Metabolická chirurgie

Metabolická chirurgie Dr. Michal Čierny Chirurgické oddělení, bariatrické centrum Nemocnice Břeclav

Chirurgie Invazivní řešení…

…až po selhání konzervativních metod.

Otázka: Je chirurgická léčba metabolického sy. odůvodněná?

Český institut MS, online 24.10.2012: http://www.cims-ops.cz/cz/uvod

Metabolická chirurgie Definice, 1978: „Operative manipulation of a normal organ or organ system to achieve a biological result for a potential health gain”

Buchwald H, Varco RL.: Metabolic surgery. New York: Grune and Stratton; 1978.

Historie chirurgie

1. Incize, extirpace, amputace 2. Rekonstrukční zákorky 3. Funkční chirurgie

Bariatrická chirurgie * Od r. 1953 * Indikační kritéria – od r 1991, NIH Concensus Conference, Bethesda MD : • insuficientní efekt konzervativní léčby • absence KI (psychiatr.-bulimie, PPP…) • váha…“severe“ al. „morbid obesity“ – BMI ≥ 40 – BMI ≥ 35 u pacientů s komorbiditou

Zdravotní indikace bariatrie zdravotní rizika obezity VÝSKYT

-

V DOSPĚLÉ POPULACI

U OBÉZNÍCH

Hypertenze

cca 22%

cca 46%

DM 2.t.

do 8-10%

5x vyšší

cca 25%

cca 50%

Metabolický sy PCOS OSA

8.11.2012

koreluje s ABDOMINÁLNÍ OBEZITOU koreluje s OBVODEM KRKU

Gesundheit

Bariatrická chirurgie

RESTRIKCE

MALABSORBCE

KOMBINACE

Ilustrace: Dita Koksová, www.bandazzaludka.sk




Gastrický Bypass = nejefektivnější léčba DM 2.typu Annals of Surgery, 1995 „Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset DM.“ Pories WJ et al.

Chirurgická lečba … Těžké obezity 3.st.WHO BMI 40

2.st. WHO BMI 35 +komorbidity

Metabolických onemocnění u metabolicky nemocncých s BMI 30- 35 nebo BMI pod 30 normální váha, nadváha

Bariatrická chirurgie

Metabolická chirurgie

Historie chirurgie diabetu 1921 1955

Banting objev inzilinu Friedman Resekce žaludku u neobézního diabetika vedla k úplnému vyléčení cukrovky... 1984 Herbst Po restrikčních bariatrických op. dochází k výraznému zlepšení diabetu. 1987 Pories Upozornil na možnost hormonálního vlivu Gastrického bypasu na DM 2.t - na souboru pacientů po vyřazení antra žaludku a duodena z pasáže

„Metabolické efekty“ • • • • • • • •

Anorektický efekt Nechut na „kalorické bomby“ (sladké, tučné) Preference „zdravých“ pokrmů (zelenina, ovoce) Časté jezení v malých dávkách Zlepšení psychiky Zvýšení bazálního metabolismu Zvýšení tělesné aktivity Kvalitativní zlepšení – při metabolických poruchách – při neinfekčních chronických epidemických nemocech

Metabolická chirurgie hledá oporu a partnery v řadách internistů, vědců… The definition of metabolic surgery has also been expanded to include the elucidation of metabolic mechanisms for the observed metabolic outcomes.

