Valkuilen bij orthodontische behandelingen

Valkuilen bij orthodontische behandelingen bij kinderen IQual-studiepakket Orthodontie

Colofon Dit studiepakket is samengesteld door de afdeling Kwaliteit van de KNMT met medewerking van: Bart Polder, tandarts implantoloog Afien Veenema, orthodontist Reinier Hoogeveen, tandarts, MSc Sandy van Teeseling, orthodontist Dr. Erik Reukers, orthodontist Barbara Ponsteen, onderwijskundige

KNMT juni 2015 KNMT Postbus 2000 3430 CA Nieuwegein

© Niets uit dit studiepakket mag verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van kopiëring van tekst en/of beeld of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteurs.

IQual-programma Orthodontie juni 2015

1 van 83

IQual-programma Anti stolling  november 2013

2 van 83

Inhoudsopgave INLEIDING .................................................................................................................................. 5 THEMA 1: OMGEKEERDE FRONTRELATIE ..................................................................... 6 1.1 INLEIDING ............................................................................................................................. 7 1.2 VOORBEREIDING OP DE EERSTE BIJEENKOMST ...................................................................... 7 1.3 ETIOLOGIE EN DIAGNOSE ....................................................................................................... 8 1.4 BEHANDELING VAN DE OMGEKEERDE FRONTRELATIE ........................................................... 9 1.4 HET WERKEN IN DE EIGEN PRAKTIJK.................................................................................... 15 THEMA 2: KRUISBEET IN COMBINATIE MET DWANGBEET .................................... 16 2.1 INLEIDING ........................................................................................................................... 16 2.2 OORZAKEN EN BEHANDELMOGELIJKHEDEN ........................................................................ 16 2.3 HET WERKEN IN DE EIGEN PRAKTIJK.................................................................................... 17 THEMA 3: EEN GEBITSELEMENT IS NIET AANGELEGD, WAT NU? ....................... 19 3.1 INLEIDING ........................................................................................................................... 19 3.2 AGENESIE VAN DE 35 /45 (TWEEDE PREMOLAREN ONDER) .................................................. 21 3.3 AGENESIE VAN DE 12/22 (LATERALE BOVENSNIJTAND)....................................................... 28 3.3 HET WERKEN IN DE EIGEN PRAKTIJK.................................................................................... 35 THEMA 4: WISSELING- EN ERUPTIESTOORNISSEN.................................................... 36 4.1 INLEIDING ........................................................................................................................... 36 4.2 GEBITSONTWIKKELING........................................................................................................ 36 4.3 ERUPTIESTOORNISSEN ......................................................................................................... 39 4.4 HET WERKEN IN DE EIGEN PRAKTIJK.................................................................................... 48 THEMA 5: GEÏMPACTEERDE HOEKTAND ..................................................................... 50 5.1 INLEIDING ........................................................................................................................... 50 5.2 EEN CASUS UIT DE PRAKTIJK ............................................................................................... 50 5.3 HET WERKEN IN DE EIGEN PRAKTIJK.................................................................................... 54 THEMA 6: DIEPE BEET EN OVERJET ............................................................................... 55 6.1 INLEIDING ........................................................................................................................... 55 6.2 KEUZE TUSSEN 1-FASE BEHANDELING OF 2-FASEN BEHANDELING ...................................... 55 6.3 HET WERKEN IN DE EIGEN PRAKTIJK.................................................................................... 64 THEMA 7: TE LATE VERWIJZING ..................................................................................... 65 7.1 INLEIDING ........................................................................................................................... 65 7.2 CRANIOFACIALE GROEI EN ONTWIKKELING EN GEBITSONTWIKKELING ............................... 66 7.3 HET WERKEN IN DE EIGEN PRAKTIJK.................................................................................... 73 EVALUATIE .............................................................................................................................. 75 GEBRUIKTE LITERATUUR .................................................................................................. 77 BIJLAGE 1. LEESWIJZER ..................................................................................................... 78 BIJLAGE 2. KENNISTOETS ORTHODONTIE ................................................................... 79


3 van 83


4 van 83

Inleiding Als tandarts algemeen practicus krijgt u te maken met orthodontische afwijkingen bij kinderen. Afhankelijk van uw interesse en ervaring kunt u orthodontische werkzaamheden zelf aanpakken of doorverwijzen naar de orthodontist. Daarbij is een goede diagnose en juiste timing erg belangrijk alsook het met een ‘orthodontische bril’ naar een kind kunnen kijken. Als tandarts vraagt u een kind de mond te openen zodat u in de mond de gebitsgezondheid van het kind kunt beoordelen. Met een ‘orthodontische bril’ vraagt u een kind de mond te sluiten zodat u de stand van de kaken en tanden kunt beoordelen en bekijkt u het profiel van het gezicht. In dit studiepakket staat het leren kijken met een orthodontische bril naar kinderen met gebitsproblemen centraal. Dit gebeurt aan de hand van 7 thema’s. Deze thema’s zijn gekozen omdat in de praktijk blijkt dat dit veelvoorkomende ‘valkuilen’ zijn voor de tandarts algemeen practicus: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Omgekeerde frontrelatie Kruisbeet in combinatie met dwangbeet Een gebitselement is niet aangelegd, wat nu? Wisseling en eruptiestoornissen Geïmpacteerde hoektand Diepe beet en overjet Te late verwijzing

De thema’s 1 t/m 4 spelen vooral in de eerste wisselfase, de overige thema’s komen later tijdens e de rustfase en de 2 wisselfase. Aan de hand van casuïstiek en discussieopdrachten verkent u deze thema’s. Doel van dit



Het bevorderen van bewustwording, kennis en (praktische) vaardigheden bij tandartsen algemeen practici ten aanzien van het tijdig herkennen, verwijzen en aanpakken van afwij-

studiepakket

kende gebitsontwikkeling. 

Resultaat: tandartsen hebben meer kennis over afwijkende gebitsontwikkeling en duurzame oplossingen, kunnen inschatten of behandeling geïndiceerd is, wanneer en of zij verwijzen of zelf behandelen, kijken met een orthodontische bril naar een kind in de stoel en hebben aandacht voor duurzame tandheelkunde.

Opbouw IQualProgramma

Het studiepakket bestaat uit 7 thema’s (‘valkuilen’) die tijdens 2-3 avonden uitgewerkt kunnen worden. Per thema is enige achtergrondinformatie opgenomen, casuïstiek en enkele discussieopdrachten. Daarbij wordt verwezen naar relevante literatuur.

Leeswijzer

In bijlage 1 vindt u een leeswijzer met daarin uitleg over de opbouw van dit pakket.

Handleiding voor de

Voor de gespreksleider is er een versie van het studiepakket beschikbaar waarin suggesties

gespreksleider

zijn opgenomen voor het uitwerken van de thema’s en antwoordsuggesties voor de vragen en opdrachten.


5 van 83

Praktische regelingen

Bespreek vooraf wie de gespreksleider voor de avonden over dit onderwerp is. U kunt er ook voor kiezen voor elk thema een andere gespreksleider te kiezen. Alle deelnemers brengen hun eigen tablet of laptop met het gedownloade studiepakket mee naar de bijeenkomsten. De gespreksleider bereidt zich aan de hand van de handleiding goed voor op de bijeenkomst/het thema en zorgt ervoor dat de benodigde materialen aanwezig zijn. Een vergaderaccommodatie met whiteboard en/of flipover en beamer is wenselijk.

Literatuur



In dit studiepakket is een literatuurlijst opgenomen. Voor vragen over literatuur kunt u terecht bij het KNMT-Mediacentrum, [email protected] of tel. 030 607 63 84. In dit studiepakket zijn cursief en in kleur tips voor u als gespreksleider opgenomen voor de uitvoering van de bijeenkomsten bij dit studiepakket. Ook vindt u in kleur antwoordsuggesties op de vragen uit het studiepakket. In tegenstelling tot voorgaande studiepakketten van de KNMT is dit pakket iets anders opgebouwd. Voorliggend studiepakket bevat 7 uitgewerkte thema’s die tijdens 2-3 bijeenkomsten behandeld kunnen worden. Het verdient de voorkeur om de aangegeven volgorde te hanteren. Als gespreksleider hebt u een belangrijke rol tijdens de bijeenkomsten. U zorgt er vooraf voor dat de benodigde materialen aanwezig zijn en tijdens de bijeenkomst heeft u de leiding. De eerste bijeenkomst leidt u het thema in en maakt u met de deelnemers afspraken over de te behandelen thema’s die avond. Het is reëel om 2-3 thema’s te behandelen. U bewaakt de tijd. U leidt het eerste thema kort in en begint het met het doornemen van de individuele opdrachten die u en uw collega’s ter voorbereiding thuis gemaakt hebben. De antwoordsuggesties vindt u in kleur onder de vraag. Vervolgens verdeelt u de groep in subgroepen en gaat u aan de slag met de eerste groepsopdracht. Na enige tijd roept u iedereen weer bij elkaar voor de plenaire nabespreking van deze groepsopdracht. U leidt de volgende groepsopdracht in, deze wordt uitgewerkt door de deelnemers en weer door u nabesproken. Zo werkt u alle groepsopdrachten van een thema door. Daarna stapt u over naar het volgende thema. Het doel van de avond is dat u met de deelnemers in gesprek gaat over het herkennen en aanpakken van orthodontische problemen in de eigen praktijk. De opdrachten zijn hier een hulpmiddel bij. Voor u als gespreksleider is het belangrijk om een goede balans te vinden tussen het werken aan de opdrachten en de aandacht voor (andere) zinvolle inhoudelijke discussies. Het doel is niet om alle opdrachten uit de modules door te werken, maar wel om te bereiken dat uw collega’s handvatten krijgen met betrekking tot het herkennen en aanpakken van orthodontische problemen en wat dit betekent voor de eigen praktijk. Voor diverse groepsopdrachten met casuïstiek is extra beeldmateriaal beschikbaar in een PowerPointpresentatie. Zorg dat u dit beeldmateriaal meeneemt naar de avond. Het is handig om het beeldmateriaal te presenteren op een scherm of u kunt een aantal setjes vooraf in kleur afdrukken.


6 van 83

Thema 1: Omgekeerde frontrelatie 1.1 Inleiding Er is sprake van een omgekeerde frontrelatie als een of meerdere bovenincisieven in maximale occlusie linguaal van het onderfront occludeert. Dit komt in een West-Europese patiëntengroep bij ongeveer 3% van de kinderen voor (Taussche et al EJO 2004). Bij kinderen uit andere etnische groepen komt de afwijking vaker voor bijvoorbeeld in landen als Korea en Japan. De leeftijd waarop deze problematiek speelt, is gemiddeld tussen de 6 jaar en 8 jaar wanneer de eerste wisselfase zich voltrekt. De omgekeerde frontrelatie kan een toevalsbevinding zijn bij een reguliere controle. Het komt ook voor dat een bezorgde ouder de gebitsontwikkeling zelf als afwijkend beoordeelt en speciaal hiervoor een consult aanvraagt. Klachten kunnen zijn dat de tanden afslijten, dat tandvlees zich terugtrekt, dat het er onesthetisch uitziet (profielprobleem ‘centenbak’) of dat er functionele problemen met afbijten of spraak ontstaan.

In dit thema werkt u aan de volgende doelen; U: 

heeft kennis van oorzaken van de omgekeerde frontbeet;



kunt een omgekeerde frontbeet in de praktijk herkennen;



erkent dat de omgekeerde frontbeet (in het blijvend gebit) een orthodontisch probleem is dat



kunt onderscheid kunnen maken tussen eenvoudige en complexe gevallen (triage);

behandeling behoeft; 

kunt een juiste afweging maken tussen zelf behandelen of doorverwijzen naar een orthodontist.

 Individuele opdracht 1.1



1.2 Voorbereiding op de eerste bijeenkomst Maak de korte kennistoets Orthodontie. (zie ook bijlage 2) Beantwoord daarna onderstaande vragen. 1. Welk soort vragen in de kennistoets kon u gemakkelijk beantwoorden? 2. Met welk soort vragen in de kennistoets had u moeite? 3. Welke leerpunten kunt u voor uzelf formuleren als het gaat om orthodontie en dit studiepakket? Wat zou u willen leren? _______________________________________________________________________________________

Als voorbereiding hebben de deelnemers de korte kennistoets Orthodontie gemaakt. In Bijlage 3 vindt u nogmaals de vragen met de bijbehorende antwoordsleutels en toelichting. Bespreek de toets kort na op basis van de vragen. Eventueel kunt u ervoor kiezen om de leervragen uit vraag 3 op een flip-overvel te noteren. Ga na of deze vragen allemaal aan bod kunnen komen geduren-


7 van 83

de de avonden dat u aan dit studiepakket besteed. Gedurende de avonden bewaakt u of de besproken leervragen aan bod zijn geweest. Zo niet, dan stuurt u bij.

 Groeps-

Een omgekeerde frontrelatie komt regelmatig voor. Ook in uw praktijk krijgt u hier mee te maken.

opdracht 1.1

Hoe gaat u hier mee om? Welke aanpak hanteert u? Behandelt u zelf of verwijst u door naar een orthodontist? Welke verwijstermijn hanteert u? Bespreek deze vragen met elkaar. _______________________________________________________________________________________

Deze eerste opdracht is bedoeld om kort de huidige situatie weer te geven in ieders praktijk. Het is aardig om met handopsteken te inventariseren wie zelf behandelt bij een omgekeerde frontbeet en wie direct doorverwijst naar een orthodontist. Ook interessant om even door te vragen wie een orthodontist in de eigen praktijk heeft en waaruit de eigen behandeling bestaat. Ga niet te diep in op individuele situaties en vermijd lange discussies, daar is later bij de andere opdrachten voldoende ruimte voor.

1.3 Etiologie en diagnose Wat betreft de etiologie moet er onderscheid gemaakt worden tussen een omgekeerde frontrelatie door tandstandsafwijkingen (dentale afwijkingen) en een omgekeerde frontrelatie door kaakliggingsafwijkigen (skelettale afwijkingen). Bij de dentale afwijkingen kunnen de volgende etiologische factoren spelen: 

Een afwijkende eruptierichting van de bovenincisieven. Dit kan gepaard gaan met persistentie (niet uitvallen) van de melktand voorganger. Of de niet wisselende tand de oorzaak van het naar linguaal groeien van de bovenincisief is of dat het andersom is, dat de melktand niet goed wordt opgelost doordat de opvolger door zijn meer linguale positie de wortel niet goed oplost, is moeilijk te zeggen.



