FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2009 - 2010
‘QUALITY OF LIFE’ BIJ PROTHETISCHE BEHANDELINGEN
Joke NAERT
Promotor: Prof. dr. L. Van Zeghbroeck
Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot
TANDARTS
FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2009 - 2010
‘QUALITY OF LIFE’ BIJ PROTHETISCHE BEHANDELINGEN
Joke NAERT
Promotor: Prof. dr. L. Van Zeghbroeck
Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot
TANDARTS
De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze Masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze Masterproef.
30/04/2010
Joke NAERT
Prof. dr. L. Van Zeghbroeck
Voorwoord
De opleiding tot tandarts is een universitaire opleiding. Velen denken daarbij enkel aan het studeren van grote hoeveelheden leerstof, maar het doel van een universitaire opleiding is meer dan dat. Het stuurt ook aan op het ontwikkelen van een gezonde, kritische geest en op het leren nadenken. De slogan van onze Alma Mater, „Durf Denken‟, is daar niet vreemd aan. Het maken van een literatuurstudie is bijgevolg een ideaal middel om deze vaardigheden te ontwikkelen. Er wordt immers verwacht dat je wetenschappelijke artikels kan opzoeken, relevante informatie kan verzamelen in verband met een specifiek onderwerp, kritisch bronnen kan interpreteren, besluiten kan trekken, enz.
Mijn oprechte dank gaat uit naar mijn promotor Prof. dr. L. Van Zeghbroeck voor de begeleiding
van
dit
onderzoeksproject
en
het
kritisch
leren
interpreteren
van
wetenschappelijke bronnen.
Graag had ik ook mijn ouders en mijn vriend bedankt voor het nauwkeurig nalezen van deze tekst en het geven van bruikbare tips en opmerkingen.
Inhoudstafel 1 Abstract………………………………………………………………………………….. 1 2 Inleiding en doelstellingen…………………………………………………………….… 3 3 Methodologie…………………………………………………………………………….. 4 4 Resultaten………………………………………………………………………………... 6 4.1 „Quality of life‟................................................................................................................. 6 4.1.1 „Health-related quality of life‟…………………………………………………….. 6 4.1.2 „Oral-health-related quality of life‟……………………………………………….. 7 4.2 Prothetische behandelingen……………………………………………………………… 9 4.3 Indeling prothetische behandelingen……………………………………………………. 12 4.3.1 Edentate patiënt……………………………………………………………………. 12 4.3.1.1 Conventionele volledige prothese…………………………………………… 13 4.3.1.2 Mandibulaire overkappingprothese………………………………………….. 18 4.3.1.2.1 Overkappingprothese op natuurlijke elementen………………………. 18 4.3.1.2.2 Overkappingprothese op implantaten…………………………………. 19 4.3.1.3 Conventionele volledige prothese versus mandibulaire overkappingprothese versus vaste brug….......................................................................................... 19 4.3.1.4 Kosten/baten………………………………………………………………… 24 4.3.1.5 Prothetiek op implantaten in de bovenkaak en belastingprotocols…………... 27 4.3.1.5.1 Implantgedragen overkappingprothese………………………………... 27 4.3.1.5.2 Vaste prothese op implantaten………………………………………… 28 4.3.2 Partieel edentate patiënt………………………………………………………… … 30 4.3.2.1 Uitneembare partiële prothese……………………………………………….. 30 4.3.2.2 Vaste partiële prothese op natuurlijke elementen/op implantaten…………... 33 4.3.3 Maxillofaciale patiënt……………………………………………………………..... 35 4.3.3.1 Inleiding……………………………………………………………………... 35 4.3.3.2 „Quality of life‟ vragenlijsten……………………………………………….. 36 4.3.3.3 Maxilla……………………………………………………………………….. 38 4.3.3.3.1 Inleidend………………………………………………………………. 38 4.3.3.3.2 Obturator versus chirurgische reconstructie…………………………… 39 4.3.3.3.3 Niet-implantgedragen maxillofaciale prothetiek……………………… 39 4.3.3.3.4 Implantgedragen maxillofaciale prothetiek…………………………… 41 4.3.3.4 Mandibula…………………………………………………………………… 43 4.3.3.4.1 Inleidend………………………………………………………………. 43 4.3.3.4.2 Niet-implantgedragen maxillofaciale prothetiek……………………... 46 4.3.3.4.3 Implantgedragen prothetiek…………………………………………… 47 5 Discussie…………………………………………………………………………………... 49 6 Referentielijst Bijlagen
1 Abstract Het doel van deze literatuurstudie is het kritisch interpreteren van de beschikbare literatuur, gepubliceerd tussen 1999 en 2010, waarin de impact van elke prothetische behandeling op de levenskwaliteit en de tevredenheid van de patiënt gemeten werd. Tijdens de zoekacties naar relevante literatuur werd hoofdzakelijk gebruik gemaakt van de zoekmachine PubMed, waarbij de zoekacties gebaseerd werden op Mesh omschrijvingen. Handmatige selectie uit de referenties van de gebruikte artikels leverde extra literatuur op. De primaire focus van de zoekactie was een link te ontdekken tussen „quality of life‟ en/of tevredenheid en een specifieke prothetische behandeling. Het grootste deel van de geïncludeerde artikels handelt over de behandeling van de edentate patiënt, hoofdzakelijk in de mandibula. Literatuur handelend over de partieel edentate patiënt en de maxillofaciale patiënt is schaars. In een ruim aantal artikels wordt veelvuldig het behandelresultaat van de mandibulaire conventionele volledige prothese ten opzichte van de mandibulaire implantgedragen overkappingprothese onderzocht. Veelal wordt in de literatuur geconcludeerd dat er verder onderzoek noodzakelijk is om definitieve besluiten te kunnen trekken. Dit verklaart nog maar eens dat aan de begrippen „quality of life‟ en „patiënt tevredenheid‟ nog maar recent aandacht wordt besteed en dat de literatuur nog in haar kinderschoenen staat. Er kan uit deze literatuurstudie besloten worden dat de wens van de patiënt tegenwoordig centraal staat. In de literatuur wordt daarom sinds de laatste decennia, na prothetische rehabilitatie, steeds meer aandacht besteed aan de levenskwaliteit en de tevredenheid van de patiënt. De beste manier om te weten te komen hoe patiënten functioneren en in welke mate ze tevreden zijn met de behandeling, is door gebruik te maken van vragenlijsten. De meest bekende vragenlijst is de „Oral Health Impact Profile‟ (OHIP), ontwikkeld door Slade en Spencer. Andere vragenlijsten zoals de „OHIP-EDENT‟, de „Geriatric Oral Health Assessment Index‟ (GOHAI), de „Short-Form General Health Survey‟ (SF36), de „Liverpool Oral Rehabilitation Questionnaire‟ (LORQ), … worden eveneens toegepast.
1
In deze review werd de literatuur in drie subgroepen van patiënten, waar de verschillende prothetische mogelijkheden ten opzichte van elkaar werden afgewogen, ingedeeld. Veelal moest uit de artikels besloten worden dat er weinig verschil in levenskwaliteit en tevredenheid te ontdekken viel tussen de verschillende behandelopties. Iedere prothetische restauratie heeft zijn voor- en nadelen, bij iedere behandeling zien we patiënten die wel of niet tevreden zijn. De patiënt met voldoende bot en een goede adaptatiecapaciteit kan perfect functioneren met een conventionele volledige prothese, terwijl patiënten waarbij ernstige botresorptie optrad en een verminderd aanpassingsvermogen vertonen beter te rehabiliteren zijn met een implantgedragen overkappingprothese. De partieel edentate patiënt met een onderbroken anterieure regio blijkt meer tevreden te zijn met een uitneembare partiële prothese dan een patiënt met een intacte anterieure regio en voldoende occlusale eenheden. In dit laatste geval is er zelfs geen noodzaak tot rehabilitatie met een partiële prothese. De voorkeur van een jonge patiënt zal in het geval van ontbrekende frontelementen uitgaan naar een vaste constructie, terwijl de oudere patiënt tevreden is met een uitneembare voorziening. Bij de maxillofaciale patiënt is het primair sluiten van een maxillair defect een noodzaak. De obturatorprothese kent hierbij positieve resultaten. Een secundaire chirurgische afdichting van het defect kan overwogen worden indien de patiënt meer comfort wil en al gedurende een lange periode tumorvrij is. Na mandibulectomie is de overgang naar prothetisch herstel geen noodzaak. Patiënten blijken te kunnen functioneren na chirurgische reconstructie alleen, zonder een prothetische vervanging van de verloren gegane dentitie. Ook binnen deze patiëntengroep werden de conventionele en de implantgedragen volledige prothese ten opzichte van elkaar afgewogen. Er konden echter weinig verschillen tussen beide behandelopties worden ontdekt. Uit deze literatuurstudie kunnen we besluiten dat elke prothetische behandeling een invloed heeft op de levenskwaliteit en de tevredenheid van de patiënt. Het is aan de clinicus om te luisteren naar de klachten en de wensen van de patiënt om hier op een patiëntgerichte manier aan tegemoet te komen. Dit kan alleen door een gerichte behandelkeuze te maken.
2
2 Inleiding en doelstellingen Dit literatuuronderzoek handelt over de „Quality of life‟ of de levenskwaliteit van de patiënt, beïnvloed door prothetische rehabilitatie. Gezondheidsgerelateerde Kwaliteit van Leven (Health-Related Quality of Life) is een wetenschapsgebied waarbij de geneeskunde, psychologie, farmacologie en econometrie samenkomen. De basis voor deze wetenschap werd gelegd in 1948, toen de „World Health Organisation‟ gezondheid definieerde als ‘A state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.’ Het is daarom belangrijk na te gaan in hoeverre de kwaliteit van leven beïnvloed wordt door de gezondheid van de mond en de prothetische behandelingen. We kunnen de groep van prothetische behandelingen indelen in 4 aparte deelgebieden: de volledige prothese, de uitneembare partiële prothese, het kroon- en brugwerk en de maxillofaciale prothetiek. Elk van deze deelgebieden bevat een bepaalde patiëntengroep die al dan niet tevreden is met zijn specifieke prothetische voorziening. In het verleden werd de „quality of life‟ van de patiënt volledig bepaald door het klinisch resultaat van de behandeling, zonder rekening te houden met de mening van de patiënt. Men heeft echter ingezien dat de mening van de clinicus veelal niet overeenstemt met wat de patiënt ondervindt in zijn dagelijkse gewoonten wat betreft spreken, kauwen, lachen, sociaal contact, … . Daarom wordt steeds meer onderzoek gedaan naar de tevredenheid en het efficiënt functioneren van de patiënt met zijn prothetische voorziening. Het doel van dit literatuuronderzoek is na te gaan in welke mate een bepaalde prothetische behandeling een invloed heeft op de levenskwaliteit van de patiënt. Er wordt gezocht naar de juiste definitie van „quality of life‟, en op welke manier dit kan gemeten worden. Deze literatuurstudie wordt ingedeeld in drie grote patiëntengroepen: de edentate patiënt, de partieel edentate patiënt en de maxillofaciale patiënt. Voor elk van deze groepen zullen de mogelijke prothetische behandelingen ten opzichte van elkaar worden afgewogen met het oog op hun invloed op de „quality of life‟ van de patiënt. De doelstellingen kunnen als volgt worden samengevat: A. Wat is „quality of life‟? B. Hoe wordt „quality of life‟ gemeten? C. Hoe beïnvloedt een prothetische behandeling de levenskwaliteit van de patiënt?
3
3 Methodologie Deze masterproef is een review van de bestaande literatuur. Er werd hoofdzakelijk gebruik gemaakt van twee elektronische databases, PubMed en Web of Science, op zoek naar relevante artikels, gepubliceerd in de periode van 1999 tot 2010. Vooraleer een zoekstring in te geven, werd nagegaan welke zoektermen beschikbaar waren via de MesH databank. Omdat deze literatuurstudie uit verschillende onderdelen is opgebouwd, werden verschillende zoekstrings uitgevoerd (zie tabel pagina 5). Bij elke zoekactie werden dezelfde limieten gebruikt, namelijk: „human‟ en „publication date 1999 – present‟. De primaire focus van de zoekactie was het zoeken naar een link tussen een specifieke prothetische behandeling en de „quality of life outcome‟. Aan de hand van de toepasbaarheid van de titel van het artikel, ging ik over tot het lezen van het abstract. Ik las het volledige artikel als het abstract voldeed aan de eisen van mijn zoekactie. Artikels die niet handelden over enige vorm van „quality of life‟ werden geëxcludeerd. Het grootste deel van de artikels kon online gelezen worden, aan de hand van de UGent account, via de SFX-functie. Ik las de niet-online beschikbare artikels in de Biomedische Bibliotheek, indien deze daar wel aanwezig waren. Een handmatige zoekactie uit de geciteerde referenties van de geïncludeerde artikels, leverde mij een aantal extra artikels op. Via de database PubMed wordt bij elke zoekactie in de kantlijn aangegeven hoeveel reviews beschikbaar zijn met de vooraf bepaalde zoektermen. Ook gerelateerde artikels worden in de kantlijn aangeboden. Telkens werd tussen de begrippen die werden ingegeven, de Boleaanse termen „AND‟ of „OR‟ gebruikt. Af en toe ging ik specifiek naar bepaalde termen (bv. „quality of life‟, tevredenheid, OHIP, Atwood, Cawood and Howell, „obturator prosthesis‟, …) op zoek via Google en Wikepedia. Deze zoekacties verwezen dikwijls naar artikels die reeds via PubMed gevonden werden. Daarom baseerde ik mij vooral op de zoekresultaten via deze laatste database. In de tabel op pagina 5 worden alle zoekstrings met hun respectievelijke aantal gevonden artikels weergegeven. Telkens wordt aangegeven hoeveel artikels ik gelezen heb en hoeveel ik er via handmatige selectie extra verkreeg. In de laatste kolom wordt het totaal aantal opgenomen artikels per onderzochte patiëntengroep weergegeven. Opmerking: indien dezelfde artikels bij verschillende zoekstrings gevonden werden, werden deze niet dubbel in deze tabel geplaatst.
4
RCT*
Bruikbare artikels
Gelezen artikels
Handmatige selectie uit referenties
Uiteindelijk opgenomen in de literatuurstudie
1
3
21
21
11
29
7
1
5
21
1
1
2
4
0
0
1
4
2
1
2
4
0
0
2
4
3
2
2
3
0
0
0
2
2
3
5
1
0
0
0
1
1
0
1
5
0
0
1
3
3
2
1
23
0
0
1
10
10
5
12
7
0
0
0
5
5
1
0
6
1
0
1
5
3
0
3
4
5
0
1
3
3
3
6
maxillary, prosthesis, cancer, quality of life
21
3
0
0
11
9
3
7
maxillectomy, obturator, patient satisfaction
5
0
0
0
5
5
3
5
keuzevak: 'De oncologische patiënt' * RCT: randomized controlled trial
3
1
0
2
3
0
0
0
Zoekstring
Aantal artikels
Review
Metaanalyses
37
5
31
Totaal aantal gebruikte artikels
EDENTATE PATIËNT "Denture, Complete"[Mesh] AND "Patient Satisfaction"[Mesh]) AND "Quality of Life"[Mesh] "Dental Prosthesis, Implant-Supported"[Mesh] AND "Denture, Complete"[Mesh] AND "Quality of Life"[Mesh] mandibular overdenture AND single-implant AND patient satisfaction denture adhesives AND "Patient Satisfaction"[Mesh]) AND "Denture, Complete"[Mesh] complete edentulous maxilla AND dental implants AND immediate loading AND patient satisfaction
40
PARTIEEL EDENTATE PATIËNT "Denture, Partial, Removable"[Mesh] AND "Denture, Partial, Fixed"[Mesh]) AND "Patient Satisfaction"[Mesh]) AND "Quality of Life"[Mesh] "Denture, Partial, Fixed"[Mesh] AND "Denture, Partial, Removable"[Mesh]) AND "Patient Satisfaction"[Mesh] Quality of Life[Mesh] AND "Denture, Partial, Removable"[Mesh] Quality of Life[Mesh] AND "Denture, Partial, Fixed"[Mesh]
14
MAXILLOFACIALE PATIËNT "Maxillofacial Prosthesis"[Mesh] AND "Quality of Life"[Mesh]) AND "Patient Satisfaction"[Mesh] mandibular reconstruction, oral rehabilitation, oral implants, quality of life
21
5
4 Resultaten 4.1
‘Quality of life’
4.1.1
‘Health-related quality of life’
Termen zoals „quality of life‟ en „health-related quality of life‟ worden in de uitgebreide betekenis van het woord geïnterpreteerd, maar slechts weinig geassocieerd met de impact van ziekte en gezondheid op de persoonlijke ervaring. Soms wordt het geassocieerd met subjectief welzijn, vrolijkheid, tevredenheid, goedheid, ... . Om „quality of life‟ te meten, wordt beroep gedaan op bepaalde indicaties die er een reflectie van zijn, zoals functionele status, algemene gezondheidstatus, persoonlijke, sociale, materiële en omgevingsfactoren. Stedman‟s Medical Dictionary1 definieert „quality of life‟ als „Het algemeen welzijn van de patiënt, inclusief mentale status, stress niveau, seksuele functionaliteit en de eigen verworven gezondheidstatus.‟1 „Quality of life‟ werd eveneens gedefinieerd als „Een patiënt zijn gevoel van welzijn dat overeenkomt met tevredenheid of ontevredenheid op elk gebied in het leven, dat voor het individu belangrijk is.‟2 „Quality of life‟ is een dynamische en subjectieve mengeling van biologische en psychologische ervaringen, beïnvloed door onze persoonlijke en socioculturele omgeving. Ook Allison (in Heydecke et al.)3 definieert „quality of life‟ als een dynamische entiteit in functie van verschillende variabelen zoals stress, depressie, cognitieve beoordeling, omgaan met bepaalde onaangename situaties en een financiële factor.3 „Quality of life‟ mag echter niet verward worden met het begrip „tevredenheid‟. Beiden bestaan onafhankelijk van elkaar. De definitie van „tevredenheid‟ volgens het online medisch woordenboek4 luidt als volgt: „A generic concept reflecting concern with the modification and enhancement of life attributes, e.g. physical, political, moral and social environment; the overall condition of a human life.‟4 De tevredenheid van een patiënt is een meer subjectief gegeven, iets wat de patiënt zelf vindt. Dit is, in tegenstelling tot het begrip „quality of life‟ (wat meestal aan de hand van vragenlijsten met een keuze uit een beperkt aantal antwoorden onderzocht wordt), iets wat niet uit een aantal vooropgestelde antwoordmogelijkheden gekozen kan worden. Soms kan een verbetering in „quality of life‟ worden waargenomen na een behandeling met een bepaalde prothetische voorziening, terwijl de patiënt zelf niet tevreden blijkt te zijn. 6
Aan de hand van de SF36 kan de „health-related quality of life‟ gemeten worden. Deze „Short-Form 36-Item General Health Survey‟ werd samengesteld door Ware and Sherbourne in 1992. De vragenlijst bestaat uit 8 subscales: fysisch functioneren, sociale functie, fysische beperking, emotionele beperking, mentale gezondheid, vitaliteit, pijn en algemene gezondheidsperceptie. De SF36 onderschept geen orale gezondheidsveranderingen, maar eerder algemene gezondheidsverschillen. Deze vragenlijst is dus niet geschikt om de voordelen van een dentale behandeling (veranderingen in oral-health-related quality of life) te meten.5 Orale veranderingen kunnen gemeten worden aan de hand van de „Oral Health Impact Profile‟ vragenlijst (zie pagina 9).
4.1.2
‘Oral-health-related quality of life’
De orale caviteit draagt bij tot de „quality of life‟ op biologisch niveau door de verdediging tegen systemische infecties, het kauwen en het slikken en op psychologisch niveau door zelfrespect, expressie, communicatie en esthetiek. Wanneer de orale gezondheid vermindert, neemt de algemene gezondheid en de „quality of life‟ af. Ten gevolge van de chronische en progressieve natuur van orale ziekten en het feit dat veel oudere personen hun gebitselementen langer behouden, zal de impact van de orale gezondheid op de „quality of life‟ in deze groep patiënten significant toenemen. De meest frequente orale stoornissen bij oudere mensen zijn periorale en orale mucosale pathologieën, onbehandelde cariës en parodontale ziekten, verlies van elementen als gevolg van orale ziekten, orale expressies van systeemziekten en nevenwerkingen van medicatie, slecht passende prothesen en orofaciale pijn. Aangezien orale gezondheid sterk gerelateerd is aan de algemene gezondheid, is het van essentieel belang om extra aandacht te besteden aan de oraal-gerelateerde kwaliteit van leven tijdens het behandelen van oudere patiënten. Hierbij dient te worden opgemerkt dat oudere patiënten blijken geadapteerd te zijn. Zij accepteren orale problemen omdat het volgens hen deel uitmaakt van het normale verouderingsproces, waardoor zij het onnodig vinden om dergelijke
problemen
te
melden.
Ook
al
hebben
deze
patiënten
dikwijls
een
gecompromitteerde orale gezondheid, toch zoeken zij geen professionele hulp. Misschien vergelijken ze hun levensstatus met een ongekwantificeerde verwachting van wat het leven op oudere leeftijd zou moeten zijn.
