MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF MU v Brně
MUDr. Lubor Mrzena
Biopsie sentinelové lymfatické uzliny a její role v diagnostice a léčbě krčních metastáz u pacientů s karcinomem dutiny ústní
Disertační práce Vědní obor: Otorinolaryngologie 51035042 Brno 2009
Poděkování Děkuji svému školiteli prof. MUDr. Romu Kostřicovi, CSc. za podporu a odborné vedení v průběhu doktorandského studia. Děkuji oponentům disertace prof. I. Stárkovi, CSc. a MUDr. P. Smilkovi, PhD. za recenzi a cenné připomínky k textu disertační práce. Děkuji prof. MUDr. J. Betkovi, DrSc. a kolektivu Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN Motol v Praze za spolupráci při péči o pacienty zařazené do studie. Za pomoc se statistickým zpracováním souboru děkuji Mgr. Marianu Rybářovi.
1
Prohlášení: Všichni pacienti zařazení do této studie byli operováni autorem disertační práce na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK v Praze. Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas s navrhovaným diagnostickým a léčebným postupem.
2
Obsah: Obsah: ............................................................................................................................................. 3 1. Úvod do problematiky .......................................................................................................... 5 1.1. Biopsie sentinelové uzliny a karcinomy dutiny ústní ........................................................ 5 1.2. Charakteristika karcinomů dutiny ústní ............................................................................. 6 1.3. Metastázy karcinomů dutiny ústní ..................................................................................... 7 Výskyt a lokalizace krčních metastáz ......................................................................... 7 Diagnostika krčních metastáz ..................................................................................... 9 Léčba okultních metastáz a elektivní krční disekce .................................................. 10 2. Princip biopsie sentinelové uzliny ..................................................................................... 12 2.1. Koncepce biopsie sentinelové uzliny .............................................................................. 12 2.2. Historie a současný význam biopsie sentinelové uzliny ................................................. 14 2.3. Obecný postup při biopsii sentinelové uzliny.................................................................. 16 Indikace ..................................................................................................................... 16 Aplikace radiokoloidu ............................................................................................... 17 Výběr radiokoloidu ................................................................................................... 17 Předoperační lymfoscintigrafie ................................................................................. 19 Aplikace barviva ....................................................................................................... 20 Peroperační identifikace sentinelové uzliny ............................................................. 21 Histologické vyšetření sentinelové uzliny ................................................................ 22 Klasifikace výsledku histologického vyšetření ......................................................... 23 3. Současný stav problematiky biopsie sentinelové uzliny u karcinomu dutin ústní ........ 25 3.1. Specifika biopsie sentinelové uzliny u karcinomů hlavy a krku ..................................... 25 3.2. Indikace k biopsii sentinelové uzliny u karcinomů hlavy a krku .................................... 28 3.3. Historie a současný stav biopsie sentinelové uzliny u karcinomů dutiny ústní............... 30 4. Vlastní soubor pacientů ...................................................................................................... 33 4.1. Základní cíle a koncepce studie ....................................................................................... 33 Základní koncepce studie .......................................................................................... 33 Koncepce a úkoly pilotní fáze studie ........................................................................ 35 Koncepce a úkoly ověřovací fáze studie ................................................................... 35 4.2. Metodika biopsie sentinelové uzliny ve studii ................................................................ 36 Indikace ..................................................................................................................... 36 Aplikace radiofarmaka .............................................................................................. 36 Předoperační lymfoscintigrafie ................................................................................. 37 Peroperační identifikace sentinelové uzliny ............................................................. 38 Elektivní a léčebné krční disekce .............................................................................. 39 Histologické vyšetření sentinelové uzliny ................................................................ 40 Analýza a hodnocení dat získaných ve studii ........................................................... 40 4.3. Výsledky .......................................................................................................................... 43 Charakteristika souboru pacientů .............................................................................. 43 Výsledky předoperační lymfoscintigrafie ................................................................. 43 11............................................................................................................................... 45 Výsledky peroperační identifikace sentinelových uzlin ........................................... 45 Výsledky podrobného histologického vyšetření sentinelové uzliny ......................... 48 Výsledky elektivních a léčebných krčních disekcí ................................................... 50
3
Přeţití pacientů.......................................................................................................... 52 Spolehlivost biopsie SLU v určení histopatologického stavu krčních uzlin ............. 53 5. Diskuze ................................................................................................................................. 55 5.1. Volba radiokoloidu, jeho dávky a reţimu vyšetření ........................................................ 55 5.2. Význam předoperační lymfoscintigrafie ......................................................................... 57 5.3. Význam lymfotropního barviva....................................................................................... 61 5.4. Lokalizace sentinelových uzlin a lymfatická drenáţ dutiny ústní ................................... 65 Hodnocení lokalizace sentinelových uzlin podle lokalizace primárního tumoru ..... 65 Porovnání lokalizace sentinelových uzlin a klinicky zjevných metastáz ................. 67 Porovnání lokalizace sentinelových uzlin a okultních metastáz ............................... 68 Shrnutí poznatků o lymfatické drenáţi u karcinomů dutiny ústní ............................ 69 5.5. Hodnocení výskytu kontralaterálních sentinelových uzlin .............................................. 71 5.6. Hodnocení počtu sentinelových uzlin.............................................................................. 74 5.7. Hodnocení výskytu pozitivních sentinelových uzlin ....................................................... 77 5.8. Hodnocení radioaktivity a velikosti pozitivních sentinelových uzlin ............................. 80 Vztah mezi radioaktivitou a pozitivitou sentinelových uzlin.................................... 80 Vztah mezi velikostí a pozitivitou sentinelových uzlin ............................................ 82 5.9. Hodnocení významu doplňkových metod histologického vyšetření ............................... 85 6. Závěry .................................................................................................................................. 87 6.1. Zhodnocení výsledků studie ............................................................................................ 87 6.2. Současný význam a perspektivy biopsie sentinelové uzliny u karcinomů dutiny ústní .. 92 6.3. Závěrečné zhodnocení ..................................................................................................... 94 7. Seznam použitých zkratek ................................................................................................. 95 8. Literatura ............................................................................................................................ 96 9. Souhrn ................................................................................................................................ 106 10. Summary............................................................................................................................ 108
4
1.
Úvod do problematiky
1.1.
Biopsie sentinelové uzliny a karcinomy dutiny ústní
Biopsie sentinelové lymfatické uzliny (SLU) byla úspěšně zaváděna v průběhu 90. let minulého století u pacientů s melanomem kůţe a karcinomem prsu jako stagingový výkon k detekci klinicky neprokazatelných metastáz do lymfatických uzlin. První zkušenosti s biopsií SLU v oblasti hlavy a krku byly získány u pacientů s melanomem kůţe. Vzhledem ke sloţitosti lymfatického systému krku byla identifikace SLU u melanomů hlavy a krku obtíţnější neţ u ostatních koţních melanomů.(1,2,3) Přesto se objevily pokusy vyzkoušet moţnosti biopsie SLU také u karcinomů vycházejících ze sliznice horních cest dýchacích a polykacích. Tyto nádory přitahovaly pozornost vzhledem k tomu, ţe důleţitou biologickou vlastností karcinomů hlavy a krku je tendence k lymfogennímu metastazování, takţe detekce okultních metastáz má u nich velký klinický význam. (4,5,6) První úspěšná identifikace SLU u nádorů vycházejících ze sliznice oblasti hlavy a krku byla provedena v roce 1996 u pacienta s karcinomem supraglotické části hrtanu.
(4)
Postupně se
však ukázalo, ţe pro biopsii SLU jsou nejvhodnější pacienti s karcinomem dutiny ústní.
(4,5,6)
Proto byla největší pozornost věnována biopsii SLU u těchto pacientů a s těmito pacienty bylo získáno nejvíce zkušeností. Tyto důvody nás vedly k tomu, ţe jsme se v této studii věnovali právě biopsii SLU u karcinomu dutiny ústní.
5
1.2.
Charakteristika karcinomů dutiny ústní Karcinomy dutiny ústní tvoří asi 40% nádorů hlavy a krku z hlediska incidence. Na celém
světě je karcinom dutiny ústní nově diagnostikován asi u 200 000 pacientů ročně. Tyto karcinomy mají mnoho společných rysů. Téměř výhradně se jedná o spinocelulární karcinomy. Nejdůleţitějšími rizikovými faktory jsou kouření a konzumace alkoholu. Dalšími moţnými rizikovými faktory jsou špatná hygiena dutiny ústní, špatný stav chrupu a příslušnost k niţší socioekonomické skupině. Nejvyšší výskyt karcinomů dutiny ústní je u pacientů ve věku 50-70 let. Mezi nemocnými je výrazná převaha muţů nad ţenami. Poměr mezi nimi kolísá podle země a v závislosti na lokalizaci tumoru od 2:1 aţ do 10:1.(7, 8) Karcinom dutiny ústní je asi v 50% případů lokalizován na jazyku, v 20% na spodině ústní a zbytek připadá na ostatní lokality, kterými jsou retromolární trojúhelník, bukální sliznice, gingiva a tvrdé patro.(7,8) Prognóza karcinomů dutiny ústní je relativně příznivá. Dobře ji odráţí TNM klasifikace. Přítomnost a rozsah uzlinových metastáz mají na prognózu pacienta větší vliv neţ rozsah primárního tumoru. Spádovými uzlinami pro dutinu ústní jsou krční uzliny. Hematogenní metastázy jsou málo časté.(7,8) Časné karcinomy (stádium I nebo II) se léčí chirurgicky nebo radioterapií. Volba léčebné modality závisí na lokalizaci tumoru a na zvyklostech pracoviště. U karcinomů většiny sublokalit dutiny ústní se však dává přednost chirurgické léčbě. Trvalého vyléčení se dosahuje u 70-90% pacientů.(7,8) Pacienti s pokročilým karcinomem (stádium III a IV) jsou léčeni kombinovanou léčbou. Standardní léčbou je chirurgická resekce primárního tumoru a krčních metastáz následovaná pooperační radioterapií. U pacientů s pokročilým karcinomem je dosahováno 5letého přeţití v 15-50% případů.(7,8)
6
1.3.
Metastázy karcinomů dutiny ústní
Výskyt a lokalizace krčních metastáz Důleţitou biologickou vlastností karcinomů dutiny ústní je metastazování do spádových lymfatických uzlin. Riziko vzniku metastáz závisí především na velikosti a lokalizaci primárního tumoru. Vysoký výskyt metastáz do krčních uzlin je zejména u karcinomů ústní části jazyka. Jazyk má bohaté a povrchově lokalizované sítě lymfatických cév, takţe krční metastázy bývají přítomny jiţ u malých nádorů.(7,8) U karcinomů ústní části jazyka jsou v době diagnózy přítomny klinicky zjevné metastázy asi u 40% pacientů s tumorem rozsahu T1 a aţ u 75% pacientů s tumorem T4. U karcinomů spodiny ústní, retromolárního trojúhelníku, gingivy, bukální sliznice a tvrdého patra se výskyt metastáz v době diagnózy pohybuje mezi 20-40%.(7,8) Obrázek č. 1 Rozdělení krku na oblasti podle Americké akademie pro chirurgii hlavy a krku (010)
Pro popis krčních uzlin a metastáz v oblasti hlavy a krku je v současné době uţívána klasifikace krčních lymfatických uzlin, která byla navrţena v roce 1991 Americkou akademií pro
7
chirurgii hlavy a krku. Podle ní je krk rozdělen na 6 anatomicky i klinicky jasně definovaných oblastí, které jsou číslovány římskými číslicemi I-VI. Lymfatické uzliny jsou pak popisovány podle toho, ve které z těchto oblastí se nalézají.(9) (Obrázek č. 1) V souvislosti s novou klasifikací krčních uzlin byla Americkou akademií pro chirurgii hlavy a krku přijata i nová klasifikace blokových krčních disekcí. Tato klasifikace byla postupně dále modifikována podle toho, jak byly zpřesňovány indikace jednotlivých typů krčních disekcí v léčbě krčních metastáz. Zjednodušený přehled novější verze této klasifikace je uveden v tabulce č. 1.(10) Tabulka č. 1 Klasifikace krčních disekcí přijatá Americkou akademií pro chirurgii hlavy a krku (9) Klasifikace krčních disekcí:
Krční oblasti zahrnuté Šetřené nelymfatické struktury: do krční disekce:
I. Standardní radikální krční disekce
I, II, III, IV, V
II. Modifikovaná radikální krční disekce Typ I Typ II Typ III
I, II, III, IV, V n.XI, n.XI, vena jugularis interna, n.XI, vena jugularis interna, m.sternocleidomastoideus
III. Selektivní krční disekce Typ I Typ II Typ III
n.XI, n.XI, vena jugularis interna, n.XI, vena jugularis interna, m.sternocleidomastoideus
A. Supraomohyoidní
I, II, III
B. Laterální
II, III, IV
C. Posterolaterální
II, III, IV, V
D. Anteriorní
VI
IV. Rozšířená krční disekce
Ţádné
Přesahuje i do jiných oblastí krku nebo mimo krk
n.XI: nervus accesorius, m.sternocleidomastoideus: musculus sternocleidomastoideus Karcinomy dutiny ústní metastazují nejčastěji do lymfatických uzlin v oblasti II. Poměrně běţné jsou i metastázy do oblasti I a III.(11,12,13) Karcinomy jazyka však mohou metastazovat i
8
přímo do oblasti IV bez toho, aby byly předtím postiţeny krční oblasti lokalizované blíţe primárního tumoru. Tyto tzv. „skip“ metastázy se podle některých studií vyskytují u více neţ 15% případů karcinomů jazyka.(14) Metastázy do krčních uzlin jsou nejdůleţitějším prognostickým faktorem u pacientů s karcinomem hlavy a krku. Samotná jejich přítomnost sniţuje přeţití pacientů o 50%. Prognóza pacienta se dále zhoršuje s počtem a velikostí uzlinových metastáz a zejména s přítomností jejich extrakapsulárního šíření metastázy. U rozsáhlých metastáz s extrakapsulárním šířením klesá 5leté přeţití aţ na 15%.(7,8)
Diagnostika krčních metastáz Vzhledem k prognostickému významu krčních metastáz je důleţité v době diagnózy správně určit jejich přítomnost a na základě toho i správně stanovit léčebný plán.(11,12,13) Kombinace dosud dostupných vyšetřovacích metod, kterými jsou palpační vyšetření, ultrazvuk, CT a MR, dosahuje v určení přítomnosti krčních metastáz přesnosti kolem 7080%.(15,16,17) Pro zobrazovací metody jsou metastázy nedetekovatelné, pokud nevedou ke zvětšení uzliny a nejsou patrné známky extrakapsulárního šíření nebo centrální kolikvace. Za normálně velkou krční uzlinu je povaţována uzlina s největším rozměrem do 10 mm. Uzliny v oblasti II bývají povaţovány za zvětšené aţ při velikosti nad 11-15 mm.(15,16,17) Drobnými metastatickými loţisky však mohou být postiţeny i uzliny zcela normální velikosti. Ani PET-CT není schopno odhalit metastatická loţiska na krku menší neţ cca 6 mm.(18) Tato loţiska je moţno odhalit pouze na základě histopatologického vyšetření uzlin v krční disekci. Podle údajů z různých studií je v závislosti na lokalizaci a velikosti primárního tumoru postiţeno těmito klinicky nedetekovatelnými uzlinovými metastázami asi 10-70% pacientů.(11,12,13)
9
Léčba okultních metastáz a elektivní krční disekce U pacientů bez klinických známek metastáz stojí lékaři před zásadním rozhodnutím, jak dále postupovat. První moţností je pacienty neléčit, pouze je sledovat a léčbu zahájit aţ v případě klinické manifestace metastáz. Tento přístup je však spojen s dramatickým zhoršením přeţití u pacientů, u kterých k manifestaci krčních metastáz dojde. Navíc je u nich zpravidla nutno provést radikální blokovou krční disekci a pooperační radioterapii, které jsou spojeny s významnými kosmetickými a funkčními následky.(11,12,13) Proto v onkologii hlavy a krku platí konsensus, ţe u pacientů, u nichţ je větší neţ 20% riziko přítomnosti okultních metastáz, nečekáme s léčbou, aţ dojde k eventuelní klinické manifestaci metastáz, ale provádíme tzv. elektivní léčbu krčních uzlin. Tato metoda zlepšuje přeţití pacientů tím, ţe likviduje okultní metastázy dříve, neţ se klinicky manifestují. Provádí se ve formě krční disekce nebo radioterapie. Volba léčebné metody je shodná s léčbou, jakou jsme zvolili pro primární tumor. Vzhledem k tomu, ţe karcinomy dutiny ústní jsou léčeny převáţně chirurgicky, je u nich současně prováděna i elektivní krční disekce.(11,12,13) Konkrétní riziko přítomnosti okultních metastáz závisí na velikosti a lokalizaci primárního tumoru. Na základě mnoha studií bylo zjištěno, u kterých nádorů je riziko okultních metastáz větší neţ 20%.(11,12,13) Z karcinomů dutiny ústní je nejvyšší riziko okultních metastáz u karcinomů jazyka. Riziko okultních metastáz u nich přesahuje 20% jiţ u nádorů T1. U ostatních nádorů dutiny ústní je riziko okultních metastáz větší neţ 20% aţ u nádorů T2. Kontralaterální metastázy jsou časté u nádorů šířících se do blízkosti střední čáry. Pravděpodobnost okultních metastáz závisí u nádorů dutiny ústní také na hloubce invaze. Elektivní krční disekce proto bývá indikována u všech karcinomů jazyka s výjimkou povrchově rostoucích tumorů a u karcinomů ostatních sublokalit dutiny ústní od rozsahu T2.(11,12,13) 10
Při provádění elektivní chirurgické léčby okultních krčních metastáz uţíváme takový typ selektivní krční disekce, který zahrnuje pouze vybrané oblasti krku, do nichţ při dané lokalizaci primárního tumoru nejčastěji směřuje lymfatická drenáţ a jsou tak nejvíce ohroţeny přítomností okultních metastáz. U karcinomů dutiny ústní se provádí supraomohyoidní krční disekce, do které je zahrnuta oblast I, II a III.(11,12,13) Při selektivní krční disekci je vţdy snaha šetřit všechny nelymfatické krční struktury. Přesto i provedení selektivní krční disekce s sebou nese riziko komplikací a vede k určitým pooperačním následkům. Mezi moţné specifické komplikace selektivní krční disekce patří riziko poranění funkčně důleţitých krčních struktur, jakými jsou zejména vena jugularis interna, ductus thoracicus a hlavové nervy. Z nich nejčastěji dochází k paréze nervus accesorius a k paréze ramus marginalis nervi facialis. Poranění nervus accesorius má za následek parézu musculus trapezius s omezením hybnosti horní končetiny nad horizontálu a syndromem spadlého ramene. Paréza ramus marginalis vede k omezení hybnosti dolního rtu a ústního koutku.(19,20) Velkou nevýhodou provádění elektivních krčních disekcí je především to, ţe aţ 80% pacientů, kteří krční disekci podstoupí, je bez okultních metastáz. U těchto pacientů představuje krční disekce zbytečný chirurgický výkon, který zatěţuje pacienta pooperačními následky a zvyšuje jeho morbiditu.(11,12,13) Proto jsou v současné době hledány metody, které by umoţnily spolehlivě určit přítomnost okultních metastáz do krčních uzlin. Jedinou metodou, která můţe být v současné době zavedena do klinické praxe je metoda biopsie sentinelové uzliny.
11
2.
Princip biopsie sentinelové uzliny
2.1.
Koncepce biopsie sentinelové uzliny Koncepce sentinelové lymfatické uzliny (SLU) vychází z předpokladu, ţe nádory
metastazují lymfatickými cestami postupně a podle určitého řádu. SLU nazýváme tu uzlinu, do které přichází lymfa přímo z oblasti primárního tumoru. Je to první uzlina, do které se v případě lymfogenního šíření dostávají nádorové buňky. SLU je tedy jako první ohroţena metastázami. Do dalších spádových lymfatických uzlin se metastázy dostávají aţ následně.(21,22,23) Pokud jsou v SLU metastázy, pak mohou být metastázami postiţeny i dalších spádové lymfatické uzliny. Pokud neobsahuje metastázy, je nepravděpodobné, ţe by byly metastázy v ostatních spádových uzlinách.(21,22,23) Cílem biopsie SLU je její vyhledání při operaci, její exstirpace a následné histologické vyšetření. Výsledek histologického vyšetření pak rozhodne, zda je nebo není nutné provést lymfadenektomii příslušných spádových uzlin.(21,22,23) Vlastní identifikaci SLU při operaci je moţno provést pomocí peritumorózní aplikace lymfotropního indikátoru, který je lymfatickými cévami distribuován do SLU. První moţností je vyhledání uzliny, v níţ se akumuloval peritumorózně aplikovaný radiokoloid, podle její radioaktivity pomocí ruční gama kamery. Jedná se tedy o radionavigovaný chirurgický výkon. Druhou moţností je identifikace SLU podle jejího zbarvení po předchozí peritumorózní aplikaci lymfotropního barviva. Zde můţe identifikaci SLU napomoci modré zbarvení lymfatických cév směřujících od nádoru k SLU, které je někdy patrné. Často se uţívá kombinace obou metod.(23,24,25)
12
Z kosmetického i funkčního hlediska je samozřejmě ţádoucí, aby se podařilo vyhledat SLU z co nejmenšího řezu. Abychom věděli, kde hledat sentinelovou uzlinu a kde vést řez, je vhodné provést předoperační lymfoscintigrafii. Ta se zahajuje krátce po aplikaci radiokoloidu a jejím úkolem je určit přibliţnou lokalizaci a počet SLU. Předpokládaná lokalizace SLU se vyznačí na kůţi nesmazatelným fixem.(23,24,25) Vlastní peroperační identifikace a exstirpace SLU se provádí buď v den aplikace radiokoloidu v odstupu 2-6 hodin nebo následující den v odstupu 15-20 hodin po jeho aplikaci. V závislosti na tom rozlišujeme jednodenní a dvoudenní reţim vyšetření. Exstirpovaná SLU je poté odeslána k podrobnému histologickému vyšetření. Při nálezu metastázy, mikrometastázy nebo i jen izolovaných nádorových buněk v sentinelové uzlině je ve druhé době indikována krční disekce.(23,24,25)
13
2.2.
