Arts en samenleving
Tuberculosebestrijding in Oost-Europa j.van olmen en j.veen Na decennia van daling is tuberculose de laatste jaren in Europa weer in opmars. Vooral in Oost-Europa is door toenemende multiresistente tuberculose de situatie ernstig.1 2 Door het groeiende personenverkeer heeft dat gevolgen voor West-Europa, en dus ook voor Nederland. Inmiddels komt er meer aandacht voor de OostEuropese tuberculoseproblematiek en veel hulporganisaties zijn thans betrokken bij de tuberculosebestrijding in Oost-Europa. Nederland, en met name de Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot Bestrijding der Tuberculose (KNCV), speelt al jaren een vooraanstaande rol bij de tuberculosebestrijding in ontwikkelingslanden. De tuberculosebestrijding in Oost-Europa ondergaat momenteel grote veranderingen, met als zwaartepunt het verlaten van de verticale organisatiestructuur en de invoering van de door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) gepropageerde zogenaamde DOTS-strategie (‘directly observed treatment, short-course’; tabel). De DOTS-strategie is gebaseerd op het werk van de Nederlandse arts Karel Styblo.3 In dit artikel beschrijven wij de belangrijkste veranderingen in het tuberculosebeleid in Oost-Europa en een aantal problemen die zich daarbij voordoen. Met Oost-Europa bedoelen wij alle landen achter het voormalige IJzeren Gordijn, inclusief voormalig Joegoslavië. beschrijving van het tuberculoseprobleem in europa In de 20e eeuw daalden in Europa de mortaliteit en morbiditeit ten gevolge van tuberculose gestaag. Tussen 1960 en 1986 daalde de incidentie in heel Europa met gemiddeld 3,3% per jaar,4 waarbij de incidenties in WestEuropa altijd lager waren dan in Oost-Europa. Vanaf 1986 echter stagneerde deze daling en in veel landen trad zelfs een stijging op (figuur 1).1 4 5 De gemiddelde tuberculose-incidentie in West-Europa is nu 16 per 100.000 per jaar, variërend van 5 in Noorwegen tot 23 in Spanje.6 Tuberculose is hier vooral een ziekte die voorkomt bij ouderen. Uitschieter is Portugal met een incidentie van 52/100.000. De meeste landen in Centraal- en Zuidoost-Europa hebben een incidentie van 20-40 per 100.000, terwijl de jaarincidentie in Oost-Europa gemiddeld 60 per 100.000 bedraagt. Hoge incidenties, rond de 100 per 100.000, worden gerapporteerd in Roemenië, Kazachstan en Kirgizstan.1 7 In 1997 werden 354.000 Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding der Tuberculose, Postbus 146, 2501 CC Den Haag. Mw.J.van Olmen, co-assistent; dr.J.Veen, arts tuberculosebestrijding. Correspondentieadres: dr.J.Veen.
samenvatting In Oost-Europa stijgt de jaarlijkse tuberculose-incidentie van gemiddeld 40/100.000 in 1990 tot 60/100.000 in 1998. Vooral de toename van moeilijk behandelbare multiresistente tuberculose baart grote zorgen vanwege de toenemende migratie. Een belangrijke oorzaak voor de stijging is het uiteenvallen van de infrastructuur van de gezondheidszorg, waardoor onder meer de medicijntoevoer in gevaar komt. Oost-Europa kent een reeds lang bestaand systeem van tuberculosebestrijding, dat wordt gekenmerkt door een grote mate van specialistische kennis over de ziekte, maar ook door een gebrek aan kennis over de bestrijding. Er is veel aandacht voor het aantal verrichtingen, maar geen aandacht voor de resultaten. Westerse hulporganisaties zijn sinds enkele jaren betrokken bij tuberculosebestrijding in Oost-Europa en introduceren hier de DOTS-strategie (van ‘directly observed treatment, short-course’) van de WHO, met de nadruk op opsporing van mensen met klachten, diagnostiek door sputumonderzoek, direct geobserveerde, ononderbroken behandeling met kortdurende intensieve chemotherapie, en evaluatie van het resultaat van de behandeling. Nederland speelt hierin een prominente rol. Acceptatie van de DOTS-strategie door landen in Oost-Europa, vooral Rusland, vindt maar langzaam plaats. Het is in het belang van WestEuropa om de Oost-Europese landen te helpen hun tuberculosebestrijding opnieuw op te bouwen. Voorlichting en training zijn belangrijke elementen om artsen voor te bereiden op hun nieuwe rol, waarin volksgezondheid meer aandacht moet krijgen.
