Transanální chirurgie nebo endoskopická submukózní
disekce? O. Urban
Ondřej Urban Centrum péče o zažívací trakt Vítkovická nemocnice Ostrava & Lékařská fakulta Ostravské university
EMR lift and cut piecemeal
Metoda CR-ESD Adenoca rektum 0IIc+IIa, 20 mm, pT1sm1, kurativní resekce
EMR lift and cut en bloc
Indikace CR-ESD: T1sm1 EMR
LGD HGD
ESD/TEM Chirurgie / TEM+adj
T1sm1 T1sm1
T1sm2,3 T2
Indikace k ESD v colon a rektu 1.
Léze, které je obtížné odstranit en bloc EMR (≥ 20mm) - LST-NG ( zejména pseudodepressed type) - pit pattern Vi - SM1 karcinomy - vpáčené léze (0-IIc), LST –GM (≥40mm)
2. Fibróza ( non lifting – po biopsii , peristaltika) 3. Sporadické léze v zánětlivém terénu ( Ulcerózní kolitida) 4. Lokální reziduální neoplázie Tanaka S et al. Colorectal endoscopic submucosal dissection: present status and future perspective, including its differentiation from endoscopic mucosal resection. J Gastroenterol 2008;43:641-651
Jak častá je submukózní invaze ?
Urban O, Vitek P., Fojtik P., Hepato Gstroenterology 2008
Výsledky histologie u CR ESD (n=43, rektum 32) 18
17(40%)
16 14 12
NNT=7
10 8(19%)
8 6
6(14%) 5(12%)
4 2(5%)
2
2 1
1
1
0 LGD
HGD
IM carcinom
T1sm1
T1sm2,3
T2
Urban O. et al., Čes a Slov GH 2015, abstrakt
NET
non-neopl.
N.S.
Klasifikace lézí typu LST LST-GH
LST-GM
LST-NG
LST-PD
%n
23%
38%
24%
15%
SM
0,7%
18,5%
7,9%
44,8%
Terapie
EPMR
ESD
ESD
EPMR (ESD)
Kudo et.al. GIE 2008,68(4): 43-47 Kim et al. Endoscopy 2011, 43(2): 100-107
Léze 0-IIc v colon LGIN
HGD
pT1m
pT1m
pT1sm1
pT1sm3
pT1sm3
Zvětšovací chromokoloskopie: Pit pattern
SM cancer
IIIs
III L
IV
V
n/N (%)
n/N (%)
n/N (%)
n/N (%)
9/228 (4)
0/8186 (0)
73/1922 (4)
233/577 (41)
Kudo S, Colorectal tumours and pit pattern , J Clin Pathol,1994,47,1081-1090
The Capillary pattern
1.krok
2.krok
3.krok
NBI kolonoskopie
Capillary pattern
Pit pattern
Identifikace
CP typ 1
FU
léze
CP typ II
EMR
CP typ III
krok 3
Sano Y et al. Gastrointest Endosc 2001, 53:AB125
Vi (non-invasive)
Vn (invasive)
EMR
Operace
Staging pomocí vysokofrekvenční katétrové endosonografie
pT1sm3
pT2N1 Urban O et al. Surgical Endoscopy , 2011, 25:3393–3399
Jak přesná je EUS?