Historie a současný význam biopsie sentinelové uzliny
Koncept SLU je zaloţen na 2 základních principech: na existenci uspořádané a předvídatelné lymfatické drenáţe a fungování první lymfatické uzliny jako účinného filtru nádorových buněk. V polovině 20. století byla tato teorie podpořena experimentálními studiemi o lymfogenním metastazování, které provedli R.K.Gilchrist a I.Zeidman.(26,27) Termín sentinelová lymfatická uzlina pravděpodobně poprvé uţil E.A.Gould v roce 1960 v souvislosti s karcinomem příušní ţlázy.(28) K popularizaci termínu pak přispěl především R.M.Cabanas svým článkem z roku 1977, ve kterém se zabýval lymfatickou drenáţí karcinomu penisu.(29) Od roku 1977 uţíval D.L.Morton na John Wayne Cancer Institute v Santa Monice v Kalifornii kutánní lymfoscintigrafii pomocí koloidního zlata k určení lymfatické drenáţe u maligního melanomu. Následně vypracoval i techniku mapování lymfatické drenáţe u melanomu pomocí modrého barviva. To přispělo k všeobecnému přijetí biopsie SLU při prezentaci této techniky na 2. mezinárodní konferenci WHO o melanomu v roce 1989.(21) V roce 1991 začal ve stejném ústavu i vývoj techniky biopsie SLU u karcinomu prsu. V roce 1994 publikoval A.E.Giuliano první soubor pacientů s mapováním lymfatické drenáţe pomocí barviva u pacientů s karcinomem prsu.(23) D.N.Krag vypracoval v roce 1993 techniku aplikace radiokoloidu a peroperační identifikace SLU pomocí ruční gamasondy.(25) Technika biopsie SLU byla dále zdokonalována a brzy bylo v meta-analýzách dosaţeno více neţ 95% spolehlivosti v určení přítomnosti okultních metastáz u karcinomu prsu i melanomu kůţe. Na základě těchto výsledků byla metoda biopsie SLU zavedena u melanomu a karcinomu prsu do běţné klinické praxe jako stagingový výkon, který rozhoduje o provedení chirurgického zákroku na regionálních lymfatických uzlinách.(22,23,30,31) 14
Největší zkušenosti s biopsií SLU jsou zatím stále u melanomu kůţe a karcinomu prsu. Metoda biopsie sentinelové uzliny je však úspěšně prováděna také u karcinomu penisu, skrota, vulvy, děloţního čípku, endometria a Merkelova karcinomu kůţe a dalších nádorů.(31,32,33,34)
15
2.3.
Obecný postup při biopsii sentinelové uzliny
Sentinelová uzlina se identifikuje po aplikaci radiokoloidu na základě předoperační lymfoscintigrafie a peroperačního uţití ruční gamasondy. Někteří autoři doporučují tento postup ještě kombinovat s uţitím lymfotropního barviva. Uţití radiokoloidu je však nezbytné.(31,32,33,34)
Indikace K biopsii SLU mohou být indikováni pacienti, u nichţ je moţná peritumorózní aplikace lymfotropního indikátoru a jsou vyloučeny všechny stavy, které mohou vést k odklonu toku lymfy mimo SLU a tím způsobit zkreslení vyšetření.(22,23,24,25) Z hlediska aplikace lymfotropního indikátoru, kterým je radiokoloid nebo barvivo, jsou nejvhodnější pacienti, u nichţ je moţno provést jeho peritumorózní aplikaci v lokální anestézii. Pokud je tumor hůře přístupný a je nutné aplikovat indikátor v celkové anestézii, musíme buď vynechat předoperační lymfoscintigrafii, nebo vystavit pacienta zátěţi 2 operačních zákroků v celkové anestézii.(31,32,33,34) Mezi stavy, které mohou způsobit odklon toku lymfy mimo SLU patří přítomnost metastáz do regionálních lymfatických uzlin a předchozí chirurgický zákrok nebo radioterapie v oblasti primárního tumoru a spádových uzlin. K vyloučení metastáz do spádových uzlin se doporučuje uţít kromě fyzikálního vyšetření vţdy ještě alespoň 1 zobrazovací metodu tedy sonografické vyšetření, CT nebo MR.(31,32,33,34) Vhodnost indikace k biopsii SLU také závisí na klinickém významu metastáz do spádových lymfatických uzlin. Biopsie SLU má význam především tam, kde je významné riziko uzlinových
metastáz
a
kde
výsledek
biopsie
lymfadenektomie.(31,32,33,34) 16
SLU
rozhoduje
o
provedení
Mezi kontraindikace biopsie SLU patří alergie na radiokoloid nebo barvivo a dále těhotenství a laktace.(22,23,24,25)
Aplikace radiokoloidu Radiokoloid musí být aplikován méně neţ 24 hodin před plánovaným chirurgickým výkonem. Po více neţ 24 hodinách jiţ bývá radioaktivita SLU nízká. To je dáno především tím, ţe většina koloidních roztoků je značena radioizotopem 99mTc, jehoţ poločas rozpadu je přibliţně 6 hodin. Navíc při delším časovém odstupu klesá mnoţství radiokoloidu retinovaného v SLU v důsledku jeho další redistribuce lymfatickým systémem.(23,24,25) Aplikace radiokoloidu se provádí tenkou jehlou z několika vpichů tak, aby celé bezprostřední okolí tumoru bylo rovnoměrně infiltrováno. Doporučuje se jehla velikosti od 25G do 29G. Objem aplikovaného radiokoloidu je nízký, pohybuje se od 0,1 do 2 ml v závislosti na ředění koloidu, takţe aplikace je málo bolestivá. Doporučovaná celková aktivita aplikovaného radiokoloidu závisí na velikosti jeho partikulí, na lokalizaci tumoru a na plánovaném odstupu chirurgického výkonu od aplikace. Nejčastěji se doporučuje aplikovat radiokoloid o celkové aktivitě 15-80 MBq.(22,23,24,25)
Výběr radiokoloidu K provedení lymfoscintigrafie a identifikace sentinelové uzliny je moţno uţít různých radiokoloidů. Společné pro ně je to, ţe se jedná o koloidní roztoky značené radioaktivním izotopem technecia (99mTc).(35,36,37) Distribuce radiokoloidu lymfatickým systémem a jeho akumulace v uzlinách závisí na velikosti partikulí koloidního roztoku. Radiokoloidy s malými partikulemi rychleji přestupují do krve a rychleji se distribuují lymfatickým systémem. Radiokoloidy s většími partikulemi se 17
naopak pomaleji dostávají do krve i pomaleji postupují lymfatickým systémem. Je obtíţné určit, které koloidy jsou výhodnější. Výhodou koloidů s většími partikulemi je delší retence v SLU a pomalejší přestup do dalších spádových uzlin. Naopak jejich nevýhodou je delší akumulace v místě aplikace, která svou radioaktivitou můţe znesnadnit identifikaci SLU jak při předoperační scintigrafii, tak i peroperačně. Dále je teoreticky moţné, ţe u pacientů se SLU postiţenou okultní metastázou koloid s většími partikulemi do uzliny hůře penetruje a SLU se nemusí podařit identifikovat.(35,36,37) Při uţití koloidů s menšími partikulemi je tedy teoreticky o něco vyšší pravděpodobnost, ţe bude sentinelová uzlina identifikována. Vzhledem k jejich rychlejší distribuci však můţe dojít k tomu, ţe se radiokoloid rychleji a ve větším mnoţství dostane do dalších spádových uzlin. To můţe vést k přehlédnutí SLU a nesprávnému určení další spádové uzliny jako SLU. Toto riziko je moţno do určité míry eliminovat prováděním předoperační lymfoscintigrafie. Ta má tedy při uţívání koloidů s malými partikulemi větší význam.(35,36,37) V praxi se však tyto teoretické výhody a nevýhody jednoznačně nepotvrdily. I u koloidů s malými partikulemi byla popisována jejich dostatečná retence v SLU po dobu 24 hodin. A naopak u koloidů s velkými partikulemi byla opakovaně potvrzena jejich dobrá penetrance do SLU a srovnatelná úspěšnost identifikace SLU jako u koloidů s menšími partikulemi.(35,36,37) Mezi koloidní roztoky s velkými partikulemi patří koloid síry. Naopak mezi koloidní roztoky s malými partikulemi patří koloid sulfidu rhenistého. Koloidní roztoky sérového albuminu mohou obsahovat partikule různé velikosti v závislosti na konkrétním preparátu. Mezi koloidní roztoky s velkými partikulemi patří Albures, který obsahuje partikule o průměrné velikosti 500 nm, a Senti-Scint s partikulemi o velikosti 200-600 nm. Koloidními roztoky
18
s malými partikulemi jsou Nanocoll nebo Nano-Albumon. Velikost jejich partikulí se pohybuje kolem 10-80 nm.(35,36,37) Z radiokoloidů pro lymfoscintigrafická vyšetření jsou v České republice k dispozici 3 preparáty z lidských sérumalbuminových koloidů značených
99m
Tc: 1/ Nano-Albumon®
(výrobce: National Research Institute for Radiology and Radiohygiene, Budapešť), který obsahuje 90% částic o velikosti 10-80 nm a vyznačuje se velmi rychlou migrací z místa aplikace, 2/ Nanocoll® (výrobce: Nycomed-Amersham-Sorin, Italy) s částicemi o velikosti kolem 80 nm a 3/ Senti-Scint® (výrobce: National Research Institute for Radiology and Radiohygiene, Budapešť), jenţ obsahuje 95% částic o velikosti 200-600 nm a je pro něj typická delší retence v regionálních uzlinách. Dále je u nás k dispozici preparát Nanocis® (výrobce: CIS bio International), coţ je koloid sulfidu rhenia značený
99m
Tc, který obsahuje koloidních částice
o průměrné velikosti kolem 100 nm. V Evropě bývá nejčastěji uţíván Nanocoll® firmy Nycomed-Amersham-Sorin, Italy nebo Albures® stejné firmy. V USA je často uţíván koloid síry a v severní Evropě koloid sulfidu rhenia.
Předoperační lymfoscintigrafie Předoperační lymfoscintigrafie má být zahájena co nejdříve po aplikaci radiokoloidu. Doporučovaný interval se liší v závislosti na lokalizaci primárního tumoru a podle typu radiokoloidu. Zpravidla se doporučuje ji zahájit do 15 minut.(6,38,39) Nejprve se provádí dynamická lymfoscintigrafie, při které jsou snímky zhotovovány v 60 sekundových intervalech. Pacient je vyšetřován většinou v přední projekci nebo se uţívá duální kamera. Snímkování ukazuje postupnou akumulaci radiokoloidu v SLU a ukončuje se v okamţiku, kdy je SLU jednoznačně zobrazena. Poté jsou v 15., 30. a 60. minutě po aplikaci 19
radiokoloidu pořizovány statické snímky v přední, příslušné boční a eventuelně i přední šikmé projekci. Všechno uvedené snímkování se provádí při akviziční době 120 sekund. Vyšetření má být provedeno na scintilačních kamerách, které jsou vybaveny nízkoenergetickými kolimátory s vysokým rozlišením, neboť umoţňují lepší odlišení navzájem blízko uloţených uzlin. Poté se pomocí radioaktivního markeru pod gamakamerou vyznačí lokalizace SLU nesmazatelným fixem na kůţi.(6,38,39) Předřazení dynamické scintigrafie má zaručit, ţe jako SLU bude opravdu identifikována první spádová uzlina pro oblast tumoru, a tedy vyloučit, ţe uzliny, které se zobrazí na statické scintigrafii v 15. minutě, nejsou jiţ lymfatickou uzlinou vyšší spádové etáţe pro danou oblast. Dynamická lymfoscintigrafie má význam zejména při uţití radiokoloidu s částicemi menší velikosti, které více pronikají do uzlin vyšší etáţe.(6,38,39) Při provádění předoperační scintigrafie můţe činit obtíţe radiace vycházející z oblasti primárního tumoru způsobená retencí určitého podílu podaného radiokoloidu. Tato radiace můţe překrýt SLU lokalizovanou blízko primárního tumoru. V těchto případech můţe identifikaci SLU napomoci odstínění primárního tumoru olověnými destičkami a softwarové maskování.(6,38,39)
Aplikace barviva Na řadě pracovišť je identifikace sentinelové uzliny pomocí radiokoloidu kombinována ještě s aplikací lymfotropního barviva.(1,6,23,40) Uţívá se sterilní patentní modř. K dispozici je pouze jediný komerčně vyráběný a k parenterální aplikaci schválený preparát patentní modře, kterým je Blue Patenté V® (výrobce: Laboratoire Guerbet, France). Odstup mezi aplikací a chirurgickým výkonem nemá být delší neţ 15 minut. Vzhledem k tomu, ţe barvivo lymfatickým systémem pouze protéká a neakumuluje se v lymfatických
20
uzlinách jako koloidy, ztrácí někdy lymfatické uzliny jiţ po 15 minutách modré zbarvení. Proto se patentní modř obvykle aplikuje v úvodu operace stejnou technikou jako radiokoloid.(6,22,23,40) Při uţití barviva je třeba počítat s tím, ţe dojde i k obarvení okrajů nádoru. To můţe způsobit v některých případech obtíţe při určení správné linie jeho resekce. Proto je aplikace barviva na některých pracovištích u nádorů sliznic odmítána.(5)
Peroperační identifikace sentinelové uzliny Chirurgický zákrok se provádí buď v odstupu 2-6 hodin po aplikaci radiokoloidu nebo aţ druhý den v odstupu asi 15-20 hodin.(6,25,39) Operační výkon se zahajuje resekcí primárního tumoru, aby došlo ke sníţení mnoţství radiokoloidu retinovaného v oblasti primárního tumoru, protoţe tato radioaktivita znesnadňuje identifikaci SLU v případech, kdy je lokalizována v blízkosti primárního tumoru.(6,25,39) Ještě před provedením koţního řezu je vhodné pomocí ruční gamasondy ověřit, zda se SLU opravdu nalézá v oblasti koţních značek určených při předoperační lymfoscintigrafii.(6,25,39) Vlastní identifikace SLU je prováděna z malého koţního řezu, který je veden v místě značky pro lokalizaci SLU. Řez je vhodné umístit tak, aby mohl být případně zavzat do řezu uţívaného pro lymfadenektomii v případě, ţe by byla následně indikována pro pozitivitu SLU.(6,25,39) K vyhledání sentinelové uzliny se uţívá ruční gamasonda s kolimátory různých vlastností. Vlastnosti kolimátoru jsou voleny především v závislosti na vzdálenosti SLU od primárního tumoru. U nádorů, u nichţ mohou být SLU lokalizovány v blízkosti primárního tumoru, má být uţita ruční gamasonda s úzkým kolimátorem se silným stíněním. Tyto kolimátory jsou schopny vyššího radiálního rozlišení a tím i odlišení radioaktivity SLU od radioaktivity neresorbovaného
21
radiokoloidu v okolí primárního tumoru. Proto se u nádorů prsu nebo nádorů hlavy a krku doporučuje uţití 14-16 mm kolimátoru.(6,25,39) Pro identifikaci SLU se vyţaduje, aby její radioaktivita byla alespoň 3x vyšší neţ aktivita pozadí. Většinou se však radioaktivita SLU pohybuje okolo desetinásobku aţ stonásobku radioaktivity pozadí.(6,25,39) Po její exstirpaci se provádí přeměření radioaktivity SLU ex vivo a lůţka po exstirpaci, která mají potvrdit, ţe skutečně byla odstraněna sentinelová uzlina a ţe nebyla ţádná další SLU přehlédnuta.(6,25,39) Aktivita v lůţku by měla klesnout na hodnotu pozadí. Stejně tak v celé oblasti spádových lymfatických uzlin s výjimkou oblastí v blízkosti primárního tumoru by se naměřená radioaktivita měla pohybovat kolem hodnoty pozadí.(6,25,39) Pokud je během operace uţita i patentní modř, můţe k identifikaci SLU přispět i její modré zbarvení a někdy i modré zbarvení lymfatických cév sbíhajících se od tumoru k SLU.(6,22,23)
Histologické vyšetření sentinelové uzliny Histologické vyšetření SLU je mnohem časově, technicky a finančně náročnější neţ běţné histologické vyšetření uzlin. V případě SLU má velký význam jak záchyt mikrometastáz, tak i nález izolovaných nádorových buněk. Tento nález znamená, ţe i v dalších lymfatických uzlinách na krku mohou být přítomny metastázy a ţe je tomu nutno přizpůsobit další léčbu pacienta. Aby byla vysoká pravděpodobnost, ţe budou při histologickém vyšetření zachycena i drobná loţiska nádorových buněk nebo izolované nádorové buňky, bylo třeba vypracovat novou podrobnější a pracnější techniku histologického vyšetření a navíc ji doplnit o imunohistochemické vyšetření.(6,41,42,43,44)
22
Exstirpovaná SLU je fixována v 10% formolu. Při zpracování je poté rozříznuta přes hilus. Pokud není hilus identifikovatelný, tak je rozříznuta podél své dlouhé osy. Pokud jsou obě poloviny uzliny tlustší neţ 2,5mm, jsou dále nařezány tak, aby tloušťka bločku nepřesahovala 2.5mm. Z kaţdého bločku je zhotoven 1 řez, který je vyšetřen po nabarvení hematoxylinem a eosinem. Pokud nejsou nalezeny metastázy, jsou bločky sériově prokrájeny v 150μm intervalech. Z kaţdého bločku je opět vyšetřen 1 řez po nabarvení hematoxylinem a eosinem. Pokud je opět negativní je vyšetřen sousední řez z kaţdého bločku pomocí protilátek proti cytokeratininu AE1/3. Imunohistochemicky pozitivní oblasti jsou poté porovnány s korespondujícími oblastmi z řezů nabarvených hematoxylinem a eosinem, aby bylo potvrzeno, ţe v nich jsou přítomny ţivé nádorové buňky.(6,41,42,43) Zpravidla se nedoporučuje provádět peroperační histologické vyšetření ze zmrazeného řezu, protoţe s sebou nese riziko falešně negativního výsledku a ztráty materiálu pro definitivní histologické a histochemické vyšetření. Při pozitivitě sentinelové uzliny je následně indikována lymfadenektomie a u některých nádorů i adjuvantní onkologická léčba.(6,43)
Klasifikace výsledku histologického vyšetření Podle kritérií, která navrhl Hermanek, je postiţení uzliny metastázami děleno do 3 kategorií: 1/ izolované nádorové buňky (ICT - isolated tumour cells), 2/ mikrometastázy a 3/ metastázy.(42) Kategorie „izolované nádorové buňky (ICT)“ je definována jako přítomnost jedné nádorové buňky nebo malé skupiny nádorových buněk v sinech lymfatické uzliny. Velikost skupiny nádorových buněk nesmí být větší neţ 0,2 mm v nejdelší ose. Nádorové buňky současně nesmí vykazovat aktivity jako je proliferace, stromální reakce, angioinvaze a invaze do stěn sinů. Izolované nádorové buňky jsou obvykle detekovány pomocí imunohistochemických metod.(42) 23
Kategorie „mikrometastázy“ je charakterizována velikostí od 0,2mm do 2mm a přítomností některé z metastatických vlastností popsaných výše. Pro kategorii „metastázy“ je pak charakteristická velikost nad 2 mm.(42) Zde je nutno zdůraznit, ţe pojem mikrometastázy znamená něco jiného z klinického hlediska a z hlediska histologického. Z hlediska histologického jde o metastázy do uzlin o velikosti od 0,2 do 2mm. Z klinického hlediska označujeme pojmem mikrometastázy situaci, kdy metastázy nebylo moţno klinicky detekovat a byly detekovány aţ histologicky. Můţe jít tedy i o metastázy velikosti větší neţ 2 mm.(42) International Union Against Cancer (UICC) doplnila u maligního melanomu a u karcinomu prsu TNM klasifikaci v jejím 6. vydání z roku 2002 podle výsledku vyšetření sentinelové uzliny o další znaky. K označení, ţe nádorové buňky byly nalezeny v sentinelové uzlině, se uţívá „(sn)“ za pN kategorií. K označení, ţe šlo o mikrometastázy, se uţívá „(mi)“. K označení, ţe šlo o izolované nádorové buňky (ITC), se uţívá „(i+)“ přidané rovněţ za pN kategorii.(45)
24
3.
Současný stav problematiky biopsie sentinelové uzliny u karcinomu dutin ústní
3.1.
Specifika biopsie sentinelové uzliny u karcinomů hlavy a krku Zpočátku byly pochybnosti, zda je moţné úspěšně provádět biopsii SLU u pacientů
s karcinomem hlavy a krku. Zkušenosti s biopsií SLU u melanomů hlavy a krku ukazovaly, ţe v této oblasti je identifikace SLU komplikovanější a v mnohém odlišná.(24,25) Vzhledem ke sloţitosti lymfatického systému krku byl často nalezen větší počet SLU, ve více skupinách lymfatických uzlin a často i v jiných oblastech neţ bylo klinicky odhadováno. U melanomů hlavy a krku bylo proto dosahováno niţší úspěšnosti v identifikaci SLU a niţší senzitivity biopsie SLU neţ u ostatních koţních melanomů.(1,2,3) Obdobné problémy bylo nutno předpokládat i při biopsii SLU u karcinomů sliznice horních cest dýchacích a polykacích. Pilotní studie skutečně potvrdily, ţe u těchto nádorů průměrně nalézáme 2-4 SLU a často je musíme hledat v několika krčních oblastech.(4,6,46,47) Brzy se však podařilo techniku biopsie SLU u karcinomů hlavy a krku natolik zdokonalit, ţe bylo dosahováno vysoké úspěšnosti v identifikaci SLU a více neţ 95% senzitivity vyšetření.(50,51,52,53) U karcinomů hlavy a krku je při biopsii SLU nezbytné uţití radiokoloidu. Pomocí radiokoloidu je u nich nalezena naprostá většina identifikovaných SLU. Jen vzácně je SLU nalezena pouze na základě modrého zbarvení. (50,51,52,53) V oblasti hlavy a krku dochází k rychlejší distribuci radiokoloidu i patentní modře lymfatickým systémem neţ u nádorů jiných oblastí. Na lymfoscintigrafii se SLU můţe zobrazit jiţ po 5 minutách.(5,6,48)
25
Předoperační lymfoscintigrafie je na většině pracovišť povaţována za důleţitou součást biopsie SLU u nádorů hlavy a krku. Určí počet a lokalizaci SLU, které u těchto nádorů mohou být lokalizovány nejen v oblasti I a II, ale i v oblasti III nebo dokonce IV. Pomáhá odlišit SLU od dalších spádových uzlin, do kterých se radiokoloid u těchto nádorů rychle dostává. U nádorů dosahujících do blízkosti střední čáry pak slouţí k odhalení kontralaterální lymfatické drenáţe.(50,52,53,54) Po aplikaci radiokoloidu se doporučuje, aby si pacient vypláchl ústa a polknul malé mnoţství vody k odplavení radiokoloidu retinovaného na sliznicích dutiny ústní, které by mohlo znesnadňovat předoperační lymfoscintigrafii.(50,52,53,54) Malá vzdálenost mezi místem aplikace a SLU ztěţuje její identifikaci při předoperační lymfoscintigrafii i během operace, protoţe radioaktivita SLU můţe být překryta radioaktivitou radiokoloidu retinovaného v okolí primárního tumoru. Během předoperační lymfoscintigrafie se často podaří radioaktivitu primární oblasti odstínit uţitím olověných destiček a softwarovým maskováním.(50,52,53,54) Pro usnadnění peroperační identifikace je vhodné resekovat primární tumor na počátku operace a tím sníţit radioaktivitu v místě primárního tumoru. Přesto je vţdy v oblasti primárního tumoru zbytková radioaktivita. Problémy s ní spojené se eliminují uţitím gamasondy s úzkým a dobře stíněným kolimátorem, a vhodným natočením gamasondy. K odstínění radioaktivity vyzařované z oblasti primárního tumoru je také během operace moţno uţít olověné destičky, které se vkládají do dutiny ústní nebo pod koţní lalok.(50,52,53,54) Největší obtíţe v tomto směru dělají karcinomy spodiny ústní, u kterých můţe být SLU lokalizována v submandibulárním nebo submentálním trojúhelníku velmi blízko spodiny ústní. Při vlastní peroperační identifikaci SLU se proto u těchto nádorů doporučuje vyšetřit navíc ruční
26
gamasondou celou oblast I, která je v těsné blízkosti primárního tumoru, aby se vyloučilo přehlédnutí SLU v této lokalizaci.(50,52,53,54) Chirurgický výkon při biopsii SLU na krku ztěţuje skutečnost, ţe krční uzliny jsou menší neţ ostatní lymfatické uzliny lidského těla a ţe jsou lokalizovány v blízkosti funkčně důleţitých struktur.(50,51,52,53) Patentní modř má pro identifikaci SLU menší význam neţ u karcinomu prsu nebo u maligního melanomu trupu a končetin. Vzhledem k rychlé distribuci patentní modře lymfatickým systémem ztrácí SLU modré zbarvení někdy jiţ po 15 minutách.(6,40,49) Navíc je obtíţné najít SLU jen podle jejího modrého zbarvení i proto, ţe můţe být lokalizována kdekoli v několika krčních oblastech. K její identifikaci tímto způsobem by tedy bylo nutné během chirurgického zákroku prohledat velké mnoţství tkání krku. Patentní modř tedy u nádorů hlavy a krku slouţí spíše jako doplňková metoda identifikace SLU. (6,49,50) Právě u nádorů hlavy a krku je významnou nevýhodou patentní modře zbarvení tumoru a jeho okolí, které způsobuje setření hranice tumoru a znesnadňuje stanovení správné resekční linie. Proto bylo na mnoha pracovištích od uţívání patentní modře upuštěno.(054,067,069,071)
27
3.2.