7
Clinici zijn het algemeen eens dat een gezonde natuurlijke dentitie beter is dan het dragen van een prothese. Toch zal een groot deel van de patiënten met een functioneel gecompromitteerde prothese hun graad van orale gezondheid als „heel goed‟ evalueren.6 Traditioneel werd de gezondheidstatus en de gevolgen van dentale behandelingen gekwantificeerd aan de hand van klinische indicatoren, zoals het aantal aangetaste, missende en gevulde tanden (DMF scores/index), parodontale indicaties gebaseerd op pocket diepte en gingivale inflammatie, en de aan- of afwezigheid van pathologie. Deze indices zijn echter niet gevoelig voor het meten van de orale levenskwaliteit omdat de impact op de fysische of de sociale functie meestal niet het doel is van de meting. Ook al kan het percentage aan gecarieerde en missende gebitselementen als maatstaf voor functioneel vermogen dienen, toch is deze index geen indicatie voor het meten van de oraal-gerelateerde levenskwaliteit. Men moet zich meer focussen op sociodentale indicaties.6,7 Tandartsen gebruiken de term „oral-health-related quality of life‟ om de impact van orale gezondheid op de persoonlijke ervaringen van de patiënt te beschrijven. Gregory et al.8 definiëren het begrip als: „The clinical and self-renewing interaction between the relevance and impact of oral health in everyday life.‟8 We kunnen hieruit besluiten dat wanneer onze gezondheid goed is, we voelen dat we onze verwachtingen met gemak kunnen bereiken. Is onze gezondheid slecht, dan voelen we ons gefrustreerd en voelen we dat onze verwachtingen verminderen.9 The „Canadian Dental Association‟ (http://www.cda-adc.ca/en/oral_health/complications/index.asp) definieert orale gezondheid als: „Een status van de orale en omgevende weefsels en structuren die positief bijdragen tot psychisch, mentaal en sociaal welzijn en genot van de mogelijkheden die het leven biedt, door het individu mogelijk te maken te spreken, te eten en sociaal te zijn, ongehinderd door pijn, onbehagen of verlegenheid.‟10
8
4.2
Prothetische behandelingen
De behandeling om het probleem van tandverlies op te lossen, kan bestaan uit het plaatsen van een uitneembare of een vaste prothese. Deze hebben als doel vitale functies zoals kauwen en slikken van voedsel te herstellen. Daarenboven heeft dit een verbetering van de esthetiek tot gevolg.11 Orale rehabilitatie door het plaatsen van uitneembare conventionele volledige of implantgedragen prothesen, heeft een positieve invloed op de „quality of life‟.5,12,13 Voor sommige patiënten wordt de algemene tevredenheid met een prothese primair bepaald door comfort en de mogelijkheid tot kauwen, terwijl andere patiënten een groter belang hechten aan de esthetiek en de retentie.14 Om de impact van prothetische voorzieningen op de levenskwaliteit te evalueren, wordt gebruik gemaakt van vragenlijsten. Deze pijlen naar bepaalde fysische, psychische en sociale condities die positief, al dan niet negatief, geëvolueerd zijn na het plaatsen van dergelijke restauraties. De meest gebruikte lijst is de ‘Oral Health Impact Profile’ (OHIP), ontwikkeld door Slade en Spencer in 1994. Naast de originele Engelse versie werd eveneens een Franse, Chinese, Italiaanse, Zweedse en Duitse versie ontwikkeld. De „Oral Health Impact Profile‟ is een vragenlijst gebaseerd op Locker‟s aanpassing op de classificatie van de Wereld Gezondheidsorganisatie wat betreft stoornissen, beperkingen en handicap. Deze aanpassing wordt het theoretisch model van „Oral Health‟ genoemd. Patiënten moeten aan de hand van deze vragenlijst zélf de impact van prothetische restauraties op het dagelijks functioneren evalueren. De OHIP-49 bevat 49 vragen, onderverdeeld in 7 dimensies. De dimensies betreffen functionele beperkingen, fysische pijn, psychologisch ongemak, fysische, psychologische, sociale beperkingen en handicap. Volgens Locker‟s conceptueel model kan ziekte leiden tot aftakeling, wat op zijn beurt kan evolueren tot een gelimiteerde functie, pijn en onbehagen. Elk van deze voorgaande kunnen een aanzet geven tot het ontstaan van een fysisch, psychisch of sociaal gebrek.15 Tijdens het invullen van de vragenlijst kan telkens gekozen worden tussen 6 categorieën: nooit, uitzonderlijk, soms, regelmatig, zeer vaak en constant. De codes voor deze categorieën staan voor 1 van nooit, tot 6 van constant. Hoe hoger de scores, hoe ernstiger de problemen. De OHIP-14 werd ontwikkeld als een verkorte versie van de OHIP-49.16
9
Daarnaast wordt ook gebruik gemaakt van de „Liverpool Oral Rehabilitation Questionnaire’ (LORQ). Deze vragenlijst bevat 25 vragen met betrekking tot orale functie en tevredenheid met een prothese. De LORQ werd ontwikkeld omdat geen van de reeds ontworpen vragenlijsten (bv. EORTC H&N 35, zie verder pagina 37) die de gevolgen van hoofd- en halstumoren registreren, handelt over de orale revalidatie. Het OHIP (zie pagina 9) is een waardevol instrument om een gedetailleerde meting te doen naar de sociale impact van orale stoornissen, maar het schat de impact van orale tumoren en de revalidatie ervan niet specifiek in.17 De ‘Geriatric Oral Health Assessment Index’ (GOHAI) is een vragenlijst, ontwikkeld om de impact van orale condities op de „quality of life‟ te meten bij de oudere populatie. De GOHAI wordt soms ook de „General Oral Health Assessment Index‟ genoemd. De originele vragenlijst, ontworpen door Atchison en Dolan, is compact en bestaat uit slechts 12 negatieve en positieve verwoorde vragen die drie domeinen van de „oral-health-related quality of life‟ evalueren. Een korte vragenlijst zal vaker volledig worden ingevuld, met doordachte antwoorden van benadeelde personen. De drie domeinen betreffen: fysische functie (eten, spreken en slikken), pijn (het nemen van medicatie om de pijn te verzachten) en de psychosociale functie (ongerustheid over de orale gezondheid, ontevredenheid over esthetiek, zelfbewustzijn over orale gezondheid en het vermijden van sociale contacten omwille van orale problemen).18 McGrath and Bedi19 onderzochten de inhoudelijke validiteit van verschillende vragenlijsten die tot doel hebben de „oral-health-related quality of life‟ te meten. Hiervoor baseerden ze zich op de algemene publieke opinie voor wat betreft de manier waarop orale gezondheid de levenskwaliteit beïnvloedt. Verwonderlijk bleek uit deze studie dat de meeste vragenlijsten de positieve dimensies van „quality of life‟ niet beschouwen. Zij hebben enkel oog voor de negatieve impact van orale gezondheid op de „quality of life‟. Hierbij dient vermeld dat sommige vragenlijsten, zoals de „Dental Impact Profile‟ (DIP), de „Dental Impact on Daily Living‟ vragenlijst (DIDL), de „Subjective Oral Health Status‟ vragenlijst (SOSHI) of de „Oral health impact profile‟ (OHIP), verschillende domeinen die door de ondervraagde personen als de belangrijkste met een invloed op de „quality of life‟ beschouwd werden, ontbreken, zoals bijvoorbeeld de financiële en/of de persoonlijke factor. Dit doet bezorgdheid rijzen over de toepasbaarheid van een groot aantal van de „oral-health-related quality of life‟ vragenlijsten.19
10
Locker and Allen20 onderzochten wat de verschillende vragenlijsten juist proberen te meten. Veel vragenlijsten die beweren dat ze de „oral-health-related quality of life‟ kunnen meten, werden bekritiseerd omdat zij de aandachtspunten en problemen van de experten die de vragenlijsten samenstelden reflecteren, eerder dan de onderwerpen die de patiënten zelf relevant vinden. Te frequent worden patiënten gevraagd om vragenlijsten in te vullen waarin ze hun eigen problemen en opmerkingen niet kunnen weergeven. Het is dus noodzakelijk dat de resultaten van dergelijke vragenlijsten kritisch geïnterpreteerd worden.20 In tegenstelling tot de vragenlijsten waarbij de antwoorden gegeven worden aan de hand van een beperkt aantal scores, werkt de ‘Visual Analogue Scale’ (VAS) met een horizontale lijn. De VAS is een meetinstrument dat een karakteristiek of attitude tracht te meten, wat kan variëren tussen een continuüm van waarden (het kan niet specifiek gemeten worden), bijvoorbeeld de mate waarin een patiënt pijn waarneemt. Dit varieert tussen een continuüm van geen pijn tot een extreme waarde van pijn. De VAS wordt dikwijls gebruikt wanneer men een idee wil krijgen over het kauwvermogen van de patiënt. Patiënten drukken hun graad van akkoord op een bepaald item uit, door een positie aan te duiden op de continue lijn, die zich bevindt tussen twee eindpunten. Op die manier is het mogelijk om „plafond‟ en „bodem‟ effecten te minimaliseren (in tegenstelling tot de andere vragenlijsten waar meestal gebruik gemaakt wordt van een Likert schaal, waarbij slechts tussen een bepaald aantal waarden gekozen kan worden, bijvoorbeeld 1 = zeer slecht tot 6 = zeer goed). Het kan zijn dat bij het gebruik van een Likert schaal het gemiddelde van de resultaten zodanig laag is, dat er onvoldoende ruimte over is om een normale spreiding van de gegevens te verkrijgen, dit noemen we een bodemeffect. Het omgekeerde geldt voor een plafondeffect, waarbij de waarden zodanig hoog liggen dat ook hier geen spreiding zichtbaar is en verandering niet meer meetbaar wordt. Met een dergelijke continue lijn is de variabiliteit in de antwoorden groter en kan een verandering meer correct gemeten worden.
11
4.3
Indeling prothetische behandelingen
4.3.1
Edentate patiënt
Het doel van orale rehabilitatie is het herstel van functie en faciale vorm. De retentie en stabiliteit van uitneembare en implantgedragen restauraties worden bepaald door de edentate structuren, waaronder de residuele botkam van de maxilla en mandibula, de omgevende spieren en bindweefsel, en het epitheel. Het is dus primair het botweefsel dat als fundering voor de mucosaal gedragen prothetische restauratie fungeert.21 Na verlies van gebitselementen treedt er altijd resorptie van de processus alveolaris op. De reductie van de kaakwal is het sterkst tijdens het eerste jaar na extractie. Daarna gaat de resorptie minder snel, maar ze gaat wel verder. Bij de edentate kaak verloopt het resorptieproces volgens een vast patroon, beschreven door Atwood (zie onderstaande figuur). Hij beschreef een index voor de mandibulaire kamhoogte, ingedeeld in 4 klassen. Er is dus wel degelijk een relatie tussen de mate van botresorptie en de vorm van het gelaat en dit als een gevolg van het verlies van de natuurlijke dentitie.22 De mate waarin botresorptie optreedt, is te voorspellen en moet ingecalculeerd worden in de behandelplanning van de patiënt.23
Cawood & Howell Classification of the edentulous jaws (Journal of Oral Maxillofacial Surgery, 1988).
12
Een groot deel van de oudere populatie vertoont een sterk gereduceerd gebit ten gevolge van ontbrekende elementen, parodontale aandoeningen, cariës, … . Deze problemen maken het vervaardigen van een vaste prothese onmogelijk. Gedurende meer dan 100 jaar bestond slechts één behandeling voor dit probleem, namelijk de conventionele volledige prothese. Klachten betreffende verminderde stabiliteit en retentie van de mandibulaire conventionele volledige prothese, samen met een verminderd kauwvermogen, zorgden voor de introductie van osseogeïntegreerde implantaten. Implantaten maken het vervaardigen van een mandibulaire overkappingprothese (2 implantaten voor een krachtbrekend ontwerp) mogelijk. Deze implantaten dragen bij tot een verbeterde stabiliteit, retentie, bijtkracht, kauwvermogen en orale gezondheid. Het gebruik van implantaten zorgt voor een verbetering van de „quality of life‟ en de tevredenheid bij patiënten die grote problemen hebben met het aanpassen aan een conventionele volledige prothese.24
4.3.1.1
Conventionele volledige prothese
De mandibulaire conventionele volledige prothese is hoofdzakelijk afhankelijk van voldoende retentie en stabiliteit, wil men een gunstig resultaat na therapie bereiken. De redenen voor ontevredenheid zijn hoofdzakelijk ongemak, slechte pasvorm en retentie en vooral pijn onder de prothese. Er werd al aangetoond dat de tevredenheid met een conventionele volledige prothese en een implantgedragen prothese sterk afhankelijk is van de mogelijkheid tot spreken en kauwen alsook van het uitzicht.25 Burns26 toonde aan dat meer dan 50% van de mandibulaire conventionele volledige prothesen problemen geven met wat betreft retentie en stabiliteit én dat de mandibulaire volledige prothese meer problemen teweeg brengt dan de maxillaire volledige prothese, primair omwille van gebrek aan retentie. Hieruit volgt dat de meerderheid van de edentate patiënten klaagt over een verminderde functie van de mandibulaire prothese.26 Resulteert de behandeling met een conventionele volledige prothese in onvoldoende retentie en stabiliteit, dan zal de tevredenheid, het vertrouwen en het comfort van de patiënt eronder leiden. Een verminderd volume van de orale weefsels als resultaat van residuele botresorptie vertegenwoordigt één van de meest significante biologische condities die de retentie van de mandibulaire volledige prothese hypothekeert.26
13
Het op een preventieve manier tegengaan van alveolaire botresorptie met botbehoud als doel, is van essentieel belang bij de behandeling met volledige prothesen. Nadat botresorptie heeft plaatsgevonden, blijven er echter weinig behandelopties over om het volume van de steunweefsels voor de prothese te herstellen. Deze bevatten alveolaire kamverhoging met behulp van natuurlijke en synthetische materialen, weefseluitbreiding en repositie van spieraanhechtingen. Jammer genoeg vertonen dergelijke procedures zeer uiteenlopende lange termijn resultaten, verhogen significant de behandelkosten en occasioneel kunnen complicaties optreden.26 Zoals reeds vermeld zijn gebrek aan retentie en stabiliteit de meest frequente klachten bij patiënten die een conventionele volledige prothese dragen. Dit komt het meest voor bij de prothese in de mandibula. Daarom wordt gebruik gemaakt van hechtmiddelen. Er werd al aangetoond dat het gebruik van dergelijke hechtmiddelen de verplaatsing van de maxillaire en mandibulaire volledige prothese tijdens kauwen, bijten en spreken significant vermindert.27 De tevredenheid zal echter altijd slechter zijn met de mandibulaire prothese. Dit is te verklaren door het grotere draagvlak van de maxillaire prothese en het minder geresorbeerd zijn van de alveolaire kam van de bovenkaak. Pradies et al.28 onderzochten de tevredenheid en effectiviteit van twee verschillende soorten adhesieven (Kukident Classic en Kukident Pro) bij volledig edentate patiënten. Aan de hand van een gnathometer en dynamometer werd de verplaatsing van de prothesen gemeten. De tevredenheid van de patiënt werd onderzocht aan de hand van een vragenlijst met als onderwerpen: retentie, smaak en consistentie, reinigbaarheid van restjes kleefmiddel, verwijderbaarheid van resten uit de mond en de mate waarin patiënten het hechtmiddel opnieuw zouden gebruiken. Deze studie bevestigt de voorspelde en verwachte verbetering voor wat betreft de retentie en de stabiliteit door het gebruik van een hechtmiddel. De verbetering in retentie en stabiliteit, gezien met het klassieke hechtmiddel in vergelijking met het nieuwe hechtmiddel, was niet significant verschillend.28 De resultaten van een prothetische behandeling zijn zeer variabel en kunnen niet betrouwbaar ingeschat worden aan de hand van klinische metingen alleen. Daarom is het nodig om gezondheidstoestandvragenlijsten te gebruiken. Op deze manier is het mogelijk om vanuit het perspectief van de patiënt een idee te krijgen over het verloop van orale disfuncties tijdens de behandeling en de voordelen van bepaalde therapeutische behandelingen te evalueren.
14
In de klinische setting is het, omwille van zijn lengte, onmogelijk om de OHIP-49 vragenlijst hiervoor te gebruiken. Ook de verkorte versie van de OHIP-49, de OHIP-14, maakt het ontdekken van „verandering‟ niet mogelijk, ten gevolge van het optreden van „floor‟ effecten. Edentate patiënten rapporteren frequent problemen tijdens het kauwen van voedsel, alsook pijn in de mond onder de prothesebasis. In de OHIP-14 vragenlijst werden net deze items geëxcludeerd, wat een reden kan zijn voor de lage toepasbaarheid ervan. Het is dan ook belangrijk om items te includeren die kunnen veranderen tijdens een specifieke klinische interventie. Wanneer men de impact van een bepaalde behandeling wil evalueren, dan is het noodzakelijk de items aangaande kauwfunctie en problemen ter hoogte van de prothesebasis te includeren. In studies met edentate patiënten was er een hoge prevalentie van „nul‟-scores (= geen impact) op een groot aantal van de OHIP-14 items. De impact van dit fenomeen op de uitkomst van de metingen is dat de meting geen verbetering ten gevolge van een klinische interventie kan detecteren. Dit noemen we een „floor‟/bodemeffect (zie pagina 11). Hieruit kunnen we besluiten dat een deel van de items in de OHIP-14 niet toepasbaar zijn bij edentate patiënten die een uitneembare prothese dragen. De „floor‟ effecten bij de OHIP-EDENT (bestaande uit 20 items) zijn niet groter dan bij de OHIP-49. Dit wil zeggen dat deze gemodificeerde verkorte versie „verandering‟ even accuraat kan meten als de volledige 49items versie. De OHIP-EDENT maakt het mogelijk verandering te meten wat betreft de oraal-gerelateerde levenskwaliteit na de behandeling van de edentate patiënt met een conventionele volledige prothese of met een overkappingprothese op implantaten. In voorgaande studies29,30 waar het resultaat van behandelingen met implantaten werd onderzocht, werd aangetoond dat edentate patiënten die een behandeling met implantaten noodzakelijk achten een lagere levenskwaliteit vertonen dan patiënten die behandeld wensen te worden met een conventionele volledige prothese. Het is dan ook logisch dat de verandering in „quality of life‟ bij deze laatste groep minder uitgesproken zal zijn dan bij de implantgroep, aangezien de problemen bij de conventionele volledige prothesegroep al van bij de start van de behandeling minder ernstig waren.30 Er dient opgemerkt dat patiënten en tandartsen het veelal niet eens zijn als het gaat om de evaluatie van het resultaat van de behandeling met een volledige prothese. Patiënten rapporteren dikwijls een hogere graad van tevredenheid met hun conventionele volledige prothese in tegenstelling tot het klinische resultaat na de behandeling.
15
Hoe groot de variëteit binnenin de groep van de edentate populatie ook is, voor de patiënt met een bepaalde leeftijd, orale gezondheidstoestand, algemene gezondheid en socio-economische status, geldt dat de conventionele volledige prothese een veilige, voorspelbare en kosteneffectieve oplossing biedt ter behandeling van de edentate mandibula.31 Volgens de studie van Fitzpatrick31 zou er geen enkelvoudige „Standard of Care‟ bestaan, gedefinieerd door één enkele behandeloptie (bv. overkappingprothese in de mandibula). Dit is in tegenspraak met de „McGill consensus‟.32 Volgens de auteurs van deze consensus zou de implantgedragen overkappingprothese als eerste behandeloptie (Standard of Care) beschouwd moet worden ter prothetisch herstel van de edentate mandibula. Naar de consensus zou deze oplossing tegemoet komen aan problemen betreffende retentie, stabiliteit, spreken en kauwvermogen. Een groot aantal van de patiënten die een conventionele volledige prothese dragen, rapporteren dat ze verschillende soorten voedsel, zoals hard en taai voedsel, niet kunnen eten. Dit dwingt hen ertoe hun dieet te veranderen naar een minder gezonde manier van leven en zorgt ervoor dat hun eetgewoonten slechter worden in vergelijking met patiënten met een natuurlijke restdentitie. Uit deze consensus bleek ook dat patiënten die voorzien worden van twee implantaten in de mandibula, hun dieet gaan veranderen, wat de gezondheid ten goede komt. Dit zagen ze niet bij patiënten met een conventionele volledige prothese.32 Het is zo dat de wens van de patiënt een grotere invloed heeft op een succesvolle uitkomst dan de voorkeur van de practicus. De mate waarin men patiënten met een implantgedragen overkappingprothese kan behandelen, is naast de wens van de patiënt, eveneens afhankelijk van regionale, culturele, economische en psychologische factoren. Er zijn in de wereld nog te veel gebieden waar patiënten volledig edentaat zijn en zich nauwelijks een kunstgebit kunnen veroorloven, laat staan een overkappingprothese op twee implantaten. Daarom is er nood aan een herziening van de „McGill Consensus Statement‟, aangezien deze de wens van de patiënt negeert. Tot op heden zijn er geen universeel geaccepteerde criteria gedefinieerd voor een „Standard of Care‟ voor prothetische behandelingen. Volgens de studies van Fitzpatrick31 en Strassburger et al.33 kunnen patiënten perfect functioneren met een conventionele volledige prothese, indien ze eraan kunnen adapteren. Implantgedragen prothesen zijn vooral geïndiceerd wanneer er sprake is van geavanceerde botresorptie en een falend resultaat met een conventionele volledige prothese.
16
Dit is in tegenspraak met de studies van Thomason34,35. Patiënten werden in twee groepen ingedeeld,
een
conventionele
volledige
prothesegroep
en
een
implantgedragen
overkappingprothesegroep. Aan de hand van 100-mm „visual analogue scales‟ werden verschillende
topics
gescoord.
Een
significante
verbetering
aangaande
algemene
tevredenheid, comfort, stabiliteit, kauwfunctie en esthetiek werd gezien bij de implantgroep in tegenstelling tot de conventionele volledige prothesegroep, 6 maanden na het plaatsen van de prothese.34.35 In de review van Emami et al.36 onderzocht men het effect van implantgedragen mandibulaire voorzieningen op de tevredenheid en de „quality of life‟ van de patiënt. Uit de beschikbare literatuur kon geconcludeerd worden dat er betere resultaten geboekt werden met de mandibulaire overkappingprothesen, maar de grootte van het effect was onduidelijk. Daarom is verder onderzoek noodzakelijk. Onvoldoende aandacht wordt besteed aan het economische aspect (kosteneffectiviteit) van dergelijke behandeling. Sommige auteurs31,33 beweren dat enkel patiënten met een verminderde adaptatiecapaciteit aan hun conventionele volledige prothese behandeld moeten worden met een implantgedragen overkappingprothese. In de studie van Emami et al.36 blijkt de overkappingprothese echter positieve resultaten te behalen in de volledige bevolking. Het is daarom nodig om patiënten met verschillende condities ten opzichte van elkaar te vergelijken, bijvoorbeeld patiënten met ernstige versus normale botresorptie, patiënten met problemen versus patiënten zonder problemen met hun conventionele volledige prothese. Op deze manier is het mogelijk om indicaties voor een conventionele dan wel een overkappingprothese op implantaten te definiëren, zodat patiënten, met het oog op kosteneffectiviteit, met de juiste behandeling gerehabiliteerd worden.36
17
4.3.1.2
Mandibulaire overkappingprothese
Edentate patiënten ervaren frequent problemen met hun mandibulaire conventionele volledige prothese. Een tekort aan retentie en stabiliteit, samengaand met een verminderd kauwvermogen, zijn de meest voorkomende klachten bij deze patiëntengroep. Om tegemoet te komen aan deze problemen kan gebruik gemaakt worden van de restdentitie of van implantaten ter ondersteuning van een overkappingprothese.
