Conclusies
Niveau 3
6-2-2015
Klachten over met name, nekpijn, hoofdpijn en bewegingsbeperking van de nek, die worden toegeschreven aan whiplashongevallen, komen in hoge frequenties voor en veroorzaken nogal eens langdurige klachten en arbeidsongeschiktheid. C
Galasko 1993, Bylund 1998, Versteege 2001, Bala 1988, Deans 1987, Pearce 1989, 1999, Radanov 1991, 1993, Suissa 2003
Men dient echter rekening te houden met andere oorzaken en het ‘spontaan’ vóórkomen van nekklachten en hoofdpijn in de bevolking.
Niveau 2Revalidatie B
na een AcceleratieDeceleratie Trauma Schrader 1996, Partheni 2000, Mäkela 1991, Guez 2002 Drs. B.A.A. Zahavi
Om onderzoek te vergemakkelijken en internationale vergelijking mogelijk te maken is in Revalidatiearts 1995 door de Quebec Task Force (Spitzer, 1995) het acute whiplash syndroom als volgt 1 februari 2015 gedefinieerd: ‘Whiplash is an acceleration-deceleration mechanism of energy transfer to the neck. It may result from rearend or side-impact motorvehicle collisons, but can also occur during diving or other mishaps. The impact may result in bony or soft-tissue injuries (whiplash injury), which in turn may lead to a variety of clinical manifestations (whiplash-associated disorders)’ Een alternatieve definitie zoals voorgesteld door van Wijngaarden en Fischer luidt: “whiplash is een non-contact acceleratie-deceleratie trauma van het hoofd-hals gebied. Deze definitie poogt door het non-contact gegeven er als voorwaarde aan toe te voegen te komen tot een zuiverder patiëntengroep. In de literatuur heeft deze definitie echter weinig navolging Definitie gekregen. De internationaal veelal gebruikte definitie van de Quebec Task Force heeft de voorkeur. Tevens werd een klinische indeling van de gevolgen (Whiplash Associated Disorders; WAD) Whiplash Associated Disorder gegeven: Grade 0 : no complaints about the neck; no physical sign(s) Grade I : neck complaints of pain, stiffness or tenderness only; no physical sign(s) Grade II : neck complaints and musculoskeletal signs (decreased ROM and point of tenderness) Grade III : neck complaints and neurological signs Grade IV : neck complaints and fracture or dislocation De werkgroep neemt deze definitieve en indeling over, maar is van mening dat zij zich, om tot de kern van het ‘whiplash probleem’ te komen, dient te beperken wat betreft de uitgebreidheid van mogelijke klachten en verschijnselen. In dit rapport wordt onder de term 12
Definitie Een whiplash is volgens de definitie van de Quebec Task Force een: • Acceleratie-deceleratie trauma • Krachten inwerken op de nek • Het treedt op vaak bij (auto-) ongevallen, met name bij aanrijding van achteren of van de zijkant • Het mechanisme kan resulteren in een, waarschijnlijk tijdelijke, beschadiging van de weke delen van de halswervelkolom • Kan een verscheidenheid aan klachten veroorzaken (whiplashklachten, whiplashsyndroom of whiplash associated disorder – WAD)
Definitie • Er is sprake van gevolgen behorende bij WAD graad I of II indien behoudens klachten over pijn, stijfheid en gevoeligheid van de nek en andere klachten van onder andere het houdings - en bewegingsapparaat, waarbij geen objectiveerbare afwijkingen aanwezig zijn • Revalidatiebehandeling vooral gericht op WAD I en II
Richtlijn Whiplash, 2006
Symptomen Als typische klachten van het acute whiplash syndroom (WAD I/II) worden omschreven: • Pijn in de nek, soms uitstralend naar het achterhoofd, de schouders en de armen • Een stijve nek en beperking van de beweging • Hoofdpijn, vooral in het achterhoofd, soms uitstralend naar het voorhoofd • Minder vaak komen voor: – Klachten over het zien, het gehoor, oorsuizen, duizeligheid en misselijkheid – Tintelingen en een doof gevoel van de handen – Klachten over het geheugen, moeheid en autonome functies
Tijdsverloop • Acute klachten – vanaf het oorzakelijk ongeval tot drie weken na het ongeval
• Subacute klachten – vanaf drie weken tot drie maanden na het ongeval
