Visiedocument
De Wortel en de Stok Materiële controle en preventief toezicht in de zorg Februari 2013
Versie 1.3 – update juli 2013
Inhoudsopgave
1. Inleiding
3
2. Controles
4
3. Juridisering en wapenwedloop controleproces
6
4. Preventief toezicht en materiële controle: De wortel en de stok
8
5. Uitwerking preventief toezicht: DDD-partnership
10
6. Waardering en resultaten preventief toezicht
10
7. Samenloop materiële controle en preventief toezicht
12
8. Conclusie
17
2
1. Inleiding Er is groeiende aandacht voor fraude en doelmatigheid in de zorg. De kranten leveren een constante stroom aan berichten1. Op 23 mei 2013 debatteerde de Tweede Kamer zelfs een dag lang over dit onderwerp. De NZa heeft de afgelopen tijd bij drie ziekenhuizen invallen gedaan. En op 2 juli 2013 kwamen toezichthouder NZa, verzekeraars en zorgverleners in een besloten sessie bijeen om de toekomst van controles op declaraties te bespreken 2. Actie door de spelers in het zorgveld is onvermijdelijk. De berichtgeving is sterk incidentgedreven en de natuurlijke reflex tot nu toe is intensivering van controles. Deze weg dreigt uit te lopen op een door wantrouwen gedreven wapenwedloop van optimalisatie enerzijds en steeds agressievere controles anderzijds. Niet wantrouwen, maar vertrouwen is nodig 3. Uiteindelijk is de zorgverlener en niet de politiek het beste in staat om te bepalen wat de meest doelmatige zorg is. Vertrouwen kan echter niet bestaan zonder controle of toezicht. Er is behoefte aan gefundeerd vertrouwen. In dit visiedocument geeft i2i haar visie hoe de wapenwedloop vermeden kan worden: een coöperatief model van wortel en stok, waarbij vertrouwen centraal staat en waarbij preventief toezicht en repressieve controles van materiële controle elkaar aanvullen.
Onder andere: Grote fraude met spiraaltjes in ziekenhuizen, Volkskrant, 13-06-2013; Te ingewikkelde zorg lokt vanzelf fraude uit, NRC Handelsblad, 29-05-2013; Zorgautoriteit onderzoekt hoge declaraties na 'oorsmeer-gate', Volkskrant, 19-01-2013 1
2 3
Zie ook www.i2i.eu/ontbijtsessie
Beheersen van zorgkosten vraagt om vertrouwen, Financieele Dagblad, 23-04-2012
3
2. Controles Controle op de rechtmatigheid en doelmatigheid van declaraties heeft een maatschappelijk en voor verzekeraars een bedrijfseconomisch belang. Bovendien is het aan zorgverzekeraars bij wet opgedragen om controles uit te voeren, mede in het kader van de verevening van zorgkosten. De NZa houdt hier toezicht op en de toezichthouder kan ook zelfstandig controles uitvoeren. De Regeling Zorgverzekering (Rz) maakt onderscheid tussen een drietal controles: Formele controle: een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of het tarief dat door een zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht: 1°. een prestatie betreft, welke is geleverd aan een bij die zorgverzekeraar verzekerde persoon; 2°. een prestatie betreft, welke behoort tot het verzekerde pakket van die persoon, 3°. een prestatie betreft, tot levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is, en 4°. het tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg is vastgesteld of een tarief is dat voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen. Materiële controle: een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde. Fraudeonderzoek: een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de verzekerde of de zorgaanbieder valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van zorgverzekering betrokken personen en organisaties met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de verzekerde dan wel de zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben. Formele controle is een controle die bij uitstek direct bij het indienen van een declaratie door een computer kan worden uitgevoerd, het liefst nog bij de zorgverlener zelf vóór het indienen van een declaratie. Om administratieve lasten in verband met fouten in het formele proces zoveel mogelijk te beperken, is het van belang dat zorgverleners de controleregels in het kader van de formele controle goed kennen. Materiële controle kan naar haar aard maar in zeer beperkte mate direct bij het indienen van een declaratie worden uitgevoerd. Materiële controle dient namelijk te worden bekeken in de context van meerdere declaraties en een