Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT) Wettelijke regeling Richtlijn Protocol Procedure Advies Informatie

Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT) □ ■ □ □ □ □

Onderwerp

Wettelijke regeling Richtlijn Protocol Procedure Advies Informatie

Richtlijn: 'Naar een afdelings Tuberculose Infectie Preventie Plan'

Status Datum van vaststelling RPT-nummer Doelgroep

Richtlijn September 2001 35.400 Artsen en sociaal verpleegkundigen tbc-bestrijding en MTM'ers, directeuren GGD Korte omschrijving Het rapport beschrijft de tuberculose-infectierisico’s voor gezondheidswerkers. Een risicoclassificatie van GGD’en wordt gegeven waarna vervolgens aanbevelingen op het gebied van publieke ruimten, algemene functieruimten en speciale functieruimten worden gedaan. Geldigheid 5 jaar Gerelateerde onderwerpen 35.700 WIP-richtlijn 17a: Preventie besmetting met tuberculose in ziekenhuizen Relevante regelgeving/ literatuur

Bijzonderheden

10.120 Kwaliteitswet Zorginstellingen 10.401 Kwaliteitsprofiel tuberculosebestrijding 10.402 Kwaliteitsprofiel bestrijding infectieziekten

Naar een afdelings Tuberculose Infectie Preventie Plan

Richtlijn opgesteld door de Werkgroep Richtlijnen Infectiepreventie GGD van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding september 2001

INHOUDSOPGAVE Inhoudsopgave Verantwoording Afkortingen- en begrippenlijst Samenvatting

2 3 4 5

Inleiding

6

DEEL I: THEORETISCHE BASIS

7

Hoofdstuk 1 1.1 1.2 1.3

Het tuberculose-infectierisico van gezondheidswerkers Determinanten van transmissie van M.tuberculosis en gevolgen van infectie Nosocomiale transmissie Het infectierisico van gezondheidswerkers in de GGD

7 7 7 8

Hoofdstuk 2 2.1 2.2 2.3

Tuberculose-infectiepreventie: beheersing op drie niveaus Beheersingsniveaus Beheersmaatregelen en procedures (managementniveau) Technische voorzieningen voor de verbetering van de luchtkwaliteit: ventilatie en UV 2.3.1 Ventilatie 2.3.2 Luchtdecontaminatie door ultraviolette straling (UV) 2.3.3 De relatie tussen ventilatievoud en UV-bestraling Persoonlijke bescherming bij inademen: neusmondmaskers

9 9 9

2.4 DEEL II:

RISICOCLASSIFICATIE EN -INVENTARISATIE, EVALUATIE EN AANBEVELINGEN

9 10 11 11 12 13

Hoofdstuk 1 Risicoclassificatie GGD’en Hoofdstuk 2 Risico-inventarisatie, evaluatie en aanbevelingen 2.1 Blootstelling in publieke ruimten 2.1.1 Openbare ruimten (entree, hallen, liften, gangen) 2.1.2 Wachtkamer, kleedhokjes en publieke toiletten 2.1.3 Voorbeelden 2.2 Blootstelling in de algemene functieruimten 2.3 Blootstelling in de speciale functieruimten 2.3.1 Het ZN-laboratorium 2.3.2 De sputum ophoestruimte 2.3.3 De spreekkamer van arts en verpleegkundige Hoofdstuk 3 Overige aanbevelingen 3.1 Aanbevelingen voor algemene beheersprocedures en maatregelen 3.2 Aanbevelingen voor verder onderzoek

13 14 14 14 15 16 16 18 18 19 20 22 22 22

Bijlage 1 : Checklist bij Veilige Microbiologische Techniek (VMT-ruimte) Bijlage 2 : Checklist voor de beleidsmatige beheersprocedures van het afdelings TIPP Bijlage 3 : Tabel met samenvatting van enkele aanbevelingen naar GGD risiconiveau Literatuurlijst

23 24 25 26

2

VERANTWOORDING Tijdens de vergadering van de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT) van 24 september 1999 is de Werkgroep Richtlijnen Infectiepreventie GGD (WIG) ingesteld. De opdracht was tweeledig: 1. een methode op te stellen voor de inventarisatie en evaluatie van het tuberculose-infectierisico binnen afdelingen Tuberculosebestrijding van de GGD’en 2. het opstellen, dan wel aanvullen van bestaande richtlijnen op het gebied van tuberculoseinfectiepreventie binnen de GGD De werkgroep bestond uit de volgende leden: T. Bosje, sociaal-geneeskundige tuberculosebestrijding, auteur scriptie AVentilatie en UV bestraling ter voorkoming van transmissie van tuberculose binnen GGD’en, NSPH 1999. Hulpverleningsdienst GGD Groningen C.F. Engelhard, sociaal-geneeskundige tuberculosebestrijding GGD Rotterdam e.o., tijdelijk GG&GD Amsterdam S.T. Keizer, sociaal-geneeskundige tuberculosebestrijding, rapporteur GG&GD Amsterdam en GGD’en Noord Holland Noord, tevens tijdelijk werkzaam voor CPTsecretariaat, KNCV, Den Haag W.H. Nagtegaal, sociaal-geneeskundige tuberculosebestrijding, tevens auteur scriptie “Laboratoria van GGD-en afdeling tuberculosebestrijding, aan welke eisen moet worden voldaan?” NSPH 1995. GGD Utrecht (Utrecht) en GGD Flevoland (Lelystad) Mw. B.M.R. Verhaegen, sociaal-verpleegkundige GGD Hart voor Brabant (Tilburg) De werkgroep heeft driemaal 2 uur vergaderd ter plaatse van GGD Utrecht, daarnaast werd gecommuniceerd per e-mail. Na samenstelling en toezending door de rapporteur van een documentatiemap had een eerste oriënterende bijeenkomst plaats waarin doelen en uitgangspunten werden afgestemd. Daarna bestond de werkwijze uit het opstellen en aanpassen door de rapporteur van concepten op basis van de discussie in de werkgroep, de bestaande richtlijnen en relevante literatuur. Tijdens de discussies rond concepten van de richtlijn constateerde de werkgroep dat (minimum) normen met betrekking tot de toepassing van ventilatie en UV in de literatuur uiteenlopen en dat een keuze niet steeds kon worden gebaseerd op onderzochte risico’s onder vergelijkbare omstandigheden. Omdat de ervaringen en observaties van de werkgroepleden consistent waren met een zeer beperkt infectierisico in Nederlandse GGD’en koos de werkgroep, wanneer de literatuur daarvoor de ruimte gaf, voor relatief “soepele” normen met betrekking tot de toepassing van ventilatie en UV. Een richtlijn dient na verloop van tijd te worden geëvalueerd. De werkgroep adviseert daarvoor een termijn van ten hoogste 5 jaar. Verwacht mag worden dat binnen die termijn de resultaten van het door de werkgroep aanbevolen onderzoek naar het infectierisico in de Nederlandse GGD’en beschikbaar zijn.

3

AFKORTINGEN- EN BEGRIPPENLIJST ARBO (wet) ACH BBA BA BN CDC Contactgroep

Arbeids Omstandigheden (wet) Air Changes per hour, luchtwisselingen per uur (zie ook VV) Besluit Biologische Agentia Biologisch Agens Beheersings Niveau Centers for Disease Control and Prevention groep van personen die door de aard van hun werk op zodanige wijze met een bewezen risicogroep voor tuberculose in contact komt dat de kans op transmissie van tuberkelbacteriën als een reëel risico moet worden ingeschat Convectie luchtstijging onder invloed van temperatuurverschillen CO2 Koolstofdioxide CPT Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding EU Europese Unie FIN Fysiek Inperkings Niveau GGD Gemeentelijke Gezondheids Dienst HEPA-filters high efficiency particulate air filters LCI Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding MDR-TB Multi-drug resistente tuberculose (resistentie tegen zowel rifampicine als isoniazide) MTB Mycobacterium tuberculosis MTM medisch-technische (administratief) medewerker NVVM Nederlandse Vereniging voor Microbiologie NTR Nederlands Tuberculose Register N95 masker Mondneusmasker met 95% filtercapaciteit voor deeltjes >1μ PG Pathogene Groep RI&E Risico inventarisatie en evaluatie TIPP Tuberculose Infectie Preventie Plan URGI Upper Room Germicidal Irradiation (bovenluchtaanstraling) UV-C Ultra Violet licht met golflengte van 254nm UVGI Ultra Violet Germicidal Irradiation VMT Veilige Microbiologische Techniek VV Ventilatievoud = aantal luchtwisselingen (van ruimtevolume) per uur (zie ook ACH)

