TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN

N r 13 • O k tober 2009 AFGIFTEKANTOOR: BRUSSEL X

TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN

P E D IA T R IE

Site 2 Alice

Site St-Michel

Site St-Elisabeth

| www.europaziek enhuizen.be • euroscoop@europaziek enhuizen.be |

De herwerkte inkjetpatronen van ARMOR garanderen : Een merkbaar goedkopere aankoo Een betrouwbaar en equivalent alternatief voor de originele inkjetcartridges en/of inkjetpatronen De gebruiksartikelen zijn 100 % gegarandeerd zonder tijdslimiet * De voorziene garantie van uw printer afgeleverd door de fabrikant blijft gewaarborgd Een ecologische verantwoorde keuze met beperking van afval en met een impact op het milieu * Uitsluitend van toepassing op laser inktpatronen.

www.armor-group.com

BR 8593 - 01/2009

Recycling printen is mogelijk

ARMOR SA - Capital social: 10.299.450€ - SIREN: 857 800 692 RCS Nantes

LIF ETI ME

* Gelieve ons te raadplegen voor de volgens de richtlijnen gecertificeerde inktpatronen.

ARMOR : EEN ANDERE KIJK OP EEN MILIEUVRIENDELIJKE AANPAK.

IN H O U D

V ERANTWOORDELIJKE UITGEV ER Dr Marc Van Campenhoudt

EDIT O

04

E. NEW S - Nieuwe medewerkers - Nota over nieuwe telefoonnummers - Ph-metrie in St-Michel - EuropAdo - “De ‘shisha’ of ‘ waterpijp’ is niet zo onschuldig voor onze jongeren” - De neuropsychologische balans van het kind - Centrum voor Slaapstoornissen

05 05 05 06 07 09 10

DO SSIER: PEDIA T RIE - Ph-metrie en polysomnografie - Ik hoest… - Een pediater in de materniteit - Strabisme in de dagelijkse praktijk - Aandachtstekort met hyperactiviteit - Kinkhoest weer in opmars - Recidiverende koorts - Behandeling van phimosis en balanopreputiale vergroeiingen bij kinderen - Gynaecologie bij adolescenten HA RT EDIEF - Missie in Kinshasa

Dr Annick SAUVAGE Dr Brigitte VERBRUGGEN Dr Luce CAROUY Dr Catherine KOLANOWSKI Dr Tayeb SLAOUTI Dr Anaïs WOJCIK Dr Mahaut de CROMBRUGGHE

12 16 18 21 22 27 28

Dr Sébastien WESE Dr Frédéric GRANDJEAN

34 36

Dr Tayeb SLAOUTI

38

IN PRA K T IJK - Behandelen van dyspneu bij het levenseinde

Dr Michel STROOBANT

40

V O EL JE G O ED IN JE V EL - Bof

Dr Pierre NYS

42

EV ENEM ENT EN - Inhuldiging St-Michel

Dr Roxane AUDISTÈRE

43

V O LG END NUM M ER - Maxillo-faciale heelkunde

43

HO O FDREDA CT EURS Dr Roxane Audistère REDA CT IE A SSIST ENT E Mevr. Jacqueline Snoeck CO O RDINA T IE Dr Roxane Audistère Mevr. Chantal Dekempeneer REDA CT IERA A D Dr Dorothée Berben Dr Leopold Ghijselings Dr Frédéric Haven Dr Daniel Hublet Dr Luca Leone Dr Carl Salembier Dr Jean-Marie van Caster Dr Guy Vielle GRAFISCHE V ORMGEV ING & DRUK Maca-Cloetens Illustraties: Elise Bernard, Sophie Delacroix, Mathilde Delval, Xavier Delval, Julie Quiriny REDA CT IE A DRES Euroscoop Site St-Elisabeth De Frélaan 206 1180 Brussel Tel.: 02 614 26 89 Fax: 02 614 28 94 E-mail: [email protected] Tijdschrift voor het medisch korps. Geneesheren die Euroscoop wensen te ontvangen mogen contact opnemen met de redactie. De inhoud van de artikels valt onder de exclusieve verantwoordelijkheid van de auteurs. Alle rechten voorbehouden, met inbegrip van vertalingen.

Linthoutstraat 150, 1040 Brussel Tel.: 02 614 30 00 - Fax: 02 614 35 94 S poedgev allen 24 u/24 - T el.: 02 614 39 00

2 A lice

S t-M ichel

S t-E lisabeth De Frélaan 206, 1180 Brussel Tel.: 02 614 20 00 - Fax: 02 614 28 94 S poedgev allen 24 u/24 - T el.: 02 614 29 00

Groeselenberg 57, 1180 Brussel Tel.: 02 373 45 11 - Fax: 02 373 46 86


| 03

EDIT O Deze stevige jonge mannen zijn niets anders dan “papa’s in wording” die op hun beurt de hand zullen reiken aan een kleine spruit om hem te begeleiden op het levenspad. Moederschap, vaderschap, verschillende visies, maar complementair, en in een snel veranderende maatschappij waar het krioelt van samengestelde gezinnen en “nieuwe” koppels, waar leeftijd en geslacht geen voorwaarde meer zijn voor een affectieve band, maar waar het nog steeds de bedoeling is om de solide waarden, die aan de basis liggen van elke relatie, te bestendigen.

Ik merkte het duidelijk deze morgen, de nachten duren wat langer en het wordt al iets frisser. Ja, het is herfst… we moeten “terug naar school!” Deze ochtend bracht ik je vroeg naar het station. Je begint het schooljaar twee dagen “vroeger” want je hebt een paar herexamens. Vanuit mijn ooghoeken volg ik elk van je bewegingen. Ik zie een verkrampt gezicht en een ontredderde uitdrukking. Stress… Doch, had je jezelf niet gezegd “Nooit meer, volgende keer doe ik het anders.” Heel veel goede voornemens, maar toch ben je opnieuw blijven hangen… “140cm groter en enkele jaren verder” maar het is nog altijd met dezelfde zorg, met dezelfde toewijding en met hetzelfde nijpend moederhart dat ik je deze “eerste schooldag” loslaat in de wereld. En jij, jij vliegt op je eigen vleugels… jij naar de universiteit, een ander naar de middelbare school (het is vandaag, anno 2009, voor sommige ouders al een heldendaad om een “goede school” te vinden voor hun kroost!), en nog anderen naar de lagere school. Evenveel “eerste keren” … Rugzakken, boekentassen, cursussen zullen binnenkort de hele hal innemen en tussen dit alles zitten ook nog de hartsproblemen. Christian Bobin omschreef moederaffectie met de volgende tedere woorden: “Niet-aflatend en sussend. Moeders zijn beide, elk afzonderlijk, maar soms tegelijk. De liefde voor hun kind maakt hen blind maar doet hen ook stralen. Ze observeren het bloed van hun bloed. Ze zien het kind leven maar nooit groot worden. Ze zien het kind eeuwig als hun kleintje, nooit merken ze op dat ze groeien en veranderen, dat ze van de ene eeuwigheid in de andere stappen. En dan, eensklaps, schrikken ze wakker, zien ze die grote stevige kerel binnen komen – ze vragen zich af waar zoveel kracht en zoveel onhandigheid vandaan komt- en begrijpen er niets meer van want het kind is groot geworden maar hun moederhart is geen dag ouder geworden…”.

04 |

N r 13 - OKTOBER 2009

Zoveel onvolmaaktheden, zoveel dwaas gedrag, zoveel haastige beslissingen, zoveel doelloze keuzes … evenveel onhandige uitingen van liefde zijn er, elk volgens de sociale, psychologische, culturele en financiële mogelijkheden van de ouder. Aan elk kind om te ontdekken welke zorg er schuil gaat achter deze houding, achter deze verbintenis. Dat doet me aan jou denken, jij ,de grote vriendin van mijn kinderen, jij waarvan de gekwetste adolescentie soms de overhand neemt bij je problemen, jij met de psychologische aandoening waarvan ik de moeilijke naam niet kan herhalen, jij met je nood aan erkenning en aan affectie, die je met geweld afdwingt, jij die op zoek bent naar een evenwicht tussen je verwaarloosde roots en de toekomst die je moet opbouwen, jij die denkt aan morgen terwijl je wankelt in het nu als een herrie schoppend adoptiekind. Ik denk aan jou, vriend van mijn kinderen, jij die je zieke mama hebt moeten loslaten… Ik denk aan jou, mooie jonge vrouw, die regelmatig met een chronische longinfectie naar het ziekenhuis moet komen en die je weerhoudt om te gaan dansen… Ik denk aan jou, kleine man, jij waarvan de ouders te veel dingen te doen hebben en waardoor jij alle dagen tot de allerlaatste in de opvang moet blijven… Bedankt, jullie, om, ondanks alle voetangels en klemmen op jullie levensweg, ons te doen genieten van jullie schaterlach, zelfs al horen we die echt niet vaak genoeg. Bedankt om ons elke dag te herinneren aan het feit dat wij “het mooiste beroep ter wereld” uitoefenen… Het is aan ons deze keer om jullie “alle geluk van de wereld” toe te wensen, met de woorden van dit bekende lied… Ik vraag me af hoe het met je is Zo na al die tijd Als ik denk aan je gezicht Als ik dit nu schrijf Op de boot nog verder weg Bergen en een blauwe lucht Je wordt steeds ouder Zonder dat je dat weet Toch heb je dat gevoel weer Dat je nu pas leeft Je gaat mee met de wind Op zee en nergens heen Je leeft van de wind Bestemming onbekend Het bloed kookt in je Je bruist van de energie Misschien is dit wel de droom Die je altijd had Ik wens je veel geluk Al het geluk van de wereld (Frank Boeijen) Een fijn begin van het nieuwe school(werk)jaar aan allen! Dr Roxane Audistère Hoofdredacteur

E. NEWS

Nieuwe medewerk ers

Dr Aurélie DAELEMANS ULB 2000 Interesse: orthognatische heelkunde Sites St-Elisabeth – 2 Alice – St-Michel

Palliatieve zorgen

Dr Ruth DELVAUX VUB 2005 Interesse: anesthesiologie Site St-Michel

Maxillo-faciale heelk unde

Anesthesiologie

Inwendige geneeskunde Dr Albert LACHMAN ULB 1985 Interesse: somnologie (slaapstoornissen) Sites St-Elisabeth – 2 Alice

Dr Vincent VANDENHAUTE UCL 1996 Interesse: palliatieve zorgen Sites 2 Alice – St-Michel

M EDEDELING! De telefoonnummers van de sites St-Elisabeth en St-M ichel zijn gewijzigd Algemene oproepnummers: 02 614 20 00 site St-Elisabeth 02 614 30 00 site St-Michel

Spoedgevallendienst: 02 614 29 00 site St-Elisabeth 02 614 39 00 site St-Michel

De telefoonnummers van de site 2 Alice blijven ongewijzigd.

Ph-metrie in St-Michel Sedert 1 december 2009 biedt de dienst Pediatrie in St-Michel de mogelijkheid om oppuntstellingen door Ph-metrie uit te voeren.

Raadplegingen Pediatrie 02 614 37 53

Dit onderzoek kan worden uitgevoerd van maandag tot donderdag. Afspraken worden genomen bij Dr Anaïs WOJCIK.


| 05

E. NEWS

Opening van EUROPADO, medische afdeling voor adolescenten in de Europa Ziek enhuizen De adolescentie is de overgangsperiode tussen het kind en de toekomstige volwassene. De meeste adolescente patiënten in onze ziekenhuizen zijn tussen 10 en 18 jaar oud. Tijdens deze periode ondergaan jongeren een aantal fysieke, psychische en sociale veranderingen die, voor sommige jongeren, niet echt een leuke ervaring zijn. Voor anderen staat adolescentie spijtig genoeg voor het begin van een periode van chronische ziekte. Ziekte die trouwens veeleer terug te vinden is in de geneeskunde voor volwassenen dan in de pediatrie. De adolescentengeneeskunde is een specialisme dat al meer dan 30 jaar bestaat in Noord-Amerika, maar dat in Europa pas zijn ingang heeft gevonden enkele jaren geleden. De adolescentengeneeskunde raakt zowel aan de pediatrie voor het grote kind als aan de interne geneeskunde voor de jong volwassene. In heel wat grote Europese steden zien we Adolescentenafdelingen ontstaan. Dit zijn centra waar ziekenhuis- en ambulante verzorging wordt verstrekt aan jongeren die op zoek zijn naar een gepaste opvang voor hun leeftijd. Europado is in Brussel een primeur voor de Belgische medische wereld. Er bestaan al heel wat psychiatrische centra voor adolescenten die zich bezig houden met adolescenten die psychische problemen kennen, maar Europado is het eerste medische centrum dat zich bezig houdt met de somatische problemen van jongeren. Het is natuurlijk onmogelijk om het psychologische aspect te negeren in onze benadering en daarom verwaarloost ons team - samengesteld uit pediaters en psychologen - zeker niet de psychische problemen waarmee jongeren te kampen hebben. Onze afdeling is georganiseerd volgens twee pijlers, de ambulante en de ziekenhuiszorgen. In de ambulante raadpleging worden de jongeren op afspraak onthaald, met of zonder hun familie. Het contact met onze dienst gebeurt ofwel rechtstreeks, via een afspraak door de jongere of zijn familie, of via het doorverwijzen van deze jongeren door de huisarts. Het is nog steeds de huisarts die de eerste referentiepersoon blijft voor een zieke adolescent. De follow-up gebeurt op dezelfde manier als bij kleine kinderen: opvolgingsraadpleging of doelgerichte raadpleging op basis van een acute of chronische klacht. De adolescentie is een periode waarin men soms geconfronteerd wordt met medische en psychologische moeilijkheden. We krijgen hier te maken met een

06 |


populatie die meestal niet wil worden geholpen, de meesten voelen zich niet thuis in de wachtzaal van de pediater of bij een arts-specialist voor volwassenen. Het pluspunt van een ambulante verzorging, waarbij rekening wordt gehouden met de wensen van de jongere en met een gedetailleerde kennis van de pathologieën die zij op die leeftijd kunnen ontwikkelen, is dat ze de hoeksteen vormt van een efficiënte therapie. Tijdens de opvolging van adolescenten is soms daghospitalisatie noodzakelijk, om bepaalde tests te doen of om behandelingen van korte duur uit te voeren. Daarvoor is er tijdens de week van 9u tot 17u een speciaal lokaal voorzien en is er een verpleegster ter plaatse. In sommige gevallen is een hospitalisatie nodig binnen de afdeling Europado, in dit geval zal het team, dat de ambulante verzorging heeft toegediend, de zorgen op zich nemen. De hospitalisatieafdeling Europado heeft bedden voorbehouden in de dienst pediatrie. De kamers zijn aangepast aan de noden en het welzijn van de adolescenten. Er is ook een website in wording www.europado.be met de bedoeling om de adolescent toegang te verlenen tot een aantal informaties over zijn gezondheid, zijn voeding, zijn seksualiteit en zowel zijn fysiek als psychologisch welzijn. Er wordt ook uitleg gegeven over de opvang in de Europado afdeling en dat maakt het mogelijk om de angst voor een eerste contact met onze diensten te verzachten. De bedoeling van deze site is ook de verschillende spelers, die tussenkomen in de gezondheid van de adolescenten, een aantal medische informaties te verstrekken die nuttig kunnen zijn bij hun verzorging. Een gespecialiseerde opvang in deze periode van het leven is nodig en kan worden gezien als een continuüm tussen de pediatrische opvang en het niveau van de gespecialiseerde geneeskunde voor de volwassene. Met deze afdeling breiden de Europa Ziekenhuizen hun verzorgingsaanbod uit en leggen zij het accent, zowel preventief als curatief, op de fysieke en psychische gezondheid van onze adolescenten. Dr Frédéric MOTTE, Pediatrie

EURO PA DO Site St-Elisabeth Dr Frédéric Motte - Pediatrie Tel.: 02 614 27 53

“De ‘shisha’ of ‘waterpijp’ is niet zo onschuldig voor onze jongeren” INLEIDING De waterpijp lijkt onschuldig, maar wordt nu door de tabaksindustrie ingezet als een “nieuw” wapen. In Parijs verklaarde 50% van scholieren van 16 jaar al een “shisha” te hebben gerookt. 85% van de jongeren vindt het roken van de waterpijp “heel prettig”, 10% is niet zo overtuigd en 5 % zegt van plan te zijn om er mee te stoppen. Volgens gegevens van Professor Dautzenberg zou 26 % van de consumenten roken in shishabars, 26 % bij vrienden en 48 % thuis. Dit betekent dat de shisha vooral in privé gerookt wordt, minder in het openbaar. De waterpijp bestaat in twee vormen. De nargileh die gebruikt wordt voor de consumptie van tumbâk en de shisha die gemaakt is voor het gebruik van melassetabak. Er bestaan ook nog andere uitvoeringen zoals de gûza, de rhusba… Maar ze werken allemaal volgens hetzelfde principe.

PRINCIPE

slang zit een zuigbek waarop een wegwerpbaar mondstuk kan worden geplaatst. De slang kan min of meer lang zijn en wordt om de beurt doorgegeven aan de gebruikers. De slang is bijna altijd ongeveer 150 centimeter lang.

DE T A B A K De tabak die gebruikt wordt, is heel specifiek.

T abamel : is een mengsel - in verhouding van 1 op 2,5 van tabak en melasse of honing of zelfs ook suiker - dat meestal gebruikt wordt voor de “shisha”. Het is zeer populair om verschillende aromatische extracten toe te voegen (appel, aardbei, munt…). T umbâk : is samengesteld uit tabaksbladeren met een hoger nicotinegehalte. In de praktijk zal de roker de bladeren onder stromend water houden en erin knijpen, nadien worden ze uitgewrongen, schoongemaakt en dan in het tabakskommetje van de nargileh gestopt. Jurâk : een mengeling van melasse en tabak, zonder aromatische extracten.

De waterpijp bestaat uit verschillende delen:

Het tabak sk omeetje : bevat de tabak en de houtskool. De tabak wordt op de bodem geplaatst. Men bedekt de tabak met een blaadje aluminium waarin kleine gaatjes worden geprikt en waarop de houtskool gelegd wordt. De gloeiende houtskool zorgt voor een langzame verbranding van de tabak en de geproduceerde rook verdwijnt in de schacht.

HO E RO O K JE EEN W A T ERPIJP?

D e schacht : is het hart van de nargileh en is tussen 75 en 120 centimeter lang. Het tabakskommetje wordt er bovenop geplaatst. Een rubberen ring zorgt voor de dichting tussen beide onderdelen. Het onderste deel van de schacht bevindt zich onder water. Dikwijls zit er ook een antiterugslagklepje op zodat de roker het water niet tot in het tabakskommetje kan zuigen en dus geen risico loopt op het “nat maken” van tabak en houtskool.

De roker van de nargileh plaatst de tabak - eventueel de geparfumeerde tabak - op de bodem van het tabakskommetje. Hij legt er het aluminiumplaatje op en met een tang plaatst hij de stukjes houtskool erboven op. De houtskool steekt hij aan met een aansteker en een aanmaakblokje en hij wakkert het vuur aan door een paar keer goed te zuigen aan de bek van de nargileh. Door stevig te inhaleren via de bek creëert de roker een onderdruk in het reservoir. Door deze onderdruk wordt de rook “aangezogen” en “opgelost” in het water in de vorm van “bellen” waarbij een “melodieus” geluid wordt geproduceerd. Daarna inhaleert de gebruiker de rook door te lurken aan de zuigbek van de slang.

Het reserv oir : is een glazen reservoir gevuld met 0,5 tot 1 liter water; tumbackrokers voegen zelfs geparfumeerd water toe.

DE RO O K G A SSEN

D e slang : al naargelang de schacht wordt bevestigd op de schacht of op het reservoir, spreekt men respectievelijk van shisha of nargileh. Aan het andere uiteinde van de flexibele

van de fundamentele verschillen tussen een sigaret en de nargileh is de blootstellingsduur aan de rook. Als je een sigaret rookt, heb je 5 minuten nodig. Met een “shisha” ben je al gauw 45 tot 60 minuten bezig.


| 07

E. NEWS D e primaire stroom is niet dezelfde. De verbrandingstemperatuur met een nargileh bedraagt ongeveer 450 graden, zeker niet de 850 graden die men met een sigaret bereikt. De geïnhaleerde volumes zijn ook niet identiek. Een sigarettenroker inhaleert tussen 30 en 50 ml rook per trek. De Europese nargilehroker inhaleert 1 tot 2 liter rook per trek… als de sigarettenroker dus 1 liter rook inhaleert in 5 minuten, zal de nargilehgebruiker er 40 tot 90 liter inhalen in 45 tot 60 minuten. D e secundaire stroom is de stroom die verantwoordelijk is voor het passief roken met de sigaret. Bij een nargileh zorgt de brandende houtskool voor de rook, die via het tabakskommetje ontsnapt, zelfs wanneer de roker niet inhaleert. D e tertiaire stroom die bijna onbestaand is met een sigaret, is de hoofdverantwoordelijke voor het “passief roken” bij de nargileh. De koolstofmonoxide- inname van 17 niet-rokers in een shishabar stijgt gemiddeld van 3 tot 10 ppm, wat overeenstemt met een ernstige koolstofmonoxidevergiftiging !