Trauma op de melkincisieven. Dit kan de kiem van de blijvende tand verplaatsen met als gevolg een afwijkende eruptierichting naar linguaal waardoor een omgekeerde frontrelatie kan ontstaan. Wanneer melkelementen avitaal worden door trauma resorberen deze minder makkelijk wat ook een afwijkende eruptierichting kan geven.



Ruimtegebrek. Door te weinig ruimte in de kaak komt het voor dat elementen niet op de normale bucco-linguale positie kunnen erupteren. In sommige gevallen komen ze dan linguaal door met een omgekeerde frontrelatie als gevolg. Het betreft dan meestal laterale incisieven.



Timing van eruptie. Wanneer de onderincisieven eerder erupteren dan de bovenincisieven en eerder het occlusale niveau bereiken dan komt het voor dat de onderincisieven bij gebrek aan occlusaal contact over erupteren. Wanneer dat het geval is dan kan het gebeuren dat de bovenincisief tijdens zijn eruptie het occlusale niveau niet kan bereiken omdat de te ver geërupteerde onderincisief dat belemmert met als gevolg een omgekeerde frontrelatie.

Bij een skelettale omgekeerde frontrelatie kunnen de volgende factoren een rol spelen: 

Een achterblijven in ontwikkeling van het bovenkaakcomplex. Dit achterblijven van de ontwikkeling kan een erfelijk oorzaak hebben.


8 van 83



Een over-ontwikkeling van de mandibula. Deze afwijking kan ook een erfelijke component bezitten.



Soms is er een combinatie van oorzaken in boven- en onderkaak.

In het algemeen bestaat er wanneer de omgekeerde frontrelatie zich manifesteert een behoefte aan behandeling. Redenen om therapeutisch in te grijpen zijn gelegen in: 

Afslijting van glazuurkappen van betrokken elementen;



Parodontale problemen als recessie en dehiscentie van betrokken onderfront elementen;



Mobiliteit van gevoeligheid van onderincisieven;



Functionele problemen met afbijten;



Spraakproblemen;



Esthetische wensen.

Diagnostisch is het belangrijk om de skelettale en dentale afwijkingen te onderscheiden. Bij een dentogene omgekeerde frontrelatie zien we een of meer van de onderstaande fenomenen: 

De omgekeerde frontrelatie betreft meestal 1, 2 soms 3 incisieven;



Er is vaak sprake van een afglijden naar proaal door de omgekeerde frontrelatie vanuit de centrale relatie;



Bij occluderen in maximale achterwaartse positie van de onderkaak komen de incisieven met omgekeerde frontrelatie in een end-to-end relatie;



De ondertanden staan vaak in normale labio-lingiale inclinatie;



Het aangezichtsprofiel vertoont geen grote afwijkingen;



Persistentie van melkelementen.

Bij een skelettale omgekeerde frontrelatie kunnen de volgende clues helpen bij het diagnosticeren: 

3 of 4 incisieven in omgekeerde frontrelatie;



Geen dwangbeet;



Positieve familie anamnese;



Naar linguaal gericht staan van de ondertanden en naar labiaal gericht staan van het bovenfront. Dit is een uiting van dentale compensatie voor het kaakliggingsverschil.



Wanneer de oorzaak in de bovenkaak ligt: o

een weinig prominent infra-orbitaal/paranasaal gebied;

o

ruimtegebrek in de bovenkaak zich soms uitend in prematuur verlies van 53 en/of

o

kruisbeet in de zijdelingse delen.

o



een geringere middelste gezichtshoogte; 63, eerste molaren die onder de 55 en 65 blijven hangen;

Wanneer de oorzaak in de onderkaak ligt: o

o

een recht of zelfs concaaf profiel; ruimte overschot in de ondertandboog.

1.4 Behandeling van de omgekeerde frontrelatie Therapeutisch moet ook weer onderscheid gemaakt worden in dentale en skelettale omgekeerde frontrelaties.


9 van 83

Bij de dentale omgekeerde frontrelatie kunnen we ons richten op het corrigeren van de afwijkende stand van de elementen in een omgekeerde frontrelatie. Dit kan vaak met uitneembare apparatuur worden gedaan. Wanneer er sprake is van persistentie van melkelementen dan is verwijdering van deze melktanden aan te raden. Wanneer de dentale omgekeerde frontrelatie wordt veroorzaakt door ernstig ruimtegebrek dan zal in het behandelplan ook voorzien moeten worden in het bieden van een oplossing voor dit ruimtegebrek. Daarbij moet overigens wel worden bedacht dat overwegen van extracties in deze fase van de gebitsontwikkeling met uiterste terughoudendheid moet worden benaderd. Bij een skelettale omgekeerde frontrelatie moet een eventuele behandeling zich richten op het verbeteren van de verhoudingen tussen de boven- en onderkaak. Dit kan met vaste expansieapparatuur waarop voorwaartse extra-orale tractie met behulp van een gezichtsmasker kan worden uitgeoefend. Een andere mogelijkheid is het werken met botankers in boven- en onderkaak waarop tractie wordt uitgeoefend met elastieken. Een derde voorbeeld van de therapeutische mogelijkheden is een gecombineerde orthodontische en orthognatische chirurgische behandeling nadat de groei is voltooid. Prognostisch gezien zijn de dentale omgekeerde frontrelaties weinig problematisch. Wanneer de omgekeerde frontrelatie is verholpen dan zal de juiste occlusie tussen onder en bovenincisieven voorkomen dat de omgekeerde frontrelatie weer terugkeert. De skelettale omgekeerde frontrelatie is veel gecompliceerder wat betreft de prognose. Het is mogelijk dat na een succesvolle vroege interventie het afwijkende groeipatroon er voor zorgt dat de omgekeerde relatie weer terugkeert. In de literatuur wordt wel gesteld dat de uitgangssituatie na een correctie van de omgekeerde frontrelatie in een vroege fase een beter uitgangspunt geeft voor de gecombineerde chirurgische behandeling na volgroeiing.

 Tip

Spatelbijten kan een oplossing zijn om een omgekeerde frontrelatie te verhelpen. Het succes hangt af van het vertrouwen van de tandarts, het kind en de ouders in de behandeling, therapie-



trouw en timing. De ideale uitgangssituatie is een nog korte wortel en in volle eruptie zijn van de tand. Lees meer over spatelbijten in het artikel ‘Spatelbijten werkt’ in het blad Tandartspraktijk (sept 2006).

 Groeps-

Casuïstiek

opdracht 1.2

Hieronder vindt u 2 casussen. Werk deze uit aan de hand van de vragen. Verdeel eventueel de groep in subgroepen en laat elke subgroep een casus uitwerken op een flip-overvel. Na uitwerking kunnen de subgroepen hun uitwerking presenteren aan de plenaire groep. Bij een groep van maximaal 10 personen kunt u ook plenair het beeldmateriaal bekijken en de casussen na elkaar uitwerken. Bij de casussen is (extra) beeldmateriaal in een PowerPointpresentatie opgenomen.


10 van 83

Casus 1. Anna In uw stoel zit Anna van 8 jaar en 9 maanden. Zij heeft een proale dwangbeet met maximale terugbijtmogelijkheid tot end-to-end. De ondertanden zijn verhoogd mobiel en het tandvlees vertoont recessie labiaal van met name 41.

1.

Op welke vragen zou u antwoord willen hebben?

2.

Wat is uw conclusie? Wat zou u willen doen?

3.

Gaat u zelf behandelen of verwijst u door?

_______________________________________________________________________________________


11 van 83

Antwoordsuggestie: 1.

Vragen waarop u een antwoord wilt:



Is de oorzaak dentaal of skelettaal



Inclinatie onderfront?



Wat is de maximale terugbijt-mogelijkheid?



Familie anamnese?



Trauma melkgebit?



Profiel?

De antwoorden op deze vragen: 

De oorzaak is dentaal



Het onderfront heeft een normale inclinatie



Bij maximaal terugbijten is er een end-to-end relatie 11-41, naar maximale occlusie is er een dwangbeet



Er is geen positieve familie anamnese wat betreft klasse III



Er is geen historie van trauma op het (melk) gebit



Het profiel is normaal in end to end relatie, wordt wat recht bij maximale occlusie door de proale dwangbeet

2.

De behandeling heeft bestaan uit plaatapparatuur gedurende 6 maanden (plaat met laterale opbeet en protrusieveren). Zie ook de eindfoto’s in de PowerPointpresentatie.

3.

Discussieer met elkaar over zelf behandelen en doorverwijzen.


12 van 83

Casus 2. Karen Karen van 8 jaar 6 maanden is bij u onder behandeling. Haar boventanden bijten achter de ondertanden met als gevolg afslijtende tanden. De ondertanden staan wat naar achteren gericht.


13 van 83

1.

Op welke vragen zou u antwoord willen hebben?

2.

Wat is uw conclusie? Wat zou u willen doen?

3.

Gaat u zelf behandelen of verwijst u door?

_______________________________________________________________________________________

Antwoordsuggestie: 1.

Vragen waarop u een antwoord wilt:



Is de oorzaak dentaal of skelettaal



Inclinatie onderfront?



Wat is de maximale terugbijt-mogelijkheid?



Familie anamnese?



Trauma melkgebit?



Profiel?

De antwoorden op deze vragen: 

De oorzaak is skelettaal



Onderfront staat in retroclinatie, geen dwangbeet



Normale inclinatie bovenfront



Familieanamnese: oom en opa hebben forse onderkaak



Geen trauma



Profiel is licht concaaf

Conclusie: waarschijnlijk is hier sprake van een skelettale oorzaak van de omgekeerde frontrelatie. 2.

De behandeling heeft bestaan uit verbreding van de bovenkaak met gebandeerde hyrax apparatuur waaraan haken zaten gesoldeerd. Na de expansie fase is gedurende 9 maanden 10 uur per dag een gezichtsmasker gedragen. De verbreding in de bovenkaak heeft de kruisbeet lateraal opgelost, rechts is iets overgecorrigeerd, dat zal in de komende rustfase settelen. De omgekeerde frontrelatie is opgelost, of dit zo zal blijven moet in de komende jaren worden afgewacht. De uitgangssituatie voor verdere groei en gebitsontwikkeling is in ieder geval genormaliseerd. Zie ook de eindfoto’s in de PowerPointpresentatie.

3.

Discussieer met elkaar over zelf behandelen en doorverwijzen.


14 van 83

1.4 Het werken in de eigen praktijk

 Groeps-

Bespreek met elkaar de verwijsmogelijkheden in uw regio. Welke orthodontisten en/of

opdracht 1.3

orthodontisch tandartsen werken in uw omgeving? Welke situaties doet u zelf en wat verwijst u door? Zijn er verschillen tussen u en uw collega’s? Discussieer met elkaar over deze vragen. Hoe verklaart u de verschillen tussen de collega’s?

 Groeps-

Bespreek in tweetallen hoe u in uw eigen praktijk het tijdig herkennen en behandelen van de

Opdracht 1.4

omgekeerde frontrelatie kunt verbeteren. Gebruik daarbij onderstaande vragen. 1.

Welke inzichten heeft u opgedaan met betrekking tot het herkennen van de omgekeerde frontrelatie, het opsporen van oorzaken en het behandelen?

2.

Welke opgedane inzichten wilt u overbrengen op de collega’s in uw praktijk? Hoe gaat u dat doen?

3.

Welke afspraken wilt u in uw praktijk maken over de behandeling van de omgekeerde frontbeet? Dit kunnen bijvoorbeeld afspraken zijn over de behandeling die u zelf doet of de wijze van doorverwijzen.

_______________________________________________________________________________________

Sluit dit thema af door enkele tweetallen aan het woord te laten en toe te lichten welke inzichten zijn opgedaan en wat morgen in de eigen praktijk (anders) gedaan wordt.


15 van 83

Thema 2: Kruisbeet in combinatie met dwangbeet 2.1 Inleiding In de gemiddelde tandartspraktijk komt 2-4 keer per jaar een kruisbeet voor. Vaak is in het gezicht van de patiënt met een kruisbeet een asymmetrie te zien; de onderkaak glijdt af naar links of rechts. Wat doet u als u te maken krijgt met een kruisbeet in combinatie met dwangbeet? Is snel handelen van belang of moet u juist afwachten? Daarover gaat het in dit thema. Een unilaterale kruisbeet met dwangbeet (afglijden van centrale relatie naar maximale occlusie) komt relatief vaak voor. In het melkgebit en tijdens de eerste wisselfase worden percentages van 8% tot 22% in de literatuur gevonden. Dit betekent dat de gemiddelde tandartspraktijk in Nederland per jaar twee tot vier nieuwe gevallen ziet. Vaak is in het gezicht een duidelijke deviatie van de kinpunt te zien. Andere oorzaken voor laterale kruisbeten kunnen zijn een asymmetrische groei van de onderkaak of traumata waardoor de kaakkopjes zijn beschadigd. Bij deze afwijkingen is vaak geen afglijden en is ook in centrale relatie een asymmetrie van de mandibula waarneembaar. De therapie is gecompliceerder in deze situaties, de prognose is ook minder goed. Deze problematiek valt buiten het kader van dit thema. In dit thema werkt u aan de volgende doelen: U: 

heeft kennis van oorzaken van de kruisbeet in combinatie met dwangbeet;



kunt een kruisbeet met dwangbeet in de praktijk herkennen;



weet dat vroegtijdig ingrijpen nodig is.

2.2 Oorzaken en behandelmogelijkheden Over het algemeen is bij een kruisbeet sprake van een (te) smalle bovenkaak: bij dichtbijten glijdt de relatief bredere onderkaak naar links of rechts (dwangbeet). Uiteindelijk ontstaat hierin een voorkeursrichting: naar links of naar rechts. De oorzaak van de smallere bovenkaak is gelegen in erfelijke factoren of afwijkende mondgewoonten zoals zuiggewoonten, mondademhaling en een lage tongligging. Gevolg van deze zaken is een onvoldoende verbreding van de bovenkaak tijdens de gelaatsgroei en gebitsontwikkeling. Het is derhalve zaak tijdig een afwijkende breedte van de bovenkaak te diagnosticeren.