4

SAMENVATTING In de verantwoording en inleiding is te lezen door wie, hoe en waarom deze richtlijn werd opgesteld. Deel I verschaft eerst in kort bestek de wetenschappelijke achtergrond met, in hoofdstuk 1, een beschouwing van de literatuur, waarin wordt ingegaan op de transmissie van M.tuberculosis in instellingen voor gezondheidszorg. Het infectierisico bij tuberculosemedewerkers van de GGD is vermoedelijk laag, maar ook niet goed onderzocht. Het is verrassend dat enig systematisch (zelf) onderzoek hiernaar ontbreekt, ondanks de eigen specialisatie in tuberculose-epidemiologie en preventie. In hoofdstuk 2 is gekeken naar in het buitenland ontwikkelde richtlijnen voor tuberculoseinfectiepreventie. Daarbij blijkt steeds onderscheid te worden gemaakt tussen drie beheersingsniveaus (met afnemende prioriteit): 1) Beleidsmatig (“Aan de bron”), 2) Luchtkwaliteittechnisch en 3) Persoonlijke bescherming. De eigenlijke richtlijn “Naar een Afdelings Tuberculose Infectie Preventie Plan”, staat beschreven in deel II. Stapsgewijs is weergegeven hoe door een willekeurige GGD op basis van risicoclassificatie, -inventarisatie en -evaluatie rationele preventieve maatregelen kunnen worden gekozen. In hoofdstuk 1 wordt beschreven hoe kan worden vastgesteld tot welke risicoklasse de GGD hoort. Onderscheid tussen laag en matig/hoog wordt bepaald door het aantal besmettelijke bezoekers. Van een hoog risico is slecht sprake bij bewezen transmissie. In de praktijk betekent het dat (medewerkers in) kleine- en middelgrote GGD’en m.b.t tuberculose-infectie een laag risico dragen, terwijl in de grote GGD sprake is van matig risico. In hoofdstuk 2 wordt een voorbeeld van een risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) gegeven voor een willekeurige GGD/afdeling tuberculosebestrijding. Net zoals de fysieke afdeling is opgebouwd uit (functie-) ruimtes, is het hoofdstuk ingedeeld in paragrafen voor elk van die ruimtes met de daarbij horende RI&E. Per (functie) ruimte volgen uit de RI&E de aanbevelingen voor maatregelen. Deze zijn weer gerangschikt naar beheersingsniveau. Een voor de praktijk belangrijke conclusie in de richtlijn is dat in de afdeling tuberculosebestrijding van de GGD, niet wordt “gewerkt” met M.tuberculosis in de zin van het Besluit Biologische Agentia. Alleen transmissie via de aërogene route, door hoesten van een al dan niet geïdentificeerde patiënt, geeft een reële kans op infectie. Als belangrijkste risicovolle handeling geldt de sputuminductie. In hoofdstuk 3 worden tenslotte de aanbevelingen voor infectiepreventie opgesomd, die op de integrale afdeling betrekking hebben. Deze aanbevelingen geven de aanzet voor het opstellen van een afdelings Tuberculose Infectie Preventie Plan.

5

INLEIDING Vanouds bestaan in de GGD’en maatregelen en voorzieningen gericht op infectiepreventie. De meest recente landelijke richtlijnen op dit gebied zijn de "Richtlijnen voor de preventie van (multiresistente) tuberculose in GGD’en" uit 1994 1 , die gericht zijn op preventieve maatregelen en voorzorgen en het “Risicogroepen rapport” uit 1995 2 , waarin de medewerker van de afdeling Tuberculosebestrijding van de GGD wordt aangewezen als “contactgroep”, voor wie periodiek (halfjaarlijks) tuberculine- dan wel (jaarlijks) röntgenonderzoek wordt geadviseerd, tenzij uit plaatselijke evaluatie blijkt dat geen transmissie plaats heeft. Hoewel deze richtlijnen praktisch-inhoudelijk niet zijn verouderd, heeft de arbeidsinspectie naar aanleiding van bezoeken aan GGD’en opgemerkt dat het tuberculose-infectierisico voor de werknemer niet altijd voldoende expliciet in kaart is gebracht. Daarbij veronderstelde de inspectie dat in de GGD wordt gewerkt met een hoog risico biologisch agens in de betekenis van de nieuwe ARBO-wet / Besluit Biologische Agentia (BBA) 3 . Een dergelijke interpretatie heeft belangrijke gevolgen voor de GGD’en en vraagt om een afgewogen oordeel van de eigen professie. De richtlijn beoogt verder te voorzien in een door de beroepsgroep gedragen standaard op basis waarvan de GGD zelf een instellings-infectiepreventie-beleidsplan 4, 5 kan opstellen en dient tevens als antwoord op een verzoek uit 1999 van de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding (LCI) aan de CPT om haar concept "Hygiëne-protocol GGD’en" aan te vullen met aanbevelingen voor de verschillende werkzaamheden in de afdeling Tuberculosebestrijding. Los van de ARBO-wet vraagt het kwaliteitsdenken anno 2000 van elke instelling voor gezondheidszorg een transparante, toetsbare aanpak van reële risico's voor werkers en bezoekers. Recente explosies van legionella-pneumonie in West-Friesland en op Curaçao hebben de verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid van de overheid en particuliere instellingen voor infectiepreventie in de schijnwerper gezet. In een tijd waarin het spoor van de bacterie nauwkeurig kan worden gevolgd zullen tuberculoseprofessionals met betrekking tot incidenten, nog meer dan voorheen, moeten anticiperen op kritische publieke aandacht. Een standaardaanpak op wetenschappelijke basis is dan essentieel om te voorkomen dat onder aansprakelijkheids- of tijdsdruk kostbare voorzieningen gericht tegen onvoldoende aangetoonde risico's worden getroffen. Voor de afdeling Tuberculosebestrijding, die het tot haar taak rekent anderen te adviseren op het terrein van tuberculose-infectiepreventie, kan het opstellen van een Tuberculose Infectie Preventie Plan voor de eigen afdeling behalve als een thuiswedstrijd, ook worden beschouwd als een vingeroefening voor exercities ten behoeve van andere instellingen in het werkgebied van de GGD.

6

DEEL I

THEORETISCHE BASIS

HOOFDSTUK 1

1.1

HET TUBERCULOSE-INFECTIERISICO VAN GEZONDHEIDSWERKERS

Determinanten van transmissie van M.tuberculosis en gevolgen van infectie

Al in de jaren '30 van de twintigste eeuw demonstreerde Wells 6 dat Mycobacterium tuberculosis (MTB) in rondzwevende druppelkernen van 1-5 μ gedurende enkele dagen levensvatbaar kan blijven. Bij cavia's bleek het inademen van een druppelkern met daarin 3 tuberkelbacteriën voldoende om een macroscopisch zichtbaar granuloom te ontwikkelen 7 . Hoewel de infectiedosis (ID) voor de mens vermoedelijk slechts enkele druppelkernen is, moeten deze de alveolus daadwerkelijk bereiken om infectie te bewerkstelligen. De gemiddelde infectiekans is in vergelijking met respiratoire virussen zoals het mazelenvirus dan ook veel kleiner. Zo bleek de gemiddelde concentratie van infectieuze druppelkernen in lucht afkomstig van een tuberculoseziekenzaal, gemeten met behulp van cavia’s, over een periode van 2 jaar, minder dan 1 op 300 m3 lucht te bedragen. Slechts enkele zeer besmettelijke patiënten (“transmitters”) waren verantwoordelijk voor de transmissie naar vrijwel alle cavia’s 8 . Verpleegkundigen werkzaam in tuberculosesanatoria in het pre-chemotherapietijdperk werden ook pas na gemiddeld anderhalf jaar geïnfecteerd 9 . Wanneer infectie heeft plaatsgevonden is de gemiddelde kans voor een immunocompetent individu om tuberculose te ontwikkelen ongeveer 10%. Onbehandeld verloopt de ziekte ernstig en heeft een hoge mortaliteit. BCG-vaccinatie beschermt voornamelijk tegen de complicaties van primaire tuberculose en vermoedelijk slechts in zeer beperkte mate tegen de ziekte als zodanig. Isoniazideprofylaxe, dagelijks ingenomen gedurende ten minste 6 maanden, reduceert de kans op actieve tuberculose na infectie met ten minste 70% 10 . Een combinatie van rifampicine en pyrazinamide, ingenomen gedurende ten minste 2 maanden, reduceert deze kans met ten minste 90% 11 . De moderne behandeling van tuberculose geneest een patiënt in meer dan 95% van de gevallen. Omdat tuberculose een ernstige, besmettelijke ziekte is waarvoor wel effectieve profylaxe of behandeling beschikbaar is, wordt MTB gerangschikt in klasse 3 biologische agentia3. Microbiologische laboratoria waar deze klasse biologische agentia worden gekweekt moeten daarom voldoen aan strenge beheersingsmaatregelen 12 (zie hoofdstuk 2.1).

