekanaal. • het 'maximale verzet', d.w.z. de maximale loodrechte afstand gerekend van de (doorgestrookte) oever dat de draagvleugelboot met de gedefinieerde maximale drifthoek verzet mag worden. De gevonden informatie dient vertaalt te worden naar de juiste procedures, werkinstructies (in de stuurhut aanwezig) en als lesstof opgenomen te worden in de opleiding/training. Stuurhut uitrusting, onderhoud en bemanning tijdens de vaart Op basis van de conclusies wordt het volgende aanbevolen: • BPR art 1.09 aanvullen met specifieke eisen betreffende de taken van de tweede persoon aanwezig in de stuurhut zoals de bevestiging /verificatie van kritieke handelingen door de 2 stuurman, specifieke aanwezigheids- and overdragen van commandoprocedures, etc. • Vervroeg de invoering van stuurhuisinrichtingseisen uit ROSR'95 hoofdstuk 22b van 2013 naar 2011. Overweeg om de nieuwe stuurhuisinrichting te ontwerpen conform een erkende norm. • Verifieer het huidige onderhoudsprogramma op basis van Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) en pas de huidige onderhoudschema's op basis van bevindingen aan. De huidige OK checklist bevat geen criteria op basis waarvan een go/no go beslissing genomen kan worden en de FMEA kan hierin voorzien. Nota bene: Connexxion heeft in de planning om al eind 2011 te voldoen aan de stuurhuisinrichtingseisen uit ROSR'95 hoofdstuk 22b voor 2013. e

Verkeersbegeleiding De reeds voorgestelde aanpassingen/uitbreidingen aan zowel de radar als het communicatiesysteem zullen de geïdentificeerde oorzaken grotendeels wegnemen. Daarbij zijn echter nog wel wat kanttekeningen te plaatsen. De AIS (Automatic Identification System) van de draagvleugelboot behoeft aandacht, in juistheid en in mogelijk een hogere verversingsnelheid (Connexxion) en/of basis station instelling (RWS). Hiermee kan eveneens de gemelde vertraging in presentatie voorkomen worden mar dit dient nader onderzocht te worden. Tevens zullen de taakstelling en verantwoordelijkheden (organisatorisch en specifiek) nader bezien /herzien moeten worden op basis van de nieuwe eigenschappen van het systeem. Opleiding entraining Om de kwaliteit van de opleiding te garanderen en te waarborgen wordt het volgende aanbevolen: • Zorg voor een structurele onderbouwing van het cursus programma. • Zorg voor een structurele kwaliteitsborging door middel van gedocumenteerde evaluatiemomenten, kwaliteitsinspecties en herijking van het curriculum o.b.v. de structurele onderbouwing.


Pagina 63 van 101

DET NORSKE VERITAS

Rapport voor Rijkswaterstaat Onderzoek veiligheid draagvleugelboten Noordzeekanaal en 11. •

MANAGING R I S K

|Ijj3l®jjjï3

Daarnaast wordt aanbevolen om de aansluiting van de 'training-on-the-job' op de opleiding 'Kapitein Snelle Vaartuigen' te herevalueren in het licht van dit rapport.

Mandatering en ontheffing Vanuit haar rol als vaarwegbeheerder van het Noordzeekanaal en het IJ dient Rijkswaterstaat ervoor zorg te dragen dat er veilig gevaren kan worden. In die hoedanigheid heeft Rijkswaterstaat zowel een voorwaardenscheppende als een controlerende taak. Daarnaast dient zij ervoor te waken dat de juiste competenties aanwezig zijn om een mandatering adequaat te laten werken en dat veiligheidsrisico's waar mogelijk afdoende beheerst worden. Om de ontheffing beter op de praktijk van het varen met de draagvleugelboten aan te sluiten wordt aanbevolen om: •

De taakverdeling tussen de schippers formeel te regelen o.b.v. de ge'tientificeerde risico's;

•

In de verleende ontheffing de wind factor opnemen n.a.v de aanbevolen uit te voeren windproeven;

•

De veiligheidsmarges zoals vermeld de conclusie "Begrenzingen aan de draagvleugelboot prestaties" te verdisconteren in de ontheffingsbepalingen.

Prestatiecontract Bij het prestatiecontract is de voornaamste aanbeveling om de prestatiedruk beter bij de praktijk van het varen met een draagvleugelboot aan te laten sluiten door: •

Te onderzoeken

op

basis

van deze

risico

analyse

en

aanvullende

vaarproef

welke

condities/omstandigheden als uitzondering moeten gelden voor de bonus-malusregeling . •

de toegestane reistijd voor een enkele reis te verlengen om zodoende de risico's verder te beheersen;

Daarbij wordt wel opgemerkt dat een evaluatie van de beheersmaatregelen na implementatie plaats moet vinden om de daadwerkelijke effectiviteit te verifiëren en eventueel bij te sturen. De huidige risicoanalyse zou daarbij als uitgangspunt genomen moeten worden waarbij de huidige risico's in het licht van de nieuwe beheersmaatregelen herbeoordeeld moeten worden.


Pagina 64 van 101

DET NORSKE VERITAS DNV Solutions Benelux Onderzoek draagvleugelboten Rijkswaterstaat

MANAGING RISK

APPENDIX

i REVIEW DRAAGVLEUGELBOOT ONGEVALLEN BUITENLAND -0O0-


Pagina 65 van 101


MANAGING RISK De inventarisatie van buitenlandse ongevallen heeft de volgende bronnen omvat: • • • • • •

Finland - Accident investigation board of Finland (www.onnettomuustutkinta.fi/en/Etusivu/Tutkintaselostukset/Vesiliikenne) Canada - Transportation Safety Board of Canada (www.tsb.gc.ca/eng/rapportsreports/marine/index.asp) Hongkong - Marine Accident Investigation and Shipping Security Policy Branch (www.mardep.gov.hk) Croatia - Ministry of Sea, Tourism and Transport of Republic of Croatia Vietnam - Green Lines and Petro Express (Ho Chi Minh City, Vietnam, and the oil town, Vung Tau, Vietnam, on the Saigon River) Europa - European Maritime Safety Agency (www.emsa.europe.eu)

SWIFT - Review Hydrofoil accidents Hong Kong, Vietnam, Canada, Croatia, Finland, Netherlands Category Topics 1. External factors or Darkness and rain - Collided into a powerboat which crossed its path in a roughly Influences 50-degree angle without the lights on / Additional lights: diffused light caused by the rain was disturbing (Vienna - Budapest) Vacuum effect and extraordinary water movements - Leaving Vienna, the boat caught up with Russian motor towboat VILNIUS and its barge. The SIRALY I remained in its wake for a short while, but did not leave the lane in time, unable to pass the towboat. The SIRALY I crashed into the corner of the last barge. (Vienna Budapest) Poor visibility - collided with a lighthouse near the Mali zdrelac channel, on its regular route Zadar - Sali (Dugi Otok) - Zaglav: The accident happened due to bad weather and low visibility because of strong rain and winds (Croatia) Poor visibility - The Estonian flagged passenger hydrofoil M/S LAURA grounded off Helsinki at 07.45 May 27th 1995. The accident occurred in dense fog with a visibility of only 20 to 30 m.: The main cause of the accident was an error in navigation and steering due to the fog with practically nil visibility. Poor visibility - On 17 February 2005, a Chinese registered passenger high-speed craft (HSC) Nan Sha No. 38 collided with a mainland container vessel. The collision took place in restricted visibility conditions. Cause ofthe accident to be the failure of the Master of Nan Sha No. 38 to operate the vessel in a safe speed during restricted visibility. The Master also failed to observe the condition of the Speed Restriction Exemption Permit (SREP) when the visibility was less than one nautical mile. (Note non hydrofoil) Poor visibility - On 20 May 2007, the Hongkong registered high speed craft Universal Mk 2008 ran aground. About one minute later another Hongkong registered high speed craft Universal Mk 2010 ran aground nearby. The weather was cloudy and squally. The visibility was poor with heavy showers. The investigation revealed that the accident was caused by the failure of both Masters to closely monitor the vessel's positions in squally weather conditions. The Masters should have reduced the speed appropriate to the prevailing visibility situation when navigating in a narrow channel. (Note not hydrofoil)


Pagina 66 van 101

DET NORSKE VERITAS

DNV Solutions Benelux

Onderzoek draagvleugelboten Rijkswaterstaat

MANAGING RISK Other ships - A Greenlines hydrofoil coming from Vung Tau to Ho Chi Minh City on April 8 crashed into a marker buoy. The accident reportedly happened when a motorboat crossed the vessel's path and the captain, in trying to evade, hit the buoy. (April 2009) Other ships - Not detected HSC - It has also found that the Master of 908 had navigated at the wrong side of the MaWan Fairway intending to make a shorter distance to pass the bend at south west of Tsing Yi Island and failed to detect Nan Sha No.38 on the radar at an earlier stage, (ref Hongkong, Nan Sha 38, Feb 2005) Other ships - Not detected HSC - NL 2007: Visibility variable, patrol vessel did not detect Hydrofoil prior course alteration. Submerged object - Flores, Hongkong, 2-May-98 Stranding - hitting submerged wreck. Missing aids to navigation. Time pressure - The Master is required to operate on a tight sailing schedule, which might put pressure on him in endeavoring to meet the sailing schedule without due consideration of operational safety (ref Hongkong, Nan Sha 38, Feb 2005) Adverse weather - On 18 August 1998, the Sunrise VI departed Toronto bound for Port Dalhousie, Ontario. Waves increased in height such that the vessel was forced to reduce speed from foil-borne to displacement mode. Soon thereafter, the port front window in the forward passenger compartment was stove in by a wave and lake water entered the passenger compartment. Adverse weather / submerged object - On 23 August 1998, the Sunrise V departed Lewiston, New York, bound for Port Dalhousie, Ontario. Due to adverse weather conditions the master chose to avoid deep water waves by skirting the shoreline with the vessel at shallow draught in the foil-borne, high-speed mode. The Sunrise V was disabled when she made contact with a submerged object off Four Mile Point, Ontario. The resulting damage to the propulsion system and rudder caused no pollution and no one was injured. Waves - On 24 July 2003, the Hongkong registered high speed passenger craft Sao Jorge ( I R while plying on foil borne mode from Hongkong to Macau, was suddenly brought down on hull. Most probable cause of the sudden brought down on hull of the craft and the subsequent failure of the passenger seats was due to the craft had been operating in adverse sea conditions with a sudden onset of a large wave. Unlit object - On 1 August 2000, in clear visibility and slight sea condition, the starboard after strut of the jetfoil passenger ferry "Praia" collided with a semisubmerged object which was later confirmed by the Marine Department to be the chain of unlit Government Mooring Buoy. 2. Operating Errors and other Human factors

Excessive speed - hydrofoil struck a rock and sank here in western Sicily: the hydrofoil, which was a half hour late, entered port at an excessive speed (August 2007) Position in waterway - collision between two hydrofoils, Green Lines and Petro Express, which run between Ho Chi Minh City, Vietnam, and the oil town, Vung Tau, Vietnam, on the SaigonRiver: hydrofoils did not slow down at a bend and hugged the inside closely. (December 2009)

DNV Reg. No • 12U2Q06-2 Revisie No.: 1.2 Datum : 15 april 2011

Pagina 67 van 101

DET NORSKE VERITAS

DNV Solutions Benelux Onderzoek draagvleugelboten Rijkswaterstaat

MANAGING RISK Position in waterway - The Master of Nan Sha No. 38 also failed to follow the principal Fairway in navigating his vessel and took a short cut to pass the southwest corner of Tsing Yi Island (ref above Feb 2005) Identification maneuvering limitations - The hydrofoil M/S LAURA departed from the southern harbour at Helsinki at 10.00 on 4 June 1998 and grounded on Itakari shoal. The main cause of the accident was the affect of the poor visibility on navigation and the erroneously prepared course, which had not taken into consideration the effect of a full load on the steering of the vessel. Improper lookout / Excessive speed - At about 2028 on 11 January 2008, the Hongkong registered jetfoil passenger ferries Santa Maria and Funchal collided in the position 22°11.5'N 113°40.5'E. The investigation has established that the main causes of the accident were: to maintain a proper lookout and not reducing the speed of the vessel to allow more time to assess the situation. Situational awareness - October 1997The Katran 4 was proceeding down the Detroit River in the foil-borne mode. Indecisiveness as to which channel the vessel should take. The vessel's speed was not slackened and the Katran 4 grounded in an area of shallow water between the two shipping channels. Those involved with the vessel's navigation had not been monitoring the vessel's progress and did not establish the vessel's position before the vessel ran out of the channel. Contributing factors in the occurrence were the lack of planning or route, familiarization and, that with the master distracted by his multiple responsibilities, there was inadequate bridge resource management and situational awareness. Monitoring progress - NL 2003: Vessel off track, monitoring insufficient, consequently insufficient time to correct.

