DE VEILIGHEID VAN PERSONENVERVOER MET DRAAGVLEUGELBOTEN OP HET NOORDZEEKANAAL EN HET IJ

DE VEILIGHEID VAN PERSONENVERVOER MET DRAAGVLEUGELBOTEN OP HET NOORDZEEKANAAL EN HET IJ

Den Haag, december 2009 De rapporten van de Onderzoeksraad Voor Veiligheid zijn openbaar. Alle rapporten zijn bovendien beschikbaar via de website van de Onderzoeksraad www.onderzoeksraad.nl

2

DE ONDERZOEKSRAAD VOOR VEILIGHEID De Onderzoeksraad Voor Veiligheid heeft tot taak te onderzoeken en vast te stellen wat de oorza ken of vermoedelijke oorzaken zijn van voorvallen en/of de omvang van de gevolgen daarvan. Het gaat daarbij om voorvallen die hebben geleid, of hadden kunnen leiden, tot ernstige schade, letsel of dodelijke slachtoffers. Het doel van de onderzoeken is uitsluitend toekomstige voorvallen te voorkomen of de omvang van de gevolgen daarvan te beperken. De organisatie bestaat uit een raad met vijf vaste leden en een bureau met ongeveer 60 medewerkers.



Onderzoeksraad

Voorzitter:

prof. mr. Pieter van Vollenhoven

Vice-voorzitter: mr. J.A. Hulsenbek mw. mr. Annie Brouwer-Korf prof. dr. ing. F.J.H. Mertens dr. ir. J.P. Visser



Algemeen secretaris:

mr. M. Visser

Projectleider: P.H. Verheijen MSHE

Bezoekadres: Anna van Saksenlaan 50 2593 HT Den Haag

Postadres: Postbus 95404 2509 CK Den Haag

Telefoon: +31 (0)70 333 7000

Telefax: +31 (0)70 333 7077

Internet: www.onderzoeksraad.nl

3

4

INHOUDSOPGAVE Beschouwing..................................................................................................................... 7 Lijst van afkortingen en begrippen.................................................................................. 14 1 1.1. 1.2. 1.3. 1.4.

Inleiding........................................................................................................ 15 Achtergrond.....................................................................................................15 Aanleiding themastudie......................................................................................16 Doel .............................................................................................................16 Leeswijzer........................................................................................................16

2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4.

Drie voorvallen met draagvleugelboten op Noordzeekanaal.......................... 17 Inleiding..........................................................................................................17 Voorval 2003....................................................................................................17 Voorval 2007....................................................................................................18 Voorval 2009....................................................................................................19

3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4.

Beoordelingskader......................................................................................... 21 Inleiding..........................................................................................................21 Wet- en regelgeving voor snel varen....................................................................21 Veiligheidsbeleid Connexxion..............................................................................25 Beoordelingskader voor veiligheidsmanagement....................................................25

4.

Betrokken partijen en hun verantwoordelijkheden........................................ 27

5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7. 5.8.

Analyse veilig personenvervoer met draagvleugelboten op Noordzeekanaal. 31 Inleiding..........................................................................................................31 Vaargebied draagvleugelboten............................................................................32 Ontwerp draagvleugelboten................................................................................34 Wet- en regelgeving voor snel varen....................................................................39 Competentie schipper van draagvleugelboten........................................................42 Veiligheidsmanagement van de vervoerder Connexxion..........................................45 Toezicht.......................................................................................................... 54 Verantwoordelijkheden besluitvormende partijen bij snel varen.............................. 58

6.

Conclusies...................................................................................................... 63

7.

Aanbevelingen............................................................................................... 65

BIJLAGEN Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage Bijlage

1: Onderzoeksverantwoording............................................................................ 67 2: Voorval draagvleugelboot in 2003.................................................................. 71 3: Voorval draagvleugelboot in 2007.................................................................. 73 4: Voorval draagvleugelboot in 2009.................................................................. 85 5: Connexxion organisatie.................................................................................. 89 6: Uitgebreid beoordelingskader voor het veiligheidsmanagement..................... 93 7: Verwerking van de reacties van de betrokken partijen................................... 95

5

6

BESCHOUWING Aanleiding en onderzoeksvraag Openbaar vervoer met snelle schepen over binnenwateren vindt in Nederland sinds 1998 plaats, en wel op het Noordzeekanaal en het IJ (hierna genoemd: het Noordzeekanaal), op het traject Amsterdam - Velsen-Zuid. Het vervoer wordt uitgevoerd met zogeheten draagvleugelboten door vervoersmaatschappij Connexxion. De draagvleugelboten hebben een dienstsnelheid van circa 60 km/uur. De overige scheepvaart op het Noordzeekanaal heeft een maximale snelheid van 18 km/uur. In de periode 2002-2008 hebben zich vijf voorvallen voorgedaan met deze snelle draagvleugelboten.1 Over een voorval op 18 oktober 2003 te Amsterdam, waarbij een draagvleugelboot met hoge snelheid tegen de kade is gevaren en waarbij 21 personen gewond raakten, heeft de Onderzoeksraad in juni 2005 een rapport uitgebracht.2 In de ochtend van 8 oktober 2007 heeft onder slechte zichtomstandigheden een aanvaring tussen een draagvleugelboot en een patrouillevaartuig van de Koninklijke Marechaussee (KMar) plaatsgevonden. Bij het voorval is één zwaargewonde gevallen en hebben meerdere personen letsel opgelopen, vooral botbreuken. Ook dit voorval is door de Onderzoeksraad in onderzoek genomen.3 Gaandeweg dit onderzoek nam bij de Onderzoeksraad de bezorgdheid toe over de veiligheid in algemene zin van het personenvervoer met de draagvleugelboten op het onderhavige traject. Deze bezorgdheid was voor de Raad aanleiding zijn onderzoek naar het voorval uit 2007 uit te breiden tot een themaonderzoek. Centraal in dit onderzoek stond de vraag: ‘Is veilig personenvervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het IJ gewaarborgd?’ Tijdens deze themastudie heeft zich, in februari 2009, een zesde voorval met een draagvleugelboot voorgedaan. Hierbij is de draagvleugelboot op de oever van het Noordzeekanaal gestrand met één lichtgewonde en materiële schade als gevolg. De Onderzoeksraad heeft de toedracht van dit voorval wel beschreven maar niet, zoals bij de voorvallen uit 2003 en 2007, de oorzaak volledig onderzocht.4 De Onderzoeksraad is gedurende de onderzoeksperiode en met name naar aanleiding van dit laatste voorval diverse keren benaderd door burgers die hun zorgen over de veiligheid van de draagvleugelboten kenbaar wilden maken. Afbakening van het onderzoek Het onderhavige themaonderzoek betreft het openbaar vervoer met snelle schepen. Een snel schip is een schip dat met een snelheid van meer dan 40 km/uur kan varen (artikel 1.01 Binnenvaartpolitiereglement). Het vervoer met draagvleugelboten op het traject Amsterdam Velsen-Zuid is momenteel de enige vorm van openbaar vervoer met snelle schepen in Nederland. De catamarans die momenteel voor het openbaar personenvervoer tussen de Drechtsteden en in Rotterdam zorgen, varen met een dienstsnelheid van minder dan 40 km/uur, en zijn volgens de wet geen snelle schepen. Ook de vaareigenschappen van de beide typen schepen verschillen. Conclusies over het ene type zijn niet zonder meer op het andere van toepassing. Daarom is het onderzoek tot de snelle schepen beperkt en behoren de catamarans niet tot de scope van dit onderzoek. Analyse In de analyse zijn zeven aspecten nader onderzocht om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden: • het vaargebied van de draagvleugelboot; • het ontwerp van de draagvleugelboot; • de huidige wet- en regelgeving voor snel varen; • de competentie van de schipper van de draagvleugelboot; 1 ���������������������������������������������������������������������������������������������� 11 februari 2002 (aanvaring met sleepboot op het Noordzeekanaal), 19 augustus 2002 (draagvleugelboot Voskhod 605 vaart op wal ter hoogte van Westzaan), 18 oktober 2003 (Voskhod vaart tegen kade), 8 oktober 2007 (aanvaring draagvleugelboot en patrouillevaartuig van de KMar), en 12 oktober 2008 (stuurproblemen draagvleugelboot op Noordzeekanaal). 2 Onderzoeksraad voor Veiligheid, ‘Onderzoek naar de oorzaak van het ongeval met de fast ferry Voskhod 605 op 18 oktober 2003 te Amsterdam’, 23 juni 2005. 3 De bevindingen van de Raad over dit voorval zijn opgenomen in bijlage 3. 4 De beschrijving van de toedracht van het voorval in 2009 is opgenomen in bijlage 4.

7

• • •

het veiligheidsmanagement van Connexxion; het toezicht op draagvleugelboten op het Noordzeekanaal; de verantwoordelijkheid van de besluitvormende partijen.

De analyse leidt tot de volgende hoofdconclusie: Veilig personenvervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het IJ is onder de huidige omstandigheden niet gewaarborgd. Draagvleugelboten kunnen sneller varen dan 40 km/uur en moeten volgens het Binnenvaartpolitiereglement (BPR) altijd voorrang verlenen aan andere vaarweggebruikers. Achtergrond van deze verkeersregel is het gegeven dat normale, niet-snelle schepen moeilijk kunnen uitwijken voor snelle schepen. De bedoelde regel is ook opgenomen in het Rijnvaartpolitiereglement (RPR), zodat deze niet alleen in Nederland geldt maar ook op vaarwegen buiten Nederland. De Onderzoeksraad heeft in deze themastudie geconstateerd dat de uitwijkmogelijkheden van draagvleugelboten op het Noordzeekanaal beperkt zijn. Met name uitwijken bij de dienstsnelheid van 60 km/uur blijkt niet goed mogelijk. De schipper moet binnen te korte tijd en op een te grote afstand van het te ontwijken object en/of schip, een koerswijziging inzetten om tijdig uit te kunnen wijken. Dit probleem doet zich reeds voor bij goede zichtomstandigheden. Maar zeker tijdens slechte weersof zichtomstandigheden en/of onverwachte koerswijzigingen van omringende scheepvaart op een korte onderlinge afstand van de draagvleugelboot, heeft de schipper van de draagvleugelboot onvoldoende tijd om te anticiperen. De stopweg (de afgelegde afstand van dienstsnelheid tot het volledig stilliggen van het vaartuig) is gelegen tussen de 190 en 280 meter en de draaicirkel tussen de 860 meter en de 960 meter. Hierdoor wordt op tijd afstoppen en/of uitwijken zeer lastig. Daarmee is het bij de genoemde dienstsnelheid feitelijk onmogelijk om altijd aan de zojuist genoemde voorrangsregel te voldoen. Juist op het onderhavige traject klemt dit. Doordat het Noordzeekanaal aan diverse havens is gelegen, is er veel kruisend verkeer van verschillende soorten schepen. Normaal gesproken is het verlagen van de snelheid een goede maatregel om voldoende tijd te hebben om gevaarlijke situaties te voorkomen. Echter de vaareigenschappen van de draagvleugelboot zijn dusdanig dat het verlagen van de snelheid slechts in beperkte mate een oplossing biedt. De stabiliteit en manoeuvreerbaarheid van de draagvleugelboot verslechteren namelijk bij snelheden tussen de 20 km/uur en 45 km/uur. Dit werkt in de hand dat ook bij minder goede zichtomstandigheden een relatief hoge snelheid wordt aangehouden. Voor alle onderzochte voorvallen geldt dat de betrokken draagvleugelboot ten tijde van het voorval voer met een snelheid van circa 60 km/uur. Uit bovenstaande kan geconcludeerd worden dat het voor de draagvleugelboten op het Noordzeekanaal feitelijk niet mogelijk is om onder alle omstandigheden de voor hen geldende voorrangsregel na te leven. Het is evident dat een correcte naleving van de geldende voorrangsregels van cruciaal belang is voor de veiligheid. Wijziging van de geldende regel in die zin dat de draagvleugelboot geen voorrang meer zou behoeven te verlenen aan ander vaarwegverkeer is geen optie. De voorrangsregel is ook opgenomen in het Rijnvaartpolitiereglement en is daarmee een internationale regeling. Belangrijker nog is dat het niet realiseerbaar is om langzaam scheepvaartverkeer voor snel verkeer te laten uitwijken; de voorrangsregel is niet voor niets op deze manier vormgegeven. Daarmee rest geen andere conclusie dan dat de veiligheid van het openbaar vervoer op dit traject onder de huidige omstandigheden niet is gewaarborgd. De inzet van draagvleugelboten De Raad heeft zich afgevraagd wat de oorzaken zijn van het ontbreken van een toereikende borging van de veiligheid van het vervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal. Bij de toelating van de draagvleugelboot op het Noordzeekanaal zijn verschillende partijen nauw betrokken geweest. Het betreft het ministerie van Verkeer en Waterstaat, de provincie Noord-Holland, het Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied en vervoersmaatschappij Connexxion. Deze partijen hebben ieder hun eigen rol. 8

Ministerie van Verkeer en Waterstaat De introductie van snelle schepen voor het openbaar vervoer is terug te voeren tot begin jaren ‘90. De rijksoverheid zocht toen naar oplossingen voor overvolle wegen en drukke treinen. In dat kader zijn initiatieven ontplooid op het gebied van openbaar vervoer over water. In 1993 heeft het ministerie van Verkeer en Waterstaat (V&W) een oriënterende haalbaarheidsstudie uitgevoerd naar het vervoer van personen over water als alternatief voor ander openbaar vervoer. Bij deze studie stonden economische haalbaarheid en de reistijd voor de reiziger centraal.5 Veiligheid was geen voorwerp van onderzoek. De hoofdconclusie was dat vervoer van personen over water op bepaalde trajecten een haalbare vorm van openbaar vervoer was. In 1994 is, in opdracht van het ministerie, een onderzoek uitgevoerd naar de toelaatbaarheid van snelle passagiersschepen op Nederlandse binnenwateren.6 Dit onderzoek betrof uiteenlopende typen schepen en beschreef verschillende mogelijk kansrijke routes. Aan de orde kwamen onder meer manoeuvreergedrag en eventueel noodzakelijke wetgevende maatregelen. Het rapport benoemde een aantal mogelijk voor gebruik in aanmerking komende scheepstypen, waaronder de draagvleugelboot. Volgens het rapport waren nog wel nadere studies gewenst op het gebied van onder andere uitwijkplicht, golfhinder, mogelijkheden voor varen bij slecht zicht, bekwaamheidseisen en constructieve eisen in relatie tot aanvaringen. Het rapport bevatte geen aanbevelingen op het gebied van verkeersveiligheid. Wel waren op dat punt de volgende conclusies in het rapport opgenomen: • De verkeersveiligheid wordt vooral bepaald door externe omstandigheden (verkeersintensiteit, verkeerssituatie, zicht), scheepsinherente eigenschappen (inclusief besturing en uitrusting) en verkeersregels; • Op locaties met veel kruisend verkeer zijn snelheidsbeperkingen gewenst. Het rapport benoemde het Noordzeekanaal (de route Amsterdam-Zaanstad) als een zodanige locatie; • Bij slecht zicht moeten snelle schepen, evenals de gewone vaart, conform de bestaande regels snelheid minderen; de mate waarin de snelheid moet worden geminderd is echter moeilijk aan te geven. In 1997 en 1998 heeft het ministerie vervolgens enkele onderzoeken laten uitvoeren naar de mogelijkheid van passagiersvervoer over water en mogelijke golfhinder. Deze onderzoeken waren voornamelijk gericht op de sociaaleconomische aspecten die zijn verbonden met het varen met snelle vaartuigen en vrijwel niet op veiligheid. In het onderzoek uit 1998, dat gedeeltelijk is uitgevoerd in de regio Amsterdam, werd kort aan de orde gesteld dat de snelheid risico’s met zich mee kon brengen, vooral bij slecht zicht. De risico’s werden evenwel gerelativeerd: zo bleek, aldus het rapport, de situatie waarin een zeeschip bij het uitvaren van een haven de echo van een draagvleugelboot over het radarscherm zag flitsen, minder gevaarlijk dan op het eerste gezicht leek, omdat de schipper van de draagvleugelboot het zeeschip op een veel eerder moment zag dan omgekeerd en daardoor tijdig kon uitwijken.7,8 Intussen was, in het kader van de V&W-nota Samen Werken Aan Bereikbaarheid (SWAB), door de rijksoverheid de wettelijke mogelijkheid geschapen tot subsidiëring van openbaar vervoer over water. Vanaf 1998 zijn in Nederland vijf experimenten voor personenvervoer over water (genaamd: OV te Water) gestart waarbij gebruik is gemaakt van van rijkswege verstrekte startsubsidies. Het onderhavige traject met de draagvleugelboten vormde één van die experimenten, waarbij de provincie Noord-Holland opdrachtgever was en vervoersmaatschappij Connexxion de uitvoerder.9 Ook na het van start gaan van de experimenten is nog onderzoek in opdracht van het ministerie verricht: in 1999 is onderzoek gedaan naar golfhinder van snelle schepen, en in 2001 is een inventarisatie 5 6 7 8 9

 inisterie van Verkeer & Waterstaat, ‘Personenvervoer over water - een mogelijke alternatieve vorm M van openbaar vervoer’, 10 december 1993. Ministerie van Verkeer & Waterstaat, ‘Toelaatbaarheid snelle passagiersschepen op Nederlandse binnenwateren’, waterloopkundig laboratorium, november 1994. DG RWS, AVV, ‘Interactie snelle beroepsvaartuigen’, maart 1997. Marin e.d., ‘Snelle schepen in relatie tot overige vaarweggebruikers’, maart 1998. IJmuiden - Amsterdam (start 27-4-1998), Lelystad - Amsterdam (start 20-9-1999 en beëindigd per 16-3-2000), Drechtsteden (start 1-11-1999), Rotterdam - Dordrecht (start 1-11-1999) en Almere Haven - Huizen (start 3-1-2000 en beëindigd per 1-10-2006).

9

gemaakt van het gebruik van snelle schepen op binnenwateren. 10,11 Deze inventarisatie is uitgevoerd naar aanleiding van klachten over hinderlijke golfslag van snelle schepen. Voor de regio Amsterdam kwam uit de inventarisatie naar voren dat onder andere het manoeuvreren op lage snelheid met de draagvleugelboten moeizaam was door het kleine roeroppervlak en de laterale weerstand van de vleugels. Ook is het effect van een tweede persoon op de brug (bij moeilijke omstandigheden) naar voren gebracht. Een dubbele bediening werd niet noodzakelijk geacht. De klachten over golfslag waren voornamelijk afkomstig van andere typen snelle schepen in andere regio’s. In 2003 is de experimentele fase afgerond en heeft het OV te water een structurele status als vorm van openbaar vervoer verkregen. Het in opdracht van de provincie Noord-Holland door Connexxion verzorgde vervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal is in dat kader voortgezet. De Raad concludeert dat het ministerie van Verkeer en Waterstaat al met al een initiërende rol gespeeld heeft in de totstandkoming van het vervoer met draagvleugelboten op dit traject. Snelheid en economische haalbaarheid hebben daarbij centraal gestaan. De diverse verrichte onderzoeken richtten zich niet primair op veiligheid. De Raad moet concluderen dat het ministerie heeft nagelaten om voorafgaand aan de introductie van het openbaar vervoer met snelle schepen systematisch de mogelijke risico’s daarvan in kaart te (laten) brengen, en te bezien in hoeverre deze voldoende beheersbaar waren om tot de ingebruikname te kunnen overgaan. De Raad is daarbij van oordeel dat de wél verrichte onderzoeken de noodzaak tot het verrichten van studie naar de veiligheidsrisico’s onderstreepten. Immers, deze onderzoeken wezen al in de richting van enkele mogelijke knelpunten op veiligheidsgebied, onder meer op het gebied van manoeuvreerbaarheid. Het onderzoek uit 1994 benoemde daarbij met zo veel woorden de noodzaak tot een snelheidsbeperking op routes met veel kruisend verkeer. Een specifiek op deze veiligheidsaspecten gericht vervolgonderzoek had de problemen met de naleving van de voorrangsregel door de draagvleugelboot aan het licht kunnen brengen. De Raad beschouwt het achterwege blijven van dergelijk gericht vervolgonderzoek als een ernstige tekortkoming aan de zijde van het ministerie. Immers, wie gebruik maakt van het openbaar vervoer heeft geen andere keus dan de bewaking van zijn veiligheid tijdelijk geheel en al in handen te stellen van de uitvoerder van dat vervoer, en moet er daarom te allen tijde op kunnen vertrouwen dat die bewaking geen gebreken vertoont. Dit gegeven stelt zware eisen aan dat openbaar vervoer op het punt van veiligheid en risicobeheersing. De Raad is van oordeel dat het ministerie van Verkeer en Waterstaat zich van dit alles onvoldoende bewust heeft betoond, terwijl de initiërende rol van dit ministerie in de totstandkoming van het OV te Water juist aanleiding had moeten vormen tot een voortrekkersrol op dit punt. De Raad merkt in dit verband op dat hij het ministerie naar aanleiding van het voorval in 2003 de aanbeveling heeft gedaan tot het, in samenwerking met andere betrokken partijen, alsnog uitvoeren van een risicoanalyse. Aan deze aanbeveling is echter feitelijk geen gevolg gegeven. Provincie Noord-Holland De provincie Noord-Holland is de opdrachtgever voor het traject Amsterdam - Velsen-Zuid. Sinds 1998 varen op dit traject draagvleugelboten van vervoerder Connexxion. In een Programma van Eisen worden voorwaarden gesteld waaraan een vervoerder moet voldoen om te mogen exploiteren (Wet personenvervoer 2000). In dit programma heeft de provincie alleen functionele eisen gesteld (betrouwbaarheid dienstverlening, klantenservice, reisduur enkele reis Amsterdam - Velsen-Zuid en vice versa mag maximaal 30 minuten bedragen etc.). Het programma bevat geen eisen die te maken hebben met de veiligheid.12 In de overeenkomst tussen de provincie en de vervoerder zijn geen technische eisen en slechts twee veiligheidsgerelateerde eisen (certificering schip en passagiers moeten

10 DG RWS, AVV, ‘Waterbeweging Fast Ferry- uitwerking praktijkproeven’, 23 november 1999. 11 DG RWS, AVV, ‘Snelle schepen op binnenwater - Inventarisatie nautische ervaringen’, oktober 2001. In het RWS onderzoek ‘Snelle schepen op binnenwateren’ worden verschillende typen catamarans en de draagvleugelboot meegenomen. De titel van dit onderzoek is gezien de definiëring van een ‘snel schip’ onjuist. 12 Provincie Noord-Holland, ‘Programma van Eisen Hogesnelheidsveerdienst Velsen-Amsterdam 20082015’, 14 februari 2006.

10

in stoel plaatsnemen) opgenomen.13 De provincie heeft naar aanleiding van het toegestuurde concept rapport aangegeven dat zij niet toeziet op, en geen regels stelt aan de veiligheid van het vervoer. Dit is naar het oordeel van de provincie de taak van de specifiek daartoe aangewezen overheidsorganen, zoals de Inspectie Verkeer en Waterstaat. Dit laatste moge evenwel zo zijn, juist gelet op hetgeen hierboven is opgemerkt over het belang van veiligheid in het openbaar vervoer, is de Raad van mening dat de provincie zich, als verantwoordelijke van overheidszijde voor de uitvoering van dat vervoer op dit specifieke traject, niet aan iedere verantwoordelijkheid voor de veiligheid daarvan kan onttrekken. Met name het gegeven dat zich gedurende de afgelopen jaren met regelmaat voorvallen met de draagvleugelboten hebben voorgedaan, had naar het oordeel van de Raad voor de provincie aanleiding moeten zijn om zich (alsnog) te verdiepen in het vraagstuk van de veiligheid van de verbinding. Aangenomen moet worden dat als de provincie dit had gedaan, haar snel duidelijk zou zijn geworden dat de van rijkswege geïnitieerde onderzoeken zoals die voorafgaand aan de introductie van de verbinding zijn verricht, tekortschoten op het punt van de risicobeheersing. De Raad is van mening dat dit gegeven voor de provincie, als het voor de uitvoering van de verbinding verantwoordelijke overheidsorgaan, aanleiding had moeten zijn om alsnog verbetering van die risicobeheersing te entameren. De Raad meent dat de provincie zich op dit punt niet kan verschuilen achter het overheidstoezicht zoals dat onder meer door de Inspectie Verkeer en Waterstaat wordt uitgevoerd. Het zijn immers niet de toezichthouders die verantwoordelijkheid dragen voor de keuze om het OV te water op dit traject op deze manier vorm te geven. Bovendien is de reikwijdte van het overheidstoezicht op het punt van de beheersing van veiligheidsrisico’s in de binnenvaart beperkt. Zo is er in de binnenvaart geen wettelijke verplichting tot het hebben van een veiligheidsmanagementsysteem waarin ook de risico’s voor anderen dan de werknemers zijn meegenomen. Rijkswaterstaat en CNB Op het Noordzeekanaal geldt een maximale snelheid van 18 km/uur. Om daadwerkelijk met de draagvleugelboot met een dienstsnelheid van circa 60 km/uur op het Noordzeekanaal te mogen varen is een ontheffing van de genoemde maximumsnelheid vereist. Het openbaar lichaam Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied (CNB) is bevoegd om deze ontheffing te verlenen. Een groot deel van het onderhavige vaargebied is rijkswater, en valt daarom onder het beheer van Rijkswaterstaat. Met betrekking tot dit rijkswater oefent de betrokken functionaris van CNB de zojuist genoemde ontheffingsbevoegdheid uit in de hoedanigheid van (onbezoldigd) rijksfunctionaris. Het CNB heeft in deze hoedanigheid aan Connexxion een ontheffing afgegeven voor het varen met de draagvleugelboten.14 Dit gebeurde naar aanleiding van een verzoek uit 1999 van het ministerie van Verkeer en Waterstaat om medewerking te verlenen aan het project OV te water middels het uitgeven van de ontheffing. Gezien de zojuist geformuleerde hoofdconclusie inzake de veiligheid van het vervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal, is de Raad van mening dat de ontheffing niet in deze vorm verleend had mogen worden. Immers, die ontheffing staat een situatie van het niet altijd kunnen voldoen aan de geldende voorrangsregels toe. Dit in aanmerking genomen acht de Raad het opmerkelijk dat de ontheffing geen maximumsnelheid bevat. De Raad is zich er overigens van bewust dat het CNB, handelend in het kader van een door de rijksoverheid geïnitieerd project, het van rijkswege gedane verzoek tot het verlenen van de ontheffing moeilijk zonder meer naast zich neer had kunnen leggen. Dat geldt te meer nu het CNB formeeljuridisch handelde namens en onder verantwoordelijkheid van Rijkswaterstaat. Al met al meent de Raad dan ook dat in dit verband vooral van een tekortkoming aan de zijde van de rijksoverheid - het ministerie van Verkeer en Waterstaat - sprake is. Maar ook al was sprake van een door het rijk geïnitieerd project en ook al oefende het CNB de ontheffingsbevoegdheid niet onder eigen verantwoordelijkheid uit, dat ontsloeg het CNB niet van zijn gehoudenheid tot een eigen oordeelsvorming naar aanleiding van het ontheffingsverzoek. Die eigen oordeelsvorming had er naar het oordeel van de 13 14

 rovincie Noord-Holland, ‘Overeenkomst Hogesnelheidsveerdienst Velsen-Amsterdam 2008-2015’, 18 P september 2007 (kenmerk:2007-31024). Centraal Nautisch Beheer - Besluit nr. CNB/057/2006 d.d. 25 april 2006.

11

Raad wel toe moeten leiden dat het CNB het verzoek, nu dit niet was gebaseerd op een toereikende risicoanalyse, bij Rijkswaterstaat en/of bij het departement ter discussie had moeten stellen. Hierin is het CNB tekortgeschoten. De Raad is daarbij ook van mening dat CNB in de jaren na het van start gaan van de openbaarvervoersdienst onvoldoende heeft getoetst of aan de bij de ontheffing gestelde voorwaarden werd voldaan, dit ondanks een aanbeveling van de Onderzoeksraad naar aanleiding van het voorval in 2003 om adequate controle uit te oefenen op de uitgangspunten aan de ontheffing.15 Connexxion De laatste direct betrokken partij is de vervoerder Connexxion. De vervoerder heeft vanaf de start van het traject op het Noordzeekanaal, eind jaren ’90, al besloten om op dat traject draagvleugelboten te gebruiken, en heeft na het beëindigen van het project OV te Water de dienstverlening met draagvleugelboten voortgezet. Voor de uitvoerder van de dienst geldt natuurlijk bij uitstek dat deze bij het van start gaan van een nieuwe vorm van openbaar vervoer als de onderhavige heeft zeker te stellen dat vooraf een toereikende inventarisatie van de risico’s heeft plaatsgevonden en dat adequate beheersmaatregelen tot stand zijn gebracht. Reeds naar aanleiding van het voorval in 2003 heeft de Raad het veiligheidsmanagement binnen het betrokken onderdeel van Connexxion, Connexxion Water, onderzocht, en geconstateerd dat dit gebreken vertoonde. Toen al kon worden geconcludeerd dat de vervoerder de dienst van start heeft laten gaan zonder aan de zojuist bedoelde, existentiële voorwaarde van een toereikende beheersing van de risico’s te hebben voldaan. In het kader van het onderhavige themaonderzoek heeft de Raad de huidige stand van zaken van het veiligheidsmanagement bij Connexxion onderzocht. De Raad is van oordeel dat de vervoerder op dit punt stappen heeft gezet, maar dat het veiligheidsmanagement van Connexxion nog niet aan alle daaraan te stellen eisen voldoet. De aanbevelingen die de Onderzoeksraad in 2003 op het gebied van veiligheidsmanagement aan Connexxion heeft gedaan, zijn onvoldoende opgevolgd. De Raad noemt in dit verband specifiek de opleiding en training van de schippers, die op diverse punten ontoereikend zijn. Samenvattend De Raad komt tot zijn eindconclusies. De Raad ving deze beschouwing aan met de constatering dat de veiligheid van het personenvervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het IJ onder de huidige omstandigheden niet is gewaarborgd. De Raad heeft moeten constateren dat geen van de bij de totstandkoming van deze openbaarvervoersverbinding betrokken partijen zeker heeft gesteld dat bij de ingebruikname van die verbinding de risico’s daarvan in kaart waren gebracht en afdoende werden beheerst. De aandacht van het ministerie van Verkeer en Waterstaat, dat aan de wieg van het vervoer met snelle schepen stond, was eenzijdig gericht op bereikbaarheid en snelheid van de verbinding; de opdrachtgever, de provincie Noord-Holland, verschool en verschuilt zich achter het overheidstoezicht; het Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaal trok niet aan de bel; en vervoerder Connexxion, ten slotte, had en heeft zijn veiligheidsmanagement onvoldoende op orde. Daardoor heeft het kunnen gebeuren dat een ontheffing van de op het traject geldende maximumsnelheid is gevraagd en verleend ten behoeve van een dienstsnelheid die het de draagvleugelboten tot op de dag van vandaag feitelijk onmogelijk maakt om in alle situaties en onder alle omstandigheden te voldoen aan de geldende voorrangsregels. Deze geldende voorrangsregels zijn, uiteraard, essentieel voor de veiligheid. In een situatie als deze, waarin de risico’s vooraf niet voldoende zijn onderkend, zal uit de gepasseerde voorvallen en bijna-voorvallen lering moeten worden getrokken en zullen alsnog maatregelen moeten worden genomen teneinde nieuwe voorvallen in de toekomst te voorkomen. De Raad vindt dat er aanleiding is om aan alle betrokken partijen aanbevelingen te doen die ertoe strekken dat alsnog op de kortst mogelijke termijn beheersmaatregelen tot stand worden gebracht naar aanleiding van de geconstateerde lacune in de borging van de veiligheid.

15

Zie voor de volledige tekst van de aanbeveling paragraaf 5.7.6.

12

Aanbevelingen Op basis van zijn onderzoek doet de Onderzoeksraad de volgende aanbevelingen. Aan het ministerie van Verkeer en Waterstaat: Verricht alsnog specifiek op de veiligheid gericht onderzoek naar het varen met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal. Aan de provincie Noord-Holland: Herroep het ingenomen standpunt dat de provincie als opdrachtgever geen rol heeft op het punt van de veiligheid van de verbinding op het Noordzeekanaal, en handel naar die herroeping. Een eerste stap hierbij is het deelnemen aan het in de eerste aanbeveling genoemde onderzoek.

Aan het Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied: 1 Bepaal welke  manoeuvreereigenschappen (vaarsnelheid, uitwijkmogelijkheden   en stopweg)  vanuit een oogpunt van veiligheid voor de draagvleugelboten verantwoord zijn, en pas de verleende ontheffing van de maximum snelheid indien nodig aan. 2 Toets actief op, en verbind consequenties aan (niet) naleving van de verleende ontheffing.

Aan Connexxion:  eheers en verminder aantoonbaar de risico’s van het snel varen. Besteed hierbij in het bijzonder B aandacht aan: • het verduidelijken van de verantwoordelijkheden van Connexxion Nederland en Connexxion Water; • het opstellen van een specifieke veiligheidsaanpak voor Connexxion Water; • het aanvullen, classificeren en up-to-date houden van het Risicoregister Water; • het vernieuwen en/of aanvullen met risico’s van snel varen en vaartuigkenmerken van de opleiding van het externe opleidingsinstituut; • interne controle; • de opleiding en training van de schipper.

Prof. mr. Pieter van Vollenhoven

mr. M. Visser

Voorzitter van de Onderzoeksraad

Algemeen secretaris

13

LIJST VAN AFKORTINGEN A

AI AIS AVV

Arbeidsinspectie Automatic Identification System Adviesdienst Verkeer en Vervoer

B

Bft BHV BPR BRM BV

Beaufort Bedrijfshulpverlening Binnenvaartpolitiereglement Bridge Resource Management Besloten Vennootschap

C

CCR CNB CRM

Centrale Commissie voor de Rijnvaart Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied Crew Resource Management

D

DGLM Directoraat-Generaal Luchtvaart en Maritieme Zaken DGMo Directoraat-Generaal Mobiliteit DGTL Directoraat-Generaal Transport en Luchtvaart

H

HID HRM

Hoofdingenieur-Directeur Human Resource Management

I

IMO ISPS IVW

International Maritime Organization International Ship and Port facility Security code Inspectie Verkeer & Waterstaat

K L

KLPD KMar KMR KNMI

Korps Landelijke Politiediensten Koninklijke Marechaussee Kilometerraai Koninklijk Nederlands Meteorologisch Instituut

LMS

Learning Management Systeem

N

NZK

Noordzeekanaal

O

OM OV

Openbaar Ministerie Openbaar Vervoer

R

RIE ROSR RPR RWS

Risico Inventarisatie en Evaluatie Reglement Onderzoek Schepen op de Rijn Rijnvaartpolitiereglement Rijkswaterstaat

S

SMBW Schipper Machinist Beperkt Werkgebied SOLAS Safety of Life at Sea SVW Scheepvaartverkeerswet SWAB Samen Werken Aan Bereikbaarheid

T

TSN

Techno Service Nederland

U

UTC

Coordinated Universal Time

V

VGM VHF VRM VTS V&W

Veiligheid, Gezondheid en Milieu Very High Frequency Variable Range Marker Vessel Traffic Services Ministerie van Verkeer en Waterstaat

14

1.

INLEIDING

1.1.

Achtergrond

De Onderzoeksraad voor Veiligheid onderzocht de veiligheid van het personenvervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het IJ (hierna genoemd: Noordzeekanaal). Om te reizen met het openbaar vervoer kunnen passagiers in Nederland niet alleen gebruik maken van trein, bus, tram of metro maar ook van vervoer over water. Veerponten en veerboten verzorgen al jaren de oeververbindingen op rivieren en kanalen en op de Waddenzee. In de Randstad worden sinds 2000 ook openbaar vervoerverbindingen over water geëxploiteerd om de files in de Randstad tegen te gaan (project OV te Water). In de regio Rotterdam is een verbinding tussen de Drechtsteden en tussen Rotterdam en Dordrecht (via Ridderkerk). De regio Amsterdam kent een verbinding over het Noordzeekanaal tussen Amsterdam en Velsen-Zuid. Beide verbindingen worden geëxploiteerd door vervoersmaatschappij Connexxion. In deze twee regio’s varen verschillende typen schepen. In de regio Rotterdam vaart een catamaran (de Waterbus), in de regio Amsterdam een draagvleugelboot (de Fast Flying Ferry). De catamaran vaart met een snelheid van maximaal 40 km/uur. De draagvleugelboot, zie figuur 1.1, vaart met een snelheid van circa 60 km/uur en maximaal 65 km/uur (hierna: dienstsnelheid circa 60 km/uur). Het Binnenvaartpolitiereglement (BPR) definieert de draagvleugelboot als een ‘snel schip’ en de catamaran niet. 16

Figuur 1.1: Draagvleugelboot [bron: Connexxion]

1.2.

Aanleiding

themastudie

In de periode 2002-2008 hebben zich vijf voorvallen voorgedaan met snelle draagvleugelboten.17 Over een voorval op 18 oktober 2003 te Amsterdam, waarbij een draagvleugelboot met hoge snelheid tegen de kade is gevaren en waarbij 21 personen gewond raakten, heeft de Onderzoeksraad in juni 2005 een rapport uitgebracht.18 In de ochtend van 8 oktober 2007 heeft onder slechte zichtomstandigheden een aanvaring tussen een draagvleugelboot en een patrouillevaartuig van de Koninklijke Marechaussee (KMar) plaatsgevonden. Bij het voorval is één zwaargewonde gevallen en hebben meerdere personen letsel opgelopen, vooral botbreuken. Ook dit voorval is door de Onderzoeksraad in onderzoek genomen.19 Gaandeweg dit onderzoek nam bij de Onderzoeksraad de bezorgdheid 16

 et Binnenvaartpolitiereglement (BPR) bevat de verkeersregels voor de Nederlandse binnenwateren. H Hierin zijn ook de definities van de verschillende typen schepen vastgelegd. Een ‘snel schip’ betreft ‘een groot motorschip, dat met een snelheid van meer dan 40 km per uur ten opzichte van het water kan varen’ (BPR artikel 1.01). 17 ���������������������������������������������������������������������������������������������� 11 februari 2002 (aanvaring met sleepboot op het Noordzeekanaal), 19 augustus 2002 (draagvleugelboot Voskhod 605 vaart op wal ter hoogte van Westzaan), 18 oktober 2003 (Voskhod vaart tegen kade), 8 oktober 2007 (aanvaring draagvleugelboot en patrouillevaartuig van de KMar), en 12 oktober 2008 (stuurproblemen draagvleugelboot op Noordzeekanaal). 18 Onderzoeksraad voor Veiligheid, ‘Onderzoek naar de oorzaak van het ongeval met de fast ferry Voskhod 605 op 18 oktober 2003 te Amsterdam’, 23 juni 2005. 19 De bevindingen van de Raad over dit voorval zijn opgenomen in bijlage 3.

15

toe over de veiligheid in algemene zin van het personenvervoer met de draagvleugelboten op het onderhavige traject. Deze bezorgdheid was voor de Raad aanleiding zijn onderzoek naar het voorval uit 2007 uit te breiden tot een themaonderzoek. Centraal in dit onderzoek stond de vraag: ‘Is veilig personenvervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het IJ gewaarborgd?’ De noodzaak van deze thematische benadering van het onderwerp ‘veiligheid van personenvervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het IJ’ werd tijdens het onderzoek nogmaals bevestigd. Op maandag 2 februari 2009 is namelijk een draagvleugelboot op de oever van het Noordzeekanaal gestrand, met één lichtgewonde als gevolg (zesde voorval).

1.3.

Doel

De onderzoeksvraag van deze themastudie luidt: ‘Is veilig personenvervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het IJ gewaarborgd?’ De onderzoeksvraag is uitgewerkt in een aantal deelvragen. Deze deelvragen dienen als leidraad bij de analyse in hoofdstuk 5. 1. In welke omgeving vaart de draagvleugelboot? 2. Wat is een draagvleugelboot en wat zijn de vaareigenschappen? 3. Welke regelgeving wordt gehanteerd voor draagvleugelboten? 4. Is de schipper gegeven zijn opleiding competent om te varen met een draagvleugelboot? 5. Hoe vult Connexxion, als vervoerder, het veiligheidsmanagement in? 6. Hoe vervullen de toezichthouders (IVW, RWS, CNB, Arbeidsinspectie) hun taak? 7. Hoe vullen de besluitvormende partijen (V&W, DGLM en provincie Noord-Holland) bij veilig personenvervoer hun verantwoordelijkheden in?

1.4.

Leeswijzer

Dit rapport bestaat uit zeven hoofdstukken. In hoofdstuk 2 worden drie voorvallen met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal kort beschreven. Het beoordelingskader dat de Onderzoeksraad hanteert bij het analyseren van de onderzoekgegevens staat in hoofdstuk 3. Het is opgedeeld in drie onderdelen namelijk (i) de wet- en regelgeving voor snel varen, (ii) veiligheidsbeleid Connexxion en (iii) het beoordelingskader voor veiligheidsmanagement. In hoofdstuk 4 worden de belangrijkste partijen benoemd die betrokken zijn bij het vervoeren van passagiers met een draagvleugelboot op het Noordzeekanaal. In hoofdstuk 5 wordt geanalyseerd of veilig personenvervoer met een draagvleugelboot op het Noordzeekanaal mogelijk is. De eerder genoemde deelvragen worden in dit hoofdstuk beantwoord. Hoofdstuk 6 bevat de conclusies, en in hoofdstuk 7 geeft de Onderzoeksraad een aantal aanbevelingen. De onderzoeksverantwoording staat in bijlage 1. Bijlagen 2 tot en met 4 bevatten een uitgebreide beschrijving van de drie voorvallen uit hoofdstuk 2. Het betreft het voorval in 2003 waarbij een draagvleugelboot tegen de kade is gevaren (bijlage 2), de aanvaring tussen een draagvleugelboot en een patrouillevaartuig in 2007 (bijlage 3) en de stranding van een draagvleugelboot op de oever van het Noordzeekanaal in 2009 (bijlage 4). In bijlage 5 is de organisatie van Connexxion nader toegelicht. In bijlage 6 is het uitgebreide beoordelingskader van veiligheidsmanagement zoals de Onderzoeksraad dit hanteert, weergegeven. En als laatste is in bijlage 7 aangegeven waarom opmerkingen zoals beschreven in de reacties van de betrokken partijen aangaande het inzage rapport niet zijn verwerkt. De opmerkingen in de reacties van de betrokken partijen die wel relevant zijn bevonden, zijn reeds verwerkt in deze rapportage.