4.3.1.2.1
Overkappingprothese op natuurlijke elementen
In de jaren 1970 gebruikten tandartsen met succes de resterende dentitie als afsteunbasis voor de volledige prothese. Verschillende problemen, zoals cariës, parodontale aandoeningen, technische problemen geassocieerd met het vervaardigen van de prothese, breuk van de prothese, verhoogde behandelkosten en de realiteit waarbij een terminale dentitie als basis voor een prothese wordt aangewend, zorgen ervoor dat het gebruik van natuurlijke elementen sterk is afgenomen. Ondanks deze problemen, is er wel degelijk nog ruimte voor deze behandeloptie want voordelen inzake verminderde resorptie van het alveolaire bot, verbeterde retentie en stabiliteit van de prothese en een verhoogde tevredenheid van de patiënt, mogen niet over het hoofd gezien worden!26 Er bestaan twee behandelopties waarbij gebruik wordt gemaakt van de restdentitie bij het vervaardigen van een mandibulaire overkappingprothese. Enerzijds kunnen de wortels van de resterende elementen behouden blijven, waarbij de kroon volledig wordt afgeslepen, gelijk met de contour van de gingiva. Dit noemen we „rootbanken‟. Er wordt geen kapje op de wortel voorzien, deze laatste bevindt zich volledig onder de prothesebasis. Voordelen van het behoud van de wortel is een verminderde botresorptie en een verhoogde stabiliteit van de prothese. Deze optie is tevens kosteloos. Een tweede optie is het vervaardigen van een kap met retentieanker op de wortel, waar de prothese op vastklikt. Deze optie biedt naast een vermindering in botresorptie en een verhoging van de stabiliteit, een verhoogde retentie aan de prothese. De behandeling met een kap beschermt de wortel maar garandeert geen protectie bij een slechte mondhygiëne. Het vraagt logischerwijze een meerprijs. Het verwijderen van gezonde cuspidaten moet nog steeds gezien worden als een medische fout.
18
4.3.1.2.2
Overkappingprothese op implantaten
Het gebruik van implantaten biedt verschillende voordelen. Ten eerste biedt een implantgedragen overkappingprothese dezelfde voordelen als een overkappingprothese op natuurlijke elementen, maar worden problemen zoals cariës en parodontitis geëlimineerd. Ten tweede is het mogelijk om met behulp van implantaten toch een overkappingprothese te vervaardigen, zelfs als er geen natuurlijke elementen meer aanwezig zijn. Ten derde biedt de behandeling met 2 implantaten een kosteneffectief alternatief in vergelijking met meer kostelijke behandelingen waarbij additionele implantaten (meestal 4) worden gebruikt. Ten slotte is het resultaat van een behandeling met een implantgedragen overkappingprothese voorspelbaar en significant beter dan een conventionele volledige prothese, bij bepaalde indicaties zoals een sterk atrofische mandibula.26
4.3.1.3
Conventionele volledige onderprothese versus mandibulaire prothese op implantaten versus vaste brug
Het doel van de studie van Allen et al.12 was ten eerste de impact die een implantgestabiliseerde prothese (uitneembare overkappingprothese of vaste prothese op implantaten) heeft op de „oral-health-related quality of life‟ te meten. Ten tweede wou men de gevolgen van preoperatieve verwachtingen op de uitkomst van de behandeling met implantaten ontdekken. Iedere patiënt moest de OHIP-vragenlijst invullen om een evaluatie van de orale gezondheid te maken. De tevredenheid met de behandeling werd geëvalueerd aan de hand van een 5-punt Likert schaal (algemene tevredenheid, retentie, comfort, stabiliteit, spraak, voorkomen en occlusie). Men veronderstelde dat edentate patiënten, die moeilijkheden hadden met het adapteren aan een conventionele volledige prothese, een grotere tevredenheid zouden rapporteren na de behandeling met implantaten en dat edentate patiënten, die schijnbaar aan de conventionele volledige prothese geadapteerd waren, een vergelijkbare verbetering in orale levenskwaliteit zouden rapporteren na de behandeling met een conventionele volledige prothese. Drie patiëntengroepen werden met elkaar vergeleken: (1) patiënten die met implantaten behandeld werden, (2) patiënten die met implantaten wensten, maar met een conventionele prothese behandeld werden en (3) patiënten die met een conventionele volledige prothese wensten behandeld te worden. Vóór de behandeling vertoonden alle patiënten dezelfde klacht, namelijk ontevredenheid met hun conventionele volledige prothese.
19
Ná de behandeling werd een sterke verbetering in tevredenheid en orale gezondheidstatus waargenomen, vergelijkbaar voor de eerste en derde groep. Dit wil zeggen dat de gepaste behandeling bij beide groepen werd uitgevoerd en dat een conventionele volledige prothese in dezelfde mate effectief kan zijn als het toepassen van implantaten ter behandeling van de edentate patiënt. Het valt te betwijfelen of een implantgestabiliseerde prothese (overkappingprothese of vast brugwerk op implantaten) hetzelfde voordeel zou geboden hebben in termen van „quality of life‟ bij de derde groep patiënten. Deze veranderingen werden veel minder gezien in de tweede groep. Een verklaring hiervoor is dat deze groep niet de gewenste behandeling kreeg. Een andere reden zou kunnen zijn dat zelfs de beste conventionele volledige prothese voor deze groep gefaald heeft om de tekortkomingen van een volledige prothese te overwinnen.12 De resultaten van deze studie suggereren dat een conventionele of implantgestabiliseerde prothese een positieve impact heeft op de „oral-health-related quality of life‟. Patiënten die rapporteerden dat „edentaat zijn‟ vooral een functionele, eerder dan een psychologische weerslag heeft op hun orale levenskwaliteit, waren tevreden met een conventionele volledige prothese. We kunnen hieruit besluiten dat voornamelijk comfort de mate van tevredenheid voorspelt. De recentere studie van Allen and McMillan5 heeft hetzelfde onderzoeksopzet, maar een grotere onderzoeksgroep dan de studie uit 2001. Deze studie confirmeert de resultaten uit hun eerder onderzoek. Allen et al.13 merkten hetzelfde resultaat zoals in de voorgaande studies, met een gelijkaardig studieopzet (hier enkel overkappingprothese en geen vaste prothese op implantaten in de implantgroep). Het enige verschil van deze studie was dat de patiënten op voorhand niet wisten met welke behandelstrategie ze behandeld zouden worden. Het verwachte verschil tussen de implant- en de conventionele prothesegroep werd niet ontdekt, in tegenstelling tot bepaalde studies die wel degelijk een verschil vaststelden. De verbetering in „quality of life‟ was voor beide groepen vergelijkbaar. Een verklaring voor het feit dat men geen verschil kon ontdekken in de verbetering van de levenskwaliteit na de behandeling is dat de patiënten op voorhand niet wisten dat ze eventueel met implantaten behandeld zouden worden. Patiënten koesteren dus grotere verwachtingen als ze op voorhand weten dat ze met implantaten zullen behandeld worden. Velen denken dat dit een betere oplossing is in vergelijking met een conventionele prothese, terwijl uit deze studie werd aangetoond dat deze laatste behandeloptie ook gunstige resultaten behaalt.
20
Er kan besloten worden dat een implantgedragen overkappingprothese een verbetering geeft ten opzichte van de conventionele prothese die sterk afhankelijk is van de specifieke mondsituatie en de ingesteldheid van de patiënt.13 Assunção et al.24 onderzochten eveneens de tevredenheid (aan de hand van vragen betreffende comfort, stabiliteit, esthetiek, kauwvermogen, pijn, functie, fonetiek, sociale en psychologische beperkingen en algemene tevredenheid) en de „quality of life‟ (aan de hand van de OHIP) bij de oudere populatie, door de patiënten enerzijds te behandelen met een mandibulaire conventionele volledige prothese en anderzijds met een mandibulaire overkappingprothese op 2, 3, 4 of 5 implantaten. Ook hier werd geen significant verschil ontdekt tussen de twee groepen voor wat betreft comfort, esthetiek, kauwvermogen, algemene tevredenheid, pijn, functie, fonetiek, sociale en psychologische beperkingen. De mandibulaire overkapping- prothese draagt wel bij tot een grotere retentie en stabiliteit. In deze studie kon men geen verschil in kauwcomfort ontdekken tussen de twee groepen. Beide hadden de grootste problemen met het kauwen van vlees, appels en wortelen.24 Dit resultaat is in tegenspraak met de studies van Geertman et al.37 en De Oliveira and Frigerio38. Zij ontdekten wel een significant verschil in kauwfunctie en algemene tevredenheid. In de studie van Geertman et al.37 werden drie onderzoeksgroepen samengesteld: (1) overkappingprothese op 1 transmandibulair implant, (2) overkappingprothese op 2 implantaten en (3) conventionele volledige prothese. Aan de hand van vragenlijsten werd de tevredenheid met de prothese onderzocht. Uit de resultaten bleek dat beide implantgroepen significante verbetering in algemene tevredenheid, tevredenheid met de prothese en kauwvermogen vertonen in vergelijking met de conventionele prothesegroep. Volgens deze studie is de kauwfunctie met een implantgedragen overkappingprothese significant beter dan bij een conventionele volledige prothese.37 De Oliveira en Frigerio38 konden uit hun studie concluderen dat de implantgedragen overkappingprothese een verhoogde stabiliteit en retentie verschaft, waardoor een betere kauwfunctie verkregen wordt. De kauwfunctie werd gemeten aan de hand van voedingstesten, kauwfunctietesten, een klinisch onderzoek en een vragenlijst. Volgens hen kan het dragen van een conventionele volledige prothese lijden tot malnutritie bij patiënten waar de functionele mogelijkheden verloren gingen.38
21
Aan de hand van een systematische review wilden Fueki et al.39 duidelijkheid verschaffen over de objectieve impact van een uitneembare/vaste volledige/partiële implantgedragen prothese op het kauwvermogen. De onderzoeksvragen van deze studie luidden als volgt: (1) Verschaft een volledige/partiële implantgedragen uitneembare of vaste prothese een significante verbetering in kauwvermogen in vergelijking met een conventionele volledige prothese? (2) Heeft het implant type of verankeringsysteem dat retentie verschaft aan de mandibulaire prothese een impact op het kauwvermogen? Uit deze studie bleek dat een implantgedragen volledige prothese enkel een verbeterde kauwfunctie verstrekt (in vergelijking met een conventionele volledige prothese) indien de edentate patiënt een geresorbeerde mandibula heeft en/of moeilijkheden heeft met de adaptatie aan de conventionele volledige prothese. Het is niet bewezen dat deze implantgedragen volledige prothese ook een verbetering geeft bij patiënten die wel een goede adaptatie en tevredenheid vertonen met een conventionele volledige prothese. Bij patiënten met een gemiddelde residuele mandibulaire bothoogte wordt geen verbetering in kauwfunctie ontdekt tussen beide behandelopties. Mandibulaire bothoogte is dus een kritische factor wanneer men de kauwfunctie met behulp van implantaten wil verbeteren. Het is wel zo dat edentate patiënten met een geresorbeerde mandibula een langere adaptatieperiode nodig hebben met een conventionele volledige prothese in vergelijking met een implantgedragen overkappingprothese. Dit resultaat wordt bevestigd door de studie van Kimoto and Garrett40. De clinicus moet zich bewust maken van de wens van de patiënt. Wil de patiënt een verbetering in kauwfunctie en heeft de patiënt een hoge graad van botresorptie, dan moet een overkappingprothese overwogen worden (bij normale alveolaire kamhoogte is dit niet nodig). Om het kauwvermogen van patiënten in te schatten, wordt eveneens gebruik gemaakt van vragenlijsten die een indruk proberen te krijgen van de kwaliteit van de kauwfunctie, bijvoorbeeld de „Quality of Masticatory Function‟ vragenlijst (QMF). Het is een vragenlijst, bestaande uit 29 vragen, die vragen stelt over de moeilijkheden bij het kauwen van verschillende types van voedsel. De hypothese waarbij verondersteld werd dat het type implant of het verankeringsysteem een invloed op het kauwvermogen heeft, moet verworpen worden volgens deze studie.39
22
Volgens de studie van Timmerman et al.41 heeft het verankeringsysteem echter wel een invloed op de tevredenheid van de patiënt. In deze studie werden 3 patiëntengroepen met elkaar vergeleken: (1) mandibulaire overkappingprothese op 2 implantaten met een knopverankering, (2) mandibulaire overkappingprothese op 2 implantaten verbonden met een staafhulsverankering en (3) mandibulaire overkappingprothese op 4 implantaten verbonden met 3 staafhulsverankeringen. Uit deze studie bleek dat het toepassen van meer dan 2 implantaten niet leidt tot een grotere tevredenheid. Na 8 jaar follow-up zag men dat patiënten met de knopverankering minder tevreden waren dan patiënten die met de gespalkte implantaten behandeld werden. De verminderde tevredenheid zag men enkel voor wat betreft de retentie en de stabiliteit van de overkappingprothese. Een reden hiervoor zou kunnen zijn dat de prothese in dit geval nog altijd voor het grootste deel door de mucosa gedragen wordt. Het is evident dat een staafhulsverankering meer stabilisatie biedt aan de prothese. Bij sterk geresorbeerde kaken worden de knopverankeringen bij normale functie meer belast en vertonen zij sneller slijtage. Bij een mucosaal gedragen overkappingprothese zal de initiële stabiliteit, retentie en steun van de volledige prothese een doorslaggevende parameter zijn bij de keuze van het verankeringmechanisme. Wat betreft de andere variabelen (fonetiek, esthetiek en sociale omgang) kon men geen verschil ontdekken tussen de verschillende verankeringsystemen.41 Berretin-Felix et al.11 onderzochten de „quality of life‟, na het plaatsen van een vaste implantgedragen prothese bij volledig edentate patiënten. Er werden 5 implantaten geplaatst in de edentate mandibula. Om de „quality of life‟ te meten, werden drie meetinstrumenten gebruikt: (1) OHIP-14 (Oral Health Impact Profile), (2) OIDP (Oral Impact on Daily Performance) en (3) WHOQOL (World Health Organization Quality of Life). De resultaten van de OHIP-14 en OIDP toonden aan dat het plaatsen van implantaten statistisch in een significante verbetering van de „quality of life‟ resulteert. Dit werd bevestigd in studies van Allen and McMillan5, Allen et al.12 en Heydecke et al.42 Uit de vragenlijst van het OIDP bleek dat er een verbetering in „quality of life‟ plaatsvindt wat betreft kauwfunctie, spreken, slapen en sociaal contact. Er werden echter geen veranderingen gezien aangaande de reinigbaarheid van de tanden en de orale caviteit, het behoud van de emotionele status en de uitvoering van dagelijkse taken en fysische activiteiten. Aan de hand van de WHOQOL was men niet in staat een verbetering van QOL („quality of life‟) te ontdekken. De oorzaak hiervan zou kunnen zijn dat deze vragenlijst zich niet specifiek toespitst op problemen aangaande orale gezondheid. 23
Daardoor schiet deze vragenlijst tekort qua sensitiviteit om subtiele veranderingen te diagnosticeren. Gelijkaardige conclusies werden gevonden door Allen and McMillan5 en Heydecke et al.42, die de SF36 en OHIP vragenlijsten gebruikten. Hieruit bleek ook dat de OHIP een meer accuraat antwoord op dentale behandeling detecteert.11
4.3.1.4
Kosten/baten
Gedurende het eerste jaar na het plaatsen van een overkappingprothese op 2 of op 4 implantaten worden geen verschillen gezien voor wat betreft chirurgische kosten en patiënt tevredenheid. Dit wil zeggen dat patiënten op een goedkopere, kosteneffectieve manier (2 in plaats van 4 implantaten) geholpen kunnen worden, zonder aan de kwaliteit van de prothese af te doen, tenzij er absoluut nood is aan een starre verankering (bv. noodzaak tot vermijden van overbelasting van het periost). Men zag wel dat op lange termijn de tevredenheid van de patiënten afnam, vooral bij diegene waar 2 implantaten met een knopverankering toegepast werden. Ook de prothetische nazorg is op lange termijn hoger dan bij de patiënten waar 4 implantaten geplaatst werden.34,43,44 Visser et al.45 onderzochten de kosten/baten verhouding van een implantgedragen overkappingprothese in vergelijking met een conventionele volledige prothese. Tevredenheid werd gemeten aan de hand van specifieke vragen over prothese gerelateerde problemen en kauwproblemen. Patiënten die behandeld werden met implantaten kregen meer zorg en nazorg dan patiënten behandeld met een conventionele volledige prothese, wat gepaard ging met hogere kosten. Dat is niet noodzakelijk een negatief aspect aangezien deze patiënten meer tevreden waren gedurende de hele studie (10 jaar) en deze meerkost duidelijk opweegt tegen de nadelen van een conventionele volledige prothese. 45 In de studie van Takanashi46 werden de directe (werkuren, labokosten, materiaal, medicatie) en de indirecte kosten (tijd dat de patiënt in de stoel spendeert, eigen kosten voor onderhoud van de prothese) van een implantgedragen overkappingprothese (op 2 niet-verbonden implantaten) vergeleken met de kosten van een conventionele volledige prothese. Uit deze studie bleek dat de behandeling met implantaten met een factor 1.8 duurder was dan de behandeling met een conventionele volledige prothese wanneer de directe en de indirecte kosten samengerekend werden. Deze kostenratio kan meegerekend worden bij het afweegproces, wanneer een keuze tussen beide behandelopties dient gemaakt te worden.46
24
Ook hier geldt het argument voor het behoud van de wortels van natuurlijke elementen. Indien de wortels van enkele natuurlijke elementen voor „rootbanking‟ gehandhaafd kunnen worden, gaat dit gepaard met behoud van de alveolaire kamhoogte. Hierop wordt een conventionele volledige prothese vervaardigd. Door het principe van botbehoud zal automatisch de stabiliteit van de prothese verhogen, waardoor de patiënt meer tevreden zal zijn. Deze behandeling heeft hetzelfde resultaat zoals wanneer artificiële wortels (implantaten) gebruikt worden, met dat verschil dat de kostprijs veel lager ligt en de behandeling eenvoudiger is. Kiezen tussen een behandeling met een vaste prothese of een overkappingprothese op implantaten hangt veelal af van de kostprijs. Vroeger was een vaste prothese duurder in vergelijking met een overkappingprothese omdat 6 implantaten gebruikt werden, in tegenstelling
tot
2
of
3
implantaten,
gebruikt
bij
het
vervaardigen
van
een
overkappingprothese. Volgens de studie van Eliasson et al.47 blijkt echter dat 4 implantaten (en zelfs 3 implantaten) voldoende zijn om een vaste prothese te ondersteunen. Het gebruik van minder implantaten, samen met minder dure en meer eenvoudige technieken voor de vervaardiging van de suprastructuren, zorgt ervoor dat de keuze tussen een vaste en uitneembare prothese niet noodzakelijk afhankelijk hoeft te zijn van de kostprijs.48 In de studie van Palmqvist et al.48 werd de kosten/batenverhouding van een implantgedragen vaste prothese vergeleken met een overkappingprothese in de onderkaak (beide op 3 implantaten). Uit deze studie bleek dat beide prothetische oplossingen een gelijkaardige kostprijs (gelijklopende laboratoriumkosten en een lagere kliniektijd voor de vaste prothese in vergelijking met de overkappingprothese) hebben en dat op die manier de keuze tussen beide niet mag afhangen van economische factoren. Het is zo dat bij een overkappingprothese dikwijls aanpassingen moeten gedaan worden (verlies aan retentie, nood aan relining, breuk van het verankeringsysteem), of onderdelen vervangen dienen te worden. Dit vraagt logischerwijze een grotere nazorg, wat niet het geval is voor een vaste prothese, waardoor deze laatste op lange termijn wel eens minder duur kan zijn. Indien er nood is aan een star concept dient de kostenfactor niet het doorslaggevende aspect te zijn bij de keuze tussen vast of uitneembaar.48 De studie van De Grandmont et al.29 is één van de weinige studies die een vergelijking maakt tussen een vaste en een uitneembare volledige prothese op implantaten in de mandibula, door gebruik te maken van „visual analogue scales‟ om de opinie van de patiënt te achterhalen. 25
Uit deze studie bleek dat er geen significant verschil te ontdekken viel tussen beide behandelingen. Patiënten vertoonden in beide groepen een vergelijkbare score voor de kwaliteit van leven. Wel ontdekte men een significant verschil tussen de prothese ondersteund door implantaten en de conventionele volledige prothese. Men zag een verbetering in „quality of life‟ wanneer de prothese ondersteund werd door implantaten.29 Heydecke et al.42 onderzochten eveneens of er een verschil in tevredenheid te ontdekken viel tussen de behandeling met een uitneembare volledige prothese en vaste prothese op implantaten in de maxilla. Twee groepen patiënten werden gerandomiseerd en bij elke patiënt werden 4 ofwel 6 implantaten geplaatst. De patiënten moesten gedurende twee maanden functioneren met de ene prothese. Na twee maanden wisselden ze om en kregen ze de andere behandeloptie. Op die manier konden de patiënten beide prothesen met elkaar vergelijken. De tevredenheid werd gemeten aan de hand van „visual analogue scales‟. Uit de resultaten van deze studie bleek dat de patiënten een voorkeur hadden voor de uitneembare volledige prothese op implantaten. Blijkbaar konden de patiënten beter spreken met de uitneembare prothese en was de reinigbaarheid van deze laatste makkelijker. Er werd geen verschil gezien voor comfort, stabiliteit en kauwfunctie. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat beide types van restauraties volledig door implantaten gesteund werden. Patiënten die de vaste prothese verkozen, voelden zich veiliger wanneer ze in contact kwamen met andere mensen, omdat ze de prothese niet konden verliezen. Ze vonden het tevens een pluspunt dat ze de prothese niet hoefden uit te halen voor het reinigen en dat deze prothese minder volumineus aanvoelde dan de uitneembare prothese.42 Het minimum minorum van de behandelingen met implantaten is de overkappingprothese op 1 implantaat. Vooral bij de geriatrische patiënt die klaagt over onvoldoende stabiliteit, retentie en comfort met zijn conventionele volledige prothese, kan dit een elegante oplossing zijn. De eerste studie die gepubliceerd werd, was die van Cordioli et al.49, waarin werd aangetoond dat een mandibulaire overkappingprothese op 1 implant geplaatst in de symphyse regio van de onderkaak een succesvol resultaat gaf. Het gebruik van 1 implantaat zou vooral toegepast moeten worden bij de oudere populatie waarbij sterke resorptie van de alveolaire kam plaatsvond en bijgevolg problemen met het adaptatievermogen optraden. Dergelijke zeer eenvoudige, conservatieve behandeling zou een verbetering in de „quality of life‟ en de kauwfunctie teweeg brengen. Bovendien is de kostprijs minimaal.50
26
4.3.1.5
Prothetiek op implantaten in de bovenkaak en belastingprotocols
Het originele protocol voor de restauratie van een edentate kaak met een volledige prothese op implantaten vraagt een helingfase van respectievelijk 6 en 3 maanden voor de maxilla en mandibula. Patiënten mogen geen prothese dragen tijdens de 1e twee weken na de chirurgie, om ongunstige krachten op de implantaten te vermijden. Daarna moet de bestaande prothese in meerdere langdurige zittijden gerelined worden met een zachte tussenlaag, om de stabiliteit van de prothese te bewaren en om blootstelling van de implantaten aan premature ongecontroleerde krachten te verhinderen. Om de behandeltijd te minimaliseren, werd de helingfase voordat implantaten belast kunnen worden, gereduceerd. Het eenfasig chirurgisch protocol werd ontwikkeld, waarbij alle componenten tijdens de enige chirurgische procedure geconnecteerd worden. De „immediate loading‟ techniek (belasten binnen de 72 uur na implanteren) heeft enkele voordelen: (1) er is slechts één enkele chirurgische procedure nodig, (2) de behandeltijd wordt sterk gereduceerd, vooral gunstig in gevallen waarbij een lange wachttijd op prothetisch herstel een grote mate van ongemak veroorzaakt ten gevolge van een tekort aan stabiliteit en retentie van de voorlopige prothese, gepaard gaande met een verminderde kauwfunctie, (3) direct prothetisch herstel, (4) geen uitneembare voorziening tussenin en (5) lagere kostprijs.51,52
4.3.1.5.1
Implantgedragen overkappingprothese
Om de toepasbaarheid van eenfasige chirurgie in de edentate maxilla te bepalen, werd door Pieri et al.52 een onderzoek gedaan naar het succes van een implantgedragen overkappingprothese, gepositioneerd onmiddellijk na het plaatsen van de implantaten. De patiënten die aan dit onderzoek deelnamen, hadden problemen met de retentie en de stabiliteit van hun conventionele volledige prothese in de maxilla. Er werden 4 of 5 implantaten geplaatst die verbonden werden met een staafhulsverankeringsysteem. Men zag een groter succes- (volgens Albrektsson: geen mobiliteit, geen pijn, geen infectie, botverlies < 1.5mm gedurende 1e jaar na plaatsen en <0.2mm per jaar in functie) en overlevingpercentage van de implantaten in vergelijking met de traditionele „delayed loading‟ protocols. Er werd een aanzienlijke verbetering in tevredenheid waargenomen bij 5 van de 6 ondervraagde categorieën (comfort, kauwfunctie, esthetiek, spraak en algemene tevredenheid), in vergelijking met de conventionele volledige prothese die voorheen gedragen werd. Enkel wat betreft de reinigbaarheid van de prothese werd een daling in tevredenheid waargenomen.
