Detekce sentinelové uzliny u pacientek s karcinomem endometria s využitím hysteroskopie

Masarykův onkologický ústav v Brně

Detekce sentinelové uzliny u pacientek s karcinomem endometria s využitím hysteroskopie

Disertační práce Vědní obor: onkologie

Brno 2012

Richard Feranec

Doktorské studium, Lékařská fakulta Masarykovy Univerzity v Brně

Uchazeč:

MUDr. Richard Feranec Masarykův onkologický ústav v Brně

Školitel:

Doc. MUDr. Vuk Fait, CSc. Masarykův onkologický ústav v Brně

Práce vznikla za podpory Výzkumného záměru MZ0MOU2005.

2

Poděkování

Rád bych poděkoval Doc. MUDr. Vuku Faitovi, CSc. za odborné vedení, cené rady a připomínky v roli mého školitele. Současně chci poděkovat svému předchozímu školiteli a bývalému vedoucímu Oddělení gynekologické onkologie Masarykova onkologického ústavu, MUDr. Alfrédu Dörrovi, za jeho inspiraci i dohled v počátcích mé práce. Velké dík patří vedoucímu Oddělení nukleární medicíny MOÚ MUDr. Karolovi Bolčákovi a jeho kolegům, především MUDr. Jaroslavu Staníčkovi a MUDr. Zdeňkovi Řehákovi za spolupráci a pomoc při řešení předkládané práce. Děkuji také kolegům z Oddělení onkologické a experimentální patologie, jmenovitě MUDr. Evě Lţičařové, bývalému i současnému vedoucímu oddělení MUDr. Rudolfu Nenutilovi, CSc. a MUDr. Pavlovi Fabianovi, PhD.. Mé dík patří také celému kolektivu operačních sálů pod vedením MUDr. Zdeňka Ebera a bývalé vrchní sestře operačních sálů Heleně Stejskalové. Děkuji současnému řediteli Masarykova onkologického ústavu Prof. MUDr. Jiřímu Vorlíčkovi, CSc., dr.h.c., i bývalému řediteli ústavu Prof. MUDr. Rostislavovi Vyzulovi, CSc.. Děkuji současnému vedoucímu Oddělení gynekologické onkologie Masarykova onkologického ústavu, MUDr. Josefu Chovancovi, PhD. a všem kolegům na oddělení za pomoc při práci, především ale MUDr. Lucii Moukové za neutichající podporu a inspiraci. Děkuji rovněţ Mgr. Veronice Blaškové, PhD. z Ústavu statistiky a operačního výzkumu Mendelovy zemědělské a lesnické univerzity v Brně za pomoc se statistickým zpracováním výsledků mé práce. Na závěr chci poděkovat rodině a přátelům, kteří mě po celou dobu povzbuzovali a podporovali v mé práci. Práce vznikla za podpory vědecko-výzkumného záměru FUNDIN MZ0MOU2005.

Richard Feranec Brno, 21. července, 2012

3

OBSAH Zkratky …………………………………………………………………………………… 7 1. Úvod …………………………………………………………………………………... 8 2. Abstrakt ……………………………………………………………………………... 11 3. Karcinom endometria …………………………………………………………….... 14 3.1. Epidemiologie a rizikové faktory ………………...…………………………… 14 3.1.1. Věk a menarche ………………………………...………………………... 15 3.1.2. Parita ……………………………………………...…………………….... 15 3.1.3. Obezita ……………………………………………...……………………. 16 3.1.4. ERT …………………………………………………...………………….. 16 3.1.5. Syndrom polycystických ovarií ………………………...………………... 16 3.1.6. Tamoxifen ………………………………………………...……………… 17 3.1.7. Hyperplazie endometria ……………………………………...…………... 17 3.1.8. Dieta ……………………………………………………………………… 17 3.1.9. Diabetes mellitus ………………………………………………...………. 17 3.1.10. Hypertenze ………………………………………………………...……... 17 3.1.11. Genetické riziko ……………………………………………………...…... 18 3.1.12. Radioterapie pánve ……………………………………………………..... 18 3.1.13. Orální kontracepce ……………………………………………………….. 18 3.2. Klinicko-patologické prognostické faktory …………………………………... 19 3.2.1. Věk pacientky, konstituce a rasa ……………………………………...…. 19 3.2.2. Stadium onemocnění ……………………………………………...……... 20 3.2.3. Histologický typ ………………………………………………………….. 24 3.2.4. Grade tumoru ………………………………………………………...…... 24 3.2.5. Hloubka invaze do myometria ………………………………………...…. 24 3.2.6. Lymfovaskulární invaze …………………………………………………. 26 3.2.7. Metastázy lymfatických uzlin ………………………………………...….. 26 3.2.8. Velikost tumoru ………………………………………………………...... 26 3.2.9. Postiţení čípku ……………………………………………………...……. 27

4

3.2.10. Intraperitoneální šíření tumoru ……………………………………...…… 27 3.2.11. Adnexální metastázy ……………………………………………………... 27 3.2.12. Peritoneální cytologie ……………………………………………...…….. 28 3.2.13. Hormonální status …………………………………………………...….... 28 3.2.14. Markery proliferace a genetické variability ……………………………… 29 3.3. Histopatologická klasifikace …………………………………………………... 30 3.4. Molekulární biologie a genetika karcinomu endometria ………………...…. 33 3.5. Symptomy a klinické souvislosti …………………………………………….... 35 3.6. Zobrazovací metody a diagnostika ………………………………………….... 36 3.6.1. Ultrazvukové vyšetření …………………………………………………... 36 3.6.2. NMR ……………………………………………………………………... 36 3.6.3. CT ………………………………………………………………………... 36 3.6.4. PET …………………………………………………………………...….. 37 3.7. Možnosti screeningu u karcinomu endometria ………………………...……. 38 3.8. Standardní chirurgická terapie karcinomu endometria ……………...…….. 39 3.9. Kontroverze chirurgického stagingu ……………………………………...….. 42 3.9.1. Vliv lymfadenektomie na přeţívání pacientek …………………...……… 42 3.9.2. Lymfadenektomie a kvalita ţivota ……………………………………….. 47 3.9.3. Význam upřesnění stádia onemocnění chirurgickým stagingem a role adjuvantní léčby …………………………………………………...……... 48 3.9.4. Neinvazivní metody detekce postiţení lymfatických uzlin ………...……. 50 3.9.5. Detekce sentinelové uzliny …………………………………………...….. 51 3.9.6. Kontroverze …………………………………………………………...…. 52 4. Sentinelová uzlina …………………………………………………………………... 53 4.1. Historie ……………………………………………………………………...….. 53 4.2. Metody značení a vyšetření sentinelové uzliny ………………………...…….. 55 4.2.1. Patentní modř a izosulfánová modř …………………………………...…. 55 4.2.2. Radiokoloid a lymfoscintigrafie ……………………………………...….. 56 4.2.3. Efektivita detekce sentinelové uzliny a moţnosti selhání metody……….. 57 4.2.4. Histopatologické zpracování sentinelové uzliny a ultrastaging ………….. 58 4.2.5. Frozen section …………………………………………………………..... 58 4.2.6. Otisková cytologie ……………………………………………………...... 59 4.2.7. Imunohistochemické zpracování …………………………………...……. 59 5

4.2.8. Molekulárně biologické techniky barvení sentinelové uzliny ………...…. 60 4.3. Význam sentinelové uzliny u gynekologických malignit ……………...…….. 61 4.3.1. Karcinom vulvy ……………………………………………………...…... 61 4.3.2. Karcinom čípku děloţního ……………………………………………….. 64 4.3.3. Sentinelová uzlina u karcinomu endometria ……………………………... 67 5. Vlastní práce ………………………………………………………………...……… 70 5.1. Cíl studie ……………………………………………………...………………... 70 5.2. Soubor a metodika ……………………………………………...……………... 70 5.2.1. Soubor pacientek …………………………………………...……………. 70 5.2.2. Hysteroskopie a lymfoscintigrafie pomocí 99m-Tc ………...…………… 70 5.2.3. Peroperační detekce sentinelové uzliny ……………………...…………... 74 5.2.4. Histopatologické zpracování …………………………………...………... 76 5.3. Výsledky ………………………………………………………………...……… 78 5.3.1. Charakteristika pacientek ………………………………………………… 78 5.3.2. Úspěšnost detekce a lokalizace sentinelových lymfatických uzlin ……… 78 5.3.3. Důvody neúspěšné detekce sentinelové uzliny …………………………... 82 6. Diskuze ………………………………………………………………………...……. 86 7. Závěr ……………………………………………………………………………...…. 96 8. Přehled literatury ……………………………………………………………...…… 98 9. Vybrané přednášky a publikace …………………………………………………. 113

6

ZKRATKY CT

výpočtová tomografie

ERT

estrogen replacement therapy

FDG

fluorodeoxyglukóza

FIGO

International Federation of Gynecology and Obstetrics

G

grade tumoru

GOG

Gynaecological Oncological Group

HE

hematoxylin eosin

HNPCC

hereditární nonpolypózní kolorektální karcinom

HSK

hysteroskopie

IMH

imunohistochemie

LNG-IUD

nitroděloţní tělísko s progestinem (levonorgestrel)

LVSI

lymphovascular space invasion (lymfovaskulární invaze)

NIDDM

non inzulin dependentní diabetes mellitus

NMR

magnetická rezonance

NPH

negativní prediktivní hodnota

Obr.

obrázek

PCO

syndrom polycystických ovárií

PET

pozitronová emisní tomografie

SHBG

sex-hormon binding globulin

SLN

sentinel lymph node (sentinelová uzlina)

Tab.

tabulka

USG

ultrasonografie

ÚZIS

Ústav zdravotnických informací a statistiky

7

1. ÚVOD Zhoubné nádory těla děloţního jsou nejčastější gynekologickou malignitou. Incidence má v České republice stoupající tendenci (asi 34 onemocnění na 100 tisíc ţen, tj. více neţ 1800 nových případů ročně). [174] Za hlavní rizikové faktory jsou povaţovány vysoký věk, obezita a diabetes mellitus, dále vyšší příjem ţivočišních tuků a bílkovin, pozdní menopauza, nuliparita, ovariální poruchy s neoponovaným prolongovaným působením estrogenů, imunodeficitní onemocnění a imunosuprese. [2, 5, 6] Hlavní léčebnou modalitou je radikální operační výkon, který je ale vzhledem k výše uvedenému profilu typické pacientky s korporálním karcinomem často nemoţný v plném rozsahu. Za standardní výkon moţno zjednodušeně označit radikální abdominální hysterektomii s oboustrannou adnexektomií a peritoneální laváţ. Kontroverzní je role pánevní a paraaortální lymfadenektomie. Incidence postiţení lymfatických uzlin u pacientek s karcinomem endometria v klinickém stadiu I je cca 11 %. [70] Podle literárních údajů přibliţně 50 % postiţených lymfatických uzlin nacházíme v oblasti pánve, ale postiţení pelvických a paraaortálních uzlin současně se vyskytuje aţ ve 30 % případů. Izolované postiţení paraaortálních lymfatických uzlin se vyskytuje asi ve 20 % případů. [98] Kompletní pelvická a paraaortální lymfadenektomie je však spojena s prodlouţením operačního výkonu, větší krevní ztrátou, vyšší frekvencí operačních a pooperačních komplikací ve smyslu krvácení, poranění cév a močového traktu, ileosního stavu a lymfedému. Ve snaze o minimalizaci uvedených komplikací u často polymorbidních a obézních pacientek je snaha definovat pacientky s pozitivitou highrisk faktorů, u kterých je indikovaný kompletní operační výkon včetně paraaortální lymfadenektomie. Mezi prognostické faktory vysokého rizika patří G3, hluboká invaze myometria, postiţení lymfatických uzlin, prorůstání nádoru do čípku, serosní papilární a clear-cell karcinom. [68] I přes racionální selekci, u více neţ poloviny high-risk pacientek nenacházíme metastaticky postiţené lymfatické uzliny. [1] Dosud nebyly zodpovězeny mnohé otázky

související s chirurgickým stagingem u

karcinomu endometria. Není jasné, jestli lymfadenektomie skýtá i zlepšení prognózy a celkového

přeţívání

pacientek.

Dodnes

nebyl

jednoznačně

stanoven

dopad

lymfadenektomie na kvalitu ţivota pacientek. Není vyřešena otázka přínosu adjuvantní léčby v souvislosti s upřesněním stádia onemocnění chirurgickým stagingem ani míra sniţování morbidity v situacích, kdy adjuvantní terapie není indikována na základě

8

výsledků chirurgického stagingu. Hledají se méně invazivní diagnostické metody, jeţ by mohly nahradit chirurgické zhodnocení stavu lymfatických uzlin, pozornost se rovněţ zaměřuje na detekci sentinelové uzliny. Koncept sentinelové lymfatické uzliny byl vypracován pro mnohé solidní nádory ve snaze vyhnout se systematické lymfadenektomii. Sentinelová uzlina (sentinel = stráţ) je lymfatická uzlina, která má s primárním nádorem přímé spojení ve formě lymfatické cévy. Je tedy primárním místem, kam nádor lymfogenně metastazuje. Podrobné vyšetření sentinelové uzliny tak umoţňuje zvýšit spolehlivost zařazení onkologického pacienta v TNM systému, coţ je základní informace z hlediska prognózy a léčebné strategie. V případě, ţe není v SLN prokázán metastatický proces, je velmi málo pravděpodobné, ţe by byla detekována metastáza v lymfatických uzlinách vyššího řádu. To umoţňuje provádět konzervativnější operační výkony a sniţovat morbiditu chirurgické terapie. Sentinelovu uzlinu lze v současné době značit dvěma technikami. Barvení patentní modří patří mezi peroperační metody. [109] Na druhé straně vyuţití radiokoloidu lze časovat jak před operačním výkonem v podobě lymfoscintigrafie, tak v průběhu operace s vyuţitím ruční gamma sondy. [116, 117] V současné době se obecně doporučuje kombinace uvedených metod. Metodika je v onkogynekologické praxi vyuţívána u karcinomu prsu, u karcinomu vulvy probíhají studie III. fáze, hledá se vyuţití u cervikálního karcinomu. Detekce sentinelové uzliny u karcinomu endometria však zatím naráţí na nedostatek dat a zkušeností. Jedním z důvodů je obtíţný přistup k intrakavitálně lokalizovanému karcinomu v dutině děloţní a současně sloţitá lymfatická drenáţ těla dělohy. Děloha je orgán lokalizovaný ve střední rovině a drenáţ lymfy můţe být oboustranná. Zatím-co oblast čípku děloţního je drénována do pánevních lymfatických uzlin, fundus děloţní je drénován cestou infundibulopelvických svazků do paraaortální oblasti. V recentní literatuře lze najít pouze několik studií zaměřených na detekci sentinelové uzliny u karcinomu endometria. Liší se především místem aplikace barviva. První pokusy s detekcí sentinelové uzliny byly zaloţeny na subserosní aplikaci patentní modři a později i radiofarmaka. Jinými autory je zkoumána moţnost intracervikální aplikaci barviva s nebo bez současné subserosní injekce farmaka. [95, 96, 97] Jsou k dispozici první výsledky z hysteroskopické aplikace radiokoloidu. [98] U většiny publikovaných studií je hlavním nedostatkem nízký záchyt sentinelové uzliny a malé počty zařazených pacientek. V současné době není jasný nejvhodnější aplikační přístup, chybí prospektivní studie

9

zaloţené na dostatečných počtech případů. Vyšetření sentinelové uzliny u karcinomu endometria tak zůstává výzvou pro další výzkum. Cílem dizertační práce je zhodnotit moţnosti detekce sentinelové uzliny u časných stadií karcinomu endometria s vyuţitím hysteroskopické aplikace radiokoloidu a kombinace předoperační lymfoscintigrafie s peroperační detekcí ruční gamasondou. Předpokládáme, ţe vyuţití hysteroskopie a tím i vizuální kontroly při intrakavitární peritumorosní aplikaci barviva nejlépe respektuje anatomické souvislosti a přirozenou lymfatickou drenáţ těla dělohy. Očekáváme, ţe kombinací předoperační lymfoscintigrafie a peroperační detekcí sentinelové uzliny scintigrafickou sondou lze dosáhnout vyšší úspěšnosti nálezu (detection rate) sentinelových uzlin a průkaz nadřazenosti uvedeného aplikačního přístupu.

10

2. ABSTRAKT Detekce sentinelové uzliny u pacientek s karcinomem endometria s využitím hysteroskopie Souhrn Zhoubné nádory těla děloţního jsou nejčastější gynekologickou malignitou. Incidence je 30 na 100 000 a má stoupající tendenci. Hlavní léčebnou modalitou je radikální operační výkon. Cíl studie: V souladu s trendem sniţování radikality onkologických chirurgických výkonů je cílem studie zhodnotit moţnosti detekce sentinelové uzliny u časných stadií karcinomu endometria. Principem je vyuţití hysteroskopické aplikace radiokoloidu v kombinaci s předoperační lymfoscintigrafií a peroperační detekcí ruční gamasondou. Typ studie: Prospektivní studie Soubor a metodika: Od května 2006 do května 2012 byl u 36 pacientek s karcinomem endometria předoperačně podán nanokoloid značený techneciem Tc99 Nanocoll ( aktivita 100 MBq ). Radiofarmakum společně s Patent Blau bylo aplikováno 20 Gauge jehlou pomocí hysteroskopu subendometriálně v den operace. Za 60 minut od aplikace byla u všech pacientek provedena lymfoscintigrafie. Terapeutický operační výkon následoval za 2 hodiny

po

podání

farmaka

v rozsahu

abdominální

hysterektomie

s bilaterální

adnexektomií, peritoneální laváţí, pánevní a v případě positivity high-risk prognostických faktorů i paraaortální lymfadenektomií. V průběhu operačního výkonu byly sentinelové uzliny detekovány ruční gamasondou. Výsledky: U 28 z 36 ( 79%) pacientek zařazených do studie byla identifikována alespoň jedna sentinelová lymfatická uzlina. Průměrně jsme detekovali 2 sentinelové uzliny v rozmezí 1-5. 13 z 28 (47 %) pacientek mělo prokázanou sentinelovou uzlinu izolovaně v paraaortální oblasti. Současný výskyt sentinelové uzliny v pánevní a paraaortální oblasti byl nalezen u 2 z 28 (7 % ) případů. Celkově u 6 z 15 (40 %) případů paraaortální lokalizace sentinelové uzliny byly nalezeny sentinelové uzliny v úrovni nad odstupem a. mesenterica inferior.

11

U dvou pacientek zařazených do studie bylo prokázáno metastatické postiţení detekovaných sentinelových uzlin. Lymfatické uzliny neoznačené jako sentinelové byly v obou případech histologicky negativní. Senzitivita a specifita detekce metastatického postiţení sentinelových lymfatických uzlin uvedenou metodou je 100 %. Závěr: Detekce sentinelové uzliny u karcinomu endometria se jeví jako slibná metoda s potenciálem upřesnění stagingu a sniţování radikality operačního výkonu. Vyuţití hysteroskopické aplikace radiokoloidu respektuje anatomické souvislosti a přirozenou drenáţ endometria. Vyuţitelná je kombinace předoperační lymfoscintigrafie a peroperační detekce pomocí ruční gama sondy. Klíčová slova: karcinom, endometrium, sentinelová uzlina, hysteroskopie Práce vznikla za podpory Výzkumného záměru MZ0MOU2005.

Sentinel Lymph Node Identification Using Hysteroscopy in Patients with Endometrial Cancer Abstract The endometrial carcinoma is the most frequent gynaecological malignity. The incidence is 30:100 000 with an increasing tendency. The main therapeutic modality remains radical surgery. Background and aims: The purpose of the study is to evaluate the feasibility of sentinel lymph node (SLN) detection in endometrial cancer using hysteroscopic administration of radiocolloid and combination of preoperative lymphoscintigraphy with intraoperative gamma-detection probe examination. Methods: From May 2006 to May 2012 99mTc-labelled nanocolloid (100 MBq) was administered preoperatively in 36 patients with endometrial cancer. On the day of surgery radiocolloid together with blue dye was injected by 20-gauge needle under the endometrium using hysteroscopy. Lymphoscintigraphy was performed in all patients within 60 minutes. Therapeutic surgery followed the tracer administration 2 hours later in extensity of abdominal hysterectomy, bilateral salpingo-oophorectomy, peritoneal wash, pelvic lymphadenectomy and in patients with positive high-risk prognostic factors

12

paraaortic lymphadenectomy. SLN was located by use of gamma-detecting probe intraoperatively. Results: At least one SLN was detected in 28 of 36 (79 %) patients included in the study. Mean number of detected SLNs was 2 (range 1-5). 13 of 28 (47 %) patients had radioactive nodes only in the paraaortic area. Synchronic appearance of SLNs in pelvic and paraaortic areas was detected in 2 of 28 (7 %) cases. Overall, in 6 of 15 (40 %) cases of sentinel lymph node localization in paraaortic area the SLNs were detected at the level above inferior mesenteric artery. The metastatic involvement of sentinel lymph nodes was detected in two patients. All the remaining lymph nodes not labelled as SLNs were histologically negative in these cases. The sensitivity and specificity for SLN metastases detection was 100 %. Conclusions: SLN detection in endometrial cancer appears to be a promising method with potential for decreasing unnecessary surgery radicality and for staging clarification. The utilization of hysteroscopic application of radiocolloid respects the anatomical consequences and natural lymphatic drainage of the endometrium. Combination of preoperative lymphoscintigraphy and intra-operative detection using handheld gamma probe can be beneficial. Key words: carcinoma, endometrium, sentinel lymph node, hysteroscopy This work was supported by Grant MZ0MOU2005.

13

3. KARCINOM ENDOMETRIA 3.1. Epidemiologie a rizikové faktory Zhoubné nádory těla děloţního jsou nejčastější gynekologickou malignitou. Incidence má v České republice stoupající tendenci a v současnosti se pohybuje kolem 34:100 tisíc ţen. Ročně je v naší republice diagnostikováno více neţ 1800 nových případů. Mortalita je relativně nízká a udrţuje se na hladině cca 7:100 tisíc ţen (Tab.1). [174] Tab. 1 Incidence a mortalita nádorů děloţního těla (ÚZIS)

Tato situace je důsledkem mnoha faktorů. Převáţná většina případů je diagnostikována ve včasných stadiích. Pětileté přeţívání u pacientek ve stadiu I se pohybuje kolem 90%, zatímco pětileté celkové přeţití (overall survival rate) ţen ve stadiu IV je pouze 18 % (Tab. 2). [1] Zhoubné nádory děloţního těla jsou onemocněním především vyššího věku, maximum incidence je v 6. a 7. deceniu. Celosvětově nejvyšší incidence je v bílé populaci v rozvinutých zemích, coţ je zřejmě důsledkem dietetických faktorů, ţivotního stylu a částečně vlivem ţivotního prostředí.

14

Tab. 2 Pětileté přeţití u karcinomu endometria dle stadií (Annual Report, 2001) Stadium

Overall survival

I

87.4

II

76.3

III

56.6

IV

17.8

Za rizikové faktory (Tab.3) se povaţují věk, obezita, vyšší příjem ţivočišných tuků a bílkovin, pozdní menopauza, ovariální poruchy s prolongovaným působením estrogenů bez odpovídající hladiny gestagenů. Další uváděné rizikové faktory jsou diabetes mellitus, hormonálně aktivní nádory ovaria, imunodeficitní onemocnění a imunosuprese.

3.1.1. Věk a menarche Riziko karcinomu endometria stoupá s věkem s maximem výskytu v 6. - 7. deceniu. Pouze 10 % případů onemocnění se vyskytuje před menopauzou. Opakovaně bylo prokázáno, ţe časné menarche (před 12. rokem věku) a pozdní menopauza nad 52 let věku jsou nezávislými rizikovými faktory karcinomu endometria. U pozdní menopauzy je udávané relativní riziko 2,4.

3.1.2. Parita Několik studií prokázalo protektivní efekt těhotenství u karcinomu těla dělohy. S nárůstem parity klesá i riziko vzniku onemocnění. Naopak nulliparita přestavuje 3-5krát větší riziko ve srovnání s ţenami s paritou větší neţ 3. V průběhu těhotenství dochází ke sníţení mitotické aktivity endometria v důsledku vysokých hladin gestagenů. Relativní riziko udávané v souvislosti s nulliparitou je 2-3, podle některých prací je relativní riziko aţ 7.

15

3.1.3. Obezita Nadměrná tělesná hmotnost a obezita vedou ke zvyšování rizika karcinomu endometria ve všech věkových skupinách. Tři z publikovaných prací neprokázaly roly distribuce tuku jako potencionální determinanty rizika. [2,3,4] Naopak Swanson et al prokázal výskyt obezity v horních partiích těla jako rizikový faktor karcinomu endometria nezávislý na celkové hmotnosti. [5] Metabolizmus androstendionu v tukové tkání a jeho konverze na estron je udávaná jako mechanizmus zvyšujícího rizika karcinomu endometria u obézních pacientek. Naopak vyšší hladina SHBG (sex-hormon binding globulin) je povaţována za protektivní faktor.

3.1.4. ERT Hormonální substituční terapie ve formě neoponovaných estrogenů zaznamenala velkou popularitu v 60tých a 70tých letech ve Spojených státech. Do roku 1974 bylo předepsáno téměř 30 milionů receptů na estrogeny v této indikaci ročně a equinní estrogen se stal čtvrtým nejčastěji preskribovaným lékem. Současně se zvyšujícím se uţíváním neoponovaných estrogenů byl zaznamenán rychlý nárůst incidence karcinomu endometria u postmenopauzálních pacientek. V roce 1975 Smith et al prokázal, ţe riziko karcinomu endometria u pacientek uţívajících neoponované estrogeny je téměř 5násobně vyšší. [6] Další práce zabývající se tímto tématem prokázali relativní riziko 1.7 – 8. Metaanalýza 30 prací zabývajících se uvedenou tematikou prokázala průměrné relativní riziko 2.3 u uţivatelsky neoponovaných estrogenů ve srovnání s pacientkami neuţívajícími ERT (95 % CI 2.1-2.5) s výrazně vyšším relativním rizikem asociovaným při prolongovaném trvání uţívání (relativní riziko 9.5 při 10 a více letech). Riziko endometriálního karcinomu zůstává zvýšené déle neţ 5 let po přerušení uţívání neoponovaných estrogenů. [7] Přidání progestinu k estrogenu působí protektivně. Beresford et al prokázal u ţen uţívajících hormonální léčbu trvající déle neţ 5 let s progestinem zařazeným v cyklu na méně neţ 10 dní relativní riziko endometriálního karcinomu 4.8 (95% CI, 2.0-11.4). Ţeny uţívající progestin 10-21 dní v cyklu měly relativní riziko 2.7 (95% CI, 1.2-6.0). [8] 3.1.5. Syndrom polycystických ovarií (PCO) Pacientky s polycystickými vaječníky většinou neovulují. Tím jsou vystaveny působení neoponovaných estrogenů. Výskyt karcinomu endometria před 40. rokem věku je často asociovaný s výskytem PCO a histologicky je často obklopený atypickou hyperplasií. Jedná se většinou o dobře diferencované tumory a udávané relativní riziko je 3. 16

3.1.6. Tamoxifen Tamoxifen je rovněţ označován jako rizikový faktor karcinomu endometria. Patří do skupiny SERM (selective estrogen receptor modulators) a vykazuje odlišný efekt na různé cílové tkáně. Retrospektivní kontrolovaná studie z Nizozemí prokázala, ţe uţívání Tamoxifenu déle neţ 2 roky je spojeno s 2.3-násobným nárůstem rizika vzniku karcinomu těla děloţního. Rovněţ Stockholm Breast Cancer Study Group prokázala nárůst rizika endometriálního karcinomu u pacientek s karcinomem prsu léčených Tamoxifenem. V roce 1996 ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) rozhodla, ţe benefit léčby Tamoxifenem převyšuje neţádoucí zvyšování rizika endometriálního karcinomu.

3.1.7. Hyperplazie endometria Komplexní atypická hyperplazie endometria je asociovaná s nejvyšším relativním rizikem karcinomu endometria (29-40 %)

3.1.8. Dieta Dieta bohatá na maso a ţivočišní tuky je označovaná za rizikový faktor vzniku karcinomu endometria.

3.1.9. Diabetes mellitus Pozorování, ţe zvýšené riziko karcinomu endometria je asociované s non-insulin dependentním diabetem vedlo Parazziniho k spekulaci, ţe příčinou je hypoerinzulinémie. [9] Na druhé straně, další práce prokázala podstatně vyšší relativní riziko karcinomu endometria spojené s insulin dependentním diabetem (relativní riziko 13) ve srovnání s NIDDM (relativní riziko 3). [10] Biologický mechanizmus vztahu mezi diabetem a zvýšeným rizikem karcinomu endometria zůstává nejasný.

3.1.10. Hypertenze Hypertenze pravděpodobně nepředstavuje samostatný rizikový faktor vzniku karcinomu endometria.

17

3.1.11. Genetické riziko Lynch II syndrom (HNPCC – hereditární nonpolypózní kolorektální karcinom) má 40-60 % celoţivotní riziko karcinomu endometria. 3.1.12. Radioterapie pánve Radioterapií indukovaný karcinom těla dělohy můţe vzniknout s odstupem 7-10 let od proběhlé radioterapie malé pánve. Prokázaný protektivní efekt u karcinomu endometria vykazuje gravidita, nitroděloţní tělíska s progestinem (LNG-IUD) a orální kontracepce. Sporné je doporučení kouření cigaret. 3.1.13. Orální kontracepce Uţívání orální kontracepce má prokazatelný vliv na sniţování rizika vzniku karcinomu endometria i ovaria. CASH (the Cancer and Steroid Hormone) studie demonstrovala, ţe uţivatelky orální kontracepce po dobu minimálně 12 měsíců měly relativní riziko endometriálního karcinomu 0.6 (95% CI, 0.3-0.9). Uvedený protektivní efekt orálních kontraceptiv přetrvává ještě 15 let od doby uţívání.