Blootstellingsduur Verbranding T° Geïnhaleerde volumes per trek Volumes per sessie Passief roken

Shisha

Sigaret

45-60 minuten

5 minuten

450°

850°

30 – 50 ml

1–2l

1l

40 – 90 l

Tertiaire stroom

Secundaire stroom

DE T O X ISCHE ST O FFEN DIE V RIJK O M EN B IJ HET RO K EN V A N EEN W A T ERPIJP “Het is duidelijk bewezen dat shisha’s een grote vervuilingsbron zijn voor rokers maar ook een grote omgevingsvervuiling veroorzaken in gesloten en overdekte ruimtes en dus ook heel nefast zijn voor derden. Op basis van Westerse consumptiemodellen kunnen we schatten dat een roker gemiddeld 70 maal aan een shisha lurkt”. Het laboratorium van Professor Bertrand Dautzenberg in la Salpétrière in Parijs heeft drie soorten shisha’s getest en aan de hand van drie indicatoren de rook uit sigaretten bestudeerd: het teer-, het nicotine- en het koolstofmonoxidegehalte. In 70 liter “shisha”- rook werd 32 keer meer teer gevonden dan toegelaten door de Europese wettelijke norm voor de sigaret. De hoeveelheid koolstof kwam overeen met 27 maal de limietwaarden van de sigaret !

Nicotine : de hoeveelheid nicotine die wordt ingeademd tijdens het roken van de waterpijp staat gelijk aan het roken

08 |


van verscheidene sigaretten. De eerste trekken bevatten meer nicotine, met de bedoeling om de nicotinepiek te halen, zelfs al is deze piek minder intens en wordt die piek minder snel gehaald dan met de sigaret. Een deel van de nicotine wordt inderdaad opgelost in het water, maar de geïnhaleerde volumes compenseren ruimschoots het effect van deze verdunning. Een shisha-sessie komt qua nicotineinname overeen met het roken van een tiental sigaretten. We hebben ook vastgesteld dat 43 % van de dagelijkse nargilehrokers bevestigen dat ze verslaafd zijn (Maziak 2005). Deze afhankelijkheid kan farmacologisch, psychologisch en/ of sociaal zijn.

T eer : het teervolume dat geproduceerd wordt met een waterpijp ligt 10 tot 100 keer hoger dan met een sigaret. Tot vandaag beschikken wij niet over een studie over de werkelijke inhalatie en de toxiciteit van teer na “wassing” bij het roken van de shisha. De verbrandingstemperatuur is verschillend en dat duidt heel waarschijnlijk op een andere teersoort. Concreet produceert één enkele waterpijp evenveel teer als 26 sigaretten. K oolstofmonox ide : de verbranding van tabak bij lage temperatuur veroorzaakt een belangrijke productie van CO. De verhouding CO/Nicotine bedraagt 50/1 terwijl dit bij de sigaret 16/1 is. Twee studies uit Frankrijk en België hebben aangetoond dat er een stijging is met 33 ppm en 34 ppm koolstofmonoxide tussen het begin en het einde van een shisha-sessie. Z ware metalen : kenmerkend voor de rook van de waterpijp is dat er zware metalen in terug te vinden zijn, afkomstig van de tabak, van de houtskool, van de schacht en het aluminiumplaatje… Het gehalte aan nikkel, chroom, kobalt, lood en beryllium ligt beduidend hoger dan bij de sigaret. D e rol v an het water : 2/3 van de deeltjes in de primaire stroom zou worden vastgehouden door het water. Het nicotinegehalte zou dus met 50 tot 75 % afnemen. Het koolstofmonoxide wordt bijna niet geabsorbeerd, noch opgelost in het water. Na de “wassing” vermindert het teergehalte met 50 %. De gemiddelde diameter van de deeltjes die na de wassing overblijven, bedraagt 0.35 tot 0.27 µm. Het aantal deeltjes/ml in de rook vermindert van 3.540.000 tot 1.180.000 (11) na wassing. Shisha

Sigaret

Nicotine (rendement)

15 - 52

1

Teer

26 - 102

1

50/1

16/1

30-40 l

1l

Verhouding koolstofmonoxide/ nicotine Ingeademd rookvolume per sessie

EFFECT EN O P DE G EZO NDHEID Op dit ogenblik beschikken wij nog over weinig gegevens over de effecten van de waterpijp op de gezondheid! Veel rokers zijn immers zowel shisha-gebruikers als sigaretconsumenten.

Cardiov asculair stelsel : men stelt een significante verhoging vast van het hartritme en de systolische en diastolische bloeddruk. Jabbours heeft waargenomen dat het relatieve cardiovasculaire risico toeneemt met een factor 1,9. De HDL is dikwijls verminderd. De INTERHAERT studie heeft vastgesteld dat het risico op een niet-fataal infarct bij shishagebruikers verhoogt. Het risico is dubbel zo groot. Het ademhalingstelsel : studies bevestigen een opmerkelijke vermindering van de vitale capaciteit en de VEMS. R isico op k ank er : volgens Qiao et al. verhoogt het relatieve risico op longkanker met 1,9. Bij shishagebruikers worden ook kankers van de mondholte vastgesteld. Een Jemenitische studie vermeldt eveneens een toename van het aantal maagkankers. Risico op infectie : deze rokers vertonen verminderde immunoglobulinewaarden in vergelijking met niet-rokers. Ook zouden verschillende gevallen van tuberculose te wijten zijn aan het gebruik van de shisha. Er zijn al vele gevallen van infecties met Helicobacter Pylori vastgesteld. Ook zouden sommige schimmelinfecties te wijten zijn aan de waterpijp. Andere pathogene factoren, zoals het hepatitis C virus, herpes simplex en ’EBV kunnen eveneens via deze weg worden overgedragen. Hormonale stoornissen : er is een belangrijke toename vastgesteld van epinefrine, nor-epinefrine en cortisol. D e tanden : verhoging van het risico op complicaties na extractie (relatief risico x 5). V ruchtbaarheid : een studie heeft de verminderde vruchtbaarheid aangetoond bij koppels waarvan de man de waterpijp rookt. Men vindt chromosomale wijzigingen en uitwisselingen tussen zuster-chromatides (Yaddav 2000).

O mgev ingsrook : kinderen die blootgesteld zijn aan de rook van waterpijp en van de sigaret, vertonen meer risico op astma met hoge Ig E waarden, ernstige atopische manifestaties en een vermindering van de peakflow waarden voor hun leeftijd. Tezelfdertijd vindt men meer kinderen die hoesten bij ouders die de waterpijp gebruiken.

W ELK E B EHA NDELING SM ET HO DEN ? Er bestaat een risico dat de jongeren van vandaag de sigaret zullen inruilen voor de waterpijp. De sigaret is in diskrediet gebracht en de jongeren denken dat het gebruik van de waterpijp “onschadelijk” is. De medische wereld moet jongeren, zwangere vrouwen en het grote publiek wijzen op de potentiële dramatische risico’s die het “ludieke” gebruik van tabak met zich brengen en het roken van de waterpijp niet als normaal beschouwen. Vooral voor jongeren en ex-rokers, want zij vertonen een hoog risico op herval wanneer zij de shisha uitproberen. Dit heeft te maken met het hoge gehalte nicotine die zij op deze manier inhaleren. Trouwens, heel dikwijls wordt het lurken aan een waterpijp gecombineerd met een meer “klassiek” tabaksgebruik. We herinneren eraan dat het gebruik van de shisha en nargileh formeel contrageïndiceerd is bij zwangere vrouwen. Als er nicotinevervangers worden voorgeschreven, dient voorafgaandelijk een labotest uitgevoerd om het cotininegehalte te meten. Zo kan de posologie van de behandeling precies worden aangepast. Er bestaat vandaag nog geen enkele speciale behandeling om te stoppen met roken van de waterpijp. Er bestaat wel al een cognitieve gedragstheorie en er zijn de nicotinevervangers, zoals bupropion of varenicline, die al gunstige resultaten opleverden bij waterpijpverslaafden. Hopelijk neemt de wetgever snel een standpunt in om dit nieuwe probleem op te lossen…

Dr Pierre NYS, Tabacologie Site St-Elisabeth

Zwangerschap : het roken van één of meerdere shisha’s per dag tijdens de zwangerschap is verantwoordelijk voor een stijging van het aantal lichtgewichtjes bij de geboorte (relatief risico x 1,89), voor een relatief lage Apgar-score en leidt tot een stijging van het aantal ademhalingsproblemen bij pasgeborenen (relatief risico x 3). A cute k oolstofmonox idev ergiftiging : recent heeft men twee gevallen van bewustzijnsverlies gepubliceerd bij jonge vrouwen. Dit had rechtstreeks te maken met het gebruik van de waterpijp. In beide gevallen was het nodig om de hyperbaarkist te gebruiken.


| 09

E. NEWS

De neuropsychologische balans In de pediatrie komen steeds meer kinderen op consult met school-, relatie-, gedrags- en andere problemen. Enkele voorbeelden van klachten vanwege de ouders: « Mijn kind kan niet stilzitten, is altijd gehaast, zeer onhandig; Hij is altijd moe, zeer langzaam, maakt zijn taak nooit af; Hij wordt afgeleid door de minste vlieg, fladdert van de ene activiteit naar de andere maar kan zich nooit op iets echt concentreren; Hij denkt niet zoals de anderen, wordt vaak uitgestoten, heeft niet dezelfde interesses; Hij wordt vaak uitgesloten, kan zich niet inzetten bij groepsactiviteiten; Hij kan niks onthouden. Hij steekt veel tijd in zijn huiswerk maar de resultaten blijven onder de verwachtingen … » In dergelijke situaties spelen vele factoren mee (omgeving, opvoeding, gevoelstoestand, ervaringen, beleving, cognitief functioneren, enz.). De neuropsychologische balans maakt het in vele gevallen mogelijk om meer klaarheid te scheppen.

10 |


W aaruit bestaat het neuropsychologisch onderzoek ? Het neuropsychologisch onderzoek beoogt het cognitief functioneren van een kind na te gaan, of met andere woorden, zijn/haar aandachtsvermogen, geheugen, uitvoerende, visuospatiële en intellectuele capaciteiten. De balans wordt opgemaakt in 2 of 3 sessies en kan worden aangepast op grond van de behoeften maar ook van de tijdens de waarneming vastgestelde resultaten. Het onderzoek omvat twee belangrijke luiken: -

-

De evaluatieperiode: •

Een anamnesefase (inzamelen van klinische gegevens, op- en bemerkingen van de ouders en andere actoren, schooltraject en medische historiek van het kind enz.);

•

Een evaluatiefase: toepassen van psychometrische tests.

De rapporteringsfase: •

Een fase waarin het cognitieve profiel en de verbanden tussen dat profiel en de problemen aangehaald tijdens de anamnese worden uitgelegd aan de ouders;

•

Een oriënterings- en begeleidingsfase: een aangepast voorstel voor individuele begeleiding, tips betreffende compensatiestrategieën en mogelijke aanpassingen in het school- en/of familiaal milieu.

van het kind Wat is het nut van de neuropsychologie in de pediatrie ? In een eerste fase biedt de balans de mogelijkheid om te peilen naar de oorsprong van de leerstoornissen bij het kind. Schoolproblemen kunnen immers te wijten zijn aan tal van factoren (motivatie, psychologisch of cognitief). Dank zij die evaluatie kan worden nagegaan in hoeverre de problemen te maken hebben met een cognitieve stoornis en/of met intellectuele beperkingen. Vervolgens maakt de balans het mogelijk om met precizie de tekortschietende cognitieve functie te bepalen. Eenzelfde klacht kan immers haar oorsprong vinden in sterk uiteenlopende stoornissen. Een kind dat « op de maan zit» kan bijvoorbeeld geremd zijn zonder daarbij een aandachtsstoornis te vertonen. Geheugen- of concentratieproblemen die worden gemeld door de omgeving, kunnen voortspruiten uit een visueel selectief aandachtsgebrek. Een functionele schrijfzwakte kan getuigen van een intellectuele achterstand, een remmingsstoornis of nog een visuo-spatiële stoornis. In werkelijkheid omvat éénzelfde taak verschillende processen en een stoornis van één cognitieve functie heeft vaak gevolgen voor de andere functies. De neuropsychologische balans biedt bovendien niet enkel de mogelijkheid om de problemen bij het kind te identificeren, maar tevens om te bepalen welke capaciteiten behouden zijn gebleven, ten einde zo de toekomstige omkadering te bepalen. Zo zal de therapeut zich bijvoorbeeld baseren op het visuele geheugen indien het auditief-verbale geheugen verzwakt is.

Tot slot dient een volledig cognitief profiel te worden opgesteld dat moet bijdragen tot de pluridisciplinaire beslissing over de omkadering van de jonge patiënt in het geval van structurele neurologische stoornissen (cerebral palsy, tumoren, vroegtijdige vasculaire aandoeningen, epilepsie) en anderzijds de differentiële diagnose vergemakkelijken tussen verschillende types van neuro-ontwikkelingsachterstand (bvb: autisme vs intellectuele achterstand vs dysfasie; aandachtsstoornis vs dyspraxie; groot intellectueel potentieel vs syndroom van Asperger vs hyperactiviteit).

CO NCLUSIE De taak van de neuropsycholoog bestaat erin het cognitieve profiel op te stellen van een kind dat een neurologisch of neuropsychiatrisch syndroom of leerstoornissen vertoont. De evaluatie heeft tot doel de aard van de bij het kind bewaarde of verstoorde functies te omschrijven. Op grond van de gegevens van de anamnese, de klinische waarnemingen en de testresultaten zullen verschillende mogelijkheden van begeleiding kunnen worden voorgesteld (opvoedkundige tips voor de ouders, oplossingen voor leraars, doorverwijzen naar een geschikte revalidatie). Isaline Verwilghen, Neuropsychologie Site St-Elisabeth

Centrum voor Slaapstoornissen Met genoegen melden wij U dat Dr Albert Lachman zijn beroepsactiviteiten start in onze Europa Ziekenhuizen.

De consultaties zullen plaatsvinden woensdagvoormiddag en vrijdagnamiddag op de site 2 Alice.

Hij zal instaan voor de behandeling van patiënten met specifieke slaap-stoornissen of met aan slaapstoornissen gerelateerde pathologieën.

Het centrum voor slaapstoornissen op de site St-Elisabeth is toegankelijk van maandag- tot donderdagavond.

Zijn grote ervaring is zonder twijfel een meerwaarde in een gebied dat in de medische wereld een snelle ontwikkeling kent. Dokter Lachman zal U graag helpen bij de behandeling van uw patiënten.

De afspraken voor de consultaties worden gemaakt op volgend nummer: 02/614 27 10 (St-Elisabeth) of 02/373 47 10 (2 Alice)


| 11

P E D IA T R IE

Ph-metrie en polysomnografi e bij k inderen

lichaamshouding. Dit soort oprispingen heeft niets te maken met fysiologische regurgitaties zoals het postprandiaal opspelen;

Dr Annick SAUVAGE Pediatrie Sites St-Elisabeth – 2 Alice – St-Michel

1. PH-M ET RIE In de afdeling pediatrie van de site St-Elisabeth wordt Ph-metrie al verscheidene jaren uitgevoerd. Dit onderzoek kan ook ambulant gebeuren. De ambulante screening start na controle van de positie van de sonde via röntgendoorlichting. Het kind wordt naar huis gestuurd en de sonde wordt er opnieuw uitgehaald na een 24-uurs PH meting. Vervolgens worden de resultaten geanalyseerd in de afdeling pediatrie.

- Braken: volgt soms na regurgitaties. Het diafragma trekt samen en kan pijn veroorzaken bij het kind; - Digestieve bloeding: neveneffect van een peptische slokdarm als gevolg van maag en slokdarm reflux. De hoeveelheid bloedverlies varieert en over het algemeen vindt men “bloedstraaltjes” in het braaksel. Dit is een hematemese van rood of donkerrode tot zwarte stolsels. Soms – maar zelden – is het een melena of een microcytaire anemie met een occulte bloeding. Pijnsymptomen

Indicaties v oor het Ph-metrie onderzoek

- De pijn varieert met de leeftijd: agitatie, preprandiaal gekrijs, weigering om te drinken, huilbuien bij de pasgeborene of de zuigeling… Het zijn epigastrische pijnen met een branderig gevoel en bij grotere kinderen soms zelfs echte pyrosis.

1. Klinische symptomen van een maag en slokdarm reflux

Dysfagie

Spijsverteringsproblemen - Spontane oprispingen: vooral bij verandering van

12 |


- Doet zich zelden voor en enkel na een lange evolutieve aandoening.

De ernst schommelt heel erg. Soms is er een spontane en snelle recuperatie en soms helemaal niet en is reanimatie nodig. Men heeft dan een “Near Miss” of “ALTE” (Apparent Life Treathening Event). 5. Houdingsanomalie met torticollis (zelden)

Symptomen op basis v an de leeftijdscategorie 1. Pasgeborenen van 0 tot 2, 3 maanden a. Digestieve symptomen (meest frequente): vertalen zich in braken en pijn; vermoeden van oesophagitis; b. Bloedingen: vroege hematemese, soms tijdens de eerste levensuren; c. Misselijkheid: soms ook symptomen in de risicoperiode voor “plotse dood” bij de zuigeling. 2. Zuigelingen en heel jonge kinderen (van 3 maanden tot de stapleeftijd) a. Verteringssymptomen (meest frequente): aanwezig in 80% van de gevallen; b. Ademhalingsproblemen: dekken 20% van de overige gevallen. Maag en slokdarm reflux bij kleine kinderen evolueert meestal gunstig. Leren lopen is een essentiële fase in de evolutie van het antireflux systeem. 3. Jonge kinderen Op deze leeftijd doen er zich chronische ademhalingsaandoeningen voor. 2. Gevolgen voor de groei

D iagnostische methodes

3. Ademhalingsproblemen en chronische NKO aandoeningen

1. De screening via Ph-metrie bij kinderen gebeurt op dezelfde manier als bij volwassenen (aantal refluxepisodes met Ph<4, gemiddelde duur van de episodes, duur van de langste reflux, …). De maag en slokdarm reflux wordt gemeten op basis van kwantitatieve gegevens. De resultaten worden vergeleken met de normale waarden bij gezonde testpersonen: percentage van Ph < 5 (m.a.w. 5,2 % op 24 uur). Ph-metrie is het meest gevoelige onderzoek.

Deze variëren heel erg en het verband met maag en slokdarm reflux is niet altijd duidelijk. Het gaat om: - Herhaaldelijke bronchitis (soms astma-gerelateerd); - Astma; - Herhaaldelijke pneumopathieën (vooral ter hoogte van de middelste en rechts onderliggende lob); - Chronische hoest (vooral ‘s nachts); - NKO infecties (herhaaldelijke laryngitis, faringytis en tracheïtis) 4. Paroxystische misselijkheid of “events” Het betreft acute “events” die zich plots en onverwacht voordoen en die cardiale en respiratoire symptomen vertonen, soms geassocieerd met neurologische stoornissen: - Cyanose of bleekheid, - Bradycardie, - Plotse laryngale apneu of dyspneu, - Aanval van hypotonie.