Indikace k biopsii sentinelové uzliny u karcinomů hlavy a krku
Z karcinomů hlavy a krku jsou pro aplikaci radiokoloidu v lokální anestesii nelépe přístupné karcinomy dutiny ústní. Pokud nejde o příliš rozsáhlý tumor, je zpravidla moţné aplikovat radiokoloid tak, aby bylo rovnoměrně infiltrováno celé okolí tumoru.(50,52,53,54) U karcinomů orofaryngu je aplikace radiokoloidu obtíţnější. Často nelze aplikovat radiokoloid v lokální anestesii kolem dorsální a kaudální hranice u rozsáhlejších karcinomů tonsily a kořene jazyka.(50,52,53,54) Karcinomy orofaryngu jsou také z hlediska koncepce léčby méně vhodné pro biopsii SLU neţ karcinomy dutiny ústní. Zatímco karcinomy dutiny ústní jsou většinou léčeny chirurgicky, tak u karcinomů orofaryngu je u časných tumorů na řadě pracovišť dávána přednost radioterapii a u pokročilých tumorů zase konkomitantní chemoradioterapii. Biopsie SLU tak na těchto pracovištích nemá místo v koncepci léčby karcinomu orofaryngu.(7,8) Aplikaci radiokoloidu u karcinomů hrtanu a hypofaryngu je většinou nutno provést endoskopicky v celkové anestézii pomocí speciálního instrumentária. Je velmi obtíţné, a v řadě případů i nemoţné, aplikovat radiokoloid úzkým endoskopickým tubusem kolem celého obvodu tumoru. Těţko přístupný bývá zejména jeho distální konec.(57,58,59,60) Nádory hrtanu a hypofaryngu jsou proto zřídka indikovány k biopsii SLU. Navíc na řadě pracovišť biopsie SLU ani nezapadá do koncepce jejich léčby podobně jako u karcinomů orofaryngu.(7,8) Pilotní studii s biopsií SLU u pacientů s karcinomem příušní ţlázy publikoval v roce 2007 I.Stárek.(61) I přes úspěšnou identifikaci SLU u většiny pacientů a nízký výskyt falešně negativních výsledků biopsie autor uvádí, ţe určité omezení spolehlivosti biopsie SLU u karcinomu příušní ţlázy vyplývá z existence intraparotických lymfatických uzlin.
28
V léčbě ostatních karcinomů hlavy a krku biopsie SLU nejspíše nemá místo. U karcinomů dutiny nosní a vedlejších nosních dutin je nízký výskyt okultních metastáz. Karcinomy nosohltanu jsou zase léčeny radioterapií nebo chemoradioterapií. Karcinomy dutiny ústní jsou tedy ze všech nádorů hlavy a krku pro biopsii SLU nejvhodnější. Biopsie SLU dobře zapadá do koncepce jejich léčby na většině pracovišť, protoţe je u nich upřednostňována chirurgická léčba. Navíc u karcinomů většiny sublokalit dutiny ústní je významná část pacientů ohroţena okultními metastázami jiţ v časných stadiích nemoci. Biopsie SLU tedy u nich můţe nahradit provádění elektivních krčních disekcí.(50,52,53,54) Z těchto důvodů také ve většině publikovaných studií s biopsií SLU u nádorů hlavy a krku převaţují pacienti s karcinomem dutiny ústní.
29
3.3.
Historie a současný stav biopsie sentinelové uzliny u karcinomů dutiny ústní
První úspěšnou identifikaci sentinelové uzliny u nádoru sliznic hlavy a krku popsali v roce 1996 J.C.Alex a D.N.Krag. Jednalo se o pacienta se supraglotickým karcinomem hrtanu.(4) Přes sloţitost lymfatického systému v oblasti hlavy a krku byla poté metoda sentinelové uzliny úspěšně prováděna mnoha dalšími autory. Werner a Shoaib prokázali, ţe i u nádorů hlavy a krku můţe biopsie SLU dosahovat více neţ 95% přesnosti v určení přítomnosti okultních metastáz do krčních uzlin a slouţit tak k rozhodnutí o provedení krční disekce.(5,6,50,56) Tyto poznatky byly následně ověřovány mnoha klinickými studiemi, které se zaměřily především na karcinomy dutiny ústní.(62,63,64,65,66,67,68,69,70) V roce 2001 byla publikována meta-analýza souboru pacientů z 22 pracovišť, která se podílela na organizaci 1. mezinárodní konference o biopsii sentinelové uzliny u karcinomů sliznic hlavy a krku konané v tomtéţ roce v Glasgowě. Celkem byla vyšetřena sentinelová uzlina na 316 stranách krku. Sentinelová uzlina byla identifikována v 95% případů. V 74% byla negativní a v 26% pozitivní. Jen v 8 případech (4%) z celkových 225 případů s negativní sentinelovou uzlinou byla zjištěna jiná pozitivní uzlina v krční disekci. Celková senzitivita vyšetření byla 90%.(53) V roce 2005 byla publikována meta-analýza souboru 379 pacientů z 20 pracovišť, která se zúčastnila 2. mezinárodní konference o biopsii sentinelové uzliny u karcinomů sliznic hlavy a krku konané v roce 2003 v Curychu. Okultní metastázy byly nalezeny u 29% pacientů, falešně negativní bylo vyšetření sentinelové uzliny u 4% pacientů. Negativní prediktivní hodnota byla 96%.(68) V roce 2004 byly publikovány předběţné výsledky multicentrické studie, která probíhala na 6 pracovištích ve Velké Británii, Dánsku, Španělsku, Itálii a Německu. Do studie bylo v letech
30
1998-2002 zařazeno celkem 134 pacientů s tumorem T1-2,N0. U 55 pacientů byla biopsie sentinelové uzliny kombinována s elektivní krční disekcí a u 79 pacientů byla provedena pouze biopsie sentinelové uzliny. Sentinelová uzlina byla identifikována u 93% pacientů. Pozitivní sentinelová uzlina byla nalezena u 34% pacientů. Senzitivita biopsie sentinelové uzliny byla 93% při 2letém sledování pacientů. Niţší úspěšnost v identifikaci sentinelové uzliny byla u karcinomů spodiny ústní (86%) ve srovnání s ostatními karcinomy ústní dutiny (97%). Rovněţ sensitivita biopsie sentinelové uzliny byla u karcinomů spodiny ústní niţší (80%) neţ u ostatních karcinomů ústní dutiny (100%).(65) Soubor 79 pacientů s karcinomem dutiny ústní, kterým byla v letech 2000-2006 provedena biopsie SLU, prezentoval v roce 2007 S.J.Stoeckli,. Na předoperační lymfoscintigrafii byla identifikována SLU u 93% pacientů a peroperačně u 100% pacientů. U 28 pacientů byla provedena současně elektivní krční disekce. U 51 pacientů byla provedena krční disekce pouze v případě nálezu pozitivní SLU. Pozitivní SLU byla nalezena u 32% pacientů. Pouze u 6% pacientů s negativní SLU došlo k recidivě nemoci v oblasti krčních uzlin. Negativní prediktivní hodnota biopsie SLU byla 94%.(71) V roce 2009 prezentoval A.F.Kovács soubor 103 pacientů s karcinomem dutiny ústní a orofaryngu se střední délkou sledování 6,7 roku. SLU byla identifikována u 96% pacientů. Pozitivní SLU byla nalezena u 10,5% pacientů a falešně negativní SLU u 2,5% pacientů.(72) Z výše uvedených výsledků vyplývá, ţe v rozsáhlejších studiích u pacientů s karcinomem dutiny ústní se úspěšnost identifikace pohybovala mezi 90% a 100%. Senzitivita vyšetření dosahovala aţ 100% a výskyt falešně negativních výsledků nepřesahoval 6%. Mírně horších výsledků je dosahováno u karcinomů spodiny ústní, neboť u nich identifikaci sentinelové uzliny ztěţuje její malá vzdálenost od primárního tumoru. I u karcinomů spodiny ústní přesahuje úspěšnost identifikace a senzitivita vyšetření 80%.(63,65,67,69,70,72) 31
Na základě citovaných studií je moţno konstatovat, ţe biopsie sentinelové uzliny dosahuje u karcinomů dutiny ústní vysoké spolehlivosti v predikci histopatologického stavu krčních uzlin.(63,65,67,69,70,72)
32
4.
Vlastní soubor pacientů
4.1.
Základní cíle a koncepce studie
Hlavním cílem studie bylo ověřit úlohu a význam biopsie SLU v péči o pacienty s karcinomem hlavy a krku. Studie byla zpočátku prováděna s podporou grantové studie č. NK 7738-3/2003 IGA MZ ČR a byla paralelně zahájena také na Otorinolaryngologické klinice UP v Olomouci.(73,74,75)
Základní koncepce studie Za cílovou skupinu jsme zvolili pacienty s karcinomem dutiny ústní, protoţe jsme z dostupných údajů předpokládali, ţe biopsie SLU bude u nich nejsnáze proveditelná a klinický význam získaných údajů bude největší.(52,53,65,68) Při stanovení koncepce studie a volbě metodiky jsme museli vycházet z podmínek pracoviště. Metodika biopsie SLU, která byla v té době v zahraničí jiţ odzkoušena v několika studiích u pacientů s karcinomem dutiny ústní, musela být upravena, protoţe jsme byli nuceni uţít jiný radiokoloid a jinou gamasondu, neţ jaká byla uţita v těchto studiích.(52,53,65,68) K dispozici jsme měli radiokoloid Senti-Scint (výrobce: National Research Institute for Radiology and Radiohygiene, Budapest) a ruční gamasondu C-Trak Automatic (výrobce: Care Wise Medical Products Corporation, USA). Ve většině studií s biopsií SLU u karcinomů dutiny ústní byl uţíván radiokoloid Nanocoll v jednodenním reţimu. Nanocoll se vzhledem k velikosti částic 80-400 nm vyznačuje poměrně
33
rychlou distribucí lymfatickým systémem, proto je při jeho uţití většinou volen jednodenní reţim.(52,53,65,68) Naopak pro Senti-Scint, coţ je koloidní roztok albuminu značeného
99m
Tc s velikostí
částic 200-600 nm, je charakteristická delší retence v SLU při zachování dobré penetrance do SLU. Dobré zkušenosti jsou s jeho uţitím u karcinomu prsu, ale u karcinomu hlavy a krku, pokud je nám známo, dosud nebyl vyzkoušen. Vzhledem k vlastnostem Senti-Scintu jsme se rozhodli provádět vyšetření v méně obvyklém dvoudenním reţimu, kdy chirurgický výkon následoval 1820 hodin po aplikaci radiokoloidu.(35,36,37) Ruční gamasonda C-Trak Automatic, kterou jsme uţívali ve studii, se mírně liší od typu gamasondy, který byl uţíván ve většině publikovaných studií u pacientů s karcinomem dutiny ústní. V těchto studií byla většinou uţívána gamasonda Neoprobe 1000 nebo 1500 s 14 mm kolimátorem, která dosahuje vysokých hodnot radiálního rozlišení. To je důleţité zejména pro identifikaci SLU lokalizovaných v malé vzdálenosti od primárního tumoru, kdy je nutno odlišit radioaktivitu SLU od radioaktivity z oblasti aplikace radiokoloidu kolem primárního tumoru.(6,25,39,76) Právě karcinomy dutiny ústní patří mezi nádory, u kterých bývá SLU lokalizována v blízkosti primárního tumoru. Ruční gamasonda C-Trak Automatic byla vybavena 15 mm kolimátorem Omniprobe EL. S tímto kolimátorem dosahuje jen mírně niţších hodnot radiálního rozlišení neţ Neoprobe s 14 mm kolimátorem.(76) Ve studii však muselo být ověřeno, zda je s touto gamasondou a tímto kolimátorem moţno dosáhnout i identifikace SLU u karcinomů spodiny ústní, u nichţ je odlišení od radioaktivity v okolí primárního tumoru nejobtíţnější.
34
Koncepce a úkoly pilotní fáze studie V letech 2003 aţ 2005 byla studie koncipována jako pilotní studie, která měla ověřit především proveditelnost biopsie SLU u pacientů s karcinomem dutiny ústní při dané volbě metodiky. U všech pacientů zařazených do studie v této fázi byla prováděna současně elektivní krční disekce, aby nebyla modifikována standardní léčba pacientů a aby byl odhalen eventuelní falešně negativní výsledek biopsie SLU. Tato fáze studie byla ukončena po dosaţení počtu 20 pacientů s provedenou biopsií SLU na konci roku 2005.
Koncepce a úkoly ověřovací fáze studie Druhá fáze studie prováděná v letech 2006-2007 byla zaměřena především na stanovení spolehlivosti a prediktivní hodnoty biopsie SLU a s tím související otázku další úlohy biopsie SLU v léčbě karcinomů dutiny ústní. Dalším cílem této fáze studie byl sběr poznatků o lymfatické drenáţi u karcinomů dutiny ústní na základě údajů získaných při lymfoscintigrafii a peroperační identifikaci SLU. V této fázi studie jiţ byli pacienti, kteří měli primární tumor vhodný k perorální resekci, indikováni pouze k biopsii SLU. Elektivní krční disekce byly prováděny pouze u pacientů, u nichţ primární tumor vyţadoval resekci ze zevního přístupu.
35
4.2.
Metodika biopsie sentinelové uzliny ve studii
Indikace Do studie byli prospektivně zařazováni pacienti s histologicky verifikovaným dlaţdicobuněčným karcinomem dutiny ústní rozsahu T1-T3,N0,M0, jejichţ primární nádor byl přístupný perorální injekční aplikaci radiokoloidu v lokální anestézii. Přítomnost klinicky detekovatelných metastáz do krčních uzlin byla u všech pacientů vyloučena na základě negativního palpačního a sonografického vyšetření. U 28 pacientů bylo k posouzení rozsahu primárního tumoru a vyloučení krčních metastáz provedeno i CT krku. Sonografické a CT vyšetření bylo povaţováno za negativní, pokud nebyly nalezeny uzliny, jejichţ největší rozměr přesahuje 12mm, ani uzliny s centrální nekrózou, invazí do okolí nebo jinými známkami malignity. Mezi vylučovací kriteria dále patřil předchozí chirurgický zákrok nebo radioterapie pro nádor hlavy a krku, alergie na koloidní roztok, těhotenství a laktace. Ve všech případech jsme vyţadovali informovaný souhlas s navrhovaným diagnostickým a léčebným postupem.
Aplikace radiofarmaka Radiokoloid byl aplikován 18-20 hodin před plánovaným chirurgickým výkonem tenkou insulinovou jehlou (29G) v lokální kontaktní anestézii Xylocainem. Vpich byl vţdy veden přes normální sliznici těsně peritumorózně. Volili jsme zpravidla 2-6 aplikačních bodů tak, aby celé bezprostřední okolí spodiny tumoru bylo rovnoměrně infiltrováno (obrázek č. 1). Pro vyšetření všech pacientů byl uţíván radiokoloid Senti-Scint v dávce 20 nebo 40 MBq. Celkové mnoţství aplikovaného koloidu se pohybovalo od 0,1 do 0,2 ml.
36
Obrázek č. 1 Peritumorózní aplikace radiokoloidu
Předoperační lymfoscintigrafie Předoperační lymfoscintigrafie byla zahajována bezprostředně po aplikaci radiokoloidu pomocí scintilační gamakamery Sopha DSX (výrobce: SMV International, Francie) vybavené LEHR (low energy high resolution) kolimátorem. Nejprve byla prováděna dynamická lymfoscintigrafie, kdy byly snímky zhotovovány v 60 sekundových intervalech. Snímkování se ukončovalo v okamţiku, kdy byla SLU přesvědčivě zobrazena. Poté byly prováděny statické snímky v přední a příslušné bočné projekci v 15., 30. a 60. minutě po aplikaci radiokoloidu (obrázek č. 2 a č. 3). Lokalizace SLU byla vyznačena nesmazatelným fixem na kůţi (obrázek č. 4).
37
Obrázek č. 2 a č. 3 Výsledek předoperační scintigrafie: na obou snímcích se zobrazuje oblast aplikace radiofarmaka do okolí primárního tumoru, na snímku vlevo se dále zobrazuje 1 sentinelová uzlina na krku v oblasti II oboustranně, na snímku vpravo se zobrazují 2 sentinelové uzliny v oblasti II a III na pravé straně krku.
Obrázek č. 4 Nesmazatelným fixem jsou na vyznačeny 2 sentinelové uzliny.
Obrázek č. 5 Přístroj s ruční gamasondou k detekci radioaktivní SLU
kůži
Peroperační identifikace sentinelové uzliny K peroperační identifikaci byla u všech pacientů uţívána ruční gamasonda C-Trak Automatic s 15 mm kolimátorem Omniprobe EL (obrázek č. 5).
38
U 10 pacientů bylo k identifikaci SLU uţito kromě radiokoloidu i lymfotropního barviva Blue Patenté V (výrobce: Laboratoire Guerbet, France), které bylo aplikováno v úvodu operace stejnou technikou jako radiokoloid. Operační výkon jsme zahajovali resekcí primárního tumoru, aby došlo ke sníţení mnoţství radiokoloidu v oblasti primárního tumoru, které svou radioaktivitou znesnadňuje identifikaci SLU. Před provedením koţního řezu bylo ověřováno pomocí ruční gamasondy, zda se SLU opravdu nalézá v oblasti koţních značek určených při předoperační lymfoscintigrafii. Vlastní identifikace SLU byla prováděna z řezu dlouhého asi 5 cm, který byl veden v oblasti značky pro lokalizaci SLU tak, aby mohl být rozšířen na řez uţívaný pro provedení případné krční disekce. SLU jsme vyhledali pomocí ruční gamasondy a případně podle jejího modrého zbarvení. Po její exstirpaci byla přeměřena radioaktivita exstirpované SLU ex vivo a lůţka po exstirpaci, abychom ověřili, ţe radioaktivita v oblasti lůţka klesla na hodnotu pozadí.
Elektivní a léčebné krční disekce Krční disekce byly standardně prováděny u prvních 20 pacientů operovaných v letech 2003-2005 k ověření spolehlivosti biopsie SLU a vyloučení falešně negativních vyšetření. Poté jiţ byly prováděny pouze u pacientů vyţadujících resekci primárního tumoru ze zevního přístupu. Elektivní krční disekce byla zahajována ihned po exstirpaci všech identifikovaných SLU. Ipsilaterálně byla prováděna anterolaterální (I-IV) nebo úplná krční disekce (I-V) s šetřením všech nelymfatických krčních struktur (typ III). Kontralaterální krční disekce byla provedena u pacientů, u nichţ se primární tumor šířil přes střední čáru nebo se k ní blíţil na méně neţ 1 cm. Kontralaterálně byla provedena vţdy supraomohyoidní krční disekce typu III.
39
U pacientů indikovaných k transorální resekci primárního tumoru, kteří byly operováni v letech 2006-2007, byla prováděna pouze biopsie SLU bez následné elektivní krční disekce. U všech pacientů s pozitivní SLU byla ve druhé době doplněna úplná krční disekce typu III.
Histologické vyšetření sentinelové uzliny Všechny exstirpované SLU byly fixovány v 10% formolu a poté kompletně histologicky vyšetřeny včetně sériového prokrájení a imunohistochemického vyšetření pomocí protilátek proti cytokeratininu AE1/3 podle platných zásad pro histopatologické vyšetření SLU. Podle stejných kritérií byly vyšetřeny i všechny uzliny nalezené v elektivních i léčebných krčních disekcích. Peroperační vyšetření ze zmrazeného řezu nebylo prováděno z obav o ztrátu materiálu pro konečné histologické vyšetření a tím eventuelní zkreslení výsledků v této fázi studie.
Analýza a hodnocení dat získaných ve studii Ve studii byla vyhodnocena vhodnost výběru radiokoloidu Senti-Scint a vhodnost jeho uţití ve dvoudenním reţimu. Současně bylo provedeno stanovení optimální dávky Senti-Scintu pro biopsii SLU u karcinomů dutiny ústní. Dále byl posouzen význam uţití předoperační lymfoscintigrafie a patentní modře pro identifikaci SLU a výsledek biopsie SLU.
Byly porovnány počty a lokalizace SLU
identifikovaných při lymfoscintigrafii a peroperačně a na základě toho byl posouzen význam lymfoscintigrafie pro nasměrování chirurga při peroperační lymfoscintigrafii. Ve studii byl analyzován výskyt kontralaterálních SLU podle vztahu primárního tumoru ke střední čáře. U všech nalezených radioaktivních uzlin byla po jejich exstipraci změřena radioaktivita a rozměry. Radioaktivita byla změřena tak, ţe exstirpovaná uzlina byla dána do vzdálenosti 10 mm 40
od kolimátoru ruční gamasondy a radioaktivita byla měřena v 1 sekundovém reţimu. U kaţdé exstirpované radioaktivní uzliny byl změřen její největší, nejmenší a střední rozměr. Z nich byl vypočten celkový objem uzliny v mm3 podle vzorce v = 4/3x π x r1 x r2 x r3, kde v je objem uzliny a r1, r2 a r3 jsou příslušné rozměry uzliny. Poté byly porovnány naměřené hodnoty radioaktivity a rozměry pozitivních a negativních uzlin, aby bylo posouzeno, zda můţe být je radioaktivita a velikost uzlin nalezených během operace vodítkem pro rozhodnutí, které uzliny je nutno exstirpovat. Ve studii byl proveden podrobný rozbor všech charakteristik SLU s ohledem na zákonitosti lymfatické drenáţe u karcinomů dutiny ústní. Byla vyhodnocena lokalizace a počet SLU ve vztahu k lokalizaci a velikosti primárního tumoru. Dále bylo provedeno hodnocení vztahu mezi pozitivitou biopsie SLU a lokalizací, rozsahem nebo hloubkou invaze primárního tumoru. Výsledky studie byly porovnány s výsledky evropské multicentrické studie s biopsií SLU publikované G.L.Rossem v roce 2004 a se studiemi R.D.Lindberga z roku 1972 a R.M.Byerse z roku1988, které sledovaly výskyt a lokalizaci klinicky zjevných a okultních metastáz u pacientů s karcinomem dutiny ústní.(065,077,078) Statistické zpracování bylo provedeno pomocí počítačového programu Statgraphics. Pro porovnání shody dvou souborů byl pouţit Mann-Whitneyho W test, který je neparametrickou obdobou dvouvýběrového t testu. Tento test byl pouţit vzhledem k tomu, testovaná data nevykazují normální rozloţení. V případě statistického porovnání tří souborů dat byl pouţit neparametrický Kruskal-Walisův test. Pro porovnání procentuálního zastoupení ve dvou souborech byl pouţit test shody 2 binomických rozdělení. Grafické porovnání bylo provedeno pomocí standardně pouţívaných Krabicových grafů (Box plot). Statistická významnost
41
jednotlivých testů byla posuzována podle dosaţené hladiny významnosti p. Pokud byla tato hodnota niţší neţ 0,05 (5%), byla zamítnuta nulová hypotéza a přijata hypotéza alternativní.
