december 2012

1 0 d e p s yc h o lo o g / d e c e m b e r 2 0 1 2

Wat hebben psychologen eraan te weten wat de oorzaken van de problemen van hun cliënten zijn? Dit artikel gaat in op de rol van causaal redeneren in psychodiagnostiek en indicatiestelling. Cilia Witteman cum suis introduceren ook een tegenhanger: klinische intuïtie. Dat deze intuïtie een rol speelt in het diagnostische proces lijkt evident. De vraag is hoe, en of dat zinvol kan zijn.

d e p s yc h o lo o g / d e c e m b e r 2 0 1 2 1 1 o o r z a k e n i n h e t p s yc h o d i ag n o s t i s c h p ro c e s a u t e u r s : c i l i a w i tt e m a n , m a r l e e n g ro e n i e r , n a n o n s pa a n j a a r s

welke rol speelt klinische intuïtie?

Oorzaken in het psychodiagnostisch proces

O

m direct de knuppel in het hoenderhok te gooien: zodra psychologen de problemen van hun cliënt kunnen benoemen als een stoornis met een dsmclassificatie en als er voor die classificatie een evidence based behandeling voorhanden is, wie heeft dan nog oorzaken nodig? Wat maakt het dan uit wanneer de problemen ontstaan zijn, laat staan onder invloed waarvan? Psychologen krijgen in hun opleiding aangeleerd dat ze een verklaringsanalyse moeten maken van de problemen van cliënten, en daar zijn ook goede redenen voor (verderop meer daarover). Maar niet iedereen is het daar voor alle situaties mee eens. Er wordt zelfs betoogd dat veel klinische situaties vrij rechttoe rechtaan zijn; klinisch psychologen hoeven dan niet veel van de achtergronden te weten om

succesvol te kunnen behandelen (Nelson-Gray, 2003). Dat kan natuurlijk zo zijn. Er zijn echter ook ingewikkelde klinische situaties waar de classificatie niet direct duidelijk is, waar wellicht meer classificaties van toepassing zijn, of waar (nog) geen evidence based behandeling voor is. Dan moeten eerst de oorzaken van de problemen achterhaald worden, om die vervolgens in de behandeling aan te pakken (Persons & Tomkins, 2007). In de praktijk kunnen psychologen over het algemeen vrij beslissen of, en wanneer, ze aandacht aan de oorzaken van een probleem willen besteden. Sommige cliënten zouden sneller geholpen kunnen worden zonder uitgebreid stil te staan bij de oorzaken van hun problemen. Psychologen kunnen, waar zij dat mogelijk of nodig vinden, afwijken van het proces zoals hen dat is aangeleerd tijdens de opleiding – waarbij het onderzoeken van de oorzaken altijd voorafgaat

1 2 d e p s yc h o lo o g / d e c e m b e r 2 0 1 2 o o r z a k e n i n h e t p s yc h o d i ag n o s t i s c h p ro c e s a u t e u r s : c i l i a w i tt e m a n e . a .

aan het vaststellen van de meest geschikte behandeling. Het is dus niet vanzelfsprekend dat aandacht voor oorzaken essentieel is voor een effectieve behandeling. Anderzijds is het evenmin zo dat oorzaken genegeerd kunnen worden. Dat de vraag naar nut en noodzaak van causaal redeneren in de psychodiagnostiek geen eenduidig antwoord heeft, blijkt ook uit onderzoek. Psychologen rapporteren zowel argumenten vóór als tégen causaal redeneren. Die redenen zullen we in deze bijdragen achtereenvolgens bespreken.

Het is niet vanzelfsprekend dat aandacht voor oorzaken essentieel is voor een effectieve behandeling

Redenen tegen causaal redeneren 1. Psychologen redeneren niet vanzelf causaal Als klinisch psychologen rechtstreeks wordt gevraagd welke diagnostische activiteiten zij noodzakelijk vinden en welke daarvan ze zouden uitvoeren in de diagnostiek van hun cliënten, dan staat causaal redeneren op de laatste plaats (Groenier et al., 2008). De resultaten, weergegeven in tabel 1, spreken voor zich: een verklaringsanalyse wordt het minst noodzakelijk geacht en zou ook het minst daadwerkelijk worden uitgevoerd. Soms gebruiken psychologen de resultaten van de probleemanalyse, dat wil zeggen de stoornis geclassificeerd volgens de dsm, als verklaring (León & Pérez, 2001). Ook als studenten net is uitgelegd dat de dsm alleen beschrijvend is, hoor je ze toch suggereren dat aandachtsproblemen worden veroorzaakt door adhd. Dat dit niet alleen informele observaties van masterstudenten zijn, bleek uit een studie van De Kwaadsteniet (2009). Psychologen werd gevraagd hardop na te denken over een cliënt van wie zij de intake op video, de

