DE SCHILDKLIER TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN. Site St-Elisabeth. Site St-Michel. Site 2 Alice

Nr 11 • Mei 2008 AFGIFTEKANTOOR : BRUSSEL X

TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN

DE SCHILDKLIER

Site 2 Alice

Site St-Michel

Site St-Elisabeth

| www.europaziekenhuizen.be • [email protected] |

Een doeltreffende zonnebescherming moet efficiënt zijn tegen UVB, maar ook tegen UVA-stralen.

� MAXimale UVA-UVB bescherming : Het nieuw filtrerend systeem van Photoderm MAX garandeert door een combinatie van 4 filters een optimale bescherming tegen UVB stralen en een maximale UVA bescherming van 35 (in vivo PPDmethode).

Photoderm MAX

� MAXimale cellulaire bescherming : Dankzij het patent : de Cellulaire BIOprotectie®, zorgt Photoderm MAX voor een doeltreffende bescherming van de cellen tegen de schadelijke effecten van de UVA-stralen.

SPF 50+ UVA 35

Specifieke zonnebeschermingen ACNÉ Photoderm AKN SPF 40 Spray Crème

HYPERPIGMENTATIE LITTEKENS

ROODHEID COUPEROSE

Photoderm SPOT SPF 50+ Crème

Photoderm AR SPF 50+ Getinte crème

KINDEREN Photoderm KID SPF 50+ Spray

MINERAL

(zonder chemische filters) Photoderm MINERAL SPF 50+ Fluide

� MAXimaal gebruiksplezier : De zijde-achtige en ultra-lichte «New sensation textuur» geeft de huid een comfortabel en zachtgevoel. Het is kleurloos en niet vet.

Wenst U meer informatie over de PHOTODERM produkten ? Laboratoire BIODERMA België Boulevard de France, 9 1420 Braine l’Alleud [email protected] Tel +32 (0)2.389.97.49

BRONZ

(Versnelt de melanogenese) Photoderm BRONZ SPF 40 Spray

www.bioderma.com Encart Euroscoop-FR+NL-V1.indd 2

28/05/08 11:30:16

BAY-521-B-06-08

INHOUD

VERANTWOORDELIJKE UITGEVER Dr Marc Van Campenhoudt

EDITO

04

E. NEWS - Nieuwe medewerkers - Dermatologische therapeutische nieuwigheden - Interculturele bemiddeling - Programma voor valpreventie - Klinische casus – Bijdrage van Xolair® in de behandeling van ernstig astma - Oprichting van de kliniek voor ademhalingsallergieën op de site St-Michel - Workshops “Training zelfvertrouwen” - De Stone Clinic

05 06 07 08 10 12 12 13

DOSSIER : DE SCHILDKLIER - De schildklier in het kort - Evaluatie en oppuntstelling goiter - Thyroïde en zwangerschap - Antithyroide antilichamen in het laboratorium - Schildklierechografie - Chirurgische behandeling van schildklierpathologieën - Radio-actief Jodium bij de behandeling van goedaardige schildklieraandoeningen

16 Dr Augustine BESSOMO Dr Valérie GODART Dr Marina van YPERSELE Laboteam Dr Vincent STAUMONT Dr Pascale CHOUVEL

14 16 18 18 20 22

Dr Yvan de MEEÛS

23

- Aanpak van een struma bij de adolescent(e) Dr Frédéric MOTTE

26

HARTEDIEF - Clair de clown

27

WAARVOOR DIENT DEZE TECHNIEK? - Nieuwe Camera SPECT-CT

Dr Yvan de MEEÛS Dr Peter MATTHYS

28

IN PRAKTIJK - Noodsituaties tijdens het levenseinde

Dr Michel STROOBANT

30

VOEL JE GOED IN JE VEL - Huid en schildklier

Dr Sophie BALASS

32

EVENEMENTEN - Workshops “pneumologie” in St-Michel

34

VOLGEND NUMMER - Hartchirurgie

34

HOOFDREDACTEURS Dr Roxane Audistère Dr Pierre Nys COORDINATIE Dr Roxane Audistère Mevr. Chantal Dekempeneer REDACTIERAAD Dr Dorothée Berben Dr Leopold Ghijselings Dr Frédéric Haven Dr Daniel Hublet Dr Luca Leone Dr Carl Salembier Dr Jean-Marie van Caster Dr Guy Vielle GRAFISCHE VORMGEVING & DRUK Maca-Cloetens Illustraties : P. Maka REDACTIE ADRES Euroscoop Site St-Elisabeth De Frélaan 206 1180 Brussel Tel. : 02/373.16.89 Fax : 02/373.18.96 E-mail : [email protected] Tijdschrift voor het medisch korps. Geneesheren die Euroscoop wensen te ontvangen mogen contact opnemen met de redactie. SECRETARIAAT Mevr. Jacqueline Snoeck

De inhoud van de artikels valt onder de exclusieve verantwoordelijkheid van de auteurs. Alle rechten voorbehouden, met inbegrip van vertalingen.

Linthoutstraat 150, 1040 Brussel Tel. : 02/737.80.00 - Fax : 02/737.80.01 Spoedgevallen 24u/24 - Tel. : 02/737.89.00

2 Alice

St-Michel

St-Elisabeth De Frélaan 206, 1180 Brussel Tel. : 02/373.16.11 - Fax : 02/373.18.96 Spoedgevallen 24u/24 - Tel. : 02/373.16.00

Groeselenberg 57, 1180 Brussel Tel. : 02/373.45.11 - Fax : 02/373.46.86

TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN

| 03

EDITO

De lente is er… de vlinders wringen zich uit hun cocon, slaan hun vleugels uit en laten zich wiegen door de wind. Met verrukking volgen wij hun kleuren in de lucht van deze mooie dagen en vergeten dat “het klappen van een vlindervleugel in Parijs enkele weken later een storm kan ontketenen in New York” (naar Edward N. Lorenz). Precies zo vergaat het ons “innerlijke vlindertje”. Een subklinische disfunctie van de schildklier volstaat om een crisissituatie te veroorzaken mijlenver daarvandaan, op een andere plek in het lichaam. Wij denken dat dit bescheiden vlindertje zich verstopt en zich nooit vertoont… Maar helaas… een parmantige pirouette, een denderende duikvlucht en al gauw moeten we beroep doen op een hele formatie vlinderspecialisten. Deze schalkse deugniet kan zich op elke leeftijd manifesteren, hij fladdert voorbij tijdens de zwangerschap… en slaat zelfs zijn vleugels uit wanneer we grijze haren hebben. Arts en patiënt ontpoppen zich dan tot volleerde koorddansers, voortdurend op zoek naar een subtiel evenwicht en een optimale hormonenspiegel. Maar voor Euroscoop betekent dit niets nieuws onder de lentezon! Dit is een zoveelste kans om onze kunsten met precisie uit te voeren. Precisie bij de keuze van het onderzoek, maar ook nauwkeurigheid bij het voorschrijven en de opvolging van de behandeling. Zo vertrekken we op onze gevleugelde ontdekkingstocht door de aanbevelingen en diagnosemiddelen die onze ziekenhuizen bieden. Dr Roxane Audistère Hoofdredacteur

04 |

Nr11 - MEI 2008

E. NEWS

Nieuwe medewerkers Heelkunde Dr BOMANS Benoît KUL 1999 Abdominale Heelkunde Interesse : coelioscopie, functionele stoornissen, obesitas Sites St-Elisabeth – 2 Alice

Pneumologie

Dr DE DECKER Albert KUL 2000 Gynaecologie - Obstetrica Interesse : pelvische heelkunde en prolapsus, chronische pelvische aandoeningen Sites St-Elisabeth – 2 Alice

Dr KORN Dana ULB 1996 Pneumologie Interesse : slaapstoornissen, bronchiale endoscopie en echo-endoscopie Site St-Michel

Dr VAN ISACKER Tom VUB 2000 Orthopedie Interesse : schouder - elleboog - heup Site St-Michel

Heelkunde

Heelkunde

Gynaecologie - Obstetrica Dr PALGEN Gaëtane UCL 2002 Gynaecologie - Obstetrica Interesse : prenatale zorg Site St-Michel

Dr BASTIN Philippe UCL 1997 Psychiatrie Interesse : psychiatrie voor volwassenen, psychanalytische psychotherapie Sites St-Elisabeth – 2 Alice

Gynaecologie - Obstetrica

Oftalmologie Dr CASTEL Amélie UCL 1996 Oftalmologie Interesse : medische aandoeningen van de retina, neuro-oftalmologie, uveïtis Site St-Michel

Psychiatrie

Dermatologie Dr BALASS Sophie UCL 2003 Dermatologie Interesse : algemene en esthetische dermatologie Sites St-Elisabeth – 2 Alice – St-Michel

Dr WESE Sébastien UCL 2001 Urologie Interesse : algemene en pediatrische urologie, laparoscopie, urethrale heelkunde Site St-Michel

TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN

| 05

E. NEWS

Dermatologische therapeutische 1. Cantharidine… de ideale behandeling voor het molluscum contagiosum? Cantharidine is een product dat blaren veroorzaakt. Als het op de huid aangebracht wordt, ontstaat een intra-epidermale loslating door blaren. Dit product is een alcaloïde dat geëxtraheerd wordt uit een keverachtige, de cantharide. Het betreft hier een oude behandelingswijze, die in de chinese geneeskunde al verscheidene honderden jaren gebruikt wordt voor allerlei ziekten… Het extract werd in de jaren 50 gebruikt in de VS en andere geïndustrialiseerde landen voor de behandeling van wratten. In 1962 werd het door de FDA afgekeurd omwille van de nieuwe reglementering met betrekking tot de productie van deze substantie. Het werd van de markt gehaald en daardoor werd het gebruik ervan zeldzaam. Het nut van dit product werd recent geherevalueerd voor de behandeling van wratten en mollusca contagiosa. In de praktijk is dit product heel eenvoudig in gebruik. Er wordt met behulp van een staafje een druppel cantharidine op het molluscum of de wrat aangebracht. Het product droogt snel op (enkele minuten). De patiënt krijgt de instructie om de behandelde zone met water en zeep te spoelen na 4 tot 6 uren. Na 24 tot 48 u ontstaat een blaasje op de behandelde zone. In de daaropvolgende dagen droogt het blaasje op en na maximum 10 dagen verdwijnt de korst. De behandeling met cantharidine biedt verschillende voordelen in vergelijking met andere gebruikte technieken. Deze is pijnloos en laat geen litteken achter (de loslating is intra-epidermaal en laat het basale membraam intact). Het is heel efficiënt bij de behandeling van het molluscum contagiosum, in 90% van de gevallen verdwijnen de behandelde letsels volledig. De efficiëntie van cantharidine bij de behandeling van wratten is niet even spectaculair. Dit product dient dan ook beschouwd te worden als een bijkomende behandelingsmethode binnen ons therapeutisch arsenaal. Patiënten beschrijven af en toe een verbrandingsgevoel enkele uren na de toepassing. Er zijn ook zeldzame gevallen van lymfangitis vermeld in de literatuur en dit na behandeling van voetzoolwratten met cantharidine. Cantharidine is een gif, dat potentieel toxisch is als het wordt ingeslikt. Het gebruik van dit product is dan ook strikt voorbehouden aan artsen en enkel geschikt voor topisch gebruik. Dit product dient te worden bewaard op een veilige plek. Samengevat kan men stellen dat cantharidine een heel efficiënte

06 |

Nr11 - MEI 2008

en pijnloze behandeling is, die geen litteken achterlaat na de behandeling van het molluscum contagiosum. Het is eveneens efficiënt voor de behandeling van wratten. Gezien het toxische potentieel is het gebruik ervan strikt voorbehouden aan het medische korps.

2. De efficiëntie van botulische toxine bij hyperhidrose Hyperhidrose wordt gedefinieerd als overmatig zweten, meer dan het volume dat nodig is voor thermoregulering. Deze aandoening komt voor bij ongeveer 3% van de bevolking. Hyperhidrose kan veralgemeend of focaal voorkomen. Focale hyperhidrose is overmatig zweten ter hoogte van de oksels, handen en voeten en minder vaak ter hoogte van de schedel, het gezicht en de lies. Het kan leiden tot een belangrijke sociale, professionele en psychologische handicap. De meeste patiënten lijden in stilte, weigeren om op consultatie te gaan alsof het een schandelijke ziekte zou betreffen. Hyperhidrose is geen fataliteit, er bestaan behandelingen en ze zijn efficiënt. Lokale behandelingen doen een beroep op preparaten op basis van aluminiumchloride. Voor handen en voeten kan men een ionoforese behandeling overwegen. De techniek bestaat uit het drenken van handen en/of voeten in twee baden gevuld met leidingwater waar een galvanische stroom met een intensiteit van 15 tot 20 mA wordt doorgestuurd. De injectie van botulische toxine is een efficiënte, snelle en risicoloze behandeling van okselhyperhidrose. De toxine blokkeert de presynaptische vrijmaking van acetylcholine ter hoogte van de neuromusculaire verbinding van de dwarsgestreepte spieren. Het werkt in op de eccriene klieren die gestimuleerd worden door het sympathische systeem waarvan acetylcholine de neurotransmitter is. Bij okselbehandeling wordt meestal één ampul botuline toxine voor de 2 oksels subcutaan geïnjecteerd. De behandeling is efficiënt gedurende 6 tot 7 maanden. Er kunnen ook injecties worden gegeven in de handpalmen, maar deze zijn heel pijnlijk. De behandeling vereist soms een zenuwblokkade. Dit maakt de procedure zwaarder voor de patiënt, er is een groter risico op complicaties en de behandeling is duurder. Recent werd een injectiesysteem zonder naald op de markt gebracht, de “Med-Jet”. Met dit systeem kan intradermaal geïnjecteerd worden met kleine hoeveelheden lokale anesthesie (0,03 ml lidocaïne 2% per site) en dit volkomen pijnloos!

nieuwigheden Zodra de lokale anesthesie is gebeurd, wordt het gemakkelijk om toxine te injecteren. Het is een heel beloftevolle procedure, het stelt ons in staat om meer patiënten te behandelen en moeilijkere plaatsen te bereiken (voetzoolhyperhidrose).

