Aan de leden van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding

Aan de leden van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding

DATUM

15 maart 20121

UW REF. ONZE REF.

21.203/PVG/maw

ONDERW ERP

Verslag CPT-bijeenkomst 2 december 2011

VERSLAG VAN DE 314de VERGADERING VAN DE COMMISSIE VOOR PRAKTISCHE TUBERCULOSEBESTRIJDING, GEHOUDEN OP VRIJDAG 2 DECEMBER 2011 OM 13.30 UUR IN HET JAARBEURS VERGADERCENTRUM TE UTRECHT.

AANWEZIG:

Voorzitter Secretaris

Maurits Verhagen Paul van Gerven

Regio Regio Regio Regio Regio Regio Regio Regio

Ineke van Haeften Wieneke Meijer Albert Kiers Joke van Loenhout Marion Alink Nico Oudshoorn Margreet Kamphorst

Midden-Nederland Noord-Holland/Flevoland Noord-Nederland Oost-Nederland Zeeland/Brabant ZON (Zuid Oost Nederland) Zuid-Holland, Den Haag Zuid-Holland, Rotterdam

VvAwT V&VN, VOGZ CEMG RIVM NVMM NVALT Consulent klinische tuberculose KNCV Tuberculosefonds

Henk Michels Wouter van de Fliert Dick van Soolingen Wiel de Lange Gerard de Vries Niesje Jansen

Notulist

Marcel Berkel

Gasten

Connie Erkens

Parkstraat 17 2514 JD DEN HAAG POSTBUS 146 2501 CC DEN HAAG

TELEFOON (070) 416 72 22 FAX (070) 358 40 04 [email protected] WWW.TUBERCULOSE.NL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

1. Opening De voorzitter opent de vergadering en heet allen welkom. Als gast wordt verwelkomd Connie Erkens (KNCV Tuberculosefonds) t.b.v. agendapunten 3a en 4e. 2. Conceptverslag en actiepunten/besluitenlijst van de 313e vergadering op 30-9-2011 Tekstueel: r. 442: Kamphorst: “naar de leeftijd van 1 jaar” moet zijn “naar een verblijf van 1 jaar”, en op r.403: “niet vóór een verblijf van 3 maanden”. r. 501: Jansen nuanceert haar antwoord: dat de folder vooralsnog als pdf-document beschikbaar komt werd ingegeven door de discussie in de CPT. r. 502: Jansen: “de folder Tuberculose en reizen” moet zijn “de folder Tuberculose-infectie”. Het verslag wordt vastgesteld met dank aan Marcel Berkel voor de samenstelling. Inhoudelijk: r. 27: voorzitter: contact hierover met GGD Nederland heeft plaatsgevonden en een gezamenlijke brief, ondertekend door diverse organisaties waaronder GGD Nederland, is naar VWS verstuurd. Deze brief staat op Kennisnet. r. 51: Van Loenhout nuanceert dat de therapieoptie van 4HR is gebaseerd op expert opinion. De therapie 3HR is evidence-based bij mensen met een normale immuniteit. r.188: Van Haeften doet de suggestie om “uitdrukkelijk” weg te laten, omdat dit mogelijk een te hoge drempel kan opwerpen. De Vries heeft het standpunt van de CPT inzake het maken van een screeningsfoto met wel/niet ontkleed bovenlichaam aan VWS medegedeeld. Een en ander zal verder worden verwerkt in de te actualiseren Richtlijn Maken thoraxfoto en in de Wijzer. r.202: Van Haeften: wat moet onder “redelijk” worden verstaan? Voorzitter: GGD Nederland is op verzoek van de CPT bezig hiervoor een norm op te stellen. Van Loenhout stelt namens regio Oost de volgende norm voor: de GGD roept twee keer op, daarna locatiemanager benaderen om na te gaan waar asielzoeker echt is, COA informeren, als de foto afwijkend is dan SV asielzoeker laten opsporen, adres/kamer bezoeken, navragen in de buurt. Daarbij vindt zij het vreemd dat de GGD’en nu extra inspanning moeten leveren om de fouten die elders gemaakt zijn te herstellen. Het voornaamste signaal is dat het huidige oproepsysteem niet werkt. De voorzitter merkt op dat dit signaal ook door de IGZ is afgegeven en dat op basis daarvan de CPT haar ongerustheid heeft doorgegeven aan de Stuurgroep tbc-bestrijding van GGD Nederland. Kiers vraagt of bij het opstellen van zo’n norm nu ook mensen uit het veld worden betrokken. Jansen weet te melden dat al mensen waaronder zijzelf zijn benaderd door GGD Nederland. Naar aanleiding hiervan meldt Van Loenhout dat de regio Oost niet in de Stuurgroep tbc-bestrijding is vertegenwoordigd sinds het vertrek van Sieb van Kuijk wegens onvrede met de gang van zaken in de Stuurgroep. De voorzitter antwoordt dat bij zijn weten Sieb zitting had in de Stuurgroep namens de CPT vanwege het opstellen van het DJI-contract, en dat zijn zittingstermijn beëindigd was toen het contract in 2008 getekend was. Wat de vertegenwoordiging in de Stuurgroep betreft: elke regio hoort vertegenwoordigd te zijn in de Stuurgroep. Dit is een aangelegenheid voor het management. T.a.v. de verhouding tussen Stuurgroep en CPT zal het dagelijks bestuur binnenkort rapporteren, op basis van lopend overleg met Jelle Doosje, voorzitter van de Stuurgroep. Kamphorst: zijn de notulen van de Stuurgroep in te zien? De Vries, lid van de Stuurgroep namens KNCV, antwoordt dat de Stuurgroep een tweeledige agenda hanteert: een inhoudelijke en een procesmatige agenda. Alleen van de inhoudelijke agenda krijgt hij de verslagen, en die zijn uiteraard in te zien. Overigens mag verwacht worden dat alle notulen in te zien zijn bij de eigen vertegenwoordigende manager. Dit punt zal ook in de bespreking met Doosje worden meegenomen. r.314: Van Haeften: voor het behoud van expertise zijn de patiëntcontacten primair. Dit moet uitdrukkelijker vermeld worden. De secretaris is van mening dat dit er in deze context niet toe doet, want het gaat om de vertegenwoordiging in de CPT en niet om de wijze waarop expertise wordt onderhouden. r.411: Van Loenhout vindt de redenering vreemd dat, omdat het besmettingrisico in Marokko zo klein is, voor een Marokkaans kind controle na de reis niet geïndiceerd is en dat dus een BCG ook vooraf wel gegeven kan worden. De incidentie in Marokko is 90/100.000, en een Nederlands kind zou wél na de reis gecontroleerd worden. Waarom zou je een Marokkaans kind nog een BCG geven als het besmettingsrisico zo klein zou zijn? De voorzitter verwijst dit punt naar de bespreking van het Risicogroepenbeleid reizigers bij agendapunt 3a.