testresultaten en een verslag van observaties te zien kregen. Hen werd gevraagd: ‘Wat denkt u dat er aan de hand is met deze cliënt?’ En: ‘Wat zou u voorstellen verder te gaan doen?’ De overwegingen van de psychologen bleken overwegend beschrijvend. Zij vatten bijvoorbeeld testresultaten samen, maar daarin werd weinig melding gemaakt van causale afleidingen. Bovendien verbonden ze hun overwegingen nauwelijks met elkaar, het waren eerder opsommingen. Als psychologen over een cliënt al verklaringsmodellen verwoordden, dan waren die tamelijk simpel en weinig samenhangend. Kortom: van uitgebreid causaal redeneren was geen sprake. Samengenomen levert dit dus geen aanwijzing op dat psychologen de oorzaken van de problemen van hun cliënten heel belangrijk vinden of hier uit zichzelf uitgebreid naar zoeken.

Tabel 1: Percentages (en standaarddeviaties) onder psychologen die genoemde diagnostische activiteiten noodzakelijk vinden en uitvoeren. Noodzakelijke Activiteiten

Uitgevoerde Activiteiten

(N = 175)

(N = 138)

%

(sd)

%

(sd)

Registratie

81.8

(38.6)

61.2

(48.8)

Klachtanalyse

82.7

(37.9)

75.8

(42.8)

Probleemanalyse

78.6

(41.1)

69.5

(46.1)

Verklaringsanalyse

61.6

(48.7)

57.7

(49.4)

Indicatieanalyse

79.7

(40.2)

61.5

(48.7)

Diagnostisch scenario

69.0

(46.3)

67.8

(46.8)

d e p s yc h o lo o g / d e c e m b e r 2 0 1 2 1 3 o o r z a k e n i n h e t p s yc h o d i ag n o s t i s c h p ro c e s

2a. Causale verklaringen verklaren behandelbeslissingen niet Deze tweede reden tegen causaal redeneren in de psychodiagnostiek bestaat uit drie subredenen. De eerste is dat causale verklaringen, als ze al worden gegeven, behandelbeslissingen niet verklaren. Dit bleek bijvoorbeeld uit een studie met 211 psychologen die twee cases te lezen kregen. Voor de ene casus was een duidelijke evidence based richtlijn beschikbaar (paniekstoornis), bij de andere casus ontbrak die richtlijn (dissociatieve stoornis). De psychologen kregen de volgende vragen: ‘Welke classificatie past het best?’ ‘Hoe zou u de problemen verklaren?’ En: ‘Welke behandeling stelt u voor?’ (Groenier et al., in druk). De resultaten staan in tabel 2. Op basis van de verklaring die psychologen van het probleem gaven, kon niet worden voorspeld welke behandeling ze voorstelden. Dit gold eveneens voor de classificatie en de theoretische oriëntatie. Het type probleem (wel of geen evidence based richtlijn) was wel enigszins voorspellend. Opvallend was dat voor de casus met een evidence based richtlijn een ruime meerderheid van de psychologen ook inderdaad voor deze richtlijn (of een variant daarvan) koos – ongeacht hun verschillende classificaties en verklaringen. In een andere studie werd wel gevonden dat het voor de behandelbeslissingen van individuele psychologen uitmaakte welke oorzaken zij voor een probleem zagen (De Kwaadsteniet et al., 2010). In deze studie tekenden psychologen een causaal model van de problemen van een cliënt. Op basis van dat model kon worden voorspeld hoe effectief zij bepaalde behandelingen volgens hun verwachting zouden zijn (voor details De Kwaadsteniet et al., 2010).

Het verschil tussen de eerste en tweede studie is dat in de eerste op groepsniveau is gekeken en in de tweede op individueel niveau. Op groepsniveau voorspelt een causale verklaring blijkbaar weinig, op individueel niveau voorspelt een causale verklaring aanzienlijk meer. Het statement dat causale verklaringen behandelbeslissingen niet verklaren kan dan echter niet meer gelden als argument tégen causaal redeneren.