Interculturele bemiddeling

De injectie van botulische toxine kan een licht griepsymptoom veroorzaken, maar dit verdwijnt normaal op enkele dagen. Bij ongeveer 20% van de patiënten kan een spierzwakte optreden ter hoogte van de handen in de week volgend op de Botoxinjectie. Dit duurt gemiddeld 2 tot 3 weken. Als conclusie kan men stellen dat de botulische toxine een interessante therapie is bij ernstige hyperhidrose. Dit product ageert heel snel, is betrouwbaar en zeer efficiënt. De hoge kostprijs van deze behandeling kan voor sommige patiënten een probleem stellen.

3. De efficiëntie van lokale immuuntherapie bij de behandeling van wratten De lokale immuuntherapie bestaat uit het opwekken van een contacteczeem op de wrat om ze sneller te laten uitvallen. Men begint met een sensibilisatie met diphenciprone (of diphenylcyclopropenone) 2%. Er ontstaat een contacteczeem op de plaats waar het is aangebracht. Een week later brengt men op dezelfde plek, hetzelfde product, maar met een lagere concentratie, aan. De concentratie hangt af van de plaats van de letsels. De behandeling kan om de week herhaald worden tot volledige verdwijning van de wratten. Deze behandelingsmethode levert heel goede resultaten op met een genezingsfactor die volgens de auteurs varieert tussen 65 en 85%. Neveneffecten komen zelden voor. In de wetenschappelijke literatuur komen volgende reacties voor : urticaria, veralgemeende eczema, polymorf erytheem. Het gebruik van diphenciprone wordt afgeraden bij atopische en getransplanteerde patiënten. Deze behandeling is heel eenvoudig, laat geen litteken na en is pijnloos. Meestal zijn er verschillende applicaties nodig en is dus geen eerstelijnsbehandeling voor wratten. Als conclusie kan men stellen dat de lokale immuuntherapie met diphenciprone een behandeling is voor wratten die resistent zijn voor andere behandelingen, alsook voor multipele wratten. Dr Céline de Halleux Dermatologie Sites St-Elisabeth – 2 Alice – St-Michel

De etnische en culturele diversiteit, die we observeren bij de algemene bevolking, vindt men ook terug in de sector van de gezondheidszorgen. Buitenlandse patiënten roepen steeds vaker hulp in wanneer zij communicatieproblemen ondervinden. Soms beleven zij inderdaad de ziekte op een andere manier en drukken hun lijden op een andere manier uit. Zoveel situaties die kunnen leiden tot onbegrip zowel bij hen als bij het verzorgend personeel.

Om de uitwisselingen te verbeteren en om de relaties tussen de betrokkenen te optimaliseren, doen de Europa Ziekenhuizen een beroep op mevr. Nazia Dahmani, interculturele bemiddelaar. Zij spreekt vloeiend Frans, Nederlands, Engels, Arabisch en Marokkaans. Daarnaast beschikt zij over een meertalig relatienetwerk dat bestaat uit vertrouwenspersonen die patiënten kunnen bijstaan die geen enkele van deze talen spreken. De patiënten, hun familieleden en vrienden, maar ook alle personeelsleden van de Europa Ziekenhuizen mogen een beroep op haar doen.

Nazia Dahmani bip 1658 of contact via de sociale dienst van maandag tot woensdag van 8u30 tot 15u30

TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN

| 07

E. NEWS

Programma voor valpreven Voor heel wat senioren is vallen een van de factoren die aanleiding geven tot beperking van de mobiliteit en de autonomie. De fysieke gevolgen zijn variabel (breuken,…) maar de psychologische impact vertaalt zich bijna systematisch in een gebrek aan zelfvertrouwen wat op zich de functionele achteruitgang kan versnellen.

In België valt 30 à 50% van de 65-plussers minstens een keer per jaar. In 60% van de gevallen gebeurt het thuis. Het daaropvolgende jaar krijgen we heel hoge cijfers voor herval. De belangrijkste doelstelling van een programma voor valpreventie is het onderzoek naar evenwichtsstoornissen, het verbeteren van de functionele vaardigheden via een individuele aanpak, het reduceren van de risicofactoren door het aanleren van veilig gedrag en voorstellen formuleren voor het aanpassen van de huisinrichting.

Tot wie moet men zich richten? De patiënt raadpleegt een huisarts of een specialist (neuroloog, orthopedist, reumatoloog, geriater, internist).

Voor wie? - Elke patiënt die is gevallen met +/- ernstige gevolgen die een medische begeleiding vergen; - Elke patiënt die behandeld wordt voor een evenwichtsstoornis.

Welke zijn de risicofactoren? Intrinsieke risicofactoren - leeftijd : meer dan 80 - neurologische aandoeningen (Parkinson, polyneuropathie, evenwichtstoornissen, CVA, …) - cardiovasculaire pathologieën (orthostatische hypotensie, …) - orthopedische, reumatologische aandoeningen (breuken, T.H.P., T.K.P., arthrose, …) - valantecedenten tijdens het voorgaande jaar - alteratie van de sensoriële vaardigheden

Extrinsieke risicofactoren - gedragsgebonden : alcoholconsumptie, sedentariteit, slechte voeding, obesitas, … - polymedicatie - omgevingsgebonden : nood aan hulp bij lopen (kruk, rollator, …) - slecht aangepaste woning

In elk geval is de medische begeleiding noodzakelijk en maakt het mogelijk om een groot aantal risicofactoren te vermijden.

08 |

Nr11 - MEI 2008

tie Interventieplan EVALUATIES Tinetti “ Get up and go test ” “ One leg balance ” “ Falls efficacy scale ” Autonomie van Berg

MULTIDISCIPLINAIRE INTERVENTIE Kinesitherapeut

Ergotherapeut

Podoloog

- Statisch evenwicht

- Checklist van de omgeving

- Pedicure verzorging

- Revalidatie voor het stappen

- Enscenering van de dagelijkse activiteiten (D.A.)

- Aanpassing van de zolen, enz.

- Spierversterking - Articulaire mobiliteit - Mobiliteit rond het zwaartekrachtcentrum - Posturele reflexen - Proprioceptie

- Simulatietraject van de verplaatsingen buiten - Proprioceptie - Stimulatie van de voetzool - Voorbereiding op het opstaan na vallen - Aanpassing aan storende elementen en stressbeheer - Preventieadvies en inrichting

EINDBALANS Comparatieve evolutie op basis van de initiële tests

Er is individuele, multidisciplinaire, functionele en gedragsgebonden begeleiding nodig om de patiënt een voldoende autonomie te bieden. Véronique Tennstedt en Bénédicte Baltus, ergotherapeuten Philip Duval, verantwoordelijke kinesitherapeut Dienst Klinische Heelkunde van de Europa Ziekenhuizen

Info en contact Europehospitals Rehability Center (E.R.C.) St-Elisabeth : 02/373 17 60 St-Michel : 02/737 85 21 Deux Alice : 02/373 47 60

TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN

| 09

E. NEWS

Klinische casus Ernstig astma Dit is een casus van een 43 jarige patiënt, niet-roker, die sinds 8 jaar gevolgd wordt voor ernstig astma (ESW die moeilijk boven de 60% van de voorspelde waarden uitkomt) ondanks verschillende zware behandelingen waaronder de vaste combinatie – langwerkende ß2 en corticoïden - en antileucotriënen. Deze patiënt vertoonde talrijke opstoten (minstens 4 per jaar) die orale of injecteerbare corticoïden vereisen. Een medische oppuntstelling liet toe om de gastro-oesofage reflux, chronische sinusitis, allergische bronchopulmonaire aspergillose, emfyseem en andere parenchymziekten uit te sluiten. Er werd een allergie aangetoond, in het bijzonder voor huismijt (positieve prick test en RAST, met totale IgE-waarde op 629).

10 |

Nr11 - MEI 2008

Negen maanden geleden heeft de patiënt, die voldeed aan de criteria voor terugbetaling, omalizumab gekregen (Xolair®) a ratio van 300 mg om de 15 dagen. Na deze periode heeft zich geen enkele opstoot meer voorgedaan en is de gemiddelde ESW zelfs verbeterd, wat niet altijd het geval is bij dit type behandeling (cf. bijgevoegde grafieken). Dr Philippe Gris Pneumologie Site St-Michel

Bijdrage van Xolair® in de behandeling van ernstig astma Gemiddelde van de spirometrieen na Xolair® Gemiddelde van de spirometrieen vóór Xolair®

6 4

Ernstig astma (stadium IV volgens GINA(1)) moet zo optimaal mogelijk worden behandeld met de bedoeling om de geassocieerde morbiditeit en de mortaliteit te verminderen. De klassieke behandeling omvat o.a. te inhaleren corticoïden, bronchodilatatoren met lange werktijd, natriummontelukast en indien nodig systemische corticosteroïden.

Ongeveer 20% van de patiënten vertonen een ernstige vorm van astma; bij 5 tot 10% is de ziekte niet voldoende onder controle en 50% heeft allergie. Het resultaat is dus dat 0,5 tot 1% van de patiënten een extrinsieke ernstige vorm van astma vertonen die niet voldoende onder controle is. Sinds een jaar ongeveer beschikken wij op de belgische markt over een nieuwe molecule, omalizulab (Xolair®), voorbehouden aan de behandeling van slecht gecontroleerd ernstig astma. Xolair® is een gehumaniseerd recombinant monoclonaal antiIgE antilichaam dat bindt met de vrije IgE moleculen en bijgevolg alle IgE-afhankelijke reacties inhibeert. Deze reacties spelen een belangrijke rol in de pathogenie van astma en meer bepaald bij allergisch astma. Op die manier leidt Xolair® bijvoorbeeld tot een vermindering van het aantal eosinofielen bij de astmapatiënt. Er zijn talrijke gunstige effecten waargenomen na behandeling met Xolair®, meer bepaald bij patiënten ouder dan 12 jaar met een ernstige vorm van astma. Volgens de INNOVATE-studie(2) zijn de effecten de volgende :

2 0 l/s (l)

1

2

3

Xolair® is aangewezen bij de behandeling van patiënten met ernstig allergisch astma stadium IV, van meer dan 12 jaar oud en die onvoldoende onder controle zijn ondanks een optimale behandeling. De criteria die vereist zijn voor terugbetaling van deze behandeling zijn de volgende : -

ernstig astma onder optimale behandeling, totale IgE-waarde tussen 76 en 700 UI/ml, allergie gestaafd door Prick test of RAST, slecht gecontroleerde astma (symptomen overdag 2/week of nachtelijk ontwaken), - twee ernstige exarcerbaties tijdens de laatste 12 maanden, met nood aan systemische corticosteroïden, of behandeling in dienst spoedgevallen, of hospitalisatie.

Voor de aanvraag wordt ingediend, moet de patiënt een levenskwaliteitvragenlijst invullen.

- vermindering van het aantal exacerbaties die systemische corticosteroïden vereisen, - vermindering van 50% van het aantal ernstige exacerbaties, - vermindering van het aantal dringende consultaties, - verbetering van de levenskwaliteitscores.

De voorbereiding en de subcutane toediening van Xolair® gebeurt via een procedure die eigen is aan de monoclonale antilichamen. De dosis wordt 1 tot 2 maal per maand toegediend in functie van de initiële IgE-waarde en het gewicht van de patiënt (maximum 375 mg 2/maanden). Na 16 weken beslist men over de voortzetting van de behandeling in functie van de verbetering in de controle van het astma en van de levenskwaliteitscore.

Er is geen correlatie tussen het effect van de behandeling en de leeftijd, het geslacht en de initiële IgE-waarde of de initiële inname van systemische corticosteroïden.

Xolair® vertegenwoordigt dus een grote vooruitgang bij de behandeling van ernstig astma, bij patiënten waarvan het astma onvoldoende onder controle is ondanks een optimale behandeling.

Xolair® wordt goed verdragen. Er is geen enkele anafylactische reactie waargenomen tijdens de klinische studies; er werden weliswaar wel al enkele gevallen gemeld. Bij toediening van het geneesmiddel dient daar toezicht op gehouden.

Dr Thierry Van Vyve Pneumo-allergologie Site St-Michel

1) Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NIH Publication. 2) Humbert M, Beasley R, Ayres J, et al. Benefits of omalizulab as add-on therapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy 2005; 60: 309-316.

TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN

| 11

E. NEWS

Oprichting van de kliniek voor ademhalingsallergieën op de site St-Michel De behandeling van ademhalingsallergieën, astma en rhinosinusitis vergt een multidisciplinaire aanpak met een pneumoloog en een otorhinolaryngoloog.

Pneumo-allergologie Tel. : 02/737 84 30 Dr Philippe GRIS - Dr Dana KORN - Dr Thierry VAN VYVE of

Deze aandoeningen komen inderdaad vaak samen voor en het is nodig om ze gelijktijdig te behandelen om astma beter te controleren en de levenskwaliteit van de patiënt te verbeteren.

NKO Tel. : 02/737 84 85 Dr Pascale CHOUVEL - Dr Vincent MUSTIN

Met het oog op de optimalisering van de efficiëntie van de behandeling, bundelen de diensten NKO en Pneumologie van de site St-Michel hun inspanningen in de Kliniek voor ademhalingsallergieën.

De patiënt kan er een volledige allergologische balans laten opmaken en het advies krijgen van twee specialisten. De afspraken worden geregeld via het secretariaat.

Workshops “Training zelfver De dienst psychiatrie van 2 Alice organiseert al zeven jaar workshops “ training zelfvertrouwen ” voor gehospitaliseerde patiënten. Er is ook een training voorzien voor ambulante patiënten om te voldoen aan een gelijkaardige vraag op consultaties.

zoals het controleren van de emoties, de maatschappelijke inschakeling of ook nog het evenwicht tussen wat men voelt en wat men doet. De workshops worden bijvoorbeeld opgebouwd rond algemene thema’s zoals “ neen durven zeggen ”, “ zijn eigen beperkingen aanvaarden ”, “ de vergelijking met de anderen ”, “ het beheren van zijn emoties ”, “ zichzelf middelen geven om eruit te geraken ”, enz.

Wat is het doel van deze workshop?

Hoe?

Deze workshop is bedoeld om de assertiviteit te bevorderen, of m.a.w. de adequate grens tussen agressiviteit en volgzaamheid. In kleine groepen worden verschillende thema’s behandeld,

In functie van de gekozen thema’s wordt de “ training zelfvertrouwen ” op verschillende manieren benaderd : rollenspelen, werken op basis van individuele situaties en ensceneringen.

12 |

Nr11 - MEI 2008

De STONE CLINIC van de sites St-Elisabeth en St-Michel Nefrolithiasis is een veelvoorkomende pathologie die meestal het gevolg is van dieet- of metabole afwijkingen, en minder frequent resulteert uit een chronische infectieuse pathologie of uit een genetische aandoening. De laatste decennia is de incidentie in stijgende lijn, ten gevolge van een verandering in onze levenswijze en onze voedingsgewoontes.

Enerzijds is op urologisch gebied de laatste jaren grote technische vooruitgang geboekt. Nieuwe endo-urologische behandelingen (soepele ureteroscopie gekoppeld aan laser) en een extracorporiële lithotripsie van de laatste generatie zijn ter beschikking in de Europa Ziekenhuizen. Anderzijds laat op nefrologisch gebied een steenanalyse dmv infrarode spectophotometrie toe om een beter inzicht te krijgen van de lithogenese bij de patient (volgens de urologische richtlijnen is dit trouwens aangeraden vanaf de eerste lithiase). Deze analyse is mogelijk via ons laboratorium. Bij jonge of recidiverende patiënten zal eveneens een metabool bilan uitgevoerd worden. Het accent wordt gelegd op het etiologisch bilan en de preventie van recidief.

trouwen” Voor wie? Deze workshop staat open voor iedereen die zich wil laten gelden, die zijn plaats in de maatschappij wil innemen, die adequaat wil reageren op situaties die zich voordoen.

Hoe en wanneer? Op de site 2 Alice. Alle zaterdagen van 14u tot 16u.

Modaliteiten? Het tarief bedraagt 80 euros voor 5 sessies. De workshop is beperkt tot maximum 8 mensen om efficiënt te kunnen werken.

De patiënt kan gezien worden door een diëtist(e) voor het uitleggen van een dieet aangepast aan de aard van de lithiase. Voor alle inlichtingen of consultaties

STONE CLINIC Site St-Elisabeth : 02/373 17 40 Site St-Michel : 02/737 84 49 Dr Gaëtan Clerbaux, nefroloog Dr Pierre De Groote en Dr Sylvain Nesa, urologen Mevr. Laurence Norkiewicz en Mevr. Nadia Stevens, diëtiste Een meer volledig dossier betreffende de STONE CLINIC zal in een volgende Euroscoop-nummer worden voorgesteld.

Inlichtingen en inschrijvingen op 02/373 47 50 Psychiaters Dr Paul De Hertogh Dr Ignace Lindemans

Licenciates in Psychologie Mevr. Isabelle André Mevr. Aurélie Bartelous Mevr. Laurence Goraj

Met de bedoeling om een homogene groep samen te brengen en een vlot verloop van de workshop te realiseren, is een voorafgaandelijk gesprek voorzien met de kandidaat-deelnemer. De kostprijs van dit gesprek, onafhankelijk van de 5 sessies, bedraagt 30 euro. De workshops worden georganiseerd zodra er zich 6 tot 8 personen kandidaat hebben gesteld. Deze workshops worden geleid door mevrouw Aurélie Bartelous.

TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN

| 13

SCHILDKLIER

De schildklier in het kort De meest frequente oorzaken van hyperthyroïdie in de dagelijkse praktijk zijn :

Dr Augustine Bessomo Endocrinologie Site St-Michel

De schildklierhormonen hebben een grote invloed op diverse functies van ons organisme.

Hierna enkele voorbeelden : - hersen- en skeletontwikkeling bij de foetus,

- de ziekte van Basedow, - een multinodulair struma of een zeldzaam toxisch adenoom, - een hyperthyroïdie door overmatige jodiuminname (amiodarone, toediening van contrastproduct bij schildklierlijden). Hyperthyroïdie kan ook voorkomen bij regressie van een inflammatoire of infectieuze thyroïditis. Er zijn ook zeldzamer oorzaken zoals hypophysaire tumoren, een teratoom van het ovarium, …

Op biologische vlak

- basismetabolisme, zuurstofverbruik van weefsels en warmteproductie,

Op biologische vlak is de belangrijkste merker een lage of niet dedecteerbare TSH-waarde.

- positieve inotrope en chronotope effecten op de hartspier,

Bijkomende bloedanalyse

- versnelling van de motiliteit van het spijsverteringskanaal, - beenderresorptie en - ontwikkeling, - sympathische effecten : gevoeligheid voor catecholamines, modulatie van adrenergische bèta receptoren (hartspier, skelet, vetweefsel, …), - homeostase van suikers en lipiden : hepatische neoglucogenese, glycogenolyse en intestinale absorptie van gluciden, verhoging van de hepatische LDL-receptoren, de regulering van lipolyse. De schildklierhormonen kennen verschillende actiedomeinen en de tekenen van dysfunctie kunnen dus sterk verschillen… Schematisch kan men stellen dat ze een algemene vertraging van de functies teweegbrengen bij hypothyroïdie of een versnelling in geval van hyperthyroïdie, maar het symptomatische beeld is niet altijd volledig…

HYPERTHYROÏDIE Symptomen Palpitaties, arythmieën (voorkamerfibrillatie of sinusale tachycardie), sterke emotionaliteit zelfs agressiviteit, slapeloosheid, tremor, polyfagie, intolerantie voor hitte, sudatie, gewichtsverlies, veranderingen in de menstruatiecyclus, versnelling van de darmtransit en zelfs diarrea, asthenie, spierzwakte, haaruitval, …

14 |

Nr11 - MEI 2008

1. normale vrije T4 en T3 : het betreft hier een subklinische hyperthyroïdie. Controleer de parameters met een interval van 4 weken, behoudens klinische urgentie. 2. normale vrije T4, maar verhoogde vrije T3 : hyperthyroïdie T3L, dikwijls het geval bij toxische adenomen. 3. hoge vrije T4 en T3 : patente hyperthyroïdie. Bij jongeren bestaat een hoge probabiliteit op de ziekte van Basedow waardoor men, volgens de laboratoria, op zoek moet gaan naar specifieke antilichamen, zoals de TSI of de anti-TSH receptorantistoffen. Bij patiënten die behandeld worden met amiodarone, zal de vrije T4 hoog zijn door een vermindering van de perifere transformatie van T4 in T3. De diagnose berust dus vooral op de associatie tussen een lage TSH en een hoge vrije T4. Bij de oudere patiënt is de vrije T3 lager. Een lage TSH samen met een normale vrije T4 en een vrije T3 die tegen de bovenlimiet aanleunt, versterkt de diagnose.

Het bijkomend referentieonderzoek Het bijkomend referentieonderzoek bij vermoeden van hyperthyroïdie is de schildklierscintigrafie, waardoor de diagnose onmiddellijk kan gesteld worden : - hyper aviditeit en over het algemeen homogene diffuse captatie bij de ziekte van Basedow, - toxisch adenoom, met warme nodule en extinctie van het naburig parenchym, - toxisch multinodulair struma, met een of meerdere warme

nodulen en extinctie van het naburig parenchym, - hypo aviditeit in geval van overdadige jodiuminname (contrastproduct, amiodarone) en in het geval van thyroïditis (van De Quervain, chronisch). De scintigrafie moet vroegtijdig worden uitgevoerd o.a. omdat de interpretatie van de scintigrafie moeilijker is na gebruik van anti-thyroïde medicatie.

De behandeling De eerste behandeling om de hoeveelheid hormonen te reduceren bestaat uit de toediening van Strumazol® of Propylthiouracile® (verdient de voorkeur in geval van overmatige jodiuminname) in degressieve dosissen.

De ziekte van Hashimoto is een thyroïditis gekenmerkt door een lymfocytaire klierinfiltratie die zich onder verschillende vormen voordoet, met of zonder struma, nodulair of homogeen, globaal of gelokaliseerd. Een schildklierechografie is dus noodzakelijk om te controleren hoe de schildklier eruit ziet. Als er nodules aanwezig zijn met een diameter van gelijk of groter dan 10 mm, is een scintigrafie aanbevolen om te verifiëren of het “koude” of “ warme ” zijn, wat eventueel zal leiden tot een specifieke waakzaamheid of een wijziging in therapie.

De behandeling

Een bijkomend onderzoek Een bijkomend onderzoek is de schildklierechografie, met de bedoeling om de aanwezigheid van nodules, kystes of hypervascularisatie op te sporen, … die nodig zijn voor de follow-up en voor de eventuele definitieve therapie. Patiënten die een multinodulaire struma met autonome zones vertonen, kunnen euthyroïed blijven door licht of gematigd gebrek aan jodium, maar de toediening van grote hoeveelheden jodium (bijvoorbeeld contrastproduct voor scanner) kan deze autonome zones aanzetten tot een overproductie van schildklierhormonen. Dit kan worden vermeden door toediening van kaliumperchloraat dat concurreert met jodium op het niveau van de jodiumpomp van de schildkliercel en daardoor de captatie ervan verhindert. Deze oplossing moet gedurende 3 dagen worden toegediend, 24 uur vóór en 48 uur na de toediening van het contrastproduct, a rato van 1 gram per dag. Bij gebrek hieraan kan een kleine dosis van anti-thyroïde medicatie worden gebruikt, maar daar is geen consensus over.

HYPOTHYROÏDIE Symptomen Asthenie, gewichtstoename, kouwelijkheid, reactietraagheid, slapeloosheid, menstruele bradycardie, gebroken nagels, anemie… Eens te meer is dit een niet exhaustieve lijst.

hormonen en ook de aanwezigheid van antimicrosomale antilichamen (of anti-TPO) en antithyroglobuline antistoffen.

constipatie, stoornissen,

De meest frequente oorzaken - auto-immune thyroïditis (ziekte van Hashimoto, chronische atrofische thyroïditis), - iatrogene thyroïditis (na behandeling met antithyroïdie medicatie, na thyroïdectomie, na behandeling met radiojodium, amiodarone, lithium, interferon).

Op biologisch vlak

De behandeling bestaat uit een schildklierhormoonsubstitutie, afhankelijk van de ernst van hypothyroïdie, van de aanwezigheid van nodules en van de leeftijd van de patiënt. In geval van normale substitutie en gematigde hypothyroïdie, vrije T4 introduceren en verhogen in stappen van 25µg, met controles om de 2 maanden (het vergt verschillende weken om het TSH te normaliseren) tot het bereiken van een normale TSH en vrije T4. Opgelet met co-morbiditeit bij oudere hartpatiënten… In geval van geassocieerde nodules, zal de behandeling niet enkel bestaan uit substitutie maar ook de vertraging van de nodule-ontwikkeling beogen; het therapeutisch objectief is een TSH tussen 0.5 –1 µU/ml en een normale vrije T4. In geval van substitutie na thyroïdectomie, zullen de dosissen veel sneller opgetrokken worden om, op twee weken, een volledige dosis levothyroxine te bereiken tussen 100-125 µg/d bij de vrouw en 150-200 µg/d bij de man, met het oog op normale TSH-waarden en vrije T4. In geval van substitutie na thyroïdectomie in de context van kanker, is de behandeling suppressief en beoogt deze een lage TSH (0.2 µU/ml). België is natuurlijk een land met een relatieve jodiumdeficiëntie, maar de reeds genomen volksgezondheidsmaatregelen om zuivelproducten en keukenzout te joderen zouden voldoende moeten zijn - voor zover er een evenwichtige voeding is en zeeproducten worden gegeten - om een vermindering van de hierdoor veroorzaakte dysthyroïdieën waar te nemen. In tegenstelling met de gangbare geruchten heeft een verblijf aan zee geen rechtstreekse invloed op de schildklierfunctie. Deze wordt vooral beïnvloed door de voeding die bestaat uit zeeproducten, rijk aan jodium. De hoeveelheid jodium in deze voedingsmiddelen is niet gevaarlijk voor zieken en men moet deze patiënten dus niet aanraden om ze te vermijden.