2. Transitonderzoek met bariumcontrast voor slokdarmmaag-duodenum: beperkte gevoeligheid van 40 tot 50%. Dit maakt het mogelijk om de anatomische misvormingen van de slokdarm te ontdekken (cardiale of tuberositas malpositie, hiatushernia, compressie door een abnormale vaattekening, …). 3. Scintigrafie van de slokdarm: geeft een scintigrafisch beeld van de maag en slokdarm reflux en maakt visualisatie mogelijk. 4. Echografie: maakt het mogelijk om de cardiale en tuberositas zone te bestuderen en om de rejectie van de maaginhoud in de slokdarm aan te tonen.


| 13

P E D IA T R IE B ehandeling 1. De houding De antireflux houding is een rugligging waarbij het kind via een tuig(harnas) wordt opgetild onder een hoek van 30 tot 40%. Deze houding biedt volgende voordelen: - vermindert de frequentie van de reflux, - bevordert het leegmaken van de maag, - wordt goed getolereerd door de zuigeling en de slaap wordt er niet door gestoord, - vermijdt ongelukken die voortvloeien uit orthostatische problemen (scoliose, torticollis, …). 2. Levenshygiëne en dieet Opsplitsen van de maaltijden om het innamevolume te verminderen; de voeding aandikken (antiregurgitatiemelk met toevoeging van carobbe, maïs, …), het kind niet blootstellen aan tabak of rook, … 3. Geneesmiddelen a. Geneesmiddelen die ageren op het antireflux mechanisme: - Cisapride (Prépulsid®) is een stimulerend middel voor de digestieve motoriek. Om redenen van zeldzame cardiologische neveneffecten (verlenging van het QT interval op EEG en ventrikel ritmestoornissen) moet deze behandeling van heel dichtbij worden opgevolgd. Bij alle patiënten die met Cisapride worden behandeld moet een EKG en een elektrolytenbalans worden uitgevoerd vóór en tijdens de behandeling. - Domperidone (Motilium®). b. Verminderen van de ongemakken bij reflux: - Antiacida die de aciditeit van de terugvloeiende maaginhoud neutraliseren; - Inhibitoren van de maagzuursecretie van de protonpomp: Zantac® 10 mg/kg/dag in 2 of 3 innames, omeprazole, …

2. PO LY SO M NO G RA FIE Dit is het continu registreren van de vitale parameters zoals EKG, de hartfrequentie, de thoracale en abdominale bewegingen tijdens de ademhaling, de nasale flux, de O2 saturatie, de EMG van de spieren van de kin, de EOG (oculogram: registreren van de oogbewegingen tijdens de slaap en het verschil maken tussen REM en niet-REM episodes), EEG, en dit allemaal tijdens een periode van 6 tot 14 uur. De polysomnografie duidt op een pathologie wanneer één of verschillende centrale apneus worden waargenomen gedurende 20 seconden, geassocieerd met een desaturatie van minder dan 88 % en/of een bradycardie van minder dan 60/minuut en/of meer dan 3 obstructieve apneu, elk van meer dan 4 seconden.

14 |


B ij welk e k inderen moet een polysomnografi sch onderzoek worden uitgev oerd ? 1. Prematuren Zij hebben een hoger risico op plotse dood, zelfs met preventieve maatregelen. Bij kinderen die geboren zijn op 34 weken of vóór 34 weken en voor baby’s met een geboortegewicht van minder dan 1500 g. De polysomnografie dient dan uitgevoerd vóór het kind de materniteit verlaat. 2. Zuigelingen die worden opgenomen voor ALTE Het gaat hier over baby’s die een plotselinge opstoot vertonen van cyanose, apneu en hypotonie en moeten worden gestimuleerd of gereanimeerd. Polysomnografie wordt dan een diagnostisch onderzoek dat heel snel na het incident moet uitgevoerd worden. 3. Broers en zussen van een baby die door plotse dood is geveld Ten slotte kan een polysomnografie worden gevraagd om medische redenen: -

Transpiratie, Bleekheid tijdens de slaap, Snurken, Reflux, Spasmen tijdens het snikken, Laryngomalacie, Cardiale congenitale misvorming, Andere misvormingen van het faecaal stelsel.

W elk e k inderen k rijgen een cardiale en respiratoire monitoring ? - Bij pasgeborenen en zuigelingen van minder dan 1 jaar - Kinderen die een ALTE vertonen tijdens het polysomnografisch onderzoek, m.a.w. die minstens 2 van de 4 volgende symptomen hebben: • • • •

apneu en/of hypotonie, wijziging in de huidskleur, wijziging in de spiertonus, strakke blik en/of transpiratie.

Bij een polysomnografie die duidt op een pathologie kan een monitoring nodig zijn. - Bij broers en zussen van een pasgeborene of een baby die een plotse dood gestorven is - Bij prematuren geboren op 31 weken of pasgeborenen met een geboortegewicht lager dan 1501g gedurende een periode van 8 weken - Bij pasgeborenen van drugsverslaafde moeders die tijdens hun zwangerschap gedurende 8 weken drugs hebben gebruikt

- Bij prematuren geboren vóór 38 weken en pasgeborenen met een geboortegewicht onder 2,501 kg met een polysomnografie die duidt op een pathologie - Bij pasgeborenen of baby’s die tijdens een polysomnografi e voor andere medische redenen ook een pathologie vertoonden.

Polysomnografi e die wijst op een pathologie Eén of meerdere centrale apneu > 20 seconden met desaturatie < 88% En/of bradycardie < 60/minuten, En/of minimum 3 obstructieve apneus van minstens 4 seconden.

Prev entiemaatregelen - Leg de baby op de rug maar onder een hellend vlak - Vermijd roken in aanwezigheid van het kind en in zijn leefruimte - Respecteer de gewoontes van de baby, zowel slaap- als voedingsritme - Ga naar het kind kijken als het een huilbui heeft, maar ga vooral kijken als het stopt met huilen - Pas de kleertjes en het beddengoed van de baby aan in functie van de temperatuur van de kamer - Controleer de lichaamstemperatuur van de baby: als de temperatuur 38,5°C overschrijdt, moet u een arts raadplegen - De temperatuur in de slaapkamer moet vanaf 2 maanden 18°C bedragen - Vermijd donsdekens - Leg het kind in een voldoende groot bed of wieg met een stevige matras - Vermijd alle soorten hoofdkussens en pluchen speeltjes - Let op voor geneesmiddelen en vermijd hoestsiropen - Er mogen geen huisdieren bij de kinderen blijven.


| 15

P E D IA T R IE

Ik hoest, jij piept, hij puft, … Dr Brigitte VERBRUGGEN Pediatrie Site St-Elisabeth

R aadpleging v an astmatische k inderen in de Europa Ziek enhuizen Astma is in geïndustrialiseerde landen de meest voorkomende chronische kinderziekte. De behandeling van astma is een zaak die alle actoren van de gezondheidszorg aanbelangt: van de verpleegkundige die anderen in zijn technische competenties laat delen tot de vorser die in het laboratorium de rol van allergenen aantoont, zonder uiteraard de huisarts te vergeten die bij een ‘flinke aanval’ te hulp wordt geroepen en van de gelegenheid misschien gebruik kan maken om het nog eens over het rookgedrag van papa te hebben …

W at doet een pediater die ” een beetje gespecialiseerd is op dit domein” ? 1. De diagnose (al dan niet) bevestigen die vaak al eens naar voren werd geschoven, niet altijd goed werd begrepen en over het algemeen veel angst inboezemt; 2. Op zoek gaan naar factoren die de pathologie verergeren, verantwoordelijk zijn voor de aanvallen en ervoor zorgen dat de astma slecht onder controle kan worden gehouden (allergische factoren, …); 3. Waar mogelijk het fenotype bepalen om het natuurlijke verloop van de ziekte een beetje te kunnen voorspellen; 4. Met de patiënt en zijn ouders een realistisch en aangepast behandelingsplan opstellen, met onder meer een aanpak voor de aanvallen en een preventieve behandeling; 5. De tijd nemen (véél tijd!) om informatie te verstrekken, dingen te tonen, te verifiëren, te praten, … De patiënt moet worden opgevoed … maar ook zijn ouders. 1. De diagnose bevestigen - Een geduldige en minutieuze anamnese is het belangrijkste

16 |


instrument om zich een beeld te vormen van het type symptomen, de omstandigheden waarin ze zich voordoen, de familiale voorgeschiedenis op het vlak van atopie, neonatale antecedenten, de coëxistentie van eczeem, allergische rinitis, enz. - Omdat een klinisch onderzoek tussen de kritieke fasen in weinig bijdraagt, kunnen eventuele verslagen van spoedraadplegingen op St-Elisabeth of verwijsbrieven van een reeds geraadpleegde arts bijzonder nuttig zijn. We controleren steeds op een eventuele obstructie van de bovenste luchtwegen, een droge huid, clubbing, enz. - Bij de pediater worden functionele tests van de luchtwegen uitgevoerd: vanaf vier jaar meten we de weerstand van de luchtwegen door middel van de interruptietechniek (RINTwaarde) en vanaf 5 jaar maken gebruik van een spirometer. De analyse van de FEV1, de FVC en de flow/volume-curve stelt ons in staat om een diagnose te stellen wanneer een toereikende reversibiliteit wordt waargenomen na medicamenteuze bronchusverwijding. Dit onderzoek is echter vaak negatief tussen de ‘crisissen’ in, wat een probleem stelt met de nieuwe RIZIV-reglementering. - De differentiële diagnose met zeldzamere pathologieën moet van bij het begin worden gesteld en moet worden herbekeken indien er “iets niet klopt”. Er moet minstens eenmaal een standaardradiografie van de thorax worden gemaakt. Bij de allerkleinsten moet steeds worden gedacht aan een vreemd lichaam in de bronchiën. Een zweettest is soms nuttig. 2. Bevorderlijke factoren analyseren - De reële toename van de prevalentie van allergieën en een zekere ‘modetrend’ zorgen ervoor dat het opsporen van gevoeligheden voor allergenen bijzonder in trek is bij ouders.

-

-

-

-

-

De allergene stoffen waarop wordt getest, zijn afhankelijk van de leeftijd en de situatie van elk kind. Tot de sensibilisaties die we bij jonge astmapatiëntjes in Brussel het vaakst terugvinden, behoren de gevoeligheid voor huismijt, berken- en graspollen, katten en schimmels. Vóór de leeftijd van één jaar zoeken we vooral naar voedingsallergenen en gevoeligheid voor mijten. We voeren huidtests uit met gestandaardiseerde Stallergène®extracten en indien nodig met verse voedingsproducten die de patiënten meebrengen. De RAST-bloedtests die minder gevoelig en niet altijd specifieker zijn, vormen een hulp bij patiënten die niet zonder hun behandeling met antihistamines kunnen. Een geïsoleerd positief resultaat van één test zonder enige klinische correlatie wijst slechts op ‘blootstelling’ en ‘sensibilisatie’ voor een allergene stof en niet op een ‘allergie’, wat helaas niet volstaat om een vermijdingsmaatregel of een behandeling voor te schrijven. De aanwezigheid van een echte voedingsallergie is daarentegen een reële ernstfactor bij een astmapatiënt. De blootstelling aan passief roken is een plaag waardoor het bij vele jonge kinderen bijzonder moeilijk is om hun astma onder controle te krijgen. Het gebeurt niet zelden dat de ouder die het kind vergezelt zelf rookt en astmatisch is, tijdens de hele raadpleging zit te hoesten en ons opbiecht dat hij/zij zich zelf niet goed verzorgt … We proberen deze volwassenen weer ‘op het rechte pad te krijgen’ … Virale infecties en mycoplasma-infecties zijn de voornaamste triggers van astma-aanvallen. Infecties met het RSV-virus (dat we opsporen met behulp van een nasofaryngeaal uitstrijkje) en de infecties die door het rhinovirus worden veroorzaakt, zijn waarschijnlijk de voorboden van een moeizame evolutie bij zuigelingen met een fragieler terrein. Hoewel bepaalde auteurs hebben gewezen op de rol van oudere broers en zussen en bacteriële infecties als beschermende factoren, moeten we toch vaststellen dat herhaalde virale luchtweginfecties door bepaalde zuigelingen zo slecht worden verdragen dat hun gezondheidstoestand pas weer bevredigend wordt wanneer ze niet meer naar een kinderdagverblijf gaan. De impact van gastro-oesofagale refl ux op het onder controle krijgen van een astmatische aandoening is voorwerp van discussie. Volgens mijn ervaring stelt de behandeling van deze reflux ons vaak in staat om het kind beter te stabiliseren. Tot de leeftijd van 6 of 7 maanden sporen we deze in geval van twijfel op met een gastro-oesofagale echografie. Na die leeftijd maken we gebruik van een scintigrafie of een phmeting. De bovenste luchtwegen: een ernstige adenoïd- of amandelhypertrofie, een chronische sinusitis en een allergische rinitis moeten doeltreffend worden behandeld bij een astmatisch kind. Onze collega’s van ORL zijn in die gevallen een kostbare hulp. Voedingsfactoren: borstvoeding zou een beschermende invloed hebben in atopische families. Obesitas is een factor die op een slechte prognose wijst en moet worden bestreden.

- Fysieke inspanning, vooral in de koude buitenlucht, kan symptomen veroorzaken maar dit wijst slechts op een suboptimale controle van de astma. Buiten de gedocumenteerde ‘astma-aanvallen’ moet fysieke inspanning niet worden ontmoedigd. Achter de vragen om een doktersbriefje schuilt vaak een overdreven angst van de ouders of een gebrek aan informatie over de ziekte. 3. Fenotype en natuurlijk verloop van de ziekte Kinderen die ‘piepen’ hebben niet allemaal hetzelfde genetische terrein (atopie) en evolueren niet allemaal op dezelfde manier. Op dit ogenblik zijn er vier fenotypes beschreven: 1. “Wheezing van voorbijgaande aard” bij de allerjongsten die maximaal tot hun derde piepen; 2. “Niet-atopische wheezing” dat door virale infecties wordt veroorzaakt, verdwijnt ook met het ouder worden; 3. “Aanhoudende astma”: wheezing gekoppeld aan andere atopische manifestaties, familie met een atopisch terrein en/of gevoeligheden voor allergene stoffen; 4. “Intermitterende episodes van ernstige wheezing”: ook bij atopische patiënten, maar asymptomatisch tussen de aanvallen. Op basis hiervan kunnen we niet alle vragen van ouders precies beantwoorden. Maar vanuit de wetenschap dat 60% van de piepende kinderen het zonder behandeling prima stelt tegen de tijd dat ze naar school gaan, kunnen we de toestand dedramatiseren en ouders zelfs echt geruststellen bij afwezigheid van atopie. 4. Een behandelingsplan opstellen - Allergene stoffen en andere ”triggers” vermijden Vermijdingsmaatregelen en stofbestrijdingsmaatregelen in geval van huismijtallergie blijven nuttig. In de praktijk is het niet altijd mogelijk om deze vol te houden. Het vermijden van passief roken wordt aangemoedigd. We stellen ook een vaccinatie tegen griep voor. - Astmacrisis behandelen De ouders – en ook het kind zelf als het daar oud genoeg voor is – moeten absoluut de symptomen van bronchospasme kunnen herkennen om onmiddellijk een bronchusverwijdende behandeling met een efficiënte inhalatietechniek te kunnen starten. In de praktijk gebruiken we hoofdzakelijk salbutamol, al dan niet in combinatie met ipratropiumbromide. Dit dienen we toe door middel van nebulisatie tijdens een eerste episode of bij zware dyspnee, en met behulp van een dosisaërosol met voorzetkamer (spacer) in de andere gevallen. Voldoende pufjes durven geven is belangrijk om een vergelijkbaar effect te verkrijgen als bij nebulisatie (2 tot 10 volgens het gewicht, indien nodig te herhalen). Na verloop van tijd denken vele kinderen en adolescenten dat ze de spacer niet meer nodig hebben om ‘door de mond’ in te


| 17

P E D IA T R IE - Preventieve behandeling De nieuwe reglementering legt ons een streng kader op dat zonder enig overleg met de actoren op het terrein werd vastgelegd. We hopen dat het nog vatbaar is voor wijzigingen. De classificatie op basis van de ernst werd vervangen door een classificatie op basis van het controleniveau (cf. onderstaande tabel van G.I.N.A. die nauw aanleunt bij die van het RIZIV). Om een preventieve behandeling te starten, gebruiken we nog steeds de oude classificatie. Management Approach Based On Control Level of Control Controlled

Astmacrisis: Actieplan

Reduce

For children older than 5 years and adolescents Treatment Action Maintain and find lowest controlling step

Partly controlled

Consider stepping up to gain control

Uncontrolled

Step up until controlled

Exacerbation

Increase

ademen. Ze hebben ongelijk: op die manier is de longdepositie minder goed en verdwijnt het systemisch effect. Hierdoor kan de behandeling van de crisis mislukken waardoor de toediening van orale corticoïden of zelfs een ziekenhuisopname onvermijdelijk kan worden. Het gebruik van een auto-haler of een novolizer is een duurdere maar interessante oplossing voor deze kinderen. Orale corticosteroïden voor zwaardere crisissen worden over het algemeen niet ‘uit voorzorg’ verstrekt bij kinderen, maar ze worden wel voorgeschreven tijdens een spoedraadpleging of bij een ziekenhuisopname. Oxygenotherapie voor zware crisissen wordt toegediend om tot een saturatiemeting van 95% te komen. De behandeling van crisissen verloopt het best volgens een schriftelijk opgesteld actieplan (zie tabel hieronder) op basis van de symptomen en met of zonder gebruik van een peak flowmeter.

Treat as exacerbation

Groene zone Mijn symptomen: . . . . . . . . . . . . .

Beste PFM: PFM van . . . . . . . . . . . . . tot . . . . . . . . . . . . .

Aanbevelingen: Ik zet mijn preventieve behandeling voort: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .X. . . . . . . . . . . . . . . .X. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .X. . . . . . . . Vóór inspanningen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Step 1

. . . . . . . . . . . . .

PFM van . . . . . . . . . . . . . tot . . . . . . . . . . . . .

Aanbevelingen: ✓ Preventieve behandeling: - Idem - Verhoogd:

Step 2

Controller options

Select one

Add one or more

Add one or both

Low-dose ICS plus long-acting ß2-agonist

Medium or high-dose ICS plus long-acting ß2-agonist

Oral glucocorticosteroid (lowest-dose)

Leukotriene modifier**

Medium or high-dose ICS

Leukotriene modifier

Anti-IgE treatment

Low-dose ICS plus leukotriene modifier

Sustained release theophyline

Low-dose ICS plus sustained release theophyline

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

Aanbevelingen: ✓ Luchtwegverwijder: PFM van . . . . . . . . . . . . . tot . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

✓ Medrol:

Step 5

Select one

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mijn symptomen:

Step 4

Low-dose inhaled ICS*

✓ Luchtwegverwijder:

Rode zone: Gevaar!!!

Step 3

Increase

Asthma education Environmental control

Oranje zone: Opgelet!!! Mijn symptomen:

Treatment Steps

Reduce

* ICS = Inhaled glucocorticosteroids ** Receptor antagonist or synthesis inhibitors

Alternative reliever treatments include inhaled anticholinergics, short-acting oral ß2-agonists, some long-acting ß2-agonists, and short-acting theophylline. Regular dosing with short and long ß2-agonists is not advised unless accompanied by regular use of an inhaled glucocorticosteroid.

(Uittreksel uit de“Pocket Guidefor Physicians andNurses”– revised2006; Basedon theglobal strategy for asthma management andprevention, G.I.N.A.).

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

✓ Waarschuwen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

✓ Spoed: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Er werden vijf niveaus van toenemende ernst of afnemende controle gedefinieerd. Deze “geven recht” op vier types van preventieve behandelingen die verschillen naargelang van de drie leeftijdsgroepen.

Een pediater in de materniteit W aaruit bestaat de taak v an een pediater in de materniteit ?