42
4.3.
Výsledky
Charakteristika souboru pacientů Od července 2003 do prosince 2007 bylo do studie prospektivně zařazeno 35 pacientů se spinocelulárním karcinomem dutiny ústní. Průměrný věk pacientů byl 56let a medián věku byl 55 let. Nejmladšímu pacientovi bylo v době diagnózy 43 let a nejstaršímu 69 let. Do studie bylo zařazeno 29 muţů a 6 ţen. Poměr muţů a ţen byl 4,83:1. Údaje charakterizující soubor z hlediska lokalizace a rozsahu primárního tumoru jsou uvedeny v tabulce č. 3. Tabulka č. 3 Charakteristika souboru pacientů podle lokalizace a rozsahu primárního tumoru Lokalizace primárního tumoru:
T1:
T2:
T3:
Celkem:
Spodina ústní: Jazyk: RMT:
6 6 0
5 7 9
0 1 1
11 14 10
Celkem:
12
21
2
35
RMT: retromolární trojúhelník
Výsledky předoperační lymfoscintigrafie U
všech
35
pacientů
zařazených
do
studie
byla
provedena
předoperační
lymfoscintigrafie. Na lymfoscintigrafii se u 34 pacientů (97,1%) zobrazila alespoň 1 SLU. Pouze u 1 pacienta (2,9%) se nepodařilo při lymfoscintigrafii nalézt ţádnou SLU. U 5 pacientů (14%) byla zjištěna SLU oboustranně, takţe celkem byla při lymfoscintigrafii nalezena SLU na 39 stranách krku. Kaţdou stranu krku, na které byla SLU identifikována, hodnotíme jako samostatný případ. Počet a lokalizace SLU na lymfoscintigrafii u jednotlivých pacientů jsou popsány v tabulce č. 4.
43
Tabulka č. 4 Počet a lokalizace SLU na lymfoscintigrafii Číslo případu (strany krku): 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Lokalizace primárního tumoru: spodina ústní spodina ústní jazyk spodina ústní jazyk jazyk spodina ústní spodina ústní spodina ústní jazyk RMT RMT spodina ústní jazyk jazyk jazyk spodina ústní jazyk RMT RMT RMT jazyk RMT RMT jazyk RMT jazyk RMT jazyk spodina ústní jazyk jazyk spodina ústní spodina ústní RMT
Patologická klasifikace primárního tumoru: T2 T2 T1 T1 T2 T3 T1 T2 T1 T2 T2 T2 T1 T2 T2 T1 T1 T2 T2 T2 T2 T1 T3 T2 T1 T2 T2 T2 T1 T2 T2 T1 T2 T1 T2
Počet nalezených SLU:
Lokalizace SLU:
Ipsi
Kontra
Ipsi
Kontra
1 2 3 3 2 3 1 1 2 3 1 2 0 2 2 2 3 2 2 2 2 1 2 2 3 2 2 1 1 2 2 1 2 1 2
1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 1 0
II II,II I,II,II I,II,II I,II II,II,III II II II,III II,II,III II II,II 0 II,II II,III II,II I,I,III II,III II,III II,II II,II II II,II I,II I,II,II I,II II,II II II II,II II,IV II I,II II I,II
II 0 0 0 I,II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 II 0 0 I,II II 0
RMT: retromolární trojúhelník, SLU: sentinelová lymfatická uzlina Doba od aplikace radiokoloidu do zobrazení SLU se pohybovala od 7 do 18 minut. Průměrná doba do zobrazení SLU byla 12minut.
44
Celkem bylo při lymfoscintigrafii identifikováno 72 SLU u 34 pacientů na 39 stranách krku. Ipsilaterálně bylo nalezeno 65 SLU a kontralaterálně 7 SLU (tabulka č. 5) Tabulka č. 5 Srovnání průměrného, středního, maximálního a lymfoscintigrafii ipsilaterálně, kontralaterálně a celkem
minimálního
Počet SLU:
Ipsi:
Kontra:
Celkem:
Celkový: Průměrný: Medián: Maximální: Minimální:
65 1,86 2 3 0
7 1,40 1 2 1
72 1,80 2 3 0
počtu
SLU
na
SLU: sentinelová lymfatická uzlina Ipsi: ipsilaterálně, Kontra: kontralaterálně SLU byly na lymfoscintigrafii lokalizovány v oblastech I-IV. Nejvíce SLU bylo lokalizováno v oblasti II. Počet SLU nalezených na lymfoscintigrafii v jednotlivých krčních oblastech je popsán v tabulce č. 6. Tabulka č. 6 Počet SLU nalezených na lymfoscintigrafii v jednotlivých krčních oblastech: Krční oblasti:
Počet uzlin: Ipsi:
Kontra:
Celkem:
I II III IV V
10 47 7 1 0
2 5 0 0 0
12 52 7 1 0
Celkem:
65
7
72
Ipsi: ipsilaterálně, Kontra: kontralaterálně
Výsledky peroperační identifikace sentinelových uzlin Peroperačně byla SLU identifikována u všech 35 pacientů zařazených do studie. Tedy i u jednoho pacienta s negativní předoperační lymfoscintigrafií. Celkem byla SLU nalezena na 40 stranách krku, protoţe u 5 pacientů byly SLU nalezeny oboustranně. Počet a lokalizace SLU u jednotlivých pacientů jsou popsány v tabulce č. 7. 45
Tabulka č. 7 Počet a lokalizace SLU identifikovaných peroperačně Číslo případu (strany krku): 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Lokalizace primárního tumoru: spodina ústní spodina ústní jazyk spodina ústní jazyk jazyk spodina ústní spodina ústní spodina ústní jazyk RMT RMT spodina ústní jazyk jazyk jazyk spodina ústní jazyk RMT RMT RMT jazyk RMT RMT jazyk RMT jazyk RMT jazyk spodina ústní jazyk jazyk spodina ústní spodina ústní RMT
Patologická klasifikace primárního tumoru: T2 T2 T1 T1 T2 T3 T1 T2 T1 T2 T2 T2 T1 T2 T2 T1 T1 T2 T2 T2 T2 T1 T3 T2 T1 T2 T2 T2 T1 T2 T2 T1 T2 T1 T2
Počet nalezených SLU:
Lokalizace SLU:
Ipsi:
Kontra:
Ipsi:
Kontra:
3 3 4 3 2 3 1 1 5 3 1 2 1 2 2 2 3 4 2 2 4 1 2 2 3 2 2 1 1 2 2 1 3 1 2
3 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 1 0
II,II,II I,II,II I,II,II,II I,II,II I,II II,II,III II II II,II,II,III,III II,II,III II II,II I II,II II,III II,II I,I,III II,II,III,III II,III II,II II,II,II,II II II,II I,II I,II,II I,II II,II II II II,II II,IV II I,I,II II I,II
II,II,II 0 0 0 I,II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 II 0 0 I,II II 0
RMT: retromolární trojúhelník, SLU: sentinelová lymfatická uzlina, Ipsi: ipsilaterálně, Kontra: kontralaterálně Celkem bylo peroperačně identifikováno 87 SLU. Všechny SLU byly nalezeny na základě radioaktivity akumulovaného radiokoloidu pomocí ruční gamasondy. U 10 pacientů bylo k identifikaci uţito kromě radiokoloidu i patentní modři. Z 30 SLU nalezených u těchto pacientů bylo 19 SLU radioaktivních i modře zbarvených a 11 SLU pouze
46
radioaktivních. Ţádná SLU tedy nebyla identifikována pouze na základě svého modrého zbarvení. Na straně primárního tumoru bylo nalezeno 78 SLU u 35 pacientů a kontralaterálně bylo nalezeno 9 SLU u 5 pacientů. Průměrný počet SLU nalezených na jedné straně krku byl 2,18 (tabulka č. 8). Tabulka č. 8 Srovnání průměrného, středního, maximálního a minimálního počtu SLU identifikovaných peroperačně ipsilaterálně, kontralaterálně a celkem Počet SLU:
Ipsi:
Kontra:
Celkem:
Celkový: Průměrný: Medián: Maximální: Minimální:
78 2,23 2 5 1
9 1,80 2 3 1
87 2,18 2 5 1
Ipsi: ipsilaterálně, Kontra: kontralaterálně
SLU byly peroperačně nalezeny v oblastech I-IV. U ţádného pacienta nebyla SLU lokalizována v oblasti V. (tabulka č. 9). Tabulka č. 9 Počty SLU nalezených v jednotlivých krčních oblastech Krční oblasti:
Počet uzlin: Ipsi:
Kontra:
Celkem:
I II III IV V
13 55 9 1 0
2 7 0 0 0
15 62 9 1 0
Celkem:
78
9
87
Ipsi: ipsilaterálně, Kontra: kontralaterálně
47
V 26 případech (65%) byly SLU lokalizovány v 1 krční oblasti a ve 14 případech (35%) ve 2 oblastech. U ţádného pacienta nebyly SLU lokalizovány ve 3 nebo více oblastech krku. Lokalizace SLU podle lokalizace primárního tumoru je popsána v tabulce č. 10. Tabulka č. 10 Počet SLU v jednotlivých oblastech krku podle lokalizace primárního tumoru Lokalizace primárního tumoru:
Lokalizace SLU: I
II
III
IV
V
Celkem:
Spodina ústní (n=11): Jazyk (n=14): RMT(n=10):
8 4 3
22 24 16
3 5 1
0 1 0
0 0 0
33 34 20
Celkem:
15
62
9
1
0
87
RMT: retromolární trojúhelník, SLU: sentinelová lymfatická uzlina
Největší rozměr SLU se pohyboval od 4 do 15 mm. Medián největšího rozměru SLU byl 10 mm a průměrný největší rozměr byl 9,49 mm. Rozdělení SLU v souboru podle jejich největšího rozměru je popsáno v tabulce č. 11. Tabulka č. 11 Rozdělení SLU podle jejich největšího rozměru Velikost SLU:
Počet SLU:
do 10 mm 10 - 12 mm nad 12 mm
64 19 4
Celkem:
87
SLU: sentinelová lymfatická uzlina
Výsledky podrobného histologického vyšetření sentinelové uzliny Histologické vyšetření SLU bylo pozitivní u 9 pacientů (25,7%) na 10 stranách krku (25%). U 1 pacienta (2,9%) byla tedy nalezena pozitivní SLU oboustranně. Přehled pacientů s pozitivní SLU je uveden v tabulce č. 12.
48
Tabulka č. 12 Přehled pacientů s pozitivní SLU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Lokalizace primárního tumoru:
Velikost primárního tumoru:
Jazyk: RMT: Spodina ústní: RMT: Spodina ústní: Jazyk: RMT: Jazyk: Spodina ústní:
T3 T3 T1 T2 T2 T2 T2 T2 T2
Počet Lokalizace pozitivních pozitivních SLU: SLU: Kontra: Ipsi: Kontra: Ipsi: Kontra:
Lokalizace SLU:
Počet SLU: Ipsi:
Kontra:
Ipsi:
3 2 3 2 2 2 1 2 3
0 0 0 0 1 0 0 2 2
II,II,III II,II I,I,III II,II II,II II,II II I,II I,I,II
0 0 0 0 II 0 0 I,II I,II
2 1 1 1 1 2 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 1
II,II II III II II II,II II I II
0 0 0 0 0 0 0 0 I
RMT: retromolární trojúhelník, SLU: sentinelová lymfatická uzlina, Ipsi: ipsilaterálně, Kontra: kontralaterálně Pozitivní SLU byly nalezeny u 3 pacientů s karcinomem jazyka, u 3 pacientů s karcinomem spodiny ústní a u 3 pacientů s karcinomem retromolárního trojúhelníku. Pozitivní SLU byla nalezena u 1 pacienta s tumorem T1, 6 pacientů s tumorem T2, u 2 pacientů s tumorem T3 (tabulka č. 13). Tabulka č. 13 Počet pacientů s pozitivní SLU podle lokalizace a rozsahu primárního tumoru T1:
T2:
T3:
Celkem:
Spodina ústní: Jazyk: RMT:
1 0 0
2 2 2
0 1 1
3 3 3
Celkem:
1
6
2
9
RMT: retromolární trojúhelník
V celém
souboru
tvořily
pozitivní
SLU
necelých
13,8%
z celkového
počtu
identifikovaných SLU. Podíl pozitivních SLU v jednotlivých krčních oblastech je srovnatelný (tabulka č. 14).
49
Tabulka č. 14 Procentuální podíl pozitivních SLU podle krčních oblastí
I
Počet identifikovaných SLU: 15
II
62
9
14,5%
III
9
1
11,1%
IV
1
0
0,0%
V
0
0
-
Celkem:
87
12
13,8%
Krční oblasti:
Počet pozitivních SLU:
Podíl pozitivních SLU:
2
13,3%
SLU: sentinelová lymfatická uzlina Distribuce pozitivních SLU v jednotlivých krčních oblastech podle lokalizace primárního tumoru je popsána v tabulce č. 15.
Tabulka č. 15 Počet a lokalizace pozitivních SLU dle lokalizace primárního tumoru Lokalizace primárního tumoru:
Lokalizace pozitivních SLU: I
II
III
IV
V
Celkem:
Spodina ústní: Jazyk: RMT:
1 1 0
2 4 3
1 0 0
0 0 0
0 0 0
4 5 3
Celkem:
2
9
1
0
0
12
RMT: retromolární trojúhelník, SLU: sentinelová lymfatická uzlina Na základě výsledku biopsie SLU byl změněn staging u 9 pacientů (25,7%). U 6 pacientů byl staging změněn z N0 na N1, u 2 pacientů z N0 na N2b a u 1 pacienta z N0 na N2c.
Výsledky elektivních a léčebných krčních disekcí U 29 pacientů byla současně s biopsií SLU provedena i elektivní krční disekce. U 6 pacientů operovaných v letech 2006-2007, kterým byl primární tumor resekován transorálním přístupem, byla provedena pouze biopsie SLU. U 2 pacientů, kteří měli SLU pozitivní, pak byla ve druhé době provedena léčebná krční disekce.
50
Rozsah krčních disekcí a počet lymfatických uzlin nalezených v jednotlivých oblastech je popsán v tabulce č. 16 a v tabulce č. 17. Tabulka č. 16 Rozsah elektivních a léčebních krčních disekcí v souboru ipsilaterálně a kontralaterálně Rozsah krční disekce:
Elektivní krční disekce:
Léčebná krční disekce:
Celkem:
Ipsi:
Kontra:
Ipsi:
Kontra:
I-III:
0
9
0
0
9
I-IV:
12
0
0
0
12
I-V:
17
0
2
0
19
Celkem:
29
9
2
0
40
Ipsi: ipsilaterálně, Kontra: kontralaterálně U všech pacientů byla krční disekce provedena minimálně v rozsahu supraomohyoidní krční disekce (oblast I-III). Na straně tumoru byla většinou provedena anterolaterální krční disekce (oblast I-IV) nebo úplná krční disekce (oblast I-V). Léčebná disekce byla vţdy provedena v rozsahu oblastí I-V. V materiálu ze 40 krčních disekcí bylo nalezeno 878 lymfatických uzlin (tabulka č. 17). Tyto uzliny byly histologicky vyšetřeny podle stejných zásad jako 87 SLU. Tabulka č. 17 Počet lymfatických uzlin nalezených v krčních disekcích v jednotlivých oblastech Počet výkonů: Počet uzlin:
I
II
III
IV
V
Celkem:
40 158
40 255
40 210
31 147
19 108
40 878
Ve 2 případech byly v krční disekci nalezeny metastázy. V obou případech šlo o pacienta s pozitivní SLU, takţe nález byl hodnocen jako další metastáza v nesentinelové lymfatické uzlině další spádové etáţe. V prvním případu byly u pacienta s 1 pozitivní SLU lokalizovanou v oblasti II nalezeny další 3 pozitivní uzliny v oblasti II. Ve druhém případu byla u pacienta s 2 pozitivními SLU v oblasti II nalezena v krční disekci 1 další pozitivní uzlina v oblasti III.
51
Pozitivita SLU byla 3x zjištěna pomocí běţného histologického vyšetření a 1x pomocí sériového prokrájení. Na základě histologického vyšetření uzlin z krčních disekcí byl 1x změněn staging z N1 na N2b. U ţádného pacienta s negativní biopsií SLU nebyla nalezena metastáza v nesentinelové uzlině. Biopsie SLU nebyla tedy u ţádného pacienta falešně negativní.
Přežití pacientů Z 35 pacientů zařazených do studie je u 31 pacientů odstup od skončení léčby delší neţ 24 měsíců. U ţádného z pacientů nedošlo k samostatné recidivě v oblasti krčních uzlin. Na recidivu primárního tumoru zemřeli pouze 2 pacienti (6,5%). U 1 pacienta byla recidiva primárního tumoru provázena recidivou metastáz do krčních uzlin. U 3 pacientů (9,6%) došlo k vzniku duplicitního tumoru. Z nich zemřel 1 pacient. Zbylí 2 pacienti ţijí po reoperaci bez známek recidivy. 4 pacienti (12,9%) zemřeli z příčin nesouvisejících s původním onemocněním. V současné době tedy ţije 26 pacientů déle neţ 24 měsíců po skončení léčby. Celkové přeţití u pacientů sledovaných déle neţ 24 měsíců je 78,8% (tabulka č. 18). Tabulka č. 18 Výsledek dispenzarizace 33 pacientů s odstupem více než 24 měsíců po skončení léčby Stav pacienta:
Počet pacientů:
Žije bez známek recidivy: Zemřel z jiných příčin: Zemřel na recidivu primárního tumoru: Zemřel na duplicitu v ORL oblasti:
26 4 2 1
Celkem:
33
U 4 pacientů (11,4%) je doba sledování 16-24 měsíců. Všichni 4 jsou trvale bez známek recidivy původního onemocnění. Celkem ţije v současné době 28 pacientů (80%) bez známek původního onemocnění. Průměrná doba i medián sledování celého souboru je 46 měsíců (tabulka č. 19). 52
Tabulka č. 19 Údaje o délce dispenzarizace u pacientů po krční disekci Doba sledování: Průměrná doba sledování: Medián doby sledování: Maximální doba sledování: Minimální doba sledování:
46 měsíců 46 měsíců 69 měsíců 16 měsíců
Protoţe většina recidiv u pacientů se spinocelulárním karcinomem hlavy a krku se objevuje do 24 měsíců a pouze 4 pacienti (11,4%) jsou dispenzarizováni kratší dobu neţ 24 měsíců, můţeme očekávat, ţe během dalšího sledování pacientů nedojde k významnému zhoršení přeţití.
Spolehlivost biopsie SLU v určení histopatologického stavu krčních uzlin Biopsie SLU byla celkem doplněna o elektivní nebo léčebnou krční disekci u 31 pacientů. U těchto pacientů je senzitivita a negativní prediktivní hodnota vyšetření posuzována podle srovnáni výsledku biopsie SLU a histologického vyšetření lymfatických uzlin v krční disekci. Sledování pacientů má význam spíše pro posouzení, zda nebyla při předoperační lymfoscintigrafii přehlédnuta lymfatická drenáţ do kontralaterálních uzlin nebo do uzlin mimo oblasti zahrnuté do elektivní krční disekce. Pozitivní SLU byla nalezena u 9 pacientů na 10 stranách krku. U ţádného pacienta s negativními SLU nebyla nalezena ţádná pozitivní lymfatická uzlina v krční disekci. U 4 pacientů byla provedena pouze biopsie SLU bez následné krční disekce. U těchto pacientů je moţno na spolehlivost biopsie SLU usuzovat pouze na základě toho, zda je pacient trvale bez známek recidivy v oblasti krčních uzlin během následné dispenzarizace. 2 pacienti jsou bez známek recidivy déle neţ 24 měsíců, proto můţeme s vysokou pravděpodobností usuzovat,
53
ţe tito pacienti jiţ budou trvale bez známek recidivy v oblasti krčních uzlin. Zbylí 2 pacienti jsou 16 a 19 měsíců po skončení léčby, proto je zatím do celkového hodnocení nezahrnujeme. Celkově hodnotíme výsledek biopsie SLU jako správně negativní u 24 pacientů na 27 stranách krku a správně pozitivní u 9 pacientů na 10 stranách krku (tabulka č. 20). Tabulka č. 20 Spolehlivost biopsie SLU v určení histopatologického stavu krčních uzlin Počet pacientů:
Počet stran krku:
Správně negativní: Správně pozitivní: Nesprávně negativní: Nesprávně pozitivní:
24 9 0 0
27 10 0 0
Celkem:
33
37
Biopsie SLU tedy správně určila histopatologický stav krčních uzlin u všech hodnocených 33 pacientů na 37 stranách krku. Ve studii bylo dosaţeno 100% senzitivity a 100% negativní prediktivní hodnoty biopsie SLU (tabulka č. 21). Tabulka č. 21 Senzitivita a negativní prediktivní hodnota biopsie SLU Senzitivita: Negativní prediktivní hodnota:
100% 100%
54
5.
Diskuze
5.1.
Volba radiokoloidu, jeho dávky a režimu vyšetření Jedním z cílů studie bylo zhodnotit, zda je Senti-Scint vhodným radiokoloidem pro
biopsii SLU u nádorů dutiny ústní ve dvoudenním reţimu. Současně byla ve studii hledána optimální dávka Senti-Scintu pro biopsii SLU, proto po úspěšné identifikaci SLU na lymfoscintigrafii a peroperačně při aplikované dávce 40 MBq Senti-Scintu u prvních 10 pacientů byla jeho dávka sníţena na 20 MBq. I při dávce 20 MBq Senti-Scintu se podařilo při předoperační lymfoscintigrafii identifikovat SLU u 24 z 25 pacientů (96%). Peroperačně byla u všech pacientů operovaných v intervalu 18-20 hodin po aplikaci Senti-Scintu identifikována alespoň 1 SLU. Sníţení dávky Senti-Scintu během studie nevedlo k obtíţím při peroperační identifikaci SLU ve dvoudenním reţimu. V tabulce č. 22 jsou porovnány naměřené četnosti pulsů radioaktivity SLU při podání dávky 20 MBq a 40 MBq. Z tabulky je patrné, ţe při podání dávky 40 MBq byly během operace naměřeny vyšší četnosti pulsů radioaktivity SLU neţ při dávce 20 MBq.