2b. niet adequaat De tweede subreden is dat causale verklaringen weinig adequaat zijn. De verklaringen voor de twee cases (wel of geen evidence based richtlijn) in de studie van Groenier et al. (in druk) werden op een aantal criteria gescoord: a) de structuur (enkelvoudige/samengestelde hypothese; causaal model); b) of er relaties tussen variabelen gelegd werden; c) hoe relevant en consistent de verklaringen waren; d) of de verklarende factoren veranderbaar waren, en e) of er positieve indicatoren voor de behandeling in voorkwamen (vergelijk Kuyken et al., 2005). De verklaringen waren op deze criteria gemeten matig adequaat (zie Groenier et al., in druk). Opmerkelijk genoeg bleken de verklaringen voor de casus met richtlijn adequater dan voor die zonder richtlijn. In de verklaringen voor het eerste type casus kwamen vaker relevante hypotheses voor, hypotheses met gespecificeerde relaties tussen variabelen en hypotheses met direct veranderbare factoren. Eveneens opvallend: psychologen met meer ervaring gaven geen adequatere verklaringen in de casus zonder richtlijn. In de casus met richtlijn waren de verklaringen van deze ervaren psychologen zelfs minder adequaat dan die van hun minder ervaren collega’s. De rol van ervaring komt later nog uitvoeriger aan bod.

Tabel 2. Associaties tussen voorgestelde behandelingen en de drie belangrijkste fasen in het diagnostisch proces en het type probleem. Associatie met voorgestelde behandeling (Guttman’s λ*) Classificatie

Paniek-casus .000 (n.s.)

Dissociatie-casus .000 (n.s.)

Theoretische oriëntatie

.015 (n.s.)

.016 (n.s.)

Verklaring

.000 (n.s.)

.012 (n.s.)

Type probleem

.23 (p < .001)

* Guttman’s lambda (λ) is een maat voor de sterkte van de relatie tussen nominale variabelen (bijv. Goodman & Kruskal, 1954); n.s. is niet significant.


Psychologen krijgen te weinig directe feedback op hun diagnostische beslissingen en behandelbeslissingen

argumentaties waren ook al eerder gevonden (Witteman & Koele, 1999). Daarin lazen 56 therapeuten vier gevallen van depressieve cliënten en beantwoordden zij de vragen: ‘Welke behandeling stelt u voor?’ En: ‘Op grond van welke argumenten?’ Er bleek, net als in de studie van Groenier et al. (in druk), nauwelijks een verband te zijn tussen de argumenten en behandelvoorstellen. Opvallend in de studie van Witteman en Koele (1999) was dat men vaak verschillende argumenten gaf voor eenzelfde behandelvoorstel of dezelfde argumenten voor verschillende behandelvoorstellen. Overeenstemming over de argumenten was overigens erg laag.

Samengenomen Er zijn dus twee redenen tégen causaal redeneren in het psychodiagnostische proces: 2c. Ideosyncratisch De derde subreden om niet causaal te redeneren is dat zulke verklaringen zo idiosyncratisch zijn dat je er weinig aan hebt. Verschillende psychologen geven voor dezelfde cliënt verschillende verklaringen. Zo vonden De Kwaadsteniet et al. (2010) weinig overeenstemming tussen psychologen in hun causale modellen. Zij vonden eveneens weinig overeenstemming in de inschatting van de effectiviteit van verschillende interventies. Ook in de hardop-denkstudie (De Kwaadsteniet, 2009), met overwegend eclectisch werkende psychologen, werd al vastgesteld dat de gegeven verklaringsanalyses en causale modellen weinig overeenstemden; iedereen gaf andere oorzaken aan. Een mooi voorbeeld hiervan komt uit de casus met paniekstoornis in de studie van Groenier et al. (in druk). Een psycholoog zei: ‘Mijns inziens is het niet zo van belang hoe de paniekstoornis tot stand is gekomen. Van groter belang is dat de stoornis adequaat behandeld wordt.’ Een andere psycholoog zei: ‘In chronologische volgorde: Persoonlijkheid: controlebehoeftig, conflictvermijdend, interacterend met eerder onvoldoende grenzen stellen op het werk plus ruzie rond vreemdgaan leidend tot initiële depressie/ vermoeidheid als context van latere paniekklachten; de oorspronkelijke ontstaanscontext is opgelost, maar paniek en vermijding resteert als geconditioneerd verschijnsel.’ En een derde psycholoog zei: ‘Cliënte reed tussen vrachtwagens in. Was toen somber gestemd. Werd angstig en interpreteerde de lichamelijke sensaties als abnormaal. Sindsdien blijft ze angstig in de auto.’ Vergelijkbare resultaten over idiosyncratische

1) Psychologen doen het niet; 2) En als ze het wel doen, dan zijn de verklaringen weinig adequaat en erg idiosyncratisch. Hier staan echter drie redenen vóór causaal redeneren tegenover.