Urban O et al. Surgical Endoscopy , 2011, 25:3393–3399
Riziko lymfatických metastáz (T1) Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) Nízké (low-risk) Negativní vertikální resekční linie Hloubka SM invaze ≤ 1000 um Grading G1/2 Nepřítomnost vaskulární nebo lymf.invaze Nepřítomnost buddingu 2. nebo 3. stupně Vysoké (high-risk) Pozitivita kteréhokoliv z těchto kritérií
Watanebe T, Int J Clin Oncol 2012, 17:1-29
Časný kolorektální karcinom(T1) Retrospektivní, 6 center, průměrný FU 61 měsíců Colon n= 573 Rekurence (%)
Rektum n= 214 5 let bez tumoru (%)
Rekurence (%)
5 let bez tumoru (%)
Nízké Pouze ER
0
96
6,3
90
Vysoké pouze ER
1,4
96
16,2
77
1,9%
97
4,5
95
Vysoké + chirurgie
Ikematsu H., Gastroenterology 2013, 144: 551-9
Perforace EMR/ESD v colon a rektu: 18 japonských center, 1008 EMR, 805 ESD 20-29
30-39
≥40
926
446
441
382/515/29
111/323/12
48/386/7
n(%)
212/714 (23/77)
257/189 ( 58/42)
336/105 (76/24)
n(%) en bloc
202/471 (95/66)
246/84(96/44)
313/11(93/10)
Velikost (mm) n 0I /IIa /IIc ESD/EMR
Komplikace n(%)
Perforace Opožděné krvácení
3/5 (1,4/0,7) 7/3 (2,7/1,6) 8/2 (2,4/1,9) 3/9 ( 1,4/1,3)
Nakajima T et al., Endoscopy 2011, 43, A1
7/3 (2,7/1,6)
8/2 (2,4/1,9)
Lokální residuální neoplázie po kolorektální ESD Author
Journal
n
En bloc resection
En bloc and R0 resection
Perforation
Local recurrence
Isomoto H
Endoscopy 2009
292
90.1%
79.8%
8.2%
0.3%
Saito Y
Gastrointest Endosc 2007
200
84%
83%
5%
0.5%
Fujishiro M
Clin Gastroentero Hepatol 2007
200
91.5%
71%
6%
1%
Zhou PH
Surg Endosc 2009
74
93.2%
89.2%
8.1%
0%
Tamegai Y
Endoscopy 2007
71
98.6%
95.6%
1.4%
2.8%
Tanaka S
Gastrointest Endosc 2007
70
–
80%
10%
0%
Nepolypoidní HGD a T1 karcinomy rekta ESD vs TEM (1 centrum, retrospektivní analýza) ESD
TEM
30
33
En-bloc
97%
100%
0,476
R0
97%
97%
1,0
Operační čas (průměr, min)
84
116
0,0023
Hospitalizace (průměr, dny)
4
7
< 0,001
Lokální rekurence
0
0
n
Park SU, Endoscopy 2012,44: 1031-6
p
Rektální NET (karcinoid) Faktory prediktivní pro mts do LU (OR): Velikost > 14mm (57,5) Mitotický index ≥ 2/10HPF (56,2) Lymfovaskulární invaze (65,1) Invaze muscularis propria (37,9)
Terapie: Velikost ≤ 10mm … endoskopická resekce < 15 mm + 0 prediktivních faktorů… endoskopická resekce > 15 mm nebo pozitivita prediktivních faktorů … radikální resekce ≥ 20mm radikální resekce
De Mestier L. Endoscopy 2013, 45:1039-1046
Rektální NET- HFUPS, EMR-L
Funkční výsledky ESD/TEM Funkční poruchy po TEM (inkontinence, sexuální dysfunkce) srovnatelné s laparoskopickou nízkou resekcí
Postavení ESD v léčbě neoplázií GIT Gastrointestinální neoplázie
Pre-maligní
Maligní
Vysoká pravděpodobnost progrese do malignity ? NE
Možnost lymfatických metastáz ? NE
ANO
ANO
ESD resekabilní ANO
EMR Dispenzarizace
(ablace)
ESD
NE
Lokální chirurgická resekce
Orgánová resekce + disekce lymfatických uzlin
Závěry 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Vždy zvažujeme EMR/EPMR jako metodu 1.volby ESD/TEM jen u lézí podezřelých z karcinomu Indikace k ESD/TEM ( bez adjuvance) jsou totožné Funkční poruchy po TEM jsou časté Onkologické výsledky jsou srovnatelné ESD je akceptovatelná jako stagingová metoda Význam lokální situace