Tab. 3 Rizikové faktory spojené s karcinomem endometria Rizikový faktor

Relativní riziko

Časné menarche

2.4

Nulliparita

7.6

Obezita (BMI 29)

2.7 – 4.2

Diabetes mellitus

2.0

Neoponované estrogeny

9.5

Tamoxifen

2-3

Komplexní atypická hyperplasie

29

Nárůst parity

0.5 – 0.3

Orální kontraceptiva

0.6

18

3.2. Klinicko-patologické prognostické faktory Prognóza většiny pacientek s karcinomem endometria je relativně dobrá a celkové 5leté přeţívání je udávané 76,5 % (FIGO Annual Report, 2001). Důvodem jsou především časné symptomy postmenopauzálního nebo intermenstruálního krvácení, ale i relativně dlouhý časový interval nutný k diseminaci onemocnění. Ve stadiu I je tak zachyceno více neţ 73 % pacientek. Karcinom endometria na druhé straně představuje heterogenní skupinu lišící se histopatologickými ale i molekulárními charakteristikami. Právě jejich znalost umoţňuje v klinické praxi rozdělení pacientek na skupiny s vysokým a nízkým rizikem (high a low risk) s cílem individualizace terapie. 3.2.1. Věk pacientky, konstituce a rasa V současné době je tendence rozdělovat karcinom endometria na dvě základní skupiny (Tab. 4). Přibliţně 80 % karcinomů těla dělohy představuje tzv. Typ I. Jedná se o hormonálně dependentní tumory vznikající v terénu hyperplasie endometria na hyperestrinním pozadí. Karcinom typu I se vyskytuje převáţně u premenopauzálních pacientek a vykazuje zpravidla vyšší diferenciaci. Charakteristická je přítomnost steroidních receptorů. U mladších pacientek tak nacházíme především dobře diferencované tumory (grade 1,2) s povrchovou invazí myometria, vysokou hladinou estrogenních a progesteronových receptorů a s lepší prognózou. Diabetes mellitus, obezita a hypertenze jsou s tímto typem karcinomu často asociovány a mohou mít i nepřímý vliv na terapii. Typ II vzniká v 6. - 8. deceniu v terénu atrofického endometria. Klasické rizikové faktory nejsou přítomny a steroidní receptory bývají negativní. Histologicky se častěji jedná o špatně diferencované tumory včetně serosního karcinomu. Karcinom endometria Typ II vykazuje obecně horší prognózu. [11] Karcinom endometria se dle literatury vyskytuje častěji v populaci bílých ţen. Černá rasa je na druhé straně spojována s horší prognózou. Ve studii s 372 ţenami, jeţ podstoupily chirurgický staging a ekvivalentní léčbu, ţeny černé rasy vykazovaly signifikantně horší 5letý disease-free survival (52.8 %) neţ bíle ţeny (75.2 %). [12]

19

Tab. 4 Charakteristiky karcinomu endometria typ I a II

Typ I

Typ II

Četnost

80 %

Období výskytu

Perimenopauza

6. -8. decenium

Etiopatogeneze

Hyperestrinní stav

Spontánní mutace

Terén vzniku

Hyperplasie endometria

Atrofie endometria

Grade

Diferencované tumory

Nízký grade (vč. serosního karcinomu)

Infiltrace myometria

Mělká

Hlubší

Steroidní receptory

Pozitivní (ER, PR)

Negativní

Prognóza

Příznivá

Horší

Molekulárně-

Mutace genů PTEN, K- Mutace

genetické změny

ras, β-katenin a

genu

p53

a

ztráta

heterozygocity, alterace genu c-myc a

genů pro TGFB, IGF- HER-2/neu RII a Bax.

3.2.2. Stadium onemocnění Stadium onemocnění je povaţováno za nejvíce signifikantní

prognostický faktor

ovlivňující přeţití u pacientek s karcinomem endometria (Tab. 5). Podle výsledků FIGO Annual Report (2001) získaných analýzou 6085 pacientek, 5leté přeţívání koresponduje se stadiem onemocnění. Zatímco ve stadiu I je overall survival rate 87,4 %, ve stadiu II je to 76,3, ve III. stadiu 56,6 a ve stadiu IV pouze 17,8 %. [13] Paradoxně výsledky studie Tornos et al s 1566 pacientkami s karcinomem endometria prokázaly, ţe přeţívání lépe koreluje s hloubkou myometrální invaze neţ se stadiem onemocnění. [14]

20

Tab. 5 TNM klasifikace, 7. Vydání, 2009, česká verze 2011 Karcinom endometria

TNM

FIGO

kategorie

stádia

TX

primární nádor nelze hodnotit

T0

bez známek primárního nádoru

Tis

karcinom in situ (preinvazivní karcinom) I 1)

T1

IA 1)

T1a

nádor omezen na tělo dělohy 1) nádor omezen na endometrium nebo postihuje méně neţ 1/2 myometria

T1b

IB

T2

II

T3

a/nebo III

nádor postihuje 1/2 či více myometria nádor postihuje cervikální stroma, nešíří se však mimo dělohu lokální a/nebo regionální šíření specifikovaná níţe:

N1 T3a

IIIA

nádor postihuje serózu těla děloţního nebo adnexa (přímým šířením či metastázami)

T3b

IIIB

postiţení pochvy nebo parametrií (přímým šířením nebo metastázami)

N1

IIIC

metastázy do pánevních nebo paraaortálních mízních uzlin 2)

IIIC1

metastázy do pánevních mízních uzlin

IIIC2

metastázy do paraaortálnívch mízních uzlin s anebo bez metastáz do pánevních mízních uzlin

T4

IVA

nádor postihuje sliznici močového měchýře / sliznici střeva 3)

M1

IVB

Poznámka:

Přítomnost bulozního edému není dostatečným

důkazem pro klasifikaci T4. Léze by měla být biopticky potvrzena.

21

Poznámky:

1)

Samotné postižení endocervikálních žlázek může být nyní považováno za stadium I.

N

-

2)

Pozitivní cytologie musí být uváděna samostatně,bez změny stádia

3)

Přítomnost bulozního edému není dostatečným důkazem pro klasifikaci T4.

Regionální mízní uzliny

NX

regionální mízní uzliny nelze hodnotit

N0

v regionálních mízních uzlinách nejsou metastázy

N1

metastázy v regionálních uzlinách

M

-

Vzdálené metastázy

M0

nejsou vzdálené metastázy

M1

vzdálené

metastázy

(včetně

metastáz

mízních

uzlin

inguinálních,

nitrobřišních mízních uzlin jiných neţ paraaortálních nebo uzlin pánevních; mimo metastázy do pochvy, pánevní serózy nebo adnex) pTNM PATOLOGICKÁ KLASIFIKACE Kategorie pTa pN odpovídají kategoriím T a N. pN0 Histologické vyšetření vzorků z pánevní lymfadenektomie má standardně zahrnovat 6 a více mízních uzlin. Jsou-li mízní uzliny negativní, ale nebylo dosaţeno standardně vyšetřovaného počtu , klasifikuje se jako pN0. G - Histopatologický grading Histopatologický grading pouţívá G1, G2 a G3. Podrobnosti viz: Creasman WT, Odicino F, Maisoneuve P, et al. FIGO Annual Report on the results of treatment in gynaecological cancer. Vol. 26. Carcinoma of the corpus uteri. Int J Gynecol Obstet 2006; 95, Suppl 1:105–143.

22

Rozdělení do stadií

Stadium IA

T1a

N0

M0

Stadium IB

T1b

N0

M0

Stadium II

T2

N0

M0

Stadium IIIA

T3a

N0

M0

Stadium IIIB

T3b

N0

M0

Stadium IIIC

T1, T2, T3

N1

M0

Stadium IVA

T4

jakékoliv N

M0

Stadium IVB

jakékoliv T

jakékoliv N

M1

Souhrn TNM

Tělo děložní

T1

omezen na dělohu (včetně endocervikálních ţlázek)

FIGO

I

T1a

omezen na endometrium nebo méně neţ ½ myometria

IA

T1b

½ a více myometria

IB

postihuje čípek

T2

a/nebo lokální nebo regionální, jak specifikováno níţe

T3

II

III

N1 T3a

seróza / adnexa

IIIA

T3b

pochva / parametriálně

IIIB

N1

metastázy v regionálních mízních uzlinách

IIIC

T4

sliznice močového měchýře / střeva

IVA

M1

vzdálené metastázy

IVB

23

3.2.3. Histologický typ Nejčastější histologickou variantou karcinomu endometria představuje endometrioidní karcinom. Jiné histologické subtypy jsou popisovány v přibliţně 10 % případů a jsou asociovány se zvýšeným rizikem lokální recidivy onemocnění i vzdálených metastáz. Mezi neendometrioidní subtypy řadíme mucinosní, serosní papilární, clear cell, skvamosní a nediferencovaný karcinom. [15] Celkové přeţití pacientek s jedním z uvedených agresivních subtypů bylo 33 % ve srovnání s 92 % u pacientek s endometriálním karcinomem. [16] Podle výsledků FIGO Annual Report (2001) je pětileté přeţití pacientek s karcinomem endometria v závislosti na histologickém typu 79.7 % u endometrioidního karcinomu, zatím co u clear cell karcinomu 63.2 a u serosního papilárního karcinomu pouze 54,3 %.

3.2.4. Grade tumoru Grade tumoru je silným prognostickým faktorem a vysoce senzitivním indikátorem přeţití. Bylo opakovaně prokázáno, ţe se zhoršujícím se grade stoupá riziko recidivy onemocnění a klesá 5 leté přeţití. Zatím co u pacientek s G1 se pětileté přeţití pohybuje kolem 92 %, u G3 je to pouze 64 %. [17] Stoupající grade tumoru signifikantně zvyšuje riziko hluboké myometriální invaze, postiţení cervixu a lymfatických uzlin.

3.2.5. Hloubka invaze do myometria Stoupající hloubka myometriální invaze zvyšuje riziko extrauterinního šíření tumoru, metastatického postiţení lymfatických uzlin, rekurence a zhoršuje celkové přeţití pacientek.

Je povaţovaná za základní prognostický parametr (Obr. 1). Pouze 1 %

pacientek bez průkazu invaze tumoru do myometria má prokázány metastázy ve spádových lymfatických uzlinách. U pacientek s invazí tumoru do zevní třetiny je popisováno postiţení pánevních lymfatických uzlin ve 25 % a v 17 % jsou zaznamenány metastázy v paraaortálních lymfatických uzlinách. Ve studii GOG-33 byly u pacientek s G3 tumorem a hlubokou myometrální invazí zaznamenány metastázy v pánevních lymfatických uzlinách ve 34% a paraaortálně ve 23% případů (Tab. 7). [18] Různé studie prokázaly, ţe pacientky s intramukózním a povrchově invadujícím karcinomem mají 5leté přeţití v rozmezí 80-90 %, ve srovnání s pacientkami s hlubokou invazí myometria s 5letým přeţitím 60 %. Důleţitá je vzdálenost tumoru od serosy. [19] V případě invaze myometria do vzdálenosti menší neţ 5mm od serózy je

24

riziko rekurence a smrti vyšší neţ ve skupině se vzdáleností tumoru od povrchu serózy větší neţ 5mm. [20]

Obr. 1 Karcinom endometria, obraz hluboké myometrální invaze tumoru

Tab. 6 Grade a hlouka myometrální invaze v predikci pánevních/ paraaortálních lymfatických metastáz dle GOG-33 Grade tumoru Hloubka invaze

G1

G2

G3

Bez invaze

0%/0%

3%/3%

0%/0%

Vnitřní třetina

3%/1%

5%/4%

9%/4%

Střední třetina

0%/5%

9%/0%

4%/0%

Hluboká

11%/6%

19%/14%

34%/23%

25

3.2.6. Lymfovaskulární invaze Lymfovaskulární invaze (LVSI) je povaţována za samostatný prognostický faktor ve vztahu k rekurenci a přeţívání u všech histopatologických typů karcinomu endometria, ačkoli koreluje s hloubkou myometriální invaze, grade a histologickým typem. Incidence LVSI u časného karcinomu endometria je cca 14 % a stoupá se zhoršujícím se grade tumoru a hloubkou invaze do myometria. LVSI bylo popsáno ve 2 % u dobře diferencovaných tumorů, v 5 % u povrchové invaze do myometria, ve 42 % u tumorů s G3 a aţ v 70 % v případě průkazu hluboké myometriální invaze nádorů. [21] Abeler et al popsal 83 % pětiletý survival rate u pacientek bez průkazu LVSI ve srovnání se survival rate 64 % u pacientek s dokumentovanou LVSI. [22] 3.2.7. Metastázy lymfatických uzlin Metastatické postiţení lymfatických uzlin představuje nejvýznamnější prognostický faktor u

časného

karcinomu

endometria.

Prevalence

výskytu

metastáz

v regionálních

lymfatických uzlinách u I. stádia karcinomu endometria je dle většiny autorů cca 10-11 %. [23] U stádia II jsou metastázy lymfatických uzlin udávány ve 36.5 %. [24] 48 % recurrence rate byl popsán u karcinomu endometria v klinickém stadiu I s pozitivními lymfatickými uzlinami. Ve skupině s metastázami v pánevních lymfatických uzlinách byl recurrence rate 45 % a v případě metastáz v paraaortálních lymfatických uzlinách aţ 64 % ve srovnání s 8 % ve skupině s negativními uzlinami. 5letý disease-free survival rate byl 54 % u pacientek s pozitivními lymfatickými uzlinami ve srovnání s 90 % u pacientek bez průkazu metastáz v regionálních lymfatických uzlinách. [16] Prognostický význam metastáz v paraaortálních lymfatických uzlinách byl prokázán ve studii Morrow et al, kdy u 28 ze 48 (58 %) pacientek s pozitivními paraaortálními lymfatickými uzlinami došlo k progresi nebo rekurenci onemocnění a pouze 36 % z těchto pacientek přeţilo 5 let. Ve srovnání, u pacientek bez postiţení lymfatických uzlin byl popsán recurrence rate 11 % a survival rate 85 %. [23]

3.2.8. Velikost tumoru Velikost nádoru je nezávislý signifikantní prognostický faktor postiţení lymfatických uzlin a přeţívání u pacientek s karcinomem endometria. Studie 142 ţen s karcinomem endometria v I. stadiu demonstrovala postiţení lymfatických uzlin ve 4 % u pacientek s velikostí tumoru menší nebo rovnou 2 cm, v 15 % u tumorů větších neţ 2 cm a v 35 % u 26

tumorů s rozsáhlým tumorosním postiţením dutiny děloţní. [24] Analýzou stejné kohorty pacientek byl ve skupině s tumorem do 2 cm popsán 5letý survival rate 98 %. Ve skupině s tumorem velikosti nad 2 cm byl survival rate 84 % a u difuzního postiţení dutiny děloţní tumorem pouze 64 %. 3.2.9. Postižení čípku Postiţení děloţního isthmu, čípku, nebo obou částí je asociováno se signifikantně vyšším rizikem extrauterinního šíření, lymfatických metastáz, rekurence a horší prognózou. U pacientek s postiţením čípku děloţního častěji nacházíme tumory větší velikosti ale i hlubší invazi myometria. DiSaia et al popsal ve své práci, ţe v případě izolovaného postiţení těla dělohy je recurrence rate pouze 13 % ve srovnání s pacientkami s postiţením čípku děloţního. V této skupině byl popsán recurrence rate 44 %. [25] Dle FIGO Annual Report je 5leté přeţití ve stadiu I udávané v 87 %, zatím co ve skupině IIB s prokázanou cervikální stromální invazí pouze 67 %. Podle poslední korekce FIGO klasifikace z roku 2009 není postiţení endocervikální sliznice karcinomem endometria povaţováno za rizikový faktor v případě, ţe není prokázána invaze do stromatu čípku dělohy. 3.2.10. Intraperitoneální šíření tumoru Extrauterinní šíření tumoru mimo pozitivní peritoneální lavage a metastázy v lymfatických uzlinách mají výrazný prognostický význam a ovlivňují rekurenci i celkové přeţívání. Recidiva onemocnění byla v práci Yura et al popsána v 50 % u pacientek s extrauterinním šířením tumoru ve srovnání s 11 % u pacientek bez intraperitoneálních metastáz. [26] Šíření tumoru do parametrií koreluje s hlubokou invazí myometria i LVSI a odpovídá za špatné klinické výsledky. [26] 3.2.11. Adnexální metastázy Pacientky s tumorosním postiţením adnex mívají přítomny i další nepříznivé prognostické faktory jako jsou hluboká myometriální invaze, špatný grade, postiţení stromatu cervixu a metastázy v lymfatických uzlinách, jeţ zvyšují pravděpodobnost rekurence a vzdálených metastáz. U pacientek s metastázami do adnex byla popsána rekurence 38 % ve srovnání se skupinou bez postiţení adnex, kde byl popsán recurrence rate 14 %. Na druhé straně, v případě, ţe je šíření tumoru do adnex jediným rizikovým faktorem, survival rate zůstává

27

85 %. [27] Zdá se, ţe adnexální metastázy mají pouze malý nezávislý prognostický význam. 3.2.12. Peritoneální cytologie Prognostický význam nálezu maligních buněk v peritoneální laváţi je sporný. Několik autorů prokázalo zvýšenou rekurenci a zhoršení přeţívání u pacientek s positivní peritoneální cytologií. Přínos léčby zahájené na podkladě positivní laváţe ale nebyl jednoznačně demonstrován. Frekvence positivní peritoneální cytologie kolísá od 17 – 19 % ve stadiu I a II, a 68 – 85 % ve stadiích III a IV. [26] Creasman et al demonstroval positivní peritoneální laváţ u 26 (16 %) ze 167 pacientek s karcinomem endometria v klinickém stadiu I. K recidivě došlo u 10 (38 %) z těchto 26 pacientek, ve srovnání se 14 (10 %) ze 141 pacientkami s negativní peritoneální laváţí. [28] Na druhé straně Lurain et al [29] ve své práci prospektivně sledoval 157 pacientek s karcinomem endometria ve stadiu I. Pacientky s positivní cytologií měly současně přítomny závaţné rizikové faktory: ve 37 % byla přítomna hluboká invaze do myometria, ve 37 % G3 a v 17 % pozitivní lymfatické uzliny. Autor předpokládá, ţe pozitivní peritoneální laváţ v případě absence uvedených asociovaných nepříznivých prognostických faktorů nemá ţádný vliv na rekurenci nebo přeţívání. Dle poslední korekce FIGO klasifikace v roce 2009 jiţ není pozitivita peritoneální cytologie u karcinomu endometria zohledněna. 3.2.13. Hormonální status Asi v 60-70 % případů karcinomu endometria lze prokázat progesteronové nebo estrogenové receptory. Současný průkaz obou typů receptorů je udáván asi v 50 % vzorků. [30] Byl prokázán těsný vztah mezi expresí steroidních receptorů a grade tumoru, hloubkou invaze do myometria i stavem lymfatických uzlin. Navíc hladina estrogenových a progesteronových receptorů představuje nezávislý prediktivní faktor přeţití u pacientek s karcinomem endometria. Ţeny s karcinomem endometria s průkazem pozitivity jednoho nebo obou steroidních receptorů mají lepší prognózu a delší přeţívání. Hladina pregesteronových receptorů (PR) se jeví jako silnější prediktivní faktor a se stoupající hladinou PR se zvyšuje i přeţití pacientek. [31]

28

3.2.14. Markery proliferace a genetické variability V současné době je v gynekologické onkologii patrná snaha o nalezení nových prognostických faktorů, které by umoţnily lepší individualizaci terapie i cílenou léčbu. Analyzuje se prognostický význam DNA ploidity, proliferativních indexů (Ki-67) a genetických abnormit genů regulujících buněčný cyklus u karcinomu endometria (K-ras, HER-2/neu, c-fms, c-myc, P53). Všechny uvedené markery mají potencionální vliv na prognózu a mohou ovlivnit léčebnou strategii. Je prokázáno, ţe aneuploidní tumory korelují s horším grade, hlubokou myometriální invazí a horší prognózou. [32] Je pravděpodobné, ţe jiţ v blízké budoucnosti budou k dispozici data umoţňující molekulárně genetickou analýzu a následnou specifikaci biologicky agresivních typů tumorů vyţadujících jiné, nové léčebné strategie.

29

3.3. Histopatologická klasifikace Zhoubné nádory těla dělohy dělíme dle výchozí tkáně na nádory epitelové, mezenchymové a smíšené. Jiné nádory nespadající do těchto skupin jsou poměrně vzácné (Tab. 7 ). Nejčastější maligní nádory těla dělohy jsou epitelové nádory. Jedná se o skupinu zhoubných nádorů, která přestavuje varianty karcinomu endometria. Tab. 7 Histopatologická klasifikace maligních nádorů děloţního těla [33] Histologický typ

Mkód

Epitelové nádory

Mezenchymové nádory

Smíšené

epitelové

Endometroidní adenokarcinom

8380/3

Varianta s dlaţdicobuněčnou diferenciací

8570/3

Viloglandulární varianta

8262/3

Sekreční varianta

8382/3

Varianta s ciliárními buňkami

8383/3

Mucinosní adenokarcinom

8480/3

Světlobuněčný adenokarcinom

8310/3

Serósní adenokarcinom

8441/3

Dlaţdicobuněčný karcinom

8070/3

Malobuněčný karcinom

8041/3

Nediferencovaný karcinom

8020/3

Endometriální stromální sarkom, low grade

8931/3

Nediferencovaný sarkom dělohy

8930/3

Leiomyosarkom

8890/3

Epiteloidní varianta

8891/3

Myxoidní varianta

8896/3

PECom

-

a Karcinosarkom

mezenchymové

mulleriánský nádor)

nádory

Adenosarkom

(smíšený

maligní 8980/3

8933/3

30

Endometroidní adenokarcinom představuje nečastější histologickou variantu (75 %). Charakteristický je exofytický růst a to i v případě myometriální invaze. U endometroidního karcinomu se pouţívá třístupňový grading, kombinující architektonická a cytologická kritéria. Součástí histopatologického zpracování by mělo zahrnovat i stanovení exprese steroidních receptorů. Mezi histologické varianty endometrioidního karcinomu patří varianta s dlaţdicobuněčnou diferenciací, dále viloglandulární varianta a sekreční varianta. Mucinosní adenokarcinom je vzácný (9 %). Grading je podobně jako u endometroidního karcinomu třístupňový, ale téměř ve 100 % vykazuje mucinosní karcinom grade 1, jedná se tedy o low grade karcinom. Pro zařazení nádoru do kategorie mucinosní adenokarcinom je zapotřebí prokázat více neţ 50 % buněk s obsahem intracytoplasmatického mucínu. Důleţité

je

odlišení

od

mucinosního

adenokarcinomu

hrdla,

které

vyţaduje

imunohistochemické metody. Serosní adenokarcinom představuje cca 10 % karcinomů endometria. Představuje Typ II karcinomu endometria. Histologicky odpovídá serosnímu papilárnímu karcinomu vaječníku. Jedná se agresivní typ s rychlým extrauterinním šířením a lymfangioinvazí i bez myometriální invaze. Serosní karcinom je prognosticky nepříznivá varianta. Clear cell adenokarcinom tvoří 1-5 % adenokarcinomů endometria. Patří do skupiny Typ II

karcinomu

endometria

s nepříznivou

prognózou.

Histologicky

odpovídá

světlobuněčnému adenokarcinomu vaječníku či pochvy. Spinocelulární karcinom endometria je vzácný. Důleţité je odlišení od prorůstajícího karcinomu čípku děloţního. Malobuněčný karcinom je prognosticky nepříznivý nádor. Jedná se o mimoplicní lokalizaci tumoru

odpovídajícího

histologickými

charakteristikami

plicnímu

karcinomu.

Imunohistochemicky většinou prokazujeme neuroendokrinní rysy (např. chromogranin). Nediferencovaný karcinom nevykazuje v histologickém obraze známky diferenciace. Maligní nádory smíšené epitelové a mezenchymální přestavují skupinu charakteristickou přítomností jak epitelové, tak mesenchymální sloţky. Karcinosarkom, Maligní smíšený mülleriánský nádor představuje necelých 5 % zhoubných nádorů těla dělohy. Přesto ţe je tento typ nádoru řazený mezi smíšené nádory, podle posledních výsledků se předpokládá jeho monoklonální původ a je povaţován za highgrade variantu karcinomu endometria se sarkomatózní metaplazií. Epitelová sloţka je většinou glandulární, endometrioidní, můţe se vyskytovat i mucinosní, serosní nebo 31

světlobuněčná

varianta.

Mezenchymální

sloţka

je

homologní

(leiomyosarkom,

endometriální stromální sarkom, nediferencovaný sarkom), nebo heterologní (např. rabdomyosarkom nebo chondrosarkom). Prognosticky se jedná o nepříznivý typ nádoru s rychlou a hlubokou invazí do myometria a tendencí k metastazování. Adenosarkom je typický přítomností benigní epitelové sloţky a maligní mezenchymální komponenty. Makroskopicky je typický polyposní růst. Histologicky odpovídá maligní mezenchymální sloţka nejčastěji low grade homolognímu stromálnímu sarkomu. Sloţku heterologního sarkomu (nejčastěji v podobě rabdomyosarkomu) nacházíme asi v 10 %. Karcinofibrom

je

vzácný

smíšený

nádor

s maligní

epitelovou

a

nezhoubnou

mezenchymální sloţkou. Maligní mezenchymální nádory dělohy vznikají obvykle z hladké svaloviny nebo endometriálního stromatu. Jiné typy jsou vzácné. Leiomyosarkom je nejčastější sarkom těla děloţního. Přestavuje 1 % všech zhobných nádorů těla dělohy. Mezi diagnostická kritéria patří počet mitóz, stupeň jaderných atypií, přítomnost a typ nekróz a vztah k okolí. Počet mitóz obvykle přesahuje 15 na 10 HPF. Z imunohistochemických metod lze v diagnostice vyuţít průkaz aktinu, dezminu a hcaldesmonu. Dále lze vyuţít průkaz steroidních receptorů, p16, p53 a Ki-67. Zvláštní histologické varianty jsou epiteloidní a myxoidní leiomyosarkom. Low grade endometriální stromální sarkom je tvořený buňkami, které napodobují proliferační fázi endometriálního stromatu. Mitotická aktivita bývá nízká (méně neţ 3 mitózy na 10 HPF). Typické jsou drobné proliferující arterioly připomínající spirální arterie endometria. Z imunohistochemických vyšetření lze vyuţít průkaz vimentinu a fokálně aktinu. Charakteristická je exprese steroidních receptoru (ER, PgR). Prognóza je dobrá. Endometriální stromální nádory se sex cord-like elementy (ESTSCLE) a nádory dělohy připomínající ovariální sex cord nádory (UTROSCT) jsou dle poslední revize WHO klasifikace řazeny do skupiny endometriálních stromálních nádorů. [1] Nediferencovaný sarkom dělohy je high-grade sarkom dříve označovaný jako high-grade endometriální stromální sarkom. Jedná se o prognosticky nepříznivý nádor. Maligní nádory z perivaskulárních epiteloidních buněk (PEComy) jsou skupinou nádorů charakteristických epiteloidními buňkami se světlou cytoplazmou

a kombinací

myogenních a melanocytárních imunofenotypových markerů (aktin, dezmin, HMB45, 32

melan A) rozdělují se na typ A a B, v současné době ale nemají vlastní morfologický kód. [33, 34]

3.4. Molekulární biologie a genetika karcinomu endometria Karcinom endometria lze rozdělit na základě histologických, biologických a molekulárněgenetických charakteristik na dva základní typy. Přibliţně 80 % karcinomů těla dělohy představuje typ I. Jedná se o hormonálně dependentní tumory vznikající v terénu hyperplasie endometria na hyperestrinním pozadí. Karcinom typu I se vyskytuje převáţně u premenopauzálních pacientek a vykazuje zpravidla vyšší diferenciaci. Charakteristická je přítomnost steroidních receptorů. U mladších pacientek tak nacházíme především dobře diferencované tumory (grade 1,2) s povrchovou invazí myometria, vysokou hladinou estrogenních a progesteronových receptorů a s lepší prognózou. Pro tento typ nádoru jsou na molekulární úrovni charakteristické mutace genů PTEN, Kras a β-katenin, dále genů pro TGFB, IGF-RII a Bax. PTEN gen je lokalizovaný na chromozomu 10q23 a působí jako tumorsupresorový gen. Genem kódovaná fosfatáza se podílí na regulaci buněčného cyklu a brání příliš rychlému růstu a dělení buňky. Regulací fosforylace proteinkinázy B ovlivňuje buněčný cyklus (p21 a p27) ale i apoptózu (BAD, MDM2, FKHR). [35] K alteraci genu PTEN dochází asi v 50 % případů karcinomů endometria [36] ale i ve vysokém procentu u hyperplastických prekanceróz. [37] Představuje tak nejčastější genetickou abnormitu popisovanou u karcinomu endometria. Dle výsledků dosavadních prací je evidentní, ţe mutace genu PTEN představuje časnou událost v procesu kancerogeneze a vzniku karcinomu endometria a je spojována s méně agresivním chováním nádorů. Tendence metastazování je tak relativně nízká. Mutace PTEN/MMAC1 koreluje s dalšími molekulárními charakteristikami asociovanými s projevy mikrosatelitní instability. [38] Další genetické změny prokázané u typu I karcinomu endometria, jenţ často koexistují s mutací genu PTEN jsou mutace genu K-ras. [39] Rodina ras genů kóduje proteiny, které vykazují GTPázovou aktivitu. Jedním z nich je Kirsten (K) ras protein regulující cestu ras/raf/MAPK/ERK, ovlivňující buněčný růst, diferenciaci a apoptózu. Mutace K-ras genu jsou u karcinomu endometria identifikovány v 10-30 % případů. [40,41]

33

Mutace genu pro β-katenin na 3p21 je další genetickou alterací signifikantně častěji přítomnou u typu I karcinomu endometria . Zatím co u typu I je tato změna popisována ve 20-40 % případů, u typu II jsou to pouze 3 %. [42] V procesu kancerogeneze je u endometriálního karcinomu typ I popsána rovněţ zvýšená exprese Cyclinu D1 a dalších genů důleţitých pro progresi buněčného cyklu. [43] Typ II karcinomu endometria vzniká v 6. - 8. deceniu v terénu atrofického endometria. Klasické rizikové faktory nejsou přítomny a steroidní receptory bývají negativní. Histologicky se častěji jedná o špatně diferencované tumory včetně serosního karcinomu. Karcinom endometria typ II vykazuje obecně horší prognózu. Molekulárně je typická mutace genu p53 a ztráta heterozygocity. Tumor supresorový gen p53 je lokalizován na chromozomu 17p13. Mutace v tomto genu jsou identifikovány u serosního papilárního karcinomu endometria v 80-90 %. Gen kóduje fosfoprotein, který sehrává roli transkripčního faktoru. Účastní se procesu kontroly buněčného cyklu, odpovědi na poškození buněčné DNA i apoptózy. Jeho mutace nacházíme cca v 50 % epiteliálních zhoubných nádorů. Na rozdíl od typu I nejsou časté mutace PTEN ani K-ras. Mikrosatelitní instabilita nebyla u typu II popsána. Naopak, častěji nacházíme alterace genu c-myc a HER-2/neu. [40] Gen pro HER-2/neu leţí na dlouhém raménku chromozomu 17 (17q21-22). Kóduje glykoprotein s tyrozinkinázovou aktivitou a je členem rodiny receptorů růstových faktorů. Prognostický význam jeho overexprese u karcinomu endometria nebyl dosud objasněn. Karcinom endometria se vyskytuje i v rámci hereditárních syndromů. Na podkladě zděděné predispozice vzniká 5-10 % případů karcinomu endometria. Nejčastější je mutace v genech Mismatch Repair System (MMR). Jedná se o geny MLH1, MSH2, MSH6 nebo PMS2, jejichţ mutace je popsána v rámci Lynchova syndromu (Hereditary non-polyposis colorectal cancer syndrome). Celoţivotní riziko karcinomu endometria u těchto pacientek se udává 40-60 procent. Vyšší riziko je popsáno v případě mutace genů MSH2 a MSH6. [44] Vedle karcinomu endometria jsou pacientky s Lynchovým syndromem zatíţeny rizikem vzniku karcinomu kolorekta (60 %), vaječníku (10 %) a ţaludku (5 %).