Redenen voor causaal redeneren 1. het moet volgens de voorschriften De belangrijkste reden om causaal te redeneren in de psychodiagnostiek is dat psychologen tijdens hun opleiding leren dat zij variabelen horen te integreren in een verklarende ‘formulering’ – om problemen te begrijpen, om effectieve interventies te kiezen en om veranderingen bij te houden en te evalueren (e.g. Eells, 2006; Haynes & Williams, 2003; Kuyken et al., 2005). Opmerkelijk genoeg is er weinig empirisch onderzoek waaruit blijkt dat causaal redeneren over cliënten inderdaad van nut is voor de behandeling. Tot dusverre zijn er zowel voorzichtig positieve conclusies (Ghaderi, 2006) als duidelijk negatieve resultaten (Schulte et al., 1992) over de vraag of het aanpassen van de behandeling aan individuele verklaringen van problemen leidt tot betere behandelingen; de voorschriften berusten dan ook vooral op plausibiliteit en logica. Het is aannemelijk dat iets pas is te behandelen als duidelijk is hoe het is veroorzaakt. Als de psycholoog niet weet of iemand depressief is na het verlies van een dierbare of door het continu gekleineerd worden op het werk, is evenmin duidelijk welke focus in de behandeling van de


depressie het beste gekozen kan worden. Op basis van deze plausibele redeneringen is de Diagnostische Cyclus geïntroduceerd (De Bruyn et al., 2003). In deze in figuur 1 weergegeven cyclus speelt verklaringsanalyse een prominente rol. Het idee is dat ingrijpen op de oorzaken van de problemen de kans van slagen van de behandeling verhoogt. Dit is een zeer aannemelijk uitgangspunt. Sommige aanhangers van geprotocolleerd behandelen mogen het letten op oorzaken dan wel overbodig vinden, ook zij zullen moeten erkennen dat geprotocolleerd behandelen niet voor elke cliënt mogelijk is. Dit leidt tot de tweede reden voor causaal redeneren. 2. Sommige cliënten hebben problemen waarvoor geen protocol voorhanden is; dan is altijd causale analyse nodig voor een goede behandeling Er zijn situaties waarin het nut van causale analyse voor iedereen duidelijk is – bijvoorbeeld bij cliënten met heel ernstige gedragsproblemen of pervasieve ontwikkelingsstoornissen (Nelson-Gray, 2003), of bij cliënten die een probleem hebben waarvoor geen evidence based behandeling bekend is. Er zijn op het ogenblik zo’n 110 behandelingen als evidence based aangemerkt, voor zo’n veertig veelvoorkomende stoornissen (soms dus meer dan één behandeling voor een stoornis). Daarmee kan aan zo’n zeventig procent van de cliënten een evidence based behandeling worden gegeven (Chambless & Ollendick, 2001; Keijsers et al., 2011). Voor de overige dertig procent van de cliënten is een causale analyse dus altijd nodig. Voeg hieraan toe dat het vaststellen van oorzaken van een probleem

sturend kan zijn bij de behandeling, dan leidt dat tot het derde argument voor causaal redeneren.

3. Oorzaken maken een verschil bij behandelbeslissingen Als oorzaken niet alleen weinig gebruikt worden in het diagnostisch redeneren van psychologen, als iedereen andere oorzaken ziet en als oorzaken ook nog eens weinig consequenties hebben, dan heeft het geen zin te pleiten voor causale analyse. Maar als men het eenmaal over oorzaken eens is, dan sturen oorzaken wel degelijk de behandelvoorstellen. Het meest overtuigend bleek dit uit een studie waarin de oorzaken experimenteel gemanipuleerd werden (Berens, Witteman & Van de Ven, 2011). Aan 151 psychologen werden twee vignetten ter beoordeling gegeven (Anorexia Nervosa, Conduct Disorder), elk in drie versies: een ‘neutrale’ (N) waarin geen oorzaak werd gesuggereerd, één waarin ‘interpersoonlijke problemen’ als oorzaken werden benadrukt (I) en één waarbij de nadruk lag op ‘cognitiefgedragsmatige problemen’ als oorzaken (CG). In een pilotstudie bleek dat psychologen inderdaad de gesuggereerde oorzaken aannamen als ‘de’ oorzaak. Steeds luidde de vraag: ‘Welke behandeling stelt u voor?’ Met verschillende oorzaken werden daadwerkelijk verschillende behandelingen voorgesteld, die pasten bij die oorzaak (dus bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie bij de CG-versie, enz.). Tabel 3 illustreert dat voor de anorexia-casus. Psychologen blijken dus onder bepaalde omstandigheden wel rekening te houden met de verklaring als zij een behandelvoorstel doen. Weten hoe een stoornis veroorzaakt wordt, kan gevolgen hebben voor de gestelde indicatie. Dit

Tabel 3. Significant verschillende behandelindicaties voor Anorexia in de drie versies Neutraal (N), Interpersoonlijk (I) en Cognitief-Gedrags (CG) (X² = 20.88, df=8, p=.007). % binnen de versie N N = 57 Behandeling

I N = 45

CG N = 49

Cognitief-gedrags

34.0

20.0

46.9

Psychodynamisch

11.3

2.2

14.3

Interpersoonlijk/ Systeem

30.2

51.1

16.3

CGT + Systeem

11.3

20.0

10.2

Anders / verwijzen

13.2

6.7

12.2


ondersteunt het nut van het volgen van bijvoorbeeld de Diagnostische Cyclus (zie figuur 1).

