De twijfels. rond plantensterolen. in margarine, melk en yoghurt

De twijfels rond plantensterolen margarine

in , melk en yoghurt

DOOR: TOINE DE GRAAF EN G E RT SCHUITEMAKER

2

De effectiviteit van de met plantensterolen verrijkte Becel pro.activ producten is bewezen. Met dagelijks drie porties daalt het LDL-cholesterol met gemiddeld 10% in drie weken tijd, zonder het HDLcholesterol te beïnvloeden. Echter: de veiligheid van langdurige inname van hoge doses plantensterolen is niet voor iedereen overtuigend aangetoond. Reden waarom sommige wetenschappers bezorgd zijn en het product in Canada niet verkrijgbaar is.

NR 5-2005 WWW.ORTHO.NL

De pro.activ campagne van Unilever heeft alle kenmerken van een marketingsucces. Op www.unilever.nl is dan ook weinig te merken van bescheidenheid. ‘Ongeveer twaalf miljoen mensen wereldwijd gebruiken Becel/ Flora-producten’, begint de lofzang. ‘Becel/Flora pro.activ is goedgekeurd door regelgevende instanties in meer dan twintig landen. Becel/Flora pro.activ is goedgekeurd door vooraanstaande wetenschappers en professionals in de gezondheidszorg over de gehele wereld. In een wetenschappelijk onderzoeksprogramma is vastgesteld dat de plantensterolen die in Becel/ Flora pro.activ worden gebruikt – en die het cholesterolgehalte helpen verlagen – zowel veilig als effectief zijn. Becel/Flora pro.activ is het bestverkochte cholesterolverlagende voedingsmerk ter wereld.’1 Toch doen kritische consumenten er verstandig aan niet geïmponeerd te raken door dit overdadige zelfbewustzijn. De tekst is namelijk niet volledig. Sterker: het is verre van denkbeeldig dat kritische volgers zoals de Consumentenbond en concurrenten zoals de farmaceutische industrie deze borstklopperij met terugwerkende kracht zullen typeren als misleidend.

‘Geen bewijs van deve i l i g h e i d ’ Regelgevende instanties in meer dan twintig landen hebben het product inderdaad goedgekeurd, maar de overheidsinstantie in Canada heeft pro.activ van de markt geweerd vanwege mogelijke veiligheidsrisico's. Het is daarbij opvallend dat vooraanstaande wetenschappers uit Nederland die onderzoek deden naar de sterolenmargarine, zoals dr. Henk Hendriks (TNO) en dr. Jogchum Plat (UMCM Maastricht), niet op de hoogte blijken

te zijn van de Canadese maatregel. Bovendien zijn er ook ‘vooraanstaande wetenschappers en professionals in de gezondheidszorg over de gehele wereld’ die nog liever hun schoonmoeder in huis nemen dan dat ze publiekelijk hun goedkeuring verlenen aan pro-activ. En om het maar eens heel precies te formuleren: algemeen wordt aangenomen dat een hoge inname van plantensterolen veilig is, maar volgens sommige critici is dit tot nu toe nooit volgens de regels der kunst overtuigend aangetoond in een ‘wetenschappelijk onderzoeksprogramma’. Zelfs biochemicus prof. dr. Martijn Katan van het Wageningen Centre for Food Sciences, dat 5% van haar jaarbudget van Unilever ontvangt, heeft uitlatingen gedaan die haaks staan op wat de margarinefabrikant wil doen geloven. Begin 2005 gaf hij in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde onbekommerd opening van zaken. ‘Aangenomen wordt dat sterolen vrij zijn van bijwerkingen, maar dit is niet met zekerheid vastgesteld’, aldus Katan. ‘De sterolmargarines voldoen weliswaar aan de strengste normen voor de veiligheid van voedingsmiddelen, maar veiligheid van voedingsmiddelen wordt onderzocht bij proefdieren en in het geval van de sterolen in fase-I-studies bij mensen, en niet in klinische interventiestudies met ziekte en sterfte als uitkomstmaat. Plantensterolen zouden dus bijwerkingen kunnen hebben die het gunstige effect op hartinfarct tenietdoen.’2 In een reactie gaf de Helmondse arts A. Kerremans in krasse bewoordingen uiting aan zijn verbazing. ‘Met de recente Vioxx-affaire in het achterhoofd, wordt het bijwerkingenhoofdstuk wel erg luchtig afgedaan: in feite is er geen bewijs van de veiligheid van plantensterolen.’3


Stresa workshop Toch zijn de kritische geluiden niet van gisteren en niet alleen van Nederlandse signatuur. Onthullend in dit opzicht is onder meer de workshop over s t e r o l e n / s tanolen die plaatsvond in het Italiaans Stresa, aan het Lago Maggiore. Daar kwamen in maart 2001 gedurende drie dagen 32 wetenschappers bijeen uit diverse landen, met als specialisaties cholesterol, voeding en hart- en vaatziekten. De workshop was financieel mogelijk gemaakt door drie grote bedrijven, waaronder Unilever. Onder de aanwezigen waren vier onderzoekers uit Nederland. Behalve Katan was ook dr. Ronald Me n s i n k aanwezig, de op dat moment kersverse bijzonder hoogleraar Moleculaire Voedingskunde van de U n i versiteit Maastricht wiens leerstoel mede mogelijk wordt gemaakt door de Stichting Zuivel, Voeding en Gezondheid. Unilever zélf leverde vier deelnemers, waaronder twee van het Unilever Health Institute (UHI) uit Vlaardingen: dr. Fady Ntanios en dr. Jan Westrate. Een andere promi-

In maart 2001 kwamen in het Italiaanse Stresa, aan het Lago Maggiore, 32 wetenschappers bijeen uit diverse landen in het kader van een workshop over sterolen/stanolen.

3

nente deelnemer was de Fin dr. Tatu Miettinen, die een belang heeft in de Raiso Group en midden jaren negentig betrokken was bij het belangrijke patent van Raisio op de productie van margarine met stanolen (verzadigde sterolen).4 Uit de gepubliceerde verslaglegging van de Stresa workshop is op te maken dat sommige deelnemers hun zorgen uitspraken over de veiligheid van plantensterolen. Zij ventileerden de visie dat een licht verhoogde concentratie sterolen in het bloed als gevolg van de consumptie van met plantensterolen verrijkte voedingsmiddelen, mogelijk afbreuk zou kunnen doen aan het gunstige effect van een lager LDL-cholesterol. Andere werkgroepleden waren de mening toegedaan dat, ge-steld dat de planten-

sterolen inderdaad een negatief effect zouden kunnen hebben op de bloedvaten, dit volledig gecompenseerd zou worden door het lagere LDL-cholesterol.