1.2

Nosocomiale transmissie

Transmissie van MTB naar medewerkers en medepatiënten is een potentieel risico in instellingen die patiënten met besmettelijke longtuberculose verplegen of ambulant behandelen. In een review van studies naar het tuberculose-infectie- en ziekterisico concluderen Menzies et al. dat het risico van het beroepsmatig oplopen van tuberculose en tuberculose-infectie in intramurale instellingen voor gezondheidszorg sterk uiteenloopt. Een consistent hoog risico werd gezien bij personen die obducties of hoestinducerende procedures uitvoeren. Nosocomiale transmissie blijkt vooral voor te komen wanneer de diagnose van tuberculose laat wordt gesteld, patiënten geen adequate therapie krijgen of wanneer sprake is van niet herkende geneesmiddelenresistentie 13 . Deze laatstgenoemde factor is ook in Nederland als oorzaak aangewezen van nosocomiale transmissie. De transmissie kon daarbij toegeschreven worden aan het niet of onvoldoende naleven van noodzakelijke preventieve maatregelen en bestaande procedures 14 . 7

Menzies schat het infectierisico laag voor ziekenhuizen die minder dan 6 tuberculosepatiënten per jaar opnemen en behandelen. Het Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hanteert deze grens eveneens voor bezoekende patiënten van extramurale gezondheidszorginstellingen en adviseert om ook de resultaten van periodieke tuberculinescreening bij een risicoschatting te betrekken4. De Canadian Thoracic Society hanteert een aantal van 5 tuberculoseopnamen per jaar als grens waarboven sprake is van een matig tot hoog risico 15 (zie ook deel II, hoofdstuk 1, risicoclassificatie GGD’en). In Nederland worden regelmatig Tuberculose-infecties en ziektegevallen gerapporteerd onder werkers in de gezondheidszorg. Onzeker is echter of de tuberculose-incidentie ook verhoogd is ten opzichte van die in de algemene bevolking omdat nooit systematisch onderzoek werd verricht. In een recente Finse studie onder alle categorieën gezondheidswerkers over de afgelopen 30 jaar bleek dit niet het geval te zijn 16 . 1.3

Het infectierisico van gezondheidswerkers in de GGD

Onder medewerkers van afdelingen Tuberculosebestrijding van GGD’en is het infectierisico evenmin bekend. Als afdeling die direct betrokken is bij de tuberculosesurveillance en infectiepreventie, is de afwezigheid van studieresultaten op dit terrein verrassend, temeer daar sedert zeker 15 jaar richtlijnen bestaan die periodiek onderzoek van medewerkers aanbevelen. Voor zover uit mondelinge overlevering bekend is, komen omslagen af en toe voor, maar is actieve tuberculose in de laatste 10-20 jaar hooguit sporadisch vastgesteld bij GGD-medewerkers. Uit navraag door betrokken werkgroepleden is tenslotte gebleken dat het periodieke tuberculineonderzoek bij medewerkers van de mobiele röntgenunits (MRU) voor de Noordelijke provincies en de twee centrum-GGD’en (Flevoland en Hart voor Brabant) geen positieve tuberculinereacties heeft opgeleverd. Het gaat daarbij om een periode van 6 jaar, waarin enige honderdduizenden personen uit risicogroepen zijn onderzocht.

8

HOOFDSTUK 2

2.1

TUBERCULOSE-INFECTIEPREVENTIE: BEHEERSING OP DRIE NIVEAUS

Beheersingsniveaus

Effectieve tuberculose-infectiepreventieprogramma’s voor instellingen maken onderscheid in drie beheersingsniveaus4,15,17 : 1 2 3

het beleidsmatige, procedurele (Engl: “administrative, managerial”) niveau; het luchtkwaliteittechnische (voorzieningen-)niveau (“engineering, environmental controls”); het niveau van de persoonlijke bescherming (“personal respiratory protection”).

De maatregelen worden getroffen op basis van een risico-inventarisatie en dragen een planmatig karakter. Het plan moet worden gedragen door de gehele instelling en bijgesteld op basis van periodieke evaluaties.

2.2

Beheersmaatregelen en procedures (managementniveau)

De hoogste prioriteit ligt bij het beleidsmatige niveau dat een deugdelijk preventiebeleid inhoudt om te voorkomen dat infectieuze druppelkernen worden gegenereerd, de “preventie aan de bron”. Een hoge index of suspicion voor tuberculose, vroege diagnose, een snelle isolatie, patiënteneducatie en, last but not least, een effectieve behandeling zijn daarbij sleutelbegrippen. Schriftelijke beheersprocedures en protocollen dienen te worden opgesteld op basis van een risicoinventarisatie en -evaluatie (RI&E) en zijn onderdeel van het plan van aanpak voor de afdeling, het (afdelings) tuberculose-infectiepreventieplan (TIPP)5. Een aparte plaats neemt het microbiologisch laboratorium in waar gewerkt wordt met verhoogde concentraties en kweken van MTB. Voor die situatie geldt het Besluit Biologische Agentia (BBA) ingegaan in 1994 en opgenomen in de ARBO-wet. Conform een EU-norm rangschikt het BBA 3 MTB tot Biologisch Agens (BA) Risico Categorie 3 . In Nederland bestaan voor microbiologische laboratoria sinds 1984 aanbevelingen van de Nederlandse Vereniging voor Microbiologie (NVVM), die recent zijn herzien en in boekvorm verschenen12. Beheersmaatregelen voor werken met MTB moeten voldoen aan het “Fysieke Inperkings Niveau 2” (FIN C-II). In de nieuwe BBA categorieindeling komt C-II overeen met beheersingsniveau 3. In laboratoria waar slechts direct microscopisch onderzoek plaats heeft van potentieel MTB bevattend materiaal dat niet geconcentreerd of opgekweekt is, zoals in de Nederlandse GGD, kunnen volgens een risico-evaluatie door de CDC / NIH 18 en op grond van richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie17 de beheersmaatregelen beperkt blijven tot de standaardmaatregelen “Veilige Microbiologische Techniek” (VMT; bijlage 112).

2.3

Technische voorzieningen voor de verbetering van de luchtkwaliteit: ventilatie en UV

Tweede prioriteit hebben maatregelen om de concentratie van in de lucht aanwezige MTBbevattende druppelkernen te verminderen. Het heeft geen zin deze maatregelen te treffen in afwezigheid van administratieve beheersmaatregelen. Onderscheiden worden natuurlijke en mechanische ventilatie, HEPA-filtratie en ultraviolette bestraling (UV). Voor het praktische belang van de GGD volgen hieronder enige details over ventilatie en UV.

9

2.3.1

Ventilatie

Om gebruikte lucht af te voeren is ventilatie nodig. Hoewel de lucht in het algemeen het beste ververst wordt door openstaande ramen, bestaat de ventilatie in moderne gebouwen meestal uit een ingebouwd (afzuig)systeem waarbij lucht van buiten de ruimte het verwijderde volume aanvult, dan wel wordt gerecirculeerd. De ventilatie kan in verschillende maten worden uitgedrukt: 1 2

als aantal liters lucht per persoon per tijdseenheid als het aantal malen dat het luchtvolume van de ruimte per uur wordt gewisseld, uitgedrukt in “ventilatievoud” of air changes/per hour (ACH)

De eerste maat geeft het luchtgebruik van de ruimte weer en hangt daarmee direct samen met (de reductie van) het infectierisico. Voor kantoorruimten geldt in Nederland een minimale verversing van 30 m3 per uur per persoon 19 . Canadese experts hanteren als norm in het kader van tuberculoseinfectiepreventie voor algemene ruimten in ziekenhuizen slechts een kwart van dit volume15. Omdat de benutting van ruimten varieert, kiezen ingenieurs in bouwvoorschriften voor het per ruimte vastliggende ventilatievoud en van deze maat bedienen richtlijnen voor infectiepreventie zich meestal ook. Naarmate de ruimte groter is in relatie tot het aantal gebruikers, wordt deze maat minder efficiënt voor het doel van decontaminatie. In onderstaande tabel is de relatie weergegeven die onder experimentele omstandigheden met optimale luchtmenging bestaat tussen de ventilatie (in ACH) en de tijdsduur in minuten, om een reductie van 90% en 99% van het aantal in de lucht aanwezige micro-organismen te bereiken. Het effect van opgehoogde ventilatie komt vooral in de eerste 3 luchtwisselingen tot uiting en is boven 6voudige ventilatie nog maar beperkt. Naarmate een ruimte groter, en de luchtmenging minder volledig is, worden aanzienlijk lagere reducties bereikt. Tabel 1. Aantal minuten benodigd voor verwijdering van resp. 90%, 99% van de micro-organismen in een ruimte waarvan de lucht 1-25 maal per uur wordt gewisseld (in ACH) Ventilatie 90% 99% Ventilatie 90% 99% reductie reductie reductie reductie ACH 1 2 3 4 5 6

minuten 138 69 46 35 28 23

minuten 276 138 92 69 55 46

ACH 7 8 9 12 15 25

minuten 20 17 15 12 9 6

minuten 39 35 31 23 18 11

10

Na 1989 waren incidenten van nosocomiale transmissie van MDR-tuberculose in de VS en daarna ook elders de aanleiding voor het stellen van strengere normen voor ventilatie voor (nieuwbouw van) ziekenhuizen. Inmiddels bestaat consensus voor hoog-risicoruimten, zoals die voor respiratoire isolatie (> 4-6ACH 20 ) en sputuminductie > 12 ACH4), maar worden voor bijvoorbeeld openbare wachtruimten in ziekenhuizen normen uiteenlopend van 1,5-15ACH aanbevolen4,15. Zorgvuldige analyse is daarom noodzakelijk voordat tot strengere ventilatienormen voor de meer algemene bestaande ruimten van afdelingen Tuberculosebestrijding van Nederlandse GGD’en wordt besloten. Bij nieuwbouw zal kunnen worden geanticipeerd op strenger wordende eisen. Uit het voorgaande volgt ook dat de hoog-risicoruimten, zoals de ophoestruimte, zo klein mogelijk moeten zijn om effectieve luchtwisseling te laten plaatshebben. 2.3.2