27
Patiënten die behandeld werden met implantaten die verbonden werden met een staafhulsverankering bleken te klagen over de reinigbaarheid van deze constructie. Het toepassen van deze staafhulsverankeringsystemen gaat veelal gepaard met gingiva hyperplasie onder de baarconstructie, zeker wanneer een goede mondhygiëne ontbreekt en de ruimte tussen de baar en de mucosa erg klein is. In deze studie waren de meeste patiënten oud en hadden bijgevolg een verminderde behendigheid, waardoor zij moeilijkheden ondervonden met het behouden van een goede mondhygiëne.52
4.3.1.5.2
Vaste prothese op implantaten
Dierens et al.53 onderzochten de tevredenheid van de patiënt, gerestaureerd met een volledige vaste prothese op implantaten in de edentate maxilla of mandibula, gebruik makend van het „immediate loading‟ protocol. De 7 of 8 implantaten geplaatst in de maxilla en de 5 implantaten in de mandibula werden binnen de 24 uur belast. Aan de hand van „visual analogue scales‟ werd de opinie van de patiënt geregistreerd. Er werd vooral gepolst naar algemeen comfort, comfort tijdens eten en spreken en esthetiek. Men zag een significante verbetering van de tevredenheid onmiddellijk na de behandeling en gedurende de gehele follow-up periode van 1 jaar. De grootste verbetering werd gezien voor het comfort tijdens eten. Deze factor bleek ook de grootste impact te hebben op de ontevredenheid van de patiënt met de eerder aanwezige prothetische voorziening. Het belang van het toepassen van het „immediate loading‟ protocol heeft duidelijk een positieve invloed op de tevredenheid van de patiënt.53 In de studie van Fischer and Sternberg51 werd gezocht naar de verschillen in biologische en technische resultaten en patiënt tevredenheid tussen de behandeling met implantaten die vroeg (<14 dagen na implanteren) en tussen 3 tot 4 maanden na implanteren belast werden in de edentate maxilla. Uit de resultaten bleek dat er geen verschillen konden ontdekt worden tussen beide belastingprotocols en dat het „early loading‟ protocol dus als haalbaar alternatief bruikbaar is.51
28
Zitzmann
and
Marinello54
onderzochten
de
tevredenheid
met
een
maxillaire
overkappingprothese ten opzichte van een vaste prothese op implantaten. Aan de hand van een vragenlijst werd de algemene tevredenheid van de patiënten vastgelegd (comfort, retentie, functionaliteit, esthetiek, smaak, spraak en zelfvertrouwen). Er konden geen significante verschillen tussen beide groepen worden ontdekt. Na de behandeling zag men een beduidende verbetering van de algemene tevredenheid. Ook al denken patiënten dikwijls dat een vaste prothese gepaard gaat met een grotere verbetering in functie en tevredenheid, uit deze studie is gebleken dat de uitneembare overkappingprothese een waardig alternatief is en zelfs bij bepaalde indicaties (denk aan de fonetiek en esthetiek) een betere oplossing biedt.54 Deze resultaten zijn in overeenstemming met de studie van De Bruyn et al.55 In deze studie werden de patiënten in 3 groepen onderverdeeld: (1) volledige vaste brug in de mandibula op 4-6 implantaten, (2) volledige vaste brug in de mandibula op 4-7 implantaten en (3) 1 of 2 restauraties op 1-3 implantaten. Aan de hand van drie vragenlijsten werd de mening van de patiënt onderzocht. Ook hier ontdekte men significante verbeteringen in esthetiek, kauwfunctie, fonetiek en algemene tevredenheid.55 Volgens de studie van Zitzmann and Marinello54 moet bij de keuze tussen een vaste en uitneembare prothese in de bovenkaak rekening worden gehouden met de hoeveelheid botresorptie die plaatsvond. Volgens hen zou bij patiënten met een vergrootte intermaxillaire ruimte, problemen met het uitspreken van de s-klank mogelijk zijn. Daarom moet de clinicus erop bedacht zijn dat in dergelijke gevallen geen vaste, maar een uitneembare prothese op implantaten voorzien wordt. Dit probleem komt niet voor in de mandibula.54
29
4.3.2
Partieel edentate patiënt
Het „partieel edentaat zijn‟ is een chronische conditie. Tot op heden is er geen curatieve behandeling beschikbaar. Symptomatische behandeling door vervanging van de ontbrekende elementen gebeurt routinematig. Deze behandeling bestaat uit het plaatsen van een vaste of uitneembare partiële prothese. Een groot deel van de bevolking kan zich slechts een uitneembare prothese veroorloven, vooral in gevallen waarbij een groot aantal elementen vervangen dienen te worden. Volgens het principe van Käyser56 dienen tandenbogen met bestaande occlusie tot de tweede premolaar niet verlengd te worden. Dit noemen we het principe van de verkorte tandenboog. Patiënten kunnen perfect functioneren met 20 resterende elementen (of 4 occlusale eenheden).57 Het vervangen van posterieure elementen met een uitneembare of vaste prothese heeft als doel een verbetering in kauwfunctie en stabilisatie van het orofaciale gebied te bekomen. De voorkeur van tandartsen ter behandeling van partieel edentate zones gaat uit naar een vaste partiële prothese in plaats van een uitneembare prothese omwille van het comfort, de langere overlevingstermijn, de functionele efficiëntie, de tevredenheid, de esthetiek en het effect van behoud van eigen dentitie.58
4.3.2.1
Uitneembare partiële prothese
De tevredenheid van patiënten die een uitneembare partiële prothese dragen, is sterk afhankelijk van type mutilatie, type reconstructie, kwaliteit van de prothese, … .59 Wanneer een uitneembare partiële prothese goed ontworpen is en de mondhygiëne van de patiënten goed is, wordt de prothese door de patiënten gedragen en zijn ze tevreden. Bij patiënten waar de prothese niet goed ontworpen is of de patiënt geen “meerwaarde” met zijn prothese ondervindt (typisch voorbeeld Kennedy/Applegate Klasse I onderkaak), wordt de prothese aan de kant gelegd. De tevredenheid met een partiële prothese heeft een multicausaal karakter. Naast de factoren die rechtstreeks gerelateerd zijn aan het functioneren van de prothese, bepalen de patiëntgerelateerde factoren het uiteindelijke resultaat. De tevredenheid met een partiële prothese wordt voor sommige mensen bepaald door het comfort en de mogelijkheid tot kauwen. Toch blijken esthetiek en retentie eveneens twee grote invloedrijke factoren te zijn.60
30
De meest voorkomende factoren die gerelateerd zijn aan de ontevredenheid met een uitneembare partiële prothese zijn het aantal en de positie van de pijlerelementen in de mond, de gingiva, de gezondheid van de parodontale en mucosale weefels, de methode waarop de prothese vervaardigd wordt, het gebruikte materiaal, de vorm van de prothesebasis, de pasvorm, kauwproblemen, spraak, esthetiek en het onderhoud van de prothese. De meest voorkomende problemen bij een conventionele prothese zijn onvoldoende retentie in de onderkaak, kauwproblemen, esthetiek en spraak.61 Celebic and Knezovic-Zlataric61 onderzochten of er een verschil te ontdekken viel in de algemene tevredenheid van patiënten die enerzijds een uitneembare partiële prothese (met Kennedy/Applegate Klasse I, bilateraal vrij-eindigende zadels) of anderzijds een conventionele volledige prothese droegen. De tevredenheid voor wat betreft retentie, esthetiek, spraak, kauwfunctie en comfort werd gemeten aan de hand van een analoge schaal met waarden tussen 1 en 5. Uit hun onderzoek bleek dat er geen significant verschil kon waargenomen worden in algemene tevredenheid, esthetiek en comfort van de maxillaire prothese tussen beide groepen. Patiënten met een maxillaire conventionele volledige prothese waren meer tevreden met de spraak, de kauwfunctie en de retentie, terwijl de patiënten met de mandibulaire partiële prothese meer tevreden waren met de retentie en het comfort, door de aanwezigheid van klemmen en steunpunten. Dit laatste is niet onlogisch wanneer mogelijke problemen met retentie van de conventionele volledige prothese ten gevolge van ernstige botresorptie opgetreden zijn. De reden waarom patiënten met een maxillaire volledige prothese een betere kauwfunctie hadden, is eveneens logisch te verklaren. Patiënten met een volledige prothese hebben geen resterende natuurlijke elementen en hebben zich aan de situatie aangepast. De partiële edentate patiënt daarentegen beschikt wel nog over natuurlijke elementen en stelt daarom te grote, onrealistische eisen aan de prothetische voorziening.61 Bae et al.15 voerden een gelijkaardige studie uit met hetzelfde onderzoeksopzet (vergelijking tussen conventionele volledige prothese en uitneembare partiële prothese), maar hier evalueerde men de „oral-health-related quality of life‟ aan de hand van de OHIP vragenlijst. Acht individuele items van de OHIP vragenlijst waren significant hoger (slechtere toestand) voor de partiële prothesegroep. Patiënten met een conventionele prothese hadden lagere OHIP-scores (betere toestand) voor functionele beperkingen, fysische pijn en psychologisch ongemak dan de partiële prothese dragers.
31
Patiënten die een conventionele volledige prothese dragen, hebben zich namelijk neergelegd bij hun handicap en kunnen beter functioneren met hun prothese. Ze zijn overgeschakeld van een partiële prothese naar een volledige prothese. De partiële prothese dragers daarentegen hebben te grote verwachtingen omdat ze de eigenschappen van de prothese vergelijken met hun natuurlijke dentitie.15 Zlataric and Celebic62 analyseerden de invloed van een uitneembare partiële prothese bij patiënten met een Kennedy Klasse I (bilateraal vrij-eindigend zadel) gebitsmutilatie op gebied van esthetiek, retentie, spraak, kauwcomfort en algemene tevredenheid aan de hand van een 5-punt Likert schaal (keuze uit 5 antwoordmogelijkheden gaande van ontevreden tot excellent). Uit deze studie bleek dat alle variabelen een significante invloed hadden op de tevredenheid van de patiënt. Vooral esthetiek blijkt de belangrijkste variabele te zijn, eerder dan functie.62 Dit wordt bevestigd door de resultaten uit eerdere studies.63,64 Om de invloed van de verkorte tandenboog en het dragen van een uitneembare partiële prothese op de „quality of life‟ te kwantificeren, voerden Armellini et al.57 een crosssectionele studie uit. In deze studie werden vier groepen met elkaar vergeleken: (1) verkorte tandenboog met intacte anterieure regio, (2) verkorte tandenboog met onderbroken anterieure regio, (3) verkorte tandenboog (intacte anterieure regio) gerestaureerd met een uitneembare partiële prothese met distale extensie en (4) verkorte tandenboog met onderbroken anterieure regio, gerestaureerd met een partiële uitneembare prothese die zowel de dorsale als anterieure regio‟s vervangt. De data werden verzameld aan de hand van de OHIP vragenlijst en SF36. Uit deze studie bleek dat groep (1) de laagste OHIP-scores vertoonde (minst problemen) en dat er geen verschil in scores te ontdekken viel tussen groep (1) en (3). In groep (3) werd echter wel een verhoogde score voor fysische pijn waargenomen, wat aantoont dat een uitneembare partiële prothese een negatieve impact kan hebben op de orale gezondheid. Het vervangen van zowel de anterieure als de posterieure edentate zones in groep (4) heeft wel een significante verbetering in „quality of life‟ in vergelijking met groep (2). Uit deze studie kan geconcludeerd worden dat een uitneembare partiële prothese een positief effect heeft op de „quality of life‟ bij de behandeling van een verkorte tandenboog, enkel als de anterieure elementen ook vervangen worden. Deze verbetering wordt niet waargenomen in gevallen waar een verkorte tandenboog zonder onderbroken anterieure regio aanwezig is.57
32
4.3.2.2
Vaste partiële prothese op natuurlijke elementen/op implantaten
Het doel van de studie van Wolfart et al.65 was het effect van twee verschillende prothetische behandelingen op de „quality of life‟ bij patiënten met een verkorte tandenboog te meten. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de OHIP vragenlijst en de RDC (Research Diagnostic Criteria om de gevolgen van temporomandibulaire dysfunctie te meten). De 21 deelnemende patiënten werden in twee groepen ingedeeld: (1) 10 patiënten werden behandeld met een uitneembare partiële prothese, opgebouwd tot minimum de 1ste molaar, en (2) 11 patiënten werden behandeld met een vaste prothese opgebouwd tot premolaarocclusie (door omslijping van natuurlijke elementen). Binnen beide therapeutische groepen kon een statistisch significante verbetering in „quality of life‟ ontdekt worden respectievelijk vóór de behandeling, 6 maanden en 12 maanden na de behandeling. Er kon echter geen verschil ontdekt worden tussen de groepen zelf. Dit is mogelijk te wijten aan de te kleine steekproef.65 In een andere studie van Kapur et al.58 werd aangetoond dat een vaste implantgedragen partiële prothese geen voordeel biedt op gebied van kauwfunctie en „veiligheidsgevoel met de prothese‟ in vergelijking met een uitneembare partiële prothese, geldend voor Kennedy Klasse I en II in de mandibula. Patiënten werden in twee groepen ingedeeld vergelijkbaar op gebied van leeftijd, parodontale gezondheid, aantal resterende gebitselementen in boven- en onderkaak, aantal abutment elementen voor de uitneembare of vaste partiële prothese, kauwfunctie en Kennedy Klasse I of II gebitsmutilatie. De ene groep werd behandeld met een uitneembare partiële prothese, de andere met een vaste partiële prothese op twee distaal geplaatste implantaten. Aan de hand van twee vragenlijsten werd de tevredenheid en de functionele status van de patiënt nagegaan. Volgens de auteurs van deze studie zou het gevonden resultaat zeer onverwacht zijn, aangezien men meestal gelooft dat een vaste voorziening resulteert in een betere kauwfunctie in vergelijking met een uitneembare prothese. Nochtans, als de partiële prothese volgens een star ontwerp vervaardigd werd, zijn deze resultaten volledig logisch. Patiënten verklaarden wel dat de reinigbaarheid van een uitneembare partiële prothese makkelijker is dan van een vaste prothese. Aangezien de uitneembare partiële prothese even effectief blijkt te zijn als de vaste prothese, zullen andere factoren zoals kostprijs, tegemoet komen aan de wens van de patiënt en vroegere ervaringen met een uitneembare partiële prothese, in acht moeten genomen worden bij het maken van een keuze tussen beide behandelmogelijkheden.58
33
De voorkeur voor een bepaalde behandeloptie (bv. vast brugwerk op implantaten of een overkappingprothese) is sterk afhankelijk van regionale en culturele invloeden. In Zweden (12% overkapping) en in Griekenland wordt bijvoorbeeld hoofdzakelijk de vaste prothese op implantaten toegepast, terwijl voor Centraal Europa (Nederland: 93% overkapping) het vervaardigen van de overkappingprothese domineert. Deze percentages zijn bepaald ten opzichte van het totaal aantal behandelingen op implantaten. Ook andere factoren hebben een invloed op het maken van een behandelkeuze. De keuze tussen een vaste prothese of een overkappingprothese
op
implantaten
wordt
beïnvloed
door
behandeltradities,
behandelresultaten, kosten, economie, verzekeringsystemen en patiëntafhankelijke factoren zoals hoeveelheid kaakbot, kaakrelatie, intermaxillaire ruimte, comfort, nood aan esthetiek, nood aan stabiliteit en retentie, … .66 De leeftijd van de patiënt heeft eveneens een invloed op de keuze van behandelen. Zo zullen jonge patiënten eerder voor een vaste prothese kiezen terwijl oudere patiënten tevreden zijn met een uitneembare voorziening.67
34
4.3.3
Maxillofaciale patiënt
4.3.3.1
Inleiding
De chirurgische behandeling van tumoren in de orale caviteit heeft een grote impact op de kwaliteit van leven. Esthetische en functionele gevolgen, ten gevolge van de chirurgische incisie en de resectie van de tumor, dikwijls gepaard gaande met pre- en postoperatieve radiotherapie, verandert het eigenbeeld van de patiënt en de mogelijkheid tot omgaan met anderen in het dagelijkse leven. Opmerkelijke vooruitgang in de reconstructieve technieken voor hoofd en hals pathologie, zorgen ervoor dat esthetische en functionele resultaten sterk verbeterd zijn. Het hoofddoel van dergelijke behandeling is dan ook het in stand houden van de „quality of life‟, wat gepaard gaat met een tevreden eigenbeeld en het behoud van sociale relaties. Ongeveer 5% van alle kankers bevinden zich in structuren van de mond, tong, oropharynx, nasopharynx en larynx. Na ablatieve chirurgie wordt een 5-jaars overleving van ongeveer 50% geschat. Er bestaan immers weinig longitudinale studies die de functionele en esthetische tekortkomingen, als resultaat van ablatieve oncologische chirurgie, en het rehabilitatie effect van de tegenwoordig gebruikte chirurgische reconstructieve technieken en dentale restauratieve procedures, beschrijven.68 Het postchirurgisch defect in de bovenkaak kan resulteren in functiestoornissen, voornamelijk slik-, spraak- en kauwproblemen. Daarnaast kunnen cosmetische veranderingen in het gelaat optreden als gevolg van fibrose en onvoldoende steun voor de omgevende weke delen. Dit alles heeft een effect op de kwaliteit van leven van de patiënt. Aansluitend aan de ablatieve ingreep vindt een reconstructie van de ontstane weefseldefecten plaats. Met de reconstructie wordt een opvulling (obturatie) van het defect nagestreefd, waardoor optimale steun aan het middengezicht wordt gegeven en daardoor verbetering van de essentiële functies, zoals kauwen, spreken,… en esthetische reconstructie van het aangezicht worden bereikt. De weefseldefecten, die ontstaan zijn in het hoofdhalsgebied als gevolg van chirurgische tumorbehandelingen, kunnen gesloten worden met behulp van chirurgische technieken (verplaatsing van weefsels) en/of hersteld worden met prothetische constructies. Samen met de uitbreiding van de chirurgische technieken, werden de enossale implantaten geïntroduceerd. Deze zorgen ervoor dat de mogelijkheden voor intra- en extraorale prothetische rehabilitatie na tumorchirurgie aanzienlijk vergroten.69
35
Reconstructieve methodes volgen het principe van alles wat verwijderd is, hersteld of herplaatst moet worden. Dus als hard weefsel verwijderd werd, moet dit door hard weefsel vervangen worden, met behulp van bijvoorbeeld vrije botgreffes, gevasculariseerde botgreffes of reconstructieplaatjes. Ging zacht weefsel verloren, dan moet het door greffes, locale of regionale flappen of gevasculariseerde vrije weefselflappen hersteld worden. Bij verlies van dentale structuren, moeten deze door een prothese of een implantgedragen prothese vervangen worden. In bepaalde gevallen is het niet nodig of onmogelijk om hard weefsel te vervangen, zoals bij maxillectomie patiënten. In dit geval wordt gebruik gemaakt van een obturatorprothese.70 Het herstel op prothetisch niveau van dergelijke casussen vormt een grote uitdaging voor de clinicus. Onvoldoende bothoogte en een tekort aan overliggend zacht weefsel over de botgreffe maken het moeilijk een prothetische voorziening te vervaardigen. Bestraalde mucosa is dikwijls ongeschikt om de frictiekrachten van de prothesebasis te weerstaan. Ook xerostomie, wat dikwijls gezien wordt bij bestraalde patiënten, doet het vacuüm effect tussen de prothese en de onderliggende zachte weefsels afnemen. Daarom verschaft een implantgedragen prothese voor deze patiënten een meer efficiënte rehabilitatie.71
4.3.3.2
„Quality of life‟ vragenlijsten
Het routinematig meten van de levenskwaliteit bij patiënten met hoofd- en halspathologie wordt streng aangeraden door meerdere instanties. Tegenwoordig zijn er verschillende, uitgebreid onderzochte vragenlijsten beschikbaar. Het gebruik van dergelijke vragenlijsten kan dienen als een hulp voor patiënten om hun gezondheidsproblemen aan de clinicus te beschrijven. Deze dragen bij tot een verbetering van de patiënt-clinicus communicatie en worden tevens geassocieerd met een verbetering in „quality of life‟ en emotionele functie van de patiënt.72 Gedurende het opstellen van het preoperatieve behandelplan, wordt zelden de vraag gesteld of een dentale prothetische rehabilitatie ter bevordering van de orale functie en de „quality of life‟ van de patiënt echt noodzakelijk is. Informatie over de potentiële invloeden van dergelijke dentale reconstructie samen met andere chirurgische gerelateerde factoren op de orale functies (zoals spraak, kauwen, slikken, …) dient daarom onderzocht te worden.
