VÝZNAM DISEKCE SENTINELOVÉ UZLINY U PACIENTŮ S MALIGNÍM MELANOMEM ARENBERGER, P. Dermatovenerologická klinika UK 3. LF a FNKV v Praze
Sentinelová uzlina je definována podle různých autorů odlišným způsobem. V roce 1977 termín strážní uzlina zavedl urolog Canabas. Nejpřesnější definice je pravděpodobně od Mortona, který sentinelovou uzlinu charakterizuje jako první lymfatickou uzlinu, která přímo drénuje primární tumor. Disekce sentinelové uzliny vychází z hypotézy o lymfatickém systému v oblasti nádoru. Předpokládá se, že oblast primárního tumoru je lymfaticky drénována takovým způsobem, že lymfa odtéká do jedné, případně dvou
spádových oblastí a tam je filtrována jednou lymfatickou uzlinou. Proto je zřejmé, že v této uzlině můžeme při klinicky negativním nálezu na lymfatických uzlinách mikroskopicky nebo imunohistochemicky teoreticky najít nádorové buňky. V tom případě je indikována radikální lymfadenektomie příslušné oblasti. Na druhou stranu se dá očekávat, že histologicky a imunohistochemicky negativní sentinelová lymfatická uzlina je předpokladem pro negativní nález v ostatních regionálních uzlinách. To je podloženo seriózními klinickými studiemi. U maligního melanomu navíc není typické, že by metastázy či
Foto: Drhlík, J. ml. Předoperační detekce uzliny gama sondou v axile z dermatovenerologie
11
ARENBERGER, P. mikrometastázy jakoby přeskočily sentinelovou uzlinu a vytvořily se až v následujících spádových uzlinách. Tato metodika tedy uchrání velkou část pacientů s maligním melanomem před elektivní disekcí lymfatických uzlin, která se dříve prováděla profylakticky u pacientů s vyšší hodnotou Breslowa a byla spojena s četnými nežádoucími účinky.
Disekci sentinelové uzliny indikujeme u pacientů s histologicky verifikovaným maligním melanomem s hodnotou Breslowa > 1mm, spádové lymfatické uzliny by měly být přitom klinicky negativní. Při pozitivním klinickém nebo ultrazvukovém vyšetření s téměř jednoznačným podezřením na přítomnost nádorového procesu indikujeme přímo radikální odstranění těchto uzlin. Navíc při pokusu o označení sentinelové uzliny se v tomto případě nemusí první spádová uzlina označit, protože je blokována nádorovým procesem.
Foto: Drhlík, J. ml. Kožní řez
Pro značení sentinelové lymfatické uzliny se v dnešní době používá kombinace dvou metod, které se dříve někdy používaly alternativně. Obvykle se začíná na pracovišti nukleární medicíny s aplikací nanokoloidálních albuminových částic značených gama-zářičem Tc99m. Toto je praxe z Evropy, na americkém kontinentě se používá jiný
Foto: Drhlík, J. ml. Lokální anestézie hlubších struktur
12
Referátový výběr
ARENBERGER, P. koloid. Podaná dávka radiofarmaka se v průměru pohybuje kolem 80 MBq, setkáváme se ale na různých pracovištích s dávkami výrazně vyššími i nižšími. Po aplikaci radiofarmaka do 4 kvadrantů v okolí primárního nádoru nebo jizvy po jeho excizi se provede dynamická lymfoscintigrafie. Kobaltovým značkovacím perem se najde pod kontrolou gama kamery místo na kůži, na které se v dané projekci lymfatická uzlina promítá, a to se barevně označí. Takto připravený pacient přichází většinou ještě vybaven dvěma statickými snímky v optimálním případě po 1–2 hodinách na operační sál, výkon však lze provádět až do 24 hodin po aplikaci radiofarmaka. Na operačním sále je 5–10 minut před vlastním výkonem aplikována do stejných míst jako radiofarmakum patentní modř, která usnadňuje vyhledávání uzliny za kontroly zraku. Místo aplikace patentní modři může zůstat zbarvené (pokud neprovádíme excizi nebo reexcizi primárního tumoru) i několik měsíců. Dále musíme pacienta upozornit, že po operaci může mít modrou moč nebo stolici.
Vlastní výkon se dříve prováděl při alternativním použití jedné či druhé mapovací metody obvykle v celkové anestezii, protože bylo třeba zvolit širší chirurgický přístup pro vyhledávání uzliny. V dnešní době, kdy se obvykle používá kombinace izotopové i barvící metody s použitím peroperační gamasondy, lze zákrok provádět v místním znecitlivění, protože sonda lokalizuje uzlinu přesněji a k jejímu pohodlnějšímu vyhledání pak navíc slouží patentní modř. V další etapě se sentinelová uzlina odesílá k mikroskopickému vyšetření, kde je barvení hematoxylin-eosinem doplněno imunohistochemickým vyšetřením. Problematika detekce a vyšetření sentinelové uzliny • Sentinelová uzlina se nemusí zbarvit v situaci, kdy byl proveden příliš radikální výkon v oblasti primárního nádoru, a tím byla porušena lymfatika. Z toho vyplývá, že ideální je pacienta indikovat k oběma výkonům (totální excize primárního tumoru + disekce sentinelové uzliny) najednou.
Foto: Drhlík, J. ml. Pohled do drobné operační rány z dermatovenerologie
13
ARENBERGER, P. • V oblasti trupu nebo hlavy a krku můžeme někdy najít více než jednu spádovou oblast, což komplikuje vlastní výkon. • Pooperační komplikace jsou shodné s ostatními chirurgickými výkony, nejčastější komplikací je vznik seromu v místě odstraněné uzliny.
• Při operaci se nedoporučuje provádět peroperační biopsie z kryostatových řezů, protože nejsou schopny přesně odhalit mikrometastázy. • Histologické vyšetření musí splňovat určité náležitosti, uzlinu je třeba vyšetřit v celém rozsahu a doplnit o imunohistochemii.
Foto: Drhlík, J. ml. Sentinelová uzlina nalezená sondou a neobarvená patentní modří
Disekce sentinelové uzliny patří k moderním zákrokům v oblasti tzv. radiačně navigovaných operací. Nahradila elektivní lymfadenektomii neboli profylaktické radikální odstranění lymfatických uzlin bez klinického nálezu metastáz. Je nezbytnou součástí stagingu pacienta, a výrazně tedy ovlivňuje jeho prognózu. Pro pacienta je to zákrok minimálně zatěžující, s malým počtem nežádoucích účinků.
Foto: Drhlík, J. ml. Šití hlubších vrstev vstřebatelným materiálem
14
Referátový výběr
ARENBERGER, P.
Foto: Drhlík, J. ml. Sentinelová uzlina ex vivo
Foto: Drhlík, J. ml. Intradermální sutura z dermatovenerologie
15