Homozygote fytosterolemie De wetenschappers leken het er over eens dat aanvullend onderzoek in deze richting meer helderheid zou kunnen geven. Tegelijk werd gerefereerd aan een kleinschalig Nijmeegs onderzoek (2 personen) en een voorzichtige conclusie geformuleerd: ‘Actuele onderzoeksgegevens geven voorlopig aan dat niet alleen normale mensen maar ook mensen die heterozygoot zijn voor fytosterolemie plantensterolen kunnen

Soorten sterolen en stanolen In totaal zijn 44 verschillende soorten plantensterolen bekend. De gemiddelde dagelijkse inname van plantensterolen is vergelijkbaar met de cholesterolopname: 160-360 mg. Dit is echter te weinig om een eventueel cholesterolverlagend effect te bewerkstelligen. Bij gebruik van Becel pro.activ wordt 2,25 gram plantensterolen per dag als de ideale dosis gezien. Dit is dus grofweg het tienvoudige van wat mensen normaal gesproken aan sterolen binnenkrijgen. Plantaardige sterolen en stanolen (verzadigde plantaardige sterolen) lijken qua structuur sterk op cholesterol. Dit verklaart waarom zij in de darm kunnen wedijveren met cholesterol, zodat hiervan minder wordt opgenomen. De vier belangrijkste plantensterolen in de westerse voeding zijn sitosterol, stigmasterol, campesterol en brassicasterol. Bètasitosterol vinden we in de natuur vooral terug in sesamzaad, zonnebloempitten en in mindere mate in noten en bonen. Fruit bevat in het algemeen lagere hoeveelheden.

4


consumeren zonder bijwerkingen’. Fytosterolemie, ook wel bekend als sitosterolemie, is een zeldzame erfelijke ziekte die voor het eerst werd beschreven in 1974.5 De homozygote vorm is het meest gevreesd en treedt alleen op bij mensen die de genetische eigenschap van beide ouders meekrijgen. Patiënten lijken voorbestemd om al op relatief jonge leeftijd atherosclerose en coronaire hartziekten te ontwikkelen. Zo zijn drie mannelijke patiënten beschreven die overleden als gevolg van acute hartinfarcten na ernstige atherosclerose toen ze respectievelijk 13, 18 en 32 jaar waren.6 Bij fytosterolemie worden plantensterolen in verhoogde mate opgenomen of geabsorbeerd. Normaal gesproken absorberen mensen maar 5% of minder van de plantensterolen die ze binnenkrijgen en deze worden ook weer tamelijk snel uitgescheiden. Bij homozygote fytosterolemie varieert de opname van 19 tot 63% en ook de uitscheiding is verminderd. Daarnaast is sprake van een verlaagde cholesterolsynthese. De absorptie van cholesterol lijkt echter normaal te verlopen. De meeste patiënten hebben slechts licht tot matig verhoogde cholesterolwaarden. Volgens officiële schattingen lijdt één op de vijf miljoen mensen aan homozygote fytosterolemie, maar het zijn er wellicht meer. De ziekte wordt waarschijnlijk regelmatig over het hoofd gezien of verkeerd gediagnosticeerd. Recente studies hebben het genetisch defect geïdentificeerd dat aan de basis ligt van de aandoening. Patiënten hebben mutaties in een van de volgende genen: ABCG5 of ABCG8. Mensen met homozygote fytosterolemie hebben sterk verhoogde concentraties sterolen in bloed en weefsels. Zij dienen daarom plantensterolen zoveel mogelijk te vermijden in hun voeding.

Heterozygote fytosterolemie Mensen die heterozygoot zijn voor fytosterolemie hebben de genetische eigenschap geërfd van slechts één ouder. Ongeveer één op de 1100 mensen is heterozygoot voor fytosterolemie. De genetische aanleg wordt meestal niet ontdekt. Ook h e t e r o z ygoten kunnen plantensterolen in verhoogde mate absorberen, maar niet zo extreem als bij de homozygote vorm. De absorptie kan oplopen tot 15% waarna de lever de plantensterolen weer relatief snel uitscheidt. De sterolbloedwaarden bij heterozygoten zijn doorgaans normaal of licht verhoogd. In het genoemde Nijmeegse onderzoek, dat dateert van 2 001, smeerden twee heterozygote ouders van een patiënt met homozygote fytosterolemie gedurende vier weken margarine met extra sterolen op hun brood. Acht weken lang werden hun bloedwaarden gevolgd. Het totaalcholesterol daalde met respectievelijk 11 en 12%. De concentratie plantensterolen in hun bloed verdubbelde of verdrievoudigde, wat overeenkomt met het effect bij mensen zonder deze genetische aanleg. Juist dit resultaat werd in Stresa als ‘geruststellend’ beoordeeld.7 Eerste auteur van het Nijmeegse onderzoek was hoogleraar interne geneeskunde dr. Anton Stalenhoef uit het UMCN St. Radboud. Hij vindt het n i e t vreemd dat de Stresa we r kgroepl e d en hun zorgen goeddeels lieten wegnemen door een kortlopende studie met slechts twee deelnemers. ‘Studies hoeven niet altijd grote aantallen te betreffen als het gaat om mechanistische inzichten of fysiolo-gische processen’, aldus Stalenhoef.

Extra risicofactor? In het verslag van de Stresa workshop

wordt niet vermeld welke deelnemers hun zorg uitspraken over de licht verhoogde sterolbloedwaarden als gevolg van de consumptie van met plantensterolen verrijkte voedingsmiddelen. Maar het kan haast niet anders of één van de critici was dr. Klaus von Bergmann, hoofd van de afdeling Klinische farmacologie van de Universiteit van Bonn. Eind 2002 was hij derde auteur van een wetenschappelijk artikel met de titel ‘ S e rum plantensterolen als een potentiële risicofactor voor coronaire hartziekten’.8 Vertrekpunt voor het Duitse onderzoek was de vraag of verhoogde concentraties plantensterolen in het bloed een risicofactor zijn voor coronaire hartziekten bij mensen zonder fytosterolemie. Daarvoor werden de bloedwaarden geanalyseerd van 42 mannen en 11 vrouwen die een bypass-operatie moesten ondergaan en nooit waren behandeld met cholesterolverlagende geneesmiddelen. Van de 53 patiënten gaven er 26 aan familieleden te hebben in de eerste lijn met coronaire hartziekten en de overige 27 hadden dit niet. De vetwaarden in het bloed, zoals cholesterol en triglyceriden, en de aanwezigheid van andere risicofactoren voor coronaire hartziekten kwamen in beide patiëntengroepen overeen. De patiënten met coronaire hartziekten in de naaste familie hadden echter significant hogere concentraties plantensterolen in het bloed. Voor andere bloedwaarden werd geen significant verschil gevonden tussen beide groepen. De resultaten bleken, zo leerde een nadere analyse, evenmin te zijn beïnvloed door andere factoren zoals geslacht, leeftijd en cholesterolwaarden. Kortom: volgens de Duitse onderzoekers ondersteunen deze resultaten de hypothese dat plantensterolen wel eens een extra risicofactor zouden kunnen zijn voor coronaire hartziekten.