Henry Buchwald, 2010

Bypasové operace sleeve duod-ileo anast

Omega GB Mini-Gastric Bypass One Anastomosis GB

Roux Y GB

BPD / DS

Anastomozy po Bypasu žaludku

GEA end to side

GEA end to end

Duodeno-ileo A

+ EEA end to side + EEA end to side

Střevní kličky po Bypasech

A odvodná

přívodná

B

A

B-P

C C

GB Omega

GB Roux Y

BPD / DS

Vyřazení z pasáže Bypasem 200 cm

50cm

150 cm

cca 3-4 m

50-100 cm

V čem spočívá metabolický efekt ? Je to malabsorbce ? sacharidy tuky

proteiny B12vit

Duodenum +or.jejunum Přechod jejuno-ilea

++

+++

++

0

+++

++

+++

+

Dist. ileum

++

+-

++

+++

V čem spočívá metabolický efekt ? Jsou to „inkretiny“ ? (ghrelin, GLP-1, GIP, PYY a další) • Anorektický efekt • „Foregut“ hypotéza – Vyřazení duodena a jejuna z pasáže, snížení sekrece trávicích šťav

• „Hindgut“ hypotéza – Zatížení ilea tráveninou přímo ze žaludku, vzestup sekrece GLP1, PYY a dalších inkretinů

• Enterohepatální oběh žluče

V čem spočívá metabolický efekt ? • Jednodušší operace vedou k nižší redukci váhy a jejich efekt na komorbidity se dostavuje až po úpravě váhy • Metabolický efekt nekoreluje plně s mírou hubnutí – nastupuje ihned • Hubnutí nekoreluje s mírou malabsorbce – BPD u neobézního vede jenom k úpravě metabolických poruch • Restrikce – hraje zpravidla roli dočasně, hned po OP, má v dlouhodobém horizontu vyšší riziko selhání nebo komplikace • Inkretinový efekt – je okamžitý a dlouhodobý • Malabsorbce – je dlouhodobá, s možností kompenzace střeva Pozorování efektů metabolické chirurgie stimuluje masivní farmakologický výzkum

Chronická nepřenosná onemocnění DM 2.t Sy. spánkové apnoe

Hypertenze

Obezita Metabol.sy

8.11.2012

GESUNDHEIT

Chronická nepřenosná onemocnění 1. Epidemický výskyt 2. Preventabilní onemocnění: – –

rizikové faktory = známé + ovlivnitelné… iracionální chování Homo sapiens…

3. Léčitelné onemocnění: –

Věda, technika, vyspělý farmaceutický průmysl

4. Selhávání prevence i konzervativní léčby 5. Chronicita onemocnění= časný nástup + rostoucí délka života = neúnosné ekonomické dopady

Chronická nepřenosná onemocnění 1. Epidemický výskyt 2. Preventabilní onemocnění: – –

rizikové faktory = známé + ovlivnitelné… iracionální chování Homo sapiens…

3. Léčitelné onemocnění: –

Věda, technika, vyspělý farmaceutický průmysl

4. Selhávání prevence i konzervativní léčby 5. Chronicita onemocnění= časný nástup + rostoucí délka života = neúnosné ekonomické dopady


Hypertenze

Léčba obezity

Metabol.sy

8.11.2012

Lednické sympozium

Expertní skupina pro obezitu, 2009, Praha „ Nejúčinnější způsob léčby obezity i provázejících metabolických onemocnění je chirurgický výkon (bariatrická, resp. metabolická chirurgie).“ „V případě diabetu 2. typu se dosahuje „vyléčení“ (vymizení příznaků a možnosti vysazení inzulinu i jiných léků) u 57 až 95 % pacientů podle typu operace.“ „Jestliže nebudou přijata zásadní léčebná a preventivní opatření, stanou se obezita a přidružená metabolická onemocnění během několika následujících let ekonomicky i zdravotnicky neřešitelným problémem.“

Chirurgie už dávno neznamená jen řešení komplikací metabolických onemocnění!!!


Hypertenze METABOL. CHIRURGIE

Metabol.sy

8.11.2012

Gesundheit


Otázka: Je chirurgická léčba metabolického syndromu bezpečná ?

LAGB 293 Emb.AP

Sleeve 314 1

Bypass 67

Plikace 133

1

CELKEM 807 pac. 2 (0.25%)

Peritonitida

2

2

Krvácení

4

2

1

2 (0.25%) 6 (0.7%)

Mech.vada

7 (2.4%)

5

Band ex

8 (2.8%)

8

Dilatace

8

8

Slippage

4 (1.4%)

3

Jiné re-op.