Dr Luce CAROUY Pediatrie Site St-Elisabeth

18 |


Praktisch gezien zijn wij actief op drie terreinen: de bevallingszaal waar de verloskundige of de vroedvrouw ons erbij haalt wanneer men vreest voor problemen met de baby bij de geboorte; de neonatologie waar de baby’s worden bewaakt en verzorgd wiens

De astma moet tijdens elke opvolgingsraadpleging worden ”gemonitord” om uit te maken of de ziekte al dan niet onder controle is. De volgende geneesmiddelen worden gebruikt: - Inhalatiecorticoïden blijven de basis van de behandeling, maar sommige ouders blijven het moeilijk vinden om ze te aanvaarden. De keuze van de inhalatietechniek hangt af van de leeftijd en de voorkeuren van het kind. Het systeem wordt tijdens de raadpleging steeds uitgeprobeerd vóór het wordt voorgeschreven. In geringe dosissen treden slechts bij uitzondering nevenwerkingen op. Soms zijn matige dosissen nodig (> 200 microgr Budesonide → 400) en dit met een aanvaardbare veiligheid; we werken bij voorrang met associaties om deze drempel niet te overschrijden. - Montelukast, vanaf 2 jaar, is veilig, makkelijk toe te dienen en wordt goed aanvaard, maar sommige patiënten reageren er beter op dan anderen en het volstaat niet altijd als monotherapie. - Langwerkende betamimetica worden weinig gebruikt vóór de leeftijd van vier jaar, omdat hun belang in deze leeftijdscategorie niet werd aangetoond. Ze maken geen deel uit van een eerstelijnsbehandeling maar zijn wel nuttig in ernstige gevallen en gevallen die moeilijk onder controle te krijgen zijn. - Voor cromoglycaat is er momenteel geen echte indicatie meer. - Orale corticoïden als langdurige behandeling worden slechts bij uitzondering gebruikt. - Een anti-IgE-behandeling bij ernstige astma is momenteel niet toegestaan onder de 12 jaar. - Sublinguale desensibilisatie wordt gebruikt bij gestabiliseerde astma met aanvallen die door één of twee aangetoonde allergieën worden uitgelokt. Voor de gezinnen die het zich kunnen veroorloven … - Inspanningsastma vereist in de eerste plaats dat de onderliggende astma goed wordt gestabiliseerd; indien nodig wordt net vóór de inspanning salbutamol toegevoegd. 5. Opvoeding van de astmapatiënt en zijn gezin - Informatie aanbieden over:

• wat wordt bedoeld met luchtwegobstructie en luchtwegontsteking, • hoe een crisis herkennen, • waarom en hoe wordt behandeld, • het verschil tussen crisismedicatie en preventieve medicatie, • de veiligheid van de behandelingen, • inhalatietechnieken, • de goede functionele prognose van de ziekte bij een goede verzorging … - Informatie vragen over: • de leefwijze van het kind en zijn omgeving, • de kennis, de denkbeelden en de angsten die de diagnose oproept, • bestaande praktische, financiële en psychologische obstakels in het gezin voor een goede behandeling, • mate waarin de verstrekte informatie wordt begrepen, aanvaard, … - Het kind leren: • om een peak flow-meter en een spirometer te gebruiken, • om op een correcte manier gebruik te maken van een poederinhalator en een dosisaërosol met voorzetkamer. - De gekozen behandeling met het oudere kind en zijn gezin bespreken en alles op papier zetten. Deze en vele andere benaderingswijzen vragen enorm veel tijd en deze tijd wordt niet erkend door het RIZIV. We hebben ook anderen nodig: behandelende artsen, pneumologen voor volwassenen, ORL-specialisten, kinesitherapeuten, pediatrische verpleegkundigen voor de raadplegingen op de Bambiafdeling, radiologen, psychologen, tabacologen, … Deze tijd en samenwerking zijn nodig om ons doel te bereiken:

Alle kinderen in staat stellen om een ‘normaal’ leven te leiden zonder nutteloze beperkingen, afwezigheden op school, overdreven stress en ziekenhuisverblijven. Hen aanmoedigen om aan sport te doen, hen laten deelnemen aan schooluitstapjes en hen helpen om zich voor te bereiden op een mooie toekomst.

om wat te doen… immaturiteit of ziekte een striktere bewaking vergt en de materniteit zelf waar we bezoekjes brengen aan de baby’s en hun ouders. Het is de bedoeling hier even onze rol in de materniteit toe te lichten. De klinische onderzoeken (op de 1 en de 4 levensdag) en eventuele bijkomende onderzoeken beogen hartaandoeningen e

e

of andere aangeboren afwijkingen op te sporen, de in utero ontdekte aandoeningen te onderzoeken (nierverwijding, …), de neonatale infecties met Streptokokken B en E. Coli op te sporen en te voorkomen, vermoedens van antenatale infecties (C.M.V. en toxoplasmose) te onderzoeken, neonatale geelzucht vast te stellen, enz.


| 19

P E D IA T R IE In de meeste gevallen blaken de baby’s die we bezoeken van gezondheid, gelukkig maar ! Maar desondanks trachten wij op de site St-Elisabeth de kersverse mama’s en hun baby’s bijna dagelijks een bezoekje te brengen. Ons dagelijks bezoekje heeft niet per se tot doel om de baby’s te onderzoeken, om ze niet telkens te moeten storen en te ontkleden. Voor ons komt het erop aan dichtbij de ouders en hun baby’s te staan om hen zo de nodige aandacht te schenken en indien nodig ondersteuning te bieden voor hun toekomst als moeders, als ouders. Vandaag de dag komen de ouders, na een kort verblijf in de materniteit, vaak alleen thuis terecht. Voor ze ouders worden hebben de meesten geen enkele ervaring met het dagelijks samenwonen met een baby (jonge ouders die herinneringen hebben aan hun broertjes en zusjes zijn een zeldzaamheid !). Het is dan ook niet onbelangrijk ervoor te waken dat die jonge en minder jonge volwassenen zich omringd voelen, en indien nodig, bijgestaan in dat nieuwe avontuur van het leven met een baby. Het is niet niks om daar plots tegenover dat klein mensje te staan, dat zijn behoeften uitschreeuwt, hypergevoelig is voor onze innerlijke emoties (vreugde, angst…), dat voor het eerst met ons gaat experimenteren, met ons, de ouders, menselijke relaties aangaat, vanuit zijn eigen vermogens. Vaak is, ondanks alle zorgen die ermee gepaard kunnen gaan, die eerste contactname tussen ouders en baby, dat begin van menselijke relatie voor het kind de grondslag van zijn ontdekkingstocht door de wereld, verloopt dat alles rustig en vrolijk en dient ons dagelijks bezoekje dus enkel om dat gevoel van welbehagen te versterken. Het gebeurt ook dat ons bezoek en de ondersteuning door de vroedvrouwen de ouders helpen om vertrouwen te krijgen in hun omgang met de kleine. Bij ons bezoek kunnen zij soms hun vragen, hun ontreddering kwijt, … Dan zoeken we samen naar pistes om de « afstemming » ouders-baby vlotter te laten verlopen. Sommigen hebben een bemoedigend woord nodig, anderen verkiezen dat we samen met hen alle behoeften en capaciteiten van de baby overlopen. Een gering aantal kersverse ouders staan echt verloren tegenover die vaak langverwachte baby, wiens gedrag echter zo verwarrend lijkt... Het probleem voor het team (artsen, vroedvrouwen, kinderverzorgsters, psychologen) bestaat erin in die veelvoud aan specifieke situaties, de gevallen te detecteren die echt een grondiger en regelmatiger pediatrische opvolging nodig hebben bij het verlaten van de materniteit, via een ondersteuning door Kind en Gezin of sociale begeleiding, via de tussenkomst van een psycholoog, … Het is die taak van waakzaamheid of preventie die ons nauw aan het hart ligt, dat alles in samenwerking met vroedvrouwen, kinderverzorgsters, psychologen en verloskundigen.

20 |


In dat verband stel ik mij, samen met vele collega’s en gezondheidswerkers, vragen bij de relevantie van het label « Babyvriendelijk ziekenhuis » (zie referenties). Het komt mij immers voor dat het reduceren van de hele oefening van opvang van de pasgeborenen en de ouders tot een eenvoudige campagne ter bevordering van (gedwongen) borstvoeding misschien aan één of ander politicus wel de indruk kan geven dat men ijvert voor het welzijn van de baby’s maar het is veldwerkers onwaardig. Borstvoeding moet worden beschouwd als een middel en geen doel op zich. Een vrouw helpen om borstvoeding te geven is haar helpen om een band te smeden met haar baby. Tal van persoonlijke, familiale of soms ook maatschappelijke redenen kunnen echter het geven van borstvoeding in alle rust in de weg staan. Als we niet openstaan of zelfs geen rekening houden met die factoren vanuit een restrictief discours over borstvoeding, dreig je het groeien van een ontsnappen sfeer tussen baby en moeder te hypothekeren. In een samenleving waar ouderschap vele vormen kan aannemen (heterokoppels, homoseksuele koppels, alleenstaande moeders en ouders, …) komt het er niet op aan te bepalen « wat goed is » (bijvoorbeeld borstvoeding) en « wat fout zou zijn » (bijvoorbeeld flesvoeding). Het belangrijkste is om jonge volwassenen te steunen in hun rol als ouders en in de keuze om een kind op de wereld te zetten, of nog het kind de kans te bieden om uit te groeien tot een autonoom wezen, dat verantwoordelijkheid draagt voor zijn keuzes en solidair is met de mensheid. Het is die hele taak om te zorgen voor een sereen ontstaan van de relatie « ouders-baby » met respect voor eenieders specificiteit, met respect voor de keuze van de vrouwen voor een bepaalde soort materniteit, en vooral respect voor de specifieke behoeften van elke baby, die een bijzondere erkenning verdient. Dat is de reden waarom wij voor die aanpak gekozen hebben in de materniteit van St-Elisabeth. Dat maakt trouwens ook deel uit van onze maatschappelijke plicht als pediater.

S trabisme in de dagelijk se prak tijk Dr Catherine KOLANOWSKI Oftalmologie Site St-Michel

Strabisme (scheelzien) is een afwijking van het ene oog ten opzichte van het andere, die wordt veroorzaakt door een gebrek aan evenwicht in de spierspanning van de ogen, meer bepaald van de extraoculaire spieren die de ogen laten draaien en zich aligneren. Strabisme treft 2 à 4 % van de bevolking en kan zich voordoen bij de geboorte (aangeboren strabisme), maar kan ook pas opduiken na de leeftijd van één jaar (opgelopen strabisme). Naast het esthetische aspect kan strabisme ook leiden tot slechtziendheid bij het afwijkende oog (amblyopie) en de ruimteperceptie aantasten, het driedimensionale zicht dus. Hoe vroeger strabisme opduikt bij een kind en hoe langer het onbehandeld blijft, hoe hoger het risico op een aantasting van het gezichtsvermogen. Tijdens de eerste levensmaanden leren beide ogen samen werken en kan er nog sprake zijn van een tijdelijk gebrek aan motorische coördinatie. Indien strabisme vroegtijdig ontstaat, vóór de leeftijd van 4 maanden, is de aandoening meestal permanent en makkelijk vast te stellen. In bepaalde gevallen moeten onmiddellijk oftamologische zorgen worden toegediend. Van 4 tot 6 maanden verwerft de baby een binoculair zicht: beide ogen werken samen en het kind kan reliëf waarnemen. Het evenwicht tussen de ogen van de baby moet nauw worden opgevolgd en men moet zich zorgen maken zodra een vorm van scheelzien, hoe licht of hoe onregelmatig ook, opduikt. Risicokinderen, zoals prematuurtjes of kinderen met neonatale aandoeningen, of nog, kinderen van ouders die vroeger scheel zagen of in een familie waar er al gevallen van scheelzien zijn, zouden systematisch moeten worden onderzocht door een oogarts voor de leeftijd van één jaar. Indien er geen enkel alarmsignaal is zou dat oogonderzoek ten laatste voor de leeftijd van twee of drie jaar moeten plaatsvinden. Vaak hebben we ook te maken met pseudostrabisme, met andere woorden: een indruk van convergent strabisme veroorzaakt door een bredere neuswortel (+/-20 % van de kinderen). Die verkeerde indruk van strabisme vermindert doorgaans met de groei van het gelaat.

Aangezien het zicht zich verder blijft ontwikkelen tot de leeftijd van 8 jaar, dient de diagnose van een eventuele optische aandoening (bijziendheid, hypermetropie, astigmatisme) gedurende die groeiperiode te worden gesteld. Als er een verschil is tussen beide ogen dreigt het zwakste oog immers minder snel te leren zien en «amblyoop» te worden. De amblyopie moet absoluut worden opgespoord en behandeld (bril, occlusie, …) tijdens de leerperiode van het zicht, of voor de leeftijd van 8 jaar. Jammer genoeg is die gezichtsaandoening bij een klein kind moeilijk op te sporen, behalve dan bij het bezoek aan een oogarts. De behandeling van strabisme en/of van amblyopie kan langdurig zijn. Meestal tracht men eerst het luie oog te revalideren alvorens de oogspieren eventueel chirurgisch te corrigeren. Dat alles vereist geregelde controles om de resultaten na te gaan en het kind aan te zetten om een bril en/of een pleister te dragen.

Enk ele signalen die de ouders ertoe moeten aanzetten om de oftalmoloog te raadplegen - het kind loenst permanent met één of beide ogen - op de foto’s valt er een asymmetrie vast te stellen van de pupillen - het kind knijpt de ogen dicht - het kind buigt het hoofd om een voorwerp te zien - één oog is niet stabiel, « trilt » (nystagmus) - we stellen een anatomisch verschil vast tussen beide ogen - de ouders hebben een gezichtsprobleem - het kind is te vroeg geboren - het kind vertoont ontwikkelingsstoornissen of neuropediatrische problemen. De arts doet in ieder geval een volledig oogonderzoek, met daarbij ook een onderzoek van het netvlies. Hij beoordeelt het strabisme door de oculaire uitlijning na te gaan. Hij bekijkt ook de kwaliteit van het zicht en peilt naar het bestaan van een eventuele amblyopie. Het is tijdens de periode van de oogontwikkeling dat men de visuele toekomst van het kind kan veiligstellen, een toekomst waarvan zijn/ haar schoolresultaten en school- en later professionele loopbaan zullen afhangen.


| 21

P E D IA T R IE

Aandachtstekort met hyperacti Het begrip hyperactiviteit met een aandachtstekort (Attention Deficit with Hyperactivity Disorder: ADHD) bij kinderen vormt sinds enkele jaren het middelpunt van een debat. Twee benaderingen staan haaks op elkaar: enerzijds, de aanhangers van een psychogene theorie die van oordeel zijn dat enkel rekening moet worden gehouden met de psychopathologische mechanismen die aan de oorsprong liggen van een aandachtstekort en anderzijds de bepleiters van een neurologische grondslag volgens wie de bij die kinderen vastgestelde symptomen verband houden met neurobiologische mechanismen. De discussie en het aantal publicaties zijn nog uitgebreider sinds het methylfenidaat (Rilatine®) voorgesteld wordt als therapeutisch middel. Ook al is het zo dat methylfenidaten spectaculaire resultaten kunnen geven, mogen ze slechts worden voorgeschreven als onderdeel van een globale therapeutische behandeling. De bedoeling van dit artikel is tot een beter begrip te komen van deze stoornis en de strategie en aanpak uit te leggen die binnen de Europa Ziekenhuizen worden gevolgd. D efi nitie In het Handboek voor diagnose en statistiek van psychische aandoeningen (DSM-IV, of Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition) wordt de aandachtstekortstoornis met hyperkinesie gedefinieerd als een stoornis met twee soorten symptomen: aandachtstekort en hyperactiviteit-impulsiviteit (tabel 1). Tabel 1: DSM-IV criteria ADHD Aandachtstekort (minstens 6 van 9 criteria moeten aanwezig zijn) - Slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of maakt achteloos fouten in schoolwerk of andere activiteiten - Heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden - Lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt - Volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er vaak niet in schoolwerk of karweitjes af te maken - Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten - Vermijdt vaak of heeft een afkeer van schooltaken of andere taken die een geestelijke inspanning vereisen - Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden - Wordt vaak makkelijk afgeleid door uitwendige prikkels - Is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden Hyperactiviteit (minstens 5 van 10 criteria voor hyperactiviteitimpulsiviteit moeten aanwezig zijn) - Beweegt vaak onrustig met handen of voeten, wiebelt op zijn/ haar stoel, is vaak rusteloos - Kan moeilijk blijven zitten in de klas of in andere situaties waar dit wel verwacht wordt - Rent vaak rond of klimt overal op in situaties waar dit ongepast is - Kan moeilijk rustig spelen - Is vaak in de weer of draaft maar door - Praat vaak aan één stuk door Impulsiviteit - Gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn - Heeft vaak moeite op zijn/haar beurt te wachten - Verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op - Begeeft zich zonder nadenken in gevaarlijke situaties

22 |


Voor de diagnose van ADHD moeten minstens 6 van de voornoemde symptomen van aandachtstekort aanwezig zijn en 5 van de symptomen hyperactiviteit-impulsiviteit. Nog twee bijkomende criteria zijn: - dat de symptomen niet later dan op de leeftijd van 7 jaar zijn begonnen; - dat deze symptomen langer dan een periode van 6 maanden aanhouden Volgens de DSM IV classificatie is de definitie maar volledig als ook de volgende situatiegebonden symptomen worden vastgesteld: - De symptomen doen zich voor in minstens twee situaties of op verschillende plaatsen: bijvoorbeeld op school en thuis. - De stoornis veroorzaakt veel leed en beperking in het sociale en schoolse leven of in het gezin: het is duidelijk dat een druk of dromerig kind dat goede schoolresultaten behaalt en een harmonieus gezinsleven heeft, niet a priori de stempel van ADHD hoeft te krijgen.

Epidemiologie In België komt ADHD voor bij ongeveer 3 à 6 % van de schoolgaande kinderen. De helft daarvan boekt slechte schoolresultaten. Volgens studies komt het bij jongens vaker voor (een verhouding van 9/1) dan bij meisjes (6/1). De leerproblemen die met ADHD verband houden zijn in 20% van de gevallen de volgende: dyscalculie, dysorthografie (het vaakst). Kinderen met ADHD hebben een normale intelligentie of een zelfs meer dan gemiddelde intelligentie.

Diagnostische benadering De kinderen met aandachtsproblemen die zich op de site St-Elisabeth op de afdeling neuropediatrie aanmelden, zijn meestal doorverwezen door de school of het CLB. Deze kinderen bevinden zich dan meestal al in een negatieve spiraal van mislukkingen, zijn al blijven zitten, of overwegen zelfs bijzonder onderwijs. Vandaar de wanhoop bij ouders en kind bij het eerste consult. De diagnostiek van ADHD berust dus op een ondervraging van

viteit: mythe en realiteit Dr Tayeb SLAOUTI Pediatrie Site St-Elisabeth

de ouders en het kind aan de hand van de DSM IV criteria met gebruik van een vragenlijst die de leerkracht en de ouders moeten invullen. De meest gebruikte vragenlijst is de Gedragsschaal van Conners. We onderzoeken ook in welke mate het kind lijdt onder de situatie, zich minderwaardig voelt en zich op school en soms in het eigen gezin afgewezen voelt. Men moet ook goed luisteren naar de ouders, naar de moeder in de eerste plaats,om naar haar tolerantiedrempel te peilen. Een analyse van de schoolresultaten en een schoolschrift kunnen ook nuttige informatie bevatten. Door een schrift in te kijken komen we meer te weten over het geschrift, de bladspiegel en eventuele problemen met de schrijfttaal en rekenen. In deze fase van het consult moet een onderscheid gemaakt worden tussen de kinderen die geen aandachtstekort hebben maar een duidelijke hyperactiviteit vertonen door een gebrek aan structuur en grenzen: hier gaat het om de «mijn kind is koning»houding, een ander fenomeen dat in onze maatschappij opgang maakt. De ouders van dergelijke kinderen plukken alleen maar de slechte vruchten van hun tekortkomingen bij het opvoeden. Ook hier is evenwel een psycho-educatieve begeleiding essentieel omdat deze kinderen zich uiteraard niet gelukkig voelen. Heel af en toe wordt er bij een aandachtstekort een neurologische of psychiatrische etiologie gevonden die een specifieke aandacht verreist (Tabel 2). Men spreekt dan van secundaire en nietidiopathische ADHD. Tabel 2: Neuro-psychiatrische ziekten die duidelijk onderscheiden moeten worden van een aandachtstekort met idiopathische hyperactiviteit Psycho-affectieve stoonissen (depressie, angsten) Behandeling met medicijnen (fenobarbital) Intellectuele beperkingen Vaste hersenletsels (IMC) Zintuiglijke tekorten (doofheid) Slaapstoornissen (narcolepsie, slaaptekort) Epilepsie (petit-mal absence ) Giftige stoffen (loodvergiftiging) Schildklieraandoeningen (hyperthyroïdie) Secundaire hydrocephalus (stenose van het aquaduct van Sylvius)

K linisch onderzoek Het klinisch onderzoek omvat een volledig neurologisch onderzoek met de bestudering van de ‘soft neurological signs’ (tabel 3). De overdreven motorische activiteit, vooral gekenmerkt door het ontbreken van een specifiek doel, waarbij een ongeorganiseerde indruk wordt gegeven. Die hyperactiviteit kan aanvankelijk tijdens het consult gemaskeerd worden door een schijnbare stabiliteit. Men doet een volledig klinisch onderzoek met een cardiovasculair onderzoek. Tabel 3: Soft neurological signs Fijne motoriek / Coördinatie / De sensoriële perceptie en integratie zijn verstoord door: Spontane trillingen (beven) Synkinesie Fijne trillingen van de vingers met een onstabiel geschrift (Chorea van Prechtl) Monopodale tred, springen op één been afwijkend voor de leeftijd Oro-bucco-faciale dyspraxie Dyspraxie bij het aan- en uitkleden Dysmetrie Digitognosie en vingeragnosie (herkenning van de vingers bij aanraking en met de ogen gesloten) Beperkte diadochokinesie

Wanneer de diagnose van idiopathische ADHD gesteld wordt, is er een logopedisch bilan nodig om eventuele aanverwante leer– stoonissen op te zoeken. Een psycholgisch onderzoek met vragen naar de kindertijd kan vroege stoornissen, zelfs onderliggende depressies opsporen. Bij twijfel over de diagnose wordt een neuropsychologisch onderzoek uitgevoerd met concentratietesten en een IQ-test. Bij twijfel met epilepsie-aanvallen wordt een EEG afgenomen.