declaratiepatroon. Zelden kan bij het indienen van een declaratie worden vastgesteld of die aan de controleregels in het kader van materiële controle voldoet. Overigens is wel geprobeerd materiële controle op een dergelijke manier uit te voeren. Voor ziekenhuisdeclaraties heeft COPE een computermatige module ontwikkeld die declaraties afwijst als ze niet aan bepaalde criteria voldoen. Een van die criteria is de “40%-regel” voor parallelle DBC’s. Die regel houdt in dat een declaratie van een parallelle DBC die minder dan 40% van de kosten van de oorspronkelijke DBC bedraagt, wordt afgewezen. De gedachte hierachter is dat die kosten in de oorspronkelijke DBC besloten zitten. In de praktijk is die afwijzing vaak niet terecht. Sommige zorgverleners zijn zeer bekwaam geworden in het omzetten van parallelle DBC’s naar DBC’s die meer dan 40% van de kosten bedragen. Hiermee is via een controleregel van materiële controle marktbreed een enorme ondoelmatigheid gerealiseerd. Met de invoering van DOT is deze regel afgeschaft. Het risico op ondoelmatige zorg door middel van nodeloze parallelle DBC’s (binnen of buiten het specialisme) is nog steeds reëel. Anders dan bij formele controles is het bij materiële controle veel minder gewenst dat een zorgverlener de controleregels goed kent. Men wil namelijk niet dat een zorgverlener zijn gedrag
4
op (de grenzen van) de (materiële) controleregels afstemt, maar dat hij zijn gedrag afstemt op het leveren van doelmatige zorg. Van een fraudeonderzoek is sprake als de grens van de goede trouw is overschreden en er bij het indienen van de declaratie sprake is van opzet of grove schuld. Deze controles kunnen pas achteraf worden uitgevoerd. Deze controles vergen naar hun aard ook meer tijd en kunnen daarom soms jaren later bij een zorgverlener worden aangekaart. Die onzekerheid die lang kan blijven bestaan is goed om het voor zorgverleners onaantrekkelijk te maken te frauderen. In de praktijk zijn er met de ondoelmatige zorg van de materiële controles de grootste bedragen gemoeid. Het huidige rendement op deze controles is in vergelijking met de formele controles en de fraudeonderzoeken echter het laagst. Het publieke belang vraagt erom dat de kosten van de gezondheidszorg betaalbaar blijven. Ook is er bij zorgverleners een belang bij effectieve controles: zorgverleners die het goed doen, betalen uiteindelijk mee aan onrechtmatige en ondoelmatige declaraties van andere zorgverleners omdat de budgetten die ter beschikking staan beperkt zijn. Analyses van i2i laten zien dat de verdeling van risico-omzet (=ondoelmatigheden) tussen zorgverleners groot is.
Risico-omzet per apotheek1 Procent 20%
16%
12%
8%
4%
Ø 2,5% 0%
Apotheken 1 Risico-omzet is de omzet die aangemerkt is op basis van i2i analyses als mogelijk onrechtmatig of ondoelmatig BRON: i2i analyse; declaratiedata feb 2011 – jan 2012
5
3. Juridisering en wapenwedloop controleproces Met het stijgen van de kosten van de gezondheidszorg is de vraag steeds indringender of de geleverde zorg doelmatig is. Partijen die bij de beantwoording van die vraag betrokken zijn, zijn onder andere: politici, bestuurders, toezichthouders, verzekeraars, verzekerden, patiënten en zorgverleners. Het gebrek aan eigenaarschap van het probleem is deel van het probleem. Veel partijen wijzen of kijken naar andere partijen om meer verantwoordelijkheid te nemen. Het ultieme middel van de Minister als uiteindelijk budgetverantwoordelijke is regels invoeren die (macro)kortingen kunnen opleggen, prijzen kunnen vaststellen, voorschriften geven over wanneer wel en niet zorg mag worden geleverd en tot slot controles (laten) uitvoeren op de naleving van de regels. Bij de controle op de naleving van de regels blijkt eens te meer dat de regels niet alle situaties voorzien of niet 100% helder zijn en dus nieuwe regels behoeven om meer grip op de zorgrealiteit te krijgen4. De praktijk leert dat deze toename en verfijning van regels nauwelijks leidt tot een betere (macro)beheersing van zorgkosten 5, laat staan dat het bijdraagt aan een adequate allocatie van de beschikbare middelen. Het merendeel van de potentiële doelmatigheidswinsten zijn niet eenvoudig juridisch af te dwingen, simpelweg omdat de juridische regels de medische praktijk niet kunnen vangen en er altijd om