Tabulka č. 22 a graf č. 1 Srovnání radioaktivity SLU podle podané dávky radiokoloidu naměřené ruční gamasondou v 1 sekundovém režimu při vzdálenosti SLU 10 mm od kolimátoru Aplikovaná dávka:
Radioaktivita SLU:
20 MBq
40 MBq
Počet pacientů: Průměr: Medián: Max: Min:
25 570 35 105 14
10 75,9 67,5 150 20
SLU: sentinelová lymfatická uzlina 55
I při podání dávky 20 MBq Senti-Scintu však byly četnosti pulsů radioaktivity všech SLU dostatečné pro jejich bezpečnou identifikaci ruční gamasondou během operace ve dvoudenním reţimu. U všech pacientů přesahovala četnost pulsů kaţdé identifikované SLU alespoň desetinásobně aktivitu pozadí. Proto za vhodnou dávku Senti-Scintu pro biopsii SLU u nádorů dutiny ústní povaţujeme dávku 20 MBq. Tato dávka zajišťuje dobrou proveditelnost biopsie SLU, zachovává její dostatečnou spolehlivost a sniţuje radiační zátěţ pacienta i personálu. Za hlavní nevýhodu dvoudenního reţimu bývá povaţováno riziko částečného přesunu radioaktivity ze SLU do dalších spádových uzlin. Výsledky však ukazují, ţe v případě SentiScintu, který ve srovnání například s Nanocollem obsahuje větší partikule albuminu, je jeho retence v SLU po dobu 24 hodin dostatečná k tomu, aby byly SLU u všech pacientů během operace dobře identifikovatelné. Proti jednodennímu reţimu znamená pokles radioaktivity akumulované v těle pacienta při dvoudenním reţimu niţší radiační zátěţ personálu během operace. Výhodou při identifikaci SLU ve dvoudenním reţimu je i pokles radioaktivity radiokoloidu retinovaného v místě aplikace. Dvoudenní reţim povaţujeme za výhodnější z hlediska radiační hygieny i z hlediska organizačního.
56
5.2.
Význam předoperační lymfoscintigrafie
Ve studii jsme porovnali počet a lokalizaci SLU na předoperační lymfoscintigrafii s počtem a lokalizací peroperačně identifikovaných SLU, abychom posoudili, do jaké míry je předoperační lymfoscintigrafie schopna správně určit počet a lokalizaci SLU a nasměrovat chirurga při pátrání po SLU při následné operaci. Za odlišně lokalizovanou SLU byla povaţována kaţdá SLU, která byla během operace nalezena ve vzdálenosti větší neţ 2 cm od místa určeného při lymfoscintigrafii. Při předoperační lymfoscintigrafii bylo nalezeno celkem 72 SLU u 34 pacientů (97,1%). Při následné peroperační identifikaci byla v místech všech 72 SLU označených při lymfoscintigrafii skutečně nalezena alespoň 1 SLU. Při operaci však bylo nalezeno celkem 87 SLU, tedy o 15 SLU více. Peroperačně byla nalezena SLU i u 1 pacienta s negativní lymfoscintigrafií. Na lymfoscintigrafii bylo tedy nalezeno 82,8% SLU identifikovaných peroperačně. U 27 pacientů (77,1%) byl peroperačně nalezen stejný počet SLU jako při lymfoscintigrafii. U zbylých 8 pacientů (22,9%) bylo peroperačně nalezeno více SLU, neţ kolik jich zobrazila lymfoscintigrafie. Z toho u 3 pacientů (8,6%) byly peroperačně nalezeny SLU mimo oblasti určené na lymfoscintigrafii, včetně pacienta s negativní lymfoscintigrafií. U 5 pacientů (14,3%) byla celkem v 9 oblastech určených lymfoscintigrafií nalezena skupina několika SLU lokalizovaných v těsné blízkosti, takţe byly při lymfoscintigrafii nerozlišitelné. V tabulce č. 23 je uveden přehled všech pacientů, u nichţ byla během operace nalezena SLU, která nebyla identifikována na předoperační lymfoscintigrafii.
57
Tabulka č. 23 Přehled pacientů s nerozpoznanou SLU na lymfoscintigrafii Číslo pacienta:
Lokalizace tumoru:
Strana:
Lokalizace SLU na lymfoscintigrafii:
Lokalizace SLU při operaci:
1 2 3 4 5 6 7 8
Spodina ústní Jazyk Spodina ústní RMT Spodina ústní Jazyk Spodina ústní Spodina ústní
Bilat. Ipsi Ipsi Ipsi Ipsi Ipsi Ipsi Ipsi
II / II I,II,II II,III II,II 0 II,III II,II I,II
II,II,II / II,II,II I,II,II,II II,II,II,III,III II,II,II,II I II,II,III,III I,II,II I,I,II
Počet Lokalizace nerozpoznaných nerozpoznaných SLU: SLU: 4 1 3 2 1 2 1 1
II,II / II,II II II,II,III II,II I II,III I I
RMT: retromolární trojúhelník, SLU: sentinelová lymfatická uzlina, Ipsi: ipsilaterálně, Kontra: kontralaterálně V tabulce č. 24 je uveden počet a lokalizace všech SLU nerozpoznaných při lymfoscintigrafii. Tabulka č. 24 Počet a lokalizace SLU nerozpoznaných na lymfoscintigrafii Lokalizace nerozpoznaných SLU: I II III IV V Celkem:
Počet nerozpoznaných SLU: Ipsi:
Kontra:
Celkem:
3 8 2 0 0
0 2 0 0 0
3 10 2 0 0
13
2
15
SLU: sentinelová lymfatická uzlina, Ipsi: ipsilaterálně, Kontra: kontralaterálně
Na základě předoperační lymfoscintigrafie byl správně určen počet i lokalizace SLU u 27 pacientů (77,1%) na 30 stranách (75%). Lokalizace SLU byla správně určena u 32 pacientů (91,4%) a na 37 stranách krku (92,5%). Lymfoscintigrafie je spolehlivější v určení lokalizace SLU neţ v určení počtu SLU (graf č. 2).
58
Graf č. 1 Úspěšnost lymfoscintigrafie v určení lokalizace a počtu SLU 100%
25%
7,5%
80%
60% 40%
chybně správně
92,5%
75%
určení lokalizace SLU
určení počtu SLU
20% 0%
SLU: sentinelová lymfatická uzlina
K chybě v určení lokalizace SLU při lymfoscintigrafii došlo ve všech 3 případech v důsledku překrytí SLU radioaktivitou neresorbovaného radiokoloidu v místě jeho aplikace. V těchto případech byla SLU lokalizována vysoko v oblasti I v malé vzdálenosti od primárního tumoru na spodině ústní a radioaktivitu radiokoloidu retinovaného v okolí primárního tumoru se nepodařilo dostatečně eliminovat ani odstíněním olověnými destičkami ani softwarovým maskováním. SLU pak byla identifikována během operace pomocí ruční gamasondy. Proto je vhodné při operaci vţdy vyšetřit ruční gamasondou oblasti krku v těsné blízkosti primárního tumoru.(50,53,54,65) Předoperační lymfoscintigrafie tedy ve vysokém procentu případů správně určí lokalizaci SLU a tím usnadní jejich následnou identifikaci během operace. Méně spolehlivá je lymfoscintigrafie v určení počtu SLU.
59
Obdobně hodnotil význam předoperační lymfoscintigrafie pro následnou peroperační identifikaci SLU i G.L.Ross ve své studii, kterou publikoval v roce 2002. V ní se podařilo na lymfoscintigrafii identifikovat 90% z SLU identifikovaných peroperačně.
60
5.3.
Význam lymfotropního barviva
Z 35 pacientů zařazených do souboru byla provedena identifikace SLU pouze pomocí radiokoloidu u 25 pacientů. U 10 pacientů bylo kromě radiokoloidu uţito k peroperační identifikaci i patentní modře. Nejprve byla patentní modř uţita u prvních 3 pacientů zařazených do studie, ale po zklamání z jejího malého přínosu pro identifikaci SLU a po obtíţích, které způsobovalo nabarvení okrajů tumoru při určení linie jeho resekce, jsme od jejího uţívání zpočátku ustoupili. Později jsme se k pouţití patentní modři vrátili spíše z experimentálních důvodů, abychom zhodnotili její přínos pro identifikaci SLU. Pro aplikaci patentní modře jsme vybrali 7 pacientů s malým a příznivě lokalizovaným primárním tumorem, který bylo moţno snadno radikálně resekovat i při eventuelním setření jeho hranice nabarvením. Jako vhodné pacienty jsme vybírali především pacienty s karcinomem hrany jazyka, naopak vyřazeni byli pacienti s tumorem spodiny ústní nebo retromolárního trojúhelníku. Celkem byla patentní modř aplikována u 8 pacientů s tumorem hrany jazyka a 2 pacientů s tumorem spodiny ústní. Z 10 pacientů, jimţ byla aplikována patentní modř, byly pomocí radiokoloidu identifikovány SLU u všech 10 pacientů na 12 stranách krku. Modře zbarvené uzliny však byly peroperačně nalezeny pouze u 9 pacientů (90%) na 10 stranách krku (83,3%). Celkem bylo u těchto 10 pacientů identifikováno 29 SLU. Z nich bylo 18 SLU (62%) modře zbarvených i radioaktivních a 11 SLU (38%) pouze radioaktivních. U ţádného pacienta nebyla identifikována SLU pouze na základě modrého zbarvení. Počet SLU identifikovaných u jednotlivých pacientů ve studii pomocí patentní modře a pomocí Senti-Scintu je přehledně uveden v tabulce č. 25. 61
Tabulka č. 25 Srovnání výsledků identifikace SLU pomocí radiokoloidu a patentní modře Počet SLU: Číslo případu: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Radioaktivní a modrá: 0 0 1 2 2 2 2 3 1 2 1 2
Pouze radioaktivní: 3 3 3 1 0 0 0 0 0 0 1 0
Celkem:
18
11
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pozitivní SLU: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
0
2
Pouze modrá:
SLU: sentinelová lymfatická uzlina U 2 pacientů bylo nalezeno po 1 pozitivní SLU. Z nich 1 SLU (50%) byla modrá i radioaktivní a 1 SLU (50%) byla pouze radioaktivní. Kdyby bylo u těchto 10 pacientů uţito k identifikaci SLU jen patentní modře, bylo by přehlédnuto 11 SLU (38%), z nichţ 1 SLU byla pozitivní. Naše pozorování jsou ve shodě s pozorováními uváděnými v literatuře, ţe patentní modř se poměrně rychle distribuuje lymfatickým systémem. Zatímco radiokoloid je aktivně vychytáván retikuloendotelovým systémem a retinován v uzlině po dobu řady hodin, tak barvivo uzlinou pouze protéká a někdy jiţ po 15 minutách uzlina své modré zbarvení postupně ztrácí.(6,22,23,40,49) Tím si vysvětlujeme, ţe se u prvního pacienta nepodařilo pomocí patentní modře identifikovat ţádnou SLU. K odplavení barviva došlo dříve neţ byly SLU nalezeny. To bylo dáno pomalejším operačním postupem vyplývajícím z nedostatku zkušeností. Po zkrácení odstupu mezi aplikací barviva a identifikací SLU jsme u dalších pacientů vţdy nalezli alespoň 1 modře zbarvenou SLU. I pokud odhlédneme od tohoto pacienta, je z výsledků na tomto malém
62
souboru patrné, ţe počet SLU identifikovaných pomocí radiokoloidu je vyšší neţ počet SLU identifikovaný pomocí barviva. Barvivo a radiokoloid mají odlišnou farmakokinetiku, proto se liší i dosaţené výsledky.(6,22,23,40,49) V minulosti bylo provedeno mnoho studií, které srovnávaly identifikaci SLU pomocí barviva a pomocí radiokoloidu. V některých z nich bylo dosaţeno pomocí barviva lepších výsledků neţ v naší studii a jeho uţití bylo povaţováno za uţitečné.(6,50,51,52,53) V těchto studiích bylo aţ 90% všech SLU identifikováno pomocí barviva. Většina z nich však byla současně i radioaktivní, takţe jen málo SLU bylo identifikováno pouze pomocí barviva. Studie, které k identifikaci SLU uţívaly obou metod, se shodují, ţe procento SLU identifikovaných pomocí radiokoloidu je vyšší.(6,50,51,52,53) Navíc jen vzácně se stane, aby SLU identifikovaná pouze pomocí barviva byla pozitivní.(50,52,53,65) Proto je moţno konstatovat, ţe uţití lymfotropního barviva nemá velký význam pro dosaţení dostatečné úspěšnosti identifikace SLU ani dostatečné senzitivity biopsie SLU. Výhoda uţití barviva bývá spatřována v tom, ţe můţe usnadnit peroperační vyhledání SLU, protoţe je moţno uzlinu identifikovat i vizuálně. Navíc v některých případech jsou patrné i nabarvené lymfatické cévy sbíhající se k SLU. Z tohoto důvodu někteří autoři doporučují uţívat k identifikaci SLU souběţně obě metody.(6,50,51,52,53) V naší studii pouze u 3 pacientů (30%) napomohlo k nalezení SLU modré zbarvení lymfatických cév směrem k SLU. Z našich pozorování tedy povaţujeme identifikaci pomocí radiokoloidu za dostatečně spolehlivou. Uţití patentní modře nehodnotíme pro identifikaci SLU za jednoznačně přínosné. Za hlavní nevýhodu uţití barviva povaţujeme to, ţe jeho peritumorózní aplikace způsobuje nabarvení tumoru a jeho bezprostředního okolí. Následkem toho nejsou hranice tumoru dobře patrné. To znesnadňuje onkologicky radikální resekci nádoru. Proto někteří autoři uţití barviva 63
odmítají a pouţívají k identifikaci SLU pouze radiokoloid, který i samotný umoţňuje dosáhnout vysoké úspěšnosti v identifikaci SLU.(54,55,56,57) V důsledku toho přibývá studií, ve kterých je k identifikaci SLU uţíváno pouze radiokoloidu.(54,67,69,71) Ze stejného důvodu nebyla také v této studii aplikace barviva uţita u všech pacientů.
64
5.4.
Lokalizace sentinelových uzlin a lymfatická drenáž dutiny ústní
Lokalizace SLU nám poskytuje informace o lymfatické drenáţi dutiny ústní. Poznatky ze studií s biopsií SLU tak pomáhají rozvíjet naše znalosti o cestách šíření metastáz u jednotlivých karcinomů. Proto jsme ve studii provedli porovnání lokalizace SLU podle lokalizace primárního tumoru. K posouzení zákonitostí lymfatické drenáţe dutiny ústní a cest šíření metastáz karcinomů dutiny ústní jsme dále porovnali lokalizaci SLU s lokalizací klinicky zjevných a okultních metastáz u karcinomů jednotlivých sublokalit dutiny ústní.
Hodnocení lokalizace sentinelových uzlin podle lokalizace primárního tumoru V tabulkách č. 26 a č. 27 je porovnán počet SLU identifikovaných na ipsilaterální a kontralaterální straně krku u karcinomů jednotlivých sublokalit. Tabulka č. 26 Počet SLU v ipsilaterálních oblastech krku podle lokalizace primárního tumoru Lokalizace SLU:
Lokalizace primárního tumoru:
I
II
III
IV
V
Celkem:
Spodina ústní (n=11): Jazyk (n=14): RMT(n=10):
7 3 3
16 23 16
3 5 1
0 1 0
0 0 0
26 32 20
Celkem:
13
55
9
1
0
78
RMT: retromolární trojúhelník, SLU: sentinelová lymfatická uzlina Tabulka č. 27 Počet SLU v kontralaterálních oblastech krku podle lokalizace primárního tumoru Lokalizace SLU:
Lokalizace primárního tumoru:
I
II
III
IV
V
Celkem:
Spodina ústní (n=4): Jazyk (n=1): RMT (n=0):
1 1 0
6 1 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
7 2 0
Celkem:
2
7
0
0
0
9
RMT: retromolární trojúhelník, SLU: sentinelová lymfatická uzlina
65
U pacientů s karcinomem retromolárního trojúhelníku byly všechny SLU lokalizovány pouze ipsilaterálně. Na kontralaterální straně byly nalezeny SLU pouze u pacientů s karcinomem spodiny ústní a jazyka. Všechny SLU na kontralaterální straně byly lokalizovány v oblasti I a II. V tabulce č. 28 je uvedena distribuce SLU v procentech v jednotlivých oblastech krku u pacientů zařazených do studie v závislosti na lokalizaci primárního tumoru. Tabulka č. 28 Distribuce SLU v jednotlivých krčních oblastech podle lokalizace primárního tumoru u pacientů zařazených do studie Lokalizace primárního tumoru:
Lokalizace SLU: I
II
III
IV
V
Spodina ústní (n=33): Jazyk (n=34): RMT (n=20):
24% 12% 15%
67% 71% 80%
9% 15% 5%
0% 3% 0%
0% 0% 0%
Celkem (n=87):
17%
71%
10%
1%
0%
RMT: retromolární trojúhelník, SLU: sentinelová lymfatická uzlina U karcinomů všech 3 sublokalit dutiny ústní byly SLU nejčastěji lokalizovány v oblasti II. Pouze u 2 pacientů s karcinomem spodiny ústní (18%) nebyla nalezena ţádná SLU v oblasti II. To ukazuje, ţe lymfatická drenáţ z dutiny ústní směřuje především do oblasti II. Uzliny v oblasti II jsou tedy nejdůleţitější skupinou uzlin z hlediska metastazování karcinomů dutiny ústní. SLU v oblasti I byly nalezeny pouze u pacientů s karcinomem zasahujícím do přední části spodiny ústní, na apex jazyka nebo bukální sliznici. U karcinomů spodiny ústní a karcinomů retromolárního trojúhelníku byla oblast I druhou nejčastější lokalizací SLU. Naopak u karcinomů jazyka byla druhou nejčastější lokalizací SLU oblast III. U 1 pacienta s karcinomem jazyka byla nalezena SLU také v oblasti IV. To byl jediný případ, kdy byla SLU nalezena mimo předpokládanou oblast lokalizace první spádové uzliny, za kterou u karcinomů dutiny ústní jsou tradičně povaţovány oblasti I-III. Nález SLU v oblasti IV potvrzuje moţnost vzniku tzv. „skip“ metastáz u karcinomů jazyka.
66
K ověření výpovědní hodnoty lokalizace SLU v naší studii jsme provedli porovnání s výsledky evropské multicentrické studie s biopsií SLU, jejíţ předběţné výsledky byly publikovány G.L.Rossem v r. 2004 (tabulka č. 29).(65) Tabulka č. 29 Distribuce SLU v jednotlivých krčních oblastech podle lokalizace primárního tumoru u pacientů zařazených do evropské multicentrické studie (65) Lokalizace primárního tumoru:
Lokalizace SLU: I
II
III
IV
V
Spodina ústní (n=94):
15%
54%
30%
0%
1%
Jazyk (n=162):
15%
54%
23%
6%
1%
RMT (n=21):
33%
67%
0%
0%
0%
Celkem (n=279):
16%
56%
24%
4%
1%
RMT: retromolární trojúhelník, SLU: sentinelová lymfatická uzlina Při porovnání výsledků obou studií jsou patrné jen malé odlišnosti v lokalizaci SLU. V obou studiích byla většina SLU u karcinomů všech 3 sublokalit dutiny ústní nalezena v oblasti II. Zastoupení SLU nalezených v oblasti I je v naší studii mírně vyšší a v oblasti III naopak mírně niţší neţ v multicentrické studii.(65) Porovnání lokalizace sentinelových uzlin a klinicky zjevných metastáz Pro porovnání lokalizace SLU s lokalizací klinicky zjevných metastáz jsme vybrali rozsáhlou a často citovanou studii R.D.Lindberga publikovanou v roce 1972, ve které byla hodnocena lokalizace metastáz u karcinomů hlavy a krku na základě nálezu při vstupním vyšetření k přijetí do M.D. Anderson Cancer Center v Houstonu v USA u pacientů z let 19481965.(77) Lokalizace metastáz v této studii je upravena podle současné klasifikace krčních uzlin a z výsledků je pak vypočtena distribuce metastáz v jednotlivých krčních oblastech v procentech (tabulka č. 30).
67
Tabulka č. 30 Distribuce krčních metastáz v procentech při přijetí k hospitalizaci do M.D.Anderson Cancer Center v letech 1948-1965 (77) Lokalizace primárního tumoru:
Lokalizace SLU: I
II
III
IV
V
Spodina ústní (n=126):
47%
38%
9%
5%
0%
Jazyk (n=170):
26%
58%
12%
3%
0%
RMT (n=166):
16%
62%
17%
4%
0%
Celkem (n=462):
28%
54%
13%
4%
0%
RMT: retromolární trojúhelník, SLU: sentinelová lymfatická uzlina
Porovnání lokalizace sentinelových uzlin a okultních metastáz K porovnání lokalizace okultních metastáz s lokalizací SLU jsme zvolili studii R.M. Byerse z roku 1988, ve které byla hodnocena lokalizace metastáz v elektivních krčních disekcích u pacientů s karcinomem dutiny ústní.(78) Její výsledky jsou shrnuty v tabulce č. 31. Tabulka č. 31 Distribuce metastáz v elektivních krčních disekcích u pacientů bez klinických známek metastáz (78) Lokalizace primárního tumoru:
Podíl pacientů s metastázami v jednotlivých krčních oblastech v procentech: I
II
III
IV
V
Spodina ústní (n=62):
71%
43%
0%
0%
0%
Jazyk (n=48):
27%
73%
18%
0%
0%
RMT (n=23):
25%
63%
12,5%
0%
0%
RMT: retromolární trojúhelník, SLU: sentinelová lymfatická uzlina
Protoţe ve srovnávané studii je uváděno procentuální zastoupení pacientů, u nichţ byly nalezeny okultní metastázy v jednotlivých krčních oblastech, je v následující tabulce č. 32 stejným způsobem přepočítána také distribuce SLU v naší studii.
68
Tabulka č. 32 Distribuce SLU v naší studii Lokalizace primárního tumoru: Spodina ústní (n=11): Jazyk (n=14): RMT (n=10):
Podíl pacientů se SLU v jednotlivých krčních oblastech v procentech: I II III IV V 45% 21% 30%
82% 100% 100%
18% 29% 10%
0% 7% 0%
0% 0% 0%
RMT: retromolární trojúhelník, SLU: sentinelová lymfatická uzlina Při porovnání obou studií je nápadný vysoký výskyt okultních metastáz v oblasti I v Byersově studii proti výskytu SLU v oblasti I v naší studii. Naopak V Byersově studii nebyly u karcinomů spodiny ústní nalezeny ţádné okultní metastázy v oblasti III, zatímco ve studiích s biopsií SLU jsou SLU v oblasti III běţné. U karcinomů jazyka a retromolárního trojúhelníku jsou výsledky obou studií srovnatelné.