16

2. DRIE VOORVALLEN MET DRAAGVLEUGELBOTEN OP NOORDZEEKANAAL 2.1.

Inleiding

De draagvleugelboten waar deze themastudie over gaat, varen in Nederland alleen op het Noordzeekanaal en het IJ. Het Noordzeekanaal loopt vanaf de sluizen bij IJmuiden tot aan de Coenhaven, waarna deze overgaat in het IJ.20 Het Noordzeekanaal is circa 20 km lang en gemiddeld 275m breed. Figuur 2.1 geeft een schematisch overzicht van dit vaargebied weer.

Figuur 2.1: Het Noordzeekanaal en het IJ te Amsterdam

Op het Noordzeekanaal varen veel verschillende typen schepen, zoals zeeschepen, binnenvaartschepen, recreatieboten, cruiseschepen en veerponten. Er geldt een maximumsnelheid van 18 km/uur, met uitzondering van het Stenen Hoofd tot de kop Java eiland waar een snelheidsbeperking van 12   km/uur geldt. Het Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied (CNB), een gemeenschappelijke regeling tussen de gemeenten Velsen, Beverwijk, Zaanstad en Amsterdam, is bevoegd om ontheffing te verlenen van deze maximum snelheid. Het CNB heeft voor de draagvleugelboot van deze bevoegdheid gebruik gemaakt en een ontheffing verleend voor de draagvleugelboten van Velsen tot het Stenen Hoofd Amsterdam (zie figuur 2.1). De draagvleugelboot heeft een dienstsnelheid van circa 60 km/uur. Met gebruikmaking van de ontheffing vaart de draagvleugelboot dan ook met een aanzienlijke hogere snelheid dan het overige scheepvaartverkeer. Zoals in de inleiding reeds is aangegeven, hebben zich op het Noordzeekanaal in de periode 20022008 vijf voorvallen voorgedaan met een draagvleugelboot. De Onderzoeksraad heeft twee van deze voorvallen onderzocht, namelijk de voorvallen in 2003 en 2007. In februari 2009, terwijl de Onderzoeksraad bezig was met de themastudie, deed zich opnieuw een voorval voor: een draagvleugelboot strandde op de oever van het Noordzeekanaal. De Onderzoeksraad heeft ook dit voorval bij het themaonderzoek betrokken. De drie voorvallen worden hieronder kort toegelicht.21

2.2.

Voorval 2003

Op 18 oktober 2003 vond om 12.50 uur een voorval plaats op het Noordzeekanaal met de draagvleugelboot Voskhod 605. De Voskhod is met circa 60 km/uur op de kade gevaren. Bij de aanvaring met de kade is de romp in de lengterichting van het gangpad opengereten. Tijdens het voorval was het zicht goed. Bij het voorval raakten 21 personen gewond. De draagvleugelboot liep aanzienlijke schade op, zoals figuur 2.2 laat zien. De Onderzoeksraad heeft het voorval onderzocht en hierover in 2005 een rapport uitgebracht.22 De directe oorzaak van het voorval was dat de schipper de koerswijziging van het schip niet tijdig 20 In het vervolg van dit rapport wordt alleen de benaming Noordzeekanaal gebruikt. 21 Een uitgebreidere beschrijving is opgenomen in bijlagen 2, 3 en 4. 22 Onderzoeksraad voor Veiligheid, ‘Onderzoek naar de oorzaak van het ongeval met de fast ferry Voskhod 605 op 18 oktober 2003 te Amsterdam’, 23 juni 2005.

17

heeft opgemerkt. Hoewel de staat van onderhoud erg zorgelijk was, zijn geen technische gebreken geconstateerd.23 De Onderzoeksraad heeft aanbevelingen opgesteld voor Connexxion als vervoerder, het Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied als vergunningverlener en het ministerie van Verkeer en Waterstaat als verantwoordelijke voor veilig vervoer over water in Nederland. In de paragrafen 5.6.5, 5.7.6 en 5.8.5 is opgenomen op welke wijze Connexxion, het Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied en het Ministerie van Verkeer en Waterstaat invulling hebben gegeven aan de door de Onderzoeksraad opgestelde aanbevelingen naar aanleiding van het voorval in 2003. Een uitgebreidere beschrijving van dit voorval is opgenomen in bijlage 2.

Figuur 2.2: Z  icht van onderen op het voorste passagierscompartiment van de Voskhod 605 door de opengereten scheepsromp (precies ter plaatse van het middenpad tussen de rijen stoelen).

2.3.

Voorval 2007

Op 8 oktober 2007 vond rond 08.10 uur op het Noordzeekanaal een aanvaring plaats tussen een patrouillevaartuig van de Koninklijke Marechaussee (KMar) en een draagvleugelboot. De vaartuigen naderden elkaar in tegenovergestelde richting op het Noordzeekanaal. De draagvleugelboot voer richting Amsterdam met een snelheid van circa 60 km/uur. Het patrouillevaartuig voer richting IJmuiden met een snelheid van circa 15 km/uur. Het patrouillevaartuig verlegde zijn evenwijdige koers aan het kanaal naar bakboord24 om kort achter een ook in tegenovergestelde richting tegemoet komend kraanschip een haven in te varen. Het patrouillevaartuig stak het vaarwater deels over, waardoor een kruisende koers met de draagvleugelboot ontstond. De roerganger van het patrouillevaartuig heeft de draagvleugelboot niet opgemerkt. Het patrouillevaartuig heeft vervolgens met het voorschip de draagvleugelboot aan de achterzijde aan bakboord geraakt. Tijdens het voorval was het zicht plaatselijk slecht.

23 Onderzoeksraad voor Veiligheid, ‘Onderzoek naar de oorzaak van het ongeval met de fast ferry Voskhod 605 op 18 oktober 2003 te Amsterdam’, 23 juni 2005, pag. 36. 24 Aan boord van schepen is bakboord de linkerzijde van het schip, kijkend naar de boeg/voorkant van het schip.

18

Figuur 2.3: Schade aan bakboordzijde van de draagvleugelboot aan de achterzijde van het vaartuig

Verschillende passagiers van de draagvleugelboot zijn gewond geraakt, waarvan één zwaar (gebroken rugwervel) en enkele licht (blauwe plekken, kneuzingen, zwellingen etc.). Ook de schipper van het patrouillevaartuig raakte gewond. Uit onderzoek door de Onderzoeksraad bleek dat de roerganger van het patrouillevaartuig de draagvleugelboot door het slechte zicht niet heeft gezien. Ook heeft hij de radarbeelden onjuist geïnterpreteerd. Hij dacht dat de echo op het radarscherm van de draagvleugelboot een ‘valse echo’ was. 25 Hierdoor heeft hij een verkeerde inschatting gemaakt bij het inzetten van de koerswijziging om de haven in te varen. De schipper van de draagvleugelboot heeft op zijn beurt de vaarsnelheid niet aangepast aan de toen heersende zichtomstandigheden. Door de hoge snelheid en de korte onderlinge afstand tussen de schepen kon de draagvleugelboot bij het inzetten van de koerswijziging geen volledige uitwijkmanoeuvre meer maken, met een aanvaring als gevolg. Er zijn geen technische gebreken geconstateerd. Een uitgebreidere beschrijving van dit voorval is opgenomen in bijlage 3.

2.4.

Voorval 2009

Op 2 februari 2009 is een draagvleugelboot om ongeveer 09.50 uur op het Noordzeekanaal gestrand ter hoogte van de Westhaven. De draagvleugelboot kwam uit Velsen-Zuid en voer in de richting van Amsterdam met een snelheid van circa 60 km/uur. Vlak na de invaart van de Westhaven is de draagvleugelboot afgeweken naar stuurboord en tot stilstand gekomen op de oever van het Noordzeekanaal. Bij dit voorval is één passagier lichtgewond geraakt. De Onderzoeksraad heeft de achterliggende oorzaak van deze stranding niet nader onderzocht. Wel heeft de Onderzoeksraad onderzoek gedaan naar de concrete toedracht van het voorval. Hieruit komt naar voren dat de schipper afweek van de koers en tevergeefs heeft getracht om bij te sturen om zo de stranding te voorkomen. Uit technisch onderzoek is gebleken dat het besturingssysteem naar behoren werkte en geen mankementen vertoonde. Een uitgebreidere beschrijving van de toedracht is opgenomen in bijlage 4.

Figuur 2.4: D  e draagvleugelboot gestrand op de oever van het Noordzeekanaal.

25 Valse echo: een op het radarscherm zichtbare echo van een niet-bestaand object/schip op die locatie. Deze echo kan bijvoorbeeld ontstaan door (meervoudige) reflectie tegen een ander object.

19

20

3. BEOORDELINGSKADER 3.1.

Inleiding

Dit hoofdstuk bevat het beoordelingskader waar de Onderzoeksraad zijn bevindingen aan toetst. De Onderzoeksraad baseert zich hierbij op bestaande wet- en regelgeving en op andere relevante richtlijnen. Bij dit laatste gaat het binnen dit onderzoek om richtlijnen rond het personenvervoer met een draagvleugelboot op het Noordzeekanaal. Daarnaast hanteert de Onderzoeksraad een beoordelingskader voor de wijze waarop betrokken partijen de eigen verantwoordelijkheden invullen. Het beoordelingskader bestaat uit drie gedeelten. Ten eerste de relevante wet- en regelgeving voor veilig varen met een snel schip (zijnde de draagvleugelboot). Dit betreft overigens alleen de gedragsregels op het water. De specifieke technische eisen voor snelle schepen zijn beschreven in het Reglement Onderzoek Schepen op de Rijn 1995 (ROSR). De draagvleugelboten zijn door IVW gecertificeerd volgens het ROSR. Ten tweede heeft de vervoerder Connexxion zelf ook een veiligheidsbeleid opgesteld. Dit beleid, dat de basis is van het tweede deel van het beoordelingskader, wordt in paragraaf 3.3. toegelicht. Ten derde bevat paragraaf 3.4. de verwachtingen van de Onderzoeksraad over de manier waarop de betrokken partijen invulling geven aan de eigen verantwoordelijkheid voor veiligheid en veiligheidsmanagement.

3.2.

Wet-

en regelgeving voor snel varen

Voor de scheepvaart bestaat een breed scala aan wet- en regelgeving. Deze paragraaf bevat alleen de wet- en regelgeving die relevant is voor het veilig snel varen met passagiersschepen op het Noordzeekanaal. Het gaat om de volgende regelingen: - Scheepvaartverkeerswet; - Binnenvaartpolitiereglement (BPR); - Arbeidsomstandighedenwet. Daarnaast is in een specifiek verkeersbesluit voor het Noordzeekanaal vastgelegd dat voor schepen met een diepgang van minder dan 4,0m een maximum snelheid van 18 km/uur geldt26 en dat het Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied (CNB) hiervan ontheffing mag verlenen. De Scheepvaartverkeerswet bedeelt ontheffingsbevoegdheden als hierboven bedoeld toe aan het bevoegd gezag. De doorgaande vaarweg in het Noordzeekanaalgebied is rijksvaarwater; in zoverre is Rijkswaterstaat het bevoegde gezag. De bevoegdheid tot verlening van ontheffing van de zojuist bedoelde maximumsnelheid berust met betrekking tot dit vaarwater dus formeel bij de minister van Verkeer en Waterstaat. In de praktijk wordt deze echter door het CNB verleend. De constructie is aldus, dat in een besluit waarbij het dagelijks bestuur van het CNB de bevoegdheid heeft gemandateerd aan de directeur van het CNB, is bepaald dat, voor zover het rijkswater betreft, het mandaat heeft plaatsgevonden door de minister van Verkeer en Waterstaat; de betrokken functionarissen van het CNB oefenen hun bevoegdheid in zoverre uit in hun hoedanigheid van (onbezoldigd) rijksfunctionaris.27 3.2.1. Scheepvaartverkeerswet De Scheepvaartverkeerswet is een kaderwet die de basis vormt voor het reguleren van het scheepvaartverkeer op de Nederlandse binnenwateren en in de territoriale zee, alsmede voor de ordening van het scheepvaartverkeer in scheepvaartroutes voor de Nederlandse kust gelegen buiten de territoriale zee. De vaarregels zijn nader uitgewerkt in het Binnenvaartpolitiereglement. 26 Band 2 - Vaargebied Noord-West, NW3 - Vaststelling maximum snelheid op Noordzeekanaal, d.d. 6-101992/ Basijn nr.12/92 (stcrt.1992, 204) DGSM/Regio IJmond - artikel 1. 27 Stcrt 1997, 119.

21

3.2.2. Binnenvaartpolitiereglement Het Binnenvaartpolitiereglement (BPR) bevat de verkeersregels voor de Nederlandse binnenwateren. Het gaat hierbij over zaken als verkeersborden, het gebruik van radar of marifoon en de voorrangsen uitwijkregels op het water. Hieronder zijn de meest relevante artikelen kort beschreven. Typen schepen Het BPR maakt onderscheid in ‘typen schepen’. De draagvleugelboot valt onder diverse typeringen: motorschip, groot schip (lengte groter dan 20m), snel schip (maximale vaarsnelheid hoger dan 40 km/uur) en passagiersschip (kan meer dan 12 passagiers vervoeren).28 Aangezien de draagvleugelboot onder meer als ‘snel schip’ is getypeerd, is de regelgeving die geldt voor ‘snel varen’ ook op de draagvleugelboot van toepassing. Veiligheid29 De schipper moet alle voorzorgsmaatregelen nemen die volgens goed zeemanschap of door de omstandigheden waarin het schip of het samenstel zich bevindt zijn geboden, teneinde met name te voorkomen dat: - het leven van personen in gevaar wordt gebracht (lid a); - schade wordt veroorzaakt aan andere schepen of aan drijvende voorwerpen (lid b); - de veiligheid of het vlotte verloop van de scheepvaart in gevaar wordt gebracht (lid c). Schipper30 Een schip mag alleen varen wanneer het wordt bestuurd door een bekwaam persoon (lid 1). Op ieder snel schip moet het roer worden bediend door een persoon die houder is van het vereiste vaarbevoegdheidsbewijs en van het radarpatent. Ook moet tijdens het snel varen een tweede persoon, die ook houder is van het vereiste vaarbevoegdheidsbewijs en van het radarpatent, zich in de stuurhut bevinden (lid 2). Marifoon Een varend groot schip moet zijn uitgerust met een marifooninstallatie die geschikt is voor de kanalen voor het schip-schip verkeer.31 Voor het Noordzeekanaal en voor een aantal andere vaargebieden zijn twee marifoons verplicht. De schipper van een varend schip moet de marifoon uitluisteren.32 Om te voldoen aan de meld-, uitluister- en communicatieplicht moet de schipper van een groot schip zich op het Noordzeekanaal en het IJ tijdig voor vertrek melden aan de verkeersbegeleiding. Daarnaast heeft de schipper van een groot schip een uitluisterplicht van het vastgestelde marifoonkanaal en dient hij zo nodig deel te nemen aan de communicatie.33 Radar In het BPR hoofdstuk 4 is opgenomen dat een schipper slechts gebruik mag maken van een radar, als het schip is uitgerust met een voor de behoeften van de binnenvaart geschikte radarinstallatie. Daarnaast moet er een persoon aan boord zijn die houder is van een radarpatent, zoals bedoeld in het Patentreglement Rijn. Bij goed zicht mag van radar gebruik worden gemaakt teneinde hiermede te oefenen, zonder dat zich een zodanig gekwalificeerd persoon aan boord bevindt. Een snel schip moet tijdens de vaart te allen tijde radar in werking hebben.34 Bij op radar varende schepen dient de schipper, zodra een schip op de radar waargenomen wordt waarvan de positie of het gedrag tot een gevaarlijke situatie kan leiden, aan de andere schepen op het schip-schip kanaal dan wel op het andere aangewezen kanaal een aantal zaken op te geven 28 BPR 29 BPR 30 BPR 31 BPR 32 BPR 33 BPR 34 BPR

-

artikel 1.01 (A: Typen schepen). artikel 1.04 (Voorzorgmaatregelen). artikel 1.09 (Sturen van een schip). artikel 4.05 (Gebruik van en uitrusting met marifoon). bijlage 9, punt 22 (Marifoonverplichting en radarvaart) lid 3 en lid 4. artikel 9.07 (Meld-, uitluister- en communicatieplicht), lid 1b en lid 2. artikel 4.06 (Gebruik van en uitrusting met radar), leden 1a, 1b en 8.

22

(naam, positie, vaarrichting en of het een groot schip, klein schip, snel schip, of bovenmaats schip is). De schipper van het schip dat opgeroepen wordt, dient dezelfde informatie te verstrekken en daarbij dient de schipper van een snel schip aan te geven naar welke zijde het schip uitwijkt.35 Voorrang Voor veilig snel varen zijn verschillende voorrangsregels van belang. Deze zijn beschreven in hoofdstuk 6 van het BPR (Vaarregels). Het gaat om de volgende regels: - Een snel schip is verplicht aan andere schepen voorrang te verlenen.36 - Bij koersverandering gelden de volgende regels: •  Bij tegengestelde koersen mag het schip waarvan de koers elk gevaar voor aanvaring uitsluit zijn koers noch zijn snelheid zodanig wijzigen, dat daaruit gevaar voor aanvaring kan ontstaan. •  Wanneer een schip voorrang moet verlenen aan een ander schip, moet het door tijdige koerswijziging of door snelheidsverandering aan dat andere schip de ruimte laten die dit nodig heeft om zijn koers te volgen en te manoeuvreren. Het schip dat voorrang moet verlenen aan een ander schip moet daarbij vermijden dat het voor het andere schip overloopt en mag niet verlangen dat het andere schip te zijnen gerieve koers of snelheid wijzigt. •  Wanneer een schip voorrang moet verlenen aan een ander schip, moet laatstbedoeld schip zijn koers en zijn snelheid behouden. Wanneer door welke oorzaak ook, het schip dat verplicht is zijn koers en zijn snelheid te behouden zich zo dicht bij het schip dat voorrang moet verlenen bevindt, dat aanvaring door een handeling van dat schip alleen niet kan worden vermeden, moet het de maatregelen nemen die het beste kunnen bijdragen om aanvaring te voorkomen.37 - Een schip mag slechts een haven invaren nadat het zich ervan heeft vergewist dat dit zonder gevaar kan geschieden.38 Varen bij slecht zicht Een varend schip moet een snelheid aanhouden die is aangepast aan de mate van beperking van het zicht, aan de aanwezigheid en de bewegingen van andere schepen en aan de plaatselijke omstandigheden. Daarnaast moet een varend schip zo veel mogelijk aan de stuurboordzijde39 van het vaarwater varen.40 Bij slecht zicht moet elk schip op het Noordzeekanaal op radar varen.41 3.2.3. Ontheffing maximale vaarsnelheid draagvleugelboten Op het Noordzeekanaal geldt een maximum vaarsnelheid van 18 km/uur. Het openbaar lichaam Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied (CNB) is bevoegd om ontheffing te verlenen van het verbod om sneller te varen dan 18 km/uur. Voor zover het daarbij rijkswater betreft, oefent de betrokken functionaris van CNB deze bevoegdheid uit in de hoedanigheid van (onbezoldigd) rijksfunctionaris.42 Het CNB heeft in deze hoedanigheid aan Connexxion een ontheffing afgegeven voor het varen met de draagvleugelboten.43 Deze ontheffing is verleend onder enkele voorwaarden, waaronder: - nr. 3; ‘de overige scheepvaart mag geen hinder ondervinden,…’, - nr. 5; ‘de schipper meldt zich aan via de marifoon aan de desbetreffende verkeerscentrale 1000m voor het overschrijden van het blokgebied en tevens 1000m voor aankomst bij één van de opstapsteigers voor de veerverbinding’, 35 BPR - artikel 6.32 (Op radar varende schepen), lid 3 en lid 4. 36 BPR - artikel 6.02 (Snelle schepen). 37 BPR - artikel 6.03 (Algemene beginselen), leden 3, 4 en 5. 38 BPR - artikel 6.16 (Uitvaren en invaren van havens en nevenvaarwateren en het daarbij invaren of oversteken van een hoofdvaarwater), lid 1. 39 Aan boord van schepen is stuurboord de rechterzijde van het schip, kijkend naar de boeg/voorkant van het schip. 40 BPR - artikel 6.30 (Alle varende schepen). 41 BPR - artikel 6.29 (Algemene bepalingen voor het varen bij slecht zicht), lid 3. 42 Stcrt 1997, 119. 43 Centraal Nautisch Beheer - Besluit nr. CNB/057/2006 d.d. 25 april 2006.

23

- - -

-

nr. 6; ‘in geval van slecht zicht wordt de snelheid aangepast aan de mate van de beperking van het zicht’, nr. 11; ‘… bij elk vertrek een veiligheidsfilm getoond te worden’, nr. 13; ‘het varend personeel van de vaartuigen heeft aantoonbare kennis en ervaring met de bediening van snelle schepen. Voor nieuw personeel is er een programma voor opleiding on the job middels bekwame en ervaren trainers’ en nr.   14;   ‘iedere schipper van het vaartuig verwerft voldoende aantoonbare kennis en ervaring…’.

De Onderzoeksraad merkt op dat het CNB in de ontheffing geen maximale snelheid heeft opgenomen. 3.2.4. Arbeidsomstandighedenwet De Arbeidsomstandighedenwet (hierna: Arbo-wet) regelt (de verbetering van) de arbeidsomstandigheden. Deze dienen zo veilig en gezond mogelijk te zijn. Arbeidsomstandighedenbeleid44 De werkgever zorgt voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers betreffende alle met de arbeid verbonden aspecten en voert daartoe een beleid dat is gericht op zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden. Dit is het arbeidsomstandighedenbeleid (lid 1). De werkgever dient daarbij onder andere in acht te nemen dat (i) de arbeid geen nadelige invloed heeft op de veiligheid en gezondheid van de werknemer (lid 1a), (ii) de gevaren en risico’s voor de veiligheid en gezondheid van de werknemer zoveel mogelijk worden voorkomen of beperkt (lid 1b) en (iii) doeltreffende maatregelen worden getroffen bij ongevallen, brand en evacuatie van werknemers en andere aanwezige personen (lid 1e). Om dit te bereiken dient de werkgever zorg te dragen voor een goede verdeling van de bevoegdheden en verantwoordelijkheden onder de werknemers (lid 3). Risico Inventarisatie en Evaluatie Bij het voeren van bovengenoemd arbeidsomstandighedenbeleid dient de werkgever schriftelijk de risico’s vast te leggen in een Risico Inventarisatie en Evaluatie (RIE). In deze RIE dienen ook de gevaren en de risicobeperkende maatregelen te worden beschreven. Daarbij dient bij maatregelen in de eerste plaats aan bronaanpak te worden gedacht om risico’s te voorkomen of te beperken. Als dat niet of maar beperkt mogelijk is, worden andere maatregelen getroffen.45 Dit moet vastgelegd worden in een ‘plan van aanpak’. De RIE dient actueel te worden gehouden. 46 Voorlichting en onderricht De werkgever dient onder andere ervoor zorg te dragen dat de werknemers (i) doeltreffend worden ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico’s, alsmede over de maatregelen die erop gericht zijn deze risico’s te voorkomen of te beperken (lid 1) en (ii) doeltreffend en aan hun onderscheiden taken aangepast onderricht wordt verstrekt (lid 2).47 Algemene verplichtingen van de werknemers De werknemer is verplicht om in zijn doen en laten op de arbeidsplaats, in overeenstemming met zijn opleiding en de door de werkgever gegeven instructies, naar vermogen zorg te dragen voor zijn eigen veiligheid en gezondheid en die van de andere betrokken personen.48

44 Arbeidsomstandighedenwet45 Arbeidsomstandighedenwet46 Arbeidsomstandighedenwet47 Arbeidsomstandighedenwet48 Arbeidsomstandighedenwet-

hoofdstuk hoofdstuk hoofdstuk hoofdstuk hoofdstuk

2 2 2 2 2

-

artikel artikel artikel artikel artikel

24

3 (Arbeidsomstandighedenbeleid). 3, lid 1b. 5 (Risico Inventarisatie en Evaluatie). 8 (Voorlichting en onderricht). 11 (Algemene verplichtingen van de werknemers).

3.3.

Veiligheidsbeleid Connexxion

Het veiligheidsbeleid van Connexxion is vastgelegd in een document genaamd ‘Beleidsintentie veiligheid, gezondheid en welzijn’.49 De doelstelling van deze beleidsintentie luidt: “continue verbetering van haar prestaties op het gebied van veiligheid, gezondheid en welzijn”. Om deze doelstelling te realiseren is het de bedoeling “de risico’s op het gebied van veiligheid, gezondheid en welzijn die aan de bedrijfsvoering zijn verbonden te verminderen, en te beheersen”. Connexxion Nederland heeft in 2004 een veiligheidscoördinator aangesteld. Dit is mede gebeurd na het voorval met de Voskhod 605. In 2007 is de afdeling Veiligheid, Gezondheid en Milieu (VGM) opgericht. Deze afdeling heeft als taak te faciliteren en te monitoren dat de veiligheid overal binnen Connexxion op eenzelfde wijze is benaderd en de veiligheid binnen elke divisie is geborgd. De veiligheidscoördinator behoort sinds 2007 tot de afdeling VGM. Het zorgsysteem Bwise is een melding- en rapportagesysteem. Connexxion Water stelt de volgende opleidingseisen aan een schipper van een draagvleugelboot: - functievereisten: Groot Vaarbewijs, Radar Patent of certificaat ‘Radar Ruime Wateren’, en Marifoon certificaat; - externe opleiding: •  opleiding ‘Kapitein Snelle Vaartuigen’ op het externe opleidingsinstituut (ontwikkeld door Connexxion en het Nova College) en vervolgens een jaarlijkse opfriscursus ‘Kapitein Snelle Vaartuigen’ •  Bedrijfshulpverlening en twee jaarlijkse opfriscursussen voor Bedrijfshulpverlening - interne opleiding: training on the job

3.4.

Beoordelingskader

voor veiligheidsmanagement

De structuur van een veiligheidsmanagementsysteem en de invulling ervan door organisaties en medewerkers spelen een cruciale rol bij het aantoonbaar beheersen en continu verbeteren van de veiligheid. De Onderzoeksraad erkent dat de beoordeling van de wijze waarop door organisaties invulling wordt gegeven aan eigen verantwoordelijkheid ten aanzien van veiligheid afhankelijk is van de betrokken organisaties. Aspecten als bijvoorbeeld de aard van de organisatie of de omvang kunnen hierbij van belang zijn en dienen daarom te worden betrokken bij de beoordeling. Hoewel per voorval de oordeelsvorming anders kan zijn, blijft de manier van denken identiek. In beginsel kan de wijze van invulling van de eigen verantwoordelijkheid voor veiligheid door een organisatie worden getoetst en beoordeeld vanuit verschillende invalshoeken. Er is dan ook geen universeel handboek dat in alle situaties toepasbaar is. De Onderzoeksraad heeft de volgende vijf aandachtspunten geselecteerd waaraan in elk geval invulling moet worden gegeven en waaraan getoetst wordt (in bijlage 6 is dit beoordelingskader uitgebreid toegelicht): 1. Inzicht in risico’s als basis voor veiligheidsaanpak 2. Aantoonbare en realistische veiligheidsaanpak 3. Uitvoeren en handhaven veiligheidsaanpak 4. Aanscherpen veiligheidsaanpak 5. Managementsturing, betrokkenheid en communicatie

49 ‘Beleidsintentie veiligheid, gezondheid een welzijn’, opgesteld door Groepsdirectie en Directieraad van Connexxion Holding B.V. d.d. 1-6-2006. In bijlage 5 is een organogram van Connexxion opgenomen.

25

26

4. BETROKKEN PARTIJEN EN HUN VERANTWOORDELIJKHEDEN

Er zijn veel verschillende partijen betrokken bij het vervoeren van passagiers met een draagvleugelboot op het Noordzeekanaal en het IJ (hierna genoemd: Noordzeekanaal). De Onderzoeksraad heeft in Figuur 4.1 de betrokken partijen weergegeven, inclusief hun onderlinge relaties.

Figuur 4.1: Overzicht betrokken partijen bij personenvervoer op het Noordzeekanaal

27

Het overzicht is gebaseerd op de geldende wet- en regelgeving en op onderlinge (juridische) afspraken. Uit de figuur blijkt dat op internationaal niveau de Europese Commissie en de Centrale Commissie voor de Rijnvaart relevante actoren zijn. Op nationaal niveau is dit het ministerie van Verkeer en Waterstaat inclusief de Inspectie van Verkeer en Waterstaat (IVW) en Rijkswaterstaat (RWS). Op provinciaal niveau is de belangrijkste partij de provincie Noord-Holland. Regionaal speelt het Centraal Nautische Beheer Noordzeekanaalgebied (CNB) een belangrijke rol. Dit is een gemeenschappelijke regeling van de vier gemeenten rondom het Noordzeekanaal. De Gemeente Amsterdam (Haven Amsterdam) voert de taken voor het CNB uit. Connexxion Water is op het Noordzeekanaal de exploitant van de lijndienst Amsterdam - Velsen-Zuid. In dit hoofdstuk zijn de relevante betrokken organisaties en hun verantwoordelijkheden op nationaal, provinciaal en gemeentelijk niveau beschreven. Ministerie van Verkeer en Waterstaat Het ministerie van Verkeer en Waterstaat is systeemverantwoordelijke voor onder andere de veiligheid op het water. In de Samenvatting Beleidsvoornemen Vernieuwing VenW 2008-2012 is de taak van het ministerie van Verkeer en Waterstaat als volgt omschreven: “Het ministerie van Verkeer en Waterstaat is verantwoordelijk voor infrastructuur in de breedste zin van het woord: wegen, spoor, openbaar vervoer, luchthavens, basiskustlijn, watersysteem, waterwegen en waterkwaliteit. Wij dragen zo actief bij aan de economische ontwikkeling, de veiligheid en de kwaliteit van de leefomgeving van Nederland en vooral de verbinding daartussen (de regie). Bij alles wat we doen, zoeken we naar duurzame oplossingen en manieren van werken. Wij zien het als onze taak om Nederland mobiel, veilig en leefbaar te houden, zodat burgers en bedrijven zich kunnen ontplooien.”50 De beleidstaken van het ministerie van Verkeer en Waterstaat worden uitgevoerd via directoraten. Het Directoraat-Generaal Mobiliteit (DGMo) maakt beleid op het gebied van personen- en goederenvervoer over land. De beleidstaak voor scheepvaart wordt door het Directoraat-Generaal Luchtvaart en Maritieme Zaken (DGLM) uitgevoerd. Het DGLM bestaat sinds 1 juli 2008. Tot die tijd voerde het Directoraat-Generaal Transport en Luchtvaart (DGTL) de taken grotendeels uit. Het DGLM vervult een taak bij de totstandkoming van wet- en regelgeving voor de scheepvaart, zowel nationaal als internationaal. DGLM is namelijk verantwoordelijk voor het beleid voor de technische eisen aan schepen en gedragsregels op het water. De technische eisen aan schepen zijn vastgelegd in de Binnenschepenwet.51 De regels voor scheepvaartverkeermanagement zijn opgenomen in verschillende reglementen, waaronder het Binnenvaartpolitiereglement (BPR) en het Rijnvaartpolitiereglement (RPR). In het geldende beleid van DGLM voor zover dit gaat over veiligheid op het binnenwater is onder andere als uitgangspunt gehanteerd dat beleidsontwikkeling en handhaving plaatsvindt op basis van risicoanalyses.52 Inspectie Verkeer en Waterstaat De Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW) is ook onderdeel van het ministerie van Verkeer en Waterstaat. IVW heeft de eigen rol op de website als volgt omschreven: “De Inspectie Verkeer en Waterstaat streeft naar maximale veiligheid op Nederlandse binnenwateren en ziet er daarom op toe dat wet- en regelgeving worden nageleefd. IVW richt zich daarbij op de binnenvaartonderneming, erkende classificatie- en expertisebureaus, bemanning van schepen en bedrijven die betrokken zijn bij het vervoer van gevaarlijke stoffen.”53 Dit betekent in de praktijk dat IVW de bemanningssterkte en de naleving van de vaaren rusttijden moet controleren. Tevens draagt IVW zorg voor de toelating van bemanning aan de hand van opleidingseisen. Ook verricht IVW bij een ongeval op het water het technisch onderzoek. Daarnaast keurt en inspecteert de IVW schepen. De IVW heeft niet als taak om operationeel toezicht uit te voeren. 50 http://www.verkeerenwaterstaat.nl/Images/Beleidsvoornemen_Samenvatting_tcm195-220557.pdf 51 �������������������������������������������������������������������������������������������������� Voor de Rijn is dit gebeurd door middel van implementatie van het ROSR (Reglement Onderzoek Schepen op de Rijn. 52 Beleidsnota ‘Varen voor een vitale economie’, november 2007. 53 http://www.ivw.nl/onderwerpen/binnenvaart/

28

De wetgeving die de basis vormt voor de inspecties heeft vooral betrekking op de technische aspecten van een schip. De inhoud van de RIE wordt niet door de IVW getoetst. De uitvoering van de RIE staat onder toezicht van de Arbeidsinspectie. Het toezicht op dit punt is niet, zoals bij de zeescheepvaart en de offshore, overgedragen aan de respectievelijke sectorgerichte inspecties, de IVW -Toezichteenheid Zeescheepvaart - en het Staatstoezicht op de Mijnen. Rijkswaterstaat Naast DGLM is binnen het ministerie van Verkeer en Waterstaat ook Rijkswaterstaat (RWS) betrokken bij de binnenvaart. RWS is verantwoordelijk voor het onderhouden van vaarwegen en kunstwerken en het stroomlijnen van de verkeersstromen op het water. Voor zover het Noordzeekanaalgebied rijksvaarwater is, is RWS het bevoegd gezag. In 2008 zijn ter zake werkafspraken gemaakt tussen RWS en het Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied.54 Deze betreffen onder meer het schutproces, het beheer en infrastructuur en de verkeersafwikkeling. Arbeidsinspectie De Arbeidsinspectie (AI) is toezichthouder voor een groot aantal wetten en besluiten, die voornamelijk de bescherming van veiligheid en gezondheid van werknemers als oogmerk hebben. De belangrijkste wetten die hier van toepassing zijn, zijn de Arbeidsomstandighedenwet en de Arbeidstijdenwet. Handhaving vindt zowel proactief (o.a. door uitvoering van inspecties) als preventief (o.a. door voorlichting) en reactief (o.a. door optreden naar aanleiding van een ongeval of klacht) plaats.55 De Arbeidsinspectie moet door de werkgever worden ingelicht wanneer een werknemer tijdens een bedrijfsongeval blijvend letsel heeft opgelopen, in het ziekenhuis is opgenomen of is overleden. Gemelde ongevallen worden door de Arbeidsinspectie onderzocht.56 Bij geconstateerde overtredingen zal de Arbeidsinspectie aanvullende informatie opeisen, zoals het beleid ten aanzien van de scholing van de werknemers of de van toepassing zijnde Risico Inventarisatie en Evaluatie (RIE). Afgezien van gerichte projecten controleert de AI deze vanuit de Arbeidsomstandighedenwet verplichte RIE, waarin de risico’s die de arbeid voor de werknemer meebrengt moeten zijn opgenomen, derhalve alleen reactief, dat wil zeggen na een ongeval en/ of geplande inspectie. De Arbeidsinspectie is voor de overzichtelijkheid niet opgenomen in figuur 4.1; deze heeft een overkoepelende functie. Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied / Haven Amsterdam Het Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied (CNB) is een gemeenschappelijke regeling tussen de gemeenten Velsen, Beverwijk, Zaanstad en Amsterdam. De gemeenschappelijke regeling, ‘het Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied’ regelt de nautische taken in de zin van scheepvaartverkeerbegeleiding (“Bevorderen van een vlotte, veilige en milieuverantwoorde afhandeling van het scheepvaartverkeer van 12 mijl buiten de kust bij IJmuiden tot aan de Oranjesluizen”) over het Noordzeekanaal, alsmede een goede scheepvaartverkeerafhandeling bij de zeesluizen in IJmuiden. Het CNB voert onder verantwoordelijkheid van de Hoofdingenieur-Directeur van Rijkswaterstaat Directie Noord-Holland, conform de werkafsprakenregeling CNB-RWS, de (nautische) operationele toezichthoudende taken uit. De werkafspraken tussen het CNB en RWS aangaande de verkeersafwikkeling zijn opgedeeld in operationele en niet-operationele taken. Twee aspecten van de operationele taken zijn relevant voor de veiligheid van personenvervoer met een draagvleugelboot. Dit zijn de bevoegdheid van het CNB om ontheffingen te verlenen van de maximumsnelheid en de taak om toezicht te houden op de naleving van de regels die aan verkeersdeelneming zijn gesteld, inclusief de voorwaarden die in de ontheffing zijn opgenomen.

54 RWS en CNB, ‘Werkafspraken RWS-CNB -Werkafspraken tussen de hoofdingenieur directeur van de dienst Noord-Holland van het Directoraat-Generaal Rijkswaterstaat en de directeur van het openbaar lichaam Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied over de uitvoering van nautische taken in het Noordzeekanaalgebied’, 11 april 2008. 55 Arbeidsinspectie, Jaarplan 2008 Arbeidsinspectie. 56 http://www.arbonieuwestijl.nl/7/19/De_Arbeidsinspectie.html

29

Haven Amsterdam Haven Amsterdam ontwikkelt, exploiteert en beheert namens de gemeente de Amsterdamse haven. De nautische sector van Haven Amsterdam voert de toezichthoudende taken voor het CNB uit.57 Provincie Noord-Holland De provincie Noord-Holland is opdrachtgever voor de hogesnelheidsveerdienst Amsterdam - VelsenZuid. Connexxion ontvangt als opdrachtnemer jaarlijks een provinciale exploitatiesubsidie voor het uitvoeren van de hogesnelheidsveerdienst. Deze subsidie is bedoeld om het verschil te financieren tussen de exploitatiekosten en de opbrengsten uit kaartverkoop. De inhoudelijke eisen die provincie Noord-Holland aan de overeenkomst stelt, zijn opgenomen in een ‘Programma van Eisen’.58 Connexxion Connexxion verzorgt in Nederland een groot deel van het regionale reizigersvervoer over weg, rails en water. Connexxion verzorgt (i) openbaar stads- en streekvervoer (per bus, tram en trein), (ii) besloten vervoer (taxidiensten en tours) en (iii) (openbaar) passagiersvervoer over water (namelijk Connexxion Water). Connexxion is hiermee verantwoordelijk voor het veilige personenvervoer met zowel bus, tram, trein, taxi, tourbus als schepen. Connexxion Water verzorgt veerverbindingen over rivieren en kanalen in verschillende delen van Nederland. Ook exploiteert Connexxion Water de snelle openbaarvervoersdiensten tussen Amsterdam en IJmuiden (draagvleugelboten), tussen de Drechtsteden en tussen Dordrecht en Rotterdam (beide onder de naam Waterbus). Begin 2007 is binnen Connexxion Nederland de afdeling Veiligheid, Gezondheid en Milieu (VGM) opgericht. Deze afdeling heeft als taak te faciliteren en te monitoren dat de veiligheid overal binnen Connexxion op eenzelfde wijze wordt benaderd en de veiligheid binnen elke divisie wordt geborgd.59 Connexxion Water B.V. is een bedrijfsonderdeel binnen Connexxion. De organisatiestructuur van Connexxion en de wijze waarop de verantwoordelijkheden van de vervoerder op het gebied van veiligheid intern binnen respectievelijk Connexxion Nederland en Connexxion Water zijn belegd, zijn voor de Onderzoeksraad overigens niet direct relevant. Daar waar de Onderzoeksraad in dit rapport spreekt over ‘Connexxion’ heeft de Onderzoeksraad het oog op de bedoelde verantwoordelijkheden van de vervoerder. Voor de Onderzoeksraad is cruciaal dát deze verantwoordelijkheden worden waargemaakt; de interne vormgeving en toebedeling is daarbij de eigen keuze van de vervoerder. Het feitelijk vervoer van de passagiers met draagvleugelboten gebeurt door de schippers van de draagvleugelboten die in dienst zijn van Connexxion Water. Schipper De schipper is op basis van vigerende nautische wetgeving verantwoordelijk voor het veilig vervoer van de passagiers en bemanning.60 57 Notitie van de Gemeente Amsterdam t.a.v. ‘Fysieke veiligheid - Inventarisatie taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden Gemeente Amsterdam’ d.d. 31 maart 2006. 58 Provincie Noord-Holland, ‘Programma van Eisen Hogesnelheidsveerdienst Velsen Amsterdam 20082015’, `14 februari 2006. 59 Het organogram van Connexxion Nederland en de positie van de afdeling Veiligheid, Gezondheid en Milieu in deze organisatiestructuur, is weergegeven in bijlage 5. 60 BPR - artikel 1.02 (Verantwoordelijkheid voor de naleving van het reglement), lid 2. 2. D  e schipper is verantwoordelijk voor de naleving van de bepalingen van dit reglement, tenzij uit die bepalingen blijkt, dat de naleving aan anderen is opgedragen. BPR - artikel 1.04 (Voorzorgsmaatregelen). De schipper moet, ook bij ontbreken van uitdrukkelijke voorschriften in dit reglement, alle voorzorgsmaatregelen nemen die volgens goede zeemanschap of door de omstandigheden waarin het schip of het samenstel zich bevindt zijn geboden, teneinde met name te voorkomen dat: a. het leven van personen in gevaar wordt gebracht; b. schade wordt veroorzaakt aan andere schepen of aan drijvende voorwerpen, dan wel aan oevers of aan werken en inrichtingen van welke aard ook die zich in de vaarweg of op de oevers daarvan bevinden; c. de veiligheid of het vlotte verloop van de scheepvaart in gevaar wordt gebracht.