Verslag CPT-bijeenkomst 2011-12-02

2

60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118

Actielijst: 312.09: Voorstel RPT 30.720 agenderen in gewijzigde lay-out: geagendeerd, afvoeren. 313.01: Bespreken subsidie VWS tolken in Stuurgroep tbc-regionalisering: gedaan, afvoeren. 313.02: Melden van brief GGD Nederland inzake update Richtlijn Maken thoraxfoto bij LK-NL: 2 MTM’ers en een arts hebben zich gemeld voor de update; afvoeren. 313.03: Inventariseren van redenen voor actualisering Richtlijn Behandeling LTBI: gedaan, naar planningslijst 2012; afvoeren. 313.04: Planning 2012 aangaande actualisering Richtlijn Contactonderzoek i.s.m. Cib: op planningslijst 2012; afvoeren. 313.05: Signaal naar Stuurgroep tbc-regionalisering over suboptimale vervolgscreening van asielzoekers: is verstuurd (zie website); afvoeren. 313.06: Handelwijze bij dieren rond index met infectieuze M. bovis bespreken bij revisie Richtlijn Contactonderzoek: staat op aandachtspuntenlijst Cib. De secretaris licht toe dat bij het CIb elke richtlijn een soort schaduwrichtlijn kent, waarin elk voorstel tot (ingrijpende) wijziging wordt aangetekend en pas verwerkt op het moment dat de richtlijn formeel wordt geactualiseerd. Kleine correcties worden zoveel mogelijk direct aangebracht. Afvoeren. 313.07: Regio’s dienen zelf in OsirisNTR ontbrekende resistentiepatronen op te vragen bij het betreffende lab: afvoeren. 313.08: GGD Nederland danken voor initiatief richting CVZ m.b.t. verzekerde zorg door tbc-artsen GGD: gebeurd, afvoeren. 313.09: implementatieplan m.b.t. aanbevelingen uit de evaluatie CPT opstellen: geagendeerd, afvoeren. 313.10: Commentaar n.a.v. rapportage CORD naar R. van Hunen (KNCV Tf): nog geen commentaar binnengekomen; afvoeren 313.11: Contact leggen met SWAB om behandelrichtlijnen m.b.t. tuberculose te uniformeren. E-mailcontact met voorzitter SWAB: SWAB-richtlijnen behelzen voornamelijk korte weergave van bestaande richtlijnen van NVALT en CPT. Veranderingen worden veelal één op één overgenomen. Afvoeren. 313.12: Inhoud OsirisNTR bespreken: staat op planningslijst. Afvoeren. Besluitenlijst: Er zijn geen vragen of opmerkingen bij de besluitenlijst. 3. Besluitvorming a Risicogroepenbeleid: Reizigers (bijlage) (M. Kamphorst) Toelichting: Kamphorst meldt de volgende corrigenda in de bijlage: naast enkele tekstuele verbeteringen in r.79, r.209 en r.213 moet op r.110 e.v. een vierde criterium aan de lijst worden toegevoegd, nl. ”een reisduur langer dan 3 maanden”. Overwegingen van de vergadering: Michels (r.221): Het is niet helder hoeveel tijd voorafgaand aan de reis een BCG gezet moet worden. Het is beter om de beoogde tijd van 2 maanden expliciet te noemen. Naar aanleiding hiervan vraagt Kamphorst zich af of het zinvol is om voorafgaand aan de IGRA (en dus ná de BCG) nog een THT te zetten. Bekend is dat soms een THT na een BCG een tijd negatief blijft, of in elk geval niet boven de 5 mm uit komt. Van Loenhout vindt zo’n THT wel een “extra tussenstap”; als je steeds de IGRA als uitgangspunt voor beleid neemt, heb je nergens problemen mee. Alink vraagt zich echter af wat IGRA doet bij kinderen, zijn daar gegevens over? Volgens Erkens is er genoeg bewijs dat IGRA bij kinderen onder de 5 jaar voldoende sensitief is. Meijer oppert om na te gaan of er nog gegevens beschikbaar zijn uit de periode dat BCGgevaccineerden gecontroleerd werden met een THT; bij een negatieve THT werd opnieuw gevaccineerd. Volgens Kamphorst zijn die gegevens nog wel voorhanden; Suzanne Verver bewerkt momenteel o.a. die gegevens. Kamphorst zal nagaan of die gegevens een antwoord geven op haar vraag over het nut van een THT na een BCG en voorafgaand aan IGRA. Alink stelt de volgende punten aan de orde: -r.81: Inconsequentie in prednisongebruik: bij gebruik van >10 mg/dag wordt een Odds Ratio vermeld die gebaseerd is op gebruik van >15 mg/dag. Van Loenhout geeft aan dat dit komt omdat bij een gebruik van 10 mg/dag gedurende een langere periode, zeg meer dan 4 weken, de OR op basis van >15 mg/dag gebruikt mag worden. Dit zou in een voetnoot aan de tabel moeten worden toegevoegd.