medisch inhoudelijke redenen behoefte zal zijn aan een beoordelingsvrijheid van specialisten. Bovendien is er een verschijnsel dat door criminologen de “control balance theory”6 wordt genoemd. Hiermee wordt verklaard dat met een toename van de regulering, de verantwoordelijkheid van mensen afneemt. In de medisch specialistische zorg is dit verschijnsel onder meer zichtbaar door een aantal marktpartijen die zijn opgestaan om ziekenhuizen en medisch specialisten te helpen hun inkomsten te optimaliseren. Zo is een app ontwikkeld7 die medisch specialisten helpt bij het kiezen van het voor hen financieel meest gunstige zorgproduct. Er zijn zelfs bedrijven met een business model waarvan ook ziekenhuisbestuurders aangeven dat ze het onethisch vinden. Dergelijke bedrijven helpen ziekenhuizen met het upcoden van hun registraties8. Enerzijds doen zij goed werk door de ziekenhuisadministratie met goede software te vereenvoudigen, maar zij geven ook aanbevelingen hoe er meer geld verdiend kan worden door opportuun of anders te registreren. En bij een nadere analyse van zowel het DBC-systeem als het DOT-systeem blijken er tal van mogelijkheden te zijn om het systeem te gamen. Ziekenhuizen die gebruik maken van optimalisatietools geven desgevraagd vaak aan dat, als zij dat niet doen, ze wel gestraft worden via de macrokortingen. In opdracht van de NZa is een onderzoek9 uitgevoerd door het Verwey-Jonker Instituut naar onder andere deze 4
Volgens dr. Heijnen (Universiteit Utrecht) is de regeldruk in de gezondheidszorg in de periode 2004-2008 met 230% toegenomen. Health Legislation and Hospital Performance in the Dutch Hospital Health Care Market, S.M.M. Heijnen, mei 2010 5 Zie bijvoorbeeld Incentives in the Diagnosis Treatment Combination
payment system for specialist medical care, A study about behavioral responses of medical specialists and hospitals in the Netherlands, Fleur Hasaart, juli 2011 6
Geïntegreerde criminologische theorie, ontwikkeld door Tittle, met de controlebenadering van Hirschi als uitgangspunt, die stelt dat naast een gebrek aan sociale controle ook een teveel aan controle tot bepaalde vormen van deviantie kan leiden. Tittle betoogt dat de controle waaraan men feitelijk is onderworpen in relatie tot de mate van controle die men kan hanteren (de ‘controleratio’), zowel invloed heeft op de kans dat deviant gedrag optreedt als op de specifieke vorm daarvan. Uit: Basisboek criminologie, Prof. dr. E.W. Kolthoff, 2011 7 Te vinden in de App Store van Apple. 8 Bureaus helpen zorg lucratief te declareren, NRC Handelsblad, 04-06-2013 9 Doelgroepenanalyse declaratiepraktijk medisch specialistische zorg, Verwey-Jonker Instituut, 2013
6
verschijnselen. Uit dat onderzoek blijkt dat het maatschappelijk besef rondom correct declareren binnen ziekenhuizen zeer uiteenlopend is. Het teleurstellende van een wapenwedloop is dat er nauwelijks waarde wordt toegevoegd voor de maatschappij, maar er vooral transactiekosten worden gemaakt. En in een systeem dat regelmatig aan veranderingen onderhevig is en waarbij de effecten van veranderingen met vertraging zichtbaar zijn, is het onmogelijk met regelgeving en strenge controles voor te blijven op mogelijke ondoelmatigheden in het systeem. De recente veranderingen in de bekostiging van medisch specialistische zorg (DOT’s, budgettering) en de invoering van prestaties bij farmacie compliceren de monitoring en verbetering van doelmatigheid. Deze onzekerheid onderstreept de urgentie en noodzaak van een instrument om contractnaleving nauwkeurig en continu te monitoren. Het uitsluitend opvoeren van de controleintensiteit is geen “magic bullet”, zoals we kunnen zien in de wedloop van optimalisatie en controle die in de VS is ontstaan. In de VS heeft deze wapenwedloop tot een explosie van transactiekosten geleid met bijna vier keer de administratieve lasten van Nederland 10.
10
Accounting for the cost of US healthcare: A new look at why Americans spend more, McKinsey
Global Institute, 2008
7
4. Preventief toezicht en materiële controle: De wortel en de stok Als we vaststellen dat regelgeving traagheid en vaagheid aan zich heeft kleven en als we vaststellen dat er wel doelmatigheidswinsten zijn te behalen, dan is de vraag hoe men die ondoelmatigheden het beste kan adresseren.