30

5. ANALYSE VEILIG PERSONENVERVOER MET DRAAGVLEUGELBOOT OP NOORDZEEKANAAL 5.1.

Inleiding

Dit hoofdstuk bevat een analyse van de vraag naar de veiligheid van personenvervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het IJ (hierna genoemd: Noordzeekanaal). Zoals in de inleiding van dit rapport is beschreven, heeft de Onderzoeksraad deze analyse uitgevoerd aan de hand van zeven deelvragen. Deze deelvragen bevatten de aspecten die volgens de Onderzoeksraad relevant zijn voor het onderwerp. Ze zijn hieronder schematisch uitgewerkt in Figuur 5.1. Benadrukt wordt dat juist de combinatie van deze aspecten bepaalt of veilig personenvervoer met een draagvleugelboot op het Noordzeekanaal mogelijk is.61

Figuur 5.1: Relevante aspecten voor het veilig vervoeren van passagiers over het Noordzeekanaal

Onderstaand worden de zeven aspecten nader toegelicht: 1. Vaargebied draagvleugelboot; De omgeving waar de draagvleugelboot vaart bepaalt of er veilig snel kan worden gevaren. Het gaat om zaken als: wat is de vaarintensiteit op het Noordzeekanaal, is er verkeersbegeleiding, meldt de draagvleugelboot zijn positie via de marifoon aan de andere schepen etc. 2. Ontwerp draagvleugelboot; Inzicht in de vaareigenschappen (stabiliteit, manoeuvreren) van de draagvleugelboot is belangrijk om te kunnen bepalen of, gegeven het vaargebied, veilig kan worden gevaren. Ook de aanwezigheid en het gebruik van technische hulpmiddelen op de draagvleugelboot, zoals radar en marifoon, spelen een rol. 3. Wet- en regelgeving voor snel varen; Zijn de geldende regels toereikend? 4. Competentie schipper draagvleugelboot; Heeft de schipper voldoende kennis en ervaring om met een draagvleugelboot op het Noordzeekanaal te varen? 5. Veiligheidsmanagement Connexxion; Heeft Connexxion voldoende aandacht voor de veiligheidsaspecten die zijn verbonden met het snel varen met een draagvleugelboot? 61 Het gaat in dit rapport over varen met een draagvleugelboot die een dienstsnelheid heeft van circa 60  km/uur. Dit is de reden dat, indien in de analyse wordt gesproken over veilig vervoer of veilig varen, het steeds gaat om veilig snel varen.

31

6. Toezicht; Hoe vullen de toezichthoudende partijen (IVW, Arbeidsinspectie, RWS en CNB) ieder hun verantwoordelijkheid in? 7. Besluitvormende partijen bij snel varen; Welke rol heeft het ministerie van Verkeer en Waterstaat gespeeld bij de introductie van de draagvleugelboot in Nederland en hoe vullen de andere besluitvormende partijen hun verantwoordelijkheden in tijdens de exploitatie?

5.2.

Vaargebied

draagvleugelboot

5.2.1. Inleiding Het Noordzeekanaal is een hoofdtransportas waar verschillende typen schepen (zowel professioneel als recreatief) varen. Gelet op de intensiteit is de interactie met andere schepen van belang bij het bepalen of er veilig snel kan worden gevaren. Zowel de omringende schepen als de draagvleugelboot moeten daarom op de hoogte te zijn van elkaars vaarpositie op het water. Deze informatie kan verkregen worden via (i) verkeersbegeleiding (walradar), (ii) marifoonkanalen en (iii) radar op schepen.62 Allereerst wordt in paragraaf 5.2.2. een korte omschrijving gegeven van de vaarintensiteit op het Noordzeekanaal. Om een goed beeld te krijgen van de manier waarop de informatiedeling is georganiseerd in het vaargebied van de draagvleugelboot, wordt vervolgens in paragraaf 5.2.3. de aanwezige verkeersbegeleiding op het Noordzeekanaal beschreven. De wijze waarop de draagvleugelboot zichzelf kenbaar maakt aan de omringende scheepvaart en omgekeerd komt aan de orde in paragraaf 5.2.4. 5.2.2. Vaarintensiteit Noordzeekanaal Het Noordzeekanaal is een hoofdtransportas van de Noordzee naar het achterland van Noordwest Europa. Jaarlijks passeren meer dan 100.000 schepen met verschillende ladingsoorten het Noordzeekanaal. Met ongeveer 30.000 schepen per jaar horen de binnenvaartschepen tot de grootste groep gebruikers van het Noordzeekanaal. Ook recreatievaartuigen maken gebruik van het Noordzeekanaal. Het is namelijk de kortste verbinding tussen het IJsselmeer en de Noordzee. Jaarlijks vinden enkele tienduizenden scheepsbewegingen met recreatievaartuigen plaats. Daarnaast varen per jaar ongeveer 6.000 zeeschepen met verschillende ladingstromen (nat, droog en containers) op het Noordzeekanaal. Een kleinere groep gebruikers zijn de cruiseschepen. Jaarlijkse meren ongeveer 100 zeegaande cruiseschepen (226.000 passagiers) en 1.000 riviercruiseschepen af in Amsterdam. 5.2.3. Verkeersbegeleiding Noordzeekanaal Op het Noordzeekanaal is gedeeltelijk sprake van verkeersbegeleiding van de scheepvaart vanaf de wal. De doelstelling van een verkeersbegeleidend systeem63 (Vessel Traffic Services (VTS)) is het bevorderen van de veiligheid en de vlotheid van het scheepvaartverkeer en het beschermen van de aanwezige infrastructuur, het aquatische milieu en/of de aanliggende oevergebieden, de omwonenden en bedrijven tegen nadelige gevolgen van scheepvaartverkeer.64 De essentie van verkeersbegeleiding is dat door preventief optreden ongelukken worden voorkomen. In verband met deze doelstelling moet de verkeersbegeleiding continu beschikken over een volledig overzicht van al het scheepvaartverkeer in het betreffende VTS-gebied. Ook moet de verkeersbegeleiding zijn aangewezen door een bevoegde 62 Binnen afzienbare tijd zal ook Automatic Identification System (AIS) hoogstwaarschijnlijk gebruikt gaan worden (o.a. koppelen van de naam van het schip aan de echo op het radarscherm). 63 ���������������������������������������������������������������������������������������������������� Met ‘systeem’ wordt hier bedoeld: het complex van organisatie, mensen, regels en procedures, opleiding en technische systemen. 64 ‘Richtlijnen en criteria voor verkeersbegeleiding op binnenwateren’. De VTS richtlijnen zijn in overeenstemming met SOLAS regel V/8-2 en IMO resolutie A.857(20).

32

autoriteit. De diensten die de verkeersbegeleiding verleent, zijn voornamelijk informatief van aard. De verkeersbegeleiding voor het Noordzeekanaalgebied is opgedeeld in vier sectoren. De verkeersbegeleiding van haven IJmuiden is in handen van Verkeersdienst IJmuiden. De verkeersbegeleiding op het Noordzeekanaal en het IJ is ingedeeld in drie sectoren, te weten: (i) de sector Verkeersdienst Noordzeekanaal, (ii) de sector Haven Amsterdam en (iii) de sector Schellingwoude, zie Figuur 5.2.

Figuur 5.2: Overzicht sectoren en marifoonkanalen (VHF-kanalen) in het Noordzeekanaalgebied

Voor ongeveer de helft van het Noordzeekanaal is sprake van verkeersbegeleiding met walradar. Walradardekking is aanwezig vanaf zee tot aan de sluizen van IJmuiden en in de sector Verkeersdienst Noordzeekanaal. De Verkeersdienst Noordzeekanaal begeleidt middels radar het scheepvaartverkeer op het Noordzeekanaal en de aanliggende havenbekkens tot aan kilometerraai (KMR) 10,7 (het Houtrak-gemaal). De radar van deze sector heeft echter een bereik dat verder reikt dan de grens van de sector, namelijk tot voorbij de Amerikahaven (KMR 15), zie figuur 5.2. Dit gebied is voor de verkeersbegeleider van de sector Verkeersdienst Noordzeekanaal nog wel zichtbaar op de walradar, maar behoort niet meer tot hun verantwoordelijkheid. Dit gebied behoort tot de sector Haven Amsterdam. Het beheersgebied van de sector Haven Amsterdam betreft marifoonkanaal 68 (Very High Frequency (VHF) 68). Deze heeft echter geen walradardekking. Hierdoor is in dit gebied geen visueel overzicht van het scheepvaartverkeer. Vier patrouilleschepen van de Haven Amsterdam voeren het lokale toezicht uit. Van de vier patrouilleschepen zijn er dagelijks, onder andere in verband met onderhoud van de schepen, daadwerkelijk twee à drie in de vaart. De verkeersbegeleiding kan op dit moment via de walradar de draagvleugelboot op de vaart tussen Velsen-Zuid en Amsterdam Centraal station niet volledig volgen (zie Figuur 5.2). Dit is van invloed op de veiligheid van het varen, omdat op de gedeelten van het traject zonder walradar de verkeersbegeleiding niet in staat is om te waarschuwen. De Onderzoeksraad heeft van de Haven Amsterdam vernomen dat naar verwachting per 1 januari 2010 sprake zal zijn van een nieuw systeem dat deze beperkingen van het huidige systeem technisch gezien wegneemt en het mogelijk maakt schepen over het gehele traject te volgen. Hiermee ontstaat een extra mogelijkheid om voorvallen te voorkomen, omdat met walradar over het gehele traject de verkeersbegeleiding beter in staat zal zijn om te waarschuwen.

33

5.2.4. Positie draagvleugelboot bekend maken aan overige scheepvaart op Noordzeekanaal In de door CNB verleende ontheffing staat dat de draagvleugelboot zich dient te melden via de marifoon, 1000m voor aankomst bij een opstapsteiger en 1000m voor het overschrijden van het blokgebied. Dit dient ertoe dat de omringende scheepvaart op de hoogte is van de globale positie van de draagvleugelboot. Voor de omringende scheepvaart op het Noordzeekanaal is het belangrijk om te weten waar de draagvleugelboten varen. Dan kunnen mogelijke koerswijzigingen daarop afgestemd worden en voorvallen worden voorkomen. Bij het voorval in 2007 heeft de draagvleugelboot zich bij vertrek uit Amsterdam of Velsen gemeld, en ook bij het overschrijden van het blokgebied aan deze plicht voldaan.65 5.2.5. Conclusie vaargebied draagvleugelboot Bij het bepalen of er veilig snel kan worden gevaren op het Noordzeekanaal is de interactie met andere schepen van belang. Zowel de omringende schepen als de draagvleugelboot moeten op de hoogte te zijn van elkaars vaarpositie op het water. De informatievoorziening over de vaarpositie van de draagvleugelboot vindt op dit moment plaats via marifoon en slechts gedeeltelijk via (wal)radar. De rol van de verkeersbegeleiding is hierdoor beperkt tot ongeveer de helft van het Noordzeekanaal. Deze beperking vergroot mogelijk de kans op aanvaringen en is daarmee naar het oordeel van de Onderzoeksraad van invloed op de veiligheid van personenvervoer met draagvleugelboten.

5.3.

Ontwerp

draagvleugelboot

5.3.1. Inleiding De definitie uit het BPR van een ‘snel schip’ is in Nederland op dit moment alleen van toepassing op de draagvleugelboten waarmee de firma Connexxion vaart op het Noordzeekanaal (type Voskhod). Deze schepen varen sneller dan 40 km/uur. Het is daarom relevant nader te onderzoeken wat de vaareigenschappen zijn van deze draagvleugelboot, in het bijzonder bij de dienstsnelheid van circa 60 km/uur.66 In onderstaande figuur zijn twee doorsneden gegeven van de draagvleugelboot, type Voskhod.

Figuur 5.3: Dwarsdoorsnede en bovenaanzicht van een draagvleugelboot (type Voskhod)

65 ����������������������������������������������������������������������������������������������� De Onderzoeksraad heeft de geluidsbanden van de marifoonkanalen 3 en 68 verkregen van het Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied betreffende het voorval in 2007. Uit de analyse blijkt dat de draagvleugelboot zich bij vertrek in Velsen op marifoonkanaal 3 heeft gemeld en het aantal passagiers aan boord heeft doorgegeven. Op marifoonkanaal 68 is te horen dat de draagvleugelboot zich heeft aangemeld bij de ‘Houtrak’ om het gebied in te varen richting Amsterdam waarin ook de Amerikahaven zich bevindt (melding: ‘Draagvleugelboot Rosanna, de Houtrak richting stad’). 66 Dienstsnelheid: de vaarsnelheid van de draagvleugelboot waarvan is uitgegaan bij het opstellen van de dienstregeling.

34

Enkele technische gegevens van de draagvleugelboot: Lengte over alles: 27,60 m Grootste breedte:  6,95 m Vol gewicht:   29,8 t Diepgang stilliggend:  2,10 m Diepgang op vleugels:  1,20 m Dienstsnelheid:  circa 60 km/uur Maximum snelheid:  65 km/uur Capaciteit:   79 passagiers Draaicirkel:   980m over bakboord, 860m over stuurboord (bij dienstsnelheid) 67 Stopweg:   tussen 199m en 280m52, 68 Tijd tot stilstand:  31 seconden. Ter illustratie is in Figuur��������������������������������������������������������������������������� 5.4����������������������������������������������������������������������� de positie van het schip in het water bij verschillende snelheden vereenvoudigd weergeven. ‘Deplacementmode’ betekent dat het schip met de romp in het water ligt. ‘Draagvleugelmode’ betekent dat de draagvleugelboot op de vleugels vaart.

Figuur 5���������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������� .��������������������������������������������������������������������������������������������������� 4�������������������������������������������������������������������������������������������������� :V  ereenvoudigde weergave (voor- en zijaanzicht) van de positie van de draagvleugelboot bij verschillende snelheden

5.3.2. Technische hulpmiddelen op de draagvleugelboot De draagvleugelboot is uitgerust met een marifoon- en een radarinstallatie. De schipper van de draagvleugelboot dient zich te melden bij vertrek via de marifoon, zodat bij de overige scheepvaart en de verkeersbegeleiding bekend is dat de draagvleugelboot varende is. Ook dient de schipper van de draagvleugelboot de berichten via de marifoon uit te luisteren. De radar stelt de schipper van de draagvleugelboot in staat om de bewegingen van omringende scheepvaart te volgen. 5.3.3. Vaareigenschappen Het Noordzeekanaal is een drukke vaarweg waar schepen met uiteenlopende vaarsnelheden varen. Een snel schip moet altijd voorrang verlenen aan andere schepen en is wijkplichtig69, en moet dus snel kunnen wenden en veilig snelheid terug kunnen nemen. Daarom wordt in deze paragraaf nader ingegaan op de stabiliteit en de manoeuvreerbaarheid van de draagvleugelboot. Hierbij is rekening gehouden met de dienstsnelheid van circa 60 km/uur. Stabiliteit draagvleugelboot Een vergelijking van de stabiliteit van de draagvleugelboot met andere snelle schepen is niet mogelijk, omdat er geen vergelijkbare typen snelle schepen varen op de Nederlandse wateren (en dus ook 67 De waarden van de draaicirkel, de stopweg (280m) en de tijd tot stilstand zijn door de Onderzoeksraad tijdens een praktijktest uitgevoerd door IVW vastgesteld in het Voskhod 605 onderzoek (3-3-2004). 68 De stopweg waarde van 199m is afkomstig uit de vaartest van Haven Amsterdam, ‘Verslag vaartest vleugelboot op dinsdag 20 december 2005’, 2005. 69 BPR - artikel 6.02.

35

niet op het Noordzeekanaal). Om deze reden wordt hier in meer algemene termen de stabiliteit van de draagvleugelboot beschreven. Op basis van een praktijktest van IVW waarbij de Onderzoeksraad aanwezig was70 en van het cursusboek van Connexxion71, heeft de Onderzoeksraad een inschatting gemaakt van de mate van stabiliteit bij verschillende snelheden. Deze is weergegeven in Figuur 5.5. In deze figuur is globaal aangegeven hoe naar mening van de Onderzoeksraad de stabiliteit en de manoeuvreereigenschappen van de draagvleugelboot veranderen bij het varen vanaf de steiger (0 km/uur) naar de dienstsnelheid van circa 60 km/uur.

Figuur 5.5: I nschatting van de Onderzoeksraad van het verloop van de stabiliteit en de manoeuvreerbaarheid van de draagvleugelboot naar gelang de dienstsnelheid. Dit is gebaseerd op (i) een praktijktest uitgevoerd op 3 maart 2004 door IVW waarbij de Onderzoeksraad aanwezig was, (ii) het cursusboek van Connexxion, (iii) een vaartest van Haven Amsterdam en (iv) rapportage van het ministerie van Verkeer en Waterstaat over snelle schepen.

Uit figuur 5.5 blijkt dat de stabiliteit van dit type schip het minst gunstig is bij een snelheid tussen de 20 km/uur en 45 km/uur. De reden hiervan is dat het zwaartepunt van het schip steeds hoger komt te liggen, omdat het schip zich geleidelijk met het toenemen van de snelheid uit het water verheft (deplacementmode). Pas wanneer het vaartuig volledig op de vleugels vaart (snelheid >45km/uur, draagvleugelmode) wordt het vaartuig weer stabieler.72 Uit bovenstaande beschrijving blijkt dat vanwege de verminderde stabiliteit, het overgangsgebied (het gebied met snelheden tussen de 20 km/uur en 45 km/uur) zo snel mogelijk moet worden overbrugd. Een andere reden om het overgangsgebied zo snel mogelijk te overbruggen is dat in dit overgangsgebied grote trillingen voor de passagiers voelbaar zijn. Tijdens de overgang van deplacementmode naar de draagvleugelmode vermindert de diepgang en komt de onderzijde van de romp langzaam uit het water. De golfslag, veroorzaakt door wind of de overige scheepvaart, heeft een nadelig effect op het comfort voor de passagiers. De romp komt door de snelheid van het vaartuig bij een golf met een klap in contact met het water. Dit geeft extra trillingen, schommelingen en stoten die voelbaar zijn in de romp. Manoeuvreerbaarheid draagvleugelboot De Onderzoeksraad heeft ook onderzocht hoe de draagvleugelboot kan manoeuvreren naar gelang de dienstsnelheid. Ook dit is weergegeven in figuur ������������������������������������������ 5.5��������������������������������������� . Deze vereenvoudigde weergave is vastgesteld op basis van een vaartest die is uitgevoerd door Haven Amsterdam73 en een inventarisatie van het ministerie van Verkeer en Waterstaat74 net na de introductie van snelle schepen op Nederlandse wateren in 2001. In het cursusboek van Connexxion is niets over de manoeuvreerbaar70 De Onderzoeksraad heeft op 3 maart 2004 een praktijktest op het IJsselmeer bijgewoond die is uitgevoerd door IVW en daarbij zelf metingen uitgevoerd, waarbij de waarden van de draaicirkel, de stopweg en de tijd tot stilstand zijn vastgesteld. Deze praktijktest is uitgevoerd tijdens het onderzoek naar het voorval in 2003. 71 Maritieme Academie Amsterdam, ‘Basiscursus Kapitein Snelle Vaartuigen’, 2008. 72 Schippers van Connexxion worden er tijdens de cursus, die ze verplicht zijn te volgen, op gewezen dat geen grote roercorrecties moeten worden gegeven indien het schip de deplacementmode verlaat en nog niet geheel op de vleugels vaart. De stabiliteit kan door grote roercorrecties in deze fase extra negatief worden beïnvloed. 73 Haven Amsterdam, ‘Verslag vaartest vleugelboot op dinsdag 20 december 2005’, 2005. 74 Directoraat-Generaal Rijkswaterstaat, Adviesdienst Verkeer en Vervoer, ‘Snelle schepen op binnenwater - Inventarisatie nautische ervaringen’, oktober 2001.

36

heid van de draagvleugelboot vermeld. Ook is er niets vermeld over de draaicirkel of stopweg van de draagvleugelboot. De manoeuvreerbaarheid van de draagvleugelboot blijkt goed te zijn bij een snelheid lager dan 5 km/uur. Dit komt voornamelijk door het gebruik van de boegschroef, een schroef aan de voorsteven van het schip (zie Figuur 5.6). De manoeuvreerbaarheid loopt vanaf 5 km/uur tot circa 35-40 km/ uur geleidelijk terug. Dit wordt enerzijds veroorzaakt doordat de boegschroef dan geen effect meer heeft, omdat de voorsteven en daardoor ook de boegschroef van de draagvleugelboot al boven water ligt. Anderzijds wordt de manoeuvreerbaarheid onder 35-40 km/uur beperkt door het ‘zwaardeffect’ van de (verticale) steunen van de onderwatervleugels. De steunen van de onderwatervleugels liggen bij deze snelheden nog geheel onder water. De onderwatervleugels reageren bij het manoeuvreren als een soort kop- en hekroeren die vast staan. Het zwaardeffect zorgt ervoor dat de dwars uitgaande beweging sterk wordt afgeremd.

Figuur 5.6: Boegschroef en steunen van de onderwatervleugels van de draagvleugelboot

Wanneer de draagvleugelboot nog net niet volledig op de vleugels vaart (snelheid van circa 40-45 km/uur) zijn de manoeuvreermogelijkheden in relatieve zin het meest gunstig. Immers, de verticale steunen tussen romp en onderwatervleugels liggen dan boven water en het roer ligt diep in het water. Overigens is hierboven al aangegeven dat dit snelheidsgebied voor de stabiliteiteigenschappen juist relatief ongunstig is. Boven de circa 45 km/uur vaart het schip geheel op de vleugels. Hoewel het vaartuig bij de dienstsnelheid van circa 60 km/uur relatief snel op commando’s lijkt te reageren, wijkt het vaartuig in werkelijkheid niet snel af van zijn koers. Met manoeuvreereigenschappen worden onder andere de grote draaicirkel (860m over stuurboord en 980m over bakboord) en lange stopweg (tussen 199  m en 280   m) bedoeld. De schipper krijgt door het hellen van het schip de indruk dat er een koerswijziging is, maar deze voltrekt zich langzaam hetgeen blijkt uit de grote draaicirkel. In figuur 5.7 is dit grafisch weergegeven.

37

Figuur 5.7: Schematische weergave van draaicirkel van draagvleugelboot op dienstsnelheid

Tabel 5.1 is gebaseerd op de gegevens uit Figuur 5.7. Tabel 5.1: O  verzicht van af leggen afstand in meters op het Noordzeekanaal (y), om (x) meter uit te wijken naar bakboord (links) met een dienstsnelheid van circa 60 km/uur

In tabel 5.1 is een overzicht gegeven van de af te leggen afstand y in meters (parallel aan de as van het Noordzeekanaal), wanneer de draagvleugelboot x meter naar bakboord (links) uitwijkt bij een dienstsnelheid van circa 60 km/uur en een draaicirkel van 980 meter. Om x meter naar bakboord uit te wijken heeft de draagvleugelboot een tijd van t seconden nodig. De afstand die daarbij wordt afgelegd in de bocht is weergegeven in de tabel (‘afgelegde weg’).

38

Bijvoorbeeld om 20 meter uit te wijken naar bakboord (x=20m) moet de draagvleugelboot een afstand van ongeveer 137 meter afleggen (y=137m), wat ruim 8 seconden in beslag neemt. De daadwerkelijk afgelegde weg van de draagvleugelboot is dan 139 m. Opgemerkt wordt dat aangezien niet direct vanaf t=0 de maximale draaisnelheid wordt bereikt, de werkelijke uitwijking x (in meters) kleiner zal zijn. Ofwel, het duurt in werkelijkheid langer voordat de uitwijking x wordt bereikt. 5.3.4. Conclusie ontwerp draagvleugelboot De Onderzoeksraad concludeert dat de uitwijkmogelijkheden van de draagvleugelboot onvoldoende zijn vanuit veiligheidsoogpunt, hoewel wel wordt voldaan aan de vigerende wetgeving. De manoeuvreerbaarheid en de stabiliteit van de draagvleugelboot zijn afhankelijk van de snelheid van de boot. Zij zijn het minst gunstig bij het snelheidsgebied tussen circa 20 km/uur en 45 km/uur. Om tijdig te kunnen uitwijken bij een vaarsnelheid van circa 60 km/uur moet de schipper van een draagvleugelboot op het Noordzeekanaal in zeer korte tijd en op een grote afstand van het te ontwijken object en/of schip een koerswijziging inzetten. Zeker bij slechte weersomstandigheden (bijvoorbeeld minder dan 50 meter zicht) en/of onverwachte koerswijzigingen van omringende scheepvaart op een korte onderlinge afstand van de draagvleugelboot, heeft de schipper dan onvoldoende tijd om te anticiperen. Uit het voorval in 2007 blijkt dat de schipper van de draagvleugelboot door de onverwachte koerswijziging van het patrouillevaartuig tijdens slecht zicht en op een korte onderlinge afstand, onvoldoende tijd had om uit te wijken. De draagvleugelboot bleef circa 60 km/uur varen. Het ontwerp van de draagvleugelboot leidt er toe dat de boot bij een snelheid tussen circa 20 km/uur en 45 km/uur (het overgangsgebied) maar beperkt kan uitwijken. De draagvleugelboot zal bovendien gedurende de vaart slechts korte tijd in het overgangsgebied varen, vanwege de aard van de stabiliteit en de manoeuvreerbaarheid in dit overgangsgebied.

5.4.

Wet-

en regelgeving voor snel varen

5.4.1. Inleiding In het BPR is de draagvleugelboot als ‘snel schip’ gedefinieerd. De wet- en regelgeving over ‘snel varen’ is van toepassing. In deze paragraaf is beschreven of deze regels toereikend zijn om de veiligheid van personenvervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal te waarborgen. Hierbij kijkt de Onderzoeksraad of de regels voldoende duidelijk zijn opgesteld, en of zij naar hun aard een bijdrage kunnen leveren aan de veiligheid van personenvervoer (relevantie). 5.4.2. Gedragsregels snelle schepen De relevante gedragsregels voor snelle schepen betreffen de algemene regels voor veilig varen75, eisen aan de schippers van snelle schepen76, de voorrangsregels77 en hoe omgegaan moet worden met de marifoon en de radar78. De algemene regels voor veilig varen, en de regels over de omgang met marifoon en radar zijn voldoende duidelijk. Ook is helder wat de bijdrage van deze regels is aan de veiligheid van personenvervoer.

75 BPR - artikel 1.04 (Voorzorgmaatregelen). 76 BPR - artikel 1.09 (Sturen van een schip). 77 BPR - artikel 6.02 (Snelle schepen), BPR - artikel 6.03 (Algemene beginselen) en BPR - artikel 6.16 (Uitvaren en invaren van havens en nevenvaarwateren en het daarbij invaren of oversteken van een hoofdvaarwater). 78 ���������������������������������������������������������������������������������������������������� BPR - artikel 4.05 (Gebruik van en uitrusting met marifoon), BPR - bijlage 9, punt 22 (Marifoonverplichting en radarvaart), BPR - artikel 9.07 (Meld-, uitluister- en communicatieplicht) en BPR - artikel 4.06 (Gebruik van en uitrusting met radar), BPR - artikel 6.32 (Op radar varende schepen).

39

De eisen die gelden voor de schippers van snelle schepen, gaan over de vereiste vaarbewijzen van de schipper en over de aanwezigheid van een tweede persoon in de stuurhut tijdens snel varen. De regels over de vereiste vaarbewijzen van de schipper zijn voldoende duidelijk en relevant.79 Wat betreft het vereiste van een tweede persoon in de stuurhut stelt de Onderzoeksraad echter vast dat (het doel van) deze regel niet duidelijk in de regelgeving is omschreven. Noch in het BPR zelf, noch in de toelichting bij het BPR is beschreven wat het doel is van dit voorschrift. Evenmin zijn de taken van deze tweede persoon in de stuurhut beschreven, zodat onduidelijk is wat met deze eis wordt beoogd. De Onderzoeksraad acht het aannemelijk dat deze eis is gericht op het bevorderen van de veiligheid. Vervolgens is het de vraag of en zo ja in hoeverre deze eis een bijdrage kan leveren aan de veiligheid van personenvervoer. Bij elk van de drie voorvallen was de tweede persoon tijdens het snel varen in de stuurhut aanwezig. Bij het voorval in 2009 was de tweede persoon tijdens het voorval echter weliswaar aanwezig in de stuurhut maar hij was bezig een verklaring in te vullen voor een reiziger. Uit dit voorval blijkt dat enkel de aanwezigheid van de tweede persoon in de stuurhut als zodanig niet relevant is bij het bevorderen van de veiligheid bij het varen. De Onderzoeksraad is van mening dat deze tweede persoon, om bij te dragen aan de veiligheid, ook daadwerkelijk als ‘extra uitkijk’ actief dient te zijn en dient op te letten op de vaarroute, de vaarbewegingen van de omringende scheepvaart en van de draagvleugelboot zelf. Wanneer hij vindt dat de schipper een situatie verkeerd inschat of anderszins van mening is dat ingrijpen nodig is, moet hij de schipper direct waarschuwen. Dit zou de kans op een voorval doen verminderen, en de veiligheid van personenvervoer met draagvleugelboten beter waarborgen. De geldende voorrangsregel op zichzelf is duidelijk: het BPR (artikel 6.02) schrijft voor dat een snel schip verplicht is voorrang te verlenen aan andere schepen. De Onderzoeksraad stelt echter vast dat deze voorrangsregel en de vaareigenschappen van de draagvleugelboot op dienstsnelheid, niet altijd met elkaar in overeenstemming te brengen zijn. In deze themastudie is in paragraaf 5.3 een inschatting gemaakt van de vaareigenschappen van de draagvleugelboot. Hieruit bleek dat de schipper van een draagvleugelboot op het Noordzeekanaal om tijdig uit te kunnen wijken bij een vaarsnelheid van circa 60 km/uur (dienstsnelheid), in zeer korte tijd en op een grote afstand van het te ontwijken object en/of schip een koerswijziging moet inzetten. Gelet op het voorgaande stelt de Onderzoeksraad vast dat een draagvleugelboot, gezien zijn vaareigenschappen, feitelijk niet altijd aan de geldende regelgeving kán voldoen wanneer de boot vaart met de beoogde snelheid van 60 km/uur.80 Hiermee is de voorrangsregel met een draagvleugelboot op dienstsnelheid niet altijd na te leven. 5.4.3. Regelgeving varen tijdens slecht zicht Naast de gedragsregels op het binnenwater zijn ook specifieke regels opgesteld voor het veilig snel varen tijdens slecht zicht.81 Ook is in de ontheffing van CNB een voorwaarde opgenomen voor veilig varen, namelijk dat “de snelheid in geval van slecht zicht aangepast moet worden” (voorwaarde 6). Daarnaast bevat de ontheffing van CNB de voorwaarde dat de overige scheepvaart geen hinder mag ondervinden (voorwaarde 3). In de relevante BPR artikelen is echter niet specifiek omschreven wanneer sprake is van ‘slecht’ zicht. Dit bemoeilijkt het ‘afdwingen’ van snelheidsvermindering bij slecht zicht. De Nota van Toelichting van het BPR (artikel 6.29) vermeldt hierover: “het verdient geen aanbeveling het begrip ‘slecht zicht’ te definiëren, bijv. als zicht minder dan 1000m”. Hiervoor worden de volgende redenen gegeven: (i) het aanpassen van het vaargedrag, met name de snelheid, hangt te zeer af van het soort/type schip, (ii) er is een relatie tussen de mate van beperkt zicht en soort vaarweg, en (iii) wanneer zich juist voorbij bijvoorbeeld 1000m een mistbank bevindt, zou het zicht volgens deze definitie ‘goed’ zijn.

79 In de drie onderzochte voorvallen beschikten de schippers allen over de vereiste vaarbewijzen. 80 ��������������������������������������������������������������������������������������������������� In de Memorie van Toelichting bij het BPR is overigens niets opgenomen over het doel en de achtergrond van deze voorrangsregel. Ook de DGLM kon de Onderzoeksraad hierover desgevraagd geen informatie verschaffen. 81 BPR - artikel 6.29 lid 3 (Algemene bepalingen voor het varen bij slecht zicht) en BPR - artikel 6.30 (Alle varende schepen).

40

De draagvleugelboot heeft een dienstsnelheid van circa 60 km/uur. De overige schepen op het Noordzeekanaal varen maximaal 18 km/uur. De Onderzoeksraad concludeert dat dit grote snelheidsverschil tussen de draagvleugelboot en de omringende scheepvaart op het Noordzeekanaal in combinatie met slecht zicht en de manoeuvreerbaarheid van de draagvleugelboot, een risico oplevert voor de veiligheid van personenvervoer op het Noordzeekanaal. Het verminderen van de snelheid bij slecht zicht is voor de schipper van een draagvleugelboot maar zeer beperkt een optie. De Onderzoeksraad acht het namelijk bij een snelheidsvermindering naar een snelheid tussen circa 40-60 km/uur, aannemelijk dat (doordat de manoeuvreereigenschappen in dat gebied afnemen) deze vermindering niet leidt tot een betere beheersing van de risico’s bij slecht zicht. Een verdere vermindering naar een snelheid tussen circa 20-40 km/uur brengt de boot in een snelheidsgebied (het overgangsgebied) waarvan is gebleken dat de stabiliteit van de boot beperkt is. Blijft over een snelheidsvermindering naar een vaarsnelheid van minder dan 20 km/uur. De Onderzoeksraad vindt dat voor de schipper van een draagvleugelboot duidelijk moet zijn hoe hij moet handelen indien er sprake is van slecht zicht. Op dit moment is dit echter niet het geval. In de ontheffing is alleen opgenomen dat de snelheid in geval van slecht zicht aangepast moet worden. Connexxion heeft voor het varen tijdens slecht zicht geen procedure opgesteld, en heeft medio 2008 aan de Onderzoeksraad aangegeven dat de schipper zelf, op basis van goed zeemanschap, moet inschatten hoe te handelen bij varen tijdens slecht zicht.82 Echter in het Jaarplan 2009 van Connexxion Water is inmiddels opgenomen dat een instructie moet worden opgesteld voor varen in slecht zicht (zie paragraaf 5.6.6.). Ook de Onderzoeksraad acht het wenselijk dat Connexxion specifiek voor de draagvleugelboten op het Noordzeekanaal voorschrijft hoe de schippers moeten handelen bij slecht zicht. 5.4.4. Conclusie wet- en regelgeving voor snel varen Gedragsregels De Onderzoeksraad concludeert dat twee aspecten in de huidige wet- en regelgeving niet duidelijk zijn. Ten eerste is de taak en verantwoordelijkheid van de tweede schipper in de stuurhut tijdens snel varen niet beschreven. Naar het oordeel van de Onderzoeksraad zou dit wel moeten. Voor een zinvolle bijdrage aan veilig snel varen zou de tweede persoon tijdens de vaart zowel het vaargedrag van de draagvleugelboot als de situatie op het Noordzeekanaal in de gaten moeten houden, en waarschuwen bij risicovolle situaties. Hierdoor wordt de kans op een voorval verkleind en verbetert de veiligheid van personenvervoer met draagvleugelboten. Ten tweede stelt de Onderzoeksraad vast dat er sprake kan zijn van een tegenstrijdigheid tussen de voorrangsregel voor snelle schepen (een snel schip is verplicht voorrang te verlenen aan andere schepen) en de vaareigenschappen van de draagvleugelboot op dienstsnelheid. Gelet op de vaareigenschappen van een draagvleugelboot is het, zeker bij onverwachte situaties, feitelijk niet altijd mogelijk om aan de geldende regelgeving te voldoen wanneer de boot vaart met de beoogde dienstsnelheid van 60 km/uur. Hiermee is de uitwijkplicht niet altijd in overeenstemming te krijgen met de vaareigenschappen van de draagvleugelboot. Slecht zicht Het grote snelheidsverschil tussen de draagvleugelboot en de omringende scheepvaart op het Noordzeekanaal levert in combinatie met slecht zicht, de manoeuvreerbaarheid en de stabiliteit van de draagvleugelboot een risico voor de veiligheid van personenvervoer op het Noordzeekanaal. De Onderzoeksraad vindt dat Connexxion vast moet leggen hoe de schipper van een draagvleugelboot moet handelen bij slecht zicht. Dit is op dit moment niet het geval.

82

Brief Connexxion aan Onderzoeksraad betreffende ‘aanvaring fast ferry’ d.d. 3 juli 2008.

41

5.5.

Competentie

schipper van draagvleugelboot

5.5.1. Inleiding Voor het vaststellen of het vervoer van passagiers met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal veilig kan plaatsvinden, is het van belang te bepalen of de schippers, gelet op de vereiste opleiding en ervaring, competent zijn om te varen met een draagvleugelboot. Om in de dienstregeling mee te mogen varen zijn dus zowel de opleiding als de ervaring die de schipper heeft opgedaan met het besturen van een draagvleugelboot van belang. Aangezien er geen vergelijkbaar schip in Nederland vaart, kunnen schippers alleen bij het externe opleidingsinstituut (cursus ‘Kapitein Snelle Vaartuigen’) en Connexxion (training on the job/in de vaart) kennis over en ervaring met snel varen opdoen. De Onderzoeksraad vindt de volgende eisen voor een opleiding ‘Kapitein Snelle Vaartuigen’ van belang: 1. de specifieke vaareigenschappen van het schip moeten worden behandeld. Immers de schippers hebben al de vereiste vaarbewijzen voor de binnenvaart, maar zij zijn nog niet bekend met het type schip (draagvleugelboot) en de daarbij horende vaareigenschappen. 2. de specifieke besturingsprocedures moeten worden behandeld. De schipper moet precies weten hoe het schip bij een bepaalde besturingsactie reageert (bijvoorbeeld bij koerswijziging of minderen van snelheid), zowel in normale als risicovolle situaties. 3. de schippers moeten voldoende kunnen oefenen. De Onderzoeksraad verwacht dat de schippers tijdens de opleiding verschillende (risicovolle) situaties oefenen voordat de schipper daadwerkelijk in de dienstregeling mag meedraaien. Hiervoor is het van belang tijdens de opleiding te hebben geoefend in een simulator en op het Noordzeekanaal, en bekwaam te zijn bevonden door het externe opleidingsinstituut. De Onderzoeksraad hecht belang aan de competentie van de schipper van de draagvleugelboot, omdat de veiligheid van de passagiers direct afhankelijk is van de schipper. Wanneer de schipper bijvoorbeeld verkeerd of te laat uitwijkt, kan dit tot een ongeval leiden. Dit moet daarom in de opleiding zijn onderwezen. Bij de drie voorvallen in 2003, 2007 en 2009 heeft de Onderzoeksraad geconstateerd dat bij de voorvallen geen snelheid is teruggenomen. In deze paragraaf wordt beschreven welke opleidingseisen voor de schippers worden gehanteerd, en hoe deze worden ingevuld. Daarnaast is beschreven welke kennis de schippers opdoen tijdens de opleiding. Als laatste is beschreven hoe de schippers ervaring kunnen opdoen met het varen met een draagvleugelboot. 5.5.2. Opleidingseisen Het CNB heeft in de ontheffing twee voorwaarden opgenomen die gaan over het personeel van de draagvleugelboot. Voorwaarde 13 luidt dat “het varend personeel aantoonbare kennis en ervaring heeft met de bediening van snelle schepen (voor nieuw personeel is er een programma voor opleiding on the job middels bekwame en ervaren trainers)”. Voorwaarde 14 luidt dat “iedere schipper van het vaartuig voldoende aantoonbare kennis en ervaring met het varen in het Noordzeekanaalgebied verwerft, alvorens als schipper deel te nemen aan de dienstregeling”. Connexxion Water heeft invulling gegeven aan deze voorwaarden in de ontheffing door de volgende eisen aan schippers van de draagvleugelboot te stellen: - functie-eisen: Groot Vaarbewijs, Radar Patent of certificaat ‘Radar Ruime Wateren’, en Marifoon certificaat; - externe opleiding: •  opleiding ‘Kapitein Snelle Vaartuigen’ op het externe opleidingsinstituut (ontwikkeld door Connexxion en het Nova College) en vervolgens een jaarlijkse opfriscursus ‘Kapitein Snelle Vaartuigen’ •  Bedrijfshulpverlening en twee jaarlijkse opfriscursussen voor Bedrijfshulpverlening - interne opleiding: training on the job 42

Het is de Onderzoeksraad gebleken dat het CNB niet toetst of de schippers voldoen aan de voorwaarden uit de ontheffing betreffende de opleiding. Connexxion heeft een schipper laten varen zonder dat hij de opleiding ‘Kapitein Snelle Vaartuigen’ had gevolgd. Bij de aanvaring van de draagvleugelboot met het patrouillevaartuig in 2007 bleek namelijk dat de schipper van de draagvleugelboot niet de opleiding ‘Kapitein Snelle Vaartuigen’ op het externe opleidingsinstituut had gevolgd. Pas na de aanvaring heeft de schipper deze opleiding gevolgd. Connexxion heeft de Onderzoeksraad desgevraagd in een reactie op het recente voorval (2009) laten weten dat inmiddels alle draagvleugelbootschippers deze opleiding hebben gevolgd. Eveneens heeft de IVW dit met een audit vastgesteld. De Onderzoeksraad heeft dit niet nader onderzocht. In een interview met Connexxion in mei 2009 is aangegeven dat inmiddels de functie-eisen van schippers zijn aangescherpt. De functie-eisen in 2009 betreffen (i) een psychologische assessment, (ii) opleiding aan het Nova College en (iii) praktijktraining. Pas nadat aan deze drie eisen is voldaan, wordt een schipper definitief aangenomen door Connexxion Water en mag deze in de dienstregeling meevaren. De Onderzoeksraad heeft dit niet nader onderzocht. 5.5.3. Kennisdocumenten voor draagvleugelboot schippers Na het voorval met de draagvleugelboot in 2003 en naar aanleiding van de aanbevelingen die de Onderzoeksraad in dat verband heeft uitgebracht, heeft Connexxion een extern opleidingsinstituut opdracht gegeven een basiscursus samen te stellen voor het varen met snelle vaartuigen. Het externe opleidingsinstituut heeft hiertoe de opleiding ‘Kapitein Snelle Vaartuigen’ samengesteld. De opleiding kent geen wettelijk kader. De cursus duurt negen dagen inclusief assessment. In deze negen dagen worden zeven onderdelen behandeld, te weten reglementen, scheepskennis, navigatie (simulatie en theorie), crowd management en calamiteitenplanning, Bridge Resource Management (BRM), introductie International Ship and Port facility Security code (ISPS) en de verplichte toetsing aan de ISPS. In het kader van de opleiding zijn vier documenten beschikbaar voor de schippers. In het cursusboek ‘Basiscursus Kapitein Snelle Vaartuigen’ zijn de reglementen op binnenwater en het gebruik van radar toegelicht. Daarnaast zijn in het kort de scheepskenmerken van een draagvleugelboot beschreven (onder andere stabiliteit, krachtenveld, voortstuwing, stuurinrichting etc.) en de te verrichten handelingen bij het varen (starten motor, varen, aanmeren, bunkeren). Ook is het manoeuvreergedrag van grote zeeschepen beschreven. Tevens zijn handreikingen opgenomen hoe om te gaan met passagiers, stress, calamiteiten etc. In het cursusboek is uitsluitend de stabiliteit van een draagvleugelboot onder verschillende omstandigheden (deplacementmode, overgangsfase, draagvleugelmode) beschreven. Hierover wordt het volgende opgemerkt: “Tijdens de overgang is de totale stabiliteit minimaal. Het is van belang om de overgang zo snel mogelijk uit te voeren en geen grote stuurcorrecties uit te voeren. Is het echter wel noodzakelijk, verminder dan de vaart tot het schip zich in de deplacementmode bevindt en voer dan de koerswijzigingen uit”. In het cursusboek wordt geen informatie gegeven over, noch wordt verwezen naar specifieke en voor de veilige vaart essentiële draagvleugelbootkarakteristieken, zoals stopweg en draaicirkels. Over de manoeuvreereigenschappen is in het cursusboek in het geheel niets vermeld. Het externe opleidingsinstituut heeft aangegeven dat de manoeuvreereigenschappen uitsluitend mondeling tijdens de cursus ter sprake komen. Het tweede document is het cursusboek ‘Reglementen’. Hierin worden voornamelijk het Binnenvaartpolitiereglement (BPR) en Rijnvaartpolitiereglement (RPR) toegelicht. Het cursusboek ‘Reglementen’ bevat geen definitie van slecht zicht. In de toelichting op het betreffende artikel van het BPR staat “Bij het varen op radar tijdens slecht zicht is het wenselijk dat men plaatselijk bekend is ofwel goed zijn positie bijhoudt met behulp van kaart.... Zodra een gevaarlijke situatie kan ontstaan is een goede communicatie via marifoon uiterst belangrijk. … Als er geen marifooncontact tot stand komt, kunnen geluidseinen uitkomst bieden. Tijdig snelheid verminderen en desnoods geheel gestopt gaan liggen als bovenstaande handelingen niet helpen.” 43