34

3.5. Symptomy a klinické souvislosti Hlavním symptomem endometriálního karcinomu je nepravidelné, nebo postmenopauzální krvácení z rodidel. Bývá spojeno s výtokem objevujícím se v peri a postmenopauze. Díky těmto lehce rozpoznatelným časným symptomům je karcinom endometria v převáţné většině případů zachycen v raném stadiu nemoci. S tím souvisí i relativně dobrá prognóza onemocnění. V diferenciální diagnostice musíme odlišit krvácení z rodidel z niţších etáţí genitálního traktu, především u karcinomu pochvy nebo čípku děloţního. Mnohem častější příčinou krvácení v postmenopauze je atrofie endometria (60 – 80 %), změny při hormonální substituční terapii (15 – 25 %), hyperplazie endometria (5 – 15 %), nebo korporální polyp (2 – 12 %). Pouze 7 – 10 % případů postmenopauzálního krvácení je způsobeno karcinomem endometria. [45, 46] Jedna epizoda slabého postmenopauzálního spottingu je způsobena karcinomem endometria ve stejném riziku jako 2 – 6denní postmenopauzální krvácení. [47] Starší pacientky s vaginálním krvácením mají vyšší riziko karcinomu endometria. Ve skupině 50letých ţen je riziko karcinomu endometria 9 %, ve věku 60 je to 16 %, v 70 letech 28 % a u 80letých ţen je aţ 60 % epizod krvácení způsobených karcinomem. [48] Premenopauzální ţeny s karcinomem endometria obecně také trpí nepravidelným nebo nadměrným krvácením. Vyloučení malignity je v případě přetrvávajících nepravidelností cyklu nutné, i kdyţ ve skupině ţen mladších 40 let věku se vyskytují pouze 2-4 % karcinomu endometria. Endometriální karcinom se vyskytuje asi v 1-5 % u asymptomatických ţen. V této skupině ţen upozorní na malignitu patologická cytologie z hrdla nebo ultrazvukový nález v oblasti dělohy. Při asymptomatickém průběhu častěji nacházíme pokročilejší stádia nemoci. [49] U malého procenta ţen s karcinomem endometria, především ve vysokém věku, nedochází k vaginálnímu krvácení z důvodu stenózy hrdla čípku děloţního. Tyto ţeny udávají většinou pobolívání v podbřišku způsobené zvětšením dělohy, mohou se vyskytnout projevy infektu. Bolest můţe být rovněţ projevem lokálně pokročilé nebo metastatické nemoci. Vzácně můţe být prvním projevem výrazný vaginální výtok, vodnatý, sanguinolentní nebo purulentní v případě rozvoje pyometry. Tyto projevy jsou většinou asociovány s pokročilejším stádiem nemoci a horší prognózou. [50] Obecně platí, ţe všechny uvedené projevy musí být došetřeny a histologicky ověřeny s cílem vyloučení malignity. Standardem je provedení separované abraze nebo hysteroskopie.

35

3.6. Zobrazovací metody a diagnostika karcinomu endometria 3.6.1. Ultrazvukové vyšetření Ultrazvukové vyšetření patří mezi základní vyšetřovací metody v diagnostice karcinomu endometria. Transvaginální ultrazvuk umoţňuje posoudit výšku endometria a v případě tekutého obsahu v kavitě dělohy i výšku sliznice přední a zadní stěny. Důleţitá je moţnost posouzení hranice mezi endometriem a myometriem. V posouzení myometriální invaze dosahuje transvaginální ultrazvukové vyšetření senzitivity srovnatelné s NMR ( 84 %). [51] Hloubka invaze se hodnotí jako vzdálenost nejhlubšího místa invaze tumoru od endomyometriální junkce. Dalším měřitelným údajem je vzdálenost tumoru od serózy. Dle výsledků práce Alcázar et al dosáhli autoři shody ultrazvukově stanovené hloubky invaze myometria a histologického nálezu v 65 %. Za nejlepší cut off pro ultrazvukové měření TDS (tumor-free distance to serosa) povaţují autoři 9.0 mm (senzitivita 100 %, specifita 61 %). [52] Posouzení

infiltrace hrdla je z pohledu managementu léčby a radikality

operačního výkonu zásadní. Falešně pozitivní výsledky ze separované abraze lze očekávat aţ ve 40-50 %. [53] Senzitivita ultrazvukového vyšetření v detekci postiţení čípku děloţního karcinomem endometria je dle některých autorů vyšší neţ u magnetické rezonance (93 % pro ultrazvuk versus 79 % pro NMR) [52] Ultrazvukové vyšetření současně

umoţňuje

posouzení

stavu

adnex.

Dopplerovské

vyšetření

prokazuje

nízkoodporové cévní řečiště v tumoru.

3.6.2. NMR Magnetická rezonance je v stagingu karcinomu endometria vyuţívána zřídka, a to především díky vysoké výpovědní hodnotě transvaginálního ultrazvukového vyšetření. Pro posouzení nálezu na děloze jsou nejvhodnější T2W sekvence v sagitální rovině a T1 a T2W v axiální rovině. Magnetická rezonance umoţňuje zhodnocení hloubky myometrální invaze, infiltrace čípku děloţního, přerůstání tumoru přes serozu a extrauterinní šíření, postiţení adnex, pochvy, močového měchýře nebo rekta. Magnetická rezonance vykazuje 74 % specifitu v detekci metastatického postiţení pánevních lymfatických uzlin. [54]

3.6.3. CT Komplexní zhodnocení pánevních orgánů, retroperitonea a parenchymatosních orgánů pomocí výpočetní tomografie řadí toto vyšetření k nenahraditelným vyšetřovacím

36

modalitám především u pokročilých stadií onemocnění.

3.6.4. PET Positronová emisní tomografie (PET) patří mezi funkční zobrazovací metody. Fyzikálním principem je rozpad nukleotidu doprovázený emisí pozitronu. Po setkání positronu, jako kladně nabité částice, s elektronem hmoty, dojde k anihilaci a jejich hmotnost je konvertována do energie gama záření. Místo vzniku anihilačního záření ve formě dvou fotonů lze detekovat a pomocí počítače vytvořit prostorový obraz distribuce zářiče v těle pacienta. V současných podmínkách je vyuţíván především izotop fluoru zabudovaný do molekuly glukózy FDG (2-(18)-fluoro-2-deoxy-D-glukóza). Konzumpce značené glukózy nádorem pak umoţňuje detekci maligní tkáně. Metoda v současné době doznala značného vyuţití především v onkologii i přes svou ekonomickou náročnost. Obecně lze vyuţít PET v diferenciální diagnostice loţiskových lézí nejisté povahy, dále jako stagingové vyšetření před zamýšlenou operací rozšířené radikality, vysokého rizika nebo s důsledky významně sniţujícími kvalitu ţivota. Důleţitou roli v poslední době sehrává ve stagingu lokoregionálně rozšířených nádorů s vysokým rizikem disseminace po skončeném standardním adjuvantním reţimu i při sledování (follow up) pacienta po léčbě s vysokým rizikem relapsu nebo relapsem jiţ v minulosti prodělaným. PET představuje metodu volby i při patologických laboratorních hodnotách nádorových markerů s negativním nebo neurčitým nálezem ze základních zobrazovacích metod. Vyuţíváme jí dále v monitoringu efektu léčby, především chemoterapie, zejména při existenci jiné léčebné alternativy nebo vysoké náročnosti léčby (ekonomické, toxické zátěţi apod.) a v poslední době i jako metodu plánování radioterapie v kombinaci s CT (PET/CT). V gynekologické onkologii je PET vyuţívána především u cervikálního karcinomu a zhoubných nádorů vaječníků, ale principiálně lze vyuţít PET u všech gynekologických malignit včetně karcinomu endometria. U karcinom endometria vykazuje PET vyšší senzitivitu v oblasti primárního tumoru ve srovnání s CT nebo NMR. Je však nevhodná k posouzení hloubky myometriální invaze. Z prognostického hlediska je u karcinomu endometria důleţitá informace o stavu retroperitoneálních lymfatických uzlin. PET/CT je schopna detekovat metastatické postiţení pánevních i paraaortálních uzlin s prokazatelně vyšší senzitivitou a specifitou neţ konveční vyšetřovací metody jako je CT nebo NMR, problematická zůstává detekce mikrometastáz. Rozlišovací schopnost PET/CT je udávána v současné době na úrovni 4mm. Obdobně jako u dalších gynekologických malignit, lze i u karcinomu endometria 37

vyuţít PET u disseminovaných procesů k detekci vzdálených metastáz nebo recidivy onemocnění a to jak lokoregionální, tak extrapelvické. [55]

3.7. Možnosti screeningu u karcinomu endometria V současné době neexistuje efektivní screeningová metoda vedoucí ke sníţení mortality u karcinomu endometria. [56] Publikovaná doporučení pro screening selektovaných skupin s vysokým rizikem karcinomu endometria jsou rovněţ kontroverzní. Přesto, ţe známe rizikové faktory karcinomu endometria, včetně uţívání Tamoxifenu a genetických mutací spojených se syndromem hereditárního non-polyposního kolorektálního karcinomu, ţádná kontrolovaná studie dosud neprokázala efektivitu screeningu s redukcí mortality v těchto skupinách. [57] Cytologické stěry, pouţívané v prevenci cervikálního karcinomu, jsou u karcinomu endometria nepouţitelné. Senzitivita cytologických technik je u karcinomu endometria příliš nízká. [58] Aspirační techniky rovněţ nepřinesly očekávané výsledky. Role transvaginálního ultrazvuku v screeningu karcinomu endometria u symptomatických ţen je nejasná. Ve studii autorů Langer et al zaměřené na význam ultrazvuku u postmenopauzálních asymptomatických ţen uţívajících HRT byla stanovena kritická výška endometria na 5mm. Při takto stanovených kritériích byla prokázána 90% senzitivita a 48% specificita metody. [59]

Více neţ polovina ţen by tak v praxi absolvovala

následnou biopsii, ale pouze u 4% z nich by byla prokázána malignita. Hysteroskopii, vzhledem k jejímu invazivnímu charakteru, nelze rovněţ vyuţít jako screeningovou metodu karcinomu endometria.

38

3.9. Standardní chirurgická terapie karcinomu endometria V roce 2010 byly kolektivem autorů aktualizovány Guideline gynekologických zhoubných nádorů týkající se léčby zhoubných nádorů endometria platné pro Českou republiku (Tab. 8). Pacientky jsou dle výsledků histopatologie, obligatorních a eventuálně fakultativních vyšetření zařazeny do skupiny nízkého nebo vysokého rizika postiţení lymfatických uzlin. Na základě zhodnocení rizika je zvolen předpokládaný rozsah operačního výkonu, který můţe být upraven v průběhu výkonu na základě peroperačního nálezu a biopsie [68]. Kritéria nízkého rizika: 1) endometroidní nebo mucinózní histologický typ 2) grade 1–2 3) invaze myometria zasahující méně neţ do poloviny myometria 4) bez zjevného extrauterinního šíření. Jedná se o pacientky, u kterých na základě provedených vyšetření jde o pracovní staging IA G1-2 (FIGO 2009). Kritéria vysokého rizika: (do této skupiny jsou zařazeny pacientky, které splňují alespoň jednu z následujících charakteristik) 1) non-endometroidní histologický typ 2) grade 3 3) myoinvaze rovna nebo více neţ polovina myometria 4) prorůstání do stromatu cervixu 5) extrauterinní šíření. U pacientek

s nízkým rizikem je indikován operační výkon v rozsahu hysterektomie

(abdominální nebo vyuţitím minimálně invazivních technik ), oboustranné adnexetomie a laváţe dutiny břišní. Vhodné je odeslání vzorku na peroperační biopsii. Dle platného guideline patolog při makroskopickém popisu resekátu vybere nejvíce postiţenou část děloţního těla. V této oblasti je děloha příčně proříznuta v několika tenkých lamelách a z nich makroskopicky vybrána oblast s největší invazí. Tato oblast je vyšetřena peroperačně v 1–2 blocích. Je změřena hloubka invaze v porovnání s celkovou šíří myometria a zhodnocen typ a grade nádoru ve vyšetřovaných vzorcích. Z makroskopicky 39

suspektní oblasti cervikálního kanálu (pokud je přítomna, jinak namátkově) jsou vyšetřeny 1–2 vzorky. Peroperačně je zhodnoceno, zda je přítomen nádor a prorůstání nádoru do cervikálního stromatu. Peroperační biopsie můţe potvrdit předoperační odhad nízkého rizika nebo naopak vede ke změně zařazení pacientky do vysokého rizika. V případě, ţe peroperační nález potvrdí pracovní staging IA (FIGO 2009) grade 1 nebo, operace je ukončena. Dále se postupuje dle výsledku definitivní histologie. Pokud peroperační nález a biopsie přeřadí pacientku do skupiny vysokého rizika, je operační výkon rozšířen a dále je pokračováno jako u high-risk pacientek. U pacientek s prokázanou pozitivitou vysokého rizika je indikovaný operační výkon spojen s chirurgickým stagingem stavu lymfatických uzlin. Pacientky vysokého rizika (stadium IA G3 a IB G1-3) jsou indikovány ke kompletnímu chirurgickému stagingu v rozsahu laváţe, hysterektomie

a bilaterální

adnexektomie a systematické aortopelvické

lymfadenektomie. Ve stadiu II je vzhledem k postiţení stromatu cervixu doporučena laváţ, radikální hysterektomie typu II s bilaterální adnexektomií a systematickou aortopelvickou lymfadenektomií. U pacientek vysokého rizika ve stadiu IIIA volíme individuální přístup, s cílem dosáhnout adekvátní výkon bez makroskopického rezidua. Za optimální výkon povaţujeme kompletní chirurgický staging s exstirpací všech metastatických loţisek v dutině břišní. Poţadavkem je zisk minimálně 15 uzlin pelvických a 10 paraaortálních. U nádorů non-endometroidních je navíc indikováno rozšíření výkonu o infrakolickou omentektomii, apendektomii a random biopsii. Na základě definitivního histopatologického vyšetření je stanoven pooperační staging se zařazením do TNM a FIGO klasifikace a zvolený další postup (dispenzarizace či adjuvantní léčba) Cílem guideline je sjednocení diagnostiky a léčby u karcinomu endometria v České republice a představuje nepodkročitelné minimum. Autoři povaţují za základ úspěšné léčby gynekologických malignit centralizaci péče o pacientky do onkogynekologických center a dodrţování postupů doporučených Onkogynekologickou sekcí ČGPS ČLS JEP. Na tento doporučený postup volně navazuje „Standard pro léčbu karcinomu endometria 2010 – nechirurgická léčba“ vypracovaný SROBF ČLS JEP, obsahující doporučení pro adjuvantní léčbu po primární chirurgické léčbě a primární nechirurgickou léčbu pacientek s karcinomem endometria. [68] 40

Tab. 8 Guideline gynekologických zhoubných nádorů 2010 - Primární chirurgická léčba zhoubných nádorů endometria

41

3.10. Kontroverze chirurgického stagingu u pacientek s karcinomem endometria z pohledu současných dat Chirurgický staging se stal základem managementu karcinomu endometria v roce 1988, kdy Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví (FIGO) zaznamenala výraznou změnu. Součástí chirurgického stagingového výkonu se stala peritoneální lavage, hysterektomie s oboustrannou adnexektomií, pánevní a paraaortální lymfadenektomie. Způsob provedení a rozsah lymfadenektomie ale nebyl jednoznačně stanoven. Dosud nebyly zodpovězeny mnohé otázky

související s chirurgickým stagingem u

karcinomu endometria a tak zůstává jeho význam nadále kontroverzní. 3.10.1. Vliv lymfadenektomie na přežívání pacientek V roce 1987 byla publikována práce GOG skupiny, autorů Creasman et al, známá jako GOG-33. Do této prospektivní studie, jenţ trvala 6 let, bylo zařazeno 621 pacientek s karcinomem endometria ve stadiu I. U všech pacientek byla provedena abdominální hysterektomie, bilaterální adnexektomie, pánevní a paraaortální lymfadenektomie a lavage. Radikální operaci předcházelo histologické vyšetření čípku dělohy k vyloučení okultního stádia II. Lymfadenektomie byla prováděna v paraaortální oblasti aţ do úrovně renálních vén. V případě nálezu suspektní lymfatické uzliny následovalo její odstranění a peroperační vyšetření na zmrzlo. V případě pozitivity vyšetření a intraoperačnímu záchytu lymfatické metastázy byl další výkon v oblasti ukončen. Hodnoceno bylo několik faktorů včetně velikosti dělohy, dále histologický typ, grade, hloubka invaze, metastázy lymfatických uzlin, peritoneální cytologie, lymfangioinvaze, adnexální postiţení, lokalizace tumoru v děloze, intraperitoneální metastázy a menopauzální status. U 25 % pacientek byl prokázán špatně diferencovaný karcinom, ve 41 % se jednalo o hlubokou myometrální invazi. 5 % pacientek mělo metastatické postiţení v oblasti adnex. V 9 % byly prokázány metastázy v pánevních lymfatických uzlinách a v 6 % v paraaortální oblasti. Celkově 11% pacientek mělo zachyceno metastázy v pánevních a / nebo v paraortálních lymfatických uzlinách. U 22 pacientek (3 % ) se jednalo o současné postiţení pánevních a paraortálních lymfatických uzlin, u 2 % bylo nalezeno izolované postiţení uzlin v paraaortálních oblasti. Ve studii byl objasněn vztah mezi grade tumoru a frekvencí metastáz lymfatických uzlin. Pouze 3 % pacientek s dobře diferencovaným tumorem (G1) mělo metastatické postiţení

42

v lymfatických uzlinách. Na druhé straně u špatně diferencovaných tumorů byly nalezeny metastázy v lymfatických uzlinách aţ v 18 %. Autoři dále objasnili korelaci mezi hloubkou myometrální invaze a rizikem postiţení lymfatických uzlin. Zatím co u pacientek bez myometrální invaze bylo zaznamenáno postiţení lymfatických uzlin pouze v 1%, u pacientek s hlubokou myometrální invazí byl výskyt metastáz lymfatických uzlin v pánevní oblasti ve 25 % a paraaortálně v 17 % případů. Hodnocen byl i vztah grade tumoru a hloubky invaze myometria společně ve vztahu k uzlinovým metastázám. I kdyţ špatně diferencované tumory s hlubokou myometrální invazí vykazovali nejvyšší riziko postiţení lymfatických uzlin (34 % v pánevní a 23 % v paraaortální oblasti), hloubka invaze se jeví jako prognosticky významnější. Autoři na základě výsledků studie rozdělili prognostická kritéria do třech kategorií, a to na low, moderate a high-risk kritéria s vysokým rizikem postiţení lymfatických uzlin. Výsledky studie byly natolik zásadní, ţe podmínily změnu FIGO systému v roce 1988 a zavedení chirurgického stagingu u karcinomu endometria, jenţ nahradil klinický staging [70]. Výsledky práce i význam lymfadenektomie u karcinomu endometria zpochybnily závěry studie ASTEC publikované v roce 2009 autorem Shepherd et al. Cílem stude bylo zhodnotit, zda pánevní lymfadenektomie zlepšuje přeţití u pacientek s karcinomem endometria. Práce probíhala v 85 centrech ve čtyřech zemích. Do studie bylo zařazeno celkem 1408 ţen s histologicky verifikovaným karcinomem endometria, které byly randomizovány do dvou skupin. První skupinu tvořily pacientky, jeţ absolvovaly chirurgický výkon bez lymfadenektomie, tj. v rozsahu hysterektomie s bilaterální adnexektomií a pánevní laváţí, doporučena byla palpační revize paraaortálních uzlin. Ve druhé skupině byla součástí stagingového operačního výkonu i pánevní lymfadenektomie. Sledovaným parametrem bylo celkové přeţití (overall survival) s medianem follow up 37 měsíců. Pacientky se středním a vysokým rizikem rekurence byly následně randomizovány do ASTEC radiotherapy trial nezávisle na stavu lymfatických uzlin. 251 ţen zemřelo nebo mělo recidivu onemocnění (107 ve standardní skupině versus 144 ve skupině s lymfadenektomií). Absolutní rozdíl v 5-letém přeţívání byl mezi oběma skupinami pouze 1 %. Ve studii nebyl prokázán benefit pánevní lymfadenektomie u ţen s karcinomem endometria v overall survival ani recurrence free survival. Dle autorů nelze pánevní 43

lymfadenektomii doporučit jako rutinní proceduru pro terapeutické cíle mimo klinické studie [71]. Krátce po publikaci závěrů studie MRC ASTEC trial zazněly i první kritické ohlasy. Studii je vyčítán např. fakt, ţe dovolovala laparotomický i laparoskopický přístup dle zvyklostí pracoviště, i kdyţ dosud nejsou k dispozici výsledky randomizovaných studií zaměřených na délku přeţití [72]. Ve standardní skupině bez lymfadenektomie bylo dále dovoleno odstranit pánevní uzliny v případě přesvědčení chirurga o prospěchu pro pacientku ! Kritizovaný je i nízký počet získaných lymfatických uzlin ve skupině s lymfadenektomií, kdy medián počtu získaných lymfatických uzlin byl 12. Navíc u 12% pacientek v této skupině byly získány pouze 1 – 4 lymfatické uzliny [73]. Zařazení low risk pacientek do studie ve vysokém procentu (43%) mohlo dále vést ke sníţení moţného prospěšného efektu lymfadenektomie u high-risk skupiny. Vyčítána je i špatná randomizace s desetiprocentním rozdílem ve stadiu 1c mezi skupinami [74]. Za jeden z největších nedostatků studie je povaţována skutečnost, ţe nehodnotila stav paraaortálních lymfatických uzlin [75]. Dle závěrů recentních studií je ale známo, ţe aţ 67% pacientek s metastatickým postiţením lymfatických uzlin má takto postiţené uzliny v paraaortální oblasti. Závěry studie ASTEC lze hodnotit jako kontroverzní a nedoporučovat systematickou aortopelvickou lymfadenektomii u high-risk pacientek na základě výsledků studie je sporné. V roce 2009 byly publikovány i závěry práce autorů Benedetti Panici et al, kteří rovněţ zpochybnili význam chirurgického stagingu u karcinomu endometria. Do studie bylo zařazeno 514 pacientek s karcinomem endometria FIGO I. Následně byly randomizovány do skupiny bez lymfadenektomie (n=250) a skupiny, kde součástí výkonu byla pánevní lymfadenektomie (n=264). Časné i pozdní pooperační komplikace byly zaznamenány ve skupině s lymfadenektomií signifikantně častěji. Pánevní systematická lymfadenektomie zlepšovala a upřesňovala chirurgický staging. Statisticky významně více uzlinových metastáz bylo nalezeno ve skupině s lymfadenektomií. Medián follow up byl 49 měsíců. 5-letý disease-free interval a celkové přeţití bylo podobné v obou skupinách. Dle závěru studie systematická pánevní lymfadenektomie statisticky významně upřesňuje staging ale nezlepšuje disease-free ani overall surfoval [76]. Design studie lze při podrobné analýze hodnotit jako kontroverzní. Podobně jako ve studii ASTEC sledovali autoři pouze význam pánevní systematické lymfadenektomie i přes 44

známý fakt, ţe aţ 67 % metastaticky postiţených lymfatických uzlin u karcinomu endometria je lokalizovaných v paraaortální

oblasti. Ve skupině s

pánevní

lymfadenektomií bylo chirurgům povoleno provádět izolovanou exstirpaci lymfatických uzlin v paraaortální oblasti aţ systematickou paraaortální lymfadenektomii dle uváţení chirurga. Na druhé straně ve skupině bez lymfadenektomie bylo povoleno odstranění lymfatických uzlin větších neţ 1cm. To vedlo v konečném důsledků k situaci, kdy 22 % pacientek ve skupině bez lymfadenektomie mělo pánevní sampling aţ systematickou lymfadenektomii. V 5 % případů bylo v této skupině odstraněno 6-10 pánevních lymfatických lymfatických uzlin, ve 4 % 11-19 uzlin a v 7 % bylo nalezeno více neţ 20 odstraněných pánevních lymfatických uzlin. Ze studie byly vyřazeny pouze pacientky se ziskem více neţ 20 lymfatických uzlin ve skupině bez lymfadenektomie. Paraaortální lymfadenektomie byla provedena v 26 % v rameni s lymfadenektomií a aţ ve 2 % v rameni bez lymfadenektomie.Rovněţ adjuvantní terapie byla nestandardní. V obou skupinách byly pacientky, u kterých nebyla indikována ţádná adjuvantní léčba, následovala zevní radioterapie, ev. s rozšířením ozařovaného pole na paraaortální oblast, dále u některých pacientek následovala adjuvantní BRT, chemoterapie nebo dokonce kombinace chemoterapie s radioterapií. Adjuvantní radioterapie pánve byla indikována ve skupině bez lymfadenektomie ve 25 %, zatím co ve skupině s lymfadenektomií pouze v 16 %. V případě, ţe adjuvantní terapie není standardizovaná, pouze obtíţně lze hodnotit efekt a prognostický význam lymfadenektomie. Na druhé straně existují práce, dokladující přínos chirurgického stagingu u karcinomu endometria vedoucí k zlepšení disease-free survival a overall survival. Mariani et al v roce 1999 publikoval výsledky studie provedené na Mayo Clinic. Ve studii bylo hodnoceno celkově 612 pacientek s epiteliálním karcinomem těla děloţního, jeţ podstoupily chirurgickou léčbu s hysterektomií a odstraněním adnex. U pacientek nesměla být v průběhu 5 let před a po stanovení diagnózy diagnostikována jiná malignita. Ze souboru 612 pacientek u 374 ţen byly vyšetřeny lymfatické uzliny s průměrným ziskem 15.9 pánevních (1-55) a 5.9 paraaortálních (1-43) lymfatických uzlin. U 137 pacientek byla identifikována přítomnost faktorů vysokého rizika postiţení paraaortálních lymfatických uzlin (hluboká myometrální invaze, makroskopicky positivní pánevní lymfatické uzliny, metastatické postiţení adnex). U 51 pacientek byly prokázány metastaticky postiţené lymfatické uzliny v pánevní nebo paraaortální oblasti. Byla definována skupina s 45

paraaortální lymfadenektomií (PAL+) a bez ní (PAL-). Jako paraaortální lymfadenektomie bylo definováno odstranění 5 a více lymfatických uzlin z paraaortální oblasti. Cílem studie bylo srovnání přeţití a rizika relapsu v obou skupinách. U 137 high-risk pacientek bylo zaznamenáno 5-leté přeţívání bez progrese v 62 % a 5-leté celkové přeţívání v 71 % ve skupině PAL – ve srovnání se 77% a 85 % ve skupině PAL +. U 51 pacientek s prokázaným postiţením lymfatických uzlin bylo 5-leté přeţívání bez progrese a 5-leté celkové přeţívání ve skupině PAL – 36 a 42 % ve srovnání se 76 a 77 % ve skupině PAL+. Tyto výsledky naznačují potencionální terapeutickou roli paraaortální lymfadenektomie u selektované skupiny high-risk pacientek s karcinomem endometria. Dle závěru studie v případě positivních lymfatických uzlin (pánevních a/nebo paraaortálních) zlepšuje paraaortální lymfadenektomie přeţití i recurrence rate včetně specifických uzlinových recidiv [77, 78]. Je nutno podotknout, ţe ani ve studii Mariani et al. nebyla standardizována adjuvantní léčba. Tato byla indikovaná individuálně v rozsahu brachyradioterapie aţ radioterapie celého břicha nebo extendovaného ozařovaného pole na paraaortální oblast. V práci Cragun et al bylo prokázáno lepší přeţívání po lymfadenektomii pouze u špatně diferencovaných tumorů. Kritéria stanovena pro zařazení do studie zahrnovala histologicky prokázaný karcinom endometria stádia I aţ IIa. Pacientky podstoupily hysterektomii a selektivní lmyfadenektomii (pánevní anebo aortopelvickou). Ze studie byly vyřazeny pacientky s anamnézou předoperační radioterapie, výrazným postiţením lymfatických uzlin a přítomností extrauterinních metastáz při laparotomii. Sledovaným faktorem bylo riziko recidivy a celkové přeţívání pacientek. Do studie bylo zařazeno celkově 509 pacientek, průměrný počet odstraněných lymfatických uzlin byl 15 (median pánevních uzlin byl 11, paraaortálních 3). Pacientky s průkazem špatně diferencovaných tumorů, u kterých bylo odstraněno více neţ 11 pánevních lymfatických uzlin měly statisticky významně zvýšené celkové přeţívání i čas do progrese ve srovnání se skupinou s odstraněným menším počtem lymfatických uzlin. Vliv počtu odstraněných lymfatických uzlin na přeţití nebyl prokázán u pacientek s karcinom dobrého nebo středního grade. Odstranění paraaortálních uzlin nebylo dle závěrů studie spojeno se zlepšením přeţívání. Dle autorů práce prokazuje potencionální terapeutický význam selektivní lymfadenektomie u pacientek s časným stadiem karcinomu endometria [79]. 46