36
De beperkte levensverwachting van de maxillofaciale patiënt en de lange tijdsperiode die noodzakelijk is voor prothetische rehabilitatie indachtig houdende, zorgen ervoor dat het belangrijk is om rekening te houden met de tevredenheid van de patiënt wanneer men de resultaten van een bepaalde behandeling evalueert.71 Willen we de levenskwaliteit van patiënten meten waarbij na gedeeltelijk of volledige resectie van de maxilla of de mandibula een reconstructie van de gereseceerde delen plaatsvond, dan wordt meestal de „EORTC Head and Neck 35‟ (European Organization for Research and Treatment of Cancer) vragenlijst gebruikt. Deze vragenlijst werd primair opgesteld om de „quality of life‟ bij patiënten die werden geopereerd ten gevolge van hoofd- en halstumoren te meten. Het bevat onderwerpen die de neveneffecten en symptomen van de behandeling willen ontdekken. De vragen handelen over: pijn, zwelling, smaak, uiterlijk, eten, spreken, sociaal contact, seksualiteit, analgesie, voeding en gewicht. De antwoorden worden gegeven op een schaal van 0 tot 4. Hogere scores komen overeen met een hogere graad van problemen.73 Na de reconstructie van de maxilla en mandibula, wordt aan de hand van een prothetische behandeling de verloren gegane dentitie hersteld. In bepaalde situaties wordt beslist om geen prothetische voorziening te plaatsen. Indien toch voor een prothetische voorziening geopteerd wordt, wordt een keuze gemaakt tussen de conventionele dentaal/mucsaal afgesteunde prothese en de implantgedragen prothese. Om de „quality of life‟ na chirurgische en prothetische reconstructie van de maxilla en mandibula en dentitie te evalueren, wordt dikwijls een onderscheid gemaakt tussen elementaire functies zoals spreken, slikken, kauwen en de „quality of life‟.
37
4.3.3.3
Maxilla
4.3.3.3.1
Inleidend
De postchirurgische maxillaire defecten maken de patiënt vatbaar voor hypernasale spraak, vochtlekkage in de nasale caviteit, verminderde kauwfunctie en cosmetische vervorming. Deze orale afwijkingen worden bijna direct geminimaliseerd met behulp van maxillaire obturatie. Deze obturator (ook klos-, resectie- of defectprothese genoemd) vermindert tevens de cosmetische impact van de chirurgische ingreep door het voorzien van gebitselementen en door het ondersteunen van de lip en de wangen. Nadelen van deze prothetische voorziening zijn gebrek aan retentie, stabiliteit en afsteuning wanneer uitgebreide resectie moest plaatsvinden. Juist daarom zijn de resterende natuurlijke elementen zo belangrijk. Wanneer in dergelijke gevallen een tekort aan retentiemogelijkheden optreedt, kan er gebruik worden gemaakt van implantaten in het os zygomaticum of van traditionele implantaten. Deze worden toegepast om retentie en steun te verschaffen aan de maxillaire prothese na maxillectomie. Het doel van de obturator is de natuurlijke separatie tussen orale en nasale caviteit te herstellen. De toepasbaarheid van de obturator is afhankelijk van: (1) de grootte van het defect, (2) de functionaliteit van het resterende gedeelte van het zachte palatum, (3) de aanwezigheid van natuurlijke gebitselementen (en de prognose ervan) en (4) het resterende alveolaire bot en de mogelijkheid om osseogeïntegreerde implantaten te plaatsen.74 Naast de obturator bestaan nog andere reconstructieve technieken zoals: locale flap, regionale flap en microvasculaire vrije weefselflap. Patiënten die voor secundaire chirurgische reconstructie van de maxilla kunnen kiezen, zijn vaak al enkele jaren tumorvrij. De motivatie, om toch een chirurgische behandeling te ondergaan, vindt zich meestal in onvrede met de bestaande obturatorprothese, die niet of matig functioneert door bijvoorbeeld nasale spraak of lekkage uit de neus bij drinken, of die een grote psychische afkeer opwekt. De doelstellingen die worden nagestreefd, zijn het herstellen van de wangcontour, het zo nodig steunen van de oogbol, het sluiten van het palatumdefect en het creëren van een basis voor een prothetische constructie, waarbij veelal van implantaten gebruik wordt gemaakt.69 Ondanks het feit dat plastische chirurgie bepaalde voordelen heeft, heeft chirurgische reconstructie van een maxillair defect niet altijd voorspelbare resultaten. Soms is chirurgie niet mogelijk ten gevolge van locale of systemische factoren.
38
4.3.3.3.2
Obturator versus chirurgische reconstructie
Wanneer er nog voldoende natuurlijke elementen aanwezig zijn na de chirurgische resectie om ondersteuning, stabiliteit en retentie aan een obturatorprothese te verschaffen, dan is het onnodig om een chirurgische reconstructie te overwegen. Defecten van het harde palatum worden meest efficiënt gerestaureerd met behulp van dergelijke prothetische voorziening. De chirurgische reconstructie met behulp van een flap is typisch nogal dik, waardoor de palatale contouren verwrongen worden en de ruimte van de tong gereduceerd wordt. Hierdoor wordt de spraak en articulatie gecompromitteerd, evenals de controle over de voedselbolus tijdens het kauwen. Meestal is er onvoldoende ruimte om de verloren gegane gebitselementen te vervangen. Slijm stapelt zich op aan de nasale zijde van de flap wat gepaard gaat met slechte geurtjes en locale infecties. Tevens kan de oncoloog onmogelijk het defect onderzoeken op recidief. Na dergelijke chirurgische reconstructie blijft het uiteindelijk toch nog noodzakelijk een partiële prothese te voorzien ter vervanging van de ontbrekende gebitselementen. Tevens is de flap vaak te beweeglijk om een stabiele steunbasis voor de prothese te bieden. Bij patiënten die een maxillaire resectie ondergingen, hangt de keuze tussen prothetisch herstel en chirurgische reconstructie af van de uitgebreidheid van het defect en de mogelijkheid tot het plaatsen van osseogeïntegreerde implantaten. Patiënten met uitgebreide defecten en onvoldoende steun voor een obturatorprothese, zijn kandidaat voor een chirurgische reconstructie op voorwaarde dat er geen oncologische contra-indicaties zijn. Tegenwoordig worden ook implantaten geplaatst in het os zygomaticum bij patiënten met grote chirurgische resecties. Het gebruik van implantaten in het os zygomaticum zorgt voor een goede afsteunbasis en retentie voor de obturator, zodat de kauwfunctie deels hersteld kan worden.75
4.3.3.3.3
Niet-implantgedragen maxillofaciale prothetiek
Een maxillofaciale resectie van de alveolaire kam, het harde verhemelte en/of zachte verhemelte, zal dikwijls een ernstige invloed hebben op de spraak, het kauwen en het slikken van de patiënt. Postchirurgisch zal een groot deel van deze defecten functioneel gerestaureerd worden met een intraorale prothetische voorziening.76 Het primaire doel van deze prothetische voorziening is het herstel van de separatie tussen de orale en nasale caviteit. Naast deze primaire functie wordt herstel van spraak en functie nagestreefd. 39
De „Obturator Functioning Scale‟ (OFS) werd ontwikkeld in het „Memorial Sloan Kettering Cancer Center‟ met als doel te ontdekken in welke mate de patiënt zelf goed/slecht kan functioneren met de obturator. Deze schaal bevat 15 vragen die de mogelijkheid meet om te eten en te spreken en de tevredenheid ondervraagt over de cosmetische effecten alsook over de positie van de lip met de obturator. Antwoorden worden gegeven aan de hand van een 5punt Likert schaal. Hoe hoger het cijfer, hoe groter de problemen.76,77 Kornblith et al.77 rapporteerden dat de obturator bijdraagt tot een verbetering van het psychologisch welzijn en de „quality of life‟ van de patiënt, in het bijzonder als de kauwfunctie en het spreken verbeterd zijn met het dragen van deze prothese. De grootste problemen die met de obturatorprothese werden gemeld waren droge mond, zichtbaarheid van de klemmen in het frontgebied, ontevredenheid over de esthetiek en nasale spraak. Ook in deze studie wordt benadrukt dat de grootte van het zachte en harde palatum defect de grootste impact heeft op functioneel niveau. Deze bevindingen worden bevestigd in de studie van Irish et al.78 en Goiato et al.79 Rogers et al.80 voerden een vergelijkende studie uit tussen de behandeling met een prothetische afsluiting (= obturator) en een vrije flap. Er werden 8 vragenlijsten gebruikt om verschillen tussen de twee groepen te ontdekken. Het gebruik van een obturator leidt tot aanvaardbare resultaten. Het succes ervan is vooral afhankelijk van de mate waarin het harde en zachte gehemelte verwijderd werd. Tegenwoordig kent de gevasculariseerde vrije weefselflap een opmars, omdat dit de problemen die samengaan met de obturator, namelijk lekkage vanuit de neus, hygiënisch onderhoud van de prothese en de noodzaak van constante verfijning van de prothese, oplost. Er werden al verschillende chirurgische methoden beschreven om het defect te sluiten, namelijk: alveolectomie en palatectomie na kleine maxillaire defecten, gebruik van buccaal vetweefsel en vrije schedelbot greffes met gesteelde temporopariëtale huidflap. Toch blijven de meest zinvolle methoden voor rehabilitatie de obturator en de vrije weefselflap.80 Om de voordelen van de prothetische en de chirurgische obturatie ten opzichte van elkaar af te wegen, is het noodzakelijk om aandacht te besteden aan de subjectieve beoordeling van de patiënt. Jammer genoeg zijn het aantal studies die onderzoek doen naar de „quality of life‟ na maxillectomie verwaarloosbaar. Dit is deels te wijten aan het kleine aantal patiënten die elk jaar worden behandeld.
40
Uit de studie van Rogers et al.80 bleek er geen significant verschil tussen de twee groepen te zijn. De reden waarom er tussen beide groepen geen duidelijke verschillen ontdekt werden, is dat de grootste „quality of life‟ veranderingen vooral optreden tijdens het eerste jaar na de diagnose. Daarna vallen de meeste resultaten terug op de oorspronkelijke waarden van voor de behandeling. Patiënten schijnen dus te adapteren in functie van de tijd en doen dan ook minder aangifte van tekortkomingen. Daarom is het aan te bevelen om bij een longitudinale studie (in tegenstelling tot de cross-sectionele studie) al van vóór de behandeling met het onderzoek te starten, om op die manier grotere verschillen tussen groepen te kunnen detecteren.80
4.3.3.3.4
Implantgedragen maxillofaciale prothetiek
Wanneer uitgebreide resecties in de maxilla werden uitgevoerd, treden significante problemen bij het prothetisch herstel met behulp van een obturator op, zoals tekort aan retentie en stabiliteit. Om aan deze problemen tegemoet te komen, kunnen implantaten worden gebruikt, geplaatst in overblijvend beschikbaar bot, waaronder ook het os zygomaticum. Oorspronkelijk werden zygomaticum implantaten ontwikkeld voor de reconstructie van de atrofische, edentate maxilla. Tegenwoordig worden deze implantaten gebruikt ter retentie en ondersteuning van de maxillaire prothese na maxillectomie. De studie, uitgevoerd door Schmidt et al.75, beschouwt de klinische gevolgen na maxillectomie en het plaatsen van implantaten in het os zygomaticum. Het zygomaticum implant werd ontwikkeld door Bränemark. Het heeft een speciale vorm, waardoor maximaal botcontact verkregen wordt en het gemakkelijk te bereiken is voor de connectie van het abutment. Men zag dat de combinatie van zygomaticum implantaten samen met enossale implantaten gebruikt kan worden om retentie en steun te verschaffen aan een maxillaire prothese na uitgebreide resectie van de maxilla. Er werd echter een grotere faling van dergelijke implantaten ontdekt dan men normaal waarneemt. Radiotherapie kan hier een oorzaak van zijn. Radiatie heeft een duidelijke impact op de herstelcapaciteit van het bot. Volgens het recente protocol worden zygomaticum implantaten geplaatst op het moment van de resectie, wetende dat patiënten een twee- à drietal weken later radiotherapie zullen krijgen. Een andere reden voor het falen van zygomaticum implantaten ligt in het feit dat de biomechanische krachten uitgeoefend op de implantaten in het os zygomaticum en de standaard implantaten na een maxillectomie veel groter zijn dan de krachten uigeoefend op implantaten geplaatst in een standaard reconstructieve casus. 41
Zowel de kwaliteit als de kwantiteit van het overblijvende bot voor osseoïntegratie is gecompromitteerd. De hefboomarm ter hoogte van de zygomaticum implantaten is veel groter dan die ter hoogte van de standaard osseogeïntegreerde implantaten. Bij standaard implantaten bevindt de occlusale kracht zich parallel aan de axiale as van het implant. Bij zygomaticum implantaten echter bestaat een hoek van 30°- 60° ten opzichte van de occlusale kracht. Deze biomechanische factoren dragen bij tot de hogere falingsratio van de zygomaticum implantaten. Uit de studie bleek dat het gebruik van implantaten in het os zygomaticum en standaard implantaten een betrouwbare optie te zijn ter verbetering van de retentie en de stabiliteit van de obturator. Patiënten die op deze manier gereconstrueerd werden, konden een obturator dragen, hadden een gewenste spraak en esthetiek en hadden de mogelijkheid om te drinken en te eten zonder nasale lekkage.75 Door de progressie van de computertechnologie in de geneeskunde, worden steeds nieuwere technieken gebruikt. Tegenwoordig wordt een nieuwe technologie aangewend bij de maxillofaciale reconstructie en het gebruik van implantaten in het os zygomaticum. Aan de hand van een CT-scan kan een stereolithografisch model worden gemaakt. De maxillectomie kan op de computer worden gesimuleerd, samen met het plaatsen van de implantaten in het os zygomaticum. Aan de hand van het stereolithografisch model wordt een gidsplaat gefabriceerd, zodat de implantaten tijdens de operatie perfect gepositioneerd kunnen worden, zoals vooraf virtueel gepland. Na de simulatie van de chirurgische ingreep, wordt een obturatorprothese vervaardigd. Op deze manier is het mogelijk om preoperatief de volledige resectie en reconstructie virtueel te plannen, zodat de patiënt na het wakker worden, al volledig functioneel hersteld is. Met het oog op de kwaliteit van leven, biedt deze techniek het voordeel dat de rehabilitatie zeer snel gebeurt. Tevens wordt op deze manier de pijn en het ongemak sterk gereduceerd. Samen met een vermindering van het aantal dagen in het ziekenhuis, zal de totale kostprijs lager worden.81 Er dient echter opgemerkt dat de accuraatheid van dergelijke technologie nog niet volledig op punt staat en vooral afhangt van de mogelijkheid tot perfect positioneren van de gidsplaat op de onderliggende mucosa.82
42
4.3.3.4
Mandibula
4.3.3.4.1
Inleidend
De meest frequente indicatie voor de reconstructie van de mandibula, blijft het herstel na ablatieve chirurgie van neoplastische processen van de orale caviteit en oropharynx. Andere oorzaken voor mandibulaire defecten zijn trauma, infectie/inflammatie, osteoradionecrose en congenitale malformaties. Na mandibulaire resectie wordt de restauratie van vorm en functie als meest doorslaggevende factor voor een succesvolle rehabilitatie van de patiënt beschouwd. De mandibula ondersteunt de tong en de onderlip en bevat de nervus alveolaris inferior. De ondersteunende functie van de tong zorgt ervoor dat de elementaire functies, zoals spreken, slikken en vrijhouden van de luchtweg, kunnen plaatsvinden. De ophanging van het hyoid en de larynx door de mandibula is onmisbaar voor het behoud van de vrije luchtweg en voor het slikmechanisme. Articulatie van de condylus met de fossa glenoidalis maakt het kauwen mogelijk. De mandibula vormt het onderste 3e deel van het gelaat waardoor het een belangrijke esthetische functie heeft. Asymmetrie van de mandibula wordt dan ook snel opgemerkt.83 Chirurgen proberen de mandibula al gedurende 100 jaar te reconstrueren. Het doel van de reconstructie houdt in: (1) directe en volledige wondheling, (2) behoud/herstel van functie en (3) esthetisch herstel. De mate waarin esthetische vervormingen en verlies van functie optreden, is afhankelijk van de grootte en locatie van het mandibulaire defect. De defecten van de mandibula worden ingedeeld volgens een classificatie, afhankelijk van de locatie en de grootte van het defect en het aantal osteotomieën die uitgevoerd werden.84 Mandibulaire defecten, gelokaliseerd in het posterieure gebied en ter hoogte van de ramus, worden beter getolereerd. Significante vervorming en verlies van functie treden op wanneer het defect zich uitbreidt tot de symphyse en het anterieure gedeelte van de mandibula. Het kauwen en slikken is gecompromitteerd wanneer de structurele basis voor de tong en larynx gereseceerd werd. Ook luchtwegobstructie kan plaatsvinden ten gevolge van collaps van de tong en vervolgens tracheotomie noodzaken. Dergelijke afwijkingen kunnen lijden tot de „Andy Gump malformatie‟. Dit is een eufemisme voor een anterieur mandibulair defect dat eruit ziet alsof de kin en de onderlip afwezig zijn samen met een uitgesproken retrograde mandibula.
43
Zelfs kleine defecten in het posterieure gedeelte van de mandibula en de ramus kunnen leiden tot malocclusie. Om tegemoet te komen aan deze esthetische en functionele tekorten, wordt de mandibula gereconstrueerd.71 De resectie van de tumor kan marginaal of segmentaal worden uitgevoerd. Bij een marginale resectie blijft de continuïteit van de mandibula intact. Dergelijke vorm van resectie behoeft daarom meestal geen primaire botreconstructie. In het geval van een segmentresectie is er wel sprake van een continuïteitsdefect, waardoor meestal een reconstructie van het bot en de weke delen moet plaatsvinden. Het doel van de reconstructie is het herstellen van de structurele integriteit van de mandibulaire (en maxillaire) defecten, inclusief de alveolaire kam. De uitgebreidheid van de resectie van het bot en de zachte weefsels bepaalt de reconstructiemethode. Mandibulaire defecten kunnen overbrugd worden met alloplastisch materiaal, niet gevasculariseerde en gevasculariseerd zacht weefsel of een combinatie van de twee.69 Hansmann was de eerste chirurg die alloplastische titaniumplaatjes gebruikte bij mandibulaire fracturen in 1886. Ten gevolge van hoge incidenties van fracturen, expositie van de plaatjes en infectie, werd het gebruik van dergelijke plaatjes verlaten. Jaren later groeide de interesse terug en werden deze plaatjes geïntroduceerd in het maxillofaciaal gebied bij de reconstructie van de mandibula na ablatieve chirurgie. Ze worden gepositioneerd ter hoogte van de onderrand van de mandibula. De plaatjes worden gebruikt als brug om twee delen met elkaar te verbinden, om overblijvende delen te stabiliseren en om behoud van occlusie en faciale contour na te streven. Tegenwoordig worden ze vooral gebruikt om botgreffes vast te zetten. Hidalgo introduceerde in 1989 de vrije gevasculariseerde fibulagreffe. Dit wordt de gouden standaard voor de mandibulaire reconstructie genoemd. Dit transplantaat bestaat uit bot afkomstig van de fibula (kuitbeen) en uit huidweefsel. Het wordt van de donorplaats losgeprepareerd, samen met de aan- en afvoerende bloedvaten. Dit transplantaat wordt vervolgens aangebracht in het weefseldefect, waarna de losgeprepareerde bloedvaten worden aangesloten op de lokale bloedvaten. Op die manier wordt de bloedcirculatie in het transplant direct hersteld.