3. Maintenance 4. Measurement errors

5. Equipment/ Instrument Malfunction 6. Integrity Failure or Loss of Containment 7. Emergency Operations 8. Utility Failures 9. Environmental and health


Monitoring progress - NL 2009: Vessel off track, monitoring insufficient, consequently insufficient time to correct. None direct related Data collection - The lay-out ofthe vessel cockpit was a significant contributing factor to the accident. Due to this layout no one else in the cockpit except the master could monitor the development of the situation from the radars with sufficient accuracy, (ref Laura/Estonia 1995) Failure of electronic steering control system - Seaflight I / Canada / 29-Aug-98: Collision, swinging hard to port uncommanded. High speed in confined waters. Close passage to recreational craft mooring area. No alarm fitted to indicate power failure to the electronic control system None direct related None direct related None direct related None direct related

Pagina 68 van 101


MANAGING RISK

APPENDIX 2 RISICO SCENARIO'S -0O0-


Datum: 15april 2011

Pagina 69 van 101


MANAGING RISK

| g

De volgende pagina's beschrijven de risico's die, volgens de uitkomst van de workshop met ervaringsdeskundigen en experts, kunnen leiden tot veiligheidsincidenten met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het IJ. De opzet van deze analyses is in lijn met het DNV loss causation model waarvan de achtergrond in meer detail beschreven is in het hoofdstuk Aanpak & beoordelingskader.

Vertegenwoordigers met relevante praktische ervaring en expertise van de navolgende organisaties hebben bijgedragen aan de identificatie van de directe oorzaken die kunnen leiden tot een veiligheidsincident met een draagvleugelboot: KSV Schuttevaer Watersportverbond Loodswezen Verkeersleiding Haven van Amsterdam - VKL Haven van Amsterdam, Nautische sector - beleid Haven van Amsterdam, Toezicht, milieu en veiligheid - TMV, 1 schipper van een Havendienst vaartuig Connexxion, 2 schippers Schipper pontveer Marechaussee Koninklijke Landelijke Politie Diensten (KLPD) Rijkswaterstaat/DVS, en DNV, 2 personen In de sessie zijn de volgende zaken ge rventariseerd: • •

• • •

•

Scenario beschrijving. Dit behelst een precieze omschrijving van het scenario; Risico niveau. Dit is bepaald aan de hand van de individuele scores gegeven door de workshop deelnemers (behalve Connexxion en KLPD). De scores zijn weergegeven in onderstaande tabel. Niveau 1 (5) grote kans dat dit scenario een keer gaat plaatsvinden, dit soort situaties komt wel vaker voor (1 of meerdere keren per jaar) Niveau 2 fy) er is een kans dat dit scenario kan gebeuren, het komt wel eens voor (lx in de 3 a 5 jaar) Niveau 3 (0) er is een kleine kans dat dit scenario kan plaatsvinden niet echt waarschijnlijk (lx in de 10 jaar) Directe oorzaken. Dit zijn feiten die bijgedragen hebben aan het ontstaan van het scenario; Basis oorzaken. De (achterliggende) redenen waarom de feiten hebben kunnen plaatsvinden; Bestaande beheersmaatregelen, inclusief handhavingopzet. De eisen, regels en procedures ter kennis gekomen tijdens dit onderzoek. Hierbij wordt gekeken naar de volgende drie vragen: Komt het voor in ons systeem? Zijn daarvoor de juiste standaarden aanwezig? Is de naleving adequaat geborgd? Aanbevelingen, oftewel voorstellen ter verbetering. Nota Bene: dit zijn aanbevelingen die tijdens de risicosessie d.m.v. een brainstorm zijn bedacht en die niet noodzakelijkerwijs door DNV worden overgenomen. De finale aanbevelingen van DNV zijn terug te vinden in Hoofdstuk 8.

DNV Reg. No.. 12U2Q06-2 Revisie No.: 1.2


Pagina 70 van 101

DET NORSKE VERITAS


MANAGING RISK Scenario 2 - Categorie menselijke aspecten Omschrijving

Risico niveau Directe oorzaken

Basis oorzaken

Bestaande beheers maatregelen

Relevante informatie

Aanbevelingen

Tijdens het varen is er geen of onvoldoende communicatie mogelijk tussen de draagvleugelboot en een andere vaarweggebruiker. Door gebrek aan (voorgeschreven) communicatie ontstaat een gevaarlijke situatie; resulterend in een aanvaring/ draagvleugelboot wijkt uit en loopt in de wal. • Communicatie apparatuur werkt niet, falend. • Interferentie door andere apparatuur. • Niet tijdig omschakelen communicatiekanaal door Connexxion draagvleugelboot of door de andere vaarweggebruiker (beroepsvaart, recreatievaart). • Handmatig overschakelen naar ander kanaal bij elk blokgebied noodzakelijk. • Onduidelijke taakverdeling draagvleugelboot schippers. • Vaargebied is ingedeeld in blokgebieden met verschillende VHF kanalen. (3, 68, 10). • De locatie van overgang blokgebieden in combinatie met lokale drukte vergroot de kans op niet-tijdige omschakeling. • Bruggen kunnen andere VHF kanalen gebruiken. • Ervaring en onbekendheid met de vereiste communicatieprotocollen van andere vaarweggebruikers. • Dubbele uitvoering van communicatie apparatuur (VHF). • Technische controle van apparatuur voor aanvang dienst. • Marifoon certificaat. • Ontheffingseisen CNB met daaraan gekoppelde opleidingseisen rondom lokaal geldende communicatieprotocollen. • Handhaving van communicatieprotocol door CNB. • Overleg structuur Haven van Amsterdam/CN B met doelgroep belangen verenigingen recreatievaart en binnenvaart. Onachtzaamheid en/of onwetendheid/onbekendheid liggen aan dit scenario veelal ten grondslag. Corrigeren is veelal lastig, men is niet bereikbaar. Onwetendheid getuigt van een slechte reisvoorbereiding. De vaarweg beheerder en watersport verenigingen geven toegang tot de informatie. Recreatievaart komend vanaf het IJ westwaarts kan - onbekendheid en geen of slechte voorbereiding - te ver doorgaan en draaien. Indien men dan ook geen VHF heeft wordt het voor de overige vaart veelal een verrassing. Connexxion: • Laat de huidige checklist Veiligheid, Gezondheid en Milieu, met name artikel 39 (communicatie bij structureel onveilige situaties), ook van toepassing zijn op de draagvleugelboot schippers en het management. • Ontwikkel een eenvoudige procedure waarbij het CNB/VKL makkelijk en laagdrempelig kan melden, bijvoorbeeld via een eenduidig email adres, zodra een draagvleugelboot schipper de geldende regels niet volgt. Deze meldingen dienen periodiek geëvalueerd te worden door Connexxion met passende acties voor handhaving van de geldende regels en procedures. CNB: • Onderzoek automatische VHF kanaal omschakeling bij overschrijden blokgebied. • Overweeg om blokgebieden opnieuw in te richten indien de eerste aanbeveling niet mogelijk blijkt. • Overweeg aanvullende eisen voor de recreatie vaart in dit vaargebied

DNV Reg. No.: 12U2Q06-2 Revisie No.: 1.2 Datum . 15 april 2011

Pagina 71 van 101

DET NORSKE VERITAS


MANAGING RISK Substandaard condities ten aanzien van communicatie protocollen dienen gemeld te worden

Scenario 7 - Categorie menselijke aspecten Omschrijving Risico niveau Directe oorzaken

Tijdens het varen met mist vindt er een aanvaring plaats tussen de draagvleugelboot en een andere vaarweggebruiker • Niet of te laat waarnemen van andere vaarweggebruiker. • Niet aflezen of onjuist aflezen van instrumenten • Onjuiste waarneming van andere vaarweggebruiker. • Onverwachte koersverandering zonder draagvleugelboot waargenomen te hebben. • Uitval van instrumenten.

Basis oorzaken

• Snelheid, tijdsdruk. • Andere taken, afleiding. • Kritische instrumenten zijn niet toereikend (bijvoorbeeld radarsnelheid) • Onduidelijk welke instrumenten een hoge betrouwbaarheid/beschikbaarheid dienen te hebben.


• Functie-eisen schipper (groot vaarbewijs, certificaat snelle vaartuigen, radarpatent, marifooncertificaat). • Snelheidsbeperking bij zicht minder dan 1200m. • Contact met VKL • Uitlezen radarbeelden / Meld-, uitluister-, communicatieplicht. • Vaartuig uitgerust met AIS. • Navigatieverlichting. • Wetgeving BPR Artikel 6.29. Algemene bepalingen voor het varen bij slecht zicht • Besluit nr. CNB/190/20098. Punt 8. De kapitein past in geval van beperkt zicht de snelheid van het vaartuig en de dienstregeling aan, overeenkomstig de beperking. • Arbeidsgeneeskündig onderzoek (lx in 5 jaar, frequenter vanaf 50 jaar): ogen, oren.


Zie werkinstructies Connexxion, paragraaf 2.4.1 en 2.4.2. Factoren die de noodzakelijke positie nauwkeurigheid beïnvloeden zijn ondermeer: • Snelheid van eigen vaartuig, en • Afstand tot het dichtst bijzijnde object of toestand welke een gevaar zou kunnen zijn • Verschillen in diepte / afstand schatting bij: • Daglicht/goed zicht • Verminderd zicht, mist • Schemering • Nacht Uit literatuur blijkt dat: "55% of the most significant stability and buoyancy incidents (39% of all of them) occurred at night or in poor visibility, presumably because the efficiency of situation monitoring by naked eye is reduced dramatically under such conditions, reducing the reaction time available for taking avoiding action. If this is so it can be assumed that this issue is not present properly compensated for by other mitigating 34

IMO RESOLUTION A.529(13); 2 distance from nearest navigational danger. A navigational danger is considered to be any recognized feature or charted feature or boundary which might present or encompass a hazard to the ship or prescribe a limit to navigation. ' MARITIME & COASTGUARD AGENCY (UK); Research Project 505, HSC Stability . Project Management; 7.6.5 Safe Speed in Restricted Visibility.


Pagina 72 van 101


MANAGING RISK measures. It was recommended that further preventative risk control measures are required, to reduce the risk of collision, contact or grounding when operating in reduced visibility. This may involve issuing improved guidance for safe speed assessment in reduced visibility or considering improvements in surveillance technology'. Traffic death rates are three times greater at night than during the day, according to the National Safety Council. Yet many of us are unaware of night driving's special hazards or don't know effective ways to deal with them. Why is night driving so dangerous? One obvious answer is darkness. Ninety percent of a driver's reaction depends on vision, and vision is severely limited at night. Depth perception, color recognition, and peripheral vision are compromised after sundown. Older drivers have even greater difficulties seeing at night. A 50-year-old driver may need twice as much light to see as well as a 30-year old. Another factor adding danger to night driving is fatigue. Drowsiness makes driving more difficult by dulling concentration and slowing reaction time.

Aanbevelingen

In het risico register van Connexxion is varen zonder daglicht niet meegenomen als een oorzaak (van risico scenario). In het Programma van Eisen Hogesnelheidsveerdienst Velsen - Amsterdam 2008-2015 staat een minimale dienstregeling waarbij eerste vertrek uiterlijk om 0630 zal plaatsvinden en laatste vertrek niet voor 1930 uur (Amsterdam) De kapitein past in geval van beperkt zicht de snelheid van het vaartuig alsmede de dienstregeling aan, overeenkomstig de beperking. Risico register water van Connexxion vermeld op dit punt dat de snelheid verminderd moet worden naar 28 km/u bij een zicht minder dan 1200 m. In het Programma van Eisen Hogesnelheidsveerdienst Velsen - Amsterdam 2008-2015 staat onder 2.2 b: Reistijd tussen Velsen Pontplein en Amsterdam Centraal alsmede de vaart bedraagt ten hoogste 30 minuten. In de Overeenkomst Hogesnelheidsveerdienst Velsen - Amsterdam 2008-2015 is in Artikel 16 een bonus/malus regeling dienstuitvoering opgenomen waarbij de afvaarten stipt moeten zijn, bijv. niet te vroeg vertrekken en maximaal twee minuten te laat aankomen. Het samenvoegen van de bovenstaande eisen heeft een maximale reisduur van 32 minuten tot gevolg. Tijdens de risico workshop is duidelijk kenbaar gemaakt dat de tijdsdruk een zeer belangrijke factor is waardoor regelmatig sneller wordt gevaren als wenselijk is. Hierbij kan ook opgemerkt worden dat de tijdsdruk ook een factor kan zijn in het tijdig snelheids verminderen tijdens beperkt zicht. Controleren met Connexxion of dienstregeling wel eens is aangepast...bijv in de week van 6, 7, 8 december toen het slecht zicht was in Amsterdam!!!....? Tijdens de risico workshop is duidelijk kenbaar gemaakt dat de tijdsdruk een zeer belangrijke factor is waardoor regelmatig sneller wordt gevaren als wenselijk is, bijv > 60 km/u noodzakelijk om het schema te halen. Er zijn bij de Haven Amsterdam / CNB geen indicaties dat er te snel wordt gevaren bij beperkt zicht. VTW: • Onderzoeken of er een betere radar echo verkregen wordt door andere vorm c.q. opstelling van de radar reflector. CNB/VKL:

• Verschaf actief informatie bij onderscheiding van zichtgrenzen op het traject. Provincie Noord-Holland: • Heroverweeg wenselijkheid/haalbaarheid van het huidige vaarschema.