Samengevat Er zijn dus drie redenen vóór causaal redeneren in de psychodiagnostiek: 1) voorschriften zeggen ons causale analyse in onze diagnostiek te betrekken; 2) sommige cliënten hebben problemen waarvoor geen protocol voorhanden is, daarbij is dus altijd een verklaringsanalyse nodig; 3) oorzaken maken een verschil bij behandelbeslissingen. Met enig vals spelen (bijvoorbeeld redenen tegen als subredenen aanmerken) zijn er dus meer redenen vóór causale analyse in de diagnostiek dan tegen. De conclusie zou dan zijn dat het voor psychologen nodig is causaal te redeneren. Die conclusie onderschrijven wij graag, omdat het ook onze overtuiging is dat je cliënten het beste kunt helpen als je weet hoe hun problemen in elkaar zitten.

Er valt echter nog wel meer over te zeggen dan het boven beschreven fenomeen dat psychologen niet altijd enthousiast bezig zijn met causaal redeneren over hun cliënt. Empirisch onderzoek heeft tot nu toe namelijk niet aangetoond dat causaal redeneren in het diagnostisch proces feitelijk treatment utility heeft. Daarnaast kost causaal redeneren tijd en cognitieve energie. Bovendien doen ervaren psychologen het over het algemeen niet heel goed bij het diagnosticeren van mentale stoornissen (Brailey, Vasterling & Franks, 2001). Hier zou klinische intuïtie in beeld kunnen komen.

Klinische intuïtie Om de bovengenoemde zaken nog wat verder uit te werken: causaal redeneren gaat niet vanzelf. Het is een deliberatief proces; daarin verzamelen psychologen zelf informatie, bepalen ze welke informatie relevant is en voegen ze deze informatie samen tot een coherente verklaring. Uit onderzoek blijkt dat hoe meer ervaring professionals hebben, hoe meer zij hun redeneren automatiseren. Zij

Figuur 1: De Diagnostische Cyclus

Klachtanalyse

probleemanalyse

indicatie-analyse

verklaringsanalyse

Advies


maken toenemend gebruik van zogenaamd ‘cognitief goedkope’ associatieve of intuïtieve processen (Kahneman, 2011). Dat verklaart mogelijk waarom ervaring maar een gering effect heeft op diagnostische accuratesse (Spengler et al., 2009). De toenemende ervaring zorgt ervoor dat een voor deze taak niet-optimale redeneerstrategie wordt gehanteerd. Diagnosticeren vereist goed nadenken over wat er aan de hand is; ervaren psychologen doen dat niet meer zo uitgebreid (Witteman & Van den Bercken, 2007). Ze herkennen patronen en denken dan te weten wat er aan de hand is en wat ze het beste kunnen doen. Dat ze het daarmee niet altijd bij het juiste eind hebben, kan verschillende oorzaken hebben. Vaardigheden in patroonherkenning – ofwel klinische intuïtie – zijn de laatste decennia vaak als stiefkindje behandeld in de opleiding tot klinisch psycholoog; daarmee zijn ze niet goed aangeleerd. Daarnaast krijgen psychologen nog te weinig directe feedback op hun diagnostische beslissingen en behandelbeslissingen (Garb & Boyle, 2003; Lambert et al., 2005). Zonder deze feedback is goed aanleren van intuïties erg lastig. Wie met praktiserend psychologen spreekt, hoort vaak dat men vindt dat in de empirische benadering van de diagnostiek cliënten ‘ontmenselijkt’ worden. Alsof de cliënt als een object wordt benaderd, als een gemiddelde op wie een standaardoplossing moet worden toegepast. Dat voelt dan niet goed. Bovendien vinden we het toepassen van de diagnostische cyclus veel te tijdrovend. De andere kant van het verhaal is dat klinische intuïtie wordt gewantrouwd omdat die gebaseerd is op persoonlijke ervaringen in plaats van op empirische evidentie. Toch is het onontkoombaar dat ook de meest sceptische psychologen hun intuïtie gebruiken, soms naast en soms in plaats van een meer rationele benadering. Intuïtie is in deze context niet iets als een goddelijke ingeving of onverklaarbaar gevoel; in een professionele context wordt intuïtie juist gezien als het resultaat van een langdurig leerproces. Er zijn verschillende soorten intuïtie te onderscheiden, afhankelijk van hoe het leerproces verlopen is: via eenvoudige associaties of door patronen te onthouden, en afhankelijk van in hoeverre intuïtie alleen op ervaring of ook op kennis gebaseerd is (Glöckner & Witteman, 2010a; 2010b; Hogarth, 2010). In de literatuur wordt klinische intuïtie omschreven als het resultaat van het samenkomen van boekenkennis en ervaringskennis in prototypes van ziektes of in patronen (Elstein & Schwartz, 2002). Psychologen die in de praktijk werken, vatten klinische intuïtie op als een sterk gevoel dat

