TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN

N r 14 • A ugustus 2010 AFGIFTEKANTOOR: BRUSSEL X

TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN

m a x il l o f a c ia l e c h ir u r g ie

Site 2 Alice

Site St-Michel

Site St-Elisabeth

| www.europaziek enhuizen.be • euroscoop@europaziek enhuizen.be |

IN HOU D

V ERANTWOORDELIJKE UITGEV ER Dr Marc Van Campenhoudt

EDIT O

04

E. NEW S - Nieuwe medewerkers - Bekkenbodemkliniek - Rythmic Clinic - AsPeCaF - Panarthrotherapie - Borstkliniek

05 05 06 09 10 12

HO O FDREDA CT EUR Dr Roxane Audistère Redactie A ssistente Mevr. Jacqueline Snoeck CO O RDINA T IE Dr Roxane Audistère Mevr. Chantal Dekempeneer

DO SSIER: M A X ILLO FA CIA LE CHIRURG IE - Maxillofaciale chirurgie - Orofarynxkanker - Orthognatische chirurgie - Preprothetische en reconstructrieve chirurgie - Orbito-palpebrale chirurgie - Botdistractie

Dr Edmond LAHY Dr Sergio SICILIANO Dr Philippe BODDEZ Maxillofaciale team Dr Sergio SICILIANO Dr Aurélie DAELEMANS

14 16 20 23 28 30

W A A RV O O R DIENT DEZE T ECHNIEK ? - De denta scanner

Dr Emmanuel FOUARGE

34

REDA CT IERA A D Dr Dorothée Berben Dr Albert de Decker Dr Didier Delmarcelle Dr Leopold Ghijselings Dr Frédéric Haven Dr Daniel Hublet Dr Luca Leone Dr Carl Salembier Dr Jean-Marie van Caster Dr Guy Vielle

V O EL JE G O ED IN JE V EL - Een pukkel, een knobbeltje of…

Dr Sergio SICILIANO

36

GRAFISCHE V ORMGEV ING & DRUK Maca-Cloetens

IN PRA K T IJK - Continue zorgverlening en ethische besluitvorming Dr Michel STROOBANT

38

eV eNEM ENT en - 2 Alice: 10 jaar Psychiatrie - 15e verjaardag van Workshops cardiologie - Humor, humeur en grapjes…

39 40 Dr Roxane AUDISTèRE 41

HA RT EDIEF - Eric-Emmanuel Schmitt en de Hôpi-clowns

42

V O LG END NUM M ER - De voeding

43

REDA CT IE A DRES Euroscoop Site St-Elisabeth De Frélaan 206 1180 Brussel Tel.: 02 614 26 89 Fax: 02 614 28 94 E-mail: [email protected] Tijdschrift voor het medisch korps. Geneesheren die Euroscoop wensen te ontvangen mogen contact opnemen met de redactie.

De inhoud van de artikels valt onder de exclusieve verantwoordelijkheid van de auteurs. Alle rechten voorbehouden, met inbegrip van vertalingen.

Linthoutstraat 150, 1040 Brussel Tel.: 02 614 30 00 - Fax: 02 614 35 94 S poedgev allen 24 u/24 - T el.: 02 614 39 00

2 A lice

S t-M ichel

S t-E lisabeth De Frélaan 206, 1180 Brussel Tel.: 02 614 20 00 - Fax: 02 614 28 94 S poedgev allen 24 u/24 - T el.: 02 614 29 00

Groeselenberg 57, 1180 Brussel Tel.: 02 373 45 11 - Fax: 02 373 46 86


| 03

EDIT O Met een glimlach om de lippen …

We willen hier zeker geen celebrity-rubriek beginnen, maar ”C’est arrivé près de chez vous” … eigenlijk was dat bij ons. Chez nous dus. Er was eens … 2 Alice dat een grote cinema-familie op bezoek kreeg. Cinefielen en andere nieuwsgierigen reppen zich dus maar beter naar pagina 41 van onze Euroscoop! Een vestiging met allure dus: van de 4e verdieping die tot een filmset voor één dag werd omgebouwd tot de kelder waar stomatologie ondergebracht is. Op de kelderverdieping huist het team dat de vedetten voor dit nummer levert: de maxillofaciale experts die samen al hun kennis en kunde aanwenden om een glimlach te modelleren, een profiel te repareren of een gezicht te reconstrueren dat door ziekte of ongeval vervormd raakte. Creativiteit, spitstechnologie, nauwkeurig uitgevoerde ingrepen en zorgvuldig gevolgde procedures staan centraal in dit team waarvan de sterren in de drie vestigingen van onze Ziekenhuizen aan het werk zijn. Dus nu: ”Actie!” Ontdek pagina na pagina wat hun veeleisende werk precies inhoudt. In dit nummer krijgt u een overzicht van hun werk – van implantologie tot cancerologie – dat zo vaak als enigmatisch wordt bestempeld. Zij hebben nog veel meer in hun mars maar we doen het hier net als in de film: we tonen een trailer en hopen dat het publiek meer wil zien. Aarzel dus niet om contact op te nemen met hen! Om te eindigen op een intimistische noot wil ik hulde brengen aan de glimlach van een zeer mooie oude Dame, die recent weer tot leven werd gebracht in de verhalen van één van haar dochters. U schonk ons zovele keren uw glimlach gedurende de lange jaren waarin we elkaar kenden en medische en professionele gesprekken met elkaar voerden, soms met een vleugje filosofie erbij, afhankelijk van onze stemming. U stond erop om uw voorkomen steeds te verzorgen ”uit respect voor uzelf en de anderen”, maar tegen de tijd dat u vertrok was er toch een verandering merkbaar: uw gezicht werd magerder, uw profiel scherper. Toch moet u weten, Mevrouw, dat u ondanks de vele kraaienpootjes rond uw mondhoeken en ogen ongelooflijk mooi was. Deze rimpels waren het bewijs van de ontelbare keren dat er een glimlach op uw gezicht verscheen. Hartelijk dank aan iedereen, anonieme mensen en celebrity’s, patiënten en verzorgers, voor alle ”voorbeeldige” gesprekken en welkom in onze nieuwe Euroscoop die gewijd is aan een spitstechnologische specialisatie waar u voortaan ook een ”mondje” over kunt meespreken. Dr Roxane Audistère Hoofdredacteur

04 |

N r 14 - Augustus 2010

E. NEWS

Nieuwe medewerk ers

Dr Jérôme DELESCAILLE UCL 2006 Algemene oftalmologie en cataract Sites St-Elisabeth – 2 Alice

Pediatrie

Oftalmologie

Palliatieve zorgen Dr Isabelle DEBOCK UCL 2004 Palliatieve zorgen Site 2 Alice

Dr Anna D’ARPA UCL 2009 Algemene pediatrie Site St-Elisabeth

Bek k enbodemk liniek De Europa Ziekenhuizen in de site SintElisabeth Ukkel starten een bekkenbodem kliniek. De diensten Gynaecologie, Urologie en Fysiotherapie werken samen in een multidisciplinaire kliniek om in samenspraak met de huisarts een oplossing te bieden aan patiënten met een prolaps en/of incontinentie. ”Een verzakking” van de bekkenbodem of ongewild urinevelies is een probleem dat sociaal moeilijk aanvaard is. Verwonderlijk, als men ziet dat tot 11 % van mensen met prolaps uiteindelijk opteren voor een chirurgische behandeling, en het voorkomen van ongewild urineverlies op 20-30 % van de populatie wordt geschat. Vooral onze ouder wordende, maar nog steeds actieve vrouwelijke populatie heeft last van dit probleem. Ook vrouwen in het postpartum worden vaak met incontinentie geconfronteerd. Hoewel deze aandoeningen zelden “ziek” maken of levensbedreigend zijn, zorgen ze toch voor tal van problemen; sociaal isolement, chronische pijn, bloed- of urineverlies en/of infectie. Vooreerst dient gediagnosticeerd te worden wat de oorzaak is van het probleem. Verzakking van blaaswand, baarmoeder, darm of een combinatie hiervan kan de oorzaak zijn. Ook een functioneel of medisch probleem kan aan de basis liggen, zoals een “overactieve” blaas of suikerziekte.

Hierna dient uitgemaakt te worden wat de beste behandeling is. Vaak kan kinesitherapie in combinatie met een lokale hormonale behandeling al een oplossing bieden. In andere gevallen dient een chirurgische ingreep of medicatie overwogen te worden De chirurgische behandeling die wordt aangeboden kan bestaan uit een vaginale ingreep of kijkoperatie, waar al dan niet gebruik wordt gemaakt van een “netje” of mesh. Ook robotchirurgie is in geselecteerde gevallen een optie. Wij hopen als team tegemoet te komen aan een nog betere kwaliteitszorg van de patient. Er wordt, in onderling overleg met de huisarts, gezocht naar een oplossing voor deze functionele problematiek. Dr Albert DE DECKER, Gynecoloog

B EK K ENB O DEM K LINIEK Gynaecologie Dr Albert De Decker - Dr Marc Waterkeyn Tel. : 02-614 27 30 Urologie Dr Christophe Assenmacher - Dr Jan Benijts Dr Daniel Hublet - Dr Sylvain Nesa Tel. : 02-614 27 40 Fysiotherapie Mhr Benoit de Quervin Tel. : 02-614 27 60


| 05

E. NEWS

NIEUW in de Europaziek enhu 1 e aank ondiging: Inhuldiging september 2010 Huidig traject van een patiënt met hartaritmie

Huisarts

Een geïntegreerde structuur voor de behandeling van hartaritmieën Huisarts

Raadpleging Rythmo

Raadpleging Cardio

Spoedgevallen

Raadpleging Cardio

Transœso echo

Spoedgevallen

Ry t Hmic Clinic

Transœso echo

Ablaties Pacemakers Cardioversies

Hospi. Telemetrie

RX Scanner

Ablaties Pacemakers Cardioversies

Hospi. Telemetrie

RX Scanner

Een team: 1 cardioloog-ritmoloog (weldra 2!), 1 cardioloog gespecialiseerd in cardiale beeldvorming (CT-scan, TEE), 1 technisch verpleegkundige elektrofysiologie, 1 hartchirurg gespecialiseerd in aritmie-ingrepen, 1 neuroloog gespecialiseerd in neurovasculaire en embolische pathologieën, 1 psycholoog die zich specifiek bezighoudt met patiënten die lijden aan aritmieën of die een pacemaker of defibrillator ingeplant kregen. Een raadpleging R itmologie: specifieke aanpak van aritmieën in optimale omstandigheden dankzij ruimere raadplegingsuren, speciaal gereserveerde en in grotere aantallen beschikbare Holter- en eventmonitors, en een ritmo-verpleegkundige die de patiënten informeert, de procedures organiseert en afspraken maakt voor ablaties, pacemakers en elektrocardioversies. Een nieuwe elek trofysiologiezaal met het allernieuwste materiaal voor het verrichten van ablatieprocedures en 3D-cartografie. Een wek elijk se ritmologie-stafv ergadering. Een ” Hotline” : geen substituut voor de Spoeddienst 24/24, maar duidelijke en vaste openingstijden waarbinnen patiënten en huisartsen bij ons terecht kunnen. Een e-mailadress voor patiënten en huisartsen Een maandelijkse Newsletter.

