Delirium management ICU
Zoran Trogrlic -‐ 16 & 27 oktober 2014 – Schakels in de Zorg
Delierstudie – meer informatie:
Deze studie is mogelijk gemaakt door:
Delirium guideline implemented
Part I
Part II
Problem Analysis -‐ Before period
Before period
AWer period Phase III
Phase II
Phase I 4 mths
4 mths
4 mths Measurement Incidence delirium and indicators
Measurement: Incidence delirium; compliance: CAM-‐ICU; treatment; indicators
Measurement Incidence delirium and indicators
Development of implementaOon strategies: -‐ ‘Screening delirium’ -‐ ‘treatment/ prevenOve delirium intervenOons’
Phase IV 2? mths
Implemen-‐ taOon actviOes for: treatment / prevenOon intervenOon s
Implemen-‐ taOon acOviOes: Early screening (CAM-‐ICU)
Analysis of barriers/ facilitators by:
-‐ Surveys -‐ Focus group interviews
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
36
Time (months)
Resultaten Probleemanalyse
• Onderrapportage
• Screening op delirium gebeurt in slechts één centrum
– gedefinieerde indicator (>85%);
• Ontbreekt aan integraal delirium management protocol
– (screening in relatie tot start behandeling, preventieve interventies, afstemming sedatiebeleid);
• Preventieve- en non-farmacologische interventies worden nog onvoldoende toegepast op de IC’s (10-30%)
Website – voorstel protocol • hCp://delier.intensivecare.me
Waarom integraal management?
Reade et. al., 2014
DELIRIUM PREVENTIE en BEHANDELING • Daily Therapy Goals - Dagelijks te bespreken tijdens patiënten visite • Pijnbeleid • Sedatiebeleid • Delirium beleid
Stap 1: Pijnbeleid • Actuele pijnscore? – VAS/ NRS/ CPOT/ BPS/ CIA
• Beleid? – Pijn behandelen of analgesie afbouwen?
Stap 2: Sedatie beleid • Actuele sedatie score? – RASS score, Ramsay score, CIA score
• Specifieke indicaties voor diepe sedatie? • Streef lichte sedatie (analgo-sedatie) • Sedatiestop of vermindering van sedatie mogelijk? • Weanen mogelijk of overweeg detubatie?
Stap 3: Delirium beleid • Delirium screening uitslag: • ICDSC score ≥ 4 = delirium • CAM-ICU positief = delirium DELIRIUM = HERSEN FALEN • Bij alle patiënten (wel of niet delirant): • toepassen preventieve maatregelen
• Indien delirium aanwezig: • evalueren en behandelen reversibele oorzaken • saneren deliriogene medicatie • medicamenteuze behandeling
PrevenJeve maatregelen • • • •
Psychosociale hygiëne Slaapbevordering Vroege mobilisaJe / fysiotherapie Aandacht voor familieparJcipaJe
• Is er een dagprogramma opgesteld?
Evalueer en behandel reversibele oorzaken • Hypotensie: cardiaal, hypovolemie, shock • Hypo-/hyper-electrolyten, hyperureum, bili, ammoniak etc. • Hypoxemie en andere respiratoire problemen • Hypo-mobiliteit
Evalueer en behandel reversibele oorzaken • Toxisch: medicatie, benzodiazepines, endocriene oorzaken • Temperatuur: koorts of hypothermie bij sepsis, abces. Sluit blaasretentie uit. • Trillen: bij onttrekking van alcohol of benzodiazepines • Te wakker of Te slaperig: optimaliseer slaaphygiëne
Saneer delirogene medicatie • Anticholinergica: Tricyclische antidepressiva (bv amitriptyline), antihistaminica, anti parkinson medicatie (bv L-dopa, pergolide), cimetidine, ranitidine, oxybutinine, chloorpromazine, butylscopalamine • Centraal werkend: Sedativa (bv benzodiazepines), antiepileptica (bv barbituraten), slaapmedicatie (bv zolpidem) • Analgetica: NSAID’s, opiaten • Immunosuppressiva: steroïden, tacrolymus • SSRI’s (selectieve serotonine-heropname-remmers) • Calciumkanaal en bètablokkers: verapamil, nifedipine, metoprolol, atenolol • Diuretica: thiaziden / acetazolamide • Antimicrobiotica: aciclovir, valaciclovir, fluorochinolonen, metronidazol, claritromycine, isoniazide • Overige: digoxine, metoclopramide
Medicamenteuze behandeling • Antipsychoticum volgens protocol • Bij persisteren delier overweeg consult psychiater
Flowchart antipsychoticum delirium met agitatie en/of hallucinaties
Reversibele 4 H’soorzaken en 4 T’s! Start haloperidol 3dd 1mg IV 1. Vervolg standaard screening 2. Screening > 24 u negatief (ICDSC < 4) > bouw haloperidol af.