Luchtdecontaminatie door ultraviolette straling (UV)

MTB wordt zeer snel gedood door ultraviolette straling (UV). Het kiemdodende effect van UV is al in het midden van de 20e eeuw aangetoond. Bij blootstelling van cavia’s aan bestraalde of onbestraalde luchtstromen afkomstig van besmettelijke patiënten bleek UV bijzonder effectief te beschermen8. Het kiemdodende effect van UV daalt echter abrupt bij toename van de relatieve luchtvochtigheid boven 60%. Dit is een voor infectiepreventie belangrijke beperking. De toegepaste ultraviolette straling heeft een golflengte van 254 nanometer. Deze korte golflengte bevindt zich in het UV-C gebied van het spectrum. UV-C heeft weliswaar een hoge energie maar een gering penetrerend vermogen, de straling dringt niet door de hoornlaag van de huid heen. Er is hierdoor geen risico van het ontstaan van tumoren van de huid. Ook is UV-C niet in staat de cornea te passeren zodat geen cataract ontstaat. Door toepassing van bovenluchtaanstraling (URGI) worden effecten van UV-C op de ogen (fotokeratitis, conjunctivitis) en de huid (fotodermatitis) door langdurige directe bestraling voorkomen. De kiemvrije lucht mengt zich spontaan met de overige lucht door convectie, tocht en beweging van personen. Een bekend voorbeeld van spontane luchtmenging is de verspreiding van sigarettenrook in een ruimte. Te snelle luchtbeweging beperkt het kiemdodende effect van UV. Met de toepassing van een correctiefactor wordt deze beperking bij installatie verdisconteerd. Kunstmatige luchtbeweging met ventilatoren (fans) aan plafonds is ongewenst. In de literatuur evenals in genoemde Amerikaanse en Canadese richtlijnen wordt aan UV een duidelijke rol gegeven bij de decontaminatie van lucht in hoog-risicoruimten waar infectieuze aërosolen kunnen vrijkomen, zoals bij sputuminductie en bronchoscopie. Het preventieve effect van de toepassing in potentiële risicoruimten, zoals wachtruimten of (slaap)zalen in daklozenopvangcentra, lijkt veelbelovend maar is moeilijk te voorspellen. Inmiddels is een prospectieve, gecontroleerde studie naar het praktische effect van UV in ruimten van risicoinstellingen gestart 21 .

2.3.3

De relatie tussen ventilatievoud en UV-bestraling

De effectiviteit van UV-luchtdecontaminatie wordt uitgedrukt in equivalenten van het ventilatievoud. Uitgaande van ideale omstandigheden, zoals volledige en goede luchtmenging en droge lucht, decontamineren adequaat aangebrachte lampen die een gemiddelde UV-C dosis van tenminste 32µW.s.cmB2 in het bestraalde deel van het vertrek genereren, de lucht in de ruimte in een mate equivalent aan enkele tientallen luchtwisselingen per uur (ACH) 22 . Omdat een ruimte nooit ideale omstandigheden kent en luchtverversing essentieel is, kan UV ventilatie nooit helemaal vervangen, maar wel aanvullen. Een strenge norm op grond van risico-activiteiten in een ruimte (of op grond van aanwezigheid van risicogroepen), kan -onder gunstige condities- eenvoudiger worden bereikt door plaatsing van UV-apparatuur, dan door uitbreiding van het ventilatiesysteem.

11

Dit voordeel van UV-toepassing wordt groter naarmate de ventilatienorm sterker moet worden opgevoerd (met name boven 6 ACH), en naarmate de ruimte groter is. De totale investeringskosten voor een UV-voorziening van een ruimte van 50m3 werden door Bosje geraamd op nog geen 2.000 gulden, terwijl de onderhoudskosten hiervan, inclusief halfjaarlijkse metingen, circa 250 gulden bedragen22. 2.4

Persoonlijke bescherming bij inademen: neusmondmaskers

Laatste in de rangorde van prioriteit van beheersingsmaatregelen staat de persoonlijke bescherming van de medewerker om deze te vrijwaren van het inademen van infectieuze druppelkernen die, ondanks de maatregelen aan de bron en t.a.v. de luchtkwaliteit, toch nog aanwezig kunnen zijn. Voorheen werden standaard chirurgische neusmondmaskers gebruikt, die ca. 50% van de druppelkernen (1-5µ) filteren en voorkomen dat uitgeademde druppeltjes op wonden terechtkomen. De HEPA-filtermaskers die na 1990 zijn aanbevolen op grond van een filterefficiëntie van 99,97% van deeltjes groter dan 0,3µ zijn niet praktisch gebleken in verband met de te hoge inademingweerstand, waardoor gebruikers kieren openlaten die het effect teniet doen. Daarnaast zijn deze maskers buitensporig kostbaar. Een compromis is gevonden bij neusmondmaskers met een filter-efficiency norm van ten minste 95% voor deeltjes >1µ, de zogenaamde “N95” maskers, die niet meer dan 10% lekken4,15,23 . Kennis van de juiste wijze van aanbrengen is voor deze maskers essentieel. Ze kosten enkele guldens en hebben alleen goed aangebracht meerwaarde boven de chirurgische maskers die slechts enkele centen kosten. De effectiviteit van de maskers blijft ook bij hergebruik intact. Behalve verontreiniging is het belangrijkste bezwaar van langduriger hergebruik een toenemende ademweerstand door verstopping van het filter met stof23.

12

DEEL II:

RISICOCLASSIFICATIE EN -INVENTARISATIE, EVALUATIE EN AANBEVELINGEN

HOOFDSTUK 1

RISICOCLASSIFICATIE GGD’en

Het infectierisico loopt tussen GGD’en sterk uiteen als gevolg van de verschillen in de tuberculoseprevalentie onder bezoekers. Dit heeft gevolgen voor sommige van de te treffen maatregelen en voorzieningen. De werkgroep stelt daarom voor om GGD’en te classificeren naar risico in 3 niveaus op basis van het aantal Ziehl-Neelsen-positieve bezoekers van en aangetoonde transmissie in de desbetreffende GGD (tabel 2). Tabel 2: Risicoclassificatie GGD’en Classificatie: Indicatoren Aantal ZN+ bezoekers/jaar (gemiddelde per jaar over 5 jaren) Mantoux-omslagen/jaar bij medewerkers GGD/TBC (gemiddelde per jaar over 5 jaren), die aan infectie tijdens het werk op de GGD kunnen worden toegeschreven.

Laag

Matig

Hoog

≤5

>5

0

0-1

>5 èn >1

Voor de classificatie van GGD’en in laag en matig risico heeft de werkgroep haar keuze voor een criterium van 5 Ziehl-Neelsen positieve GGD-bezoekers per jaar gebaseerd op overeenkomstige 4 15 richtlijnen in de VS en Canada . Vergeleken met de ziekenhuissituatie is de gekozen grens naar de mening van de werkgroep voorzichtig, ervan uitgaande dat de medewerker op de afdeling 1 Tuberculosebestrijding van de GGD elke bezoeker beschouwt als mogelijke infectiebron en beter voorbereid en geïnformeerd is over te nemen preventieve maatregelen. In de GGD is slechts sprake van een kortdurend bezoek, waardoor de blootstellingsduur (in vergelijking met ziekenhuisopname) beperkt is. De grens van 5 patiënten lijkt ook praktisch bruikbaar daar deze in de huidige epidemiologische situatie een lijn trekt tussen de groep van kleine GGD’en en middelgrote GGD’en. Conform de CDC-aanbeveling is voor de classificatie in het hoog-risiconiveau ook aangetoonde transmissie vereist. Dit wordt gemeten middels de periodieke tuberculinescreening. In een GGD is door het kleine aantal medewerkers de kans op het voorkomen van meerdere omslagen per jaar buitengewoon klein. Wanneer deze omslagen ook daadwerkelijk aan transmissie tijdens het werk kunnen worden toegeschreven, is er sprake van een incident dat onderzocht en voorkomen dient te worden.