Fysiopathologie v an A D HD Twee benaderingen staan haaks op elkaar: een psychogene theorie die er van uitgaat dat alleen rekening moet worden gehouden met de psychopathologische mechanismen die aan de oorsprong liggen van de stoornis, en een benadering met een neurologische grondslag. Het selectieve aandachtsniveau bevindt zich in het neostriato-corticale systeem. Het behoud van de aandacht en de organisatie ervan als reactie op een gegeven prikkel wordt gecontroleerd door het thalamofrontale systeem. Gezien de nauwe relatie van de frontale kwab met het neostratium, is er sprake van een mogelijke fronto-neostratiale dysfunctie met de hypothese van een dopaminerge dysfunctie.


| 23

P E D IA T R IE

Studies met een ceribrale debietmeting waarbij gebruik wordt gemaakt van xenon-133, hebben geleid tot de versterking van de neuro-anatomo-functionele hypothese dat er een hypoperfusie is van het striatum en de prefontale zones bij kinderen met ADHD. 78Fluoro-2-deoxy-D-glucose metingen van het cerebrale metabolisme hebben een verminderde activiteit aangetoond op het niveau van de premotore cortex en de hogere prefrontale cortex. Studies met behulp van 18fluorodopa bevestigen het dysfunctioneren van het dopaminerge systeem. Deze verschillende complementaire benaderingen bevestigen de hypothese dat ADHD een biologische grondslag heeft zonder daarom de invloed van omgevingsfactoren te verwerpen. Kortweg, indien het kind een sterk genetische aanleg heeft om hyperactief te zijn, met vaak een ouder die zichzelf duidelijk herkent in zijn/haar kind, verschuiven de psychologische factoren naar het tweede plan en komt de stoornis vaak vroeg tot uiting: «hij is altijd al druk geweest zelfs vóór de kleuterschool». Een onaangepaste opvoeding, een vroegtijdige psychologische tegenslag zoals de scheiding van de ouders, kan evenwel een aandachtsstoornis met hyperactiviteit uitlokken of verergeren.

M aar waarom k unnen deze k inderen zich niet concentreren ? Aandacht kan op twee manieren worden gedefineerd, enerzijds in termen van intensiteit en anderzijds in termen van selectiviteit. Onze levensomstandigheden vereisen een behoud van de volgehouden aandacht. Het is daarom dat de beste testen voor een volgehouden aandacht die zijn welke minstens 10 minuten duren. In termen van selectiviteit, komt het eerste aandachtsniveau overeen met het focussen van de aandacht op een doel, het tweede met de verdeling van de aandacht over meerdere taken. Onze aandacht is in die zin een «machine» die de informatie opneemt, die vervolgens beslist om die al dan niet vast te houden, en deze informatie dan naar hogere functies,

24 |


vooral uitvoerende functies, brengt, om te verwerken. We leggen aan de ouders uit dat het aandachtstekort bij hun kind vooral te wijten is aan een gebrekkige ordening van informatie: wat wij voortdurend zonder nadenken uitvoeren is voor hen zeer moeilijk, ja zelfs onmogelijk. Dat verklaart waarom zulke kinderen van het ene idee naar het andere springen, van de ene activiteit naar de andere gaan, zonder lang hun aandacht of hun intelligentie gericht op een specifieke taak te kunnen inzetten. Vergelijk het met een computer waarop we meerdere taken tegelijk openen en er daarom nooit toekomen om de eerste taak af te werken: «de computer slaat tilt» !! Indien men er de neiging tot verstrooidheid aan toevoegt, kom je bij een steriele hyperactiviteit die bijkomstig is aan het gebrek aan aandacht. Dergelijke gedragingen leiden soms tot extreme spanningen binnen het gezin met kinderen die veel herhaling nodig hebben zonder veel resultaten, en die soms zelfs gewelddadig zijn tegenover hun broers en zussen en hun ouders volkomen in het nauw drijven. Veelgehoorde klachten van moeders zijn «we zijn ten einde raad, ik kom er zelfs niet meer toe hem te knuffelen, wat is er misgelopen in onze opvoeding ?». Nochtans mogen dergelijke kinderen niet verantwoordelijk gesteld worden want zij zijn de eerste slachtoffers van hun stoornis omdat ze hun eigenwaarde verliezen en op weinig affectie kunnen rekenen «ik ben niemand, ik kom er niet, ik krijg altijd op mijn kop» en als hen de vraag wordt gesteld «of ze hulp willen om niet meer de stouterik van de klas te zijn en thuis in vrede te kunnen leven met mama » luidt het antwoord steeds een grote, spontane «ja». Zowel het kind als de ouders zijn maar al te graag bereid de handschoen in de ring te werpen voor de weinige begeleiding die ze kunnen krijgen; daarom is het tijdens een eerste gesprek belangrijk dat zowel het kind als zijn gezinsleden niet met de vinger worden gewezen: «nee, u heeft de opvoeding van uw zoon niet verknoeid en uw kind doet dit niet doelbewust». De aanpak van kinderen met ADHD is dus globaal en beoogt de vicieuze cirkel “mislukking ➡ gevoel van onbehagen ➡ confrontatie en isolement ” te doorbreken en een positieve dynamiek binnen het gezin te brengen.

D e niet-medicinale aanpak Ook al is de doeltreffendheid ervan niet wetenschappelijk bewezen, de niet-medicinale aanpak heeft toch de verdienste de gevolgen van ADHD te beperken op school, in het gezin en voor de psychologie van het kind. In het besef dat er geen curatieve oplossing bestaat voor de stoornis en dat zelfs geneesmiddelen enkel een tijdelijk effect hebben, is een aanpak op de lange termijn geen slechte zaak. 1. Psychomotoriek Psychomotoriek is vaak de eerste revalidatie bij kinderen op zeer jonge leeftijd (4-6 jaar). De bedoeling is de waarneming van de globale ruimte te stimuleren en de uitvoering van dagelijkse doelbewuste handelingen te oefenen (behendigheid) evenals de potloodgreep. 2. Logopedie Logopedische revalidatie helpt kinderen met een leerstoornis (dyslexie, dysorthografie of dyscalculie) beter

functioneren in het begin van de basisschool. Indien de hyperactiviteit van het kind het verloop van de sessies belemmert, kan het kind vooraf Rilatine® nemen om zich beter te kunnen concentreren. 3. Opvoedkundige tips Het is opportuun dat zowel de ouders als de leraars op school advies krijgen om het aandachtstekort beter te kunnen plaatsen zodat het kind vooruitgang kan boeken op schoolgebied, zijn huiswerk kan maken en niet telkens in ruzies verwikkeld geraakt. Tabel 4: voorbeelden van advies naar de ouders toe Rustig en geduldig gezag uitoefenen (ik weet het, makkelijk te zeggen…) Regelmaat invoeren (regels, bijsturen) Deze kinderen onthouden maar gedeeltelijk de instructies Huistaken afwisselen met spelmomenten Het werk en de inspanningen van het kind concreet belonen Kinderen met ADHD geven de moed op wanneer ze afgewezen worden Deze kinderen zijn impulsief, hypervisueel, hyperverstrooid, hyperzintuiglijk en hypergevoelig.

4. Psychologische begeleiding We doen telkens het voorstel om, naast een gesprek met de arts, ook op consult bij de kinderpsycholoog te gaan. Het is soms noodzakelijk dat de hulpverlening gepaard gaat met een duidelijke opvolging. De psycholoog kan nagaan of er met een meer aangepaste therapie geen vroegere stoornissen of onderliggende depressies opgespoord kunnen worden.

hyperactieve kinderen halen voordeel uit het gebruik van Rilatine®. Dit opmerkelijk succes staat in fel contrast met de geringe respons op de placebo’s die blijkt uit klinische proeven bij hyperactieven. Er is een verbetering van het gedrag in de klas, de schoolresultaten zijn beter, oppositioneel gedrag en agressie verminderen, de contacten met het gezin en leeftijdsgenoten zijn positiever, zelfs de vrijetijdsbesteding verloopt makkelijker. Op die manier kan het kind de vicieuze cirkel doorbreken en is het niet langer uitgesloten uit het sociale leven, de school en het gezin. Wanneer we een behandeling starten, wordt die de eerste week gegeven, zonder de leraar te verwittigen: in het algemeen spreekt de moeder over een spectaculaire verbetering en wordt de behandeling voortgezet «het is dag en nacht verschil, zegt de leraar, zijn cijfers zijn naar omhoog gegaan». Een recente anekdote: een jongen die in het tweede leerjaar zakt, wordt naar gespecialiseerd onderwijs van het type 8 gestuurd maar de ouders gaan niet akkoord. Nadat bij hem de diagnose ADHD wordt gesteld, krijgt hij Rilatine®: binnen de maand heeft hij hogere cijfers op school en is de jongen tweede van zijn klas… Anderzijds wordt de behandeling stopgezet indien de resultaten op school, zelfs met een maximum dosis, niet verbeteren. De werking van Rilatine® op het niveau van het striatum is afhankelijk van de verhoging van de dopaminerge overdracht, waardoor de fijne motoriek en zelfbeheersing verbeteren, de impulsiviteit vermindert ten voordele van het werkgeheugen. Rilatine® bij ADHD wordt voorgeschreven: - Bij slechte schoolprestaties - Bij familiaal isolement - Bij isolement op school en op sociaal gebied

Hyperactiv iteit en R ilatine®: pro… De behandeling van hyperactiviteit is tegenwoordig het onderwerp van veel discussies, vooral met betrekking tot het gebruik van Rilatine® (een methylfenidaat) dat behoort tot de psycho-stimulerende middelen en dus helemaal geen «kalmeermiddel» is. De pharmacologische interesse in stimulerende middelen voor de behandeling van hyperactiviteit bestaat sinds 1937. Sinds 1967 worden deze middelen vaak voorgeschreven aan miljoenen kinderen in de Verenigde Staten. De voordelen van het gebruik van Rilatine® zijn bekend en grondig gedocumenteerd. Het is zo dat Rilatine® de molecule is waarover het meest geschreven wordt in tal van publicaties in de farmacopee van psychiatrische stoornissen bij kinderen (meer dan 6.000 kinderen zijn bestudeerd !). Uit heel wat studies blijkt de doeltreffendheid en de goede werking van Rilatine®, meer dan bij alle andere behandelingen die bestaan op het vlak van hyperactiviteit. Studies die op korte termijn werden uitgevoerd (studies van 3 maanden of minder) tonen een duidelijke verbetering aan van de kernsymptomen die bij ADHD voorkomen: hyperactiviteit, impulsiviteit en aandachtsstoornissen. Bijna 70 % van de

Rilatine® is een medicijn dat enkel overdag werkt, niet ‘ s avonds. Het dient dan ook in de eerste plaats om de schoolresultaten te verbeteren en te vermijden dat de schoolprestaties mislukken met alle gevolgen vandien. Als de resultaten op school gemiddeld zijn en het probleem binnen het gezin «in de hand gehouden wordt» is er geen aanwijzing om Rilatine® te geven (en gelden enkel niet-medicinale maatregelen). De neveneffecten van de gebruikelijke dosering zijn, over het algemeen, beperkt en omkeerbaar. Uit studies blijkt dat minder dan 10% van de patiënten bijwerkingen heeft en dan vooral aan het begin van de behandeling. Mogelijke neveneffecten zijn: moeilijk in slaap geraken wanneer Rilatine® te laat in de namiddag geslikt wordt, eetlustvermindering, maagpijn, hoofdpijn... De neveneffecten zijn zelden een reden om de behandeling te onderbreken omdat ze tijdelijk zijn.

en contra… Gezien de hiervoor genoemde positieve resultaten met Rilatine® en omdat het geneesmiddel goed verdragen wordt, hebben artsen die te weinig op de hoogte zijn van alle aspecten van ADHD, de neiging


| 25

P E D IA T R IE om het middel teveel of te snel voor te schrijven. Rilatine® mag niet voorgeschreven worden zonder hyperactiviteit eerst te lijf te gaan met een niet–medicinale behandeling. Anderzijds is nog niet aangetoond dat de niet-medicinale aanpak van de stoornis doeltreffend is. Uit de praktijk blijkt dat een toevlucht naar een behandeling met stimulantia vaak onvermijdelijk is bij ernstige ADHD. Aan de kinderen met ADHD die zich op onze dienst neuropediatrie aanmeldden met mislukkingen op school en /of zeer grote spanningen in het gezin, werden meestal medicijnen voorgeschreven. Aan kinderen met een matige ADHD zijn er weinig indicaties om Rilatine® te geven maar die komen ook minder op onze dienst terecht. Tevens wordt ervoor gewaarschuwd - omdat een voorschrift voor Rilatine® zo makkelijk gaat- de behandeling van eventuele comorbide pathologieën (gedragsstoornissen, gemoedsstoornissen, leerstoornissen, enz.) niet te verwaarlozen. Integendeel, deze stoornissen vragen een specifieke aanpak (educatieve interventie, psychologische begeleiding, logopedie, psychomotorische begeleiding, enz.) die samen met de behandeling van de hyperactiviteit zelf moet gebeuren, om te vermijden dat de stoonissen nog verergeren. Er zijn ook aanwijzingen tegen het gebruik van dit medicijn om zijn zuiver symptomatisch aspect. Rilatine® is inderdaad een tijdelijk middel, geen curatief middel. Het is essentieel om tijdens het verloop van de therapie geregeld na te gaan of de behandeling voortgezet moet worden. Zo kan de zomervakantie of althans een gedeelte van de vakantie een goede gelegenheid zijn om de behandeling te onderbreken. Rilatine® wordt vaak meerdere opeenvolgende jaren gebruikt en in de Verenigde Staten is er vandaag al een trend om het middel steeds voor een langere periode voor te schrijven. Sommige kinderen krijgen motorische of verbale tics onder invloed van Rilatine® zodat een behandeling onder nauw toezicht aangewezen is.

Een probleem dat momenteel ook in verband gebracht wordt met het gebruik van Rilatine® heeft betrekking op de groei, ook al is er geen bewijs van enige groeiachterstand die toe te schrijven is aan de behandeling. Integendeel, uit recente grondige onderzoeken blijkt dat er een idiopathische groeivertraging is bij sommige hyperactieve kinderen, die geen verband houdt met het nemen van Rilatine® en die ze inhalen in het tweede gedeelte van hun adolescentie. Op cardio-vasculair niveau brengt Rilatine® een lichte versnelling van het hartritme teweeg: het is raadzaam om daarom eerst een cardiovasculair onderzoek te doen en na te gaan of er in de familie een voorgeschiedenis is op het vlak van hartritmestoornissen.

CO NCLUSIE De diagnose hyperactiviteit vereist een samenbundeling en vergelijking van verschillende gegevens, waardoor ze het kader van een gewone consultatie overstijgt. Het is de specialist die, na de onderzoeken, beslist of een behandeling met psycho-stimulantia gestart moet worden. Tal van clinici delen de overtuiging dat een optimale behandeling van hyperactiviteit een multidisciplinaire benadering vraagt waarbij een medicinale aanpak gecombineerd wordt met opvoedkundige en psychologische maatregelen. Het hyperactieve kind geeft niet alleen aanleiding tot een polemiek; het gaat in de eerste plaats om een kind en een gezin die te kampen hebben met een stoornis waar efficiënte oplossingen voor bestaan. Het is van belang het kind te helpen zoals het nu is zodat hij/zij een toekomst kan hebben.

Aanpak van het hyperactieve kind met een aandachtstekort

Methylfenidaat bij: - ernstige ADHD - slechte schoolprestaties - spanningen in het gezin

Informatie voor de ouders en leraars

Psychomotoriek, vooral bij jonge kinderen

Opvoedkundige tips

Evaluatie van de doeltreffendheid Op school zonder de leraars te verwittigen (vaak spectaculaire) resultaten in 70 % van de gevallen Trimestriële opvolging - Ervaring van het kind en zijn familie - Mogelijke secundaire effecten

26 |


Geen resultaten bij een maximum dosering Mening kinderpsychiater +/- andere psychostimulantia

Psychologische begeleiding

K ink hoest weer in opmars Dr Anaïs WOJCIK Pediatrie Site St-Michel

Kinkhoest is een infectieziekte die door een bacterie (Bordetella Pertussis) wordt veroorzaakt. De besmetting gebeurt via de lucht. Dankzij systematische vaccinatie daalde de incidentie tijdens de voorbije eeuw geleidelijk, maar momenteel stijgt het aantal gevallen van kinkhoest weer bij zuigelingen jonger dan twee maanden. De immuniteit die door de vaccinatie wordt verleend, neemt in de loop der jaren geleidelijk af en lijkt zelfs miniem te worden vanaf zes jaar na de laatste vaccin-injectie. Hoe groot de bescherming bij elk individu precies zal zijn, is onmogelijk te voorspellen, aangezien de immuniteit kan worden versterkt door contact met een zieke (natuurlijke booster). K linische manifestaties De incubatietijd bedraagt gemiddeld zeven dagen, maar kan in sommige gevallen drie weken duren. De ziekte verloopt in drie fasen: 1. De catarrale fase, die wordt gekenmerkt door rinitis, tranende ogen, bindweefselontsteking, lichte koorts en matige hoest. Deze fase duurt twee weken. In deze periode is de patiënt erg besmettelijk. 2. De paroxysmale fase Deze duurt twee tot vier weken en manifesteert zich in de vorm van de karakteristieke hoestbuien die vergezeld gaan van het zogenaamde “kinken” (hoesten gevolgd door diep inademen wat een gierend geluid van het strottenhoofd veroorzaakt). De hoestbuien leiden vaak tot braken en cyanose, en kunnen gepaard gaan met bradycardieën en apneus. Bij zuigelingen worden de langdurige en tot cyanose leidende hoestbuien niet gevolgd door kinken, maar er kunnen zich apneus voordoen. Bij grotere kinderen en volwassenen die gevaccineerd zijn, kan de ernst van het ziektebeeld zeer sterk variëren, gaande van de typische verschijningsvorm tot een banale hoest van korte duur. Het ziektebeeld is over het algemeen minder ernstig als gevolg van een rest-immuniteit na vaccinatie. 3. De reconvalescentiefase, waarin een geleidelijke afname van de hoestbuien wordt vastgesteld. Alles samen duurt de ziekte zes tot tien weken.

Diagnostiek 1. Nasofaryngeale uitstrijk - Snelle opsporing door middel van PCR (detectie van het virusDNA). Deze methode wordt gebruikt bij patiënten die zich in de acute fase bevinden of een antibioticabehandeling volgen. - Kweek van Bordetella Pertissis (een week). De Bordetella-bacterie is gedurende twee weken na de catarrale fase terug te vinden. De kweek is bijna altijd negatief naar het midden van de ziekteperiode toe. 2. Biologie. Hemogram: toename van leukocyten met meer dan 60% lymfocyten. Serologie. 3. Radiografie van de thorax . Vaak normaal, maar soms zijn diverse anomalieën zichtbaar (ingeklapte long, hyperinflatie). Behandeling Zuigelingen jonger dan zes maanden en alle kinderen met een ernstige ziekte (zuurstofafhankelijkheid, ondervoeding) moeten worden opgenomen. Een antibioticatherapie met erythromycine (30 à 50 mg/kg/24 uur gedurende twee weken) is doeltreffend tijdens de catarrale fase. Hiermee kan de ziekte sneller worden genezen en kan de fase met de hoestbuien worden vermeden. Nadat de hoestbuien zijn begonnen, heeft deze behandeling evenwel geen enkel effect meer op de evolutie van de hoest. Endotracheale intubatie kan noodzakelijk zijn bij belangrijke apneus, ernstige episoden van bradycardie of cardio-respiratoire stilstand. Voor de omgeving van de patiënt – en vooral voor kinderen jonger dan twee jaar – is het raadzaam om gedurende twee weken een profylactische behandeling te volgen. Complicaties en mortaliteit Het betreft longontsteking, acute encefalopathie, ingeklapte longen en acute middenoorontsteking. De mortaliteit bedraagt 0,5% bij kinderen jonger dan zes maanden en houdt voornamelijk verband met apneus en longontsteking. Preventie De vaccinatie (Infanrix Hexa®) bestaat uit vier dosissen (op 2, 3, 4 en 14 maanden). Een herhaling op zes jaar is onontbeerlijk. Differentiële diagnostiek Infecties met het Adeno-virus en met Clamydia Trachomatis kunnen zich manifesteren in de vorm van een kinkhoestachtige hoest.

