De vele valkuilen bij het vaststellen van causaal verband bij medische aansprakelijkheid Raimond Giard
(Buiten)contractuele aansprakelijkheid
Wat kunnen we fout doen?
Epistemologische onzekerheid: betrouwbare kennis?
Dodelijk ongeval UTRECHT – Bij een tweezijdig ongeval kwam vanochtend een driejarig meisje om het leven en haar vader raakte zwaargewond.
“Als ik niet over die vuilcontainer had gezeurd, zou ze nu nog leven…….”
CSQN Valkuil: causale selectie
Wat bepaalt de afloop wedstrijd?
Causale verklaring: wereldbeeld Lineair model
Complex model
Spaghetti chart
Effect wegdenken: CSQN-toets
Contrafeitelijk denken, mutaties • Factoren die door personen hadden kunnen worden beïnvloed; • Gebeurtenissen die met de kern van het verklarend verhaal te maken hebben; • Causale selectie steeds noodzakelijk!
Valkuil: de contrafeitelijke denkfout
Hoe oordeel je over fouten?
Valkuil: het gevolg is diagnostisch voor de oorzaak
Een goede causale verklaring Brooklyn Law Review 2008
1. 2. 3. 4.
The problem of unbounded causal complexity How well do we know what we don’t understand? False explanatory insights Do we know where complexity lies beneath?
Valkuil: illusion of explanatory depth IOED
Valkuil: WYLFIWYF = tunnelvisie
De fundamentele attributiefout
Valkuil: fundamentele attributiefout (FAE)
De fundamentele attributiefout
“Culpable control” 17
Context is alles!
“The power of context is to flip people into one way of knowing rather than another”
Framing effect De manier waarop een probleem wordt gepresenteerd is bepalend voor hoe dat verder wordt onderzocht en hoe erover wordt geoordeeld
Framing effect • Een frame “plakt” • Een frame werkt vaak onbewust • Een frame geeft structuur, afgrenzing • Een frame helpt bij het interpreteren; het zien van samenhang en betekenis
Valkuil: onjuiste inkadering van de kwestie
Achterafbias
Valkuil: hindsight of outcome bias
De trambestuurder • Fred is trambestuurder, rijdt meestal te hard • Tijdens stormvlaag valt boom op de tram bestuurd door Fred; enkele gewonden • Schadeclaim bij Fred : als die niet zo hard had gereden, was het ongeluk niet gebeurd want dan was de tram nog niet op de plaats des onheils geweest! Berry v. Borough of Sugar Notch (1899) 43 Atl. 240 (Pa.)
De trambestuurder
Valkuil: conjunctie denkfout
Albert Michotte (1881-1965)
Michotte experiment (1963)
Biljarten Kunnen we de oorzaak van een gebeurtenis waarnemen?
“When we consider these objects with the utmost attention, we find only that the one body approaches the other; and the motion of it precedes that of the other without any sensible interval” David Hume, 1739
Michotte experiment (1963)
Valkuil: causaliteit is een mentale constructie
Zuster G: een engel des doods? Wel dienst G Geen dienst G
totaal
Overleden Niet overleden
40 217
34 1350
74 1567
Totaal
257
1384
1641
15,6%
2,5%
4,5%
Sterftekans
Valkuil: associatie is geen causaliteit 28
Valkuil: causale selectie Valkuil: de contrafeitelijke denkfout Valkuil: het gevolg is diagnostisch voor de oorzaak Valkuil: conjunctie denkfout Valkuil: hindsight of outcome bias Valkuil: fundamentele attributiefout (FAE)
Valkuil: causaliteit is een mentale constructie Valkuil: associatie is geen causaliteit
Casus LJN BO6888 • Vrouw, 37 jaar, blanco voorgeschiedenis • 3 juli: pijnklachten linkerhand, elleboog en schouder • 9 juli: telefonisch consult HA; pijnstillers • 17 juli: telefonisch consult HA; andere pijnstillers • 23 augustus naar huisartsenpost wegens pijn; dienstdoende arts ziet hyperventilatie Rechtbank Utrecht 8 december 2010 LJN: BO6888 30
Casus LJN BO6888 • 25 augustus: naar HA; hyperventilatie, geen hartproblemen • 29 augustus: hevige armpijn, misselijkheid, zweten, ziet grauw; telefonisch consult huisartsenpost – slijmbeursontsteking • 30 augustus: gaat naar SEH ziekenhuis. ECG: groot hartinfarct (voorwandinfarct) • Naar hartcentrum, dotteren; blijvende schade - hartfalen Rechtbank Utrecht 8 december 2010 LJN: BO6888 31
Vragen deskundigenonderzoek 1) Had een redelijk bekwaam en redelijk handelend huisarts eiseres op 25 augustus 2003 (met spoed) doorverwezen naar een cardioloog? 2) Indien het antwoord op vraag 1 bevestigend luidt: zou dat naar uw mening ertoe hebben geleid dat het hartinfarct van 2930 augustus 2003 waarschijnlijk zou zijn voorkomen? Wilt u bij de beantwoording hiervan ingaan op de mate van waarschijnlijkheid? 3) Heeft u verder nog opmerkingen die naar uw mening voor de beoordeling van deze zaak van belang zijn?
De ‘waarom’-vraag • Waarom werd de diagnose hartinfarct bij deze vrouw gemist? • Hoe waarschijnlijk is de diagnose op haar leeftijd? • Bestaat er verschil tussen mannen en vrouwen que presentatie hartinfarct? • Hoe (a)specifiek zijn haar klachten? • Hoe zeker kan een huisarts een hartinfarct uitsluiten?
De gemiste diagnose
Retrospectief onderzoek – meta-analyse – 194.797 vrouwen, 276.933 mannen
“ Young age and the absence of chest discomfort are among the strongest predictors of a missed diagnosis of myocardial infarction.” 34
Potentiële valkuilen LJN BO6888 • Het schadegevolg “bewijst” de oorzaak ervan: nalatigheid • Fundamentele attributiefout: schuld van de huisartsen • Causale selectie: 25 augustus sleutelmoment • Contrafeitelijke denkfout: als er dan….. • Achterafbias: diagnose was toch duidelijk?
Onderzoeken volgens een plan
Causaliteit “Despite the attention, there is still very little agreement on the most central question concerning causation: what is it?”
De juiste vragen
Causaal verband: noodzakelijk
Sloman, Causal models, 2005
Causaliteitsonderzoek: hoe dan? • Maak de doel- én de vraagstelling expliciet; • Formuleer steeds een open vraagstelling; • Welk ongevalsmodel hanteer ik? • Wat is de context van deze casus? • CSQN: waarom juist deze factor? • Hoe goed is mijn causale verklaring?
Onderzoek de context • De omstandigheden van het geval; • De organisatorische context;
• De wetenschappelijke context; • De epidemiologische context.