Onderzoek in Dallas De discussie rond deze hypothese kreeg in december 2004 een nieuwe impuls door Amerikaanse inbreng in het wetenschappelijke tijdschrift. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology.9 Een onderzoeksgroep uit Dallas was aan de slag gegaan met de Duitse hypothese. Om na te gaan of verhoogde plantensterolwaarden de ontwikkeling van atherosclerose in de hand werken, werd allereerst onderzoek gedaan met genetisch gemanipuleerde muizen met sterk verhoogde concentraties plantensterolen in het bloed. Na zeven maanden bleken de aorta's van deze muizen niet significant af te wijken van die van gewone muizen. Daarnaast werd de hypothese ook getoest bij een dwarsdoorsnee van de bevolking tussen 30 en 65 jaar. Daarvoor werden 1016 mensen met één of meer familieleden in de eerste lijn met een hartinfarct vergeleken met 1682 personen zonder hartinfarcten in de naaste familie. De concentraties plantensterolen in het bloed bleken niet significant te verschillen tussen beide groepen. Bij 2542 mensen uit de totale onderzoeksgroep werden via een ct-scan van het hart de calciumwaarden in de vaten gemeten, om zo de mate van atherosclerose vast te stellen. Bij de mensen met verhoogde calciumwaarden in de vaten bleek de cholesterolwaarde significant verhoogd, maar dit gold niet voor de plantensterolwaarde. De onderzoekers, onder leiding van dr. Kenneth Wilund, concludeerden dat hun onderzoeksinspanningen geen verband konden aantonen tussen verhoogde plantensterolwaarden in het bloed en atherosclerose. Na deze conclusie gingen Wilund e.a. nog in op de vraag hoe het dan mogelijk is dat sommige patiënten met homozygote

5

Coronaire hartziekten Het hart is een holle spier die per dag duizenden liters bloed in het lichaam rondpompt. De hartspier wordt van bloed voorzien via de kransvatslagaders (coronaire arteriën). Roken, te weinig beweging en ongezonde voedingsgewoonten dragen ertoe bij dat deze kransvaten dichtslibben. Dit proces, waarbij plaques worden gevormd, wordt vaak aangeduid met atherosclerose of aderverkalking (juister zou zijn: slagaderverkalking). Coronaire hartziekten of kransvatziekten kunnen hiervan het gevolg zijn. Tot deze ziekten behoren angina pectoris (pijn op de borst) en het hartinfarct.18 Om coronaire hartziekten te voorkomen, is het vermijden van plaquevorming essentieel. Vooral in de kransvatslagaders maar ook in de andere slagaders, bijvoorbeeld die in de hals naar de hersenen lopen. Wanneer deze dichtslibben, verhoogt dat de kans op andersoortige aandoeningen zoals dementie en een herseninfarct ofwel ischemische beroerte. Een herseninfarct ontstaat door een afsluiting van een bloedvat, vaak op basis van een stolsel dat elders is ontstaan. Ongeveer 80% van de beroerten in Nederland is ischemisch van aard. De rest zijn overwegend bloedige beroerten ofwel hersenbloedingen. Een hersenbloeding is het gevolg van een gescheurd bloedvat.19

fytosterolemie én normale cholesterolwaarden toch op jonge leeftijd coronaire hartziekten krijgen. De auteurs opperden de mogelijkheid dat deze patiënten op kinderleeftijd mogelijk wél sterk verhoogde cholesterolwaarden hadden. Deze zouden verantwoordelijk kunnen zijn voor hun hartkwaal verderop in hun leven. Waarna de onderzoekers aandrongen op zorgvuldig onderzoek naar het onts taan van atherosclerose bij patiënten met fytosterolemie.

Kritiek uit New York De bijdrage uit Dallas werd zonder twijfel met instemming begroet bij Unilever, maar de tevredenheid duurde niet lang. In het volgende nummer van Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology gooide een redactioneel van Ephraim Sehayek en Jan L. Breslow van de Rockefeller University in New York, alweer roet in het eten.10 Het onderzoek van Wilund e.a. kreeg stevige kritiek te verduren.

Daling bètacaroteen Diverse onderzoeken tonen aan dat inname van sterolen en stanolen een negatieve invloed heeft op de concentratie bètacaroteen in het bloed. De daling bedraagt ongeveer 25%. Daarnaast komt uit de onderzoeken een tendens naar voren die aangeeft dat de daling groter is naarmate de inname van sterolen langer voorduurt. Volgens sommige wetenschappers is meer studie nodig naar de gevolgen van deze effecten. De literatuur lijkt bijvoorbeeld aan te geven dat mensen met hoge bètacaroteenwaarden minder kans hebben op kanker en op hart- en vaatziekten. De daling van het bètacaroteen lijkt verder van belang voor pro.activ gebruikers met een suboptimale vitamine A-status, aangezien bètacaroteen een prov i tamine is die door het enzym carotinase wordt omgezet in vitamine A.20,24

6


Zo zou het onderzoek met de muizen onvolledig zijn geweest en daardoor een vertekend beeld hebben gegeven. Ook de waarde van het humane o n d e rzoek werd ter discussie gesteld. Zo wezen Sehayek en Breslow er op dat het onderzoek evenmin s i g n ifante verschillen aan het licht had gebracht met betrekking tot de HDLcholesterolwaarden. Met andere woorden: het zeer belangrijke HDLcholesterol bleek niet te verschillen tussen mensen met en zonder hartinfarcten in de familie en evenmin tussen mensen met en zonder verhoogde calciumwaarden in het hart. Verder waren geen verschillen gevonden tussen mensen met en zonder een belaste familiehistorie voor wat betr e ft totaal-cholesterol, triglyceriden en LDL-cholesterol. ‘Omdat al eerder overtuigend is aangetoond dat de concentraties cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol en triglyceriden in het bloed risicofactoren zijn voor coronaire hartziekten bij mannen en vrouwen, is voorzichtigheid geboden bij de interpretatie van dit onderzoek’, aldus Sehayek en Breslow. Ze wezen er bovendien op dat Wilund e.a. een kans hadden laten liggen doordat ze geen aanvullende analyse hadden uitgevoerd met het oog op de relatie tussen plantensterolwaarden en bekende risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Volgens de wetenschappers uit New York is er een groot gebrek aan epidemiologische studies naar het verband tussen plantensterolwaarden in het bloed en het risico op coronaire hartziekten bij een dwarsdoorsnee van de bevolking. ‘Het is te vroeg om op basis van dit ene onderzoek te concluderen dat plantensterolwaarden niet geassocieerd zijn met atherosclerose’, zo schrijven Sehayek en Breslow. Volgens hen moet de rol van plantensterolen bij het ontstaan

van atherosclerose, in relatie tot cholesterol, nog worden vastgesteld. Gemanipuleerde muizen met hoge concentraties plantensterolen in het bloed kunnen daarbij van onschatbare waarde zijn. ‘Daarnaast is het belangrijk’, zo besluit hun redactioneel, ‘dat plantensterolwaarden worden onderzocht in zeer grote epidemiologische studies en dat de mogelijke bijdrage aan het risico wordt beoordeeld in relatie met andere bekende risicofactoren voor coronaire hartziekten.’