16 van 83

De vraag is echter of ingrijpen altijd gewenst en nodig is. Over het algemeen is het slagingspercentage van een blijvende verbreding van de bovenkaak tijdens de eerste wisselfase en in de intertransitionele periode hoog te noemen. Het is wenselijk deze behandeling uit te voeren aangezien bij het persisteren van de dwangbeet, op volwassen leeftijd blijvende asymmetrie van het aangezicht kan resteren. Tevens kan de ontwikkeling van de kaakgewrichten in een asymmetrische richting gestuurd worden. Ook kan vroegtijdige correctie plaatsvinden worden door afwijkende mondgewoontes af te leren.

 Tip

Wilt u meer weten over het interventiemogelijkheden en de timing van correctie van kruisbeten, lees dan het artikel van Reinier Hoogeveen in Tandartspraktijk (juli 2006): “Unilaterale kruisbeet met dwangbeet”.



2.3 Het werken in de eigen praktijk In het artikel “Unilaterale kruisbeet met dwangbeet” van Reinier Hoogeveen (Tandartspraktijk, juli 2006) wordt een aantal conclusies gegeven over de behandeling van de unilaterale kruisbeten met dwangbeet: 

Er zijn sterke aanwijzingen in de literatuur dat onbehandelde unilaterale kruisbeten met een dwangbeet aanleiding geven tot asymmetrische ontwikkeling van kaakgewrichten en dentitie. Deze asymmetrieën zijn moeilijk of slechts deels met orthodontische behandelingen in de permanente dentitie te corrigeren. Het voorkómen van deze asymmetrieën door tijdig ingrijpen is daarmee wenselijk.



Vroeg inslijpen van het melkgebit (5-jarige leeftijd of eerder) om de kruisbeet op te heffen, komt in de literatuur naar voren als een evidence based interventie. Een positief effect ervan staat vast, maar erg groot lijkt dat effect niet. Inslijpen nadat de eerste molaren in kruisbeet in occlusie zijn gekomen, is niet zinvol.



Hoe lang u kunt wachten met ingrijpen voordat irreversibele adaptaties zijn ontstaan, maakt de literatuur niet duidelijk. In belangrijke delen van de orthodontische wereld vindt men het plausibel om behandeling met expansie van de maxilla in de vroege gemengde dentitie uit te voeren.


17 van 83



Skelettale verbreding kan met sutuurexpansie-apparatuur slechts worden bereikt wanneer deze plaatsvindt vóór de groeispurt en dan nog is slechts circa 25% van de bereikte expansie skelettale en de rest dento-alveolair. Van latere expansie beklijft uiteindelijk slechts dento- alveolaire breedtewinst.



De literatuur geeft aan dat het opheffen van unilaterale kruisbeten met dwangbeet in de vroege gemengde dentitie effectief is met een hoog slagingspercentage. Verschillende auteurs spreken zich uit voor vastzittende apparatuur, maar er is geen uitsluitsel over welke apparatuur het meest effectief is voor het behandelen van deze afwijking.

 Groeps-

Bespreek met elkaar de tekst uit paragraaf 2.2 en de conclusies uit paragraaf 2.3. Is alles

opdracht 2.1

duidelijk? Welke vragen zijn er? Ga vervolgens na hoe u in de eigen praktijk omgaat met kruisbeten. Behoeft uw aanpak wijziging? _______________________________________________________________________________________

Neem met elkaar de tekst van paragraaf 2.1 en 2.2 door. Laat de deelnemers daarna in tweetallen of kleine groepjes met groepsopdracht 2.1 aan de slag gaan. Het doel van deze opdracht is om met elkaar in gesprek te gaan over de conclusies uit paragraaf 2.3 en de aanpak in de eigen praktijk. Wordt zelf gewerkt volgens de conclusies uit de tekst? Waarom wel/niet? Bespreek de opdracht plenair na en ga ook in op de behandelmogelijkheden: -

afwijkende mondgewoontes afleren

-

interceptief behandelen door inslijpen (melkgebit)

-

vroeg behandelen door bilaterale expansie

Sluit hiermee het thema af.


18 van 83

Thema 3: Een gebitselement is niet aangelegd, wat nu? 3.1 Inleiding Te veel of te weinig gebitselementen? De huistandarts is de eerste die tijdens de halfjaarlijkse controles kan constateren of het aantal aanwezige gebitselementen bij patiënten overeenkomt met het stadium van de gebitsontwikkeling. Kennis van de gebitsontwikkeling en het tellen van de tanden is hierbij van belang. Zowel in het melkgebit als het blijvende gebit kan het voorkomen dat er te veel of te weinig gebitselementen zijn aangelegd. Tijdens de wisselfases kunnen melkelementen persisteren, of juist voortijdig verloren gaan waardoor de kans op malocclusie groter wordt. Klopt het aantal gebitselementen niet met het stadium van de gebitsontwikkeling, dan is overleg met de orthodontist noodzakelijk. De prevalentie van boventallige gebitselementen is ongeveer 1,6% in West Europa (Anthonappa et. al.2012). Bij boventallige gebitselementen is de behandeling meestal eenvoudiger: door het verwijderen van het boventallige gebitselement is het probleem vaak opgelost. Neem het besluit tot verwijderen van boventallige gebitselementen altijd in overleg met de orthodontist. Er bestaan ook craniofaciale syndromen waarbij boventallige gebitselementen in combinatie met doorbraakstoornissen voorkomen zoals bijvoorbeeld CCD (cleido-craniale dysostose). Dit soort zeldzame syndromatische afwijkingen vergen een interdisciplinaire behandelaanpak. De huistandarts speelt hierbij een duidelijke rol bij tijdige verwijzing naar orthodontist en/of centra voor bijzondere tandheelkunde. De huistandarts zal veel frequenter geconfronteerd worden met ontbrekende gebitselementen. Onderscheid moet worden gemaakt tussen: 

geëxtraheerde gebitselementen;



prematuur verlies van melkelementen;



niet aangelegde gebitselementen.

Het patiëntendossier kan over extracties in het verleden uitsluitsel geven. Is extractie van melkmolaren noodzakelijk (bij cariës bijvoorbeeld), dan is overleg met de orthodontist raadzaam om de consequentie voor het verloop van de verdere gebitsontwikkeling en eventuele noodzaak voor orthodontische interventie te bespreken. De grootste valkuilen voor de huistandarts zien we bij agenetische gebitselementen; vandaar dat we ons in dit hoofdstuk hierop concentreren. Bij gemiddeld 5,5% van alle kinderen in Europa zijn een of meerdere gebitselementen niet aangelegd. Bij meisjes (6,3%) komt het iets vaker voor dan bij jongens (4,6%). Bij 85% van de kinderen waarbij gebitselementen niet zijn aangelegd, gaat het om 1 of 2 agenetische blijvende gebitselementen. Agenesie van de tweede premolaren in de onderkaak (35/45) komt het meest frequent voor, gevolgd door de laterale bovensnijtanden (12/22); vervolgens de tweede premolaren in de bovenkaak (15/25):


19 van 83

(Polder et al. Comm. Dent Oral Epidemiol 2004;32:217-26). Bij 1,5 tot 2% van de kinderen is een van beide laterale bovensnijtanden niet aangelegd. Na het afronden van de eerste wisselfase kan de tandarts geconfronteerd met verontruste ouders indien de blijvende laterale snijtanden op zich laten wachten. Het ontbreken van een element in het bovenfront heeft belangrijke esthetische gevolgen. Voor de tandarts is het van belang dat hij op dat moment met de ouders de verschillende behandelopties kan bespreken. Een agenesie van een van de tweede premolaren zal veelal in een later stadium worden geconstateerd; Dit gebitselement breekt immers pas aan het einde van de tweede wisselfase door. Functie en occlusie zullen belangrijker zijn dan esthetiek bij agenesie van de tweede premolaren. Een goed op elkaar afgestemd orthodontisch/adhesief/prothetisch behandeltraject zal in de meeste gevallen noodzakelijk zijn voor een goed functioneel en esthetisch eindresultaat. Diagnostiek, op tijd verwijzen voor orthodontisch consult, behandelplanning en onderlinge afstemming zijn hierbij de sleutelwoorden.


20 van 83

Omdat patiënten met meer dan 2 agenesiën veel minder frequent voorkomen is besloten ons nu te beperken tot de meest voorkomende uitdagingen en valkuilen op het gebied van de agenesie in de algemene praktijk: de agenesie van de 35/45 en de agenesie van de 12/22.

In dit thema werkt u aan de volgende doelen: U: 

heeft kennis van oorzaken van agenetische gebitselementen;



weet op welke wijze en op welke leeftijd u vast kunt stellen of een gebitselement al of niet is



bent bekend met de verschillende behandelopties voor agenesie van de 35/45 en de agene-

aangelegd; sie van de 12/22; 

kunt inschatten of en wanneer behandeling noodzakelijk is;



kunt uw eigen rol in het behandeltraject goed aangeven;



weet wanneer verwijzing en overleg met meerdere behandelaars noodzakelijk is.

3.2 Agenesie van de 35 /45 (tweede premolaren onder) Vaak is het vaststellen van een agenetische onderpremolaar een toevalsbevinding tijdens de periodieke controle na het maken van bite-wings voor cariës diagnostiek. De 45 en de 35 breken vaak als laatste gebitselementen van de 2e wisselfase. Vooral bij jongens boven de 12 jaar zijn ze dan ook nog niet zichtbaar in de mond. Regelmatig zijn de kiemen van deze premolaren zelfs niet eens zichtbaar op röntgenfoto’s gemaakt voor het 9e levensjaar. De exacte prevalentie is niet bekend. In de literatuur zijn voldoende voorbeelden beschreven waarbij de kiemen op 7 of 8-jarige leeftijd niet zichtbaar waren, maar zich alsnog ontwikkelden en doorbraken. Het is dan niet zinvol voor het 9e levensjaar een OP-opname te maken voor diagnostiek van agenesiën (Ravn et al. 1977). Mocht op 10/11 jarige leeftijd de 2e melkmolaren nog niet zijn gewisseld en de kiem op een bitewing niet zichtbaar zijn, dan kan een solo-opname of een OP-opname definitief uitsluitsel bieden. Verwijzing voor een orthodontisch consult is voor patiënten met een agenesie op die leeftijd verstandig. Samen met de orthodontist kan op de volgende vragen een antwoord worden gegeven: 

Is orthodontische behandeling geïndiceerd?



Zijn de persisterende 2e melkmolaren te behouden of is het beter ze te verwijderen in het kader van de orthodontische behandeling (is er bijvoorbeeld een flink ruimtegebrek waardoor extractie van premolaren noodzakelijk is)



Zal de ruimte ter plaatse van de 35 en/of 45 orthodontisch worden gesloten, of heeft het juist de voorkeur ruimte open te houden voor toekomstige prothetische vervanging.


21 van 83

Agenesie 35; 75 carieus-> extractie

Mesialiseren 36 met TAD (temporary anchorage device) Zit bij een patiënte de 2e melk molaar los, of is de melkmolaar zo slecht (cariës) dat extractie noodzakelijk is, dan is het verstandig te controleren of de opvolger daadwerkelijk is aangelegd. In het algemeen geldt, dat in alle gevallen waarbij een melkmolaar dermate slecht is, dat de tandarts deze graag zou willen extraheren voor het afronden van de tweede wisselfase (12/13 jaar) een orthodontisch consult sterk is aan te raden. Een aantal afwegingen staan hieronder:


22 van 83



Indien de 35 en 45 zijn aangelegd: moet de ruimte opengehouden worden om doorbraak in de toekomst mogelijk te maken?



Moet voorkomen worden dat de 36 en 46 naar mesiaal migreren, waardoor de “leeway”; (het verschil in mesio-distale grootte tussen een melkmolaar en een premolaar is ongeveer 1,5 mm) niet meer gebruikt kan worden om ruimtegebrek in het onderfront op te lossen.

Kan een melkmolaar behouden blijven bij een agenesie van de 35 en 45? De keus voor het open houden van de ruimte tpv. de 35 en 45 heeft als consequentie dat op jonge leeftijd nagedacht moet worden op welke wijze deze gebitselementen vervangen gaan worden. De volgende behandelopties liggen hierbij voor de hand: 

Transplanteren van een premolaar boven naar de positie 35 en/of 45. Dit kan een prima optie zijn als extractie van premolaren in de bovenkaak geïndiceerd is. Het is tevens een behandeling met een hoog succespercentage. Er is immers geen beter implantaat dan je eigen gebitselement! De timing van de ingreep is echter van groot belang voor de lange termijn prognose. Wederom een argument voor vroegtijdig overleg met orthodontist en kaakchirurg.

De 14 en 24 (indicatie extractie vanwege ruimtegebrek bovenkaak) zijn getransplanteerd naar onderkaak ter plaatse van de agenetische 45 en 35.


23 van 83

De getransplanteerde premolaar (24) ter plekke van de 35 is niet vitaal gebleven-> dit element had aanvullende endodontische behandeling nodig. 

Prothetische vervanging door een kroon op implantaat ter plekke van de 35 en/of 45. Het plaatsen bij jonge kinderen wordt sterk afgeraden. Hoe langer we dit uit kunnen stellen naar een leeftijd boven de 18 jaar hoe beter het is. Het op jonge leeftijd aanbrengen van “tijdelijke” implantaten met noodkroon na verloren gaan van de melkmolaren voor het behoud van de processus alveolaris is enkel op het niveau van casuïstiek en niet via een gerandomiseerde studie beschreven.

Het zo lang mogelijk behouden van de melkmolaren kan een goed alternatief zijn. Prothetische vervanging door een implantaat kan zo vele jaren uitgesteld worden. Onbekend is echter hoe lang melkmolaren het vol kunnen houden. In het algemeen geldt, dat hoe gaver de melkmolaar hoe beter deze elementen te behouden zijn. Ik heb patiënten, waarbij de melkmolaren pas op 70jarige leeftijd verloren gingen. Bij de keus om melkelementen te behouden op de plek van een agenetische 35 of 45 zijn twee afwegingen van belang: 1.

De ruimte in mesiodistale richting. Een melkmolaar is groter mesiodistaal dan een premolaar. Verstandig is om de melkmolaar mesiodistaal zo smal mogelijk te maken -> “premolariseren”: Distaal en mesiaal van de melkmolaar kan met een airrotor of rood hoekstuk een plakje van de melkmolaar worden afgeslepen. De dentinewond kan na etsen/primen met een flowable composiet worden afgedekt.


24 van 83

Het slicen van de 75 en aanpassen van de vorm met behulp van composiet. De afmetingen komen nu overeen met een 35. Mocht de 75 in de toekomst verloren gaan, dan is prothetische vervanging veel gemakkelijker. Dit “premolariseren” van melkmolaren heeft enkele voordelen: 

Tijdens de actieve orthodontische behandeling is de leeway te gebruiken voor crowding in het onderfront. Tevens is een betere molaar-occlusie mogelijk.