Op groepsniveau voorspelt een causale verklaring weinig, op individueel niveau aanzienlijk meer

je weet hoe het zit, gebaseerd op jarenlang impliciet leren van ervaring; zij vinden het ook moeilijk precies uit te leggen (Witteman, Spaanjaars & Aarts, 2012). Volgens deze psychologen speelt intuïtie tijdens het hele diagnostische en therapeutische proces een rol. Intuïties worden besproken met de cliënt en met collega’s en doorgaans opgevat als hypotheses die getoetst moeten worden. Er zijn zeker risico’s verbonden aan het gebruik van intuïtie – denk aan het gevaar van een tunnelvisie of projectie van eigen ideeën op de cliënt. Met je intuïtie kun je ernaast zitten, zeker als er geen degelijk leerproces aan ten grondslag ligt en er ten onrechte niet aan getwijfeld wordt (Kahneman, 2011). Voor klinische intuïtie is expertise nodig, dus niet alleen ervaring maar ook kennis, een essentieel onderdeel van evidence based practice in psychology (apa, 2006). Intuïtie kan feilbaar zijn. Maar: ook bij het redeneren kunnen psychologen fouten maken – bijvoorbeeld als zij nadenken over verkeerde informatie of verkeerde inschattingen maken. Fouten maken is dus niet aan intuïtie voorbehouden. Als intuïtie wordt ontraden omdat het tot verkeerde beslissingen kan leiden, is dat reden ook causaal redeneren te ontraden. Het lijkt dan toch zinvoller zowel het ontwikkelen van intuïtie als het goed uitvoeren van causale analyses aan te leren in de opleiding. Klinische intuïtie kan een efficiënt stuk gereedschap zijn om causaal redeneren te complementeren, dat met name inzetbaar kan zijn bij het genereren van diagnostische hypotheses. In de dagelijkse praktijk combineren psychologen deze twee al, dus voor hen lijkt er geen controverse.


Sommige aanhangers van geprotocolleerd behandelen vinden het letten op oorzaken overbodig, maar ook zij moeten erkennen dat geprotocolleerd behandelen niet voor elke cliënt mogelijk is

Summary Causes in the psychodiagnostic process C. Witteman, M. Groenier, N. Spaanjaars This contribution discusses the role of causal reasoning in diagnostic decision making. Both arguments in favour of reasoning about causes or giving explanations of clients’ behaviour and arguments against such reasoning in psychodiagnosis and treatment planning are presented, based on our own and related studies. The suggested conclusion is that this diagnostic phase should not be omitted even when there are doubts about its feasibility and utility. A complementary process is introduced: making use of clinical intuition. Although there are good reasons to distrust intuition, it may certainly serve a purpose in the diagnostic process provided it has been learned properly with adequate feedback: using it to generate hypotheses.

Tot slot Er zijn zowel redenen voor als tegen causaal redeneren in de psychodiagnostiek te geven. Feit is dat causaal redeneren niet enthousiast wordt gebruikt, dat men het vaak over oorzaken niet eens is en ook dat nooit empirisch is aangetoond dat causaal redeneren daadwerkelijk nut heeft voor de behandeling. Het lijkt erop dat in de klinische praktijk intuïtie meer wordt gebruikt dan causaal redeneren. Dat wil niet zeggen dat causaal redeneren dan maar moet worden vergeten, wél dat intuïtie ook een plaats moet kunnen krijgen in de opleiding. Beide vormen hebben immers hun nut, en voor beide processen is gedegen training met goede feedback essentieel. Als psychologen zorgen dat ze goede leerervaringen opdoen, bijvoorbeeld via intervisie en door vaktijdschriften te lezen, dan zullen zij met toenemen van hun ervaring, ook meer waardevolle intuïties ontwikkelen. Die kunnen dan uiteraard niet zomaar worden overgenomen. En dan komt het causaal redeneren in beeld: om de via intuïtie gegenereerde hypotheses over wat er aan de hand is met een cliënt te toetsen en te bedenken wat daar het best aan gedaan kan worden. Over de auteurs Prof. dr. C.L.M. Witteman is verbonden aan het Behavioural Science Institute van de Radboud Universiteit Nijmegen, Postbus 9104, 6500 HE te Nijmegen. Dr. M. Groenier is als onderzoeker verbonden aan de Universiteit Twente, Postbus 217, 7500 AE in Enschede. N.L. Spaanjaars is masterstudent aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Voor correspondentie over dit artikel: C.Witteman@ socsci.ru.nl.