Ten derde is er het cursusboek ‘Radar Binnenvaart’. Dit beschrijft de werking en het gebruik van radar. Ook wordt inzicht gegeven in het begrip ‘valse echo’s’83. Ten vierde heeft Connexxion Water, naast de drie cursusboeken, een instructieboek opgesteld voor het varen met draagvleugelboten. Het instructieboek is bestemd voor kapiteins van draagvleugelboten. Hierin zijn de werkzaamheden van de schippers beschreven, namelijk (i) voor aanvang dienst (onder andere overdracht en controle vaartuig), (ii) tijdens uitvoeren van dienst (onder andere hoe om te gaan met mogelijke vertraging/calamiteiten/reizigers, technische handelingen) en (iii) na einde van de dienst (onder andere controle, bunkeren (oftewel tanken), schoonmaken, overdracht vaartuig). Naast de werkzaamheden voor de schippers zijn een technisch instructieboek en het calamiteitenplan draagvleugelboot, onderdeel van het instructieboek draagvleugelboot. In dit instructieboek van Connexxion is aangegeven dat de vaarregels voor de draagvleugelboot zijn beschreven in het cursusboek ‘Basiscursus Kapitein Snelle Vaartuigen’. In de cursusboeken is geen informatie beschikbaar over specifieke handelingen (bijvoorbeeld roerbeperkingen, responstijden, gedragingen bij koerswijzigingen van het schip bij verschillende snelheden). Ook zijn de handelingen in risicovolle situaties onvoldoende toegelicht. Zo wordt in het cursusboek geen informatie verstrekt over de plaats op de vaarweg (op de as van het vaarwater varen of zoveel mogelijk stuurbord houden), hoe te handelen in geval van aanvaringsrisico/noodprocedures algemeen, hoe te handelen bij hoge verkeersintensiteit op het vaarwater en hoe te handelen bij zichtbeperkingen (bijvoorbeeld mistbanken). Deze aspecten komen alleen in de simulatoroefeningen, als onderdeel van de cursus ‘Kapitein Snelle Vaartuigen’, aan de orde en worden in de eindassessment getoetst. Ten aanzien van het varen tijdens slecht zicht wordt uitsluitend opgemerkt dat “bij het varen met mist of harde wind wordt verwacht van elke gezagvoerder dat hij/zij veilig en naar goed inzicht handelt oftewel handelt naar goed zeemanschap”. In gesprekken en in een brief (d.d. 3   juli 2008) bevestigt Connexxion dat de kapiteins niet beschikken over een specifieke instructie hoe te handelen bij slecht zicht. In een interview met Connexxion in mei 2009 is aangegeven dat er een plan is om de opleiding van het externe opleidingsinstituut te updaten. De Onderzoeksraad stelt vast dat tot op heden de kennisdocumenten zoals hierboven beschreven nog niet zijn aangepast. 5.5.4. Oefenen met het varen van een draagvleugelboot Als onderdeel van de basiscursus ‘Kapitein Snelle Vaartuigen’ dient een proeve van bekwaamheid te worden uitgevoerd op de simulator. Naast het toetsen van datgene wat in de simulatieoefeningen aan de orde is gekomen, wordt ook onder andere varen bij slecht zicht getoetst. Hierbij beoordeelt de docent of de behandelde leerstof uit de kennisdocumenten wordt toegepast. Bij een bezoek van de Onderzoeksraad aan het externe opleidingsinstituut is gebleken dat de simulatoroefeningen worden uitgevoerd met een type schip dat andere vaareigenschappen heeft dan de draagvleugelboot. De simulatoroefeningen worden uitsluitend uitgevoerd op radar (geen buitenbeeld). De opstelling van de te gebruiken navigatieapparatuur wijkt sterk af van die op de draagvleugelboten. Daarnaast geeft het externe opleidingsinstituut aan dat de schippers ervaring met het varen op de draagvleugelboten moeten opdoen op de draagvleugelboten zelf. In de negendaagse cursus wordt door de cursisten niet gevaren op een draagvleugelboot, maar enkel geoefend in de simulator. In de proefperiode, na de met goed gevolg afgeronde opleiding bij het externe opleidingsinstituut, vaart de cursist tegenwoordig boven bemanningssterkte (twee schippers en de cursist per vaart) mee op de draagvleugelboot van Connexxion om ervaring op te doen (training on the job). In 2007 was dit niet het geval. Momenteel krijgen de kapiteins in opleiding minimaal 1 week als derde man praktijktraining. Indien hij hiervoor slaagt kan hij dienst doen als tweede schipper voor één week. 83 Valse echo: een op het radarscherm zichtbare echo van een niet-bestaand object/schip op die locatie, dit kan onder andere ontstaan door (meervoudige) reflectie tegen een (ander)object.

44

Indien hij hiervoor eveneens slaagt kan hij dienst doen als eerste schipper. Indien de training niet met goed gevolg wordt doorlopen wordt hij niet ingezet op een draagvleugelboot. De schipper van het voorval in 2007 heeft in een interview met de Onderzoeksraad aangegeven dat hij na een halve dag meevaren geschikt werd geacht om zelf als schipper te varen op de draagvleugelboot. De Onderzoeksraad heeft niet nader onderzocht of dit ook voor de andere schippers gold. Wel is uit een aantal gesprekken met medewerkers gebleken dat het meevaren in tijd varieert per cursist. 5.5.5. Conclusies competentie schipper De opleiding ‘Kapitein Snelle Vaartuigen’ bevat onvoldoende elementen om ervoor te zorgen dat de schippers na het volgen ervan competent zijn om te varen met draagvleugelboten tijdens de dienstregeling. Zowel de vaareigenschappen als de besturingsprocedures worden onvoldoende in de opleiding behandeld. De cursusboeken bevatten geen informatie over de specifieke handelingen. Ook zijn de handelingen in risicovolle situaties onvoldoende toegelicht. De kapiteins beschikken na het volgen van de opleiding niet over een specifieke instructie hoe te handelen bij slecht zicht. De schippers kunnen onvoldoende ervaring opdoen in de opleiding. De simulatoroefeningen zijn niet representatief voor het varen met een draagvleugelboot. De oefeningen in de simulator dragen daarom volgens de Onderzoeksraad niet bij aan de ervaring om met draagvleugelboten te varen. Een andere manier om ervaring op te doen met het varen van draagvleugelboten is de proefperiode bij de vervoerder Connexxion. In tenminste één geval bedroeg deze periode slechts een halve dag (2007). Momenteel is de proefperiode beter georganiseerd dan ten tijde van het ongeval in 2007, echter niet alle (nood)manoeuvres kunnen worden geoefend aangezien deze tijdens de reguliere dienstverlening worden uitgevoerd. Gelet op het voorgaande merkt de Onderzoeksraad verder het volgende op. De geldende nautische wetgeving zoals beschreven in hoofdstuk 3 (BPR) is van toepassing op alle schippers, zowel op schippers die zelfstandig varen, al dan niet voor een rederij, als voor alle andere schippers in dienstverband. De Onderzoeksraad vraagt zich echter af of de schipper van een draagvleugelboot die in dit specifieke dienstverband van Connexxion vaart, voldoende in staat en in de gelegenheid is om deze regels volledig zelf in de praktijk na te leven. Immers, gebleken is dat door onvoldoende kwalitatieve (interne) opleiding voor het varen met hoge snelheid op draagvleugelboten de schippers onvoldoende kennis hadden over de manoeuvreereigenschappen van de draagvleugelboot. Ook is gebleken dat schippers onvoldoende ervaring kunnen opdoen met het varen met een draagvleugelboot voordat ze als schipper van een draagvleugelboot worden ingezet.

5.6.

Veiligheidsmanagement

van de vervoerder Connexxion

5.6.1. Inleiding Het veiligheidsmanagement van Connexxion is essentieel voor de veiligheid van personenvervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal. Immers de structuur/inhoud van een veiligheidsmanagementsysteem en de invulling ervan in de praktijk door Connexxion zijn cruciaal voor het aantoonbaar beheersen en continu verbeteren van de veiligheid. De Onderzoeksraad heeft onderzocht of Connexxion het veiligheidsmanagement goed heeft ingericht en toegepast. Voor deze toetsing hanteert de Onderzoeksraad het beoordelingskader zoals beschreven in bijlage 6. In paragraaf 5.6.2. is de organisatie van de vervoerder Connexxion nader toegelicht. Vervolgens is in paragraaf 5.6.3. beschreven hoe Connexxion binnen de organisatie het aspect veiligheid heeft opgenomen. De analyse van de wijze waarop Connexxion het veiligheidsmanagement invult, staat in paragraaf 5.6.4. Op welke wijze Connexxion invulling heeft gegeven aan de aanbevelingen die de Onderzoeksraad heeft gedaan naar aanleiding van het voorval in 2003, is in paragraaf 5.6.5. aangegeven. De conclusie over de invulling van het veiligheidsmanagement door Connexxion is weergegeven in paragraaf 5.6.6. 45

5.6.2. Organisatie Connexxion Connexxion verzorgt in Nederland (i) openbaar stads- en streekvervoer (per bus, tram en trein), (ii) besloten vervoer (taxidiensten en tours) en (iii) (openbaar) passagiersvervoer over water (namelijk Connexxion Water). Hiermee verzorgt Connexxion een groot deel van het regionale reizigersvervoer over weg, rail en water. Connexxion Water verzorgt veerverbindingen over rivieren en kanalen in verschillende delen van Nederland. Ook exploiteert Connexxion Water de snelle openbaarvervoersdiensten tussen Amsterdam en Velsen-Zuid. Een andere dochteronderneming van Connexxion, Techno Service Nederland (TSN), verzorgt het onderhoud, beheer en schadeherstel van wagenparken voor bedrijven en organisaties. In bijlage 5 is een uitgebreid organogram van de organisatie opgenomen. 5.6.3. Ontwikkelingen veiligheid binnen Connexxion Voor veiligheid is een aantal ontwikkelingen binnen Connexxion relevant. Binnen Connexxion Nederland is sinds 2004, mede naar aanleiding van het voorval in 2003, een veiligheidscoördinator aangesteld. Connexxion Nederland heeft in 2006 de ‘Beleidsintentie Veiligheid, Gezondheid en Welzijn’ opgesteld.84 De beleidsintentie is de ‘kapstok’ waarmee alle divisies van Connexxion hun veiligheidsbeleid invullen. Ook is begin 2007 de afdeling Veiligheid, Gezondheid en Milieu (VGM) opgericht. Sinds de oprichting valt de veiligheidscoördinator daar onder. Ook is een Safety Board opgericht binnen Connexxion Nederland. Figuur 5.8 toont het organogram van de organisatie Veiligheid, Gezondheid en Milieu (gestippelde lijnen) binnen de organisatie van Connexxion Nederland (doorgetrokken lijnen).85 Ook dit is nader toegelicht in bijlage 5.

Figuur 5.8: O  rganisatiestructuur van de afdeling Veiligheid, Gezondheid en Milieu (VGM) binnen Connexxion Nederland organisatie (d.d. 1-6-2008) 84 Connexxion, ‘Beleidsintentie veiligheid, gezondheid en welzijn’, 1 juni 2006. 85 Het organogram is gedateerd op 1 juni 2008. In een gesprek met Connexxion in mei 2009 bleek de organisatie te zijn aangepast; Connexxion Water valt anno 2009 onder de divisie Openbaar Vervoer. De organisatiestructuur van Connexxion en de wijze waarop de verantwoordelijkheden van de vervoerder op het gebied van veiligheid intern, binnen respectievelijk Connexxion Nederland en Connexxion Water zijn belegd, zijn voor de Onderzoeksraad overigens niet direct relevant. Daar waar de Onderzoeksraad in dit rapport spreekt over ‘Connexxion’ heeft de Onderzoeksraad het oog op de bedoelde verantwoordelijkheden van de vervoerder. Voor de Onderzoeksraad is cruciaal dát deze verantwoordelijkheden worden waargemaakt; de interne vormgeving en toebedeling is daarbij de eigen keuze van de vervoerder.

46

De afdeling VGM heeft als taak te faciliteren en te monitoren dat de veiligheid overal binnen Connexxion op eenzelfde wijze wordt benaderd en de veiligheid binnen elke divisie wordt geborgd. De Safety Board is een orgaan dat (i) opdracht geeft tot veiligheidsonderzoeken, (ii) besluiten neemt over de uit de veiligheidsonderzoeken voorgestelde maatregelen en (iii) de voortgang bewaakt van de veiligheidsonderzoeken. In de Safety Board zitten naast de directeur Connexxion Nederland, ook de manager VGM, directeur Human Resource Management (HRM), directeur Openbaar Vervoer, Directeur TSN, bedrijfsjuristen en op uitnodiging toe te voegen personen afhankelijk van het onderwerp. Tevens zijn er, bij het inrichten van de afdeling VGM begin 2007, vier procesmanagers aangesteld die voor één of meer divisies de veiligheid borgen: (a) divisie Openbaar vervoer, (b) divisie Taxi Services en Tours, (c) divisie TSN en Water en (d) divisie Hermes, GVU en Novio. De functie procesmanager is een staffunctie binnen elke divisie en deze geldt als aanspreekpunt binnen elke divisie voor de manager VGM (gestippelde lijn in figuur 5.8). 5.6.4. Analyse veiligheidsmanagement Connexxion De Onderzoeksraad heeft vijf aandachtspunten gedefinieerd die invulling zouden moeten krijgen in het veiligheidsmanagementsysteem van betrokken organisatie, in dit geval Connexxion. Het betreft de volgende aandachtspunten: 1. Inzicht in risico’s als basis voor veiligheidsaanpak 2. Aantoonbare en realistische veiligheidsaanpak 3. Uitvoeren en handhaven veiligheidsaanpak 4. Aanscherpen veiligheidsaanpak 5. Managementsturing, betrokkenheid en communicatie.86 1. Inzicht in risico’s als basis voor veiligheidsaanpak Het eerste aandachtspunt dat volgens de Onderzoeksraad invulling zou moeten krijgen in het veiligheidsmanagementsysteem van Connexxion betreft het inzicht in risico’s als basis voor een veiligheidsaanpak. Om dit inzicht te verkrijgen moeten de risico’s van het varen met draagvleugelboten worden geïnventariseerd. Op basis van de inventarisatie moet vastgesteld worden welke gevaren beheerst moeten worden en welke beheersmaatregelen moeten worden getroffen. Voordat de risico’s geïnventariseerd kunnen worden moet Connexxion eerst inzicht verkrijgen in het vaarproces van de draagvleugelboot. In 2004 heeft de Arbo-Unie bij Connexxion Water, als vervoerder, een Risico Inventarisatie en Evaluatie (RIE) uitgevoerd.87 Deze RIE heeft een globaal inzicht opgeleverd in de risico’s die de medewerkers in hun werk tegenkomen. Voorbeelden zijn te hoge temperaturen of teveel lawaai in de stuurhut. In deze RIE zijn geen risico’s van het snel varen en geen risico’s voor de passagiers in kaart gebracht. In 2007 heeft de veiligheidscoördinator van de afdeling VGM in samenwerking met Connexxion Water een Risicoregister Water opgesteld.88 Hierin zijn de veiligheids-, milieu- en gezondheidsrisico’s voor Connexxion Water geïdentificeerd. De veiligheidsrisico’s die in het Risicoregister Water zijn opgenomen zijn bijvoorbeeld een aanvaring of het omslaan van het schip. Connexxion Nederland heeft aangegeven dat het Risicoregister Water de RIE vervangt die eerder was opgesteld door de Arbo-Unie. Dit Risicoregister Water is opgesteld aan de hand van de huidige wet- en regelgeving en de uitgevoerde Arbo-studie. De eerder benoemde risico’s uit de RIE van de Arbo-Unie (teveel lawaai en te hoge temperatuur in de stuurhut), zijn in het Risicoregister Water verwerkt als gezondheidsrisico’s. De Onderzoeksraad constateert dat niet alle geïnventariseerde risico’s in dit Risicoregister Water, daadwerkelijk risico’s zijn. Volgens de Onderzoeksraad moeten de risico’s per type ongeval (onder andere aanvaring, stranding, gronding, omslaan, brand) nader uitgewerkt zijn. Op deze manier wordt voorkomen dat niet alle risico’s zijn geïnventariseerd. Een aanvaring kan bijvoorbeeld worden ver86 In bijlage 6 is dit beoordelingskader uitgebreid toegelicht. 87 Arbo-Unie, ‘Kern Risico-inventarisatie & -Evaluatie uitgevoerd bij Connexxion Water door Arbo Unie B.V.’, d.d. 14 oktober 2004. 88 Gedateerd 3 december 2007.

47

oorzaakt door een technisch probleem en/of een fout van de schipper. Deze oorzaken kunnen ofwel bij de draagvleugelboot ofwel bij het andere, bij de aanvaring betrokken, schip liggen. Connexxion Water kan alleen invloed uitoefenen op de oorzaken behorende bij de draagvleugelboot (waaronder de schipper). Technische problemen (bijvoorbeeld een defecte stuurinrichting), kan Connexxion voorkomen door (periodiek) onderhoud. De schipper kan een fout hebben gemaakt doordat hij niet goed was opgeleid, niet goed oplette, fysiek niet in orde was etc. De reden dat de schipper bijvoorbeeld niet goed oplette kan veroorzaakt zijn doordat hij moe was aangezien hij de werk- en rusttijden niet in acht nam. Per type ongeval moeten op deze manier de mogelijke oorzaken uiteen worden gerafeld, om zo inzicht te verkrijgen in alle mogelijke risico’s. In het Risicoregister Water is geen onderscheid gemaakt tussen de situatie in Amsterdam (Noordzeekanaal, draagvleugelboot, dienstsnelheid 60 km/uur, twee schippers in stuurhut) en Rotterdam (Drechtsteden, catamaran, dienstsnelheid 40 km/uur, één schipper in stuurhut). In het Risicoregister Water zijn ook niet bij alle geïnventariseerde risico’s beheersmaatregelen ingevuld. Voor de technische gebreken zijn beheersmaatregelen aangegeven, zoals preventief en periodiek onderhoud. Voor de persoongerelateerde risico’s (zoals het risico van gevaarlijke fouten door de schipper, gevaarlijk gedrag van andere vaarweggebruikers, vergissingen of afleiding van vaartaak) zijn echter geen beheersmaatregelen aangegeven. Wel is voor het risico ‘onvoldoende onderricht’ aangegeven dat de opleiding van het externe opleidingsinstituut een beheersmaatregel is. Daarnaast is dit Risicoregister Water niet geclassificeerd. Met classificatie wordt bedoeld: wat is de kans dat dit risico optreedt en wat is het gevolg uitgedrukt in bijvoorbeeld geld of slachtoffers? Classificatie is nodig om te bepalen welke risico’s het belangrijkste zijn om te beheersen (een ‘top tien’ van risico’s). De vervoerder verschaft zichzelf door het classificeren van risico’s een middel om te sturen. Connexxion (afdeling VGM) heeft in een interview medio 2008 aangegeven dat het Risicoregister Water nog niet volledig is ingevuld en in 2008 zou worden ingevuld. Echter in een interview in mei 2009 bleek dat een risicoclassificatie in uitvoering is, maar nog niet is afgerond. Conclusie inzicht risico’s Er is onvoldoende inzicht in de risico’s en de beheersmaatregelen als basis voor een veiligheidsaanpak voor Connexxion Water. Het Risicoregister Water is, gegeven bovenstaande tekortkomingen, niet volledig. 2. Aantoonbare en realistische veiligheidsaanpak Het tweede aandachtspunt dat volgens de Onderzoeksraad invulling zou moeten krijgen in het veiligheidsmanagementsysteem van Connexxion betreft een aantoonbare en realistische veiligheidsaanpak voor snel varen. Dit dient te gebeuren door, na het uitvoeren van een goede RIE, te bepalen wat voor de geïnventariseerde risico’s de bijbehorende beheersmaatregelen zouden moeten zijn. Connexxion Nederland heeft het veiligheidsbeleid neergelegd in de Beleidsintentie Veiligheid, Gezondheid en Welzijn. Deze beleidsintentie is op 1 juni 2006 vastgesteld door de directie. De doelstelling van Connexxion Nederland met dit beleid luidt:”Continue verbetering van haar prestaties op het gebied van veiligheid, gezondheid en welzijn”. In de beleidsintentie is middels een tiental aandachtspunten aangegeven hoe de directie de doelstelling wil bereiken. Deze aandachtspunten zijn in algemene zin opgesteld. Een van de aandachtspunten is bijvoorbeeld dat moet worden voldaan aan de regelgeving op het gebied van veiligheid, gezondheid en milieu. Tevens is aangegeven dat “een centrale veiligheidscoördinator en Arbo-coördinator is aangesteld voor het monitoren, rapporteren en analyseren van onze prestaties op het gebied van veiligheid, gezondheid en welzijn op basis van een generiek, voor alle divisies geldende melding- en rapportagesysteem”.

48

De beleidsintentie is van toepassing op alle bedrijfsonderdelen van Connexxion Nederland, en is niet specifiek toegespitst op Connexxion Water. De aandachtspunten in de beleidsintentie hebben een algemeen karakter en zijn niet uitgewerkt voor de aanpak van de risico’s van snel varen. De beleidsintentie is niet gebaseerd op de geïnventariseerde risico’s en de hierbij behorende beheersmaatregelen van (snel) varen. De Onderzoeksraad meent, gezien het specifieke karakter van Connexxion Water ten opzichte van de andere bedrijfsonderdelen, dat een veiligheidsaanpak specifiek voor de Connexxion Water verwacht had mogen worden. Uit een interview met Connexxion is gebleken dat er geen aparte veiligheidsaanpak is geformuleerd voor Connexxion Water.89 In 2008 is voor Connexxion Water wel een ‘Directie Beoordeling’ (een evaluatie van ieder bedrijfsonderdeel aan het eind van het jaar) opgesteld. In deze ‘Directie Beoordeling’ heeft Connexxion Water geconcludeerd dat er in 2008 onvoldoende aandacht was voor de risico’s van snel varen. In de Beoordeling wordt aanbevolen om in 2009 risicoanalyses uit te voeren, bijvoorbeeld de risico’s van de vaarroute. Mondeling is van de kant van Connexxion toegelicht dat het gebrek aan aandacht voor de risico’s in 2008 mogelijk is veroorzaakt omdat er veel organisatorische veranderingen zijn geweest in 2008. Ook is aangegeven dat het managementsysteem niet de rol heeft gespeeld die het had moeten spelen.90 De Onderzoeksraad stelt vast dat er in elk geval tot en met 2008 geen sprake was van een aantoonbare veiligheidsaanpak voor Connexxion Water. Verder vloeit uit de constatering van Connexxion zelf, dat er in 2008 onvoldoende aandacht was voor de risico’s van snel varen, voort dat voor zover er wellicht al sprake was van een aanpak (bijvoorbeeld voortvloeiend uit de beleidsintentie VGM) deze niet realistisch was. Dit laatste wordt bevestigd door de toelichting die Connexxion hier zelf over heeft gegeven. Conclusie aantoonbare en realistische veiligheidsaanpak Voor Connexxion Water is in 2008 geen aparte veiligheidsaanpak opgesteld. De maatregelen die op het niveau van Connexxion Nederland worden genomen, heffen dit tekort niet op. 3. Uitvoeren en handhaven veiligheidsaanpak Het derde aandachtspunt dat volgens de Onderzoeksraad invulling zou moeten krijgen in het veiligheidsmanagementsysteem van Connexxion betreft het uitvoeren en handhaven van de veiligheidsaanpak. Voor Connexxion Nederland is geen beschrijving aanwezig hoe de veiligheidsaanpak, zoals verwoord in de Beleidsintentie, tot uitvoer moet worden gebracht en moet worden gehandhaafd. Ook voor Connexxion Water is geen beschrijving aanwezig op welke wijze kan worden voldaan aan de veiligheidsaanpak, hoe de veiligheidsdoelstelling concreet wordt ingevuld en wat de bijbehorende planning is. Dit laatste volgt al uit het gegeven dat er geen specifieke veiligheidsaanpak bestaat voor Connexxion Water. Ook verder heeft de Onderzoeksraad geen beschrijving aangetroffen. Conform de eigen ‘Beleidsintentie’ heeft Connexxion Nederland een Manager Veiligheid, Gezondheid en Milieu aangesteld. Ook de oprichting van de afdeling Veiligheid, Gezondheid en Milieu vloeit voort uit de voornemens in de Beleidsintentie. Verder is aangegeven in de Beleidsintentie dat een generiek, voor alle divisies geldend melding- en rapportagesysteem opgesteld zou worden. Connexxion Nederland heeft hiervoor het zorgsysteem Bwise opgezet. Bwise is een softwareapplicatie toegankelijk via intranet van Connexxion, waar alle Connexxion medewerkers op kunnen inloggen. Het is een databestand waarin alle procedures en achterliggende documentatie inzake veiligheid, gezondheid en milieu zijn opgenomen, onder andere de Risicoregisters en Maatregelen Registers van alle 89 Interview Connexxion, 12 mei 2009. 90 Van de kant van Connexxion is aangegeven dat in 2009 de effectiviteit van het managementsysteem verbeterd moet worden en dat een risicoanalyse moet worden opgesteld.

49

bedrijfsonderdelen. De maatregelen in het Maatregelen Register, voortkomend uit veiligheidsonderzoeken, interne en externe audits of opmerkingen van het bevoegd gezag, worden toebedeeld aan een specifieke functie (ofwel binnen Connexxion Nederland ofwel binnen een bedrijfsonderdeel van Connexxion) met een einddatum waarvoor deze uitgevoerd moeten zijn. In dit systeem moeten daarnaast ook alle (bijna) voorvallen worden opgenomen. De Onderzoeksraad constateert dat het zorgsysteem Bwise op verschillende aspecten niet goed wordt gebruikt. Zo blijkt het gebruik van het zorgsysteem voor de medewerkers van Connexxion niet vanzelfsprekend. Meldingen komen op verschillende manieren binnen: via fax, e-mail, telefoon en post. Connexxion Water geeft aan dat de schippers van draagvleugelboten de bijna-ongevallen niet melden, terwijl het zorgsysteem hier wel voor is ingericht. Connexxion Nederland geeft ook zelf aan dat de meldingsdiscipline voor Bwise “een punt van aandacht” is. Een ander punt van aandacht is het gereed melden van maatregelen. Ieder kwartaal wordt per bedrijfsonderdeel een rapportage opgesteld waarin de voortgang van de uitvoering van de maatregelen wordt weergegeven. Met deze rapportage wordt de status van de te nemen milieu-, kwaliteits- en veiligheidsmaatregelen per bedrijfsonderdeel gemonitord. Wanneer de voortgang van de uitvoering van de maatregelen voor Connexxion Water wordt bekeken, blijkt dat veel maatregelen niet als gereed zijn afgemeld. Ondanks de periodieke toetsing van de voortgang, heeft dit niet geleid tot tijdig uitvoeren van de maatregelen. De afdeling VGM is verantwoordelijk voor een goed gebruik van dit zorgsysteem Bwise, maar stuurt hier tot op heden onvoldoende op. Conclusie uitvoeren en handhaven veiligheidsaanpak De veiligheidsaanpak opgesteld voor Connexxion Water is niet aanwezig. Deze kan dus ook niet worden uitgevoerd en gehandhaafd. Er is onvoldoende inzicht in de risico’s, waardoor de beheersing ervan onvoldoende is. Het zorgsysteem Bwise wordt op dit moment nog niet voldoende gevuld (bijvoorbeeld onvolledig Risicoregister Water) en ook nog niet naar behoren gebruikt. 4. Aanscherpen veiligheidsaanpak Het vierde aandachtspunt dat volgens de Onderzoeksraad invulling zou moeten krijgen in het veiligheidsmanagementsysteem van Connexxion betreft het aanscherpen van de veiligheidsaanpak. De Onderzoeksraad meent dat een veiligheidsaanpak continu dient te worden aangescherpt. Aangezien de specifieke veiligheidsaanpak niet aanwezig is voor Connexxion Water kan deze dus ook niet worden aangescherpt. Er zijn twee ontwikkelingen te noemen die relevant zijn voor Connexxion Water omdat zij de risico’s van snel varen toch positief kunnen beïnvloeden. Echter doordat de veiligheidsaanpak niet voldoende is, kan ook niet worden aangetoond of en in welke mate de risico’s hierdoor zijn verminderd. De eerste ontwikkeling is dat de afdeling VGM sinds 2008 elk kwartaal een ongevallenmonitor uitbrengt, waarin de arbeidsongevallen voor alle divisies en letsel bij derden worden weergegeven. Hiermee wordt getoetst of is voldaan aan de jaarlijks gestelde doelstellingen. Ook kan op deze manier een op- of neerwaartse trend worden gesignaleerd. Voor Connexxion Water was voor 2008 de doelstelling dat (i) maximaal 1,7 arbeidsongevallen zouden plaatsvinden per 100.000 arbeidsuren en (ii) 0,4 letselongevallen bij derden per 1.000 draaiuren (1 draaiuur is 1 uur in de dienstregeling). De tweede ontwikkeling is een veiligheidsonderzoek dat de afdeling VGM in 2008 heeft uitgevoerd. Hiertoe was besloten door de Safety Board van Connexxion naar aanleiding van het voorval in 2007.91 In dit onderzoek zijn de oorzaken van het voorval onderzocht, en ook de tekortkomingen die hebben geleid tot de aanvaring van de draagvleugelboot met het patrouillevaartuig. Ook is aangegeven welke maatregelen genomen dienden te worden. Twee van de vastgestelde tekortkomingen zijn dat de snelheid niet was aangepast tijdens het slechte zicht en dat de schipper de aanvullende cursus bij het externe opleidingsinstituut niet had gevolgd. De voorgestelde maatregelen zijn onder andere dat 91 Connexxion, ‘Veiligheidsonderzoek - op maandagochtend 8 oktober 2007 om ± 08.12 uur komt de Rosanna ter hoogte van Amerikahaven aan het Noordzeekanaal in aanvaring met RV162 Wijckermeer van de Koninklijke Marechaussee’, d.d. 30-6-2008.

50

(i) de schipper enkel op de draagvleugelboot mag varen als de opleiding op het externe opleidingsinstituut is doorlopen, (ii) bij storing van de veiligheidsfilm de tweede persoon de instructies mondeling aan passagiers dient toe te lichten en (iii) opleidingen bijgehouden moeten worden in het Learning Management Systeem (LMS). Dit LMS is in 2007 opgezet. Een conclusie uit het veiligheidsonderzoek was dat dit voorval mogelijk voorkomen had kunnen worden als de schipper zich meer bewust was geweest van risico’s bij slecht zicht. Naar aanleiding van dit veiligheidsonderzoek heeft de Safety Board besloten alle, in dit veiligheidsonderzoek opgenomen, maatregelen over te nemen. Ook is besloten tot aanscherping van de toepassing van de veiligheidsgordels in de draagvleugelboot (alle stoelen in plaats van alleen de voorste rijen). Deze maatregelen zijn opgenomen in het Bwise systeem voor Connexxion Water. Conclusie aanscherpen veiligheidsaanpak Omdat de veiligheidsaanpak voor Connexxion Water niet aanwezig is, ondanks de al doorgevoerde maatregelen, kan niet worden geconcludeerd dat er sprake is van een continu aangescherpte veiligheidsaanpak. 5. Managementsturing, betrokkenheid en communicatie Het vijfde aandachtspunt uit het beoordelingskader van de Onderzoeksraad is dat het management van de betrokken organisatie: - intern dient zorg te dragen voor duidelijke en realistische verwachtingen ten aanzien van de veiligheidsambitie, zorg dient te dragen voor een klimaat van continue verbetering van de veiligheid op de werkvloer door in ieder geval het goede voorbeeld te geven en tenslotte voldoende mensen en middelen hiervoor beschikbaar te stellen, en - extern duidelijk dient te communiceren over de algemene werkwijze, wijze van toetsing daarvan, procedures bij afwijkingen etc. op basis van heldere en vastgelegde afspraken met de omgeving. Intern is het management van Connexxion Nederland met het aanstellen van een veiligheidscoördinator in 2004 gestart om veiligheid een plek binnen de organisatie te geven. Ook is in 2007 de afdeling VGM ingericht. Deze afdeling heeft een aantal stappen gezet, zoals het uitvoeren van een veiligheidsonderzoek of het opzetten van het zorgsysteem Bwise. Maar qua verantwoordelijkheden constateert de Onderzoeksraad dat er sprake is van onduidelijkheid. Ten tijde van het voorval in 2007 is onduidelijk waar de uiteindelijke verantwoordelijkheid voor veiligheid ligt (directeur van Connexxion Water, de Manager Water of de afdeling VGM). De manager VGM van Connexxion Nederland heeft aan de Onderzoeksraad aangegeven dat de verantwoordelijkheid voor veiligheid uiteindelijk bij de directeur van ieder bedrijfsonderdeel berust. Voor Connexxion Water is dat de manager Water. De manager Water heeft echter aan de Onderzoeksraad aangegeven dat de verantwoordelijkheid bij de afdeling VGM van Connexxion Nederland ligt. Later, in een interview in 2009, is aangegeven door Connexxion dat de uiteindelijke verantwoordelijkheid bij het hoogste niveau van Connexxion ligt en daarbij geadviseerd wordt door de afdeling VGM. De Onderzoeksraad is van mening dat door de eindverantwoordelijkheid voor veiligheidsbeleid bij Connexxion op het hoogste niveau te leggen, nog steeds niet duidelijk is wat de taak en verantwoordelijkheid inzake veiligheid is van de betrokken personen in het specifieke bedrijfsonderdeel (bijvoorbeeld de Manager Water). Om het veiligheidsmanagement goed te kunnen uitvoeren, zal het management van Connexxion (zowel het management van Connexxion Nederland als van Connexxion Water) het belang van veiligheid aan de medewerkers duidelijk moeten communiceren. De Onderzoeksraad constateert dat dit onvoldoende plaatsvindt. Om goed te kunnen sturen, moet duidelijk zijn wie waarvoor verantwoordelijk is en welke taken bij iedere functie behoren. Conclusie managementsturing, betrokkenheid en communicatie Het is niet duidelijk waar de verantwoordelijkheid voor veiligheid ligt. Hierdoor is de sturing op veiligheid door het management van Connexxion (zowel Connexxion Nederland als van Connexxion Water) onvoldoende. 51

5.6.5. Opvolging aanbevelingen voorval 2003 De Onderzoeksraad deed naar aanleiding van het onderzoek naar het voorval in 2003, de volgende aanbevelingen aan Connexxion: “(1) Connexxion Holding N.V. wordt aanbevolen het veiligheids- en kwaliteitsbeleid van de onder haar ressorterende bedrijven te inventariseren en om te zetten naar een herkenbaar en uniform veiligheids- en kwaliteitssysteem. (2) Naco Ferries/Connexxion wordt aanbevolen ervoor zorg te dragen dat met behulp van veiligheids- en kwaliteitssystemen het algehele veiligheids- en kwaliteitsniveau verhoogd wordt, zodat een verantwoord en veilig vervoer van passagiers gewaarborgd is. Dit geldt in het bijzonder ten aanzien van: i. het onderhoud, de uitrusting en de technische staat van de vaartuigen, ii. de training en opleiding van bemanningsleden, iii. de wijze van inzet van bemanningsleden, waaronder de werk- en rusttijden, iv. de veiligheidsvoorzieningen voor de passagiers.” In reactie op de aanbevelingen van de Onderzoeksraad naar aanleiding van het voorval in 2003, heeft Connexxion in een briefwisseling aangegeven dat op verschillende manieren invulling is gegeven aan een uniform veiligheids- en kwaliteitssysteem. Connexxion92 heeft aan de Onderzoeksraad in reactie op de invulling van de aanbevelingen van het voorval in 2003 voorbeelden genoemd, onder andere benoeming veiligheidscoördinator, opstellen van beleidsintentie VGM en instelling Safety Board. In deze brief is ook aangegeven dat de veiligheidscoördinator in nauwe samenwerking is met de betreffende divisies om ook de andere bedrijfsonderdelen (naast Taxi Services) tot het niveau van OHSAS certificatie te brengen. In reactie hierop heeft de Onderzoeksraad93 in een brief aan Connexxion verduidelijking gevraagd aangaande de specifieke invulling van de aanbevelingen. Connexxion94 heeft in reactie hierop nogmaals het gebruik van de beleidsintentie benadrukt. Ook is de benoeming van de veiligheidscoördinator en het instellen van het Safety Board vermeld. Tevens is aangegeven dat met ingang van 2007 gestart wordt met veiligheidsonderzoeken bij letselongevallen die ziekenhuisopname als gevolg hebben. Daarnaast is aangegeven dat in 2006 Connexxion Taxi Services als eerste divisie OHSAS 18001 gecertificeerd is. En dat de implementatie van het integrale zorgsysteem voor alle bedrijfsonderdelen in het najaar van 2007 wordt afgerond. Tevens is aangegeven dat nog niet alle bedrijfsonderdelen (waaronder dat van water) beschikken over een Plan van Aanpak (wat deel uitmaakt van een RIE). Hierbij wordt opgemerkt dat de volledig afgeronde en actuele RIE, inclusief Plan van Aanpak een voorwaarde is voor het verkrijgen van OHSAS 18001. De Onderzoeksraad is nagegaan in welke mate Connexxion de aanbevelingen van het voorval in 2003 heeft opgevolgd. • Opvolging aanbeveling 1 Connexxion heeft een stap voorwaarts gemaakt aangaande het veilig vervoer van passagiers anno 2008 in vergelijking met 2003. Dit blijkt onder andere uit het feit dat de VGM organisatie is opgericht (verantwoordelijk voor het borgen van veiligheid in alle divisies) en dat daar ook het management van Connexxion Nederland in deelneemt (Safety Board). Connexxion Nederland heeft de Beleidsintentie Veiligheid, Gezondheid en Milieu opgesteld. Ook is een veiligheidsonderzoek naar het voorval in 2007 uitgevoerd; de Safety Board heeft de daarin voorgestelde maatregelen ter verbetering van de veiligheid van de passagiers overgenomen. De afdeling VGM heeft het Bwise zorgsysteem ingevoerd en het Risicoregister Water opgesteld.

92 ��������������������������������������������������������������������������������������������������� Brief Connexxion Holding aan de Onderzoeksraad naar aanleiding van de invulling van de aanbevelingen in het onderzoeksrapport naar het voorval in 2003 d.d. 29 juli 2006 (kenmerk: DS_as290706). 93 Brief Onderzoeksraad aan Connexxion betreffende nadere toelichting op invulling aanbevelingen aan Connexxion van het voorval in 2003 d.d. 28 maart 2007 (kenmerk: OVV07500726). 94 Brief Connexxion Holding aan de Onderzoeksraad naar aanleiding van de vraag van de Onderzoeksraad d.d. 28 maart 2007 om nadere toelichting van de invulling van de aanbevelingen van het voorval in 2003 d.d. 4 juni 2007.