Mocht de melkmolaar in de toekomst verloren gaan, dan heeft het diasteem alvast de gewenste mesio-distale afmetingen.

2.

Verticale positie van de melkmolaar. Belangrijke afweging om een melkmolaar te behouden is botbehoud voor toekomstige implantologie. Soms komt de melkmolaar echter bij verdere groei en ontwikkeling van de processus alveolaris in infra-occlusie te staan. Hierdoor ontstaat er juist een verticaal botdefect in de processus waardoor implantologie veel lastiger wordt. De tandarts zal dan ook met enige regelmaat moeten controleren of het botniveau nog fraai horizontaal verloopt. Zodra klinisch de melkmolaar in infra-occlusie komt, is het noodzakelijk op een röntgenfoto vast te stellen of het botniveau eveneens een verticale stap ter plaatse van de melkmolaar vertoont. Indien dit het geval is, dan is het noodzakelijk zo spoedig mogelijk over te gaan tot extractie. Ook bij andere problemen met melkmolaren, zoals periapicale ontstekingen waarbij behoud van bot in gevaar komt is extractie niet te vermijden. In al dit soort situaties is op korte termijn overleg met een implantoloog verstandig.


25 van 83

 Groeps-

Casuïstiek

opdracht 3.1

Hieronder vindt u 2 casussen waarbij in het orthodontische plan de ruimte voor prothetische vervanging ter plaatse van de 35/45 noodzakelijk is. Werk de casussen uit aan de hand van de vragen. Verdeel de groep in subgroepen en laat elke subgroep de casussen uitwerken of kies ervoor om plenair het beeldmateriaal te bekijken en de casussen na elkaar uit te werken. Bij de casussen is (extra) beeldmateriaal in een PowerPointpresentatie opgenomen. Casus 1 Hieronder ziet u een foto van een volwassen patiënt. De 75 is mobiel en niet meer te behouden. Prothetische vervanging is gewenst. 1. Is het een juist besluit geweest dit melkelement zolang mogelijk te behouden?

Antwoordsuggestie casus 1: Verticaal botniveau vertoont een duidelijk stap. Het melkelement had in een veel vroeger stadium geëxtraheerd moeten worden. Nu resteert er na extractie van de 75 een flink botdefect.


26 van 83

Casus 2 Bij een patiënte van 11 jaar en 7 maanden is onder andere sprake van een diepe beet en agenesie van de 45 en 25.

Vragen bij deze casus: 1.

Kunnen de melkmolaren ter plaatse van de agenetische 45 en 25 behouden worden of is extractie noodzakelijk?

2.

Waarop baseert u dit?

3.

Welke behandeling stelt u voor?

4.

Wanneer is behandelen nodig?

Antwoordsuggestie casus 2: 1.

Extractie van beide melkmolaren is noodzakelijk en wel zo spoedig mogelijk.

2.

Op het röntgenbeeld is duidelijk een verticale stap zichtbaar.

3.

Orthodontisch sluiten van beide diastemen met behulp van skelettale verankering is een optie; diasteem ter grootte van 2 premolaren creëren voor prothetische vervanging in de toekomst.


27 van 83

4.

Extractie van de melkmolaren zo spoedig mogelijk; geen noodzaak te wachten tot orthodontische behandeling gestart is.

3.3 Agenesie van de 12/22 (laterale bovensnijtand) Diagnostiek: 

Inspectie bij periodieke controle: na voltooien 1e wisselfase nog steeds geen laterale bovensnijtand aanwezig;



Agenesie van een laterale bovensnijtand kan enkelzijdig of dubbelzijdig voorkomen.



De combinatie van agenesie aan een zijde en contralateraal een kegeltandje komt eveneens veel voor



Intra-orale solo-opname of opbeet opname kan uitsluitsel geven



Indien een van beide ouders een agenesie heeft, is de kans groter dat bij de kinderen eveneens een gebitselement niet is aangelegd.

Behandeling: Verwijzing voor een orthodontisch consult is ook voor deze patiëntencategorie van belang. De esthetiek staat bij de keus voor het behandeltraject nog meer op de voorgrond dan de functie. In alle behandelopties bij een agenesie in het bovenfront is goede afstemming tussen de verschillende behandelaars noodzakelijk voor een goed en fraai eindresultaat. Orthodontisch zijn er 2 hoofdkeuzes: 1.

Ruimte maken (“orthodontisch openen) voor een prothetische vervanging

2.

Juist de ruimte te sluiten, waarbij de blijvende bovenhoektand naast de voortand komt te staan.

Beide behandelmethoden hebben voors en tegens: Orthodontisch openen Bij het orthodontisch openen vervang je het niet aangelegde gebitselement door een neptand. Direct na de orthodontische behandeling is een extra behandeling door de tandarts noodzakelijk om een fraaie neptand aan te brengen. Deze oplossing is veelal tijdelijk. De definitieve vervanging (etsbrug, kroon op implantaat) wordt vaak pas aangebracht na het 18e levensjaar. Na verwijderen van de beugel is de behandeling nog niet afgerond. Direct na het verwijderen van de beugel moet de tandarts in overleg met de orthodontist een fraaie noodvoorziening plaatsen. Doel van de noodvoorziening is om de ruimte voldoende ver open te houden voor de definitieve voorziening. Omdat deze definitieve voorziening pas enkele jaren na het afronden van de orthodontie wordt geplaatst is een uitneembare voorziening ongewenst (gingiva/ontkalkingen).


28 van 83

Uitneembare voorziening is ongewenst als retentie Is de planning voor een implantaat op latere leeftijd, dan zijn er verschillende aspecten van belang: 

Klinisch moet er voldoende ruimte zijn voor een implantaat: De afstand tussen een implantaat en een natuurlijk gebitselement dient minstens 1,5 tot 2 mm. te zijn voor behoud van de interdentale papil en bot. Bij een implantaatdiameter van 3,0 mm. is dan ook meer dan 6 mm. noodzakelijk.



Tevens de positie van de radices van belang: Niet alleen moet er klinisch voldoende ruimte zijn, ook de ruimte tussen de radices van centrale bovensnijtanden en hoektanden moet groot genoeg zijn voor implantologie in de toekomst.

Onvoldoende ruimte tussen de radices tgv. Inadequate retentie na orthodontische behandeling 

Na het verwijderen van de orthodontische apparatuur moet dan ook gezorgd worden voor adequate retentie om het bereikte resultaat goed te fixeren.

Helaas komt het nog teveel voor dat orthodontische herbehandeling voorafgaand aan implantologie op volwassen leeftijd noodzakelijk is. Soms is dit te wijten aan verkeerde planning waardoor en te weinig ruimte is gemaakt in het verleden; soms is de oorzaak relapse na verloren gaan van aangebrachte retentie.


29 van 83

Met name het veelvuldig loskomen van een aangebrachte adhesiefbrug kan een van de oorzaken zijn. Afgezien van relapse dient ook het risico voor cariës en ontkalkingen onder losse adhesiefvleugels niet te worden onderschat. Met name tijdens de periodieke controles dient de tandarts hierop extra alert te zijn

Cariës rondom tijdelijke etsbrugjes Orthodontisch sluiten Bij het orthodontisch sluiten worden 1 of beide hoektanden naast de centrale bovensnijtanden geplaatst. Er kan een verschil in kleur en vorm zijn: soms zijn hoektanden veel boller en donkerder in kleur dan de snijtanden. Bij de ene patiënt is de kleur en het vormverschil heel goed aan te passen; bij een andere patiënt kan het ten koste van de esthetiek gaan. Correctief beslijpen en/of adhesieve correctie is voor de tandarts vaak een hele uitdaging.

Orthodontisch sluiten; 13 op positie 12

Ruimte orthodontisch geopend met 2 kronen op implantaten als vervanging

 Groeps-

Casuïstiek

opdracht 3.2

Hieronder ziet u een aantal patiënten met agenesie van de 12 en/of 22. Bekijk het beeldmateriaal en beantwoord voor elke casus de volgende vragen: 1.

Is behandelen nu noodzakelijk?


30 van 83

2.


3.

Wilt u openen voor een prothetische vervanging of juist sluiten?

Verdeel eventueel de groep in subgroepen en laat elke subgroep een casus uitwerken op een flip-overvel. Na uitwerking kunnen de subgroepen hun uitwerking presenteren aan de plenaire groep. Bij een groep van maximaal 10 personen kunt u ook plenair het beeldmateriaal bekijken en de casussen na elkaar uitwerken. Bij de casussen is (extra) beeldmateriaal in een PowerPointpresentatie opgenomen. Casus 1

Uw patiënt is een jongen van 11 jaar (net jarig geweest). Skelettaal neutraal en transversaal en sagittaal goede relatie. U constateert op de gemaakte OP-opname agenesie van de 12 en 22. De patiënt heeft zelf nog geen probleem. De ouders willen weten wat u gaat doen. Wat is uw actie? 1.


2.


3.


_______________________________________________________________________________________


Behandeling is nu nog te vroeg: alle premolaren en cuspidaten moeten nog doorbreken. De blijvende hoektanden breken door naast de centrale bovensnijtanden.

2.

Beleid: uitleg aan ouders; afwachten tot na doorbraak cuspidaten/premolaren.

3.

Openen of sluiten: dit besluit kan in dit stadium nog niet worden genomen. Afhankelijk van verdere noodzaak tot orthodontische behandeling, en o.a. kleur en vorm van de hoektanden. Kortom: afwachten en uitleg aan ouders en patiënt.


31 van 83

Casus 2 In uw stoel zit een jongen van 14 jaar oud. Er is sprake van agenesie van de 12 en 22 en persisterende 53. 1.


2.


3.


_______________________________________________________________________________________


Behandeling is noodzakelijk: diastemen in bovenfront zijn storend voor patiënt. Tevens zal de 53 op korte termijn verloren gaan.

2.

Transversale en sagittale relatie is goed. Occlusie zijdelingse delen is prima. Extractie 53 (radix is al gedeeltelijke geresorbeerd-> gaat verloren).

3.

Orthodontisch openen voor prothetische behandeling is de meest eenvoudige behandeloptie: extractie 53 en distaleren 13/23 en openen diastemen ter plaatse van 12/22 en aanbrengen prothetische vervanging ter plaatse van 12/22 (adhesief brugjes).

4.

Orthodontisch sluiten is erg lastig: a.

vergt skelettale verankering en flinke aanpassing adhesief;

b.

correctief beslijpen van 13/23;

c.

gingiva-correctie 14/24.


32 van 83

Casus 3 Uw patiënt is een meisje van 13 jaar en 6 maanden. Er is sprake van agenesie van de 22, de 62 persisteert en de 12 is kegelvormig. De patiënte stoort zich aan diastemen in het bovenfront. De patiënte en haar ouders willen weten wat er gaat gebeuren met het melkelement ter plekke van de 62. 1.


2.


3.


_______________________________________________________________________________________

Ca


Is behandelen nu noodzakelijk?? Afgezien van de agenesie van de 22 is er sprake van een beperkte orthodontische problematiek (beet iets verdiept, rotatie premolaren; rechts iets distorelatie). De indicatie om direct orthodontisch in te grijpen op deze leeftijd is sterk afhankelijk van de (esthetische) wens van de patiënte. Adhesieve uitbouw van de kegelvormige 12 en zolang mogelijk behoud van de 62 zonder orthodontisch ingrijpen is ook een prima behandelplan. Orthodontische behandeling kan prima uitgesteld worden tot latere leeftijd.

2.

Orthodontisch openen ter plaatse van de 22; zo lang mogelijk behoud van de 62 (pas extractie als melkelement mobiel wordt om noodzaak adhesiefbrugje zolang mogelijk uit te stellen); openen 12 voor adhesieve correctie kegeltand lijkt het meest eenvoudig behandeltraject.

3.

Orthodontisch openen.


33 van 83

Casus 4. In uw stoel zit een meisje van 13 jaar en 2 maanden. Er is sprake van agenesie van de 12 en 22. 1.


2.


3.


_______________________________________________________________________________________

Antwoordsuggestie casus 4 1.

Correctie van de omgekeerde frontrelatie en correctie van de kruisbeet maakt behandelen nu noodzakelijk.

2.

Er spelen diverse zaken: centraal diasteem, agenesie 12 en 22, kruisbeet rechts, smalle bovenkaak, omgekeerde frontrelatie, kleur en vorm van 13 en 23 zijn nog niet bekend. Dit is wel


34 van 83

een belangrijk gegeven voor de definitieve behandelkeus. De 13 en 23 breken door naast de centrale bovensnijtanden. Zowel orthodontisch sluiten als orthodontisch openen is een goede behandeloptie. 3.

Zowel orthodontisch sluiten als orthodontisch openen is een goede behandeloptie:

Orthodontisch openen: 

Goede controle horizontale overbeet en kruisbeet;



Makkelijke correctie centraal diasteem;



Nadeel: lange periode met adhesieve noodvoorziening

Orthodontisch sluiten: 

Afhankelijk van kleur en vorm van hoektanden kan dit ook een prima behandeloptie zijn;



Technisch iets lastiger uit te voeren;



Voordeel is dat er geen noodzaak is voor prothetiek na afronden orthodontisch traject.

3.3 Het werken in de eigen praktijk

 Groeps-

Bekijk in tweetallen de doelen van deze module en bespreek wat deze module u heeft

Opdracht 3.3

opgeleverd. Wat gaat u hiermee doen in uw eigen praktijk?

_______________________________________________________________________________________

Sluit dit thema af door enkele tweetallen aan het woord te laten en toe te lichten welke inzichten zijn opgedaan en wat morgen in de eigen praktijk (anders) gedaan wordt.


35 van 83

Thema 4: Wisseling- en eruptiestoornissen 4.1 Inleiding Als tandarts moet u op de hoogte zijn van de verschijnselen en problemen die bij de eruptie van gebitselementen optreden of die daarmee verband houden. Als u op tijd problemen signaleert en adequaat handelt, kunt u erger voorkomen. Daarvoor is kennis van de normale gebitsontwikkeling nodig. Wist u dat jongens bij het wisselen voorlopen op meisjes, maar dat dit tijdens de pubertijd omgekeerd is? In dit thema aandacht voor gebitsontwikkeling en stoornissen tijdens de wisseling en eruptie van elementen. In dit thema werkt u aan de volgende doelen: U: 

kunt de gebitsleeftijd van een kind bepalen;



kunt eruptiestoornissen in de praktijk herkennen;



kunt inschatten of behandeling geïndiceerd is;



kunt inschatten wanneer behandeling geïndiceerd is.