Hoe deze ondoelmatigheden te adresseren? Strategie verzekeraar
Voordelen
Nadelen
• Negeren: Geen extra
•+ Beperkte verstoring
•- Inefficiënte besteding
acties door verzekeraars
• Conflict model:
verzekeraars doen steeds agressievere controles en zorgverleners optimaliseren
• Coöperatief model:
verzekeraars werken samen met zorgverleners aan preventie van onregelmatigheden
relatie met zorgverleners •+ Beperkte investering
•+ Korte termijn baten door terugvorderingen
publieke middelen
•- Gebrekkige compliance
•- Hoge transactiekosten
•- Toename
administratieve lasten
•+ Doorlopende baten
door preventie van onregelmatigheden •+ Verbetering relatie met zorgverleners •+ Eliminatie transactiekosten van wapenwedloop •+ Rechtvaardiging voor strenge controles bij niet-deelnemers
•- Investering nodig in interne leerproces / verbetercyclus
•- Baten zijn op langere termijn zichtbaar
Door de aansturing van de NZa door de politiek en doordat de materiële controles in het verleden bij alle verzekeraars ondermaats zijn uitgevoerd 11, is er onder druk van de NZa door verzekeraars in 2012 veel geïnvesteerd in de verbetering van materiële controle. Dit zou nog verder verbeterd kunnen worden als de controles uniform worden uitgevoerd (zie hoofdstuk 4). De verleiding om te kiezen voor een model waarbij enkel wordt geïnvesteerd in materiële controles ligt echter op de loer. Die keuze zou een kortzichtige keuze zijn en het werkelijke probleem van ondoelmatigheden niet adresseren. Voor het werkelijk verbeteren van de doelmatigheid bij zorgverleners dient er namelijk te worden samengewerkt met zorgverleners. Uitmuntende materiële controles zijn van belang om excessen aan te pakken (en te voorkomen – afschrikkende werking). Maar flankerend beleid is nodig om transparant te maken wat er werkelijk aan ondoelmatigheden plaatsvindt en die ook op te lossen. Wat dient dat flankerende beleid op te leveren? 1) Zorgverleners dienen zich niet enkel te richten op de regels, maar dienen gestimuleerd te worden om zich te richten op het werkelijk leveren van doelmatige zorg; 2) Inzichten van zorgverleners dienen te worden gebruikt om ondoelmatigheden in kaart te brengen en te adresseren bij “onwelwillende” zorgverleners; 11
Of zelfs niet zijn uitgevoerd, zie: Materiële controle door zorgverzekeraars, NZa, juli 2009
8
3) Winst die wordt behaald bij het voorkomen van ondoelmatigheden in plaats van het terugvorderen van ondoelmatigheden of het juridisch ondervangen van doelmatigheden dient zichtbaar te worden gemaakt. Dit levert dan, meer dan materiële controles alleen, de volgende voordelen op: A) Doorlopende baten door voorkomen van ondoelmatigheden (preventieve werking); B) Verbetering relatie met zorgverleners (vertrouwen is belangrijk goed voor verzekeraars en overigens ook voor zorgverleners); C) Verminderen transactiekosten van wapenwedloop (gemeenschappelijke winst met zorgverleners); D) Legitimiteit voor strenge controles bij zorgverleners die niet meewerken. Een effectieve invulling van dit beleid kan preventief toezicht worden genoemd. Het laat zich in zekere zin vergelijken met het horizontaal toezicht van de belastingdienst.
“Horizontaal toezicht heeft te maken met een aantal maatschappelijke ontwikkelingen. Bij grote ondernemingen zien we dat er veel meer aandacht is voor de beheersing van de (financiële) processen. … Uit onderzoek blijkt dat de meerderheid van de Nederlandse belastingplichtigen vrijwillig aan zijn fiscale verplichtingen wil voldoen. Dat biedt natuurlijk een prima uitgangspunt om te zoeken naar samenwerking. Daarmee kunnen onnodige vragen, procedures en andere administratieve lasten worden voorkomen. En dat past heel goed in het streven van de overheid om die lasten te verminderen en in de uitvoering van wetten en regels meer uit te gaan van de eigen verantwoordelijkheid van de burger en die van de overheid. Dit betekent meer werken vanuit vertrouwen, zorgen voor een goede dienstverlening, geen bemoeienis waar dat niet nodig is en zorgen voor een adequate handhaving waar dat wel nodig is.12” De NZa heeft in 2009 al de visie uitgesproken dat:
“Een belangrijk uitgangspunt van het toezicht van de NZa is dat marktpartijen zelf verantwoordelijk zijn voor juist marktgedrag. Dit uitgangspunt past in het nieuwe zorgstelsel van de Wmg en de ZVW dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars een grotere vrijheid geeft om op doelmatige wijze kwalitatief goede en toegankelijke zorg aan te bieden (zorg op maat). 13” Verzekeraars zijn ervan overtuigd dat doelmatigheden die via gedragsveranderingen bij zorgverleners worden geëffectueerd meer opleveren dan doelmatigheden die eenzijdig door de politiek, de NZa of verzekeraars worden opgelegd. De vraag is hoe die gedragsverandering op een duurzame manier kan worden geëffectueerd.
