Valkuilen bij diagnostiek hepatitis ABC Streeklab GGD Amsterdam, 30 okt 2009
Hans L. Zaaijer, arts-microbioloog AMC - Klinische Virologie / Sanquin - Bloedoverdraagbare Infecties
leverontsteking • • •
chemisch/toxisch auto-immuun door infectie, vnl. viraal.
• • •
klinisch beeld: geen aanknopingspunt voor welk virus. 'acute' hepatitis = recente infectie of opvlamming bij chronisch infect. anamnese ⇒ risicofactoren ⇒ mogelijke verwekker ⇒ labdiagnostiek
enig taalpurisme: - 'hepatitis' = ziekte, dus met symtomen of labafwijkingen - asymptomaat heeft evt. HBV- of HCV-infectie, geen 'hepatitis B of C'. - ook fout is: 'hepatitis B infectie'
1
virale hepatitis: verwekkers • • • •
HAV HBV (+ delta-agens / HDV) HCV HEV
• Niet: ‘hepatitis G virus’ (HGV = GBV-C) of HFV. • Wel: - EBV - CMV - HSV - gele koorts virus
2
Hepatitis A - verloop markers ziekte verschijnselen
ALT
IgM
IgG
viremie
HAV in faeces
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Week
Hep.A - labdiagnostiek - als klachten/symptomen: HAV-IgM is al positief - 'de' anti-HAV test is iha. een 'totaal-test' : detecteert IgG en/of IgM , zonder onderscheid.
► TIP win tijd: vraag direct anti-HAV IgM aan.
3
Hep.A - labdiagnostiek voetnoten (geen valkuilen) : -
hepatitis A verloopt soms bi-fasisch.
-
hepatitis A nooit chronisch of reactiverend
-
IgM serologie is minder specifiek dan IgG serologie - kruisreacties met andere IgM's - fout pos bij auto-immuunziekten, zwangerschap
-
Epidemiologisch onderzoek mbv. HAV RNA sequencing: vroeg faeces/serum/plasma monster → RIVM
Vergelijking van HEV sequenties van NL patiënten met import of inheemse hepatitis E HEV-2-Mexico
HEV-05-0440 HEV-05-0914 HEV-AMC-3796
genotype 1: import
1
2 HEV-4-China
HEV-1-TK15/92 HEV-1-India
4
NLsw105 HEV-05-1169
HEV-4-Swine
HEV-05-0182
HEV-04-1232
HEV-03-0366
HEV-05-0397
NLsw36
NLsw97
HEV-04-0684
NLsw28
NLsw20
3
HEV-05-0825
HEV-GR-217
HEV-DB45
genotype 3: inheems
oranje = NL patienten blauw = Genbank
4
Hep.E - labdiagnostiek Wanneer? - acute geelzucht na reis (India, Bangladesh, Pakistan, etc) vooral na vaccinatie tegen HAV ! Wat? - HEV-IgM en -IgG test (stolbuis: Sanquin Virusdiagnostiek, Plesmanlaan 125) als klachten/symptomen: HEV-IgM is al positief, IgG stijgt - desgewenst bevestigingsdiagnostiek: - anti-HEV immunoblot (op serum of plasma) - HEV-RNA PCR op RIVM (op vroeg plasma/serum/faeces)
5
Hep.E - labdiagnostiek voetnoten: -
chronische HEV infectie komt voor bij transplantatie en HIV patiënten
-
reactivatie van HEV door chemo?
-
epidemiologisch onderzoek: vroeg monster naar RIVM voor PCR
Hepatitis B - verloop markers
6
Hepatitis B - verloop markers
Samenvatting hep.B serologie zie samenvatting!
HBsAg +
er is HBV infectie (≥ 6m : chronische HBV infectie)
anti-HBcore +
geisoleerd
anti-HBs +
er is of was HBV infectie
er is immuniteit
7
Valkuilen hep.B serologie
HBsAg +
kan fout-pos zijn. aHBcore = ? dialyse: soms HBsAg en eAg fout pos
anti-HBcore +
kan fout-pos zijn. HIV+ : aHBcore kan weer negatief worden
anti-HBs +
bij 10% chronische HBV infecties
Valkuilen hep.B serologie
HBsAg –
en toch HBV infectie:
na geklaarde HBV infectie kan HBV reactiveren door: immunosuppressies, chemo en immuundeficientie: HIV! dus voorafgaand aan / bij : - screening op HBsAg, anti-HBs, anti-HBcore (HCV en HIV) en denk na (bel viroloog) als niet alles negatief is.
8
Hep.D - labdiagnostiek - anti-delta is gevoeliger merker dan delta-Ag - Valkuil bij acute/opvlammende delta hepatitis: - HBsAg kan tijdelijk negatief worden, - anti-HBs kan tijdelijk positief worden
- evt. delta-RNA PCR
(EDTA-buis → Virologie ErasmusMC)
Hepatitis C - verloop markers anti-HCV Symptoms +/-
Titer
HCV RNA
ALT
Normal 0
1
2
3 4 Months
5
6
1
2 3 Years
4
Time after Exposure
9
virusdiagnostiek bij hep.C
1. diagnose HCV infectie 2. typering HCV infectie (genotype, load) tbv. keuze en monitoring van therapie
Diagnostiek chronische HCV infectie eerst anti-HCV screening met EIA: anti-HCVer is geen HCV infectie. anti-HCV+ er is of was HCV infectie, of test is fout-positief; als EIA=pos: dan HCV-RNA test ("PCR"): HCV-RNA+ er is HCV infectie. HCV-RNAer was ooit (of nooit) HCV infectie; discrimineer evt. met anti-HCV blot.
10
Valkuil: diagnostiek vroege HCV infectie (bij MSM in Amsterdam!) hoe snel na blootstelling wordt infectie aantoonbaar?
PCR window (in dagen)
serologisch window (in dagen)
HBV
33
59
HCV
7
70 !!!
HIV
9
22 bron: Sanquin-CLB, 2006
2. Tbv behandeling: Typering HCV infectie • HCV genotypering - met sequencing (in-house of bijv. Trugene) - met InnoLipa (amplificatie + hybridisatie)
• HCV load
11
Waarom HCV genotypering?
Waarom HCV load ?
12
Samenvatting hep.C diagnostiek
- Is er chronische hepatitis C?
anti-HCV test, als pos: PCR
- Is er recente hepatitis C? HCV-PCR (bijv. acute hepatitis eci, prikaccident) - Voor start therapie:
HCV-RNA kwant. + genotype
elke (ex-)IVD-gebruiker / Egyptenaar heeft HCV infectie tot het tegendeel bewezen is...
13