06 |


De voorbije decennia onderging de cardiologie een indrukwekkende evolutie Een beter begrip en een betere aanpak van vasculaire risicofactoren, een voorkomingsbeleid en gezondheidseducatie op basis van internationale aanbevelingen die op hun beurt verwijzen naar de conclusies van ernstige en grootschalige wetenschappelijke studies: Evidence-Based Medecine is voortaan de regel! Het therapeutisch arsenaal dat ons door de onderzoekssector en de geneesmiddelenindustrie ter beschikking wordt gesteld, is enorm uitgebreid. Dankzij buitengewoon geavanceerde technieken op het vlak van cardiale en vasculaire beeldvorming die voortdurend verder evolueren, kunnen we steeds preciezere diagnoses stellen. De voornaamste ontwikkelingen in de coronaire interventie cardiologie tijdens de afgelopen 20 jaar houden verband met technologische evoluties waaronder de coronaire stents, al dan niet met een farmacologisch actieve component. Ook op het vlak van valvulopathieën werd aanzienlijke vooruitgang geboekt, met name dankzij de percutane behandeling van letsels bij patiënten met een te hoog operatierisico die vroeger niet konden worden geholpen met een klassieke operatie.

izen De behandeling van hartinsufficiëntie, de cardiologische benadering van oudere patiënten, hartrevalidatie, de nauwere samenwerking met onze collega’s hartchirurgen bij hybride ingrepen: stuk voor stuk zijn het punten – en dan vergeet ik er vast nog – waarop een revolutionaire vooruitgang werd geboekt. Het gebruik van statines, het percutaan sluiten van een PFO, het zo hoopgevende gebruik van stamcellen … al deze dingen maken van de cardiologie in 2010 een boeiende specialisatie, ook al verschilt die dan grondig van het vak waarvoor wij bijna 20 jaar geleden kozen.

De internetrevolutie: nooit eerder hadden artsen en patiënten toegang tot zoveel informatie

vlak van interventionele elektrofysiologie en ablatie, is deze tak van de cardiologie een volwaardige specialisatie geworden die permanent verder evolueert. In 1990 werkte ik als assistent-cardioloog in de Cliniques UCL in Mont-Godinne bij professor Luc Deroy, één van de Belgische pioniers op het vlak van ablatie bij hartaritmieën. Ik vroeg hem toen om voor mij een functie als assistent ritmoloog open te stellen. Had iemand me verteld dat de meeste grote cardiologische centra in ons land 20 jaar later minstens twee “ritmologen” in dienst zouden hebben, ik zou het niet geloofd hebben!

Ondanks de vaak gerechtvaardigde vrees voor misbruik van gegevens of een verkeerde interpretatie van min of meer correcte informatie die zomaar op het internet wordt gegooid en op ernstige of minder ernstige vulgariserende medische websites verschijnt, vormt het internet voor de gezondheidszorg een nieuw forum met een schat aan medische informatie voor zowel artsen als patiënten. Het verleent een nieuwe dimensie aan het medische beroep en zet de relatie tussen arts en patiënt meer dan eens op zijn kop. De cybergeneeskunde – het gebied waarop medische informatica en volksgezondheid elkaar vinden – biedt de patiënt de gelegenheid om toegang te krijgen tot de recentste medische en wetenschappelijke informatie die voor hem belangrijk kan zijn. De telegeneeskunde zal dan weer voor een geleidelijke maar radicale verandering zorgen van de opvolging van bepaalde patiënten.

Eén tak van de cardiologie kende de jongste jaren een spectaculaire ontwikkeling : de ritmologie Als we het eenvoudig uitdrukken, liet de behandeling van hartritmestoornissen zich amper 20 jaar geleden nog kort samenvatten: een ECG, een 24-uurs Holter, antiaritmica en/of een pacemaker tegen bradycardie. Sinds de komst van de nieuwe generatie pacemakers, inplanteerbare defibrillatoren, resynchronisatie-stimulatoren met driekamersysteem en vooral ook de technieken op het


| 07

E. NEWS uitgevoerde vorm van ablatie ter wereld. Recente studies lijken aan te tonen dat ablatie bij de behandeling van paroxysmale atriumfibrillatie de voorkeur verdient in vergelijking met een behandeling met antiaritmica. Parallel met de ablatie van AF bij symptomatische patiënten, is men ook anders gaan denken over de behandeling van asymptomatische en onbehandelbare vormen van AF, onder meer sinds de AFFIRM-studie. Voor bepaalde patiënten is rate control een aanvaardbare therapeutische optie geworden die niet langer als een mislukking wordt beschouwd.

De jongste jaren kwam de ontwikkeling van de ritmologie in een stroomversnelling terecht: ablatie kan nu ook worden toegepast bij auriculaire fibrillatie, de meest voorkomende vorm van hartaritmie en een heuse moderne epidemie, en dit terwijl de incidentie van coronaropathie zich althans in onze landen lijkt te stabiliseren. Met de ontdekking op het einde van de jaren 90 van een aritmogeen substraat in de longaders dat paroxysmale aanvallen van AF kan triggeren, bracht professor Michel Haïssaguerre uit Bordeaux een ongelooflijke evolutie op gang die nog elke dag tot nieuwe ontwikkelingen leidt: ablatie bij atriumfibrillatie is een dagelijkse realiteit geworden. Deze is vrij goed gecodificeerd voor paroxysmale AF, en er wordt steeds meer vooruitgang geboekt in het geval van persistente of chronische AF. De 3D-beeldvorming en navigatietechnieken, evenals de katheters en gebruikte energieën (radiofrequentie, cryoablatie) evolueren voortdurend. De ablatie van atriumfibrillatie verscheen in 2006 in de Internationale Aanbevelingen en werd al snel de meest

08 |


De aanbevelingen zijn ook gewijzigd voor wat de preventie van thrombo-embolische complicaties van AF betreft. Het is niet langer de bedoeling om een AF te anticoaguleren in functie van de klinische presentatie of de duur, maar om een patiënt te anticoaguleren in functie van zijn individueel thrombo-embolisch risico (CHADS²-score). De ontwikkeling van nieuwe anticoagulantia staat op het punt om de dagelijkse realiteit van alle patiënten die momenteel op anti-Vit. K staan, ingrijpend te veranderen. Voor het eerst in bijna 20 jaar is er een nieuw antiaritmicum op de markt verschenen – Dronedarone – dat binnenkort ook in België beschikbaar zal zijn. De telegeneeskunde die haar intrede doet, waarschuwt ons via e-mail wanneer patiënten met een pacemaker een episode van atriumfibrillatie doormaken of wanneer er een schok wordt toegediend aan een drager van een implanteerbare defibrillator. Ook dit maakt deel uit van de technologische revolutie die momenteel aan de gang is.

Ritmologie: stand van zaken in de Europa Ziekenhuizen In St-Elisabeth is weldra al 15 jaar een elektrofysiologielab werkzaam en al die tijd werden er al klassieke ablaties uitgevoerd bij aritmiepatiënten, voornamelijk ter hoogte van het rechterhart (tachycardie door intranodale re-entry, WPW, Flutter, atriale tachycardie, ventriculaire tachycardie met oorsprong in RV). Er worden ook pacemakers ingeplant bij bradycardiepatiënten en resynchronisatiestimulatoren met driekamersysteem voor de behandeling van hartinsufficiëntie.

De officiële inhuldiging en een opendeurdag zijn al gepland, evenals een wetenschappelijke dag met een ritmologiesymposium. Dat wordt de gedroomde gelegenheid om de RYTHMIC CLINIC en haar medewerkers officieel voor te stellen en kennis te maken met de nieuwe cardioloog die begin oktober in StElisabeth aan de slag gaat: Dr. Hannes Van Acker. Hij wordt uiteraard een volwaardig lid van het cardiologieteam en zal zich in die hoedanigheid bezighouden met coronaire katheterisatie. Daarnaast wordt hij ook de tweede ritmoloog van de Europa Ziekenhuizen.

Omdat we beschikken over het allermodernste materiaal op het vlak van 3D-cartografie en navigatie, voeren we sinds begin 2009 ook ablaties uit bij auriculaire fibrillatie. Met uitzondering van de ablaties en de pacemaker-implantaties zijn de ritmologie- activiteiten geïntegreerd in de klinieken en raadplegingen van het ziekenhuis. De ritmologie, die voortaan vooral om ingrepen draait, vereist een steeds specifiekere expertise, gesofistikeerd materiaal en personeel dat speciaal opgeleid is voor langdurige en complexe ingrepen. De veiligheid van de patiënten en het succes van de ingrepen hangen ervan af.

Nieuw vanaf september 2010 in de Europa Ziekenhuizen Onze nieuwe elektrofysiologiezaal is sinds één jaar geïnstalleerd en volledig operationeel voor de behandeling van alle vormen van hartaritmie, en met name voor ablaties van atriale fibrillatie.

AsPeCaF In het kader van AsPeCaF (Association du Personnel de Cathétérisme en Francophonie), een beroepsorganisatie met als objectief de vorming te waarborgen en het contact te bevorderen tussen het personeel van de verschillende coronarografiezalen van het franstalig gedeelte van België, Groot-Hertogdom Luxemburg en Noord-Frankrijk, werd onze dynamische groep van de site St-Elisabeth, dit jaar verkozen om deze 16de wetenschappelijke dag te organiseren.

Dr Bernard DERUYTER, Cardioloog – Ritmoloog

Cardiologen-Ritmologen

Dr Bernard DERUYTER Dr Hannes VAN ACKER

Technisch verpleegkundige elektrofysiologie

Mevr. Nathalie LEGRAND

Cardiovasculair chirurg

Dr Jean-Christophe FUNKEN

Neuroloog

Dr Matthieu RUTGERS

Cardioloog scanner en transoesofagale echo

Dr Taniyel DIKRANIAN

Psycholoog

Mevr. Isabel SUAREZ SAN JOSE

Een programma, aangepast aan de ervaren verpleegkundigen, zal enkele onderwerpen ophelderen, zoals sluiting van foramen ovale (Dr Haine), het bestaan van 2 werelden in de coronarografiezaal (Dr Deruyter), rechter hartcatheterisatie (Dr De Man), cardiale revalidatie (Dr Vandergoten) … Indien uw hart reeds begint te kloppen bij de gedachte om meer van dit alles weten te komen, heten wij u hartelijk welkom op 20 november 2010 op de site 2 Alice, na inschrijving bij de AsPeCaF (www.aspecaf.eu). U kan eveneens contact nemen via de verpleegkundigen van de coronarografiezaal op de site St-Elisabeth (Tel. : 02-614 28 10).


| 09

E. NEWS

PANarthroTHERAPIE © Op de site Sint-Elisabeth, bieden de Europa Ziekenhuizen een totaalconcept aan om acute en chronische pijnsyndromen op een multidisciplinaire wijze te behandelen.