Literatuur

APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice (2006). American Psychologist, 64, 271-285 Berens, C., Witteman, C.L.M. & Van de Ven, M.O.M. (2011). Is understanding why necessary for treatment choices? European Journal of Psychological Assessment, 27, 81-87. Brailey, K., Vasterling, J.J. & Franks, J.J. (2001). Memory of psychodiagnostic information: biases and effects of expertise. American Journal of Psychology, 114, 55-92. Chambless, D.L. & Ollendick, T.H. (2001). Empirically supported psychological interventions: Controversies and evidence. Annual Review of Psychology, 52, 685-716. De Bruyn, E., Ruijssenaars, A.J.J.M., Pamijer, N.K. & Van Aarle, E.J.M. (2003). De diagnostische cyclus: Een praktijkleer. Leuven, Belgium: Acco. De Kwaadsteniet, L. (2009). Clinicians as mechanics? Causal reasoning in clinical judgment and decision making. Academisch Proefschrift, Radboud Universiteit Nijmegen. De Kwaadsteniet, L., Hagmayer, Y., Krol, N. P. C. M. & Witteman, C. L. M. (2010). Causal cliënt models in selecting effective interventions: A cognitive mapping study. Psychological Assessment, 122, 581-592. Eells, T.D. (2006). Handbook of Psychotherapy Case Formulation, Second Edition. New York : Guilford Publications. Elstein A.S. & Schwarz, A. (2002). Clinical problem solving and diagnostic decision making: A selective review of the cognitive literature. British Medical Journal, 324, 729-732. Garb, H.N. (2005). Clinical judgment and decision making. Annual Review of Clinical Psychology, 1, 67-89. Garb, H.H. & Boyle, P. A. (2003). Understanding why some clinicians use pseudoscientific methods: Findings from research on clinical judgment. In S. O. Lilienfeld, S. J. Lynn, & J. M. Lohr (Eds.), Science and pseudoscience in clinical psychology (p. 17-38). New York: Guilford. Ghaderi, A. (2006). Does individualization matter? A randomized trial of standardized (focused) versus individualized (broad) cognitive behavior therapy for bulimia nervosa. Behaviour Research and Therapy, 44, 273-88. Glöckner, A. & Witteman, C.L.M. (2010a). Foundations for tracing intuition. Psychology Press. Glöckner, A. & Witteman, C.L.M. (2010b). Beyond dual-process models: A categorisation of processes underlying intuitive judgement and decision making. Thinking & Reasoning, 16, 1-25. Goodman, L. A. & Kruskal, W. H. (1954). Measures of association for cross classification. Journal of the American Statistical Association, 49, 732– 764. Groenier, M., Pieters, J.M., Hulshof, C.D., Wilhelm, P. & Witteman, C.L.M. (2008). Psychologists’ judgements of diagnostic activities: deviations from a theoretical model. Clinical Psychology and Psychotherapy, 15, 256–265. Groenier, M., Pieters, J.M., Witteman, C.L.M. & Lehman, S. (in druk). The