12 13
Uit: Horizontaal toezicht - Samenwerken vanuit vertrouwen, Belastingdienst, 2008 Uit: Visiedocument - Zicht op toezicht, NZa, maart 2009
9
5. Preventief toezicht in de praktijk: DDD-partnership Aanpak i2i heeft het Doelmatig Direct Declareren partnership (hierna: DDD-partnership) ontwikkeld om invulling gegeven aan preventief toezicht in de zorg. Dit coöperatieve model is gericht op preventieve verbetering van de doelmatigheid van geleverde zorg op basis van smart trust (gefundeerd vertrouwen). Zorgaanbieders die een DDD-partnership verdienen, krijgen het vertrouwen dat zij er alles aan doen om rechtmatig en doelmatig te declareren. Zorgaanbieders binnen het DDD-partnership krijgen inkoopvoordelen. Om het DDD-partnership te behouden deelt de zorgverlener registratiedata (bijv. verrichtingendata) die continu wordt gemonitord en krijgt de zorgverlener bij afwijkingen de kans om in korte verbetercycli te verbeteren. Verbeteren de zorgverleners niet, dan verliezen zij het DDD-partnership. Het DDD-partnership is een concreet instrument om de wapenwedloop te doorbreken en repressieve maatregelen aan te vullen met een preventief instrument om doelmatigheid en rechtmatigheid van declaraties te verwezenlijken. De voordelen van het DDD-partnership zoals die zich in de afgelopen jaren hebben laten zien, staan op de volgende pagina opgesomd en worden in hoofdstuk 7 in detail besproken.
Resultaten Sinds 2010 voeren Achmea en i2i het DDD-partnership uit bij ziekenhuizen en apotheken. Uit deze periode blijkt dat het DDD-partnership een positieve business case voor verzekeraars en zorgverleners oplevert14. Voor de verzekeraar komen de belangrijkste baten voort uit besparingen op de zorgkosten en een verlichting van administratieve lasten. De totale baten zijn vier keer zo hoog als de kosten en vanaf het eerste jaar is de business case positief. Voor zorgverleners is de business case ook positief. Hier bestaan de baten voornamelijk uit ‘shared savings’ met de verzekeraar, waarbij er administratieve lasten worden bespaard door controles efficiënter en sneller uit te voeren en door een vermindering van controles achteraf (materiële controles)15.
14
Op verzoek is voor zorgverleners en verzekeraars gedetailleerde informatie over de business case beschikbaar bij i2i die niet past in dit visiedocument 15 Met uitzondering van situaties waarin sprake is van opzet, grove schuld of ernstige fouten (ernstige fouten zijn fouten met een grote maatschappelijke of financiële impact, gevallen waarin er geen feitelijke levering heeft plaatsgehad of die gevallen waarin er een aanwijzing of uitspraak van de NZa of CVZ is om terug te vorderen)
10
Voordelen van DDD-partnership via TTP Type Verrijkte data
Details
• Aanvullende registratiedata •
Model
• Door zorgverleners iets
•
Vertrouwen
(bijv. receptenregistratie, verrichtingendata) Volledige data (data voor alle patiënten / verzekeraars)
waardevols te geven dat je af kan nemen, ligt bewijslast bij hen Door focus op gedragsverandering ipv terugvordering is veranderbereidheid groter
• Zorgverleners spreken in vertrouwelijkheid met TTP en delen risico’s, inzicht in praktijk en marktontwikkelingen
Efficiency
• Gespecialiseerd WO-opgeleid team, met zeer schaalbare ITinfrastructuur
Inhoudelijke uitwisseling
• TTP deelt geanonimiseerde
Legitimiteit
• Het aanbieden van een
risico’s en analysetechnieken met verzekeraar
preventief model via een TTP, stelt je in staat om bij weigering of verlies repressieve maatregelen te escaleren
Voordeel
• Meer analysemogelijkheden, •
minder valse positieven, naberekeningen Integraal beeld van zorgverlener, grotere benchmarkbasis, zorgverlener is in 1x klaar
• Grotere impact door bredere scope aan doelmatigheidskwesties
• Grotere impact door hogere veranderbereidheid zorgverlener
• “Inside information”, o.a. om nieuwe risico’s te identificeren
• Impact: dialoog om tot concrete verbeteracties te komen
• Continue monitoring van zeer breed scala aan risico’s tegen lage kosten (bijv. 2500 rapportages in 1 nacht)
• Verhoging rendement materiële controle
• Kennisopbouw
• Legitimiteit voor agressieve materiële controle
• Legitimiteit voor selectieve contractering
11