52

Naast bovengenoemde verbeteringen constateert de Onderzoeksraad echter nog steeds tekortkomingen bij Connexxion. Het veiligheidsmanagement is onvoldoende. Ook is de wijze waarop de verantwoordelijkheden zijn belegd niet duidelijk. Connexxion Nederland verwijst naar Connexxion Water en vice versa. Het zorgsysteem is niet voldoende gevuld (bijvoorbeeld onvolledig Risicoregister Water, ontbreken veiligheidsaanpak Connexxion Water) en wordt op dit moment ook niet naar behoren gebruikt (medewerkers melden bijvoorbeeld niet alle bijna-ongevallen). De Onderzoeksraad concludeert dat de aanbeveling nog niet voldoende is uitgevoerd. • Opvolging aanbeveling 2 De tweede aanbeveling is gericht aan Naco Ferries/Connexxion. Naco Ferries is sinds 12 november 2007 niet langer een zelfstandige onderneming en valt nu onder Connexxion Water. Connexxion Nederland heeft een uniforme organisatiestructuur en een zorgsysteem opgezet, waarvan ook Connexxion Water gebruik moet maken. Onderdeel van het zorgsysteem is het Risicoregister Water. Hierin zijn zowel de veiligheids-, milieu- als gezondheidsrisico’s voor Connexxion Water geïdentificeerd. De veiligheidsrisico’s die in het Risicoregister Water zijn opgenomen zijn bijvoorbeeld een aanvaring of het omslaan van een schip. Dit Risicoregister Water vormt de basis voor de veiligheidsaanpak. Zoals al opgemerkt is het Risicoregister Water echter niet volledig, het is niet geclassificeerd en ook zijn niet alle beheersmaatregelen ingevuld. Daarnaast ontbreekt de veiligheidsaanpak voor Connexxion Water, waardoor niet gestuurd wordt op veiligheidsdoelstellingen of het beheersen van risico’s. Verder merkt de Onderzoeksraad over de vier aandachtspunten die worden genoemd in de aanbevelingen het volgende worden op: • De technische staat van de vaartuigen: uit de IVW inspecties95 en het onderzoek van het Korps Landelijke Politiediensten (KLPD)96 blijkt dat er geen technische gebreken waren bij de draagvleugelboot die betrokken was bij het voorval in 2007. Ten tijde van het voorval in 2003 was geen sprake van technische gebreken, maar wel van een zorgelijke onderhoudsstaat. Uit eigen onderzoek en bevindingen van de inspectie lijkt de technische staat en de onderhoudsstaat van de draagvleugelboten in 2007 ten opzichte van 2003 verbeterd. • Naar aanleiding van het voorval in 2003 is een opleiding bij een extern opleidingsinstituut opgezet. Connexxion heeft dit als opleidingseis opgenomen naast de reguliere vaarbewijzen. Het CNB heeft het afronden van deze opleiding als voorwaarde in de ontheffing opgenomen. De invulling van de opleiding is echter onvoldoende toegespitst op de specifieke vaareigenschappen van de draagvleugelboot. Ook voldoen de schippers niet altijd aan de vernieuwde eisen van Connexxion en het CNB. Bij het voorval in 2007 had de schipper van de draagvleugelboot namelijk de cursus bij het externe opleidingsinstituut niet doorlopen. Daarnaast heeft IVW in mei 2009 op basis van vrijwillige medewerking een audit uitgevoerd bij Connexxion Water. Dit naar aanleiding van negatieve signalen in de media. De audit richtte zich op opleiding van bemanning (opzet, training en waarborg kwaliteit) en werkwijze van de organisatie. De rapportage is nog niet officieel beschikbaar, maar de resultaten waren positief (bv. alle bemanning beschikte over vereiste papieren). De Onderzoeksraad heeft de resultaten van de audit ingezien en geconstateerd dat IVW enkel heeft getoetst of door Connexxion Water is voldaan aan bepaalde eisen, maar IVW heeft deze eisen niet inhoudelijk getoetst. Bijvoorbeeld heeft IVW geconstateerd dat een RIE aanwezig is, maar heeft dit niet inhoudelijk beoordeeld (zie over wijze waarop toetsing van de vanuit de Arbowetgeving vereiste RIE plaatsvindt ook hoofdstuk 4, “Inspectie Verkeer en Waterstaat” en “Arbeidsinspectie”).

95 (1) Inspectie Verkeer & Waterstaat toezichteenheid Zeevaart - dossier nr. 002/2008 d.d. 9-1-2008. Nader onderzoek naar ‘de “RV 162” op het Noordzeekanaal in aanvaring kwam met een draagvleugelboot en (2) Inspectierapport IVW vaartuig Rosanna d.d. 03-10-2007 - aanvraagnummer 575056. 96 Procesverbaal nummer 2007025574, inclusief nadere technisch onderzoek.

53

Ad c) Ten tijde van het voorval 2003 was het mogelijk dat de schippers diensten draaiden van 15 uur per dag, om zo de werkweek en het woon-werkverkeer te beperken. De werktijden zijn nu gemaximaliseerd tot 8 uur per dag. Ad d) Connexxion heeft naar aanleiding van het eigen veiligheidsonderzoek naar het voorval in 2007 besloten om veiligheidsgordels in te bouwen voor elke stoel. Ook is naar aanleiding van het veiligheidsonderzoek besloten dat indien de veiligheidsfilm niet werkt, de tweede persoon mondelinge instructies zal geven. In de beide brieven van Connexxion aangaande opvolging van de aanbevelingen wordt weliswaar gesuggereerd dat er van OHSAS certificering sprake is, maar dit is niet expliciet vermeld. Enkel Taxi Services is gecertificeerd voor OHSAS 18001. In het laatste interview in mei 2009 heeft Connexxion aangegeven dat de overige bedrijfsonderdelen ook op het niveau zijn van OHSAS 18001. Echter gelet op de bijbehorende kosten, benodigde tijd en toegevoegde waarde van certificering zijn de andere bedrijfsonderdelen, waaronder Connexxion Water, niet OHSAS 18001 gecertificeerd. De Onderzoeksraad heeft dit niet verder onderzocht. Conclusie opvolging Connexxion van aanbeveling voorval 2003 De aanbevelingen van de Onderzoeksraad naar aanleiding van het voorval in 2003 zijn, ondanks de stappen die zijn gezet, onvoldoende opgevolgd. 5.6.6. Conclusie veiligheidsmanagement Connexxion Het veiligheidsmanagement van Connexxion voldoet nog niet aan de hieraan te stellen eisen, ondanks de goede stappen voorwaarts. Dit blijkt uit de bevindingen dat er (i) onvoldoende inzicht is in de risico’s (onvolledig risicoregister Water), (ii) geen aparte veiligheidsaanpak aanwezig is voor Connexxion Water, (iii) geen uitvoering en handhaving van veiligheidsaanpak (immers veiligheidsaanpak Connexxion Water is niet aanwezig), (iv) geen aanscherping van veiligheidsaanpak om dezelfde reden en (v) onvoldoende sturing door het management van Connexxion. Het management van Connexxion (zowel Connexxion Nederland als van Connexxion Water) dient meer aandacht te besteden aan veiligheid en de noodzaak hiervan aan de medewerkers te communiceren. Het inrichten van de afdeling Veiligheid, Gezondheid en Milieu is een stap voorwaarts voor het borgen van veiligheid. De aanbevelingen van de Onderzoeksraad naar aanleiding van het voorval in 2003 zijn onvoldoende opgevolgd, ondanks het feit dat Connexxion hier stappen heeft gezet.

5.7.

Toezicht

5.7.1. Inleiding Verschillende partijen houden toezicht op het varen met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal: IVW, Arbeidsinspectie, RWS en CNB. Elk van deze partijen heeft een eigen taak. In deze paragraaf is geanalyseerd hoe de toezichthoudende partijen de veiligheid van personenvervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal beïnvloeden. 5.7.2. IVW De IVW certificeert de draagvleugelboten. Tevens toetst de IVW bij een voorval met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal of het schip ten tijde van het voorval technisch in orde was. De IVW heeft bij alle door de Onderzoeksraad onderzochte voorvallen een onderzoek ingesteld. In mei 2009 heeft IVW op basis van vrijwillige medewerking een audit gehouden bij Connexxion Water die zich richtte op opleiding van de bemanning en werkwijze van de organisatie.

54

5.7.3. Arbeidsinspectie De Arbeidsinspectie is toezichthouder voor een groot aantal wetten en besluiten. Voor een belangrijk deel hebben deze wetten en besluiten de bescherming van veiligheid en gezondheid van werknemers als oogmerk. De belangrijkste wetten die hier van toepassing zijn, zijn de Arbeidsomstandighedenwet en de Arbeidstijdenwet. Handhaving vindt zowel proactief (o.a. door uitvoering van inspecties), preventief (o.a. door voorlichting) als reactief (o.a. door optreden naar aanleiding van een ongeval of klacht) plaats. (Zie verder hoofdstuk 4, onder “Arbeidsinspectie”.) De Arbeidsinspectie moet door de werkgever worden ingelicht wanneer een werknemer tijdens een bedrijfsongeval blijvend letsel heeft opgelopen, in het ziekenhuis is opgenomen of is overleden. De Arbeidsinspectie heeft aan de Onderzoeksraad aangegeven dat geen inspectie is uitgevoerd bij Connexxion omdat de voorvallen met de draagvleugelboot op het Noordzeekanaal geen letsel hebben veroorzaakt bij de werknemers van Connexxion. De Arbeidsinspectie heeft deze voorvallen als verkeersongevallen geïnterpreteerd. Bij verkeersongevallen stelt het KLPD een onderzoek in. 5.7.4. RWS Rijkswaterstaat (RWS) is verantwoordelijk voor het onderhouden van vaarwegen en kunstwerken en het stroomlijnen van de verkeersstromen op het water. Vanwege de beheersfunctie van de waterweg wordt RWS bij voorvallen op het water direct ingeschakeld. Rijkswaterstaat dienst Noord-Holland heeft een overeenkomst gesloten met het CNB voor het uitvoeren van nautische Rijkstaken in het Noordzeekanaalgebied. Deze Rijkstaken zijn onder andere verkeersbegeleiding, het bedienen van de zeesluis te IJmuiden, scheepvaartbegeleiding en het assisteren van aan- en afmeren van zeeschepen. De Haven Amsterdam voert deze taken voor het CNB uit. Het CNB rapporteert halfjaarlijks over deze rijkstaken aan de Hoofdingenieur-Directeur (HID) van Rijkswaterstaat Noord-Holland. Hierdoor krijgt RWS inzicht in de uitvoering van de Rijkstaken in het werkgebied van het CNB. In de managementrapportage moeten onder andere de ongevallen en incidenten zijn vermeld, evenals een toelichting op de ontheffingen (verlening, toezicht en handhaving). Er is een overlegstructuur tussen RWS en CNB opgesteld waarbij ook de operationele zaken worden besproken. Het technisch operationeel overleg wordt maandelijks gehouden. In dit overleg wordt gesproken over de infrastructuur (onderhoud en storingen) algemene operationele zaken en stremmingen. Namens RWS wordt dit overleg door verschillende teamleiders bijgewoond zoals de afdeling Scheepvaart Bediening en Begeleiding (SBB), de afdeling Operationeel Beheer en Handhaving (OBH). Deelnemer namens de CNB is de groepsmanager van de afdeling verkeerszaken. Naast het technisch operationeel overleg wordt circa 1 keer per 6 weken een groot technisch overleg gehouden. Bij dit overleg zit het hoofd van de verschillende districten van RWS en het hoofd van de verkeersleiding van het CNB. In beide overleggen worden de incidenten op het vaarwater besproken. De deelnemers hebben naar aanleiding van de incidenten met de draagvleugelboten geen aanleiding gezien om maatregelen voor te stellen. De Onderzoeksraad heeft geconstateerd dat het CNB halfjaarlijks aan RWS rapporteert. Dit is opgestart sinds 2008. Naar aanleiding van de aanvaring in 2007, tussen de draagvleugelboot en het patrouillevaartuig van de Koninklijke Marechaussee, heeft er een evaluatiegesprek plaatsgevonden tussen betrokken partijen. Hierbij waren aanwezig het CNB/Haven Amsterdam, Connexxion en de KLPD. Tijdens dit gesprek is een aantal maatregelen besproken (o.a. aanbrengen van radarreflectors), uit te voeren door Connexxion. RWS heeft, op basis van de plaatsgevonden voorvallen, geen aanleiding gezien om deze te analyseren. De Koninklijke Marechaussee was niet uitgenodigd voor dit gesprek. 5.7.5. Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied Het Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied (CNB) heeft als taak “Bevorderen van een vlotte, veilige en milieuverantwoorde afhandeling van het scheepvaartverkeer van 12 mijl buiten de 55

kust bij IJmuiden tot aan de Oranjesluizen”. Het CNB/Haven Amsterdam voert met patrouilleschepen op het Noordzeekanaal operationeel toezicht uit voor een goede en vlotte afwikkeling van de scheepvaart. Daarnaast voert het CNB namens RWS de werkafspraken uit. In de werkafspraken tussen RWS en CNB zijn drie aspecten uitgewerkt, namelijk het schutproces, het beheer en infrastructuur en de verkeersafwikkeling. De werkafspraken voor verkeersafwikkeling zijn opgedeeld in operationele en niet-operationele taken. Twee aspecten van de operationele taken zijn relevant voor de veiligheid van personenvervoer met een draagvleugelboot. Dit zijn de bevoegdheid van het CNB om ontheffingen te verlenen en de taak om toezicht te houden op de naleving van de regels die aan verkeersdeelneming zijn gesteld, inclusief de voorwaarden die in de ontheffing zijn opgenomen, die aan verkeersdeelneming zijn gesteld.97 De nautische sector van Haven Amsterdam voert de toezichthoudende taken voor het CNB uit. Het CNB verleent regelmatig ontheffingen en vergunningen. Het betreft hier meestal ontheffingen voor sluispassages en vergunningen voor evenementen. Een ontheffing voor het sneller varen dan de maximum snelheid (18 km/uur) is tot op heden alleen afgegeven aan Connexxion Water (voorheen Rederij Naco) voor de draagvleugelboten, en niet aan andere partijen. In de ontheffing voor de draagvleugelboten op het Noordzeekanaal is geen maximale snelheid opgenomen. Ook is niet aangegeven wat de einddatum is van de ontheffing. De Onderzoeksraad merkt op dat door het ontbreken van een maximale snelheid in de ontheffing, er (anders dan door de technische mogelijkheden van de boot zelf) geen beperking is gesteld aan de snelheid waarmee de draagvleugelboot mag varen. Ook een einddatum had in de rede gelegen, omdat dit aan het CNB de mogelijkheid biedt om de verleende ontheffing te evalueren. Verder is gebleken dat het CNB bij het afgegeven van de ontheffing geen risicoanalyse heeft uitgevoerd aangaande de risico’s van personenvervoer met draagvleugelboten. CNB heeft de Onderzoeksraad niet kunnen verklaren waarom het een ontheffing heeft afgegeven zonder inzicht te hebben in de risico’s van het nieuwe vaartuig op het Noordzeekanaal. Het CNB heeft het risico van snel varen niet geïdentificeerd en het risico is om die reden dus ook niet geanalyseerd. De Raad merkt overigens op dat de eindverantwoordelijkheid op dit punt, nu het om de uitvoering van een Rijkstaak gaat, bij Rijkswaterstaat ligt. De voorvallen met de draagvleugelboten op het Noordzeekanaal vormden voor het CNB geen aanleiding om alsnog een risicoanalyse uit te voeren. De Onderzoeksraad is van mening dat met een risicoanalyse het CNB zou kunnen toetsen of de voorwaarden in de ontheffing toereikend zijn om veilig scheepvaartverkeer te waarborgen op het Noordzeekanaal. Het CNB kan hiermee inzicht verkrijgen in de risico’s van snel varen en in de interacties tussen de draagvleugelboot en de andere scheepvaart op het Noordzeekanaal, en kan daardoor beheersmaatregelen treffen. Een tweede aspect van de operationele taken dat relevant is voor de veiligheid van personenvervoer met een draagvleugelboot is dat het CNB toezicht moet houden op de naleving van aan verkeersdeelneming gestelde randvoorwaarden. Het CNB heeft immers de ontheffing van de maximale vaarsnelheid afgegeven met daaraan verbonden een aantal voorwaarden. Het is de Onderzoeksraad uit een interview met Haven Amsterdam - die de taken van het CNB uitvoert - gebleken dat er (nog) geen handhavingprogramma is. Ook in de werkafspraken tussen RWS en CNB (2008) is aangegeven dat een werkgroep het toezicht en de handhaving nader zal moeten uitwerken. De drie aanwezige patrouilleschepen van Haven Amsterdam voeren de enige vorm van toetsing en/of controle van de draagvleugelboten uit op het Noordzeekanaal.

97 RWS en CNB, ‘Werkafspraken RWS-CNB -Werkafspraken tussen de hoofdingenieur directeur van de dienst Noord-Holland van het Directoraat-Generaal Rijkswaterstaat en de directeur van het openbaar lichaam Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied over de uitvoering van nautische taken in het Noordzeekanaalgebied’, 11 april 2008.

56

Concluderend kan worden gesteld dat de taakuitoefening door het CNB met betrekking tot snel varen enige gebreken vertoont. In de ontheffing ontbreken een maximumsnelheid en een einddatum, en het CNB houdt geen toezicht op de naleving van aan verkeersdeelneming gestelde randvoorwaarden. Bijvoorbeeld bij het voorval in 2003 is de draagvleugelboot tijdens slecht zicht 60 km/uur blijven varen, terwijl in de ontheffing hierover een voorwaarde is opgenomen (nr. 6). De Onderzoeksraad vindt dat het CNB met toezicht op het varen met de draagvleugelboten (waaronder de wijze waarop van de ontheffing gebruik wordt gemaakt) een extra barrière zou kunnen creëren waarmee het risico van personenvervoer op het Noordzeekanaal met draagvleugelboten verkleind zou kunnen worden. 5.7.6. Opvolging aanbeveling voorval in 2003 De Onderzoeksraad deed het CNB naar aanleiding van het onderzoek naar het voorval in 2003 de volgende aanbeveling: “Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied wordt aanbevolen ervoor zorg te dragen dat adequate controle wordt uitgeoefend op de uitgangspunten die gesteld zijn bij de uitgifte van de ontheffing aan Naco Ferries/Connexxion voor de exploitatie van de fast ferries op het Noordzeekanaal. Indien Naco Ferries/Connexxion niet kan voldoen aan de uitgangspunten, dient Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied deze ontheffing in te trekken, dan wel de uitgangspunten opnieuw te formuleren met als doel de veiligheid aanzienlijk te verhogen.” In een reactie op bovenstaande aanbeveling heeft het CNB aangegeven dat zij aanvullende eisen aan exploitant (Connexxion) zullen stellen.98 Namelijk het niet meer toestaan van derden in de stuurhut en de verplichting dat tijdens de vaart beide bemanningsleden in de stuurhut aanwezig moeten zijn. Daarnaast beamen zij dat de stopweg inderdaad langer is dan de stoplengte zoals die is aangegeven in de ontheffing. Dit heeft het CNB in een vaartest op 20 december 2005 vastgesteld. In de brief wordt echter opgemerkt dat de geconstateerde stopweg wel binnen de wettelijk gestelde normen valt. Aangegeven is dat bij het afgeven van de ontheffing de wettelijke voorschriften die algemeen geldend zijn niet apart in een ontheffing worden genoemd. Ook hebben zij nadere afspraken met Connexxion gemaakt, onder andere dat (i) het CNB ‘ad random’ controleert op de aanwezigheid van derden in de stuurhut, (ii) Connexxion halfjaarlijks de lijst van personeel en diploma’s actualiseert en deze overlegt aan het CNB, en (iii) gecommitteerden van het CNB aanwezig zijn tijdens de examens van de basiscursus. De Onderzoeksraad heeft op deze brief gereageerd met het verzoek om nadere informatie welke concrete maatregelen het CNB heeft getroffen, gegeven de langere stopweg, om het hierbij horende veiligheidsrisico te verkleinen.99 In reactie hierop heeft het CNB een brief gestuurd waarin is aangegeven dat de draagvleugelboten zijn goedgekeurd door IVW en daarmee toegelaten op binnenwateren in Nederland. Daarnaast ziet het CNB middels walradar en lokaal toezicht toe op veilig en vlot gebruik van de vaarweg. Het CNB is van mening dat de veiligheid voldoende is gewaarborgd.100 De Onderzoeksraad merkt op dat is gebleken dat, ondanks de toezeggingen aan de Onderzoeksraad, het CNB geen inzicht heeft in de opleidingen die de schippers hebben afgerond. Immers bij het voorval in 2007 stond een schipper aan het roer zonder dat hij de cursus bij het externe opleidingsinstituut (‘Kapitein Snelle Vaartuigen’) had doorlopen. Ook is het CNB niet aanwezig bij de examens. Daarnaast heeft de Onderzoeksraad geconstateerd dat het CNB na de introductie van de draagvleugelboten op het Noordzeekanaal, één aanpassing heeft aangebracht in de ontheffing. Na het voorval in 2003 bleek dat de in de ontheffing opgenomen voorwaarde ten aanzien van de stoplengte (welke was gesteld op 2 keer de scheepslengte, wat neerkomt op circa 60 meter) onhaalbaar was (deze was in werkelijkheid tussen de 199 en 280 meter). Deze voorwaarde is bij het opstellen van de huidige ontheffing verwijderd. De Onderzoeksraad concludeert dat alleen het initiële uitgangspunt voor de 98 Brief CNB aan de Onderzoeksraad, betreffende ‘reactie op uw rapport betrefende het ongeval met de fast ferry Voskhod 605 te Amsterdam’, d.d. 28 februari 2006 (reg.nr. 06/02965). 99 Brief Onderzoeksraad aan het CNB, betreffende reactie op opvolging aanbevelingen in rapport Ongeval met fast ferry Voskhod 605, d.d. 28 maart 2007 (kenmerk: OVV 07500727). 100 Brief CNB aan de Onderzoeksraad, betreffende ‘Nadere informatie dossier Voskhod 605 OVV07500727’, d.d. 11 april 2007 (reg.nr. 07/03889).

57

snelheidsontheffing in de nieuwe snelheidsontheffing is verwijderd. Het CNB heeft deze niet vervangen door concrete veiligheidsmaatregelen. Het CNB heeft dan ook volgens de Onderzoeksraad geen invulling gegeven aan de toezeggingen die het heeft gedaan naar aanleiding van de aanbeveling van de Onderzoeksraad na het voorval in 2003. 5.7.7. Conclusies toezicht De Onderzoeksraad concludeert dat de IVW bij alle door de Onderzoeksraad onderzochte voorvallen een onderzoek heeft ingesteld. Rijkswaterstaat dienst Noord-Holland heeft een overeenkomst gesloten met het CNB voor het uitvoeren van nautische Rijkstaken in het Noordzeekanaalgebied. Deze Rijkstaken zijn onder andere verkeersbegeleiding, het bedienen van de zeesluis te IJmuiden, scheepvaartbegeleiding en het assisteren bij aan- en afmeren van zeeschepen. De Haven Amsterdam voert deze taken voor het CNB uit. De taakuitoefening door het CNB met betrekking tot snel varen vertoont enige gebreken. In de ontheffing van de reguliere maximumsnelheid ontbreken een op de situatie toegesneden maximumsnelheid en een einddatum, en het CNB houdt geen toezicht op de naleving van aan verkeersdeelneming gestelde randvoorwaarden. Het CNB zou het toezicht op de draagvleugelboten als extra barrière moeten gebruiken om het risico van personenvervoer op het Noordzeekanaal met draagvleugelboten te verkleinen, maar heeft dit niet gedaan. RWS heeft hier geen aanleiding gezien om in te grijpen bij het CNB. Daarnaast concludeert de Onderzoeksraad dat het CNB de toezegging naar aanleiding van de aanbeveling van de Onderzoeksraad na het voorval in 2003 niet is nagekomen. Verder concludeert de Onderzoeksraad dat geen van de direct betrokken partijen (RWS, CNB/Haven Amsterdam en Connexxion) in de reeks voorvallen die zich in de periode 2002-2009 heeft voorgedaan, aanleiding heeft gezien om een structureel onderzoek of een risicoanalyse uit te voeren teneinde te bepalen of het snel varen met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal wel veilig kan plaatsvinden. In de genoemde periode hebben zich zes voorvallen op het Noordzeekanaal voorgedaan. Een dergelijk aantal ongevallen met eenzelfde type vaartuig in een periode van zes jaar had naar de mening van de Onderzoeksraad voor de toezichthoudende organen reden moeten zijn om de risico’s op een meer structurele wijze te onderzoeken.

5.8.

Verantwoordelijkheden

besluitvormende partijen bij snel varen

5.8.1. Inleiding In deze paragraaf is geanalyseerd hoe deze partijen hun verantwoordelijkheden invullen en hoe zij de veiligheid van personenvervoer met draagvleugelboten (kunnen) beïnvloeden. Het ministerie van Verkeer en Waterstaat is betrokken geweest bij de initiële besluitvorming eind jaren ’90 om draagvleugelboten op het Noordzeekanaal toe te staan. Op basis van welke informatie heeft het Ministerie besloten om draagvleugelboten toe te staan op de Nederlandse wateren? Als onderdeel van het ministerie van Verkeer en Waterstaat is het Directoraat-Generaal Luchtvaart en Maritieme Zaken (DGLM) verantwoordelijk voor de totstandkoming en het aanpassen van de wet- en regelgeving voor de scheepvaart. Heeft het DGLM aanleiding gezien om de regelgeving aan te passen naar aanleiding van de voorvallen met de draagvleugelboten op het Noordzeekanaal? De provincie Noord-Holland is opdrachtgever van de hogesnelheidsveerdienst tussen Amsterdam en Velsen-Zuid over water. Welke veiligheidseisen stelt de provincie Noord-Holland aan Connexxion Water voor het personenvervoer met draagvleugelboten?

58

5.8.2. Ministerie van Verkeer en Waterstaat als verantwoordelijke partij bij de introductie van snelle schepen in Nederland De introductie van snelle schepen voor het openbaar vervoer is terug te voeren tot begin jaren ‘90. De rijksoverheid zocht toen naar oplossingen voor overvolle wegen en drukke treinen. In dat kader zijn initiatieven ontplooid op het gebied van openbaar vervoer over water. In 1993 heeft het ministerie van Verkeer en Waterstaat een oriënterende haalbaarheidsstudie uitgevoerd naar het vervoer van personen over water als alternatief voor ander openbaar vervoer. Bij deze studie stonden economische haalbaarheid en de reistijd voor de reiziger centraal.101 Veiligheid was geen voorwerp van onderzoek. De hoofdconclusie was dat vervoer van personen over water op bepaalde trajecten een haalbare vorm van openbaar vervoer was. In 1994 is, in opdracht van het ministerie, een onderzoek uitgevoerd naar de toelaatbaarheid van snelle passagiersschepen op Nederlandse binnenwateren.102 Dit onderzoek betrof uiteenlopende typen schepen en beschreef verschillende mogelijk kansrijke routes. Aan de orde kwamen onder meer manoeuvreergedrag en eventueel noodzakelijke wetgevende maatregelen. Het rapport benoemde een aantal mogelijk voor gebruik in aanmerking komende scheepstypen - daaronder was ook de draagvleugelboot. Volgens het rapport waren nog wel nadere studies gewenst op het gebied van onder andere uitwijkplicht, golfhinder, mogelijkheden voor varen bij slecht zicht, bekwaamheidseisen en constructieve eisen in relatie tot aanvaringen. Het rapport bevatte geen aanbevelingen op het gebied van verkeersveiligheid. Wel waren op dat punt de volgende conclusies in het rapport opgenomen: - De verkeersveiligheid wordt vooral bepaald door externe omstandigheden (verkeersintensiteit, verkeerssituatie, zicht), scheepsinherente eigenschappen (inclusief besturing en uitrusting) en verkeersregels; - Op locaties met veel kruisend verkeer zijn snelheidsbeperkingen gewenst. Het rapport benoemde het Noordzeekanaal (de route Amsterdam-Zaanstad) als een zodanige locatie; - Bij slecht zicht moeten snelle schepen, evenals de gewone vaart, conform de bestaande regels snelheid minderen; de mate waarin de snelheid moet worden geminderd is echter moeilijk aan te geven. In 1997 en 1998 heeft het ministerie vervolgens enkele onderzoeken laten uitvoeren naar de mogelijkheid van passagiersvervoer over water en mogelijke golfhinder. Deze onderzoeken waren voornamelijk gericht op de sociaaleconomische aspecten die zijn verbonden met het varen met snelle vaartuigen en vrijwel niet op veiligheid. In het onderzoek uit 1998, dat gedeeltelijk is uitgevoerd in de regio Amsterdam, werd kort aan de orde gesteld dat de snelheid risico’s met zich mee kon brengen, vooral bij slecht zicht. De risico’s werden evenwel gerelativeerd: zo bleek, aldus het rapport, de situatie waarin een zeeschip bij het uitvaren van een haven de echo van een draagvleugelboot over het radarscherm zag flitsen, minder gevaarlijk dan op het eerste gezicht leek, omdat de schipper van de draagvleugelboot het zeeschip op een veel eerder moment zag dan omgekeerd en daardoor tijdig kon uitwijken.103, 104 Intussen was, in het kader van de V&W-nota Samen Werken Aan Bereikbaarheid (SWAB), door de rijksoverheid de wettelijke mogelijkheid geschapen tot subsidiëring van openbaar vervoer over water. Vanaf 1998 zijn in Nederland vijf experimenten voor personenvervoer over water (genaamd: OV te Water) gestart waarbij gebruik is gemaakt van van rijkswege verstrekte startsubsidies. Het onderhavige traject met de draagvleugelboten vormde één van die experimenten, waarbij de provincie Noord-Holland opdrachtgever was en vervoersmaatschappij Connexxion de uitvoerder.105 Ook na het van start gaan van de experimenten is nog onderzoek in opdracht van het ministerie verricht: in 1999 is onderzoek gedaan naar golfhinder van snelle schepen, en in 2001 is een inventarisatie gemaakt 101 Ministerie van Verkeer & Waterstaat, ‘Personenvervoer over water - een mogelijke alternatieve vorm van openbaar vervoer’, 10 december 1993. 102 Ministerie van Verkeer & Waterstaat, ‘Toelaatbaarheid snelle passagiersschepen op Nederlandse binnenwateren’, waterloopkundig laboratorium, november 1994. 103 DG RWS, AVV, ‘Interactie snelle beroepsvaartuigen’, maart 1997. 104 Marin e.d., ‘Snelle schepen in relatie tot overige vaarweggebruikers’, maart 1998. 105 IJmuiden - Amsterdam (start 27-4-1998), Lelystad - Amsterdam (start 20-9-1999 en beëindigd per 16-3-2000), Drechtsteden (start 1-11-1999), Rotterdam - Dordrecht (start 1-11-1999) en Almere Haven - Huizen (start 3-1-2000 en beëindigd per 1-10-2006).

59

van het gebruik van snelle schepen op binnenwateren. 106,107 Deze inventarisatie is uitgevoerd naar aanleiding van klachten over hinderlijke golfslag van snelle schepen. Voor de regio Amsterdam kwam uit de inventarisatie naar voren dat onder andere het manoeuvreren op lage snelheid met de draagvleugelboten moeizaam was door het kleine roeroppervlak en de laterale weerstand van de vleugels. Ook is het effect van een tweede persoon op de brug (bij moeilijke omstandigheden) naar voren gebracht. Het werd niet noodzakelijk geacht dat er een dubbele bediening zou zijn. De klachten over golfslag waren voornamelijk afkomstig van andere type snelle schepen in andere regio’s. In 2003 is de experimentele fase afgerond en heeft het OV te water een structurele status als vorm van openbaar vervoer verkregen. Het in opdracht van de provincie Noord-Holland door Connexxion verzorgde vervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal is in dat kader voortgezet. De Onderzoeksraad constateert dat vanaf de introductie van de draagvleugelboot tot heden (2009) in beperkte mate door het ministerie van Verkeer en Waterstaat onderzoek is gedaan naar de risico’s die zijn verbonden aan het snel varen van passagiersschepen. In een brief van 30 mei 2007 heeft het Ministerie aan de Onderzoeksraad meegedeeld dat er risicoanalyses zijn uitgevoerd.108 De Onderzoeksraad is van mening dat de onderzoeken waar het Ministerie in de brief naar verwijst geen volledige risicoanalyses zijn. Deze onderzoeken verschaffen namelijk wel inzicht in het gebruik van de draagvleugelboot en in de interactie met overige scheepvaart, maar hiermee wordt geen voldoende inzicht verkregen in de risico’s van snel varen. De zes voorvallen laten zien dat het varen met draagvleugelboten niet zonder risico is, en dat hierbij verschillende factoren een rol kunnen spelen. De Onderzoeksraad acht het aannemelijk dat, indien een volledige risicoanalyse zou zijn uitgevoerd, er meer informatie beschikbaar zou zijn gekomen over de eigenschappen van de draagvleugelboot in combinatie met de uitwijkplicht (zie paragraaf 5.3.). De Onderzoeksraad is van mening dat een dergelijk onderzoek alsnog uitgevoerd zou moeten worden. De Onderzoeksraad constateert dat het ministerie van Verkeer en Waterstaat een nieuwe type schip toestemming heeft gegeven om te varen op Nederlandse wateren, zonder voldoende inzicht te hebben in de risico’s. 5.8.3. DGLM als verantwoordelijke voor regelgeving van snelle schepen DGLM, als onderdeel van het ministerie van Verkeer en Waterstaat, is verantwoordelijk voor het beleid van veilig snel varen van passagiersschepen en het aanpassen van wet- en regelgeving. In 2000 is het Besluit Personenvervoer aangepast om het personenvervoer over water toe te staan. Hierbij is aangegeven dat de passagiersschepen sneller dan 30 km/uur kunnen varen, maar niet op de Waddenzee of Noordzee. Ook moet het openbaar vervoer over water worden aanbesteed. Daarnaast is na het introduceren van snelle schepen in Nederland een aantal artikelen toegevoegd in het Binnenvaartpolitiereglement (BPR) en Rijnvaartpolitiereglement (RPR). Op het Noordzeekanaal is het BPR van toepassing. Tijdens een interview met DGLM is gebleken dat over het aanpassen van beleid door DGLM in de praktijk ad-hoc wordt beslist. DGLM is voorstander van doelvoorschriften en vindt goed zeemanschap een belangrijke pijler. DGLM geeft aan dat tot op heden geen aanpassingen voor regelgeving noodzakelijk zijn geacht. Ook de voorvallen op het Noordzeekanaal (2003 en 2007) geven volgens DGLM onvoldoende aanleiding voor het aanpassen van de regelgeving. Dit blijkt ook uit de reactie van de Minister van Verkeer en Waterstaat over het voorval van de draagvleugelboot in 2003, namelijk “Naar mijn mening volstaat de huidige regelgeving, zowel op het gebied van bemanning als technische voorschriften.”109 De Onderzoeksraad is van mening dat er wel aanleiding is om regelgeving aan te passen of te verduidelijken, in ieder geval op het punt van de rol van de tweede persoon in de stuurhut (zie paragraaf 5.4.2.). 106 DG RWS, AVV, ‘Waterbeweging Fast Ferry- uitwerking praktijkproeven’, 23 november 1999. 107 Directoraat-Generaal Rijkswaterstaat, Adviesdienst Verkeer en Vervoer, ‘Snelle schepen op binnenwater - Inventarisatie nautische ervaringen’, oktober 2001. In het RWS onderzoek ‘Snelle schepen op binnenwateren’ worden verschillende type catamarans en de draagvleugelboot meegenomen. De titel van dit onderzoek is gezien de definiëring van een ‘snel schip’ onjuist. 108 Brief van Ministerie van Verkeer en Waterstaat aan de Onderzoeksraad, kenmerk: DGTL/2007-7860, 30 mei 2007. 109 zie vorige voetnoot.

60

5.8.4. Provincie Noord-Holland als opdrachtgever Bij de introductie van snelle schepen in 2000 heeft het Rijk startsubsidies verstrekt. Deze SWABsubsidies werden verstrekt om het openbaar vervoer over water (OV te Water) te stimuleren. Ze dienden als een tegemoetkoming in de hoge aanloopkosten die met deze vorm van openbaar vervoer gepaard gaan, zoals de investeringen in de vaartuigen en de wallocaties. De draagvleugelboot voor de verbinding Amsterdam - Velsen-Zuid was één van de trajecten waar het Rijk een SWAB-subsidie voor heeft verleend. De Minister heeft per brief van 11 april 2003 aan de Kamer aangegeven dat de evaluatie van het project stimulering OV te Water is afgerond.110 Ook is aangegeven dat OV te water een structurele status als vorm van openbaar vervoer behoudt in wet en regelgeving. Daarmee is ook de verantwoordelijkheid van OV te Water (net als overig regionaal OV) gedecentraliseerd naar de twaalf provincies en zeven stadsregio’s. Sinds 2003 verstrekt het Rijk geen subsidie meer voor het project ‘OV te Water’. Het openbaar vervoer over water valt nu immers onder de verantwoordelijkheid van de decentrale overheden. In het geval van de draagvleugelboot is de provincie Noord-Holland opdrachtgever. De provincie verstrekt een jaarlijkse regionale exploitatiesubsidie aan Connexxion. De Onderzoeksraad constateert dat in het Programma van Eisen van de provincie alleen functionele eisen worden gesteld (betrouwbaarheid dienstverlening, klantenservice, reisduur enkele reis Amsterdam - Velsen-Zuid en vice versa mag maximaal 30 minuten bedragen etc.). Er zijn geen technische of veiligheidseisen opgenomen.111 In de overeenkomst tussen de provincie Noord-Holland en Rederij Naco BV (Connexxion Water BV) zijn een tweetal veiligheidsgerelateerde zaken beschreven, namelijk dat de schepen gecertificeerd moeten zijn en dat het personeel de passagiers erop moet wijzen plaats te nemen op een zitplaats.112 De Onderzoeksraad stelt vast dat de provincie Noord-Holland bij opdrachtverlening niet toetst of veilig vervoer van passagiers op de hogesnelheidsveerdienst tussen Velsen en Amsterdam gewaarborgd is. 5.8.5. Opvolging aanbeveling in 2003 De Onderzoeksraad heeft het ministerie van Verkeer en Waterstaat, naar aanleiding van het onderzoek naar het voorval in 2003 de volgende aanbeveling gedaan: “De minister van Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen om met alle betrokken partijen een risicoanalyse uit te voeren met betrekking tot de operationele aspecten van het varen met snelle passagiersvaartuigen, met als doel om op korte termijn maatregelen te treffen om de veiligheid van passagiers en bemanning te waarborgen.” Het ministerie van Verkeer en Waterstaat heeft aangegeven dat er risicoanalyses zijn uitgevoerd.113,   114 De Onderzoeksraad is echter van mening, zoals reeds vermeld in paragraaf 5.8.2., dat dit geen risicoanalyses zijn maar studies naar de interactie van snelle schepen met de omgeving. IVW heeft in de periode tussen het voorval met de Voskhod 605 in 2003 en heden één aanvullende, op veiligheid gerichte activiteit uitgevoerd, namelijk een veldonderzoek bij snelle veerponten in de regio Dordrecht (2007). Deze veerponten vallen echter niet onder de definitie van een ‘snel schip’. De Onderzoeksraad concludeert dat het ministerie van Verkeer en Waterstaat/DGLM geen opvolging heeft gegeven aan de toezegging om de aanbeveling uit te voeren die volgde uit het onderzoek naar het voorval in 2003.

110 Brief van Ministerie van Verkeer en Waterstaat aan Tweede Kamer, kenmerk: DGP/MDV/U.03.00862 , 11 april 2003. 111 Provincie Noord-Holland, ‘Programma van Eisen Hogesnelheidsveerdienst Velsen-Amsterdam 20082015’, 14 februari 2006. 112 Provincie Noord-Holland, ‘Overeenkomst Hogesnelheidsveerdienst Velsen-Amsterdam 2008-2015’, 18 september 2007 (kenmerk:2007-31024). 113 Brief V&W aan de Onderzoeksraad d.d. 18-8-2006 met als onderwerp ‘Reactie op aanbeveling uit het onderzoek naar het ongeval met de fast ferry Voskhod 605 d.d. 18 oktober 20023’ (kenmerk IVW/06KU000126). 114 Brief V&W aan de Onderzoeksraad d.d. 30-5-2007 met als onderwerp ‘Ongeval met de fast ferry Voskhod 605 op 18 oktober 2003 te Amsterdam’ (kenmerk: DGTL/2007-7860).

61

5.8.6. Conclusie verantwoordelijkheden besluitvormende partijen De Onderzoeksraad concludeert dat het ministerie van Verkeer en Waterstaat vanaf de introductie van snelle schepen tot heden (2009) geen risicoanalyse heeft uitgevoerd voor het veilig vervoeren van passagiers met draagvleugelboten. Daarmee heeft het Ministerie een nieuw type schip op de Nederlandse binnenvaarwegen toegestaan zonder voldoende inzicht te hebben in de risico’s. Het Ministerie heeft de toegezegde opvolging van de aanbeveling van de Onderzoeksraad volgend uit het voorval in 2003, om een dergelijke risicoanalyse alsnog uit te voeren, niet uitgevoerd. Daarmee kan niet worden vastgesteld dat het veilig snel varen, zowel tijdens goed als slecht zicht, is gewaarborgd, omdat er onvoldoende inzicht is in de risico’s en in de beheersmaatregelen. De provincie Noord-Holland vervult als opdrachtgever een geringe toetsende rol bij het veilig vervoeren van passagiers over het Noordzeekanaal. De Onderzoeksraad is van mening dat de opdrachtgever zich onvoldoende op de hoogte heeft gesteld van het veiligheidsaspect dat samenhangt met de functionele eis dat de reisduur maximaal 30 minuten mag bedragen. Met name de diverse voorvallen die zich in de loop der jaren met de draagvleugelboten hebben voorgedaan hadden naar het oordeel van de Raad voor de provincie aanleiding moeten zijn om zich in het veiligheidsaspect te verdiepen en te bezien of ter zake maatregelen nodig waren.

62

6. CONCLUSIES De hoofdconclusie van deze themastudie is dat veilig personenvervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het IJ onder de huidige omstandigheden niet is gewaarborgd. Deze hoofdconclusie vloeit voort uit de volgende conclusies. 1. Veilig varen met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal is, gezien de vaareigenschappen en de vaaromgeving, niet altijd mogelijk: a. De uitwijkmogelijkheden van de draagvleugelboot zijn onvoldoende: De draagvleugelboot is in het Binnenvaartpolitiereglement (BPR) gedefinieerd als ‘snel schip’. In het BPR is geregeld dat snelle schepen altijd voorrang moeten verlenen aan alle vaarweggebruikers op het vaarwater. Dit stelt hoge eisen aan de uitwijkmogelijkheden van het snelle schip, in dit geval de draagvleugelboot. De Onderzoeksraad heeft in deze themastudie echter geconstateerd dat de uitwijkmogelijkheden van draagvleugelboten op het Noordzeekanaal beperkt zijn. i. Uitwijken op dienstsnelheid is niet goed mogelijk Gelet op de vaarintensiteit van het scheepvaartverkeer op het Noordzeekanaal, in combinatie met de gebruikelijk dienstsnelheid van circa 60 km/uur en de uitwijkplicht moet de draagvleugelboot vaak uitwijken en dient dit snel te gebeuren. Dit is met de gebruikelijk dienstsnelheid van circa 60 km/uur niet goed mogelijk. De schipper moet in te korte tijd en op een te grote afstand van het te ontwijken object en/of schip, een koerswijziging inzetten om tijdig uit te wijken. Dit probleem doet zich reeds voor bij goede zichtomstandigheden. Maar zeker tijdens slechte weers- of zichtomstandigheden en/of onverwachte koerswijzigingen van omringende scheepvaart op een korte onderlinge afstand van de draagvleugelboot, heeft de schipper van de draagvleugelboot onvoldoende tijd om te anticiperen. ii. Uitwijken op lagere snelheid is niet goed mogelijk Normaal gesproken is het verlagen van de snelheid een goede maatregel om voldoende tijd te hebben om gevaarlijke situaties te voorkomen. De vaareigenschappen van de draagvleugelboot zijn echter dusdanig dat het verlagen van de snelheid slechts in beperkte mate een oplossing biedt. De stabiliteit en manoeuvreerbaarheid verslechteren namelijk bij snelheden tussen circa 20 km/uur en 45 km/uur. Hierdoor wordt uitwijken bij deze snelheden zeer lastig.

b. Connexxion besteedt onvoldoende aandacht aan de competenties van de schipper om te varen met draagvleugelboten: •  de opleiding is ontoereikend (beperkte toelichting van vaareigenschappen en besturingsprocedures van draagvleugelboten); •  de schipper kan tijdens de cursus te weinig ervaring opdoen met het varen van draagvleugelboten (simulatoroefeningen niet representatief).