3

119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176

-r.135: Als “verblijf >2 jaar” cumulatief bedoeld is, dan moet dit worden geëxpliciteerd. Daarom veranderen in “cumulatief verblijf >2 jaar”. -r.161: Wat nu als de IGRA negatief is? Kamphorst: ook dan geen BCG geven. -r.164: Is het niet beter om een leeftijdsgrens aan te geven i.p.v. “leeftijd passend bij een verhoogde achtergrondprevalentie”, zoals dat ook gedaan is op r.121: “reiziger <60 jaar”? Kamphorst wil dan toch wel vermeld hebben dat die leeftijdsgrens geldt voor in Nederland geboren reizigers. De leeftijdsgrens op r.121 was slechts als voorbeeld bedoeld. Besloten wordt om dan consequent te spreken van “in Nederland geboren voor 1-1-1945”. Voorts vraagt Alink wat is de zin van BCG bij een reis naar MDR-gebied? Kamphorst: de kans op ontwikkelen van tbc na infectie is kleiner. Van Haeften stelt aan de orde: -r.134 en r.164: de bijsluiter BCG vermeldt dat altijd gecontroleerd moet worden op LTBI. Zij is van mening dat altijd de bijsluiter gevolgd moet worden teneinde juridische problemen te vermijden. Kiers vult aan dat als je dat niet doet, een NTM-infectie gemakkelijk gemist kan worden. Kamphorst vraagt zich af wat erop tegen is om in geval van NTM te vaccineren. Van Loenhout antwoordt dat een BCG geen pretje is en dat het BCG-litteken bv. voor jonge vrouwen nogal laederend is. Erkens wijst erop dat de aangehaalde passages betrekking hebben op controle op LTBI in het algemeen en niet specifiek op LTBI-controle voorafgaand aan BCG-vaccinatie. Wat betreft de THT-controle voorafgaand aan de BCG-vaccinatie vermeldt de NICE-richtlijn dat voor kinderen onder de 5 jaar die niet eerder gereisd hebben naar endemische landen, de controle op LTBI niet meer geadviseerd wordt. Bij navraag bleek dat dit NICE-standpunt gebaseerd is op expert opinion. De voorzitter merkt op dat in Nederland de praktijk is om kinderen onder de 1 jaar niet op LTBI te controleren (hetgeen overigens ook afwijkt van wat in de bijsluiter vermeld staat), en vraagt of dan die leeftijdsgrens opgeschoven kan worden naar 5 jaar. Van Loenhout vindt dat een moeilijke beslissing en wil weten hoe vaak nu bij kinderen een THT aangeeft dat geen BCG gezet hoeft te worden. Volgens Kamphorst komt dat maar zeer weinig voor. Maar Van Haeften meent dat als je niet test, de kinderen met een NTM een onnodige BCG krijgen. Erkens bestrijdt dat echter, want het is nooit aangetoond dat BCG niets doet in geval van NTM. Dit is meer een praktijk die gegroeid is op basis van het beleid dat bij een positieve THT geen BCG gegeven wordt, omdat in het verleden een positieve THT veel vaker een LTBI betrof. De vergadering heeft behoefte aan meer gegevens m.b.t. het voorkomen van NTM bij kinderen alvorens over te gaan tot aanpassing van het beleid op dit punt. De voorzitter concludeert dat het huidige beleid ten aanzien van BCG vooralsnog wordt gehandhaafd. -rr.181-182: deze zin heeft betrekking op behandeling voor LTBI en niet op reizigersadvies, en kan daarom hier worden weggelaten. -r.193: moet hier niet 3 maanden i.p.v. 8 weken staan? Erkens licht toe dat het hier gaat om nietimmuuncompetente personen die eerder ziek kunnen worden. -r.225 (tabel II): de kleuren moeten corresponderen met die van TB-online. Erkens zal proberen dat aan te passen en bovendien de incidentie 400/100.000 aanpassen naar 500/100.000 conform de WHO-opgave. De secretaris waarschuwt t.a.v. dat laatste punt voor mogelijke discongruentie met andere richtlijnen. r.261: Dit lijstje moet corresponderen met het eerder genoemde lijstje in tabel 3 op r.81. Een ziekte als diabetes mellitus (DM) wordt genoemd als een groter worden risicofactor voor ontwikkelen van tuberculose. Erkens licht toe dat de lijst op r.261 uit het LCR-protocol is overgenomen en niet zomaar kan worden aangepast. Bovendien wijst Kamphorst op het verschil in praktische consequenties tussen cellulaire en humorale afweerstoornissen. Tot de laatste groep behoort bijvoorbeeld DM die weliswaar een verhoogd risico op tbc geeft, maar niet een vaccinatie in de weg staat. Daarom staat DM niet in het lijstje van het LCR. Van Loenhout stelt aan de orde: - welke rol speelt de MDR-incidentie bij het geven van een reizigersadvies? En kijk je dan naar het MDR-percentage bij een eerste tbc-episode of bij een recidief infectie? Kamphorst geeft aan niet meer naar MDR-percentages te kijken, omdat de aanvankelijke termijn van 1 maand voor BCG is opgerekt tot 3 maanden en daarmee nu samenvalt met andere groepen. Erkens vult aan dat het percentage MDR bij nieuwe tbc-patiënten sinds een aantal jaren geregistreerd wordt en in te zien is op TB-online; dit is gedaan omdat het MDR-percentage bij nieuwe patiënten beschouwd wordt als een indicator voor de tbc-infectiedruk in een land. - wanneer gaat deze richtlijn in? Moet er eerst nog worden afgestemd met LCR? Secretaris: de nieuwe richtlijn zal pas bij de eerstvolgende update van LCR-protocollen, mogelijk pas over 1 jaar, worden opgenomen. Dat betekent niet dat wij met deze richtlijn niet al eerder kunnen gaan werken. Van