Kilgore et al rovněţ prokázal, ţe lymfadenektomie zlepšuje přeţívání pacientek. Pacientky s karcinomem endometria hodnocené retrospektivně byly rozděleny do tří skupin. Jednu skupinu tvořilo 212 pacientek, jeţ podstoupily pánevní sampling s průměrem odstraněných lymfatických uzlin 11 získaných z alespoň 4 lokalit. Další skupinu představovalo 205 pacientek s limitovaným pánevním samplingem (průměr 4 lymfatické uzliny) z méně neţ 4 lokalit. Do třetí skupiny bylo zařazeno 208 pacientek bez pánevní lymfadektomie. Počet high-risk pacientek byl rovnoměrně rozloţen do všech třech skupin. Pacientky ve skupině s mnohočetným pánevním samplingem měly signifikantně lepší celkové přeţívání neţ pacientky ze skupiny bez lymfadenektomie. Obdobně byl prokázán i niţší recurrence rate ve skupině s lymfadenektomií. Výsledky studie naznačují význam rozsahu lymfadenektomie na prognosu a přeţívání pacientek s karcinomem endometria [80]. Data ze Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) programu retrospektivně zhodnotil Chan et al. Analýzou 12 333 případů karcinomu endometria, kdy všechny pacientky podstoupily chirurgický staging Chan prokázal, ţe ve skupině se středním a vysokým rizikem vyšší počet odstraněných lymfatických uzlin zlepšuje pětileté přeţívání. Ve skupině low-risk pacientek (1A,B G1,2) nebyl prokázán benefit lymfadenektomie [81, 82]. 3.10.2. Lymfadenektomie a kvalita života Lymfadenektomie je obecně spojována s rizikem peroperačních komplikací včetně poranění cév a větší krevní ztráty. Následkem je nutnost podávání krevních derivátů v peri a postoperačním období. Dále je udáváno prodluţování operačního času a větší riziko pooperačního ileosního stavu. Morbidita spojena s chirurgickým stagingem souvisí i s rozvojem symptomatických lymfocyt v pooperačním období. Dalším rizikem je hluboká ţilní trombóza a lymfedémy dolních končetin. Na druhé straně lze v recentní literatuře najít zprávy, které tato fakta částečně vyvrací. Larson et al ve své prospektivní studii prokázal na 77 pacientkách s karcinomem endometria, ţe lymfadenektomie prodluţuje průměrný operační čas o 40 minut s krevní ztrátou větší v průměru o 120ml. Současně nezaznamenal rozdíl v délce pobytu, počtu podaných transfuzí a febrilních komplikací ve skupině po provedené lymfadenektomii [83]. Moore et al.

srovnal 191 pacientek s karcinomem endometria, jeţ absolvovaly 47

kompletní chirurgický staging se 101 pacientkami bez lymfadenektomie. Ve své práci neprokázal rozdíl ve výskytu infekčních komplikací ani v délce hospitalizace mezi oběmi skupinami [84]. Dle většiny autorů je obecně morbidita spojená s chirurgickým stagingem u pacientek s karcinomem endometria závislá na erudici a schopnostech konkrétního chirurga. 3.10.3. Význam upřesnění stádia onemocnění chirurgickým stagingem a role adjuvantní léčby Význam chirurgického stagingu z pohledu adjuvantní léčby lze posuzovat ze dvou aspektů. Upřesnění stádia onemocnění přesným zhodnocením stavu lymfatických uzlin můţe teoreticky vést ke sniţování potřeby adjuvantní léčby u pacientek bez průkazu lymfatických metastáz. Dle současných standardů, kdy je lymfadenektomie doporučována pouze u high-risk pacientek můţe tato informace vést především k omezení rozsahu adjuvantní radioterapie. Na druhé straně u pacientek s průkazem metastatického postiţení lymfatických uzlin lze u takto vyselektované skupiny individualizovat i adjuvantní terapii v adekvátním rozsahu. Význam adjuvantní radioterapie u karcinomu endometria je předmětem několika randomizovaných multicentrických studií. Norská studie (Aalders et al) z roku 1980 na souboru 540 ţen s karcinomem endometria ve stadiu I, které podstoupily hysterektomii a pooperační brachyradioterapii prokázala, ţe přidání pánevní teleradioterapie sniţuje riziko lokoregionálního selhání (2 % versus 7 %). Naopak ve skupině s teleradioterapií bylo zaznamenáno více vzdálených metastáz neţ ve skupině bez ní (10% versus 5 %).Rozdíl v 5-letém přeţívání mezi skupinami s nebo bez pánevní radioterapie nebyl statisticky významný (91 % versus 89 %) [85].

Studie PORTEC-1 (Postoperative Radiation Therapy in Endometrial Cancer) byla publikovaná v roce 2000 autory Creutzberg et al.. Do studie bylo zařazeno celkem 714 pacientek s karcinomem endometria ve stadiu I. Všechny pacientky podstoupily chirurgický výkon v rozsahu hysterektomie s bilaterální adnexetomií. Dále byly pacientky randomizovány a jedné skupině byla přidána adjuvantní radioterapie pánve v dávce 46 Gy. Výsledky studie prokázaly, ţe přidání teleradioterapie v 5-letém sledování zvyšuje lokoregionální kontrolu a vede ke sníţení rizika lokálních recidiv (4 % versus 14 %). Dle závěrů studie není rozdíl v celkovém přeţívání po přidání adjuvantní radioterapie na pánevní oblast (81 % ve skupině s radioterapií versus 85 % ve skupině bez adjuvantní 48

léčby). Jako rizikové faktory lokoregionální recidivy vyplývající z výsledků studie jsou udávány G3, věk vyšší neţ 60 let a invaze zevní poloviny myometria [86]. Důleţitým faktem je, ţe poţadavkem pro zařazení pacientek do studie nebyla lymfadenektomie. Vyšetření stavu lymfatik zahrnovalo pouze jejich palpační zhodnocení a odstranění pouze suspektních lymfatických uzlin. Pacientky s okultním stadiem IIIC tak mohly být do studie zařazeny neadekvátně, coţ mohlo ovlivnit výsledky. Další prospektivní randomizovaná studie zabývající se pánevní radioterapií u karcinomu endometria je studie GOG-99 publikovaná v roce 2004 (Keys et al). Do studie bylo zařazeno celkově 392 pacientek s karcinomem endometria stádia IB, IC a IIA všech G. Pacientky podstoupily abdominální hysterektomii s bilaterální adnexektomií a selektivní sampling lymfatických uzlin. V případě negativních pánevních lymfatických uzlin byly pacientky dále randomizovány do dvou skupin. Jedna skupina byla pouze sledována, ve druhé skupině následovala adjuvantní teleradioterapie (50.4 Gy). Lokoregionální recidiva byla zaznamenána v kontrolní skupině bez adjuvantní léčby ve 12 %. Ve skupině s radioterapií byly lokální relapsy

v průběhu dvouletého sledování

prokázány ve 3 %. Rozdíl v počtu vzdálených recidiv mimo pánevní oblast

nebyl

signifikantně významný (5.3 % ve skupině s RT versus 6.4 % v observované skupině ). Celkové přeţívání pacientek v obou skupinách nebylo signifikantně rozdílné (86 vs. 92 %) v průběhu 4-letého sledování. Naopak, těţké komplikace radiační terapie se objevily aţ v 8 % případů [87]. Závěry studie byly obdobné jako výsledky studie PORTEC-1, kde pacientky nepodstoupily lymfadenektomii: adjuvantní radioterapie zlepšuje lokoregionální kontrolu, ale nezlepšuje celkové přeţívání pacientek s časným stadiem karcinomu endometria. ASTEC/EN.5 je prospektivní studie, jeţ kombinuje data ze studie EN.5 (National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group) a studie ASTEC prováděné UK Medical Research Council. Původně samostatně designované studie měly za cíl zhodnotit význam pánevní teleradioterapie u pacientek se středním a vysokým rizikem u časného karcinomu endometria. ASTEC/EN.5 reprezentuje spojení prospektivních dat získaných na počtu 905 pacientek. Pánevní lymfadenektomie nebyla vyţadována a více neţ 60% pacientek nemělo odstraněno ţádné lymfatické uzliny. Pacientky absolvovaly radioterapii v dávce 40-45 Gy na oblast pánve. 49

Ve studii nebyl prokázán rozdíl v 5-letém přeţívání mezi skupinou s pánevním radioterapií a skupinou pouze sledovanou. Pánevní radioterapie mírně sniţovala riziko vaginálních relapsů (1.5 vs. 3.8 %) a izolovaných pánevních recidiv (1.3 vs. 2.6 %). Na druhé straně ve skupině s pánevní radioterapií byl zaznamenán vysoký počet případů toxicity léčby (57 % akutní toxicita, 61 % chronické komplikace). Počet vzdálených relapsů nebyl pánevní radioterapií ovlivněn. Závěrem studie je konstatování, ţe minimální zlepšení lokoregionální kontroly u pacientek s radioterapií pánve je dosaţeno za cenu vysoké toxicity léčby [88]. ASTEC/EN.5 jako další studie prokázala, ţe pánevní radioterapie nepřináší zlepšení v celkovém přeţívání. Vzhledem k tomu, ţe většina relapsů je lokalizovaných v pochvě, logicky následovalo zhodnocení efektu brachyradioterapie (BRT) ke zvýšení lokální kontroly. V prospektivní randomizované studii PORTEC-2 se srovnává význam adjuvantní brachyradioterapie ve srovnání s teleradioterapií u pacientek s high risk karcinomem endometria. Pacientky byly randomizovány do skupiny pánevní teleradioterapie (46 Gy) a skupiny vaginální brachyradioterapie (21 Gy ve 3 HDR frakcích nebo 30 Gy LDR). V průběhu 3 let nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve výskytu vaginálních relapsů (0.9 % ve skupině BRT versus 2 % u teleradioterapie). Byl zaznamenán vyšší počet pánevních recidiv mimo oblast pochvy ve skupině s BRT (3.6 %) ve srovnání s 0.7 % ve skupině s teleradioterapií i kdyţ nebyl prokázán rozdíl v celkovém přeţívání [89]. Rozdíly ve výskytu lokálních recidiv mimo poševní oblast můţou být i důsledkem nepoznaných metastáz lymfatických uzlin při chybějícím chirurgickém stagingu ve studii. Probíhající studie PORTEC-3 má za cíl zhodnotit význam kombinace radioterapie a chemoterapie v zlepšení přeţívání high-risk pacientek s karcinomem endometria. Pacientky jsou randomizovány do skupiny samostatné teleradioterapie nebo konkomitantní chemoterapie (2 cykly cDDP) a adjuvatní chemoterapie (4 serie Taxol/ CBDCA) [90]. 3.10.4. Neinvazivní metody detekce postižení lymfatických uzlin V současné

době

neexistuje

neinvazivní

prebioptická

metoda

schopná

detekce

metastatického postiţení v lymfatické oblasti vykazující stoprocentní senzitivitu a specifitu. U CT skenu je jako hlavní kritérium podezření na metastázy v lymfatikách povaţována velikost lymfatických uzlin. Jako nejčastěji uváděné velikostní kritérium je udávaná velikost uzliny větší neţ 10 mm. Senzitivita takto stanovené diagnózy se pohybuje 50

dle různých autorů od 18 do 66 % a specifita od 73 do 99 %. Limity velikostních kritérií spočívají v nemoţnosti detekce metastáz v normálně velikých lymfatických uzlinách a na druhé straně v obtíţné diferenciální diagnostice zvětšených reaktivních lymfatických uzlin. U NMR je za velikostní kritérium povaţováno 8-10 mm a v pánevní oblasti jsou výsledky přesnější. V paraaortální oblasti je ale metoda nepřesvědčivá a v praxi se vyuţívá málo. Horowitz et al prokázal ve své prací pouze 67procentní senzitivitu a 94procentní specifitu při vyuţití FDG PET v detekci uzlinových metastáz u karcinomu endometria. PET/CT, jeţ vyuţívá kombinace metabolického a anatomického zobrazení metastáz obecně vykazuje lepší výsledky detekce ve srovnání s CT a NMR [91]. Dle výsledků studie Park et al vykazuje PET/CT senzitivitu 69 % a specifitu 90% pro detekci uzlinových metastáz [92]. Kitajima et al. prokázal senzitivitu v detekci uzlinových metastáz 4mm a menších pouze 16.7 % a při velikosti 5 aţ 9mm 66.7 %. V případě metastáz velikosti více neţ 10mm byla prezentována senzitivita 93.3 % [93]. Výsledky FDG PET a PET/CT jsou tedy limitovány především v detekci mikrometastáz. 3.10.5. Detekce sentinelové uzliny Ve snaze vyhnout se systematické (a často zbytečné) lymfadenektomii, byl pro mnohé nádory vypracován koncept sentinelové lymfatické uzliny. Detekce sentinelové uzliny u karcinomu endometria zatím naráţí na nedostatek dat a zkušeností. Jedním z důvodů je obtíţný přistup k intrakavitálně lokalizovanému karcinomu v dutině děloţní a současně sloţitá lymfatická drenáţ těla dělohy. V recentní literatuře lze najít pouze několik studií zaměřených na detekci sentinelové uzliny (SLN) u karcinomu endometria, vyuţívajících různé techniky, lišící se především místem aplikace barviva. V zásadě je lze rozdělit na subserosní aplikaci barviva do oblasti myometria fundu (tomicky nebo laparoskopicky), intracervikální aplikaci barviva (s nebo bez současné fundální subserosní aplikace) a hysteroskopickou subendometriální techniku. V posledních letech většina autorů preferuje značení sentinelové uzliny pomocí kombinace Patent Blau s nanokoloidem značeným techneciem Tc99 [95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103]. Detekce sentinelové uzliny u karcinomu endometria se jeví jako slibná metoda s potenciálem sniţování radikality operačního výkonu a upřesnění stagingu. První zkušenosti naznačují, ţe vyuţití hysteroskopické aplikace radiokoloidu pravděpodobně nejlépe respektuje anatomické souvislosti a přirozenou drenáţ endometria [94].

51

3.10.6. Kontroverze lymfadenektomie Role lymfadenektomie u karcinomu endometria zůstává kontroverzní. Dosud nemáme k dispozici vyšetřovací metodu, jeţ by svojí 100% senzitivitou a specifitou mohla nahradit chirurgický staging. Na druhé straně je aortopelvická lymfadenektomie zatíţena prodluţováním operačního výkonu s rizikem peroperačních a postoperačních komplikací u většinou obézních ţen s komorbiditami. Pozornost se v současné době zaměřuje na detekci sentinelové uzliny. Přínos lymfadenektomie z hlediska celkového přeţívání pacientek je ale sporný. Není vyřešena otázka přínosu adjuvantní léčby v souvislosti s upřesněním stádia onemocnění chirurgickým stagingem. Je nutné se zaměřit na roli aduvantní chemoradioterapie u rizikových pacientek s průkazem lymfatických metastáz. Chirurgický staging s kompletní pánevní a paraaortální lymfadenektomií umoţňuje přesné zhodnocení stavu lymfatických uzlin u pacientek s karcinomem endometria. Metastatické postiţení lymfatik lze nadále přesně zhodnotit pouze podrobným patologickým vyšetřením a nelze jej nahradit fyzikálními zobrazovacími metodami. K objasnění významu lymfadenektomie u pacientek s karcinomem těla dělohy budou nutné další prospektivní multicentrické studie s přesnou metodikou a jednoznačným designem.

52

4. SENTINELOVÁ UZLINA 4.1. Historie Sentinelová biopsie je metoda, která v posledním desetiletí výrazně zasáhla onkochirurgii a onkologii vůbec. Metoda přináší nové moţnosti pro onkology, ale především pro pacienty. Sentinelová uzlina (sentinel = stráţ) je lymfatická uzlina, která má s primárním nádorem přímé spojení ve formě lymfatické cévy. SLN je tedy primárním místem, kam nádor lymfogenně metastazuje. Metastázy se v lymfatických uzlinách šíří sekvenčním způsobem, a proto je znalost o případném metastatickém postiţení SLN důleţitá. Podrobné vyšetření SLN umoţňuje zvýšit spolehlivost zařazení onkologického pacienta v TNM systému, coţ je základní informace z hlediska prognózy a léčebné strategie. V případě, ţe není v SLN prokázán metastatický proces, je velmi málo pravděpodobné, ţe by byla detekována metastáza v lymfatických uzlinách vyššího řádu. To umoţňuje konzervativnější operační výkony a sniţovat morbiditu chirurgické terapie. První zmínky o existenci lymfatického aparátu sahají do roku 1653 a jejich autorem je Bartholin. Virchow v devatenáctém století formuloval teorii o lymfatických uzlinách a filtraci lymfy. Dalším logickým krokem v evoluci Virchowovy teorie bylo zavedení radikální mastektomie Halstedem na konci devatenáctého století. Halstedův model en block dissekce jako základní doporučený princip onkologické chirurgie byl zpochybněn aţ v šedesátých letech dvacátého století. Wiliam Halsted totţ vytvořil obraz karcinomu prsu jako lokoregionální choroby, která při invazivním růstu metastazuje do regionálních uzlin a z nich následně cestou ductus thoracicus do krevního oběhu a dále do vzdálených orgánů. Jeho teorie byla nahrazena náhledem na malignitu jako na systémové onemocnění s důrazem i na kvalitu ţivota pacienta. S tím souvisely i snahy o zpřesnění vyšetření lymfatických uzlin a sníţení radikality. Cabañas v sedmdesátých letech prokázal existenci sentinelové uzliny v lymfatické drenáţi penisu. Pomocí lymfografie prokázal přímou drenáţ z penisu do lymfatických uzlin v blízkosti vena epigastrica superficialis. V průběhu 8 let Ramon Cabañas identifikoval sentinelovu uzlinu v oblasti třísla u 80 pacientů s karcinomem penisu. Cabañas předpokládal, ţe pouze pacienti s metastaticky postiţenou sentinelovou lymfatickou uzlinou vyţadují extenzivnější výkon a provedení kompletní lymfadenektomie. [105]

53

Chiappa pokračoval v lymfografických studiích a prokázal přímou drenáţ u testikulárního karcinomu. Svým výzkumem rovněţ podpořil teorii sentinelové uzliny. [106] Kett aplikoval patentní modř areolární injekcí s následnou vizualizací lymfatik u karcinomu prsu. Christensen vyuţil v roce 1980 ke značení lymfatické drenáţe prsu lymfoscintigrafii. Morton pouţil lymfo-scintigrafii s radiokoloidem zlata v roce 1977 k identifikaci lymfatické drenáţe koţního melanomu. Současně rozvinul techniku peroperačního mapování a selektivního odstranění lymfatických uzlin z přímé drenáţní cesty melanomu. Tyto sentinelové uzliny byly povaţovány za první místo eventuálního rozvoje metastáz. Jeho práce v John Wayne Cancer Institute iniciovala jeden z nejdůleţitějších současných vědeckých záměrů v chirurgické onkologii. V roce 1989 byla Mortonem prezentována technika intraoperačního lymfatického mapování na II. Mezinárodní Melanomové Konferenci WHO, kde představil své výsledky s vyuţitím isosulfanové modři. [107] O rozvoj mapování lymfatik u karcinomu prsu se zaslouţil především Guiliano s kolektivem. První práce o vyuţití Patent Blau byly publikovány v roce 1994. O něco později uveřejnil zprávy o vyuţití radiokoloidu s peroperační detekcí sentinelové uzliny gamma sondou Krag et al. Předoperační lymfoscintigrafie byla doplněna pro lepší specifikaci místa a počtu sentinelových uzlin. [108]

54

4.2. Metody značení a vyšetření sentinelové uzliny Sentinelovou uzlinu lze v současné době značit dvěma technikami. Barvení patentní modří patří mezi peroperační metody, na druhé straně vyuţití radiokoloidu lze časovat jak před operačním výkonem v podobě lymfoscintigrafie, tak v průběhu operace s vyuţitím ruční gamma sondy. V současné době se obecně doporučuje kombinace uvedených metod. 4.2.1. Patentní modř a izosulfánová modř Historicky byly v pokusech na zvířatech zkoušeny různé druhy barviv s afinitou k lymfatické tkáni. Jako nejvhodnější se prokázalo pouţití patentní modři a izosulfanové modři. Izosulfanová modř je po aplikaci do okolí tumoru rychle transportována lymfatickým systémem a nedochází k difuzi do okolní tkáně. Asi 50 % barviva vykazuje vazbu na proteiny séra. V Severní Americe je vyuţíván především izosulfan (Lymphazurin), zatím co v Evropě je dostupná převáţně patentní modř (Patentblau, Bleu patenté). [109] Modré barvivo se u karcinomu vulvy injikuje intradermálně podobně jako u melanomu. To umoţňuje vychytávání barviva jemnými koţními lymfatiky. Naopak hluboká podkoţní injekce můţe způsobit průnik barviva do hlubokých lymfatických cév a rychlý průnik do venosního systému. Důsledkem můţe být neúspěšné značení sentinelové uzliny. Nejvhodnějším místem pro aplikaci je hranice mezi tumorem a makroskopicky zdravou tkání. Obvyklá dávka barviva je 2ml. V průběhu několika minut lze pozorovat obarvení aferentních lymfatických kanálků a sentinelové uzliny. Doba, po kterou zůstává sentinelová uzlina nabarvená se udává v rozmezí 30-45 minut. [110] U karcinomu čípku děloţního se doporučuje aplikovat 5ml barviva do sliznice a stromatu cervixu do hloubky přibliţně 5mm a to ve 4 kvadrantech. Dargent et al prokázal, ţe injekce do oblasti fornixu vaginy zhoršuje výsledky detekce sentinelové uzliny. [111] Rovněţ bylo prokázáno, ţe u objemných bulky tumorů, kde není moţná injekce do zdravé sliznice čípku děloţního, dochází ke zhoršení výsledků detekce sentinelové uzliny. [112] Následně je moţné pozorovat šíření barviva v retroperitoneu drobnými lymfatickými kapilárami aţ k první lymfatické uzlině. Výhodou značení sentinelové uzliny pomocí modrého barviva je nepochybně nízká cena. Na druhé straně se udává delší learning curve neţ ve srovnání s pouţitím kombinace

55

metod. Důvodem je především poměrně rychlý průnik barviva lymfatickým systémem a omezená doba vhodná pro detekci sentinelové uzliny. Z vedlejších účinků metody je nutné zmínit nazelenalé zbarvení moči a našedlou barvu kůţe po dobu cca 24 hodin od aplikace. Váţnější reakce po podání jsou vzácné a nepřevyšují 1.5 %. Otázka iatrogenní disseminace tumoru způsobená peritumorosní aplikací barviva nebyla v recentní literatuře popsána. Hlavním místem metabolizmu barviva jsou játra. Biliární exkrece metabolizovaného barviva odpovídá za 90% clearance z těla. V případě hepatální insuficience se proto zvyšuje riziko moţných komplikací. První popsanou neţádoucí reakcí po podání patentní modři byla urtika. [113] Další reakcí popsanou po aplikaci barviva je prolongovaná desaturace pacientů. [114] Tento fenomén je dnes povaţován za arteficiální a je vysvětlován interferencí modrého barviva při měření oxyhemoglobinu. [115] Nejčastější komplikací jsou alergické reakce, od urtiky aţ po anafylaktický šok. Jedním z důvodů je příbuznost barviva s barvivy, pouţívanými v textilním průmyslu, a tedy s častým kontaktem.

4.2.2. Radiokoloid a lymfoscintigrafie Vyuţití radiokoloidu k značení sentinelové uzliny přináší zpřesnění metodiky a sniţuje riziko selhání. Radiokoloid je radioaktivní látkou značený koloidní roztok. Svými fyzikálními vlastnostmi musí zajišťovat průnik do lymfatických kapilár a dlouhodobou retenci

v lymfatických

uzlinách.

Nejdůleţitějším

kritériem

ovlivňujícím

afinitu

k lymfatické tkáni je velikost částic nosiče. Částice velikosti 1-2 nm pronikají přímo do venosního řečiště, při velikosti 5-25 nm unikají z lymfatického řečiště mezerami a lymfatickými cévami se dále nešíří. Částice velikosti do 75 nm mohou vstupovat do lymfatických kapilár pinocytózou. [116] Partikule větší neţ 75 nm pronikají do lumen cév obtíţně a většina injikovaných částic zůstává in situ. Dalším důleţitým faktorem, který se podílí na průniku radiokolidu do lymfatik a na úspěšnosti obarvení sentinelové uzliny je rychlost proudu lymfy. Retrográdnímu toku je bráněno chlopňovým systémem v lymfatických cévách. Rychlost pohybu koloidu v lymfaticích kůţe je velmi rychlá a pro 99mTc humánní albumin je udávaná 10.4 cm/ min. [117] Největší je rychlost pohybu v oblasti dolních končetin, nejpomalejší tok vykazuje radiokolid v lymfaticích hlavy a krku. V našich podmínkách je v současné době vyuţíván preparát Nanocoll tvořený 99mTc značeným humánním sérovým albuminem. Dalším dostupným preparátem je Sentiscint. Rovněţ se jedná o radiokoloid zaloţený na 56

bázi lidského sérového albuminu. Třetím pouţívaným preparátem je Nanocis, coţ je 99mTc nanokoloid rhenium sulfid. Součástí

detekce

sentinelové

uzliny

značené

radiokoloidem

je

předoperační

lymfoscintigrafické vyšetření. Scintigrafie je fyzikálně-elektronická metoda zobrazení distribuce radioindikátoru v organismu na základě zevní detekce vycházejícího gamma záření. Při detekci sentinelové uzliny vyuţíváme moţnost dynamické scintigrafie, jeţ umoţňuje monitoraci šíření radiokoloidu od místa aplikace aţ k sentinelové uzlině. Statická lymfoscintigrafie

se

provádí

s cílem

upřesnění

oblasti

kumulace

radiofarmaka

v sentinelové uzlině po dobu 5-10 minut. V případě značení sentinelové uzliny u karcinomu vulvy s lymfatickým povodím v blízkosti povrchu těla (inguiny), lze označit místo lokalizace sentinelové uzliny kříţkem namalovaným na kůţi. U pánevních uzlin tento postup nemá opodstatnění. Peroperační identifikace sentinelové uzliny značené radiokoloidem pomocí ruční gamma sondy je zaloţena na detekci gamma záření krystalem senzoru. Nejčastěji se vyuţívá kadmium teluridový nebo zinkový krystal s moţností lepšího energetického rozlišení fotonů s rozdílnou energií. Jako sentinelová uzlina se peroperačně většinou udává uzlina vykazující 10násobek hodnoty pozadí nebo jako desetina hodnoty radioaktivity místa vpichu. Radiační dávka pro pracovníky během operačního výkonu je pod stanoveným limitem 1mSv/ rok a nevyţaduje speciální opatření. Přesto je nutné dodrţovat základní radiohygienické zásady, především pouţívání ochranných pomůcek při manipulaci. 4.2.3. Efektivita detekce sentinelové uzliny a možnosti selhání metody Selhání detekce sentinelové uzliny můţe ovlivnit několik faktorů. Částečný nebo kompletní

blok

toku

lymfy

v aferentních

lymfatických

kapilárách

způsobený

metastatickým procesem zabraňuje průniku barviva nebo radiokoloidu do lymfatické uzliny. Tak dochází k riziku selhání metody. Podobně působí i předchozí chirurgický výkon nebo radioterapie, čímţ dochází k alteraci lymfatické drenáţe. U karcinomu čípku děloţního je metoda nevhodná u objemných bulky tumorů z důvodu obtíţného zajištění správné aplikace barviva či radiokoloidu do sliznice a stromatu čípku ale i současné vysoké riziko metastatického postiţení lymfatických uzlin při velkém objemu tumoru a riziko vzniku výše uvedených kolaterál. V případě průkazu metastatického procesu v lymfatických uzlinách dle předoperačních zobrazovacích metod jsou tyto pacientky

57

automaticky vyřazeny z procesu detekce sentinelové uzliny. Rozhodující pro úspěšnost metody je ale zkušenost chirurga. 4.2.4. Histopatologické zpracování sentinelové uzliny a ultrastaging Dalším aspektem podílejícím se na úspěšnosti vyšetření sentinelové uzliny je způsob histopatologického zpracování. Základním poţadavkem při zpracování sentinelové uzliny je co moţná nejpřesnější posouzení moţného metastatického postiţení. Omezený počet sentinelových uzlin umoţňuje podrobnější zpracování a větší pozornost věnovanou vyšetření ze strany patologů. Z důvodu moţného přehlédnutí mikrometastáz při klasickém zpracování lymfatických uzlin barvením hematoxylinem eosinem jsou dnes doporučovány speciální barvící techniky vyuţívající imunohistochemické zpracování a větší počet řezů. Při zpracování se většinou vyuţívá pooperační vyšetření sentinelové uzliny, pro klinickou praxi ale můţe být důleţitá i moţnost přesného peroperačního vyšetření.