Shrnutí poznatků o lymfatické drenáži u karcinomů dutiny ústní Smyslem biopsie SLU je nalézt lymfatické uzliny, které mohou být jako první postiţeny metastázami. Z tohoto hlediska je zajímavé srovnání lokalizace SLU se studiemi popisujícími lokalizaci okultních nebo klinicky zjevných metastáz. Výsledky však musíme porovnávat s vědomím toho, ţe SLU jsou sice prvními uzlinami, které jsou postiţeny metastázami, ale infiltrace jedné SLU metastázami můţe vést k výrazným změnám toku lymfy, takţe metastázami pak mohou být postiţeny i uzliny, do kterých se normálně lymfa z oblasti primárního tumoru nedostává. Proto mohou být výsledky studií sledujících lokalizaci okultních nebo klinicky zjevných metastáz odlišné. Celkově můţeme shrnout, ţe u karcinomů dutiny ústní nejčastěji směřují metastázy do oblasti II a v oblasti II jsou také nejčastěji lokalizovány SLU.(65,77,78) V oblasti I jsou SLU lokalizovány méně často neţ by odpovídalo poměrně vysokému výskytu metastáz do této oblasti. Platí to zejména o karcinomech spodiny ústní, u kterých byly 69
okultní metastázy v oblasti I nalezeny aţ u 71% pacientů.(78) Vysvětlením by mohla být hypotéza, ţe přímá lymfatická drenáţ je většinou směrována do uzlin v oblasti II a ţe do uzlin v oblasti I se lymfa dostává aţ po přesměrování toku lymfy v důsledku metastáz. Je však nutno připustit, ţe v některých případech se nemusí podařit SLU v oblasti I identifikovat. Zejména u nádorů spodiny ústní můţe být radioaktivita SLU v oblasti I překryta na předoperační lymfoscintigrafii i peroperačně radioaktivitou v místě aplikace radiokoloidu. Výskyt SLU v oblasti I je však niţší i u pacientů, u nichţ se kromě biopsie SLU dělá i elektivní krční disekce.(65) U těchto pacientů je riziko přehlédnutí SLU v oblasti I mnohem niţší, protoţe materiál z krční disekce je po vyjmutí celý kontrolován gamasondou. Dle našich zkušeností jsou SLU lokalizovány v oblasti I u karcinomů, které zasahují do přední části spodiny ústí, na přední třetinu jazyka nebo přesahují z retromolárního trojúhelníku na bukální sliznici. V obou studiích s biopsií SLU byly v oblasti III nalezeny SLU u karcinomů všech 3 sublokalit dutiny ústní. Při nálezu radioaktivních uzlin v oblasti III je nutno myslet na to, zda se skutečně jedná o SLU nebo zda se jiţ jedná o spádové uzliny další etáţe. Nálezy z lymfoscintigrafie i nálezy pozitivních SLU v oblasti III však ukazují, ţe u části pacientů opravdu přichází lymfa do uzlin v oblasti III přímo z oblasti primárního tumoru.(65) Odpovídá tomu také výskyt metastáz v oblasti III u těchto karcinomů zjištěný v obou klinických studiích.(77,78) Nález SLU v oblasti IV u karcinomu jazyka v obou studiích s biopsií SLU potvrzuje, ţe je nutno počítat s přímou lymfatickou drenáţí z oblasti jazyka i do oblasti IV a s tím související moţností vzniku tzv. „skip“ metastáz.(65) Jejich existence byla potvrzena i v dalších studiích.(14,64) Podle porovnávaných studií zpravidla nesměřuje lymfatická drenáţ ani metastázy z dutiny ústní přímo do oblasti V.
70
5.5.
Hodnocení výskytu kontralaterálních sentinelových uzlin
Přítomnost kontralaterální lymfatické drenáţe má velký význam pro stanovení správné léčby nádorů dutiny ústní. Je známo, ţe riziko kontralaterálních metastáz stoupá u nádorů dosahujících do blízkosti střední čáry nebo šířících se přes střední čáru.(7,8,9,77,78) Neexistuje však jednotné doporučení, u kterých nádorů a při jaké vzdálenosti nádoru od střední čáry máme pomýšlet na přítomnost kontralaterálních okultních metastáz. Jednou z moţných cest odhalení kontralaterální lymfatické drenáţe a průkazu kontralaterálních okultních metastáz je lymfoscintigrafie a biopsie SLU. Ve studii jsme proto provedli analýzu pacientů z hlediska vztahu primárního tumoru ke střední čáře a přítomnosti kontralaterální lymfatické drenáţe. Podle vztahu primárního tumoru ke střední čáře jsme pacienty rozdělili do 3 skupin, jak je popsáno v tabulce č. 33. Tabulka č. 33 Přehled vztahu primárního tumoru ke střední čáře podle lokalizace primárního tumoru Vzdálenost primárního tumoru od střední čáry: Lokalizace primárního tumoru:
Více než 10 mm od střední čáry:
Méně než 10 mm Přesahuje od střední čáry kontralaterálně více nebo přesahuje než 10 mm přes kontralaterálně méně střední čáru: než 10 mm:
Celkem:
Spodina ústní: Jazyk: RMT:
2 13 10
7 0 0
2 1 0
11 14 10
Celkem:
25
7
3
35
RMT: retromolární trojúhelník U všech pacientů byla při aplikaci radiokoloidu věnována velká pozornost dokonalé infiltraci mediální hranice tumoru, aby byla zachycena eventuelní kontralaterální drenáţ. U všech pacientů s tumorem dosahujícím méně neţ 1 cm od střední čáry, kterým na lymfoscintigrafii nebyla prokázána kontralaterální lymfatická drenáţ, byla následně provedena krční disekce.
71
Materiál z krčních disekcí byl podrobně vyšetřen ruční gamasondou i histologicky, aby byla vyloučena přítomnost SLU přehlédnutých na lymfoscintigrafii i přítomnost kontralaterálních krčních metastáz. Kontralaterální SLU byly nalezeny u 5 (14,3%) z 35 pacientů zařazených do studie (tabulka č. 34). Pozitivní byla 1 kontralaterální SLU (10%) u 1 pacienta (20%). Tabulka č. 34 Přehled pacientů s kontralaterálními SLU Číslo Lokalizace pacienta: primárního tumoru:
1
spodina ústní
2
spodina ústní
3
spodina ústní
4
jazyk
5
spodina ústní
Počet Počet Lokalizace pozitivních kontralaterálních kontralaterálních kontralaterálních SLU: SLU: SLU:
Vzdálenost od střední čáry: více než 10 mm kontralaterálně 2 mm od střední čáry 5 mm kontralaterálně více než 10 mm kontralaterálně více než 10 mm kontralaterálně
3
II,II,II
0
1
II
0
1
II
0
2
I,II
0
2
I,II
1
SLU: sentinelová lymfatická uzlina Kontralaterální SLU byly nalezeny u všech 3 pacientů (100%) s tumorem šířícím se více neţ 10 mm přes střední čáru, u 1 ze 3 pacientů (33,3%) s tumorem šířícím se 1-10 mm přes střední čáru a 1 ze 4 pacientů (25%) s tumorem vzdáleným od střední čáry méně neţ 10 mm. Vzhledem k běţnému výskytu podslizničního šíření tumoru je však obtíţné určit přesný vztah primárního tumoru ke střední čáře. V kontralaterálních krčních disekcích nebyla nalezena ţádná radioaktivní ani ţádná histologicky pozitivní uzlina. To svědčí o spolehlivosti předoperační lymfoscintigrafie v diagnostice kontralaterální lymfatické drenáţe. Podíl pacientů s kontralaterálními SLU je srovnatelný s jinými studiemi s biopsií SLU s podobným sloţením souboru pacientů podle lokalizace a rozsahu primárního tumoru. 72
V multicentrické studii, jejíţ předběţné výsledky publikoval v roce 2004 G.L.Ross, byly kontralaterální SLU nalezeny u 19 pacientů (15%) ze 125 pacientů zařazených do studie a pozitivní byly kontralaterální SLU u 2 pacientů (11%).(65)
73
5.6.
Hodnocení počtu sentinelových uzlin
U nádorů hlavy a krku bývá běţně identifikován větší počet SLU.(4,6,46,47) To nasvědčuje tomu, ţe se lymfa z oblasti primárního tumoru dostává přímo do většího počtu lymfatických uzlin. Zdá se pravděpodobné, ţe větší počet SLU souvisí s anatomickou stavbou lymfatického systému, pro který jsou charakteristické bohaté kapilární sítě ve sliznicích a bohatá síť lymfatických cév na krku s velkým mnoţstvím lymfatických uzlin. Povaţovali jsme za pravděpodobné, ţe počet SLU se můţe lišit podle lokalizace primárního tumoru, protoţe rozdílné oblasti dutiny ústní mají rozdílnou anatomickou stavbu lymfatického systému. Domnívali jsme se také, ţe u rozsáhlejších tumorů se budeme častěji setkávat s větším počtem SLU, protoţe z rozsáhlejší oblasti sliznice bude pravděpodobně lymfa přímo drénovaná do většího počtu SLU. Proto jsme se rozhodli porovnat počet SLU u pacientů v našem souboru v závislosti na lokalizaci a velikosti primárního tumoru. Cílem bylo zjistit, zda existuje vztah mezi velikostí a lokalizací primárního tumoru a počtem identifikovaných SLU. V tabulce č. 35 je uveden celkový počet identifikovaných SLU u pacientů v souboru stratifikovaný podle lokalizace a rozsahu primárního tumoru dle platné TNM klasifikace UICC (International Union Against Cancer).(45) Tabulka č. 35 Počet identifikovaných SLU podle velikosti a lokalizace primárního tumoru T1 (n=13):
T2 (n=25):
T3 (n=2):
Celkem:
Spodina ústní (n=15): Jazyk (n=15): RMT (n=10):
15 12 -
18 19 18
3 2
33 34 20
Celkem:
27
55
5
87
RMT: retromolární trojúhelník
74
V tabulce č. 36 je porovnáván průměrný počet identifikovaných SLU opět stratifikovaný podle lokalizace a rozsahu primárního tumoru. Z tabulky je patrné, ţe jsou jen malé rozdíly v jejich průměrném počtu v závislosti na velikosti a lokalizaci primárního tumoru. Tabulka č. 36 Průměrný počet identifikovaných SLU podle velikosti a lokalizace primárního tumoru na 1 případ (stranu krku) T1 (n=13):
T2 (n=25):
T3 (n=2):
Celkem:
Spodina ústní (n=15): Jazyk (n=15): RMT (n=10):
2,14 2,00 -
2,25 2,38 2,00
3,00 2,00
2,20 2,27 2,00
Celkem:
2,08
2,20
2,50
2,18
RMT: retromolární trojúhelník Pro porovnání počtu nalezených sentinelových lymfatických uzlin v závislosti na velikosti primárního tumoru byl pouţit neparametrický Mann-Whitneyho W test. Protoţe velikost tumoru T3 byla zaznamenána pouze dvakrát, byly tyto případy pro posouzení moţné závislosti vynechány. Nulovou hypotézou je tedy H0: „V případech rozsahu tumoru T2 je medián počtu SLU v základním souboru stejný, jako je tomu v případech rozsahu tumoru T1“, alternativní hypotézou je HA: „Mediány stejné nejsou“. Protoţe dosaţená hladina pravděpodobnosti je 0,391386, nelze H0 zamítnout. Vliv velikosti primárního tumoru na počet SLU nebyl statisticky prokázán (tabulka č. 37 a graf č. 3). Tabulka č. 37 a graf č. 2 Porovnání počtu nalezených sentinelových lymfatických uzlin v závislosti na rozsahu primárního tumoru
Počet SLU
Velikost tumoru:
T1
T2
T3
Počet pacientů
13
25
2
Průměr
2,08
2,20
2,50
SD
1,38
0,82
0,71
Min
1
1
2
Medián
1
2
2,5
Max
5
4
3
SLU: sentinelová lymfatická uzlina
75
K posouzení vlivu lokalizace tumoru na počet SLU byl pouţit Kruskal-Walisův test. Ten ověřuje nulovou hypotézu H0: „Mediány počtu SLU v základních souborech jsou si všechny rovny“ oproti alternativě HA: „Všechny mediány si nejsou rovny“. Jelikoţ dosaţená hladina významnosti je 0,783786, nelze H0 zamítnout. Lokalizace tumoru nemá statisticky významný vliv na počet SLU (tabulka č. 38 a graf č. 4). Tabulka č. 38 a graf č. 3 Porovnání počtu nalezených sentinelových lymfatických uzlin v závislosti na lokalizaci primárního tumoru Spodina ústní:
Jazyk:
RMT:
Počet pacientů
15
15
10
Průměr
2,20
2,27
2,00
SD
1,21
0,96
0,82
Min
1
1
1
Medián
2
2
2
Max
5
4
4
Počet SLU
Lokalizace tumoru:
RMT: retromolární trojúhelník, SLU: sentinelová lymfatická uzlina Medián počtu SLU se v souboru statisticky významně neliší ani v závislosti na lokalizaci primárního tumoru ani v závislosti na rozsahu primárního tumoru. Výsledky nepotvrzují předpoklad, ţe průměrný počet identifikovaných uzlin bude vyšší u rozsáhlejších tumorů. Nebyla zjištěna ani závislost počtu identifikovaných uzlin na lokalizaci primárního tumoru. Je moţné, ţe soubor pacientů není dostatečně velký, aby na něm mohl být podobný trend prokázán. Vzhledem k tomu, ţe ani jiní autoři publikující o biopsii SLU u nádorů hlavy a krku nepopsali obdobnou závislost, je pravděpodobnější, ţe individuální variabilita anatomie lymfatického systému má na počet SLU větší vliv neţ rozsah primárního tumoru nebo rozdíly v anatomii lymfatického systému u jednotlivých sublokalit dutiny ústní.
76
5.7.
Hodnocení výskytu pozitivních sentinelových uzlin
V mnoha studiích a publikacích bylo prokázáno, ţe výskyt metastáz u karcinomů hlavy a krku závisí na lokalizaci, rozsahu a hloubce invaze primárního tumoru.(7,8,11,12,13,79,80,81) Lze tudíţ předpokládat, ţe i pravděpodobnost pozitivního výsledku biopsie SLU bude záviset na těchto charakteristikách primárního tumoru. V následujících tabulkách je porovnání podílu pacientů s pozitivní biopsií SLU v závislosti na lokalizaci, rozsahu a hloubce invaze primárního tumoru. Z výsledků (tabulka č. 39 a graf č. 5) je patrné, ţe podíl pacientů s pozitivní SLU je obdobný u pacientů všech 3 sublokalit dutiny ústní. Malé rozdíly ve výskytu pozitivních SLU mezi pacienty nebyly vyhodnoceny jako statisticky významné. Na daném souboru pacientů tedy nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve výskytu pozitivních SLU v závislosti na lokalizaci primárního tumoru. Velikost souboru pravděpodobně ani neumoţňuje takovou závislost prokázat.
Tabulka č. 39 a graf č. 4 Podíl pacientů s pozitivní
SLU
Rozsah primárního tumoru:
Spodina ústní:
Jazyk:
RMT:
Počet pacientů:
11
14
10
3
3
3
27,3%
21,4%
30,0%
Počet pacientů s pozitivní SLU: Podíl pacientů s pozitivní SLU:
v závislosti
na
lokalizaci
primárního
tumoru
RMT: retromolární trojúhelník, SLU: sentinelová lymfatická uzlina Naopak je z následujících výsledků patrný výrazně vyšší podíl pacientů s pozitivní SLU při větším rozsahu (tabulka č. 40 a graf č. 6) a větší hloubce invaze primárního tumoru (tabulka č. 41 a graf č. 7).
77
Tabulka č. 40 a graf č. 5 Počet a podíl pacientů s pozitivní SLU v závislosti na rozsahu primárního tumoru Rozsah primárního tumoru:
T1
T2
T3
Počet pacientů:
12
21
2
1
6
2
Počet pacientů s pozitivní SLU: Podíl pacientů s pozitivní SLU:
8,3%
28,6% 100,0%
SLU: sentinelová lymfatická uzlina Statistické hodnocení vztahu mezi pozitivitou SLU a rozsahem primárního tumoru bylo provedeno uţitím testu o shodě dvou binomických rozdělení. Případy s velikostí tumoru T3 byly pro nízký počet sloučeny se skupinou T2. Test v tomto případě ověřuje nulovou hypotézu H0: „Pravděpodobnost nálezu pozitivní SLU nezávisí na tom, zda je velikost tumoru T1 či větší,“ oproti alternativě HA: „Pravděpodobnost závisí ...“. Dosaţená hladina testu je 0,0213428, souvislost velikosti tumoru a výskytu pozitivních SLU tedy můţeme povaţovat za prokázanou. Tabulka č. 41 a graf č. 6 Počet a podíl pozitivních SLU v závislosti na hloubce invaze primárního tumoru Hloubka invaze:
do 4 mm
nad 4 mm
Počet pacientů:
15
20
1
8
6,7%
40%
Počet pacientů s pozitivní SLU: Podíl pacientů s pozitivní SLU:
SLU: sentinelová lymfatická uzlina Pro statistické vyhodnocení vztahu mezi pozitivitou SLU a hloubkou invaze primárního tumoru bylo opět uţito testu shody 2 binomických rozdělení. Ten zde ověřuje nulovou hypotézu H0: „Pravděpodobnost výskytu pozitivních SLU na hloubce primární invaze nezávisí“ oproti její alternativě HA: „Pravděpodobnost ... závisí“. Dosaţená hladina významnosti je 0,0163667; na
78
základě získaných dat tedy lze povaţovat rozdíly ve výskytu pozitivních SLU mezi případy hloubky invaze pod 4mm a případy hloubky invaze přes 4mm za statisticky průkazné. Z výsledků je patrné, ţe není významný rozdíl ve výskytu pozitivních SLU v závislosti na lokalizaci primárního tumoru. Pravděpodobnost pozitivní biopsie SLU však významně stoupá s rozsahem primárního tumoru dle TNM klasifikace a s hloubkou invaze primárního tumoru. Statisticky významně vyšší podíl pacientů s pozitivní SLU byl zjištěn u pacientů s rozsahem tumoru T2 a T3 oproti pacientům s tumorem T1 (p < 0.05) a u pacientů s hloubkou invaze primárního tumoru nad 4 mm oproti pacientům s hloubkou invaze do 4 mm (p < 0.05). Obdobná závislost výskytu pozitivních SLU na rozsahu a hloubce invaze primárního tumoru byla popsána v několika dalších studiích s biopsií SLU.(65,81) Statisticky významně vyšší výskyt metastáz do krčních uzlin v závislosti na rozsahu a hloubce invaze primárního tumoru pak byl popsán u karcinomu dutiny ústní v mnoha studiích.(79,80,81)
79
5.8.
Hodnocení radioaktivity a velikosti pozitivních sentinelových uzlin
Při peroperační identifikaci SLU se občas setkáváme s problémem, ţe nalezneme větší počet radioaktivních uzlin a nevíme, které z nich máme povaţovat za SLU a které za spádové uzliny vyššího řádu. Proto jsme se pokusili zjistit, zda radioaktivita nebo velikost uzliny, můţe být vodítkem pro rozhodnutí, zda uzlinu povaţovat za SLU a exstirpovat ji.
Vztah mezi radioaktivitou a pozitivitou sentinelových uzlin V tabulce č. 42 je porovnána radioaktivita pozitivních a negativní SLU na základě počtu pulsů naměřeného po jejich exstirpaci ruční gamasondou v 1s intervalu (tabulka č. 42 a graf č. 8). Tabulka č. 42 a graf č. 7 Srovnání radioaktivity pozitivních a negativních SLU změřené ruční gamasondou v počtech pulsů za 1s Srovnání radioaktivity SLU:
Počet pacientů: Počet SLU: Průměr: Medián: SD: Max: Min:
Negativní:
Pozitivní:
26 75 66,5 50
9 12 47,9 42,5
50,52 210 14
28,96 120 20
SLU: sentinelová lymfatická uzlina Pro statistické porovnání byl uţit Mann-Whitneyho W test. Dosaţená hladina významnosti je 0,319916. Medián radioaktivity negativních a pozitivních SLU se statisticky významně neliší. U všech pacientů byly seřazeny SLU podle naměřené radioaktivity a bylo zjištěno, kolikáté v pořadí podle radioaktivity byly pozitivní SLU (tabulka č. 43).
80
V 5 případech měla jediná pozitivní SLU nejvyšší radioaktivitu a ve 3 případech druhou nejvyšší radioaktivitu ze všech uzlin. Ve 2 případech byly nalezeny 2 pozitivní SLU, z nichţ jedna měla vţdy nejvyšší radioaktivitu a druhá měla druhou nebo třetí nejvyšší radioaktivitu.
Tabulka č. 43 Pořadí SLU u jednotlivých pacientů podle radioaktivity Pořadí SLU podle radioaktivity:
Negativní:
Pozitivní:
Celkem:
1.
33
7
40
2.
25
4
29
3.
12
1
13
4.
4
0
4
5.
1
0
1
Celkem:
75
12
87
SLU: sentinelová lymfatická uzlina Ve studii nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi radioaktivitou pozitivních a negativních SLU. Samotná naměřená radioaktivita tedy nemůţe být vodítkem pro posouzení rizika pozitivity lymfatické uzliny. Při vzájemném porovnání radioaktivity jednotlivých SLU u téhoţ pacienta však bylo zjištěno, ţe s klesající radioaktivitou uzliny klesá i riziko, ţe uzlina je pozitivní. To nejspíše souvisí s tím, ţe s klesající radioaktivitou klesá i pravděpodobnost, ţe radioaktivní uzlina je skutečně SLU. Uzliny s nízkou radioaktivitou jsou spíše uzlinami vyššího řádu, a tudíţ pravděpodobnost jejich pozitivity je niţší. Pokud by byla u kaţdého pacienta ve studii exstirpována pouze uzlina s nejvyšší radioaktivitou, byl by výsledek biopsie SLU u 3 pacientů (33,3%) falešně negativní a celkem by bylo přehlédnuto 5 pozitivních SLU (41,7%). V článku z roku 2004 upozornil J.A.Werner, ţe v jejich souboru by byl výsledek biopsie SLU falešně negativní v 39% případů, pokud by byla exstirpována pouze uzlina s největší radioaktivitou.(66) 81
Abychom ve studii dosáhli stejného výsledku biopsie SLU stačilo by exstirpovat 2 SLU s nejvyšší radioaktivitou. K odstranění všech pozitivních uzlin by stačilo exstirpovat 3 SLU s nejvyšší radioaktivitou. Obdobná pozorování byla popsána i ve studiích u maligního melanomu a karcinomu prsu.(022,023) U nádorů hlavy a krku bylo obdobného výsledku dosaţeno ve studii, kterou publikoval v roce 2008 T.Atula. V této studii stačilo k dosaţení stejného výsledku biopsie SLU, aby byly exstirpovány 3 SLU s nejvyšší radioaktivitou.(82)
Vztah mezi velikostí a pozitivitou sentinelových uzlin Na pozitivitu SLU můţeme při peroperační identifikaci usuzovat také z jejich velikosti. V tabulkách č. 44 a č. 45 a grafu č. 9 a č. 10 je porovnán největší rozměr a objem pozitivních a negativních SLU. Tabulka č. 44 a graf č. 9 Srovnání největšího rozměru negativních a pozitivních SLU v souboru Srovnání největšího rozměru SLU:
Počet pacientů: Počet SLU: Průměr: Medián: Max: Min:
Negativní:
Pozitivní:
26 75 9,24 9 15 4
9 12 11,08 11 15 8
SLU: sentinelová lymfatická uzlina
Pro statistické porovnání mediánů největšího rozměru pozitivních a negativních SLU byl pouţit Mann-Whitneyho W test. Dosaţená hladina významnosti je 0,0141626. Medián největšího rozměru pozitivních SLU je tedy statisticky významně vyšší neţ u negativních SLU.