PANARTHROTHERAPIE© staat voor een geïndividualiseerde therapeutische aanpak vertrekkende vanuit een holistische visie waarbij beroep wordt gedaan op de bijzondere medische en paramedische competenties van verschillende zorgverstrekkers. Dr ROXANE AUDISTERE maakt gebruik van een acupunctuurtechniek met lasernaalden (LASERneedle®systeem). Deze zogenaamde LLLT-therapie (Low Level Laser Therapy) geeft de mogelijkheid om de intrinsieke biologische effecten van laser, zoals analgesie, myorelaxatie en stimulatie van de microcirculatie, te combineren met de klassieke acupunctuurmethode waarbij naalden worden geplaatst

10 |


volgens een welbepaald patroon van individuele punten. Deze behandelingen verzachten in hoge mate de pijn en verbeteren de mobiliteit aanzienlijk. Ze hebben geen nevenwerkingen en worden goed verdragen, dit zelfs bij een uitgebreide pijncontext. Dankzij haar ostheopatische competenties, en grote professionele ervaring, slaagt Mevrouw MYRIAM PEEMANS en haar staf erin om de therapeutische benadering aan te vullen en te optimaliseren, overgebleven blokkeringen op te heffen en het ”terrein” te verbeteren. Dit alles draagt bij tot een vermindering van het risico op hervalling Om de behaalde resultaten te bestendigen, wordt aan de patiënt gevraagd om aangepaste fysieke activiteiten uit te oefenen (versteviging van de posturale spieren, aangepaste gymnastiek, ”danstherapie”, …) die steeds in functie van de mogelijkheden en voorkeuren van de patiënt worden gekozen. Deze therapeutische benadering wordt slechts voorgesteld na

het opmaken van een volledige balans van de aandoening. Dit gebeurt door de behandelende arts, of intern indien de patiënt geen verwijzende zorgverstrekker heeft. Een precieze diagnose is de sleutel tot een juiste aanpak.

lasernaalden op de huid, zonder prik). De invoering van dit concept op de afdelingen Pediatrie en Gynaecologie-Verloskunde biedt nieuwe en veelbelovende, niet-medicamenteuze behandelingsmogelijkheden.

Er zijn verscheidene interventiedomeinen:

Bibliografie

- O rthopedie – T raumatologie: gonartrose, coxartrose, rhizartrose, periarthritis scapulohumeralis (PSH), epicondylitis, tendinopathieën, algoneurodystrofie, lumbago, whiplash, Arnold-neuralgie, verstuikingen, … - Neurologie: cefalea met diverse etiologieën, migraines, neuralgieën (voornamelijk trigeminale neuralgieën), pareses tijdens het verloop van cerebrovasculaire accidenten, … - Systeemziek ten: pijnsyndromen die voorkomen bij spondylartritis ankylosans, chronische evolutieve polyartritis, ziekte van Bechterew, … - Stomatologie: temporomandibulaire artritis, gingivitis, … - NK O : sinusitis, evenwichtsstoornissen, … Deze gecombineerde therapieën kunnen op elke leeftijd worden aangeboden gezien hun pijnloze en rustgevende aard (zachte manipulaties en eenvoudige plaatsing van de

Efficacy of low-level laser therapy in the management of neck pain: a systematic review and meta-analysis of randomised placebo or active-treatment controlled trials. Chow RT, Johnson MI, Lopes-Martins RA, Bjordal JM. Nerve Research Foundation, Brain and Mind Research Institute, University of Sydney, Sydney, NSW, Australia. Lancet. 2009 Nov 12. Ultrasonographic evaluation of plantar fasciitis after low-level laser therapy: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Kiritsi O, Tsitas K, Malliaropoulos N, Mikroulis G. Prognosis, Diagnostic Center, Larnaca, Zaka 56, 56727, Thessaloniki, Greece. Lasers Med Sci. 2009 Oct 20. The effects of low level laser in clinical outcome and neurophysiological results of carpal tunnel syndrome. Shooshtari SM, Badiee V, Taghizadeh SH, Nematollahi AH, Amanollahi AH, Grami MT. Shiraz University of medical science, Shiraz, Iran. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2008 Jun-Jul;48(5):229-31. Low-level laser therapy and myofacial pain dysfunction syndrome: a randomized controlled clinical trial. Shirani AM, Gutknecht N, Taghizadeh M, Mir M.Department of Oral Medicine, School of Dentistry, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran. Lasers Med Sci. 2009 Sep;24(5):715-20. The efficacy of low-power lasers in tissue repair and pain control: a meta-analysis study. Enwemeka CS, Parker JC, Dowdy DS, Harkness EE, Sanford LE, Woodruff LD. School of Health Professions, Behavioral and Life Sciences, New York Institute of Technology, Old Westbury, NY 11568-8000, USA. Photomed Laser Surg. 2004 Aug;22(4):323-9.

Europa Ziekenhuizen vzw Sites St-Elisabeth – 2 Alice Raadpleging na afspraak: Tel. : 02-614 27 60


| 11

E. NEWS

Erkenning van het gespecialisee programma voor borstkanker Het borstcentrum van de Europa Ziekenhuizen bestaat reeds meerdere jaren. Van bij zijn creatie werd gestreefd naar een kwaliteitsvolle dienstverlening voor vrouwen en mannen met een goed- of kwaadaardige aandoening van de borst. Het multidisciplinaire team van gynaecologen, medisch oncologen, radiotherapeuten, radiologen, anatoom-pathologen en plastisch chirurgen staat garant voor een patiëntgerichte werking en een georganiseerd zorgaanbod. De samenwerking en cohesie tussen deze verschillende medische disciplines optimaliseert de diagnosestelling en therapiebepaling. Deze jarenlange aanpak resulteert nu in het verkrijgen van een officiële erkenning van het borstcentrum van de Europa Ziekenhuizen als “borstkliniek”. Deze erkenning werd uitgereikt

door de Adviesraad voor gezondheid- en welzijnszorg gezien de “borstkliniek” van de Europa Ziekenhuizen volledig voldoet aan de normen bepaald in het Koninklijk Besluit van 26 april 2007. Tot op heden verkreeg enkel het borstcentrum van de Europa Ziekenhuizen als enige niet-universitaire dienst binnen het Brussels gewest deze erkenning als “borstkliniek”. Het multidisciplinair team van de borstkliniek werd ondertussen ook uitgebreid over de puur medische grenzen heen. In eerste instantie met een borstverpleegkundige. Zij zorgt voor de individuele begeleiding van elke patiënt en/of familie vanaf diagnosestelling tot na de eventuele nabehandeling en vormt aldus de basis voor een vertrouwensrelatie met de patiënt. Verder staat ook nog een uitgebreid team van psychologen, maatschappelijk werkers en schoonheidsconsulenten ter beschikking van de patiënten. Dankzij de “Stichting Mimi” kunnen deze bijkomende diensten gratis aangeboden worden. StichtingMIMI.

12 |


rd zorgEén van de sleutelmomenten in deze kwaliteitsgerichte dienstverlening is het multi disciplinair oncologisch consult (MOC).

Arseus Medical Boomsesteenweg 524 2610 Wilrijk - Belgium T: 0800 76 769 F: 0800 76 770 I: www.arseus-medical.com

Op deze wekelijkse multidisciplinaire team vergadering overleggen de specialisten over diagnose, behandeling en eventuele nabehandeling van alle patiënten. In dit overleg geven we graag een centrale plaats aan de huisarts. Met al uw vragen of indien u, huisarts, op deze vergadering wenst aanwezig te zijn, kan u steeds contact opnemen met Dr S. Vanderlinden, coördinator van de borstkliniek van de Europa Ziekenhuizen, of met Dr J.-L. Dekeyser, verantwoordelijke site St-Michel.

intern transport en opslag voor de gezondheidszorg

Dr Sonia Vanderlinden

le transport et stockage interne pour le monde hospitalier

LIF ETI ME

aalbroekstraat 3 - 9890 semmerzake - t. 09 / 243 10 10 - [email protected]

* Gelieve ons te raadplegen voor de volgens de richtlijnen gecertificeerde inktpatronen.

ARMOR : EEN ANDERE KIJK OP EEN MILIEUVRIENDELIJKE AANPAK.

Recycling printen is mogelijk De herwerkte inkjetpatronen van ARMOR garanderen : Een merkbaar goedkopere aankoo Een betrouwbaar en equivalent alternatief voor de originele inkjetcartridges en/of inkjetpatronen De gebruiksartikelen zijn 100 % gegarandeerd zonder tijdslimiet * De voorziene garantie van uw printer afgeleverd door de fabrikant blijft gewaarborgd Een ecologische verantwoorde keuze met beperking van afval en met een impact op het milieu * Uitsluitend van toepassing op laser inktpatronen.

www.armor-group.com

ARMOR SA - Capital social: 10.299.450€ - SIREN: 857 800 692 RCS Nantes

Brochure.indd 1

12/07/2010 10:36:2

Allo supplies, the easy solution for you IT supplies Tel. : 02-352 84 00


| 13

ma x illofa cia le c h ir u r g ie

M A X ILLOFACIALE CHIRURGIE Oorsprongen en toekomst Dr Edmond LAHY Maxillofaciale chirurgie Sites 2 Alice – St-Elisabeth – St-Michel

INLEIDING – ACTIV ITEITSDOMEINEN MAXILLOFACIALE CHIRURGIE is, zoals de naam al laat vermoeden, een chirurgische specialisatie die zich bezighoudt met aandoeningen en pathologieën van de kaakbeenderen en de harde en weke weefsels van het aangezicht. De maxillofaciale chirurgie wordt dus veeleer op basis van een anatomisch concept gedefinieerd. Onder invloed van de forse ontwikkeling die deze specialisatie de voorbije 20 jaar beleefde, zijn ook andere anatomische gebieden tot het domein van de maxillofaciale chirurg gaan behoren. Ten voorbeeld de schedel en de hals, maar ook nabijgelegen (of niet zo nabijgelegen) lichaamsdelen waar greffen worden gepreleveerd voor oncologische en reconstructieve maxillofaciale chirurgie (thorax, bovenste en onderste ledematen, bekkenbeenderen, enz.). De maxillofaciale chirurgie is rechtstreeks verbonden met de STOMATOLOGIE, de medische specialisatie die, zoals haar van het Grieks afgeleide naam het zegt (stoma, stomata = opening), de mond en alles wat daarbij hoort als uitgangspunt neemt. De stomatoloog houdt zich ook bezig met alles wat in de mond zit, d.w.z. de tanden en de omliggende structuren. In de Angelsaksische terminologie wordt overigens steeds vaker ”oral” (van het Latijn os, oris = de mond) gebruikt, terwijl in Zuid en Oost-Europa meer voor de Latijnse terminologie wordt gekozen en met stomatologie (of stomatologica) naar deze discipline wordt verwezen. In België worden maxillofaciale chirurgische ingrepen voornamelijk uitgevoerd door artsen met een specialisatie stomatologie, die na hun dubbele kwalificatie als arts en tandarts een bijkomende, vier jaar durende specialisatie orale en maxillofaciale chirurgie hebben gevolgd. Alles bij elkaar heeft een maxillofaciaal chirurg dus een universitaire opleiding van 12 tot 14 jaar achter de rug. Het activiteitsgebied van de maxillofaciaal chirurgen werd zeer recent gespecificeerd in het naslagwerk van de UEMS (Europese