Oók de PRO C A M - s tu d i e Eén van de gangmakers van de hele discussie, dr. Klaus von Bergmann uit Bonn, laat desgevraagd weten eveneens kritisch te staan tegenover de onderzoeksbevindingen in Dallas. ‘Wilund e.a. hebben calciumwaarden in de vaten gemeten, maar niet direct atherosclerose of de dikte van de binnenste laag van de bloedvatwand’, aldus Von Bergmann. ‘En van deze laatste methode is aangetoond dat het een sensitieve methode is om de mate van vroege atherosclerose vast te stellen.’ Het is volgens Von Bergmann de vraag of de nabije toekomst meer helderheid zal verschaffen. ‘In het ve rleden zijn uiteenlopende bevindingen gedaan, en dit geldt ook voor nieuwe trials die nog niet zijn gepubliceerd. Het komt erop neer dat plantensterolen enerzijds een risicofactor vormen vo or coronaire hartziekten en anderzijds weer niet.’ Eén van de nog niet gepubliceerde o n d e rzoeken is als drukproef te vinden op www.elsevier.com.11 Het artikel zal dit najaar worden gepubliceerd in Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases. Eerste auteur is dr. Gerd Assmann, bekend van de Duitse tegenhanger van de Framinghamstudie: de Prospective Cardiovas-

cular Münster (PROCAM) studie. Opgeslagen bloed van mannelijke deelnemers aan de PROCAM-studie werd voor dit onderzoek opnieuw uit de diepvries gehaald: 159 mannen die een hartinfarct doormaakten of overleden aan plotselinge hartdood binnen de follow-up van tien jaar, werden elk gekoppeld aan twee controles met dezelfde leeftijd, rookgewoonten en moment van onderzoek. In vergelijking met de controlegroep bleken de plantensterolwaarden (sitosterol) van de 159 mannen gemiddeld genomen verhoogd. De plantensterolwaarden werden verder op verschillende manieren vergeleken. Zo werd de totale onderzoeksgroep in vieren gedeeld op basis van de hoogte van de plantensterolwaarden. De groep met de meeste plantensterolen in het bloed (>5,25 µmol/L) bleek een bijna twee keer verhoogd risico te hebben, vergeleken met de andere drie groepen met lagere plantensterolwaarden. De onderzoekers concluderen dan ook dat verhoogde concentraties plantensterolen in het bloed geassocieerd lijken te zijn met het optreden van meer hartinfarcten bij mannen met een hoog risico op coronaire hartziekten. Een pikant detail is overigens dat dit PROCAM-vervolg financieel werd ondersteund door de statine-producenten Merck en Schering-Plough, die ook twee co-auteurs leverden.

Prof. dr. Gerd Assmann, bekend van de Duitse tegenhanger van de Framinghamstudie: de Prospective Cardiovascular Münster (PROCAM) studie.

verkrijgbaar, maar niet langer dan twee weken door ingrijpen van de autoriteiten. Of beter: dé autoriteit, in de persoon van dr. W.M. Nimal Ratnayake van de Nutrition Research Division van Health Canada. Het laboratorium van Ratnayake is te vinden in Ottawa, de Canadese hoofdstad. In de Banting Building, dat deel uitmaakt van een eentonig kantorencomplex met overheidsgebouwen,

Niet in Canada Wereldwijd raken steeds meer onderzoekers betrokken in de wetenschappelijke discussie over de veiligheid van plantensterolen. Toch hebben de twijfels tot nu toe slechts in één land geleid tot proactief handelen: Canada. De sterolenmargarine van Unilever was weliswaar in de Canadese winkels


Dr. Nimal Ratnayake: ‘Grote hoeveelheden plantensterolen moeten alleen worden gegeten onder supervisie van een arts, die zorgvuldig dient te monitoren of sprake is van stapeling van plantensterolen in bloed en weefsel.’

7

De Banting Building in de Canadese hoofdstad Ottawa, waarin Health Canada en het laboratorium van Nimal Ratnayake gevestigd zijn.

Post-launch monitoring van functional foods Al in 2002 werd in ons land vanuit verschillende hoeken onderkend dat post-launch monitoring (PLM) bij functional foods nog braakliggend terrein is.22 Sindsdien worden voorbereidingen getroffen voor een deels onafhankelijk PLM-systeem, met onder andere het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in een voortrekkersrol. Doel is uiteindelijk te komen tot een transparant systeem met wettelijke kaders en randvoorwaarden ter bescherming van de consument. Verder dan de tekentafel zijn deze plannen echter nog niet gekomen. De bedoeling van een PLM-systeem is nadelige en gunstige effecten op te sporen en te evalueren (monitoren), onder normale condities van gebruik. PLM richt zich op de bestudering van effecten van gebruik op de lange termijn door grote aantallen mensen en mogelijke risicogroepen. Daarnaast kan in het kader van PLM ook het risico van overdosering worden onderzocht. Dit laatste lijkt de moeite waard, nu sprake is van een uitgebreide productlijn met naast Becel pro.activ margarine ook nog een halfvollemelkdrank, yoghurt en een mini yoghurtdrink. Een inname hoger dan 3 gram sterolen per dag biedt geen extra voordelen, maar mogelijk wel een grotere kans op negatieve effecten. De hoogste dagdosis die kortdurend is onderzocht, bedroeg 8,6 gram sterolen per dag.23 In dit verband is een simulatiestudie van het RIVM interessant, waarin een worst-case scenario wordt geschetst van vooral mannelijke gebruikers die deze 8,6 gram mogelijk kunnen gaan overschrijden.24 Vooral als de producten goedkoper worden, achten de onderzoekers dit risico reëel aanwezig. Reden waarom zij sterk pleiten voor een PLM-aanpak. Overigens: vanaf het moment dat Becel pro.activ op de markt is, hebben gebruikers de mogelijkheid gehad om de consumentenlijnen van Unilever te bellen om mogelijke bijwerkingen aan te geven. Dit in het kader van Unilevers eigen PLM-systeem. Een van de eisen voor de EU Novel Foods goedkeuring was het opzetten van een dergelijk systeem.

8


vinden we de man die pro.activ uit de schappen deed halen. Ratnayake gaat niet prat op de rode kaart die hij Unilever in het najaar van 2001 voorhield, maar staat zijn Nederlandse bezoek graag te woord. De rode kaart betekent overigens geen uitsluiting voor het leven. ‘Het is alweer enkele jaren geleden’, vertelt Ratnayake. ‘Als de mensen van Unilever nu weer zouden aankloppen met nieuwe data rond de veiligheid van plantensterolen, zou Health Canada het dossier opnieuw kunnen openen. Mogelijk beschikken ze inmiddels over nieuwe informatie, maar tot nu toe heb ik daar niks van gezien in de wetenschappelijke literatuur.’ En dat Ratnayake de afgelopen jaren de literatuur op de voet heeft gevolgd, is zeker getuige het boek P hytosterols as Functional Food Components and Nutraceuticals, dat in 2004 verscheen onder redactie van de Zweedse o n d erzoeker dr. Paresh Dutta van de universiteit van Uppsala.6 Het lijvige hoofdstuk van Ratnayake en zijn collega dr. Elizabeth Vavasour, met de verontrustende titel ‘Potential Health Risks Associated with Large Intakes of Plant Sterols’, telt op de kop af 109 literatuurverwijzingen.