4.2.5. Frozen section Základní výhodou rychlého peroperačního vyšetření sentinelové uzliny je moţnost provedení kompletní systematické lymfadenektomie v případě průkazu metastatického procesu ještě v jedné době.

Peroperační hodnocení sentinelové uzliny je většinou

prováděné pouze za pomoci barvení hematoxylinem eosinem (HE). Imunohistochemické vyšetření je nevhodné pro rychlé zpracování především kvůli své časové náročnosti. S tím souvisí i riziko přehlédnutí mikrometastáz a falešná negativita vyšetření sentinelové uzliny. První studie zabývající se uvedenou problematikou byly provedeny u pacientek s karcinomem prsu. Van Diest et al publikoval senzitivitu frozen section sentinelové uzliny ze souboru 54 pacientek 87 % a specifitu 100 %. Negativní prediktivní hodnota byla 91 %. [118] Veronesi et al popsal moţnost kombinace peroperační frozen section s rychlým imunohistochemickým vyšetřením u karcinomu prsu a dosáhl senzitivitu 94 %. Vyšetření ale prodluţovalo operační čas v průměru o 1 hodinu. [119] Zurrida et al publikoval rychlou a vysoce senzitivní metodu peroperačního zpracování sentinelové uzliny vyţadující pouze 40 minut a dosahující senzitivitu 95.3 %. Při zpracování prováděl prvních 15 řezů po 50 um a dále řezy po 100 um. [120] Podle některých autorů je ultrarychlý protokol imunohistochemického zpracování (IHC) nutný. [121]

58

4.2.6.Otisková cytologie Otisková cytologie vnitřního povrchu rozpůlené uzliny můţe detekovat peroperačně i pooperačně nádorové buňky a podle některých autorů můţe zlepšit výsledky rychlého peroperačního vyšetření sentinelové uzliny. Motomura et al popsal senzitivitu peroperační otiskové cytologie u karcinomu prsu 91 % a lepší výsledky ve srovnání s frozen section s barvením pomocí HE. [122] Turner et al pouţil kombinaci frozen section a otiskové cytologie a dosáhl vysoké senzitivity. [123] Na druhou stranu autoři Fader et al zpochybňují současné moţnosti peroperačního vyšetření sentinelové uzliny pomocí kombinace otiskové cytologie a frozen section. Metoda dle autorů selhává v detekci metastáz menších neţ 2 mm. [124] 4.2.7. Imunohistochemické zpracování Vyuţitím imunohistochemických metod barvení setinelové uzliny dochází ke zvýšení záchytu metastáz v sentinelové uzlině dle literárních zdrojů o 2-20 %, průměrně o 11 %. [125,126, 127] Výhodou metodiky je kromě vysoké citlivosti v záchytu mikrometastáz i moţnost detekovat pouhé shluky nádorových buněk (ITC – Isolated Tumor Cells). Principem je vyuţití značené protilátky proti cytokeratinu. V pooperačním zpracování sentinelové uzliny je kromě způsobu barvení HE a IHC kladen důraz i na počet a tloušťku řezu, jimiţ je uzlina prokrájena. Uzlina je postupně prokrájena v 5 μm tenkých řezech, které jsou dále zpracovávány. Dle Výboru Společnosti českých patologů ČLS JEP byl v dubnu 2005 přijat standard pro zpracování sentinelové uzliny. Metodiku lze shrnout do několika bodů: 1. Sentinelovou uzlinu musí označit operatér a musí být dodána v samostatné, označené nádobě s poznámkou na průvodce, ţe se jedná o sentinelovou uzlinu. 2. Uzlina je přikrojena v podélné ose na bločky 3-4mm silné. Malé uzliny jsou zpracovány celé, v jednom bloku. 3. Z kaţdého tkáňového bločku se zhotoví celkem čtyři řezy s rozestupem 5-10 mikronů:

tři

řezy

barvené

hematoxylinem

eosinem

a

jeden

řez

s imunohistochemickým průkazem cytokeratinu. Záchytnost karcinomu navrhovanou metodou je 97,9%.

59

Obr. 2 Sentinelová uzlina, imunohistochemické barvení, zvětšeno 200 x

Obraz klastru nádorových buněk v sentinelové uzlině.

4.2.8. Molekulárně biologické techniky barvení sentinelové uzliny. V současné době lze pozorovat zájem o vyuţití RT-PCR (reverse transcriptase polymerase chain reaction) v detekci metastatckého postiţení v sentinelových uzlinách. K širšímu vyuţití metody jsou ale nutné další studie.

60

4.3. Význam sentinelové uzliny u gynekologických malignit 4.3.1. Karcinom vulvy Karcinom vulvy přestavuje asi 4 % gynekologických malignit a nejvyšší incidence dosahuje v 7. dekádě věku pacientek. Asi 90 %

vulvárních karcinomů představuje

spinocelulární karcinom. Jiţ v 70-tých letech se pod vlivem výsledků práce Cabañase snaţili onkogynekologové sníţit morbiditu radikální vulvektomie a bilaterální inguinofemorální lymfadenektomie. Parry-Jones intradermálně injikoval in vivo patentní modř u karcinomu zevních rodidel. Prokázal, ţe barvivo je vychytávané v tříselných uzlinách a neproudí přímo do lymfatik v pánvi. [128] Jeho výsledky byly ale zpochybněny. Na jeho práci volně navázal v 1978 Philip DiSaia. Ve své práci předpokládal, ţe u karcinomu vulvy v případě negativních superficiálních lymfatických uzlin v třísle nemohou být hluboké femorální uzliny postiţeny metastatickým procesem. [129] V kontrastu s jeho závěry, studie GOG 75 vedená Stehman et al prokázala téměř 8 % rekurenci v tříslech u pacientek, jeţ absolvovaly pouze povrchovou tříselnou lymfadenektomii ve srovnání s 1 % rekurencí po inguinofemorální lymfadenektomii. [130] I proto byl koncept povrchové lymfadenektomie u karcinomu vulvy navrţený autorem DiSaia opuštěn a značení sentinelové uzliny u karcinomu vulvy doznalo širšího vyuţití aţ s nástupem moderního konceptu lymfatického mapování. V roce 1994 publikoval Levenback et al studii o moţnosti vyuţití detekce sentinelové uzliny pomocí isosulfanové modři u devíti pacientek s karcinomem vulvy. U všech pacientek následovala po obarvení sentinelové uzliny kompletní inguinofemorální lymfadenektomie ze samostatných řezů. Sentinelová uzlina byla identifikována v 7 z 12 třísel. [131] Práce byla později rozšířena na 21 pacientek v roce 1995 a 52 pacientek v roce 2001. [132, 133] V roce 1997 DeCesare et al publikoval své výsledky práce zabývající se moţností vyuţití peroperační detekce sentinelové uzliny na podkladě gamma záření a později de Hullu et al zveřejnil výsledky dosaţené kombinací předoperační lymfoscintigrafie a peroperačního barvení pomocí patentní modři. [134, 135] Obě práce prokázaly pouţitelnost metody. V následujícím období bylo nutné objasnit přesnost metody a posouzení moţnosti jejího zařazení do klinické praxe. Rekurence v oblasti inguiny je obecně spojena s velmi špatnou prognózou a pouze zřídka je moţné jí úspěšně řešit pomocí salvage terapie. I proto byl

61

logický poţadavek na velmi nízké počty falešně negativních sentinelových uzlin před akceptováním metody v praxi. [136] V roce 1999 Ansink et al publikoval první větší studii zabývající se negativní prediktivní hodnotou metody detekce sentinelové uzliny u karcinomu vulvy. V této multicentrické studii pouţil pro znační sentinelové uzliny patentní modř. Sentinelová uzlina byla detekována v 56 % případů a falešná negativita sentinelové uzliny byla zaznamenána u 2 z 51 pacientek. [137] Levenback et al popsal úspěšnost 88 % ve skupině 52 pacientek, které podstoupily detekci sentinelové uzliny pomocí značení patentní modří. [136] De Cicco et al následně zveřejnil jako první práci, kdy v souboru 37 pacientek s vulvárním karcinomem nezaznamenal ani jeden případ falešné negativity sentinelové

uzliny.

Sentinelová

uzlina

byla

značena

radiokoloidem

s vyuţitím

předoperační lymfoscintigrafie a peroperační detekce sentinelové uzliny ruční gamma sondou. [138] Kombinovanou techniku značení sentinelové uzliny pouţil ve své prácí de Hullu et al. V souboru 59 pacientek zařazených do studie nezaznamenal ţádnou falešně negativní sentinelovu uzlinu. [139] Za zmínku stojí práce autorů Rodier et al, kteří publikovali výsledky získané u 8 pacientek značením sentinelové uzliny. Inguinofemorální lymfadenektomii autoři doplňovali pouze v případě pozitivní sentinelové uzliny nebo neúspěšné detekce sentinelové uzliny i kdyţ v té době nebyla metodika povaţována za standard. Follow up pacientů s negativní sentinelovou uzlinou byl pouze 1-7 měsíců. U jedné pacientky došlo k rekurenci v třísle za 6 měsíců od provedení biopsie sentinelové uzliny a zemřela o 2 měsíce později. U pacientky byla uzlina detekována pouze patentní modří a kompletní inguinofemorální lymfadenektomie nebyla provedena. V důsledků výsledků práce byl vyzvednut význam kombinovaného značení sentinelové uzliny s vyuţitím lymfoscintigrafie ale i learning curve ve vztahu k přesnosti detekce sentinelové uzliny. [140] Senzitivita značení sentinelové uzliny pouze patentní modří je obecně v literatuře udávaná v rozmezí 56–88 %, zatímco přidání lymfoscintigrafie je provázeno zvýšením detection rate na téměř 100 %. Rovněţ Terada et al na svém souboru 9 pacientek přistupoval k metodě detekce sentinelové uzliny jako ke standardní metodě. Inguinofemorální dissekci třísel autoři provedli pouze u jedné pacientky, a to v případě průkazu metastatického postiţení sentinelové uzliny. Sentinelová uzlina byla značena pouze hematoxylin eosinem. Později byla u této pacientky dokumentovaná recidiva ve druhém třísle. V důsledků této události byl zaveden v protokolu autorů ultrastaging sentinelové uzliny. Následně ve 14 %

62

negativních

sentinelových

uzlinách

značených

konvenčně

byly

ultgrastagingem

zaznamenány mikrometastázy. [141] Pouţitelnost metodiky byla následně opakovaně dokumentována na studiích několika autorů vyuţívajících kombinovanou techniku značení sentinelové uzliny. Počty pacientek zařazených do těchto prací byly ale nepočetné a nedosahovali 30 případů. [142, 143, 144, 145] Rob et al na souboru 43 pacientek prokázal lokalizaci sentinelové uzliny ne jen v povrchových tříselních uzlinách, ale v 16 % i v hlubokých inguinálních uzlinách. Autoři zaznamenali 100 % úspěšnost v detekci sentinelové uzliny a ţádnou falešnou negativitu. [146] Rozsáhlejší studie zabývající se tématem vyuţití metodiky sentinelové uzliny u karcinomu vulvy byla provedena ve spojených státech GOG skupinou (Gynaecologic Oncology Group) známa jako GOG 173. Do studie jsou zařazeny pacientky s prokázaným spinocelulárním karcinomem vulvy velikosti 2-6 cm a nesuspektními lymfatickými uzlinami v tříslech. Značení sentinelové uzliny je prováděno kombinovanou technikou s vyuţitím radiokoloidu a patentní modři s následnou kompletní inguinofemorální lymfadenektomií. Studie měla za cíl zařadit alespoň 120 pacientek s metastázami v lymfatických uzlinách z důvodu validace senzitivity sentinelové uzliny. Studie byla zahájena v roce 1999 s 510 pacientkami ze 47 institutů. Sentinelova uzlina byla úspěšně detekována v 78.8 % ve skupině značené pouze patentní modří a v 96.2 % ve skupině značené kombinovanou technikou s radionavigací. Metastázy v uzlinách byly detekovány u 117 pacientek (31.4 %). U pacientek s pozitivní sentinelovou uzlinou je vţdy provedena kompletní dissekce inguiny, skupina s negativní sentinelovou uzlinou je randomizována k observaci nebo provedení kompletní lymfadenektomie. Studie hodnotí riziko recidivy v třísle i kvalitu ţivota pacientek. Z dosavadních závěrů studie prezentovaných v r. 2009 vyplývá nadřazenost kombinované techniky značení sentinelové uzliny. [147] Další multicentrická studie probíhající v Evropě je GROINSS-V (Groiningen International Study on Sentinel Nodes in Vulvar Cancer). Do studie jsou zařazeny pacientky s prokázaným spinocelulárním karcinomem vulvy velikosti menší neţ 4cm a s nesuspektními uzlinami v předoperačním stagingu. Značení sentinelové uzliny probíhá opět kombinovanou technikou. Dosavadní výsledky zveřejněné v roce 2005 prokazují vysokou senzitivitu a přesnost metodiky. V roce 2010 byly publikovány dílčí výsledky studie zaměřené na riziko metastatického postiţení non-sentinelových uzlin v závislosti na velikosti metastázy v sentinelové uzlině. Dle závěru autorů nelze stanovit cut off velikosti metastázy 63

vykazující nulové riziko postiţení non-sentinelolvých uzlin. Proto autoři doporučují u všech pacientek s pozitivní sentinelovou uzlinou doplňující léčbu v oblasti třísla. [148, 149] Karcinom vulvy je vzhledem ke své povrchové lokalizaci a poměrně snadné a predikovatelné lymfatické drenáţi vhodným tumorem pro vyuţití metodiky lymfatického mapování a detekce sentinelové uzliny. Dosavadní nadějné výsledky studií v tuto chvíli nejsou dostačující pro zavedení metodiky do rutinní klinické praxe, coţ souvisí i s malými soubory pacientek při nízké incidenci nemoci. Očekávají se definitivní výsledky multicentrických prospektivních studií. V současné době lze metodiku obecně doporučit u lateralizovných lézí s velikostí menší neţ 4cm a s klinicky negativními lymfatickými uzlinami v tříslech. Doporučuje se kombinovaná technika barvení s vyuţitím radiokoloidu 99mTc a patentní modři. Dle guidelines platných pro Českou republiku je moţné výkon provádět pouze v onkogynekologických centrech u pacientek s vysokým operačním rizikem. V případě pozitivity sentinelové uzliny musí být na inguinách proveden standardní výkon v rozsahu oboustranné inguinofemorální lymfadenektomie. 4.3.2. Karcinom čípku děložního Karcinom děloţního čípku se svou incidencí 20/ 100 000 patří v České republice mezi druhou nejčastější gynekologickou malignitu. Vzhledem k nefunkčnímu screeningu umírá v naší republice na toto onemocnění cca 400 ţen ročně. Vrchol výskytu ve věkové distribuci je v kategorii 35-39 let, druhý vrchol je patrný ve věku 60-65 let. Histologicky převaţuje spinocelulární karcinom, adenokarcinom představuje druhý nejčastější histologický typ. Cervikální karcinom má několik teoretických předpokladů pro zavedení metodiky detekce sentinelové uzliny u této diagnózy do praxe. Čípek děloţní je dobře přístupný vizuální kontrole a injekční aplikaci barviva před operací i v průběhu výkonu. Jedná se o středovou nepárovou strukturu s komplexní lymfatickou drenáţí. Na druhé straně přesná informace o stavu spádových lymfatických uzlin je z hlediska prognózy i terapeutické strategie zásadní. Lymfadenektomie přestavuje standardní proceduru, jako součást radikálního operačního výkonu lze vyuţít i laparoskopický přístup. Podobně jako u jiných malignit i u karcinomu čípku děloţního lze vyuţít barvení patentní modří, radiokolidem nebo kombinací metod. První autor, jenţ popsal své zkušenosti s detekcí sentinelové uzliny u karcinomu čípku děloţního byl v roce 1999 Echt et al. [150] Ve své práci vyuţil barvení patentní modří a 64

laparotomický přístup. Pouze u 2 pacientek v souboru 13 ţen (15.4 %) detekoval sentinelovou uzlinu. Na jeho práci navázali další autoři s úspěšností detekce sentinelové uzliny v rozmezí 55.5 aţ 100%. O´Boyle et al v roce 2000 na souboru 20 pacientek zaznamenal 60 % deketci na pacientku. I on vyuţil k značení sentinelové uzliny patentní modř. Autor prezentoval ve svých výsledcích 100 % negativní prediktivní hodnotu. [151] Malur et al na souboru 9 pacientek vyuţil značení sentinelové uzliny patentní modří s následnou detekcí laparoskopickým přístupem. Sentinelova uzlina byla identifikována v 55.5 % případů, autoři zaznamenali 1 případ falešné negativity s negativní prediktivní hodnotou 75 % a senzitivitou 50 %. [152] Podstatně lepších výsledků dosáhla Plante et al. [153] Do studie bylo zařazeno 70 pacientek. Při vyuţití patentní modři zaznamenala úspěšnost v detekci sentinelové uzliny v 87.1 % . Autoři nezaznamenali ani jeden případ falešné negativity. Dargent et al

ve své práci zdůraznil nutnost vyuţití minimálně

invazivního přístupu u pacientek s lymfatickým mapováním a biopsií sentinelové uzliny. Na 35 pacientkách, jeţ podstoupily laparoskopickou lymfadenektomii se značením sentinelové uzliny pomocí patent blau identifikoval sentinelovu uzlinu v 59 (86 %) z 69 dissekovaných pánevních stěn. Průměrný čas mezi injekcí patentní modři do čípku děloţního a identifikací sentinelové lymfatické uzliny byl 52 minut. To vedlo k hypotéze, ţe zvýšený nitrobřišní tlak v průběhu laparoskopie zpomaluje clearance patentní modři. Metasticky postiţené uzliny byly nalezeny v počtu 11 u 6 pacientek, všechny postiţené uzliny byly označeny jako sentinelové. Autoři se zabývali rovněţ lokalizací a distribucí sentinelových uzlin v pánvi a zdůrazňují význam laterálního lymfatického kmene. [154] Ve své práci Rob et al v roce 2002 prezentoval zkušenosti se značením sentinelové uzliny u karcinomu čípku děloţního pomoci patentní modři. Do studie bylo zařazeno 65 pacientek a byl vyuţíván laparoskopický i laparotomický přístup. V této práci bylo zařazeno i 20 pacientek jeţ absolvovaly před radikální hysterektomií neoadjuvantní chemoterapii. Metastatické postiţení lymfatických uzlin bylo zaznamenáno u třech pacientek v laparoskopické skupině. Ve všech případech se jednalo o sentinelovu uzlinu a v detekci byla vyuţita frozen section peroperačně. Dle závěru autorů, je lymfatické mapování u karcinomu čípku dlěoţniho pouţitelné u menších tumorů laparotomicky i laparoskopicky, limitované je vyuţití u větších tumorů po neoadjuvantní chemoterapii. Autoři dále zdůrazňují význam správného časování injekce barviva aţ po zavedení laproskopických portů nebo po provedení laparotomické incize. [155] Ve snaze zlepšit výsledky detekce sentinelové uzliny a redukovat learning curve pro lymfatické mapování u karcinomu čípku děloţního, mnozí autoři obrátili svojí pozornost 65

k lymfoscintigrafii, jako k samostatné metodě barvení nebo v kombinaci s patentní modří. Verheijen et al [156] publikoval své výsledky lymfatického mapování u karcinomu čípku děloţního s vyuţitím radiokolidu na souboru 10 ţen. Předoperační lymfoscintigrafie byla úspěšná u 6 z deseti pacientek. Autoři vyuţili i aplikaci patentní modři. Modře zbarvené uzliny byly detekovány u 4 pacientek a odpovídaly svou lokalizací předoperačně zobrazeným hot spots. Lantzsch et al popsal ve své studii kromě vyuţití předoperační lymfoscintigrafie i peroperační detekci sentinelové uzliny vyuţitím ruční gamma sondy. Kumulaci radiofarmaka v sentinelových uzlinách zaznamenali autoři u 13 pacientek (93 %). U pěti pacientek byly identifikovány sentinelové uzliny bilaterálně. Jedna pacientka měla histologicky verifikovanou metastázu v sentinelové uzlině, falešná negativita nebyla zaznamenána. [157] Multicentrickou studii zveřejnil Levenback et al v roce 2002. Pro značení sentinelové uzliny i on vyuţil kombinaci patent blau a lymfoscintigrafie a byl zvolen laparotomický přístup. Na souboru 39 pacientek prokázal 100 % úspěšnost detekce sentinelové uzliny. U 37 z 39 pacientek byla sentineová uzlina lokalizována bilaterálně. Metastatické postiţení bylo nalezeno ve 25 lymfatických uzlinách 8 pacientek. U 7 z těchto 8 pacientek byla nalezena alespoň jedna sentinelová uzlina postiţena metastázou. V 5 případech byly pozitivní pouze sentinelové uzliny a u jedné pacientky s negativními bilaterálními sentinelovými uzlinami byla prokázána metastáza v non-sentinelové parametriální uzlině. Autoři předpokládají, ţe kombinace patent blau s radionavigací zlepšuje výsledky detekce sentinelové uzliny u karcinomu čípku. Relativně vysoká aktivita v oblasti čípku děloţního nedovoluje dle autorů přesnou lokalizaci sentinelových uzlin v parametriu pokud nejsou obarveny modře pomocí patentní modři. [158] V dalším vývoji je moţné zaznamenat snahu autorů o vyuţití miniinvazivního přistupu laparoskopické detekce sentinelové uzliny u karcinomu čípku děloţního značením uzliny kombinovanou technikou barvení radioizotopem a patentní modří. To předpokládalo vyuţití laparoskopické scintilační sondy. Kamprath et al prezentoval své výsledky získané na souboru 18 pacientek, u kterých byla provedena laparoskopická lymfadenektomie po předchozí injekci radiokoloidu. V této práci ještě nebylo vyuţito barvení patentní modří. Úspěšnost detekce sentinelové uzliny byla 88.8 % a autoři udávají 100 % negativní prediktivní hodnotu. [159] Podobný postup zvolil i kolektiv vedený autorem Malur. I on hodnotil laparoskopickou identifikaci sentinelové uzliny ve srovnání s laparotomickým přístupem. Uzliny byly značené pouze patent blau, pouze radiokolidem nebo kombinací obou metod. Sentinelová uzlina byla nalezena v laparotomické i laparoskopické skupině u cca 75 %. Metastatické postiţení 66

lymfatických uzlin bylo popsáno u 10 pacientek (20 %). U jedné pacientky s histologicky negativní sentinelovou uzlinou byla nalezena 1 pozitivní non-sentinelová uzlina. U této pacientky bylo provedeno značení sentinelové uzliny pouze patentní modří. I proto autoři doporučují vyuţívat kombinovanou techniku značení. Z pacientek, které měly značenou sentinelovou uzlinu kombinovanou technikou byla sentinelová uzlina nalezena u 18 z 20. Čtyři pacientky měly prokázanou uzlinovou metastázu, ve všech případech se jednalo o sentinelovou uzlinu. [160] Mnoho autorů v průběhu několika let prokázalo pouţitelnost kombinované techniky značení sentinelové uzliny u karcinomu čípku děloţního. Plante et al popsala na svém souboru 70 pacientek značených v první fázi pouze patentní modří a ve druhé fázi kombinovanou technikou. Autoři zaznamenali 3 pacientky s negativní sentinelovou uzlinou a pozitivními uzlinami na druhé straně pánve. Sentinelové uzliny nebyly na straně s pozitivními uzlinami detekovány. [161] Marchiole et al na souboru 29 pacientek vyuţil pro detekci sentinelové uzliny barvení patentní modří a laparoskopický přístup. Všechny sentinelové uzliny byly vyšetřeny peroperačně pomocí techniky frozen section a následně všechny odstraněné uzliny včetně non-sentinelových byly podrobeny ultrastagingu včetně imunohistochemického vyšetření barvením cytokeratinu. Autoři zaznamenali 3 falešně negativní případy, ve všech případech se jednalo o mikrometastázy. Autoři nedoporučují plošné vyuţívání frozen section, které vede ke ztrátě velké části lymfatické uzliny a zhoršuje moţnosti dalšího standardního zpracování uzliny a ultrastagingu. [162] Lymfatické mapování a detekce sentinelové uzliny u karcinomu čípku děloţního v tuto chvíli vyţaduje prospektivní multicentrické studie, výsledky kterých by mohli urychlit zařazení metodiky do klinické praxe. V České republice dle platného guideline lze u časných stadií cervikálního karcinomu provést identifikaci sentinelové uzliny patentní modří a radiokoloidem Technecia (Tc 99m), s jejím peroperačním vyšetřením. Pozitivita sentinelové uzliny má vést k indikaci radikální hysterektomie v rozsahu typ III, nebo k ukončení operace a indikaci primární radikální chemoradioterapie. Detekce sentinelové uzliny v současné době v ţádné indikaci nenahrazuje provedení systematické pánevní lymfadenektomie. Detekce sentinelové uzliny pomáhá k přesnějšímu histopatologickému zpracování a při peroperační pozitivitě modifikuje terapeutický postup. [163]

4.3.3. Sentinelová uzlina u karcinomu endometria Zhoubné nádory těla děloţního jsou nejčastější gynekologickou malignitou. Problematika provádění radikálních operačních výkonů včetně pánevní a paraaortální lymfadenektomie 67

je u karcinomu endometria velkou kontroverzí. Situaci ztěţují ne jen protichůdné výsledky studií prováděných na uvedené téma, ale i fakt, ţe většina pacientek s karcinomem endometria je v pokročilém séniu a polymorbidních. Maximum výskytu karcinomu endometria se z pohledu věkové distribuce nachází v 7. dekádě. Mapování lymfatik a detekce sentinelové uzliny u high risk pacientek s karcinomem endometria se proto jeví jako slibná a nadějná metoda. I to je důvod, proč se zájem odborné veřejnosti o tuto problematiku v poslední době enormně zvyšuje. Dosavadní výsledky jsou ale nepřesvědčivé. Není jasná nejvhodnější aplikační forma, chybí prospektivní studie zaloţené na dostatečných počtech případů (Tab. 9). Detekce sentinelové uzliny u karcinomu endometria zatím naráţí na nedostatek dat a zkušeností. Jedním z důvodů je obtíţný přistup k intrakavitálně lokalizovanému karcinomu v dutině děloţní a současně sloţitá lymfatická drenáţ těla dělohy.

Tab. 9 Sentinelová uzlina u karcinomu endometria (moţnosti aplikace barviva) Počet Značení

Aplikace

Detekce

NPH

Burke et al., 1996

15

PB

SM

67 %

85 %

Holub et al., 2000,

12

PB

SM+CSM

83 %

100 %

Pelosi et al., 2003

16

PB + Tc

C

100 %

100 %

Barranger et al.