14 |


Vereniging van Geneesheren-Specialisten). Het werkterrein wordt als volgt omschreven: ”Aangeboren aandoeningen en acute en chronische verworven pathologieën van de schedel, het aangezicht, het hoofd en de hals, de mondholte en de kaakbeenderen (met inbegrip van het gebit)”. Het gaat dus om: - d ento-alveolaire chirurgie (geretineerde tanden, cysten, …) - orale pathologieën (endobuccale slijmvliezen, kaakbeenderen en omliggend) - speekselklierpathologieën (functionele en tumorale aandoeningen) - pathologieën van de temporomandibulaire gewrichten (functionele en chirurgische aandoeningen) - orthognatische en orthopedische gezichtschirurgie - craniofaciale chirurgie en botdistractie - craniomaxillofaciale traumata (botten, tanden en zachte weefsels) en de letsels hiervan - preprothetische chirurgie, met inbegrip van intra- en extraorale implantologie - oncologische maxillofaciale chirurgie, met inbegrip van halsklierevidement - reconstructieve chirurgie, met inbegrip van de reconstructie van harde weefsels en weke weefsels met behulp van greffen en vrije of gesteelde flappen, met of zonder microchirurgie - chirurgie van orale congenitale misvormingen (lip-, alveolaire - of verhemeltespleet) en craniofaciale congenitale misvormingen - plastische en esthetische aangezichtschirurgie De maxillofaciaal chirurg moet bovendien ook vertrouwd zijn met medische beeldvormingstechnieken voor mondholte, hoofd en hals. Het activiteitsgebied van de maxillofaciaal chirurg is dus enorm uitgebreid. Het is dan ook van primordiaal belang dat hij in een multidisciplinaire ziekenhuisomgeving kan werken, in nauwe

Dr A. Daelemans, Dr E. Lahy, Dr P. Boddez, Dr S. Siciliano, Dr J. Demeulemeester.

samenwerking met andere specialisten zoals oncologen, nkospecialisten, oftalmologen, plastisch chirurgen, neuro chirurgen, urgentieartsen, dermatologen, orthod ontisten en tandartsen.

GESCHIEDENIS Hoe komt het dat deze discipline zich zo sterk heeft ontwikkeld en welke waren de meest markante stappen in de ontwikkeling van deze medische specialiteit die meer dan een eeuw geleden uit de tandartspraktijk ontstond? Na de ”chirurg-barbiers” uit de 19e eeuw kwamen de ”chirurgtandartsen”: zij bedachten en verfijnden verscheidene chirurgische technieken, vooral om traumata ter hoogte van tanden en kaakbeenderen te behandelen. De geschiedenis leert ons dat de chirurgische technieken tijdens de twee wereldoorlogen (1914-1918 en 1940-1945) werden verbeterd en gecodificeerd: eerst met behulp van orthodontische spalken van metaal of osteosynthesemateriaal of staaldraad, vervolgens werd ook gebruikgemaakt van osteosyntheseplaten en -schroeven om de botfracturen de nodige stabiliteit te geven. Parallel met de manier waarop de behandeling van maxillofaciale fracturen evolueerde, waagden Engelse pioniers (tandartsen) – Hullihen in 1852 en Blair in 1907 – zich aan de eerste osteotomieën van de mandibula (zeer segmentair) om malposities van de tandenboog te corrigeren. De ORTHOGNATISCHE CHIRURGIE dankt haar adelbrieven aan de vernuftigheid en durf van een aantal opmerkelijke chirurgen: de Duitser Wassmund voerde in 1927 een subapicale segmentosteotomie van de kaakbeenderen uit; de Tsjech Kostecka voerde in 1931 bij een patiënt met prognathie van de onderkaak een subcondylaire osteotomie van de mandibula uit om die achteruit te brengen; de Duitser Schuchardt voerde een osteotomie met horizontaal sectievlak van de bovenkaak uit (Lefort I) evenals een posterieure

segmentosteotomie van de mandibula (1942-1954 – deze techniek werd naderhand gewijzigd door de Amerikanen West en Epker); de Amerikaan Robinson wijzigde in 1956 de osteotomie van de mandibula ter hoogte van de ramus ascendens; en de Duitser Obwegeser tot slot durfde het in 1959 als eerste aan om een mandibulaire prognathie te corrigeren met een bilaterale sagittale splijtingsosteotomie van de mandibula ter hoogte van het ramusgebied aan weerskanten. Deze laatste techniek werd vervolgens gewijzigd door Dalpont (1958), Hunsuck (1968) en Epker (1977). De maxillofaciale orthognatische chirurgie trad op het voorplan en maakte opmerkelijke vorderingen in de periode van 1965 tot 1990. Orthodontisten (vooral Amerikanen zoals Poulton, Profitt en McNeil) toonden grote belangstelling voor deze chirurgische technieken om dentomaxillofaciale misvormingen te corrigeren. Er volgden nog meer technische wijzigingen, vooral dankzij het gebruik van beter chirurgisch materiaal dat aan de orthopedische chirurgen werd ontleend. Zo begon men gebruik te maken van de compressieschroeven (lag screws) die Spiessl in 1974 introduceerde. Vervolgens deden de rigide platen en schroeven van osteosynthesemateriaal hun intrede (Rigid Fixation, ontwikkeld door AO System in Zwitserland) en tot slot werd de miniaturisatie van osteosynthesemateriaal op punt gesteld en verschenen de miniplaten en minischroeven met een diameter van slechts 1,5 à 2 mm die door de Fransman Champy (1975-1978) en de Duitsers Pape en Gerlach (1980) werden aanbevolen. Samen richtten deze laatsten een internationaal erkende onderzoeksgroep op, de S.O.R.G. (Strasbourg Osteosynthesis Research Group), die tot op vandaag op het vlak van maxillofaciale chirurgie de referentie bij uitstek is, zowel in Europa als aan de andere kant van de Atlantische Oceaan. Al deze principes werden internationaal op grote schaal verspreid en worden inmiddels ook gebruikt in de craniofaciale en reconstructieve chirurgie met behulp van nog sterker geminiaturiseerd materiaal (microplaten, micro-mesh en microschroeven met een diameter van slechts 1,1 mm).


| 15


O rofarynx Dr Sergio SICILIANO Maxillofaciale chirurgie Sites 2 Alice – St-Elisabeth – St-Michel

O NT W IK K ELING EN De orthognatische chirurgie boekte de voorbije jaren een opvallende vooruitgang. Die is onder meer te danken aan de toepassing van BOTDISTRACTIE (Ilizarov-methode) op kaakbeenderen, verhemelte, alveolaire bot, enz., het gebruik van RESORBEERBAAR OSTEOSYNTHESEMATERIAAL (volgens bio-engineering principes), en vooral de toepassing van nieuwe technieken op het vlak van driedimensionale medische beeldvorming. Deze 3D SOFTWARE vormt een kostbaar hulpmiddel bij het stellen van diagnoses en de virtuele 3D-planning van chirurgische ingrepen in harde en weke weefsels. Ook het gebruik van CBCT-scans (Cone Beam Computed Tomography) waarmee sneller kan worden gewerkt en die minder schadelijk zijn voor de patiënt, is een belangrijke stap voorwaarts. Al deze technologieën openen nieuwe wegen naar talloze en bijzonder fascinerende toepassingen. De oncologische en reconstructieve chirurgie bevindt zich ook in volle ontwikkeling door de belangrijke evolutie op het vlak van vrije of microvasculair geanastomoseerde flappen. Uitgesneden weefsel (huid, spier, slijmvlies, bot, …) kan nu in één enkele chirurgische stap worden hersteld, bijvoorbeeld door het gebruik van osteo-spier-cutane flappen van de voorarm (radius) of het been (fibula). Er werd ook al verscheidene keren met succes een aangezichts transplantatie a uitgevoerd (Lengelé en Devauchelle in 2005) en dit opent eveneens nieuwe perspectieven. Tot slot werd ook de endoscopie geïntroduceerd in de maxillofaciale chirurgie om pathologieën van de TMG (temporomandibulaire gewrichten) op een zo weinig invasief mogelijke manier te behandelen (Minimal Invasive Treatment). Ook de orthognatische chirurgie maakt er gebruik van, zoals bij het uitvoeren van een technische variant op de mandibulaire sagittale osteotomie (Mommaerts et coll. in 2008). Tot zover dit korte overzicht van de chirurgische domeinen en activiteitsgebieden van de maxillofaciaal chirurg. In dit nummer vindt u een aantal artikels waarin enkele leden van ons team dieper ingaan op dit thema.

16 |


Een van de voornaamste belangstellingsdomeinen binnen onze discipline is de oncologie van het hoofd-halsgebied en vooral van de mondholte en orofarynx. Tot vóór een tiental jaren was ”de patiënt redden” de eerste prioriteit bij deze vreselijke ziekte. Dit kon gepaard gaan met bijzonder mutilerende ingrepen. In onze hedendaagse maatschappij impliceert ”verzorgen” echter dat we onze patiënten niet alleen van hun kanker verlossen, maar dat we ons ook om hun levenskwaliteit bekommeren.

ePIDeM IO LO G IE-eTIO -PA THO G eNeSE In België vertegenwoordigen de kankers in dit anatomisch gebied ongeveer 3 % van alle kankers, wat neerkomt op 5 à 6 patiënten per 100.000 inwoners van wie de geografische spreiding helaas kan worden gekoppeld aan situaties van sociaal-economische achterstelling. Dit is te verklaren door de etio-pathogene factoren: voornamelijk alcohol en roken liggen aan de basis van deze kankers. Beide verhogen ze het risico met een factor 5 (het risico dat aan alcoholgebruik gekoppeld is, is overigens dosisafhankelijk). De duur is belangrijker dan de intensiteit en pas na een onderbreking van minstens 10 à 15 jaar neemt het risico niet verder toe. Roken en drinken verhoogt het risico niet op additionele maar op exponentiële wijze (minstens x30). De gemiddelde leeftijd is 55-60 jaar, maar er zijn ook heel wat patiënten die een stuk jonger of ouder zijn en bij wie andere factoren een rol spelen of aan de basis liggen, zoals papillomavirussen, precancereuze letsels (erosieve lichen, erythrodysplasie, enz.), immunodepressie en een canceromateuze aanleg die verband houden met problemen op het vlak van moleculaire genetica (zoals proto-oncogenen). 25 jaar geleden werden mannen vaker getroffen dan vrouwen en bedroeg de verhouding 8 mannen tegenover 1 vrouw, maar met de gelijkschakeling van de seksen, de sociale context en de gewoonten, evolueren we nu in de

k a n k er richting van een gelijk risico en krijgen we een verhouding van 3 op 1 of zelfs 2 op 1 en in sommige regio’s zelfs 1 op 1. Hoewel een kanker in alle weefsels kan gaan zetelen, komen epidermoïde carcinomen van het mondslijmvlies, veruit het meest voor, met lokalisatie op tong, mondbodem, wangen en kaakbeen (in afnemende orde van frequentie). Er zijn dus drie preventieniveaus: - de primaire preventie bestaat in het vermijden van alle rechtstreekse oorzaken zoals alcohol, tabak, HPV-infecties, precancereuze letsels in gevorderd stadium van cel-atypie, enz. - de secundaire preventie bestaat in het vroegtijdig opsporen van letsels door middel van een goed mondonderzoek door professionele eerstelijnszorgverstrekkers (tandarts of huisarts). - de tertiaire preventie bestaat in het verhogen van de immuunafweer van het organisme en de locoregionale mucosa gebruikmakend van voedingsfactoren (een gezonde voeding!), sporenelementen, antioxidanten, enz.