tuberculosepatiënten geregistreerd in 51 Europese landen, van wie 14% afkomstig was uit het gebied van de Europese Unie en 61% uit de landen van de voormalige Sovjet-Unie.7 Instroom van migranten uit endemische gebieden. De voornaamste oorzaak van de verminderde daling in West-Europa is de instroom van migranten uit landen met een hoge tuberculose-incidentie. In 1998 was in Denemarken 65% van de tuberculosepatiënten migrant, in Nederland 60%.8 In Oost-Europa vormen migranten slechts een klein deel van de patiënten (in Hongarije 1,5%, in de Baltische staten 4%).7 Op de Balkan wordt de stijging van tuberculose ten dele toegeschreven aan migratiestromen als gevolg van de recente oorlogen (in Kroatië was in 1994 5% van de tuberculosepatiënten ontheemd).10 HIV-infectie zorgt in enkele landen, met name bij drugsgebruikers in de grotere steden (Barcelona, Milaan), voor een toename van tuberculose.5 In OostEuropa is HIV-transmissie nog beperkt, behalve in de Oekraïne, Wit-Rusland en Rusland, waar op dit moment een snelle toename van het aantal HIV-geïnfecteerden wordt waargenomen.10-12 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 2 februari;146(5)
225
Zogenaamde DOTS-strategie (van ‘directly observed treatment, shortcourse’) van de WHO voor de bestrijding van tuberculose* – politieke betrokkenheid bij de tuberculosebestrijding op het hoogste niveau – diagnostiek gebaseerd op bacteriologisch onderzoek bij van tuberculose verdachte patiënten die zich spontaan met klachten melden – gestandaardiseerde behandeling onder strikte condities (inname van medicijnen onder toezicht), gebaseerd op een classificatie van patiënten naar klinische en bacteriologische definities – regelmatige en ononderbroken beschikbaarheid van alle essentiële en kwalitatief goede antituberculosegeneesmiddelen – gestandaardiseerd registratie- en rapportagesysteem dat het mogelijk maakt het behandelresultaat bij iedere patiënt en de effectiviteit van het totale programma te evalueren *De benaming ‘short-course’ werd door de WHO toegevoegd om duidelijk te maken dat zij voorstander was van rifampicinebevattende geneesmiddelencombinaties, die het mogelijk maakten om de tot dan toe in ontwikkelingslanden gebruikelijke behandelduur (zonder rifampicine) van 12 maanden tot 6 maanden te bekorten.
Is tuberculose in West-Europa dus vooral een ziekte van migranten, HIV-geïnfecteerden en hoogbejaarden, in Oost-Europa zijn jonge en volwassen mannen het slachtoffer (figuur 2), waarbij bepaalde subgroepen in de bevolking het meeste risico lopen, zoals (ex-)gevangenen, alcoholverslaafden en zigeuners.10 13 De stijging van de incidentie is vooral het gevolg van de verslechterende levensomstandigheden met toenemende sociale ongelijkheid en het uiteenvallen van de infrastructuur van de gezondheidszorg, wat onder meer tot een tekort aan medicijnen leidt.10 11 14 15 tuberculosebestrijding in oost-europa Ouderwetse tuberculosebestrijding. Onder het communisme bestond in Oost-Europa en op de Balkan een systeem van tuberculosebestrijding zoals dat ook bestond in de westerse wereld vóór 1970. De ontwikkelingen in het Westen, waar men tuberculose meer ging zien als een infectieziekte waarvan de transmissie onderbroken moet worden, in plaats van een complexe longziekte die specialistische curatieve behandeling behoeft, waren onbekend.11 16-18 Er ligt in dat systeem veel nadruk op het (her)vaccineren met BCG op verschillende leeftijden en op actieve opsporing door bevolkingsonderzoek met kleinbeeldröntgenfoto’s.3 11 16 Een netwerk van hygiënebureaus (zogenaamde sanitair-epidemiologische stations (‘San-Epid’)) houdt zich bezig met milieuhygiëne en het verzamelen van gezondheidscijfers, waarbij meer nadruk ligt op het meten van het aantal verrichtingen dan op de uitkomst daarvan.19 De tuberculosebestrijding wordt apart