4

177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235

Loenhout en Van Haeften wijzen op mogelijke verwarring op de reizigersafdeling als er verschillende beleidlijnen worden gehanteerd. - moet een bovenste leeftijdsgrens voor de BCG worden ingevoerd? Kamphorst: die bestaat niet en die moeten we ook niet invoeren, want het advies wel of geen BCG zal behalve van de leeftijd ook in hoge mate afhangen van individuele omstandigheden. De tbc-arts zal “op maat” moeten adviseren. - moeten op basis van de Odds Ratio in tabel 3 niet ook mensen met bijvoorbeeld een lymfoom of een chronische nierinsufficiëntie het advies krijgen voor een profylactische behandeling? De voorzitter verwijst deze vraag naar een andere gelegenheid om te worden beantwoord. Jansen: tabel III behoeft een verheldering t.a.v. wat moet gebeuren met baby’s jonger dan 1 maand, want je kunt hier gemakkelijk lezen dat bij hen niets hoeft te gebeuren. Kamphorst verwijst naar de 4 criteria op r.110 e.v. Van Loenhout meldt in dit verband dat de MTM’ers in Nijmegen de afgelopen maand hebben proefgedraaid met dit schema en dat zij er goed mee uit de voeten konden. De Vries stelt aan de orde: - behoren mensen met diabetes mellitus tot personen met een verminderde cellulaire weerstand, zie tabel IV? Kamphorst: nee. In dat geval stelt De Vries voor om die conditie t.a.v. de reizigersadvisering niet te noemen om onnodig misverstand te voorkomen. Kamphorst kan zich daarin vinden door een gescheiden lijstje te maken zodat het onderscheid duidelijker wordt. - het beleid hinkt op twee gedachten: enerzijds bescherming geven vooraf, en anderzijds controle op infectie achteraf. Ofwel je geeft BCG en geen IGRA, ofwel geen BCG en wel IGRA. Nederland is een van de weinige landen waar aan volwassenen voor een reis een BCG gegeven wordt. Hoe is de situatie hieromtrent in andere landen? Erkens weet dat in Canada in hoogrisico situaties wel een BCG wordt gegeven; mogelijk is dit ook zo in de Verenigde Staten. De Canadese richtlijn baseert zich op de NICEguideline. Niet bekend is of daar ingeval van een BCG vooraf naderhand nog een IGRA gedaan wordt. - de helderheid van het concept kan verbeterd worden door een systematische structuur in het document aan te brengen volgens het stramien wie, wat, wanneer en hoe. Daaruit kan een logische beslisboom volgen, al of niet digitaal. - r.98-103: een verwijzing hoeft niet exclusief betrekking te hebben op de afdelingen tbc-bestrijding; dat kunnen ook andere daartoe gekwalificeerde travel clinics zijn. De secretaris vindt het gestelde in r.94 niet relevant in het kader van dit document en stelt voor om deze regel te schrappen. De vergadering stemt hiermee in. Conclusie: De voorzitter concludeert na stemming dat na verwerking van genoemd commentaar de vergadering akkoord gaat het voorgestelde beleid. Besluit Hij dankt de werkgroep voor haar inzet en vasthoudendheid. De secretaris meldt dat aanpassingen van de zijde van LCR niet te verwachten zijn, maar zal de definitieve richtlijn nog voorleggen aan Gerard Sonder met de vraag hoe groot de kans is dat met substantiële veranderingen van die zijde rekening moet worden gehouden. Actie Daarna kan besloten worden wanneer de richtlijn ingaat. b

Aanpassing CPT vergaderdata 2012: 29 juni i.p.v. 22 juni

Vrijdag 29 juni 2012 wordt vastgesteld als vergaderdatum voor de CPT in plaats van 22 juni. Besluit 4. Ter discussie a Voorstel implementatie adviezen evaluatie CPT (bijlage) (DB) Toelichting door de voorzitter: de hier voorgestelde aanpassingen van de CPT zijn de directe vertaling van de conclusies en aanbevelingen van de evaluatie zoals die in de vorige CPT besproken en goedgekeurd zijn. Een aangepast Huishoudelijk Reglement is vast ter informatie toegevoegd en zal in de volgende CPT ter bespreking geagendeerd worden. Overwegingen van de vergadering: Van Haeften: waarom is er een jaarlijkse enquête nodig, de presentielijst bijvoorbeeld kan toch ook centraal worden bijgehouden? Voorzitter: de jaarlijkse enquête moet gezien worden als een instrument om periodiek het functioneren van de CPT te evalueren, en zo nodig bij te stellen. Het is zeker niet bedoeld om de regiovertegenwoordigers verantwoording af te laten leggen. In die zin is het niet bezwaarlijk om de eerste vraag van de enquête (hoeveel CPT’s hebt u bijgewoond?) te laten vallen. Van Loenhout: in de voorgestelde vertegenwoordigingsopzet vormt de regiovertegenwoordiger nu een extra laag tussen CPT en tbc-bestrijders in het veld. De regio Oost kan daar in het geheel niet