7

1

Komplikace

35 x (12%)

12 x (3.8%)

10 x (17%)

2

59 x (7.3 %)

Reoperace

24 (8.3%)

12 (2.9%)

4 (6.6%)

2

39 (4.8 %)

21pac./290

15pac./314

10/60

2/130

48 / 807

7.2 % pac

4.8 % pac

17%

1.5%

= 5.9 % pac

0

0

0

0

0

Komplikace celkem

Letalita /30 d p.op

8

Gesundheit - 2012

Riziko komplikací u DM 2.typu ÚZIS, 2009: 28% diabetiků má komplikace: • Retinopatie • Nefropatie • Syndrom diabetické nohy

Prům. roční léčba diabetika = Náklady na th DM (2009) v ČR =

25 858,- Kč, vyše 22 mld Kč.

• 75 500 nových nefropatií/rok, hemodialýza • 8000 - amputace DK

= 800 000 Kč /r =120 000 Kč/os

• 90 000 - retinopatie, 2313 - osleplo, • 22 000 osob s diabetem zemřelo= 60/den

Kolik diabetiků je indikováno k bariatrické /metabolické operaci ? • • • •

Cca 1 mil diabetiků v ČR, +56 000 nových /rok 60% diabetiků = obezita + nadváha 20% diabetiků v bariatrických souborech v ČR Operovaných je cca 300 pac. s DM2.typu /rok Obezita III.st.

II.,III.st.O+DM2t Kritéria k OP.

Počet v ČR

200.000

500.000

700.000

Operovaní/ rok

1.200

300

1.500

Cca 0.6 %

Cca 0.06 %

Cca 0.2 %

Lit: Bariatrie ve světě se realizuje cca u 1% splňujích indikaci

Kdy indikovat operační léčbu ?

Je proces vzniku DM 2.t reverzibilní ? Obezita = IR

Prediabet

DM 2.t.

HyperOpožděná Insuf. Bbb Inzulinémie reakce Bbb pankreatu postprand. + ↑ G/S Hyperglyk. nalačno Redukce Redukce Redukce v. váhy váhy + Pohyb + Pohyb + Pohyb + PAD

Vyčerpání Bbb

+ INZ

Je proces vzniku DM 2.t reverzibilní ? Obezita = model REVERZIBILNÍ IR

Vyčerpání produkce inzulínu v Beta bb pankreatu je … IREVERZIBILNÍ

Jedině o obézního diabetika máme možnost léčbou zastavit proces progrese DM 2.typu

60% pacientů s DM 2.typu = obézní

IDF 2011– podpora bariatrie 2011: IDF announces new position supporting surgery to treat type 2 diabetes in obese patients

"This is the first time the IDF or any major international organisation has made recommendations on this rapidly developing area of therapy. It did so because of the urgent need for worldwide expert guidance on the use of bariatric surgery because of the increasing usage." Prof. Francesco Rubino, Chief of the Gastrointestinal Metabolic Surgery Program at NewYork-Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center, Director of the 2nd World Congress on Interventional Therapies for T2DM

"Bariatric intervention is a health and cost-effective therapy for type 2 diabetes and obesity with an acceptable safety profile. Bariatric surgery… should be considered much earlier in management rather than held back as a last resort. It should be incorporated into type 2 diabetes treatment protocols." Prof Sir George Alberti, Senior Research Investigator, Imperial College, London,