georganiseerd van de overige gezondheidszorg. De bestrijding is gefragmenteerd: er bestaan parallelle systemen voor de politie, de militaire sector, de penitentiaire sector en soms ook de spoorwegsector. Diagnostiek en behandeling vinden plaats in speciale consultatiebureaus, tuberculoseziekenhuizen en sanatoria. Contactonderzoek beperkt zich tot de eerste ring. Patiënten met klachten die op tuberculose wijzen, gaan rechtstreeks naar een consultatiebureau.16 Diagnostiek is gebaseerd op de thoraxfoto en het klinische beeld. Microscopisch sputumonderzoek is geen routine.10 In 226
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 2 februari;146(5)
welke mate kweken en gevoeligheidstests werden verricht is per land zeer verschillend.11 16 20 Bij de behandeling ligt sterk de nadruk op klinische zorg, bestaande uit langdurige opname in een ziekenhuis of sanatorium (in Macedonië in 1998 gemiddeld 73 dagen, versus in Nederland gemiddeld 29 dagen).16 De diversiteit aan behandelingen is groot: chemotherapie met verschillende medicijnen, ‘pathogenetische’ therapie (ontstekingsremmers en -bevorderaars, immunostimulantia en -onderdrukkers, vitaminen) en frequent chirurgie.17 18 Er bestaat een uitgebreid registratiesysteem, dat afwijkt van de WHO-classificatie.21 Het hier beschreven systeem wordt gekenmerkt door kostbare en arbeidsintensieve input zonder aandacht voor de output.15 20 In Rusland slokken ziekenhuizen met gemiddeld 600 bedden 70% van het budget voor tuberculose op.18 Oost-Europa besteedde 5% van het bruto nationaal product aan gezondheidszorg (WestEuropa 7%), maar door de economische achteruitgang vermindert het budget elk jaar.10 17 22 In Polen daalde het gezondheidszorgbudget tussen 1985 en 1989 met 13%.23 Het wegvallen van het centralistisch georganiseerde overheidsapparaat, het gebrek aan financiële middelen, aan efficiëntie en aan resultaat leidden tot het inzakken van de infrastructuur van de gezondheidszorg. Medicijnen zijn vaak niet beschikbaar door ontbrekende monitoring van de behoefte, onregelmatige of verkeerde inkoop en het ontbreken van een distributieapparaat. DOTS-strategie van de WHO. Het stijgende aantal tuberculosegevallen en de onmacht van de gezondheidszorg om hier adequaat op te reageren leiden tot verzoeken om hulp aan buitenlandse organisaties.16 20 Als voorwaarde voor hulp stellen deze echter invoering van de DOTS-strategie (zie de tabel).17 Deze strategie is in 1993 door de WHO geadviseerd als mondiale richtlijn voor tuberculosebestrijding. De prioriteit ligt bij de opsporing van infectieuze patiënten door sputumonderzoek. Continue beschikbaarheid van de juiste medicijnen en toezicht op de inname van tabletten verhogen de therapietrouw en verminderen de kans op resistentievorming. Nadrukkelijk wordt aandacht besteed aan de evaluatie van de behandelresultaten.2 24 Oost-Europese landen accepteren de DOTS-strategie echter niet zomaar als vervanging van het eigen systeem. Men ziet DOTS als methode voor ontwikkelingslanden (waarvoor deze inderdaad ontwikkeld werd), maar beschouwt die als niet geschikt voor de eigen hoogopgeleide artsen. Sputumonderzoek wordt nu wel verricht, maar de thoraxfoto bepaalt het beleid. In Macedonië wordt van iedere patiënt sputum onderzocht, maar wordt de uitslag meestal niet opgevraagd.25 In Oezbekistan wordt zelden sputumonderzoek verricht, hoewel daar in 1998 wel een presidentiële richtlijn voor is uitgevaardigd.11 26 Bevolkingsonderzoek is nog steeds onderdeel van het beleid, maar is vaak opgeschort door gebrek aan middelen voor onderhoud van de mobiele röntgenunits en voor aanschaf van films.11 17 De kortdurende behandeling gebaseerd op de WHO-schema’s wordt gewantrouwd. Veel artsen verlengen daarom de behandeling met enkele maan-
90 A
80
incidentie/100.000/jaar
70 B
60 50 40
C 30 20 D E
10 0