• Langdurige (chronische) klachten – Langer dan drie maanden na het ongeval
1
6-2-2015
Tijdsverloop
Revalidatiebehandeling • Whiplash is een aandoening waarbij ook op langere termijn somatische stoornissen aanwezig zijn. De invloed van psychosociale factoren wordt echter steeds belangrijker • Er bestaat geen specifieke WAD behandelmethode • Methoden en interventies voor andere vormen van chronische pijn worden vaak ook toegepast bij WAD
Revalidatiebehandeling • Voor zover mogelijk gebeurt dit evidence based, maar het overgrote deel is clinical based medicine (praktijk/ ervaring) • Het behandelprogramma is in principe vraag gestuurd. Daarbij wordt het programma op maat gemaakt voor de individuele patiënt. In het behandelplan worden doelen en termijnen (tijd) aangegeven
Kernproblemen WAD De hoofdproblemen bij WAD kunnen onderverdeeld worden in 3 domeinen • Stoornisniveau: fysieke problemen op de voorgrond – Fysieke functiestoornissen • Persoonsgebonden: psychische problemen op de voorgrond – Psychopathologie – Persoonlijkheidskenmerken – Coping – Cognities / attributies – Klachtonderhoudende (stress)factoren • Omgevingsgebonden: psychosociale problemen op de voorgrond – Gezinssituatie (relatie/familie) – Sociale omgeving – Werksituatie – Daginvulling – Financiële situatie – (Letselschade)procedures
Revalidatiebehandeling • Grote verscheidenheid aan klachten bij WAD en diverse factoren die een klacht in stand kunnen houden • Nadruk gelegd op het vaststellen van het hoofdprobleem/ hoofdproblemen • Vervolgens dient een plan te worden gemaakt dat specifiek gericht is op behandeling van dat hoofdprobleem/ hoofdproblemen
In- en uitsluitcriteria Insluitcriteria: • Hoofddiagnose is WAD volgens de definitie zoals in het Whiplash Onderzoeksprogramma genoemd (WAD I/II) • Patiënten met WAD klachten die langer dan 3 maanden aanwezig zijn en bij wie gevolgde behandelingen niet het gewenste resultaat hebben gehad. • Hoofdproblemen en de te volgen behandelstrategie zijn duidelijk. • De patiënt is voldoende fysiek belastbaar om behandeling te kunnen volgen. • Er is een veranderbereidheid en de patiënt is het eens met de gekozen behandeling. Uitsluitcriteria: • Aangetoond hersenletsel ten gevolge van het ongeval (WAD III of IV) • Ernstige psychopathologie die op de voorgrond staat. • De patiënt toont onvoldoende motivatie/bereidheid voor het volgen van een behandeling. • Er is een operatie-indicatie. Relatief uitsluitcriterium: • (Letselschade)procedures. Aangezien procedures erg lang kunnen duren is het nodig een inschatting te maken of een bepaalde procedure problemen kan geven tijdens een behandeling.
2
6-2-2015
Revalidatiebehandeling - Algemeen Begeleiden en informeren • Uitleg pijn-gevolgen model • Uitleg pijn sensitisatie • Uitleg rol fear-avoidance beliefs en deconditionering – “Use it or lose it” aanpak
Revalidatiebehandeling Stoornisniveau • Behandeling hoofdproblemen op stoornisniveau • Wanneer fysieke functiestoornissen op de voorgrond staan, ligt het hoofdprobleem op stoornisniveau en zal een groot aandeel van de behandeling worden gegeven door de fysiotherapeut en/ of ergotherapeut
Revalidatiebehandeling Stoornisniveau
Revalidatiebehandeling Stoornisniveau
• Hoofdpijn (cervicogeen, tension-type headache) • Verminderde ROM (artrogeen, musculair, angst) • Verminderde spierfunctie cervicaal/ scapulo-thoracaal
Verminderd prestatievermogen (BE en algeheel) • Begeleiden/ informeren • Pijneducatie • Use it or lose it (deconditionering) • Vergroting prestatievermogen (training dmv opbouwende activiteiten/ oefeningen) • Conditietraining
– – – – – – – –
Mobilisatie/ manipulatie beperkte gewrichten cervicaal Actieve oefentherapie Triggerpointbehandeling Spierrektechnieken Geleid-actief bewegen Training nek- en schouderspieren Stabilisatie oefeningen Vergroten prestatievermogen bovenste extremiteiten
Revalidatiebehandeling Stoornisniveau