5

236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294

mee instemmen; zij is voorstander van weer een CPT met alle tbc-bestrijders, zeker nu het aantal tbcartsen aanzienlijk is afgenomen. De voorzitter wijst erop dat de samenstelling van de CPT met regiovertegenwoordigers nu niet ter discussie staat. Uit de evaluatie bleek dat een meerderheid van de respondenten de CPT in de nieuwe opzet slagvaardiger en efficiënter vond en dat willen we graag behouden. Uit de evaluatie bleek ook dat verbetering nodig was bij de ontwikkeling, implementatie en draagvlak van vastgesteld CPT-beleid. Daartoe zijn een aantal aanbevelingen gedaan, waaronder het benadrukken van de spilfunctie van de regiovertegenwoordigers. Alle aanbevelingen zijn uitgewerkt in de bijgevoegde notitie en ter discussie. Van Loenhout geeft aan dat in Oost niemand van de artsen een spilfunctie heeft want alle artsen functioneren gelijkwaardig. Zij vraagt zich af wat de status is van dit document, gezien het feit dat de artsen in Oost niet aan deze spilfunctie, en dus ook niet aan de jaarlijkse enquête willen meewerken. De secretaris herhaalt daarop wat bij de inleiding door de voorzitter reeds is verwoord: het document is de neerslag van wat in de evaluatie is geconcludeerd. M.b.t. punt 4 r.69 e.v. meent Van Haeften dat van een vastgesteld beleidsdocument – zeker na een herhaaldelijke bespreking in de CPT – niet altijd helder is of, en zo ja per wanneer, het geïmplementeerd wordt. De secretaris zal zorgen dat dit beter gemarkeerd wordt. Bovendien kondigt hij aan dat de toegankelijkheid van de richtlijnen op de KNCV-website zal worden verbeterd. Van Haeften: de bespreking van een richtlijn eerst op regioniveau en daarna pas in de CPT lijkt een te bureaucratische procedure. De voorzitter meent echter dat het de CPT veel tijd kan besparen als een richtlijn al op hoofdlijnen is besproken in de regio voordat hij in de CPT geagendeerd wordt, omdat een document dan minder vaak door de CPT naar de voorbereidende werkgroep moet worden terugverwezen. Meijer is het met Van Haeften eens dat zoiets dan in de regio tijd kost; een simpele verzameling van reacties per e-mail volstaat voor een regionale bespreking niet. Erkens voegt daaraan toe dat zo’n regionale bijeenkomst zich ook zal doen voelen in een verdere afname van beschikbaarheid van tbc-artsen voor de diverse werkgroepen. De Vries stelt voor om minder bewerkelijke richtlijnen per e-mail naar regiovertegenwoordigers te sturen en met commentaar éénmalig in de CPT aan de orde te stellen. De secretaris vraagt zich echter af hoe bepaald moet worden welke richtlijn wel en welke niet in de CPT aan de orde moeten komen, en voor welke richtlijn een werkgroep in het leven moet worden geroepen. Kamphorst hoort vaak het commentaar van collega’s op de afdeling dat de notulen moeilijk leesbaar zijn. Zij pleit voor een samenvatting van de vergadering in een pdf-format. In de voorgestelde aanpassingen is reeds voorzien in een voorblad (maximaal één A4), dat digitaal beschikbaar zal zijn. De secretaris is benieuwd naar suggesties voor dit voorblad. N.a.v. r.42 wordt nog opgemerkt dat het beter is om de enquêteformulieren na de vergadering van december rond te sturen, omdat dan de ervaringen van een heel jaar kunnen worden geïnventariseerd. Conclusie: de voorzitter concludeert dat de vergadering akkoord gaat met de voorgestelde aanpassingen met inachtneming van a/ vraag 1 van het enquêteformulier vervalt; b/ bij het vaststellen van een richtlijn wordt tevens vastgesteld wanneer die ingaat; en c/ van de adviezen van de verschillende werkgroepen wordt beoordeeld op basis van nog nader te bepalen criteria, welke adviezen wel en welke adviezen niet een volledige bespreking in de CPT behoeven. Eventuele bijstelling vindt plaats op basis van een volgende evaluatie na een jaar. Besluit Evt. commentaar op het concept Huishoudelijk Reglement graag per e-mail naar de secretaris. Actie b Jaarplan CPT (bijlage) (DB) Toelichting door de secretaris: het doel van het jaarplan is om zoveel mogelijk gemeenschappelijk te maken waar de CPT mee bezig is, zodat gemakkelijker en op een inzichtelijke manier prioriteiten gelegd kunnen worden bij bepaalde onderwerpen. Telkens als zich een nieuw onderwerp voordoet dat besproken moet worden, zal dit onderwerp op dit Jaarplan worden ingepland. Dit houdt ook in dat onderwerpen gaandeweg het jaar kunnen worden verschoven naar het onderste lijstje (PM-lijst) of omgekeerd. Overwegingen van de vergadering: Meijer vindt het een handige aanvulling op bestaande agenda en stelt voor om het jaarplan bij elke vergadering met de agendastukken mee te sturen. Erkens merkt op dat de bespreking van TiN 2010 gepland staat in juni. Dit hangt samen met het printen van het TiN-rapport. Als de vergadering akkoord gaat met de bespreking van een digitale versie, dan kan het onderwerp eerder in het jaar gepland worden, mogelijk al in de CPT van maart 2012. De vergadering gaat daarmee akkoord mits de voorgestelde beleidsconsequenties op basis van het TiN-rapport eveneens digitaal beschikbaar zullen zijn. Actie