Biologisch betreft het hier primaire hypothyroïdie, dus schildklierlijden gekenmerkt door een hoge TSH en lage perifere

TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN

| 15

SCHILDKLIER

Evaluatie en oppuntstelling Klinisch onderzoek Een normale schildklier is niet voelbaar!

Dr Valérie Godart Endocrinologie Sites St-Elisabeth – 2 Alice

Kenmerken van de goiter - goiter : diffuus of gelocaliseerd, - noduli, - pijnlijke palpatie,

Definitie

- consistentie van de goiter en de noduli,

De goiter wordt beschreven als elke vorm van diffuse en meestal zichtbare hypertrofie van de schildklier.

- mobiliteit vergeleken met andere structuren van de nek, - auscultatie (een geruis wijst op een hypervascularisatie), - adenopathieën, - tekens van tracheale compressie of heesheid van de stem.

Fysiopathologie Het initieel mechanisme is een onmogelijkheid van de klier om voldoende hormonen te secreteren, hetgeen een secundaire toename van het TSH induceert. Deze dysfunctie heeft deels een genetische oorzaak, dwz een enzymentekort waardoor de verschillende fases van de hormoonsynthese worden belemmerd. Inflammatoire, infectieuze, auto-immune, alimentaire (kool, maniok), medicamenteuze (lithium, thyreostatica, thiocyanaten) aandoeningen alsook tabagisme kunnen bijdragen tot deze dysfunctie. Jodiumtekort heeft een belangrijk en gekend pathologisch effect op de schildklier. Onder een dagelijkse voedingsbijdrage van 100 µg/d, is er een omgekeerd evenredige relatie tussen de jodiumbalans en de prevalentie van goiters. Het verhoogd TSH gaat leiden tot een hyperplasie van de schildkliercellen alsook tot een toename van het aantal van deze cellen. De goiter is dus geheel of deels reversibel. Indien de stimulatie zich verder zet, gaan er zich noduli ontwikkelen en zal de toestand onomkeerbaar worden.

Oppuntstelling De oppuntstelling dient om te bepalen of het gaat om een secretoir (hypo- of hyperthyroïdie), inflammatoir (thyroïditis) en/of tumoraal (goedaardig of kwaadaardig) probleem of om een goiter in sensu strictu.

- Vrije T4, T3, TSH om zekerheid te hebben betreffende euthyroïdie. - Anti TG (thyroglobuline) en anti TPO (peroxydase) antilichamen alsook antilichamen tegen de TSH-receptoren (TSI). - Thyroglobuline : elke toename is aspecifiek (goiter, ontsteking, kanker) : vooral belangrijk in de follow-up. - Iodurie (staal urinair) : in geval van verdenking van een jodium-tekort of jodium-overbelasting.

Echografie Echografisch kan men de grootte alsook het karakter (homoof heterogeen) van de schildklier bekijken en zowel noduli (waterige of vlezige nodule) als adenopathieën opsporen.

Scintigrafie Nuttig bij multinodulaire goiters (om het warme of koude karakter van de noduli te bepalen) en bij duikende goiters (de echografie is dan ontoereikend). Een scintigrafie is compleet nutteloos indien een onderzoek met contraststof werd uitgevoerd gedurende de laatste 3 maanden (de overbelasting van jodium belet de captatie van het product).

RX thorax en CT scan van de hals Zij laten toe de eventuele tracheale of oesofagale compressie te evalueren of eventuele recurrentiële aantasting vast te stellen.

Anamnese Geografische herkomst : het tekort aan jodium is belangrijker in de bergachtige streken. Recente virale aandoening. Toediening van contraststof tijdens de laatste 3 maanden. Gebruik van lithium of Cordarone. Familiale antecedenten.

16 |

Biologie

Nr11 - MEI 2008

Classificaties 1. Eenvoudige of sporadische goiter : secundair aan een tekort aan jodium. Deze komt overeen met een diffuse pijnloze hyperplasie,

goiter meest voorkomend bij jonge vrouwen. Meestal euthyroïde functie, zelden hypothyroïdie (in de zones met het grootste tekort aan jodium). Een behandeling is niet nodig indien de goiter klein en niet evolutief is. Een verhoogde van jodiuminname wordt aangeraden (jodiumhoudend zout, producten op basis van zeewater). Een afremmende behandeling (50-100 µg/dag thyroxine) kan nuttig zijn indien de goiter evolutief is of indien er een familiale of endemische context bestaat. Men moet dan trachten een TSH tussen 0.5 en 1 µg/ml te bereiken. De doeltreffendheid van deze afremmende behandeling is controversieel, maar ongeveer 50% van de patiënten lijkt hierop gunstig te reageren (vooral indien het gaat om een beginnende goiter). 2. Endemische goiter : betreft 200 miljoen mensen in de wereld ! Het gaat om een diffuse goiter in een endemisch gebied (regio met hoge prevalentie). Het tekort aan jodium kan geschat worden aan de hand van de iodurie. Een familiale voorbeschiktheid wordt zeer vaak teruggevonden. Het kan gaan om een enkele of multinodulaire goiter. De schildklierfunctie kan normaal of laag zijn, volgens de ernst van het jodiumtekort. Een echografie kan de grootte van de schildklier en eventuele noduli opsporen. De behandeling bestaat uit de toediening van schildklierhormonen, bovenop de toediening van jodiumsupplementen. Indien de goiter compressief wordt, kan chirurgie nodig zijn. 3. Heterogene multinodulaire goiter Het gaat om een gevorderde vorm van een éénvoudige goiter. Op echografie zijn de noduli heterogeen. De scintigrafie toont een associatie van warme en koude noduli of gelijkmatig capterende noduli. Indien er geen compressietekens zijn of er geen volumineuze koude nodule aanwezig is, kan men 2 houdingen aannemen : een eenvoudig toezicht (‘wait and see’) of een afremmende behandeling. De afremmende behandeling lijkt minder doeltreffend dan bij éénvoudige goiters. Daarenboven zijn regelmatige controles van de schildklierfunctie nodig omdat de ontwikkeling van autonome noduli mogelijk zijn,(vooral bij ouderen mensen). Men moet dit eveneens steeds in overweging houden alvorens over te gaan tot een onderzoek met contraststof gezien het reële risico op hyperthyroïdie. Het optreden van kanker is mogelijk : de alarmsignalen bestaan uit een brutale volumetoename, een enkele koude nodule, een wijziging in de consistentie, het optreden van adenopathieën of tekens van compressie. Een heelkundige

ingreep met partiële exerese is dus wenselijk om te kunnen beschikken over stalen voor anatomopathologisch onderzoek. Een alternatief voor de afremmende behandeling, is een behandeling met radioactief jodium. In 50% van de gevallen zal deze het volume van de goiter verminderen. Er is steeds het risico op een transiënte hyperthyroïdie, evenals het risico voor definitieve hypothyroïdie. In geval van lokale compressie, is een heelkundige behandeling aangewezen. Bij gedeeltelijke resectie van de schildklierlob, is een afremmende behandeling het meest aangewezen om verdere ontwikkeling van de goiter op de resterende lob te vermijden, maar de doeltreffendheid is eveneens controversieel. 4. Toxische multinodulaire goiter Deze is gekarakteriseerd door de samenhang van hyperthyroïdie en de aanwezigheid van een multinodulaire goiter (MNG). Deze kan het gevolg zijn van verschillende warme noduli dewelke min of meer autonoom geworden zijn (MNG secundair aan toxische adenomen) of het kan het gevolg zijn van intense stimulatie door het TSI (MNG secundair aan de ziekte van Graves). De behandeling bestaat in dit geval uit heelkunde (resectie van de autonome noduli) na euthyroïdie ingesteld te hebben (via thyreostatica) of uit een behandeling met radioactief jodium (verschillende dosissen zijn vaak nodig) indien er heelkundige contra-indicaties bestaan.

BESLUIT

Het gaat om een zeer frequente pathologie. De eerste therapeutische maatregel bestaat uit het verhogen van de jodiuminname (zeevis, schaaldieren, jodiumhoudend zout), dewelke in onze streken, in de meeste gevallen onvoldoende is. De afremmende behandeling kan nuttig zijn in een vroege stadium, maar lijkt duidelijk minder doeltreffend van zodra er verschillende (grotere) noduli optreden en kan zelfs gevaarlijk zijn in geval van autonome noduli bij oudere mensen. Een beginnende oppuntstelling onder de vorm van een biochemisch en echografisch nazicht is meestal voldoende om een (etiologische) diagnose te stellen. Een scintigrafie is aangeraden in geval van een multinodulaire goiter of van een duikende goiter. Een jaarlijke oppuntstelling dmv een labo en echografie is wenselijk, gezien het mogelijk optreden van complicaties (dysthyroïdie, compressie, kanker).

TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN

| 17

SCHILDKLIER

Thyroïde en zwangerschap Dr Marina van Ypersele Endocrinologie Sites St-Elisabeth – 2 Alice

Inleiding Zwangerschap veroorzaakt fysiologische wijzigingen van de schildklierfunctie als gevolg van de verhoging van de jodiumclearance, van de behoefte aan schildklierhormonen en de jodiumtransfer naar de fœtus. Omdat de schildklier van de foetus in het eerste trimester nog niet functioneel is, is de neurologische ontwikkeling van de baby afhankelijk van de schildklierfunctie van de moeder. De referentiewaarden van het TSH worden weinig gewijzigd door de zwangerschap, behalve dan de vermindering van de serumwaarde tijdens het eerste trimester als gevolg van het “ TSH-like ” effect van bèta HCG.

HOUDING IN GEVAL VAN Hypothyroïdie In België kennen wij natuurlijk geen groot jodiumgebrek verantwoordelijk voor endemisch cretinisme, maar er bestaat wel een gematigd jodiumgebrek (48% van de zwangere vrouwen

hebben een urine-excretie van jodium < 50 mcg/d). Dit leidt tot een stimulatie van de werking en van de groei van de schildklier, wat uiteindelijk kan resulteren in een struma. Epidemiologische studies hebben aangetoond dat 3 tot 10% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd een primaire hypothyroïdie vertonen. Vermeldenswaardig is dat 1 tot 2% van de zwangere vrouwen schildklierhormonen krijgen en 0.4% van de zwangere vrouwen een TSH > 10 mg/ml hebben. Hypothyroïdie kan een invloed hebben op de vruchtbaarheid, het vlotte verloop van de zwangerschap en vooral op de foetusontwikkeling. Studies hebben het belang van een goed werkende schildklierfunctie aangetoond voor de neuropsychologische ontwikkeling van de foetus en de mogelijke gevolgen van een lichte hypothyroïdie tijdens de eerste drie maanden van de zwangerschap. Naast het jodiumgebrek is de eerste oorzaak van hypothyroïdie tijdens de zwangerschap de auto-immune thyroïditis (ziekte van Hashimoto) met anti-microsomale antistoffen en/of antithyroglobuline. Vrouwen met een auto-immune thyroïditis hebben meer frequent een postpartum schildklierdysfunctie (5%). Er bestaat in de litteratuur nog geen consensus ten gunste van een systematische controle van de schildklierfunctie bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Wanneer er zwangerschapsintenties zijn, lijkt het ons logisch dat dit onderzoek wordt voorgesteld. De tegenargumenten zijn de kostprijs en de ongerustheid die men daardoor gaat creëren. Een onderzoek van de schildklierfunctie wordt best voorgesteld aan alle vrouwen die persoonlijke of familiale schildklierantecedenten hebben of aan hen die een auto-immune ziekte hebben (diabetes type 1, …).

Antithyroïde antilichamen in Dr Albert Veys, Dr Brigitte Claeys, Mr Daniel Allemeersch Laboteam Site St-Elisabeth

De TSH-serumwaarde wordt beschouwd als de meest betrouwbare graadmeter voor schildklierdysfunctie.