Revalidatiebehandeling Stoornisniveau
Disbalans in belasting-belastbaarheid • Patiënt niet in staat om zich aan te passen aan zijn/haar nieuwe belastbaarheid • Inzicht geven in/ aanleren van ergonomische principes
Ergonomische principes • Het hervinden van de balans tussen belasting en belastbaarheid • Inzicht in activiteiten die energie nemen of juist energie geven • Acceptatie van de veranderde belastbaarheid • Begrip van eigen medische situatie en fysieke (on)mogelijkheden • Compensatie strategieën: hulpmiddelen, organiseren en plannen (time management), grensoverschrijdend karakter minimaliseren
3
6-2-2015
Revalidatiebehandeling Stoornisniveau Verstoord bewegingsrepertoire bij de patiënt • De patiënt ervaart klachten die het gevolg zijn van vermijden van pijn en vermoeidheid of door compensatiepatronen in bewegen. De patiënt weet niet goed welke strategie hij in het bewegen moet hanteren om de klachten het hoofd te kunnen bieden • Verschillende houdingen en bewegingen aanleren, spiegelen (feedback), ontspanningsoefeningen, ademhalingsoefeningen
Revalidatiebehandeling – Persoonsgebonden niveau • Behandeling hoofdproblemen op persoonsgebonden niveau • Wanneer psychische problemen op de voorgrond staan, ligt het hoofdprobleem op het persoonsgebonden niveau en zal behandelinhoudelijk een groot aandeel worden geleverd door de psycholoog en maatschappelijk werk
Revalidatiebehandeling – Persoonsgebonden niveau Persoonlijkheidskenmerken • Perfectionistisch/ hoge eisen • Dwangmatig • Onzeker/ weinig zelfvertrouwen/ negatief zelfbeeld
Revalidatiebehandeling – Stoornisniveau Extra behandelingen die mogelijk zijn bij onvoldoende resultaat op de pijn: • Spierniveau: Botuline Toxine • Facetniveau: facetectomie (tijdelijk mbv lidocaine, definitief door Radiofrequente laesies) • Algeheel: medicatie (pijnstillers, spierverslappers)
Revalidatiebehandeling – Persoonsgebonden niveau Psychopathologie aanwezig • Kenmerken van een somatoforme stoornis • Kenmerken van angststoornis • Verschijnselen van PTSS • Kenmerken van depressie of andere stemmingsstoornis • Problematische boosheid • (Subjectieve) cognitieve problemen (geheugen-, concentratie-, aandachtproblemen)
Revalidatiebehandeling – Persoonsgebonden niveau Coping ontoereikend • Passief/ externaliserend/ rigide/ tekortschietend • Onvoldoende assertief gedrag • Moeite met grenshantering Inadequate omgang met veranderingen Cognities/ attributies disfunctioneel • Catastroferen Klachtonderhoudende stressfactoren
4
6-2-2015
RevalidatiebehandelingOmgevingsgebonden niveau Hoofdprobleem op omgevingsgebonden niveau • Gezinssituatie (relatie/familie) – Spanningen in relatie/gezin
• Sociale omgeving – Onvoldoende draagvlak (sociaal en maatschappelijk)
• • • •
Werksituatie Daginvulling Financiële situatie (Letselschade)procedures
Revalidatiebehandeling Gewenste uitkomsten • Doelstellingen van het revalidatieproces zijn behaald en patiënt weet behaalde resultaten te behouden • Patiënt heeft voldoende handvatten aangereikt gekregen om zelfstandig verder te werken aan klachtreductie/ verbetering van kwaliteit van leven • Patiënt heeft inzicht in de verschillende factoren die een rol spelen bij het in stand houden van de klachten en weet daar optimaal mee om te gaan • Patiënt weet om te gaan met een eventuele terugval • Verbetering op niveau van Activiteiten en Participatie
Behandeling op persoonsgebonden en omgevingsgebonden niveau • • • • • • • • • •
Psycho-educatie Relaxatietraining Cognitieve gedragstherapie EMDR Mindfulness therapie Inzichtgevende therapie Assertiviteitstraining Sociale vaardigheidstraining Partner/relatie coaching Empowerment
Conclusie • Multidisciplinair – Arts, fysio- en ergotherapeut, psycholoog en maatschappelijk werk, verzekerings- en bedrijfarts
• Klein percentage chronische WAD • Chronisch pijn syndroom • Behandelen evenals leren omgaan met klachten • Verbetering op niveau van Activiteiten en Participatie
5