CO NCLUSIES Kinkhoest is een ernstige en zeer besmettelijke ziekte. Vooral zuigelingen zijn bijzonder kwetsbaar. Er moet aan worden gedacht bij een zuigeling die hoest, vooral wanneer nog andere gezinsleden hoesten.


| 27

P E D IA T R IE

R e ci d i v e r e n d e k o o r t s b i j SA M ENV A T T ING Met recidiverende koorts verwijzen we naar alle aandoeningen met koortsaanvallen die enkele dagen of weken aanhouden, afgewisseld met symptoomvrije intervallen. Door deze intervallen onderscheidt recidiverende koorts zich van chronische of langdurige koorts. De meest voorkomende oorzaken van recidiverende koorts zijn infectieus. De overige vormen van recidiverende koorts worden gekwalificeerd als inflammatoir en wijzen op klinisch duidelijk geïdentificeerde aandoeningen waarvan de fysiopathologie onduidelijk blijft. Gegevens van immunogenetische aard bevestigen de klinische identificatie van bepaalde van deze ziekten en maken het soms mogelijk om een diagnose te stellen. Indien we erin slagen om deze aandoeningen beter te begrijpen en te diagnosticeren, kunnen we meer te weten komen over de pathogenese en behoort een eventuele therapeutische doorbraak tot de mogelijkheden. Het feit dat we deze entiteiten herkennen en onderscheiden van herhaalde virosen, kan – na uitsluiting van bacteriële infecties – ook het onterecht voorschrijven van antibiotica beperken.

INLEIDING Naast de gevallen van recidiverende infectieuze koortsaanvallen die we in de pediatrische praktijk het vaakst zien, bestaan er duidelijk gedefinieerde entiteiten van recidiverende koorts. Recidiverende koorts wordt gekenmerkt door acute episoden die gepaard gaan met vrij stereotiepe klinische symptomen en inflammatoire biologische stoornissen van voorbijgaande aard. Het gaat om opstoten die enkele dagen tot enkele weken duren, afgewisseld met koortsvrije intervallen. Tussen deze opstoten is de algemene toestand van het kind perfect en de groeien gewichtsontwikkeling is normaal of ondervindt slechts een geringe invloed. Bij zeer jonge kinderen liggen infecties in de meeste gevallen aan de basis van de koortsaanvallen. In zeldzamere gevallen kunnen de aanvallen wijzen op een immuundeficiëntie of een chronische ontstekingsziekte. Een bepaald aantal van deze aandoeningen is erfelijk. De voorbije jaren werden bepaalde genen ontdekt die bij zes van deze stoornissen (waaronder twee autosomaal recessieve ziekten) een rol spelen. Om recidiverende koorts te diagnosticeren is een grondige anamnese nodig, in combinatie met een temperatuurcurve en -kalender. Hemogram, BSE, CRP, bloedkweek en urineonderzoek (sediment en kweek) tijdens een crisis zijn vaak voldoende om het etiologisch onderzoek te oriënteren. In functie van de klinische en familiale context kunnen vervolgens bepaalde gesofistikeerdere onderzoeken worden uitgevoerd: biochemische, immunologische en/of genetische

28 |


Dr Mahaut DE CROMBRUGGHE Pediatrie Site St-Elisabeth

k in d er en


| 29

P E D IA T R IE tests. In alle gevallen blijft de klinische indruk prioritair want de genetica stelt ons nog niet in staat om een uitsluitingsdiagnose te stellen. Bepaalde therapeutische tests kunnen worden uitgevoerd wanneer er sterke vermoedens zijn met betrekking tot een bepaalde diagnose. Hieronder staan we stil bij de ziekten die vaak aan de basis van recidiverende koorts liggen, de houding die daarbij moet worden aangenomen, en de diagnosemiddelen die momenteel beschikbaar zijn.

faryngitis, stomatitis met aften en mondzweertjes, en bacteriële infecties. Ook buikpijn, braken en adenopathieën treden soms op. Deze neutropenie begint in de vroege kindertijd en duurt verscheidene jaren waarbij de ernst lijkt af te nemen. De diagnose van cyclische neutropenie wordt bevestigd door het nemen van een hemogram tweemaal per week gedurende zes opeenvolgende weken. De voornaamste differentiaaldiagnose is het syndroom van Marshall of PFAPA (zie hoofdstuk 5.6) door de grote gelijkenis van de klinische symptomen. De biologie sluit echter snel elke twijfel uit.

OORZAK EN V AN RECIDIV ERENDE K OORTS

Tekort aan immunoglobulines en complementfragment Tekorten aan antilichamen, immunoglobulines en subklassen ervan kunnen aan de basis liggen van ernstige infecties die voornamelijk de bronchiaalboom, de hersenvliezen of de gewrichten aantasten. De tekorten kunnen kwantitatief zijn met als extreem voorbeeld de ziekte van Bruton (volledige agammaglobulinemie met afwezigheid van B-cellen), of kwalitatief waarbij niet wordt gereageerd op bepaalde types van bacteriële antigenen. Deze infecties kunnen enige tijd ‘geruisloos’ verlopen en het ziektebeeld van een periodiek koortssyndroom vertonen. Dit is de reden waarom systematisch een beroep moet worden gedaan op bloedculturen. Met behulp van de dosering van de immunoglobulines, de subklassen en het complement, aangevuld met functionele tests (met name serologische tests na vaccinatie), kan een diagnose worden gesteld.

1. Infecties Tunnelinfecties en in het bijzonder urineweginfecties bij zuigelingen en jonge kinderen zijn vaak de oorzaak. Ze moeten steeds worden uitgesloten met behulp van een urinesediment en -kweek. Bij verblijf in een gebied waar malaria endemisch is, moet ook malaria worden uitgesloten.

2. Adenoïdhypertrofi e Klassiek gaat het om kinderen jonger dan 5 die last hebben van koortsaanvallen. Deze kunnen 48 tot 72 uur duren en gaan vaak gepaard met modificaties die op een chronische infectie in de ORL-sfeer wijzen. Naast verhoogde ontstekingsparameters wordt hierbij ook vaak een sterke verhoging van de polynucleaire leukocyten vastgesteld. Al te vaak wordt systematisch antibiotica voorgeschreven die regelmatig ondoeltreffend blijkt. Een behandeling van het terrein, van verzwarende factoren zoals GOR (gastro-oesofagale reflux) of van een allergie en/of een adenoïdectomie kan de genezing versnellen. Meestal volgt die op het einde van de kleutertijd.

3. Ontstek ings- en auto-immuunziek ten Deze aandoeningen zijn relatief zeldzaam in de pediatrie en in tegenstelling tot wat bij andere oorzaken van recidiverende koorts het geval is, gebeurt het zelden dat de algemene toestand van het kind en het klinisch onderzoek tussen de koortsaanvallen in, perfect normaal blijven. De ziekten die het vaakst tot recidiverende koorts leiden zijn lupus erythematosus disseminatus (LED), inflammatoire colitis en de ziekte van Bechet. Juveniele idiopathische artritis kan in zijn systemische vorm beginnen als een periodiek koortssyndroom wanneer de evolutie polycyclisch is. Omdat gewrichtssymptomen bij de aanvang van deze laatste ziekte kunnen ontbreken en de aanvallen snel en spontaan kunnen verdwijnen, is het bijzonder moeilijk om de diagnose te stellen.

4. Immuundefi ciëntie Cyclische neutropenie Deze aandoening manifesteert zich door een neutropenie van minder dan 500/mm³ die zich gedurende 4 à 5 dagen voordoet, afgewisseld met perioden van 15 tot 35 dagen (met een gemiddelde van 21 dagen) waarin de waarden weer volledig op peil zijn. Deze neutropenie-episoden gaan gepaard met koorts,

30 |


Anomalieën in de fagocyten We verwijzen hier naar septische granulomatose die aan het X-chromosoom gekoppeld is of in zeldzamere gevallen autosomaal recessief is. Deze aandoening zorgt voor een biochemische anomalie in de granula van de fagocyten, wat de aanmaak van superoxide-anionen verhindert en bijgevolg het microbicide vermogen van de cellen aantast. Vermoedens in deze richting ontstaan bij het vaststellen van herhaalde pyogene infecties: adenitis, osteomyelitis, diepe abcessen of aspergillus-infecties. Een ernstige neutrofiele leukocytose vormt een belangrijk signaal. Met behulp van functionele tests van de polynucleaire cellen kan een gebrekkige ferricytochroom C-reductie worden aangetoond. De diagnose kan worden bevestigd door de genetica (mutaties op het niveau van de verschillende membraangebonden en cytosolische subeenheden van het oxidase in de cellen).

5. Erfelijk e vormen van recidiverende k oorts 5.1 Familiale mediterrane koorts (FMF Familiale mediterrane koorts is een autosomaal recessieve aandoening. De verspreiding onder bepaalde etnieën werd door inteelt en endogamie in de hand gewerkt. Vanuit epidemiologisch oogpunt komt de ziekte voornamelijk voor bij Sefardische Joden, moslims van Maghrebijnse origine en Armeniërs. Voornamelijk mannen worden erdoor getroffen (geslachtsverhouding 2).

Het is van primordiaal belang om de patiënt nauwkeurige vragen te stellen. Inteelt en etnische origine zijn fundamentele argumenten om FMF als diagnose te weerhouden. De diagnose berust in hoofdzaak op een klinisch onderzoek en kan door genetische tests worden bevestigd. FMF is in hoge mate een pediatrische aandoening aangezien de ziekte op zeer jonge leeftijd begint (rond 4 jaar). Zij manifesteert zich door onregelmatige crisissen die zich plots voordoen of die door bepaalde factoren zoals stress of menstruatie worden uitgelokt. Soms wordt de ziekte voorafgegaan door een prodromale fase met zware vermoeidheid, gekromde houding en grijsachtige teint. Tijdens de aanvallen loopt de koorts snel op tot 39-40°C. Zij gaat gepaard met rillingen die doen denken aan malaria-aanvallen. De koorts kan ook lager zijn en enkele keren zelfs niet worden ongemerkt. Toch is koorts een onontbeerlijk element om de diagnose te stellen. De aanvallen duren relatief kort, d.w.z. 12 tot 24 uur. In zeldzame gevallen kunnen ze meer dan 3 dagen duren. Buikpijn is het voornaamste symptoom. De afwezigheid ervan bij jonge kinderen zorgt er soms voor dat het lang duurt voor de diagnose kan worden gesteld. De buikpijn is het gevolg van een buikvliesontsteking, wat pijn kan geven ter hoogte van de testikels door het doorlopen van de peritoneale zak, en /of een chirurgisch ziektebeeld kan simuleren (30% van de gevallen kreeg onterecht een appendicectomie). Aanvallen van pijn op de borst kunnen optreden als gevolg van een ontsteking van het borstvlies, waarbij soms een kleine loslating van de longzak op de radiografie van de thorax te zien is. In 40 tot 50% van de gevallen zijn huidverschijnselen te zien. De aanwezigheid van een erysipeloïd-plek op de achterkant van de voet is het meest veelzeggende symptoom van de ziekte. In een bepaald aantal gevallen wordt ook oedeem aan de oogleden en de onderste ledematen vastgesteld. De aanwezigheid van petechiale purpura (10% van de FMF-gevallen) stelt een probleem van differentiaaldiagnose met reumatoïde purpura. De gewrichtsverschijnselen zijn in de pediatrie niet overheersend. Zij worden voorafgegaan door myalgieën of authentieke invalidiserende myositis-episoden. Langevitz beschreef een zeldzame en zeer bijzondere entiteit die aan periarteritis nodosa doen denken: langdurige febriele myalgieën die het kind aan bed kluisteren met intense myalgieën, purpura-uitslag, orchitis en verhoogde ontstekingsparameters. De biopsie en de spierenzymen zijn normaal in dat geval. De gewrichtsinfectie, die vaak tot de onderste ledematen beperkt blijft, manifesteert zich vaak door een monoartritis van de enkel, wat doet vrezen voor een septische oorsprong. Bij uitzondering worden ook andere verschijnselen beschreven: herhaalde pericarditis, aseptische meningitis en uveïtis. De verhoogde ontstekingsparameters zijn niet specifiek en worden slechts vastgesteld tijdens de aanvallen. Een verhoging van de SAA-proteïne wordt vaak aangetroffen en is een ongunstig teken: zij wijst namelijk op een waarschijnlijke evolutie in de richting van amyloïdose. Dankzij genetische studies kon FMF op het chromosoom 16p13.3, het zogenaamde MEFV-gen, worden gelokaliseerd. Er werden een zestigtal mutaties geïdentificeerd op het MEFV-

gen, waarvan de 4 voornaamste in exon 10. Alleen wanneer de aanwezigheid van 2 mutaties bij een patiënt worden vastgesteld, kan de diagnose van genetisch FMF worden bevestigd. De patiënt kan zowel homozygoot als heterozygoot zijn. De prognose is sterk gekoppeld aan de aanwezigheid van amyloïdose, wat tot chronische nierinsufficiëntie kan leiden. Om amyloïdose op te sporen worden regelmatige proteïnurietests uitgevoerd. Factoren voor een slechte prognose zijn: het ontstaan van de ziekte op zeer jonge leeftijd, de aanwezigheid van artritis, longlokalisatie en het ontstaan van amyloïdose. Dit laatste wordt sterk geassocieerd met homozygotie M694V, wat als een risicofactor wordt beschouwd voor de ontwikkeling van amyloïdose. Er bestaat geen genezende behandeling maar colchicine, het geneesmiddel dat in 1973 door Goldfinger werd voorgesteld, heeft een gunstige invloed op de vroegere pessimistische prognose omdat het preventief inwerkt op de ontwikkeling van amyloïdose. Met het geneesmiddel verdwijnen de aanvallen bij de helft van de patiënten, terwijl 25% een verlichting van de klachten ervaart. Bij de overige 25% blijft het weinig doeltreffend. Recentere studies hebben aangetoond dat interferon alfa doeltreffend is tijdens de aanvallen bij patiënten die niet reageren op colchicine. Als pijnstillers kunnen NSAI, antispasmodica en codeïne worden voorgeschreven. 5.2 Dominant overdraagbaar periodiek koortssyndroom (TRAPS) Deze naam verwijst naar een geheel van periodieke koortssyndromen die dominant overdraagbaar zijn, met verhoogde ontstekingsparameters en een gemeenschappelijk genetisch substraat dat door mutaties op chromosoom 12p13 wordt gekenmerkt. Deze mutaties zijn verantwoordelijk voor een defect aan de oplosbare TNF-receptor p55 (TNF-R1). TRAPS manifesteert zich door een reeks symptomen en verschijnselen die vergelijkbaar zijn met wat we bij FMF zien, zij het met enkele verschillen. Uit de historiekbeschrijving blijkt dat het om recidiverende koortsaanvallen gaat die 2 tot 4 weken duren en vaak vergezeld gaan van buikpijn, pijn op de borst, in de zaadballen en de gewrichten, en soms ook echte artritis. Bepaalde verschijnselen doen de balans overslaan in de richting van een TRAPS-diagnose: begin in de late kindertijd, myalgieën die een volledige spiergroep tegelijk treffen en tot stramheid en gewrichtbeperkingen leiden, uiterst pijnlijk erytheem dat zich vanaf de aanzet van de ledematen tot de distale extremiteiten centrifugaal uitbreidt. Op histologisch vlak komen deze myalgieën niet overeen met een myositis, maar veeleer met een monocytaire fasciïtis. Het palpebraal oedeem dat vaak wordt vastgesteld, is eenzijdig in tegenstelling tot wat het geval is bij FMF waar het tweezijdig is. Uit studies over verscheidene families waarin de ziekte voorkomt, blijkt dat er mutaties op 12p13 zijn die een defect aan de TNF-R1 veroorzaken. De 23 beschreven mutaties verklaren deels de klinische heterogeniteit en het al dan niet voorkomen van amyloïdose. Uit de studie van genetisch bevestigde gevallen blijkt dat er enkele vormen bestaan die in de loop van het eerste levensjaar ontstaan (inclusief in de etnische risicogroepen voor FMF) en


| 31

P E D IA T R IE gepaard gaan met aanvallen die soms tot twee of drie dagen beperkt blijven, en gevallen met herhaalde pericarditis. TNF-R1 komt voor in 2 vormen: membraangebonden en oplosbaar. De oplosbare vorm kan circulerend TNF binden en verhindert zo dat het zich aan membraangebonden TNF-R1 zou binden en het ontstekingsproces zou versterken. De beschreven mutaties zorgen echter voor een wijziging in het ectodomein waarin zich normaal gezien een klieving voordoet waardoor oplosbaar TNF-R1 (p55) vrijkomt. Zo ontstaat een defect aan de regeling van het ontstekingsproces. De symptomen reageren niet op colchicine maar blijven perfect gevoelig voor corticosteroïden. Vanuit de genetica wordt een nieuwe therapie gesuggereerd op basis van een TNF-receptor (etanercept) die de membraangebonden TNF-receptoren kan verzadigen. 5.3 Hyperimmunoglobulinemie-D (& periodieke koorts)syndroom (HIDS) HIDS is een autosomaal recessieve erfelijke aandoening die voor het eerst werd beschreven in 1984. Ze komt voornamelijk voor bij patiënten van Duitse (55%) en Franse (25%) origine. De ziekte is weinig bekend en wordt waarschijnlijk onderschat. Zij begint op jonge leeftijd, zelfs in het eerste levensjaar. Klinische symptomen zijn koortsaanvallen die in de helft van de gevallen door antigene stimulatie of stress worden uitgelokt. De aanvallen herhalen zich om de 2 tot 8 weken, zonder enige strikte regelmaat. De koorts houdt 2 tot 7 dagen aan en stijgt tijdens de drie eerste dagen tot boven de 40°C, vergezeld van koortsrillingen. Vaak wordt zij voorafgegaan door prodromale verschijnselen zoals algehele malaise, hoofdpijn, rinofaryngitis en prikkelbaarheid. Daarna volgen andere symptomen zoals spijsverteringsproblemen, diarree, braken en buikpijn die zo heftig kan zijn dat er soms een chirurgisch ziektebeeld wordt gesimuleerd, gewrichtspijnen of echte artritis, voornamelijk aan de grote gewrichten van de onderste ledematen. Bij het klinisch onderzoek worden in haast alle gevallen (94%) pijnlijke cervicale adenopathieën vastgesteld en in bijna de helft van de gevallen wordt splenomegalie vastgesteld, evenals huiduitslag die er haast altijd als een maculo-papuleuze rash uitziet. Ook orale en genitale zweren werden beschreven. Na de acute episode houdt de verslechterde algemene toestand van de patiënt enigszins aan en het kind kan er enkele dagen tot zelfs enkele weken over doen om te herstellen. Op het vlak van biologie stellen we tijdens de aanvallen verhoogde ontstekingsparameters vast zonder specificiteit. De dosering van de immunoglobulines tijdens en buiten de aanvallen geeft een IgD >100 IU/ml. 5.4 Familiaal koude-geïnduceerd auto-inflammatoir syndroom (FCAS), syndroom van Muckle en Wells (SMW) en chronic infantileonset neurological cutaneous articular-syndroom (CINCA) Het gaat om een autosomaal dominante aandoening die wordt gekenmerkt door recidiverende koortspieken, een op urticaria lijkende huiduitslag, een geleidelijk optredende perceptiedoofheid en het ontstaan van amyloïdose. Andere symptomen zijn zeer pijnlijke gewrichtspijnen of artritis van voorbijgaande aard zonder radiologische expressie en

32 |


peesretracties. De ziekte verloopt in aanvallen die 2 tot 3 weken duren. De prognose is sterk gelinkt aan de vorming van amyloïdose. Het gen dat verantwoordelijk is voor het SMWsyndroom (CIAS1) werd in 2001 geïdentificeerd. Hetzelfde gen veroorzaakt ook FCAS en CINCA, dat wordt beschreven als een ontstekingsziekte die in de neonatale fase begint en gepaard gaat met hectische koorts, voorbijgaande uitslag, chronische aseptische meningitis en artropathieën die botvervormingen ter hoogte van de knieschijven veroorzaken. Deze kinderen vertonen een vrij karakteristieke faciale dysmorfie en overlijden vaak aan infectieuze complicaties of amyloïdose. Indien deze entiteiten worden onderscheiden van herhaalde virale aandoeningen kan, na uitsluiting van bacteriële infecties, het onterecht voorschrijven van antibiotica worden beperkt. 5.5 Syndroom van Marshall of Periodic Fever Adenitis Pharyngitis Aphtous Stomatitis (PFAPA) Dit periodiek koortssyndroom wordt gekenmerkt door episoden met koorts tot 40-41°C gedurende 3 tot 6 dagen volgens een stereotiep repetitief patroon dat de ouders in staat stelt om de volgende episode te voorzien. De verschijnselen die hiermee gepaard gaan zijn in 70 à 80% van de gevallen faryngitis, orale aften en niet-inflammatoire cervicale adenopathieën. De ziekte evolueert na verloop van enkele jaren in de richting van een spontane regressie waarbij de aanvallen steeds zeldzamer worden en de symptoomvrije tussenperioden steeds langer worden. De etiologie en genetica van dit syndroom zijn nog steeds onbekend. Er bestaan familiale gevallen. Bij PFAPA wordt een aanzienlijke verhoging van IgD vastgesteld, meer nog dan bij juveniele idiopathische artritis, maar minder dan bij HIDS. Op therapeutisch vlak bleken paracetamol, NSAI, colchicine en antibiotica geen gunstig effect te hebben. De corticoïden die tijdens de aanvallen worden toegediend, leiden tot een spectaculaire afname van de symptomen, maar bij een frequente en herhaalde toediening aan kinderen moet worden gevreesd voor nevenwerkingen. In de meeste gevallen leidde een amygdalectomie als ultieme optie tot een verdwijning van de ziekte.