2. Het veiligheidsmanagement van Connexxion is onvoldoende, ondanks de stappen die zijn gezet: De Onderzoeksraad concludeert dat het veiligheidsmanagement van de vervoerder Connexxion onvoldoende is omdat er: - onvoldoende inzicht is in de risico’s (onvolledig Risicoregister Water), - geen specifieke veiligheidsaanpak aanwezig is voor Connexxion Water, - er derhalve geen sprake is van uitvoering en handhaving van veiligheidsaanpak - en ook niet van een aanscherping van de veiligheidsaanpak, - er sprake is van beperkte sturing van management van Connexxion. Het management van zowel Connexxion Nederland als van Connexxion Water zou meer aandacht moeten besteden aan veiligheid, en de noodzaak hiervan aan de medewerkers moeten communiceren.

63

3. De taakuitvoering door het CNB met betrekking tot snel varen vertoont gebreken: - de ontheffing van de geldende maximumsnelheid voor draagvleugelboten is niet gebaseerd op toereikend inzicht in de risico’s van het varen met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal, de ontheffing bevat geen op de situatie toegesneden maximum snelheid, geen einddatum en geen maximale stopweg, - het CNB houdt ook verder onvoldoende toezicht op de naleving van de regels die aan verkeersdeelneming zijn gesteld (geen handhavingprogramma opgesteld om te toetsen of de voorwaarden in de ontheffing worden nageleefd en slechts vier patrouilleschepen voor het gehele beheersgebied). 4. De opdrachtgever provincie Noord-Holland speelt een geringe toetsende rol bij veilig snel varen: De provincie Noord Holland toetst bij opdrachtverlening niet of veilig vervoer van passagiers met draagvleugelboten gewaarborgd is. In het Programma van Eisen zijn door de provincie Noord-Holland alleen functionele eisen gesteld (betrouwbaarheid dienstverlening, klantenservice, reisduur enkele reis Amsterdam - Velsen-Zuid en vice versa mag maximaal 30 minuten bedragen etc.). Er zijn geen technische of veiligheidseisen opgenomen. De provincie Noord-Holland heeft zich als opdrachtgever onvoldoende op de hoogte gesteld van het veiligheidsaspect dat samenhangt met de functionele eis dat de reisduur maximaal 30 minuten mag bedragen. Zeker nadat zich voorvallen met personenvervoer met de draagvleugelboot hebben voorgedaan, had (ook) van de Provincie verwacht mogen worden dat hij zich alsnog actief zou bezig houden met de vraag naar de veiligheid. 5. Het ministerie van Verkeer en Waterstaat heeft onvoldoende inzicht in de risico’s van snel varen, want: a. Het Ministerie heeft bij de introductie van de snelle schepen op het Noordzeekanaal onvoldoende inzicht in de risico’s: Het ministerie van Verkeer en Waterstaat heeft bij de introductie van de snelle schepen eind jaren ’90 geen risicoanalyse van het personenvervoer met snelle schepen uitgevoerd. Het Ministerie heeft wel studies uitgevoerd naar zaken als de hinder voor andere vaargebruikers en golfhinder maar bijvoorbeeld niet naar de uitwijkmogelijkheden van snelle vaartuigen in relatie tot de uitwijkplicht die een snel schip zoals de draagvleugelboot heeft. Zoals in dit onderzoek is gebleken, zijn de uitwijkmogelijkheden van de draagvleugelboot beperkt. De risico’s die dit meebrengt zijn in de studies van het Ministerie niet naar voren gekomen, zodat dit inzicht niet bij de beslissing over de introductie van snelle schepen is betrokken. b. Het ministerie van Verkeer en Waterstaat heeft tijdens de exploitatiefase onvoldoende inzicht in risico’s: De voorvallen met draagvleugelboten tijdens de exploitatiefase op het Noordzeekanaal hebben er niet toe geleid dat het ministerie van Verkeer en Waterstaat op een gestructureerde wijze de risico’s van snel varen met passagiers alsnog in kaart heeft gebracht. 6. Partijen hebben de aanbevelingen van de Onderzoeksraad na het voorval in 2003 onvoldoende opgevolgd. - Connexxion heeft, ondanks de stappen die zijn gezet, de aanbevelingen nog onvoldoende opgevolgd. - Het CNB heeft geen opvolging gegeven aan de aanbeveling van de Onderzoeksraad na het voorval in 2003. - Het ministerie van Verkeer en Waterstaat heeft geen opvolging gegeven aan de aanbevelingen van de Onderzoeksraad na het voorval in 2003. De studies die zijn uitgevoerd hebben betrekking op de interactie van snelle schepen op de omgeving, maar dit zijn geen risicoanalyses.

 64

7. AANBEVELINGEN

Op basis van het onderzoek doet de Onderzoeksraad de volgende aanbevelingen. Aan het ministerie van Verkeer en Waterstaat: Verricht alsnog specifiek op de veiligheid gericht onderzoek naar het varen met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal. Aan de provincie Noord-Holland: Herroep het ingenomen standpunt dat de provincie als opdrachtgever geen rol heeft op het punt van de veiligheid van de verbinding op het Noordzeekanaal, en handel naar die herroeping. Een eerste stap hierbij is het deelnemen aan het in de eerste aanbeveling genoemde onderzoek. Aan het Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied: 1. Bepaal welke  manoeuvreereigenschappen (vaarsnelheid, uitwijkmogelijkheden   en stopweg)  vanuit een oogpunt van veiligheid voor de draagvleugelboten verantwoord zijn, en pas de verleende ontheffing van de maximum snelheid indien nodig aan. 2. Toets actief op, en verbind consequenties aan (niet-) naleving van de verleende ontheffing. Aan Connexxion: Beheers en verminder aantoonbaar de risico’s van het snel varen. Besteed hierbij in het bijzonder aandacht aan: a) het verduidelijken van de verantwoordelijkheden van Connexxion Nederland en Connexxion Water; b) het opstellen van een specifieke veiligheidsaanpak voor Connexxion Water; c) het aanvullen, classificeren en up-to-date houden van het Risicoregister Water; d) het vernieuwen en/of aanvullen met risico’s van snel varen en vaartuigkenmerken van de opleiding van het externe opleidingsinstituut; e) interne controle; f) de opleiding en training van de schipper.

Bestuursorganen aan wie een aanbeveling is gericht dienen een standpunt ten aanzien van de opvolging van deze aanbeveling binnen een half jaar na verschijning van deze rapportage aan de betrokken minister kenbaar te maken. Niet-bestuursorganen of personen aan wie een aanbeveling is gericht dienen hun standpunt ten aanzien van de opvolging van de aanbeveling binnen een jaar kenbaar te maken aan de betrokken minister. Een afschrift van deze reactie dient gelijktijdig aan de voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid en de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties verstuurd te worden. Na het verstrijken van de reactietermijn zullen de door de Onderzoeksraad ontvangen reacties op het rapport gepubliceerd worden op de website van de raad www.onderzoeksraad.nl. Indien geen reacties ontvangen zijn, zal hiervan melding gemaakt worden op voornoemde website. 65

66

BIJLAGE 1: ONDERZOEKSVERANTWOORDING

Deze bijlage beschrijft de onderzoeksverantwoording. Deze bestaat uit (i) de aanleiding om tot onderzoek over te gaan, (ii) de scope, (iii) de onderzoeksbronnen, (iv) de werkwijze, (v) de analysetechniek, (vi) een toelichting op de wijze van verwerken van reacties van de direct betrokkenen op het inzage rapport, (vii) de interne organisatie van het onderzoek en (viii) doorlooptijd en oorzaken vertraging.

1.

Aanleiding tot het onderzoek

De Onderzoeksraad kent een breed werkterrein en is, afgezien van enkele wettelijke onderzoeksverplichtingen, vrij om naar eigen inzicht en methodiek voorvallen te onderzoeken. De Onderzoeksraad beoogt niet alleen de feitelijke oorzaak op te sporen, maar wil vooral structurele veiligheidstekorten achterhalen. In de ochtend van 8 oktober 2007 heeft onder slechte zichtomstandigheden een aanvaring tussen een draagvleugelboot en een patrouillevaartuig van de Koninklijke Marechaussee (KMar) plaatsgevonden. Bij het voorval is één zwaargewonde gevallen en hebben meerdere personen letsel opgelopen, vooral botbreuken. De Onderzoeksraad besloot op 8 april 2008 tot een onderzoek. Dit was nadat een verkennend onderzoek was uitgevoerd. In 2003 heeft eveneens een voorval met een draagvleugelboot, genaamd Voskhod 605, op het Noordzeekanaal plaatsgevonden. De Onderzoeksraad heeft dat voorval indertijd onderzocht en een aantal aanbevelingen gedaan. Na het ongeval op 8 oktober 2007 heeft de Onderzoeksraad zich afgevraagd in hoeverre relatie bestaat met de aanbevelingen naar aanleiding van het voorval met de Voskhod en in hoeverre die aanbevelingen inmiddels waren ingevuld door betrokken organisaties. Dit is voor de Onderzoeksraad mede een overweging geweest onderzoek te doen naar het voorval in 2007. Gedurende het onafhankelijke onderzoek naar de aanvaring van de draagvleugelboot met het patrouillevaartuig in 2007 besloot de Onderzoeksraad eind oktober 2008 om het onderzoeksdoel bij te stellen van een enkelvoudig ongevalonderzoek naar een themastudie waarbij meerdere ongevallen met een draagvleugelboot betrokken worden. In deze themastudie is de veiligheid van personenvervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal nader onderzocht. De Onderzoeksraad is tot deze keuze gekomen om een aantal redenen. Ten eerste is een belangrijk doel voor de Onderzoeksraad, het beschermen van burgers, die afhankelijk zijn van een systeem waarbij zij als individu geen zicht en invloed (kunnen) hebben op de veiligheid van dat systeem. Dit is het geval bij personenvervoer over water met draagvleugelboten. Ten tweede hebben zich in de periode 2002 - 2008 vijf voorvallen voorgedaan met draagvleugelboten. De Onderzoeksraad vindt dit een aanzienlijk aantal in deze korte periode. Als laatste vindt de Onderzoeksraad dat het te voorzien is en inherent is aan (snel) varen dat zich situaties op het Noordzeekanaal voordoen waarbij de draagvleugelboot plotseling moet uitwijken. Echter dit mag niet zonder meer gelijk tot een aanvaring en/of verhoogd risico leiden. Dit alles heeft geleid tot de onderhavige themastudie om te toetsen of de veiligheid van personenvervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal is gewaarborgd. De noodzaak van de thematische benadering van veiligheid voor personenvervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal is nogmaals bevestigd door het voorval op maandag 2 februari 2009. Hierbij is een draagvleugelboot op de oever van het Noordzeekanaal gestrand met één lichtgewonde als gevolg. 2. Onderzoeksvragen De onderzoeksvraag van deze themastudie luidt: ‘Is veilig personenvervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het IJ gewaarborgd?’

67

De onderstaande deelvragen zijn gehanteerd voor de analyse in hoofdstuk 5: 1. In welke omgeving vaart de draagvleugelboot? 2. Wat is een draagvleugelboot en wat zijn de vaareigenschappen? 3. Welke regelgeving wordt gehanteerd voor draagvleugelboten? 4. Is de schipper gegeven zijn opleiding competent om te varen met een draagvleugelboot? 5. Hoe vult Connexxion, als vervoerder, het veiligheidsmanagement in? 6. Hoe vervullen de toezichthouders (IVW, RWS, CNB, Arbeidsinspectie) hun taak? 7. Hoe vullen de besluitvormende partijen (V&W, DGLM en provincie Noord-Holland) bij veilig personenvervoer hun verantwoordelijkheden in? Opgemerkt wordt dat in deze themastudie het veilig personenvervoer met snelle schepen is onderzocht. Volgens het Binnenvaartpolitiereglement (BPR)115 kan de draagvleugelboot, gezien de dienstsnelheid van circa 60 km/uur, gedefinieerd worden als een snel schip. De Waterbus verzorgt de verbinding tussen de Drechtsteden en tussen Rotterdam en Dordrecht (via Ridderkerk). De Waterbus is een catamaran en vaart maximaal 40 km/uur. Gezien de definitie in het BPR kan de Waterbus niet als snel schip worden gedefinieerd. In de bijlagen zijn drie voorvallen in 2003, 2007 en 2009 beschreven. De Onderzoeksraad heeft het voorval in 2003 in een eerder stadium onderzocht en hierover in 2005 gepubliceerd. Daarom is in bijlage 2 volstaan met een korte beschrijving van het voorval in 2003 en de destijds gedane aanbevelingen. De Onderzoeksraad heeft het voorval in 2007 uitgebreid onderzocht voordat hij de keuze maakte om de scope te wijzigen van enkelvoudig ongevalonderzoek naar een themastudie. De beschrijving van dit voorval staat in bijlage 3. In bijlage 4 is het voorval uit 2009 beschreven. Van dit laatste voorval heeft de Onderzoeksraad alleen de toedracht beschreven, en is niet de directe oorzaak van het voorval achterhaald. 3. Onderzoeksbronnen In de rapportage zijn met voetnoten de informatiebronnen aangeven. Een belangrijke bron van informatie voor de Onderzoeksraad zijn de gevoerde interviews met de betrokken partijen (Connexxion Nederland, Connexxion Water, Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied, Directoraat-Generaal Luchtvaart en Maritieme Zaken, de schippers van het voorval in 2007 en het externe opleidingsinstituut). Deze partijen hebben verschillende documenten toegezonden aan de Onderzoeksraad. Het beoordelingskader is ook een belangrijke informatiebron geweest tijdens deze themastudie. Daarnaast is de briefwisseling tussen de Onderzoeksraad en het ministerie van Verkeer en Waterstaat, Connexxion en het Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied gebruikt om te bepalen in hoeverre de aanbevelingen uit het Voskhod 605 onderzoek zijn opgevolgd. 4. Werkwijze Het onderzoek van deze themastudie bestond uit de volgende activiteiten: 1. Verzamelen van alle beschikbare relevante informatie in relatie tot de voorvallen. 2. Documentenanalyse zowel van openbaar ministerie als de door de betrokken partijen toegezonden stukken. 3. Uitvoeren van interviews met diverse betrokkenen (Connexxion Nederland, Connexxion Water, Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied, Directoraat-Generaal Luchtvaart en Maritieme Zaken, de schippers van het voorval in 2007 en het externe opleidingsinstituut). 4. Analyseren beschikbare informatie. 5. Het opstellen van de inzage rapportage. 6. Verwerken reacties betrokken partijen na de inzageronde. 7. Opstellen definitieve rapportage.

115 Het Binnenvaartpolitiereglement (BPR) bevat de verkeersregels voor de Nederlandse binnenwateren. Hierin zijn ook de definities van de verschillende typen schepen vastgelegd. Een ‘snel schip’ betreft “een groot motorschip, dat met een snelheid van meer dan 40 km per uur ten opzichte van het water kan varen” (BPR artikel 1.01).

68

5. Analysetechniek In eerste instantie heeft de Onderzoeksraad het voorval met de draagvleugelboot in 2007 onderzocht. Hiervoor is de Tripodanalysemethodiek toegepast. Na bestudering van het conceptrapport aangaande het voorval in 2007 is in oktober 2008 besloten door de Onderzoeksraad om de scope uit te breiden. De Onderzoeksraad heeft besloten om een themastudie uit te voeren naar de veiligheid van personenvervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal. Bij de analyse is het proces van vervoeren van personen met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal doorlopen van (i) het daadwerkelijk varen op het Noordzeekanaal tot (ii) de betrokken partijen bij het varen met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal. Hierbij zijn zeven aspecten onderscheiden die de veiligheid van personenvervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal beïnvloeden, zoals aangegeven bij de scope. 6. Inzage Een inzageversie van dit rapport is in juni 2009 voorgelegd aan betrokken partijen, conform de Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid. Deze partijen is gevraagd het rapport te controleren op feitelijke onjuistheden, en eventuele onjuiste gevolgtrekkingen te voorzien van commentaar. De Onderzoeksraad heeft van de volgende partijen een reactie ontvangen (in alfabetische volgorde): 1. Arbeidsinspectie (AI) 2. Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied (CNB) 3. Connexxion 4. Directoraat-Generaal Luchtvaart en Maritieme Zaken (DGLM) 5. Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW) 6. Koninklijke Marechaussee (KMar) 7. Nova College 8. Provincie Noord-Holland 9. Rijkswaterstaat (RWS) Voor alle opmerkingen, zoals verwoord in de reactie van elke betrokken partij, is vastgesteld of deze opmerking leidt tot aanpassingen in de rapportage. Indien de opmerking relevant bevonden is voor de rapportage, is deze in de rapportage verwerkt. Indien de opmerking niet relevant bevonden is, is in bijlage 7 aangegeven waarom de opmerking niet is verwerkt in de rapportage. Hiervan is per betrokken partij een overzicht gemaakt. 7. Projectteam Het projectteam bestond uit de volgende personen: • P.H. Verheijen MSHE    Projectleider • W. Boutkan     Onderzoeker • A.J. van Utrecht    Onderzoeker • Drs. H.J.A. Zieverink    Onderzoeker/ Ondersteuning projectleider • Dr. E. de Croon    Analist • Mr. dr. B.J. van de Griend   Jurist • Drs. M. Mikkers    Onderzoeker (gedetacheerd door IVW) • Ir. C. Soons     Rapporteur • Drs. ir. P.F. Carstens    Rapporteur • Dr. ir. A.G. Kooiman    Rapporteur

69

70

BIJLAGE 2: VOORVAL DRAAGVLEUGELBOOT IN 2003 2.1

Beschrijving

voorval draagvleugelboot

Voskhod

Op 18 oktober 2003 vond om 12.50 uur een voorval plaats op het Noordzeekanaal met de draagvleugelboot Voskhod 605. De Voskhod is met circa 60 km/uur op de kade, even voorbij de Coenhaven, gevaren (zie figuur 2.1). Bij het voorval raakten 21 personen gewond en liep de draagvleugelboot aanzienlijke schade op. De gevolgen hadden veel groter kunnen zijn, aangezien bij de aanvaring de romp precies in de lengterichting van het gangpad is opengereten waar zich geen passagiers bevonden en bovendien de aluminium romp de aanvaringskrachten door plooiing goed heeft opgevangen, zie figuur 2.2.

Figuur 2.1: P  laats van aanvaring van Voskhod 605 op de kade net voorbij de Coenhaven op het Noordzeekanaal te Amsterdam

Uit het onderzoek naar het voorval met de Voskhod 605, uitgevoerd door de Onderzoeksraad, is naar voren gekomen dat het voorval heeft kunnen plaatsvinden doordat de bemanning een gevaarlijke koersontwikkeling niet tijdig heeft opgemerkt. De specifieke vaareigenschappen van draagvleugelboten (zoals de hoge snelheid, lange stopweg en grote draaicirkel) zorgen ervoor dat het varen met dit soort schepen relatief weinig ‘veiligheidsreserves’ kent. Dit blijkt bijvoorbeeld uit het feit dat ondanks direct ingrijpen door de schipper van de Voskhod (na het constateren van de gevaarlijke koers) er onvoldoende snel een roerreactie was na het bewegen van de stuurhendel. Het onderzoek heeft niet aangetoond dat een technisch probleem aan het voorval ten grondslag heeft gelegen. Alle relevante systemen hebben tot op het moment van aanvaring naar behoren gefunctioneerd. Wel heeft de Onderzoeksraad vastgesteld dat de onderhoudssituatie aan boord van de Voskhod 605 verontrustend was. In het kort kan met betrekking tot het voorval met de Voskhod 605 worden gemeld dat: - De geplande koers van de Voskhod 605 niet werd gevolgd, doordat de eerste schipper niet de juiste koers aanhield en de tweede schipper niet tijdig intervenieerde. - De Voskhod 605 vervolgens tegen de kade voer, doordat de eerste schipper niet op tijd uitweek, geen snelheid minderde en de Voskhod 605 met hoge snelheid voer. - De aanvaring resulteerde in grote schade en verwondingen bij passagiers en bemanning, omdat de Voskhod 605 met hoge snelheid voer en de stuurinrichting onvoldoende sterk was uitgevoerd (afgebroken stoelen). - De directe aanleiding van het uit koers raken van het schip en het niet tijdig opmerken van de koerswijziging door de schipper onduidelijk is gebleven in dit onderzoek.

71

Figuur 2.2: Z  icht van onderen op het voorste passagierscompartiment van de Voskhod 605 door de opengereten scheepsromp (precies ter plaatse van het middenpad tussen de rijen stoelen)

2.2

Aanbevelingen

van Onderzoeksraad n.a.v. draagvleugelboot

Voskhod 605

voorval in

2003

De aanbevelingen naar aanleiding van het onderzoek door de Onderzoeksraad naar het voorval met de Voskhod 605, zoals hierboven beschreven, zijn: 1. “Connexxion Holding N.V. wordt aanbevolen het veiligheids- en kwaliteitsbeleid van de onder haar ressorterende bedrijven te inventariseren en om te zetten naar een herkenbaar en uniform veiligheids- en kwaliteitssysteem. 2. Naco Ferries/Connexxion wordt aanbevolen ervoor zorg te dragen dat met behulp van veiligheids- en kwaliteitssystemen het algehele veiligheids- en kwaliteitsniveau verhoogd wordt, zodat een verantwoord en veilig vervoer van passagiers gewaarborgd is. Dit geldt in het bijzonder ten aanzien van: v. het onderhoud, de uitrusting en de technische staat van de vaartuigen, vi. de training en opleiding van bemanningsleden, vii. de wijze van inzet van bemanningsleden, waaronder de werk- en rusttijden, viii. de veiligheidsvoorzieningen voor de passagiers. 3. Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied wordt aanbevolen ervoor zorg te dragen dat adequate controle wordt uitgeoefend op de uitgangspunten die gesteld zijn bij de uitgifte van de ontheffing aan Naco Ferries/Connexxion voor de exploitatie van de fast ferries op het Noordzeekanaal. Indien Naco Ferries/Connexxion niet kan voldoen aan de uitgangspunten, dient Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied deze ontheffing in te trekken, dan wel de uitgangspunten opnieuw te formuleren met als doel de veiligheid aanzienlijk te verhogen. 4. De minister van Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen om met alle betrokken partijen een risicoanalyse uit te voeren met betrekking tot de operationele aspecten van het varen met snelle passagiersvaartuigen, met als doel om op korte termijn maatregelen te treffen om de veiligheid van passagiers en bemanning te waarborgen.”

72

BIJLAGE 3: VOORVAL DRAAGVLEUGELBOOT IN 2007 3.1

Inleiding

Het voorval tussen het patrouillevaartuig en de draagvleugelboot heeft plaatsgevonden op 8 oktober 2007 omstreeks 08.11 uur op het Noordzeekanaal ter hoogte van de Amerikahaven. Beide vaartuigen naderden elkaar in tegenovergestelde richting op het Noordzeekanaal. De draagvleugelboot voer richting Amsterdam met een snelheid van circa 60 km/uur. Het patrouillevaartuig voer richting IJmuiden met een snelheid van circa 15 km/uur. Het patrouillevaartuig verlegde zijn evenwijdige koers aan het kanaal naar bakboord116 om kort achter een eveneens in tegenovergestelde richting tegemoet komend kraanschip de Amerikahaven in te varen. Het vaarwater werd daarbij door het patrouillevaartuig deels overgestoken, waardoor een kruisende koers met de draagvleugelboot ontstond. De draagvleugelboot was door de roerganger van het patrouillevaartuig niet opgemerkt. Het patrouillevaartuig heeft vervolgens met het voorschip de draagvleugelboot aan de achterzijde aan bakboord geraakt. Een aantal partijen zijn naar aanleiding van het incident onderzoeken gestart, namelijk: 1) De Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW); a. Door IVW toezichteenheid zeevaart117; Omdat bij dit voorval een vaartuig met een beperkt zeecertificaat is betrokken, is de IVW toezichteenheid zeevaart, in het kader van de Schepenwet, een vooronderzoek gestart ten behoeve van de Raad voor de Scheepvaart. Bij navraag bleek dat de Raad voor de Scheepvaart inmiddels aan IVW heeft gemeld dit voorval niet verder te onderzoeken aangezien het een Defensie-vaartuig betreft en daarmee dan ook de zaak te seponeren. b. Door IVW toezichteenheid binnenvaart118; Na het voorval is een technisch onderzoek aan boord van de draagvleugelboot uitgevoerd door IVW toezichteenheid binnenvaart. Dit onderzoek is inmiddels afgerond. Uit de onderzoeksresultaten blijkt dat het voorval niet te wijten was aan een technisch mankement aan boord. 2) De Arbodienst Koninklijke Landmacht119; Uit dit onderzoek zijn naar aanleiding van de bevindingen adviezen opgesteld over verbeteringen van procedures en interne bedrijfsvoering die herhaling van het voorval of vergelijkbare situaties moeten voorkomen. De activiteiten die voortkomen uit deze aanbevelingen zijn verwoord in een plan van aanpak dat momenteel wordt uitgevoerd binnen de Koninklijke Marechaussee. 3) Het Openbaar Ministerie (OM), uitgevoerd door het KLPD; De onderzoeken van het KLPD en het OM richten zich voornamelijk op de strafrechtelijk aspecten van het voorval.120 Dit onderzoek heeft geleid tot een schikkingsvoorstel aan de schippers van de draagvleugelboot, en de schipper en de roerganger van het patrouillevaartuig.

116 Aan boord van schepen is bakboord de linkerzijde van het schip, kijkend naar de boeg/voorkant van het schip. 117 Inspectie Verkeer & Waterstaat toezichteenheid Zeevaart - dossier nr. 002/2008 d.d. 9-1-2008 (nader onderzoek naar ‘de “RV 162” op het Noordzeekanaal in aanvaring kwam met een draagvleugelboot’. 118 Brief IVW met als onderwerp ‘onderzoek fast ferry Rosanna (ID-40401)’, met kenmerk TC-003-08 d.d. 7-2-2008 inclusief bijlagen met inspectierapport (575056 aanvraagnummer). 119 Brief KMar met kenmerk (West/2009/27980). 120 Procesverbaal nummer 2007025574, inclusief nadere technisch onderzoek.

73

3.2

Achtergrondinformatie

Scheepskenmerken Het patrouillevaartuig: Eigenaar:  Koninklijke Marechaussee Lengte over alles: 19,80 meter Breedte over alles: 5,45 meter Holte:    2,30 meter Max. diepgang:  1,50 meter Max. snelheid:  40 km/uur Draagvleugelboot: Eigenaar:  Connexxion Water B.V. (handelsnaam tot 12-11-2007: B.V. Rederij Naco) Lengte over alles: 27,67 meter Breedte over alles: 6,93 meter Diepgang stilliggend: 2,10 meter Diepgang vleugels: 0,74 meter Dienstsnelheid:  60 km/uur Max. snelheid:  65 km/uur

Figuur 3.1: Patrouillevaartuig [bron: Damen] 

Figuur 3.2: Draagvleugelboot (Fast Flying Ferry)

Locatie aanvaring Het Noordzeekanaal is de verbinding tussen de Noordzee, de havens van Amsterdam en het achterland. Het Noordzeekanaal loopt vanaf de sluizen bij IJmuiden tot aan de Coenhaven, waar het IJ begint en doorloopt tot de Oranjesluizen. De aanvaring tussen de draagvleugelboot en het patrouillevaartuig, heeft plaatsgevonden op het Noordzeekanaal ter hoogte van de Amerikahaven, in het blokgebied van de sector Haven Amsterdam, zie ook figuur 3.1.

74

Figuur 3.3: Locatie  aanvaring patrouillevaartuig met draagvleugelboot op Noordzeekanaal [bron: NaviChart]

De situatie is onderstaand schematisch weergegeven. Hierin is te zien dat direct voor het voorval (zie figuur 3.2 deel A) het patrouillevaartuig richting IJmuiden voer, de draagvleugelboot richting Amsterdam en een motorschip De Linge ter hoogte van de Amerikahaven. In figuur 3.2 deel B is te zien dat terwijl de draagvleugelboot en het motorschip De Linge hun koers vervolgden richting Amsterdam, het patrouillevaartuig zijn koers wijzigde richting bakboord (links) om de Amerikahaven in te varen.

Figuur 3.4: S  chematische weergave van de aanvaring tussen het patrouillevaartuig en de draagvleugelboot op het Noordzeekanaal ter hoogte van de Amerikahaven

Verkeersbegeleiding De verkeersbegeleiding op het Noordzeekanaal is uitgebreid beschreven in paragraaf 5.2.3. In Figuur 5.2 is een overzicht gegeven van de sectoren van de verkeersbegeleiding en de marifoonkanalen.

3.3

Beschrijving

voorval

De dienst van de draagvleugelboot, waar twee schippers aan boord waren, startte om 07.00 uur, waarna de eerste afvaart werd gevaren van IJmuiden naar Amsterdam. Om 08.00 uur werd de 75

tweede afvaart vanuit IJmuiden naar Amsterdam gemaakt. De schipper van de draagvleugelboot meldde zich bij aanvang van de tweede afvaart aan via marifoonkanaal 3 en heeft aangegeven dat er 32 passagiers aan boord waren. Bij het passeren van de sectorgrens ter hoogte van de Houtrak (einde sector Verkeersdienst Noordzeekanaal en radar gecontroleerd gebied) meldde de schipper van de draagvleugelboot zich via het marifoonkanaal 68 (binnenkomst sector Haven Amsterdam). De draagvleugelboot voer circa 60 km/uur. De schipper van de draagvleugelboot had de radar ingeschakeld121 en de echo van het patrouillevaartuig waargenomen. Ter hoogte van de Ceres terminal, op de hoek van de Amerikahaven en het Noordzeekanaal (zie figuur 3.3), nam de draagvleugelboot schipper een echo van een schip waar dat ter hoogte van de Amerikahaven richting Amsterdam voer. De draagvleugelboot schipper had de oproep van dit schip gehoord, maar de scheepsnaam (motorschip De Linge) kon hij zich achteraf niet herinneren.

Figuur 3.5: O  verzicht zichtsituatie ter plaatse van Amerikahaven ten tijde van het voorval, gebaseerd op getuigenverklaringen

Diezelfde ochtend pikte de bemanning van het patrouillevaartuig één van de opstappers122 in de Suezhaven op. Er waren uiteindelijk in totaal vijf personen in de stuurhut aanwezig, namelijk de roerganger, eerste en tweede schipper en twee opstappers. Het vaartuig voer vervolgens via het Noordzeekanaal in westelijke richting naar de Amerikahaven. De roerganger had de radar ingeschakeld om zoveel mogelijk ervaring op te doen met het interpreteren van de radarbeelden. Op het patrouillevaartuig is een éénmansstuurstelling (stuuropstelling speciaal ontworpen voor het bedienen door één persoon) geïnstalleerd. De roerganger luisterde uit op onder andere marifoonkanaal 68 en het algemene informatiekanaal van de havendienst van Amsterdam, marifoonkanaal 14. De eerste schipper op het patrouillevaartuig, trof na het ophalen van één van de opstappers voorbereidingen om een telefoongesprek te voeren in verband met het ontbreken van veiligheidsschoenen van een van de opstappers. De andere drie aanwezigen (twee opstappers en tweede schipper) waren in gesprek over de op handen zijnde reorganisatie. Ook stond in de stuurhut de radio aan (muziek) 121 De radar stond aan met een bereik van 1200m gedecentreerd (eigen schip (echo) niet in het midden van het beeld, zodat het bereik van de radar vooruit groter is dan achteruit). 122 ������������������������������������������������������������������������������������������������ Opstappers: bij de KMar worden de medewerkers die (i) daadwerkelijk toezichthoudende taken uitvoeren, zoals grensbewaking, en (ii) hiervoor meevaren op de vaartuigen, ‘opstappers’ genoemd. De bemanning van het KMar-vaartuig bestaat zodoende uit nautische medewerkers voor het functioneren van het schip (in de regel 2 personen) en de opstappers.

76

evenals een mobilofoon. De roerganger heeft de twee eerdere meldingen van de draagvleugelboot (bij vertrek uit Velsen en bij de Houtrak) aan de verkeerspost via de marifoonkanalen niet gehoord, zowel niet bij vertrek uit Velsen-Zuid, als bij de Houtrak. Het zicht was voor de roerganger van het patrouillevaartuig tot kort voor de Amerikahaven goed. Voor het invaren van de Amerikahaven heeft de roerganger van het patrouillevaartuig zich niet via de marifoon gemeld. De roerganger schatte de situatie als overzichtelijk in. Net voor de Amerikahaven werd het zicht echter minder en waren de oevers niet meer zichtbaar. De roerganger heeft de radar bekeken en er werden door hem twee echo’s, dichtbij elkaar, aan bakboordzijde waargenomen. Hierbij concludeerde de roerganger, naar eigen zeggen, dat de tweede echo, in werkelijkheid afkomstig van de draagvleugelboot, een zogenaamde ‘valse echo’123 betrof, wat volgens hem wel vaker voorkwam. De roerganger besloot om direct na de eerste echo, afkomstig van het motorschip De Linge, die in tegengestelde richting voer ter hoogte van de oostkop van de Amerikahaven, de Amerikahaven in te draaien. Het patrouillevaartuig verlegde zijn evenwijdige koers aan de oever, om het vaarwater over te steken. Daarbij ontstond een kruisende koers met de draagvleugelboot die de roerganger van het patrouillevaartuig ten onrechte niet als schip op de radar had geïdentificeerd, maar als een ‘valse echo’. Echter na het inzetten van de koerswijziging richting bakboord, waarschuwde een bemanningslid de roerganger van het patrouillevaartuig op de inkomende draagvleugelboot. Er was geen tijd meer om, gezien de onderlinge afstand en naderingssnelheid, de draagvleugelboot te ontwijken, ondanks dat de roerganger de motor in de achteruit zette. De schipper van de draagvleugelboot heeft nog getracht het patrouillevaartuig te ontwijken, echter het patrouillevaartuig raakte met het voorschip de draagvleugelboot aan bakboordzijde, aan de achterkant (nabij motorgedeelte), zie onderstaande foto’s.

Figuur 3.6: Schade aan bakboordzijde van de draagvleugelboot aan de achterzijde van het vaartuig

Figuur 3.6: Schade boeg patrouillevaartuig  Figuur 3.7: Schade bakboordzijde draagvleugelboot 123 Valse echo: een op het radarscherm zichtbare echo van een niet-bestaand object/schip op die locatie, dit kan onder andere ontstaan door (meervoudige) reflectie tegen een ander object.

77

Figuur 3.9: Twee schadebeelden achterkant van de draagvleugelboot

Gezien de snelle ontwikkeling van de gebeurtenissen hadden de beide schippers van de draagvleugelboot geen tijd om de passagiers te waarschuwen. Één van de schippers van de draagvleugelboot heeft direct via de marifoon het motorschip De Linge en het patrouillevaartuig opgeroepen voor hulp.124 Het motorschip De Linge is na het voorval langszij de draagvleugelboot gaan liggen, zodat alle passagiers konden overstappen. Ook heeft de schipper van De Linge een dompelpomp in de draagvleugelboot geplaatst, aangezien deze water maakte.125 De bemanning van het patrouillevaartuig was binnen enkele minuten bij de draagvleugelboot om de passagiers te helpen. Meerdere passagiers hadden reddingsvesten aangedaan. De Havendienst en het KLPD waren binnen enkele minuten ter plaatse waarna het motorschip De Linge en de draagvleugelboot samen naar de kade zijn gemanoeuvreerd. Tijdens het voorval zijn passagiers van de draagvleugelboot gewond geraakt, namelijk één zwaargewonde (gebroken rugwervel)126 en enkele lichtgewonden (passagiers met blauwe plekken, kneuzingen, zwellingen etc.). Naast de passagiers is de schipper van het patrouillevaartuig gewond geraakt (snijwonden in gezicht, en gebroken scheenbeen).

3.4

Zichtomstandigheden

ten tijde van voorval

Uit verschillende bronnen blijkt dat op het Noordzeekanaal ten tijde van het voorval het zicht slecht was, aangezien: • Door verschillende getuigen127 is verklaard dat het zicht op het Noordzeekanaal soms werd belemmerd door dikke mistflarden, waarbij de geschatte zichtafstand soms werd beperkt tot ongeveer 50 meter, maar dat er soms ook helder zicht was. De verklaringen zijn afkomstig van getuigen die verschillende posities innamen ten tijde van het voorval. • Door het KNMI128 is op basis van de gegevens van omliggende KNMI stations (waaronder IJmuiden) de onderstaande weerssituatie beschreven op 8 oktober 2007 op het Noordzeekanaal ter hoogte van de Amerikahaven om circa 8.12 uur.

124 Proces-verbaalnummer 2007025574-11. 125 Proces-verbaalnummer 2007025574-2. 126 Proces-verbaalnummer 2007025574 4/5/10/12/14/15/16/23. 127 Proces-verbaalnummer 2007025574-10/12/19/21/22/23 (passagiers draagvleugelboot). Proces-verbaalnummer 2007025574-2/9/20 (twee getuigen op de wal en schipper motorschip De Linge). 128 Brief KNMI aan de Onderzoeksraad d.d. 7-3-2008 (kenmerk: 08KD0141).

78

Tabel 3.1: Weersomstandigheden volgens KNMI op 8-10-2007 omstreeks 08.12 uur te Amsterdam

Bewolking

Bewolkt

Neerslag

Geen neerslag

Temperatuur

Circa 6º C

Wind

Zwak (Kracht 1 Bft)

Windrichting

Noordwest tot west

Zicht

Plaatselijk kwamen mistbanken voor met een zicht dat terugliep tot circa 50m. Buiten mistbanken was het nevelig (zicht 1 tot 3 km).

IJmuiden is een van de omliggende weerstations. De weersvoorspelling, ter plaatse van IJmuiden om 03.13 uur (Coordinated Universal Time (UTC), die is uitgezonden op de marifoon (kustwacht), luidde als volgt: “IJMUIDEN: Variable-2-4, temporary mainly north. Good, coastal fog patches.”

3.5. Analyse

directe oorzaken

In het beoordelingskader, hoofdstuk 3, is alle relevante wet- en regelgeving opgenomen voor het veilig snel varen. Dit is ook te gebruiken voor het voorval met de draagvleugelboot en het patrouillevaartuig, echter bestaat daarnaast extra wet- en regelgeving specifiek voor het patrouillevaartuig. In deze bijlage is geanalyseerd wat de directe oorzaken waren van de aanvaring. Deze directe oorzaken zijn onder verdeeld in varen, marifoon, radar en anticiperen op slecht zicht. Per aspect wordt eerst de wet- en regelgeving benoemd, waarna gezien de toedracht van het voorval wordt bepaald, of hieraan is voldaan. Varen Positie draagvleugelboot op vaarwater In BPR artikel 6.30 (varen bij slecht zicht) is aangegeven dat een varend schip zo veel mogelijk aan de stuurboordzijde van het vaarwater moet varen (lid 2). Daarnaast is in de ontheffing van CNB aangegeven dat de overige scheepvaart geen hinder mag ondervinden (voorwaarde 3). De Onderzoeksraad beschikt over de radarbeelden van de locatie ten tijde van het voorval en heeft deze radarbeelden geanalyseerd. Op de radarbeelden is te zien dat het vaargedrag van beide schepen tot kort voor de aanvaring vrij constant was, zowel in koers als snelheid. Het patrouillevaartuig voer ongeveer 60 meter uit de noordoever met een snelheid van circa 15 km/uur. De draagvleugelboot voer vanaf Velsen constant ongeveer 30 meter ten zuiden van de as (midden) van het vaarwater met een snelheid van circa 60 km/uur. Tevens is op basis van de radarbeelden geconstateerd dat tijdens de vaart vanaf Velsen door de draagvleugelboot werd geanticipeerd op de overige vaart, door uit te wijken. Dit gebeurde ook ter hoogte van de Amerikahaven, waar de draagvleugelboot het motorschip De Linge heeft ingehaald. Geconstateerd is dat de overige scheepvaart geen hinder ondervond van de draagvleugelboot doordat deze in voldoende mate anticipeerde op de aanwezige schepen middels uitwijkmanoeuvres. Wanneer er geen schepen gepasseerd dienden te worden, zowel in de richting van IJmuiden als Amsterdam, voer de draagvleugelboot ongeveer 30 meter ten zuiden van de as van het vaarwater. Koerswijziging patrouillevaartuig om haven in te varen In artikel 6.16 (lid 1) van het BPR staat dat een schip slechts een haven mag invaren, nadat het zich ervan heeft vergewist dat dit zonder gevaar kan geschieden. Daarnaast zijn de relevante voorrangsregels bij het wijzigen van de koers als volgt: 79

1. Vaarregel snel schip (BPR artikel 6.02); een snel schip is verplicht aan andere schepen voorrang te verlenen. 2. Vaarregel bij koersverandering (BPR artikel 6.03); a. bij tegengestelde koersen mag het schip waarvan de koers elk gevaar voor aanvaring uitsluit zijn koers noch zijn snelheid zodanig wijzigen, dat daaruit gevaar voor aanvaring kan ontstaan (lid 3), b. wanneer een schip voorrang moet verlenen aan een ander schip, moet het door tijdige koerswijziging of door snelheidsverandering aan dat andere schip de ruimte laten die dit nodig heeft om zijn koers te volgen en te manoeuvreren. Het schip dat voorrang moet verlenen aan een ander schip moet daarbij vermijden dat het voor het andere schip overloopt en mag niet verlangen dat het andere schip te zijnen gerieve koers of snelheid wijzigt (lid 4), c. wanneer een schip voorrang moet verlenen aan een ander schip, moet laatstbedoeld schip zijn koers en zijn snelheid behouden. Wanneer door welke oorzaak ook, het schip dat verplicht is zijn koers en zijn snelheid te behouden zich zo dicht bij het schip dat voorrang moet verlenen bevindt, dat aanvaring door een handeling van dat schip alleen niet kan worden vermeden, moet het de maatregelen nemen die het beste kunnen bijdragen om aanvaring te voorkomen (lid 5). Door het onjuist interpreteren van de radarbeelden en het niet adequaat uitluisteren van de marifoon had de roerganger van het patrouillevaartuig er zich onvoldoende van vergewist dat de situatie veilig genoeg was om de haven in te varen. Daarnaast maakte hij geen melding middels de marifoon van de voorgenomen koerswijziging. Ook is de koerswijziging ingezet zonder de radar nogmaals te bekijken, en is direct na het motorschip De Linge de haven ingedraaid, terwijl het zicht slecht was. De roerganger van het patrouillevaartuig heeft niet voldaan aan BPR artikel 6.16 (lid 1). Het patrouillevaartuig had pas zijn koerswijziging mogen inzetten, wanneer dit aan de draagvleugelboot was gemeld, zodat deze als voorrang verlenend schip een koerswijziging had kunnen inzetten. Dan had draagvleugelboot ook daadwerkelijk voorrang kunnen verlenen aan het patrouillevaartuig. De roerganger van het patrouillevaartuig heeft daarmee niet voldaan aan BPR artikel 6.03. Vaarsnelheid draagvleugelboot De schipper van de draagvleugelboot werd volledig verrast door de plotselinge (kruisende) koerswijziging van de door hem waargenomen echo op de radar. Op de marifoonkanalen 10 en 68 had de schipper van de draagvleugelboot ook geen meldingen van het patrouillevaartuig gehoord. De schipper van de draagvleugelboot heeft aangegeven dat het (visuele) zicht wisselend was (zowel evenwijdig aan als dwars op het Noordzeekanaal) en niet overal gelijk. De schipper van de draagvleugelboot had de zichtsituatie zodanig ingeschat dat snelheidsvermindering van het vaartuig niet noodzakelijk was, waardoor een snelheid van circa 60 km/uur werd aangehouden. Marifoon Gebruik van marifoon en plicht tot uitluisteren door schipper draagvleugelboot In het BPR zijn verschillende artikelen opgenomen aangaande het gebruik van de marifoon, namelijk: 1. Gebruik van en uitrusting met marifoon (BPR artikel 4.05); (i) een varend groot schip moet zijn uitgerust met een marifooninstallatie die geschikt is voor de kanalen voor het schip-schip verkeer, waarbij twee marifoons verplicht zijn voor het Noordzeekanaal, zo ook voor een aantal andere vaargebieden (lid 3) en (ii) ook is aangegeven dat de schipper van een varend schip moet uitluisteren (lid 4). 2. Meld-, uitluister en communicatieplicht (BPR artikel 9.07); (i) op het Noordzeekanaal en het IJ dient de schipper van een groot schip zich te melden tijdig voor vertrek (lid 1b), (ii) de schipper van een groot schip heeft een uitluisterplicht van het vastgestelde marifoonkanaal en dient zo nodig deel te nemen aan de communicatie (lid 2) en (iii) voor een schipper op een klein schip is de uitluister- en communicatieplicht ook van toepassing, als deze is uitgerust met een marifooninstallatie (lid 4).