4.2 Gebitsontwikkeling In de afbeelding hiernaast ziet u de normale gebitsontwikkeling bij kinderen. Links staat de kalenderleeftijd, rechts de gebitsleeftijd. Het doorbreken van melkelementen start op een leeftijd van 6 maanden en met een leeftijd van ongeveer 2 jaar is dit melkgebit compleet. Het doorbreken van melkelementen start bij jongens wat eerder dan bij meisjes, behalve bij de eerste molaren. Bij het blijvende gebit is het net andersom, daar breken de gebitselementen bij meisjes eerder door dan bij jongens. Meisjes zijn dus eerder uitgewisseld dan jongens. Dit hangt ook samen met de groeispurt e

die meisjes rond hun 12 levensjaar doormaken. Een groeispurt niet alleen in lichaamslengte maar ook in volwassenwording (eerste menstruatie). Bij jongens is de groeispurt wat later dan bij meisjes, rond de leeftijd van 14 jaar. Behandelen van afwijkende gebitsontwikkeling dient bij voorkeur te gebeuren voordat kinderen zijn uitgegroeid. Immers dan groeit de kaak nog mee.


36 van 83

 Tip

In thema 7 wordt nader ingegaan op het verwijsmoment en de importantie om kinderen tenminste 1 jaar voor de groeispurt te zien om afwijkingen tijdig te signaleren, onderzoeken en behandelen.

 Groeps-

Casuïstiek

opdracht 4.1

Bekijk de casussen hieronder. Bepaal voor elke casus de gebitsleeftijd van het kind en bespreek met elkaar of er een afwijking is. Zo ja, is behandelen geïndiceerd? Casus 1 Wat is de gebitsleeftijd van het kind en is er een afwijking?. Zo ja, is behandelen geïndiceerd? _______________________________________________________________________________________

Casus 2 Wat is de gebitsleeftijd van het kind en is er een afwijking?. Zo ja, is behandelen geïndiceerd? _______________________________________________________________________________________


37 van 83

Casus 3 Wat is de gebitsleeftijd van het kind en is er een afwijking?. Zo ja, is behandelen geïndiceerd? _______________________________________________________________________________________

Casus 4. Kalenderleeftijd 10 jaar Wat is de gebitsleeftijd van het kind en is er een afwijking?. Zo ja, is behandelen geïndiceerd? _______________________________________________________________________________________


38 van 83

Casus 5. Kalenderleeftijd 10 jaar Wat is de gebitsleeftijd van het kind en is er een afwijking?. Zo ja, is behandelen geïndiceerd? _______________________________________________________________________________________

Bespreek met elkaar de tekst van paragraaf 4.1 en 4.2. Laat daarna de deelnemers aan de slag gaan met groepsopdracht 4.1. Deze opdracht kunt u in tweetallen laten voorbereiden en daarna plenair bespreken. Handig om daarbij de PowerPointpresentatie te gebruiken met het fotomateriaal. Bespreek plenair na aan de hand van de antwoordsuggesties. Antwoordsuggesties: Casus 1. Eerste wisselfase met voldoende diepe beet en terugbijtmogelijkheid Casus 2. Melkgebit. End to end is normaal, verwijzen niet nodig Casus 3. Eerste wisselfase. Er is sprake van een omgekeerde overbeet en crowding. Casus 4. Vroege wisselaar, molaarocclusie is Angle Klasse I met een stevige overbeet en open mond gedrag. Behandeling kan op dit moment maar is niet afhankelijk van groei. Suggestie: eerst neusademhaling bewerkstelligen. Casus 5. Angle Klasse II/1 met 1 pb disto-occlusie, overjet 10 mm, open mond gedrag, intertransitionele periode. Behandeling van de distorelatie is qua groei nu nog niet nodig. Tweefasenbehandeling is wel een overweging waard in verband met traumagevaar.

4.3 Eruptiestoornissen Tijdens de wisselfase kunnen zich verschillende eruptiestoornissen voordoen zoals het niet erupteren van gebitselementen, het onvolledig erupteren van gebitselementen zoals open beten en non-occlusies, en latere afwijkingen in de eruptierichting zoals dekbeten, vergrote overbeten, omgekeerde overbeten en ruimtegebrek. Gebitselementen breken door in de richting waarin ze zijn aangelegd. Bij gebrek aan ruimte in de tandboog wijken zij uit en verandert hun doorbraakrichting. Het eruptiepad van blijvende incisieven wordt ook beïnvloed door de positie en de druk van tong en lippen. In de behandeling moet met al deze factoren rekening worden gehouden.


39 van 83

 Tip

In het artikel ‘Herkennen en voorkomen van eruptiestoornissen’ door Van der Linden worden deze afwijkingen van het eruptieproces besproken alsook preventie en behandeling van deze si-



tuaties. Linden FPGM van der. Herkennen en voorkomen van eruptiestoornissen Ned Tijdschr Tandheelkd 2014; 121: 203-208 doi: 10.5177/ntvt.2014.04.13196

 Groeps-

Casuïstiek

opdracht 4.2

Hieronder vindt u 7 casussen waarbij er sprake is van eruptiestoornissen. Werk de casussen uit aan de hand van onderstaande vragen: 

Van welke eruptiestoornis is er sprake? Waarop baseert u dit?







_______________________________________________________________________________________

Neem met elkaar de tekst van paragraaf 4.3 door en de tip. Laat de deelnemers vervolgens aan het werk gaan met groepsopdracht 4.2. Deze opdracht kunt u in tweetallen of groepen van 4-6 personen laten voorbereiden en daarna plenair bespreken. Handig om daarbij de PowerPointpresentatie te gebruiken met het fotomateriaal. Let op: voor alle 7 casussen moeten dezelfde vragen beantwoord worden! Bespreek de casussen na aan de hand van de antwoordsuggesties. Casus 1 








_______________________________________________________________________________________


40 van 83

Antwoordsuggestie Casus 1: 1. Er is sprake van een kruisbeet rechts met mediaanlijnverschuiving en dwangbeet. De mediaanlijn van de bovenkaak is goed. Rechts is sprake van disto-occlusie en links neutro-occlusie. Dit zie je vaak bij een kruisbeet met dwangbeet. 2. Interceptief behandelen om verdere asymmetrische groei en belasting van de condyli te voorkomen. 3. Vroeg insturen naar orthodontist. Vroeg behandelen door bilaterale expansie eventueel gevolgd door beslijpen van het element waar het afglijden over plaats vindt.

Literatuur: Orthodontic treatment for posterior crossbites


41 van 83

Cochrane Database Syst Rev 2001 “occlusal grinding in the primary dentition …. effective in preventing crossbite from being perpetuated to the mixed and permanent dentition” “no evidence of a difference between test and control comparing banded versus bonded and twopoint versus four-point RPE, banded versus bonded slow maxillary expansion, transpalatal arch with or without buccal root torque and plate versus quad helix; recommendations for clinical practice can not be made based on these trials”


42 van 83

Casus 2 








_______________________________________________________________________________________

Antwoordsuggestie Casus 2: 1. Er is sprake van een schaarbeet rechts. Uitgroei van de elementen is nog beperkt waardoor het aangezicht nog niet asymmetrisch is geworden. 2. Interceptief behandelen met kruisbeetelastieken.

3. Zo vroeg mogelijk behandelen/verwijzen naar een orthodontist.


43 van 83

Casus 3 








_______________________________________________________________________________________

Antwoordsuggestie Casus 3: 1. Er is sprake van een symmetrische open beet en een smalle boventandboog. Waarschijnlijk wordt dit veroorzaakt door mondademhaling. 2. Gedragsverandering bewerkstelligen: de jongen aanleren om door de neus te gaan ademen. Een mogelijkheid is de therapie volgens Duyzings: elke dag 10 minuten een muntje tussen zijn lippen te laten klemmen. Als dit lukt dan mag je het muntje houden. Om gedragsverandering te bewerkstelligen werkt belonen beter dan straffen. 3. Vroeg beginnen met gedragsverandering. Het is sterk de vraag of een beugel Categorie 0 (Myofunctionele trainer) hierbij van toegevoegde waarde is. Een open beet ontstaat vaak door een parafunctie zoals mond ademhalen en duimzuigen en is goed interceptief te behandelen. Belangrijk is om de parafuncties af te leren! Het effect van parafuncties wordt bepaald door hoe lang, hoe vaak en hoe intens het plaatsvindt. Tongpersen ontstaat secundair zodat tijdens het slikken het voedsel niet via de open beet de verkeerde kant op gaat. Voor een open beet die ontstaat door een abnormale tongpositie of tonggrootte geldt dat de behandeling onvoorspelbaar recidiveert. Een goede tongpositie in rust is belangrijk. Casus 4 








_______________________________________________________________________________________


44 van 83

Antwoordsuggestie Casus 4: 1. Er is sprake van crowding en een diepe beet. 2. Ruimtegebrek in de tandboog ontstaat soms als een symptoom van prematuur verlies van een melkhoektand. Ruimtegebrek kan ook veroorzaakt worden door prematuur verlies van een melkmolaar. In deze casus ontbreekt de 53. Deze is niet getrokken maar verloren gegaan door gebrek aan ruimte (symptoom). De 75 is getrokken. Als de 36 gaat mesialiseren loopt dit tot extra crowding linksonder. De interceptieve extractie procedure heeft als voordeel dat de orthodontische behandeling korter en soms overbodig is. Het nadeel is dat het onnodige premolaarextracties tot gevolg kan hebben als bij matig ruimtegebrek toch wordt geëxtraheerd. 3. Behandelen is nu niet meteen nodig. Te overwegen valt het plaatsen van een spacemaintainer ter plaatse van de 75. Casus 5 








_______________________________________________________________________________________


45 van 83

Antwoordsuggestie Casus 5: 1. Er is sprake van een Angle Klasse II/1 met agenesie van de 12 en 22. 2. Dit is het moment om de keuze te maken wat het uiteindelijke behandeldoel gaat worden: orthodontisch sluiten, diastemen en de disto-occlusie in stand houden of opheffen Klasse II en prothetische voorzieningen 12 en 22. 3. Bij een (vermoeden van) agenesie, verwijs vroeg! Dit betekent niet dat ook vroeg zal worden behandeld maar dat wel bijtijds een behandeldoel kan worden bepaald. Hierdoor kan soms de gewenste eruptie worden gestuurd en onnodig extraheren van persisterende melkelementen worden voorkomen.


46 van 83

Casus 6 Jongen 14 jaar, nog 3 te wisselen, 13 niet palpabel. 








_______________________________________________________________________________________

Antwoordsuggestie Casus 6: 1. Horizontale impactie 13. 2. Om te bepalen of halen van de 13 mogelijk is, is het maken van een CBCT te overwegen. Impactie 35 is hoogst waarschijnlijk het gevolg van extractie 35. De vraag is of extractie van de 53 en 63 nu nog zin heeft. 3. Eerst CBCT maken en dan bepalen wat verder te doen. Casus 7 Jongen van 10 jaar, nog 3 te wisselen, 1 pb Klasse II links en rechts, een diepe beet en overjet van 6 mm, de mediaanlijnen lopen niet correct. 








_______________________________________________________________________________________

Antwoordsuggestie Casus 7: 1. Er is sprake van een diepe beet en overjet. Tevens lopen de mediaanlijnen niet correct. Dit komt door een extra tand in het ondergebit.


47 van 83

2. Er is geen strikte richtlijn voor de behandeling. Extractie van de extra tand is mogelijk, maar wat is het vervolgens het effect op de overbite en overjet?

4.4 Het werken in de eigen praktijk Snel handelen bij eruptiestoornissen kan nodig zijn, maar overhaast of ondoordacht handelen kan grote negatieve gevolgen hebben. Zie onderstaand voorbeeld. Voorkom fouten en overleg tijdig met de orthodontist! Niets doen is minder erg dan knoeien.


48 van 83

 Groeps-

Sluit dit thema met elkaar af door met elkaar te bespreken welke inzichten u heeft opgedaan

opdracht 4.3

met betrekking tot: 1. Het bepalen van de gebitsleeftijd van een kind; 2. Het herkennen van eruptiestoornissen; 3. Het kunt inschatten of behandeling geïndiceerd is; 4. Het kunt inschatten wanneer behandeling nodig is. Sluit dit thema af door met elkaar het voorbeeld te bekijken in paragraaf 4.4. en te bespreken welke inzichten zijn opgedaan (groepsopdracht 4.3).


49 van 83

Thema 5: Geïmpacteerde hoektand



5.1 Inleiding Eruptiestoornissen en daaraan gerelateerde problemen zoals de geïmpacteerde hoektand, komen veel voor in het blijvend gebit, maar zelden in het melkgebit. Geïmpacteerde cuspidaten komen in 1,5 tot 2% van de populatie voor (Thilander en Myrberg, 1973). Uit onderzoek van Ericson en Kurol (1988) blijkt dat extractie van de melkcuspidaat vaak leidt tot verbetering van de positie en de doorbraakrichting van de geïmpacteerde cuspidaat. Belangrijk is dat de extractie tijdig gebeurt en ongeveer 1 jaar voordat de cuspidaat normaliter zou doorbreken. Vroegtijdige signalering is dus essentieel. Hoe doet u dat? Door in de omslagplooi ter plaatse te palperen eventueel gevolgd door radiologisch onderzoek. Het niet tijdig signaleren van geïmpacteerde cuspidaten kan een langdurige orthodontische behandeling tot gevolg hebben of erger nog tot resorptie van de wortels van laterale of centrale incisieven. In dit thema werkt u aan de volgende doelen: U: 

heeft kennis van oorzaken van een geïmpacteerde hoektand;



bent bekend met risico’s van impactie;



heeft inzicht in diagnostiek van een geïmpacteerde hoektand;



heeft inzicht in interceptieve maatregelen.

5.2 Oorzaken en problemen van impactie en beleid Oorzaken van een geïmpacteerde cuspidaat kunnen divers zijn: ectopische kiemligging, trauma op jonge leeftijd, vertraagde resorptie van de melkhoektand, worteldeformatie, aanwezigheid van een nabijgelegen overtallig element, folliculaire cyste, ruimtegebrek en dentogene tumor (Bishara, 1992). Ook speelt erfelijkheid een rol. Het niet doorbreken van de bovencuspidaat kan functionele en esthetische problemen hebben zoals standsveranderingen en/of wortelresorptie van buurelementen, cystevorming, pijnklachten, persisteren van de melkcuspidaat, resorptie en ankylose van de geïmpacteerde cuspidaat.