DIA G NO STIEK Het mondonderzoek is gelukkig makkelijk uit te voeren en biedt de mogelijkheid om met een eenvoudige inspectie en palpatie meteen een idee te krijgen van het probleem. Hierbij moet worden opgemerkt dat een verdacht letsel bij een eenvoudig visueel onderzoek van de mond pas zichtbaar wordt wanneer het minstens 3 mm groot is. Het meest voorkomende klinische beeld is een verharde ulceratie met opgeworpen en onregelmatige randen. Na verloop van tijd en na proliferatie wordt dit een exofytische ulceratie (zoals een bloemkool) met invasie van de botstructuren (onderkaak en bovenkaak) waarbij erosie en osteolyse zichtbaar zijn, zonder duidelijke aflijning. Soms wordt een botappositie zichtbaar als een ”bult” of een ”harde zwelling” op het kaakoppervlak. Karakteristieke en zeer verdachte symptomen zijn ”witte en rode puntjes”, pijn, bloeden bij wrijven en – in het geval van botinvasie – onverklaarde tandmobiliteit en paresthesie van de nervus trigeminus. Elk erosief slijmvliesletsel dat niet binnen de twee weken cicatriseert, moet als zeer verdacht worden beschouwd en maakt een biopsie noodzakelijk. Dit is het enige onderzoek dat uitsluitsel kan geven over de maligniteit. Er mag namelijk nooit worden vergeten dat een carcinoom het eindresultaat is van verschillende evolutieve aspecten: hypertrofie > dysplasie (en/of cel-atypie) > carcinoom in situ > volledig ontwikkeld carcinoom. Het is ook belangrijk om te weten dat de volgende benigne letsels het makkelijkst en vaakst in een carcinoom kunnen ontaarden: erosieve lichen, erythrodysplasie, niet-homogene leukoplakie en Wilson-glossitis (in afnemende volgorde).

Bij het mondonderzoek hoort absoluut ook een halsonderzoek met vooral palpatie om tumefacties, knobbeltjes en klieren op te sporen. Er wordt geprobeerd om de grootte, de consistentie (hard of zacht elastisch), de beweeglijkheid aan het oppervlak en in de diepte, evenals het aantal en de lokalisatie te bepalen, omdat er een kaart van de lymfatische vaten en hun afvoer bestaat die bijzonder nuttig is bij de keuze van de therapie. Er worden zes ”niveaus” of lymfkliergroepen onderscheiden in de hals die in verschillende delen en vlakken wordt onderverdeeld. Deze worden begrensd door anatomische structuren zoals de onderste rand van de onderkaak bovenaan, de sterno-cleïdo-mastoïdeus, het thyroïd kraakbeen, het sleutelbeen en de voorste rand van de trapeziumspier. Carcinomen van de orofarynx kunnen in 20 tot 23 % van de gevallen locoregionale metastasen doen ontstaan in de halslymfklieren – wat geen verwaarloosbaar percentage is – en volgens het Memorial Sloan-Kettering Cancer Center zijn ze gelokaliseerd ter hoogte van de eerste drie ”ganglion levels” in de hals. Nadat op basis van een biopsie een mondcarcinoom is gediagnosticeerd, wordt werk gemaakt van een extensiebalans om locoregionale metastasen en/of afstandsmetastasen te detecteren (in afnemende volgorde van frequentie: in de longen, de lever, de hersenen, het skelet en het hart). In zeldzamere gevallen kunnen er zich in de onderkaak en het mondslijmvlies ook metastasen ontwikkelen van een carcinoom van een andere primaire origine (prostaat, borstklier of andere nog zeldzamere origines). Het is de taak van de anatomo-patoholoog om de cellulaire of biomoleculaire structuren te identificeren en de mogelijke origine van het betreffende carcinoom te bepalen. De diagnoseonderzoeken om een locoregionale balans op te stellen, omvatten een CT-scan en een MRI-scan (Magnetic Resonance Imaging) van het hoofd en de hals. Hiermee kan de invasie van de anatomische structuren in beeld worden gebracht (maxillofaciaal skelet en de grote bloedvaten in de hals, carotide en jugularis) en op basis hiervan kan worden besloten om over te gaan tot een eventuele curatieve chirurgische exerese. Er kan ook een beslissing worden genomen over de mate van mutilatie en de mogelijkheid van een reconstructie. Om afstandsmetastasen op te sporen, worden de organen onderzocht die het grootste risico lopen om hierdoor te worden getroffen, zoals de longen (CT-scan thorax) en de lever (echografie abdomen). Steeds vaker hoort bij de standaard diagnoseonderzoeken ook een PET-scan van het hele lichaam die een volledig beeld oplevert van zowel het skelet als de andere organen. Bij twijfel worden er preciezere onderzoeken gedaan zoals een botscintigrafie met technetium of gerichte RX-foto’s. Soms is zelfs een gerichte MRI-scan van het verdachte orgaan aangewezen.


| 17

ma x illofa cia le c h ir u r g ie IV

Primary site Oral cavity First echelon lymph nodes Level I Level II Level III

III

100

Zodra de balans compleet is, bestaat de volgende fase erin om een klinische classificatie toe te kennen aan de kanker. Er bestaan 3 types van classificaties: 1)

een anatomopathologische classificatie die ons meer vertelt over de typologie/celdifferentiatie van de tumor: ongedifferentieerd, matig gedifferentieerd en goed gedifferentieerd; de aanwezigheid of afwezigheid van de mate van infiltratie.

2)

de TNM-stadiëring (Tumor, Node, Metastasis) van het American Joint Committee Against Cancer AJCC die gebaseerd is op metingen en de volgende parameters omvat: a. T : T1 < 2 cm; T2 < 4 cm; T3 > 4 cm; T4 invasie van de omliggende structuren zoals botten, spieren, enz. b. N : iets gecompliceerder en variërend van N1 (< 3 cm) tot N3 (> 6 cm) met subgroepen (N2a, N2b, N2c) volgens de grootte, beweeglijkheid en de unilaterale of bilaterale aanwezigheid. c. M : M0 (geen metastase), M1 (met metastase), Mx (onderzoek nog bezig).

3)

Classificatie in stadia (in het Engels ”stages”) van I tot IV (IVa, b, c) die de TNM-parameters samenvatten volgens statistische relevantie; Stage I omvat bijvoorbeeld een tumor die als T1 N0 wordt geclassificeerd, terwijl Stage IVa ook naar een T1tumor verwijst maar met een N3, wat betekent dat de primaire tumor in de mond weliswaar klein is, maar een lymfklier in de geïnvadeerde hals vertoont met een diameter van zo’n 6 cm waarvoor de prognose zeer slecht is.

18 |


Stage Distribution

80

%

60 40 20 0

The first echelon lymph nodes at highest risk for early dissemination by metastatic cancer, from primary tumors in the oral cavity

I II

Stage I Stage II Stage III Stage IV

Stage distribution and survival by stage for oral cancer at MSKCC

BEHANDELING Op basis van al deze informatie kan een behandeling worden uitgewerkt die een chirurgische ingreep en/of radiotherapie of radiochemotherapie omvat. Chemotherapie alleen heeft slechts een beperkt nut en is in hoofdzaak palliatief bij carcinomen van de orofarynx. Over het algemeen wordt de behandeling gekozen volgens in de vakliteratuur erkende behandelingsnormen. Er moet rekening worden gehouden met verscheidene parameters: voor chirurgische ingrepen is het belangrijk om rekening te houden met de omvang van het letsel en de algemene gezondheidstoestand van de patiënt om zijn ”opereerbaarheid” en genezingskansen te evalueren. Gezien de levensverwachting in westerse landen en de vooruitgang op het vlak van anesthesie- en operatietechnieken, vormt de leeftijd van de patiënt geen tegenindicatie meer zoals in het verleden. De kwaliteit en de waardigheid van het leven, en de behandeling van de pijn zijn met andere woorden belangrijke argumenten om een snelle behandeling te overwegen van deze patiënten die soms om uiteenlopende redenen pas in een gevorderd stadium van de ziekte bij ons terechtkomen. Technisch gezien kan de exerese van een kanker in een vroeg stadium bestaan in een eenvoudige excisie met directe hechting, zelfs onder lokale anesthesie, die geen esthetische schade of functioneel deficit met zich meebrengt door de elasticiteit van het slijmvliesweefsel en de lokalisatie in de mond. Bij uitgebreide letsels wordt de ingreep invasiever: er zijn transcutane externe toegangswegen nodig, evenals evidementen van de halslymfklieren (hetzij profylactisch of curatief wanneer er al locoregionale metastasen verschenen zijn), en het ontstane deficit moet worden hersteld. Er moet gebruik worden gemaakt van reconstructietechnieken met behulp van lokale gesteelde huidflappen of met zogenaamde

microvasculaire vrije flappen waarbij het vervangingsweefsel samen met de vasculaire structuur (bloedvat en ader en soms zelfs de zenuw voor een re-innervatie) wordt weggenomen en vervolgens door middel van micro-anastomose lokaal met de cervicofaciale bloedvaten wordt verbonden voor de revascularisatie van de anatomische structuren. Dankzij deze technieken kunnen exereses van zeer uitgebreide kankers worden uitgevoerd, zonder de esthetische mutilaties en functionele letsels die hiermee in het verleden gepaard gingen. De exerese van een gedeelte van de onderkaak waardoor de onderkaak wordt onderbroken, kan bijvoorbeeld een ernstige verslechtering van de vitale functies zoals ademhalen, slikken, kauwen en spreken met zich meebrengen. Op dit ogenblik is het mogelijk om een volledige onderkaak te reconstrueren met een fibula-flap die met behulp van osteotomieën in de vorm van een kaak wordt gemodelleerd en door middel van micro-anastomose met de lokale bloedvaten wordt verbonden. Voor deze ingrepen, die zeer lang duren (8 tot 10 uur), zijn specifieke competenties vereist. Er moet rekening worden gehouden met een ziekenhuisopname van zo”n twee weken en een verblijf van 24 uur op de afdeling intensieve zorgen voor de postoperatieve controle. Soms is een tijdelijke tracheotomie uit veiligheidsoverwegingen vereist.