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 jaar
figuur 1. Aangiftecijfers van tuberculose voor enkele Europese landen: Rusland (A); Oekraïne (B); Polen (C); Duitsland (D); Nederland (E); uitgedrukt in incidentie per 100.000 personen van de bevolking over de jaren 1981-1998.1
Resistentie. Zorgelijk is de toename van tuberculosestammen die resistent zijn tegen de gebruikelijke tuberculostatica; vooral de resistentie tegen isoniazide en rifampicine (multiresistentie) dreigt de ziekte onbehandelbaar te maken. Chronische patiënten vormen, als zij overleven, een blijvende besmettingsbron.26 In Ivanovo in Rusland werd in 1996 bij 7% en in Letland zelfs bij 22% van de patiënten multiresistentie aangetoond.27 Vooral de gevangenissen in de voormalige Sovjet-Unie zijn een probleem. Het aantal gevangenen is het hoogst ter wereld (685 per 100.000 inwoners), de leefomstandigheden zijn zeer slecht en de cellen overbevolkt. Het 160 140 incidentie/100.000/jaar
den.17 20 Ambulante zorg wordt steeds meer geaccepteerd, maar de gedachte dat tuberculosepatiënten geheel zonder ziekenhuiszorg kunnen, ondervindt weerstand. Dus wordt de intensieve behandelingsfase in de eerste twee maanden in het ziekenhuis gegeven.16 In sommige landen is medicijninname onder toezicht de officiële richtlijn, maar zelden wordt iedere dosis geobserveerd.20 In de ambulante fase krijgen patiënten voor een maand medicijnen mee. Patiënten die niet op controleafspraken komen, krijgen een briefje thuisgestuurd, maar huisbezoeken zijn veelal afgeschaft door gebrek aan middelen.16 Schaarste leidt tot het veelvuldig veranderen of onderbreken van de behandeling.11 17 In Kirgizstan wordt afwisselend isoniazide of rifampicine gebruikt om voorraden te sparen. Hoewel meestal wordt erkend dat het gebrek aan medicijnen het grootste probleem is, heeft het waarborgen van voldoende voorraden weinig aandacht. Het eigen classificatiesysteem bemoeilijkt de (internationale) vergelijking van gegevens.11 Waar de DOTS-strategie werd ingevoerd, wordt het registratiesysteem van de WHO gebruikt. Melding van nieuw gediagnosticeerde patiënten gebeurt wel (was ook onderdeel van het oude systeem), maar evaluatie van de behandeluitkomst via cohortanalyse vindt nauwelijks plaats. Er is weinig aandacht voor infectiepreventie. Tuberculosepatiënten liggen vaak op dezelfde afdeling met andere longpatiënten.25 Onder de bevolking houdt tuberculose het stigma van een besmettelijke, ongeneeslijke ziekte. Tuberculosepatiënten worden vaak door hun werkgever ontslagen.11 18 Onder medisch personeel is de tuberculosesector impopulair; in Oezbekistan is 45% van de arbeidsplaatsen in de sector onbemand.17
120
A
100 80 60
B
40 C D
20 0 0-4
5-14
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64 65 leeftijd (in jaren)
figuur 2. Leeftijdspecifieke incidentie van tuberculose voor mannen en vrouwen in een gebied met hoge incidentie (de landen van de voormalige Sovjet-Unie: mannen (A); vrouwen (B)) en lage incidentie (de landen van West-Europa: mannen (C); vrouwen (D)); aangegeven zijn gemiddelde getallen berekend op grond van gepubliceerde data.7 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 2 februari;146(5)
227
aantal tuberculosegevallen is er groot. Geschat wordt dat 15-20% van de gevangenen tuberculose heeft; de incidentie onder gevangenen is 5000-7000 per 100.000 en 50% heeft waarschijnlijk een vorm met resistente bacteriën. Het amnestiebeleid, met als doel de druk op de gevangeniscapaciteit te verminderen, heeft als neveneffect de uitstroom van grote groepen niet-behandelbare, maar wel infectieuze patiënten. Zo wordt tuberculose in de gevangenissen een algemene bedreiging voor de volksgezondheid.17 28 maatschappelijke veranderingen De Oost-Europese landen verkeren in een transitiefase, gekarakteriseerd door het streven naar een markteconomie en het