6. Waardering preventief toezicht Om niet terug te vallen in een wapenwedloop is de waardering van preventief toezicht door de verschillende veldpartijen cruciaal, zowel door NZa, VWS, verzekeraars als door de zorgverleners. De NZa stuurt bij verzekeraars op het totale volume aan teruggevorderde declaraties als KPI. In een context waarin de materiële controle van verzekeraars tekort schieten kan dit een zinnige KPI zijn. Echter, een groot volume terugvorderingen kan net zo goed betekenen dat in de inkoop en preventie tekortkomingen zijn. Daarom is het belangrijk dat de NZa zowel repressieve controles als preventief toezicht waardeert. Een manier om dit vorm te geven is door naar daling in schadelast per verzekerde te kijken in plaats van terugvorderingen. Concreet wordt de KPI daarmee de daling in kosten per verzekerde ten opzichte van het landelijk gemiddelde door zowel repressieve controles (terugvorderingen) als door preventief toezicht. Deze aanpak maakt ook direct inzichtelijk wat het rendement van preventief toezicht is ten opzichte van repressieve controles. Ook VWS kan een belangrijke rol spelen in preventie van onregelmatigheden. Met de introductie van het generieke macrobeheersinstrument (MBI) is een perverse prikkel geïntroduceerd voor zorgverleners om omzet te stappelen: immers als iedereen gelijk gekort wordt is het een rationele strategie om te zorgen dat je inkomsten bovengemiddeld groeien. De minister is aan zet om zelf een specifiek MBI te introduceren om deze perverse prikkel weg te nemen, aangezien het veld niet zelfstandig tot een 16 specifiek MBI heeft kunnen komen . Verzekeraars hebben door de daling in schadelast een sterke prikkel om preventief toezicht te waarderen. Toch is de verleiding om te focussen op kortetermijnwinst of compliance via alleen terugvorderingen groot en vergt de waardering van preventief toezicht een langetermijnvisie. Enkele voorlopers in de markt zoals Achmea hebben deze langetermijnvisie en voeren al enkele jaren preventief toezicht uit. Tot slot kan preventief toezicht niet werken zonder waardering door de zorgverlener. Voor de zorgverlener is een aantal aspecten belangrijk: ten eerste de bereidheid om maatschappelijke verantwoordelijkheid te nemen voor en transparantie te geven in het declaratieproces, ten tweede het commitment van de verzekeraar om op lange termijn de relatie te verbeteren en zodoende te profiteren van ‘shared savings’, en als laatste het vertrouwen dat het preventieve toezicht op onafhankelijke en uniforme wijze uitgevoerd wordt bij alle verzekeraars. Omwille van dit vertrouwen in onafhankelijkheid en uniformiteit fungeert i2i als Trusted Third Party bij de analyse van declaratiedata en deelt i2i geen data tussen zorgverlener en verzekeraar.
Zie ook Minister is aan zet om te helpen zorgfraude terug te dringen, Het Financieele Dagblad, 04-07-2013 16
12
i2i fungeert binnen het DDD-partnership als Trusted Third Party voor verzekeraar en zorgverlener Geavanceerde contracten tussen vertrouwde partijen
Zorgverleners
Zorgverzekeraars
Verbeterplannen initiëren en bespreken
i2i deelt geen data tussen verzekeraars en zorgverleners
Signaal DDD-partner/ geen DDD partner
Netwerk van Artsen (onafhankelijke adviesraad)
13
7. Samenloop materiële controle en preventief toezicht Het moet voor zorgverleners rationeel zijn om de verantwoordelijkheid te nemen om eerlijk te declareren en doelmatige zorg te leveren. Dat is het op dit moment niet; hier is dan ook een wereld te winnen voor zorgverzekeraars. De uitvoering van de materiële controles (“de stok”) dienen nauwkeurig te worden afgestemd met het stimuleren van preventief toezicht (“de wortel”). En omgekeerd: de inzichten die worden verkregen via het preventief toezicht dienen feilloos te worden geïmplementeerd in de materiële controles (“de wortel en de stok”). De wortel en de stok versterken elkaars werking:
Beter onderscheidend vermogen: Een zeer effectief DDD-partnership maakt inzichtelijk wie de braafste jongetjes van de klas zijn en wie de kwajongens: zorgverleners die het DDDpartnership niet behalen of verliezen. Zodoende krijgt materiële controle een directe rechtvaardiging om over te gaan tot zware controlemiddelen, zoals dossiers uitvragen, en kan de afdeling maximaal rendement behalen door te focussen op de kwajongens.
“Level playing field”: Een zeer effectieve materiële controle zorgt ervoor dat het voor DDD-partners rationeel is doelmatiger te werken en zich vrijwillig aan veel rigoureuzere controles onderwerpen dan niet DDD-partners.
Identificatie van nieuwe risico’s en uitwisseling van analysetechnieken: Dankzij de vertrouwensrelatie met zorgverleners binnen het DDD-partnership ontdekt i2i een weelde aan nieuwe risico’s. Omgekeerd ontvangen verzekeraars door signalen uit het veld of van verzekerden informatie over nieuwe risico’s. Deze risico’s delen materiële controle en i2i tweemaandelijks met elkaar. Daarnaast worden analysetechnieken uitgewisseld. De kwaliteit van de analyses zit hem in hoe en welke correcties er worden uitgevoerd. Inzichten hierover delen versterkt de geloofwaardigheid van de analyses en de slagkracht van zowel de “wortel” als de “stok”.