82
Tabulka č. 45 a graf č. 10 Srovnání objemu negativních a pozitivních SLU v souboru Srovnání objemu SLU:
Počet pacientů: Počet SLU: Průměr: Medián: Max: Min:
Negativní:
Pozitivní:
26
9
75 1009,91 814 3770 71
12 1708,00 1487 3770 572
SLU: sentinelová lymfatická uzlina Pro statistické porovnání mediánů objemu pozitivních a negativních SLU byl opět pouţit Mann-Whitneyho W test. Dosaţená hladina významnosti je opět 0,0141626. U pozitivních SLU je medián objemu statisticky významně vyšší. V tabulce č. 46 je uvedeno, kolikáté v pořadí podle velikosti u jednotlivých pacientů byly pozitivní a negativní SLU. Tabulka č. 46 Pořadí SLU u jednotlivých pacientů podle velikosti Pořadí SLU podle velikosti:
Negativní:
Pozitivní:
Celkem:
1.
31
9
40
2.
27
2
29
3.
12
1
13
4.
4
0
4
5.
1
0
1
Celkem:
75
12
87
SLU: sentinelová lymfatická uzlina Jediná pozitivní SLU byla v 7 případech největší nalezenou SLU a v 1 případě druhou největší nalezenou SLU. Ve 2 případech byly nalezeny 2 pozitivní SLU, z nichţ vţdy l pozitivní SLU byla největší a druhá pozitivní SLU byla druhou nebo třetí největší nalezenou SLU.
83
Pozitivní SLU měly statisticky významně větší nejdelší rozměr i objem neţ SLU negativní. Pravděpodobnost pozitivity je tedy vyšší u uzlin větší velikosti neţ u uzlin malých. Je však
dobře
známo,
ţe
i
v uzlinách
normální
velikosti
mohou
být
nalezeny
metastázy.(011,013,041,043,044) Hraniční velikost mezi 10 a 15 mm mělo 15 negativních SLU a 8 pozitivních SLU. Z 23 SLU hraniční velikosti bylo tedy 65,2% uzlin negativních a 34,8% uzlin pozitivních. I kdyţ 66,7% pozitivních SLU mělo velikost 10-15 mm, je obtíţné z velikosti SLU odhadnout, zda je SLU pozitivní, protoţe 65,2% SLU této hraniční velikosti bylo negativních. V případě, ţe by u kaţdého pacienta byla exstirpována pouze největší radioaktivní uzlina, byl by u 1 pacienta (11,1%) výsledek biopsie SLU falešně negativní a byly by přehlédnuty 3 pozitivní SLU (25%). Na základě hodnocení největšího rozměru SLU by k dosaţení stejného výsledku biopsie SLU ve studii stačilo, aby byly exstirpovány 2 největší SLU. Všechny pozitivní SLU by byly nalezeny, pokud by byly exstirpovány 3 největší SLU. Z výše uvedených údajů vyplývá, ţe pro dosaţení vysoké spolehlivosti biopsie SLU stačí exstirpovat 3 SLU s největší radioaktivitou nebo 3 největší SLU. Je málo pravděpodobné, ţe by exstirpace dalších radioaktivních uzlin vedla ke změně výsledku biopsie SLU zejména, pokud jsou tyto uzliny normální velikosti.
84
5.9.
Hodnocení významu doplňkových metod histologického vyšetření Ve studii jsme provedli srovnání záchytu pozitivních SLU pomocí standardního
histologického vyšetření a jednotlivých doplňkových metod, kterými bylo sériové prokrájení a imunohistochemické vyšetření pomocí protilátek proti cytokeratininu AE1/3. Na základě toho jsme se pokusily stanovit jejich význam pro diagnostiku metastáz. Běţným histologickým vyšetřením bylo odhaleno 8 pozitivních SLU (66,6%). Technika sériového prokrájení odhalila další 2 pozitivní SLU (16,7%) a zvýšila tak podíl pozitivních SLU z 9,2% na 11,5%. Uţitím imunohistochemického vyšetření na cytokeratinin pak byly nalezeny další 2 pozitivní SLU (16,7%) a podíl pozitivních SLU tím byl zvýšen na 13,8% (tabulka č. 47). Tabulka č. 47 Vliv doplňkových metod histologického vyšetření na podíl pozitivních SLU Podíl pozitivních SLU: Standardní histologické vyšetření:
9,2%
Standardní histologické vyšetření + sériové prokrájení:
11,5%
Standardní histologické vyšetření + sériové prokrájení + imunohistochemie:
13,8%
SLU: sentinelová lymfatická uzlina Při histologickém vyšetření 878 lymfatických uzlin z 35 krčních disekcí byly ve 3 uzlinách (0,34%) nalezeny metastázy pomocí standardního histologického vyšetření a v 1 uzlině (0,11%) na základě sériového prokrájení. Celkem byly v 16 lymfatických uzlinách 11x (68,7%) nalezeny metastázy běţným histologickým vyšetřením, 3x (18,8%) na základě sériových řezů a 2 x (12,5%) aţ na základě imunohistochemického vyšetření na cytokeratinin.
85
V našem souboru bylo 18,8% pozitivních uzlin odhaleno na základě sériového prokrájení a 12,5% pozitivních uzlin pomocí imunohistochemického vyšetření. Proto povaţujeme sériové prokrájení a imunohistochemické vyšetření za nezbytnou součást biopsie SLU. Obdobný význam doplňkových metod histologického vyšetření byl potvrzen také v multicentrické studii, jejíţ předběţné výsledky publikoval v roce 2004 G.L.Ross. V této studii bylo 11,9% pozitivních SLU odhaleno na základě sériového prokrájení a 16,9% pozitivních SLU na základě imunohistochemického vyšetření. Celkem tedy doplňkové metody histologického vyšetření zvýšily počet pozitivních SLU z 12% na 17%.(65) Význam sériového prokrájení a imunohistochemického vyšetření také potvrzuje několik studií, ve kterých bylo při dodatečném vyšetření uzlin z krčních disekcí s jejich pomocí dosaţeno zvýšení záchytu metastáz o 8%.(41,44,52)
86
6.
Závěry
6.1.
Zhodnocení výsledků studie Provedení biopsie SLU povaţujeme podle našich zkušeností za přínosné zejména u
pacientů, u nichţ je plánována perorální resekce časného karcinomu (T1-T2). Tito pacienti tvořili 94% našeho souboru. U pacientů s pokročilými tumory (T3-T4) je zpravidla nutný tak rozsáhlý chirurgický výkon, ţe elektivní krční disekce jiţ nezvyšuje významně pooperační morbiditu. Tím odpadá hlavní důvod pro provedení vyšetření SLU.(50,51,52) Do studie byli zařazeni 2 pacienti s pokročilým primárním tumorem (T3) lokalizovaným v blízkosti střední čáry s cílem vyloučit lymfatickou drenáţ do kontralaterálních uzlin a posoudit nutnost provedení bilaterální krční disekce, coţ také povaţujeme za jednu z vhodných indikací k lymfoscintigrafii a biopsii SLU. SLU byla ve studii identifikována na lymfoscintigrafii u 34 pacientů (97,1%) a peroperačně u všech 35 pacientů (100%). Ve většině studií u pacientů s karcinomem dutiny ústní se úspěšnost identifikace SLU pohybuje mezi 90% a 100%.(52,53,65,67,68,72) Pozitivní SLU byly nalezeny u 9 pacientů (25,7%) na 10 stranách krku (25%). V ostatních publikovaných studiích byly pozitivní SLU nalezeny u 16% aţ 54% pacientů s karcinomem dutiny ústní.(50,54,55,64,69) Vyšší podíl pacientů s pozitivní biopsií SLU v některých studiích je dán jednak rozdílným podílem pacientů s časným karcinomem, ale především rozdílnými vstupními kritérii pro zařazení do studie, protoţe do mnohých studií byli pacienti zařazeni na základě negativního palpačního vyšetření a nebylo prováděno sonografické, CT nebo MR vyšetření krku. Naopak v této studii bylo mezi vstupními podmínkami poměrně přísné kritérium, ţe na sonografickém nebo CT vyšetření nesmí být nalezena ţádná uzlina s velikostí větší neţ 12 mm nebo uzlina s centrální kolikvací či jinými známkami malignity. 87
Ve studii nebyl zjištěn ţádný falešně negativní výsledek biopsie SLU, takţe bylo dosaţeno 100% senzitivity a 100% negativní prediktivní hodnoty biopsie SLU. Bylo dosaţeno cíle, aby technika vyšetření SLU byla natolik zvládnuta, ţe biopsie SLU můţe být prováděna samostatně bez následné elektivní krční disekce.(50,52,53,54) Z výsledků studie můţeme usuzovat na vysokou spolehlivost biopsie SLU v predikci přítomnosti metastáz do krčních uzlin u pacientů s karcinomem dutiny ústní. I v mnohých dalších studiích s biopsií SLU u pacientů s karcinomem dutiny ústní bylo dosaţeno podobně vysoké senzitivity vyšetření.(50,52,53,54) Platí to zejména o studiích z posledních let, kdy jiţ technika vyšetření byla dobře propracovaná. U těchto studií se senzitivita biopsie SLU pohybovala od 93 do 100%.(65,68,71) Studie prokázala proveditelnost biopsie SLU v podmínkách našeho pracoviště. Ve studii bylo prokázáno, ţe biopsie SLU s uţitím radiokoloidu Senti-Scint a ruční gamasondy C-Trak Automatic ve dvoudenním reţimu dosahuje vysoké úspěšnosti v identifikaci SLU a vysoké spolehlivosti v určení stavu krčních uzlin. Senti-Scint je vhodným radiokoloidem pro biopsii SLU u pacientů s karcinomem dutiny ústní a je moţno ho uţít v nízké dávce 20 MBq. Radiační zátěţ personálu je moţno dále sníţit uţitím dvoudenního reţimu. Provedení předoperační lymfoscintigrafie povaţujeme za uţitečné, protoţe pomáhá určit, kde máme při operaci SLU hledat, a odliší SLU od dalších spádových uzlin vyšší etáţe. Tím usnadňuje chirurgický výkon, zkracuje operační čas a sniţuje pooperační následky. Lymfoscintigrafie v 92,5% případů správně určila lokalizaci a v 75% případů i počet SLU. Důleţitou úlohu hraje v diagnostice kontralaterální lymfatické drenáţe a při identifikaci netypicky lokalizovaných SLU. Pouţití patentní modře k peroperační identifikaci SLU nepovaţujeme za vhodné u všech pacientů, protoţe patentní modř způsobuje obtíţe při stanovení linie resekce primárního tumoru 88
v důsledku setření jeho hranice nabarvením. To můţe v některých případech, např. u nádorů spodiny ústní nebo retromolárního trojúhelníku, způsobit váţné problémy.(54,55,56,57) Navíc podle výsledků naší studie i mnohých dalších publikovaných studií patentní modř nezvyšuje úspěšnost identifikace SLU ani senzitivitu vyšetření.(50,52,53,65,68) Kontralaterální SLU byly nalezeny u 5 pacientů (14,3%). Ve všech případech se jednalo o pacienty s primárním tumorem zasahujícím do těsné blízkosti střední čáry nebo šířícím přes střední čáru. Kontralaterální SLU nebyly nalezeny u ţádného pacienta s tumorem vzdáleným více neţ 10 mm od střední čáry. Z porovnání radioaktivity a velikosti pozitivních a negativních SLU u jednotlivých pacientů vyplývá, ţe pokud by byla při peroperační identifikaci SLU exstirpována pouze největší SLU nebo SLU s největší radioaktivitou, mohlo by u významné části pacientů dojít ke zkreslení výsledků biopsie SLU. Pro dosaţení vysoké spolehlivosti biopsie SLU však stačí exstirpovat 3 SLU s největší radioaktivitou nebo 3 největší SLU. Je málo pravděpodobné, ţe by exstirpace dalších radioaktivních uzlin vedla ke změně výsledku biopsie SLU zejména, pokud jsou tyto uzliny normální velikosti. Za nezbytnou součást vyšetření povaţujeme podrobné histologické vyšetření včetně sériového prokrájení a histochemického vyšetření. Doplňkové metody histologického vyšetření v naší studii odhalily 33,3%pozitivních SLU a tím zvýšily podíl pozitivních SLU ve studii z 9,2% na 13,7%.(41,43,44) Ve studii nebyl zjištěn vztah mezi počtem SLU a velikostí nebo lokalizací primárního tumoru. Naopak byl zjištěn statisticky významně vyšší (p<0,05) výskyt pozitivních SLU u pacientů s větším rozsahem a hloubkou invaze primárního tumoru.
89
Počet nalezených SLU na jedné straně krku se pohyboval od 1 do 5 SLU. V 72,5% případů byla nalezena více neţ 1 SLU, coţ bylo běţné i v jiných studiích s biopsií SLU u nádorů dutiny ústní.(52,53,65,67,68,72) Lokalizace SLU se částečně liší podle lokalizace primárního tumoru v dutině ústní. Oblast II však byla nejčastější lokalizací SLU u tumorů všech sublokalit dutiny ústní stejně jako v dalších obdobných studiích.(52,53,65,67,68,72) V oblasti II bylo lokalizováno více neţ 70% peroperačně identifikovaných SLU. V oblasti I byly SLU nalezeny pouze u pacientů s tumorem šířícím se do přední části spodiny ústní, do přední třetiny jazyka nebo na bukální sliznici. U nádorů všech 3 sublokalit dutiny ústní byly nalezeny SLU i v oblasti III. Vţdy však byla současně alespoň 1 SLU nalezena i v oblasti I nebo II. U 1 pacienta s karcinomem jazyka byla nalezena 1 SLU i v oblasti IV. V této studii nebyla ţádna SLU identifikována v oblasti V podobně jako v mnohých dalších studiích.(52,53,65,67,68,72) Nález SLU v oblasti IV nasvědčuje tomu, ţe v některých případech existují přímé lymfatické spoje mezi jazykem a uzlinami v oblasti IV. V některých studiích byl zjištěn vyšší výskyt SLU v oblasti IV neţ v našem souboru.(14,50,64,65) V souboru, který publikoval Mozzillo v roce 2004, byly zjištěny netypicky lokalizované SLU dokonce v 18% případů.(64) Tyto nálezy vysvětlují existenci tzv. „skip“ metastáz, kdy je oblast IV postiţena metastázami při současné negativitě uzlin v oblastech I-III.(14,50,64,65) Byers publikoval v roce 1997 soubor 277 pacientů s karcinomem jazyka, ve kterém byly nalezeny „skip“ metastázy v 15,8% případů.(14) Biopsie SLU můţe tuto situaci odhalit a tím zabránit jejich přehlédnutí. Pokud není u pacientů s karcinomem jazyka prováděna biopsie SLU, mělo by být zváţeno, zda nemá být elektivní krční disekce prováděna v rozsahu I-IV místo I-III. Studie ukázala na některé moţné odlišnosti od zaţitých představ o lymfatické drenáţi nádorů dutiny ústní. SLU byly v naší studii méně často lokalizovány v oblasti I a častěji v oblasti 90
III neţ odpovídá výskytu okultních i klinicky zjevných metastáz v těchto oblastech u pacientů s karcinomy dutiny ústní.(77,78) Obdobná distribuce SLU, jaká byla zjištěna v naší studii, však byla popisována i v dalších studiích s biopsií SLU.(50,54,65,68)
91
6.2.
Současný význam a perspektivy biopsie sentinelové uzliny u karcinomů dutiny ústní Biopsie sentinelové uzliny je metodou, která by u části nádorů hlavy a krku mohla
nahradit provádění elektivních krčních disekcí. Nejvhodnější indikací pro biopsii SLU jsou karcinomy dutiny ústní T1-T2, N0 plánované k perorální resekci, protoţe jsou dobře přístupné pro aplikaci radiokoloidu v lokální anestesii a biopsie SLU u nich významně zmenšuje rozsah operace a následnou morbiditu oproti elektivní krční disekci. U těchto nádorů jsou také s biopsií SLU největší zkušenosti. Mnoho studií jiţ prokázalo vysokou spolehlivost biopsie sentinelové uzliny pro stanovení histopatologického stavu krčních uzlin.(50,53,65,67,68,72) Přesto však klinický význam biopsie SLU není zatím jednoznačný a měla by být prováděna pouze v rámci klinických studií. K tomu, aby mohla být biopsie SLU doporučována u karcinomů dutiny ústní místo elektivní krční disekce, je třeba, aby rozsáhlá randomizovaná studie prokázala, ţe provádění biopsie SLU místo elektivní krční disekce u těchto pacientů nevede ke statisticky významnému zhoršení přeţití pacientů ani k vyššímu výskytu recidiv v oblasti krčních uzlin. Vzhledem k omezenému počtu pacientů, kteří vyhovují vstupním kriteriím na jednom pracovišti, musí být výsledky ověřeny multicentrickou studií s dostatečně dlouhým sledováním pacientů. Multicentrické studie, které by mohly být podkladem pro takové doporučení, právě probíhají v Evropě a v USA.(65,86) Mezi potencionální výhody lymfoscintigrafie a biopsie sentinelové uzliny patří to, ţe přináší informace o individuálních variantách lymfatické drenáţe tumoru u konkrétního pacienta. Především umoţňují posouzení rizika kontralaterálních metastáz u nádorů blíţících se ke střední čáře. Můţeme se tak vyhnout zbytečným oboustranným krčním disekcím, které vţdy výrazně
92
zvyšují pooperační morbiditu pacienta. Dále umoţňují detekci tzv. „skip“ metastáz do oblastí, které nebývají součástí elektivní krční disekce. To můţe vést ke zvýšení záchytu metastáz, umoţní jejich adekvátní léčbu a tím i zlepšení přeţití pacientů. Uţitečné mohou být i informace o lymfatické drenáţi tumoru u pacientů s recidivou po předchozím chirurgickém zákroku. Určení směru lymfatické drenáţe zde můţe pomoci naplánovat rozsah revizní krční disekce.(50,52,53,54) Současné provedení biopsie SLU a elektivní krční disekce, pro které se někdy uţívá výraz superselektivní krční disekce nebo biopsií SLU asistovaná elektivní krční disekce, můţe zvýšit výtěţnost histologického vyšetření a tím i zvýšit záchyt metastáz. Určení SLU v preparátu z krční disekce totiţ umoţní provést podrobnější histologické vyšetření u těchto nejrizikovějších uzlin z hlediska přítomnosti metastáz bez podstatného zvýšení jeho finanční a časové náročnosti. Tyto uzliny mohou být vyšetřeny podrobnějším sériovým prokrájením a imunohistochemicky, jak je běţné při biopsii SLU. To podle některých studií můţe zvýšit záchyt metastáz aţ o 8%.(41,43,44) Provedení biopsie SLU v rámci elektivní krční disekce můţe také pomoci upravit její rozsah podle individuální variability lymfatické drenáţe tumoru. Vynechání některých oblastí, které nejsou ohroţeny metastazováním, a naopak zahrnutí do disekce jiných oblastí, do kterých lymfatická drenáţ netypicky směřuje, můţe vést jak k eliminaci zbytečné pooperační morbidity, tak ke zvýšení záchytu metastáz.(50,52,53,54) Tímto směrem se mohou v budoucnu rozšířit indikace biopsie SLU.
93
6.3.
Závěrečné zhodnocení Ve studii bylo dosaţeno vysoké úspěšnosti v identifikaci SLU a vysoké spolehlivosti
biopsie SLU v určení histopatologického stavu krčních uzlin. Studie prokázala proveditelnost biopsie SLU ve dvoudenním reţimu s uţitím radiokoloidu Senti-Scint v dávce 20MBq a ruční gamasondy C-Trak Automatic. Nejvhodnější indikací pro biopsii sentinelové uzliny jsou karcinomy dutiny ústní T1-T2, N0 plánované k perorální resekci. Další vhodnou indikací k lymfoscintigrafii a biopsii SLU jsou rozsáhlejší tumory dutiny ústní dosahující do blízkosti střední čáry, u kterých je moţno na jejich základě posoudit nutnost provedení bilaterální krční disekce. Předoperační lymfoscintigrafii povaţujeme za důleţitou součást biopsie SLU, protoţe usnadňuje a zpřesňuje identifikaci SLU. Uţití patentní modře při biopsii SLU nepovaţujeme za vhodné, protoţe nezvyšuje senzitivitu vyšetření. Navíc nabarvení primárního tumoru způsobuje obtíţe při jeho resekci. Nezbytnou součást biopsie SLU je podrobné histologické vyšetření včetně sériového prokrájení a imunohistochemického vyšetření. Tyto doplňkové metody výrazně zvyšují záchyt pozitivních SLU. Ve většině studií s biopsií SLU u karcinomů dutiny ústní je nyní dosahováno vysoké úspěšnosti v identifikaci sentinelových uzlin a vysoké senzitivity vyšetření.(52,53,65,67,68,72) V současné době probíhají multicentrické randomizovaná studie s cílem prokázat, ţe nahrazení elektivních krčních disekcí biopsií sentinelové uzliny u pacientů s karcinomem dutiny ústní nevede ke zhoršení přeţití. Biopsie sentinelové uzliny se proto v dohledné době u této skupiny pacientů můţe stát součástí standardního léčebného postupu.(65,86)
94
7.
Seznam použitých zkratek
CT: počítačová tomografie, Ipsi: ipsilaterálně, Kontra: kontralaterálně, MR: magnetická rezonance, RMT: retromolární trojúhelník, SLU: sentinelová lymfatická uzlina.
95
8.
Literatura 1. Morton DL, Wen DR, Foshag LJ, Exxner R, Cochran AJ. Intraoperative lymphatic
mapping and selective cervical lymphadenectomy for early-stage melanomas of the head and neck. J Clin Oncol. 1993;11(9):1751-1756. 2. Jansen L, Koops HS, Nieweg OE; et al. Sentinel node biopsy for melanoma in the head and neck region. Head Neck. 2000;22(1):27-33. 3. Lin D, Franc BL, Kashani-Sabet M, Singer MI. Lymphatic drainage patterns of head and neck cutaneous melanoma observed on lymphoscintigraphy and sentinel lymph node biopsy. Head Neck. 2006;28(3):249-255. 4. Alex, J.C., Krag, D.N.: The gamma-probe-guided resection of radiolabelled primary lymph nodes. Surg. Oncol. Clin. North Amer., 5, 1996, 33-41. 5. Werner JA, Dunne AA, Brandt D, Ramaswamy A, Kulkens C, Lippert BM, Folz BJ, Joseph K, Moll R.: Studies on significance of sentinel lymphadenectomy in pharyngeal and laryngeal carcinoma. Laryngorhinootologie. 1999 Dec;78(12):663-70. 6. Shoaib T, Soutar DS, Prosser JE et al. A suggested method for sentinel node biopsy in squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck 1999; 21:728-33. 7. Alvi A, Myers EN, Johnson JT: Cancer of the Oral Cavity, In: Myers EN, Smith MR, Myers J, Hanna E, eds. Cancer of the Head and Neck, W.B.Saunders Company, 2003, s.321-360. 8. Boyle JO, Strong EW. Oral cavity cancer. In: Shah JP, ed. Cancer of the Head and Neck. Hamilton, Ontario, Canada: BC Decker, 2001:100–26.