Datum: 15april 20li

Pagina 73 van 101

DET NORSKE VERITAS


MANAGING RISK Scenario 13 - Categorie menselijke aspecten Omschrijving

De schipper heeft concentratie problemen en voert zijn taken hierdoor niet naar behoren uit; een aanvaring volgt.

Directe oorzaken

. verslapping aandacht

Basis oorzaken

• • • • .

vermoeidheid stress psychische problemen medicijn/ alcohol/drugsgebruik routine

• werk rooster, vaarschema



• • • • • • • • •

Reistijd woon/werk Persoonlijkheid en geaardheid schipper Oorzaken buiten de directe invloedssfeer van de schipper (al dan niet privé) Medische indicatie Psychische problemen verslaving Structurele monitoring ziekteverzuim schipper Adequaat dienstrooster? Actief meevaren 2e schipper in stuurhut tijdens de vaart (toezien op werkzaamheden le schipper). • Aanstellingskeuring (psychologisch). • Diensten max. 10 uur, minimaal 8 uur rust tussen diensten (versobering dienstlengte). • Algeheel verbod, naleving gedragscode / alcoholrichtlijn. • Indien vermoeden slaaptekort: medische keuring. De schippers van de FFF hebben werkdagen van 8 tot maximaal 9 uur. Veel schippers wonen ver van de standplaats. De combinatie van max. 9 uur met lange reistijden kan, naast de vorm/organisatie van het rooster een nadelig effect hebben op het concentratievermogen. De aard van de vaart, de specifieke vaareigenschappen en de karakteristieken van de vaarweg verlangen onder normale omstandigheden al volledige concentratie. Bij slecht zicht of grotere verkeersintensiteit wordt deze taak nog extra verzwaard. Naar de effecten van lange werkdagen is in vele vormen van transport onderzoek gedaan. Op basis van de bevindingen van deze studies moet geconcludeerd worden dat de lange werktijden uit veiligheidsoogpunt niet wenselijk zijn35. Momenteel vaart de dienstdoende schipper het schip, de 'stuurman - 2e schipper' is stand by - rust uit. Een duidelijke taakverdeling is wenselijk. Juist in moeilijke omstandigheden als grote drukte of meteorologische verstoringen (beperkt zicht, wind, golfslag) moet de stuurman de schipper ondersteunen en daarmee aanvullende taken uitoefenen. Dat kan alleen als team. Connexxion water Scope risicoanalyse: exploitatie draagvleugelboten op Noordzeekanaal (NZK), versie 13/11/2010 geeft beheersmaatregelen t.a.v. 'Indeling dienst' verschillende bedrijfseigen oorzaken en haar beheers middelen. Ten aanzien van part timers en ZZP'ers stelt men dat er een sluitend controle systeem moet komen met sanctie mogelijkheid . Daarnaast tracht men actief condities te creëren waarbij mensen aan Connexxion Water 'gebonden' kunnen worden.

' Onderzoek naar de oorzaak van het ongeval met de fast ferry Voskhod 605 op 18 oktober 2003 te Amsterdam, mei 2005 1

Bewust falen


Pagina 74 van 101

DET NORSKE VERITAS


MANAGING RISK Medicijngebruik Per jaar vallen er in Nederland naar schatting 70 verkeersdoden en 1.600 gewonden door rijden onder invloed van geneesmiddelen. Patiënten die rijgevaarlijke geneesmiddelen gebruiken, nemen onverminderd deel aan het verkeer. Zij geven aan zelf niet te merken dat hun reactievermogen afneemt. 27% Van de bestuurders die betrokken zijn bij ernstige ongevallen, gebruikt medicijnen zoals antidepressiva, diabetes middelen, middelen tegen hoge bloeddruk en opiaten. Dit blijkt uit Frans onderzoek . Hiervoor werden de gegevens van ruim 72 duizend bestuurders geanalyseerd die betrokken waren bij een ernstig ongeluk. De onderzoekers stellen dat dit het belang onderstreept van betere voorlichting over de bijwerkingen van geneesmiddelen in het verkeer. De Wall Street Journal merkt op dat computerdata zijn gebruikt van medicijnvoorschriften en dat dus geen rekening is gehouden met therapietrouw van de bestuurder. Connexxion: 37

Aanbevelingen

• Onderzoek mogelijkheden om routine werkzaamheden te kunnen voorkomen door meer afwisseling. • Definieer eisen ten aanzien van gewenste lichamelijke/psychische gesteldheid en de controle daarop. • De genoemde structurele monitoring ziekteverzuim schipper dient verder uitgewerkt te worden met betrekking tot de definitie van en inhoud geven aan adequate opvolging. • De opmerking van een schipper tijdens de workshop dat het huidige rooster wellicht mede tot vermoeidheid bijdraagt dient op zijn merites onderzocht te worden. • De uitwerking van de beheersmaatregel 'actief meevaren 2e schipper' moet nog uitgewerkt worden. • De kwaliteit van de aanstellingskeuring dient nader omschreven en getoetst te worden. • Bouw rusttijden in het rooster in. • Onderzoek de wettelijke controle mogelijkheden ten aanzien van de gedragscodes, medicijn gebruik en alcohol/drugs gebruik. Daarnaast dienen sancties benoemd te worden. • Gedragregels bij aanstelling als conditie meegeven: bijvoorbeeld ten aanzien van ongewenste handelingen zoals telefoongebruik. • In gedragscode/huisregels opnemen dat indien medicijnen voorgeschreven worden die invloed hebben op de vaarvaardigheid, overleg met de unitmanager moet plaatsvinden. • Onderzoek de verschillende mogelijkheden om concentratieverlies te detecteren en adequaat te corrigeren.


De schipper voelt tijdsdruk wegens het dienstrooster van de draagvleugelboot. De dienstregeling loopt achter op schema en de schipper besluit om deze in te halen door zich niet te houden aan de geldende regels en procedures; een aanvaring volgt. Dienstrooster Tijdsdruk van schipper

Wall Street Journal op 14 decern ber 2010

DNV Reg No.: I2U20O6-2 Revisie No : I 2 Datum : 15 april 2011

Pagina 75 van 101

DET NORSKE VERITAS


MANAGING RISK Basis oorzaken

Bestaande beheers maatregelen Relevante informatie

Aanbevelingen

• 'Veiligheid eerst' leeft niet bij de schipper. • Onjuiste motivatie: het volgen van het tijdschema heeft prioriteit. • De normale modus is 30 minuten tussen afvaarten. Connexxion interne regel is minimaal 15 minuten tussen afvaarten teneinde 'knock-on' effecten op andere dienst te voorkomen. • In het Programma van Eisen Hogesnelheidsveerdienst Velsen - Amsterdam 2008-2015 staat onder 2.2 b: Reistijd tussen Velsen Pontplein en Amsterdam Centraal alsmede de vaart bedraagt ten hoogste 30 minuten met een marge van 2 minuten. Niet vastgesteld.

In het Programma van Eisen Hogesnelheidsveerdienst Velsen - Amsterdam 2008-2015 staat onder 2.2 b: Reistijd tussen Velsen Pontplein en Amsterdam Centraal alsmede de vaart bedraagt ten hoogste 30 minuten. In de Overeenkomst Hogesnelheidsveerdienst Velsen - Amsterdam 2008-2015 is in Artikel 16 een bonus/malus regeling dienstuitvoering opgenomen waarbij de afvaarten stipt moeten zijn, bijv. niet te vroeg vertrekken en maximaal twee minuten te laat aankomen. Het samenvoegen van de bovenstaande eisen heeft een maximale reisduur van 32 minuten tot gevolg. Tijdens de workshop is duidelijk kenbaar gemaakt dat de tijdsdruk een zeer belangrijke factor is waardoor regelmatig sneller wordt gevaren als wenselijk. Hierbij kan ook opgemerkt worden dat de tijdsdruk ook een factor kan zijn in het tijdig snelheid verminderen tijdens beperkt zicht Er zijn bij de Haven Amsterdam/CNB geen indicaties dat er te snel wordt gevaren bij beperkt zicht. Uit de literatuur blijkt, dat tijdsdruk mogelijk tot een afnemen van de 'situational awareness' leidt. Tijdsdruk (de dienstregeling zal en moet gehaald worden!) en stress door deze druk aantasten de veiligheidsituatie aan. Op termijn kan bij voortduring van een dergelijke situatie de gezondheid van de werknemer aangetast worden. Borgingen zoals gesteld VGM Risico register Water zijn ook hier van toepassing. De dienstregeling moet op realistische gronden bepaald zijn. Veiligheid moet te allen tijde het opoerationele uitgangspunt zijn en blijven. Connexxion: • Er is niet vastgesteld in welke mate de veiligheidsregels leven bij de draagvleugelboot schippers. Aanbevolen wordt om de veiligheidscultuur adequaat te ontwikkelen c.q. te bevestigen voor zowel opleidingstraject als de operationele fase. • Onderzoek de uitvoerbaarheid van 'het programma van Eisen Hogesnelheidsveerdienst Velsen-Amsterdam 2008-2015' in combinatie met Besluit nr. CNB/190/20098 en de praktische beperkingen tijdens de vaart. CNB/VKL: • Bij constatering van ongewenst gedrag van de draagvleugelboot dient er een melding uit te gaan richting meldpunt Connexxion (zie eerdere aanbevelingen).

Scenario 24 - Categorie infrastructuur en vaarweggebruik aspecten Omschrijving Risico niveau Directe oorzaken

Ter hoogte van bijvoorbeeld de Houthaven draait een recreatievaartuig onverwacht om (te ver gevaren vanaf het IJ) of begint met laveren; er volgt een aanvaring. • onverwachte manoeuvre van recreatie schipper, draagvleugelboot is met meer in staat om voorrang te verlenen


Pagina 76 van 101

DET NORSKE VERITAS


MANAGING RISK Men heeft niet dan wel onvoldoende met elkaar gecommuniceerd De recreatie schipper onderschat de snelheid en het karakter van de draagvleugelboot, m.a.w. de risico's. Basis oorzaken

onbekendheid van recreatie schipper met overige vaart en omgeving. Sommige recreatie schippers ontbeert basiskennis en/of uitrusting (marifoon). Ontbreken van signalering van bijvoorbeeld staande mast route ter hoogte van bijvoorbeeld de Houthaven. Communicatie: zie overige scenario's.


Uitwijkregels Voorlichting 'veilig varen doe je samen' Zwaailicht draagvleugelboot


Dit scenario behelst ook recreatie vaart dat zich verder op het Noordzeekanaal bevindt. Recreatie vaart moet voor alle overige schepen wijken maar niet altijd is voor die overige schepen duidelijk dat zij dat doen, of dat zij de intenties van andere schepen begrijpen. Hierdoor zijn recreatievaartuigen tot op zekere hoogte een verstoring van het verkeersbeeld. De nabijheid van jachthavens zijn bovendien van invloed op het aantal recreatievaartuigen op het Noordzeekanaal. De recreatievaart mag volgens het BPR niet opkruisen. Men mag op het Noordzeekanaal niet laveren. Zeil- en motorjachten met relatief lage snelheden en geringe afmetingen varen tussen binnenvaart met over het algemeen veel hogere vaarsnelheden. Behalve dat hierdoor het aantal variabelen in snelheid en manoeuvreereigenschappen sterk wordt vergroot, interpreteren de schippers het verkeersbeeld ook elk vanuit hun eigen perceptie, hetgeen het risico van misverstanden met zich meebrengt. Nabij Centraal Station beweegt zich vooral s 'zomers en bij evenementen recreatie vaart die minder onderlegd is en waarvan het schip minder goed uitgerust is. De recreatie vaart buiten de zomermaanden en welke de sluis passeren (9505 passages in 2009) is de meer 'professionele' recreatie vaart die veelal op de Noordzee vaart. De recreantenstroom wordt, oost gaand van de sluis, dichter. Het is aannemelijk te veronderstellen, dat de onbekendheid met de FFF met deze oost gaande beweging stijgt door het toenemend aantal recreanten met minder goed toegeruste schepen en kennis. De professionaliteit van de recreant is veelal hoger op het Noordzeekanaal dan op het IJ en oostwaarts.