Ja
CAVE: niet verder ophogen indien: QT verlenging>bovengrens (zie ECG), extrapyramidale verschijnselen. Dagelijks ECG + QT check tijdens behandeling met haloperidol.
ICDSC gedaald of <4
Nee verhoog haloperidol: 3dd 1,5mg i.v.,tot maximaal 3dd 2mg i.v.
Ja
ICDSC gedaald of <4
Bij persisterend delier: - optimaliseer niet-medicamenteuze behandeling, - consult psychiater *Bij QT verlenging >bovengrens: STOP haloperidol, bij extrapyramidale bijwerkingen: verlaag dosis met 0,5mg per gift **quetiapine: cave interactie met o.a. erytromycine en voriconazol, overleg apotheker.
Nee
Indicaties voor starten quetiapine naast haloperidol (startdosering 2dd 12,5mg per os/ sonde): a) bijwerkingen van haloperidol of: b) haloperidol niet effectief (=ICDSC blijft 4 of hoger) of: c) slapeloosheid/nachtelijke onrust op de voorgrond staand symptoom Doseer advies: quetiapine** op te hogen per 24 uur (indien onvoldoende effectief) met 12,5mg per gift tot maximaal 2dd 50mg per os/sonde.
Casus 1.1
Casus 1.2
Casus 1.3
ja
• • •
nee
specifieke indicatie voor sedatie
! status epilepticus intracraniele hypertensie ernstig respiratoir falen +/indicatie neuromusculair blok
pijn onder controle?
behandel nee
ja
screen op delirium!
spontane ademhalingspoging en detubatie?
(CAM-ICU of ICDSC)
hyperactief delirium en/of hallucinaties
*fc = flowchart
anti-psychoticum (fc 2*) en niet-medicamenteuze behandeling (fc 3)
hypoactief delirium
geen delirium
niet-medicamenteuze behandeling (fc 3)
evalueer noodzaak voor sedativa met als doel comfortabel met tenminste reactie op aanspreken (bijvoorbeeld RASS -2 tot 0)
herevalueer analgetica, anti-psychotica, en noodzaak voor sedativa regelmatig
Casus 2.2
Casus 2.1
ja
• • •
nee
specifieke indicatie voor sedatie
! status epilepticus intracraniele hypertensie ernstig respiratoir falen +/indicatie neuromusculair blok
pijn onder controle?
behandel nee
ja
screen op delirium!
spontane ademhalingspoging en detubatie?
(CAM-ICU of ICDSC)
hyperactief delirium en/of hallucinaties
*fc = flowchart
anti-psychoticum (fc 2*) en niet-medicamenteuze behandeling (fc 3)
hypoactief delirium
geen delirium
niet-medicamenteuze behandeling (fc 3)
evalueer noodzaak voor sedativa met als doel comfortabel met tenminste reactie op aanspreken (bijvoorbeeld RASS -2 tot 0)
herevalueer analgetica, anti-psychotica, en noodzaak voor sedativa regelmatig