1

3

4 1. Labialis epidermoïdecarcinoom. 2. Post-op+ 18maanden. 3. Jugalis epidermoïdecarcinoom. 4. Post-op+ 1jaar na reconstructiedoor osteo-myo-cutaanflapvanuit fibula.

2


| 19


Orthognatische chirurgie Dr Philippe BODDEZ Maxillofaciale chirurgie Sites 2 Alice – St-Elisabeth – St-Michel

Inleiding Als er één vorm van chirurgie is die inherent deel uitmaakt van het maxillofaciaal gebeuren, is het wel de orthognatische chirurgie of kaakchirurgie. Per definitie betekenen ”Ortho” + ”Gnathisch” : de kaken opnieuw in de juiste positie brengen. Maar ook al ligt deze chirurgie op de grens tussen de orthopedie – de tandheelkunde – de plastische chirurgie, toch vergt zij een zo specifieke kennis dat zij is uitgegroeid tot een specifiek vakgebied, waarin de competenties van de arts en de tandarts samenvloeien, een dubbelspel waarvan jammer genoeg afgestapt werd, zelfs in sommige buurlanden van België (Frankrijk o.m.). Van de orthopedie heeft zij de chirurgische technieken en bepaalde instrumenten overgenomen. Uit de tandheelkunde haalt zij de nodige kennis voor de opmaak van een werkplan via een beroep op de orthodontie. Uit de plastische chirurgie, de verbetering van het esthetische, in dit geval van het aangezicht.

IndicatiEs De meeste gevallen die wij behandelen zijn van ”ortho dontistische” aard. De gevallen waarin de orthodontie de verhoudingen tussen de tandbogen niet kan verbeteren omdat ze zo ver uit elkaar staan dat een gewone orthodontische behandeling niet volstaat om die te corrigeren. De andere indicaties komen zeldzamer voor: preprothetische, posttraumatische, slaapapneu.

1. O rthodontische indicaties Wanneer de disharmonie tussen boven- en de onderkaak, of tussen de drie derden van het aangezicht zo groot is dat de orthodontie op zich geen antwoord kan bieden, zal de orthodontist een beroep doen op de maxillofaciaal chirurg. De diagnose wordt gesteld na een driedimensionele analyse van de positie van de kaken. De foto’s omvatten een orthopantomogram (orthopantomograaf) alsook teleröntgen

20 |


1

4

in vooraanzicht en in profiel. Er worden ook afdrukken (moulages) gemaakt van de tanden, gevolgd door een grondig klinisch onderzoek zowel in de mond als van het aangezicht, met metingen en eventueel foto’s. Op basis van al die elementen kan een diagnose worden gesteld en bijgevolg ook een behandelingsplan. De meeste gevallen van disharmonie hebben betrekking op het sagittale vlak: voor-achterpositie, en minder vaak op het verticale vlak: hoogte van de kaken, en het transversale: asymmetrie links-rechts met inclinatie van de kaken. Wat het sagittale vlak betreft onderscheiden we de verschillende klassen van Angle. Angle I: harmonieuze sagittale relatie Angle II: onderkaak ligt te ver achter de bovenkaak: retrognatie Angle III: vooruitstaande onderkaak ten opzichte van de bovenkaak: promandibulie (Fig. 1)

1, 2, 3. Occlusaal open-beet pré-osteotomie. 4, 5, 6. Occlusaal open-beet post-osteotomie.

2

3

5

6

In die klassen van Angle onderscheiden we ook nog de zgn. ”skelettische” en ”dentale” klassen naargelang zij enkel de tanden of de kaken betreffen, of beide. De behandeling, die we verder in detail bekijken, zal uiteraard afhangen van de diagnose. Het gaat meestal om vrij jonge patiënten, op het einde van de groeifase (15-25 jaar).

2. Preprothetische indicaties Door de ontwikkeling van de implantologie en de methodes voor bottransplantatie komen preprothetische indicaties steeds vaker voor. Het principe is hetzelfde als bij de jongeren: de kaken correct tegenover elkaar plaatsen. Het doel is echter lichtjes verschillend. Het is niet meer de bedoeling om de tanden tegenover elkaar te plaatsen maar wel om de inbreng van protheses technisch en functioneel aanvaardbaar te maken voor de patiënt. Vaak ontbreken er al tanden, sinds jaren trouwens, wat geleid heeft tot een disharmonie tussen de

kaken door een centripetale botresorptie in de bovenkaak en een centrifugale in de onderkaak : “pseudo-overbeet“. Hierdoor bevindt de tandarts zich vaak in de onmogelijkheid om aanvaarbare prothesen te maken. De orthognatische chirurgie biedt hier een mooi middel om de optimale voorwaarden te creëren voor het maken van protheses.

3. Posttraumatische indicaties Dank zij de orthognatische chirurgie kunnen de kaken in de juiste positie worden gebracht indien de correctie niet onmiddellijk kon gebeuren na een trauma.

4. Indicaties bij slaapapneu In sommige gevallen kan het naar voren brengen van de onderkaak de luchtwegen vrijmaken en apneu en hypopneu corrigeren, en de symptomatologie en de morbiditeit die zij meebrengen verbeteren.


| 21

ma x illofa cia le c h ir u r g ie B ehandeling Wanneer de oorzaken van orthodontische aard zijn, krijgt de patiënt een orthodontische voorbereiding op de ortho gnatische chirurgie, een voorbereiding die meestal 6 tot 18 maanden duurt. Na de ingreep volgt dan een fase van orthodontische afwerking, die zal lopen over een periode van maximum 6 maanden. Bij de ingreep wordt in ieder geval een beroep gedaan op intrabuccale incisies. Daardoor is achteraf geen enkel litteken zichtbaar. Na het decolleren van de weke weefsels en het blootleggen van het bot van het kaakbeen, worden ostéotomie lijnen aangebracht met de zaag en met behulp van snijboren volgens een specifiek patroom. Verder wordt het bot gesneden tot wanneer het tandgedeelte van het kaakbeen volledig beweegbaar is gemaakt. Daarna wordt het kaakbeen in de juiste positie gebracht met behulp van een harsbeugel (splint gemaakt voor de ingreep) ten opzichte van de tegenkaak, en vastgezet in de nieuwe positie met behulp van plaatjes en schroeven in titanium. Bij de ingreep kan worden gewerkt aan één kaakbeen of aan beide tegelijk, rekening houdend met de oorspronkelijke disharmonie en de diagnose. De gemiddelde hospitalisatieduur bedraagt 1 à 3 nachten. Het gebeurt dat de patiënt naar huis moet met vastgezette kaakbenen op elastiek.

kaakbeen. De patient blijft dan iets langer geblokkeerd op een stevige metaaldraad. Ontevreden over het resultaat. Veel moeilijker te behandelen !In de meeste gevallen sluit het esthetische aan bij het functionele. We stellen dus een esthetische verbetering vast na de ingreep maar aangezien dat subjectief is, deelt de patiënt die mening niet altijd. Veel moeilijker om mee om te gaan!

B ijzondere behandelingen 1. Corticotomie of dysjunctie Het gaat om een osteotomie van de boven- of onderkaak die beoogt de breedte van het kaakbeen te verhogen. Dat gebeurt meestal bij het begin van de orthodontische benhandeling bij patiënten die nadien een orthognatische ingreep zullen ondergaan.

2. G enioplastie Het gaat om de osteotomie van de kin, vaak gecombineerd met andere osteotomieën, maar die soms op zich een oplossing kan bieden voor een louter esthetische disharmonie.

3. A ndere v ormen v an osteotomie: de juk beenderen.

Problemen, complicaties Hoewel de patiënten zich meestal ongerust maken over dit soort ingreep, zijn er zelden problemen na de ingreep en zijn die bovendien meestal van tijdelijke aard. Het gaat hierbij vooral om problemen qua gevoeligheid van de onderkaak die te maken hebben met de anatomie van de onderste tandzenuw die zich in het kaakbeen bevindt. Tijdelijke hypoesthesiëen na de ingreep komen vaak voor, definitieve anesthesie slechts heel zelden. De “bad-split” : het gaat om een niet-geprogrammeerde breuk van het bot van het kaakbeen. Het kaakbeen breekt immers niet daar waar men dat zou willen. Dat komt vrij zelden voor en die situatie zal worden aangepakt zoals een breuk van het

CO NCLUSIE Hoewel de orthognatische chirurgie door vele patiënten als een zware ingreep wordt beschouwd, stellen wij een constante verhoging vast van het aantal geopereerde patiënten. Het ”breken” van de kaakbenen om ze te verplaatsen doet vele mensen veeleer denken aan barbaarse praktijken dan aan geneeskunde. Maar wanneer de verschillende stappen en alle chirurgische implicaties goed worden uitgelegd aan de patiënt, onder meer door hem/haar een plastic kaakbeen te tonen, wordt het vertrouwen snel hersteld. Wat essentieel is gedurende deze lange behandeling is dat de patiënt telkens opnieuw gemotiveerd wordt. We mogen nog heel wat innovaties verwachten op dat terrein, onder meer wat de planning van de ingreep betreft, zoals ook bleek tijdens het Congres voor maxillofaciale chirurgie in 3D, dat eind maart 2010 plaatsvond in Eindhoven. Sinds de lancering en het snelle en grote succes van de Cone-beam CT, zal het binnenkort mogelijk zijn om virtueel de hele ingreep op computer te simuleren en sleutels voor te bereiden (splints, cf. supra) waarmee het verwachte resultaat getrouw kan worden weergegeven.

Na sagittalebilateraleosteotomievandeverticaletakkenvanmandibula (BSSO).

22 |


Nieuws uit de preprothetische en reconstructieve chirurgie Definitie en geschiedenis De orale en maxillofaciale PREPROTHETISCHE CHIRURGIE ontstond vanuit de ontwikkeling van bepaalde technieken voor de reconstructie van de kaak- en aangezichtsbeenderen. De discipline werd in de jaren 60 en 70 door maxillofaciaal chirurgen en voornamelijk orthognatisch chirurgen ontwikkeld om vele aandoeningen en disfuncties als gevolg van edentatie te verhelpen. De gedeeltelijke of volledige afwezigheid van tanden leidt namelijk tot onomkeerbare anatomische en functionele wijzigingen, en draagt bij tot de vroegtijdige veroudering van het gezicht. De traditionele prothetische restauraties waarvoor partiële of volledige uitneembare prothesen worden gebruikt (kunstgebitten, bruggen, …), leiden bij de meeste tandenloze patiënten niet tot volledige tevredenheid, omdat ze de kauwefficiëntie met minstens 30 tot 40 % verminderen, om nog niet te spreken over de esthetische nadelen en het ongemak dat ze met zich meebrengen. Met een reconstructie van de maxillaire botbasis en de omliggende slijmvliezen is het daarentegen mogelijk om vaste prothetische restauraties te plaatsen, hetzij op de natuurlijke tanden, hetzij op implantaten. De technieken met bot- en slijmvliesgreffen raakten de jongste twee decennia ruim verspreid en zijn vandaag de dag routine geworden voor de maxillo-faciaal chirurg.