Getriggerd door rattenmodel Ratnayake's belangstelling voor de wetenschappelijke literatuur over plantensterolen werd gewekt in de tweede helft van de jaren negentig, toen hij onderzoek deed naar de veiligheid van sterolrijke plantaardige oliën zoals koolzaadolie. Onderzoek met een rattenmodel deed bij hem de alarmbellen rinkelen. Het betrof zogenaamde ‘stroke-prone spontaneously hypertensive rats’ (SHRSP-rats). In gewoon Nederlands: ratten met

hoge bloeddruk en aanleg voor beroerte. De SHRSP-ratten zijn vooral in Japan op grote schaal gebruikt voor studies naar de effecten van omgevingsfactoren op hoge bloeddruk en bloedige beroerten ofwel hersenbloedingen. Kenmerkend voor deze ratten is, dat ze al op een leeftijd van vier à vijf weken een sterk verhoogde bloeddruk krijgen en deze vervolgens houden tot ze overlijden aan een beroerte. De meeste ratten overlijden aan hersenbloedingen, al zijn er ook ratten die zowel hersenbloedingen als -infarcten krijgen. Het is bekend dat verschillende voedingsfactoren invloed hebben op het risico om een beroerte te krijgen. Mensen met hoge bloeddruk in de familie zijn bijvoorbeeld gevoelig voor zout. Bij hen kan een hoge zoutinname de bloeddruk gevaarlijk omhoog stuwen. Het is een van de mechanismen die nader zijn onderzocht met behulp van SHRSP-ratten. In 1995 werd op een vergelijkbare manier duidelijk dat een cholesterolbevattend dieet (1 gram per 100 gram dieet) het leven van SHRSP-ratten met ongeveer 40% kan verlengen, doordat de beroerte later optreedt.12 Een dieet zonder cholesterol daarentegen verminderde de kans om een beroerte te overleven aanzienlijk. Dit zou te maken hebben met een verminderde flexibiliteit van de rode bloedcellen door gebrek aan cholesterol. Ook dit verband is bekend uit de humane literatuur. Prospectief onderzoek heeft bijvoorbeeld aangetoond dat hersenbloedingen vaker optreden bij mensen met een laag totaalcholesterol dan bij mensen met hogere waarden.6

Spitten in de literatuur In de tweede helft van de jaren negen-

Hoe effectief is Becel pro.activ? Tijdens de Stresa workshop van 2001 werd uiteraard ook gesproken over de effectiviteit van sterolen en stanolen.4 De deelnemers stelden vast dat er overvloedig bewijs is dat een dagelijkse consumptie van 2 gram sterolen of stanolen het LDL met ongeveer 10% verlaagt. Als dit percentage wordt gelegd naast epidemiologische studies en trials met cholesterolverlagende medicijnen (statines), is het volgens de wetenschappers aannemelijk dat langdurig gebruik het risico van coronaire hartziekten in de eerste vijf jaar met 12 tot 20% verlaagt. Levenslang gebruik zou het risico met 20% verminderen. Toch zijn wel wat kanttekeningen te maken bij deze redenering. Zo zijn er aanwijzingen dat statines méér doen dan alleen cholesterol verlagen. Zo zouden ze ook een gunstig effect hebben op de binnenwand van de bloedvaten, evenals op de ontstekingen daarvan en stolselvorming daarin.25 Als dit vermoeden klopt, kan de Italiaanse rekensom de prullenbak in. Alleen nader onderzoek kan keiharde zekerheid geven over de mate wa a r in pro.activ producten invloed hebben op hart- en vaatziekten. Maar dit onderzoek zal er waarschijnlijk nooit komen omdat het eenvoudigweg te kostbaar is. In Stresa werd begroot dat ongeveer 10 . 000 tot 15.000 hartpatiënten nodig zijn om de verwachte reductie van 12 tot 20% over een periode van vijf jaar wetenschappelijk aan te tonen in een gerandomiseerde klinische studie. Een onderzoek met gezonde mensen zou nog veel omvangrijker moeten zijn, omdat in deze groep uiteraard minder hartinfarcten optreden. Een goedkoper alternatief is een groot onderzoek met een surrogaat-eindpunt, zoals bijvoorbeeld de dikte van de binnenste laag van de bloedvatwand. Als een toename van deze dikte aantoonbaar zou worden geremd door sterolenconsumptie, zou dit de verwachte effectiviteit verder onderbouwen. In Stresa spraken sommige aanwezigen zich uit voor een dergelijke studie. De meerderheid echter vond dat de beschikbare bewijsvoering voldoende is om de consumptie van sterolen en stanolen aan te moedigen.

tig voltooide de onderzoeksgroep van Ratnayake een studie in het verlengde van het cholesterolonderzoek. Ze stelden daarbij vast dat een dieet met plantensterolen juist een averechts effect had op de SHRSP-rat. Het kwam er kort gezegd op neer dat de levenscyclus van de ratten die een dieet kregen dat verrijkt was met plantensterolen 10 tot 12% korter was dan van ratten die minder plantensterolen binnenkregen. De resultaten werden gepubliceerd in 2000, ongeveer de periode waarin vertegenwoordigers van Unilever zich meldden bij de Canadese gezondheidsautoriteiten om hen in de stemming


te brengen voor de introductie van de pro.active-margarine. Ratnayake had op dat moment de wetenschappelijke literatuur al nauwgezet doorgespit, gealarmeerd als hij was door zijn bevindingen met het SHRSP-rattenmodel, en zijn leeservaringen hadden hem niet gerustgesteld. Vooral drie artikelen baarden hem zorgen, uit respectievelijk 199113, 199814 en 200015. Het eerste artikel betrof een Amerikaanse studie onder 595 mensen met hypercholesterolemie, die nog steeds met regelmaat wordt geciteerd door kritische plantensterolonderzoekers zoals Assmann. Binnen de groep van 595 personen werden