HOUDING TEN AANZIEN V AN RECIDIV ERENDE K OORTS De anamnese is zeer belangrijk en stelt ons in staat om de diagnose van recidiverende koorts te stellen bij de aanwezigheid van stereotiepe episoden van koorts. Tijdens de aanvallen moet nauwkeurig worden gezocht naar begeleidende klinische verschijnselen (huiduitslag, buikpijn, artritis, adenopathieën, aften of andere) aangezien deze ons op weg zetten om de oorzaak te achterhalen. De organiciteit van de symptomen kan worden bevestigd door inflammatoire biologische anomalieën “tijdens de crisissen”. We stellen hieronder een beslisboom voor die bij recidiverende koorts dient te worden gevolgd. Hierin wordt rekening gehouden met de meest frequente etiologieën, evenals met aanvullende onderzoeken in functie van hun mate van complexiteit.

1. Infectieuze oorzak en Hieraan moet in eerste instantie worden gedacht, vooral bij urineweginfecties die vóór de leeftijd van 2 jaar vaak door een anatomische anomalie of een vesico-ureterale reflux worden veroorzaakt, en na die leeftijd door mictiestoornissen met instabiele blaas. Indien bij herhaling bacteriële infecties (met septische context) of schimmelinfecties worden vastgesteld, moet de immuunbalans worden bekeken om eventuele tekorten in de humorale afweer, tekorten in de complementfragmenten of een anomalie in de werking van de fagocyten op te sporen.

2. Bij afwezigheid van infectieuze oorzak en We onderzoeken de familiale en etnische context, evenals de aanwezigheid van bepaalde klinische verschijnselen.

3. Bij familiale antecedenten Bij een Europese patiënt van buiten het Middellandse Zeegebied, zelfs indien deze tussen en tijdens de aanvallen een abnormaal laag TNF-R1-niveau heeft, denken we in eerste instantie aan TRAPS. Dit kan worden bevestigd door de opsporing van mutaties op het TNF-R1-gen. Indien de genetische analyse niets oplevert, wordt gezocht naar een verhoogd niveau van mevalonic zuur in de urine. Blijkt dit het geval te zijn, dan wordt de MVK-activiteit (mevalonaat kinase) in de lymfocyten gemeten en wordt naar mutaties in het MVK-gen gezocht.

4. Bij patiënten die tot een risico-etnie behoren en k arak teristiek e symptomen vertonen FMF kan worden gediagnosticeerd. In 70% van de gevallen wordt deze diagnose bevestigd door de genetica.

5. Genetische, therapeutische en biologische tests

Bij de huidige stand van het genetisch onderzoek naar recidiverende koorts is een uitsluitingsdiagnose niet mogelijk, om welke reden het klinisch vermoeden nog steeds ons belangrijkste richtpunt moet blijven. Therapeutische tests zoals de toediening van colchicine bij FMF en corticotherapie of amygdalectomie bij PFAPA zijn waardevol wanneer de andere middelen uitgeput zijn. Indien de context hieraan doet denken, mag niet worden vergeten om op zoek te gaan naar een cyclische neutropenie door gedurende 6 weken driemaal per week een hemogram te nemen. Aangezien genetische tests niet eenvoudig noch goedkoop uit te voeren zijn, is het verkieslijk om de aanvragen goed te verantwoorden en het advies van een expert in te winnen.

BESLUIT Recidiverende koorts zorgt regelmatig voor problemen bij het stellen van een diagnose. De genetica is een belangrijk hulpmiddel geworden om bepaalde syndromen te diagnosticeren. Toch blijven er nog steeds vormen van koorts waarop geen precies etiket past. Het genetisch onderzoek en de ontdekking van etiopathogene mechanismen zullen ons in de toekomst zowel bij de diagnose als bij de toepassing van nieuwe therapieën kunnen helpen. Wanneer vaststaat dat de koorts bij een bepaalde patiënt niet van virale aard is (het frequentst bij kinderen) noch van bacteriële aard, is het belangrijk om niet te snel antibiotica voor te schrijven bij langdurige en herhaalde aanvallen van hoge koorts waarvoor nog geen diagnose kon worden gesteld.

Er zijn tests beschikbaar om de diagnose van een familiaal koude-geïnduceerd auto-inflammatoir syndroom (FCAS), het syndroom van Muckle en Wells, en CINCA te bevestigen.


| 33

P E D IA T R IE

Behandeling van phimosis en Dr Sébastien WESE Urologie Site St-Michel

Phimosis is een al dan niet belangrijke stenose van de voorhuidring waardoor de voorhuid moeilijk kan worden teruggeschoven over de glans. Deze vaak congenitale afwijking treedt soms secundair op bij terugkerende lokale ontstekingsfenomenen of als gevolg van de cicatrisering van huidwonden ter hoogte van de voorhuid die zijn ontstaan doordat het terugschuiven van de voorhuid in het gezin niet werd volgehouden. Phimosis mag niet worden verward met de voorhuidvergroeiingen die bij haast alle pasgeborenen voorkomen. Daar gaat het om een ‘verkleving’ tussen het slijmvlies van de voorhuid en het slijmvlies van de glans. Beide problemen zijn vaak een bron van angst of vragen bij de ouders en zijn regelmatig de reden voor een bezoek aan de uroloog.

O ntwik k eling v an de v oorhuid In de derde maand van de intra-uteriene ontwikkeling vormt er zich een stukje huid aan de basis van de glans. Dit wordt geleidelijk groter en vormt de voorhuid. Het dorsale gedeelte ontwikkelt zich sneller dan het ventrale gedeelte. Aanvankelijk wordt alleen het dorsale gedeelte van de glans bedekt. Zodra de urethra in de glans gevormd is, wordt het ventrale gedeelte van de voorhuid voltooid en fuseert het met het dorsale gedeelte. Zo ontstaat rond de vijfde maand van de zwangerschap het frenulum. In deze fase doet zich de fusie voor tussen het epitheel van de voorhuid en het epitheel van de glans. Dit weefsel gaat vervolgens keratiniseren onder invloed van de androgenen, wat leidt tot een splijting tussen het epitheel van de glans en dat van de voorhuid. Deze splijting is bij de geboorte nog niet voltooid. De voorhuid kan op dat ogenblik slechts in 4% van de gevallen worden teruggeschoven. Op 6 maanden kan de voorhuid in 20% van de gevallen worden teruggeschoven en op drie jaar kan dit bij 10% van de jongens nog steeds niet. Bij 99% van de 17-jarige jongens kan de voorhuid worden teruggeschoven.

34 |


K liniek Phimosis en voorhuidvergroeiingen geven over het algemeen weinig klachten en evolueren in de meeste gevallen spontaan in gunstige zin. Therapeutische onthouding zou de regel kunnen zijn, maar er kunnen zich bepaalde complicaties voordoen: - in zeldzame gevallen van zeer uitgesproken congenitale phimosis is er gevaar voor bemoeilijkte mictie die gepaard gaat met ballooning van de voorhuid door de ophoping van urine onder de voorhuid, een slappe plasstraal of in uitzonderlijke gevallen een verwijding van de bovenste urinewegen. - een infectie van het smegma (sebumafscheiding en dode epitheelcellen) dat zich tussen de glans en de voorhuid ophoopt, zorgt voor balanitis: ontstoken en oedematisch uitziende voorhuid, pus dat uit de voorhuidring komt, branderige mictie, dysurie of zelfs urine-retentie. - paraphimosis is een mechanische complicatie die gekoppeld is aan het bestaan van een relatieve voorhuidstenose: de teruggeschoven voorhuid kan niet meer over de glans worden geschoven; het slijmvlies van de voorhuid vormt daardoor een sterk gezwollen kraag aan de basis van de glans achter de insnoering die door de voorhuidring wordt gevormd. Indien deze aandoening niet wordt behandeld, kan zij leiden tot een ischemische necrose van de voorhuid.

balano-preputiale v er gr o eiingen b ij k ind er en W elk e houding aannemen tegenov er geïsoleerde balano-preputiale v ergroeiingen ? Minstens tot de leeftijd van drie-vier jaar mag er in geen geval worden geïnterfereerd bij vergroeiingen. Vóór die leeftijd mag geen enkele poging worden ondernomen om de voorhuid los te maken. Daarna worden vergroeiingen op raadpleging losgemaakt na toediening van Emla® een uur op voorhand. Het losmaken gebeurt met behulp van een schuimrubberen stilet. Daarbij moet de volledige voorhuid worden losgemaakt. Dagelijkse verzorging (zalf van het type Terra-Cortril®) is verplicht, in combinatie met het dagelijks terugschuiven van de voorhuid om recidive te voorkomen. We merken op dat ontstekingen van de voorhuid kunnen voorkomen na het gebruik van Emla®!

- in geval van phimosis in combinatie met LSEA (Lichen Sclerosus et Atrophicus): sclerotische voorhuidring, slijmvlies van de glans is abnormaal dik, witachtig, gescleroseerd, vaak in combinatie met een meatus stenose. Een besnijdenis dringt zich dan op gezien het risico op recidive. Indien het slijmvlies ernstig aangetast is, moet de chirurgische ingreep gecombineerd worden met de toediening van een corticoïde gedurende enkele dagen. - het lijkt niet aangewezen om bij malformatieve uropathieën systematisch over te gaan tot besnijdenis.

W elk e behandeling is aangewezen bij phimosis ? Tenzij wanneer er infectieuze of mechanische complicaties optreden, is een behandeling pas na de drie eerste levensjaren verantwoord, en op voorwaarde dat de ouders ermee instemmen om de voorhuid regelmatig te blijven terugschuiven om recidive te voorkomen. Afhankelijk van de mate van stenose die de voorhuidring vertoont, vereist phimosis een chirurgische of medische interventie: - bij een beperkte phimosis kan een lokale behandeling met corticoïden worden voorgesteld: dit levert zeer goede resultaten op maar er bestaat een klein risico op recidive (crème op basis van betamethasone, 2x/d gedurende 4 tot 6 weken). - bij een aanzienlijke phimosis wordt geopteerd voor ofwel een eenvoudige voorhuidverbreding, ofwel een volledige voorhuidresectie (besnijdenis). - indien er sprake is van balanitis moet eerst een lokale antiinfectieuze en anti-inflammatoire behandeling worden toegepast. In een beperkt aantal gevallen komen de voorhuidvergroeiingen die de balanitis veroorzaakten, spontaan los als gevolg van deze infectie en is geen bijkomende tussenkomst vereist. - een paraphimosis vereist een spoedinterventie: ondanks de omvang van het oedeem kan de voorhuidring soms toch nog weer over de glans worden geschoven zonder anesthesie. Zoniet moet de paraphimosis worden verminderd met een kleine incisie ter hoogte van de voorhuidring. Een spoedcircumcisie mag niet worden uitgevoerd wegens het oedeem en de ontsteking die het gevolg zijn van de paraphimosis.

CO NCLUSIE Aangezien phimosis en vergroeiingen bij jonge kinderen quasi-fysiologische situaties zijn, groeit de consensus om minstens tot na het derde levensjaar te wachten met het voorstellen van eender welke interventie, tenzij er zich complicaties voordoen. Bepaalde vormen van phimosis en vergroeiing vereisen echter ondanks alles een behandeling in functie van hun ernst: het losmaken van de vergroeiingen onder lokale verdoving zonder meer, corticoïden in geval van beperkte phimosis, chirurgische ingrepen, gaande van voorhuidverbreding tot volledige resectie van de voorhuid, naargelang van het team. De medische behandeling met corticoïden lijkt doeltreffend, maar de werking op lange termijn moet nog worden geëvalueerd. Stelselmatige resectie van de voorhuid bij urineweginfecties en uropathieën lijkt niet gerechtvaardigd indien de lokale hygiëne op een correcte wijze kan worden verzekerd.


| 35

P E D IA T R IE

Gynaecologie bij adolescenten Dr Frédéric GRANDJEAN Gynaecologie-Verloskunde Site St-Michel

Zoals iedereen weet, is de adolescentie zowel op psychologisch als op fysiek vlak een overgangsperiode. Zij begint met de puberteit die wordt gekenmerkt door een aantal biologische en vervolgens klinische manifestaties die over een periode van 2 tot 3 jaar gespreid zijn.

Op biologisch vlak wordt de puberteit gekenmerkt door een belangrijke stijging van de FSH en LH-niveaus die onder invloed van de hypothalamus door de hypofyse worden geproduceerd. Door de gevoelige toename van deze gonadotrofines begint de follikelrijping. Dit zorgt voor een stijging van de plasmaoestrogeenspiegels, wat tot uiting komt in de volgende twee klinische manifestaties: - verschijnen van secundaire seksuele kenmerken (afgezien van lichaamsbeharing) - groei van baarmoederslijmvlies waardoor uteriene bloedingen of «eerste regels» optreden. In feite zijn deze regels functionele metrorragieën als gevolg van anovulaire cycli. De eerste cycli zijn dus anovulair en over het algemeen onregelmatig. De echte menstruatiecycli komen pas op gang wanneer de afscheiding van FSH en LH haar definitieve cyclische karakter heeft gekregen, waardoor een eisprong mogelijk wordt…

Waarom k omen adolescenten bij ons op raadpleging ? De «chaotische» start van de eierstokwerking veroorzaakt typische symptomen zoals acne, menstruatieproblemen, … 1. Acne Een onevenwicht tussen androgenen en oestrogenen veroorzaakt bij adolescenten vaak acne. Toch krijgt niet iedereen op dezelfde manier met het probleem te maken. Er moet dus ook rekening worden gehouden met bevorderlijke factoren zoals erfelijkheid. De behandeling bij uitstek voor dit probleem is uiteraard de oestro-progestatieve pil. Op deze leeftijd dient zorgvuldig te worden afgewogen of het voorschrijven van deze pil aangewezen is. Deze oplossing mag ook slechts worden overwogen in ‘hardnekkige’ gevallen. Het doeltreffendst zijn de pillen gebleken die drospirenon of cyproteronacetaat als progestatief bevatten.

36 |


2. Cyclusstoornissen We vermeldden al dat de eerste cycli anovulair zijn, waardoor er een onevenwicht ontstaat tussen de progesteron- en oestrogeenniveaus. Dit geeft vaak aanleiding tot verschillende soorten van menstruatieproblemen: - onregelmatige cycli - menometrorragie door een relatief hyperoestrogenisme - mastodynie De beste behandeling voor dit soort symptomen is de cyclische toediening van progesteron (10-12 dagen per maand) om het oestro-progestatieve evenwicht te herstellen. Een tweede behandelingsoptie is uiteraard de contraceptiepil. Wanneer contraceptie niet nodig is, wordt de voorkeur gegeven aan een cyclische progesterontoediening omdat die de eisprong niet verhindert, in tegenstelling tot de klassieke pil. In gevallen waarin patiëntes alleen last hebben van mastodynie, heeft het lokaal aanbrengen van een decongestionerende crème zijn doeltreffendheid bewezen. 3. Dysmenorroe De eerste regels kunnen zeer pijnlijk zijn. De mechanismen die daarbij een rol spelen, zijn nog niet zo goed bekend. De efficiëntste behandeling hiervoor is de pil. Soms kan de cyclische toediening van progesteron volstaan. Voordat een dergelijke behandeling wordt gestart en/of indien zij mislukt, wordt aanbevolen om een echografie van het bekken uit te voeren. Zo kan een beginnende endometriose (vrij zelden op die leeftijd) of de aanwezigheid van een cyste op de eileider worden uitgesloten. Indien contraceptie nog niet nodig is, kan een antalgische behandeling volstaan (het best 2 dagen vóór het optreden van de symptomen NSAI starten). 4. Vraag om contraceptie Op steeds jongere leeftijd moeten we eraan denken. In onze contreien bedraagt de gemiddelde leeftijd waarop patiëntes voor het eerst seksuele betrekkingen hebben 17 jaar. Adolescenten komen alleen of vergezeld door één van hun ouders of vrienden naar de raadpleging. Het is één van de eerste keren dat ze hierover met een arts praten. Deze laatste heeft dan ook een zeer belangrijke taak. Dit is dé gelegenheid om patiëntes te sensibiliseren omtrent de verschillende soa’s. Sommige ervan (hiv, syfilis, herpes, …) kennen de meeste jongeren wel, maar andere zijn veel minder bekend zoals chlamydia (waarvan de prevalentie bij jongvolwassenen op +/-4% wordt geraamd) of het beruchte HPV dat rampzalige gevolgen kan hebben voor hun vruchtbaarheid.

W ie moeten zij in de eerste plaats raadplegen: de huisarts of een gynaecoloog ? Deze vraag is niet eenduidig te beantwoorden. Sommige huisartsen, die een zekere affiniteit hebben met gynaecologie, worden door adolescenten geraadpleegd. Zij kunnen hen geruststellen of een adequate behandeling starten in functie van de klachten. Toch denk ik dat een eerste contact met een gynaecoloog de patiëntes in staat stelt om zelf verantwoordelijkheid op te nemen en hun intieme problemen te ‘scheiden’ van de problemen die veeleer met algemene geneeskunde te maken hebben. Zo kunnen ze zelf hun eigen gynaecoloog kiezen en hoeven ze niet noodzakelijk de huisarts te raadplegen die vaak de vertrouwenspersoon van het hele gezin is. Toch moet de patiënte zelf beslissen wat ze hiermee doet: ze kiest voor een gynaecoloog of de huisarts in functie van haar eigen aanvoelen. Het behoort tot de verantwoordelijkheid van de huisarts om de patiënte door te verwijzen naar een gynaecoloog indien specifieke competenties vereist zijn. Onverklaarde buikpijn, belangrijke dysmenorroe, aanhoudende metrorragieën, enz. vereisen bijkomend onderzoek door een gynaecoloog.

W at te doen of te zeggen tijden de eerste raadpleging ? Om psychologische redenen denk ik niet dat tijdens een eerste contact met de gynaecoloog (of de huisarts) absoluut een intiem onderzoek moet worden uitgevoerd. Een gynaecologisch uitstrijkje wordt overigens pas tussen de 6 en 12 maanden na de eerste seksuele betrekkingen aanbevolen. Tenzij de patiënte zelf specifieke problemen aangeeft, kan het dus volstaan om bloeddruk en gewicht te controleren. Indien nodig legt de arts de verschillende mogelijkheden op het vlak van contraceptie uit: oestroprogestatieve pil, permanente toediening van progesteron, vaginale ring (Nuvaring), pleisters (Evra), implantaat (Implanon) of in uitzonderlijke gevallen het spiraaltje. Dit laatste wordt slechts in zeer zeldzame gevallen gebruikt, wanneer er een tegenindicatie is voor het nemen van hormonale contraceptie. Bij het voorschrijven van één van deze anticonceptievormen wordt rekening gehouden met dysmenorroe, acne, onregelmatige cycli en de wensen van de patiënte zelf. De arts mag patiëntes ook niet vergeten te wijzen op het feit dat zij gedurende de eerste drie maanden waarin ze een vorm van contraceptie gebruiken, last kunnen hebben van metrorragieën en een toegenomen hongergevoel kunnen ervaren. Hij dient deze eerste raadpleging ook te benutten om te praten over de risico’s die verbonden zijn aan roken: tromboflebitis (vooral bij roken in combinatie met hormonale contraceptie), toename van het risico op cervicale dysplasie door een HPV-infectie en het risico op genitale condylomen, …

Een woordje ov er HPV … HPV is momenteel één van de meest gemediatiseerde virussen sinds er recent twee vaccins op de markt verschenen: Cervarix® en Gardasil®. De prevalentie van dit virus is het grootst bij vrouwen jonger dan 25 (tot 15%). Naar schatting 80% van de

vrouwen komt minstens eenmaal in haar leven in contact met een type van HPV. De overdracht gebeurt via seksueel contact: HPV is wereldwijd veruit de meest voorkomende soa. Slechts een klein percentage van deze infecties houdt lang genoeg aan om precancereuze letsels te veroorzaken (cervicale intraepitheliale neoplasie of CIN). Heel wat van deze precancereuze letsels (zelfs van hoge graad) vertonen een spontane regressie. Slechts bij een klein aantal vrouwen evolueren ze in de richting van baarmoederhalskanker. De meest oncogene virustypes zijn HPV 16, 18, 31, 33, 35, 45, … HPV 11 en 16 zijn dan weer verantwoordelijk voor genitale condylomen. De twee vaccins beschermen de patiëntes (en ongetwijfeld binnenkort ook de patiënten) tegen HPV 16 en 18, de virustypes die het vaakst worden aangetroffen bij baarmoederhalskanker. Het tweede vaccin biedt eveneens bescherming tegen HPV 6 en 11, de virustypes die verantwoordelijk zijn voor genitale condylomen. Op dit ogenblik weten we dat de twee vaccins even doeltreffend zijn voor HPV 16 en 18. Toch zou het percentage antilichamen in de loop der jaren stabieler blijven bij patiëntes die met Cervarix® werden gevaccineerd, terwijl het sterk afneemt bij Gardasil®, zonder dat evenwel werd aangetoond dat dit gevolgen heeft voor de doeltreffendheid van dit laatste vaccin. Gardasil® biedt echter, in tegenstelling tot zijn concurrent, bescherming tegen genitale condylomen. Bovendien is uit een recente studie gebleken dat Gardasil® tegen andere types van het virus (HPV 31, 45, …) beschermt. Op dit ogenblik kunnen we nog niet zeggen of ook Cervarix® hiertegen bescherming biedt. De twee vaccins (die ongeveer 400 euro kosten voor een volledige vaccinatie) worden door het RIZIV terugbetaald voor meisjes van 12 tot 18 jaar.