96
9. Robbins KT, Medina JE, Wolfe GT, Levine PA, Sessions RB, Pruet CW: Standardizing neck dissection terminology. Official report of the Academy's Committee for Head and Neck Surgery and Oncology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991, Jun;117(6): 601-5. 10. Robins, KT: Neck dissection classification update. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 128, 2002, 751-763 11. Friedman M, Mafee MF, Pacella BL lr, Strongl TL, Dew LL, Toriumi DM: Rationale for elective neck dissection in 1990. Laryngoscope, 1990; 100: 54-9. 12. Shah PP: Patterns of cervical lymph node metastasis from squamous carcinoma of the upper aerodigestive tract. Am. J. Surg., 1990, 160: 405-409. 13. Pillsbury HC, Clarck M: A rationale for therapy of the N0 neck. Laryngoscope, 1997, 107: 1294-1815. 14. Byers RM, Weber RS, Andrews T, McGill D, Karelf P: Frequency and therapeutic implications of “skip metastases” in the neck from squamous carcinoma of the oral tongue. Head Neck, 1997; 9: 14–9. 15. Moreau P, Goffart Y, Collignon J: Computed tomography of metastatic cervical lymph nodes. A clinical, computed tomographic, pathologic correlative study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1990; 116:1190–3. 16. van den Brekel MW, Stel HV, Castelijns JA, Nauta JJ, van der Waal I, Valk J, Meyer CJ, Snow GB: Cervical lymph node metastasis: assessment of radiologic criteria. Radiology 1990; 177: 379–384 17. van den Brekel MW, Castelijns JA, Stel HV, Golding RP, Meyer CJ, Snow GB: Modern imaging techniques and ultrasound-guided aspiration cytology for the assessment of neck node metastases: a prospective comparative study. Eur Arch Otorhinolaryngol, 1993; 250: 11–7. 18. Kau RJ, Alexiou C, Laubenbacher C, Werner M, Schwaiger M, Arnold W. Lymph node 97
detection of head and neck squamous cell carcinomas by positron emission tomography with fluorodeoxyglucose F 18 in a routine clinical setting. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 125: 1322–8. 19. Kuntz AL, Weymuller EA. Impact of neck dissection on quality of life. Laryngoscope 1999; 109: 1334–8. 20. Saffold SH, Wax MK, Nguyen A, et al. Sensory changes associated with selective neck dissection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: 425–8. 21. Morton DL, Wen DR, Cochran AJ: Pathophysiology of regional lymph node metastases in early melanoma studied by intraoperative mapping of the cutaneous lymphatics [abstract]. Second International Conference on Melanoma. 1989: 131. 22. Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, Storm FK, Foshag LJ, Cochran AJ.: Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg. 1992 Apr;127(4):392-9. 23. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL: Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994, 220:391-398. 24. Alex, JC, Krag, DN: Gamma-probe guided localization of lymph nodes. Surg.Oncol., 2, 1993:137-143. 25. Krag DN, Weaver DL, Alex JC, Fairbank JT: Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe. Surg.Oncol., 1993, 2:335-340. 26. Gilchrist RK: Fundamental factors governing lymphatic spread of carcinoma. Ann Surg 1940, 111:630-639. 27. Zeidman I, Buss JM: Experimental studies of the spread of cancer in the lymphatic system. Cancer Res 1954, 14:403-405. 28. Gould EA, Winship T, Philbin PH, Kerr HH: Observations on a "sentinel node" in cancer 98
of the parotid. Cancer. 1960 Jan-Feb;13:77-8. 29. Cabanas RM: An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977, 39:456466. 30. Fait V, Pačovský Z, Chrenko V, Ţaloudík J: Mapování lymfatik a sentinelová biopsie maligního melanomu, stručný přehled a první zkušenosti. Klinická onkologie, 1995, č.3:65-68. 31. Fait V, Ţaloudík J, Pačovský Z: Mapování lymfatik a biopsie sentinelové uzliny - nový přístup k problematice lymfadenektomií. Přehled. Rozhl. Chir., 74, č. 8:425-428. 32. Bilchik AJ, Giuliano A, Essner R, et al. Universal application of intraoperative lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy in solid neoplasms. Cancer J Sci Am 1998;4:351-8. 33. Cabanas RM: Application of the sentinel node concept in urogenital cancer. Recent Results Cancer Res. 2000;157:141-9. 34. Gipponi M: Clinical applications of sentinel lymph-node biopsy for the staging and treatment of solid neoplasms. Minerva Chir. 2005 Aug;60(4):217-33. 35. Glass EC, Essner R, Morton DL. Kinetics of three lymphoscintigraphic agents in patients with cutaneous melanoma. J Nucl Med 1998;39:1185–90. 36. Miner TJ, Shriver CD, Flicek PR, Miner FC, Jaques DP, Maniscalco-Theberge ME, Krag DN. Guidelines for the safe use of radioactive materials during the localization and resection of the sentinel lymph node. Ann Surg Oncol 1999; 6:75– 82. 37. Nathanson SD, Anaya P, Karvelis KC, Eck L, Havstad S. Sentinel lymph node uptake of two different technetium-labeled radiocolloids. Ann Surg Oncol 1997;4:104–10. 38. Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, Benson AB 3rd, Bodurka DC, Burstein HJ, et al.: American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2005;23:7703–20. 39. Buscombe J, Paganelli G, Burak ZE, Waddington W, Maublant J, Prats E, Palmedo H, 99
Schillaci O, Maffioli L, Lassmann M, Chiesa C, Bombardieri E, Chiti A; Sentinel node in breast cancer procedural guidelines. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007 Dec; 34(12): 2154-9. 40. Bostick PJ, Giuliano AE: Vital dyes in sentinel node localization. Semin Nucl Med. 2000 Jan; 30(1):18-24. 41. Ambrosch P, Brinck U: Detection of nodal micrometastasis in head and neck cancer by serial sectioning and immunostaining. Oncology (Huntingt) 1996; 10: 1221–6. 42. Hermanek P, Hutter RVP, Sobin LH, Wittekind C: Classification of isolated tumour cells and micrometastasis. Cancer 1999; 86: 2668–73. 43. Stoeckli SJ, Pfaltz M, Steinert H, Schmid S: Histopathological features of occult metastasis detected by sentinel lymph node biopsy in oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma. Laryngoscope. 2002 Jan;112(1):111-5. 44. Woolgar JA: Micrometastasis in oral/oropharyngeal squamous cell carcinoma: incidence, histopathological features and clinical implications. Br J Oral Maxillofac Surg 1999; 37: 181–6. 45. Sobin LH, Wittekind C, eds. International Union Against Cancer: TNM Classification of Malignant Tumours. 6th ed. New York: Wiley, 2002. 46. Koch WM, Saunders JR, Eisele DW, Civelek AC, Choti MA: Gamma probe-directed biopsy of the sentinel node in oral squamous cell carcinoma.; Arch Otolaryngol Head Neck Surg; 1998 Apr; 124(4), p. 455-459 47. Alex JC, Sasaki CT, Krag DN, Wenig B, Pyle PB: Sentinel lymph node radiolocalization in head and neck squamous cell carcinoma. Laryngoscope. 2000 Feb;110(2 Pt 1):198-203. 48. Ross GL, Soutar DS, Shoaib T: The ability of lymphoscintigraphy to direct sentinel node biopsy in the clinically N0 neck for patients with head and neck squamous cell carcinoma. Br J Radiol 2002; 75: 950–8. 49. Pitman KT, Johnson JT, Edington H, Barnes EL, Day R, Wagner RL, Myers EN: 100
Lymphatic mapping with isosulfan blue dye in squamous cell carcinoma of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 Jul;124(7):790-3. 50. Shoaib T, Soutar DS, MacDonald DG, Camilleri IG, Dunaway DJ, Gray HW, McCurrach GM, Bessent RG, MacLeod TI, Robertson AG: The accuracy of head and neck carcinoma sentinel lymph node biopsy in the clinically N0 neck. Cancer 2001 Jun 1;91(11):2077-83. 51. Ross GL, Shoaib T, Soutar DS et al. The use of sentinel node biopsy to upstage the clinically N0 neck in head and neck cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128:128791. 52. von Buchwald C, Bilde A, Shoaib T, Ross G: Sentinel node biopsy: the technique and the feasibility in head and neck cancer. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2002 JulAug;64(4):268-74. 53. Ross GL, Shoaib T, Soutar DS, MacDonald DG, Camilleri IG, Bessent RG, Gray HW: The First International Conference on Sentinel Node Biopsy in Mucosal Head and Neck Cancer and adoption of a multicenter trial protocol. Ann Surg Oncol. 2002 May;9(4):406-10. 54. Stoeckli SJ, Steinert H, Pfaltz M, Schmid S: Sentinel lymph node evaluation in squamous cell carcinoma of the head and neck. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001 Sep;125(3):221-6. 55. Dunne AA, Kulkens C, Ramaswamy A, Folz BJ, Brandt D, Lippert BM, Behr T, Moll R, Werner JA: Value of sentinel lymphonodectomy in head and neck cancer patients without evidence of lymphogenic metastatic disease. Auris Nasus Larynx. 2001 Nov;28(4):339-44. 56. Werner JA, Dunne AA, Ramaswamy A, Brandt D, Kulkens C, Folz BJ, Moll R, Lippert BM:The sentinel node concept in head and neck squamous cell carcinoma--a critical analysis in 100 patients. Laryngorhinootologie. 2002 Jan;81(1):31-9. 57. Werner JA, Dünne AA, Ramaswamy A, Folz BJ, Lippert BM, Moll R, Behr T: Sentinel node detection in N0 cancer of the pharynx and larynx. Br J Cancer. 2002 Sep 23;87(7):711-5. 101
58. Lopez Molla C, Amoros Sebastia LI, Ferrer Ramirez MJ, Pla Mocholi A, Ourena M, Villanueva A, Lopez Martinez R: Preliminary results of the relevance the sentinel node in head and neck tumors Acta Otorrinolaringol Esp. 2003 Mar;54(3):185-90. 59. Barzan L, Sulfaro S, Alberti F, Politi D, Pin M, Savignano MG, Marus W, Zarcone O, Spaziante R: An extended use of the sentinel node in head and neck squamous cell carcinoma: Rsults of a prospective study of 100 patients. Acta Otorhinolaryngol Ital., 2004, Jun;24(3):145-9. 60. Lawson G, Vander Borght Th, Remacle M, Delos M, Nolleveaux MC, Jamar J, Vermeersch H: Value of sentinel nodes in predicting regional lymph nodes positivity in pharyngeal and supraglottic cancer, Absctracta of Third International Symposium on Sentinel Node Biopsy, Miami Beach, USA, March 1-4, 2007. 61. Stárek I, Koranda P, Zbořil V, Mrzena L: Sentinel lymph node biopsy in parotid gland carcinoma. Clin. Nucl. Med., 2006, vol. 31, No.4: 203-204. 62. Barzan L, Sulfaro S, Alberti F, Politi D, Marus W, Pin M, Savignano MG: Gamma probe accuracy in detecting the sentinel lymph node in clinically N0 squamous cell carcinoma of the head and neck. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2002 Sep;111(9):794-8. 63. Alex J C: The application of sentinel nodes radiolocalization to solid tumors of the head and neck: A 10-year experience. Laryngoscope, 114, 2004:2-19. 64. Mozzillo N, Chiesa F, Caraco C, Botti G, Lastoria S, Longo F, Ionna F: Therapeutic implications of sentinel lymph node biopsy in the staging of oral cancer. Ann Surg Oncol. 2004 Mar;11(3 Suppl):263-266. 65. Ross GL, Soutar DS, Gordon MacDonald D, Shoaib T, Camilleri I, Roberton AG, Sorensen JA, Thomsen J, Grupe P, Alvarez J, Barbier L, Santamaria J, Poli T, Massarelli O, Sesenna E, Kovacs AF, Grunwald F, Barzan L, Sulfaro S: Sentinel node biopsy in head and neck cancer: preliminary results of a multicenter trial. Ann Surg Oncol. 2004 Jul;11(7): 690-6. 102
66. Werner JA, Dünne AA, Ramaswamy A, Dalchow C, Behr T, Moll R, Folz BJ, Davis RK: The sentinel node concept in head and neck cancer: solution for the controversies in the N0 neck? Head Neck. 2004 Jul;26(7):603-11. 67. Werner JA, Dünne AA, Folz BJ, Moll R, Behr T: Value of sentinel lymphadenectomy in head and neck cancer. Ann Surg Oncol. 2004 Mar;11(3 Suppl):267S-70S. 68. Stoeckli SJ, Pfaltz M, Ross GL, Steinert HC, MacDonald DG, Wittekind C, Soutar DS.: The second international conference on sentinel node biopsy in mucosal head and neck cancer. Ann Surg Oncol. 2005 Nov;12(11): 919-24. 69. Kovács AF, Döbert N, Walendzik H, Zaplatnikov K, Landes CA: The diagnostic role of radioactivity in sentinel nodes in oral and oropharyngeal cancer. Cancer Biother Radiopharm. 2006 Oct;21(5):535-43. 70. Calabrese L, Bruschini R, Ansarin M, Giugliano G, De Cicco C, Ionna F, Paganelli G, Maffini F, Werner JA, Soutar D: Role of sentinel lymph node biopsy in oral cancer. Act a Otorhinolaryngol Ital. 2006 Dec;26(6):345-9. 71. Stoeckli SJ: Sentinel node biopsy for oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma of the head and neck. Laryngoscope. 2007 Sep;117(9):1539-51. 72. Kovács AF, Stefenelli U, Seitz O, Middendorp M, Diener J, Sader R, Grünwald F: Positive sentinel lymph nodes are a negative prognostic factor for survival in T1-2 oral/oropharyngeal cancer-a long-term study on 103 patients. Ann Surg Oncol. 2009 Feb;16(2):233-9. 73. Mrzena L, Betka J, Plzák J, Stárek I, Kříţová H, Kodetová D: Peroperační identifikace a bioptické vyšetření sentinelové uzliny u nádorů hlavy a krku. Otorinolaryngol. Foniatr., 54, 2005, č. 3:119-128. 74. Mrzena L, Betka J, Stárek I, Táborská K, Kodetová D Kříţová H: Biopsie sentinelové 103
uzliny u pacientů s karcinomem ústní dutiny a orofaryngu. Čas. Lék. Čes., 2006, roč. 145, č. 5:393-398. 75. Stárek I, Koranda P, Mrzena L, Betka J, Kučerová L: Biopsie sentinelových uzlin u nádorů hlavy a krku. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 55, 2006, č. 3:150-160. 76. Tiourina T, Arends B, Huysmans D, Rutten H, Lemaire B, Muller S: Evaluation of surgical gamma probes for radioguided sentinel node localisation. Eur J Nucl Med. 1998, Sep;25(9):1224-31. 77. Lindberg R: Distribution of cervical lymph node metastases from squamous cell carcinoma of the upper respiratory and digestive tracts. Cancer 1972;29:1446-9. 78. Byers RM, Wolf PF, Ballantyne AJ. Rationale for elective modified neck dissection. Head Neck Surg 1988; 10:160-167. 79. Spiro RH, Huvos AG, Wong GY: Predictive value of tumor thickness of squamous carcinoma confined to the tongue and floor of the mouth. Am J Surg 1986:152:351. 80. Byers RM, El-Naggar AK, Lee YY, Rao B, Fornage B, Terry NH: Can we detect or predict the presence of occult nodal metastases in patients with squamous carcinoma of the oral tongue? Head Neck 1998;20:138-144. 81. Alkureishi LW, Ross GL, Shoaib T, Soutar DS, Robertson AG, Sorensen JA, Thomsen J, Krogdahl A, Alvarez J, Barbier L, Santamaria J, Poli T, Sesenna E, Kovács AF, Grünwald F, Barzan L, Sulfaro S, Alberti F: Does tumor depth affect nodal upstaging in squamous cell carcinoma of the head and neck? Laryngoscope. 2008 Apr;118(4):629-34. 82. Atula T, Shoaib T, Ross GL, Gray HW, Soutar DS: How many sentinel nodes should be harvested in oral squamous cell carcinoma? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008 Jul;265 Suppl 1: 19-23. 83. Kovács AF: Head and neck squamous cell carcinoma: sentinel node or selective neck 104
dissection. Surg Oncol Clin N Am. 2007 Jan;16(1):81-100. 84. Alkureishi LW, Ross GL, MacDonald DG, Shoaib T, Gray H, Robertson G, Soutar DS: Sentinel node in head and neck cancer: use of size criterion to upstage the no neck in head and neck squamous cell carcinoma. Head Neck. 2007 Feb; 29(2): 95-103. 85. Hornstra MT, Alkureishi LW, Ross GL, Shoaib T, Soutar DS: Predictive factors for failure to identify sentinel nodes in head and neck squamous cell carcinoma. Head Neck. 2008 Jul;30(7):858-62. 86. Stoeckli SJ, Alkureishi LW, Ross GL: Sentinel node biopsy for early oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009 Jun;266(6):787-93. 87. Atula T, Hunter KD, Cooper LA, Shoaib T, Ross GL, Soutar DS: Micrometastases and isolated tumour cells in sentinel lymph nodes in oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma. Eur J Surg Oncol. 2009 May;35(5):532-8. 88. Civantos F, Zitsch RP, Myers J. A: Trial of Lymphatic Mapping and Sentinel Node Lymphadenectomy for Patients with T1 or T2 Clinically N0 Oral Cavity Squamous Cell Carcinoma. Chicago: American College of Surgeons Oncology Group. Protocol Z0360, activated September 2002.
105
9.
Souhrn Cílem studie bylo ověřit úlohu a význam biopsie sentinelové lymfatické uzliny (SLU)
v diagnostice a léčbě krčních metastáz u pacientů s karcinomem dutiny ústní. Od července 2003 do prosince 2007 bylo 35 pacientů s karcinomem dutiny ústní bez klinicky detekovatelných metastáz zařazeno do otevřené prospektivní studie. SLU byla identifikována na základě předoperační lymfoscintigrafie po aplikaci 20-40 MBq Senti-Scintu (koloid sérového albuminu značený 99mTc s velikostí partikulí 200-600 nm) do okolí primárního tumoru a během operace pomocí ruční gamasondy C-Trak Automatic. Vyšetření bylo prováděno ve dvoudenním reţimu s odstupem operace 18-20 hodin od aplikace radiokoloidu. U 10 pacientů bylo k identifikaci SLU uţito i patentní modři. U 31 pacientů byla následně provedena elektivní nebo léčebná krční disekce. U 4 pacientů byla provedena prostá biopsie SLU. Všechny SLU i všechny uzliny nalezené v krčních disekcích byly podrobně histologicky vyšetřeny včetně sériového prokrájení a imunohistochemického vyšetření na cytokeratinin. Pacienti jsou sledováni 16-69 měsíců s mediánem 46 měsíců. 31 pacientů je sledováno déle neţ 24 měsíců. Ve studii byla SLU identifikována na lymfoscintigrafii u 34 pacientů (97,1%) a peroperačně u všech 35 pacientů (100%). Pozitivní SLU byly nalezeny u 9 pacientů (25,7%) na 10 stranách krku (25%). Z 87 vyšetřených SLU bylo pozitivních 12 SLU (13,8%). Techniku sériového prokrájení a imunohistochemického vyšetření povaţujeme za nezbytnou součást histologického vyšetření SLU, protoţe odhalila 33,3%pozitivních SLU a tím zvýšila podíl pozitivních SLU ve studii z 9,2% na 13,7%. Většina sentinelových uzlin byla nalezena v oblasti II. Oboustranně byly sentinelové uzliny nalezeny u 5 pacientů (25,7%). Nebyl zjištěn statisticky významný vztah mezi počtem
106
SLU a velikostí nebo lokalizací primárního tumoru. Statisticky významná korelace však byla nalezena mezi hloubkou invaze nebo rozsahem primárního tumoru a histopatologickým stavem krčních uzlin. Za důleţitou součást biopsie SLU povaţujeme předoperační lymfoscintigrafii, protoţe u většiny pacientů správně určí počet a lokalizaci SLU. Naopak za uţitečné nepovaţujeme uţití patentní modře, protoţe v naší studii bylo na základě modrého zbarvení identifikováno pouze 62% SLU. O správnosti identifikace SLU svědčí nulový výskyt falešně negativních biopsií SLU. Ve studii bylo dosaţeno 100% senzitivity a 100% pozitivní i negativní prediktivní hodnoty biopsie SLU. Ve studii bylo prokázáno, ţe biopsie SLU s uţitím radiokoloidu Senti-Scint a ruční gamasondy C-Trak Automatic ve dvoudenním reţimu dosahuje vysoké úspěšnosti v identifikaci SLU a vysoké spolehlivosti v určení stavu krčních uzlin.
Klíčová slova: elektivní krční disekce, peroperační gamasonda, karcinom hlavy a krku, peroperační mapování lymfatického systému, lymfoscintigrafie, sentinelová uzlina.
107
10. Summary Our objective was to determine the role and value of sentinel lymph node biopsy in diagnosis and treatment of patients with carcinoma of the oral cavity. 35 patients with previously untreated oral cavity carcinoma without any clinically detectable neck metastases were enrolled into an open prospective trial between July 2003 and December 2007. The sentinel lymph nodes were localized preoperatively by lymphoscintigraphy and intraoperatively by hand-held gamma-probe C-Trak Automatic after peritumoral injection of 20-40 MBq of Senti-Scint (Tc99m-labeled colloidal human serum albumin with the size particles ranged between 200 and 600 nm). The surgery was performed 18-20 hours after injection of radiocolloid. Patent blue was used in 10 patients. 31 patients underwent an elective or therapeutic neck dissection. 4 patients underwent only sentinel lymph node biopsy. Full pathologic evaluation including stepped serial sectioning and immunohistochemistry were performed in all sentinel lymph nodes and all lymph nodes from all neck dissections. The medium follow-up of the patients in the study was 46 months (range, 16 - 69 months). The sentinel lymph nodes were identified by preoperative lymphoscintigraphy in 34 patients (97,1%) and intraoperatively by hand-held gamma-probe in 35 patients (100%). Occult metastases were found in 9 patients (25,7%) on 10 neck sides (25%). 12 of 87 (13,8%) sentinel lymph nodes were positive for occult metastases. The stepped serial sectioning and immunohistochemistry are essential for accurate pathologic staging, because they found 33,3% of sentinel lymph nodes and increase rate of positive sentinel lymph nodes from 9,2% to 13,7%. The most of sentinel lymph nodes were found in level II. The bilateral sentinel lymph nodes were identified in 5 patients (25,7%). There was not observed any statistical significant
108
correlation between number of sentinel lymph nodes and T stage or primary tumor site. The tumor depth and T stage were found to correlate with the nodal stage. We recommend the use of preoperative lymphoscintigraphy because it correctly predicted the number and the localization of sentinel lymph nodes in the most of patients in our study. The use of blue dye did not seem to be useful in our study because only 62% of sentinel lymph nodes were blue. The result of the sentinel lymph node biopsy was not false negative in any case. The sensitivity of sentinel lymph node biopsy was 100%. The negative predictive value was also 100%. The sentinel lymph node biopsy with use of Senti-Scint and hand-held gamma-probe C-Trak Automatic is feasible and seems to adequately predict the status of the regional lymph nodes.
Keywords: elective neck dissection, hand-held gamma probe, head and neck cancer, intraoperative lymphatic mapping, lymphoscintigraphy, sentinel lymph node.
109