18 |

Nr11 - MEI 2008

Als er nog geen behandeling is of indien er geen specifieke omstandigheden zijn (zwangerschap, inname van Cordarone�), volstaat het om, in eerste instantie, de schildklierfunctie te analyseren via een bloedonderzoek. Sinds november 2006 heeft het laboratorium, volgend op de aanbevelingen van de AACC (American Association of Clinical Chemistry) en de AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) de referentiewaarden voor TSH bij volwassen op 0.3 - 3.0 µU/ml gebracht. Een TSH serumwaarde tussen 3 en 4.5 µU/ml vastgesteld in 2 bloedstalen met een interval van 3 weken kan wijzen op een vroegtijdig stadium van schildklierpathologie en dus de noodzaak

Wanneer er thyroïdhormonen werden genomen vóór de zwangerschap en bij hypothyroïdie is het heel vaak (in 50–80% van de gevallen) nodig om de dosis te verhogen vanaf de 5de week van de zwangerschap. De huidige aanbeveling is : het TSH tussen 0.5 en 1 mgr/ml met een vrije T4 binnen de normen. Sommige auteurs stellen voor om vanaf de eerste week van vertraging van de regels twee bijkomende dosissen schildklierhormonen te nemen per week, tot het eerste prenataal bezoek, m.a.w. 5-6 weken van de zwangerschap. Het TSH en de vrije T4 worden best gecontroleerd tussen de 5de en de 7de week van de zwangerschap en nadien om de 6 weken ongeveer, tijdens de eerste helft van de zwangerschap. Na de geboorte mag men niet vergeten om de hormoonsubstitutie onmiddellijk te verlagen tot de dosis die werd toegediend vóór de zwangerschap 2 maanden later wordt er een biologische controle uitgevoerd.

Hyperthyroïdie Er kan ook hyperthyroïdie worden vastgesteld tijdens de zwangerschap; de differentieeldiagnose is soms moeilijk. Over het algemeen betreft het een non auto-immune hyperthyroïdie die het gevolg is van het “ TSH-like ” effect van de bèta HCG. HCG is, wegens de sterke gelijkenis met het TSH, een zwakke TSHreceptor agonist waarbij de totale T3 en T4 waarden geleidelijk stijgen; de TSHwaarde wordt aldus bijna niet meer meetbaar, vooral aan het eind van het eerste trimester. In deze periode is een vaststelling van een subklinische hyperthyroïdie mogelijk in 10 tot 20% van de zwangerschappen. Deze is van voorbijgaande aard en in de meeste gevallen is er geen behandeling nodig. Soms manifesteert dit mechanisme zich heel sterk bij vrouwen die “ hyperemesis gravidarum ” hebben, met niet te onderdrukken braakneigingen en gewichtsverlies en, op biologisch vlak, een sterk verhoogde vrije T4.

Onder de echte schildklierpathologieën is de ziekte van Basedow de meest frequente etiologie bij zwangerschapshyperthyroïdie. De prevalentie bereikt ongeveer 0.2% van alle zwangerschappen. Een slecht gecontroleerde hyperthyroïdie tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op arteriële hypertensie, miskraam, vroege arbeid, groeiachterstand, hartdecompensatie en zelfs sterfte in utero. Er is ook een mogelijk risico op foetale hyperthyroïdie als de moeder een hoge waarde van anti-TSHreceptoren antilichamen (TSI) vertoont, terwijl ze in een staat van euthyroïdie is als gevolg van een thyroïdectomie of een radiojodiumbehandeling (minstens 1 jaar voor de conceptie toegediend). Men raadt aan om bij het begin van het 3de trimester de TSI antistoffen te controleren bij moeders met een antecedent voor de ziekte van Basedow. Indien het resultaat positief is, is een foetaal en neonataal toezicht onontbeerlijk. Na de bevalling (of een miskraam) kan zich een thyroïditis voordoen, vaker bij patiënten die een hoog aantal antiperoxidase antistoffen hebben tijdens het eerste trimester van de zwangerschap. Deze manifesteert zich via een korte hyperthyroïdie (1-2 maanden) en/of een hypothyroïdiefase tijdens enkele maanden vooraleer er opnieuw een normale werking is (in 80% van de gevallen) in de 12 maanden na de bevalling. Herval is frequent bij volgende zwangerschappen. Een behandeling is niet altijd nodig en gebeurt in functie van de symptomen en de duur ervan.

IN DE PRAKTIJK - Bij elke vrouw in de vruchtbare leeftijd, moet er een familiale en persoonlijke anamnese gebeuren van de endocriene antecedenten en een aangepast biologisch onderzoek. - Vóór de conceptie en ten laatste in het begin van de zwangerschap moet er een supplement “ jodium ” vitamines worden voorgeschreven. - In geval van gekende hypothyroïdie of schildklierimmuniteit, moet men een controle uitvoeren van het TSH en van de hormonenspiegel vóór de bevruchting, 5-6 weken na het begin van de zwangerschap, nadien in functie van de resultaten.

het laboratorium van een onderzoek naar de schildklierantilichamen aantonen. De belangrijkste schildklierantilichamen en hun werking staan hieronder opgesomd. De schildklierantigenen bestaan uit : • thyroperoxidase (sleutelenzym in de biosynthese van de schildklier, oorspronkelijk heette dat het microsomale antigen) • thyroglobuline • TSH-receptor

Elk antigen kan op zich de vorming van een auto-antilichaam induceren : • De anti-thyroperoxidase (anti-TPO) zijn IgG waarvan het titerniveau afhangt van de hoeveelheid lymfoplasmocytair schildklierinfiltraat. Heel hoge waarden duiden op de ziekte van Hashimoto en over het algemeen duiden minder hoge waarden op andere auto-immuun thyropathologieën (Basedow, asymptomatische auto-immune thyroïditis, postpartum thyroïditis). De prevalentie van deze antilichamen bij de bevolking wordt weergegeven in de hierna volgende tabel.

TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN

| 19

SCHILDKLIER Het gebruik van gezuiverde peroxidase heeft de sensitiviteit en de specificiteit van de waarden verbeterd, waardoor de meting van antimicrosomale antilichamen obsoleet is geworden. • Anti-thyroglobuline (anti-Tg) gaat meestal samen met de anti-TPO; zij komen heel zelden alleen voor. Over het algemeen stopt men met de waardemeting van deze antilichamen samen met deze van antiTPO. De anti-Tg en de anti-TPO zijn niet belangrijk bij de follow-up van de schildklierpathologieën. • De anti-receptoren van TSH (anti-RTSH) Deze zijn over het algemeen thyreostimulerend (TSAb of TSI staat voor Thyroid Stimulating Antibodies of Immunoglobulines) en zijn een diagnosetracer voor de ziekte van Basedow. Zij zijn ook een prognosemerker. Een hoge titer op het einde van de behandeling wijst op een hoog risico op recidief. In zeldzame gevallen inhiberen de anti-RTSH de TSH-receptoren en zijn aldus verantwoordelijk voor hypothyroïdie. De antithyroïde antilichamen passeren de placentabarrière. Maar enkel de anti-RTSH hebben een rechtstreeks effect op de schildklierwerking. Zij zijn dus in staat om schildklierdysfuncties vast te stellen bij de foetus en de pasgeborene.

Estimated prevalence of antithyroid antibodies (in percent) Group

Anti-TSHR Ab

Anti-Tg Ab

Anti-TPO Ab

0

5 - 20

8 - 27

Graves’ disease

80 - 95

50 - 70

50 - 80

Autoimmune thyroiditis

10 - 20

80 - 90

90 -100

Type 1 diabetes

0

30 - 40

30 - 40

Pregnant woman

0

About 14

About 14

General population

Anti-TSHR Ab : Antithyrotropin receptor antibodies; Anti Tg Ab : Antithyroglobulin antibodies; Anti-TPO Ab : Antithyroid peroxidase antibodies. 2008 online 16.1 Up To Date.

20 |

Nr11 - MEI 2008

Schildklierechografie Dr Vincent Staumont Radiologie Site St-Michel

Door echografie kan men de schildklier meten en de echostructuur ervan analyseren. Nodules kunnen worden gevisualiseerd, gelokaliseerd en eventueel kan er een punctie worden uitgevoerd.

1. Afmetingen De normale afmetingen van de schildklier bij volwassenen zijn de volgende : lengte 4 tot 6 cm, breedte 1 tot 2 cm, dikte minder dan 2 cm (fig.1).

2. Analyse van de globale echostructuur van het parenchym Het schildklierparenchym is normaal hyper-echogeen in vergelijking met de spieren (fig.2). Een hypo-echogene echostructuur met hypervascularisatie bij Doppler wijst op een thyroïditis (fig.3).

3. Het zoeken naar nodules (fig. 4). Echografie kan de vals positieve resultaten van het klinisch onderzoek identificeren. Dit is het onderzoek bij uitstek wanneer men de aanwezigheid van één of meer nodules vermoedt. De echografie lokaliseert ze en maakt het mogelijk om de volgende kenmerken te observeren : - de grootte, - de echogeniciteit (hyper-, hypo- of iso-echogeen), - de contouren die, indien ze regelmatig zijn, veeleer wijzen op een goedaardige pathologie, - de vorm en de oriëntering van de grote nodulaire as, die, indien hij loodrecht staat op de as van de lob, eerder een ongunstig karakter heeft,

1

- de echostructuur die een onderscheid maakt tussen vloeistof, vaste of gemengde stof, - de aanwezigheid van calcificaties die wijzen op een tumor, - de vascularisatie met Doppler die dikwijls een criterium vormt voor kwaadaardigheid wanneer deze intranodulair predominant aanwezig is.

4. De echografie als gids voor cytopunctie In geval van twijfel over de aard van de nodule, kan men een cytopunctie tijdens de echografie uitvoeren. Dit is meer comfortabel en geruststellend voor de patiënt.

2

3

4

TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN

| 21

SCHILDKLIER

Chirurgische behandeling van schildklierpathologieën Postoperatieve pijnen

Dr Pascale Chouvel NKO Site St-Michel

Voorbereiding van de interventie Dit omvat een echografie om de afmeting van de nodules te evalueren zodat men een idee krijgt van de morfologie van de klier. De scintigrafie geeft informatie over de functionele status van de nodule (vast of niet) en over de homogeniteit van de klier. De bloedanalyse : serumwaarde T3 – T4 – TSH – thyroglobuline (om de schildklierkankers op te sporen) calcitonine.

Doel van de interventie Er zijn verschillende schildklierpathologieën die leiden tot chirurgie : hyperthyroïdie – vermoeden van tumor – struma. Naargelang van de aard en de omvang van de aandoening en van de leeftijd van de patiënt, zullen de endocrinoloog en de chirurg beslissen wat de nodige resectie is. Er kan beslist worden tot een radicale of selectieve thyroïdectomie, tot een isthmuskwab resectie of lobectomie. In onze dienst doen wij niet aan “ node picking ”. In geval van recidief of een nieuwe chirurgische interventie zijn de risico’s om de recurrente laryngale zenuw te raken aanzienlijk groter.

Interventie De operatie gebeurt onder volledige narcose. De incisie gebeurt horizontaal, laag, in de natuurlijke plooien van de huid. Met de tijd wordt het litteken heel fijn en heel weinig zichtbaar. In het geval van een geïsoleerde schildkliernodule wordt een peroperatief anatomo-pathologisch onderzoek uitgevoerd tijdens de interventie. Met dit onderzoek gaat men na (met een betrouwbaarheidsgraad van ongeveer 95%) of de zone kankercellen vertoont of niet wat belangrijk is voor het vervolg van de interventie. Op het einde van de interventie wordt over het algemeen een kleine drain met aspiratie geplaatst gedurende 24 tot 48 uren.

22 |

Nr11 - MEI 2008

Deze interventies zijn weinig pijnlijk. Een patiënt met cervicale arthrose kan wel nekpijn vertonen als gevolg van de positionering op de operatietafel. De eerste dagen zijn er soms klachten over keelpijn of slikproblemen.

Risico’s Schildklierchirurgie is een goed gekende interventie. Als ze zorgvuldig wordt uitgevoerd, is er heel weinig risico op complicaties. Een wondinfectie komt zelden voor (minder dan 1%) en is niet ernstig. De twee specifieke risicozones zijn de parathyroïden en de recurrente laryngale zenuwen. Parathyroïden : ze wegnemen biedt een duurzame oplossing enkel als ze alle vier worden verwijderd. Deze complicatie veronderstelt een levenslange behandeling om de gedaalde calcemie te compenseren. Anderzijds merkt men regelmatig een gematigde en voorbijgaande calcemie daling (enkele dagen) als gevolg van de shock van de klieren. Recurrente laryngale zenuwen : een kwetsuur aan de zenuw veroorzaakt de paralysie van de overeenkomende stemband, wat de stem verandert. Door logopedische reëducatie kan men gewoonlijk de stem helemaal recupereren. Deze complicatie komt slechts voor bij 2% van de thyroïdectomieën. Soms wordt de zenuw met opzet opgeofferd; het gaat hier niet om een chirurgische complicatie maar wel om een noodzaak bij sommige ziekten (in het geval van sommige kankers bijvoorbeeld).

Postoperatieve zorgen Voor het litteken wordt er een overhandse hechting gerealiseerd. De steristrips worden een week na de interventie weggenomen. Het litteken is een beetje gezwollen gedurende twee tot drie weken. De patiënt mag het litteken niet aan de zon blootstellen zolang het rood ziet (gedurende drie tot negen maanden). Er wordt aangeraden om het litteken elke dag met een hydraterende crème te masseren. De patiënt verlaat het ziekenhuis tussen de 2de en de 4de dag. De calcemie waarde wordt tijdens de opname systematisch onderzocht en ook de stembanden worden onderzocht. In geval van totale thyroïdectomie worden schildklierhormonen voorgeschreven in functie van de histologische analyse van de weggenomen delen. In geval van gedeeltelijke thyroïdectomie wordt een schildklieronderzoek uitgevoerd een maand na de interventie. In functie van de resultaten zal de endocrinoloog beslissen of er een behandeling nodig is of niet.