6

295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353

De Vries meldt t.a.v. de RPT-actualisering samen met een betere toegankelijkheid van de website, dat een vernieuwde website naar verwachting in maart 2012 gereed zal zijn; dit sluit goed aan op de plannen van het meer digitaal beschikbaar stellen van documenten. De secretaris vraagt wie de herziening van de LTBI-richtlijn ter hand zal nemen. Van Haeften stelt voor alleen een addendum toe te voegen, maar Kamphorst geeft aan dat er toch wel veel zaken in de richtlijn aangepast moeten worden. Van Loenhout stelt dat de richtlijn in twee delen kan worden onderscheiden: een deel dat zich richt op de behandeling van LTBI en een deel voor de diagnostiek. Het deel LTBI-behandeling kan volstaan met een addendum, het LTBI-diagnostiek deel heeft een update nodig. De vergadering besluit dat in 2012 een addendum voor de LTBI-behandeling zal worden opgesteld; Sophie Toumanian en Gerard de Vries zullen hiervoor de voortrekkers zijn. Conclusie: De secretaris constateert dat de vergadering akkoord gaat met het voorstel van het Jaarplan en dat behoudens een addendum voor LTBI-behandeling geen andere punten van de PM-lijst verplaatst moeten worden naar de actielijst. Besluit c

Risicogroepenbeleid (M. Kamphorst)

A. uniformering screeningspraktijk asielzoekers/overige immigranten 12-25 jaar (bijlage) Toelichting door Kamphorst: het document spreekt voor zich. De werkgroep vraagt de CPT zich uit te spreken over de in het document genoemde voorstellen. Overwegingen van de vergadering: Ad 1. Van Loenhout: regio Oost gaat geheel akkoord met uniformering van screening bij asielzoekers en immigranten. Jansen benoemt het probleem dat zich zal voordoen in opvangcentra voor asielzoekers zodra het geüniformeerde beleid voorschrijft dat naast een thoraxfoto ook een THT gezet moet worden. Hiervoor moet een oplossing gevonden worden in overleg met de staf van het opvangcentrum. Een omzeiling van het probleem is volgens Kamphorst mogelijk door het beleid voor asielzoekers pas in de tweede ronde te implementeren. Ad 2. Met betrekking tot het screeningsbeleid bij niet BCG-gevaccineerde personen van 12-25 jaar geeft Van Loenhout aan geen voorstander te zijn van een optioneel beleid: zij stelt voor om bij iedereen een THT te doen ongeacht BCG-status. Erkens wijst in dit verband op het verschil in het huidige beleid in de verschillende regio’s. De Vries komt met een tussenoplossing: het beleid zou een verplichte thoraxfoto moeten benoemen, met in een bijzin bv. “in onderzoek is nog of deze doelgroep op LTBI dient te worden onderzocht”. De voorzitter stelt vast dat het stuk op essentiële onderdelen nog niet helder is en kapt daarom de verdere discussie over dit punt af. Hij vraagt de werkgroep het voorstel opnieuw te formuleren. Conclusie: De vergadering gaat akkoord met uniformering van screeningsbeleid voor asielzoekers en immigranten. Besluit Voor wat betreft het screeningsbeleid van niet BCG-gevaccineerde personen van 12-25 jaar wordt de werkgroep gevraagd de voorstellen scherper te formuleren en te motiveren, waarna het document weer voor discussie zal worden geagendeerd. De leden wordt verzocht eventueel commentaar nu reeds per e-mail naar de werkgroep te sturen. Actie B. screening kinderen <12 jaar bij immigratie (bijlage) Verwezen naar volgende vergadering. d

Actualisering RPT 30.720: Randvoorwaarden isolatie-units gedwongen opname (bijlage)

Toelichting door secretaris: tekst in rr.42-45 heeft als achtergrond dat zich situaties kunnen voordoen waarin door capaciteitsproblemen maar ook door klinische indicatie mensen soms niet direct naar het aangewezen ziekenhuis kunnen worden verplaatst. Daardoor is deze tekst relevant voor de GGD’en. En als deze tekst blijft staan, volgt daar logischerwijs uit dat het stuk in de RPT gehandhaafd moet blijven. Overwegingen van de vergadering: De Lange sluit zich aan bij de inleiding van de secretaris en geeft te kennen dat zolang de verbouwing van Beatrixoord (waarbij 26 afzonderlijke eenpersoons kamers voor patiënten zullen worden gerealiseerd) nog niet is afgerond, er dus een capaciteitsprobleem ligt. De verbouwing is gepland tot


7

354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412

eind volgend jaar. Daarna is er in principe voldoende capaciteit om te voldoen aan de gestelde voorwaarden. Mede gezien deze tijdelijke capaciteitsproblemen is de vergadering van mening dat het gestelde in rr.42-45 correct is, en besluit daarom dat dit document in de RPT gehandhaafd moet blijven. Conclusie: de voorgestelde tekst wordt vastgesteld; het document RPT 30.720 blijft in RPT gehandhaafd. Besluit e

Rapportage werkgroep IGRA-data (bijlage) (C.Erkens)