17

PB + Tc

C

94 %

100 %

Niikura et al., 2003

28

PB + Tc

HSK

82 %

100 %

Fersis et al., 2003

10

Tc

HSK

80 %

100 %

Raspagliesi et al., 2004

18

PB + Tc

HSK

100 %

100 %

Maccauro et al., 2005

26

PB + Tc

HSK

100 %

100 %

Dzvinčuk et al., 2006

33

PB + Tc

UZ

79 %

100 %

Frumovitz et al., 2007

18

PB + Tc

SM

45 %

Lopes et al., 2007

40

PB

SM

77.5 %

96 %

Delaloye et al., 2007

60

PB + Tc

HSK

82 %

89 %

Perrone et al., 2009

54

Tc

HSK

65 %

100 %

Ballester et al., 2009

38

Tc

C

92 %

Robová et al., 2009

67

PB + Tc

SM

73 %

Robová et al., 2009

24

Tc

HSK

50 %

Abu-Rustum et al., 2009

42

PB + Tc

C

86 %

100 % 68

SM – subserosní myometrální injekce C – cervikální injekce CSM – kombinace cervikální a subserosní myometrální injekce HSK – subendometriální injekce hysteroskopicky UZ – subendometriální injekce transcervikálně pod USG kontrolou PB – Patentní modř Tc – radiokoloid značený 99Tc NPH – negativní prediktivní hodnota

69

5. VLASTNÍ PRÁCE 5.1. Cíl studie Cílem studie je zhodnotit moţnosti detekce sentinelové uzliny u časných stadií karcinomu endometria s vyuţitím hysteroskopické aplikace radiokoloidu a kombinace předoperační lymfoscintigrafie s peroperační detekcí ruční gamasondou.

5.2. Soubor a metodika 5.2.1. Soubor pacientek Od května 2006 do května 2012 bylo do studie zařazeno 36 pacientek s karcinomem endometria, které podepsaly informovaný souhlas a splňovaly kritéria pro zařazení do studie.

Ve shodě se závěrem etické komise Masarykova onkologického ústavu byla

vstupní kritéria definována jako histologicky verifikovaný endometroidní karcinom těla děloţního s prokázanými prognostickými faktory vysokého rizika (G3, hluboká invaze myometria), nebo histologicky potvrzený prognosticky nepříznivý clear-cell karcinom a serosní papilární karcinom, jeţ řadí pacientky do skupiny high-risk. Pacientky splňující tato kritéria podstoupily operační výkon v rozsahu radikální abdominální hysterektomie s oboustrannou adnexektomií, peritoneální laváţí, pánevní a paraaortální lymfadenektomií aţ do úrovně odstupu renálních vén. Do studie byly v úvodu zařazeny i pacientky nízkého rizika. U těchto pacientek byla provedena systematická pánevní lymfadenektomie a v případě lokalizace sentinelové uzliny v paraaortální oblasti nebyla prováděna systematická paraaortální lymfadenektomie, ale pouze značení sentinelové uzliny a její izolovaná exstirpace, nepředstavující pro operantky větší zátěţ. Vyloučeny byly pacientky s extrauterinním šířením tumoru dle předoperačních stagingových vyšetření (vaginální UZ, CT, NMR, event. PET). Všechny pacientky musely být schopny podstoupit operační výkon plánovaný v uvedeném rozsahu. 5.2.2. Hysteroskopie a lymfoscintigrafie pomocí 99m-Tc Pacientkám zařazeným do studie byl předoperačně podán nanokoloid značený techneciem Tc99 Nanocoll ( aktivita 100 MBq ). Radiofarmakum společně s Patent Blau bylo aplikováno

jehlou pomocí hysteroskopu subendometriálně v den operace.

Ve všech

případech byl pouţitý bipolární hysteroskop Gynecare Versascope s průměrem zevního 70

pláště 3.5 mm a optikou 1.8 mm. Hysteroskopická aplikace probíhala v analgosedaci s vyuţitím paracervikálního bloku pomocí 1% Mesocainu. Tolerance metody byla velmi dobrá, anestezie nebyla nutná u ţádné z pacientek. Pro vlastní aplikaci jsme pouţívali výhradně jehly COOK délky 35cm, průměru 20 Gauge (Obr. 5, 6, 7).

Obr. 5 Hysteroskopie – obraz tumorosní polypoidní tkáně v dutině děloţní Jehla COOK délky 35cm, průměru 20 Gauge v okolí polypoidní tumorosní tkáně

Obr. 6 Hysteroskopie – jehla zanořená do tkáně v okolí tumoru Jehla je vedená pracovním kanálem hysteroskopu a zanořena do subendometriální vrstvy peritumorosně (identická pacientka jako na obr. 5)

Obr. 7 Hysteroskopickýţ obraz - injekce barviva jehlou do okolí tumoru Patrné

typické

modravé

probarvení

endometria způsobené injekcí Patent Blau

71

Radiofarmakum bylo ředěno s Patent Blau. Aplikace patentní modři neměla za hlavní cíl značení sentinelových lymfatických uzlin. Cílem bylo upřesnění místa vpichu probarvením roztoku a snadnější identifikace případného úniku barviva do dutiny děloţní (leakage). Po vizualizaci suspektního loţiska jsme injikovali radiofarmakum s patentní modří přísně subendometriálně peritumorosně průměrně ve 3 bodech. V souvislosti s hysteroskopií jsme nezaznamenali ţádnou komplikaci. Radiokoloid Nanocoll pouţitý ve studii je připraven z lidského sérového albuminu získaného z lidské krve dárců testovaných podle předpisů EEC na nepřítomnost povrchového antigenu hepatitidy B (HBsAg), protilátky proti viru imunodeficience (anti HIV 1/2), protilátky proti viru hepatitidy C (anti HCV). Nejméně 95 % koloidních částic lidského albuminu má průměr menší nebo rovný 80 nm. Za 60 minut od aplikace proběhla u všech pacientek lymfoscintigrafie s označením „hot spots“ odpovídajících sentinelovým uzlinám (Obr. 8). V několika případech jsme vyuţili i techniku fúze obrazu z lymfoscintigrafie s CT obrazem (Obr. 9, 10).

Obr. 8 Lymfoscintigrafie 99mTc Nanocollem

Radioindikátor aplikován k primárnímu tumoru těla děložního hysteroskopicky. Za hodinu po aplikaci se zobrazuje solitární depo v oblasti bifurkace aorty, které se při fúzi s CT promítá do uzliny velikosti pod 1 cm paraaortálně vlevo ve výši L4.

72

Obr. 9 Fúze obrazu lymfoscintigrafie s CT obrazem (Koronární řez) Fúze lymfoscintigrafického obrazu s obrazem

získaným

výpočtovou

tomografií umožňuje přesnější a topograficky přehlednější zobrazení výskytu setinelových uzlin. Na obrázku patrné hot spot odpovídající sentinelové uzlině v paraaortální oblasti

ve

výši

L4

(identická

pacientka jako na obrázku 8).

Obr. 10 Fúze obrazu lymfoscintigrafie s CT obrazem (Transverzální řez) Sentinelová uzlina v paraaortální oblasti (identická pacientka jako obr. 8 a 9)

73

5.2.3. Peroperační detekce sentinelové uzliny Terapeutický operační výkon následoval 2 hodiny po podání farmaka v rozsahu abdominální hysterektomie s bilaterální adnexektomií, peritoneální laváţí, pánevní a v případě pozitivity high-risk prognostických faktorů i paraaortální lymfadenektomií. Hloubku myometrální invaze a grade tumoru jsme stanovovali peroperačně histologickým zpracováním technikou zmrzlého řezu. V průběhu operačního výkonu byly sentinelové uzliny detekovány ruční gamasondou (Obr. 11, 13). Za sentinelové lymfatické uzliny byly povaţovány všechny uzliny vykazující minimálně deseti-násobek pozadí radioaktivity. Veškeré uzliny označené jako sentinelové byly následně kontrolovány gamasondou ex vivo a odeslány k histopatologickému zpracování separátně.

Obr. 11 Gamasonda Europrobe

K peroperační detekci sentinelové uzliny jsme využívali ruční gamasondu značky Europrobe firmy Euromedical, Le Chesnay, Francie. Přístroj umožňuje detekci sentinelové uzliny provázenou zvukovou signalizací a současným grafickým zobrazením intenzity signálu na digitálním displeji.

74

Obr. 12 Peroperační topografické poměry – stav po aortopelvické lymfadenektomii

Obr. 13 Detekce sentinelové uzliny v pánvi vpravo

V ruce operatéra patrná ruční gamasonda 75

5.2.4. Histopatologické zpracování Sentinelové uzliny nebyly zpracovány a hodnoceny peroperačně technikou zmrzlého řezu, ale byly před definitivním zpracováním fixovány. Malé uzliny byly pouze přepůleny a zpracovány byly obě poloviny. Větší uzliny se kompletně nakrájely na přiměřeně silné plátky cca 2-4 mm, které se po řadě zablokovaly (bloky číslované po řadě od jednoho konce uzliny k druhému, nezůstává ţádná rezerva). Ze všech bloků se nakrájely v tenkých řezech na jedno sklo HE (hematoxylin eosin) prořezávky, dle velikosti uzliny 2 aţ 4 řezy. Při negativitě uzliny v HE, a zároveň po ověření, ţe primární loţisko je invazivní malignita, v dalším kole byly detailně prokrájeny a imunohistochemicky obarveny (IMH) všechny bloky sentinelové uzliny. Kaţdý blok byl nařezán po 100 konstantně obarveny HE a

m, 4 řezy byly

pátý řez byl obarvený IMH CKAE (protilátky proti

cytokeratinu). Postup se opakoval dvakrát, tzn. ţe ke kaţdému bloku ze sentinelové uzliny vznikly 2 řezy IMH a 8 řezů HE. Nález byl hodnocen jako negativní aţ tehdy, pokud všechny imunoreakce i řezy HE byly negativní. Pokud byla v uzlině evidentní metastáza, zpracovala se běţným způsobem.

Obr. 14 Sentinelová uzlina, barvení HE, zvětšeno 200 x

Mikrometastáza karcinomu v subkapsulární oblasti lymfatické uzliny.

76

Obr. 15 Sentinelová uzlina, imunohistochemické barvení, zvětšeno 200 x

77

5.3. Výsledky 5.3.1. Charakteristika pacientek Charakteristiku 36 pacientek zařazených do studie zhrnuje tabulka č. 10. Věk zařazených pacientek se pohyboval od 48 do 74 let (průměr 63 let). Z histopatologických typů převaţoval endometrioidní adenokarcinom, ve 2 případech (5 %) byl nalezen serosní papilární karcinom a v 1 případě clear cell karcinom (3 %). Hluboká myometrální invaze tumoru byla popsána u 12 pacientek (33 %). 5.3.2. Úspěšnost detekce a lokalizace sentinelových lymfatických uzlin Předoperační lymfoscintigrafie prokázala alespoň jedno loţisko odpovídající sentinelové uzlině (hot spot) u 32 z 36 (90 %) případů. Peroperačně jsme ale pomocí ruční gamasondy nalezli sentinelovu uzlinu pouze u 28 pacientek (79 %). Modré zbarvení sentinelových uzlin jsme pozorovali pouze v 15 % případů, ţádná z modře obarvených uzlin nebyla negativní při kontrole gama sondou. Všechny sentinelové uzliny vykazovaly aktivitu detekovatelnou ruční scintilační sondou. Průměrně jsme detekovali 2 sentinelové uzliny v rozmezí 1-5. Distribuci lokalizace sentinelových uzlin ukazuje tabulka č. 11. 13 z 28 (47 %) pacientek mělo prokázanou sentinelovou uzlinu izolovaně v paraaortální oblasti. Současný výskyt sentinelové uzliny v pánevní a paraaortální oblasti byl nalezen u 2 z 28 (7 %) případů. Celkově u 6 z 15 (40 %) případů paraaortální lokalizace sentinelové uzliny byly nalezeny sentinelové uzliny v úrovni nad odstupem a. mesenterica inferior. Pouze v pánevní oblasti byly detekovány sentinelové uzliny ve 46 % s maximem výskytu v interilické a společné ilické oblasti. U dvou pacientek zařazených do studie bylo prokázáno metastatické postiţení detekovaných sentinelových uzlin. U jedné pacientky se jednalo o 3 uzliny s mikrometastázou, u druhé pacientky byla postiţena sentinelová uzlina metastázou velikosti 3mm. Lymfatické uzliny neoznačené jako sentinelové byly v obou případech histologicky negativní. Senzitivita a specifita detekce metastatického postiţení sentinelových lymfatických uzlin uvedenou metodou je 100 %.

78

Tab.10 Charakterisktika pacientek (překlasifikováno dle FIGO 2009) Pacientka 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Věk 60 62 71 52 67 62 66 73 52 61 63 70 50 63 48 66 67 52 61 58 64 69 66 71 59 64 69 61 72 58 60 63 70 55 67 74

Stadium IA IA II IA II IA IA IA IA IA IA IA IA II IA IB II II IIIC2 IA IA IA IB IB IA IB IA II IB IB II IB IA IB IIIC1 IA

Histologie G1 G1 G2 G1 G1 G1 G3 G3, sp G2 G1 G1 G1 G1 G3 G1 G3 G1 G2 G3, sp G1 G1 G3 G2 G2 G3 G3 G3 G2 G2 G3 G3 G1 G3 G2 G3, cc G3

Hluboká invaze myometria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 0 + + 0 + 0 + + + 0 + 0 + + 0

Lavage 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

sp – serosní papilární karcinom cc – clear cell karcinom

79

Tab. č. 11 Lokalizace sentinelových uzlin (absolutní počet detekovaných uzlin) Paraaortální Společné ilické Externí ilické Interní ilické Interilické Obturatorní Horní Dolní 1 2 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 1 0 0 0 3 0 0 0 0 0 1 0 4 2 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 6 1 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 1 0 0 0 8 0 0 1 0 0 0 0 9 1 0 0 0 0 0 1 10 0 0 3 0 2 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 12 0 1 0 0 0 0 0 13 0 0 0 0 0 0 0 14 0 1 0 0 0 0 0 15 0 1 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 0 1 3 17 0 0 0 0 0 3 0 18 0 0 0 0 0 2 0 19 0 3 (MTS) 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 0 21 0 1 0 0 0 0 0 22 0 0 2 0 0 0 0 23 0 0 0 1 0 0 0 24 0 0 1 0 0 0 0 25 1 0 0 0 0 0 0 26 0 3 0 0 0 0 0 27 0 0 0 0 0 1 0 28 0 0 0 0 0 0 0 29 0 2 0 0 0 0 0 30 0 0 0 0 0 0 0 31 0 0 0 0 0 0 0 32 2 0 0 0 0 0 0 33 0 0 0 0 0 0 0 34 0 1 0 0 0 0 0 35 0 0 0 1 (MTS) 0 0 0 36 0 1 2 0 0 0 0 celkem 9 14 11 4 2 8 4 MTS – metastatické postiţení sentinelové uzliny

80

Obr. 16 Četnost výskytu sentinelové uzliny v paraaortální a pánevní oblasti (upraveno dle Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000)

Graf č.1 Četnost výskytu sentinelové uzliny v závislosti na topice

81

5.3.3. Důvody neúspěšné detekce sentinelové uzliny Celkově u 28 pacientek z 36 (79 %) jsme úspěšně detekovali sentinelovou uzlinu. U 8 pacientek došlo k selhání metody, kdy sentinelová uzlina nebyla nalezena. Tyto případy byly podrobeny další analýze. Zkoumána byla závislost na věku pacientky, ohraničení tumoru, lokalizaci tumoru v dutině děloţní, hloubce myometrální invaze i histologickém typu a grade nádoru. U všech 36 pacientek jsme se snaţili nalézt společný faktor, který by soubor rozdělil na skupinu, kde lze nalézt sentinelovou uzlinu, a na skupinu, s vysokým rizikem neúspěšné detekce. K testování byly vyuţity různé statistické metody (t-test, shluková analýza). Statisticky nebyla prokázána ţádná závislost na zjištěných datech ani jednotlivě, ani v kombinaci. Rozdělení ve všech věkových skupinách je rovnoměrné. Předpokládáme vliv dalších, neidentifikovaných faktorů. Graf. č. 2 Závislost neúspěšné detekce sentinelové uzliny na věku pacientky

U 30% pacientek mladších 60 let nebyla nalezena sentinelová uzlina. Na rozdíl od toho u pacientek starších 65 let dosahuje tato neúspěšnost pouze 18 %. K analýze jsme vyuţili test shody relativních četností. Na základě testování nebyla nalezena rozdílnost v četnosti nenalezení pro jednotlivé věkové skupiny.

82

Graf č. 3 Závislost neúspěšné detekce sentinelové uzliny na ohraničení tumoru

Zkoumali jsme závislost neúspěšnosti detekce sentinelové uzliny na rozsahu postiţení dutiny děloţní v hysteroskopickém obraze. Rozdíl ve skupinách fokálního a difuzního postiţení dutiny děloţní tumorem nebyl statisticky významný.

Graf č. 4 Závislost neúspěšné detekce sentinelové uzliny na lokalizaci tumoru

83

Lokalizace tumoru u ţen, u kterých jsme nedetekovali sentinelovou uzlinu je zastoupena ve všech topikách. U některých pacientek byl tumor detekován ve více lokalizacích současně. Z toho důvodu by bylo statistické vyhodnocení zkreslené.

Graf č. 5 Závislost neúspěšné detekce sentinelové uzliny na hloubce myometrální invaze

V testování byl vyuţit test shody relativních četností. U 25 % pacientek s prokázanou infiltrací myometria tumorem menším neţ polovina tloušťky nebyla nalezena sentinelová uzlina. Ve skupině s hlubokou myometriální invazí byla zaznamenána neúspěšná detekce sentinelové uzliny v 17 %. Na základě testování nebyla prokázána statisticky významná rozdílnost.

84

Graf č. 6 Závislost neúspěšné detekce sentinelové uzliny na grade tumoru

Nebyla prokázána závislost neúspěšné detekce sentinelové uzliny na histopatologickém typu a grade tumoru.

85

6. DISKUZE Moţnosti a význam detekce sentinelové uzliny u karcinomu endometria dosud nejsou jednoznačně objasněny. V literatuře lze najít pouze omezený počet studií, které se zabývají detekcí sentinelové uzliny u zhoubného nádoru těla děloţního. Jednotliví autoři vyuţívají různé techniky značení, které se liší především místem aplikace barviva. Dosavadní výsledky jsou ale nejednoznačné. Jedním z důvodů je obtíţný přistup k tumoru dělohy, lokalizovanému v dutině děloţní. Sloţitá lymfatická drenáţ dělohy se rovněţ podílí na nepřesvědčivých výsledcích provedených studií. Burke et al se jako první v roce 1996 na souboru 15 ţen pokusil o prokázání moţnosti lymfatického mapování a upřesnění chirurgického stagingu karcinomu endometria identifikací sentinelové uzliny. V průběhu laparotomie byla aplikována patentní modř subserosní injekcí do myometria ve třech místech. Sentinelová uzlina byla nalezena pouze v 67%. Práci je vytýkán způsob aplikace barviva nerespektující lokalizaci tumoru, jeţ nelze abdominálně odhadnout. Drenáţ subserosní oblasti rovněţ nemusí odpovídat lymfatické drenáţi endometria. Značení sentinelové uzliny s vyuţitím pouze Patent Blau vykazuje obecně výrazně niţší senzitivitu záchytu ve srovnání s kombinovanou technikou. [95] Na práci Burkeho navázal Holub et al (2000-2004). Ve svých pracích pouţil laparoskopický přístup k subserosní myometrální injekci patentní modři. Senzitivita záchytu sentinelové uzliny uvedenou metodikou ve shodě s prací Burke et al byla pouze 63%. V pozdějších pracích uvedený kolektiv autorů srovnával subserosní myometrální aplikaci Patent Blau (skupina SM) s vaginálně - laparoskopicky/abdominálně aplikovanou injekcí barviva do čípku děloţního a současně do subserosního myometria fundu (skupina CSM). Sentinelová uzlina byla ve skupině SM ve shodě s předchozími výsledky zachycena pouze v 62% případů, ve skupině CSM ale záchyt vzrostl na 83%. V práci vyla prokázána 100% negativní prediktivní hodnota metody, kdy ani v jednom případě histologicky negativní SLN nebyly zachyceny metastázy v dalších lymfatických uzlinách. [96, 97, 164] Ve studii Pelosi et al (2003) byly radiokoloid a patentní modř aplikovány pouze do cervikální oblasti. Pánevní lymfadenektomie jakoţ i detekce SLN pomocí gamasondy probíhala laparoskopicky. Záchyt sentinelové uzliny byl ve 100%, prokázaná negativní prediktivní hodnota byla rovněţ 100%. [165] Metodice lze vytknout nerespektování

86

lymfatické drenáţe těla děloţního a lokalizaci tumoru. Cervikální aplikace nezávisle na lokalizaci tumoru mohla logicky vést ke selhání záchytu sentinelové uzliny v oblasti paraaortální a tím i k moţnému podhodnocení stádia onemocnění v případě jejich metastatického postiţení. Niikura et al (2003) jako první pouţil hysteroskopické injekce radiokoloidu a patentní modři peritumorósně do subendometriální vrstvy. Průměrný zisk detekovaných sentinelových uzlin byl 3. Sentinelová uzlina byla nalezena v 82%, ve všech případech selhání se jednalo o hlubokou myometrální invazi tumoru. Senzitivita i specificita metodiky dosáhly 100%. [98] Raspagliesi

et

al

(2004)

je

dalším

autorem

vyuţívajícím

subendometriální

hysteroskopickou injekci radiokoloidu a následně Patent Blau. Autoři nezaznamenali ani jeden případ falešné negativity vyšetření sentinelové uzliny. Důleţité je, ţe ve 24 % případů byla nalezena sentinelová uzlina i v oblasti paraaortální, coţ potvrzuje primární lymfatické cesty endometriálního karcinomu do uvedené oblasti. [99] Pilka et al (2004) v první podskupině pacientek s karcinomem endometria aplikoval po peritoneální laváţi a přerušení vejcovodů izosulfanovou modř do děloţní dutiny pomocí Schulzeho kanyly. Ve druhé podskupině aplikovali izosulfanovou modř do děloţního fundu. V další skupině byl aplikován transcervikálně subendometriálně radiokoloid pod kontrolou vaginální ultrazvukové sondy. V podskupině, kde byla modř aplikována do dutiny dělohy nebyla sentinelová uzlina nalezena ani v jednom případě. Při aplikaci barviva do děloţního fundu byla úspěšnost zobrazení lymfatických uzlin pouze 40%. Transcervikální podání radiokoloidu vedlo k zobrazení sentinelových uzlin a je doporučeno autorem jako jeden z moţných přístupů detekce sentinelové uzliny u karcinomu endometria. [168] Maccauro et al (2005) prokázal pouţitelnost metody vyšetření sentinelové uzliny u karcinomu endometria vyuţitím hysteroskopie na souboru 26 pacientek. Deklarovaná senzitivita uvedené techniky v záchytu sentinelové uzliny (SLN) je 100%. Výsledky souboru 33 pacientek publikoval v roce 2006 Dzvinčuk et al. Ve své práci aplikoval radiokoloid transcervikálně jehlou do myometria. Snahou byla subendometriální injekce nejprve pod ultrazvukovou kontrolou, později pouze

podle děloţní sondy a

pohmatem. Autoři identifikovali sentinelovou uzlinu v 79 %. Nebyl zaznamenán případ falešně negativní sentinelové uzliny. [169] Frumovitz et al (2007) pouţil k detekci sentinelových uzlin u 18 ţen techniku subserosní injekce izosulfanové modři s radiokolidem značeným techneciem Tc99. Sentinelová uzlina 87

byla detekována pouze ve 45% a autoři hodnotí subserosní injekci patentní modři s radiokoloidem jako nespolehlivou metodu v identifikaci sentinelové uzliny u pacientek s high-risk karcinomem endometria. [101] Ve své studii Lopes et al (2007) pouţil metodu subserosní myometrální injekce patentní modři. Sentinelová uzlina byla detekována u 31 ze 40 pacientek (77.5%). 16 % sentinelových uzlin bylo postiţeno metastatickým procesem. Autoři zaznamenali falešnou negativitu metody ve 4% případů. [170] Perrone et al (2009) srovnal techniku cervikální injekce technécia s jeho hysteroskopickou aplikací. Do studie bylo zařazeno 54 pacientek s endometriálním karcinomem, které byly rozděleny do dvou skupin. Ve skupině cervikální injekce radiokoloidu byla sentinelová uzlina detekována v 70 % a všechny SLN byly nalezeny pouze v pánevní oblasti. Ve skupině hysteroskopické aplikace technécia byla úspěšnost detekce 65 %. V této skupině byly ve všech případech sentinelové uzliny detekovány v pánvi a 2 pacientky měly lokalizované sentinelové uzliny v pánvi a současně nad bifurkací aorty. Autoři povaţují hysteroskopickou aplikaci za jedinou metodu vhodnou k detekci sentinelové uzliny u karcinomu endometria. [172] Robová et al (2009) pouţila v skupině 24 pacientek s karcinomem endometria hysteroskopickou aplikaci technécia a srovnala výsledky se souborem 67 ţen, u kterých aplikovala technécium a patentní modř subserosně. V hysteroskopické skupině byla sentinelová uzlina detekována v 50 % případů, v subserosní skupině v 73,1 %. [102] Abu-Rustum et al (2009) ve své práci zvolil intracervikální aplikaci radiofarmaka ve dvou bodech s následným provedením lymfoscintigramu. Patentní modř byla autory aplikována intracervikálně v celkové anestezii na operačním sále před vlastním výkonem, ve druhé skupině pacientek byla doplněna ještě injekce modři do oblasti fundu dělohy peroperačně. Do studie bylo zařazeno celkově 42 pacientek. 50% pacientek absolvovalo intracervikální aplikaci radiokoloidu a Patentové modři, dalším 21 pacientkám byla navíc injikována další dávka modři do fundu dělohy. Sentinelová uzlina byla vizualizována předoperační lymfoscintigrafií v 71% případů, peroperačně zaznamenali autoři vyšší úspěšnost detekce SLN (86%) i díky patentní modři. Pouze ve 4% byla sentinelová uzlina nalezena v paraaortální oblasti. Podle autorů injekce barviva do oblasti děloţního fundu nezvyšovala úspěšnost detekce sentinelové uzliny ve srovnání se skupinou izolované intracervikální aplikace. [103] Problematika

radikálních

operačních

výkonů

včetně

pánevní

a

paraaortální

lymfadenektomie u karcinomu endometria zůstává i v současnosti kontroverzí. Situaci 88

ztěţují ne jen protichůdné výsledky studií na uvedené téma, ale i fakt, ţe většina pacientek s karcinomem endometria je polymorbidních a v pokročilém séniu. Lymfatické mapování a detekce sentinelové uzliny u high risk pacientek s karcinomem endometria tak zůstává předmětem zájmu odborné veřejnosti. Dosud chybí prospektivní studie zaloţené na dostatečných počtech případů, není objasněný nejvhodnější způsob aplikace barviva. V naší práci jsme zkoumali moţnosti detekce sentinelové uzliny u karcinomu endometria vyuţitím hysteroskopie. Předpokládáme, ţe uvedený přístup nejlépe respektuje anatomické souvislosti a drenáţ lymfy z těla dělohy. Hysteroskopie umoţňuje vizuální kontrolu dutiny děloţní s cílenou aplikací radiokoloidu do okolí tumoru. Jako moţné teoretické riziko je udávaný průnik nádorových buněk společně s distenčním mediem do dutiny břišní. I kdyţ schopnost buněk karcinomu endometria implantovat se v peritoneální dutině nebyla dosud jednoznačně prokázána, peritoneální seeding nadále zůstává kontroverzní otázkou spojenou s hysteroskopií u karcinomu endometria. Autoři Arikan et al ve své práci sledovali transtubální diseminaci karcinomu endometria při hysteroskopii. Zároveň bylo cílem posoudit viabilitu diseminovaných nádorových buněk adherujících v in vitro modelu. Izolované buňky vykazovali viabilitu v 90 %. Transtubální průnik nádorových buněk byl zaznamenán v 83 %, nádorové buňky byly nalezeny v 17 definovaných lokalizacích (71 %) a v 10 (42 %) z nich byly diseminované buňky viabilní. Závěrem autoři zdůrazňují, ţe hysteroskopie můţe způsobit diseminaci maligních buněk karcinomu endometria do břišní dutiny a tyto buňky mohou být viabilní, schopny adherovat k matrix. [60] Podobné výsledky udává i Zerbe et al, který studoval efekt předoperační hysteroskopie na frekvenci pozitivní cytologie v čase definitivního operačního výkonu pro karcinom endometria. [61] Obermair et al srovnává incidenci pozitivní peritoneální cytologie u pacientek s karcinomem endometria, které podstoupily hysteroskopii ve srovnání s pacientkami, u kterých byl tumor diagnostikován pouze separovanou abrazí. Pozitivní laváţ zaznamenali autoři u 10 ze 113 pacientek (9 %). Dle výsledků předpokládají, ţe hysteroskopie zvyšuje riziko diseminace karcinomu endometria. Vliv pozitivní cytologie u karcinomu endometria na prognózu dle závěru autorů vyţaduje další follow up. [62]

89

Naopak, dle výsledku prospektivní multicentrické studie autorů Kudela et al, srovnávajících výsledky získané na souboru 156 ţen s karcinomem endometria, hysteroskopie nezvyšuje riziko penetrace maligních buněk z dělohy do abdominální dutiny. Pacientky byly randomizovány na dvě skupiny, první skupina pacientek s hysteroskopií a druhá skupina s klasickou dilatací a kyretáţí hrdla a těla dělohy. Materiál k cytologickému vyšetření byl získán punkcí Cavum Douglasi na konci hysteroskopické procedury a na začátku následujícího operačního výkonu. Rozdíly v prevalenci pozitivní cytologie z peritoneální lavage nebyly mezi skupinou s hysteroskopií a skupinou absolvující separovanou abrazi signifikantní. Dle závěru autorů hysteroskopie nezvyšuje riziko diseminace karcinomu endometria ani nezhoršuje jeho prognózu. [63] Selvaggi et al ve své retrospektivní práci zahrňující 147 pacientek s karcinomem endometria neprokázali zvýšené riziko mikroskopické intraperitoneální diseminace v souvislosti s hysteroskopií ve srovnání s curretage. [64] Autoři Revel et al se ve své analýze publikovaných dat zamýšlí nad problematikou zvýšení rizika intraperitoneální diseminace nádorových buněk karcinomu endometria v souvislosti s hysteroskopií ale současně i nad prognostickým významem izolovaných maligních buněk v peritoneální dutině. Retrospektivní data získaná analýzou prací z let 1980 – 2001 prokazují korelaci mezi hysteroskopií a pozitivní laváţí peritoneální dutiny. Nelze ale jednoznačně prokázat, ţe přítomnost nádorových buněk v dutině břišní opravdu souvisí s hysteroskopií nebo jsou důsledkem jiného faktoru či mechanizmu. Rovněţ prognostický význam nádorových buněk v cytologii z dutiny břišní zůstává neznámý. V současné době dle autorů neexistuje důkaz, ţe pacientky s karcinomem endometria absolvující hysteroskopii mají horší prognózu ve srovnání s pacientkami, u kterých byla diagnóza stanovena jinou procedurou. [65] Biewenga et al na souboru 43 pacientek s karcinomem endometria stádia I diagnostikovaných pomocí hysteroskopie neprokázal pozitivní peritoneální laváţ ani v jednom případě. 5letý survival rate byl 91.8 % a 5letý recurrence-free survival rate byl 85.4 %. Dle závěru autorů diagnostická hysteroskopie nezvyšuje riziko pozitivity peritoneální cytologie ani prognózu u pacientek s karcinomem endometria stádia I. [66] I kdyţ lze v literatuře najít kontroverzní názory na riziko peritoneálního seedingu po hysteroskopii u karcinomu endometria, na základě současných znalostí lze povaţovat hysteroskopii za bezpečnou diagnostickou metodu bez negativního vlivu na prognózu pacientek. [67] Důleţitým faktem je i změna FIGO klasifikace karcinomu endometria v roce 2009, kdy výsledek laváţe peritoneální dutiny jiţ dále není zohledňován.