 Tip



Wilt u meer weten over het behandelen van geïmpacteerde hoektanden, lees dan het artikel ‘Het beleid bij een geïmpacteerde bovencuspidaat’ in het Nederlands Tijdschrift Tandheelkunde (2000; 107: 90-93) of het artikel ‘Gesloten eruptietechniek bij impactie van maxillaire cuspidaten’ (Nederlands Tijdschrift Tandheelkunde 2010; 117:561-564). In het artikel over het beleid bij een geïmpacteerde bovencuspidaat wordt aangegeven dat de meeste bovencuspidaten spontaan doorbreken op de leeftijd van 10-13 jaar. Wanneer dit niet gebeurt, biedt extractie van de ‘melkvoorganger’ soms uitkomst. Is dit niet het geval, dan moet worden gekozen uit: 

chirurgisch vrijleggen en afwachten (gemodificeerde venstertechniek);


50 van 83



chirurgisch vrijleggen en gelijktijdig aanbrengen van een bracket met ligatuur, gevolgd door orthodontische extrusie (gesloten eruptietechniek).

Deze behandeling slaagt echter niet altijd. Goede afstemming tussen de tandarts en de orthodontist en eventueel kaakchirurg is daarom van groot belang. Let op: Wees vooral bij oudere patiënten met een min of meer horizontaal geïmpacteerde bovencuspidaat terughoudend om de melkcuspidaat of de eerste premolaar te extraheren. Eerst moet duidelijk zijn of de blijvende cuspidaat na vrijleggen of ligeren daadwerkelijk in eruptie komt. Zo voorkomt u teleurstellingen en kostbare prothetische voorzieningen.

 Groeps-

Casuïstiek

opdracht 5.1

Hieronder vindt u 2 casussen waarbij er sprake is van impactie. Werk de casussen uit aan de hand van de vragen. Neem met elkaar de tekst van paragraaf 5.1 en 5.2 door. Laat de deelnemers daarna groepsopdracht 5.1 uitwerken. Het is aardig om de groep op te splitsen in 2 subgroepen en elke subgroep 1 casus te laten uitwerken. Na uitwerking kunnen beide groepen de uitgewerkte casus aan elkaar presenteren. Bij beide casussen is fotomateriaal beschikbaar in een PowerPointpresentatie. Bespreek de casussen na aan de hand van de antwoordsuggesties. Casus 1 In de tandartsstoel zit een meisje voor de halfjaarlijkse controle. Bekijk de foto’s en beantwoord de vragen. .

1. Wat beoordeelt u tijdens de controle? 2. Wat valt u op aan het bovenfront bij dit meisje? 3. Welke factoren vergroten de kans op impactie van de bovencuspidaat, bij dit meisje en in het algemeen? 4. Op welke (dentale) leeftijd zou u bij geïmpacteerde cuspidaten verwijzen of een OPT maken? _______________________________________________________________________________________

Casus 1. Vervolg U laat een OPT maken.


51 van 83

5. Bekijk de OPT. Wat zou een interceptieve maatregel kunnen zijn? _______________________________________________________________________________________

Antwoordsuggestie Casus 1: 1.

Naast de mondhygiëne en cariës, beoordeelt u de gebitsontwikkeling en palpeert u buccaal in de omslagplooi van de bovenkaak of u de hoektand kunt voelen.

2.

Een groot centraal diasteem en klein uitgevallen laterale incisieven, de wisseling is compleet, maar de melkhoektanden zijn nog niet gewisseld

3.

Dit meisje heeft relatief kleine laterale incisieven, dat komt vaker voor in combinatie met impactie. Algemene factoren voor impactie zijn: Agenesie van de laterale incisieven, klein uitgevallen laterale incisieven (waaronder kegeltandjes), voorkomen van impactie in de familie, aanwezigheid van boventallige elementen in het bovenfront of ruimtegebrek voor de hoektand

4.

Op 10 jarige leeftijd als de cuspidaten buccaal niet palpabel zijn. Slechts in 10% van de gevallen is doorbraak van de blijvende hoektanden asymmetrisch met soms een verschil van meer dan 1 jaar.

5.

Extractie van de 53 en 63. Met 1 jaar dan nogmaals beoordelen of de 13 en 23 verbeterd zijn in hun doorbraakrichting

Casus 2 Bij u komt onderstaande jongen voor de halfjaarlijkse controle. Bekijk de foto’s en beantwoord de vragen.


52 van 83

1. Hoe oud schat u deze jongen? En waarom? Wat valt u op? Welke oorzaken kunt u bedenken voor het klinische beeld dat u ziet? Wat doet u? _______________________________________________________________________________________

Casus 2. Vervolg U laat een OPT maken.

2. Bekijk de OPT. Wat ziet u? _______________________________________________________________________________________

Antwoordsuggesties Casus 2: 1. De jongen is 11-12 jaar, omdat hij is uitgewisseld op de 55 na. Ook de 53 is nog aanwezig. •

Opvallend is een behoorlijk inclinatie verschil tussen 12 en 22: De 12 heeft een behoorlijke palatal roottorque en de 11 en 21 verschillen ook in torque: de 11 heeft juist buccal roottorque.

•

Oorzaak is een impactie van de 13 waarbij deze buccaal ligt op de wortel van de 12 en pala-

•

U verwijst naar de orthodontist: dit zal een interdisciplinaire aanpak vergen.

taal van de 11, of een boventallig element

2. Een boventallige 12, de 53 resorbeert niet door de mesiale ligging van de 13. De nietdoorgebroken 12 ligt palatinaal van de 11 en de 13 ligt buccaal op de radix van de doorgebroken 12


53 van 83

5.3 Het werken in de eigen praktijk Impactie van de hoektanden kan soms voorkomen worden door interceptief ingrijpen. Daarvoor is het wel van belang dat impactie tijdig gesignaleerd wordt.

 Groeps-

Sluit dit thema met elkaar af door met elkaar te bespreken welke inzichten u heeft opgedaan met

opdracht 5.2

betrekking tot: •

De gemiddelde leeftijd bij doorbreken van de blijvende cuspidaat

•

De factoren die bij u het vermoeden op impactie van de cuspidaat doen toenemen

•

Het kunnen inschatten of interceptieve behandeling geïndiceerd is

Sluit dit thema af door te bespreken welke inzichten zijn opgedaan (groepsopdracht 5.2).


54 van 83

Thema 6: Diepe beet en overjet 6.1 Inleiding Elke tandarts kent dat onaangename moment, dat een of twee geschrokken ouders met hun huilende kind in de spreekkamer komen: de oorspronkelijke grote overjet met propositie van het bovenfront is vervangen door een bloedige processus alveolaris, al dan niet voorzien van resten radices. De hoofdreden voor een vroegtijdige Klasse II-1 therapie is dan ook vaak preventie van fronttrauma. Daarnaast kan palatumtrauma door de onderincisieven zorgen voor problemen tijdens het eten en blijvende schade toebrengen aan het parodontium. In dit thema werkt u aan de volgende doelen: U: 

kunt een diepe beet en overjet in de praktijk herkennen;



kunt een juiste afweging maken tussen de 1-fase behandeling en de 2-fasen behandeling;



kunt inschatten wanneer behandeling geïndiceerd is.

6.2 Keuze tussen 1-fase behandeling of 2-fasen behandeling Veel tandartsen vragen zich af of de 2-fasen behandeling efficiënter en effectiever is dan wachten tot de wisseling zover is dat alle afwijkingen ineens behandeld kunnen worden (1-fase behandeling. Uit onderzoek blijkt dat de behandelresultaten van de 1-fase behandeling en de 2-fasen behandeling onderling niet van elkaar verschillen (Tulloch 2004). Dit betekent dat ze even effectief zijn. De behandelingen zijn echter niet even efficiënt, wat leidt tot een aantal nadelen van vroegtijdig behandelen: 

De kosten van een vroege voorbehandeling gevolgd door een periode van retentie met aansluitend de definitieve behandeling zijn hoger waardoor de vergoedingslimiet voor de verzekering kan worden overschreden.



De langere behandelduur kan er gemakkelijk toe leiden dat het voorbehandelde kind op het moment van de definitieve behandeling niet meer gemotiveerd is en vroegtijdig afhaakt.



Bij een orthodontische behandeling in de intertransitionele periode is het risico groot dat bij tandstandscorrecties van het bovenfront de laterale incisieven met hun nog niet afgevormde radices tegen de kronen van de (pervers liggende) cuspidaten gereguleerd worden. Vooral in ruimtegebrek gevallen kan dit leiden tot resorptie van de radix van de laterale incisief.

Alleen als er goede redenen zijn, kan gekozen worden voor de 2-fasen behandeling. Dit is bijvoorbeeld het geval bij: 

een grote sagittale overbeet (10 mm en meer) eventueel gecombineerd met een slechte lipsluiting en een onbedekt bovenfront;



bij psychische problemen (pesten);



bij stukbijten van het gehemelte door suprapositie van het onderfront (traumatische palatumbeet).


55 van 83

De eerste behandelfase van de 2-fasen Klasse II-1 therapie is voornamelijk een relatiecorrectie. Tandstandcorrectie mag slechts in geringe mate doorgevoerd worden en alleen na röntgencontrole op de ligging van de bovencuspidaten.

 Tip



In het artikel ‘Outcomes in a 2-phase randomized clinical trial of early Class II treatment’ door Tulloch JFC, Proffit WR en Phillips C (2004) leest u meer over de 1-fase en de 2fasenbehandeling.

 Groeps-

Casuïstiek

opdracht 6.1

Bij het behandelen van patiënten met een diepe beet en overjet moet u niet alleen naar de gebitsleeftijd kijken, ook de maturatie en persoonlijke factoren spelen een rol. Bekijk met elkaar de afbeeldingen hieronder. Geef per casus aan wanneer behandelen of doorverwijzen naar de orthodontist nodig is: is het te vroeg, op tijd of te laat? Beargumenteer uw keuze. Neem met elkaar paragraaf 6.1 en 6.2 door. Start daarna met groepsopdracht 6.1. In deze opdracht staan 7 korte casussen. U kunt ervoor kiezen om de casussen te verdelen over de deelnemers of door de casussen plenair te behandelen. De foto’s zijn ook opgenomen in een PowerPointpresentatie. Bespreek de casussen plenair na aan de hand van de antwoordsuggesties.


56 van 83

Casus 1 Jongen van 11 jaar, net uitgewisseld met een palatumbeet en overjet van 10 mm. Geef aan wanneer behandelen of doorverwijzen naar de orthodontist nodig is: is het te vroeg, op tijd of te laat? Beargumenteer uw keuze. _______________________________________________________________________________________


57 van 83

Casus 2 Meisje van 11 jaar, uitgewisseld met een palatumbeet en overjet van 3 mm. Eerste menstruatie 3 maanden geleden. Geef aan wanneer behandelen of doorverwijzen naar de orthodontist nodig is: is het te vroeg, op tijd of te laat? Beargumenteer uw keuze. _______________________________________________________________________________________


58 van 83

Casus 3 Jongen van 10 jaar in de intertransitionele periode met een diepe beet, overjet van 8 mm en goede lipsluiting. Geef aan wanneer behandelen of doorverwijzen naar de orthodontist nodig is: is het te vroeg, op tijd of te laat? Beargumenteer uw keuze. _______________________________________________________________________________________


59 van 83

Casus 4 Jongen van 11 jaar met nog 4 te wisselen, een verdiepte beet en overjet van 5 mm. Geef aan wanneer behandelen of doorverwijzen naar de orthodontist nodig is: is het te vroeg, op tijd of te laat? Beargumenteer uw keuze. _______________________________________________________________________________________


60 van 83

Casus 5 Jongen van 12 jaar met nog 2 te wisselen, een dekbeet en overjet van 3 mm. Geef aan wanneer behandelen of doorverwijzen naar de orthodontist nodig is: is het te vroeg, op tijd of te laat? Beargumenteer uw keuze. _______________________________________________________________________________________


61 van 83

Casus 6 Meisje van 14 jaar, uitgewisseld, 1,5 jaar postmenarche, een diepe beet en overjet van 7 mm. Geef aan wanneer behandelen of doorverwijzen naar de orthodontist nodig is: is het te vroeg, op tijd of te laat? Beargumenteer uw keuze. _______________________________________________________________________________________


62 van 83

Casus 7 Jongen van 8 jaar, fanatiek hockeyspeler, in de intertransitionele periode, een diepe beet en overjet van 14 mm. Geef aan wanneer behandelen of doorverwijzen naar de orthodontist nodig is: is het te vroeg, op tijd of te laat? Beargumenteer uw keuze. _______________________________________________________________________________________

Antwoordsuggesties: Casus 1. Op tijd. Casus 2. Te laat. Liefst ruim voor de menarche. De vorm van de cervicale wervels zal moeten uitwijzen of er nog genoeg groei aanwezig is. Casus 3. Aan de vroege kant. Er zijn geen dwingende redenen om een twee-fasen behandeling te starten. Een jaar later de 11 door een trauma te zijn getroffen. Was dit niet gebeurd bij een twee-fasen behandeling? Casus 4. Klasse I occlusie zonder directe aanleiding al iets te gaan doen. Toch te laat want er is sprake van een schaarbeet ter plaatse van de 26 met suprapositie en dan dient vroeg behandeld te worden. Casus 5. Prima op tijd want de jongen is ver met wisselen en nog voor de groeispurt. Voorspelbaar te behandelen. Casus 6. Veel te laat want het meisje is al uitgegroeid. Let op de eversie van het onderfront op de RSP. Hierdoor is Herbst ook niet goed mogelijk. Als behandeling is de onderkaak chirurgisch naar voren gebracht. Casus 7. Het is nog te vroeg, maar gezien de sport die de jongen beoefent en de risico’s die daarmee gepaard gaan, is toch gekozen om te behandelen. Met een activator is de relatie gecorrigeerd en de stand van de incisieven aangepast.