Aanbevelingen

Connexxion: • Vraag aan de start van elke reis een statusupdate van de vaarweg aan VKL. • Besteed tijdens opleiding en training aandacht aan de risico's die voortvloeien uit de aanwezigheid van recreatievaart door middel van lesmateriaal/documentatie en scenario's op een simulator. CNB/VKL: • Verbeter voorlichting door het toevoegen van specifieke informatie and risico's ten aanzien van de aanwezigheid van draagvleugelboten op het IJ en het Noordzeekanaal aan de overige vaart, met name de recreatievaart. • Voeg relevante informatie toe aan brochures zoals "Speciale uitgave over de Staande Mast Route 2009" rondom de aanwezigheid van snelle draagvleugelboten. • Inventariseer en evalueer de huidige ontwikkelingen op het gebied van marifoonverplichting in de omringende buurlanden. • Overweeg om op duidelijkere wijze signaleringsfunctie in te richten: bijvoorbeeld meer signaalborden op duidelijke plaatsen voor toeristische routes.

DNV Reg. No : 12U2Q06-2 Revisie No.: 1.2 Datum: 15 april 2011

Pagina 77 van 101

DET NORSKE VERITAS


MANAGING RISK • Onderzoek de mogelijkheden om communicatie apparatuur en meldingsplicht in te stellen voor alle recreatievaart op de vaarroute van de draagvleugelboot. • Onderzoek de mogelijkheden om alle recreatievaart met een geëigende radarreflector, AIS uit te rusten. Scenario 28 - Categorie infrastructuur en vaarweggebruik aspecten Omschrijving


Basis oorzaken

Bestaande beheersmaatre gelen

• Complexe verkeerssituatie, verhalen en uitvaart, b.v. Afrika haven naar Westhaven; tijdelijk (gedeeltelijke) stremming hoofdvaarwater. Hierdoor zijn korte zichtlijnen ontstaan. De draagvleugelboot kan niet meer binnen zijn responstijd adequaat reageren en een aanvaring volgt. • Complexe verkeerssituatie West Coenhaven schepen: moeten keren om achteruit de haven in te varen. Hierdoor zijn korte zichtlijnen ontstaan. De draagvleugelboot kan niet meer binnen zijn responstijd adequaat reageren en een aanvaring volgt. • Complexe verkeerssituaties ter plaatse van de Mercuriushaven, Riebeeckhaven en Thomashaven: schepen zwaaien rond waardoor een gedeeltelijke blokkering van de vaarweg ontstaat. Hierdoor korte zichtlijnen. De draagvleugelboot kan niet meer binnen zijn responstijd adequaat reageren en een aanvaring volgt. • Er is veel werkverkeer tussen de Coenhaven en de Mercuriushaven (o.a. ook ADM bakken). Hierdoor korte zichtlijnen. De draagvleugelboot kan niet meer binnen zijn responstijd adequaat reageren en een aanvaring volgt • • • • • • • • • •

Draagvleugelboot schipper let niet op Complex onoverzichtelijk verkeersbeeld Niet volgen van vaarregels door bijvoorbeeld werkvaart Langzaam kruisend verkeer, bijvoorbeeld duwbakken Vernauwing vaarweg bij zwaaiend zeeschip Afwezigheid radar/camera informatie Korte zichtlijnen Hoge snelheid draagvleugelboot Aanwezigheid neven vaarwegen en havenbekkens. Aanwezigheid van veel overige vaart en de verscheidenheid hierin.

• Adequaatheid, toepasbaarheid en handhaving vaarregels op deze specifieke locaties, bijvoorbeeld voor werkverkeer. • Ontwerp draagvleugelboot • Locatie bedrijven door vergunningverlening • Overlap radar echo's; schaduwgebieden op radar draagvleugelboot, zichtlijnen radar • Industriegebiedontwikkeling en de daarbij behorende vergunningverlening, • Ontheffing voor marginale schepen. • Verkeersregels algemeen. • Verkeersplanning (toelating tot locatie). • communicatieregels tussen de partijen, bijvoorbeeld VKL/ patrouillevaartuig. • Verkeersregels specifiek voor draagvleugelboot • AIS draagvleugelboot

Relevante

DNV Reg. No.: I2U2Q06-2 Revisie No.. 1.2 Datum : 15 april 2011

Pagina 78 van 101


MANAGING RISK informatie Aanbevelingen

CNB/VKL: • Een AIS voorziening biedt de mogelijkheid om schepen buiten directe 'line of sight' te detecteren. Om de veiligheid verder te vergroten, overweeg om AIS verplicht te stellen voor alle vaart met radar op de betreffende vaarweg. • Evalueer het potentieel op ongewenst vaarweggebruik (drukte) bij de ontwikkeling van het haven industrieel gebied. • Overweeg tijdelijke snelheidsbeperkingen voor draagvleugelboot verkeer bij complexe verkeersbeelden. Leg vast wat de randvoorwaarden zijn voor deze complexe verkeersbeelden. Communiceer deze met de draagvleugelboot en handhaaf. • VKL definieert wat een 'complex verkeersbeeld' is. Bij de melding van VKL aan de draagvleugelboot dat er op een bepaalde locatie in het traject er een 'complex verkeersbeeld' is, dient de schipper van de draagvleugelboot deze locatie te passeren met gereduceerde snelheid (van de vleugel).

Scenario 8 - Categorie menselijke aspecten Omschrijving


Tijdens het varen met harde wind wordt de draagvleugelboot aanmerkelijk verzet bij havenbekkens; de boot is moeilijk op koers te houden door deze wind en de bijbehorende golfslag; komt in aanvaring met een andere vaarweggebruiker. • Door windgevoeligheid bij varen op de vleugels wordt de draagvleugelboot van zijn koers geblazen (bijvoorbeeld ter hoogte van zijkanalen). • Golfslag heeft impact op de stabiliteit van de draagvleugelboot terwijl deze op zijn vleugels staat.

Basis oorzaken

• Ontwerp draagvleugelboot. • Boot vaart op de vleugel. • Geen dan wel onjuiste informatie met betrekking tot de weersomstandigheden.

Bestaande beheersmaatregelen

• Draagvleugelboot heeft een operationeel mandaat van de bouwer tot max. windkracht 4 (op de vleugels, zie Russische handleiding) • Vermindering dienstsnelheid (tot max. 28km/u) bij windkracht 8 of hoger (afhankelijk van windrichting); opgenomen in CNB ontheffing • Stopzetten dienstregeling windkracht 10 of hoger: opgenomen in CNB ontheffing • In instructieboek draagvleugelboot 2.3.7 zeer harde wind; eigen inschattingsvermogen • Functie-eisen schipper (groot vaarbewijs, certificaat snelle vaartuigen, radarpatent,



marifooncertificaat). Bij het varen met mist of harde wind wordt verwacht van elke gezagvoerder dat hij/zij handelt naar goed zeemanschap. Connexxion verstrekt de volgende werkinstructies aan de draagvleugelboot schippers: "Veiligheid en goed zeemanschap gaan voor het uitvoeren van de dienstregering. Bij een zicht van minder dan 1.200 meter wordt de maximum snelheid verlaagd naar 28km/uur. Ga bij een zicht van meer dan 1200 meter, bij mist(flarden) of zeer harde wind in eerste instantie uit van uw eigen inschattingsvermogen Als u het zelf niet verantwoord vindt om op snelheid te varen, overweeg dan om de lijkdienst voort te zetten zonder op vleugels te varen. Neem bij dichte mist altijd contact op met de havendienst of verkeersdienst. Zij zijn de autoriteit en kunnen een advies geven of

Pagina 79 van 101

DET NORSKE VERITAS


MANAGING RISK

Aanbevelingen

zelfs verbieden om op 'volle' snelheid door te varen; Collega's op andere lijndienst informeren. Als door deze omstandigheden vertragingen optreden, handel dan verder zoals vermeld staat in $2.4.1 en $2.4.2." Connexxion: • De juiste operationele grenzen ten aanzien van wind en golfslag vaststellen en vertalen naar de juiste procedures, werkinstructies (op de brug aanwezig) en als lesstof op te nemen in de opleiding/training. • Helderheid te verschaffen over de discrepanties harde wind: in het verslag van IVW-DS (d.d. 15 mei 2002) vermelde windrestrictie conform werfprotocol, zijnde displacement mode t/m beaufort 4 en non-displacement mode t/m beaufort 5.; instructie boek en VGM risico register. CNB/VKL: • informatie verschaffen (actief) bij overschrijding van windgrenzen cq onderschrijding van zichtgrenzen op het traject. • Ontwikkel een eenvoudige procedure waarbij het CNB/VKL makkelijk en laagdrempelig kan melden, zodra een schipper de geldende regels niet volgt. Deze meldingen dienen periodiek geëvalueerd te worden door Connexxion met passende acties voor handhaving van de geldende regels en procedures.

Scenario 31 - Categorie herkenbaarheid Omschrijving Risico niveau Directe oorzaken

Basis oorzaken



DNV Reg. No.- I2U2Q06-2 Revisie No.: 1.2 Datum : 15 april 2011

Een andere vaarweggebruiker heeft radar echter detecteert de draagvleugelboot niet of verkeerd; een aanvaring volgt. • Hoge snelheid van draagvleugelboot; • Draagvleugelboot radar echo springt over het radar scherm bij de andere vaarweggebruiker; • Zichtlijnen: de draagvleugelboot wordt niet tijdig genoeg opgemerkt; • Radarpost Amsterdam dan wel VKL informeert vaarweggebruikers niet of onvoldoende • Onbekendheid met draagvleugelboot en bijbehorende risico's bij de andere vaarweggebruiker; • Radar echo wordt als valse echo beschouwd; • Draagvleugelboot wordt niet herkend als snel schip door de andere vaarweggebruiker; • Draagvleugelboot heeft verplichte meidprocedure niet gevolgd; • Radar reflector; • Navigatieapparatuur; • Knipperlicht op draagvleugelboot; • AIS met vermelding HiSpeedCraft (HSC); • Informatie verstrekking lokale vaarweg situatie; • Radar keten, patrouillevaartuigen; Een radar werkt met behulp van radiogolven ofwel elektromagnetische straling. Een radar zendt deze straling uit en ontvangt deze weer nadat objecten deze reflecteren. Dit effect wordt ook wel echo genoemd. Uit de echo kunnen gegevens van het object afgeleid worden, zoals de afstand, richting en snelheid. Deze echo's worden in alle richtingen teruggekaatst en er wordt slechts een zeer

Pagina 80 van 101


MANAGING RISK

|||§||

zwak signaal door de radarinstallatie opgevangen. Om het teruggekaatste signaal te versterken, zijn veel objecten voorzien van een radarreflector. Een radarsignaal wordt door een radarreflector niet in alle richtingen teruggekaatst, maar alleen in de richting waar het signaal vandaan kwam, dus terug naar de radarinstallatie. Hierdoor wordt er een veel sterker signaal ontvangen. Om het signaal nog verder te versterken, kan een object (bijvoorbeeld een schip of vliegtuig) voorzien zijn van een transponder, hetgeen een radarbaken wordt genoemd. Dit is een elektronisch toestel dat op ontvangst van een radarsignaal reageert door zelf een radarsignaal op te wekken en uit te zenden. Meestal zendt een transponder nog meer informatie uit, zoals een identificatienummer. Dit nummer kan door een moderne radarinstallatie op het scherm worden getoond. De materiedeskundigen, aanwezig bij de Workshop, raadden actieve reflectie af. De leden van de Workshop meldden, dat men soms te laat de radar echo van de FFF zag, of de echo afdeed als een zgn. 'valse echo'. Mogelijk kan de echo herkenbaarheid opgevoerd worden door, indien beschikbaar, een speciale vorm van radar reflector. Actieve reflectie d.m.v. een transponder werd door de deskundigen afgewezen op praktische bezwaren. Een minimum detectie afstand van 800 m. werd gesteld als de afstand waarin men kan reageren en handelen. Dezelfde principes gelden hierbij als bij directe waarneming met het oog. Aanbevelingen

VTW: • Te onderzoeken of een andere vormgegeven radar reflector mogelijk een beter herkenbaar signaal (echo) terug geeft. Hierbij dient ook de locatie van de reflector aan boord van de FFF meegenomen te worden. • Checklist ingebruikname draagvleugelboot dient instructies te bevatten voor controle AIS inclusief correcte instellingen. • Stel een checklist op voor aan te passen instellingen voor aanvang van elke reis, met name AIS instellingen. CNB/VKL: • Overweeg een meldingsplicht voor alle vaart.