Dr Edmond LAHY Dr Philippe BODDEZ Dr Jean DEMEULEMEESTER Maxillofaciale chirurgie Sites 2 Alice – St-Elisabeth – St-Michel

K aakbotresorptie – edentatie Net zoals de kaakbeenderen door de groei en opbouw van de tandbogen worden gestimuleerd, worden ze ook kleiner en gaan ze resorberen als gevolg van tandverlies op jonge of minder jonge leeftijd. Dit wordt nog verergerd door chronische ontstekingsfenomenen die optreden bij infecties (parodontitis, osteïtis, …), botdestructie (cysten, dentoalveolaire traumata, …) en vooral als gevolg van tandextracties. Er doet zich een inzakking voor – een zogenaamde ”botresorptie” – die zich centripetaal ontwikkelt op het bovenste kaakbeen en centrifugaal in de mandibula. De occlusale hoogte (= afstand tussen de tandbogen) wordt hierdoor verminderd zodat het gezicht wordt samengedrukt en er ouder gaat uitzien (ineengedrukt gezicht, heksenkin, …).

Inzakkingvanhet gelaat bij eentotaal edentaat patiënt.


| 23


1

2

1. Mandibulairebotgreffe.

2. Maxillairebotgreffe.

Reconstructie van de kaakbeenderen

3. Totalemandibulairereconstructie. Os iliaca. 4. Voorbereidingvanimplantairebedineenappositie-greffeos iliaca ; 4maandenna botreconstructie. Depijl toont degrens tussenhet botgreffeenhet mandibulaire bot.

Zowel een partiële botreconstructie (beperkt tot een klein anatomisch gebied) als een totale botreconstructie (volledig kaakbeen) biedt de mogelijkheid om de kaakbasis weer te contingenteren, zodat deze als drager kan dienen voor de nodige implantaten voor de orale rehabilitatie (Fig. 1, 2).

K leine botgreffen In de implantologie worden we regelmatig geconfronteerd met resorpties van het kaakbeen in de drie ruimtelijke dimensies. Om het botvolume in de breedte te doen toenemen wanneer er sprake is van wat wij in ons jargon ”horizontaal” botverlies noemen, beschikken we over verscheidene botreconstructietechnieken. Ingeval de botresorptie erg beperkt is, maken we gebruik van compatibele biomaterialen die vrij snel resorberen en na verloop van tijd worden gekoloniseerd of vervangen door autoloog bot. Hoewel deze materialen goede resultaten opleveren bij beperkte reconstructies, geniet het de voorkeur om met autoloog bot te werken wanneer er sprake is van aanzienlijke botverliezen. Het gebruik van eigen bot van de patiënt blijft de ”gouden regel” wegens zijn integratievermogen, compatibiliteit en gering risico op superinfecties. Hiervoor moet het eigen bot wel worden weggenomen op een donorplaats.

3 Techniek - Voorbereiding van de receptorplaats door het opheffen van een mucoperiostale flap - Wegname ter hoogte van een prelevement site: crita iliaca – ramus ascendens van de mandibula – kin – pariëtaal bot - Osteosynthese van het transplantaat op de receptorplaats en hechting zonder druk - Na 4 maanden: evaluatie van het resultaat met behulp van de scanner en plaatsing van het implantaat Hoewel deze techniek erg betrouwbaar is voor het bovenste kaakbeen, geldt dit niet voor het onderste kaakbeen waar de spanning op het tandvlees er soms voor zorgt dat het transplantaat bloot komt te liggen en geheel of gedeeltelijk verloren gaat (Fig. 3, 4).

4

24 |


Sinus lift De sinus lift is een techniek om het botvolume achteraan in de bovenkaak te vergroten, wanneer de overblijvende bothoogte onvoldoende blijkt om implantaten te kunnen plaatsen. De resorptie van de alveolaire kam heeft te maken met het verlies van tanden op die plaats, waardoor de positieve intrasinusale druk toeneemt die verantwoordelijk is voor de vergroting van de sinusholte. Over deze techniek, die halfweg de jaren 70 door Tatum werd ontwikkeld, verscheen in 1980 een eerste publicatie van Boyne. Sedertdien werden er bijna 1700 studies aan gewijd. Het principe zit als volgt in elkaar: door zijn vorm – een botholte met vier wanden – vertoont de maxillaire sinus de neiging tot botnieuwvorming zodra het sinusmembraan loskomt van de bodem en de botwanden. Deze botregeneratie gebeurt vanuit de omliggende botwanden op voorwaarde dat deze over voldoende regeneratief vermogen beschikken (minimale dikte en vascularisatie) en dat de ruimte met een geschikt materiaal wordt opgevuld. Dankzij de aldus verkregen verticale toename van het botvolume kunnen tandimplantaten worden geplaatst, hetzij peroperatief of op een later tijdstip.

worden afgenomen, aan het opvullingsmateriaal toegevoegd om de celproliferatie en de vascularisatie te beïnvloeden. Dit PRP bevat alle afgenomen bloedplaatjes (2 à 3 miljoen per buisje) en witte bloedcellen (lokale antimicrobiële werking), maar ook IGF (Insulin Growth Factor), de groeifactor die het overvloedigst aanwezig is in de botmatrix. Chirurgische techniek - Losmaken van een voldoende grote mucoperiostale flap waarvan de marges zich op enige afstand bevinden van de voorziene botfenestratie. Op die manier wordt de laterale botwand van de maxillaire sinus waarin de fenestratie zal worden uitgevoerd vrijgelegd. - Er wordt een botvenster gemaakt waarvan de onderste rand zich over het algemeen 5 mm boven de bodem van de sinus bevindt. Deze delicate operatie moet met de grootste precisie worden uitgevoerd. De volledige dikte van de sinuswand moet namelijk worden weggefreesd om een botluik te kunnen mobiliseren, maar het sinusmembraan dat er aan de binnenkant op vastzit (0,13 à 0,5 mm dik), mag daarbij niet worden doorboord of gescheurd. Het frezen wordt gestopt wanneer het slijmvlies (het membraan van Schneider) zichtbaar wordt doorheen het dunner geworden bot (Fig. 5, 6).

Materialen voor de opvulling - Autoloog bot: dit blijft het materiaal bij uitstek wegens zijn groot potentieel qua botregeneratie, het ontbreken van enig risico op contaminatie, het kleinere infectierisico en zijn geringe resorptie. Het voornaamste nadeel blijft uiteraard de morbiditeit die met het prelevement samenhangt. De wegname gebeurt voornamelijk ter hoogte van de mandibula (ramus, parasymphysaire streek), de crista iliaca, of de tabula externa van het schedelbot. - Allogreffen: bot afkomstig van overledenen (botbank) kan ofwel worden bestraald om de proteïnes en RNA/DNA-componenten van het bot te denatureren, hetzij gedemineraliseerd, gevries droogd en ingevroren (”demineralised freeze-dried bone”). In het eerste geval blijft er slechts een mineraalstructuur over die als basis dient voor de osteoconductie, in het tweede geval blijft er alleen maar een collageenmatrix over die de proteïnen bevat en over osteo-inductieve vermogens beschikt. - Xenogreffen: deze greffen zijn afkomstig van dieren (voornamelijk runderen en varkens) en vormen een minerale matrix. Over het algemeen worden zij verkregen door thermische behandeling. Het zwakke punt is het potentiële risico op besmetting. - Synthetische of alloplastische materialen: er bestaan verscheidene ”bio-actieve” materialen waarvan de moleculaire structuur of de specifieke partikelgrootte (bv. Bioglas) de botregeneratie stimuleren. Tricalciumfosfaat wordt veel gebruikt en levert zeer goede resultaten op (bv. Cerasorb). Recent worden factoren zoals bloedplaatjesconcentraten (PRP = Platelet-Rich Plasma), die bij het begin van de ingreep bij de patiënt

5

6

- Losmaken van het sinusmembraan met behulp van specifieke instrumenten, te beginnen aan de onderkant van het osteotomievenster. De aanwezigheid van benige septa die de sinusholte onderverdelen, kan dit nog bemoeilijken. Het volledige membraan kan worden gecontroleerd (onder lokale verdoving) dankzij de synchrone beweging van dit membraan met de ademhaling van de patiënt. - Opvullen van de vrije ruimte die aan de basis van de maxillaire sinus gecreëerd is met behulp van één van de hiervoor opgesomde materialen (of een combinatie hiervan). (Fig. 7, 8, 9, 10). Het is vooral belangrijk dat er geen vrije ruimte wordt gelaten tussen de botwanden en de greffe omdat deze leegten sequestraties kunnen veroorzaken.

7

8


| 25

ma x illofa cia le c h ir u r g ie - De ingreep wordt het vaakst onder lokale verdoving en ambulant uitgevoerd, tenzij wanneer het botvolume bilateraal moet worden vergroot of wanneer het botvolume zo sterk moet worden vergroot dat er ook extra-orale botenten moeten worden gepreleveerd. (Fig. 11, 12, 13).

Plaatsing van implantaten De implantaten kunnen in sommige gevallen op het ogenblik van de botvolumevergroting in de zone van de augmentatie zone worden geplaatst. In andere gevallen moet er een latentietijd van 4 tot 6 maanden in acht worden genomen (Fig. 14, 15, 16, 17). De beslissing hangt af van de volgende factoren: - Overblijvende bothoogte: deze bepaalt de primaire stabiliteit van het implantaat. Een hoogte van 5 tot 7 mm is over het algemeen voldoende om de implantaten onmiddellijk te plaatsen (”onestage”). De botappositie op het gedeelte van het implantaat dat zich ter hoogte van de botvergroting bevindt, is immers beperkter dan bij het gevasculariseerd bot.

9

10

- Dichtheid van het overblijvend bot: een zeer geringe dichtheid is een tegenindicatie voor een one-stage ingreep, eveneens met het oog op de primaire stabiliteit. - Wanneer de implantaten op een later tijdstip worden geplaatst, hangt de duur van de wachttijd in hoofdzaak af van het soort greffe waarvan gebruik wordt gemaakt. Greffen van autoloog bot vereisen gemiddeld een wachttijd van 3 à 4 maanden, voor de andere materialen kan dat oplopen tot 6 maanden.

11

12

14

15

13

16

17

26 |


Complicaties

V olledige reconstructies

Afgezien van de mogelijke complicaties die bij elke chirurgische ingreep kunnen optreden (bloeding, infectie), moet er ook worden gewezen op:

Bij patiënten die zeer veel tanden missen en bij wie zich een belangrijke botresorptie heeft voorgedaan, worden de hierboven beschreven technieken met elkaar gecombineerd om een nieuwe botbasis te verkrijgen waarin verscheidene verankeringen voor implantaten kunnen worden aangebracht, verspreid over de volledige tandboog (Fig. 18, 19, 20).