AHA – American Hearth Association, 2011 Bariatric Surgery and Cardiovascular risk Factors Přínosy operace převažují nad riziky pro vysoko rizikové chirurgické kandidáty s BMI nad 40, když ostatní lékařské léčebné postupy selhaly • Podpora bariatrie, protože: významně snížuje KV a jiné rizikové faktory u těžce obézních dospělých. může snížit riziko srdeční arytmie, které je u BMI 45 a víc cca 50% zvýšeno snižuje zatížení působící na srdce, snižuje cirkulující objem krve. • 25-letý těžce obézní muž má o 22 % sníženou očekávanou délku života. • Gastrický bypass sníží dvouletou úmrtnost až o cca 40%

Doporučení ČDS, 2011 Bariatrická (metabolická) chirurgie Chirurgicke řešeni obezity při diabetu 2. typu je nejučinnějši metodou, ktera vede ke zlepšeni kompenzace diabetu. U cca 80% vede k vymizeni diabetu a přechodu do poruchy glukózove homeostázy či k úplně normalizaci tolerance glukózy. Pokud je BMI nad 35, zejmena jsou-li přitomné další rizikové faktory, měla by byt indikace k bariatrickemu vykonu u obezniho nemocneho s diabetem 2. typu vždy uvažena. Schváleno výborem Česke diabetologicke společnosti ČLS JEP dne 14. 6. 2011

ADA - POSITION STATEMENT – 2012 STANDARD OF MEDICAL CARE IN DIABETES • Bariatrická operace - u diabetiků s BMI 35 a více, zvláště v případech obtížné kontroly životosprávy a konz.th. • Celoživotní dispenzarizace a podpora zdravého životního stylu je nutná i po OP. • Byť je glykemický efekt bariatrie je zřejmý, u diabetiků s BMI 30 – 35 je doporučena op. léčba jen v klinických studiích (research protocol)

Surgical Treatment and Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently (STAMPEDE) •

Random. Studie- vstup: 150 pac. : KONZ.

•

Výsledky: 140 pacientů (93 %) po 1 roce:

/

RYGB

/ SLEEVE

HbA1c (cíl 6 %): (12 %) v konz. skupině, (42 % a 37%) ve skupině RYGB a Sleeve

Signifikantní snížení prevalence metabolického syndromu u obou chirurgicky léčených skupin ve srovnání s konzervativně léčenou. Zlepšení HOMA-IR indexu inzulinové rezistence u operovaných. Ve skupině léčené Redukce koncentrace TG - u RYGB Zvýšení HDL a k snížení hodnot CRP u obou operovaných skupin. Celkový a LDL cholesterol se mezi jednotlivými třemi skupinami významně nelišil Signifikantní snížení potřebné hypolipidemické medikace u obou chir. skupin Tlak krve se ve skupinách nelišil signifikantně, ale u chirurgicky léčených osob se však opět snížil počet potřebných antihypertenziv.

Health Intervention Assessment Bariatrická / metabolická chirurgie… 1. …má v 1. roce vyšší klinickou i nákladovou efektivitu než konzervativní léčba 2. Investice se plně navrátí v 3-letém horizontu 3. 100 mil. Kč jsou úspory přímých nákladů na zdravotní péči pro 1500 pac. oper. v ČR /rok Roubík L, Borovský J.: Hodnocení nákladové efektivity léčby morbidní obezity v ČR, DMEV 15, 2012, 3

Cost effectiveness léčby metabol. poruch Roční náklady na zabránění jedné KV příhody u DM2t činí : 2 642,69 £ … při podávání fenofibrátu 4 899,70 £ … při léčbě statiny Feher M, Langley-Hawthorne C, Byrne CD. Cost-outcomes nebefits of fibrate therapy in type 2 diabetes. Br J Diabetes Vasc Dis 2003;3: 124–30.

„ČR spotřebuje na léčbu DM více než řada vyspělých zemí (18% ze zdravotnictví)…“ „Není dostatečně využívána bariatrická/metabolická chirurgie…“ Cit: Národní diabetologický program 2012-2022, DMEV, 15, 2012

Metabolická chirurgie ???


Thank you !

Email: [email protected]

Metabolická chirurgie

Recommend Documents