Basis oorzaken


Draagvleugelboot wil gaan varen of verandert van VHF blokgebied, (geeft al dan niet een juiste vertrekmelding) en vertrekt voordat de bevestiging van VKL ontvangen is; komt vervolgens in aanvaring met overige scheepvaart. i

• • • • • • • • •

Juiste verkeersinformatie niet voorhanden Vertrekken alvorens bevestiging van de VKL is ontvangen Kan niet voldoende uitwijken, onvoldoende noodstop mogelijkheden Verlate respons VKL Draagvleugelboot schipper verleent geen voorrang Strak tijdschema schipper Routine, zowel schipper als VKL Geen handhaving van bestaande procedures, zowel schipper als VKL Ontwerp draagvleugelboot

Pagina 81 van 101

DET NORSKE VERITAS


MANAGING RISK • Geen eisen tav responstijden VKL • Geen handhaving van verkeersreglement tav. draagvleugelboot voorrangregels. Bestaande beheersmaatregelen Relevante informatie

Aanbevelingen

• Procedures ten aanzien van melding bij vertrek • Eisen CNB voortvloeiend uit de ontheffingsverlening • Competentie eisen en 'training on the job' schipper vanuit Connexxion De schipper meldt zich bij vertrek via de marifoon aan de verkeersleiding van het VHF blokgebied waar hij vertrekt, onder vermelding van het aantal personen aan boord. Alvorens te vertrekken moet de schipper wachten op een bevestiging van de verkeersleiding. Dit is naar voren gekomen als een knelpunt. Het antwoord van de verkeersleiding kan wel eens een paar minuten vertraagd zijn waardoor de draagvleugelboot vertrekt voordat een bevestiging van de verkeersleiding is ontvangen. Connexxion: • op de brug dienen procedures en werkinstructies aanwezig te zijn voor melding en vertrek. • Ontwikkel een eenvoudige procedure waarbij het CNB/VKL makkelijk en laagdrempelig kan melden zodra een draagvleugelboot schipper de geldende regels niet volgt. Deze meldingen dienen periodiek geëvalueerd te worden door Connexxion met passende acties voor handhaving

CNB/VKL: • Bij melding van vertrek door dient de VTSO, als onderdeel van de standaard procedure, de bekende scheepsbewegingen betreffende uitgaande vaart havenbekkens en zijkanalen aan de draagvleugelboot te melden. • Geef meldingen van en naar draagvleugelboten prioriteit waarbij een maximale responstijd voor VKL wordt vastgelegd en aangehouden. • Hanteer striktere handhavingmethodieken zowel aan boord van de schepen als bij de verkeersleiding.

Provincie Noord-Holland: • Heroverweeg wenselijkheid/haalbaarheid van een maximale vaartijd van 30 minuten. Scenario 3 - Categorie menselijke aspecten Omschrijving


De draagvleugelboot schipper is te lang bezig met de informatie voorziening in de stuurhut en andere taken, let hierdoor onvoldoende op de vaarweg; een aanvaring ontstaat. Onduidelijke stuurhut layout / instrumentarium. Geen scheiding tussen primaire en secundair informatie. Bezig met andere dingen/ afgeleid zijn (mobiele telefoon, passagiers etc).

Basis oorzaken

Onduidelijke taakverdeling tussen bemanningsleden. Contractafspraak Connexxion/Provincie Noord-Holland is in strijd met besluit CNB/190/20098 gezien het aantal bemanningsleden op het schip: - In het programma van Eisen Hogesnelheidsveerdienst Velsen - Amsterdam 2008-2015 staat onder 3.5 b. "Tijdens de vaart houdt het personeel toezicht op


Pagina 82 van 101

DET NORSKE VERITAS


MANAGING RISK de passagiersruimte en kunnen reizigers contact leggen met een personeelslid". - Besluit nr. CNB/190/20098: Een van de voorschriften in de ontheffing maximum snelheid is onder punt 5: "Beiden (bemanningsleden) houden zich tijdens de vaart actief bezig met de navigatie van het vaartuig". Teveel taken (toezicht passagiers, navigatie, besturing, e t c ) . Brug ontwerp/configuratie. Bestaande beheersmaatregelen Relevante informatie

De draagvleugelboot is voorzien van een handsfree telefoon installatie. Hiërarchie betreft verantwoordelijkheid. Verantwoordelijkheid zonder taakverdeling is discutabel. Uitsluitend een juiste beschrijving gevat in procedures en instructies -en toezicht op de naleving daarvan- borgt de kwaliteit van uitvoering van taken. Tijdens een gesprek met een FFF schipper bleek duidelijk, dat er behoefte bestond aan meer duidelijkheid over de rol van beide bemanningsleden tijdens de vaart. Connexxion stelt, dat de instructies opgesteld dienen te worden indien de stuurhut zo is ingericht dat beide schippers de taken kunnen verdelen. Thans is het zo dat 1 schipper het schip volledig kan bedienen. Vanuit die optiek is de stuurhut dan ook ingericht. Maar wanneer een dubbele radarscherm met overlay AIS aanwezig is, is het in de optiek van Connexxion pas zinvol om over concrete taakverdeling te praten. Zoals het nu is geregeld is 1 schipper verantwoordelijk voor het schip, nl degene die achter het radarscherm zit. Connexxion stelt, dat taakscheiding afhankelijk is van instrumentarium. Nu reeds kan taakscheiding ingesteld worden door actief de 2e man te betrekken in de navigatie. Onoplettendheid van de schipper kan opgevangen worden door actieve betrokkenheid van de 2e man. Bij verdere invulling van instrumentarium kan vervolgens verdere invulling aan deze taakverdeling gegeven worden.

t

£411

'.a

Aanbevelingen

Connexxion: • Functiescheiding 1ste en 2de schipper. • Toegang tot de stuurhut moet afgesloten worden zodra de draagvleugelboot vertrekt. • Overweeg om het brugontwerp aan te passen. Voorstel van het nieuwe brugontwerp toetsen aan een erkende norm, bijvoorbeeld ISO 8468:2007, Annex A. • Evalueer de mogelijke voordelen/nadelen bij gebruik van inland-ECDIS inclusief opleiding en training.



Een bewegende draagvleugelboot (storm, harde wind) bemoeilijkt het in- en uitstappen van passagiers; hierdoor vallen passagiers; letsel bij passagiers is het gevolg. » Golfslag;

DNV Reg No : I2U2Q06-2 Revisie No . 12 Datum : 15 april 2011

Pagina 83 van 101

DET NORSKE VERITAS


MANAGING RISK • Harde wind; • Snel voorbij varend schip; • Afgemeerd op 1 tros; • Motor is uit. Basis oorzaken

• Geen veiligheidszone rond de draagvleugelboot; • Geldende procedures rondom afmeren in combinatie met bijvoorbeeld golfslag en/of harde wind; • Onderhoud.

Bestaande beheersmaatregelen Relevante informatie

• Afmeer instructies Connexxion

Aanbevelingen

Connexxion: • Stel procedures en instructies op. CNB/VKL: • Stel veiligheidszone in bij opstaplocaties.


De AlS/radar van de draagvleugelboot geeft inaccurate informatie door aan de overige scheepvaart en VKL, hierdoor worden de overige vaarweggebruikers op het verkeerde been gezet; een aanvaring ontstaat.


• Onjuiste instelling AIS draagvleugelboot door schipper.

Basis oorzaken

• Gebrek aan instrument kennis. • Gebrek aan kennis van regels.

Bestaande

• De handleiding van de apparatuur is opgenomen in het instructieboek.

beheersmaatregelen

• Het lesboek geeft een theoretische uitleg, maar geen instrumentkennis.


Bij onjuiste instelling wordt onjuiste of incorrecte informatie getoond aan de overige scheepvaart en VKL. De draagvleugelboten zijn uitgerust met een Nauticast AIS. De Nauticast dient juist ingesteld te zijn v.w.b. Inland AIS klasse A, HSC, bestemming, crew, passagiers en uitzenden in de juiste modus verversingssnelheid. Voor snelheden boven 23 knopen dient dit 2 sec. te bedragen.

Aanbevelingen

Connexxion: • Opleiding: Instrumentkennis. Naast de generieke behandeling van AIS in het lesboek ook de scheepsspecifieke instrumenten te behandelen. • Schrijf een korte, praktische procedure / checklist voor instellen en controle van AIS. Overweeg verificatie van VKL mee te nemen. VKL: • Melding aan draagvleugelboot en Connexxion indien signaal afwijkt van voorgeschreven instelling.


DNV Rug. No.: I2U2Q06-2 Revisie No.: 1.2 Datum: 15 april 2011

Terwijl de draagvleugelboot (te) dicht onder de wal vaart moet deze plots uitwijken voor een andere vaarweggebruiker (uit een zijkanaal). Doordat de afstand tot de wal onvoldoende is om een correctie te kunnen uitvoeren ontstaat er een aanvaring (of

Pagina 84 van 101

DET NORSKE VERITAS


MANAGING RISK loopt in de wal). Risico niveau Directe oorzaken

Basis oorzaken



• • • • • • • •

Minder dan 60m van de wal Schipper is afgeleid en/of reageert vertraagd Niet bijtijds detecteren van de betrokken vaarweggebruiker. Geen voorrang verlenen door draagvleugelboot. Onvoldoende zicht cq plots opkomend onvoldoende zicht Falen van uitlezen radar/AIS/ marifoon Geen radar dekking VKL Snelheid is hoger dan wenselijk geacht in relatie tot menselijk reactie vermogen onder gegeven omstandigheden. • Geen verkeersbegeleiding ter plekke (CNB) • Onjuiste/ onvoldoende communicatie van VKL en overige vaart • Niet volgen voorrangsregels draagvleugelboot • Connexxion regel: ten minste 60 meter uit de oever blijven (dit betekent 28 m van het midden) • Draagvleugelboot voorrangsregel • Regels m.b.t. communicatie en vaart bij slecht zicht • Beschikbaarheid/betrouwbaarheids eisen m.b.t. kritieke instrumentatie • Communicatie regels Vaarbaan draagvleugelboot De vaarbaan kent twee aspecten, afhankelijk van zijn locatie (positie van de FFF in het traject). De eerste is, uiteraard, de afstand tot de wal, de tweede is afhankelijk van de interactie met de overige vaart. In beide gevallen moet de afstand voldoende zijn om bij falen een correctie te kunnen uitvoeren. Daarnaast is er nog een afstandseis die golfhinder (door de FFF opgewekt) moet voorkomen of de afstand die de FFF vrij moet blijven bij oplopen of voorbijvaren (schroefwater bij oplopen). Ook kan de FFF hinder ondervinden van schroefwater van assisterende sleepboten. Afstand tot de wal De kapitein zal te allen tijde ten minste 60 m uit de oever blijven. Dit om het schip veilig tot stilstand te kunnen brengen. De snelheid samen met de afstand bepalen de mate van hinder aan gemeerd liggende schepen of oeverconstructies. De beheersing: voldoende afstand tot de wal en/of vaartvermindering . 38

Positionering in de vaarweg Zowel het BPR39 als het Aanvaringsreglement stelt dat men stuurboord wal moet houden. Het lesboek Nova Contact stelt: Goed zicht: rechts van het midden; 60 km/uur. Slecht zicht: 1/3 uit de kant aan de rechterkant; 28 km/uur. De FFF vaart dan nog steeds sneller dan de overige vaart. Positionering met verkeer in de weefgebieden (verkeer uit de zijkanalen en havenbekkens e.d.) wordt, naast aanleg- en vertrekplaatsen, als meest interactief beschouwd. 40

' BPR Artikel 6.20. Hinderlijke waterbeweging ' BPR Artikel 6.30. Alle varende schepen Collision Regulations art. 9


Pagina 85 van 101


MANAGING RISK

Aanbevelingen

De schippers kunnen het gedrag van de beroepsvaart goed inschatten. Recreatie vaart gedraagt zich overwegend 'defensief', m.a.w. schat de gevaren goed in. Zeilvaartuigen mogen niet laveren op het Noordzee kanaal en mogen niet in de havenbekkens komen. Recreatievaart op het Noordzee kanaal heeft veelal marifoon aan boord. Nabij Centraal Station beweegt zich ook veel recreatie vaart - vooral s 'zomers en bij evenementen, die minder onderlegd zijn en het schip minder goed uitgerust is. Seizoen invloeden zijn duidelijk. Voor- en najaar naar de ligplaats c.q. naar de winterstalling; s 'zomers normaal patroon recreatie vaart, s'winters duidelijk minder recreatie vaart en zeker afname van de 'ongeletterden'. De verlichting van het Stenen Hoofd geeft door de vele lichten op een te hoge hoogte verwarring bij de schippers. Connexxion: • Het gebruik van ECDIS als prioriteit te bezien; • Voorzie de werkinstructies aan boord van de draagvleugelboot met aanvraag voor status update rondom weer en verkeer bij aanvang elke reis. • Heldere verdeling van taken voor beide bemanningsleden; • Herzie de betrouwbaarheidseisen ten aanzien van de instrumentatie (radar, AIS, marifoon) • Hou midden van de vaarweg aan voor zover mogelijk. CNB: • Richt dekkende radarketen in; daar waar geen dekkende radar aanwezig is, overweeg de inzet van alternatieven (patrouillevaartuigen) • Voorzie draagvleugelboot van status update m.b.t. verkeer en weer bij aanvang elke reis. • Handhaaf de voorrangsregels draagvleugelboot • Handhaaf de stuurboord vaarverplichting


Basis oorzaken

De schipper kan niet omgaan met de draagvleugelboot; hierdoor ontstaan gevaarlijke situaties; een aanvaring met een ander schip volgt. • geen/vervalst vaarbewijs • toestand van schipper • niet de juiste kennis en kunde die nodig is voor het bedienen/ varen met een

•

• • Bestaande beheersmaatregelen

• •


draagvleugelboot in het algemeen en specifiek ten aanzien van de veiligheidsrisico's. Onvolledige competentie eisen ten aanzien van veiligheidsrisicobeheersing dan wel geen duidelijkheid rondom deze competentie eisen en de hierbij horende kwaliteit van opleiding en (herhaling-)training. Onvoldoende testen cq evaluatie van de benodigde competenties en vaardigheden. Geen periodieke evaluatie van (psychologische) gezondheid en zichtvermogen schippers. Trainingsprogramma in opdracht van Connexxion en uitgevoerd door het NOVA College; Toewijzing mentor gedurende het opleidingstraject.