9

Nederlandse wetenschappers niet bezorgd over rattenmodel Dr. Henk Hendriks, productmanager bij TNO in Zeist, maakt zich geen grote zorgen over het Canadese onderzoek met de SHRSP-ratten waarin een verband werd gelegd tu s s en plantensterolen en beroerte. ‘Wij hebben in een studie, waarin ruim 150 gezonde vrijwilligers gedurende een jaar margarine met plantensterolen consumeerden, specifiek ge keken naar de flexibiliteit van rode bloedcellen.26 Deze flexibiliteit zou af moeten nemen als plantensterolen zich stapelen in deze cellen. We vonden inderdaad een hogere concentratie plantensterolen, maar geen effect op de flexibiliteit van de rode bloedcellen. Ik verwacht dus geen dramatische effecten bij mensen zoals de heer Ratnayake ze vindt in zijn hyperabsorberende ratten met hoge bloeddruk, maar ik kan ze ook niet uitsluiten. Daarom zou ik willen pleiten voor een post-launch monitoring onderzoek, waarin dit soort aspecten kunnen worden nagegaan.’ Ook dr. Jogchum Plat, van de vakgroep humane biologie van de Universiteit van Maastricht, vraagt zich af in hoeverre de Canadese uitkomsten met het rattenmodel te vertalen zijn naar de humane situatie. ‘De studie van Hendriks e.a. uit 2003 heeft geen effect laten zien op de eigenschappen van de rode bloedcel. Ook in kortdurende studies zie je de hoeveelheid sterolen in de rode bloedcel toenemen, zonder dat dit tot veranderingen leidt.’ De door Ratnayake gevonden onderzoeken die suggereren dat een verhoogde hoeveelheid plantensterolen in het bloed samengaat met een hoger risico van coronaire hartziekten, dienen volgens Plat serieus te worden genomen. ‘Maar het probleem met dit soort beschrijvende of epidemiologische studies is, dat het onmogelijk is te bepalen of dat door de verhoogde plantensterolwaarden veroorzaakt wordt. Causaliteit is niet aan te tonen.’ Bovendien zijn er studies die deze verbanden niet vinden. ‘Het onderzoek van Wilund e.a is daar een voorbeeld van, evenals nog niet gepubliceerde data uit eigen onderzoek. Ons wetenschappelijk artikel hierover is in een vergevorderd stadium en zal naar verwachting medio 2006 worden gepubliceerd.’

bij 21 mensen (3,5%) verhoogde concentraties plantensterolen in het bloed vastgesteld.13 De cholesterolwaarden van deze mensen weken niet af van die van de rest van de groep. De hoge plantensterolwa a r d e n bleken geassocieerd met coronaire hartziekten op jonge leeftijd (< 55 jaar). De mensen waren persoonlijk of in hun naaste familie hiermee geconfronteerd. Hartaandoeningen op jonge leeftijd bleken twee keer zo vaak voor te komen bij mensen met de hoogste plantensterolwaarden

10

dan bij mensen met de laagste waarden. Dit verschil manifesteerde zich onafhankelijk van de cholesterolwaarden. In het onderzoek kwam onder meer aan het licht dat de 21 geïdentificeerde ‘hypercholesterolemics-hyperphytosterolemics’ 34 familieleden in de eerste lijn hadden met eveneens hoge plantensterolwaarden die geassocieerd bleken met hartziekten op jonge leeftijd. Binnen deze familiegroep bleken hartziekten op jonge leeftijd twee keer zo vaak voor te komen


als in de totale onderzoeksgroep. In een follow-up studie werd aangetoond dat de verhoogde plantensterolwaarden normaliseerden door het volgen van een dieet met weinig plantensterolen.

Meer twijfels De artikelen uit 1998 en 2000 vergrootten nog verder de achterdocht bij Ratnayake. Deze studies sterkten hem in de overtuiging dat hartziekten vaker voorkomen bij personen met verhoogde cholesterol- én plantensterolwaarden dan bij personen met alleen een hoog cholesterol. Zo suggereert een onderzoek uit NieuwZeeland dat vooral vrouwelijke patiënten met coronaire va a taandoeningen, licht verhoogde plantensterolwaarden en een verlaagde endogene cholesterolsynthese een grotere kans hebben op een hartinfarct.14 Een onderzoek in Finland leverde vergelijkbare bevindingen op.15 Ook hierbij kwam aan het licht dat een lage cholesterolsynthese en een verhoogde absorptie van zowel cholesterol als plantensterolen bij vrouwen geassocieerd is met atherosclerose, los van andere bekende risicofactoren. En dan was er nog de Scandinavian Simva s tatin Survey Study (4S study).16 In dit beroemde onderzoek met de cholesterolverlager simvastatine (Zocor®) werd een subgroep van patiënten geïdentificeerd met een lage endogene cholesterolsynthese en een verhoogde absorptie van cholesterol en plantensterolen. De patiënten in deze subgroep hadden de hoogste plantensterolwaarden én het hoogste risico op terugkerende hartinfarcten, ofschoon hun cholesterolwaarden waren verlaagd door de inname van simvastatine. Voor Ratnayake was het plaatje helder.

In zijn visie suggereerden meerdere onderzoeken dat personen met een lage endogene cholesterolsynthese hun risico's mogelijk vergroten als ze op een dieet worden gezet dat verrijkt is met plantensterolen.

Zonder toestemming De bezoekjes van Unilever-delegaties aan Health Canada werden hierdoor het schoolvoorbeeld van bad timing. Terwijl de gasten uitpakten met onderzoeksfeiten en aanvullende gegevens over pro.activ, volhardden hun Canadese gesprekspartners in hun kritische houding. Ratnayake kan het zich nog goed herinneren. ‘Van tijd tot tijd hadden we discussies met wetenschappers van Unilever’, blikt Ratnayake terug. ‘Ze gaven enkele presentaties over de effectiviteit van het product en hun visie op de veiligheid. Wij vertelden hen dat we ons zorgen maakten over de eventuele negatieve effecten van plantensterolen en verwezen daarbij naar de onderzoeken uit 1991,1998 en 2000. We gaven aan dat we behoefte hadden aan gegevens over de langetermijneffecten van consumptie van plantensterolen op de subgroep die iets te veel plantensterolen zou kunnen absorberen.’ ‘Plantensterolen, en dus ook margarines die verrijkt zijn met plantensterolen, kunnen positieve effecten hebben voor een groot deel van de bevolking. Dat plantensterolen ch o l e sterolverlagend werken, heb ik ook nooit in twijfel getrokken. Maar de genoemde onderzoeken geven aan dat er mogelijk bepaalde subgroepen zijn die iets te veel plantensterolen absorberen, met mogelijke negatieve effecten voor hun gezondheid. Dat vertelden wij hen. En wij stelden daarbij de vraag hoe we dat konden gaan monitoren.’

EU wuift Duitse zorgen weg De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) heeft plantensterolen en -stanolen de GRAS-status toegekend (Generally Recognized As Safe). In het kader van de Europese Novel Foods-verordering van 1997 vond een pre-market veiligheidsbeoordeling plaats van Becel pro.activ. Ook na de lancering bleef de EU actief. De Scientific Committee on Food (SCF) publiceerde in 2002 haar algemene visie op de langdurige inname van extra fytosterolen.20 Na april 2004 keek de European Food Safe ty Au t h o r i ty (EFSA) opnieuw naar dit document na een verzoek van de Duitse autoriteiten, die zich zorgen maakten over de publicaties van Sudhop8 en Miettinen16. Het SCF-document bleef echter ongewijzigd.21

Deze vraag werd echter nooit beantwoord. ‘Als Unilever een bepaalde aanpak had voorgesteld om sommige subgroepen te kunnen volgen, hadden we hun sterolenmargarine mogelijk toegelaten tot de Canadese markt. Maar onze vraag werd niet beantwoord, dus hebben we hen verzocht het product niet in Canada te verkopen. Maar ongeveer twee weken later lag de margarine hier in de schappen. Ze hebben het product terug moeten halen uit de winkels

omdat het werd verkocht zonder toestemming van Health Canada.’