Benchmarking met maatzorgverleners: wanneer via het DDD-partnership inzichtelijk is dat een ziekenhuis (of specialisme) uiterst doelmatig is, kan dit ziekenhuis ook door materiële controle als “benchmark maatziekenhuis” gebruikt worden om andere zorgverleners tegen af te zetten.
Daarnaast heeft een model met een “wortel”- component via een onafhankelijke partij unieke voordelen:
Verrijkte data: door haar rol als TTP heeft i2i toegang tot data die zorgverleners niet met verzekeraars delen. DDD-ziekenhuizen delen bijvoorbeeld hun volledige verrichtingenregistratie met i2i. Ten eerste betekent dit dat bij de gedeclareerde DBC's en zorgproducten de onderliggende verrichtingen bekend zijn. Maar het betekent ook dat i2i een integraal beeld heeft van het gehele ziekenhuis (dus ook alle registratiedata voor alle patiënten van alle verzekeraars). Met behulp van deze verrichtingendata is een aanzienlijk aantal valse positieven te verhelpen en kunnen analyses gedaan worden die niet mogelijk zijn met alleen DBC’s of zorgproducten (bijv. medische u-bocht, ovp’s tijdens klinische episodes, verpleegdagen knippen, etc.). DDD-apotheken delen ook hun registratiedata uit hun AIS waardoor het mogelijk is om grondstoffen van magistrale bereidingen te analyseren en benchmarken en analyse te maken van werkelijk in de apotheek voorradige middelen versus gedeclareerde middelen.
Effectieve hefboom om vage doelmatigheidskwesties te adresseren: Doordat het DDDpartnership zorgverleners iets waardevols geeft dat af kan worden genomen, ligt de bewijslast primair bij de zorgverlener (“laat zien dat je het partnership verdient”) in plaats
14
van bij de controlerende partij (“laat zien wat ik fout doe”). Dit stelt i2i in staat om discussies over doelmatigheid te voeren die vrijwel onmogelijk rond te krijgen zijn in een (juridisch) terugvordertraject. Gecombineerd met het feit dat i2i zich concentreert op een gedragsverandering in de toekomst in plaats van het terughalen van geld in het verleden, zorgt dit voor een aanzienlijk grotere veranderbereidheid bij DDD-zorgverleners.
Efficiency: i2i werkt met een IT infrastructuur die volledig is ingericht op repliceerbaarheid van controles (SQL/VBA) en het uitwisselen van risicogebieden. Alle risico-indicatoren zijn ontwikkeld in een geautomatiseerde rapportageomgeving. Dat betekent dat de analyses volledig repliceerbaar zijn: alle risico-indicatoren draaien geautomatiseerd tweewekelijks op alle data van alle zorgverleners. Dit levert met de tijd enorme schaalvoordelen en verhoogt de efficiency van het controleproces (op dit moment zo’n ~200 MSZ- en ~40 farmacie-indicatoren en elke maand komen daar 2-3 nieuwe indicatoren bij).
Repliceerbaarheid van analyses is essentieel voor het bereiken van schaalbaarheid Anekdotische ad-hoc analyses
Repliceerbare geautomatiseerde analyses
De “extra” moeite om analyses repliceerbaar te maken is minimaal (~10% extra werk)
VS.
• Elk jaar “opnieuw” beginnen • Vrijwel geen spiegelinformatie / historische trends • Na 5 jaar: 10 analyses in dat jaar
• Continue opbouw van risico-indicatoren • Opbouw van spiegelinformatie / historische trends • Na 5 jaar: 50 analyses in dat jaar
Expertise: i2i werkt met een volledig toegewijd, WO-opgeleid, gespecialiseerd team. Dankzij de ervaring in het uitvoeren van feilloze complexe analyses en ons intensieve contact met zorgverleners heeft i2i een “insiders” beeld van declaratierisico’s en de geloofwaardigheid en analytische diepgang om zorgverleners tot gedragsverandering te bewegen.
Vertrouwen / onafhankelijkheid: Doordat zorgverleners bij i2i niet aan tafel zitten met dezelfde partij waarmee ze inkoopgesprekken voeren, kan het gesprek openhartig plaatsvinden en is er geen verwikkeling tussen het inkoop- en nalevingsgesprek.