13

HOOFDSTUK 2

RISICO-INVENTARISATIE, EVALUATIE EN AANBEVELINGEN

In dit hoofdstuk is uitgegaan van een gemiddelde GGD. De hier gepresenteerde risico-inventarisatie en evaluatie (RI&E) kan als voorbeeld dienst doen voor de eigen GGD. De aanbevelingen geven een indicatie, waarvan ter plaatse -gemotiveerd- kan worden afgeweken. Als methode worden per ruimte/functie de volgende vragen gesteld: • • • • •

2.1

is er een gerede kans op een verhoogd risico in vergelijking met de omgevingspopulatie (transmissieroute aërogeen tenzij anders aangegeven); zo ja, op basis van welke blootstellingsfactoren (duur, soort activiteit, afstand tot bron en andere ruimtelijke factoren, aërosol-inducerende factoren, andere transmissieroute, zoals scherpe voorwerpen); hoe zwaar wegen genoemde factoren; zijn genoemde risicofactoren vermijdbaar of zijn er eenvoudig voorzieningen tegen te treffen; welke voorzieningen of maatregelen kunnen in die situatie het beste worden getroffen.

Blootstelling in publieke ruimten

2.1.1 Openbare ruimten (entree, hallen, liften, gangen) RI&E Het feitelijke infectierisico is onbekend. Per bezoeker is er een zeer korte verblijfsduur, medewerkers passeren slechts, er zijn open verbindingen met andere ruimten en met de buitenlucht. Mits gangen niet als wachtruimte dienst doen en ervan uitgaande dat er een goede ventilatie bestaat, kunnen de entree, hallen, liften en gangen worden beschouwd als verlengstuk van de openbare weg en is het risico, zeker in laag-risico-GGD’en, niet verhoogd in vergelijking met publieksruimten in andere gebouwen.

Aanbevelingen op het beleidsmatige niveau, aan de bron: •

in matig- en hoog-risico-GGD’en verdient het aanbeveling, waar mogelijk, vermenging van bezoekersstromen tegen te gaan door middel van een eigen ingang, een eigen lift of een eigen tijdstip.

op het luchtkwaliteittechnische niveau: ventilatie is door tocht in entrees, hallen, liften en gangen in het algemeen voldoende. op het niveau van de persoonlijke bescherming van de werknemer: •

geen.

14

2.1.2

Wachtkamer, kleedhokjes en publieke toiletten

RI&E Het feitelijke infectierisico in wachtruimten is onbekend. Mocht daarvan sprake zijn dan betreft dit risico hoofdzakelijk de medebezoekers, die gedurende enige tijd in de nabijheid van de potentiële bron verblijven. Factoren van invloed zijn derhalve: 1. 2. 3. 4. 5.

de tuberculoseprevalentie onder bezoekers GGD; de wachttijd; de bezettingsgraad van de wachtkamer; het volume (oppervlak èn plafondhoogte) van de wachtkamer; het ventilatievoud.

Aanbevelingen Met de volgende maatregelen/voorzorgen/voorzieningen kan het transmissierisico tot een minimum worden beperkt en worden, in het bijzonder voor wachtkamers van matig-risico-GGD’en, aanbevolen: op het beleidsmatige niveau, aan de bron: • • • • • •

duidelijke aan de wand aangebrachte (meertalige) posters over hoesthygiëne; de beschikbaarheid van tissues op duidelijk zichtbare en toegankelijke plaatsen, evenals een gesloten afvalemmer voor gebruikte tissues; tijdens de openingsuren van de afdeling Tuberculosebestrijding het gebruik van de wachtkamer tot de bezoekers van die afdeling beperken; spreekuren voor extra kwetsbare groepen (kinderen voor BCG-vaccinatie, HIV-positieven) apart van overige bezoekers plannen; bekende besmettelijke patiënten niet in de wachtkamer laten plaatsnemen, maar op speciale tijden direct onderzoeken/behandelen; hoestende bezoekers actief wijzen op hoesthygiëne en gebruik van tissues, zonodig mondmasker aanreiken, met voorrang onderzoeken/behandelen, zonodig in aparte goed geventileerde ruimte laten plaatsnemen (training van medewerkers hierop!);

op het luchtkwaliteittechnische niveau: •

•

als ventilatievoud beveelt de werkgroep voor een wachtkamer van gemiddelde grootte en bezetting 2-3 luchtwisselingen per uur15. In het algemeen zal dit ventilatievoud ruimschoots door tocht worden bereikt. Bij relatief kleine, gesloten wachtkamers, openbare toiletten en kleedhokjes in de druk bezochte, matig-hoog-risico-GGD beveelt de werkgroep aan om, naast eventuele organisatorische aanpassingen, luchtvolume- en CO2- metingen te (laten) verrichten en te streven naar 3-6 luchtverversingen per uur; wanneer geen adequate ventilatie kan worden bereikt dient de matig-hoog-risico-GGD luchtdecontaminatie door middel van UV-bestraling te overwegen.

op het niveau van de persoonlijke bescherming van de werknemer: •

geen. 15

2.1.3

Voorbeelden

In een laag-risico-GGD met een regelmatig normaal gevulde wachtkamer van normale afmetingen, die voorzien is van de standaard hoesthygiënische voorzorgen en van adequate ventilatie (normale CO2-concentraties tijdens volle wachtkamer), is het infectierisico niet noemenswaardig verhoogd en behoeven geen extra voorzieningen te worden getroffen. In een matig- en hoog-risico-GGD met een kleine, frequent sterk gevulde wachtkamer met marginale ventilatie (tijdens bezoek hoge CO2-concentraties) dient de organisatie van het spreekuur te worden herzien, dient de ventilatie te worden verbeterd en dient UV-bovenluchtaanstraling als aanvullende voorziening te worden overwogen.

2.2

Blootstelling in de algemene functieruimten

In de algemene functieruimten (inschrijfbalie, Mantouxkamer, BCG-vaccinatiekamer, röntgenkamer en MRU) heeft geen onderzoek van MTB-bevattend materiaal plaats. Medisch-technische medewerkers (MTM’ers) hebben kortdurend, direct contact met bezoekers en zijn als zodanig blootgesteld aan eventueel opgehoeste infectieuze aërosolen.

RI&E Het feitelijke infectierisico is onbekend, maar lijkt in het algemeen beperkt. Factoren van invloed op het tuberculose-infectierisico zijn: 1. 2. 3. 4. 5.

de tuberculoseprevalentie onder bezoekers GGD; hoestinducerende momenten, zoals diepe inspiratie in de röntgenkamer en in de MRU; het bezoekersaantal; het volume (oppervlak èn plafondhoogte) van de functieruimte; de ventilatie van de ruimte.

Mycobacterium bovis BCG vormt geen reëel gezondheidsrisico voor de medewerker en is geen biologisch agens in de zin van de wet (BBA). Een volledige vaccinatiedosis leidt slechts tot een tijdelijke granulomateuze ontsteking met enige ulceratie. De infectie met Mycobacterium bovis BCG kan door de opgewekte tuberculine-overgevoeligheid ten onrechte voor een tuberculoseinfectie worden aangezien. De reconstitutie van de gevriesdroogde stof, het ontluchten van de spuit en het intracutaan spuiten zijn vermijdbare momenten, waarbij een Mycobacterium bovis BCG bevattend aërosol kan ontstaan, een prikaccident kan optreden of een vaccin bevattend spatje in het oog terecht komt. Uit de literatuur is niet gebleken dat hiervoor- naast de lokale hygiëne (zie onder)preventieve medicamenteuze behandeling noodzakelijk is. Gelijktijdig gebruik van dezelfde ruimte voor zowel de Mantouxtest als voor de BCG-vaccinatie houdt het risico van verwisseling in.