Pleidooi voor meer onderzoek Volgens Ratnayake is duidelijk wat er moet gebeuren. ‘We hebben behoefte aan meer onderzoek’, vertelt hij. ‘Onder meer waar het gaat om de mogelijke invloed van plantensterolen op hersenbloedingen. We weten dat de SHRSP-rat een goed model is om

Reactie Unilever op Ratnayake De Nederlandse Hartstichting en zorgverzekeraar VGZ willen niet inhoudelijk reageren op dit artikel. ‘Dat is een zaak van Unilever’, zeggen de woordvoerders eenstemmig. Woordvoerder Alexandra Middendorp van Unilever bestrijdt dat Health Canada pro.activ uit de schappen heeft laten halen. ‘Health Canada heeft alleen een advies uitgebracht dat inhield dat het product niet door hen was goedgekeurd.’ Daarnaast bestaat er volgens Unilever geen wetenschappelijke consensus over de toepassing van het SHSRP-rattenmodel. ‘De SHSRP-ratten zijn sowieso uniek in de zin dat een cholesterolbevattende voeding hun levensverwachting verhoogt’, aldus Middendorp. ‘Deze ratten kunnen heel moeilijk cholesterol aanmaken. Ze zijn daarmee niet vergelijkbaar met mensen. Elke behandeling die tot cholesterolverlaging leidt, is daarmee levensbedreigend voor deze ratten. Zo heeft Ratnayake aangetoond met dit model dat voeding verrijkt met olijfolie de levensduur van deze ratten drastisch verkort. Dit is niet in overeenstemming met epidemiologische en klinische observaties in de mens.’


11

te kijken naar hersenbloedingen, maar we kennen geen humane studies naar de effecten van plantensterolen op de bloedige beroerte. Hersenbloedingen zijn geen thema in Canada en de met plantensterolen verrijkte margarine is hier niet te ko o p. Het is daarom voor ons geen belangrijk onderwerp. Maar het is mogelijk wel interessant in landen waar hersenbloedingen veel voorkome n .’ Er is niet alleen meer o n d e rzoek nodig rond de bloedige beroerte, maar ook naar patiënten met hypercholesterolemie die een licht verhoogde hoeveelheid plantensterolen absorberen. Ratnayake: ‘Het onderzoek dient zich te focussen op deze specifieke subgroep. Men kan een groep mensen volgen die op regelmatige basis met plantensterolen verrijkte voedingsmiddelen nuttigen. Er kan worden gekeken naar hun plantensterolwaarden en hun gezondheid kan gedurende een aantal jaren in kaart worden gebracht. We praten dan over een grote s tudie. Het gaat veel geld kosten, maar dít is het type onderzoek dat nodig is om de veiligheid te onderzoeken van met plantensterolen verrijkte vo e d i n gsmiddelen.’

Voorzichtigheid Intussen lijkt sprake van een wereldwijd experiment, waarbij miljoenen consumenten betrokken zijn. Toch verwacht Ratnayake niet dat Unilever op een kwade dag haar marketingsucces als een boemerang zal terugkrijgen, à la Vioxx. ‘Het zal dan voor advocaten in elk geval heel moeilijk worden een eventueel verband aan te tonen, omdat er zo veel factoren zijn die invloed hebben op coronaire hartziekten.’ Voor Ratnayake staat vast dat voorzichtigheid geboden is, zolang niet

12

meer bekend is over de veiligheidsaspecten op langere termijn van pro.activ. Zijn review-artikel uit 2004 eindigt dan ook met een ondubbelzinnige conclusie: ‘Omdat mensen die plantensterolen in verhoogde mate absorberen alleen zijn te identificeren via analyse van hun bloedsterolprofiel, kan de vrije verkoop van met plantensterolen verrijkte voedingsmiddelen een probleem betekenen in de zin dat het individuen aantrekt voor wie het product mogelijk niet geëigend is. Grote hoeveelheden plantensterolen moeten daarom alleen worden gegeten onder supervisie van een arts, die zorgvuldig dient te monitoren of sprake is van stapeling van plantensterolen in bloed en weefsel.’6

Steun uit Finland Behalve de aanstaande publicatie van Assmann e.a. lijkt ook een recent onderzoek van dr. Tatu Miettinen, dat afgelopen juni werd gepubliceerd, Ratnayake de wind in de rug te geven met zijn advies van terughoudendheid. De Fin toonde aan dat er een relatie is tussen plantensterolwaarden in het bloed en de hoeveelheid plantensterolen in atherosclerotische plaques in dichtgeslibde vaten.17 Naarmate hartpatiënten cholesterol in hogere mate absorbeerden, was ook de hoeveelheid plantensterolen in het serum hoger net als in de plaques.

1. http://www.unilever.nl/onzemerken/ voeding/becel/default.asp 2. Katan MB. Halvarine met planten-sterolen van de verzekering. NTvG 2005; 149(7):330-331 3. Kerremans ALM. NTvG 2005: 149(14):785 4. Katan MB et al. Efficacy and Safety of Plant Stanols and Sterols in the Management of Blood Cholesterol Levels. Mayo Clin Proc 2003; 78:965978