loslaten van de centrale overheidsrol. Ook de gezondheidssector wordt hierbij betrokken.11 20 29 Door hervorming van de gezondheidszorg beoogt men een model van gezondheidszorg zoals dat in de meeste westerse landen bestaat, met als componenten decentralisatie, een verzekeringsstelsel, een vergoedingensysteem, het versterken van de eerstelijnsgezondheidszorg en het legaliseren van private gezondheidszorg.11 20 30 De hervormingen veroorzaken veel onrust.20 In Macedonië en Polen vertellen tuberculoseartsen dat zij bang zijn dat patiënten ongediagnosticeerd blijven door de verschuiving van de tuberculosezorg van het consultatiebureau naar de huisarts.16 Artsen vrezen dat de DOTS-strategie gevolgen heeft voor hun inkomen en status: er vinden minder klinische verrichtingen plaats.11 Ambulant behandelen van tuberculosepatiënten en sputumonderzoek in plaats van röntgenfoto’s betekenen een vermindering van inkomsten voor de instelling.16 Ook politieke ontwikkelingen beïnvloeden het tuberculosebeleid. Tsjechië, als toekomstig lid van de Europese Unie, heeft de DOTS-strategie sinds 1997 in het gehele land geïmplementeerd.10 De voormalige Joegoslavische republieken krijgen veel aandacht van internationale hulporganisaties, die op grote schaal medicijnen ter beschikking stellen, waarbij de strategie bijzaak is. De instabiliteit en de grensconflicten op de Kaukasus vragen meer aandacht van de overheid dan het gezondheidsbeleid. Rusland heeft de DOTSstrategie in 1996 geaccepteerd als officiële strategie, maar er is grote tegenwerking door aanhangers van de traditionele aanpak. In 1999 werd in 3 DOTS-projecten nog maar 2,3% van de bevolking gedekt.18 31 nederlandse inbreng Goede resultaten van de DOTS-strategie in vergelijkbare landen kunnen een hulpmiddel zijn bij het winnen van steun voor beleidsverandering. Voor het in gang zetten van verandering is vaak een externe factor nodig. De WHO en de Wereldbank bieden organisatorische en financiële steun. Hulporganisaties vervullen de rol van onafhankelijke begeleider en katalysator. Vanuit Nederland zijn enkele organisaties prominent bij de tuberculosebestrijding in Oost-Europa betrokken. Zo is het Koninklijk Instituut voor de Tropen actief in Albanië, en Artsen zonder Grenzen (MSF; afdeling Holland) in Oezbekistan. De KNCV ondersteunt de DOTS-invoe228
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 2 februari;146(5)
ring in de provincie Novgorod in Rusland en in Polen, Georgië en Macedonië,25 werkt met Penal Reform International aan de tuberculosebestrijding in de gevangenissen in Kazachstan en Moldavië, werkt met de Wereldbank in Moldavië en Wit-Rusland, organiseert jaarlijks met de WHO de Wolfheze-workshops voor tuberculosebestrijding in Europa, en voert de directie over de Europese training van tuberculosemanagers in Warschau. Het is in het belang van West-Europa om zijn ervaringen op het gebied van tuberculosebestrijding te delen met Oost-Europa. De parallellen tussen de huidige organisatie daar en die van hier enkele decennia geleden vergemakkelijken het inleven in en inspelen op de problemen. Goed luisteren naar Oost-Europese specialisten en hen laten meedenken over een nieuwe strategie is essentieel. Het bestaande systeem zonder meer afdoen als verouderd en niet-functionerend, doet geen recht aan de resultaten uit het verleden en roept onherroepelijk weerstanden op. Er is politieke en financiële steun nodig. Veranderingen moeten een duidelijk perspectief bieden. Voor taken die verloren gaan moeten nieuwe verantwoordelijkheden in de plaats komen, met name op het gebied van volksgezondheid. Voorlichting en training helpen artsen en andere betrokkenen nieuwe inzichten te verwerven, maar verandering is pas bestendig als de nieuwe aanpak geaccepteerd wordt. Deze acceptatie vormt de grote uitdaging voor de komende jaren.