80

Tevens is in de ontheffing van het CNB opgenomen, welke luidt: “de schipper meldt zich aan via de marifoon aan de desbetreffende verkeerscentrale 1000m voor het overschrijden van het blokgebied en tevens 1000m voor aankomst bij één van de opstapsteigers voor de veerverbinding” (voorwaarde nr. 5). De schipper van de draagvleugelboot heeft aangegeven dat de marifoonkanalen 10 en 68 waren ingeschakeld, maar dat hij geen melding van het patrouillevaartuig heeft gehoord. Dit is bevestigd door de roerganger van het patrouillevaartuig die heeft verklaard geen melding te hebben gemaakt van zijn aanwezigheid in het blokgebied. De schipper van de draagvleugelboot heeft aangegeven zich te hebben gemeld bij vertrek en bij de Houtrak, wat is bevestigd door de analyse van de Onderzoeksraad van de geluidsbanden van het marifoonkanaal. Voor het incidentonderzoek zijn de geluidsbanden van de marifoonkanalen 3 en 68 verkregen van het Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied. Op marifoonkanaal 3 is te horen dat de draagvleugelboot zich bij vertrek in Velsen heeft gemeld en het aantal passagiers aan boord heeft doorgegeven. Op marifoonkanaal 68 is te horen dat de draagvleugelboot zich heeft aangemeld bij de Houtrak om het gebied in te varen richting Amsterdam waar ook de Amerikahaven zich in bevindt (melding: ‘Draagvleugelboot Rosanna, de Houtrak richting stad’)129. Gezien het bovenstaande heeft de draagvleugelboot schipper voldaan aan de marifooneisen uit het BPR (gebruik van marifoon en uitluisterplicht) en aan voorwaarde 5 uit de CNB ontheffing. De Onderzoeksraad vindt dat de schipper van de draagvleugelboot de omringende scheepvaart op een juiste wijze op hoogte heeft gehouden van zijn vaarpositie. Gebruik van marifoon en plicht tot uitluisteren door roerganger patrouillevaartuig De roerganger van het patrouillevaartuig dient evenzo te voldoen aan de BPR artikelen 4.05 en 9.07, zoals beschreven in de voorgaande subparagraaf. Het patrouillevaartuig is een klein schip dat verplicht is tot uitluisteren en communiceren indien een marifooninstallatie aanwezig is. De roerganger van het patrouillevaartuig heeft verklaard geen melding te hebben gemaakt. De reden waarom was ook bij hem niet duidelijk. Daarnaast heeft de roerganger van het patrouillevaartuig verklaard de twee meldingen van de draagvleugelboot, zoals beschreven in de vorige paragraaf niet gehoord te hebben. Op het patrouillevaartuig waren ten tijde van het voorval, naast de roerganger, nog twee schippers en twee opstappers aanwezig in de stuurhut. Direct voorafgaand aan het voorval werd in de stuurhut gesproken over de reorganisatie en de mogelijke gevolgen voor sommige collega’s. Achteraf heeft de roerganger aangegeven dergelijke gesprekken soms als storend te ervaren met als gevolg dat het meer moeite kost om op de vaart te concentreren. Overigens heeft hij hier nooit een opmerking over gemaakt. Tevens stond de radio aan. De roerganger van het patrouillevaartuig heeft zich niet gemeld en heeft niet goed uitgeluisterd. Daarmee overtrad hij de BPR artikelen 4.05 en 9.07. De drukte in de stuurhut (vijftal personen, marifoon en radio) en zijn moeite met concentratie op de vaart, heeft hier mogelijk negatief aan bijgedragen. Radar Gebruik radar door schipper draagvleugelboot schipper In het BPR zijn verschillende regels opgenomen ten aanzien van radargebruik, namelijk: 1. Gebruik van en uitrusting met radar (BPR artikel 4.06); (i) een schip mag slechts gebruik maken van een radar, als het schip is uitgerust met een voor de behoeften van de binnenvaart geschikte radarinstallatie (lid 1a), (ii) aan boord moet zich een persoon bevinden die houder is van een radarpatent, zoals bedoeld in het Patentreglement Rijn, (iii) bij goed zicht mag van radar worden gebruik gemaakt teneinde hiermede te oefenen, zonder dat zich een zodanig persoon aan boord bevindt (lid 1b) en (iv) een snel schip moet tijdens de vaart gebruik maken van radar (lid 8). 129 Melding draagvleugelboot bij Houtrak gehoord door schipper van motorschip de Linge [2007025574-2] en beschreven op uitdraai marifoonverkeer kanaal 68 [2007025574-11]. De tweede draagvleugelboot, varend in tegenovergestelde richting, reageert direct (na 6 sec.) op de melding.

81

2. Op radar varende schepen (BPR artikel 6.32); (i) er dient zodra een schip op de radar waargenomen wordt waarvan de positie of het gedrag tot een gevaarlijke situatie kan leiden, aan de andere schepen op het schip-schip kanaal (nr. 10) dan wel op het andere aangewezen kanaal op te geven: zijn naam, zijn positie, zijn vaarrichting en of het een groot schip, een klein schip, een snel schip, of een bovenmaats schip is (lid 3), (ii) een schip dat opgeroepen wordt, dient dezelfde informatie te verstrekken en (iii) daarbij dient een snel schip daarbij aan te geven naar welke zijde het schip uitwijkt (lid 4). De schipper van de draagvleugelboot was in het bezit van een radarpatent. Hij heeft verklaard het patrouillevaartuig, dat een constante koers voer richting IJmuiden, op de radar te hebben gezien. De draagvleugelboot voer ook een constante koers, maar in de richting van Amsterdam, waardoor er geen koerswijzigingen doorgegeven dienden te worden. Gegeven het bovenstaande heeft de schipper van de draagvleugelboot zijn radar gebruikt en het patrouillevaartuig gesignaleerd zonder een gevaarlijke situatie te constateren gezien de constante koers van beide schepen, in combinatie met het ontbreken van een koersmelding van het patrouillevaartuig. Door de plotselinge manoeuvre van het patrouillevaartuig, die door de schipper van de draagvleugelboot op de radar werd geconstateerd, had de schipper van de draagvleugelboot geen tijd om middels de marifoon het patrouillevaartuig op te roepen en de gevaarlijke situatie te melden. ‘Valse echo’ gesignaleerd door roerganger patrouillevaartuig De roerganger van het patrouillevaartuig dient ook, net als de schipper van de draagvleugelboot, te voldoen aan BPR artikelen 4.06 en 6.32. De roerganger van het patrouillevaartuig was in het bezit van een radarpatent. Hij heeft verklaard op radar te hebben gevaren, mede gezien het slechte zicht. Hij heeft het motorschip De Linge op de radar gezien. Daarna heeft hij de koerswijziging richting de Amerikahaven ingezet. Tevens zag de roerganger op de radar weer een echo verschijnen, die met grote tussenpozen en onregelmatig op het scherm verscheen. De roerganger interpreteerde dit (de echo van de draagvleugelboot) als een zogenaamde ‘valse echo’. Gezien deze verkeerde interpretatie van de roerganger, leidde de koerswijziging volgens hem niet tot een gevaarlijke situatie. Hierdoor is geen gebruik gemaakt van het marifoonkanaal noch is een uitwijkmanoeuvre uitgevoerd. Het anticiperen op slecht zicht door beide schippers Om veilig te varen op binnenwater, niet alleen bij goed maar ook bij slecht zicht, zijn verschillende artikelen in het BPR opgesteld, namelijk: • In BPR artikel 6.29 lid 3 wordt opgemerkt dat bij slecht zicht elk schip op het Noordzeekanaal op radar moet varen. • In BPR artikel 6.30 (alle varende schepen) is aangegeven dat (i) een varend schip een snelheid moet aanhouden die is aangepast aan de mate van beperking van het zicht, aan de aanwezigheid en de bewegingen van andere schepen en aan de plaatselijke omstandigheden (lid 1). • In BPR artikel 1.04 is aangegeven dat de schipper alle voorzorgsmaatregelen moet nemen die volgens goed zeemanschap of door de omstandigheden waarin het schip of het samenstel zich bevindt zijn geboden, teneinde met name te voorkomen dat: (lid a) het leven van personen in gevaar wordt gebracht, (lid b) schade wordt veroorzaakt aan andere schepen of aan drijvende voorwerpen en (lid c) de veiligheid of het vlotte verloop van de scheepvaart in gevaar wordt gebracht. Ook is in de ontheffing van CNB een voorwaarde opgesteld voor veilig varen, namelijk dat “de snelheid in geval van slecht zicht aangepast moet worden” (voorwaarde 6). Zoals eerder aangegeven voeren beide schepen op radar en was het zicht slecht. De Onderzoeksraad constateert dat hiermee wordt voldaan aan BPR artikel 6.29 lid 3. Uit de radarbeelden en interviews blijkt dat de snelheid van beide schepen niet is verminderd ter hoogte van de Amerikahaven (patrouillevaartuig circa 15 km/uur en draagvleugelboot circa 60 km/ uur). Gegeven de constant aangehouden normale vaarsnelheid en de constatering dat het zicht ter 82

plaatse van de Amerikahaven slecht was, is door beide schippers niet voldaan aan BPR artikel 6.30 lid 1. Daarbij is door de schipper van de draagvleugelboot ook niet aan voorwaarde 6 uit de ontheffing van het CNB voldaan. In de BPR artikelen, evenals in de ontheffing van CNB, is niet specifiek aangegeven wat ‘slecht’ zicht is, waardoor het ‘afdwingen’ van snelheidsvermindering bij slecht zicht moeilijk is. Echter in BPR artikel 1.04 is aangegeven dat door goed zeemansschap moet worden voorkomen dat personen in gevaar worden gebracht, schade wordt veroorzaakt of dat de veiligheid in gevaar komt. Gezien het mistbeeld ter hoogte van de Amerikahaven (noordelijke zijde dichtere mist in vergelijking met de zuidelijke zijde), de locatie van de draagvleugelboot op het water (vrijwel midvaarwater) en de constant aangehouden normale vaarsnelheid heeft de schipper van de draagvleugelboot niet goed geanticipeerd. De schipper van de draagvleugelboot had zijn snelheid moeten aanpassen. Ook de roerganger van het patrouillevaartuig heeft niet geanticipeerd op slecht zicht bij de ondernomen koerswijziging. Door de plotselinge koerswijziging van het patrouillevaartuig, de hoge snelheid van de draagvleugelboot en de korte onderlinge afstand is een gevaarlijke situatie ontstaan, die heeft geresulteerd in de aanvaring.

83

84

BIJLAGE 4: VOORVAL DRAAGVLEUGELBOOT IN 2009 4.1. Inleiding De stranding van de draagvleugelboot heeft plaatsgevonden op 2 februari 2009 omstreeks 09.50 uur op het Noordzeekanaal ter hoogte van de Westhaven. De draagvleugelboot voer komende uit VelsenZuid in de richting van Amsterdam met een snelheid van circa 60 km/uur. Vlak na de invaart van de Westhaven, is de draagvleugelboot afgeweken naar stuurboord en tot stilstand gekomen op de oever van het Noordzeekanaal (figuur 4.1). Onder de aanwezige 16 passagiers, viel 1 lichtgewonde.

Figuur 4.1: De draagvleugelboot gestrand op de oever van het Noordzeekanaal.

4.2

Achtergrondinformatie

Scheepskenmerken De draagvleugelboot Rosanna is dezelfde als tijdens het voorval in 2007. In bijlage 3 zijn de scheepskenmerken beschreven. Locatie aanvaring De draagvleugelboot voer komende uit Velsen-Zuid in de richting van Amsterdam met een snelheid van circa 60 km/uur. Het ongeval heeft plaatsgevonden op het Noordzeekanaal, net voorbij de ingang van de Westhaven, gezien vanuit de vaarrichting van de draagvleugelboot (figuur 4.1). De plaats van het ongeval, kilometerraai 16.5, ligt aan de linker oever. Het bevindt zich op een recht stuk van het Noordzeekanaal, dat loopt vanaf de Amerikahaven tot voorbij de Westhaven. Op de plaats van het ongeval, is een bedrijf gevestigd dat zich onder andere bezighoudt met de op- en overslag van kolen. Ter plaatse is het vaarwater ongeveer 270 meter breed. Uit het onderzoek is niet gebleken dat de situatie ter plaatse recent gewijzigd was, en uit waarnemingen ter plaatse bleek dat het vaarwater goed overzichtelijk is.

85

Figuur 4.2: Locatie stranding draagvleugelboot op Noordzeekanaal [bron: NaviChart]

4.3

De

toedracht

Op maandag 2 februari 2009 omstreeks 09.50 uur kwam de draagvleugelboot Rosanna met een snelheid van circa 60 km/uur tot stilstand op het met basaltstenen uitgevoerde talud van een overslagbedrijf gelegen aan het Noordzeekanaal, gemeente Amsterdam. De beide schippers van de draagvleugelboot, zijn op maandag 2 februari 2009 om 06.00 uur in dienst gekomen. Gezien de onderhouden halfuursdienst waren de schippers bezig met hun 7e reis die dag. De schippers wisselen elkaar af als schipper van het vaartuig, na een reis heen en terug. De draagvleugelboot vertrok vervolgens omstreeks 09.30 uur van de steiger in Velsen met 16 passagiers, naar Amsterdam Centraal Station. De schipper bestuurde het schip en de tweede persoon controleerde vervolgens de vervoerbewijzen van de passagiers. Eén van de passagiers, vertelde tijdens het instappen aan de tweede persoon, dat zij problemen had gehad met de kaartjesautomaat op de wal. De tweede persoon vertelde de passagier, dat hij contact zou opnemen met kantoor, maar dat zij wel mee mocht met deze reis. Na de overige passagiers gecontroleerd te hebben, ging de tweede persoon naar de stuurhut, waar de schipper vanaf de stuurboordstoel het vaartuig bestuurde met de op handbediening afgestelde stuurautomaat. De draagvleugelboot was ondertussen op dienstsnelheid (circa 60 km/uur). De tweede persoon nam telefonisch contact op met het kantoor van Connexxion te Velsen-Noord en hem werd geadviseerd om de gegevens te noteren en een verklaring uit te schrijven voor de passagier, ten behoeve van de retourreis. De tweede persoon, heeft dit verteld aan de passagier en is toen weer teruggegaan naar de stuurhut. Om deze verklaring op te maken, heeft hij de stuurhut weer even verlaten om schrijfpapier te pakken uit de onder de stuurhut aanwezige keuken. Teruggekomen in de stuurhut ging hij met zijn rug naar de vaarrichting aan een plateau staan, die aan de achterzijde van de stuurhut geplaatst is, om de verklaring uit te schrijven. Terwijl hij hier net aan was begonnen, hoorde hij iets, draaide zich om en op dat moment raakte de draagvleugelboot met een hogere snelheid dan 60 km/uur het talud en kwam het vaartuig vervolgens abrupt tot stilstand. De draagvleugelboot was net voor de Westhaven een binnenschip op- en voorbijgelopen en kwam vervolgens in de golven terecht van een vaartuig dat richting IJmuiden voer. De schipper corrigeerde de draagvleugelboot naar bakboord met 20 graden en het vaartuig reageerde enigszins. Maar de draagvleugelboot had volgens de schipper last van de wind en koerste naar stuurboord. De schipper gaf vervolgens vol bakboordsroer om de draagvleugelboot terug op koers te krijgen. Maar het schip reageerde te langzaam om nog van de kant weg te komen, volgens de schipper. Van de aanwezige passagiers, raakte er 1 zodanig gewond, dat deze voor behandeling naar het ziekenhuis werd vervoerd. Gezien de snelle ontwikkeling van de gebeurtenissen hadden de beide 86

schippers van de draagvleugelboot geen tijd om de passagiers te waarschuwen. De schipper heeft direct via de marifoon, Haven Amsterdam in kennis gesteld en gevraagd om hulp. De tweede persoon is gelijk naar de machinekamer gegaan om te kijken of het schip geen water maakte. Toen dit niet het geval was, heeft hij de passagiers verzocht om naar stuurboordzijde van het schip te gaan, in verband met het over bakboord scheef hangen van het schip.

4.4

Weersomstandigheden

Tabel 4.1: Weersomstandigheden volgens KNMI op 2-2-2009 omstreeks 10.00 uur te Amsterdam

Bewolking

Zwaar bewolkt

Neerslag Temperatuur Wind Windrichting Zicht

0,1 millimeter Circa 1,2º C Matig tot vrij krachtig (Kracht 4 tot 5 Bft) Oost Goed (>9.000 meter)

4.5

Analyse Oorzaken

Technisch onderzoek Op dinsdag 3 februari 2009, omstreeks 10.00 uur, is aan boord van draagvleugelboot een technisch onderzoek uitgevoerd. Tijdens dit onderzoek, is gebleken dat het hydraulische besturingssysteem naar behoren werkte en zijn geen mankementen geconstateerd aan het systeem. De motorgegevens van de voortstuwingsmotor zijn uitgelezen en opgeslagen in een computerprogramma van de leverancier van de voortstuwingsmotor. Uit een eerste analyse van deze gegevens, bleek dat de snelheid van de draagvleugelboot abrupt van boven de 60 km/uur terugloopt tot 0 km/uur. Verder werden er geen bijzonderheden geconstateerd aan het motormanagement. GPS track en radarecho Ten behoeve van het onderzoek is het GPS navigatiesysteem in beslag genomen. Het GPS navigatiesysteem en de opgenomen radarecho is van belang geweest voor de benadering van het koersverloop. Vanaf het vertrek uit Velsen-Zuid heeft de draagvleugelboot tot vlak voor de Westhaven op een afstand tussen de 80 en 100 meter van de linkeroever (stuurboordwal) gevaren. Op ongeveer 600 meter voor de ingang van de Westhaven, heeft de draagvleugelboot een koers ingezet naar bakboord. Na ongeveer 400 meter, is de koers gewijzigd naar stuurboord. Vanaf dit punt (vlak voor de ingang van de Westhaven), heeft de draagvleugelboot een koers gevolgd richting de oever, over een afstand van ongeveer 800 meter. Deze koers was vermoedelijk om terug te keren naar een evenwijdige koers ten opzichte van de oever. De draagvleugelboot zat toen op een afstand tussen de 60 en 70 meter van stuurboordoever en is vervolgens na een afstand van ongeveer 270 meter op de oever gevaren. Onduidelijk is gebleven wat de directe aanleiding was voor het uit de koers raken van het schip en het niet tijdig opmerken van de koersafwijking door de schipper. Samenvattend Uit bovenstaande reconstructie van de laatste minuten voor het ongeval blijkt dat het schip, ten tijde van het ongeval en gedurende de manoeuvres naar behoren op de stuurcommando’s heeft gereageerd. De afstand tot de oever was echter te gering en de door de schipper aangehouden snelheid dermate hoog, dat gezien de specifieke vaareigenschappen van de draagvleugelboot een succesvolle uitwijkmanoeuvre niet meer mogelijk was. De draagvleugelboot heeft op volle snelheid een draaicirkel over bakboord van maar liefst 980 meter en ligt, zoals door de Onderzoeksraad proefondervindelijk is vastgesteld, bij een noodstop pas na ongeveer 280 meter (circa 31 seconden) volledig stil in het water. De optie om het gas volledig terug te nemen zodat het schip snel inzakt en overgaat van de vaart op de vleugels, naar een meer conventionele vaart, is door de schipper niet gekozen. 87

88

BIJLAGE 5: CONNEXXION ORGANISATIE

Connexxion Holding Connexxion verzorgt in Nederland een groot deel van het regionaal reizigersvervoer, over weg, rails en water. Connexxion verzorgt (i) openbaar stads- en streekvervoer (per bus, tram en trein), (ii) besloten vervoer (taxidiensten en tours) en (iii) openbaar vervoer over water (namelijk Connexxion Water). Tevens verzorgt een dochteronderneming Techno Service Nederland (TSN) het onderhoud, beheer en schadeherstel van wagenparken voor bedrijven en organisaties. In onderstaande figuur is een organogram van de Connexxion Holding weergegeven.

Figuur 5.1: Organogram Connexxion Holding [bron: jaarverslag Connexxion 2008]

Afdeling Veiligheid, Gezondheid en Milieu binnen Connexxion Nederland Binnen Connexxion Nederland is in 2007 de afdeling Veiligheid, Gezondheid en Milieu (VGM) opgericht. De afdeling VGM draagt zorg dat de veiligheid binnen Connexxion op eenzelfde wijze worden benaderd en toetst of de veiligheid binnen elke divisie kan worden geborgd. In figuur 5.2 is de huidige organisatiestructuur inzake VGM weergegeven. De Safety Board is een orgaan dat (i) opdracht geeft tot veiligheidsonderzoeken, (ii) besluiten neemt aangaande uit de veiligheidsonderzoeken voorgestelde maatregelen en (iii) de voortgang bewaakt van de veiligheidsonderzoeken. In het Safety Board zitten naast de directeur Connexxion Nederland, ook de manager VGM, directeur Human Resource Management (HRM), directeur Openbaar Vervoer, Directeur TSN, bedrijfsjuristen en op uitnodiging toe te voegen personen afhankelijk van het onderwerp. Er wordt opdracht gegeven tot een veiligheidsonderzoek indien er sprake is van blijvend letsel, dodelijk voorval, maar ook indien het imagogevoelig is (voorpagina nieuws).

89

De afdeling VGM bestaat uit de manager Veiligheid, Gezondheid en Milieu, de veiligheidscoördinator, de milieucoördinator en de coördinator Veiligheid en Toegankelijkheid. De afdeling VGM draagt zorg dat de veiligheid binnen Connexxion op eenzelfde wijze worden benaderd en toetst of de veiligheid binnen elke divisie kan worden geborgd. Het plan is om elk kwartaal een rapportage uit te brengen, waarbij de voortgang van de uitvoering van de maatregelen worden getoetst evenals de veiligheidssituatie per divisie in kaart te brengen. Tevens zijn er vier procesmanagers aangesteld die voor één of meer divisies ((a) Openbaar vervoer, (b) Taxi Services/Tours, (c) TSN/Water en (d) Hermes/GVU/Novio) de veiligheid borgen. De functie procesmanager is een staffunctie binnen elke divisie en deze geldt als aanspreekpunt binnen elke divisie. Hij is hierbij o.a. verantwoordelijk voor het bewaken van de voortgang van de te nemen maatregelen, zoals opgenomen in Bwise. De verantwoordelijkheid voor veiligheid ligt uiteindelijk bij de directeur van elke divisie.

Figuur 5.2: a  fdeling Veiligheid, Gezondheid en Milieu (VGM) binnen Connexxion Nederland [bron: Connexxion, ‘Omschrijving taken en bevoegdheden Veiligheid, Gezondheid en Milieu organisatie d.d. 1-6-2008’ ]

Connexxion Water Connexxion Water is een zelfstandige eenheid (Besloten Vennootschap (B.V.)) binnen Connexxion Nederland. Binnen Connexxion Nederland wordt dit ook wel een bedrijfsonderdeel genoemd, wat in dit rapport ook wordt gebruikt. Connexxion Water verzorgt veerverbindingen over rivieren en kanalen in verschillende delen van Nederland. Ook exploiteert Connexxion Water de snelle openbaarvervoersdiensten tussen Amsterdam en Velsen-Zuid (Fast Flying Ferries), tussen de Drechtsteden en tussen Dordrecht en Rotterdam (beide onder de naam Waterbus). De Connexxion Water organisatie bestaat uit Fast Flying Ferries & Veren, de Waterbus en de Technische Dienst, zie figuur 5.3. Connexxion Water beschikt over een vloot van 27 schepen, waarvan er 20 in eigendom zijn van de opdrachtgevers (landelijke, provinciale en gemeentelijke overheden).

90

De Fast Flying Ferries zijn eigendom van Connexxion Water (Rederij Naco is per 12-11-2007 opgeheven). De Fast Flying Ferries van het openbaarvervoersbedrijf Connexxion Water onderhouden een vaste dienstregeling tussen Velsen-Zuid en Amsterdam Centraal Station, hierbij wordt zowel het IJ als het Noordzeekanaal bevaren. De Fast Flying Ferries varen een regelmatige dienst. Connexxion Water is ISO 9001-gecertificeerd (kwaliteitsborging). Binnen Connexxion Water is de manager Water verantwoordelijk voor veiligheid, maar de verantwoordelijkheid voor uitvoering is belegd bij drie managers (figuur 5.3), te weten manager draagvleugelboot & Veren, manager Waterbus en manager Technische Dienst. De manager draagvleugelboot & veren is onder andere verantwoordelijk voor de kapiteins van de draagvleugelboten (figuur 5.4).

Figuur 5.3: O  rganogram Connexxion Water per 1 juli 2008 (bestaande uit draagvleugelboot & Veren, de Waterbus en technische Dienst)

91

Figuur 5.4: Organogram Connexxion draagvleugelboot&Veren per 1 juli 2008

92

BIJLAGE 6: UITGEBREID BEOORDELINGSKADER VOOR HET VEILIGHEIDSMANAGEMENT

De structuur en de invulling van het veiligheidsmanagementsysteem spelen een cruciale rol bij het aantoonbaar beheersen en continu verbeteren van de veiligheid. Dit geldt voor alle organisaties die actief of meer van een afstand betrokken zijn bij activiteiten waarbij een potentieel gevaar voor de burger in Nederland kan ontstaan. Het betreft hier organisaties van diverse aard en omvang en met verschillende rollen en verantwoordelijkheden zoals ministeries, provincies, gemeenten en private bedrijven. De vereiste wijze van invulling van het veiligheidsmanagementsysteem in een bepaald onderzoeksgebied is direct afhankelijk van de context. Deze context wordt onder meer bepaald door de aard, de omvang en de verantwoordelijkheden van de betrokken partijen. Ook de fase in de levenscyclus (focus op ontwerp, uitvoering, beheer, etc.) zijn bepalend voor de context. Gebaseerd op (inter)nationale wet- en regelgeving en in een groot aantal breed geaccepteerde en geïmplementeerde normen heeft de Onderzoeksraad een aantal veiligheidsaandachtspunten gedefinieerd die invulling zouden moeten krijgen in het veiligheidsmanagementsysteem van betrokken organisaties. Het betreft de volgende aandachtspunten: 1. Inzicht in risico’s als basis voor veiligheidsaanpak: Startpunt voor het bereiken van de vereiste veiligheid is: (i) een verkenning van het systeem en daarna (ii) een inventarisatie van de bijbehorende risico’s. Op basis hiervan wordt vastgesteld welke gevaren beheerst dienen te worden en welke preventieve en repressieve maatregelen daarvoor noodzakelijk zijn. 2. Aantoonbare en realistische veiligheidsaanpak: Ter voorkoming en beheersing van ongewenste gebeurtenissen dient een realistisch en praktisch toepasbare veiligheidsaanpak ofwel veiligheidsbeleid, inclusief de bijbehorende uitgangspunten, vastgelegd te worden. Deze veiligheidsaanpak dient op managementniveau vastgesteld en aangestuurd te worden. Deze veiligheidsaanpak is gebaseerd op: (i) relevante vigerende wet- en regelgeving, (ii) beschikbare normen, richtlijnen en ‘best practices’ uit de branche, en eigen inzichten en ervaringen van de organisatie en de voor de organisatie specifiek opgestelde veiligheidsdoelstellingen. 3. Uitvoeren en handhaven veiligheidsaanpak: Het uitvoeren en handhaven van de veiligheidsaanpak en het beheersen van de geïdentificeerde risico’s vindt plaats door: (i) een beschrijving van de wijze waarop de gehanteerde veiligheidsaanpak tot uitvoering wordt gebracht, met aandacht voor de concrete doelstellingen, plannen inclusief de daaruit voortvloeiende preventieve en repressieve maatregelen. (ii) transparante, eenduidige en voor ieder toegankelijke verdeling van verantwoordelijkheden op de werkvloer voor de uitvoering en handhaving van veiligheidsplannen en maatregelen. (iii) duidelijke vastlegging van de vereiste personele inzet en deskundigheid voor de verschillen taken. (iv) een duidelijk en actieve centrale coördinatie van veiligheidsactiviteiten. 4. Aanscherping veiligheidsaanpak: De veiligheidsaanpak dient continu aangescherpt te worden op basis van: (i) de periodiek en in ieder geval bij iedere wijziging van uitgangspunten, uitvoeren van (risico) analyses, observaties, inspecties en audits (proactieve aanpak). (ii) een systeem van monitoring en onderzoek van incidenten, bijna ongevallen en ongeval93

len, alsmede een deskundige analyse daarvan (reactieve aanpak). Op basis hiervan worden evaluaties uitgevoerd en wordt eventueel door het management de veiligheidsaanpak bijgesteld. Tevens worden verbeterpunten aan het licht gebracht waarop actief kan worden gestuurd. 5. Management sturing, betrokkenheid en communicatie: Het management van de betrokken partijen/organisatie dient: (i) intern zorg te dragen voor duidelijke en realistische verwachtingen ten aanzien van de veiligheidsambitie, zorg te dragen voor een klimaat van continue verbetering van de veiligheid op de werkvloer door in ieder geval het goede voorbeeld te geven en tenslotte voldoende mensen en middelen hiervoor beschikbaar te stellen. (ii) extern duidelijk te communiceren over de algemene werkwijze, wijze van toetsing daarvan, procedures bij afwijkingen etc. op basis van heldere en vastgelegde afspraken met de omgeving.

94

BIJLAGE 7: VERWERKING VAN DE REACTIES VAN DE BETROKKEN PARTIJEN

In de Rijkswet Onderzoeksraad voor Veiligheid staat opgenomen dat direct betrokkenen bij een voorval gedurende vier weken in de gelegenheid worden gesteld om op de bevindingen in een concept rapport van de Raad schriftelijk te reageren. Hierbij kunnen betrokkenen eventuele feitelijke onjuistheden aangegeven die de Raad in het definitieve rapport kan herstellen. Het conceptrapport (zonder beschouwing en aanbevelingen) is na goedkeuring van de Raad ter beoordeling op feitelijke (on)juistheden voorgelegd aan de betrokkenen. De Onderzoeksraad heeft de ontvangen reacties, voor zover relevant, verwerkt in het definitieve eindrapport. De reacties die niet zijn overgenomen, worden in deze bijlage genoemd en voorzien van de reden waarom de Onderzoeksraad het rapport op deze punten niet heeft aangepast. De Onderzoeksraad heeft reacties ontvangen van de volgende partijen: 1. Arbeidsinspectie (AI) 2. Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied (CNB) 3. Connexxion 4. Directoraat-Generaal Luchtvaart en Maritieme Zaken 5. Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW) 6. Koninklijke Marechaussee (KMar) 7. Nova College 8. Provincie Noord-Holland 9. Rijkswaterstaat (RWS) In deze bijlage worden de belangrijkste opmerkingen uit de reactie van Connexxion genoemd en voorzien van een motivatie van de Raad waarom de reactie niet is overgenomen. De reden hiervan is om de kern van de reactie weer te geven gezien de hoeveelheid opmerkingen. De opmerkingen in de reacties van de overige partijen die niet door de Onderzoeksraad zijn verwerkt in de rapportage, zijn wel integraal overgenomen in deze bijlage.

7.1

Verwerking

reactie

Arbeidsinspectie (AI)

De Arbeidsinspectie heeft onder voorbehoud op 9 juli 2009 een reactie gegeven op het inzage rapport. Onderstaand zijn de relevante opmerkingen uit de reactie van de Arbeidsinspectie weergegeven die de Onderzoeksraad niet heeft verwerkt in de rapportage. Reactie Arbeidsinspectie Hoofdstuk 4: “Onder conclusie betrokken partijen, wordt in de tweede alinea gesteld dat IVW en de AI geen operationeel toezicht uitoefenen. Deze conclusie wordt niet verder toegelicht en is niet geheel juist. Voor de AI geldt dat het onderzoek naar arbeidsongevallen tot haar toezichthoudende taak behoort. Daarbij wordt in enkele situaties wel rekening gehouden met overige wet- en regelgeving die primair kan zijn (bv. bij verkeersongevallen op de weg waarbij over het algemeen de wegen verkeerregelgeving van primaire toepassing is en onderzoek gedaan wordt door de politie). Mochten de feiten en omstandigheden daartoe aanleiding geven dan zal de AI ook bij de modaliteit vervoer over water van het Openbaar Vervoer onderzoek doen. Verder heeft de AI in het recente verleden (2006) een inspectieproject Agressie en Geweld in het Openbaar Vervoer uitgevoerd. Binnen dit project is ook Connexxion geïnspecteerd, met name op haar Arbeidsomstandighedenbeleid, toegespitst op het beleid,agressie en geweld.” Verwerking Onderzoeksraad In de omschrijving van de Arbeidsinspectie is in hoofdstuk 4 aangegeven dat de Arbeidsinspectie haar toezichthoudende taak uitvoert op basis van onderzoek naar arbeidsongevallen. De 95

reactie van Arbeidsinspectie aangaande de uitgevoerde inspectie van de Arbeidsinspectie bij Connexxion wordt ter kennisgeving aangenomen omdat in de voetnoot in de reactie van de Arbeidsinspectie is aangegeven dat het varende gedeelte van deze onderneming buiten beschouwing is gelaten. Daarmee vindt de Onderzoeksraad deze inspectie niet relevant voor dit onderzoek. Reactie Arbeidsinspectie “Pag. 21: hoofdstuk 5, onder aspect 6 wordt de vraag gesteld hoe de toezichthouders, waaronder de AI, haar verantwoordelijkheid bij “snel varen” invult. De Arbowet en bijbehorende besluiten en regels kennen geen specifieke eisen voor de wijze waarop met draagvleugelboten gevaren wordt. De werkgever moet zorgen voor veilige en gezonde arbeidsomstandigheden voor haar werknemers. Deze notie (verantwoordelijkheid werkgever) komt niet tot uiting.” Verwerking Onderzoeksraad In paragraaf 5.1 (punt 6) is ‘snel varen’ verwijderd en blijft enkel staan dat IVW, AI, RWS en CNB de toezichthoudende partijen zijn op het Noordzeekanaal. Hoewel er in de Arbo-wet en bijbehorende besluiten en regels geen specifieke eisen worden gesteld met betrekking tot “het varen met draagvleugelboten”, is er wel sprake van toezicht.

7.2

Verwerking

reactie Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied

(CNB)

Het Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied (CNB) heeft op 6 juli 2009 een reactie gegeven op het inzage rapport. Onderstaand zijn de relevante opmerkingen uit de reactie van het CNB weergegeven die de Onderzoeksraad niet heeft verwerkt in de rapportage. Reactie CNB Hoofdstuk 6: “Conclusie 1 - “Veilig varen met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal is, gezien de vaareigenschappen en de vaaromgeving, niet altijd mogelijk:….’(Pagina 56) Mijns inziens wordt in de onderbouwing van deze conclusie teveel uitgegaan van het wijken middels koerswijzigingen. Het wijken middels snelheidsvermindering blijft onderbelicht.” Verwerking Onderzoeksraad In conclusie 1a, is zowel koersverandering (bij i), als de snelheidsvermindering (bij ii) benoemd. Ook in de rapportage is dit als zodanig benoemd. Reactie CNB Hoofdstuk 6: “Conclusie 3 - “Het toezicht van het CNB op snel varen is onvoldoende.”- Pagina 56 Mijns inziens bevat de onderbouwing voor deze conclusie fouten, te weten: • “de ontheffing geen maximumsnelheid en geen einddatum bevat;” Alhoewel correct, kan dit geen onderbouwing voor slecht toezicht zijn. • “het CNB ook verder geen toezicht houdt op de naleving van de regels die aan verkeersdeelneming zijn gesteld, inclusief de voorwaarden die in de ontheffing zijn opgenomen om aan het verkeer te mogen deelnemen;” Door het CNB wordt wel degelijk toezicht gehouden op de regels die aan verkeersdeelneming zijn gesteld. Namelijk: in het gebied van het vertrekpunt Velsen tot kilometer 10.7 (het Houtrak) door de verkeersleiding middels het radarbeeld van sector Noordzeekanaal. Vanaf kilometer 10.2 (het Houtrak) tot het aankomstpunt ter hoogte van het Centraal Station door de patrouillevaartuigen van Haven Amsterdam. Daarnaast heeft ook de afdeling Beleid steekproefsgewijs gecontroleerd op in de voorwaarden gestelde eisen, zoals de eis voor een tweede schipper in de stuurhut en de voorwaarden m.b.t. het afspelen van de veiligheidsvideo. Wel vindt ook het CNB dat het gehouden toezicht onvoldoende inzichtelijk is. Haven Amsterdam heeft sinds oktober 2008 een in toezicht gespecialiseerde afdeling opgericht genaamd Toezicht, Milieu en Veiligheid (TMV). Het door het CNB opgestelde concept toezichtplan (zie bijlage 1) zal door deze afdeling verder worden uitgewerkt waarna het toezicht

96

in de toekomst inzichtelijk en transparant zal zijn. Mijns inziens doet uw conclusie nummer 3 dan ook geen recht aan de feiten. Ik ben van mening dat deze conclusie beter als volgt gedefinieerd kan worden: Het toezicht van het CNB op snel varen is onvoldoende inzichtelijk.” Verwerking Onderzoeksraad De Onderzoeksraad heeft in het rapport (paragraaf 5.7.5.) aangegeven dat de twee taken van het CNB zijn (i) verlenen ontheffing en (ii) toezicht houden op de naleving van de regels die aan verkeersdeelneming zijn verbonden. De Onderzoeksraad is het eens met de reactie van het CNB aangaande de opmerking over het ontbreken van de maximumsnelheid en einddatum in de ontheffing. Dit is aangepast in de conclusies (hoofdstuk 6), namelijk dat de ontheffing op een onzorgvuldige manier is verleend. Ten aanzien van het operationele aspect is de Onderzoeksraad het niet eens met de reactie van het CNB. De walradar dekt slechts een beperkt gedeelte van het vaargebied van de draagvleugelboot. Het overige vaargebied valt buiten structurele verkeersbegeleiding van Haven Amsterdam. De patrouillevaartuigen van Haven Amsterdam zijn ook werkzaam op overige delen van het Noordzeekanaal, het Westelijk havengebied, het Binnen IJ en het Oostelijk havengebied van Amsterdam. De Onderzoeksraad blijft daarom van mening dat er geen volledig en gestructureerd toezicht is. Tijdens het onderzoek is met betrekking tot de door de afdeling Beleid steekproefsgewijs uitgevoerde controles op de in de voorwaarden van de ontheffing gestelde eisen als over de bekeken beelden van opgenomen radarbeelden van de sector Noordzeekanaal, geen informatie bekend bij de Onderzoeksraad. Reactie CNB Hoofdstuk 6: “Conclusie 6 - “Partijen hebben de aanbevelingen van de Onderzoekraad na het voorval van 2003 onvoldoende opgevolgd.” ( Pagina 57) Mijn inziens zijn na het uitkomen van het onderzoeksrapport van het voorval van 18 oktober 2003, door het CNB wel degelijk de aanbevelingen opgevolgd en zijn ook meer controles uitgevoerd: • Proef stopweg is uitgevoerd. Deze rapportage is in uw bezit; • Een volgens afspraak tussen Connexxion Water en het CNB ingevoerde opleiding ‘Kapitein snelle vaartuigen’. Ondanks dat er geen wettelijke grond is voor een dergelijke opleiding is deze afspraak wel nagekomen. Wel zal de inhoud van het cursusboek in samenwerking met Connexxion Water doorgesproken en eventueel verbeterd moeten worden; • Meer aandacht voor de draagvleugelboot bij calamiteitenoefeningen. Wij hebben de draagvleugelboten betrokken bij deze oefeningen; • Controles op voorwaarden en vaargedrag; •  Vaargedrag en de BPR wetgeving door de verkeersleiding te IJmuiden in het gebied vanaf kilometer 10.7 en westelijker en in het gebied 10.7 en oostelijker door de patrouilledienst van Haven Amsterdam. •  Verplichte meldingen van de draagvleugelboot bij het vertrek (met het aantal passagiers) en de meldingen bij het wisselen van blokgebied en pont Buitenhuijzen door de verkeersleiding in IJmuiden, Amsterdam en de patrouilledienst. •  Voorwaarden, zoals het tonen van de voorlichtingsfilm, duidelijk aangeven waar de reddingsmiddelen zich bevinden en toezien op de tweede schipper in de stuurhut etc. door de afdeling Beleid van Haven Amsterdam.” Verwerking Onderzoeksraad Ondanks een aantal door het CNB genomen maatregelen, zijn naar mening van de Onderzoeksraad onvoldoende maatregelen getroffen om de veiligheid te verhogen. Een van de belangrijkste aandachtspunten in de ontheffing ten tijde van het voorval in 2003 (remweg is 2 maal de scheepslengte is circa 60m) is bij het opstellen van de nieuwe ontheffing voor de draagvleugelboten simpelweg verwijderd. Het CNB heeft deze niet vervangen door concrete veiligheidsmaatregelen. Daarmee is het varen op hoge snelheid/stopweg draagvleugelboot gelegaliseerd. Dit is uitgebreid beschreven in paragraaf 5.7.6.