Radio-actief Jodium bij de behandeling van goedaardige schildklieraandoeningen Dr Yvan de Meeûs Nucleaire geneeskunde Sites St-Elisabeth – 2 Alice – St-Michel

1. Jodium in de biosynthese van schildklierhormonen Jodium speelt een essentiële rol in de biosynthese van schildklierhormonen. Deze biosynthese doet een beroep op een eiwit : de thyroglobuline, op een enzym : de thyroperoxidase (TPO), en op de jodiumpomp. Men onderscheidt verschillende stappen in de biosynthese van schildklierhormonen :

2. Jodium 131

3) de binding van iodotyrosylresten in iodothyronines eveneens gekatalyseerd door TPO,

Jodium 131 is een radioactief jodiumisotoop, dat voortkomt uit kernfissie en waarvan de halfwaardetijd 8.02 dagen bedraagt. De radioactieve transformatie gebeurt door de emissie van bètadeeltjes en gammastralen die leiden tot de vorming van Xenon 131. Het bètadeeltje is een corpusculaire hoog energetische straling met een hoge ionisatiegraad die een therapeutisch gebruik kent. De elektromagnetische en minder irradiërende gammastralen worden gebruikt bij scintigrafie. De metabooltherapie maakt gebruik van het absorptiemechanisme van jodide om het jodium 131 in de schildkliercel te laten opnemen.

4) de proteolyse van thyroglobuline en het vrijkomen van schildklierhormonen.

3. Principe van de metabooltherapie

1) het transport van jodide in de schildklier, 2) de oxidatie, vervolgens de binding van jodide aan tirosine residu’s van de thyroglobuline dankzij de TPO, waardoor er mono- en diiodotyrosine wordt gevormd,

Het jodium dat het onontbeerlijke bestanddeel is voor deze biosynthese, komt voornamelijk uit de voeding. Jodium wordt door het lichaam geabsorbeerd onder de vorm van jodide. Zodra dit is geabsorbeerd door het darmslijmvlies, worden de jodides in de schildklier gecapteerd via een actief membraantransportmechanisme, dat een concentratiegradiënt behaalt tussen 20 en 40. Deze concentratie kan tot 10 keer de normale waarden bereiken in geval van hyperthyroïdie. Uit deze eigenschap kan men voordeel halen door in de klier een radio-actief jodiumisotoop te introduceren, jodium 131, om aldus het hypersecreterende schildklierweefsel lokaal te bestralen en aldus de hyperthyroïdie te corrigeren.

De hechting van Jodium 131 in de schildkliercel volgt hetzelfde metabooltraject als jodide. Het wordt meestal per os toegediend en het wordt geabsorbeerd door het jejunum. Vervolgens wordt het gecapteerd door de schildklier evenredig met de turnovercapaciteit van de jodidepompen. In geval van euthyroïdie kan de gebonden hoeveelheid tot 3.5% van de ingenomen dosis bereiken. In geval van hyperthyroïdie (als de receptoren niet verzadigd zijn) kan dit percentage 15% tot soms 20% bedragen! Het niet gebonden excedentaire deel wordt geëlimineerd via de urine en in mindere mate via de transpiratie. Zodra het radioactieve jodium in de schildklier is opgenomen, geeft het zijn energie vrij en wordt de cel vernietigd.

TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN

| 23

SCHILDKLIER

1

2

3

4. Voornaamste indicaties

hier de hyperthyroïdie veroorzaakt door auto-immuun thyroïditis (Hashimoto en postpartum, cf. fig. 3), de iatrogene hyperthyroïdie Moleculair jodium 131 wordt gebruikt bij 4 belangrijke indicaties : (jodiumcontrast, inname van Cordarone, schildklierhormonen en a) De ziekte van Basedow (Fig. 1) interferon), de subacute thyroïditis van De Quervain en alle andere In West-Europa bestaat er een consensus over de eerste thyrotoxicoses met hoge TSH. behandeling van de ziekte van Basedow (zonder complicaties) met antithyroïde geneesmiddelen (ATS) gedurende 1 tot 2 jaar. 5. Voorafgaandelijke onderzoeken In geval van recidief dient een radicale oplossing overwogen, Vooraleer radio-actief Jodium voor therapeutische doeleinden ofwel chirurgie, ofwel radiojodium. wordt toegediend, dient er een complete balans opgemaakt, Als er een nodule is, zal men chirurgie verkiezen omdat het want de behandeling brengt soms onomkeerbare wijzigingen risico op maligne transformatie groter is dan bij een gezonde teweeg in de hormonologie en in de schildklierbeeldvorming. schildklier. Het is dus essentieel om een goede diagnose te stellen, maar ook Radiojodium krijgt de voorkeur bij oudere patiënten. om, als vergelijkingselement, een getrouw en volledig beeld te In elk geval moet er op lange termijn worden gecontroleerd, krijgen van de situatie op het “ startmoment ”. Een voorstel van want recidief of secundaire hypothyroïdie kan zich voordoen onderzoeken wordt in de tabel hieronder gegeven : zelfs jaren na de initiële episode. b) Het toxische adenoom en het toxisch multinodulaire struma (Fig. 2) Medische behandeling alleen voldoet bijna nooit om een remissie te bekomen. De ATS kunnen ook een gecontraindiceerd goitreus effect hebben. Bij oudere patiënten wordt hier ook jodium 131 verkozen boven chirurgie. Het risico op secundaire hypothyroïdie is minder groot dan bij Basedow. De toe te dienen dosis is meestal hoger.

Klinische biologie

Hemogram, nierfunctie, TSH, vrije T3, vrije T4, anti-thyroglobuline antistoffen, anti-microsomale antistoffen, cholesterol en triglyceriden. Er moet een zwangerschapstest uitgevoerd worden bij elke vrouw van vruchtbare leeftijd.

Nucleaire geneeskunde

Scinti-tomografie met technetium (of met jodium 123) met berekening van de uptake. Indien mogelijk het onderzoek uitvoeren na stopzetting van de thyreotrope geneesmiddelen.

c) Het niet toxische struma Een gecontroverseerde indicatie : radiojodium kan in sommige gevallen het euthyroïdisch struma, vooral in zijn diffuse vorm, controleren en zelfs de dimensie ervan reduceren. d) De schildkliercarcinomen Het toedienen van radio-actief Jodium is ‘de’ adjuvante behandeling voor de meeste schildkliercarcinomen. De dosis bedraagt 100 millicurie, m.a.w. 10 tot 20 keer meer dan de dosis voor benigne pathologieën. De radiobeschermingsregels voorzien een hospitalisatie van 4 dagen in een loden kamer. Wij zullen hier niet terugkomen op deze indicatie die speciale installaties vergt die niet beschikbaar zijn in onze ziekenhuizen. Bij sommige vormen van hyperthyroïdie is radiojodium niet aangewezen : als de klier het jodium niet capteert. Het betreft

24 |

Nr11 - MEI 2008

Radiologie

Echografie (met eventueel cytopunctie in geval van koude nodule bij scintigrafie).

6. Toediening van de dosis Het grote voordeel van de radiojodiumbehandeling is dat ze eenvoudig is. Buiten de dosis die wordt gebruikt voor de carcinomen (hoger dan 15 millicuries en waar we het hier dus niet zullen over hebben) is voor deze behandeling geen hospitalisatie vereist. De dosis wordt berekend in functie van het captatieniveau en de grootte van de klier. Er is een termijn van 1 tot 2 maanden nodig, soms zelfs meer, vooraleer er resultaat wordt geboekt. Deze behandeling is ten stelligste afgeraden in geval van zwangerschap. Om de hechting te optimaliseren is het nodig om de ATS 1 maand voor de toediening van de dosis stop te zetten. Indien de patiënt thyroxine krijgt, moet men dit 15 dagen op voorhand stop zetten.

Na de nodige dosis te hebben besteld (wachttijd van ongeveer 3 tot 5 dagen) moet de patiënt zich nuchter aanbieden in een dienst voor Nucleaire Geneeskunde. De dosis wordt over het algemeen toegediend onder de vorm van een capsule. Het wordt aanbevolen om na de toediening 2 uur nuchter te blijven om de beste biodisponibiliteit te garanderen.

7. Radiobescherming Na toediening van radiojodium moet de patiënt enkele radiobeschermingsregels naleven om onnodige bestraling te vermijden van organen buiten het targetorgaan. Er wordt aangeraden om gedurende één week veel te drinken. Het is natuurlijk ook aanbevolen om zoveel mogelijk te vermijden om de omgeving te irradiëren, meer bepaald zwangere vrouwen en jonge kinderen. De toepassingsduur van deze aanbevelingen hangt vooral af van de toegediende dosis. De hierna volgende tabel vat de belangrijkste aspecten samen : Aanbevelingen

5 mCi

10 mCi

15 mCi

Vermijd contaminatie via speeksel

7 dagen

15 dagen

21 dagen

Vermijd contaminatie via urine

7 dagen

15 dagen

21 dagen

Frequente douches

7 dagen

15 dagen

21 dagen

Seksuele onthouding

2 dagen

5 dagen

10 dagen

Vermijd dichte en langdurige contacten met kinderen (<10 jaar)

7 dagen

15 dagen

21 dagen

Vermijd dichte en langdurige contacten met zwangere vrouwen

14 dagen

20 dagen

25 dagen

7 dagen

15 dagen

21 dagen

Vermijd openbare plaatsen en het openbaar vervoer waar men onvermijdelijk dicht bij elkaar zit

Bron : aanbevelingen van de diensten voor Nucleaire Geneeskunde en Radiobescherming van de Katholieke Universiteit Leuven (Mathieu et al. Lancet, 350 :1074 - 1075; 1997)

Deze aanbevelingen geven een gedragslijn voor een optimale veiligheid. Soms is het moeilijk om deze regels op te leggen wegens de sociale of familiale situatie van sommige patiënten. Voor zover dat men redelijk blijft, kunnen hier een aantal afwijkingen worden toegestaan. De bedoeling is om de bestraling zoveel mogelijk te beperken (het ALARA-principe). Bij elke vrouw in de vruchtbare leeftijd moet een efficiënte contraceptie worden verder gezet gedurende 6 maanden. Laatste aanbeveling aan de patiënten die het vliegtuig moeten nemen : vele internationale luchthavens zijn vandaag uitgerust met heel gevoelige detectoren voor radio-actieve wapens die radiojodiumstralingen kunnen detecteren tot 5 weken na de toediening van de dosis. Een brief van een arts is niet altijd voldoende om te vermijden dat het veiligheidspersoneel u grondig onderzoekt!

8. Wanneer is hospitalisatie nodig? Op basis van de hierboven vermelde aanbevelingen is het duidelijk dat de patiënt moet meewerken en in staat zijn om de gekregen instructies te begrijpen en te volgen. Hij/zij moet zelfstandig zijn en niet incontinent zijn. De arts die de behandeling toedient, moet niet enkel aan de patiënt (of zijn wettige vertegenwoordiger) schriftelijke instructies overmaken die hij/zij zal moeten naleven na ontslag uit het ziekenhuis maar dient deze behandelingen ook in te schrijven in het medische dossier met de datum van afgifte. De arts zal er ook op toezien dat de sociaal-economische levensomstandigheden van de patiënt hem/haar in staat stellen om de gekregen instructies na te leven (beschikbare levensruimte, aantal kamers, kwaliteit van de sanitaire installaties, …). Indien de patiënt in een rust- of verzorgingstehuis verblijft, zal de arts de verantwoordelijke van de instelling informeren over de eventueel te nemen maatregelen en voorzorgen (met speciale aandacht voor de zwangerschapsbescherming). Indien deze aanbevelingen niet kunnen worden gevolgd, zal de patiënt moeten worden gehospitaliseerd gedurende de periode die nodig is voor de toepassing van de radiobeschermingsregels.

9. Follow-up De behandeling met radiojodium wordt over het algemeen goed verdragen. In sommige gevallen kan de patiënt tijdelijk lichte cervicale pijn ondervinden in de tien dagen die de behandeling volgen. Over het algemeen volstaat paracetamol om de symptomatologie te kalmeren. Bij ouderen met een groot struma krijgt men – zelden – een paradoxale vermeerdering van de thyrotoxicose symptomen die men kan voorkomen en opvolgen in de maand na de dosis. Er dient een biologische controle te gebeuren van het TSH en van de vrije T4 na 4 tot 6 weken na de behandeling. Deze zal tijdens het eerste jaar om de 2 tot 3 maand worden herhaald om eventueel recidief (ongeveer 12%) of de ontwikkeling naar een hypothyroïdie (van 15 tot 45%) op te sporen. Vervolgens zal een jaarlijkse controle van het TSH en een klinische follow-up voldoende zijn. Herval kan aanleiding geven tot de toediening van een tweede en, zelden en in bepaalde omstandigheden, zelfs een derde dosis.

CONCLUSIE

De metabooltherapie met radio-actief Jodium voor benigne schildklieraandoeningen is een eenvoudig en efficiënt alternatief voor antithyroïdie medicatie of voor chirurgie wanneer deze contra-geïndiceerd zijn of wanneer ze onefficiënt blijken. Het is weliswaar onontbeerlijk om bepaalde radiobeschermingsmaatregelen te respecteren. Dit veronderstelt de medewerking van de patiënt. Recidief is zeldzaam en het enige ernstige neveneffect is een dikwijls definitieve hypothyroïdie die wenselijk is boven een refractaire hyperthyroïdie!

TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN

| 25

SCHILDKLIER

Aanpak van een struma bij de adolescent(e) Dr Frédéric Motte Kindergeneeskunde Site St-Elisabeth

Een schildklier struma is een zichtbare of voelbare vergroting van de schildklier.

Schildklier volume (ml)

Meisjes

Jongens

15

15

P90 N97

10

P50 N50

5

10

P10

0

P90

N97

P50

5

N50

P10

0

10 11 12 13 14 15 16 17

10 11 12 13 14 15 16 17

Leeftijd (jaar)

Leeftijd (jaar)

1

Schildklier volume volgens de leeftijd en het geslacht. Een struma kan zowel de voornaamste als de enige manifestatie van een schildklierziekte zijn. Als de schildklier niet systematisch wordt onderzocht kan een struma niet ontdekt worden. Deze vergroting die bij een fysisch onderzoek wordt bepaald moet bij kinderen en adolescenten door een echografie gemeten en geëvalueerd worden. Er bestaan kurven van het schildklier volume volgens de leeftijd en het geslacht (Fig.1) die toelaten voor elke leeftijd een maximale waarde te bepalen. daarboven wordt er van struma gesproken. 1% van de adolescenten tussen 10 en 18 jaar hebben bij fysisch onderzoek een struma. Auto-immuun Hashimoto ziekte, colloïde struma en onvoldoende jodium in de voeding zijn de drie meest frequente oorzaken van adolescent schildkliervergroting. Voor elke struma bestaat er een schildklier pathologie : diffuse schildklier hypertrofie (colloïde struma) of schildklier disfunctie. Voor elke struma moet een volledig onderzoek worden gedaan, een precieze diagnose gesteld en een opvolging worden gestart. De mogelijkheid van een schildklierkanker moet worden vermeld in geval van multinodulaire struma en vooral in geval van een enkele schildklierknobbel. Een volledig onderzoek bevat zowel een echografie, een scintigrafie, een schildklier punctie als soms een diagnostisch heelkundige aanpak. Het multinodulaire struma, meer frequent bij volwassenen, is een zeldzame oorzaak van struma bij jongeren en heeft meer verband met de consumptie van struma verwekkende bestanddelen of laag jodium gebruik.

26 |

Nr11 - MEI 2008

Belangrijke mededelingen • Het struma zonder schildklier disfunctie is de meest voorkomende pathologie bij adolescenten. • De grens van TSH is hoger bij het kind en de adolescent dan bij de volwassene. Een grens van 10.0 µUI/ml is toelaatbaar bij afwezigheid van antilichamen (Anti-TPO, Anti-Thyroglobuline). Een grens van 5.00 µUI/ml is toegestaan bij aanwezigheid van antilichamen. • Indien het volume op het echografie protocol niet gekend is, kan de berekening gemaakt worden op basis vans de afmetingen van de thyroïde loben. De omvang van de schildklier is gelijk aan die van twee ellipsen. Volume (ml) = 2 x D (Dikte cm) x B (Breedte cm) x H (Hoogte cm) x 0.479 Meisjes

middenomvang

4,2 ml op 11 jaar

8,5 ml op 16 jaar

Jongen

middenomvang

3,8 ml op 11 jaar

8,1 ml op 16 jaar

• Bij afwezigheid van een anomalie van de schildklier functie is een urinestaal nodig om een gebrek aan jodium te ontdekken : Iodurie minder dan 100 mg/ml.

Raadpleging Adolescenten Geneeskunde EUROPAdo Tel. : 02/373 17 55

HARTEDIEF

Clair de clown

Op de 1ste verdieping, bij de ouderen, organiseren wij een heel tedere ontmoeting met heel veel humor… “Naar de anderen toe stappen en via een ontmoeting de levensvlam aanwakkeren”. Dit is de wens van de vzw “Clair de Clown” die de ouderen enkele mooie momenten wil aanbieden. Een schalkse glimlach, een respectvolle liefkozing en aandachtige luisterbereidheid, evenveel onuitputtelijke bronnen van ontmoeting tussen gelijkgestemde zielen. Wie zijn de clowns?

Hoe verloopt zo’n ontmoeting?

De clowns zijn beroepslui in de zorgsector (kinesitherapeuten, verplegers, ergotherapeuten, …) die al in een ziekenhuisomgeving werken. Ze hebben een specifieke opleiding genoten, gericht op geriatrie of pediatrie.

De ontmoeting begint met een gesprek met de leden van het verzorgend team waarvan de clowns de onontbeerlijke informatie krijgen die nodig is voor hun werkterrein (pathologie, eventuele handicap, …) De clowns gaan nadien tot bij de patiënten, van kamer tot kamer en praten met de patiënten of gaan met een kwinkslag over tot een andere conversatie. Zij wijden daar een groot deel van de namiddag aan en brengen daarna mondeling verslag uit (of later schriftelijk) aan het verzorgend personeel.

Het doel Een steentje bijdragen tot het geven van meer zin aan het leven van gehospitaliseerde patiënten en aan hun families via een ludieke en aandachtige begeleiding. Zij bieden ook ondersteuning aan het werk van het verzorgend personeel.

Voor wie? Voor alle senioren die in het ziekenhuis, in een revalidatiecentrum of in een rust- en verzorgingstehuis verblijven, welk ook het motief van de hospitalisatie is (cognitief verval, motorische handicap, chirurgische ingreep, enz.)

Waar kan men ze contacteren? vzw Clair de Clown Mevr. Nanou Rasquinet [email protected] www.clairdeclown.be Tel. : 02/647 81 62

TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN

| 27

WAARVOOR DIENT DEZE TECHNIEK?

Nieuwe Camera SPECT-CT Naar een multidisciplinaire aanpak in de beeldvorming Dr Peter Matthys Medische beeldvorming Sites St-Elisabeth – 2 Alice Dr Yvan de Meeûs Nucleaire geneeskunde Sites St-Elisabeth – 2 Alice – St-Michel

Sinds enkele weken heeft de dienst voor Nucleaire Geneeskunde van de site St-Elisabeth een nieuwe hybride gammacamera SPECT/CT (SYMBIA T6, Siemens Medical Solutions®). Dit toestel is uitgerust met een gammacamera met dubbele kop ultra-high resolutie en een “ six slice ” CT-scanner (Fig. 1), die de artsen nucleaire geneeskunde en de radiologen veel meer mogelijkheden biedt in hun dagelijkse praktijk.

1

Deze methode associeert de optimalisatie van de scintigrafische sensibiliteit aan de localisatie en de identificatie van het morfologische substraat door de scanner en dit dankzij het gebruik van fysische scannercorrectietafels die informaties opleveren i.v.m. de radiologische densiteit van het weefsel, waarvan de demping kan worden gecorrigeerd. Dit maakt het mogelijk om de beeldkwaliteit te verbeteren en ook de precisie (accuracy) van de scintigrafische techniek – die al uitstekend was - aanzienlijk te verhogen. De informatie bestond al, maar de tot nu toe gebruikte software was niet in staat om ze te tonen… De toepassing van de correctie van de demping en de diffuse straling op de tomoscintigrafische “ slices ” lost dit probleem dus nu op (Fig. 2 en 3). Daarnaast wordt het eventuele gebrek aan scherpheid onmiddellijk gecorrigeerd door de gelijktijdige analyse van de overeenkomende CT-scanner doorsneden.

28 |

Nr11 - MEI 2008

2

Het principe van superpositie van scintigrafische beelden en scannerdoorsneden is niet nieuw, maar het bijna gelijktijdig nemen van de beelden volgens deze twee modaliteiten biedt meer accuracy dan bij de superpositie van beelden en betekent dus een aanzienlijke tijdswinst. De precieze localisatie biedt de clinicus ook een belangrijke diagnostische oriëntering. Dit is namelijk het geval voor een inflammatoire pathologie en voor de identificatie van vasculaire infectiehaarden. Door de perfecte localisatie kan men ook de ectopische haard ontwaren met de bedoeling om pre-operatief de positie te bepalen, dit is heel handig voor fragiele patiënten en biedt het chirurgische team heel nuttige informatie. De diensten voor Nucleaire Geneeskunde en Radiologie van de Europa Ziekenhuizen hebben een samenwerkingsovereen-

1. De hybride SIEMENS SYMBIA T6 camera, combineert een ultrahoge resolutie gamma camera met een 6 « slice » CT-scan. 2. Myocardperfusie studie : de gelijktijdige opname van de scintigrafische emissiebeelden (in kleur) en de tomodensimetriebeelden ( zwart en wit), leveren de computer de noodzakelijke parameters om de weefselattenuatie te berekenen (hier thoracaal) en laat toe om artefacten te verbeteren. 3. Myocardperfusie studie : zonder correctie, laten de beelden een hypoperfusie van het inferieure deel uitschijnen (pijl), die verkeerdelijk kan worden beoordeeld, maar welke verdwijnt na toepassing van de correctie. 4. Links, toont de planaire botscintigrafie een solitaire, maar aspecifieke en matige botactiviteit van het posterieure deel van de 9de rib links. Rechts, laat de gerichte SPECT-CT van deze regio,welke tegelijkertijd werd uitgevoerd, toe om, dankzij de fusie van de beelden, het letsel beter te localiseren en te preciseren, en de diagnose te stellen van een solitaire botmetastase, uitgaande vanuit de subpleurale structuren. 5. Metastase van carcinoïdtumor : scintigrafie met gelabeld octreotide (somatine analoog), met abdominale SPECT-CT, voor oppuntstelling van carcinoïdsyndroom. De coupes in het midden en rechts (axiaal en coronaal), worden bekomen door fusie van de axiale scintigrafische en CT-scanbeelden. Zij laten zo toe, om de aanwezigheid levermetastasen vast te stellen en eveneens lumbo-aortisch (oranje noduli), van een tumeur met somatostinereceptoren, hier beantwoordend aan een carcinoïdtumor. 6. Bij de post-processing, laat de fusie in 3D van de scintigrafische perfusie myocardbeelden met de CT-coronografie toe om de toestand van de coronairen (“ de rivier ”) en om de weerslag op de perfusie van het myocard (het bevloeiingsgebied) te beoordelen. Hier, veroorzaakt een stenose van de coronair een reversibele inspanningshypoperfusie in het inferieure gebied. (Beeld van het jaar 2006, van het SNM-congres van de universiteit van Zurich).

4

Verbeterde Niet verbeterde Verbeterde Niet verbeterde Verbeterde Niet verbeterde

3

5

komst om aan de betrokken artsen en hun patiënten steeds performantere instrumenten te kunnen aanbieden. Alle onderzoeken worden gelijktijdig door een radioloog en een nuclearist bekeken en zij maken een gemeenschappelijk protocol. Op dit ogenblik zijn de belangrijkste indicaties de osteoarticulaire (Fig. 4), oncologische (Fig. 5) of inflammatoire pathologieën. Voor het vervolg werken wij aan een project voor de ontwikkeling van studieprotocollen in cardiologie (Coro-CT en SPECT van myocardperfusie, cf. fig. 6), in chirurgie (schildwachtklier) en van de functionele longstudies. De nieuwe “ hybride ” modaliteit voor beeldvorming kent al vele indicaties en er zullen er nog heel veel volgen. Wij denken al aan de mogelijkheden van deze techniek in andere toekomstige toepassingsgebieden!

6

TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN

| 29

IN PRAKTIJK

Noodsituaties tijdens het levenseinde en Dr Michel Stroobant Palliatieve zorgen Site 2 Alice

Wanneer men geconfronteerd wordt met een noodsituatie op het einde van het leven is het belangrijk om snel te reageren en, indien mogelijk, niets aan het toeval over te laten. In een eerste deel zullen wij deze spoedgevallen bespreken, daarna zullen wij het hebben over het beheer van specifieke moeilijke situaties zoals ernstige dyspnee of longbelemmering, darmocclusie, nausea of oncontroleerbaar braken.

Er zijn 6 spoedgevallen op het einde van het leven, maar deze opsomming is zeker niet exhaustief :

- Het is belangrijk dat men aan iedereen de betekenis en het nut van het protocol uitlegt. Dit is uiteindelijk geruststellend voor de zieke. Op de vraag die we allemaal al gehoord hebben, namelijk “ Dokter is er kans dat ik sterf door verstikking? ”, is het belangrijk voor de zieke om te weten dat wij de maatregelen hebben genomen om dit te vermijden. De noodsituaties zijn dikwijls voorspelbaar (NKO kanker, recurrente hemoptysieën, …; - Laatste punt dat dient vermeld : voor de dosissen hieronder vermeld, zal de zieke, indien hij/zij overlijdt, overleden zijn aan een complicatie en niet als gevolg van wat wij hem/haar zullen hebben geïnjecteerd. Het protocol kan na 4 uren opnieuw worden geïnitialiseerd indien de complicatie nog aanwezig is en dit op basis van de halfwaardetijd van de gebruikte geneesmiddelen.

HOE?