16

Aanbevelingen op het beleidsmatige niveau: •

• • • •

de bezoeker van wie bekend is dat hij op dat moment besmettelijk is of van wie besmettelijkheid zeer waarschijnlijk is, dient als zodanig voor alle bij het onderzoek betrokken medewerkers herkenbaar te zijn (bijvoorbeeld door middel van een gekleurd label op het dossier), zodat deze met extra voorzorgen kan worden behandeld en de MTM’er in de functieruimte eventueel zelf (ook) een mondmasker kan dragen; bij voorkeur wordt voor de Mantouxtest en de BCG-vaccinatie een aparte ruimte of een apart deel van een ruimte gebruikt; MTM’ers voeren (voorbehouden) medische handelingen uit, waarvoor standaard hygiënische voorzorgen en voorzieningen gelden en waarin zij dus zijn onderwezen (WIP-richtlijnen, richtlijnen MTM); de medische handelingen worden uitgevoerd op gladde, goed te reinigen werkbladen in ruimten met gladde, goed te reinigen vloeren; een prik- of spat accident wordt gemeld aan de arts-tuberculosebestrijding. Buiten een bestaand prikaccidentenprotocol, ter preventie van HIV-/HBV-/HCV-infectie, zijn geen specifieke standaard maatregelen geïndiceerd.

op het luchtkwaliteittechnische niveau: •

•

ventilatie: de ARBO-kantoornorm van 30m3 per persoon per uur zal voor de gemiddelde functieruimte (met 2-3 personen) overeenkomen met 2-3 ACH en is naar de mening van de werkgroep toereikend. Voor de druk bezochte, relatief kleine functiekamer van de matig- / hoogrisico GGD beveelt de werkgroep een navenant (in relatie tot de grootte / benutting) hogere ventilatievoud van 3-6 aan; wanneer geen adequate ventilatie kan worden bereikt dient men in de matig- en hoog-risicoGGD luchtdecontaminatie door middel van UV-irradiatie te overwegen.

persoonlijke bescherming en werkhygiëne: • • • • •

de hoestende bezoeker steeds beschouwen als besmettelijk tot dit is uitgesloten, deze actief wijzen op hoesthygiëne, gebruik van tissues en zonodig een mondmasker aanreiken; voorkomen dat de bezoeker haar / hem aanhoest, deze het hoofd leren af te wenden en zelf afstand houden en leren door de neus te ademen; te anticiperen op hoestinducerende momenten (bijv. diepe inspiratie voor thoraxfoto); een mondmasker dragen bij werken met de hoestende patiënt die op dat moment (hoogstwaarschijnlijk) besmettelijk is; een spatje met gereconstitueerd BCG-vaccin direct uitspoelen (oogdouche). Voor niet brildragende medewerkers kan een bril met gewoon glas beschermen tegen opspattend vaccin.

17

2.3

Blootstelling in de speciale functieruimten

2.3.1 Het (ZN) laboratorium

1, 24

Het laboratorium van de afdeling Tuberculosebestrijding van de GGD kan voor verschillende doeleinden worden gebruikt. Soms heeft alleen (sputum) monsterafname en verzending plaats, in enkele gevallen ook detectie van MTB door middel van microscopisch onderzoek (Ziehl-Neelsen). Evenals in de algemene functieruimte vormt de aërosol, opgehoest door de bezoeker met besmettelijke tuberculose, ook in de laboratoriumruimte een groter risico voor de medewerker dan de technische werkzaamheden. De kans dat een bezoeker van het laboratorium besmettelijk is, is echter aanmerkelijk groter dan in de andere functieruimten door risicoselectie op bezoekers. Aanbevelingen met betrekking tot ZN-laboratorium en spreekkamer moeten daarom als additioneel aan de aanbevelingen voor de algemene functies c.q. ruimten worden beschouwd. Gezien de verschillende aanwezigheid van laboratoriumfuncties bij GGD’en worden deze hieronder apart beschreven en de daarbij behorende risico’s geïnventariseerd.

Elders opgehoeste sputummonsters in ontvangst nemen De verpakking kan onvoldoende zijn, het materiaal kan aan de buitenkant zitten en aan de hand van de ontvangende medewerker komen (infectie via huidwondje of ingestie). Het betreft een buitengewoon klein en vermijdbaar risico dat eenvoudig kan worden beheerst door het in acht nemen van goede (hand)hygiëne, zoals voorgeschreven in de VMT12 en in de WIP-richtlijn voor laboratoriumhygiëne 25 .

Bemonstering anders dan via ophoesten/sputuminductie: klierpunctie / pleurapunctie Na punctie kan een prikaccident optreden met als gevolg infectie met MTB bevattend materiaal via de huid. Het risico is zeer beperkt en te vermijden door veilig te werken (veilige microbiologische techniek (VMT, tabel 1) met de standaard hygiënische voorzorgen zoals het gebruik van een naaldcontainer. Een prikaccident dient te worden gemeld.

De ZN- / auraminekleuring van directe, niet geconcentreerde monsters Enkele GGD’en verrichten ZN- / auraminekleuring van directe, niet geconcentreerde monsters. De werkruimte kan worden beschouwd als een “limited service laboratory18”, in tegenstelling tot de echte microbiologische laboratoria, omdat MTB er niet wordt gekweekt. Gezien de kleine omvang van de bacteriepopulatie in niet-geconcentreerde monsters is de kans op (infectieuze) aërosolvorming zeer beperkt. In verschillende fasen kunnen theoretisch toch aërosolen ontstaan: • • • • •

het openen van sputumcontainers; het uitstrijken van het materiaal; het uitgloeien van de öse; het indrogen; de hittefixatie.

18

Het betreft relatief geringe risico’s die eenvoudig zijn te beperken. De aërosolen zijn klein van volume (vergeleken met die in de ophoestruimte) en bevatten relatief weinig levensvatbare bacteriën (vergeleken met de bewerking van geconcentreerde monsters of gekweekt materiaal). Daarnaast bestaat een klein maar reëel risico op een prikaccident, bijvoorbeeld door verwonding aan een scherp objectglas 26 .

Aanbevelingen op het beleidsmatige niveau: •

hoewel het hier op het eerste gezicht manipulatie van categorie 3 Biologische Agentia betreft, is er geen sprake van werken met MTB in de zin van het Besluit Biologische Agentia (zie Hoofdstuk 2, '1). Beheersingsniveau 3 als beschreven door de NVVM is dan ook niet van toepassing. Uitvoering dient wel volgens Veilige Microbiologische Techniek (bijlage 1) te geschieden12. De hier uitgevoerde aërosolinducerende handelingen dienen te worden verricht in een biologisch veiligheidskabinet klasse I 24. In verband met de carcinogeniciteit van de gebruikte kleurstoffen dient de toepassing daarvan in een zuurkast plaats te hebben.

op het luchtkwaliteittechnische niveau: •

het ventilatievoud van het ZN-laboratorium is bij voorkeur > 3 ACH.

persoonlijke bescherming en werkhygiëne: •

•

voor het reinigen van grotere met sputum of pus gecontamineerde oppervlakken eventueel 1:1000 verdunning huishoudbleekmiddel-oplossing tot een alternatief voor lyorthol beschikbaar komt, zie ook WIP-richtlijnen nrs.17a en 42a en literatuurreferenties 27 28 ). Overige oppervlakken kunnen huishoudelijk (met zeep of quaternaire ammoniumverbindingen) worden gereinigd en zonodig met chloor in lagere concentratie (250 ppm.) worden gedesinfecteerd30. persoonlijke bescherming als bij overige functieruimten.

2.3.2

De sputum ophoestruimte

Sputumafname vindt in een apart daarvoor bestemde ruimte plaats1 daar bij deze verrichting het vrijkomen van een infectieuze aërosol niet te vermijden is. Hierdoor is dit de functie(ruimte) met verreweg het grootste infectierisico voor de medewerker van de GGD (overigens is spontaan in de buitenlucht op laten hoesten een veilig alternatief). Een drietal situaties kan worden onderscheiden: 1. de bezoeker hoest spontaan op* ; 2. sputuminductie m.b.v. de inhalerboy*; 3. tracheaspoeling verricht door de medewerker die zich dichtbij de opgewekte aërosol bevindt [* in situaties 1 en 2 bevindt de medewerker zich tijdens het ophoesten niet in de ruimte].

19

Factoren van invloed op het tuberculose-infectierisico door aërosolvorming zijn: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

het aantal ZN-positieve (eerste) monsters op het totaal aantal onderzochte bezoekers; het tijdsinterval tussen de opeenvolgende patiënten; de eventuele aanwezigheid en de persoonlijke bescherming van de medewerker; het volume van de functieruimte; de ventilatie van de ruimte; de eventuele aanwezigheid van UV-luchtdecontaminatie.

Aanbevelingen op het beleidsmatige niveau: • dient specifieke training van de medewerkers plaats te hebben; • dient speciale aandacht te bestaan voor de toegang tot de ruimte, het afsluiten van de ruimte tijdens ophoesten en voor het bepalen van het tijdstip waarop de ruimte (voor 99%, zie tabel 1 bldz. 8) gedecontamineerd is en voor een volgende patiënt kan worden benut; • in geval een tracheaspoeling geïndiceerd wordt geacht die alleen uit te laten voeren door een ervaren medewerker, die de vaardigheid bovendien regelmatig onderhoudt en zich uiteraard persoonlijk goed beschermt met behulp van een neusmondmasker. op het luchtkwaliteittechnische niveau: • • •

als ventilatienorm acht de werkgroep ten minste 12 ACH vereist, door middel van directe afvoer van de lucht naar buiten; een lager ventilatievoud, bij voorkeur niet <6 ACH, kan door toepassing van UV-C bestraling van de gehele ruimte worden gecorrigeerd; de ophoestruimte is bij voorkeur klein van volume en voldoet aan de eisen van een VMT-ruimte (bijlage 1).

persoonlijke bescherming en werkhygiëne: • • • •

zie ZN-laboratorium (2.3.1), Veilige Microbiologische Techniek (bijlage 1), tevens: desinfectie van inhalerboy en kleine oppervlakken met alcohol 70%; voor reinigen van grotere met sputum of pus gecontamineerde oppervlakken : zie ZNlaboratorium; in geval van een tracheaspoeling beschermt de medewerker zich met behulp van een neusmondmasker.