90

V naší práci v souboru 36 pacientek jsme zaznamenali positivní lavage dutiny děloţní při následujícím chirurgickém výkonu pouze v 1 případě. Vyuţití hysteroskopu umoţňujícího zobrazení dutiny děloţní s topograficky přesnou aplikací barviva do oblasti tumoru představuje metodicky výhodu ve srovnání s jinými aplikačními postupy. Pracovní kanál hysteroskopu umoţňuje zavedení aplikační jehly do dutiny děloţní pod vizuální kontrolou, výhodou je vyuţití přenosu obrazu kamerovým systémem na obrazovky monitoru. Dále je nutné vycházet z dosavadních znalostí o lymfatické drenáţi těla děloţního. Zatím co oblast čípku děloţního je drenována do pánevních lymfatických uzlin, fundus děloţní je drenován cestou infundibulopelvických svazků do paraaortální oblasti. Pouhou intracervikální aplikaci barviva a nerespektování topograficko-anatomických sovislostí proto povaţujeme za metodicky nesprávné. V naší studii jsme pouţívali hysteroskop s průměrem zevního pláště 3.5 mm, jenţ umoţňoval hysteroskopickou aplikaci radiokoloidu bez nutnosti celkové anestezie. Průměr pláště hysteroskopu umoţňuje vyhnout se bolestivé instrumentální dilataci cervikálního kanálu. Tolerance metody při analgosedaci byla velmi dobrá, současný paracervikální blok 1% Mesocainem zlepšoval compliance. Ani v jednom případě nebyla nutná celková anestezie k hysteroskopické aplikaci barviva. Aplikaci radiokoloidu a Patent Blau pomocí hysteroskopicky kontrolované subendometriální injekce tak lze hodnotit jako minimálně zatěţující proceduru trvající v průměru 30 min, jeţ lze zařadit do rutinné klinické praxe. Námi vyuţívaný typ hysteroskopu Gynecare Versascope s plastovým pláštěm určeným k jednorázovému pouţití představuje pro svojí finanční náročnost určitou nevýhodu. V současné době lze vyuţít sterilizovatelné celokovové hysteroskopy obdobného průměru a optických vlastností. Vyuţití resterilizovatelných přístrojů je předpokladem pro případné zavedení metodiky do klinické praxe. Dosaţená 79% úspěšnost v detekci sentinelové uzliny je srovnatelná s výsledky jiných autorů vyuţívající hysteroskopickou aplikaci radiokoloidu ale i jiné techniky detekce sentinelové uzliny u karcinomu endometria. Patentní modř byla v naší práci pouţita pouze za účelem lepší vizualizace místa vpichu a vyloučení úniku radiokoloidu do dutiny děloţní (leakage). Ve všech případech leakage barviva do dutiny děloţní v průběhu hysteroskopické subendometriální aplikace jehlou se jednalo o nevýrazný únik, který bylo moţné zvládnout pouhým výplachem dutiny děloţní. V našem souboru jsme zaznamenali alespoň diskrétní únik barviva do dutiny děloţní ve 91

více neţ 70% případů. Z toho usuzujeme, ţe probarvení radiokoloidu modře zbarveným Patent Blau je nutným opatřením k zajištění adekvátně provedené a přesné aplikace barviva. Moţnost detekce leakage v hysteroskopickém obraze současně představuje určitou metodickou výhodu námi zvoleného aplikačního přístupu ve srovnání s ultrazvukem naváděné injekce baviva. Pouze v 15 % případů byly sentinelové uzliny obarvené modří. Úspěšnost detekce sentinelové uzliny při značení pouze Patent Blau je literárně obecně niţší ve srovnání s pouţitím kombinované metody značení. Ve srovnání s patentní modří je výhodou scintigrafie delší doba po kterou přetrvává radiokoloid v lymfatické tkáni ale i moţnost předoperační lymfoscintigrafie s orientačním označením „hot spots“ a následnou přesnější lokalizací sentinelových uzlin ruční gamma sondou. I kdyţ korelace výsledků předoperační lymfoscintigrafie a peroperační detekce sentinelové uzliny nedosahuje v naší práci ani literárně 100%, její význam a přínos pro detekci sentinelové uzliny je nesporný. Na rozdíl od jiných autorů, v naší práci jsme zaznamenali vyšší úspěšnost v detekci sentinelové uzliny pomocí předoperační lymfoscintigrafie. [98] Horší výsledky peroperačního mapování lymfatik mohou souviset se zvolenou dávkou radioizotopu, velikostí partikul radiokoloidu, ale i časovým intervalem mezi aplikací farmaka a vlastním operačním výkonem. Velikost částic nosiče je u radiokoloidu nejdůleţitějším kritériem ovlivňujícím afinitu k lymfatické tkáni. V naší práci jsme pouţili radiokoloid Nanocoll, připravený

na

bázi lidského sérového albuminu získaného z lidské krve. Nejméně 95 % koloidních částic lidského albuminu má průměr menší nebo rovný 80 nm. Pacientkám zařazeným do studie byl předoperačně podán nanokoloid značený techneciem Tc99 Nanocoll s aktivitou 100 MBq. Vzhledem k vysoké úspěšnosti detekce sentinelové uzliny v předoperační fázy povaţujeme zvolenou aktivitu za dostačující. Zvolený časový interval mezi aplikací radiokoloidu a předoperační lymfoscintigrafií 60 minut povaţujeme rovněţ za optimální vzhledem k fyzikálním charakteristikám pouţitého radiokolidu. Důkazem je aţ 90 % úspěšnost detekce sentinelové uzliny pomocí lymfoscintigrafie. Operační výkon včetně pooperační detekce sentinelové uzliny byl prováděn cca 120 minut od vlastní aplikace barviva do dutiny děloţní hysteroskopem. Úspěšnost peroperační detekce sentinelové uzliny ruční gamasondou je pouze 79 %. Teoreticky lze očekávat, ţe 92

zkrácení časového intervalu mezi předoperační lymfoscintigrafií a vlastním operačním výkonem na minimum by mohlo vést ke zvýšení úspěšnosti detekce sentinelové uzliny ruční gamasondou. Důvody selhání detekce sentinelové uzliny v našem souboru pacientek byly podrobeny podrobné analýze. Obecně můţe efektivitu detekce sentinelové uzliny ovlivnit několik faktorů. Částečný nebo kompletní

blok

toku

lymfy

v aferentních

lymfatických

kapilárách

způsobený

metastatickým procesem zabraňuje průniku barviva nebo radiokoloidu do lymfatické uzliny. Tak dochází k selhání metody. Tímto mechanizmem můţe dojít dále k vzniku kolaterálního toku lymfy z místa lokalizace nádoru a tím k falešné negativitě detekované sentinelové lymfatické uzliny. Podobně působí i předchozí chirurgický výkon nebo radioterapie, čímţ dochází k alteraci lymfatické drenáţe. V případě průkazu metastatického procesu v lymfatických uzlinách dle předoperačních zobrazovacích metod jsou tyto pacientky automaticky vyřazeny z procesu detekce sentinelové uzliny. Rozhodující pro úspěšnost metody je ale zkušenost chirurga a celého teamu. Za adekvátní learning curve je doporučován počet 50 výkonů. Náš chirurgický tým má bohaté zkušenosti s detekcí sentinelové uziny u karcinomu vulvy i cervikálního karcinomu. Proto faktor, který negativně ovlivňuje úspěšnost detekce sentinelové uzliny v našem souboru lze očekávat především v první fázi značení, t.j. v průběhu hysteroskopické injekce barviva. Při podrobné analýze jsme na našem souboru neprokázali souvislost mezi neúspěšnou detekcí sentinelové uzliny a věkem pacientky, ani lokalizací tumoru v děloţní dutině. Předpokládali jsme, ţe hluboká infiltrace myometria a difuzní postiţení stěny děloţní tumorem můţe narůšením lymfatické drenáţe způsobit zpomalení průniku radiokolidu lymfatickými cestami a zhoršit tak moţnost detekce sentinelové uzliny. Při rozboru jednotlivých případů neúspěšné detekce sentinelové uzliny jsme ale závislost na hloubce myometrální invaze, grade tumoru ani difuzní infiltraci stěny dělohy neprokázali. Jako moţné teoretické vysvětlení detection rate 79 % se nabízí moţnost hlubší injekce radiokolidu do myometria při hysteroskopické fázi značení. Patentní modř, která je spolu s radiokoloidem součástí barviva, umoţňuje vizualizaci případného leakage radiokolidu do dutiny děloţní. Neumoţňuje ale přesně odhalit případy příliš hluboké injekce barviva do hlubších neţ subendometriálních vrstev. V těchto případech předpokládáme zpomalenou pasáţ radiofarmaka lymfatickýma cévama a niţší úspěšnost detekce sentinelové uzliny. Jako neidentifikovaný faktor neśpěšné detekce sentinelové uzliny lze proto předpokládat 93

lidský faktor. Lze dále očekávat, ţe se zvyšujícím se počtem hysteroskopických peritumorosních aplikací barviva do subendometriálních vrstev stoupá i počet úspěšných detekcí sentinelové uzliny v korelaci s learning curve operatérů. V našem souboru jsme zaznamenali nízké procento záchytu metastatického postiţení lymfatických uzin. Literárně se udává riziko postiţení lymfatik u stádia I a II karcinomu endometria cca 11 %. V korelaci s aktuálním doporučením pro management karcinomu endometria lze náš soubor rozdělit na pacientky nízkého rizika a vysokého rizika. Zatím co metastatické postiţení lymfatických uzlin v našem celém souboru bylo zaznamenáno pouze v 6 %, ve skupině s vysokým rizikem dle guideline 2010 a s ohledem na FIGO 2009 je záchyt pozitivních lymfatických uzlin v 9 %. Toto procento lépe koreluje s literárními údaji. Námi zaznamenaná lokalizace SLN v pánevní, paraaortální a současně v aortopelvické oblasti je v korelaci s literárními údaji týkajícími se lymfatického mapování u karcinomu endometria. V paraaortální oblasti v úrovni nad odstupem a. mesenterica inferior jsme detekovali sentinelovou uzlinu v 18 %. Sentinelová uzlina byla nalezena v úrovni pod dolní mesenterickou arterií ve 27 % případů. V pánevní oblasti byl zaznamenán nejčastější výskyt sentinelové uzliny v povodí společné ilické arterie (18 %) a v interilické oblasti (15 %). V oblasti externí ilické arterie byla sentinelová uzlina detekována ve 12 % případů, v obturatorní oblasti v 6 % a v povodí interní ilické arterie ve 3 %. Izolovaný nález sentinelové uzliny v paraaortální oblasti jsme zaznamenali u 47 % pacientek. Současný výskyt sentinelové uzliny v pánevní a paraaortální oblasti byl v naší práci detekován u 7 % pacientek. Celkově byla sentinelová uzlina detekována v úrovni nad arteria mesenterica inferior u 40 % pacientek. Vysoké procento lokalizace SLN v paraaortální oblasti tak podtrhuje význam chirurgického stagingu u high-risk karcinomu endometria včetně provádění paraaortální lymfadenektomie, a to aţ do úrovně levostranné renální vény. Na druhé straně lze do budoucna

očekávat

výrazný

přínos

metodiky

v redukci

zatěţující

paraaortální

lymfadenektomie u pacientek s vysokým rizikem extendovaného operačního výkonu. Nespornou výhodou metody je moţnost ultrastagingu a vyšší úspěšnost v detekci uzlinových mikrometastáz. Základním poţadavkem při zpracování sentinelové uzliny je co 94

moţná nejpřesnější posouzení moţného metastatického postiţení. Omezený počet sentinelových uzlin umoţňuje podrobnější zpracování a větší pozornost věnovanou vyšetření ze strany patologů. Z důvodu moţného přehlédnutí mikrometastáz při klasickém zpracování lymfatických uzlin barvením hematoxylinem eosinem jsou dnes doporučovány speciální barvící techniky vyuţívající imunohistochemické zpracování a větší počet řezů. Na našem pracovišti je standardně vyuţívano imunohistochemické barvení vyuţívající protilátky proti cytokeratinu. Sentinelové uzliny v naší práci nebyly zpracovány a hodnoceny peroperačně technikou frozen section, ale byly před definitivním zpracováním fixovány. Hlavním přínosem peroperačního zpracování sentinelové uzliny je moţnost doplnění případné systematické lymfadenektomie při průkazu metastatického procesu ještě v jedné době. To je zásadní především při lokalizaci sentinelové uzliny v pánvi. Na druhé straně intraoperační hodnocení sentinelové uzliny je většinou prováděné pouze za pomoci barvení hematoxylinem eosinem (HE). Imunohistochemické vyšetření je pro rychlé zpracování z časových důvodů nevhodné. S tím souvisí i riziko přehlédnutí mikrometastáz a falešná negativita vyšetření sentinelové uzliny. Tímto způsobem můţe být nezachyceno aţ 15-20 % mikrometastáz a teoretická senzitivita metody při zpracování frozen section klesá na 8085 %. [118, 119, 120, 121] V případě širšího vyuţití metodiky značení sentinelové uzliny u karcinomu endometria v budoucnu bude současně nutné dořešení optimálního peroperačního zpracování sentinelové uzliny. V práci jsme nezaznamenali ani jeden případ falešné negativity sentinelové uzliny. Obě pacientky s prokázaným metastatickým postiţením lymfatických uzlin měly uzlinovou metastázu lokalizovanou v uzlinách označených jako sentinelové. Námi prokázaná senzitivita a specifita detekce metastatického postiţení sentinelových lymfatických uzlin uvedenou metodou je 100 %. Vzhledem k velikosti souboru a faktu, ţe metastatické postiţení lymfatických uzlin bylo prokázáno pouze u dvou pacientek, nebylo moţné vyuţít další statistické zpracování výsledků.

95

7. ZÁVĚR V posledních letech se pozornost onkogynekologů na celém světě zaměřuje na moţnost vyuţití principu detekce sentinelové uzliny u zhoubných nádorů dělohy. Důvodem je především velká zátěţ představovaná kompletním chirurgickým stagingem v rozsahu systematické aortopelvické lymfadenektomie. Tento náročný a pacientky zatěţující operační výkon je standardním postupem ve většině evropských zemí, Spojených státech amerických, Kanadě i Austrálii. Náročnost výkonu je podtrţena věkovou distribucí karcinomu endometria v populaci s věkovým maximem v 7. deceniu. Pacientky jsou navíc často obézní a polymorbidní. Dle závěrů naší práce se detekce sentinelové uzliny u karcinomu endometria jeví jako slibná metoda s potenciálem sniţování radikality operačního výkonu a upřesnění stagingu. První

zkušenosti

naznačují,

ţe

vyuţití

hysteroskopické

aplikace

radiokoloidu

pravděpodobně nejlépe respektuje anatomické souvislosti a přirozenou drenáţ endometria. Souvisí to především s moţností vizuální kontroly dutiny děloţní a tím i cílené aplikace barviva do okolí tumoru. Vyuţití radiokoloidu ředěného preparátem Patent Blau navíc umoţňuje optickou kontrolu případného úniku barviva do dutiny děloţní, jeţ by vedl k neúspěšné detekci sentinelové uzliny. Důkazem metodické nadřazenosti hysteroskopické aplikace barviva ve srovnání s jinými aplikačními přístupy (především subserosního a intracervikálního) je i topografická distribuce detekovaných sentinelových uzlin v našem souboru. Vysoké procento záchytu sentinelových uzlin v paraaortální oblasti odpovídá lymfatické drenáţi těla dělohy a koreluje s dosavadními výsledky lymfatického mapování a anatomických studií. Dosaţení 79 % úspěšnosti v detekci sentinelové uzliny nepřevyšuje detection rate popsaný jinými autory vyuţívajícími i jiné metodiky značení sentinelové uzliny u karcinomu endometria. 100 % senzitivita a specifita metodiky ale vyzvedává námi zvolený přístup. V naší práci jsme potvrdili, ţe kombinace předoperační lymfoscintigrafie a peroperační detekce pomocí ruční gama sondy je pouţitelná pro identifikaci sentinelové uzliny u časných stádií karcinomu endometria. Vyuţití předoperační lymfoscintigrafie povaţujeme za přínosné i přes vyšší finanční zatíţení metodiky. Důkazem je i fakt, ţe záchyt sentinelové uzliny na předoperační lymfascintigrafii převyšoval v naší práci následnou intraoperační detekci ruční gama sondou (90 vs. 79 %). Navíc můţe být informace o

96

případné neúspěšné detekci sentinelové uzliny známá jiţ předoperačně dle výsledku scintigrafie. Dle výsledků podrobné analýzy případů neúspěsné detekce sentinelové uzliny v našem souboru jsme neprokázali ţádný faktor, jenţ by predikoval vyšší riziko neúspěchu. Předpokládáme, ţe nejdůleţitějším faktorem podílejícím se na neúspěšné detekci sentinelové uzliny hysteroskopickou injekcí radiokoloidu je lidský faktor. Vzhledem k určité technické náročnosti postupu pokládáme za dostatečný počet případů potřebných ke zvládnutí postupu 50 operací. Důleţitá je skutečnost, ţe metodika je pacientkami velmi dobře tolerována. Ani v jednom případě nebylo nutné vyuţití celkové anestezie k aplikaci barviva hysteroskopem. Výsledky naší práce povaţujeme za optimistické a povzbudivé. I přes průkaz pouţitelnosti detekce sentinelové uzliny u karcinomu endometria za pomoci hysteroskopické injekce radiokoloidu, dosaţený detection rate 79 % neumoţňuje v současné době širší vyuţití metodiky. Pro případné klinické vyuţití námi zvoleného přistupu budou nutné další studie s větším počtem zařazených pacientek. I přes dosavadní optimistické závěry tak metodika zůstává určena pouze pro vědecké studie.

97

8. LITERATURA 1. Journal of Epidemiology and Biostatistics, FIGO Annual Report of the Results of Treatment in Gynaecological Cancer, 2001, 6(1): 51-62. 2. Austin H., Austin J.M.Jr., Partridge E.E. Hatch K.D.: Endometrial cancer, obesity and body fat distribution. Cancer Res, 1991, 51: 568-572. 3. Folsom A.R., Kaye S.A., Potter J.D., Prineas R.J.: Association of incident carcinoma of the endometrium with body weight and fat distribution in older women: early findings of the Iowa women´s health study. Cancer Res, 1989, 49: 6828-6831. 4. Shu X.O., Brinton L.A., Zheng W., Swanson C.A.: Relation of obesity and body fat distribution to endometrial cancer in Shanghai, China. Cancor Res, 1992, 52: 38653870. 5. Swanson C.A., Potischman N., Wilbanks G.D., Twiggs L.B.: Relation of endometrial cancer risk to past and contemporary body size and body fat distribution. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 1993, 2: 321-327. 6. Smith D.C., Prentice R., Thompson D.J., Hermann W.L.: Association of exogenous estrogen and endometrial carcinoma. N Engl Med, 1975, 293: 1164-1167. 7. Grady D., Gebretsadik T., Kerlikowske K., Ernster V.: Hormone replacement therapy and endometrial cancer risk: a meta analysis. Obstet Gynecol, 1995, 85: 304-313. 8. Beresford S.A., Weiss N.S., Voigt L.F.: Risk of endometrial cancer in relation to use of estrogen combined with cyclic progestogen therapy in postmenopausal women. Lancet 1997, 349: 458-461. 9. Parazzini F., La Vecchia C., Negri E., Riboldi G.L.: Diabetes and endometrial cancer: an Italian case-control study. Int Cancer 1999, 81: 539-542. 10. Weiderpass E., Gridley G., Persson I., Byrem O.: Risk of endometrial and brest cancer in patients with diabetes mellitus. Int J Cancer 1997, 71: 360-363. 11. Freitag P.: Rizikové a prognostické faktory. In: Cibula D., Petruţelka L. et al.: Onkogynekologie, GRADA Publishing 2009, 465. 12. Connell P.P., Rotmensch J., Waggoner S.E., Jundy A.J.: Race and clinical outcome in endometrial carcinoma. Obstet Gynecol 1999, 94: 713-720.

98

13. Journal of Epidemiology and Biostatistics, FIGO Annual Report of the Results of Treatment in Gynaecological Cancer, 2001, 6(1): 64.

14.Tornos C., Silva E.G.: Pathology and grading of endometrial adenocarcinoma. Clin Consult Obstet Gynecol 1993, 5: 87-94. 15. Wilson T.O., Podratz K.C, Gaffey T.A., Malkasian D.J.: Evaluation of unfavorable histologic subtypes in endometrial adenocarcinoma. Am J Obstet Gynecol 1990, 162: 418-426. 16. Lurain J.R., Rice B.L., Rademaker A.W., Poggensee L.E.: Prognostic factors associated with reccurence in clinical stage I adenocarcinoma of the endometrium. Obstet Gynecol 1991, 78: 63-69. 17. Bucy G.S., Mendenhall W.M., Morgan L.S., Chafe W.E.: Clinical stage I and II endometrial carcinoma treated with surgery and / or radiation therapy: analysis of prognostic and treatment related factors. Gynecol Oncol 1989, 33: 290-295. 18. Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, et al. Surgical pathological spread patterns of endometrial cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Cancer. 1987, 60 (8 suppl): 2035-2041. 19. Kaku T, Tsuruchi N., Tsukamoto N., Hirakawa T.: Reassessment of myometrial invasion in endometrial carcinoma. Obstet Gynecol 1994, 84: 979-982. 20. Lindauer J., Fowler J.M., Manolitsas T.P., Copelnad L.J.: Is there a prognostic difference between depth of myometrial invasion and the tumor-free distance from the uterine serosa in endometrial cancer ? in Gynecol Oncol 2003, Dec, 91: 54751. 21. Hanson M.B., Van Natekl J.R., Powell D.W., Donaldson E.S.: The prognostic significance of lymph-vascular space invasion in stage I endometrial cancer. Cancer 1985, 55: 1753-1757. 22. Abeler V.M_. Kjorstad K.E., Berle E.: Carcinoma of the endometrium in Norway: a histopathological and prognostic survey of a total population. Int J Gynaecol Cancer 1992, 2: 9-22. 23. Morrow C.P., Bundy B.N., Kurman R.J., Creasman W.T.: Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 1991, 40: 55-65.

99

24. Schink J.C., Lurain J.R., Wallemark C.B., Cmiel J.S.: Tumor size in endometrial cancer: a prognostic factor for lymph node metastasi. Obstet Gynecol 1987, 70: 216-219. 25. DiSaia P.J., Creasman W.T., Boronow R.C., Blessing J.A.: Risk factors and recurrent patterns in stage I endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 1985, 151: 1009-1015. 26. Yura Y., Tauchi K., Koshiyama M., Konishi I.: Parametrial involvement in endometrial carcinomas: its incidence and correlation with other histological parameters. Gynecol Oncol 1996, 63: 114-119. 27. Rose P.G.: Endometrial carcinoma. N Engl J Med 1996, 335: 640-649. 28. Creasman W.T., Disaia P.J., Blessing J.A., Wilkinson R.H.: Prognostic significance peritoneal cytology in patients with endometrial cancer and preliminary data concerning therapy with intraperitoneal radiopharmaceuticals. Am J Obstet Gynecol 1981, 141: 921-929. 29. Lurain J.R., Rumsey N.K., Schink J.C., Wallemark C.B.: Prognostic significance of positive peritoneal cytology in clinical stage I adenocarcinoma of the endometrium. Obstet Gynecol 1989, 74: 175-179. 30. Kerner H., Sabo E., Friedman M., Beck D.: An imunohistochemical study of estrogen and progesterone receptors in adenocarcinoma of the endometrium and in the adjacent mucosa. Int J Bynecol Cancer 1995, 5: 275-281. 31. Creasman W.T., Soper J.T., McCarty K.S. Jr., McCarty K.S. Sr.: Infulence of cytoplasmic steroid receptor content on prognosis of early stage endometrial carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1985, 151: 1009-1015. 32. Ambros R.A., Kurman R.J.: Identification of patients with stage I sterine endometrioid adenocarcinoma

at high risk of recurrence by DNA ploidy,

myometrial invasion, and vascular invasion. Gynecol Oncol 1992, 45: 235-239. 33. Dundr P.: Nádory děloţního těla - Histopatologická klasifikace. In: Cibula D., Petruţelka L.: Onkogyneklogie, Grada Publishing, Praha 2009, 458-465. 34. Motlík K., Ţivný J.: Patologie v ţenském lékařství. Grada Publishing, 2001, 550. 35. Zikán M.: Molekulární genetika karcinomu endometria. In Cibula D., Petruţelka L. et al.: Onkogynekologie, GRADA Publishing, Praha 2009, 60. 36. Kong D., Suzuki A., Zou T.T., Sakurada A.: PTEN 1 is frequently mutated in primary endometrial carcinomas. Nat Genet 1997, 17: 143-144.

100

37. Mutter G.L., Lin M.C., Fitzgerald J.T.: Altered PTEN expresion as a diagnostic marker for the earliest endometrial precancers. J Natl Cancer Inst 2000, 92(11): 924-930. 38. Bilbao C., Rodríguez G., Ramírez R., Falcón O.: The relationship between microsatellite instability and PTEN gene mutations in endometrial cancer. Int J Cancer 2006, 119: 563-570. 39. Mutter GL, Lin MC, Fitzgerald JT, et al. Altered PTEN expression as a diagnostic marker

for

the

earliest

endometrial

precancers.

J

Natl

Cancer

Inst.

2000;92(11):924-930. 40. Doll A, Abal M, Rigau M, et al.: Novel molecular profiles of endometrial cancernew light through old windows. J Steroid Biochem Mol Biol. 2008;108(3-5):221229. Epub 2007 Sep 15. 41. Lax SF, Kendall B, Tashiro H, Slebos RJ, Hedrick L. The frequency of p53, K-ras mutations, and microsatellite instability differs in uterine endometrioid and serous carcinoma: evidence of distinct molecular genetic pathways. Cancer 2000; 88(4):814-824. 42. Saegusa M., Hashimura M., Yoshida T., Okayasu I.: b-Catenin mutations and aberrant nuclear expression during endometrial tumorigenesis, British Journal of Cancer (2001) 84(2), 209–217. 43. Hanahan D., Weinberg RA.: Hallmarks of cancer: the next generation. Cell 2011, Mar 4;144(5):646-74. 44. K.H., Broaddus R.R.: Gynecologic cancers in Lynch syndrome/ HNPCC. Familial Cancer 2005, 4: 249-254. 45. Fortier K.J.: Postmenopausal bleeding and the endometrium. Clin Obstet Gynecol 1986, 29: 44-45. 46. Lidor A., Ismajovich B., Confino E., David M.P.: Histopathological findings in 226 women with post-menopausal uterine bleding. Acta Obstet Gynecol Scand 1986, 65: 41-43. 47. Hawa Z.M., Nahas W.A., Copenhover E.H.: Postmenopausal bleeding. Lahey Clin Found Bull 1970, 19: 61-70. 48. Rose P.G.: Endometrial carcinoma. N Engl. J Med 1996, 335: 640-649. 49. Dubeshter B., Warshal D.P., Angel C., Dvoretsky P.M., Lin J.Y.: Endometrial carcinoma: the relevance of cervical cytology. Obstet Gynecol 1991, 77: 458-462.