Pagina 86 van 101

DET NORSKE VERITAS


MANAGING RISK Relevante informatie

n.a.

Aanbevelingen

Connexxion: • Evalueer periodiek de (psychologische) gezondheid en zichtvermogen van de schippers. De hiervoor geldende periode dient in overeenstemming te zijn met het risico niveau. • Mentor rol: - Stel vast welke competenties de Mentor functie dient te hebben. - Stel vast wie van het personeel aan deze eisen voldoet en formaliseer de Mentor rol. - Overweeg een aanvullende opleiding op basis van de competentie eisen voor personeel naar de toekomst toe. • Reviseer het lesboek omdat onderwerpen welke de doelstellingen ondersteunen niet in het lesboek terugkomen of zeer summier behandeld worden. Neem instrumentkennis (de daadwerkelijk geïnstalleerde instrumenten) naast de theoretische onderbouwing mee. • Op te nemen in het lesboek: - de beschrijving van risicovolle gebieden; - de wijze waarop geanticipeerd en eventueel gehandeld dient te worden. - verwijzing naar incident afhandeling. - Maak de bridge resource management module specifiek voor de draagvleugelboot. - Breng balans in de hoeveelheid theorie en de benodigde praktijkinformatie nodig voor de draagvleugelboot bemanning.

Scenario 14 - Categorie menselijke aspecten Een andere vaarweggebruiker is vermoeid en let hierdoor volgt.

Omschrijving

niet op; een aanvaring


• Zie voorgaand scenario

Basis oorzaken

• Zie voorgaand scenario

Bestaande

• Inspecties door politie en CNB/ VKL routinematig en bij afwijkend gedrag.

beheersmaatregelen Relevante informatie

Connexxion:

Aanbevelingen

• melding verdacht gedrag andere vaarweggebruikers CNB/VKL: • melding verdacht gedrag aan draagvleugelboot schipper Scenario 15 - Categorie menselijke aspecten Omschrijving Risico niveau Directe oorzaken

De bemanning wordt afgeleid door passagiers; een aanvaring volgt.

f• passagier op de brug • Agressieve passagier(s) • Onwel worden van een passagier • Communicatie met passagiers

DNV Reg. No : 12U2Q06-2 Revisie No.: 1.2 Datum : 15 april 2011

Pagina 87 van 101

DET NORSKE VERITAS


MANAGING RISK • Een bemanningslid verlaat de brug om assistentie te verlenen aan een of meerdere passagiers Basis oorzaken

• Vrije toegankelijkheid van de brug • Onvoldoende cq onjuiste informatie verstrekking aan passagiers • Strijdige regelgeving ten aanzien communicatie met passagiers (zie andere scenario's)


• De Basis cursus 'Kapitein Snelle vaartuigen' gaat uitgebreid in op de beheersing van agressie in haar module Crowd mangement en Calamiteiten training. • Het is verboden om passagiers toe te laten in de stuurhut en machinekamer. • Veiligheidsfilm reizigers (verboden te lopen tijdens de vaart).

Relevante informatie Aanbevelingen

• Afstemming van KLPD; directe actie bij onenigheden Provincie Noord-Holland eist monitoring van en communicatie met passagiers. Connexxion: • Maak de stuurhut ontoegankelijk bij vertrek en durende de vaart • Stel werkinstructies op ten aanzien van taken, verantwoordelijkheden rondom interactie met passagiers. Bijvoorbeeld: helderheid over de mogelijke fysieke interventie; indien de 2e man de brug moet verlaten mag de draagvleugelboot niet varen. Dit kan conflicteren met de gewenste acties. • Vul de basiscursus module Crowdmanagement en calamiteiten aan met praktijkvoorbeelden, scenario's en oefening. CNB/VKL: • Ontwikkel werkinstructies voor dit scenario.

Scenario 17 - Categorie technische aspecten Omschrijving Risico niveau Directe oorzaken

De boot wordt onbestuurbaar door een black-out; een aanvaring volgt of de boot loopt in de wal. ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ • Sabotage • Bedrading faalt door directe aanraking met hete machine onderdelen •

Basis oorzaken

Kortsluiting

• Falen systeem door slecht onderhoud • Ontwerpfout in elektrische installatie draagvleugelboot • Geen/onvoldoende beugeling van bedrading • Toegang tot machinekamer voor derden • Toegang tot de zekeringenkast voor derden


• Aanleg elektrische installatie conform NEN 1010. • Jaarlijkse keuring conform NEN 3140. • Regulatie door elektronische beveiliging. • Periodiek onderhoud.


Connexxion: • Machinekamer en zekeringkast dienen afgesloten te zijn. • Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) uit te voeren volgens de richtlijnen zoals staan vermeld in de HSC Code annex 4. De resultaten van deze studie dienen te worden meegenomen in het preventieve onderhoudsprogramma van de

DNV Reg. No.: 12U2Q06-2 Revisie No : 1.2 Datum: 15 april 2011

Pagina 88 van 101

DET NORSKE VERITAS


MANAGING RISK draagvleugelboot.


De boot wordt onbestuurbaar door het falen van een voortstuwer, stuurmachine of roer; een aanvaring volgt of de boot loopt in de wal. t.; • Brandstof verontreiniging • Blokkering koelwaterinlaat • Schade aan aandrijving inclusief schroef

Basis oorzaken

• Falende kwaliteitscontroles bunkering • Obstructies in water • Falend onderhoud aan aandrijflijn


• Periodiek onderhoud • Checklist draagvleugelboot aanvang dienst en bunkeren • Storing herkenbaar door akoestisch / optisch alarm in stuurhut


• Vaartuig is uitgerust met noodstuurwérk Zoals eerder vermeld is een certificaat van onderzoek uitgegeven door IVW op basis van de wet - en regelgeving zoals vermeld in het ROSR95. Wat betreft de stuurinrichting zijn de volgende eisen gesteld: ROSR95 - Artikel 6.02. Aandrijving van de stuurmachine 1. Bij stuurmachines met mechanische aandrijving moet een tweede onafhankelijke aandrijving of een extra handaandrijving beschikbaar zijn. In geval van uitval of storing van de aandrijving moet binnen 5 seconden de tweede onafhankelijke aandrijving of de handaandrijving in werking kunnen worden gesteld. Note: IVW Surveyors welke de certificering van de vaartuigen hebben uitgevoerd hebben aangegeven dat de wetgeving op basis waarvan de vaartuigen gecertificeerd moesten worden (ROSR95) beperkt was en niet voldoende de specifieke eigenschappen van de draagvleugelboten belichten.

Aanbevelingen

Het ROSR95 zal vanaf 2023 de verplichting inhouden dat in afwijking van ROSR95 artikel 6.02, eerste lid, bij uitvallen of storing van de aandrijving van de stuurmachine moet onverwijld een tweede onafhankelijke aandrijving van de stuurmachine dan wel een handaandrijving in werking worden gesteld. Connexxion: • Bevestig effectieve borgingen ten aanzien van brandstofkwaliteit, inclusief lokale opslag. • Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) uit te voeren volgens de richtlijnen zoals staan vermeld in de HSC Code annex 4. De resultaten van deze studie dienen te worden meegenomen in het preventieve onderhoudsprogramma van de draagvleugelboot. • Kritische systemen identificeren in het "Opstart Protocol", hiermee Go / No Go criteria vaststellen op basis waarvan een draagvleugelboot vrijgegeven mag worden voor de dienst. De huidige OK checklist kent deze go/no go criteria niet. • Ontwikkel procedure rondom uitval voortstuwer, roer in overleg met CNB/ VKL. CNB/VKL: • Melding aan draagvleugelboot van waargenomen obstructies in vaarwater: drijvende voorwerpen zoals grote balken, plastic, touwwerk en dergelijke. Ministerie:

DNV Reg No.: I2U2Q06-2 Revisie No.. 1.2 Datum : 15 april 2011

Pagina 89 van 101

DET NORSKE VERITAS


MANAGING RISK leemte wetgeving adresseren.


Basis oorzaken


De navigatie apparatuur weigert dienst of geeft verkeerde informatie. Een aanvaring volgt of men loopt in de wal • • • • • • • • • • • •

slecht zicht Draagvleugelboot schipper ziet andere vaarweggebruikers niet of te laat falen van elektrische componenten verkeerde instellingen onjuiste interpretatie van instrument gegevens niet adequate opleiding en training onvolledig onderhoud niet onderkennen van de kritische componenten in het systeem en hierdoor geen passende beheersmaatregelen genomen slecht zicht: zie scenario mist. [noem nummer] Periodiek onderhoud Operationele checklijst FFF slecht zicht: zie scenario mist. [noem nummer]


Connexxion: • Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) uit te voeren volgens de richtlijnen zoals staan vermeld in de HSC Code annex 4. De resultaten van deze studie dienen te worden meegenomen in het preventieve onderhoudsprogramma van de draagvleugelboot. • Kritische systemen identificeren in het "Opstart Protocol" , hiermee Go / No Go criteria vaststellen op basis waarvan een draagvleugelboot vrijgegeven mag worden voor de dienst. De huidige OK checklist kent deze go/no go criteria niet.

Scenario 20 - Categorie technische aspecten Omschrijving



De communicatie apparatuur faalt (AIS, VHF) tijdens de vaart. Hierdoor is geen adequate communicatie meer mogelijk met VKL en overige vaart; kritische verkeersinformatie kan niet worden aangereikt; een aanvaring volgt. • Slecht zicht • Draagvleugelboot blijft varen met niet adequaat werkende communicatie apparatuur. • Storing/ interferentie in communicatie apparatuur • Niet tijdig opmerken van vaarweggebruikers komend uit zijkanalen

Pagina 90 van 101

DET NORSKE VERITAS


MANAGING RISK Onjuiste informatie verstrekt aan overige vaarweg gebruikers (via AIS) Basis oorzaken

niet adequate opleiding en training onvolledig onderhoud niet onderkennen van de kritische componenten in het systeem en hierdoor geen passende beheersmaatregelen genomen slecht zicht: zie scenario mist. [noem nummer]


Periodiek onderhoud Operationele checklijst FFF • slecht zicht: zie scenario mist. [noem nummer]


Connexxion: • Te controleren, dat de internationaal afgesproken frequentie van de FFF AIS wellicht verhoogd zou moeten worden, of het base station dedicated zou moeten volgen (indien instelbaar) om gerapporteerde naijl effecten te voorkomen. • Ontwikkel werkinstructie voor AIS instellingen; aanwezig op de brug • Instrumentkennis: Naast de generieke behandeling van AIS in het Lesboek de Nauticast te behandelen • Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) uit te voeren volgens de richtlijnen zoals staan vermeld in de HSC Code annex 4. De resultaten van deze studie dienen te worden meegenomen in het preventieve onderhoudsprogramma van de draagvleugelboot. • Kritische systemen identificeren in het "Opstart Protocol" , en opnemen in huidige OK checklist FFF op basis waarvan een draagvleugelboot vrijgegeven mag worden voor de dienst CNB/VKL: • Aanbevolen wordt om steekproefsgewijs de correctheid van de AIS FFF te controleren


De draagvleugelboot ligt op aanvaringskoers met een andere vaarweggebruiker. Een noodstop procedure wordt uitgevoerd; een aanvaring volgt / in de wal lopen.