44
Deze behandeloptie heeft enkele voordelen in vergelijking met de alloplastische materialen en autologe botgreffes, namelijk: (1) voorspelbare, snelle botheling, (2) minimale botresorptie, (3) vorming van nieuw bot, (4) resistentie tegen infectie en het ongunstig effect van radiotherapie, (5) grote lengte van goede kwaliteit en (6) mogelijkheid tot plaatsen van implantaten. De meest gebruikte botgreffe voor de edentate mandibula is daarom de fibulagreffe.85 Naast herstel van de structuur en de vorm van de mandibula, beoogt een volledige reconstructie eveneens vervanging van de dentitie. Hierbij maakt men veelal gebruik van osseogeïntegreerde implantaten. Deze zorgen voor een verbetering van de stabiliteit bij prothetisch herstel. Implantaten kunnen echter niet bij elke patiënt worden geplaatst. Dentale revalidatie is soms onmogelijk omwille van chemo- of radiotherapie of omdat de patiënt zelf verdere behandeling weigert omdat hij behandelmoe wordt. Het is noodzakelijk om patiënten die wel werden behandeld aan een strikte follow-up te onderwerpen om complicaties zoals peri-implantitis, zachte weefselproblemen en op termijn faling van het implantaat te voorkomen. Er bestaat een consensus dat de vrije flap mandibulaire reconstructie samen met het plaatsen van implantaten en een volledige dentale reconstructie lonend is, maar dat slechts een klein percentage van de patiënten er effectief ook voordeel uit haalt. De reden hiervoor is dat een groot deel van de patiënten nog overlijdt tijdens de behandeling, of ten gevolge van een recidief van de tumor.73 De vraag dient gesteld of prothetische reconstructie strikt noodzakelijk is na mandibulaire resectie. Het is zo dat slechts weinig literatuur de klinische resultaten van dergelijke prothetische behandeling onderzoekt. Meningen omtrent de noodzaak voor dentale reconstructie bij orale kanker patiënten variëren van een algemene afwijzing voor prothetische rehabilitatie tot een verklaring dat dentale prothesen een absolute vereiste zijn voor een succesvolle functionele orale rehabilitatie. Leung en Cheung86 rapporteerden dat de meeste patiënten die een mandibulaire reconstructie ondergingen na verwijdering van de tumor, al tevreden waren met herstel van het bot en de zachte weefsels alleen. In hun studie had slechts 32.1% van de dentaal gereconstrueerde patiënten geen beperkingen met de consistentie van voedsel, terwijl 28.6% klaagde over de onstabiliteit van hun prothese.
45
Dit is verstaanbaar omdat de spieren en de zenuwen die bijdragen tot het optimaal functioneren van het tandkaakstelsel ook werden verwijderd tijdens de operatie van de tumor. De osteocutane vrije fibula flap verstrekt enkel bedekking van het defect met bot en zacht weefsel, maar verschaft geen herstel van functie van deze structuren.86
4.3.3.4.2
Niet-implantgedragen mandibulaire prothetiek
In meerdere studies68,87 werd na mandibulaire reconstructie een uitneembare conventionele volledige prothese of partiële prothese voorzien (zonder het plaatsen van implantaten). Men zag dat in de postoperatieve periode de tevredenheid wat betreft spraak goed was. Patiënten verklaarden dat ze een normaal niveau van spraakfunctie hadden. De testen die gebruikt werden om de spraak te evalueren, waren een spreektest en een klinisch onderzoek. Aan de hand van een vragenlijst werd de slikfunctie geëvalueerd. De patiënten waren in staat een normaal dieet te volgen. Ze rapporteerden geen significante problemen tijdens het slikken. De patiënten konden een bepaald niveau van kauwfunctie bereiken, maar verklaarden dat ze niet in staat waren om hun normale kauwfunctie terug te winnen. „Quality of life‟ werd gemeten aan de hand van patiëntgerichte vragen. De patiënten waren tevreden met het resultaat van de behandeling, zowel wat betreft algemene tevredenheid als met hun lichaamsgewicht, conditie, sociale activiteit en psychologische status.87 Garrett et al.68 wilden nagaan of zowel een uitneembare conventionele volledige/partiële prothese of implantgedragen prothese een herstel van de orale functies en persoonlijke percepties teweeg brengt, zoals deze vóór de segmentele mandibulectomie aanwezig waren, en of er een verschil ontdekt kon worden tussen beide behandelingen. Aan de hand van vragenlijsten werden de orale functies en de tevredenheid van de patiënten beoordeeld. Uit deze studie bleek dat patiënten, die vóór de chirurgische behandeling ernstige problemen hadden met kauwen en ontevreden waren, na beide behandelingen een sterke verbetering waarnamen. Er kon geen verschil tussen de twee behandelingen ontdekt worden. De patiënten uit de conventionele prothesegroep waren tevreden met hun prothese samen met de restdentitie, indien een uitneembare partiële prothese voorzien werd, ook wat betreft kauwfunctie. Zij verklaarden dat de mogelijke verbetering van de pasvorm van de prothese met implantaten niet opwoog tegen de extra tijdsduur, chirurgie en ongemak.
46
Men zag dat een deel van de patiënten niet wou deelnemen in de implantgroep omwille van de additionele chirurgische behandeling, de langere behandeltijd en omwille van het feit dat ze al tevreden zouden zijn met een conventionele prothese.68 Dit bevestigt dat de individuele perceptie van tevredenheid een belangrijke factor is bij het maken van een behandelkeuze.
4.3.3.4.3
Implantgedragen mandibulaire prothetiek
Het herstel van de orale functie kan verwezenlijkt worden door gebruik te maken van enossale implantaten. Deze ondersteunen de prothese en verbeteren op die manier de stabiliteit en retentie ervan. Dit concept, waarbij de verloren gegane weefsels gerestaureerd worden, zorgt ervoor dat andere functies zoals kauwen, spreken en slikken worden hersteld. Dit wordt de functionele reconstructie genoemd.86 In de studie van Iizuka et al.71 ging men na in welke mate de rehabilitatie na mandibulaire reconstructie met een osteocutane vrije fibula flap en enossale implantaten de functionele resultaten beïnvloedt. Uit deze studie bleek dat orale functies sterk beïnvloed werden door de grootte van het zachte weefseldefect en niet van het botdefect. De resultaten van deze studie suggereren dat, ongeacht de grootte van het defect, een prothetische rehabilitatie de moeite waard is in gevallen waarbij de zachte weefseldefecten zich in de mondbodem bevinden. In zulke gevallen, waarbij soms een deel van de tong dient verwijderd te worden, kunnen toch aanvaardbare functionele resultaten worden bereikt met een dentale prothese. Anderzijds, wanneer de tumor zich bevindt ter hoogte van het anterieure gedeelte van de mondbodem of ter hoogte van de oropharyngeale mucosa, zal de prognose van de orale rehabilitatie op functioneel niveau minder goed zijn. Bij deze patiënten is de mondopening na chirurgie sterk gelimiteerd, waardoor het succes van prothetische rehabilitatie in vraag kan worden gesteld.71 Leung en Cheung86 onderzochten het effect van de mandibulaire reconstructie met implantaten op de „quality of life‟. Men kon uit deze studie concluderen dat dergelijke behandeling met een verbetering in „quality of life‟ gepaard gaat. Een verminderde mobiliteit van de tong na chirurgie heeft een negatief effect op de het kauwen en het spreken. Deze effecten treden op bij patiënten die resectieve chirurgie ondergingen in het anterieure deel van de mandibula en in de mondbodem. Zelfs als in dergelijke gevallen de dentitie perfect gerestaureerd werd of een implantgedragen prothese vervaardigd werd, dan nog zullen deze patiënten blijven klagen over een gestoorde kauw- en spraakfunctie.
47
Wanneer bij de reconstructie een vaste prothese op implantaten vervaardigd wordt, wordt dit als een deel van het lichaam van de patiënt beschouwd. Dit resulteert in een verbeterde „quality of life‟.86
48
5 Discussie Tegenwoordig staat de levenskwaliteit en de tevredenheid van de patiënt na een reconstructieve behandeling centraal. Meer en meer wordt tegemoet gekomen aan de wens van de patiënt. Om na te gaan in welke mate patiënten na bepaalde behandelingen functioneren en tevreden zijn, wordt gebruik gemaakt van vragenlijsten. De meest bekende vragenlijst is de „Oral Health Impact Profile‟ (OHIP-49), samengesteld door Slade en Spencer. Andere vragenlijsten zoals de „Liverpool Oral Rehabilitation Questionnaire‟ (LORQ), de „Geriatric Oral Health Assessment Index‟ (GOHAI), … worden eveneens gehanteerd. Aan de hand van deze vragenlijsten wordt onderzocht in welke mate de prothetische behandeling een invloed heeft op de „quality of life‟ (objectieve waarneming) van de patiënt. Deze vragenlijsten dienen veelal beantwoord te worden aan de hand van een Likert
schaal,
waarbij
de
mate
van
overeenkomst
uit
een
beperkt
aantal
antwoordmogelijkheden gekozen dient te worden. Om specifiek te peilen naar de tevredenheid van de patiënt (subjectieve waarneming) wordt gebruik gemaakt van „visual analogue scales‟. Op deze horizontale lijn kunnen de patiënten de mate van akkoord aanduiden. Hier is de patiënt niet beperkt tot enkele mogelijke antwoorden. Het is niet omdat een patiënt bijvoorbeeld een goede kauwfunctie met de prothetische voorziening heeft, dat hij er ook tevreden mee is. Er moet dus wel degelijk een onderscheid gemaakt worden tussen de begrippen „quality of life‟ en „tevredenheid‟. Uit deze review is gebleken dat patiënten met elke vorm van prothetische behandeling kunnen functioneren en tevreden zijn. We zien dat de tevredenheid veelal afhangt van complicerende factoren, zoals onvoldoende retentie en stabiliteit als een gevolg van ernstige botresorptie, adaptatiemoeilijkheden, kostprijs, … . Patiënten die behandeld werden met een conventionele volledige prothese in de maxilla blijken voor het overgrote deel tevreden te zijn. In de bovenkaak vindt minder botresorptie plaats en is het draagvlak van de prothese zodanig dat problemen zoals retentie en stabiliteit minder frequent voorkomen. Het grootste aantal van de geïncludeerde artikels handelt over de conventionele
volledige
onderprothese
in
vergelijking
met
de
implantgedragen
overkappingprothese (op 2 implantaten) in de mandibula.
49
De meeste artikels komen tot dezelfde conclusie: als er in de mandibula voldoende bot aanwezig is en de patiënt in staat is te adapteren aan en te functioneren met een conventionele volledige prothese, deze oplossing evenwaardig is aan de overkappingprothese op 2 implantaten. De overkappingprothese op 2 implantaten wordt door de auteurs in de McGill Consensus als de gouden standaard (Standard of Care) beschouwd. Volgens hen zou de overkappingprothese in elke casus waarbij een mandibulaire rehabilitatie noodzakelijk is, als eerste behandelingskeuze moeten toegepast worden. Hier kwam echter reactie op vanuit sociaaleconomisch oogpunt. Er zijn in de wereld nog te veel gebieden waar patiënten volledig edentaat zijn en zich nauwelijks een kunstgebit kunnen veroorloven, laat staan een overkappingprothese op twee implantaten. Deze laatste behandeling moet overwogen worden in gevallen waar ernstige botresorptie plaatsvond, botbehoud noodzakelijk is en bij patiënten die niet blijken te adapteren aan een conventionele volledige prothese. Uit de studies van De Grandmont et al.29 en Heydecke et al.42 bleek er geen verschil te bestaan tussen de mandibulaire volledige prothese op implantaten die vast of uitneembaar is, wat betreft patiënt tevredenheid. Oudere patiënten verkiezen de uitneembare prothese omwille van de reinigbaarheid. Jongere patiënten kiezen eerder voor de vaste prothese op implantaten omdat dit als een deel van het lichaam wordt beschouwd en het gevoel van „onveiligheid‟ afwezig is. Bij de partieel edentate patiënt moet rekening worden gehouden met het aantal resterende occlusale eenheden. Volgens het principe van Kaÿser kan iedereen perfect functioneren met 4 occlusale eenheden (tot en met 2de premolaar occlusie) en is het daarom niet nodig de posterieur verloren gegane elementen te vervangen. Uit de literatuur bleek dat een partiële prothese bijdraagt tot een verbetering in „quality of life‟, enkel wanneer de anterieure regio vervangen wordt. In andere gevallen waarbij de anterieure (front) regio intact is, biedt een uitneembare partiële prothese geen voordelen. De keuze voor het toepassen van een bepaalde behandeling is afhankelijk van regionale en culturele invloeden. Zo zien we dat in bepaalde delen van de wereld de voorkeur uitgaat naar vaste prothetiek, terwijl in andere gebieden juist de uitneembare prothetiek het meest wordt toegepast. Logisch blijkt ook dat de leeftijd van de patiënt een belangrijke invloed heeft op de keuze van behandelen. Jonge patiënten zullen eerder kiezen voor een vaste oplossing terwijl oudere patiënten al tevreden zijn met een uitneembare voorziening. 50
De prothetische rehabilitatie van de maxillofaciale patiënt behoort niet tot de alledaagse behandelingen van de tandartspraktijk. In de maxilla worden defecten na resectie van tumoren afgesloten met een obturatorprothese. Bij patiënten, die gedurende een aantal jaren tumorvrij zijn en waarbij geen recidief optrad, kan besloten worden om een chirurgische ingreep uit te voeren waarbij het defect definitief wordt afgesloten. Met behulp van implantaten, die geplaatst worden in resterende botstructuren (bijvoorbeeld de arcus zygomaticus), kan voldoende retentie verschaft worden aan een prothetische voorziening. Jammer genoeg is het overlevingspercentage van dergelijke patiënten laag, waardoor geavanceerde prothetische behandelingen dikwijls moeten uitblijven. Uit de literatuur kunnen we besluiten dat het verschil in tevredenheid tussen een uitneembare obturatorprothese en een vaste implantgedragen prothese minimaal is. Ook hier opnieuw het verhaal van een tekort aan retentie en stabiliteit. Indien men met de obturatorprothese voldoende resterende elementen heeft om met behulp van klemmen de prothese meer stabiliteit en steun te bieden, dan is de patiënt perfect in staat om met deze oplossing te functioneren. Bij grote defecten echter, zonder restelementen en onvoldoende bot, kunnen implantaten een oplossing bieden. Na mandibulectomie kunnen patiënten soms perfect functioneren zonder enige vorm van prothetisch herstel. De reconstructie van het mandibulaire defect kan op zich al soelaas bieden. In het grootste deel van de gevallen wordt gebruik gemaakt van een fibulaflap met hierboven een huideiland. Op die manier kan de mandibula qua vorm hersteld worden. Het bot van de fibula is sterk genoeg om implantaten te plaatsen, zodat een implantgedragen prothese eveneens een oplossing kan zijn. Het is wel zo dat een implantgedragen prothese een verbeterde „quality of life‟ teweeg brengt in vergelijking met een conventionele volledige prothese, omdat na chirurgie van de mandibula er weinig bot resteert om voldoende retentie en stabiliteit aan de conventionele prothese te bieden.
Opmerkelijk is dat de wensen van deze patiëntengroep sterk verschillen in vergelijking met deze van patiënten die dergelijke ziekte niet hebben doorgemaakt. De tevredenheid en de „quality of life‟ worden door andere factoren bepaald. Patiënten die maxillofaciale chirurgie ondergingen, zijn dikwijls al tevreden met enkel het herstel van de elementaire functies zoals spreken, drinken en kauwen. De maxillofaciale patiënt wil veelal geen geavanceerde chirurgische behandelingen.
51
6 Referentielijst 1.
Stedman TL. Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
2.
Ferrans CE. Quality of life: conceptual issues. Semin Oncol Nurs. 1990; 6: 248-54.
3.
Heydecke G, Tedesco LA, Kowalski C, Inglehart MR. Complete dentures and oral health-related quality of life – do coping styles matter? Community Dent Oral Epidemiol. 2004; 32: 297-306.
4.
Definitie van tevredenheid: http://www.mondofacto.com/dictionary/medical.html
5.
Allen PF, McMillan AS. A longitudinal study of quality of life outcomes in older adults requesting implant prostheses and complete removable dentures. Clin Oral Implants Res. 2003; 14: 173-179.
6.
Gift HC, Redford M. Oral Health and the Quality of Life. Clin Geriatr Med. 1992; 8: 673-83
7.
Reisine ST. The impact of dental conditions on social functioning and the quality of life. Annu Rev Public Health. 1988; 9: 1-19.
8.
Gregory J, Gibson B, Robinson PG. Variation and change in the meaning of oral health related quality of life: a „grounded‟ systems approach. Soc Sci Med. 2005; 60: 1859-68.
9.
MacEntee MI, Hole R, Stolar E. The significance of the mouth in old age. Soc Sci Med. 1997; 45: 1449-58.
10.
MacEntee MI. Quality of life as an indicator of oral health in older people. J Am Dent Assoc. 2007; 138: 47S-52S.
11.
Berretin-Felix G, Nary FH, Padovani CR, Machado WM. A longitudinal study of quality of life of elderly with mandibular implant-supported fixed prostheses. Clin Oral Implants Res. 2008; 19: 704-708.
12.
Allen PF, McMillan AS, Walshaw D. A patient-based assessment of implant-stabilized and conventional complete dentures. J Prosthet Dent. 2001; 85: 141-147.
13.
Allen PF, Thomason JM, Jepson NJA, Nohl F, Smith DG, Ellis J. A randomized controlled trial of implant-retained mandibular overdentures. J Dent Res. 2006; 85: 547551.
14.
Ozdemir AK, Ozdemir HD, Polat NT, Turgut M, Sezer H. The effect of personality type on denture satisfaction. Int J Prosthodont. 2006; 19: 364-70.
15.
Bae KH, Kim C, Paik DI, Kim JB. A comparison of oral health related quality of life between complete and partial removable denture-wearing older adults in Korea. J Oral Rehab. 2006; 33: 317-322.
16.
Lathi S, Suominen-Taipale L, Hausen H. Oral health impacts among adults in Finland: competing effects of age, number of teeth, and removable dentures. Eur J Oral Sci. 2008; 116: 260-266.
17.
Pace-Balzan A, Cawood JI, Howell R, Lowe D, Rogers SN. The Liverpool oral health questionnaire: a pilot study. J Oral Rehabil. 2004; 31: 609-17.
18.
Atieh MA. Arabic version of the geriatric oral health assessment index. Gerodontology. 2008; 25: 34–41.
19.
McGrath C, Bedi R. A national study of the importance of oral health to life quality to inform scales of oral health related quality of life. Qual Life Res. 2004; 13: 813-818.
20.
Locker D, Allen F. What do measures of „oral health-related quality of life‟ measure? Community Dent Oral Epidemiol. 2007; 35: 401-411.
21.
Pietrokovski J, Starinsky R, Arensburg B. Morphologic Characteristics of Bony Edentulous Jaws. J Prosthodont. 2007; 16: 141-147.
22.
Fenlon MR, Sherriff M, Walter JD. Operator agreement in the use of a descriptive index of edentulous alveolar ridge form. Int J Oral Maxillofac Surg. 1999; 28: 38-40.
23.
Sutton DN, Lewis BRK, Patel M, Cawood JI. Changes in facial form relative to progressive atrophy of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Surg. 2004; 33: 676– 682.
24.
Assunção WG, Zardo GG, Delben JA, Barao VAR. Comparing the efficacy of mandibular implant-retained overdentures and conventional dentures among elderly edentulous patients: satisfaction and quality of life. Gerodontology. 2007; 24: 235-238.
25.
Heydecke G, Klemetti E, Awad MA, Lund JP, Feine JS. Relationship between prosthodontic evaluation and patient ratings of mandibular conventional and implant prostheses. Int J Prosthodont. 2003; 16: 307-312.
26.
Burns DR. The mandibular complete overdenture. Dent Clin North Am. 2004; 48: 603623.
27.
Kulak Y, Ozcan M, Arikan A. Subjective Assessment by Patients of the Efficiency of two denture adhesive pastes. J Prosthodont. 2005; 14: 248-252.
28.
Pradies G, Sanz I, Evans O, Martnez F, Sanz M. Clinical study comparing the efficacy of two denture adhesives in complete denture patients. Int J Prosthodont. 2009; 22: 361367.
29.
De Grandmont P, Feine JS, Tache R, Boudrias P, Donohue WB, Tanguay R et al. Within-subject comparisons of implant-supported mandibular prostheses: psychometric evaluation. J Dent Res. 1994; 73: 1096-1104.
30.
Allen PF, Locker D. A modified short version of the Oral Health Impact Profile for Assessing Health-Related Quality of Life in Edentulous Adults. Int J Prosthodont. 2002; 15: 446-450.
31.
Fitzpatrick B. Standard of care for the edentulous mandible: a systematic review. J Prosthet Dent. 2006; 95: 71-78.
32.
Feine JS, Carlsson GE, Awad MA, Chehade A, Duncan WJ, Gizani S et al. The McGill consensus statement on overdentures. Mandibular two-implant overdentures as first choice standard of care for edentulous patients. Gerodontology. 2002; 19: 3-4.
33.
Strassburger C, Kerschbaum T, Heydecke G. Influence of implant and conventional prostheses on satisfaction and quality of life: a literature review. Part 2: qualitative analysis and evaluation of the studies. Int J Prosthodont. 2006; 19: 339-348.
34.
Thomason JM, Lund JP, Chehade A, Feine JS. Patient satisfaction with mandibular implant overdentures and conventional dentures 6 months after delivery. Int J Prosthodont. 2003; 16: 467-473.
35.
Thomason JM, Heydecke G, Feine JS, Ellis JS. How do patients perceive the benefit of reconstructive dentistry with regard to oral health-related quality of life and patient satisfaction? A systematic review. Clin Oral Implants Res. 2007; 18: 168–188.
36.
Emami E, Heydecke G, Rompre PH, De Grandmont P, Feine JS. Impact of implant support for mandibular dentures on satisfaction, oral and general health-related quality of life: a meta-analysis of randomized-controlled trials. Clin Oral Implantol. 2009; 20: 533-544.