• Hevige bloeding • Paroxystische dyspneu die zich voordoet bij tracheacompressie of bij vollopen van de alveoli, of zelfs een respiratoire paniekcrisis « Dokter ik kan niet meer ademen ». • Oncontroleerbare pijn m.a.w. pijn die niet gekalmeerd wordt door de gewone dosis supplementaire analgetica (de tussendosissen). Deze drie complicaties maken het nodig een noodprotocol op te stellen waarbij een goede gecodificeerde dosering van de geneesmiddelen moet gevolgd worden.

Men bereidt twee spuiten : SPUIT 1 : mengeling Morfine + Scopolamine - Morfinedosis in functie van de dosis 4u • Indien de dosis ligt tussen 0 -10 mg ➞ 10 mg

Voor dit wordt opgesteld, dienen de volgende punten aangesneden :

• Indien de dosis ligt tussen 15 - 30 mg ➞ 15 mg

- De bedoeling van deze behandeling is de zieke en zijn familieleden te helpen bij het doormaken van de ondraaglijke fase;

• Indien de dosis > à 30 mg ➞ 50% van de dosis 4u zonder 50 mg te overschrijden.

- Het protocol moet, indien mogelijk, vroegtijdig genoteerd worden in een communicatieschrift zodat in geval van tijdelijke onbeschikbaarheid van de huisarts of ziekenhuisarts, het protocol eventueel kan worden geïnitieerd door een verpleegster van het zorgteam (na telefonische goedkeuring natuurlijk);

30 |

Nr11 - MEI 2008

- 1 tot 2 ampullen Scopolamine 0,25 voor het drogings-, amnestisch (10’) en sedatief (30’) effect.

aanpak van de complicaties SPUIT 2 : 10 - 15 mg Dormicum in functie van de tolerantie voor benzodiazepines In principe worden de inspuitingen subcutaan geplaatst. Uitzondering : - Indien de patiënt in shock is en in aanwezigheid van een arts kan men intraveneus langzaam Dormicum toedienen zonder 5 mg/min te overschrijden. - Indien de zieke de complicatie overleeft en dat de situatie weinig veranderd is, kan men het protocol herinitialiseren na 4u.

EEN CONCREET VOORBEELD

- Hij neemt dagelijks 240 mg MS Contin • Dosis om 4u : 240/6 ofwel 40 mg • Men bevindt zich in het geval waar de dosis om 4u > dan 30 mg; men zal dus 50% van deze dosis toedienen, m.a.w. 20 mg. • In dezelfde spuit voegt men 2 ampullen van Scopolamine 0,25 mg toe. • In spuit 2 : 10 mg de Dormicum.

Behalve deze drie situaties, zijn er mijns inziens drie andere toestanden die een meer specifieke behandeling noodzakelijk maken : epilepsie, acute hypercalcemie en ruggemergcompressie. Dit zal worden besproken in een volgend artikel.

- Onze patiënt neemt 120 mg MS Contin 2x /dag. - De behandeling omvat de inname van 3x 10 druppels Lysanxia. - Er is een hevige hemoptysie.

WAT SCHRIJFT U VOOR?

TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN

| 31

VOEL JE GOED IN JE VEL

Huid en schildklier Dr Sophie Balass Dermatologie Sites 2 Alice – St-Michel Inleiding

Interne ziekten geven vaak aanleiding tot huidproblemen. Er zijn ook huidsymptomen die het gevolg zijn van schildklieraandoeningen. Zowel bij hypo- als bij hyperthyroïdie zijn er vele huid- en slijmvliesproblemen waardoor de patiënt een dermatoloog gaat raadplegen. Het is dus frequent dat de dermatoloog de diagnose stelt van een schildklieraandoening en de patiënt doorstuurt naar de endocrinoloog zodat dat hij/zij zo goed mogelijk kan worden gevolgd. In dit artikel is het de bedoeling om de huidsymptomen te beschrijven die kunnen wijzen op een hypo- of hyperthyroïdie. Ten slotte wordt er een overzicht gegeven van de problemen bij auto-immune ziekten.

een vermindering van de zweet- en talgafscheiding. De nagels breken en vertonen groeven. Er is huidfragiliteit gekenmerkt door een gemakkelijke hematoomontwikkeling en een vertraagde littekenvorming. De lichaamsbeharing wordt schaars, weinig wenkbrauw vooral aan de uiteinden (wenkbrauwstaartproblemen), droog en breekbaar haar en een vermindering van de oksel- en pubisbeharing.

Hyperthyroïdie Wat de oorzaak ook is (toxisch adenoom, multinodulair struma, ziekte van Basedow, jodiumvergiftiging, …), hyperthyroïdie maakt de huid zacht, fluweelachtig en warm. Er is een veralgemeend erytheem, hypersudatie vooral ter hoogte van handpalmen en voetzolen en erythrose-episodes ter hoogte van het gelaat, soms met pruritus. De nagels blinken en groeien snel, soms gebold met een distale onycholyse en eventueel een diffuse pigmentatie. Het samen gaan van een struma en oogafwijkingen (fig. 4), dat zich soms beperkt tot een superieur en/of inferieur palpebraal

Hypothyroïdie In de primitieve vormen van hypothyroïdie zijn de huidsymptomen heel duidelijk. De patiënt vertoont dikwijls een diffuse huid- en slijmvliesinfiltratie, stevig en gecapitonneerd, dat geen plooien meer bevat en myxoedeem wordt genoemd (fig. 1). Ook het gezicht vertoont de typische kenmerken : bleek en gelig, uitdrukkingsloos, met blauwige lippen en jukbeenderen, geïnfiltreerd en gerimpeld voorhoofd, oedeem ter hoogte van de oogleden. De subclaviculaire holten kunnen geheel gevuld zijn. Handen en voeten staan dik, met worstvingers en koude en soms blauwige vingertoppen. Een oranje verkleuring van de handpalmen en de voetzolen kan in verband gebracht worden met een carotinodermie als gevolg van de conversievertraging van de carotenoïden in retinol. Het myxoedeem gaat tot in de slijmvliezen en veroorzaakt tinnitus, een schorre stem, snurken en macroglossie. Myxoedeem is te wijten aan de ophoping van hyalonzuur (uiterst hydrofiele molecule) in de dermis en het chorion. De vernietiging van de molecule wordt geïnhibeerd door eiwitextravasatie en door vertraging in de lymfedrainage. Behalve het myxoedeem is de huid ook koud, droog, zelfs ichtyosich als gevolg van de hyperkeratose van de epidermis en

32 |

Nr11 - MEI 2008

1

oedeem, zou de arts onmiddellijk moeten oriënteren naar een ziekte van Basedow. Myxoedeem is zeldzamer (1% van de ziekte van Basedow). De vingers en de tenen kunnen dik staan of een digitaal hippocratisme vertonen (fig. 2). Bij de man kan zich gynaecomastie voordoen. De auto-immuunziekte, de ziekte van Basedow kan geassocieerd worden met vitiligo (zie verder).

Haar pathogenie is nog niet gekend en de rol van auto-immune fenomenen is nog onderwerp van debat. Professor Ortonne (Dienst voor Dermatologie - Université de Nice, Frankrijk) meent nochtans dat het aangewezen is om de biologische tekenen van een auto-immune dysthyroïdie om de 5 jaar te onderzoeken.

Auto-immune thyroïditis

CONCLUSIE

Verscheidene auto-immuunziekten kunnen zich gelijktijdig bij eenzelfde patiënt voordoen. Het is dus nuttig om een bloedonderzoek te realiseren om de TSH-serumwaarde en de aanwezigheid van antischildklier antistoffen bij patiënten die een chronisch “ idiopathisch ” urticaria en/of een vitiligo vertonen. 5 tot 10% van de chronische urticaria schijnen inderdaad geassocieerd te kunnen worden met een thyroïditis van Hashimoto, of meer uitzonderlijk met de ziekte van Basedow. Maar zelfs indien de correctie van de endocriene werking primordiaal is, is het niet altijd voldoende om de urticaria te doen verdwijnen. Vitiligo is de meest voorkomende hypomelanose die gekenmerkt is door het progressief verdwijnen van de epidermismelanocyten, haar- en slijmvliesfollikels. De meest voorkomende klinische vorm zijn lokale witte huidvlekken (fig. 3).

De huidsymptomen van schildklierendocrinopathie zijn talrijk. Soms kan een dermatoloog deze detecteren. Vandaar dat haarverlies, nagelbreuk, gezwollen benen of hyperhidrose, wat frequente klachten zijn bij dermatologische raadpleging, niet mogen worden gebanaliseerd. Maar in een periode van kostenbezuinigingen in de zorgsector kan men de hormoonspiegel niet laten onderzoeken als er geen veelvoud aan criteria zijn die een endocrinopathie doen vermoeden.

4 a. Exoftalmie vóór orbitale decompressie. 4b. Bij onslag. 4c. Drie maanden later, zonder hematomen.

4a 2

4b

3

4c

TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN

| 33

EVENEMENTEN

Workshops “ pneumologie ” in St-Michel Dr Thierry Van Vyve.

Dr Dana Korn.

Dr Philippe Gris.

Elk jaar worden drie miljoen patiënten getroffen door pulmonaire problemen. Dit leidt tot driehonderd sterfgevallen per jaar met een kostenplaatje voor België van twaalf miljard euro… Tijdens de werkgroepen van inwendige geneeskunde, die met brio werden geleid door het team pneumologie van St-Michel, was astma eens te meer een actueel onderwerp. Tijdens de eerste werkgroep hebben wij hun nieuwe medewerkster leren kennen, Dr Dana Korn, die de nadruk heeft gelegd op de strijd die moet worden gevoerd tegen de onomkeerbare chronische fase van de ziekte. Ze heeft het gehad over de aanbevelingen van GINA (Global Initiative for Asthma) en de belangrijkste wijzigingen in deze classificatie, die meer klinisch en dynamisch is geworden. GINA deelt de patiënt op in drie groepen, al naargelang ze “ onder controle zijn, gedeeltelijk onder controle of niet onder controle ”. Ter herinnering, een patiënt onder controle wordt ‘s nachts niet wakker omwille van zijn astma en vertoont overdag maximum twee maal per week symptomen. Het is belangrijk om de behandelingen regelmatig te evalueren, met levenskwaliteitstests, zodat een optimale controle kan verkregen worden met minimale dosage geïnhaleerde corticoïden. Deze zijn niet enkel verantwoordelijk voor een schorre stem, mondcandidose en – ecchymose, maar ook voor systemische effecten wanneer zij in hoge dosissen en gedurende lange tijd worden toegediend. Vergeet geen osteodensitometrie te voorzien om een eventuele osteoporose op te sporen, dit is zeker geen overbodige luxe… Dr Philippe Gris zat de tweede werkgroep voor en benadrukte daar de noodzaak van een differentiële diagnose tussen astma en COPD. Dit is van het hoogste belang bij de keuze van de behandeling. Hij heeft ons eraan herinnerd dat dyspnee een heel slecht diagnoseinstrument is want de patiënt is het dikwijls gewend om een vermindering van zijn ademhalingscapaciteit te ervaren… Een grondige anamnese stelt ons in staat om een juiste diagnose te stellen, die later kan worden bevestigd door spirometrie. In de derde werkgroep, heeft Dr Thierry Van Vyve ons informatie gegeven over een nieuwe manier om de opvolging van

VOLGEND NUMMER 34 |

Nr11 - MEI 2008

Algoritme van de interpretatie van de spirometrie 1. De goede uitvoering van de debiet volumecurve nagaan (reproductibiliteit) 2. Waarde van « een seconde waarde » (ESW)? > 80% van de voorspelde waarde = NORMAAL

< 80% van de vorspelde waarde = ABNORMAAL 3. Waarde ESW/VC

< 70% = OBSTRUCTIE

> 70% = RESTRIKTIE MOGELIJK

4. Test van omkeerbaarheid

Verder onderzoek

Omkeerbaarheid

= ASTHMA

Geen omkeerbaarheid

= COPD

astmapathologie te optimaliseren. Hij stelt voor om het resultaat van de spirometrie te koppelen aan een NO-meting, die wordt gesynthetiseerd in het longepitheel, in de uitgeademende lucht. Dit is een snelle, niet-invasieve, betrouwbare en herproduceerbare techniek. De follow-up van de NO-waarden biedt de mogelijkheid om enerzijds, de longinfectie te monitoren en anderzijds de doeltreffendheid van de behandelingen te evalueren. Als er zich exacerbatie voordoet, stijgen de NO-waarden, wanneer de behandeling wordt opgevoerd, dalen deze waarden. Blijven nog enkele valstrikken te vermijden… Tabaksgebruik doet NO kunstmatig dalen. Anderzijds hebben we bronchectasieën, sarcoïdose, andere respiratoire infecties en allergische rhinitis die ook verantwoordelijk zijn voor een stijging van de NO-waarden. Op het einde van de avond was er ook een mooi georganiseerd geleid bezoek aan het ziekenhuis en er wachtte nog een heerlijk buffet. Dit was een leuke afsluiter. Dank aan alle medewerkers en confraters die talrijk aanwezig waren! Dr Roxane Audistère

HARTCHIRURGIE

LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE

| 35

Will I be an artist?

Will I be a doctor?

Will I live to be 100?

Siemens innovative molecular medicine enables early diagnosis and treatment. Adding years to life, and life to years. Answers for life.