L.

i:

.-

• Niet volgen voorrangsregel • Te laat voorrang verlenen • Niet handelen conform uitwijkregel • Blokkade uitwijkmogelijkheden door overige vaart • Reactie tijd schipper • Reactie tijd machine/ boot

Basis oorzaken

• Uitval stuurmachine • Inadequate handhaving voorrangsregel draagvleugelboot • Inadequate opleiding en training ten aanzien van uitwijkregels draagvleugelboot • Niet-tijdige detectie van overig verkeer (via communicatie/ navigatie apparatuur) • Herkenbaarheid draagvleugelboot • Drukte op locatie « Reactie tijd is het gevolg van: afleiding schipper


Pagina 91 van 101

DEÏ NORSKE VERITAS


MANAGING RISK


• • • •

Reactietijd machine/boot is het gevolg van het ontwerp en de huidige configuratie. Zie ook andere scenario's Algemeen geldende uitwijkregels zie alle overige scenario's


Connexxion: • geen nieuwe aanbevelingen IVW: • Analoog aan IMO/ nationale voorschriften zeevaart/ binnenvaart dient de overheid hier de operationele vereisten t.a.v. de manoeuvreervaardigheid op te stellen.


Basis oorzaken


Aanbevelingen

Draagvleugelboot komt in aanvaring met een andere vaarweggebruiker op een locatie waar de vaarweg wordt aangepast (bijvoorbeeld aanleg tweede Coentunnel). • verhoogde concentratie doorgaande vaart en kruisende werkvaart • te hoge snelheid draagvleugelboot • te hoge snelheid van overige vaart • elders beschreven • tijdelijke lokale versmalling door werkzaamheden aan waterweg en/of aan oever • objecten in het water • elders beschreven • aangepaste snelheidsregels ter plaatse • patrouille vaartuigen / monitoring door VKL • elders beschreven De materiedeskundigen meldden tijdens de workshop dat zij van mening waren dat de vaarweg momenteel in alle opzichten geschikt was om het huidige scheepvaartverkeer veilig en vlot te kunnen accommoderen. De aanwezigen melden geen bijzonderheden over de geometrie en zichtlijnen voor de doorgaande vaart. Het gebruik van de weefgebieden heeft direct relatie tot de interactie met de FF en wordt benoemd onder Betonning / bebakening en zichtlijnen. Bij versmalling gelden aanvullende regels cq. betonning/bebakening. Geen specifieke aanbevelingen


Basis oorzaken

DNV Reg No.' I2U2Q06-2 Revisie No.: 1.2 Datum : 15 april 2011

Recreatievaart begeeft zich op het Noordzeekanaal. Het vaartuig is slecht waarneembaar voor de draagvleugelboot schipper; een aanvaring volgt. Klein recreatievaartuig met zwakke radar echo; heeft geen AIS en geen marifoon. Beperkt zicht (duisternis, mist). VKL heeft geen informatie over het recreatie vaartuig. Draagvleugelboot schipper houdt onvoldoende rekening met slecht waarneembare recreatievaart. Afleiding draagvleugelboot schipper. Geen verplichtingen ten aanzien van instrumentatie: radar, AIS, marifoon, (wel verplichting ten aanzien van radar reflector, echter niet over effectiviteit van deze

Pagina 92 van 101


MANAGING RISK reflector). • Ontwerp van het recreatie vaartuig inclusief gebruikte materialen draagt zorg voor een zwakke radar echo. • Onvoldoende kennis rondom dit risico scenario bij de schipper van het recreatievaartuig en bij de schipper van de draagvleugelboot. • Er zijn momenteel geen verplichtingen voor de recreatievaart ten aan zien van varen bij beperkt zicht, anders dan goed zeemanschap. • VKL heeft geen radar dekking ter plekke. • VKL detecteert het schip niet met de huidige uitrusting. • Afleiding draagvleugelboot schipper: Bestaande beheersmaatregelen

• Advies vanuit de overheid: ga niet varen bij slechte weersomstandigheden; "varen doe je samen". • Tijdens varen bij slecht zicht dient er een goedgekeurde radar/ marifoon aanwezig te zijn. • Alle recreatievaartuigen dienen uitgerust te zijn met een radarreflector.


Aanbevelingen

• Walradarketen Onder bepaalde winden golfcondities verdwijnt een slechte radar echo in de ruis, met name in de weefgebieden. Het walradarsysteem dat opgeleverd wordt in 2011 zal naar verwachting een verbetering laten zien van ten minste 50% wanneer het gaat om de detectie van zwakke radardoelen41. CNB/VKL: • Overweeg om het bij gebruik van zowel een radar en marifoon tevens AIS verplicht te stellen bij slecht zicht en duisternis voor alle scheepvaart. • Overweeg opleidingstraject voor vaarweggebruikers die onder de huidige regelgeving niet vaarbewijsplichtig zijn. • Definieer het begrip "goed functionerend" ten aanzien van de radar reflector verplichting. • Effectieve handhaving ten aanzien van radar reflector (en radar, AIS, marifoon) voor vaartuigen is een vereiste. • Evalueer of de nieuwe walradarketen afdoende in staat is om zwak reflecterende vaartuigen op te merken.

Scenario 26 - Categorie infrastructuur en vaarweggebruik aspecten Omschrijving

Er is bij een andere vaarweggebruiker onduidelijkheid over de locatie, er worden onjuiste locatie gegevens verstrekt door deze gebruiker waardoor een aanvaring volgt met een draagvleugelboot. •pi- fff-; '""f*-


' '1 *•<• v^-V' * 'T .

• Een verwachte actie van een vaarweggebruiker op een onverwachte locatie. • Onjuiste locatie gegevens verstrekt. • De vaarweggebruiker heeft niet alle benodigde informatie tot zijn beschikking of heeft deze niet op de juiste wijze geïnterpreteerd.

Basis oorzaken

• Onbekendheid van schipper met overige vaart en omgeving. » Falen van navigatie instrumentatie (zie ook ). Onvolledige dan wel onjuiste

Informatie verstrekt door H I T f .


Pagina 93 van 101

DET NORSKE VERITAS


MANAGING RISK informatie. Geen herkenning van falende instrumentatie Onvoldoende kennis om navigatie data op de juiste wijze te interpreteren. Bestaande beheersmaatregelen

Informatieverstrekking vanuit overheid zoals: "Regels voor het veilig varen op het Noordzeekanaal en het afgesloten IJ" document, uitgegeven door Haven Amsterdam; website haven Amsterdam. Inspectie van overige vaarweggebruikers (certificering navigatie instrumentatie). Vaarbewijs: radarpatent, marifooncertificaat Uitwijkregels


Connexxion: • Vraag aan de start van elke reis een statusupdate van de vaarweg aan VKL. • Besteed tijdens opleiding en training aandacht aan de risico's die voortvloeien uit de aanwezigheid van recreatievaart door middel van lesmateriaal/documentatie en scenario's op een simulator. • Tijdens routine contact met VKL onregelmatigheden melden. CNB/ Binnenvaart/ Recreatievaart: • Overweeg om de effectiviteit van de bestaande voorlichting te meten.

Scenario 27 - Categorie infrastructuur en vaarweggebruik aspecten Omschrijving


Ter hoogte van Buytenhuyzen draait het recrëatieverkeer rond op het NZK in afwachting van de brug terwijl gebruik wordt gemaakt van het brugcommunicatiekanaal 18. Door de lokale drukte ontstaat een aanvaring. • Draagvleugelboot vermindert geen vaart. • Draagvleugel boot ziet de recreatievaart te laat. • Recreatievaart merkt de draagvleugelboot niet op, bijvoorbeeld doordat men niet uitluistert op kanaal 3. • Recreatievaart bevindt zich in de vaarweg draagvleugelboot.

Basis oorzaken

• Informatie verstrekking naar draagvleugelboot toe, bijvoorbeeld VKL. • Locatie brug. • Verkeersintensiteit bij de brug. • Te lage frequentie brug openen.

Bestaande

• Informatieverstrekking door overheid; bekendheid schipper met vaarweg • Bekendheid draagvleugelbootschipper met knelpunten vaarweg

beheersmaatregelen Relevante informatie Aanbevelingen

• Navigatie apparatuur draagvleugelboot en recreatievaart voor zover aanwezig Het nieuwe radarsysteem kan nauwkeuriger informatie verstrekken over actuele bewegingen ter plekke. CNB/VKL: • Overweeg plaatsing signaleringsbord bij brug. • Onderzoek de mogelijkheden om door middel van infrastructurele voorzieningen cirkelend recrëatieverkeer te reduceren, bijvoorbeeld door middel van afmeringen. • Overweeg een hogere openingsfrequentie van de brug, bijvoorbeeld tijdens piekdrukte.

DNV Reg. No.: 12U2Q06-2 Revisie No.: 1.2 Dalum: 15 april 20II

Pagina 94 van 101


MANAGING RISK

Scenario 29 - C a t e g o r i e infrastructuur en vaarweggebruik aspecten Omschrijving


Vaarweggebruiker vereist overmatig aandacht van verkeersleiding waardoor overige vaart waaronder de draagvleugelboot verstoken blijft van noodzakelijke informatie; een aanvaring volgt. • Onkunde van vaarweggebruiker.

.4

• VKL merkt potentieel gevaarlijke situaties niet tijdig op. • Communicatieproblemen door het niet machtig zijn van de gebruikelijke VTS vaktaal en interpretatie (format, soort, inhoud). Basis oorzaken

• Geen loods expertise aanwezig aan boord. • Onduidelijkheid in de vaststelling van de VTS taal (Duits, Engels, Nederlands). • VKL houdt niet of onvoldoende de overige vaart in de gaten. • Werkbelasting VKL


• Regelgeving brevetters / loodsvrijstelling • Regelgeving VTS IMO/IALA en Inland VTS (EU) •


Marifooncertificaat

• Taken/verantwoordelijkheden/werkinstructies voor VKL personeel. Gerapporteerd werd, dat voor sommige vaarweg gebruikers er een zeer intensieve begeleiding noodzakelijk was. Taalgebruik en interpretatie Verkeersleiders begeleiden de scheepvaart ondermeer op het Noordzeekanaal. De schippers van de patrouillevaartuigen vanaf km raai 10.7 Oostwaarts. De communicatie met de vaarweggebruikers ten westen van de sluis kan bestaan uit het geven van informatie en verkeersaanwijzingen; ten oosten van de sluis beperkt tot het geven van informatie. De uitvoering van deze taak gebeurt voor het grootste deel conform de opleidingsvoorschriften maar niet altijd volgens de voorgeschreven gespreksdisciplines. Het is een aandachtspunt voor de veiligheid om tijdens de communicatie met de vaarweggebruiker de gespreksdisciplines te blijven hanteren. In de zeevaart wordt als voertaal tussen schepen onderling en tussen een zeeschip en de wal de Engelse taal gebruikt. In het geval dat een schip loodsplichtig is zal de aan boord zijnde loods in het Nederlands communiceren met de wal en met andere Nederlands sprekende schippers.

Aanbevelingen

In menggebieden met zeevaart, zoals het Noordzeekanaal, kan het dat de binnenvaart de Nederlandse of Engelse taal niet machtig is, Op de vaarwegen in binnenvaart is internationaal bepaald dat de voertaal tussen schepen onderling of tussen de wal en het schip de taal is van het land waarin men vaart, of de Duitse taal. Echter, niet alle buitenlandse schippers kunnen zich in Nederland met Duits goed verstaanbaar maken. VKL: • Definieer wat overmatige begeleiding inhoudt (manuren) en registreer de voorvallen van overmatige begeleiding. • Overweeg om begeleiding / controle door KLPD en/of loodsbegeleiding in te schakelen bij overmatige begeleiding door VKL. • Aanbevolen is om structureel gebruik te maken van de registraties om lering te trekken en eventueel gewenste aanpassingen door te voeren. • Overweeg de invoering van uniforme VTS taal.


Pagina 95 van 101


MANAGING RISK

W>WW

Scenario 32 - Categorie herkenbaarheid Omschrijving

Er is onduidelijkheid over de koers van de draagvleugelboot vaarweggebruikers; een aanvaring volgt.

bij andere


• Overschijnmg van navigatie lichten draagvleugelboot; • Verkeerde inschatting aspect draagvleugelboot in vaarweg door andere vaarweggebruiker; • Aspect draagvleugelboot verandert snel; • Hoge snelheid; • VKL heeft geen duidelijke interpretatie mogelijkheid van het aanvaringsrisico. • Andere vaarweggebruiker onderneemt te laat actie of neemt een verkeerde actie.

Basis oorzaken

. Locatie boordlichten van draagvleugelboot; • Koersinstabiliteit draagvleugelboot; • Ontwerp draagvleugelboot; • Snel wisselende predictievector van de draagvleugelboot in het radarbeeld van VKL; • VKL operator heeft aanvaringsdetectie mogelijkheid in het VTS systeem uitgeschakeld; • Onzekerheid over status draagvleugelboot kan leiden bij de andere vaarweggebruiker tot een onrustig verkeersbeeld en hierbij een ongepaste actie. • Compensatie van wind effecten (ook rukwinden) resulteert in een (tijdelijke) voorhoudshoek.