Toelichting door Erkens: het rapport heeft de vorm van een wetenschappelijk artikel in het kader van een Zon-Mw studie, uitgevoerd door KNCV Tf. Als zodanig valt het niet onder de verantwoording van de CPT. De CPT-werkgroep IGRA standaardisatie heeft echter wel in grote mate bijgedragen in de dataverzameling en de analyse. Om die reden presenteert de werkgroep het conceptrapport aan de CPT met het verzoek zich uit te spreken over eventuele verbeteringen van het rapport en of er nog specifieke aanbevelingen aan moeten worden toegevoegd. Overwegingen van de vergadering: de voorzitter verzoekt de vergadering het rapport alleen op hoofdpunten te bespreken omdat de studie buiten de verantwoording van de CPT valt. Op de vraag van de secretaris naar de huidige status van het document antwoordt Erkens dat het conceptrapport reeds is aangeboden aan ZonMw omdat de projecttermijn was verstreken, met de aantekening dat het concept nog zou worden voorgelegd aan de CPT. De Vries vindt het lastig om in de CPT nog niet afgeronde stukken te bespreken. Hij onderschrijft de algemene conclusie van het rapport dat IGRA een meerwaarde heeft. Veel “onnodige” behandelingen kunnen door IGRA worden voorkomen, en tegelijkertijd is er een nieuwe doelgroep voor IGRA naar voren gekomen. Dit zijn de evidente verbeteringen die door IGRA teweeg zijn gebracht. Over andere conclusies moet de CPT zich volgens hem niet uitlaten. Wel geeft hij aan dat de toonzetting van met name de conclusies in het rapport (bv. “professionals worden belemmerd in het toepassen van richtlijnen”) enige aanpassing behoeft als het document ook aan managers wordt gepresenteerd. Ten slotte geeft De Vries aan het merkwaardig te vinden dat in het rapport niet wordt gerefereerd aan het Predict-onderzoek waarvan dit een vervolgstudie was. Tevens mist hij een goede analyse van de sensitiviteit van IGRA, terwijl de specificiteit wel breed wordt uitgemeten. Er komen meer aanwijzingen, naast die van Predict, dat mensen met een LTBI op basis van een negatieve IGRA een behandeling wordt onthouden. Kamphorst en Erkens menen echter dat nog niet vaststaat hoeveel tbcgevallen uit die groep voorkomen. Nu is er sprake van een geselecteerde groep waarin de voorspellende waarde van een negatieve IGRA wat minder gewantrouwd wordt, en zouden we juist in die groep gevallen van tbc gaan vinden, dan zou dat van belang zijn om de IGRA op zijn juiste waarde te schatten. De gegevens die daarop betrekking hebben, worden pas in de loop van volgend jaar verwacht. M.b.t. de toonzetting van het rapport geeft Erkens aan dat die breed gedragen werd door de leden van de werkgroep. Kamphorst meent dat het inmiddels niet meer acceptabel is om een BCGgevaccineerde in een contactonderzoek niet op deze manier te onderzoeken. IGRA is een goede test voor deze groep. Daarom moet deze beschikbaar zijn voor elke tbc-arts. Dat standpunt wordt ook ondersteund door Van Loenhout; een heldere uitspraak hierover is nodig. Daarom pleit zij voor één IGRA-richtlijn. Toch vindt De Vries dat de CPT zich moet houden bij het vaststellen van de professionele norm en die goed moeten presenteren. De CPT moet geen meningen uitdragen over de wijze waarop de norm in de praktijk gerealiseerd en gefinancierd wordt. De voorzitter vindt de toonzetting van het stuk een zaak voor de schrijvers; het is niet een CPT-rapport. Oudshoorn wijst er echter op dat het stuk voor een groot deel voortkomt uit de CPT-werkgroep. Van Haeften en Van Loenhout vragen naar de voortzetting van de dataregistratie. De datalijsten kunnen tot 31-12-2011 ingestuurd blijven worden; daarna is verdere dataverzameling niet meer nodig en er is ook geen financiering meer voor. Sommige regio’s willen echter de registratie in eigen beheer voortzetten in een Excel-bestand. Erkens zegt toe te onderzoeken of een dergelijk Excel-bestand kan worden gevoed vanuit Tubis. Actie Conclusie: de voorzitter concludeert dat er nog veel vragen leven en dat de vergadering vooralsnog alleen akkoord kan gaan met de beëindiging van de IGRA-dataverzameling per 31-12-2011. Besluit De onderzoekers worden uitgenodigd een volgende versie van het rapport opnieuw met de CPT te bespreken. Aan iedereen het verzoek om commentaar op dit conceptrapport schriftelijk in te sturen naar Connie Erkens. Actie