Concreet alternatief voor een wapenwedloop. Op dit moment lopen specialisten in Nederlandse zorgverleners rond met een iPhone app die suggesties doet welke verrichtingen met welk bedrag de prijs van een zorgproduct verhogen. Het DDDpartnership biedt een concreet alternatief voor de dystopie van een Amerikaanse wapenwedloop, die uiteindelijk alleen resulteert in hoge transactiekosten van optimalisatiebureaus aan de ene zijde en controleconsultants aan de andere zijde. En door
15
de onvermijdelijke informatieachterstand van verzekeraars winnen in de VS vooralsnog met name de optimaliserende partijen. De rolverdeling tussen materiële controle en het preventief toezicht door i2i is:
Scope: materiële controle monitort alle zorgverleners inclusief DDD-partners; net zoals i2i ook alle zorgverleners monitort voor benchmarkdoeleinden. Die overlap geeft een natuurlijk checks-and-balance-systeem waardoor de rendementen controleerbaar en vergelijkbaar zijn.
Doelgroep: materiële controle focust op het terugvorderen bij zorgverleners die het verkeerd doen. i2i focust op het onderscheiden van zorgverleners die het goed doen.
Vervolgacties: materiële controles hebben als primaire actie een terugvordering in het verleden. Het DDD-partnership heeft als primaire actie een gedragsverandering in de toekomst. Het goede samenspel tussen materiële controles en preventief toezicht levert een duurzame gedragsverandering (en schadelast besparing) op.
Terugvorderen: materiële controle monitort ook DDD-partners, maar hoeft bij DDDpartners in principe geen terugvorderingen te doen. In het geval van serieuze incidenten 17 bij DDD-partners, kan materiële controle overgaan tot terugvorderingen. In dit geval is i2i direct verplicht tot verantwoording van het incident.
Delen van data: i2i maakt naast de declaratiedata van verzekeraars ook gebruik van aanvullende registratiedata van de zorgverlener (bijv. verrichtingendata). In het kader van haar TTP rol deelt i2i deze aanvullende data en de uitkomsten van analyses niet op detail niveau met verzekeraars maar wel op een geaggregeerd niveau. Indien i2i een serieuze onregelmatigheid in het verleden vindt bij een aspirant DDD-zorgverlener, is een harde eis van het DDD-partnership dat de zorgverlener deze onregelmatigheid zélf bespreekt en oplost met de verzekeraar. Indien dit niet gebeurt, kan de zorgverlener geen DDD-partner worden. Immers, het DDD-partnership omvat geen “pardon” voor het verleden.
Delen van risico’s en technieken: materiële controle en i2i delen reeds in een tweemaandelijks overleg risico’s en analysetechnieken met elkaar.
Signalering: i2i signaleert bij de verzekeraar welke zorgverleners DDD-partner zijn en welke zorgverleners geen DDD-partner status willen of hebben verloren. Materiële controle signaleert bij i2i wanneer bij DDD-partners mogelijke terugvorderingen zijn geïdentificeerd.
Prioritering: voor een goede werking van de wortel en de stok is het van belang dat zorgverleners die het DDD-partnership verliezen een directe opvolging van materiële controle krijgen. En omgekeerd: zorgverleners die op de radar van materiële controle staan dient geen DDD-partnership te worden aangeboden.
17
Met serieuze incidenten worden situaties bedoeld waarin sprake is van opzet, grove schuld of ernstige fouten (ernstige fouten zijn fouten met een grote maatschappelijke of financiële impact, gevallen waarin er geen feitelijke levering heeft plaatsgehad of die gevallen waarin er een aanwijzing of uitspraak van de NZa of CVZ is om terug te vorderen)
16
8. Conclusie De doemscenario’s die de media suggereert zijn vermijdbaar. Preventief toezicht biedt een concrete manier om aan een wapenwedloop van optimalisatie en controle te ontkomen via gefundeerd vertrouwen. Daarnaast blijkt dat het voorkomen in plaats van verhelpen van onregelmatigheden in declaraties een zeer positieve business case kent. Toch gaat de ontwikkeling van vertrouwen niet vanzelf. De samenwerking van veldpartijen is cruciaal om tot dit vertrouwen en doelmatige zorg te komen. Wij roepen daarom de veldpartijen op de handen ineen te slaan in het doelmatiger maken van de zorg:
VWS door de introductie van een specifiek macrobeheersinstrument NZa door het waarderen van preventief toezicht, om verzekeraars te stimuleren terugvorderingen niet als hun enige doel KPI te zien Verzekeraars door zich naast te focussen op het straffen van zorgverleners die ondoelmatig zijn, ook zorgverleners die rechtmatig en doelmatig declareren te belonen via preventief toezicht Beroepsgroepen door zich meer te mengen in het debat over doelmatig declareren: niet door de achterban te volgen, maar door vooruit te lopen en richting te geven aan de leden Zorgverleners door verantwoordelijkheid te (blijven) nemen voor correcte en doelmatige zorg en daarmee ‘preferred supplier’ van de verzekeraars te worden
Zo werken wij aan een toekomst waarin een meerderheid van zorgverleners en verzekeraars die middels preventief toezicht met elkaar werken op basis van vertrouwen niet slechts een visie is maar werkelijkheid.
17