2.3.3

De spreekkamer van arts en verpleegkundige

Er heeft meestal op het moment van of na diagnosestelling een uitvoerig gesprek en eventueel lichamelijk onderzoek plaats. De “index of suspicion” mag als maximaal worden beschouwd. Door de positieve selectie op patiënten is het risico vooral in de matig- en hoog-risico-GGD reëel. Tijdens het consult kan de patiënt door hoesten een infectieuze aërosol verspreiden. Een uitlokkend moment kan de diepe inspiratie bij longauscultatie zijn. Factoren die het risico bepalen zijn: • hoesten door de patiënt; • de duur van het consult; • de ventilatie van de ruimte.

20

Aanbevelingen op het beleidsmatige niveau: •

de medewerker moet op de hoogte zijn van de eventuele besmettelijkheid van een bezoekende patiënt, zodat hij / zij kan anticiperen met persoonlijke maatregelen.

op het luchtkwaliteittechnische niveau: •

de ventilatie dien ten minste 3 ACH te bedragen voor de matig- en hoog-risico-GGD. Voor de laag-risico-GGD kan met de normale kantoorventilatienorm van 2-3 ACH worden volstaan.

persoonlijke bescherming en werkhygiëne: • • • • •

de medewerker moet de hoestende bezoeker beschouwen als besmettelijk tot dit is uitgesloten, deze actief wijzen op hoesthygiëne en gebruik van tissues en de bezoeker zonodig een neusmondmasker aanreiken; de besmettelijke patiënt dient een neusmondmasker (N95) te dragen, waarbij zorggedragen wordt dat geen luchtlek bestaat; de medewerker zet eventueel zelf ook neusmondmasker op bij een consult met een hoestende besmettelijke patiënt of met een hoestende patiënt die wordt verdacht van besmettelijkheid ; de medewerker moet voorkomen dat de bezoeker haar / hem aanhoest door deze het hoofd af te wenden, afstand te houden en door de neus te ademen; de medewerker houdt rekening met de decontaminatieperiode van de ruimte (99%, zie tabel 1 bldz. 8) na een consult met een besmettelijke en hoestende patiënt.

Aanbevelingen voor vergelijkbare ruimten / situaties / functies het (zieken)huisbezoek van de sociaal-verpleegkundige: • •

de woning van een besmettelijke patiënt is besmet gebied zodat de sociaal-verpleegkundige zelf van haar / zijn neusmondmasker gebruik maakt om zich te beschermen; voor het ziekenhuis gelden de daar voorgeschreven regels.

het (zieken)transport van de patiënt: •

wanneer een (verdacht-) besmettelijke patiënt wordt vervoerd en in dezelfde cabine verblijft als de chauffeur / begeleider, dan dient -naast een goede ventilatie- de patiënt gedurende de gehele rit een goed passend neusmondmasker te dragen. Wanneer dit niet mogelijk is dient de chauffeur / begeleider zich persoonlijk te beschermen met een neusmondmasker.

21

HOOFDSTUK 3

OVERIGE AANBEVELINGEN

3.1 Aanbevelingen voor algemene beheersprocedures en maatregelen naar een afdelings tuberculose infectie preventie plan: • •

• • •

wijs een functionaris aan als coördinator infectiepreventie die voor de afdeling op basis van de risicoclassificatie en RI&E een tuberculose-infectiepreventieplan (TIPP) opstelt; de coördinator infectiepreventie legt een dossier aan waarin alle procedures en protocollen betreffende voorzorgen, voorzieningen en maatregelen op het gebied van de infectiepreventie in de afdeling schriftelijk zijn vastgelegd en waarin de periodieke evaluatie van deze interventies in de vorm van rapportages wordt bijgehouden. In bijlage 2 is een checklist toegevoegd t.b.v. het administratieve beheer; periodiek en bij belangrijke tekortkomingen bespreekt de functionaris de rapportage met het afdelingshoofd; wijs immuungecompromitteerde medewerkers in een matig- en hoog-risico-GGD op het aanwezige risico; stel neusmondmaskers beschikbaar die voldoen aan de kwaliteitsnorm (95% filter-efficiency >1μ, leak <10%).

training: • • •

train medewerkers hoe te handelen bij onhygiënisch hoestende bezoekers; train alle medewerkers over infectiepreventie in hun specifieke werksituaties; train de medewerkers over de indicatie voor en de wijze van gebruik van mondmaskers.

periodieke screening contactgroepen: • •

3.2 • •

zorg dat alle blootgestelde medewerkers deelnemen aan periodieke screening zoals voorgeschreven in het “risicogroepenrapport” 2 ; evalueer en rapporteer de screeningsresultaten ten minste jaarlijks.

Aanbevelingen voor verder onderzoek De werkgroep beveelt aan om het tuberculose-infectierisico bij gezondheidswerkers in Nederland systematisch te onderzoeken; De werkgroep beveelt aan om systematisch onderzoek te verrichten naar het tuberculose(infectie)risico bij medewerkers van de GGD, afdeling Tuberculosebestrijding .

22

BIJLAGE 1 Checklist bij Veilige Microbiologische Techniek (VMT-ruimte)12,29 beperkte toegang - alleen ingewerkte medewerkers, bezoekers alleen onder begeleiding - geen planten of dieren - geen persoonlijke uitrusting (handtassen)

logboek - voor afwijkende situaties, incidenten, ter informatie aan coördinator infectiepreventie / afdelingshoofd

werkhygiëne - deuren moeten gesloten zijn tijdens het werk - voor werk begint voldoende desinfectans (70% alcohol) klaarzetten, - (delen van) werkoppervlakken en apparatuur na verrichting of morsen desinfecteren met alcohol 70% - metalen trachea(spoel)canules ten minste 20 minuten uitkoken - er dienen ten minste een wastafel met elleboogkraan en papieren handdoekjes t.b.v. de handhygiëne te zijn - werkoppervlakken (huishoudelijk) reinigen na iedere werkdag - de (gladde) vloeren dienen ten minste wekelijks huishoudelijk te worden gereinigd

persoonlijke hygiëne - niet eten, drinken, roken - geen voedsel, drinken bewaren in het laboratorium - aanraken van haren en gezicht zo beperkt mogelijk - bij voorkeur geen ringen, armbanden of horloges dragen - handhygiëne

kleding - beschermende werkkleding (witte jas) verplicht - deze kleding niet buiten het laboratorium dragen, maar bij de deur buitenste-binnen ophangen - werkkleding ten minste wekelijks verschonen - bij morsen direct decontamineren en verschonen

opslag - BA bevattend materiaal afgesloten bewaren en etiketteren

besmette materialen en afval - alle gecontamineerde afval dient voor afvoer te worden gedecontamineerd - scherp afval in aparte hardmateriaal-containers - transport naar de decontaminatieplaats dient op veilige wijze te gebeuren

regeling ongevallen en calamiteiten er moet een schriftelijke meldingsprocedure voor handelen in geval van ongevallen en calamiteiten beschikbaar zijn

aërosolen - aërosolopwekkende handelingen (maken ZN-preparaat) in een biologisch veiligheidskabinet - daarbij worden handschoenen gedragen, tenzij de coördinator infectiepreventie anders bepaalt - het ontstaan van aërosolen dient te worden vermeden, het gebruik van stofzuigers wordt ontraden

injectienaalden / spuiten / glaswerk - gebruikte naalden niet terugsteken in de beschermhuls, maar afvoeren in de daarvoor bestemde naaldcontainer - er is een prikaccidenten-protocol