8

413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470

f Verandervoorstellen folders 2012 (bijlage) (N.Jansen) Toelichting door Jansen: het memo spreekt voor zich. Het gaat om de voorgenomen aanpassingen van de bestaande folders Longfoto en Periodiek tbc-onderzoek, waarbij 3 verschillende doelgroepen worden onderscheiden, nl. immigranten, gedetineerden en overigen, van de bestaande folder Reizen en Tuberculose, en van een nieuwe folder over algemene informatie over tuberculose Overwegingen van de vergadering: De vergadering gaat akkoord met de gekozen doelgroepen en ook met de voorgestelde opzet voor de inhoud. Alink doet wel de suggestie om de folders in meerdere talen aan te maken, en zal een memo voor een voorstel daartoe naar Jansen opsturen. Conclusie: De vergadering gaat akkoord met zowel de gekozen doelgroepen als de opzet van de inhoud van de folders en wacht de conceptteksten af. Besluit 5. Signalering en vragen uit het veld a Consequenties brief CIb betaling mycobacteriële labdiagnostiek (bijlage) Het Dagelijks Bestuur stelt voor om dit punt niet meer apart te agenderen, maar de bespreking ervan te koppelen aan de presentatie van de periodieke NTR-kwartaalrapportage onder de mededelingen van het LK Nederland van KNCV Tf. De vergadering gaat hiermee akkoord. Van Soolingen vindt het daarbij van belang om de gevolgen van de regeling eens goed op en rijtje te zetten t.a.v. identificatie, resistentiebepaling, kwaliteitsborging, alsook de consequenties voor de DNA fingerprintssurveillance. Pas als je dat goed in beeld hebt, kun je er gericht over spreken. De voorzitter vindt eveneens dat de bespreking gestructureerd in de CPT zou moeten plaatsvinden en stelt voor zo’n bespreking voor te bereiden, waarbij zowel de gegevens van Erkens als van Van Soolingen betrokken worden. Daarop vult Erkens aan dat dan ook de gegevens over het niet doorsturen van isolaten voor DNA-typering daarin meegenomen kunnen worden. Zo kan zij bv. meedelen dat over de eerste drie kwartalen van 2011 zorgvuldiger is gekeken naar de NTR-data voor wat betreft de melding van de GGD dat de kweek positief is, waarna vervolgens geen isolaat bij het RIVM is aangekomen. Het blijkt hier te gaan om 2,5% van de isolaten. De niet-doorgestuurde isolaten komen verspreid over Nederland voor. De Vries vindt dat de NVMM bij dit geheel ook uitdrukkelijk betrokken moet worden, en stelt voor dat hij en Van Soolingen deze gestructureerde bespreking zullen voorbereiden. De vergadering gaat hiermee akkoord. Actie 6. Ingekomen stukken en mededelingen CPT-secretariaat De secretaris heeft de volgende mededelingen: - de WIP is door hem benaderd om na te gaan wanneer de WIP-richtlijn over Preventie van infectie met tbc in ziekenhuizen wordt geactualiseerd. Dit is nog niet bekend. Geprobeerd wordt om dat in 2012 te realiseren en de WIP zal de CPT daarbij betrekken. - de regio ZON heeft het tbc-screeningsbeleid in tabelvorm samengevat; dit is op de CPT-website geplaatst onder het kopje “Documenten uit de regio”. - In de regio ZON blijft Marion Alink de CPT-regiovertegenwoordigster; Roxana van Nispen is haar nieuwe vervangster. - Walid Haddad heeft zijn lidmaatschap van de CPT namens de regio ZEEBRA om hem moverende redenen telefonisch opgezegd. Nadere mededelingen over wie hem vervangt volgen nog. - Sytze Keizer heeft de suggestie gedaan om in de CPT aandacht te besteden aan vitamine D deficiëntie in relatie tot de kans op tuberculose. PM 7. Signalering centraal – CPT a Mededelingen KNCV Tuberculosefonds (bijlagen) De Vries voegt aan rr.13-15 van de mededelingen toe dat het Sociaal Plan van de KNCV inmiddels van kracht is geworden. Voorts meldt hij dat het aan KNMG gevraagde juridisch advies op 1 december j.l. is binnengekomen en in januari 2012 in de NTR-registratiecommissie zal worden besproken. Op 15 december zal een tweede gesprek plaatsvinden in het kader van de samenwerking RIVM-CIb en KNCV aangaande de overdracht van surveillancetaken.


9

471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518

De Van Geuns Stichting komt eveneens op 15 december bijeen; daar zal worden gesproken over het voortbestaan van de Stichting. b Mededelingen GGD Nederland Nagekomen mededelingen van GGD Nederland worden ter vergadering door de secretaris voorgelezen. Zij zullen als bijlage 7b aan de agendastukken worden toegevoegd en op de KNCV/CPTwebsite geplaatst, samen met een kopie van de reactie van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) op een brief van GGD Nederland aangaande de tbc-diagnostiek en behandeling door GGD’en in het kader van de Zorgverzekeringswet. Actie 8. Voortgangsrapportage werkgroepen a CPT-werkgroepen Plenaire visitatiecommissie : Regio Oost is in november jl. gedurende 4 dagen gevisiteerd. Werkgroep Multiresistente tuberculose : geen nadere mededelingen. Werkgroep Tuberculose-HIV: geen nadere mededelingen. Werkgroep CORD (Evaluatie Contactonderzoek-, resistentie-, DNA-fingerprint-surveillance): geen nadere mededelingen. Werkgroep Interferon-γ testen: Erkens meldt dat er een fout is opgetreden in een annex van de IGRA-richtlijn m.b.t. de berekening van uitslagen van de IGRA. Een correctie zal z.s.m. worden doorgevoerd. Werkgroep Monitoring Screening Risicogroepen: zie agenda. De voorzitter dankt de leden van de werkgroep voor het vele en intensieve werk dat zij het laatste jaar hebben verricht. Werkgroep Voorlichtingsmaterialen: geen nadere mededelingen. b Overige werkgroepen Registratiecommissie NTR: vergadert in de tweede week van januari 2012. NVMM richtlijngroep: Van Soolingen meldt dat er geen recente vergadering van de richtlijnwerkgroep is geweest. De verwante werkgroep Kwaliteit en Bioveiligheid komt bijeen op 9-12-2011 om een reactie te formuleren op de zorgen in het veld omtrent het rapport van de werkgroep. Op de vraag van de secretaris aangaande de samenvoeging van beide werkgroepen geeft Van Soolingen aan dat hierover nog geen uitsluitsel van de NVMM is verkregen. Werkgroep standaardisering IGRA-data: zie agendapunt 4e. Geen nadere mededelingen. 9. Rondvraag - Meijer heeft vernomen dat een afdeling forensische geneeskunde van een GGD in de regio NoordHolland/Flevoland een afspraak met de apothekers heeft kunnen maken aangaande het elektronisch voorschrijven van medicatie. De secretaris zal zich hierover nader informeren en dit punt nogmaals aan IGZ voorleggen. Actie - Van Loenhout vraagt aandacht voor het feit dat Engelstalige cliënten moeilijk toegang hebben tot folders en informatie op de KNCV-website. - Van Haeften vindt de CPT-agenda erg vol en stelt een vijfde reguliere CPT-vergadering voor. Het dagelijks bestuur zal zich op dit voorstel beraden. 10. Sluiting Om 16.47 uur sluit de voorzitter de vergadering.


10

Aan de leden van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding

Recommend Documents