37.
Geertman ME, Van Waas MAJ, Van‟t Hof MA, Kalk W. Denture satisfaction in a comparative study of implant-retained mandibular overdentures: a randomized clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants. 1996; 11: 194-200.
38.
De Oliveira ATRC, Frigerio MLMA. Association between nutrition and the prosthetic condition in edentulous elderly. Gerodontology. 2004; 21; 205–208.
39.
Fueki K, Kimoto K, Ogawa T, Garrett NR. Effect of implant-supported or retained dentures on masticatory performance: A systematic review. J Prosthet Dent. 2007; 98: 470-477.
40.
Kimoto K, Garrett NR. Effect of mandibular ridge height on masticatory performance with mandibular conventional and implant-assisted overdentures. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003; 18: 523-530.
41.
Timmerman R, Stoker GT, Wismeijer D, Oosterveld P, Vermeere JIJF, Van Waas MAJ. An Eight-year Follow-up to a Randomized Clinical Trial of Participant Satisfaction with Three Types of mandibular implant-retained overdentures. J Dent Res. 2004; 83: 630633.
42.
Heydecke G, Boudrias P, Awad MA, De Albuquerque RF, Lund JP, Feine JS. Withinsubject comparisons of maxillary fixed and removable implant prostheses. Clin Oral Implantol. 2003; 14: 125-130.
43.
Stoker GT, Wismeijer D, Van Waas MAJ. An eight-year follow-up to a randomized clinical trial of aftercare and cost-analysis with three types of mandibular implantretained overdentures. J Dent Res. 2007; 86: 276-280.
44.
Meijer HJA, Raghoebar GM, Batenburg RHK, Visser A, Vissink A. Mandibular overdentures supported by two or four endosseous implants: a 10-year clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2009; 20: 722-728.
45.
Visser A, Raghoebar GM, Meijer HJA, Batenbrug RH, Vissink A. Mandibular overdentures supported by two or four endosseous implants. A 5-year prospective study. Clin Oral Implants Res. 2005; 16: 19–25.
46.
Takanashi Y, Penrod JR, Lund JP, Feine JS. Cost Comparison of Mandibular TwoImplant Overdentureand Conventional Denture Treatment. Int J Prosthodont 2004; 17: 181–186.
47.
Elliasson A, Palmqvist S, Svenson B, Sondell K. Five-Year Results with Fixed Complete-Arch Mandibular Prostheses Supported by 4 Implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000; 15: 505–510.
48.
Palmqvist S, Owall B, Schou S. A prospective randomized clinical study comparing implant-supported fixed prostheses and overdentures in the edentulous mandible: prosthodontic production time and costs. Int J Prosthodont. 2004; 17: 231-235.
49.
Cordioli G, Majzoub Z, Castagna S. Mandibular overdentures anchored to single implants: a five year prospective study. J Prosthet Dent. 1997; 78: 159–165.
50.
Liddelow G, Henry P. The immediately loaded single implant-retained mandibular overdenture: a 36-month prospective study. Int J Prosthodont. 2010; 23:13-21.
51.
Fischer K, Sternberg T. Three-year data from a randomized, controlled study of early loading of single-stage dental implants supporting maxillary full-arch prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006; 21: 245-252.
52.
Pieri F, Aldini NN, Fini M, Marchetti C, Corinaldesi G. Immediate functional loading of dental implants supporting a bar-retained maxillary overdenture: preliminary 12months results. J Periodontol. 2009; 80: 1883-1893.
53.
Dierens M, Collaert B, Deschepper E, Browaeys H, Klinge B, De Bruyn H. Patientcentered outcome of immediately loaded implants in the rehabilitation of fully edentulous jaws. Clin. Oral Impl. Res. 2009; 20: 1070-1077.
54.
Zitzmann NU, Marinello C. Treatment outcomes of fixed or removable implantsupported prostheses in the edentulous maxilla. Part I: Patients‟ assessments. J Prosthet Dent. 2000; 83: 424-33.
55.
De Bruyn H, Collaert B, Linden U, Björn AL. Patient‟s opinion and treatment outcomes of fixed rehabilitation on Branemark implants. Clin Oral Impl Res. 1997; 8: 265-271.
56.
Käyser AF. How much reduction of the dental arch is functionally acceptable for the ageing patient? Int Dent J. 1990; 40:183-8.
57.
Armellini DB, Heydecke G, Witter DJ, Creugers NHJ. Effect of removable partial dentures on oral health-related quality of life in subject with shortened dental arches: a 2-center cross-sectional study. Int J Prosthodont. 2008; 21: 524-530.
58.
Kapur KK. Veterans administration cooperative dental implant study – Comparisons between fixed partial dentures supported by blade-vent implants and removable partial dentures. Part IV: comparisons of patient satisfaction between two treatment modalities. J Prosthet Dent. 1991; 66: 517-30.
59.
Battistuzzi PGFCM, Käyser AF, Kerltjesn HMAM, Plasmans PJJM. De Partiële Prothese. Houtem/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum; 1992.
60.
Zlataric DK, Celebic A, Valentic-Peruzovic M, Jerolimov V, Panduric J. A survey of treatment outcomes with removable partial dentures. J Oral Rehabil. 2003; 30: 847-854.
61.
Celebic A, Knezovic-Zlataric D. A comparison of patient‟s satisfaction between complete and partial removable denture wearers. J Dent. 2003; 31, 445–451.
62.
Zlataric DK, Celebic A. Factors related to patients' general satisfaction with removable partial dentures: a stepwise multiple regression analysis. Int J Prosthodont. 2008; 21: 86-8.
63.
Jepson NJA, Thomason JM, Steel JG. The influence of denture design on patient acceptance of partial dentures. Br Dent J. 1995; 178: 296–300.
64.
Graham R, Mihaylov D, Jepson N, Allen PF, Bond D. Determining the “need” for a removable partial denture: A qualitative study of factors that influence dentist provision and patient use. Br Dent J. 2006; 200: 155–158.
65.
Wolfart S, Heydecke G, Luthardt RG, Marre B, Freesmeyer WB, Stark H et al. Effects of prosthetic treatment for shortened dental arches on oral health-related quality of life, self-reports of pain and jaw disability: results from the pilot-phase of a randomized multicentre trial. J Oral Rehabil. 2005; 32: 815–822.
66.
Carlsson GE, Kronstrom M, De Baat C, Cune M, Davis D, Garefis P et al. A Survey of the Use of Mandibular Implant Overdentures in 10 Countries. Int J Prosthodont. 2004; 17: 211-214.
67.
Hassel JA, Rolko C, Grossmann A-C, Ohlmann B, Rammelsberg P. Correlations between self-ratings of denture function and oral-health-related quality of life in different age groups. Int J Prosthodont. 2007; 20: 242-244.
68.
Garrett N, Roumanas ED, Blackwell KE, Freymiller E, Abemayor E, Wong WK et al. Efficacy of conventional and implant-supported mandibular resection prostheses: study overview and treatment outcomes. J Prosthet Dent. 2006; 96: 13-24.
69.
Schulten EAJM, Winters HAH, Koch AE. Reconstructie na chirurgische tumorbehandeling in het hoofdhalsgebied. Chirurgische en prothetische mogelijkheden. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2008; 115: 215-223.
70.
Chandu A, Bridgeman AM, Smith AC, Flood SJ. Reconstructive techniques for the repair of oral and maxillofacial oncological procedures: what are they, how do they work and what do they look like? Aust Dent J. 2002; 47: 99-105.
71.
Iizuka T, Hafliger J, Seto I, Rahal A, Mericske-Stern R, Smolka K. Oral rehabilitation after mandibular reconstruction using an osteocutaneous fibula free flap with endosseous implants. Factors affecting the functional outcome in patients with oral cancer. Clin Oral Implantol. 2005; 16: 69-79.
72.
Mehanna HM, Morton RP. Patients' views on the utility of quality of life questionnaires in head and neck cancer: a randomized trial. Clin Otolaryngol. 2006; 31: 310-6.
73.
Hundepool AC, Dumans AG, Hofer SOP, Fokkens NJW, Rayat SS, Van Der Meij EH. et al. Rehabilitation after mandibular reconstruction with fibula free-flap: clinical outcome and quality of life assessment. Int J Oral Maxillofac Surg. 2008; 37: 10091013.
74.
Sharma AB, Beumer J. Reconstruction of maxillary defects: the case for prosthetic rehabilitation. J Oral Maxillofac Surg. 2005; 63: 1770-1773.
75.
Schmidt BL, Pogrel MA, Young CW, Sharma A. Reconstruction of extensive maxillary defects using zygomaticus implants. J Oral Maxillofac Surg. 2004; 62: 82-89.
76.
Rieger JM, Wolfaardt JF, Jha N, Seikaly H. Maxillary obturators: the relationship between patient satisfaction and speech outcome. Head Neck. 2003; 25: 895-903.
77.
Kornblith AB, Zlotolow IM, Gooen J, Huryn JM, Lerner T, Strong EW et al. Quality of life of maxillectomy patients using an obturator prosthesis. Head Neck. 1996; 18: 32334.
78.
Irish J, Sandhu N, Simpson C, Wood R, Gilbert R, Gullane P et al. Quality of life in patients with maxillectomy prosthesis. Head Neck. 2009; 31: 813-21.
79.
Goiato MC, Pesqueira AA, Ramos Da Silva C, Filho HG, Dos Santos MD. Patient satisfaction with maxillofacial prosthesis. Literature review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009; 62: 175-180.
80.
Rogers SN, Lowe D, Brown JS, Vaughan ED. Health-related quality of life after maxillectomy: a comparison between prosthetic obturation and free flap. J Oral Maxillofac Surg. 2003; 61: 174-181.
81.
Ekstrand K, Hirsch JM. Malignant tumors of the maxilla: virtual planning and real-time rehabilitation with custom-made R-zygoma fixtures and carbon-graphite fiberreinforced polymer prosthesis. Clin Implant Dent Relat Res. 2008; 10: 23-9.
82.
Kreissl ME, Heydecke G, Metzger MC, Schoen R. Zygoma implant-supported prosthetic rehabilitation after partial maxillectomy using surgical navigation: a clinical report. J Prosthet Dent. 2007; 97(3):121-8.
83.
Schrag C, Chang YM, Tsai CY, Wie FC. Complete rehabilitation of the mandible following segmental resection. J Surg Oncol. 2006; 94: 538-45.
84.
Smolka K, Kraehenbuehl M, Eggensperger N, Hallermann W, Thoren H, Iizuka T et al. Fibula free flap reconstruction of the mandible in cancer patients: evaluation of a combined surgical and prosthodontic treatment concept. Oral Oncol. 2008; 44: 571-81.
85.
Goh BT, Lee S, Tideman H, Stoelinga PJW. Mandibular reconstruction in adults: a review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2008; 37: 597-605.
86.
Leung AC, Cheung LK. Dental implants in reconstructed jaws: patients‟ evaluation of functional and quality of life outcomes. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003; 18: 127134.
87.
Tang LJA, Rieger JM, Wolfaardt JF. A review of functional outcomes related to prosthetic treatment after maxillary and mandibular reconstruction in patients with head and neck cancer. Int J Prosthodont. 2008; 21: 337-354.
Bijlagen Bijlage 1: OHIP-49 uit Bae et al., 2006. J Oral Rehab.
Functional limitation Ql Difficulty chewing Q2Trouble pronouncing words Q3 Noticed tooth that doesn't look right Q4 Appearance affected Q5 Breath stale Q6 Taste worse Q7 Food catching Q8 Digestion worse
Physical pain Q9 Painful aching QI0 Sore jaw Qll Headaches Ql2 Sensitive teeth Ql3 Toothache QI4 Painful gums Q15 Uncomfortable to cat Q16 Sore spots Q17 Dentures not fitting Q18 Discomfort (dentures)
Psychological discomfort Q19 Worried Q20 Self-conscious Q21 Miserable Q22 Appearance Q23 Tense
Physical disability Q24 Speech unclear Q25 Others misunderstood Q26 Less flavor in food Q27 Unable to brush teeth Q28 Avoid eating Q29 Diet unsatisfactory Q30 Unable to eat (dentures) Q31 Avoid smiling Q32 Interrupt meals
Psychological disability Q33 Sleep interrupted Q34 Upset Q35 Difficult to relax Q36 Depressed Q37 Concentration affected Q38 Been embarrassed
Social disability Q39 Avoid going out Q40 Less tolerant of others Q41 Trouble getting on with others Q42 Irritable with others Q43 Difficulty doing jobs
Handicap Q44 Health worsened Q45 Financial loss Q46 Unable to enjoy people's company Q47 Life unsatisfying Q48 Unable to function Q49 Unable to work
Bijlage 2: OHIP-14 uit Lathi et al., 2008. Eur J Oral Sci.
functional limitation 1 have you had trouble pronouncing any words because of problems with your teeth, mouth or dentures? 2 have you felt that your sense of taste had worsened because of problems with your teeth, mouth or dentures? physical pain 3 have you had painful aching in your mouth? 4 have you found it uncomfortable to eat any foods because of problems with your teeth, mouth or dentures? psychological discomfort 5 have you been self-conscious because of your teeth, mouth or dentures? 6 have you felt tense because of problems with your teeth, mouth or dentures? physical disability 7 has your diet been unsatisfactory because of problems with your teeth, mouth or dentures? 8 have you had to interrupt meals because of problems with your teeth, mouth or dentures? psychological disability 9 have you found it difficult to relax because of problems with your teeth, mouth or dentures? 10 have you been a bit embarrassed because of problems with your teeth, mouth or dentures? social disability 11 have you been a bit irritable with other people because of problems with your teeth, mouth or dentures? 12 have you had difficulty doing your usual jobs because of problems with your teeth, mouth or dentures? handicap 13 have you felt that life in general was less satisfying because of problems with your teeth, mouth or dentures? 14 have you been totally unable to function because of problems with your teeth, mouth or dentures?
Bijlage 3: OHIP-EDENT uit Allen and Locker, 2002. Eur J Oral Sci.
1. Difficulty chewing 2. Food catching 3. Dentures not fitting 4. Painful aching 5. Uncomfortable to eat 6. Sore spots 7. Uncomfortable dentures 8. Worried 9. Self-conscious 10. Avoids eating
11. Interrupts meals 12. Unable to eat 13. Upset 14. Has been embarrassed 15. Avoids going out 16. Less tolerant of others 17. Irritable with others 18. Unable to enjoy company 19. Life unsatisfying
Bijlage 4: Liverpool Oral Rehabilitation Questionnaire uit Pace-Balzan et al., 2004. J Oral Rehab. Please indicate the extent to which you have experienced these symptoms or problems during the past week. Please answer by circling the number that best applies to you. Possible answers: never sometimes often or always. During the past week 1. Did you experience difficulty with chewing? 2. Did you have pain when you chew? 3. Did you experience difficulty with swallowing solids? 4. Did you experience difficulty with swallowing liquids? 5. Did food particles collect under your tongue? 6. Did food particles stick to your palate? 7. Did food particles stick inside your cheeks? 8. Did you have mouth dryness? 9. Did you have problems with drooling? 10. Did you experience problems with speech? 11. Were you upset by your facial appearance? 12. Were you upset by the appearance of your mouth? 13. Were you upset by the appearance of your lips? 14. Were you upset by the appearance of your teeth? 15. Did your chewing ability affect your social life? 16. Did your chewing ability influence your choice of foods? 17. Did you experience difficulty with opening your mouth? 18. Do you have any natural teeth in the UPPER jaw? 19. Do you have any natural teeth in the LOWER jaw? If you do not wear a partial or full denture, or do not have dental implants, please go to Question no. 40 If you wear dentures or implant retained teeth, please indicate the extent to which you have experienced these symptoms or problems during the past week. During the past week: 20. Were you embarrassed about conversing because of your dentures/implant retained teeth? 21. Did you refuse dinner invitations because of embarrassment about your dentures/implant retained teeth? 22. Did you feel loss of self-confidence because of embarrassment about your dentures/implant retained teeth? 23. Did you find it difficult to open your mouth because of your dentures/implant retained teeth? 24. Do you have an UPPER denture? 25. Do you have UPPER implant retained teeth? If „yes‟ to either of these questions then please answer Questions 26 to 31. If both answers were „no‟ then please go to question 32, in the next section. During the past week: 26. Were you dissatisfied with your upper denture/implant retained teeth? 27. Did your upper denture/implant retained teeth cause soreness or ulceration of the gum? 28. Did you find food particles collecting under your upper denture/implant retained teeth? 29. Did you take out your upper denture/implant retained teeth for eating? 30. Did you feel insecure with your upper denture/implant retained teeth? 31. Were you worried that your upper denture/implant retained teeth might fall out? 32. Do you have a LOWER denture? 33. Do you have LOWER implant retained teeth? If „yes‟ to either of these questions then please answer Questions 34 to 39. If both answers were „no‟ then please ignore these questions. During the past week: 34. Were you dissatisfied with your lower denture/implant retained teeth? 35. Did your lower denture/implant retained teeth cause soreness or ulceration of the gum? 36. Did you find food particles collecting under your lower denture/implant retained teeth?
37. Did you take out your lower denture/implant retained teeth for eating? 38. Did you feel insecure with your lower denture/implant retained teeth? 39. Were you worried that your lower denture/implant retained teeth might fall out? 40. Please describe any other issues that are important to your oral rehabilitation and have not been adequately addressed by our questions.
Bijlage 5: GOHAI uit Atieh et al., 2008. Gerodontology. Answers: always, often / sometimes, seldom / never 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
How often do you limit the kinds or amounts of food you eat because of problems with your teeth or dentures? How often do you have trouble biting or chewing any kinds of food, such as firm meat or apples? How often were you able to swallow comfortably? How often have your teeth or dentures prevented you from speaking the way you wanted? How often were you able to eat anything without feeling discomfort? How often did you limit contacts with people because of the condition of your teeth or dentures? How often were you pleased of happy with the looks of your teeth and gums, or dentures? How often did you use medication to relieve pain or discomfort from around your mouth? How often were you worried or concerned about the problems with your teeth, gums or dentures? How often did you feel nervous or self-conscious because of problems with your teeth, gums or dentures? How often did you feel uncomfortable eating in front of people because of problems with your teeth or dentures? How often were your teeth or gums sensitive to hot, cold or sweets?
Bijlage 6: OFS uit Kornblith et al., 1996. Head Neck. Answers: Not at all, a little, quite a bit, a lot, all the time 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Had difficulties inserting your obturator. Had dryness of mouth. Avoided family and social events. Been dissatisfied with your looks. Had nasal leaking and swallowing liquids. Had nasal leaking and swallowing food. Had difficulties chewing food. Noticed nasal speech. Had difficulties being understood. Had difficulties talking in public. Had difficulties pronouncing words. Noticed a difference in your voice. Had numbness of the upper lip. Noticed clasps on the front teeth. Had difficulties in breathing while eating. Your upper lip looks funny. Had trouble with your hearing.
Bijlage 7: De edentate patiënt. Opmerking: de artikels die niet in deze bijlagen voorkomen, maar wel in de referentielijst terug te vinden zijn, handelen over de verschillende vragenlijsten en het begrip „quality of life‟ die in het begin van deze literatuurstudie beschreven werden. Deze artikels werden niet in deze bijlagen opgenomen. Study design
First author
Allen and Locker
30
RCT
Publication date
2002
Sample size
Intervention
Instrument
Outcome OHIP-EDENT is efficiënt voor gebruik bij edentate patiënten. De „floor‟ effecten, gezien bij de OHIP-14, treden hier niet op. OHIP-EDENT is ideaal als verkorte versie van de OHIP-49 bij de edentate patiënt.
57
IOD = 22 CD = 35
OHIP vragenlijst.
IG en CDG2 groep: hoge tevredenheid bij behandeling. CDG1: OHIP, SF36 en „denture geen verbetering omdat ze verwachte behandeling niet kregen. satisfaction scale‟. OHIP bij prothese dragers steeds slechter dan bij dentate patiënten.
Allen and McMillan5
Clinical trial
2003
103
IG = 26 CDG1 = 22 CDG2 = 35 DENTAAT = 20
Allen et al.12
Clinical trial
2001
75
IG = 20 CDG1 = 20 CDG2 = 35
OHIP en „denture satisfaction scale‟.
IG en CDG2 groep: hoge tevredenheid bij behandeling. CDG1: geen verbetering omdat ze verwachte behandeling niet kregen.
Allen et al.13
RCT
2006
118
IG = 62 CD = 56
OHIP en „denture satisfaction scale‟.
Geen verschil tussen beide groepen. Patiënten die implantaten wilden, hadden significant hogere OHIP-scores.
Assunçao et al.24
RCT
2007
34
conventionele volledige prothese = 17; implantgedragen prothese = 17
OHIP vragenlijst.
„Quality of life‟ is vergelijkbaar voor beide groepen.
Case-report
2004
/
/
Burns 26
Cordioli et al.
49
Clinical trial
1997
21
Bij elke patiënt werd 1 implant geplaatst in de symphyse regio van de mandibula.
/
/
Klinisch en radiologisch Gebruik van 1 mandibulair implant is een goede oplossing om de onderzoek, vragenlijst tevredenheid bij oudere mensen wat betreft comfort en wat betreft tevredenheid functionaliteit met hun volledige prothese te verbeteren. met VAS.
De Bruyn et al.55
Clinical Trial
De Grandmont et al.29
Clinical Trial
De Oliveira and Frigerio38
Dierens et al.53
Eliasson et al.
47
Emami et al.36
RCT
Clinical Trial
1997
1994
2004
2009
61
15
groep A = volledige vaste brug in de mandibula op 4-6 implantaten groep B = volledige vaste brug in de maxilla op 4-7 implantaten groep C = 1 of 2 restauraties op 1-3 implantaten De ene groep kreeg eerst vaste prothese op implantaten, de andere een uitneembare prothese op een staafhulsverankering. Na 2 maanden wisselden de groepen om.
Drie vragenlijsten: 1: vragen en wensen van de patiënt voor behandeling 2: orale functie en tevredenheid na behandeling 3: lange termijn effecten van de restauraties.