63 van 83

6.3 Het werken in de eigen praktijk Sluit dit thema met elkaar af door met elkaar te bespreken welke inzichten u heeft opgedaan met betrekking tot het herkennen en behandelen van een diepe beet en overjet in de eigen praktijk. Doe dit aan de hand van groepsopdracht 4.3

 Groeps-

Werkwijze voor het bespreken van nieuwe inzichten:

opdracht 6.2

1. Iedereen schrijft op een velletje papier (A5 formaat is voldoende) een duidelijke actie, tip of aandachtspunt om het herkennen en behandelen van een diepe beet en overjet in de eigen praktijk te verbeteren. 2. Alle velletjes worden op een stapel gelegd en geschud. 3. Om beurten trekt iedereen een velletje uit de stapel. 4. Alle tips worden voorgelezen en zo nodig wordt om een toelichting gevraagd. 5. Spreek af dat iedereen het velletje met de tip mee naar huis neemt en hier mee aan de slag gaat. Sluit dit thema af met het bespreken van opgedane inzichten. Gebruik daarbij de werkwijze zoals aangegeven in groepsopdracht 6.2.


64 van 83

Thema 7: Te late verwijzing 7.1 Inleiding Bij orthodontische behandelingen kan er onderscheid gemaakt worden tussen behandelingen waarbij alléén sprake is van tandverplaatsing met behulp van bijvoorbeeld vaste of uitneembare apparatuur of zogenaamde “groeibehandelingen” al of niet in combinatie met tandverplaatsing(en) met behulp van bijvoorbeeld functionele apparatuur. Tandverplaatsing is onafhankelijk van leeftijd. Dit is bij de groeibehandelingen duidelijk anders. Er is sprake van groei, als een dentitie zich nog ontwikkelt (“wisseling is nog gaande”) en/of een algemene groei en ontwikkeling plaatsvindt, waarbij de groeispurt meestal nog niet heeft plaatsgevonden. U kunt daarom alleen groeibehandelingen uitvoeren in de (beperkte) periode voorafgaand aan en tijdens de groeispurt. Gebitsontwikkeling en algemene lichamelijke ontwikkeling hoeven echter niet gelijk op te gaan. De hoeveelheid en mate van “groei” ligt echter behoorlijk vast. Groei kan verder vertaald worden als “het aanpassen aan veranderende omstandigheden”: omgevingsfactoren zijn van invloed op het groeiproces. Dit laatste (kleine) stukje van de groei is met een orthodontische behandeling te “manipuleren”. Vanzelfsprekend is dit niet meer mogelijk nadat de groeispurt heeft plaatsgevonden. Het is daarom uitermate belangrijk (zeker bij twijfel) tijdig te starten met een orthodontische consultatie en/of behandeling. Over het algemeen is dit vóór het einde van de tweede wisselfase e

e

én (ruim) voor de groeispurt. Grof gezegd: meisjes rond het 10 jaar en jongens rond het 12 jaar; er is een duidelijk verschil tussen jongens en meisjes. In dit thema werkt u aan de volgende doelen: U: 

frist uw kennis over de normale groei en (gebits)ontwikkeling van het cranio-facale complex op;



onderkent het belang van tijdig verwijzen/behandelen;



krijgt inzicht in de orthodontische “groeibeïnvloedings” mogelijkheden en onmogelijkheden.


65 van 83

Start dit thema door aan de deelnemers de vraag te stellen waarom tijdige verwijzing zo belangrijk is? Laat de deelnemers hierop reageren. Bespreek daarna de tekst van paragraaf 7.1 en 7.2 aan de hand van het beeldmateriaal in de PowerPointpresentatie.

7.2 Craniofaciale groei en ontwikkeling en gebitsontwikkeling De groei en ontwikkeling van het cranio-faciale complex kenmerkt zich door disproportionele groei van de diverse onderdelen: het neurocranium en het viscerocranium, de maxilla en de mandibula hebben daar binnen beide hun eigen wijze van groei en ontwikkeling. De dentitie vormt daarbij het contact tussen maxilla en mandibula en speelt daarin zowel een bepalende (controlerende) als een volgende rol. Zowel de (ontwikkeling van de) dentitie als de groei en ontwikkeling van de maxila en de mandibula zijn door orthodontisch ingrijpen te beïnvloeden. Dit is mogelijk in alle richtingen: horizontaal, verticaal en transversaal. Tijdens de gebitsontwikkeling kan gebruik gemaakt worden van een ander belangrijk fenomeen: de zogenaamde leeway-space. Dit is het verschil in mesio-distale afmetingen van de (bredere) tweede melkmolaar en de (smallere) tweede premolaar. Normaal gesproken zullen de eerste molaren wat mesialiseren na wisseling van de tweede melkmolaar. Dit kan voorkomen worden door tijdig orthodontisch in te grijpen en zodoende de behouden ruimte te benutten om ruimtegebrek in het front of de cuspidaatstreek op te heffen.


66 van 83

De mandibula groeit “naar achteren” en het tanden-dragende deel, met name het front blijft stabiel en wordt nauwelijks groter, transversaal en sagittaal; verticaal vindt er nog wel een flinke ontwikkeling plaats. In de molaarstreek vindt sagittaal nog een aanzienlijke verlenging plaats: dit is vooral bedoeld om ruimte te faciliteren voor de molaren die pas later in de gebitsontwikkeling hun plaats nodig hebben. De overige elementen worden immers voorafgegaan door melkelementen. De ontwikkeling in de bovenkaak is niet veel anders; vanwege de sutuur is er bovendien nog een verbredingsmogelijkheid. De palatinale sutuur verandert gedurende zijn ontwikkeling van een strakke rechte verbinding e

naar een grillige, in elkaar hakende verbinding. Tot het ongeveer 15 jaar (in onderstaande afbeelding situatie B) is deze sutuur nog uit elkaar te duwen met behulp van een sutuurexpansie behandeling. Later is dit mogelijk met behulp van een chirurgische ingreep, waarbij de sutuur verzwakt wordt. De verbreding kan dan plaatsvinden met een “traditioneel” sutuurexpansie apparaat of een botgedragen schroef: deze benadering wordt TransPalatinaleDistractie genoemd.


67 van 83

 Groeps-

Hieronder vindt u afbeeldingen van diverse orthodontische hulpmiddelen om “groeibeïnvloeding”

opdracht 7.1

te bewerkstelligen. Bespreek met elkaar wat de werking zou kunnen zijn van elk van deze orthodontische apparaten. Waarvoor zet u de hulpmiddelen in? Wissel tot slot uw ervaringen met het gebruik van de hulpmiddelen uit.


68 van 83

Met deze opdracht brengt u een discussie op gang over orthodontische hulpmiddelen. Laat deze opdracht in kleine groepen (4-6 personen) uitwerken en stimuleer het uitwisselen van ervaringen. De eerste 4 afbeeldingen betreffen situaties met een achterliggende onderkaak. De laatste 2 afbeeldingen betreft apparatuur bij een achterliggende bovenkaak. N.B. Het beeldmateriaal bij deze opdracht is opgenomen in de PowerPointpresentatie van thema 7.

 Groeps-

Casuïstiek

opdracht 7.2

Bekijk met elkaar de casussen en bespreek de vragen.


69 van 83

Casus 1. Karlien Karlien, wordt op 14 jarige leeftijd verwezen. Bespreek met elkaar wat er aan de hand zou kunnen zijn en wat u zou (kunnen) doen.

_______________________________________________________________________________________


70 van 83

Casus 2. Marziye Marziye wordt op bijna 16 jarige leeftijd verwezen. Zij wil graag orthodontisch behandeld worden. Vooral haar bovenfront stoort haar. Wat is uw idee? Had hier eerder ingegrepen kunnen worden? _______________________________________________________________________________________


71 van 83

Casus 3. Rijk Rijk wordt verwezen op ruim 13 jarige leeftijd. Wat ruimtegebrek, nog tweede melkmolaren aanwezig. Op tijd? _______________________________________________________________________________________


72 van 83

Voor deze opdracht kunt u er voor kiezen om de groep in 3-en te splitsen en elke groep 1 casus laten uitwerken en presenteren. U kunt ook de casussen plenair met elkaar uitwerken. Bespreek plenair na aan de hand van de antwoordsuggesties. N.B. Het beeldmateriaal bij deze opdracht is opgenomen in de PowerPointpresentatie van thema 7. Antwoordsuggesties: Casus 1. Een meisje van 15 heeft in de regel alle melkelementen al gewisseld. Het is echter niet vreemd, dat dit niet altijd het geval is. Erfelijkheid kan een rol spelen of diverse syndromen, zoals bijv. Cleido-Craniale Dysostose. Een relatief nieuw fenomeen is PFE, Primary Failure of Eruption. Dit laatste kenmerkt zich vooral door een onvoldoende eruptie vanaf de premolaren naar achteren toe, met een open beet in de zijdelingse delen tot gevolg. Behandeling van PFE, zoals orthodontische extrusie leidt onherroepelijk tot ankylose van de betreffende gebitselementen. Afblijven dus. Indien PFE uitgesloten is, kan het helpen het eruptiepad chirurgisch vrij te maken en zo nodig met behulp van orthodontische extrusie de eruptie te bewerkstelligen. Dit is bij Karlien gebeurd. Casus 2 Gebitsontwikkeling al lang voltooid. De vraag is of de lichamelijke ontwikkeling nog enig soelaas biedt om aan “groeibeïnvloeding” te kunnen doen, bijvoorbeeld met behulp van een activator. Met andere woorden: loopt de gebitsontwikkeling synchroon met de lichamelijke ontwikkeling? De patiënt uit deze casus is in feite te laat verwezen. Casus 3 Hier had veel eerder verwezen kunnen worden. Het ruimtegebrek van het bovenfront en het onderfront wordt niet spontaan opgelost door middel van de “leeway”. Dit had reeds veel eerder ingezet kunnen worden. Bijvoorbeeld door een headgear in de bovenkaak en een lipbumper of linguale boog in de onderkaak te gebruiken, met het doel de mesiale verplaatsing van de eerste molaren tegen te gaan en zodoende de leeway te kunnen benutten voor de correctie van het ruimtegebrek in het front.

 GroepsOpdracht 7.3

7.3 Het werken in de eigen praktijk Kijk met elkaar terug op de leerdoelen van dit thema en de leerdoelen van het studiepakket. Bespreek uw leerervaringen aan de hand van onderstaande vragen. 

Is uw kennis over het herkennen, aanpakken en doorverwijzen van orthodontische problemen toegenomen?



Kijkt u met een andere blik naar kinderen in uw stoel?



Heeft u het idee dat u een betere of andere afweging maakt omtrent het tijdstip van doorverwijzen van orthodontische problemen?



Wat gaat u morgen doen/veranderen in uw praktijk?


73 van 83

Sluit het studiepakket af door even terug te kijken naar de leerdoelen (groepsopdracht 7.3). Ga met elkaar na of de leerdoelen bereikt zijn. Maak daarna een rondje waarbij u de deelnemers uitnodigt een reactie te geven op de vragen. Rond de avond af door iedereen te bedanken voor zijn inzet en maak zo nodig vervolgafspraken. Laat de deelnemers ter plekke het evaluatieformulier invullen of vraag hen in de loop van de week thuis online het formulier in te vullen. Uw reactie wordt zeer op prijs gesteld!


74 van 83

Evaluatie



Wij verzoeken u vriendelijk dit evaluatieformulier na afronding van het studiepakket in te vullen en aan ons te retourneren (KNMT, Antwoordnummer 2500, 3430 VB Nieuwegein). Op alle vragen zijn meerdere antwoorden mogelijk. Bij voorbaat dank voor uw inspanning. Bij een aantal vragen kunt u een rapportcijfer invullen, van 1-10. U kunt dit evaluatieformulier ook online invullen: Studiepakket 1. Wat vond u van het studiepakket in het algemeen? Rapportcijfer: ________________ 2. Hoe beoordeelt u de afwisseling tussen verschillende opdrachten? Rapportcijfer: ________________ 3. Vindt u de opdrachten duidelijk? Rapportcijfer: _________________ 4. Wat vond u van de inhoud/leesbaarheid van in het studiepakket opgenomen literatuur? Rapportcijfer: _________________ 5. Wat vond u van de hoeveelheid in het studiepakket opgenomen literatuur?  te veel  te weinig  goed 6. Heeft u met uw groep het hele studiepakket behandeld?  Ja  Nee Indien nee, wat heeft u niet behandeld? _____________________________________________________________________________ 7. Wat vond u de leukste opdracht uit het studiepakket? _____________________________________________________________________________ 8. Wat vond u de minst leuke opdracht uit het studiepakket? _____________________________________________________________________________ Huiswerk 9. Heeft u de voorbereidingsopdrachten gemaakt?  Ja  Nee 10. Hoeveel tijd heeft u aan de voorbereidingsopdrachten besteed? _____________________________________________________________________________


75 van 83

Resultaat

Met het IQual-programma Orthodontie wordt het volgende doel beoogd: 

Het bevorderen van bewustwording, kennis en (praktische) vaardigheden bij tandartsen algemeen practici ten aanzien van het tijdig herkennen, verwijzen en aanpakken van afwijkende gebitsontwikkeling.



Resultaat: tandartsen hebben meer kennis over afwijkende gebitsontwikkeling en duurzame oplossingen, kunnen inschatten of behandeling geïndiceerd is, wanneer en of zij verwijzen of zelf behandelen, kijken met een orthodontische bril naar een kind in de stoel en hebben aandacht voor duurzame tandheelkunde.

Met het studiepakket willen wij hieraan een stimulerende bijdrage voor u leveren. 11. Vindt u dat het programma heeft bijgedragen aan de beschreven doelstelling? Rapportcijfer: ___________________________________________________________________ 12. Gaat u naar aanleiding van dit IQual-programma wijzigingen aanbrengen in de aanpak van orthodontische problemen?  Ja  Nee Indien nee, kunt u kort aangeven waarom niet? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Indien ja, kunt u kort aangeven waaruit deze wijziging bestaat? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Hartelijk dank voor uw reactie.