B ESLUIT Adolescenten hebben specifieke gynaecologische problemen. Door zijn intieme karakter is een gynaecologisch onderzoek uiteraard erg bijzonder en moet er nog meer dan in andere gevallen een vertrouwensrelatie worden opgebouwd. De huisarts of gynaecoloog moet adolescenten kunnen geruststellen over hun problemen, en hen kunnen uitleggen waarom deze problemen zich voordoen. Vaccinatie tegen HPV biedt vele voordelen en moet in de mate van het mogelijke worden aangemoedigd. Naast het medische belang dat de vaccinaties hebben (profylaxe van baarmoederhalskanker), bieden zij de arts ook de kans om adolescenten driemaal terug te zien en dus een reëel contact tot stand te brengen. De arts krijgt met andere woorden driemaal de gelegenheid om te praten over eerste betrekkingen en contraceptie, om eventueel risicogedrag bij jonge patiënten op te sporen, enz.


| 37

H A R T E D IE F

M issie in het k inderziek enhuis Dr Tayeb SLAOUTI Pediatrie Site St-Elisabeth

De Europa Ziekenhuizen en het enige psychiatrische ziekenhuis van de Democratische Republiek Kongo, het ziekenhuis van Kalembe-Lembe in Kinshasa, werken samen onder de vorm van een partnerschap. Uit dit partnerschap ontstond een missie die gerealiseerd werd dankzij de coöperatie tussen het I.O.M. (Internationale Organisatie voor Migratie, agentschap van de VN), het Belgische Rode Kruis, dat dit ziekenhuis beheert, en Dr. Ilunga van de Europa Ziekenhuizen. De doelstelling van de missie was het oprichten van een dienst neonatalogie in het ziekenhuis van Kalembe-Lembe en het organiseren van een theoretische opleiding in neonatalogie en pediatrische infectiologie. Stefanie De Loof, hoofdverpleegster van de dienst pediatrie en ikzelf, zijn samen met een ander koppel, een pediater en een verpleger van het Universitair Ziekenhuis SaintLuc, van 7 tot 18 april 2008, naar Kongo getrokken. De foto’s geven een idee van onze ervaringen ter plaatse. Heel wat zaken hebben ons diep geraakt.

Foto van een pasgeboren baby met neonatale tetanos. Dit is een aandoening die gepaard gaat met een pijnlijke spiercontractie die weken kan aanhouden en die in 50 % van de gevallen tot de dood leidt. Het is dus primordiaal om de kwetsbare pasgeborenen te scheiden van de gehospitaliseerde kinderen.

Wat we ons afvroegen is hoe men bij ons kan discussiëren over het nut en de neveneffecten van vaccins als men ziet welke schade hier berokkend wordt door de totale afwezigheid van een vaccinatiebeleid…

Het kinderziekenhuis bevindt zich in het centrum van Kinshasa en bedient een groot deel van de stad. De andere materniteiten sturen er de instabiele pasgeborenen naar toe, vooral zuigelingen met infecties. Het ziekenhuis van Kalembe-Lembe had spijtig genoeg nog geen dienst neonatalogie. In een afdeling neonatologie kunnen pasgeborenen afgezonderd worden van andere besmettelijke kinderen. Onze bedoeling was natuurlijk niet om een neonatale reanimatieafdeling met invasieve beademing op te richten. We beperkten ons tot het equivalent van een bescheiden “neonatologie-afdeling” voor geïnfecteerde pasgeborenen, voor zuigelingen met een laag geboortegewicht, voor lichtjes te vroeg geboren, voor icterische pasgeborenen of voor neonatalen met een matig respiratoir probleem. Vroege neonatale infecties blijven echt wel één van de belangrijkste oorzaken van de zware neonatale mortaliteit in de DRK (42 sterfgevallen voor 1000 levende geboortes).

38 |


Vaccins zijn spijtig genoeg niet de enige tekortkoming in de DRK: zodra een kind wordt gehospitaliseerd in Kalembe-Lembe moeten alle geneesmiddelen, die nodig zijn voor de verzorging, met inbegrip van het materiaal (catheter, physiologisch serumzakje, compressen, …), eerst worden voorgeschreven door de arts. De papa, of zelfs de mama die net is bevallen, moet zich eerst naar de apotheek van het ziekenhuis verplaatsen en daar, ter plaatse, het materiaal betalen. De verzorging kan dus pas beginnen wanneer zij met de geneesmiddelen terug komen. Deze procedure wordt zelfs toegepast voor Valium® dat gebruikt wordt bij convulsies! We hebben aan de Directie voorgesteld om een noodapotheek op te richten om snelle interventies mogelijk te maken, maar zij kaatsten onmiddellijk de bal terug met de vraag: “Wie zal de kosten voorschieten ?”… Niet zelden ziet men verplegers en dokters geld bijeen brengen om de eerste dosissen antibiotica te kopen voor een mama die daar de middelen niet voor heeft.

van Kalembe-Lembe in Kinshasa

In de afdeling neonatologie werden lokalen ingericht, met een capaciteit van 8 bedden en 4 couveuses. Stefanie De Loof heeft ons geholpen om de nursing te organiseren en de medische verzorging in deze structuur aan te passen. Het pediatrische team van St-Elisabeth had vooraf al deel genomen aan het opstellen van een protocol dat rekening hield met de meest frequente pathologieën in neonatologie.

Zuigeling tijdens en na een orale rehydratie met een ORSpreparaat.

Naast onze missie in de afdeling neonatologie, organiseerden we ook het onthaal en de theoretische opleiding van artsen en verplegers van verschillende ziekenhuizen. We hadden talrijke constructieve gesprekken en dit ondanks de tropische warmte! Tijdens ongeveer de helft van onze verblijfsperiode, was de afdeling neonatologie klaar en kon de eerste baby opgevangen worden: de kleine Robert, ster van de dag. Heel snel al kreeg hij het gezelschap van een aantal vriendjes en twee dagen nadien zat de afdeling vol !

Dr. Mulamba, verantwoordelijke voor de dienst neonatolgie en zijn team; mevrouw Stefanie De Loof en het nursingteam van de dienst neonatologie.

We hopen dat deze missie heeft bijgedragen tot de verbetering van de opvang van gehospitaliseerde kinderen in KalembeLembe. We hebben alvast geprobeerd om zo veel mogelijk te verwezenlijken… Dit initiatief is natuurlijk maar een pleister op een houten been. Het gebrek aan staatsondersteuning voor de verzorging van kinderen - de meest kwetsbare groep in de maatschappij - is schrijnend.


| 39

IN PR A K T IJK

B ehandelen van dyspneu bij Dr Michel STROOBANT Palliatieve zorgen Site 2 Alice

DEFINITIE V A N DY SPNEU Perceptie van een moeilijke ademhaling die gepaard gaat met angst waardoor de situatie nog verergert.

Frequentie - Volgens de literatuur, 30 à 70 % van de patiënten tijdens het levenseinde - 61 % in de afdeling - Moeilijke symptomatologie: is goed gecontroleerd in 60 % van de gevallen

- Oorzaken te zoeken bij vroegere behandelingen: lobectomie, pneumonectomie, fibrose na radiotherapie of na chemotherapie (Bleomycine), hartinsufficiëntie na chemotherapie (Anthracyclines). - Oorzaken te zoeken met een aandoening van de algemene toestand: superinfectie, pneumothorax, BPCO, hartinsufficiëntie, anemie, longembolie.

A ppreciatie en ev aluatie Eerst de appreciatie: - De ademhalingstekenen, m.a.w. het ritme, het ademhalingstype (Cheyne Stokes, Kusmaul), de ademhalingstijd en de uitademingtijd. - De ernst, m.a.w.: • De neurologische toestand: wakker, geagiteerd, verward. • De bloedsomloop: collaps, blauwe plekken op de huid. • De respiratoire toestand: cyanose, benauwdheid - De psychologische gevolgen: angst. Dyspneu is een subjectieve gewaarwording. Het is de patiënt die zal evalueren: er bestaan schalen die het mogelijk maken om de respons op de ademhaling te noteren: - VAS of visuele analoge schaal (zoals dit gebeurt om de respons te meten op een pijnbehandeling)

Verzwarende omstandigheden - Koorts - Pijn - Angst Symptomatische en medicamenteuze behandeling van dyspneu

Antibiotherapie en chemotherapie BZD

O2 Diuretica

Dyspneu

Lokale anesthesie

Corticoïden Morfine

Aerosol

HBPM

Bronchodilatatoren

geen dyspneu ————————— de ergste dyspneu - Schaal van Moore • 0 = geen dyspneu • 1 = lichte en verdraagbare dyspneu • 2 = matige maar storende dyspneu • 3 = ondraaglijke dyspneu

Etiologie v an de dyspneu tijdens het lev enseinde - Oorzaken te zoeken bij neoplasieën: longkanker, pulmonale of pleurale metastasen, carcinomateuze lymfangitis, cave syndroom en exsudaten (pleuraal, pericardium, ascites).

40 |


Commentaar op de medicamenteuze behandeling - Zuurstof: efficiënter bij hypoxie, minder bij hypercapnie. Ter herinnering, enkele waarden: PaO2 = 95 mm; PaCO2 = 40 mm en SaO2 = 98 % - Corticoïden: bij tumorcompressies, bronchospasmen, cave syndroom, carcinomateuze lymfangitis, pulmonale fibrose na radiotherapie, bij hoest door aanwezigheid van een stent. Met methylprednisolone of dexamethasone begint men steeds met een hoge dosis die nadien wordt afgebouwd, indien mogelijk.

het levenseinde - Anticholinergica: Atropine, Scopolamine, Robinul. Er is een zeker bronchodilaterend effect maar de toediening ervan is vooral bedoeld voor het drogen van de secreties en de vermindering van de benauwdheid. Atropine en Scopolamine zijn efficiënter maar het eerste heeft een exciterend effect, het tweede een sedatief effect; Robinul is minder krachtig, maar het voordeel is dat het de hemato-encefalitische barrière niet doorkruist. De dosis bedraagt 3 tot 6 ampulla/dag. Men moet opletten voor urineretentie en men zal natuurlijk niet associëren met mucolytica !

- Gebruik van aërosols Indicaties Bronchospasme

ß 2 stimulantia

Duovent 3-4 x/d

Benauwdheid

anticholinergica

Atrovent 3-4 x/d

Fluïdiseren

mucolytica

Bisolvon, Lysomucil

Stridor, hoest

corticoïden

Pulmicort 0,5-1 mg 2x/d

Dyspneu

morfine

5-10 mg/4 d

Hoest

xylocaïne

Sol 1-2 % +/- 3 ml/8 u + 2 ml fysio

- Lokale Anesthetica: vooral gebruikt in verstuiver bij weerbarstige hoest (zie verder). - Antibiotica, Diuretica en Sympathicomimetica: geen commentaar, behalve voor de laatste soort die een welgekend tachycardiserend effect heeft en daarom weinig wordt gebruikt, behalve bij patiënten die het gewend zijn of als er zich ernstige bronchospasmen voordoen.

Tijdens de dyspneu probeert men met, aërosols van morfine om zoveel mogelijk de neveneffecten te beperken. De aërosols moeten de deeltjes < 3µ goed verspreiden. De standaardaërosols kunnen dat niet. Deze methode heeft aan belang ingeboet omdat men vooral morfine toedient, oraal of parenteraal.

- Sedativa (BZD): meestal geassocieerd met opiaten, nuttig om hun constante angstremming. Er is geen molecule die de voorkeur wegdraagt. Parenteraal gebruiken wij meestal Dormicum (5-30 mg/j) omwille van zijn korte half leven (2-3u).

Tijdens de hoest, zijn standaardaërosols geschikt (deeltjes > 3µ). Men begint voorzichtig omdat er een risico bestaat op bronchospasmen en men dient maximaal één aërosol toe om de 8 u. Deze procedure is heel efficiënt.

- Morfi ne: is de pijler van de symptomatische behandeling van dyspneu. De dyspneu verbetert zonder alteratie van PaO2 en van PaCO2 (bij adequate dosis uiteraard). Het resultaat wordt bereikt door: • Een vermindering van de pulmonale capillaire druk. • Een centrale anxiolyse (verminderde perceptie van de dyspneu) en spierverslapping. • Vermindering van de respiratoire frequentie.

- Heparines met laag moleculair gewicht: zijn nuttig voor curatieve doses bij longembolieën.

Er kunnen zich twee situaties voordoen: • De patiënt lijdt niet en neemt geen morfine; men begint met lage doses (2,5 tot 5 mg/4 u of het equivalent). • De patiënt neemt al morfine tegen pijn, men verhoogt de morfinedoses met 30 %.

Symptomatische behandeling zonder geneesmiddelen

Transfusies Stents , cryotherapie

Radiotherapie

Dyspneu Puncties: ascites, pleuraal, pericardisch

Algemene metingen: Aanwezigheid, positie, verlichting, verluchting


Kinesitherapie: ritme, drainage, relaxatie

| 41

V O E L JE G O E D IN JE V EL

Bof Dr Pierre NYS Algemene Geneeskunde Site St-Elisabeth

S., een jongen van 12, komt met zijn mama naar de raadpleging met een T° van 38,5° C en een gezwollen gezicht.

Niet-signifi cante antecedenten Vaccinaties voor zijn leeftijd zijn in orde. Klinische onderzoek Het klinische onderzoek toont een kind in een goede algemene toestand, met een pijnlijke zwelling ter hoogte van de onderste kaakhoek. De huid ziet er niet rood uit en voelt niet warm aan. Men ziet een licht verplaatste en gezwollen achterste kaakplooi; het helemaal openen van de mond stelt problemen en er wordt een rode opening van de ductus van Stenon vastgesteld, aan de binnenkant van de mond. Het verder klinische onderzoek is normaal; er is geen nekstijfheid, men vindt geen cariës noch tandabcessen en de amandelen zijn normaal. Diagnose: De jonge S. B. heeft bof. Ter herinnering Infectie van het Myxovirus Incubatie: 18 tot 21 dagen Besmettelijkheid: 1 week voor het optreden van de eerste symptomen tot 4 dagen tijdens de parotiditis Duur van de ziekte: 4 - 8 dagen Periode: meestal op het einde van de winter en bij het begin van de lente.

zijn complicaties mogelijk: doofheid is de meest voorkomende complicatie. Vaccinatie tegen bof is dus zeker aanbevolen. - pancreatitis: dit wordt gekenmerkt door braken, hevige epigastrische pijnen en koorts. De evolutie is gunstig en gebeurt in enkele dagen (uitzonderlijk een pseudocyste aan de pancreas). - orchitis: orchi-epididymitis ontstaat rechtstreeks door het virus, over het algemeen een week na de parotiditis. Orchitis komt voor na de puberteit en uit zich in een zeer pijnlijke vergroting van de teelbal; het scrotum is algemeen pijnlijk en vertoont veel oedeemvorming. De epididymis is groot en gevoelig. Het doet zich meestal aan één kant voor (75 %) maar kan wel aan beide kanten optreden. Testiculaire atrofie is mogelijk, maar steriliteit is zeer zeldzaam, zelfs in geval van bilaterale orchitis.

Biologische diagnose Bij parotiditis en pancreatitis zijn de amulasemie en de amylasurie hoog. De serologische diagnose gebeurt op basis van de meting van IgG antilichamen, maar daarvoor zijn twee analyses nodig met een interval van 15 dagen om de verhoging van de antilichamen te kunnen bepalen. Het bepalen van de specifieke IgM is gemakkelijker omdat hiervoor één analyse volstaat en de snelle respons op IgM antilichamen maakt een snelle diagnose mogelijk.

Behandeling: Antalgica en antipyretica .

COMPLICATIES

Preventie

- bof meningitis: is een duidelijke meningitis met hevige hoofdpijnen. De symptomen zijn duidelijker met de leeftijd. De cerebrospinale vloeistof vertoont een belangrijke lymfocytaire celreactie (meer dan 1000 elementen). Er worden soms veelkernige elementen waargenomen, vooral bij het begin van de ziekte. De proteïnorachie is gematigd (0,5 tot 1 g/L) en de glycorachie is normaal. Meestal geneest deze ziekte in ongeveer 1 week, zonder gevolgen. Het virus kan wel worden teruggevonden in de cerebrospinale vloeistof (25 %).

Het M-M-R VAX PRO® -vaccin bevat twee dosissen: één op 12 maand en één op 10-13 jarige leeftijd. Indien nodig kan de vaccinatie later worden ingehaald, ten laatste bij het begin van de lagere school voor de eerste dosis en vóór de leeftijd van 18 jaar (bij voorkeur tussen 14 en 16 jaar) voor de tweede dosis. Het is belangrijk dat de vaccindekking minstens 90 % bedraagt, zeker bij zuigelingen. Kinderen van 11 tot 13 jaar die dit vaccin nooit kregen, moeten worden gevaccineerd en de twijfelachtige diagnose van een eventuele vroegere bof mag geen reden zijn om niet te vaccineren, want foute diagnoses zijn frequent. Een kind of volwassene vaccineren tegen bof veroorzaakt geen enkel risico, zelfs als hij of zij al immuun is.

- encefalitis: leen geassocieerd beeld van koorts, bewustzijnsstoornissen, convulsies, hallucinaties en ataxie. Er gaat steeds een meningitis mee gepaard. De duur bedraagt enkele dagen en er

42 |


EV ENEMENTEN

7 en 8 mei 2009 De smile van onze bouwers Ze hebben lang moeten wachten, onze twee bouwers, alvorens de vreugde te kunnen proeven van de inhuldiging van de «nieuwe St-Michel»… jaren van kommer en kwel, tegenslagen allerhande… maar door hun doorzettingsvermogen hebben zij alle hindernissen kunnen overwinnen ! Het is dan ook met een grote smile dat zij hun gasten ontvingen op 7 en 8 mei jl. om de geboorte te vieren. Op donderdag 7 mei, in het prestigieuze kader van Auto World, kon Leonardo da Vinci in persoon, vergezeld van zijn mooie Mona Lisa, beiden omkaderd door «Miami Vice» agenten die perfect de concurrentie aankonden met hun televisiecollega’s, op zoek naar een mysterieuze «code». Het geheel ging gepaard met een schitterend schouwspel (waarvan het scenario «intern» in elkaar gebokst was, met de hulp van tal van personeelsleden van de ziekenhuizen !). Zij hadden de eer de hoge gasten te verwelkomen die met hun aanwezigheid dit grootse evenement opfleurden, de inhuldiging van de aartsengel St-Michel, wat uiteindelijk de apotheose werd van de hele avond. De dag erna stonden onze bouwers erop alle personeelsleden van de Ziekenhuizen te betrekken bij hun vreugde. Sfeervol kader, opzwepende muziek, lekkere hapjes, alle ingrediënten voor een onvergetelijke avond ! We durven erop wedden dat onze directie nog meer mooie verrassingen in petto heeft voor de komende jaren met de bouw van de «new 2 Alice». Dr Roxane Audistère

Op donderdag 8 oktober is de ploeg van Pediatrie van St-Michel samengekomen om de inhuldiging te vieren van haar nieuwe consultatieruimte op niveau 0 in de gebouwen van de Linthoutstraat. Sfeervolle en goed verlichte lokalen werden ingericht voor kinderen en ouders. De wachtruimte is voorzien van een rustig decor met zeer mooie muurschilderij om het onze jongste patiëntjes zo aangenaam mogelijk te maken.

V OLGEND NUMMER

M A X ILLO-FA CIA LE HEELK UNDE TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN

| 43

TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN

Recommend Documents