Kauwcomfort, esthetiek en algemene tevredenheid verbeterde significant in de drie groepen. Uit deze studie bleek dat problemen met fonetiek geen gevolg waren van de vergrote intermaxillaire ruimte, maar door de verandering in vorm van de opgestelde elementen.
Vragenlijst over verschillende factoren in verband met de prothese en kauwfunctie testen.
De scores waren nadien allemaal beter dan wanneer de patiënt de conventionele prothese droeg. Er werd geen verschil ontdekt tussen beide groepen. Enkel het kauwen van wortelen, appels en worst was makkelijker bij de vaste implantgroep.
40
IOD = 17 CD = 23
Voedingstest, klinisch onderzoek, vragenlijsten Het risico op malnutritie was hoger voor de CD groep. De IOD wat betreft groep heeft betere mogelijkheden om een groot aantal kauwvermogen en verschillende types voedsel te kauwen. tevredenheid.
50
Patiënten werden behandeld met implantaten in maxilla en mandibula, gebruik makend van het „immediate loading‟ protocol.
Vragenlijst aan de hand van „visual analogue scales‟ aangaande algemeen comfort, comfort tijdens eten en spreken en esthetiek.
Er werd een significante verbetering waargenomen voor elk item van de VAS. De grootste verbetering werd gezien in comfort tijdens eten. „Immediate loading‟ biedt enkele voordelen en blijkt heel belangrijk te zijn voor de patiënt die onmiddellijk resultaat wil.
Vaste prothese op 4 implantaten in de mandibula.
Klinisch en radiografisch onderzoek.
4 implantaten zijn voldoende ter ondersteuning van een vaste mandibulaire prothese. Dit zorgt voor een kosteneffectieve behandeling, aangezien minder implantaten dan vroeger (meestal 6 of 8) gebruikt kunnen worden.
Clinical trial
2000
119
Metaanalyse
2009
/
/
/
/
De overkappingprothese op twee implantaten in de onderkaak zou een standaard behandeling moeten zijn ter rehabilitatie van de edentate mandibula.
Feine et al.32
The McGill Consensus
2002
/
/
Fenlon et al.22
Pilot study
1999
557
Toepasbaarheid nagaan van de classificatie van Cawood and Howell.
Classificatie van Cawood and Howell.
Classificatie van Cawood and Howell is doeltreffend bevonden ter evaluatie van de vorm van de edentate alveolaire kam.
Testgroep = 16 Controlegroep = 8
Klinisch en radiografisch onderzoek, vragenlijst betreffende tevredenheid.
Er kon geen verschil ontdekt worden in tevredenheid tussen beide groepen (tussen „early‟ en „standard‟ protocol). Er kan dus besloten worden dat het „early‟ protocol een waardig alternatief is in vergelijking met het oorspronkelijk gebruikte protocol.
Fischer and Sternberg51
RCT
2006
24
Fitzpatrick31
Review
2006
/
Fueki et al.
39
Review
Geertman et al.37
Heydecke et al.
4
RCT
Crosssectionele studie
2007
1996
2004
/
/
/
Er bestaat geen bewijs dat er één enkele universele „standard of care‟ bestaat voor de edentate mandibula.
/
De implantgedragen prothese biedt beter kauwcomfort ten opzichte van de conventionele volledige prothese, enkel als de mandibula sterk geresorbeerd is of bij moeilijke adaptatie aan de volledige prothese.
/
/
95
1 transmandibulair implant= 31 overkappingprothese op 2 implantaten= 33 conventionele volledige prothese= 31
Vragenlijst over algemene tevredenheid, De mate waarin een mandibulaire prothese retentie en stabiliteit tevredenheid en bezit, bepaalt in grotere mate de tevredenheid van de patiënt. klachten met de Eerder dan het aantal ondersteunende implantaten. prothese en kauwfunctie aan de hand van VAS.
249
Alle patiënten werden behandeld met een conventionele volledige prothese.
OHIP-14 en brief COPE.
Algemene tevredenheid, Hogere scores voor IG in vergelijking met DG. Scores door stabiliteit, spraak en tandartsen gegeven zijn niet gelijk met de scores gegeven door esthetiek werd nagegaan de patiënt. aan de hand van VAS. Klinisch onderzoek en VAS.
Heydecke et al.42
RCT
2003
60
IG = 30 DG = 30
Heydecke et al.25
RCT
2003
60
IOD = 30 CD = 30
Het dragen van een conventionele volledige prothese heeft een invloed op OHRQOL.
Clinicus en patiënt zijn het veelal niet eens wanneer een prothetische voorziening geëvalueerd dient te worden.
Käyser56
1990
/
Kimoto and Garrett40
RCT
2003
63
IOD = 38 CD = 25
Kulak et al.27
RCT
2005
30
PVM-MA based adhesive = 15 Vragenlijst. CC based adhesive = 15
Geen verschil tussen beide adhesieven. Beiden zorgden voor een verbetering in retentie van de prothese.
Edentaat met volledige prothese; dentaat met uitneembare prothese; dentaat zonder uitneembare prothese.
Lage OHRQOL ten gevolge van verlies van een groot aantal elementen wordt verbeterd met een uitneembare prothese. Leeftijd van de patiënt en het aantal resterende natuurlijke elementen hebben effect op OHRQOL.
Lahti et al.
Crosssectionele studie
16
2008
5897
/
/
Enkel abstract beschikbaar: patiënten kunnen perfect functioneren met 20 elementen of 4 occlusale eenheden.
/
Kauwfunctie en sliktesten.
Klinisch onderzoek en OHIP-14.
Behandeling met een IOD zal enkel een verbeterde kauwfunctie teweeg brengen bij patiënten met een sterk geresorbeerde onderkaak.
Liddelow et al.50
Clinical Trial
2010
35
Klinisch en radiologisch onderzoek, stabiliteit Bij elke edentate patiënt nagaan met „resonance werd 1 implantaat frequence analysis‟ geplaatst in de methodes en middellijn regio van de vragenlijsten aan de mandibula. hand van VAS met betrekking tot comfort en functionaliteit.
Meijer et al.44
Clinical trial
2009
60
groep A= 2 IMZ = 30 groep B = 4 IMZ = 30
Vragenlijst gefocust op klachten, 54 items.
Er is geen verschil tussen 2 of 4 implantaten wat betreft: klinische status van de zachte weefsels, radiografisch botverlies, patiënt tevredenheid en chirurgische en prothetische nazorg.
17
vaste prothese op 3 implantaten = 11 overkappingprothese op 3 implantaten = 6
Kosten van labo (werktijd en materiaal) + klinische tijd.
De kosten voor beide groepen zijn vergelijkbaar. Keuze tussen beide opties mag dus niet afhangen van economische factoren.
Palmqvist et al.
48
RCT
2004
Het plaatsen van 1 implantaat in de middellijn regio van de mandibula is een conservatieve behandeling die vooral dient toegepast te worden bij de oudere edentate patiënt die adaptatieproblemen met de conventionele volledige prothese ondervindt. Dergelijke behandeling draagt bij tot een verbetering in „quality of life‟ en kauwfunctie. Bovendien is het een kosteneffectieve oplossing.
Pieri et al.52
Clinical Trial
2009
22
Alle patiënten werden behandeld met een implantgedragen volledige overkappingprothese in de maxilla adhv het immediate loading protocol.
Pietrokovski et al.21
Clinical trial
2007
123
maxilla = 24 mandibula = 99
Meten van de alveolaire kamhoogte en breedte.
Na extractie neemt de alveolaire kam verschillende vormen aan. Botresorptie is verschillend voor maxilla en mandibula.
Pradies et al.28
RCT
2009
24
Kukident Kukident Pro.
Gnathometer en dynamometer.
Adhesieven verbeteren de retentie van de volledige prothese. Er werd geen verschil tussen beide materialen ontdekt.
Groep 1= 2 implantaten met knopankers; groep 2 Klinisch onderzoek, = 2 implantaten met nazorg en kosten dolder bar; groep 3 = 4 analyse. implantaten met 3 staafhulsverankeringen.
Stoker et al.43
RCT
2007
110
Strassburger et al.33
Review
2006
/
/
Sutton et al.23
Clinical trial
2004
179
/
46
RCT
2004
60
Thomason et al.34
RCT
2003
72
Takanashi et al.
Klinisch en radiografisch onderzoek, vragenlijst met behulp van VAS (comfort, esthetiek, kauwfunctie, spraak, reinigbaarheid, tevredenheid)
Een significante verbetering voor comfort, kauwfunctie, esthetiek, spraak en tevredenheid werd waargenomen. Er werd een verminderde tevredenheid gezien wat betreft reinigbaarheid. Patiënten konden hun conventionele volledige prothese beter reinigen dan de implantgedragen prothese.
/ Klinisch onderzoek.
Kwantificeren en IOD (2 implantaten, niet vergelijken van de met een bar verbonden) directe en indirecte = 30 kosten bij beide CD= 30 groepen. Nagaan van algemene tevredenheid, comfort, IOD = 30 stabiliteit, kauwfunctie, CD = 30 reinigbaarheid en spraakfunctie met behulp van VAS.
De directe kosten waren voor de 3 groepen gelijk. De initiële kosten waren hoger voor de groep met 4 implantaten. De groep met knopankers had het meest nood aan nazorg (aanpassing retentiesysteem). Er kan besloten worden dat de behandeloptie met 2 implantaten met staafhulsverankering de meest kosteneffectieve behandeling is. / Atrofie van de kaak heeft een invloed op de vorm van het gelaat. De directe kosten waren 2.4 keer hoger voor de IOD in vergelijking met de CD groep. Directe en indirecte kosten samengerekend leveren een 1.8 keer hogere kostenratio op voor de IOD in vergelijking met de CD groep.
Patiënten met een implantgedragen overkappingprothese zijn voor 36% meer tevreden dan de conventionele volledige prothesegroep.
Thomason et al.
35
Timmerman et al.41
Visser et al.
45
Zitzmann and Marinello54
Review
RCT
RCT
Clinical Trial
2007
2004
2005
2000
/
/
110
groep 1= 2 implantaten met knopankers; groep 2= 2 implantaten met staafhulsverankering; groep 3= 4 implantaten met 3 staafhulsverankeringen
60
2 impl = 30 4 impl = 30 (beide groepen uitneembaar)
20
groep 1 = vaste maxillaire prothese groep 2 = implantgedragen overkappingprothese
„Quality of life‟ en tevredenheid vragenlijsten.
QOL blijkt te verbeteren bij IOD. In de maxilla is er geen verschil tussen IOD en CD. Wat betreft retentie systeem is verder onderzoek noodzakelijk. Verder onderzoek naar QOL is eveneens nodig.
Vragenlijst bestaande uit 46 items wat betreft tevredenheid en functionaliteit met de prothese.
De overkappingprothese op twee implantaten verbonden met een staafhulsverankeringsysteem blijkt de beste oplossing te zijn ter behandeling van een atrofische mandibula.
Klinisch en radiografisch onderzoek en vragenlijst over tevredenheid. Vragenlijst aan de hand van VAS betreffende comfort, retentie, functionaliteit, esthetiek, smaak, spraak en zelfvertrouwen.
Geen verschil in tevredenheid tussen de twee groepen.
Er werden geen significante verschillen tussen beide groepen ontdekt. Patiënten waren na de behandeling heel tevreden met het resultaat.
Bijlage 8: De partieel edentate patiënt. First author
Armellini et al.
57
Bae et al.15
Berretin-Felix et al.11
Carlsson et al.66
Celebic and KnezovicZlataric61
Graham et al.
Study design
Intervention
Instrument
Outcomes
Crosssectionele studie
2008
160
SDA-1 = 44= intacte ant regio; SDA-2= 21= onderbroken ant regio; SDA3= 25= intacte ant regio, RPD met extensie
RCT
2006
445
RPD = 232 CD = 213
OHIP-49
RPD hogere OHIP scores voor 8 items in vergelijking met CD (in de subscales). Algemene OHIP niet significant verschillend.
15
Alle patiënten behandeld met implant gedragen vaste prothese.
OIDP, OHIP-14, WHOQOL-BREF.
Er is een verbetering in QOL zichtbaar wanneer behandeld wordt met vaste implantgedragen prothesen.
Clinical Trial
Survey
RCT
64
Publication Sample date size
Interview study
2008
2004
2003
2006
Klinisch onderzoek, OHIP-14 en SF36.
Een significante verbetering in QOL werd gevonden in de SDA-2 groep, dus enkel wanneer de anterieure regio onderbroken is. Dergelijke verbetering werd niet gezien in de andere twee groepen.
Vragenlijsten verstuurd 10 naar 10 verschillende Vragenlijst. landen landen in Europa.
268
CD =156 RPD =112
33
„practicioners‟ = 16 „patients‟ = 17
Een grote verscheidenheid in toepassen van de IOD ten opzichte van de vaste prothese op implantaten afhankelijk van regionale, culturele, sociale, economische redenen. In Zweden en Griekenland wordt vooral de vaste prothese op implantaten toegepast.
Vragenlijst met behulp van VAS.
CD meer tevreden over: spraak, kauwfunctie, retentie van de maxillaire prothese. RPD meer tevreden over: retentie, comfort van de mandibulaire prothese. Geen verschil tussen beide voor algemene tevredenheid, esthetiek, comfort van de maxillaire prothese.
Interviews.
Patiënten kiezen voor een RPD omwille van sociale redenen, terwijl de clinicus kiest omwille van functionele redenen. Esthetiek speelt een belangrijke rol bij de keuze die de patiënt maakt.
Hassel et al.67
Jepson et al.
Kapur
63
58
Cohort studie
Clinical trial
RCT
2007
1995
1991
253
OHIP, functionaliteit van leeftijdsgroep 1= <55 de prothese aan de hand leeftijdsgroep 2 = 55-75 van een 5-punt Likert leeftijdsgroep 3 = >75 schaal.
Tevredenheid met de prothese is leeftijdsafhankelijk, zo zullen jongere patiënten minder tevreden zijn met de RPD, voldoet niet aan de verwachtingen. De oudere patiënt is meer tevreden met de RPD, wellicht omdat deze meer elementen vervangt.
317
Alle patiënten droegen een RPD.
Vragenlijst over het dragen van de prothese.
Het ontbreken van anterieure elementen en het aantal te vervangen elementen heeft een invloed op het draagpatroon van de patiënt. Andere variabelen, zoals de linguale baar, heeft hier geen invloed op.
238
FPD = 116 RPD = 122
2 vragenlijsten.
Geen verschil tussen FPD en RPD. De FPD is superieur wat betreft tevredenheid, maar niet voldoende om deze behandeling te verkiezen boven de RPD.
OHIP-49 + RDC (voor TMD)
Binnen beide groepen verbetering in QOL zichtbaar. Geen verschil te ontdekken tussen beide groepen.
RCT
2005
21
molaar vervanging met RPD = 10 premolaar occlusie met FPD = 11
Zlataric and Celebic62
Clinical Trial
2008
103
Alle patiënten werden behandeld met RPD.
5 parameters gemeten via RPD heeft een significante invloed op de „analogue scales‟ van 1 tot tevredenheid. Esthetiek blijkt van groter belang te zijn 5. dan de functionaliteit.
Zlataric et al.60
Survey
2003
205
Alle patiënten dragen RPD.
Vragenlijst.
Wolfart et al.65
Het overgrote deel van de patiënten is tevreden met hun RPD.
Bijlage 9: De maxillofaciale patiënt. First author
Chandu et al.
70
Ekstrand and Hirsch81
Garrett et al.68
Goh et al.85
Study design
Review
Clinical Trial
2008
/
46
Review
2008
/
Hundepool et al.73
Retrospectieve studie
Follow-up studie
2009
2008
2005
Intervention
Onderzoek naar chirurgische technieken.
?
2006
Review
Iizuka et al.
2002
Clinical Trial
Goiato et al.79
71
Publication Sample date size
?
CP = 33 IP = 16
/
Instrument
Outcome
/
Er bestaan een groot aantal verschillende moderne reconstructie methoden. Chirurgen moeten hiervan, afhankelijk van de nood van de patiënt, op de hoogte zijn.
Stereolithografische modellen en „surgyguides‟ aan de hand van CT.
Deze nieuwe techniek zorgt ervoor dat de patiënt na ontwaken al volledig gerehabiliteerd is. Minder pijnlijk, ongemak, kosten en dagen in het ziekenhuis.
Medische en dentale anamnese, orofaciaal onderzoek, vragenlijsten en functionele testen.
Bij de mandibulectomie patiënt is primaire rehabilitatie met een CP de beste optie. Secundair plaatsen van implantaten, na een ziektevrije periode, heeft betere voorspelbare resultaten. Een doordachte keuze van het type prothese en een goede timing zijn noodzakelijk.
/
Een overzicht van de huidige reconstructieve technieken in de mandibula. Een bespreking van de sterktes en zwaktes. Onderzoek naar patiënt tevredenheid met maxillofaciale prothesen. Problemen verminderen wanneer een regelmatige check-up bij de specialisten gebeurt.
/
/
/
70
Mandibulaire resectie met vrije fibula flap en implantgedragen overkappingprothese of vaste prothese.
EORTC H&N35 en „quality of life‟, tevredenheid met prothese, functionaliteit aan de hand van VAS.
Deze behandeling verschaft een verbetering in esthetiek, maar slechts een klein deel van deze patiënten ondervindt voordelen van dergelijke behandeling, op functioneel gebied. Een laag overlevingspercentage is hiervan de oorzaak.
28
Behandeling met osteocutane vrije weefsel flap en enosseuse implantaten.
Klinisch en radiologisch onderzoek en interview.
Gebruik van implantaten heeft een positieve invloed op orale rehabilitatie.
Irish et al.
78
Kornblith et al.77
Kreissl et al.82
Leung and Cheung 86
Mehanna and Morton72
Rieger et al.
76
Crosssectionele studie
2009
Retrospectieve studie
Een obturatorprothese draagt bij tot een verbetering in „quality of life‟. Ook de leefomstandigheden hebben hier een invloed op. Lekkage langs de obturator was het grootste probleem.
42
Obturatorprothese na maxillectomie.
OFS, MHI, IES, IIRS en CES-D
1996
47
Nagaan van tevredenheid met de obturatorprothese.
Interviews en vragenlijsten: Een goed functionerende obturator draagt bij tot OFS, PAIS, MHI, IES, een verbetering in „quality of life‟. „family functioning scale‟.
Clinical Report
2007
23jarige vrouw
Plaatsen van zygomaticum implantaten ter ondersteuning van maxillaire prothetiek.
Crosssectionele studie
2003
28
Functionele kaak reconstructie.
Vragenlijst met 12 vragen met behulp van VAS.
Algemene tevredenheid voor deze behandeling was hoog.
80
Nagaan bruikbaarheid van vragenlijsten bij patiënten met hoofd- en halskanker.
Vragenlijsten: WQOL, FACT „head and neck‟, EORTC H&N35 en Auckland QOL.
Het grootste deel van de patiënten vindt het gebruik van vragenlijsten nuttig. Het is een manier om te kunnen communiceren met de clinicus over hun problemen. De voorkeur gaat uit naar de korte vragenlijsten.
20
<1/2 harde palatum gereseceerd = 4; >/= 1/2 harde palatum gereseceerd = 8; deel van zowel harde als zachte palatum gereseceerd = 8
Acoustische, aeromechanische en perceptuele metingen en OFS vragenlijst.
De mate waarin spraak hersteld wordt, heeft een grote invloed op de tevredenheid met de obturatorprothese. Het heeft een invloed op de psychosociale omgang van de patiënt.
UW-QOL, EORTC QLQ C30, EORTC H&N35, HAD, BSS, Oral symptom check list, Denture Satisfaction en OFS.
Er werden geen subjectieve verschillen tussen beide groepen ontdekt. Grotere onderzoeksgroepen zijn noodzakelijk. De keuze tussen beide behandelingen zou vrij te kiezen moeten zijn door de patiënt.
RCT
Case control
2006
2003
/
Rogers et al.80
Cosssectionele studie
2003
39
obturatie= 10 vrije weefsel flap = 18
Schmidt et al.75
Retrospectieve studie
2004
9
Behandeling met Klinisch onderzoek, zygomaticum en standaard klinische beelden en implantaten. radiografisch onderzoek.
Bij onvoldoende ondersteuning door de eigen dentitie, kunnen zygomaticum implantaten geplaatst worden. De computergestuurde chirurgie kan het plaatsen ervan sterk vereenvoudigen.
Betrouwbaar om dergelijke implantaten te gebruiken na resectie van maxilla (QOL hier niet onderzocht).
Schrag et al.83
Clinical Guideline
2006
/
Herstel van de mandibula na segmentale resectie.
/
Schulten et al.69
Clinical Guideline
2008
/
Reconstructie na tumorbehandeling in hoofdhalsgebied.
/
Sharma and Beumer74
Clinical Guideline
2005
/
Reconstructie van maxillaire defecten, de mogelijkheden.
/
Smolka et al.84
Retrospectieve studie
Retrospectieve analyse naar de complicaties na chirurgische reconstructie met vrije fibulaflap.
/
Prothetiek na microvasculaire 49 reconstructie van maxilla artikels en mandibula met CP, IP of geen prothese.
/
Tang et al.87
Review
2008
2008
56
De vrije fibulaflap is de meest gebruikte chirurgische techniek. Samen met osseogeïntegreerde implantaten kan een volledige reconstructie plaatsvinden, dus ook dentale rehabilitatie. In deze studie worden alle mogelijke behandelopties besproken. Van chirurgische reconstructie tot dentale rehabilitatie. De chirurg en protheticus moeten bij de reconstructie een goede keuze van behandeling maken. Bij kleine palatale defecten kan een chirurgische sluiting gebruikt worden. Bij grotere defecten gaat de voorkeur uit naar de obturatorprothese. Een systematisch concept voor rehabilitatie zorgt ervoor dat falingsratio sterk teruggevallen zijn. Na chirurgische resectie van de tumor, worden mogelijke dentale oplossingen ten opzichte van elkaar afgewogen, afhankelijk van de grootte van het defect. „Quality of life‟ is vergelijkbaar voor de drie groepen. Patiënten zonder prothetiek hebben een verminderde kauw- en slikfunctie.