abstract Tuberculosis control in Eastern Europe. – The annual incidence of tuberculosis in Eastern Europe has increased from an average of 40 per 100,000 in 1990 to 60 per 100,000 in 1998. In particular, the increase in multi-drug resistant tuberculosis, which is difficult to treat, is a great cause for concern due to increasing migration. The breakdown in the healthcare infrastructure, which has jeopardised medicine supplies, is largely to blame for this increased incidence. Eastern Europe has a long standing tuberculosis control system which is characterised by extensive and specialised knowledge about the disease, but also by a lack of knowledge concerning its control. A great deal of attention is paid to the number of medical procedures carried out, but the results are ignored. For a few years now, Western aid organisations have been involved in tuberculosis control in Eastern Europe and have introduced the WHO DOTS strategy (‘directly observed treatment, short-course’), with emphasis on case detection by sputum smear microscopy, directly observed uninterrupted treatment with short-course intensive chemotherapy and evaluation of treatment outcome. The Netherlands play a prominent role in these activities. The DOTS strategy is only slowly becoming accepted in Eastern Europe, particularly in Russia. It is in Western Europe’s interest to help Eastern Europe rebuild their tuberculosis control system. Education and training are important elements to prepare doctors for their new role, in which public health should be given greater emphasis.
1
literatuur Global tuberculosis control. WHO report 2000. Genève: WHO; 1999.
2 3
4
5
6
7
8 9 10
11
12 13
14
15
16
WHO Report on the tuberculosis epidemic 1997. Genève: WHO; 1997. Styblo K. Selected Papers. Vol 24. Epidemiology of tuberculosis. Den Haag: Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding der Tuberculose; 1991. p. 11.TB. Raviglione MC, Rieder HL, Styblo K, Khomenko AG, Esteves K, Kochi A. Tuberculosis trends in eastern Europe and the former USSR. Tuber Lung Dis 1994;75:400-16. Raviglione MC, Sudre P, Rieder HL, Spinaci S, Kochi A. Secular trends of tuberculosis in western Europe. Bull World Health Organ 1993;71:297-306. Schwoebel V, Antoine D, Veen J. Surveillance of tuberculosis in Europe. Report on tuberculosis cases notified in 1996. Parijs: EuroTb (CESES/KNCV); 1998. EuroTb (CESES/KNCV) and the national coordinators for tuberculosis surveillance in the WHO Europe region. Surveillance of tuberculosis in Europe. Report on tuberculosis cases notified in 1998. Parijs: EuroTb (CESES/KNCV); 2001. Glismann S, Thomson VO. Tuberculosis 1998. Part I. Epi-News SSI 1999;45:1. Index Tuberculosis 1997. Den Haag: Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding der Tuberculose; 1999. Migliori GB, Raviglione MC. Central and eastern Europe. In: Davies PDO, editor. Clinical tuberculosis. Londen: Chapman & Hall; 1998. p. 643-60. Olmen J van, Veen J. Situation analysis on tuberculosis in the Ukraine. Den Haag: Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding der Tuberculose; 1999. The World Health Report 1999. Making a difference. Genève: World Health Organization; 1999. Drobniewski F, Tayler E, Ignatenko N, Paul J, Connolly M, Nye P, et al. Tuberculosis in Siberia: 1. An epidemiological and microbiological assessment. Tuber Lung Dis 1996;77:199-206. Burns DN, Gellert GA, Crone RK. Tuberculosis in eastern Europe and the former Soviet Union: how concerned should we be? Lancet 1994;343:1445-6. Raviglione MC, Grzemska M, Alisherov AS, Limarev PI. Tuberculosis control in Kyrgyzstan – an opportunity. World Health Forum 1996;17:85-90. Olmen J van, Veen J. Situation analysis on tuberculosis in Macedonia. Den Haag: Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding der Tuberculose; 1999.