effect of cliënt case complexity on clinical decision making. European Journal of Psychological Assessment. Haynes, S. N. & Williams, A. E. (2003). Case formulation and design of behavioral treatment programs: Matching treatment mechanisms to causal variables for behavior problems. European Journal of Psychological Assessment, 19, 164-174. Hogarth, R.M. (2010). Intuition: A challenge for psychological research on decision making. Psychological Inquiry, 21, 338–353. Kahneman, D. (2011). Thinking, fast and slow. Penguin. Keijsers, G.P.J., Vissers, W., Hutschemaekers, G.J.M. & Witteman, C.L.M. (2011). Waarom die weerstand tegen protocollaire behandelingen? In M. Verbraak, S. Visser, P. Muris en K. Hoogduin (Eds.), Handboek voor gz-psychologen (p. 133-139). Amsterdam: Boom. Kuyken, W., Fothergill, C. D., Musa, M. & Chadwick, P. (2005). The reliability and quality of cognitive case formulation. Behaviour Research and Therapy, 43, 1187-1201. Lambert, M. J., Harmon, C., Slade, K., Whipple, J. L. & Hawkins, E. J. (2005). Providing feedback to psychotherapists on their patients’ progress: Clinical results and practice suggestions. Journal of Clinical Psychology, 61, 165–174. León, J.A. & Pérez O. (2001). The influence of prior knowledge on the time course of clinical diagnosis inferences: A comparison of experts and novices. Discourse Processes, 31, 187-213. Nelson-Gray, R. (2003). Treatment utility of psychological assessment. Psychological Assessment, 5, 521-531. Persons, J. B. & Tompkins, M. A. (2007). Cognitive-behavioral case formulation. In T. D. Eells (Ed.), Handbook of psychotherapy case formulation (2nd ed., p. 290–316). New York: Guilford Press. Schulte, D., Künzel, R., Pepping, G. & Schulte-Bahrenberg, T. (1992). Tailor-made versus standardized therapy of phobic patients. Advances in Behaviour Research and Therapy, 14, 67–92. Spengler, P. M., White, M. J., Ægisdóttir, A., Maugherman, A. S., Anderson, L. A. et al. (2009). The meta-analysis of clinical judgment project: Effects of experience on judgment accuracy. The Counseling Psychologist, 37, 350-399. Srivastava, A. & Grube, M. (2009). Does intuition have a role in psychiatric diagnosis? Psychiatric Quarterly, 80, 99-106. Witteman, C.L.M. & Koele, P. (1999). Explaining Treatment Decisions. Psychotherapy Research, 9, 100-114. Witteman, C.L.M., & Van den Bercken, J.H.L. (2007). Intermediate effects in psychodiagnostic classification. European Journal of Psychological Assessment, 23, 56-61. Witteman, C.L.M., Spaanjaars, N.L. & Aarts, A.A. (2012). Clinical Intuition in Mental Health Care. Counselling Psychology Quarterly, 25, 19-29.

Acceptance and Commitment Therapy www.rino.nl/401 start 25 januari 2013 Listening Post www.rino.nl/307 26 januari 2013 EMDR vervolgcursus www.rino.nl/343 start 29 januari 2013 KPSP: kort, psychoanalytisch, steungevend II www.rino.nl/414 start 6 februari 2013 Systeemtheoretische psychotherapie: inleiding www.rino.nl/451 start 6 februari 2013 Oplossingsgerichte proeverij II www.rino.nl/360 9 februari 2013 Cognitieve gedragstherapie bij jongeren I www.rino.nl/536 start 13 februari 2013 Emotionally Focused Therapy (EFT) www.rino.nl/022 voorjaar 2013/www.rino.nl kijk voor ons volledige aanbod op: www.rino.nl Leidseplein 5 - 1017 PR Amsterdam - (020) 625 08 03 - [email protected]

www.cogmed.nl

cursus tot erkend cogmed coach

i.s.m. onze trainingspartner:

De Cogmed Werkgeheugen Training is een gedegen en effectieve training voor kinderen en volwassenen met leer- en concentratie problemen. De training is wetenschappelijk bewezen, zo erkend bijvoorbeeld de Erkenningscommissie Interventies van het Nederlands Jeugdinstituut de Cogmed RM training (voor jongeren) als theoretisch goed onderbouwd. Qua duur, kosten, werkwijze en effectiviteit is de Cogmed Werkgeheugen Training bij uitstek geschikt om in een eigen praktijk of andere orthopedagogische setting toe te passen. Pearson organiseert in samenwerking met trainingspartner BeterBrein de cursus die u opleidt tot erkend Cogmed Coach. De cursus bestaat uit twee cursusdagen en zelftraining met het online Cogmed programma. De cursus wordt op meerdere data, centraal in Nederland gegeven. Traject cliënt Wanneer u de cursus succesvol heeft gevolgd, bent u een erkend Cogmed Coach. U bent dan klaar om de

Cogmed Werkgeheugen training toe te passen bij uw cliënten met concentratie- en leerproblemen. Een cliënt gaat, na een uitgebreide intake, voor een duur van 5 weken thuis trainen met het online programma. U als coach volgt de training via de Cogmed server en heeft wekelijks contact met de cliënt voor feedback. Daarna vindt er een evaluatie en een follow-up gesprek plaats. Voor meer informatie Bezoek onze website www.cogmed.nl of stuur een e-mail naar info-nl@ pearson.com. De Cogmed Werkgeheugen Training is geaccrediteerd voor NVO-generalist, K& J Psycholoog NIP en Herkwalificatie ELP.

december 2012

Recommend Documents