76 van 83

Gebruikte literatuur/bronnen



Hieronder een overzicht van de geraadpleegde literatuur en bronnen. Deze referenties kunnen ook als verdieping geraadpleegd worden. A longitudinal radiographic study of the mineralization of 2nd premolars. JJ Ravn, HG Nielsen; Scand J Dent Res 1977;85:232-6 A meta-analysis of the prevalence of dental agenesis of permanent teeth; BJ Polder, M.A. van ‘t Hof, FPGM van der Linden, A.M. Kuijpers-Jagtman; Community Dent Oral Epidemiol. 2004; 32(3): 217-26 Diagnostic tools to predict the prevalence of supernumerary teeth: a meta-analysis; RP Anthonappa, N.M. King, ABM Rabie; Dentomaxillofacial Radiology (2012) 41, 444–449 Gebitsontwikkeling bij de mens. Prof Dr. Frans PGM van der Linden. ISBN 9789031375318 Ook als e-book te verkrijgen (iBooks) met vele video’s Gesloten eruptietechniek bij impactie van maxillaire cuspidaten. Nederlands Tijdschrift Tandheelkunde 2010; 117:561-564 Herkennen en voorkomen van eruptiestoornissen. FPGM van der Linden. Ned Tijdschr Tandheelkd 2014; 121: 203-208 doi: 10.5177/ntvt.2014.04.13196 Het beleid bij een geïmpacteerde bovencuspidaat. Nederlands Tijdschrift Tandheelkunde 2000; 107: 90-93 OD kaart van ACTA


77 van 83

Bijlage 1. Leeswijzer De thema’s in dit studiepakket bevatten verschillende elementen. Met iconen wordt aangegeven

 Individuele

om welke onderdelen het gaat: Dit zijn individueel uit te voeren opdrachten die voorafgaand aan (ter voorbereiding) of tijdens

opdracht

de bijeenkomst worden uitgevoerd.

 Groeps-

Deze groepsopdrachten worden gezamenlijk tijdens de bijeenkomsten uitgevoerd. De opdrachten

opdracht

worden in subgroepen van 2-3 personen uitgevoerd of plenair.

Verdieping

Hiermee wordt aangegeven dat er informatie ter verdieping beschikbaar is. De verdiepingsstof is facultatief en kan vooraf, tijdens of achteraf individueel of met elkaar worden doorgenomen. De

 Lezen

informatie is opgenomen in de bijlagen. Dit is een leesadvies voor meer informatie over het onderwerp en ter voorbereiding op de bijeenkomst.

 Tip

Hiermee wordt aangegeven dat er een tip beschikbaar is.



Hier vindt u een link naar bijvoorbeeld een online artikel, formulier, website.

Link


78 van 83

Bijlage 2. Kennistoets Orthodontie



Deze toets kunt u ook online maken. Vragen over thema 1: 1. U ziet een jongen van 8 jaar met een omgekeerde front relatie van alle snijtanden. Er is geen dwangbeet naar voren, het profiel is recht en de ondertanden staan in retroclinatie (achteroverhellend). Wat denkt/doet u? A U denkt dat met spatelbijten de overbeet goede kans op corrigeren heeft. B U wacht af vanwege de mogelijkheid op spontane correctie. C U bent verdacht op een afwijkend groeipatroon (Angle klasse III). D U denkt dat deze afwijking met plaat apparatuur in de bovenkaak makkelijk te verhelpen is. Het juiste antwoord is C Feedback: Op basis van de gegevens over het profiel, de stand van de ondertanden, het aantal elementen in omgekeerde frontrelatie en het niet aanwezig zijn van een dwangbeet kunt u de conclusie trekken dat het een skelettaal probleem is. Een afwijkend groeipatroon dus. A spatelbijten en D plaatapparatuur zijn niet goed omdat deze therapieën worden toegepast bij tandstand problemen, antwoord B is niet goed omdat bij een omgekeerde frontrelatie er vrijwel geen kans is op spontane correctie. 2. U ziet een meisje van 7 jaar waarbij de 21 in maximale occlusie achter het onderfront bijt. Bij maximaal terugbijten met de onderkaak raakt de 21 met de incisale rand bovenop de 31. Welke van onderstaande beweringen is/zijn juist? Bewering I. Het gaat hier waarschijnlijk om een tandstand probleem van de 21 Bewering II. Ondanks dat de patiënt pas 7 jaar is, is het toch verstandig om dit orthodontische probleem nu te behandelen of te verwijzen. A.

Beide beweringen zijn juist

B.

Bewering I is juist, bewering II is onjuist

C.

Beide beweringen zijn onjuist

D.

Bewering I is onjuist, bewering II is juist

Het juiste antwoord is A Feedback: Bij maximaal terugbijten is er end to end relatie, dat wijst op een dwangbeet door een tandstand probleem van de 21. Het voort laten bestaan van de afwijking kan parodontale schade en afslijting van de glazuurkappen veroorzaken. De omgekeerde front relatie met dentale oorzaak is met eenvoudige middelen te verhelpen, ook op jonge leeftijd. Daarom is nu ingrijpen/verwijzen wenselijk. Beide beweringen zijn dus juist. Vragen over thema 2: 1. Bij een patiënt is sprake van een smalle bovenkaak, duimzuigen en een kruisbeet aan de rechterzijde. De eerste wisselfase is bijna afgerond. Er is een dwangbeet naar rechts, ook zichtbaar aan een kinpuntdeviatie naar rechts. Wat is de juiste volgorde van handelen?


79 van 83

A.

Bovenkaak orthodontisch expanderen en het duimen stopt dan vanzelf wel.

B.

Duimzuigen afleren en zodra dit gestopt is, starten met orthodontische expansie.

C.

Bovenkaak rechts orthodontisch expanderen en duimen afleren.

D.

Onderkaak chirurgisch comprimeren en bovenkaak orthodontisch expanderen.

Het juiste antwoord is B Feedback: Duimzuigen stopt meestal niet “vanzelf”; dit vergt een gedragsaanpassing waarbij orthodontische apparatuur zou kunnen helpen. Helaas werkt dit niet altijd. Zodra er sprake is van een dwangbeet naar links of rechts, moet u eerst beoordelen waar de onderkaak zich bevindt vlak voordat maximale occlusie bereikt is. Vallen de midlijnen van bovenkaak en onderkaak samen? Dan is er meestal sprake van een “normale onderkaak” en een smalle bovenkaak; orthodontische expansie van de bovenkaak is dus nodig, nadat het duimzuigen afgeleerd is. 2. Een dwangbeet naar links of rechts kan van invloed zijn op de ontwikkeling van de kaakgewrichten. Dit kan leiden tot aanpassing van het functioneren en de vorm van de kaakgewrichten. A.

Op jonge leeftijd geconstateerd betekent nog niet dat er ingegrepen hoeft te worden. De mogelijke aanpassingen zijn ook later te behandelen.

B.

De aanpassingen in de kaakgewrichten kunnen blijvend zijn en leiden tot een asymmetrische

C.

Een dwangbeet is erfelijk en kan niet orthodontisch behandeld worden.

D.

Expansie van de bovenkaak is een onzekere behandeling en heeft geen enkele zin.

onderkaak. Ingrijpen, zodra geconstateerd, is de beste oplossing.

Het juiste antwoord is B Feedback: Een dwangbeet kan de ontwikkeling van de kaakgewrichten blijvend beïnvloeden. Een tijdige diagnose en behandeling is daarom van belang. Vragen over thema 3: 1. U constateert bij een 9 jarige patiënte een agenesie van een laterale bovensnijtand. Afgezien van deze agenesie zijn er meerdere redenen voor orthodontische behandeling. Wat doet u? A.

U legt aan de ouders uit dat een implantaat uiteindelijk altijd de beste optie is.

B.

U laat de keus van openen versus sluiten ter plekke van de agenesie volledig aan de orthodontist over.

C.

U bespreekt in overleg met de orthodontist de verschillende behandelopties en het

D.

Het orthodontisch positioneren van cuspidaten naast centrale bovensnijtanden is esthetisch

behandeltraject om een functioneel en esthetisch fraai eindresultaat te bereiken. en functioneel niet acceptabel. Het juiste antwoord is C. Feedback: Voor ouders en patiënt is het van belang om de verschillende behandelopties met consequentie voor de toekomst te bespreken. De behandeling is immers niet klaar na afronden van de orthodontische behandeling. Openen voor prothetische vervanging betekent extra onkosten voor prothetische vervanging (tijdelijk en permanent op latere leeftijd). Sluiten van diastemen kan ook extra onkosten met zich meenemen voor adhesieve aanpassingen.


80 van 83

2. U constateert bij de controle van uw patiënt dat de melkmolaren ter plekke van de agenetische 35 in infra-occlusie komt. De radices zien er nog prima uit. De orthodontische behandeling is nu halverwege. Wat doet u? A.

U wacht totdat de orthodontische behandeling is afgerond.

B.

U extraheert direct de melkmolaar.

C.

U maakt een röntgenfoto om te beoordelen of het botniveau eveneens een verticale stap vertoont. Indien dit het geval is verwijdert u de melkmolaar zo spoedig mogelijk.

D.

U maakt de melkmolaar smaller zodat deze de afmetingen mesiodistaal krijgt van een premolaar.

Het juiste antwoord is C. Feedback: Behoud van melkmolaren is prima voor botbehoud ter plekke van het agenetische gebitselement. Ontstaat er echter een verticaal botdefect door een melkmolaar in infra-occlusie, dan is behoud van de melkmolaar juist een groot probleem: een verticaal botdefect is vrijwel niet te corrigeren en levert problemen op voor de implantologie en prothetiek. Vragen over thema 4: 1. Welke van onderstaande beweringen is/zijn juist? I. Om in de bovenkaak ruimte te maken voor laterale incisieven die naar palatinaal dreigen door te breken, dienen de melkcupsidaten voor het tiende levensjaar worden verwijderd. II. Voor een stabiele sluiting van een open beet op de lange termijn dient nabehandeling plaats te vinden bij de logopedist. A.


B.


C.


D.


Het juiste antwoord is C Feedback: Extractie zal leiden tot extra ruimtegebrek. Het effect van myofunctionele therapie is erg omstreden en nog nooit aangetoond. 2. Bij een 10 jarige jongen blijft de 46 in verticale zin achter qua eruptie. Percussie levert een ander geluid op dan wanneer u de andere eerste molaren percuteert, hetgeen duidt op ankylose van de 46. Wat is de prognose voor dit element? A.

Goed omdat de eruptie vaak weer vanzelf op gang komt.

B.

Goed na dat het element met een extractietang is geluxeerd.

C.

Slecht

Het juiste antwoord is C Feedback: Er zijn op dit moment geen voorspelbare behandelingen voorhanden om de ankylose voor de lange termijn op te heffen.


81 van 83

Vragen over thema 5: 1. Rond welke dentale leeftijd start de tweede wisselfase? A.

Ongeveer 6 jaar

B.

Ongeveer 8 jaar

C.

Ongeveer 10 jaar

D.

Ongeveer 14 jaar

Het juiste antwoord is C. Feedback: Het juiste antwoord is ongeveer 10 jaar. De eerste wisselfase start op een dentale leeftijd van ongeveer 6 jaar en het wisselen is meestal voltooid op een leeftijd van 13/14 jaar. 2. Hoeveel procent van de geïmpacteerde cuspidaten ligt palatinaal? A.

Ongeveer 30-35%

B.

Ongeveer 50-55%

C.

Ongeveer 70-75%

D.

Ongeveer 80-85%

Het juiste antwoord is D. Feedback: Het juiste antwoord is ongeveer 80-85%. Impactie van de bovenkaakshoektand is in 80-85% van de gevallen palatinaal. 3. Welke uitspraak is juist? Impactie van de bovenkaaks hoektand … A.

Ligt meestal buccaal.

B.

Komt in Nederland bij 4% van de jongeren voor.

C.

Kan voorkomen worden door extractie van de melkhoektand.

D.

Kan het beste behandeld worden voordat afvorming van de wortel van de bovenkaaks hoektand compleet is.

Het juiste antwoord is D. Feedback: Tijdig ingrijpen bij impactie van de bovenkaakse hoekstand is cruciaal. De prevalentie van impactie is 1-2%. Impactie kan soms voorkomen worden door extractie van de melkhoektand, maar de kans van slagen hangt af van de ligging van de blijvende hoektand (te beoordelen op de OPT) en de mate van afvorming van de wortel van de blijvende hoektand De kans dat de blijvende hoektand (als deze gunstig is gelegen) alsnog doorbreekt binnen 1 jaar na extractie van de melkhoektand ligt tussen de 62-78%. Vragen over thema 6: 1. Waarmee wordt de eerste behandelfase bij een twee-fasen behandeling van een Klasse II-1 met een overjet van 12 mm en een overbite van 5 mm en lichte crowding in het bovenfront bij voorkeur uitgevoerd? A.

Met headgear

B.

Met een opbeetplaat

C.

Met een activator

D.

Met vaste apparatuur


82 van 83

Het juiste antwoord is C. Hiermee kan de disto-relatie worden gecorrigeerd, de beet worden gelicht en kleine tandstandcorrecties worden uitgevoerd. 2 . Wat is/zijn mogelijke motieven voor een vroegtijdige Klasse II-1 therapie? A.

Preventie van fronttrauma

B.

Psychologische redenen

C.

Palatumbeet

D.

Alle bovenstaande motieven

Het juiste antwoord is D. Alle genoemde motieven zijn mogelijk. Vragen over thema 7: 1. Welke van onderstaande beweringen is/zijn juist? I De onderkaak wordt in alle richtingen groter tot aan het einde van de groeispurt. II Crowding van het onderfront op 6-jarige leeftijd geconstateerd, zal uit zichzelf corrigeren. A.


B.


C.


D.


Het juiste antwoord is C. Feedback: De onderkaak groeit net als alle andere structuren van het craniofaciale skelet niet proportioneel. De onderkaak wordt niet in alle richtingen groter; het voorste deel van de onderkaak neemt zelfs nauwelijks in grootte toe: bestaande crowding zal zich daarom niet “vanzelf” oplossen. 2. Welke van onderstaande beweringen over de gebitsontwikkeling is juist? A.

Volgorde van wisselen: melkdentitie-eerste molaren-wisselen bovenfront- wisselen onderfront-wisselen zijdelingse delen-tweede molaren-derde molaren.

B.

De tweede melkmolaren zijn kleiner dan de tweede premolaren. Dit heet “leeway”

C.

Volgorde van wisselen: melkdentitie-wisselen boven- en onderfront én eerste molarenwisselen zijdelingse delen-tweede molaren-derde molaren.

D.

Melkhoektanden wisselen in dezelfde periode als de melkincisieven (eerste wisselfase)

Het juiste antwoord is C. Feedback: De juiste volgorde van wisselen wordt bij C gegeven. De tweede melkmolaren zijn groter dan de tweede premolaren en melkhoektanden horen tijdens het wisselen bij de zijdelingse delen.


83 van 83

Valkuilen bij orthodontische behandelingen

Recommend Documents