17
18 19 20
21
22 23 24 25
26
27
28 29 30
31
Olmen J van, Veen J. Situation analysis on tuberculosis in Uzbekistan. Den Haag: Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding der Tuberculose; 1999. Lygoshina TV. Russia. In: Davies PDO, editor. Clinical tuberculosis. Londen: Chapmann & Hall; 1998. p. 631-42. Tkatchenko E, McKee M, Tsouros AD. Public health in Russia: the view from the inside. Health Policy Plan 2000;15:164-9. Olmen J van, Veen J. Situation analysis on tuberculosis in Poland. Den Haag: Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding der Tuberculose; 1999. Drobniewski F, Tayler E, Ignatenko N, Paul J, Connolly M, Nye P, et al. Tuberculosis in Siberia: 2. Diagnosis, chemoprophylaxis and treatment. Tuber Lung Dis 1996;77:297-301. Field M. Dismanteling Soviet socialized medicine and the uncertain future of health insurance. Eurohealth 1998/1999;4-6:54-6. Health care in transition in Poland. Kopenhagen: World Health Organization; 1994. Health matters – public health in north-south perspective. Londen: University Press; 1995. Veen J, Olmen J van. Report on the 2nd visit to Macedonia. Den Haag: Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding der Tuberculose; 1999. Kimerling ME, Kluge H, Vezhnina N, Iacovazzi T, Demeulenaere T, Portaels F, et al. Inadequacy of the current WHO re-treatment regimen in a central Siberian prison: treatment failure and MDRTB. Int J Tuber Lung Dis 1999;3:451-3. Pablos-Mendez A, Raviglione MC, Laszlo A, Binkin N, Rieder HL, Bustreo F, et al. Global surveillance for antituberculosis-drug resistance 1994-1997. World Health Organization-International Union against Tuberculosis and Lung Disease Working Group on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance. N Engl J Med 1998;338:1641-9. Drobniewski F. Tuberculosis in prisons – forgotten plague. Lancet 1995;346:948-9. Savas S. Health care reforms in Central Asia: managing the change. Eurohealth 1998/1999;4-6:66-8. Vienonent MA, Wlodarczyk WC. Health care reforms on the European scene: evolution, revolution or seesaw? World Health Statistics Quarterly 1993:46. Country profile Russia. Genève: World Health Organization; 1998. Aanvaard op 26 oktober 2001
Bladvulling De hersenschors als orgaan der ziel De hersenschors, die dus tot hiertoe als een negatief of als wasplaat beschouwd werd, is tegelijk spiegel der buitenwereld, dus waarnemend orgaan. En bovendien is de schors een orgaan, dat als in een opengeslagen boek, of nog beter in de gecatalogiseerde lijsten van negatieven en van beschreven wasplaatjes, bladert en op haar specifieke wijze zich daarin oriënteert, onverschillig of de zintuigen werken of rusten. Deze functie is een der meest belangrijke. Zij is – als elke andere functie – verschillend, naarmate de cellen inactief, of wel naarmate zij actief zijn. Inactiviteit toch beteekent geen rust, maar minder intensieve werking, die tot herstel, tot opzameling voert, waaruit de activiteit kan worden geboren. De activiteit der schors brengt de persoonlijkheid en het logisch denken voort, de inactieve schors iets dergelijks, in den droom, waarin ook een persoonlijkheid – in normale omstandigheden identiek aan de actieve persoonlijkheid – die logisch denkt, geleverd wordt, maar zwak. Zoodra de zinnen werken, verbleekt echter dit product gelijk de sterren voor de zon. Is echter onder pathologische voorwaarden de activiteit der schors verdwenen, dan kan de inactiviteitstoestand al te goed
bemerkt worden, als wakend slapen, als leven in droomtoestand. Zoolang de inactiviteitsfunctie, – zeggen wij een oogenblik phantaisie – met de activiteitsfunctie physiologisch in evenwicht samenwerkt, dan kan groote geestesproductie plaats vinden. Is de samenwerking tusschen beide verbroken, wordt een niet meer aan de actieve ik-voorstelling identieke inactieve ikvoorstelling visionair aan den wakende opgedrongen, dan is, terwijl de actieve persoonlijkheid te niet is gegaan, de waanzin daar. Men bemerkt, dat in ietwat minder geleerde taal: ‘La folie c’est le rêve dans la vie actuelle’ hetzelfde uitdrukt. Naast deze functies, vindt men als algemeene schorsfunctie verder ook de wil, die met geheugen, intelligentie en waarneming op een lijn wordt geplaatst. De wil bestaat, want bestond zij niet, dan dachten en handelden de menschen als automaten. Dus bestaat hij, en laat men de voorgaande redeneering niet als bewijs gelden, dat men beproeve de woorden ‘wil’ en ‘willen’ uit de taal weg te nemen. Maar de wil is alleen actieve functie, wie slaapt heeft geen wil. (Boekaankondiging. Ned Tijdschr Geneeskd 1902;46I:1235-6.)
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 2 februari;146(5)
229