5. Battacharyya AK, Connor WE. Betasitosterolemia and xanthomatosis. A newly described lipid storage disease in two sisters. J Clin Invest 1974; 68:1033-1043 6. Ratnayake WMN, Vavasour EJ. Potential Health Risks Associated with Large Intakes of Plant Sterols. In: Dutta PC. Phytosterols as Functional Food Components and Nutraceuticals. Marcel Dekker Inc, 2004 7. Stalenhoef AF, Hectors M, Demacker PN. Effect of plant sterol-enriched margarine on plasma lipids and sterols in subjects heterozygous for phytosterolaemia. J Intern Med 2001; 249 (2):163-166 8. Sudhop T, Gottwald BM, von Bergmann K. Serum plant sterols as a potential risk factor for coronary heart disease. Metabolism 2002; 51(12):1519-1521 9. Wilund KR, Yu L, Xu F, Vega GL, Grundy SM, Cohen JC, Hobbs HH. No Association Between Plasma Levels of Plant Sterols and Atheros-clerosis in Mice and Men. Aterioscler Thromb Vasc Biol 2004; 24:2326-2332 10. Sehayek E., Breslow JL. Plasma Plant Sterol Levels. Another Coronary Heart Disease Risk Factor? Aterioscler Thromb Vasc Biol 2005; 25:5-6 11. www.elsevier.com/locate/nmcd. (Assmann G et al. Plasma sitosterol elevations are associated with an increased incidence of coronary events in men: Results of a nested case-control analysis of the Prospective Cardiovascular Münster (PROCAM) studie. Nutr Metabol & Cardiovasc Dis 2005 (in druk). 12. Hamano M, Mashiko S, Onda T, Tomita I, Tomita T. Effects of cholesterol-diet on the incidence of stroke and life-span in malignant stroke prone spontaneously hypertensive rats. Jpn Heart J 1995; 36:511 13. Glueck CJ. Relationships of serum plant sterols (phytosterols) and cholesterol in 595 hypercholesterolemic subjects, and familial aggregation of phytosterols, cholesterol, and premature coronary heart disease in hyperphytosterolemic probands and their first degree relatives. Metabolism 1991; 40:842-848 14. Sutherland WHF, Williams MJA, Hye ER, Restieaux NJ, de Jong. SA,Walker HL. Associations of plasma noncholesterol sterol levels with severity of coronary artery disease. Nutr Metab Cardiovas Dis 1998; 8:386-391 15. Rajaratnam RA, Gylling H, Miettinen TAl. Independent association of serum squalene and noncholesterol sterols with coronary artery disease in postmenopausal women. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1185-1191 16. Miettinen TA, Strandberg TE, Gylling H. For the Finnish 4S Investigators of the Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Noncholesterol sterols and

cholesterol lowering bij longterm simvastatin treatment in coronary patients. Relation tot basal serum cholestanol. Arterioscler Thromb Vascular Biol 2000; 20:1340-1346 17. Miettinen TA, Railo M, Lepäntalo M, Gylling H. Plant sterols in serum and in atherosclerotic placques of patients undergoing carotid endarterectomy. J Am Coll Cardiol. 2005; 45 (11):1794-1801 18. Schuitemaker GE. Het Goude Boekje voor het Hart. Orthodossier. Ortho Communications & Science 2004 19. Beroerte. Cijfers en feiten. Uitgave van de Nederlandse Hartstichting. Augustus 2003

20. SCF. General view of the Scientific Committee on Food on the longterm effects of the intake of elevated levels of phytosterols from multiple dietary sources, with particular attention to the effects on betacarotene. Opinion adopted on 26 september 2002. 21. EF SA. Opinion of the Scientific Pa n e l on Dietetic Products, Nutrition and Allergies on a request from the Commission related to two scientific publications concerning aspects of serum levels of phytosterols. The EFSA Journal 2005; 211: 1-6. 22. Jong N de, Ocké MC. Zijn functional foods te monitoren? VMT 2002; 18/19:55

23. Ayesh R et al. Safety evaluation of phytosterol esters. Part 5. Food Chem. Toxicol. 1999; 37: 1127-1138. 24. De Jong N, Pijpers L, Bleeker JK, Ocke MC. Potential intake of phytosterols/-stanols: results of a simulation study. Eur J Clin Nutr 2004; 58(6):907-19. 25. Visseren FLJ, Lansberg PJ, Erkelens DW, Kastelein JJP. Statinen: mogelijk meer dan alleen verandering van de lipideconcentratie. NTvG 2000; 144(7); 316-21. 26. Hendriks HF, Brink EJ, Meijer GW, Princen HM, Ntanios FY. Safety of long-term consumption of plant sterol esters-enriched spread. Eur J Clin Nutr 2003; 57(5):681-92

boeken in het ORTHODOSSIER Het Gouden Boekje voor de Gezo n d h e i d Alles over vitamines, mineralen en voedingssupplementen Reuze handig voor in uw praktijk! Het spaart u de tijd om de basisprincipes van voeding en voedingssupplementen steeds weer uit te leggen. De zin en onzin van voedingssupplementen worden besproken. Antwoord wordt gegeven op de vraag: ’Maar ik eet gezond, dan heb ik toch geen extra vitamines en mineralen nodig?’

Honger naar Geweld Voeding, de vergeten factor Harder straffen. Meer blauw op straat. En niet te vergeten: een herijking van normen en waarden. Zie hier het a c tuele a n twoord op agressie, vandalisme, criminaliteit en zinloos geweld. Niemand denkt aan voeding. De Amerikaanse criminoloog dr Stephen Schoenthaler wist het al in de jaren ta ch t i g. In 1988 presenteerde hij zijn inzichten tijdens een persconferentie op Schiphol. Deze persconferentie vo r m thet vertrekpunt van het boek.

Het Gouden Boekje voor het Hart Eerst voeding, dan medicijnen In dit boek worden tien life s ty l e s tappen gepresenteerd, wa a rmee u een hartinfarct kunt helpen voorkomen. Vier sta p p e n gaan over voeding en voedingssupplementen. Blijven zes stappen over, waarvan de laatste over ‘medicijnen’. Maar zelfs deze stap wijkt af van wat u normaal gesproken bij de huisarts ve r n e e m t .

De echte oorzaken van schizofrenie Als het om schizofrenie gaat, vallen de inzichten, zoals ontwikkeld door Abram Hoffer (vitamine B3), D avid H o rrobin (vetzuren) en Kilmer McCully (homocysteïne) naadloos in te passen in de moderne genetische legpuzzel. Prof. Harold Foster past in zijn boek op u i tmuntende wijze de orthomoleculaire grondslagen toe, zoals die door Linus Pauling in 1968 in Science zijn gepubliceerd en zoals die door Bruce Ames in 2002 in een moderne jas zijn gestoken: voedingsstoffen kunnen genetische onvolkomenhedencompenseren. Door dit inzicht biedt Foster de mogelijkheid schizofrenie effectief te behandelen.

Het Gouden Boekje voor de Gew r i chten Wilt u meer weten over alternatieve wegen om u gewrichtsklachten te lijf te gaan? Lees dan dit boekje dat zojuist is verschenen. Decennialang werd de omgang tussen artsen en p atiënten gekenmerkt door een soort Pavlov-reactie: ‘Gewrichtsklachten? Dan een pilletje!’ Inmiddels leven we in het derde millennium en is wel het een en ander veranderd. In Het Gouden Boekje voor de Gewrichten probeert Gert Schuitemaker mensen die naar andere wegen zoeken, te informeren en te ondersteunen.

Proefschrift van Gert Schuitemaker The Mierlo Project. Risk factors for cardiovascular diseases in a primary care population: their interrelationships, clinical outcomes and responses to intervention. In deze wetenschappelijke verhandeling vindt u het onderzoek, zoals dat is uitgevoerd in de volwassen populatie van het dorp Mierlo. Met onder andere het verslag van ‘vitale uitputting’ als risicofactor van een hartinfarct en beroerte, en de rol van de huisarts én patiënt waar het gaat om preventie in de huisartsenpraktijk. (Engelse taal)

Bestellen: zie de coupon op pagina 217.

De twijfels. rond plantensterolen. in margarine, melk en yoghurt

Recommend Documents