101

50. Smith M., McCartney A.J.: Occult high-risk endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1985, 22: 154-161. 51. Savelli L., Ceccarini M., Ludovisi M., Fruscella E.: Preoperative local staging of endometrial cancer: transvaginal sonography vs. magnetic resonance imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 2008, 31: 560-6. 52. Alcázar J.L., Galván R., Albela S., Martinez S.: Assessing myometrial infiltration by endometrial cancer: uterine virtual navigation with three-dimensional US. Radiology 2009, 250: 776-83. 53. Berman M.L., Afridi M.A., Kambour A.L., Bal H.G.: Risk factors and prognosis in stage II endometrial cancer. Gynecol Oncol 1982, 14: 49-53. 54. Hricak H., Rubinstein L.V., Gherman G.M., Karstaedt N.: MR imaging evaluation of endometrial carcinoma: results of NCI cooperative study. Radiology 1991, 179: 829-832. 55. Nakahara T., Fujii H., Ide M., Mochizuki Y.: F-18 FDG uptake in endometrial cancer. Clin Nucl Med 2001, 26: 82-3. 56. Pritchard KI et al.: Screening for endometrial cancer: is it effective ? Annals of Internal Medicine 1989, 110(3): 177-179. 57. Burke W, Petersen G, Lunch P, et al.: Recommendation for follow-up care of individuals with an inherited predisposition to cancer. In: Hereditary nonpolyposis colon cancer. Cancer Genetics Studies Consortium. JAMA: Journal of the American Medical Association 1997, 277(11): 915-919. 58. Burk JR, Lehman HF, Wolf FS: Inadequacy of papanicolau smears in the detection of endometrial cancer. New England Journal of Medicine 1974, 291(4): 191-192. 59. Langer RD, Pierce JJ, O´Hanlan KA, et al.: Transvaginal ultrasonography compared with endometrial biopsy for the detection of endometrial disease. New England Journal of Medicine 1997, 337(25): 1792-1798. 60. Arikan G., Reich O., Weiss U., Hahn T.: Are endometrial carcinoma cells disseminated at hysteroscopy functionally viable? Gynecol Oncol 2001, 83: 221-6. 61. Zerbe M.J., Zhang J., Bristol R.E., Grumbine F.C.: Retrograde seeding of malignant cells during hysteroscopy in presumed early endometrial cancer. Gynecol Oncol 2000, 79: 55-8. 62.

Obermair A., Geramou M., Tucet F., Denison U.: Does hysteroscopy facilitate tumor cell dissemination? Incidence of peritoneal cytology from patients with early

102

stage endometrial carcinoma following dilatation and curettage (D & C) versus hysteroscopy and D & C. Cancer 2000, 88: 139-43. 63. Kudela M., Pilka R., Dzvincuk P., Lubuský D.: Risks in hysteroscopy in patients with endometrial carcinoma-a prospective clinical study. Ceska Gynekol 2002, 67:74-8. 64. Selvaggi L., Cormio G., Ceci O., Loverro G.: Hysteroscopy does not increase the risk of microscopic extrauterine spread in endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2003, 13: 223-7. 65. Revel A., Tsafrir A., Anteby S.O., Shushan A.: Does hysteroscopy produce intraperitoneal spread of endometrial cancer cells? Obstet Gynecol Surv., 2004, 59: 280-4. 66. Biewenga P, de Blok S., Birnie E.: Does diagnostic hysteroscopy in patients with stage I endometrial carcinoma cause positive peritoneal washings? Gynecol Oncol 2004, 93: 194-8. 67. Holub Z.: Význam endoskopické chirurgie. In: Cibula D., Petruţelka L.: Onkogyneklogie, Grada Publishing, Praha 2009, 169. 68. Svoboda B., Líbalová P., Kubecová M., Rob L. et al.: Guideline gynekologických zhoubných nádorů 2010 - Primární chirurgická léčba zhoubných nádorů endometria, Ceska Gynekol 2002, 76(3): 208 - 215. 69. El-Ghobashy AE, Saidi SA. Sentinel lymph node sampling in gynaecological cancers: Techniques and clinical applications. EJSO 2009, 35: 675-685. 70. Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, et al. Surgical pathological spread patterns of endometrial cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Cancer. 1987, 60 (8 suppl): 2035-2041. 71. Kitchener H, Swart AM, Qian Q., et al. ASTEC study group. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. Lancet. 2009, 373(9658):125-36. Epub 2008 Dec 16 72. Mourits MJE, Bijen CBM, de Bock GH, et al. Lymphadenectomy in endometrial cancer. Correspondence. Lancet 2009, 373(4): 1169. 73. Amant F, Neven P, Vergote I. Lymphadenectomy in endometrial cancer. Correspondence. Lancet 2009, 373(4): 1169-70. 74. Hakmi A.: Lymphadenectomy in endometrial cancer. Correspondence. Lancet 2009, 373(4): 1169.

103

75. Uccela S, Podratz KC, Aletti GD.: Lymphadenectomy in endometrial cancer. Correspondence. Lancet 2009, 373(4): 1170. 76. Benedetti Panici P, Basile S, Maneschi F, et al.: Systematic pelvic lymphadenectomy vs no lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma: Randomized clinical trial. J National Cancer Institute, 2008, 100: 1707-16. Epub 2009 Jan 20. 77. Mariani A, Webb MJ, Galli L, et al.: Potential therapeutic role of para-aortic lymphadenectomy in node-positive endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2000, 76: 348-356. 78. Mariani A, Dowdy SC, Cliby WA, et al.: Prospective assessment of lymphatic dissemination in endometrial cancer: a paradigma shift in surgical staging. Gynecol Oncol. 2008, 109(1): 11-18. Epub 2008 Mar 4. 79. Cragun JM, Havrilesky LJ, Calingaert B, et al.: Retrospective analysis of selective lymphadenectomy in apparent early-stage endometrial cancer. J Clin Oncol. 2005, 23(16): 3668-3675. Epub 2005 Feb 28. 80. Kilgore LC, Partridge EE, Alvarez RD, et al.: Adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of patiens with and without pelvic node sampling. Gynecol Oncol. 1995, 56(1): 29-33. 81. Chan JK, Cheung MK, Huh WK, et al.: Therapeutic role of lymph node resection in endometrioid corpus cancer: a study of 12,333 patients. Cancer. 2006, 107(8): 1823-1830. 82. Chan JK, Wu H, Cheung MK, et al.: The outcomes of 27,063 women with unstaged endometrioid sterine cancer. Gynecol Oncol. 2007, 106(2): 282-288. 83. Larson DM, Johnson K, Olson KA.: Pelvic and para-aortic lymphadenectomy for surgical staging of endometrial cancer: morbidity and mortality. Obstet Gynecol. 1992, 79(6): 998-1001. 84. Moore DH, Fowler WC Jr, Walton LA, et al. Morbidity of lymph node sampling in cancers of the uterine corpus and cervix. Obstet Gynecol. 1989, 74(2): 180-184. 85. Aalders J, Abeler V, Kolstad P, et al.: Postoperative external irradiation and prognostic

parameters

in

stage

I

endometrial

carcinoma:

clinical

and

histopathological study of 540 patients. Obstet gynecol 1980, 56: 419-427. 86. Creutzberg CL, van Puten WL, Koper PC, et al.: Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patiens with stage-1 endometrial carcinoma:

104

multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in Endometrial carcinoma. Lancet. 2000, 355(9213): 1404-1411. 87. Keys HM, Roberts JA, Brunetto VL, et al.: A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecological Oncology Group study. Gynecol Oncol 2004, 92: 744-751. 88. Blake P, Swart AM, Orton J, et al.: Adjuvant external beam radiotherapy in the treatment of endometrial cancer (MRC ASTEC and NCIC CTG EN.5 randomised trials): pooled trial results, systematic review and meta-analysis. Lancet 2009, 373: 137-146. 89. Nout RA, Putter H, Jurgenliemk-Schulz IM, et al.: Quality of life after pelvic radiotherapy or vaginal brachytherapy for endometrial cancer: First results of the Randomized PORTEC-2 Trial. J Clin Oncol 2009 27(21): 3547-3556. 90. Creutzberg CL, et al.: Randomized phase III trial comparing concurrent chemoradiation and adjuvant chemotherapy with pelvic radiation alone in high risk and advanced stage endometrial carcinoma: PORTEC 3. An international intergroup trial.http://www.clinicalresearch.nl/portec3/Protocol_PORTEC3_FINAL_AMEND MENTS_251109.pdf 91. Horowitz NS, Dehdashti F, Herzog TJ, et al.: Prospective evaluation of FDG-PET for detecting pelvic and para-aortic lymph node metastasis in sterine corpus cancer. Gynecol Oncol 2004, 95(3): 546-51. 92. Park JY, Kim EN, Kim DY, et al.: Comparison of the validity of magnetic resonance imaging and positron emission tomography/ computed tomography in the preoperative evaluation of patiens with sterine corpus cancer. Gynecol Oncol 2008, 108(3): 486-92. Epub 2008 Jan 16. 93. Kitajima K, Murakami K, Yamasaki E, et al.: Accuracy of 18F-FDG PET/CT in detecting pelvic and paraaortic lymph node metastasis in patiens with endometrial cancer. AJR Am J Roentgenol. 2008, 190(6): 1652-8. 94. Feranec R, Moukova L, Stanicek J. et al.: Sentinel lymph node identification using hysteroscopy in patiens with endometrial cancer. Klin Onkol 2010, 23(2): 92-98. 95. Burke TW, Levenback C, Tornos C, et al.: Intraabdominal lymphatic mapping to direct selective pelvic and paraaortic lymphadenectomy in women with high-risk endometrial cancer: results of a pilot study. Gynecol Oncol. 1996, 62(2):169-73. 105

96. Holub Z, Kliment L, Lukac J., et al.: Laparoscopically-assisted intraoperative lymphatic mapping in endometrial cancer: preliminary results. Eur J Gynaecol Oncol. 2001;22(2):118-21. 97. Holub Z, Jabor A, Lukac J, et al.: Laparoscopic detection of sentinel lymph nodes using blue dye in women with cervical and endometrial cancer. Med Sci Monit. 2004;10(10): 587-91. 98. Niikura H, Okamura C, Utsunomiya H, et al.: Sentinel lymph node detection in patients with endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2004; 92(2): 669 – 674. 99. Raspagliesi F, Ditto A, Kusamura S, et al.: Hysteroscopic injection of tracers in sentinel node detection of endometrial cancer: a feasibility study. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191(2): 435 – 439. 100. Maccauro M, Lucignani G, Aliberti G, et al.: Sentinel lymph node detection following the hysteroscopic peritumoural injection of (99m)Tc-labelled albumin nanocolloid in endometrial cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2005; 32(5): 56974. 101. Frumovitz M, Bodurka DC, Broaddus RR, et al.: Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in woman with high-risk endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2007; 104(1): 100-3. 102. Robova H, Charvat M, Strnad P, et al.: Lymphatic mapping in endometrial cancer: comparison of hysteroscopic and subserosal injection and the distribution of sentinel lymph nodes. Int J Gynecol cancer. 2009; 19(3): 391-4. 103. Abu-Rustum NR, Khoury-Collado F, Pandit-Taskar N, et al.: Sentinel lymph node mapping for grade 1 endometrial cancer: is it the answer to the surgical staging dilemma ? Gynecol Oncol. 2009; 113(2): 163-9. 104. Palomba S, Falbo A, Mocciaro R, et al.: Laparoscopic fragment for endometrial cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials RCTs). Gynecol Oncol. 2009 Feb, 112(2): 415-21. 105. Cabañas R. M. et al.: An appproach for the treatment of penile carcinoma. Cancer. 1977, 39: 456- 466. 106. Chiappa S., Uslenghi C., Bonadonna G., Marano P., Ravasi G.: Combined testicular and foot

lymphangiography in testicular carcinomas. Surg. Gynecol

Obstet. 1966, 123: 10-14.

106

107. Morton D. L., Wen D. R., Cochran A.J.: Pathophysiology of regional lymph node metastases in early melanoma studied by intraoperative mapping of the cutaneous lymphatics (abstract). Second International Conference on Melanoma. 1989: 131. 108. Giuliano A.E., Kirgan D.M., Guenther J.M., Morton D. L.: Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg. 1994, 220: 391-398. 109. Ramirez P.T., Levenback C.: Modalities of detection of sentinel nodes in lymphatic mapping. In: Levenback C., van der Zee A.G.J., Coleman R.L.: Clinical lymphatic mapping in gynaecologic cancers, Taylor and Francis, United Kingdom 2004, 68 – 72. 110. Ševčík L.: Metody detekce SLN. In: Cibula D., Petruţelka L.: Onkogynekologie, GRADA Publishing, Praha 2009, 159 - 163. 111. Dargent D., Martin X., Mathevet P.: Laparoscopic assessment of the sentinel lymph node in early stage cervical cancer. Gynecol Oncol 2000, 79: 411-15. 112. O´Boyle J., Coleman R.L., Bernstein S.G.: Intraoperative lymphatic mapping in cervix cancer patients undergoing radical hysterectomy: a pilot study. Gynecol Oncol 2000, 79: 238-43. 113. Collard M., Collete J.M.: Clinical modalities of allergy to patent blue violet. J Belge Radiol 1967, 50: 407-10. 114. Coleman R., Whitten C.W., O´Boyle J.: Unexplained decrease in measured oxygen saturation by pulse oximetry following injection of Lymphazurin 1 % (isosulfan blue) during a lyphatic mapping procedure. J Surg Oncol 1999, 70: 126-9. 115. Scheller M.S., Unger R.J., Kelner M.J.: Efects of intravenously administered dyes on pulse oximetry readings. Anesthesiology 1986, 65: 550-2. 116. Uren R.F.: The role of nuclear medicine. In: Hiram I., Cody S.: Sentinel lymph node biopsy, Martin Dunitz, London, 2002, 19-43. 117. Nathanson S.D., Nelson L., Karvelis K.C.: Rates of flow of technetium 99mlabeled human serum albumin from peripheral injection sites to sentinel lymp nodes. An Surg Oncol 1996, 3: 329-35. 118. van Diest P.J., Torrenga H., Borhstein P.J.: Reliability of intra-operative frozen section and imprint cytological investigation of sentinel lymph nodes in breast cancer. Histopathology 1999, 35: 14-18. 119. Veronesi U., Zurrida S., Galimberti V.: Consequences of sentinel lymph node in clinical decision making in breast cancer ad prospects for future studies. Eur J Surg Oncol 1998, 25: 806-8. 107

120. Zurrida S., Mazzarol G., Galimberti V.: The problem

of the accuracy of

intraoperative examination of axillary sentinel nodes in breast cancer. Ann Surg Oncol 2001, 8: 817-20. 121. Richter T., Nahrig J., Komminoth P.: Protocol for ultra-rapid immunostaining of frozen sections J Clin Pathol 1999, 52: 461-3. 122. Motomura K., Inaji H., Komoki Y.: Intraoperative sentinel lymph node examination by imprint cytology and frozen sectioning during breast surgery.Br J Surg 2000, 87: 597-601. 123. Turner R.R., Hansen N.M., Stern S.L.: Intraoperative examination of the sentinel lymph node for breast carcinoma staging. Am J Clin Pathol 1999, 112: 627-34. 124. Fader A.N., Edwards R.P., Cost M., Ksanbour-Shakir A.: Sentinel lymph node biopsy in early stage cervical cancer: utility of intraoperative versus postoperative assessment. Gynecol Oncol 2008, 111: 13-7. 125. de Hullu J.A., Hollema H., Piers D.A.: Sentinel lymph node procedure is highly accurate in squamous cell carcinoma of the vulva. J Clin Oncol 2000, 18: 2811-16. 126. Terada K.Y., Schimizu D.M., Wong J.H.: Sentinel node dissection and ultrastaging in squamous cell cancer of the vulva. Gynecol Oncol 2000, 76: 40-4. 127. Molpus K.L., Kelley M.C., Johnoson J.E.: Sentinel lymph node detection and microstaging in vulvar carcinoma. J Reprod Med 2001, 46: 863-9. 128. Parry-Jones E.: Lymphatics of the vulva. J Obstet Gynaecol Br Commonwealth 1963, 70: 751-65. 129. DiSaia P.J., Creasman W.T., Rich W.M.: An alternative approach to early cancer of the vulva. Am J Obstet Gynecol 1979, 133: 825-32. 130. Stehman F.B., Bundy B.N., Dvoretsky P.M.: Early stage I carcinoma of the vulva treated with ipsilateral superficial inguinal lymphadenectomy and modified radical hemivulvectomy: a prospective study of the Gynecologic Oncology Group. Obstet Gynecol 1992, 79: 490-7. 131. Levenback C., Burke T.W., Gershenson D.M.: Intraoperative lymphatic mapping for vulvar cancer. Obstet Gynecol 1994, 84: 163-7. 132. Levenback C., Burke T.W., Morfia M.: Potential application of intraoperative lymphatic mapping in vulvar cancer. Gynecol Oncol 1995, 59: 216-20. 133. Levenback C., Coleman R.L., Burke T.W.: Intraoperative lymphatic mapping and sentinel node identification with blue dye in patients with vulvar cancer. Gynecol Oncol 2001, 83: 276-81. 108

134. DeCesare S.L., Fiorica J.V., Roberts W.S.: A pilot study utilizing intraoperative lymphoscintigraphy for identification of the sentinel lymph nodes in vulvar cancer. Gynecol Oncol 1997, 66: 425-8. 135. de Hullu J.A., Hollema H., Pieta D.A.: Sentinel lymph node procedure is highly accurate in squamous cell carcinoma of the vulva. J Clin Oncol 2000, 18: 2811-16. 136. Levenback C., Coleman R.L., Burke T.W. et al.: Intraoperative lymphatic mapping and sentinel node identification with blue dye in patients with vulvar cancer. Gynecol Oncol 2001, 83: 276 – 81. 137. Ansink A.C., Sie-Go D.M., van der Velden J.: Identification of sentinel lymph nodes in vulvar carcinoma patients with the aid of a patent blue injection: A multicenter study. Cancer 1999, 86: 652-6. 138. Sideri M., De Cicco C., Maggioni A.: Detection of sentinel nodes by lymphoscintigraphy and gamma probe guided surgery in vulvar neoplasia. Tumori 2000, 86: 359-363. 139. de Hullu J.A., Hollema H., Pieta D.A.: Sentinel lymph node procedur is highly accurate in squamous cell carcinoma of the vulva. J Clin Oncol 2000, 18: 2811-16. 140. Rodier J.F.: Janser J.C., Routiot T.: Sentinel node biopsy in vulvar malignancies: a preliminary feasibility study . Oncol Rep 1999, 6: 1249-52. 141. Terada K., Shimizu D., Wong J.: Sentinel node dissection and ultrastaging in squamous cell cancer of the vulva. Gynecol Oncol 2000, 76: 40-4. 142. Molpus K.L., Kelley M.C., Johnson J.E.: Sentinel lymph node detection and microstaging in vulvar carcinoma. J Reprod Med 2001, 46: 863-9. 143. Tavares M.G., Sapienza M.T., Galeb N.A. Jr.: The use of 99mTc-phytate for sentinel node mapping in melanoma, Breast cancer and vulvar cancer: a study of 100 cases. Eur J Nucl Med 2001, 28: 1597-604. 144. Sliutz G., Reinthaller A., Lantzsch T.: Lymphatic mapping of sentinel nodes in early vulvar cancer. Gynecol Oncol 2002, 84: 449-52. 145. Puig-Tintoré L.M., Ordi J., Vidal-Sicart S.: Further data on the usefulness of sentinel lymph hode identification and ultrastaging in vulvar squamous cell carcinoma. Gynecol Oncol 2003, 88: 29-34. 146. Levenback C.F., Tian C., Coleman R.L., Gold M.A.: Sentinel node (SN) biopsy in patients with vulvar cancer: a Gynecologic Oncology Group (GOG) study. J Clin Oncol 2009, 27(15s): suppl, abstr. 5505

109

147. Oonk M.H., van Hemel B.M:, Hollema H., de Hullu J.A.: Size of sentinel-node metastasis and chances of non-sentinel-node involvement and survival in early vulvar cancer: results from GROINSS-V, a multicentre observational study. Lancet Oncol 2010, 11: 607-8. 148. Oonk M.H., van Os M.A., de Bock G.H., de Hullu J.A.: A comparison of duality of life between vulvar cancer patients after sentinel lymph node procedure only and inguinofemoral lymphadenectomy. Gynecol Oncol 2009, 113: 299-300. 149. Rob L., Robova H., Pluta M.: Futher data on sentinel lymph node mapping in vulvar cancer by blue dye and radiocolloid Tc99. Int J Gynecol Cancer 2007, 17: 147-153. 150. Echt M., Finan M.A., Hoffman M.S.: Detection of sentinel lymph nodes with Lymphhazurin in cervical, sterine, and vulvar malignancies. South Med J 1999, 92: 204-8. 151. O´Boyle J.D., Coleman R.L., Bernstein S:G.: Intraoperative lymphatic mapping in cervix cancer patients undergoing radical hysterectomy: a pilot study. Gynecol Oncol 2000, 79: 238-43. 152. Malur S., Krause N., Kouler C., Schneider A.: Sentinel lymph node detection in patients with cervical cancer. Gynecol Oncol 2001, 80: 254-257. 153. Plante M., Renaud M.C., Bernard T.: Laparoscopic sentinel node mapping in earlystage cervical cancer. Gynecol Oncol 2003, 91: 494-503. 154. Dargent D., Martin X., Mathevet P.: Laparoscopic assessment of the sentinel lymph node in early stage cervical cancer. Gynecol Oncol 2000, 79: 411-15. 155. Rob L., Pluta M., Strnad P.: Sentinel node identification in uterine cervix cancer stage I: a pilot study. Gynecol Oncol 2002, 84: 521. 156. Verheijen R., Pijpers R., Van Diest P.J.: Sentinel node detection in cervical cancer, Obstet Gynecol 2000, 96: 135-8 157. Lantzsch T., Wolters M., Grimm J.: Sentinel node procedure in Ib cervical cancer: a preliminary series. Br J Cancer 2001, 85: 791-4. 158. Levenback C., Coleman R.L., Burke T.W.: Lymphatic mapping and sentinel node identification in patients with cervix cancer undergoing radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy. J Clin Oncol 2002, 20: 688-93. 159. Kamprath S., Possover M., Schneider A.: Laparoscopic sentinel lymph node detection in patients with cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 2000, 182: 1648.

110

160. Malur S., Krause N., Kohler C.: Sentinel lymph node detection in patients with cervical cancer. Gynecol Oncol 2001, 80: 254-7. 161. Plante M., Renaud M.C., Tetu B.: Laparoscopic sentinel node mapping in earlystage cervical cancer. Gynecol Oncol 2003, 91: 494-503. 162. Marchiole P., Buenerd A., Scoazec J.Y.: Sentinel lymph node biopsy is not accurate in predicting lymph node status for patients with cervical carcinoma. Cancer 2004, 100: 2154-9. 163. Guideline

gynekologických

zhoubných

nádorů

2004/2005,

www.onkogynekologie.com 164. Holub Z., Jabor A., Kliment L.: Comparison of two procedures for sentinel lymph node detection in patients with endometrial cancer: a pilot study. Eur J Gynaecol Oncol. 2002;23(1):53-7. 165. Pelosi E., Arena V., Baudino B., Bello M., Giusti M., Gargiulo T., Palladin D., Bisi G.: Pre-operative lymphatic mapping and intra-operative sentinel lymph node detection in early stage endometrial cancer.

Nucl Med Commun. 2003

Sep;24(9):971-5. 166. Barranger E., Fay S., Cortez A., Uzan S., Darai E.: Value of sentinel node biopsy in uterine cancers. Gynecol. Obstet Fertil. 2004 Sep; 32(9): 694-702. 167. Fersis N., Gruber I., Relakis K., Friedrich M.: Sentinel node identification and intraoperative lymphatic mapping. First results of a pilot study in patients with endometrial cancer. Eur J Gynaecol Oncol. 2004; 25(3): 339 – 342. 168. Pilka R., Kudela M., Koranda P., Lubusky D.: Possible approaches to sentinel node detection in women with endometrial cacer: Pilot study. Ceska Gynekol. 2001; 66(6): 427-431. Czech. 169. Dzvincuk P., Pilka R., Kudela M., Koranda P.: Sentinel lymph node detection using 99mTc-nanocolloid in endometrial cancer. Ceska Gynekol. 2006 May; 71(3): 231-6. Czech. 170. Lopes LA., Nicolau SM., Baracat FF., Baracat EC.: Sentinel lymph node in endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer. 2007 Sep-Oct; 17(5): 1113-7. 171. Delaloye JF., Pampallona S., Chardonnens E., Fiche M.: Intraoperative lymphatic mapping and sentinel node biopsy using hysteroscopy in patients with endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2007 Jul; 106(1): 89-93.

111

172. Perrone AM., Casadio P., Formelli G., Levorato M.: Cervical and hysteroscopic injection for identification of sentinel lymph node in endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2009 May; 113(2): 296-7. 173. Ballester M., Rouzier R., Coutant C., Kerrou K.: Limits of lymphoscintigraphy for sentinel node biopsy in women with endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2009 Feb; 112(2): 348-52. 174. ÚZIS, NOR ČR: Incidence a mortalita vybraných diagnóz ZN. In: Novotvary 2009, str. 30.

112

VYBRANÉ PŘEDNÁŠKY A PUBLIKACE Feranec R., Dörr A: Nádory těla děloţního. In: Kolektiv autorů: Diagnostika a léčba vybraných maligních nádorových onemocnění. Masarykův onkologický ústav, 2005, s. 124-130, ISBN 80-86793-04-4. Feranec R., Otevřel P., Dörr A.: Role detekce sentinelové uzliny v managementu léčby karcinomu vulvy. In: Sborník přednášek: VII. Mezinárodní kongres gynekologické

laparoskopie

a

pánevní

chirurgie:

Pokroky

v chirurgii

gynekologických malignit, Praha, 2005, s. 54. Otevřel P., Feranec R., Dörr A.: Detekce sentinelové uzliny u karcinomu vulvy. Je sniţování radikality léčby přínosem? In: Sborník přednášek z XI. ročníku sympozia: Onkologie v gynekologii a mammologii, Brno, 2006, s. 144, ISBN 80239-6459-3. Dörr A., Feranec R., Kolářová H., Otevřel P.: Sentinel node detection in early stage of cervical neoplasia. In: Eurogin, 6th International Multidisciplinary Congress, Paris, 2006, Abstracts , P04-02, s. 123. Feranec R., Otevřel P., Frgala T., Dörr A.: Mapování lymfatik a biopsie sentinelové uzliny u pacientek s karcinomem endometria. Review. Klinická onkologie, 2/ 2007, s. 199 – 204. Feranec R., Mouková L., Štefániková L., Bláha M., Staníček J.: Detekce sentinelové uzliny u pacientek s karcinomem endometria. In: Edukační sborník: XXXII. Brněnské onkologické dny, Brno 2008, s. 280, ISBN 978-9780-86793-115. Feranec R., Moukova L., Stanicek J., Blaha M.: Lymphatic mapping and sentinel lymph node detection in patients with endometrial cancer (poster), 12th International Gynecologic Cancer Society Meeting, IGCS, Bangkok, Thailand, 2008. Feranec R., Mouková L., Staníček J., Štefániková L., Bláha M.: Role detekce sentinelové uzliny v managementu léčby karcinomu těla dělohy. In: Edukační sborník: XXXIII. Brněnské onkologické dny, Brno 2009, s. 251, ISBN 978-8086793-12-2.

113

Feranec R., Mouková L., Staníček J., Chovanec J.: Detekce sentinelové uzliny u karcinomu endometria – naše zkušenosti. 3. Konference Sekce cervikální patologie a kolposkopie ČGPS ČLS JEP, Praha 2009. Mouková L., Feranec R., Chovanec J.: Kontroverze chirurgického stagingu u karcinomu endometria z pohledu současných dat. 3. Konference Sekce cervikální patologie a kolposkopie ČGPS ČLS JEP, Praha 2009. Feranec R., Mouková L., Staníček J., Štefániková L., Chovanec J.: Detekce sentinelové uzliny u pacientek s karcinomem endometria s vyuţitím hysteroskopie. Klinická onkologie, 2/ 2010, s. 92 – 98. Feranec R., Moukova L.: Sentinel lymph node detection in vulvar cancer – our experience (poster). 13th Biennial Meeting of the International Gynecologic Cancer Society (IGCS), Prague, Czech Republic, 2010. Feranec R., Moukova L.: Detection of nodal metastases in cervical cancer – comparison of PET and sentinel node biopsy (poster). 13th Biennial Meeting of the International Gynecologic Cancer Society (IGCS), Prague, Czech Republic, 2010 Feranec R., Mouková L., Staníček J.: Naše zkušenosti s vyšetřením sentinelové uzliny u karcinomu těla dělohy. In: Edukační sborník: Brněnské onkologické dny, 2010, ISBN 978-80-86793-12-2, s. 91. Feranec R., Mouková L., Holanová E., Štelcl J., Kolářová H., Chovanec J.: Role lymfadenektomie u karcinomu endometria. XXXIV. Brněnské onkologické dny, Brno 2010. Feranec R., Moukova L., Stanicek J., Chovanec J.: The role of sentinel node detection in therapeutical management of endometrial cancer (poster), The 17th International Meeting of the European Society of Gynaecological Oncology (ESGO). Milan, Italy, 2011. Feranec R., Vítek P.: Karcinom děloţního těla (C54). In: Novotný J., Vítek P. a kol.: Onkologie v klinické praxi. Standardní přístupy v diagnostice a léčbě vybraných zhoubných nádorů. Mladá fronta, Praha 2012, s. 308 – 319. ISBN 97880-204-2663-5.

114