23

BIJLAGE 2

Checklist voor de beleidsmatige beheersprocedures van het afdelings Tuberculose Infectie Preventieplan (TIPP) Onderstaande aandachtspunten zijn in vraagvorm gesteld. De antwoorden op de vragen vormen de kern van het periodieke TIPPrapport en dienen hier als geheugensteun. 1) Coördinator infectiepreventie -is een medewerker als coördinator infectiepreventie belast met het TIPP (naam coördinator) -wordt periodiek over het TIPP gerapporteerd (datum opstellen TIPP, interval periodieke TIPP-rapportage) -is naast het afdelingshoofd de directie van de GGD betrokken bij het TIPP 2) Risicoclassificatie en RI&E -hoeveel ZN-positieve personen bezoeken de GGD per jaar (gemiddelde / 5 jaar) -hoeveel medewerkers worden per jaar geïnfecteerd door werk op de afdeling (gemiddelde / 5 jaar) -tot welke risicocategorie behoort de GGD: laag-, matig-, hoogrisico -is een RI&E uitgevoerd (datum uitvoering RI&E) 3) Procedures ter reductie van blootstelling in de afdeling a) publieke ruimtes -zijn posters over hoesthygiëne opgehangen in de wachtkamer -zijn er tissues beschikbaar, worden deze regelmatig aangevuld -zijn medewerkers geïnstrueerd over signaleren van en handelen bij onhygiënisch hoestende bezoekers -is bij de planning van het spreekuur rekening gehouden met de grootte van de wachtkamer -is bij de planning van het spreekuur rekening gehouden met kwetsbare groepen -is bij de planning van het spreekuur rekening gehouden met (scheiden van) geïdentificeerde besmettelijke patiënten -is de ventilatie adequaat in relatie tot het gebruik van wachtruimte, toiletten en kleedhokjes -is aanvullende UV-luchtbehandeling overwogen b) algemene functieruimtes inclusief MRU -zijn de medewerkers goed geïnstrueerd over infectiepreventie in hun werksituatie (MTM inwerkmap) -kunnen alle medewerkers op de hoogte zijn van de besmettelijke status van een bezoeker (signaleringssysteem) -zijn de ruimten (vloeren en werkbladen) goed te reinigen en gebeurt dit ook -is de ventilatie adequaat in relatie tot het gebruik van de wachtruimte c) laboratorium en spreekkamers -zijn de medewerkers goed geïnstrueerd over de infectierisico’s en preventie in hun werksituatie -zijn neusmondmaskers in voldoende mate voorradig -zijn meegegeven sputumcontainers hygiënisch verpakt -voldoen ZN-laboratorium en ophoestruimte aan VMT (bijlage 1) -voldoet de ophoestruimte tevens aan de ventilatienorm van ten minste 12 ACH -wordt rekening gehouden met de tijd nodig voor luchtzuivering tussen 2 opeenvolgende sputumafnamen / -inducties -voldoen de spreekkamers van de matig- / hoogrisico GGD aan de ventilatienorm van 3-6 ACH -wordt rekening gehouden met de tijd nodig voor luchtzuivering tussen 2 opeenvolgende risicoconsulten 4) Overige beheersmaatregelen gericht op medewerkers -voldoen mondmaskers aan de kwaliteitsnorm (95% filterefficiency >1μ, leak<10%) -zijn de medewerkers goed geïnstrueerd over het gebruik (fit test) van mondmaskers -nemen alle medewerkers deel aan (periodieke) bijscholingen -heeft periodieke screening van alle blootgestelde medewerkers plaats -worden resultaten periodiek geëvalueerd en gerapporteerd -bestaat er een protocol voor de transfer van besmettelijke patiënten 5) Luchtkwaliteit -Ventilatie: heeft periodieke controle van de luchtkwaliteit plaats datum laatste controle van luchtkwaliteit (CO2-meting) en het ventilatiesysteem in de ruimten -UV-luchtdecontaminatie heeft periodieke controle van de installatie plaats datum laatste controle en onderhoud van de installatie.

24

BIJLAGE 3

Tabel 3

Samenvatting van enkele aanbevelingen naar GGD risiconiveau

Soort maatregel

laag-risico-GGD

Administratieve maatregelen / protocollen -tuberculose-infectie preventieplan (zie checklist, bijlage 2)

ja

ja

Maatregelen gericht op medewerkers Training Screening

ja ja

ja ja

2-3 ACH

3-6 ACH

2-3 ACH 12 ACH

3-6 ACH 12 ACH

beschikbaar beschikbaar

beschikbaar beschikbaar

Voorzieningen gericht op luchtkwaliteit -ventilatie, zonodig aangevuld met UV (zie hfst2 '2) publieke en algemene functieruimte, (incl. ZNlaboratorium): Spreekkamer Ophoestruimte -neusmondmaskers 95% eff. deeltjes >1μ, lekkage <10% publieke en algemene functieruimte Ophoestruimte

matig-hoogrisico-GGD

25

LITERATUURLIJST

1.

Richtlijnenen voor de preventie van (multiresistente) tuberculose in GGD'en, CPT-werkgroep, KNCV, Den Haag, 113-1994 (RPT 10.320) 2. Beleid ten aanzien van risicogroepen voor tuberculose in Nederland, Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding, KNCV, Den Haag, december 1995 3. ARBO-Informatie blad Biologische Agentia, AI-9.2000 4. CDC TB Infection-Control Guidelines Work Group, Guidelines for preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health Care Facilities, 1994; MMWR recommendations and reports, October 28, 1994 5. Roosdij-Huldij BT; Het Infectie Preventie Beleidsplan, Tijdschrijft voor Hygiëne en Infectiepreventie, 2000-1;3-6. 6. Wells WF. On airborne infection. Study II. Droplets and droplet nuclei. Am J Hyg 1934;20:611-8 7. Wells WF. Airborne contagion and air hygiene: an ecological study of droplet infections. Cambridge, Mass.:Harvard University Press, 1955 8. Riley RL, Mills CC, O=Grady F, Sultan LU, Wittstadt F, Shivpuri DN. Infectiousness of air from a tuberculosis wardultraviolet irradiation of infected air: comparative infectiousness of different patients. Am Rev Respir Dis 1962: 84:511-25 9. Rieder H. Epidemiologic Basis of Tuberculosis Control, monograph 1st ed. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 1999 10. International Union Against Tuberculosis Committee on Prophylaxis. 1982. Efficacy of various durations of isoniazid preventive therapy for tuberculosis: five years of follow-up in the IUAT trial. Bull. WHO 60:555--564. 11. Gordin, F M, R E Chaisson, J P Matts, C Miller, M de Lourdes Garcia, R Hafner, J L Valdespino, J Coberly, M. Schechter, A J Klukowicz, M A Barry, and R J O'Brien. An international, randomized trial of rifampin and pyrazinamide versus isoniazid for prevention of tuberculosis in HIV-infected persons. JAMA 2000:283: 1445--1450. 12. Nederlandse Vereniging voor Microbiologie, Veilig werken met micro-organismen, parasieten en cellen in laboratoria , onder redactie van H.Schellekens, Bilthoven NVVM, 1999, ISBN 90-804745-1-7 13. Menzies D, Fanning A, Yuan L, Fitzgerald M; Tuberculosis among Health Care workers, New Engl J Med;1995, jan 12, 92-8. 14. Lambregts-van Weezenbeek CSB, Keizer ST, Sebek MMGG, Schepp-Beelen JCHM, van der Loo CJ, Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140(46),2293-2295. 15. Standards committee (tuberculosis) of the Canadian Thoracic Society; Canadian Tuberculosis Standards, 4th ed. 1996, p53-62; The Canadian Lung Association; ISBN 0-9690661-4-7 Raitio M, Tala E. Tuberculosis among health care workers during three recent decades. Eur Respir J 2000;15: 304-7 17. Writing committee CDC/IUATLD/WHO, Guidelines for the prevention of tuberculosis in health care facitilies in recource limited settings, World Health Organization, Geneva, 1999. 18. Department of Health and Human Services, CDC, NIH, april 1997, Proposed Guidlines for goals for Working Safely with Mycobacterium tuberculosis in Clinical, Public Health, and Research Laboratories 19. ARBObesluit artikel 6.2, eerste lid 20. Richtlijnen met betrekking tot de behandeling en preventie van multiresistente tuberculose in Nederland, CPT, KNCV, Den Haag, september 1993. 21. Brickner PW, Vincent RL, Nardell EA, Wright JD Pilek C. Ultraviolet Upper Room Air Disinfection for Tuberculosis Control: An Epidemiological Trial, Tuberculosis Ultraviolet Shelter Study (TUSS), Department of Community Medicine, St Vincents Hospital and Medical Center, 153 W.11th Street, NY NY 10011 USA email: [email protected] 22. Bosje T, Ventilatie en UV bestraling ter voorkoming van transmissie van tuberculose binnen GGD=en, een literatuuronderzoek. Scriptie, NSPH, september 1999 23. Hodous TK, Coffey CC; The role of respiratory protective devices in the control of tuberculosis 24. Nagtegaal WH, Laboratoria voor GGD=en afdeling tuberculose-: aan welke eisen moet worden voldaan? scriptie in kader van opleiding sociale geneeskunde, NSPH;1995 16.

25.

Werkgroep Infectie Preventie, Richtlijn nr. 42a, AZL, Januari 1999 Peerbooms PGH,van Doornum GJJ, Laboratory-Acquired tuberculosis. Lancet 1995;345:1311-12 27. Schriftelijke mededeling Mevrouw Th. Daha, Hygiëniste, Werkgroep Infectie Preventie. 28. Daga T, Vervanging van Lyorthol, Tijdschrift voor Hygiëne en infectiepreventie, 2000-1, 26 29. Instructies met betrekking tot de hygiëne bij laboratoriumwerkzaamheden in consultatiebureaus voor tuberculosebestrijding, H/u 213683, Staatstoezicht op de Volksgezondheid, Leidschendam 13 juli 1982. 26.

26