97

Reactie CNB “Bladzijde 30 - 5.2.5 Conclusie vaargebied draagvleugelboten. In de onderbouwing van deze conclusie is het volgende onderbelicht gebleven: - De patrouillevaartuigen van Haven Amsterdam leveren 24 uur per dag, 7 dagen per week, een aanzienlijke veiligheidsbijdrage ten aanzien van de scheepvaart binnen hun gebied. Zij doen dit middels mobiele verkeersbegeleiding van de zeevaart en de binnenvaart die de havenbekkens in en uit varen. - Het CNB is van mening dat een sluitende radar VTS dekking, welke nog altijd niet door RWS is gerealiseerd, de kans op een ongeval met een draagvleugelboot nog meer kan verkleinen. Daarnaast zal het CNB een AIS transponder verplicht gaan stellen aan de draagvleugelboten om de herkenning van de draagvleugelboot op het radarscherm van de Verkeersleiding en de overige scheepvaart te vergroten. Dit is ook een van de conclusies uit het evaluatiegesprek dat is gehouden tussen KLPD, Connexxion en Haven Amsterdam naar aanleiding van dit ongeluk.” Verwerking Onderzoeksraad Hoewel de patrouillevaartuigen van Haven Amsterdam 24 uur per dag, 7 dagen per week, een aanzienlijke veiligheidsbijdrage kunnen leveren aan de scheepvaart, is de bemanning met diverse werkzaamheden belast. Tevens wisselt het aantal in de vaart zijnde patrouillevaartuigen per dienst (in het bijzonder wanneer geassisteerd moet worden bij het begeleiden van een zeeschip die de havenbekkens in- of uitvaart). De opmerking aangaande AIS en sluitende radar met VTS dekking klopt. In paragraaf 5.2.3 is reeds beschreven dat AIS hoogstwaarschijnlijk binnen afzienbare tijd gebruikt zal gaan worden en tevens dat naar verwachting per 1 januari 2010 een sluitend radar met VTS dekking in gebruik zal worden genomen. Echter deze systemen zijn op dit moment nog niet in gebruik en de exacte implementatietermijn is ook nog niet bekend. De Onderzoeksraad past om bovengenoemde redenen de conclusie in paragraaf 5.2.5 niet aan. Reactie CNB “iv) Opmerkingen - Zoals in ons commentaar op conclusie 3 is vermeld, is Haven Amsterdam doende een professionaliseringsslag te maken aangaande het toezicht. Toezichtplannen en evaluatieplannen voor ontheffingen uitgegeven door het CNB zijn onderdeel van dit proces. Evaluatie van de ontheffingen heeft plaats gevonden en zal plaats blijven vinden. Vooruitlopend op het evaluatierapport heeft het CNB, mede uit de voorgaande voorvallen met de draagvleugelboten, de conclusie getrokken om twee aanpassingen te doen in de voorwaarden in de ontheffingen: 1. Het vaartuig dient tijdens de vaart een goed werkend AIS systeem aan boord te hebben; 2. Tijdens de opleiding van nieuw personeel en tijdens herhalingscursussen wordt een gastdocent van Haven Amsterdam uitgenodigd. Uitdrukkelijk zal de invulling van “goed zeemanschap” aan de orde worden gesteld…” Verwerking Onderzoeksraad De door Haven Amsterdam ingezette professionaliseringsslag aangaande het toezicht en evaluatie, is een goede stap in de richting en is ter kennisgeving aangenomen.

7.3

Verwerking

reactie Connexxion

Connexxion heeft op 6 juli 2009 een reactie gegeven op het inzage rapport. Onderstaand zijn de belangrijkste opmerkingen uit de reactie van Connexxion weergegeven die de Onderzoeksraad niet heeft verwerkt in de rapportage. Gezien de hoeveelheid opmerkingen in de reactie is soms volstaan met het belangrijkste gedeelte van de opmerking. Bij het letterlijk citeren van een opmerking uit de reactie is dit schuin afgedrukt. Daarnaast zal de Onderzoeksraad aan Connexxion een volledige reactie sturen op welke wijze is omgegaan met de opmerkingen in hun reactie.

98

Reactie Connexxion “Wij willen beginnen met op te merken dat in de rapportage een samenhang tussen de ongevallen wordt gesuggereerd welke er naar onze mening niet is. Ondanks dat de effecten van de ongevallen gelijk zijn (aanvaring of stranding) zijn de oorzaken van alle ongevallen totaal verschillend. Het lijkt erop dat deze onjuiste interpretatie de aanleiding is geweest voor de conclusies van de Onderzoeksraad. Gelet hierop bieden wij de Onderzoeksraad aan een vaarproef te houden, eventueel in samenwerking met de bevoegde autoriteiten, ter verificatie van de conclusies…” Verwerking Onderzoeksraad De Onderzoeksraad heeft in het rapport niet geconcludeerd dat de oorzaken van de voorvallen met elkaar overeenkomen. De aanleiding voor het onderzoek is dat meerdere voorvallen hebben plaatsgevonden met een openbaarvervoersysteem, waarbij betalende passagiers mogen verwachten dat dit veilig gebeurt. De enige overeenkomst waaraan de Onderzoeksraad refereert is dat in geen van de voorvallen de snelheid is teruggenomen. Voor het onderzoek is diverse malen reeds meegevaren met de draagvleugelboot. Tevens zijn medewerkers van de Onderzoeksraad aanwezig geweest bij een proefvaart (d.d. 3-32004) naar aanleiding van het voorval met de Voskhod destijds in 2003. Reactie Connexxion “Het is niet altijd even duidelijk over welke periode de conclusies getrokken worden. Gaat het in het onderzoek over de feiten op het moment van het ongeval in 2007, de situatie in 2008 of over de situatie tijdens het laatste gesprek met Connexxion in mei 2009? Naar onze mening lopen een aantal zaken op dit moment door elkaar heen in de rapportage. De organisatie van Connexxion is erg in ontwikkeling en wij werken voortdurend aan verbetering van de veiligheid. Wij stellen het daarom op prijs als de feiten in het juiste tijdsbeeld geformuleerd worden.” Verwerking Onderzoeksraad De Onderzoeksraad heeft juist in het rapport de drie voorvallen afzonderlijk beschreven. In het rapport zal meer aandacht worden besteed aan de ontwikkelingen binnen de organisatie ten tijde van het laatste voorval. De Onderzoeksraad is zich ervan bewust dat de situatie in 2007 reeds verbeterd is ten opzichte van 2003. Ook zijn er na het voorval in 2007 verbeteringen aangebracht in de Connexxion organisatie (toevoegingen in paragrafen 5.5.2., 5.5.3., 5.5.4., 5.5.5, 5.6.4. (punt 1 en 5)), echter de Onderzoeksraad blijft bij haar standpunt dat Connexxion de veiligheid rondom de draagvleugelboten onvoldoende borgt. Reactie Connexxion Conclusie 1 in hoofdstuk 6: “Veilig varen met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal is, gezien de vaareigenschappen en de vaaromgeving, niet altijd mogelijk”. Deze conclusie onderschrijven wij niet. Ten eerste is de vaarintensiteit minder druk dan is gesuggereerd. Daarnaast is de remweg van de draagvleugelboot korter dan 200 meter. In vergelijking met bijvoorbeeld een binnenvaartschip een zeer korte remweg.” Verwerking Onderzoeksraad De vaarintensiteit is verkregen door gegevens van Haven Amsterdam. De stopweg is in de aangegeven proeven van Connexxion inderdaad korter dan 200 meter. De gemiddelde stopweg in deze proeven is gemiddeld 199 meter. Daarentegen hebben wij in 2004 geconstateerd dat de stopweg gemiddeld 280 meter was. In de rapportage wordt in paragraaf 5.3.1. aangepast dat de stopweg tussen de 199 en 280 meter is. Reactie Connexxion Conclusie 1a in hoofdstuk 6; “De constateringen aangaande de stabiliteit onderschrijven we ook niet. Tijdens de displacemode is de boot “overstabiel”. Er zijn meerdere barrières aanwezig die, bij juiste invulling, het veilig varen met draagvleugelboten weldegelijk mogelijk maken. Te denken valt aan varen op de radar, het gebruik van de marifoon, snelheid verminderen en de 2de kapitein actief mee laten varen (…).De instructie voor varen bij slecht zicht is in ontwikkeling, hoewel het havenbedrijf inmiddels instructies geeft bij slecht zicht aan de kapiteins en de kapiteins de verantwoordelijkheid hebben om veilig te varen. ……” 99

Verwerking Onderzoeksraad In het samengestelde lesboek van Connexxion en het Nova College (dat aan de schippers wordt gedoceerd) wordt op blz. 9 aangeven dat de stabiliteit tijdens de overgang (van deplacementmode naar draagvleugelmode) minimaal is. Verder staat in dit lesboek: “Hierom is het van belang om de overgang zo snel mogelijk uit te voeren en geen grote stuurcorrecties uit te voeren. Is dit echter wel noodzakelijk, verminder dan de vaart tot het schip zich in deplacementmode bevindt en voer dan de koerswijziging uit.” Haven Amsterdam heeft aangegeven geen instructies aan varende draagvleugelboten te geven tenzij een aanwijzing moet worden gegeven om een dreigend onveilige situatie te vermijden. De verantwoordelijkheid blijft te allen tijde bij de schipper. Reactie Connexxion Conclusie 1b in hoofdstuk 6 “Connexxion besteedt onvoldoende aandacht aan de competenties van de schipper om te varen met draagvleugelboten - Deze conclusie onderschrijven wij niet. Connexxion heeft …..een functie analyse uitgevoerd voor de kapitein van de FFF …….. De basiscursus Kapitein snelle vaartuigen is inderdaad beperkt als het gaat om de specifieke vaareigenschappen en besturingsprocedures van draagvleugelboten. Daarom is ook de praktijktraining (training on the job) verplicht gesteld. Tijdens de praktijktraining komen de vaareigenschappen en de remweg (noodstop) aan de orde. De inhoud en duur van de praktijktraining wordt continu geëvalueerd. Een terechte conclusie zou zijn dat deze praktijktraining op dit moment een betere kwaliteit heeft als in het verleden. Uw conclusie dat de kapitein te weinig ervaring opdoet met het varen van draagvleugelboten onderschrijven wij niet. In een recent onderzoek (1ste kwartaal 2009) van het IVW is ook gebleken dat alle kapiteins de beschikking hebben over de vereiste papieren.” Verwerking Onderzoeksraad De ontwikkelde basiscursus ‘Kapitein Snelle Vaartuigen’ is beperkt als het gaat om specifieke vaareigenschappen. Tijdens de praktijktraining worden geen noodstops geoefend en of grote uitwijkmanoeuvres gemaakt, omdat deze praktijkervaring opgedaan wordt tijdens reguliere vaarten en dus altijd met passagiers. Bij het voorval in 2007 is gebleken dat een schipper niet over de basiscursus ‘Kapitein Snelle Vaartuigen’ beschikte. (Uit een audit uitgevoerd door IVW in mei 2009 blijkt dat inmiddels al de schippers de cursus wel hebben gevolgd). In paragraaf 5.6.5. is ingevoegd dat IVW een audit heeft uitgevoerd in 2009. Reactie Connexxion Conclusie 2 in hoofdstuk 6: “Het veiligheidsmanagement van Connexxion is onvoldoende. Onvoldoende inzicht in de risico’s (onvolledig risicoregister Water)”. Uw constatering ten aanzien van het risicoregister van Water is juist. Wij hebben aangegeven dat wij middels een uniforme systematiek (Fine en Kinney) de risico’s classificeren voor alle modaliteiten. Het risicoregister van Water was weliswaar nog niet gereed maar de risico-aspecten waren wel geïdentificeerd. De classificatie hebben wij als actiepunt opgenomen in ons jaarplan. Ongewenste gebeurtenissen en de gevolgen zijn echter op meerdere plaatsen binnen Connexxion Water bekend en beheersingsmaatregelen zijn geborgd. Te denken valt aan de functie analyse, aanstellingskeuring, inrichting van processen, onderhoudsprogramma, de basiscursus en de training on the job. Elk incident zal echter weer leiden tot evaluatie van de volledigheid en classificatie van risico’s.” Verwerking Onderzoeksraad In paragraaf 5.6.4. onder punt 1 is aangegeven dat onvoldoende inzicht is in de risico’s en de beheersmaatregelen van snel varen bij Connexxion. Het risicoregister is niet volledig, en niet geclassificeerd wat volgens de Onderzoeksraad wel zo zou moeten zijn. Reactie Connexxion Conclusie 2 in hoofdstuk 6: “Geen specifieke veiligheidsaanpak aanwezig voor Connexxion Water, uitvoeren en handhaven veiligheidsaanpak, aanscherping van de veiligheidsaanpak, beperkte sturing van management van Connexxion. Naar onze mening heeft de Onderzoeksraad dit onvoldoen-

100

de onderzocht om tot deze conclusie te komen. Op basis van de eerdere aanbevelingen van de Onderzoeksraad heeft Connexxion een uniform veiligheidsmanagementsysteem en kwaliteitsmanagementsysteem geïmplementeerd. Connexxion heeft hier veel in geïnvesteerd en voorzien in een geïntegreerde aanpak voor de gehele onderneming. …….. Het veiligheidsmanagementsysteem heeft de Onderzoeksraad, op een aantal output onderdelen na, niet bekeken. Naar onze mening is er wel degelijk sprake van een aantoonbare veiligheidsaanpak.” Verwerking Onderzoeksraad Het varen met draagvleugelboten vereist volgens de Onderzoeksraad een speciale opleiding. Naast het hebben van een universeel veiligheidssysteem voor een hele organisatie is de Onderzoeksraad van mening dat, gelet op de specifieke risico’s, ook een aparte veiligheidsaanpak aanwezig moet zijn voor het varen met draagvleugelboten. Dit laatste ontbreekt en evenzo kan deze ook niet worden uitgevoerd, gehandhaafd of aangescherpt. Concreet is door de Onderzoeksraad een aantal malen geïnformeerd naar het veiligheidsmanagementsysteem betreffende de onderdelen die de Onderzoeksraad verwacht conform het beoordelingskader voor veiligheidsmanagement zoals beschreven in bijlage 6. De informatie zoals weergegeven in de rapportage is hetgeen de Onderzoeksraad heeft ontvangen van Connexxion en daaruit heeft de Onderzoeksraad geconcludeerd dat er geen sprake is van een aantoonbare veiligheidsaanpak. Reactie Connexxion “Wij vragen ons af waarom als deelvraag is gesteld hoe Connexxion, als vervoerder, het veiligheidsmanagement invult terwijl bij de actoren van de overige deelvragen (slechts) gekeken wordt naar hun taak of verantwoordelijkheid.” Verwerking Onderzoeksraad Connexxion is als vervoerder draagvleugelboten.

hoofdverantwoordelijk

voor

deze

voorvallen

met

Reactie Connexxion Paragraaf 5.2.1 en 5.2.2: “De absolute aantallen van de aantallen schepen geven geen juist beeld. Waar het om gaat is hoe vaak een draagvleugelboot een andere boot dient te passeren. …….. De gehele Noordzeekanaal is beduidend langer dan de afstand welke met de draagvleugelboot wordt afgelegd. Een belangrijke vaarroute tussen Amsterdam CS en het IJsselmeer wordt niet aangedaan door de draagvleugelboot. De intensiteit wordt dus nog lager. Over een afstand van 25 km valt de intensiteit dus zeer beperkt te noemen. Daarbij dient opgemerkt te worden dat de bemanning van de te passeren schepen professioneel zijn opgeleid en getraind en net als de kapiteins van de draagvleugelboot begeleidt worden door het havenbedrijf.” Verwerking Onderzoeksraad De informatie betreffende de intensiteit is afkomstig van Haven Amsterdam. De beredenering van Connexxion staat ter discussie, omdat (i) in drukke omstandigheden (evenementen) extra vaarten worden uitgevoerd met draagvleugelboten, (ii) het aantal scheepsbewegingen niet evenredig zijn te verdelen (soms gaan sluizen open en komen meerdere schepen tegelijk in een bepaald traject), (iii) soms is er ook een groter aanbod van recreatievaartuigen en (iv) er intensiteitverschillen zijn tussen dag en nacht. Een tweede reden waarom dit niet verder wordt aangepast in de rapportage is dat er schippers op het traject komen die niet bekend zijn met (de snelheid van) draagvleugelboten. En ten derde heeft de Onderzoeksraad geconstateerd dat Haven Amsterdam niet overal kan toezien op een veilige vaart.

101

Reactie Connexxion Paragraaf 5.2.1 en 5.2.2: “Connexxion is van mening dat de intensiteit beperkt is. Daarnaast heeft de draagvleugelboot verschillende mogelijkheden om voorrang te verlenen of uit te wijken. Het schip kan wenden, een noodstop maken en/of kan snelheid verlagen en/of met behulp van radar, marifoon, geluid en licht proactief handelen.” Verwerking Onderzoeksraad Zie eerder commentaar bij voorgaande opmerking aangaande intensiteit. De manoeuvreerbaarheid, de stopweg in relatie met de snelheid en het ontwerp stelt de Onderzoeksraad ter discussie. Dit zijn volgens de Onderzoeksraad belemmerende omstandigheden voor de wettelijke verplichting om altijd te wijken. Reactie Connexxion Paragraaf 5.3.3: “Figuur 5.7. De totale omvang van de draaicirkel is niet relevant. De gemiddelde kanaalbreedte is beperkt. Bij uitwijken wordt geen totale draai ingezet en hoeft er ook geen totale draaicirkel gemaakt te worden. Hierdoor is uitwijkafstand korter en ligt tussen de 0 en maximaal 300 meter, afhankelijk van de uitwijkomvang.” Verwerking Onderzoeksraad In de figuur is de draaicirkel weergegeven omdat hiermee inzicht gegeven wordt in hoeveel afstand (y) afgelegd moeten worden om x meter uit te wijken met dienstsnelheid (zie tabel 5.1). Met deze illustratie beoogt de Onderzoeksraad weer te geven dat ook kleine uitwijkmanoeuvres vroegtijdig moeten uitgevoerd. Dat de uitwijkafstand tussen de 0 en 300m ligt is juist. Daarom is ook de kanaalbreedte in het figuur verwerkt. Reactie Connexxion Paragraaf 5.3.3: “Aangaande de stabiliteit van het schip in de verschillende modes is Connexxion van mening dat het juist wel stabiel is. Ook in de overgangsmode. Het schip is in displacement mode overstabiel. In de overgang mode van displacement naar dynamische vleugel is het schip nog steeds stabiel. ……. Met het in contact komen van een golf geeft elk schip dat snelheid maakt met zijn romp in het water, een beweging en een hoorbaar en voelbaar geluid. Dat is niet specifiek voor een draagvleugelboot.” Verwerking Onderzoeksraad Reeds eerder vermeld. De verminderde stabiliteit wordt in het eigen lesboek ‘Basiscursus Kapitein Snelle vaartuigen’ onderkend (2008); “De overgang: Tijdens de overgang van deplacementmode naar draagvleugel mode, zal de stabiliteit een combinatie zijn van deplacementstabiliteit en draagvleugelstabiliteit. Als het schip uit het water komt neemt de deplacementstabiliteit af, omdat het zwaartepunt omhoog gaat en tevens het volume van het onderwaterschip afneemt. Met het toenemen van de snelheid zal de draagvleugelstabiliteit met het toenemen van de vaart langzaam toenemen. Tijdens de overgang is de totale stabiliteit minimaal. Het is van belang om de overgang zo snel mogelijk uit te voeren en geen grote stuurcorrecties uit te voeren. Is dit echter wel noodzakelijk, verminder dan de vaart tot het schip zich in deplacementmode bevindt en voer dan de koerswijziging uit.” (blz. 9) Reactie Connexxion Paragraaf 5.3.3: “Ten aanzien van voetnoot 50: De instructie om niet meer dan 15 / 20 graden roer te geven is alleen als het schip op vleugels staat bij een snelheid hoger dan 45 km/uur. Dit in verband met de grote krachten die dan op de het roer en roerhak worden uitgeoefend. Bij te grote uitslagen van het roer zakt het achter schip vanwege de grote weerstand vanzelf terug in displacement mode en neemt de snelheid af tot 35 km/uur. Meer dan 15 graden roer geven kan overigens gezien worden als een extra barrière (noodstop).” Verwerking Onderzoeksraad In het lesmateriaal dat tijdens de cursus ‘Kapitein Snelle Vaartuigen’ wordt gedoceerd, worden de schippers van Connexxion erop gewezen dat geen grote roercorrecties moeten 102

worden gegeven, indien het schip de deplacementmode verlaat en nog niet geheel op de vleugels vaart. De stabiliteit kan door grote roercorrecties in deze fase extra negatief worden beïnvloed. De toevoeging zoals is beschreven in de reactie van Connexxion betreft de draagvleugelmode. Dit is dus ook een beperking in de uitwijkmogelijkheden. Reactie Connexxion Paragraaf 5.3.4: “Connexxion is het niet eens met de conclusie op een aantal vlakken. Het onderzoek en de uitkomsten daarvan zijn gebaseerd op verkeerde inschattingen (stabiliteit ), subjectieve en / of suggestieve bevindingen (intensiteit) of niet volledig (remweg, zowel lengte als vergelijk met andere schepen). Daarnaast wordt alleen gekeken naar de vaareigenschappen van de draagvleugelboot op dienstsnelheid. De uitwijkmogelijkheden zijn dan relatief beperkt. Maar er zijn meerdere mogelijkheden om voorrang te geven en/of uit te wijken. Dit kan ondermeer door verminderen snelheid, gebruik van de radar en marifoon.” Verwerking Onderzoeksraad De informatie over stabiliteit wordt in de eigen lesboeken aan de schippers beschreven. De informatie over de intensiteit zijn gegevens van het Haven Amsterdam (zoals eerder vermeld). De stopweg is proefondervindelijk vastgesteld en een vergelijking met andere schepen is niet mogelijk. De redenen waarom voornamelijk onderzocht is wat de vaareigenschappen zijn op dienstsnelheid zijn dat (i) de draagvleugelboot voornamelijk op dienstsnelheid vaart en (ii) alle voorvallen op dienstsnelheid hebben plaatsgevonden. Connexxion geeft zelf aan in hun reactie op het inzage rapport dat de uitwijkmogelijkheden bij dienstsnelheid relatief beperkt zijn. Reactie Connexxion Paragraaf 5.4.2: “De draagvleugelboot kan wel voldoen aan de voorrangsregel door het gebruik van radar, marifoon en / of snelheid verminderen. De ongevallen welke gebeurd zijn geven ook aan dat het probleem niet zit in het uitwijken voor een boot maar dat een andere boot plots koers wijzigt (bij slecht zicht) óf dat de kapitein van de draagvleugelboot op de kant vaart (en niet vanwege het uitwijken voor een andere boot).” Verwerking Onderzoeksraad De Onderzoeksraad gaat ervan uit dat bij het opstellen van de voorrangsregel voor snelle schepen (altijd voorrang verlenen aan andere schepen) is aangenomen dat het snelle schip kan uitwijken. Maar uit de voorvallen en de analyse van de Onderzoeksraad aangaande de manoeuvreereigenschappen blijkt dat de draagvleugelboot niet altijd tijdig kan uitwijken. Dit komt niet alleen voor bij onverwachte situaties (plotselinge koerswijzigingen bij slecht zicht (voorval 2007)), maar ook tijdens normale omstandigheden (varen op de kant (voorval 2003 en 2009)). De formulering in de conceptrapportage (paragraaf 5.4.2., 5.4.4. en conclusie 5 in hfd. 6) tijdens de inzageronde is inderdaad iets te sterk en zal iets worden afgezwakt, maar komt niet overeen met de opmerking van Connexxion. Reactie Connexxion Paragraaf 5.4.3: “Inmiddels geeft het CNB de maximaal te varen snelheid op aan de kapiteins ten tijde van de melding van vertrek.” Verwerking Onderzoeksraad De schipper is verantwoordelijk tijdens de vaart. Haven Amsterdam heeft tijdens het onderzoek aangegeven dat zij informatie én, indien er aanleiding voor is voor een onveilige situatie, aanwijzingen zal geven. De veilige snelheid zal echter bepaald blijven worden door de schipper. Reactie Connexxion Paragraaf 5.5.3: “Kennis documenten voor draagvleugelboot schippers, pagina 38 De cursus duurt 14 dagen inclusief een praktijk dag op een draagvleugelboot en een schriftelijk examen. De praktijkdag bestaat uit 2 delen: 103

 

 ochtend, hierin wordt het hele schip theoretisch door gelopen  middag, er wordt gevaren en nader kennis gemaakt met het schip, o.a. hoe werkt de besturing van het schip en hoe dient men te handelen in noodsituaties.”

Verwerking Onderzoeksraad Het Nova College heeft aangegeven dat de cursus 9 dagen duurt inclusief assessment op de simulator. Uit interviews met Nova College blijkt dat de praktijkmiddag wordt uitgevoerd met een draagvleugelboot dat voor de wal ligt. Hierbij worden voornamelijk de handelingen doorgenomen om het schip in gebruik te nemen en te onderhouden. In de door Connexxion genoemde 14 dagen zit waarschijnlijk ook de training on the job periode (training cursist tijdens reguliere vaart) verwerkt. Reactie Connexxion Paragraaf 5.5.5: “Conclusie competentie schippers, pagina 40 De totale opleiding bevat twee elementen. Theorie (met een praktijkdag) en training on the job (minimaal 2 weken). De kapiteins dienen beide met succes af te ronden alvorens ze zelfstandig mogen gaan varen. De kapiteins zijn in onze optiek dan competent. Zelfstandigen of uitzendkrachten worden op dezelfde wijze behandeld als de medewerkers in vaste dienst. Daarnaast is uit dit onderzoek niet gebleken dat de kapiteins onvoldoende kennis hebben van de manoeuvreereigenschappen aangezien de oorzaken van de eerdere ongevallen daarmee geen verband houden.” Verwerking Onderzoeksraad De Onderzoeksraad heeft vastgesteld dat de opleiding onvoldoende elementen bevat om ervoor te zorgen dat de schippers na het volgen competent zijn. Reactie Connexxion Paragraaf 5.6.4: “Uitvoeren en handhaven veiligheidsaanpak, pagina 44 Het goed gebruik van Bwise staat naar onze mening los van de afhandeling van maatregelen. Het systeem ondersteunt de registratie en rapportage. Het management is verantwoordelijk voor de afhandeling van de maatregelen. Als deze sturing volgens de Onderzoeksraad onvoldoende is, graag onderbouwen en juist formuleren.” Verwerking Onderzoeksraad Bwise is een hulpmiddel welke het management zou moeten gebruiken om sturing te geven. Wanneer de kwaliteit van de input van Bwise onvoldoende is, en daarnaast een specifieke veiligheidsaanpak ontbreekt voor Connexxion Water, kan het management ook onvoldoende sturen. Reactie Connexxion Paragraaf 5.6.4: “Meldingen komen inderdaad op verschillende manieren binnen. Hieruit kan echter niet geconcludeerd worden dat Bwise niet functioneert. Het is immers zo dat de registratie van deze meldingen in Bwise moet gebeuren. Dit heeft als doel aantoonbaarheid van een verbetersysteem waarbij maatregelen gekoppeld worden aan geregistreerde meldingen.” Verwerking Onderzoeksraad In de tekst is aangepast dat Bwise niet goed wordt gebruikt i.p.v. niet goed functioneert. De sub-conclusie blijft staan, zijnde “Het zorgsysteem Bwise wordt op dit moment nog niet voldoende gevuld (bijvoorbeeld onvolledig Risicoregister Water) en ook nog niet naar behoren gebruikt.” Reactie Connexxion Paragraaf 5.6.4: “Managementsturing, betrokkenheid en communicatie, pagina 45 en 46 De term veiligheid wordt erg algemeen gebruikt. Als de Onderzoeksraad een algemene vraag in dit kader stelt ontvangt zij hierop verschillende antwoorden omdat diverse mensen een verschillende beleving hebben over “veiligheid”. Veiligheid is terug te vinden op alle niveaus in de organisatie. Wij hebben aangegeven dat de eindverantwoordelijkheid voor veiligheidsbeleid bij het hoogste niveau 104

van Connexxion ligt. Het hoogste niveau wordt hierin geadviseerd door de afdeling VGM. ……. Naar onze mening is voldoende duidelijk wie waarvoor verantwoordelijk is. Wij onderschrijven deze conclusie derhalve niet. Een en ander is tevens verwoord in het interview verslag van mei 2009.” Verwerking Onderzoeksraad Het varen met draagvleugelboten is een dusdanig specifieke activiteit van Connexxion in vergelijking met de overige bedrijfsonderdelen dat de Onderzoeksraad van mening is dat voor het varen met draagvleugelboten een specifiek veiligheidsbeleid had moeten worden opgesteld en de hieruit voortvloeiende taken en verantwoordelijkheden hadden moeten worden toebedeeld aan Connexxion Water. Door te stellen dat de eindverantwoordelijkheid voor veiligheidsbeleid bij Connexxion op het hoogste niveau ligt, is nog steeds niet duidelijk wat de taak en verantwoordelijkheid is van bv. de Manager Water of de schipper. Een specifiek veiligheidsbeleid voor draagvleugelboten heeft als doel dat voor elke persoon in de keten duidelijk is wat zijn taken en verantwoordelijkheden zijn om zo het gestelde veiligheidsdoel voor het varen met draagvleugelboten te behalen.

7.4

Verwerking

reactie Directoraat-Generaal Luchtvaart en Maritieme Zaken

Het Directoraat-Generaal Luchtvaart en Maritieme Zaken (DGLM) heeft op 14 juli 2009 een reactie gegeven op het inzage rapport. Onderstaand is de opmerking uit de reactie van DGLM weergegeven die de Onderzoeksraad niet heeft verwerkt in de rapportage. De overige opmerkingen zijn verwerkt in de rapportage of ter kennisgeving aangenomen aangezien het een toelichting betreft. Reactie DGLM “Onduidelijk is uit welke gegevens u de conclusie in 5.3.4 trekt, dat de uitwijkmogelijkheden van de draagvleugelboot onvoldoende zijn. Het criterium hoeveel uitgeweken moet worden ontbreekt bijvoorbeeld.” Verwerking Onderzoeksraad Connexxion heeft in hun reactie aangegeven dat de roerbewegingen op dienstsnelheid beperkt zijn. Ook in het lesmateriaal is aangegeven dat de uitwijkmogelijkheden beperkt zijn. De Onderzoeksraad heeft het probleem geconstateerd dat de draagvleugelboot op dienstsnelheid op het Noordzeekanaal, mede gezien de intensiteit van de vaarweg, onvoldoende kan uitwijken. Het is niet de taak van de Onderzoeksraad om een expliciete oplossing aan te dragen aan de marktpartijen.

7.5 Verwerking

reactie Inspectie

Verkeer

en Waterstaat

(IVW)

De Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW) heeft op 2 juli 2009 een reactie gegeven op het inzage rapport. Onderstaand is de opmerking uit de reactie van IVW weergegeven die de Onderzoeksraad deels heeft verwerkt in de rapportage. De overige opmerkingen zijn wel verwerkt in de rapportage. Reactie IVW “Paragraaf 5.6 op pagina 40 e.v.: Veiligheidsmanagement van de vervoerder Connexxion. Afgelopen mei heeft IVW op basis van vrijwillige medewerking een audit uitgevoerd bij Fast Flying Ferries, een dochterbedrijf van Connexxion. Dit naar aanleiding van negatieve signalen in de media. De audit richtte zich op opleiding van bemanning (opzet, training, en waarborg kwaliteit) en werkwijze van de organisatie. ……….. Gezien de positieve resultaten, die deze audit opgeleverd heeft (zie bijlage), lijkt mij een update van de actuele situatie en de inhoud van deze paragraaf wenselijk.”

105

Verwerking Onderzoeksraad De Onderzoeksraad is zich ervan bewust dat de situatie in 2007 reeds verbeterd was ten opzichte van 2003. Ook zijn er na het voorval in 2007 verbeteringen aangebracht in de Connexxion organisatie. In de paragrafen 5.5.2., 5.5.3., 5.5.4., 5.5.5. en 5.6.4. punt 1 en 5 zijn additionele teksten opgenomen aangaande de huidige situatie en de genomen initiatieven van Connexxion. Dat IVW een audit heeft uitgevoerd is opgenomen in paragraaf 5.6.5. en 5.7.2. Echter met de toevoeging dat de Onderzoeksraad de resultaten van de audit heeft ingezien en geconstateerd heeft dat IVW enkel heeft getoetst of door Connexxion Water is voldaan aan bepaalde eisen, maar IVW deze eisen niet inhoudelijk heeft getoetst. Bijvoorbeeld IVW heeft alleen geconstateerd dat een RIE aanwezig is, maar dit niet inhoudelijk beoordeeld. Daarom blijft de Onderzoeksraad bij haar standpunt dat Connexxion de veiligheid rondom de draagvleugelboten onvoldoende borgt.

7.6

Verwerking

reactie Koninklijke Marechaussee

(KMar)

De Koninklijke Marechaussee (KMar) heeft op 8 juli 2009 een reactie gegeven op het inzage rapport. Dit betrof kleine correcties die zijn doorgevoerd in het rapport.

7.7

Verwerking

reactie Nova College

Het Nova College heeft op 8 juli 2009 een reactie gegeven op het inzage rapport. Dit betrof voornamelijk kleine correcties die zijn doorgevoerd in het rapport. Onderstaand is de enige opmerking uit de reactie van het Nova College weergegeven die de Onderzoeksraad niet heeft verwerkt in de rapportage. Reactie Nova College “Handelingen in risicovolle situaties worden geoefend tijdens de simulatieoefeningen. Dit is juist het speerpunt van de cursus…” (betreft paragraaf 5.5.5.) Verwerking Onderzoeksraad De opmerking op zichzelf is juist. Echter, de Onderzoeksraad is van oordeel dat de simulaties onvoldoende realistisch zijn. Zo wordt gevaren zonder buitenbeeld en met een gesimuleerd schip dat andere vaareigenschappen heeft dan de draagvleugelboten. Daarnaast wijkt de opstelling van de te gebruiken navigatieapparatuur sterk af van hetgeen waarmee in de praktijk gevaren wordt. Dit is beschreven in paragraaf 5.5.4. en de conclusie in paragraaf 5.5.5. blijft staan.

7.8

Verwerking

reactie provincie Noord-Holland

Begin juli 2009 heeft de Onderzoeksraad een reactie ontvangen van de provincie Noord-Holland (kenmerk: 2009-36653) aangaande het inzage rapport. In het rapport zijn aanpassingen aangebracht betreffende de opdrachtgeversrol van de provincie, het gesloten contract met Connexxion en de subsidierelatie met het Directoraat-Generaal Mobiliteit. Als laatste bepleit de provincie Noord-Holland in haar reactie dat naar hun mening voor de provincie geen rol is weggelegd voor veiligheid bij snel varen op het Noordzeekanaal aangezien zij slechts de opdrachtgeversrol vervullen. Gezien de lengte van het ‘pleidooi’ is dit hier samengevat. Reactie provincie Noord-Holland “In uw rapport trekt u een aantal conclusies. De vierde daarvan heeft betrekking op de provincie Noord-Holland: de provincie Noord-Holland speelt een geringe toetsende rol bij veilig varen en m het

106

Programma van Eisen zijn alleen functionele eisen gesteld; er zijn geen technische of veiligheidseisen opgenomen. Daarover willen wij twee opmerkingen maken. In de eerste plaats: wij hebben geen rol wat betreft de veiligheid. In de tweede plaats: er is geen relatie tussen de rol van de provincie en uw hoofdconclusie. Deze twee opmerkingen lichten wij hieronder toe. In de eerste plaats: in onze optiek mag de veiligheid in geen geval in het geding zijn, of dit nu vervoer betreft wat wordt verricht in opdracht van een overheid of niet. De vraag is daarom of het de taak is van de opdrachtgever, in casu de provincie Noord-Holland/ om de veiligheid af te dwingen. De constatering dat de provincie Noord-Holland in haar opdrachtgeverschap alleen functionele eisen stelt, is correct. Zoals u zelf al stelt in uw rapport, hebben andere organen immers een (al dan niet wettelijke) taak op het gebied van regelgeving, toezicht en handhaving wat betreft de veiligheid. Wij mogen erop vertrouwen dat dit voldoende is om veilig vervoer te waarborgen. Dit is de reden waarom wij ook in onze busconcessies geen veiligheidseisen stellen. Ook daar wordt de veiligheid al gewaarborgd door de eisen die door wetgever en wegbeheerder worden gesteld. Mochten deze wettelijke eisen, het toezicht op de naleving hierop en (zo nodig) de handhaving onvoldoende zijn, dan is het een taak van de daartoe bevoegde organen om zorg te dragen voor aanpassing. Hier ligt geen taak voor de provincie als opdrachtgever. Wanneer u stelt dat de provincie ‘een geringe toetsende rol speelt’, lijkt dat te suggereren dat de provincie op dit gebied een rol heeft, maar dat deze op een geringe wijze is ingevuld. Wij verzoeken u om in uw rapportage duidelijk aan te geven dat de provincie Noord-Holland geen rol speelt wat betreft de veiligheid en dat zij op dit gebied ook geen rol hoeft te spelen. In de tweede plaats: de hoofdconclusie van uw rapportage is dat veilig personenvervoer met draagvleugelboten op het Noordzeekanaal en het IJ niet is gewaarborgd. U stelt dan: “Deze hoofdconclusie vloeit voort uit de volgende conclusies” en u noemt daarbij een zestal conclusies, waaronder de conclusie die betrekking heeft op de provincie Noord-Holland. Dat suggereert dat er een verband is tussen de vierde conclusie en uw hoofdconclusie. Wij zien dit verband echter niet: het stellen van veiligheidseisen door de provincie, aanvullend op de eisen die andere partijen stellen of als herhaling hiervan, heeft geen toegevoegde waarde voor de veiligheid. Daarom verzoeken wij u om in uw definitieve rapportage duidelijk aan te geven dat deze relatie niet bestaat… Hoofdstuk 7 (Aanbevelingen) is in uw conceptrapportage nog niet ingevuld. Dat maakt het onmogelijk om hierop te reageren. Wel lezen wij in hoofdstuk 5.8.6 de aanbeveling om te onderzoeken of voor de provincie “een grotere toetsende rol dient te worden weggelegd”. Deze aanbeveling delen wij niet. Ook hier geldt: wanneer wij wel technische of veiligheidseisen zouden opnemen, zouden we onnodig de ondernemingsvrijheid van de exploitant aantasten (bij het stellen van technische eisen) of in de bevoegdheid treden van andere daarvoor verantwoordelijke partijen (bij het stellen van veiligheidseisen). De toetsing van wet- en regelgeving behoort te geschieden door de partijen die hiervoor reeds een taak hebben. Wij mogen veronderstellen dat de landelijke wet- en regelgeving en het toezicht op de naleving daarvan voldoende waarborgen biedt voor een veilige exploitatie. De provincie Noord-Holland kan en hoeft daar als opdrachtgever geen aanvullende rol in te vervullen…” Verwerking Onderzoeksraad De Onderzoeksraad is van mening dat de opdrachtgever zich onvoldoende op de hoogte heeft gesteld van het veiligheidsaspect, n.a.v. de functionele eis dat de reisduur maximaal 30 minuten mag bedragen. Deze eis is met een conventionele veerdienst immers niet mogelijk. Duidelijk is dat een nieuw/innovatief vervoersmiddel over water gebruikt zal moeten worden. De Onderzoeksraad is van mening dat de provincie zich beter zou moeten vergewissen of, gezien de gestelde functionele eis, de veiligheid van het personenvervoer gewaarborgd is, aangezien (i) de functionele eis in het contract enkel uitgevoerd kan worden met een schip dat 60 km/uur vaart en (ii) er nog geen ervaring is met het vervoeren van passagiers met draagvleugelboten in Nederland. Het voorbeeld dat ook in de busconcessie geen veiligheidseisen worden gesteld is naar mening van de Onderzoeksraad niet vergelijkbaar met de hogesnelheidsveerdienst op het Noordzeekanaal. Dit omdat de risico’s van personenvervoer met bussen reeds bekend zijn en daaraan beheersmaatregelen zijn gekoppeld. De 107

Onderzoeksraad is het daarom niet eens met de stelling in de reactie dat de provincie NoordHolland geen rol speelt bij veiligheid en er daarom geen relatie is met de hoofdconclusie.

7.9

Verwerking

reactie Rijkswaterstaat

Rijkswaterstaat heeft op 1 juli 2009 een reactie gegeven op het inzage rapport. Er is een opmerking gemaakt ter verduidelijking van de taak van RWS, welke is overgenomen in de rapportage. Ook is aangegeven dat RWS niet betrokken was bij de evaluatie van de het voorval in 2007. De overige opmerkingen zijn ter kennisgeving aangenomen aangezien dit toelichtingen betreffen van de huidige problematiek of status en daarmee zijn deze zowel niet opgenomen in deze bijlage als verwerkt in de rapportage.

108