Aanbevelingen

• Uitrustingseisen draagvleugelboot; • Walradarketen/patrouillevaartuigen (vaarwegbeheer); • Communicatie protocollen. Overschijnen van boordlichten geeft onnauwkeurige informatie over hoe een schip voor ligt; welke richting het schip vaart. Door de koersinstabiliteit van de draagvleugelboot raakt de lange predictievector op het radar beeld van de VKL operator elk tegemoetkomend schip waardoor aanvaringsrisico detectie gegeven kan worden. Connexxion: • Controleren op overschijnen en eventueel aanpassen CNB/VKL: • Onderzoek mogelijkheden tot stabilisatie/ demping predictievector van draagvleugelboot op radar beeld. Hierdoor wordt de voorspellingswaarde van een aanvaringskans voor de draagvleugelboot vergroot. • Overweeg om de volgintensiteit draagvleugelboot van de VTS operator te vergroten bij hogere windsnelheden.

Scenario 33 - Categorie herkenbaarheid Omschrijving

De naderingssnelheid van de draagvleugelboot wordt op het oog verkeerd ingeschat door een andere vaarweggebruiker; een aanvaring volgt.


WÊmmÊêmËmÊiËËÊÊÊÊÉmêiÊËÈ

. Vaarweggebruiker kijkt niet aandachtig genoeg; « Hoge snelheid draagvleugelboot;

DNV Reg. No.: 12U2Q06-2 Revisie No.: I 2 Datum : 15 april 2011

Pagina 96 van 101

DEÏ NORSKE VERITAS


MANAGING RISK • Onjuiste inschatting van afstanden waaruit een snelheid van de draagvleugelboot wordt afgeleid; Basis oorzaken

• Verminderd zicht (zie eerdere scenario's) • Complex verkeersbeeld; • Aspect draagvleugelboot; • Vaarweggebruiker wordt afgeleid door andere; • Kennis van aanwezigheid en eigenschappen draagvleugelboot.

Bestaande beheersmaatregelen Relevante informatie Aanbevelingen

• Knipperlicht op draagvleugelboot; • AIS informatie voor zover beschikbaar; • Informatievoorziening door belangengroeperingen en overheid. De materiedeskundigen meldden dat de snelheid van een draagvleugelboot consistent verkeerd wordt ingeschat door andere vaarweggebruikers. Connexxion: • Geen nieuwe aanbevelingen. CNB/VKL: • Geen nieuwe aanbevelingen.

Scenario 34 - Categorie herkenbaarheid Omschrijving Risico niveau Directe oorzaken

Er ontstaat een misinterpretatie van het verkeersbeeld bij een verkeersdeelnemer; een aanvaring volgt. • De AIS van een schip loopt niet synchroon met de radar; • Snel varen;

Basis oorzaken

• Verversingsfrequentie AIS; • Grote hoeveelheid schepen binnen eikaars zendgebied; • Snel varen.


Aanbevelingen

• Niet van toepassing. Zie relevante informatie. De AIS verversingsfrequentie van de navigatie informatie uitgezonden door een verkeersdeelnemer is afhankelijk van vaarsnelheid. De draagvleugelboot zal de hoogste verversingsfrequentie kennen: een signaal na elke 2 seconden. Navigatie informatie heeft altijd voorrang boven aanvullende informatie (bijvoorbeeld lading). Hierdoor wordt vertraging in navigatie informatie voorkomen. Het springen van een AIS label over een ECDIS of radar scherm wordt niet realistisch geacht door externe deskundigen. Echter, dit dient onderzocht te worden. CNB: • Onderzoek eventueel de mogelijkheid om het AIS basisstation in te stellen met een dedicated volgfunctie. Hiermee wordt eventueel springen van AIS ten opzichte van de radar echo verminderd.


Bij het Centraal Station in Amsterdam komt een rondvaartboot in aanvaring met een afgemeerde draagvleugelboot; resulterend in letsel passagiers

Risico niveau

*'

Directe oorzaken Uitval stuurmachine rondvaartboot

DNV Reg. No.. 12U2Q06-2 Revisie No.: 1.2 Dalum : 15 april 2011

Pagina 97 van 101

t^-y'^z.-, - ''', . 1

T

DET NORSKE VERITAS


MANAGING RISK • Draagvleugelboot raakt van de wal Basis oorzaken

• Slecht onderhoud rondvaartboot • Niet handelen volgens goed zeemanschap van de rondvaartboot schipper. • Geen veiligheidszone rondom afgemeerde draagvleugelboot


• Niet vastgesteld n/a Connexxion: • Afmeren op minimaal 2 trossen (1 voor en 1 achter). • Ontwikkel een eenvoudige procedure waarbij het CNB/VKL makkelijk en laagdrempelig kan melden, bijvoorbeeld via een eenduidig email adres, zodra een schipper de geldende regels niet volgt. Deze meldingen dienen periodiek geëvalueerd te worden door Connexxion met passende acties voor handhaving van de geldende regels en procedures. CNB/VKL: • Stel veiligheidszone in rondom afgemeerde draagvleugelboten. • Onderzoek in hoeverre handhaving verbeterd kan worden. • Bespreek dit scenario inclusief basisoorzaken met de rondvaartboot organisaties.



Draagvleugelboot vaart bij duisternis in de buurt van het Stenen Hoofd dicht onder de wal en ziet geen overige vaart of ziet deze te laat; er ontstaat een aanvaring (of loopt in de wal). • Overstraling door belichting van Stenen Hoofd waardoor verlichting overige scheepvaart niet wordt waargenomen. • Schipper is afgeleid en/of reageert vertraagd • Niet bijtijds detecteren van de betrokken vaarweggebruiker. • Geen voorrang verlenen door draagvleugelboot. • Onvoldoende zicht cq plots opkomend onvoldoende zicht

Basis oorzaken

• Falen van uitlezen radar/AIS/ marifoon • Geen radar dekking VKL • Snelheid is hoger dan wenselijk geacht in relatie tot menselijk reactie vermogen onder gegeven omstandigheden. • Geen verkeersbegeleiding ter plekke (CNB) • Onjuiste/ onvoldoende communicatie van VKL en overige vaart • Niet volgen voorrangsregels draagvleugelboot


• Draagvleugelboot voorrangsregel • Regels m.b.t. communicatie en vaart bij slecht zicht • Beschikbaarheid/betrouwbaarheids eisen m.b.t. kritieke instrumentatie



• Communicatie regels De verlichting van het Stenen Hoofd geeft door de vele lichten op een te hoge hoogte verwarring bij de schippers.

Pagina 98 van 101

DET NORSKE VERITAS D N V Solutions Benelux Onderzoek draagvleugelboten Rijkswaterstaat

MANAGING RISK Aanbevelingen

Connexxion: • Het gebruik van ECDIS als prioriteit te bezien; • Heldere verdeling van taken voor beide bemanningsleden; • Herzie de betrouwbaarheidseisen ten aanzien van de instrumentatie (radar, AIS, marifoon) CNB: • Richt dekkende radarketen in; daar waar geen dekkende radar aanwezig is, overweeg de inzet van alternatieven (patrouillevaartuigen) • Handhaaf de voorrangsregels draagvleugelboot • Verlichting Stenen Hoofd te bezien


Tijdens oplopen ondervindt de draagvleugelboot hinder van het schroefwater van de andere vaarweggebruiker, resulteert in instabiliteit qua sturingsgedrag; een aanvaring met een ander schip volgt.


• (te) dicht op de voorganger varen

Basis oorzaken

• Onvoldoende kennis van dit risico • Geen erkenning van dit risico in de geldende procedures


• Niet bekend n/a Connexxion: • Informatie aangaande de aanzuigende werking van schroefwater en de invloed van de resulterende golfslag dient opgenomen te worden in de opleiding • Aanvullende regels ten aanzien van het te dicht op de voorganger varen dienen te worden opgenomen in de werkinstructies aan boord van de draagvleugelboot.


Een vleugel breekt of raakt beschadigd. Hierdoor raakt het schip uit balans en loopt op de wal of raakt betrokken bij een aanvaring. • Krachten op de vleugel, uitgeoefend door niet alleen water maar vooral drijvende objecten •

Basis oorzaken

Materiaalmoeheid

• Inspecties merken materiaalmoeheid niet op • Ontwerp fout / materiaal keuze • Vervuiling/ schoonhouden vaarweg


DNV Reg. No.: I2U2Q06-2 Revisie No.: 1.2 Dalum : 15 april 2011

• Periodieke inspectie IVW tijdens certificaatverlenging • Periodieke uitvoering van onderhoudprogramma (duikinspecties, dy-check) • Visuele inspectie door schipper bij vermoeden van aanvaring met drijvend object Tijdens de workshop werd gemeld, dat meerdere malen per dag wel een onverlicht drijvend voorwerp geraakt wordt.

Pagina 99 van 101

DET NORSKE VERITAS


MANAGING RISK Aanbevelingen

H

Connexxion: • Onderbouw dat het huidige inspectie/onderhoudsprogramma adequaat is voor dit scenario, inclusief geldende procedures/werkinstructies. CNB: • Evalueer taken pakket rondom schoonhouden vaarweg en deel verantwoordelijkheden hieromtrent adequaat in.

Scenario 30 - Categorie meteorologische omstandigheden Omschrijving Risico niveau Directe oorzaken

Basis oorzaken



De draagvleugelboot schipper interpreteert de bebakening en/of scheepvaart verkeerd bij duisternis; aanvaring vindt plaats.

l. •-• :•':'.'••" :•

'• -

:

L.

1..

•:

'. ,..

Overmaat aan achtergrond verlichting waardoor relevante objecten in het water niet waarneembaar zijn door de schipper. Onverlichte objecten/ bakens. Onjuist verlichte objecten. Oogafwijkingen die resulteren in overschijning Plaatsing van walverlichting Onderhoud van objecten Inadequate melding en handhaving BPR Voorschriften voor betonning/ bebakening inclusief verlichting. Haven Amsterdam en Rijkswaterstaat zijn onderhoudsplichtig Nautische veiligheid, waaronder betonning en bebakening, is de

Pagina 100 van 101

DET NORSKE VERITAS


MANAGING RISK Relevante informatie

H

verantwoordelijkheid van CNB. De deelnemers melden dat betonning en bebakening voldoende is voor huidig gebruik en huidige scheepvaart met uitzondering van de verlichting Stenen Hoofd. Markering stenen hoofd is slecht; de kanaaloever verlichting zit op dezelfde hoogte als de navigatieverlichting binnen/recreatievaart Verkeerstekens en markeringen42 Het hoofd Verkeersleiding stelt in overleg met het hfd. District de wenselijkheid of noodzaak vast van de plaatsing of verwijdering van verkeerstekens (verbods- en gebodstekens), markeringen, seinen, (navigatielichten, scheepvaartverkeerstekens, mist navigatie middelen) en oeververlichting. De betonning wordt rechtstreeks geregeld met vaarwegmarkering. Plaatsing of verwijdering van tekens geschiedt, door, of in opdracht, van RWS (Noordzee). De afdeling Verkeersleiding controleert de werking en aanwezigheid van de tekens en meldt storingen en onregelmatigheden aan de centrale meldpost. Voor het plaatsen of verwijderen van verkeerstekens die een ge- of verbod inhouden is een verkeersbesluit van de directeur CNB vereist. Het "Besluit administratieve bepalingen scheepvaartverkeer" is hier van toepassing. Van de ge- of verboden kan ontheffing worden verleend door de directeur CNB. Het Hd. District ontvangt hier een afschrift van. Bekendmaking met dezelfde strekking als verkeerstekens Voor het uitvaardigen van een bekendmaking aan de scheepvaart met dezelfde strekking als een verkeersteken geldt voorzover relevant hetzelfde als hiervoor vermeld.

Aanbevelingen

Connexxion: • Periodieke oogmetingen draagvleugelboot schippers. CNB: • Onderzoek mogelijke knelpunten in de achtergrondverlichting.

4 2

Werkafspraken RWS-CNB 11 april 2008


Pagina 101 van 101

Det Norske Veritas: Det Norske Veritas (DNV) is a leading, independent provider of services for managing risk with a global presence and a network of 300 offices in 100 different countries. DNV's objective is to safeguard life, property and the environment. DNV assists its customers in managing risk by providing three categories of service: classification, certification and consultancy. Since establishment as an independent foundation in 1864, DNV has become an internationally recognised provider of technical and managerial consultancy services and one of the world's leading classification societies. This means continuously developing new approaches to health, safety, quality and environmental management, so businesses can run smoothly in a world full of surprises.

Global impact for a safe and sustainable future:

Learn more on www.dnv.com

DETNORSKEVERITAS. Onderzoek naar de veiligheid van het varen met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het IJ

Recommend Documents