- Perforatie of scheuring van het sinusmembraan: letsels groter dan een centimeter zijn moeilijk onder controle te krijgen en lijden in de meeste gevallen tot een onderbreking van de ingreep. Drie maanden later, na de genezing van het Schneider”s membraan, kan een nieuwe ingreep worden uitgevoerd. - Migratie van de ingeplande partikels: een te lage osteotomie van het toegangsvenster, een ontoereikende condensatie van de partikels of het niet-gebruik van een collageenmembraan ter hoogte van het venster kunnen hiervan de oorzaak zijn. - Afwezigheid van botnieuwvorming: deze complicatie, die gelukkig zelden voorkomt, blijkt uit het ongewijzigde aspekt van het ingeplande materiaal en de quasi afwezigheid van vascularisatie op de plaats waar de implantatie werd uitgevoerd. - Buccosinusale verbinding: als gevolg van een groot letsel ter hoogte van het sinusmembraan, een infectie en/of een nietgeïntegreerd implantaat. De verbinding wordt pas gesloten (door middel van een plastische dekking) na volledige resorptie van de infectie.

18

Dit gebeurt in 1 of 2 chirurgische fasen waarvoor zeer vaak gebruik wordt gemaakt van acryltemplates die vooraf worden gemaakt met het oog op het plaatsen van prothesen (Nobelguide®, Surgiguide®). Dankzij de recente technologische vooruitgang op het vlak van medische beeldvorming (waaronder de Cone Beam CT-scan), zijn er momenteel informaticapakketten beschikbaar om de ingrepen in 3D te plannen.

11. Sinus lift door biomateriaal (CERASORB). 12-13. Unilateralesinus lift links (CERASORB). 14. Partiëlebilateralesinus lift + solitaireimplantaten. 15. Sinus lift enimplantaat inreconstructiebed(voor-na). 16. Gelocaliseerdesinus lift enimplantaat. 17. 3implantatenin“eenblok” iliaca botgreffe. 18. Maxillairereconstructie(pré-opoverzicht). 19. Maxillairereconstructie(post-opoverzicht). 20. Maxillairerehabilitatiedoor crista iliaca + brugwerk op6implantaten. 21. Nobelguide® voor 3Dpré-implantaireanalyse.

19

20

21


| 27


” Dok ter, mijn ogen puilen uit mijn hoofd…” Dr Sergio SICILIANO Maxillofaciale chirurgie Sites 2 Alice – St-Elisabeth – St-Michel

Maxillofaciale chirurgen hebben ook een bijzondere belangstelling voor orbito-palpebrale chirurgie. Hoewel hun competenties op het vlak van traumata en fracturen in deze lichaamsstreek wel degelijk worden erkend, wordt niet altijd aan hun rol gedacht bij andere types van orbitapathologieën zoals bijvoorbeeld Graves’ oftalmopathie. De decompressie van de oogkas en oogzenuw vormt één van de belangrijke stappen in de behandeling van deze endocriene aandoening waarvan de algemene aspecten reeds in een eerder nummer aan bod kwamen.

1

2

K linische casus Mevrouw A.G., 44 jaar oud, wordt sinds een jaar of vier opgevolgd omdat ze aan hyperthyroïdisme lijdt in het kader van een Graves’ oftalmopathie (ook ziekte van Basedow genoemd). Afgezien van haar endocriene aandoening heeft ze een probleemloze medische voorgeschiedenis. Ze onderging al een chirurgische ablatie van de schildklier, wordt behandeld met vervangende hormonen en is praktisch euthyriotisch. Sinds meer dan twee jaar vertoont ze een progressieve en belangrijke exoftalmie in het kader van een complexe oftalmopathie. Het klinisch faciaal onderzoek toont een exoftalmie van 27 mm rechts en 28 mm links, een bilaterale retractie van het bovenste ooglid, evenals diplopie en lagoftalmie (Fig. 1). De patiënte werd langdurig behandeld met corticosteroïden en bestraling (ongeveer 2000 cGy) op de bovenste 2/3 van de oogholten. Omdat de symptomen niet afnamen – er trad bovendien een lichte vermindering van de gezichtsscherpte op – en de patiënte een functionele en esthetische verbetering wenste, verwees haar oogarts haar naar mij door voor een chirurgische behandeling.

28 |


3

Na een biologisch en radiologisch preoperatief routine onderzoek (Fig. 2), onderging de patiënte onder algemene anesthesie een bilaterale orbitadecompressie. De ingreep bestond in een orbitotomie met ostectomie van de drie orbitawanden (mediaal, lateraal en inferieur) (Fig. 4) via transconjunctivale weg, opening van de periorbita en lipectomie van extraconaal vet (ongeveer 3cc) mediaal, inferieur en lateraal. Ongeveer zes maanden later vervolledigde een onder lokale anesthesie uitgevoerde blefaroplastie van de bovenste oogleden het esthetisch effect. De laatste controle die zo’n 14 maanden na de operatie plaatsvond, toonde een meer dan bevredigend klinisch resultaat dat nu ook stabiel is. De patiënte heeft geen last meer van diplopie (zonder musculaire correctie!) of lagoftalmie, de exoftalmie werd aan beide ogen verminderd tot 20 mm en de oogdruk is normaal (Fig. 5).

B espreking De etiopathogenese van Graves’ oftalmopathie is een auto-immuunproces dat oedeem veroorzaakt, evenals fibrose van het vet en de extraoculaire spieren, afzetting van mucopolysaccha-

BR 8593 - 01/2009

4

5

1. Pré-op. 2. RMNpré-op. 3. RMNpost-op. 4. Osteotomieschema. 5. Post-op.

riden ter hoogte van de fibroblasten en een ontstekingsreactie. Het toegenomen volume van de spieren en het intra-orbitale vet bepaalt de proptose (exoftalmie) die gepaard gaat met een vicieuze cirkel van symptomen en klinische tekenen. De secundaire effecten van de obstructie van de aders en de lymfafvoer zorgen voor congestie, een inflammatoire interactie, een massa-effect en compliance van de oogkas.

Orbitadecompressie kan op één, twee of drie wanden worden toegepast, al dan niet in combinatie met een lipectomie, naargelang van de ernst van de exoftalmie (over het algemeen wordt een verbetering van de exoftalmie met 2-3 mm per wand vastgesteld). In zeer ernstige gevallen kan dit ook gepaard gaan met een verplaatsing van de orbitarand (valgisatie van de buitenste rand of van het fronto-orbito-zygomatisch botluik).

Het spreekt dus voor zich dat een therapeutische behandeling moet zorgen voor een vermindering van het volume (redenering achter een lipectomie) en/of een vergroting van het recipiënt, in casu de oogkas (redenering achter een osteotomie). Een orbitadecompressie bij een Graves’ oftalmopathie door middel van een chirurgische botresectie werd voor het eerst beschreven in 1911 door Dollinger (Duitsland). Sedertdien werden er talloze technieken en varianten hierop ontwikkeld. Zij hebben vooral betrekking op de gebruikte toegangsweg en op het tijdstip waarop de osteotomie wordt uitgevoerd (bijvoorbeeld vóór of na de bestraling). De voornaamste indicatie is een compressieve neuropathie van de oogzenuw; daarna komen de gevolgen van een proptose (blootstelling van de cornea), pijn en tot slot esthetische redenen.

Zeer lichte gevallen van exoftalmie (2-3 mm) en andere welbepaalde indicaties kunnen in sommige ziekenhuizen via endoscopische weg door ORL-specialisten worden behandeld (ethmoïdectomie). Deze toegangsweg wordt gecombineerd met een osteotomie om toegang te krijgen tot het oogkanaal en om de zenuwschacht van de oogzenuw te kunnen openen. Een eenvoudige lipectomie met blefaroplastie kan slechts worden toegepast bij veeleer lichte gevallen. Bij aanhoudende diplopie worden de extraoculaire spieren gecorrigeerd na orbitadecompressie. Indien nodig, volgt tot slot een correctie van de bovenste en onderste oogleden. Hiervoor wordt een blefaroplastie uitgevoerd met verlenging van de spier van Muller en transplantatie van verhemelteslijmvlies om de retractie van de oogleden te behandelen.


| 29


B otdistractie in de max illo Dr Aurélie DAELEMANS Maxillofaciale chirurgie Sites 2 Alice – St-Elisabeth – St-Michel

Botdistractie is niet meer weg te denken uit de maxillofaciale chirurgie. De techniek wordt niet alleen gebruikt om faciale dysmorfieën te corrigeren, maar ook bij preprothetische ingrepen.

” M aar wat is botdistractie eigenlijk ?” Botdistractie is een procedé waarbij de botten worden verlengd door middel van dynamische osteosynthese.

” En wat houdt dat precies in”

Vele jaren later, in 1956, voerde Ilizarov dezelfde distractie uit, gebruikmakend van een corticotomie met behoud van het periost. Na experimentele en biomechanische studies beschreef hij in 1971 de noodzakelijke voorwaarden om met succes een distractie van de lange botten uit te voeren. Deze werden bekend als ”de principes van Ilizarov”. Het concept van de osteogenese door middel van progressieve distractie betekende een ongelooflijke vooruitgang voor de orthopedische chirurgie. De principes werden geleidelijk ook toegepast in het domein van de maxillofaciale chirurgie, en dit met name dankzij Mac Carthy (1992).

Het principe is eenvoudig. Er wordt gewerkt in 4 fasen: 1. C hirurgische fase: aanbrengen van een osteotomielijn en plaatsing van een ”distractiemodule” tussen de twee botdelen. 2. L atentiefase: er wordt een genezingsperiode van 5 à 7 dagen in acht genomen (vorming van een soepele fibreuze callus). 3. A ctiv eringsfase: langzaam en progressief uitoefenen van een centrifugale kracht tussen de twee geosteotomiseerde botdelen. Dit is het begin van de osteogenesefase (de botnieuwvorming bedraagt maximaal 1 mm per dag). 4. C onsolidatiefase: nadat de gewenste hoeveelheid bot is gevormd, moet de nieuw gevormde botcallus worden ondersteund om zijn consolidatie te waarborgen. De distractiemodule wordt geblokkeerd en blijft nog minstens 8 weken op zijn plaats zitten.

” W ie kwam op dit geniale idee?” In 1905 beschreef Codivilla de eerste verlenging van een femur met behulp van de axiale rekkracht van een gipsverband die via de huid op het bot werd overgebracht.

30 |


” W aarom is deze techniek zo geniaal?” Allereerst maakt deze techniek gebruik van de natuurlijke plasticiteit bij de genezing van een fractuur. Verder biedt botdistractie een belangrijk voordeel in vergelijking met de klassieke osteotomie (herpositionering van de botdelen in de gewenste positie met behulp van statisch osteosynthesemateriaal): niet alleen is de botwinst zonder grens, de uitgeoefende distractiekrachten werken ook in op de zachte weefsels (musculocutane en vasculonerveuze weefsels). Er vindt dus niet alleen een osteogenese maar ook een histogenese plaats. Dit alles biedt de mogelijkheid om een belangrijke botwinst te realiseren zonder risico op recidive als gevolg van de tractie van de zachte weefsels. Vandaag de dag is het mogelijk om met deze techniek distracties van de onderkaak, de bovenkaak of specifiek van het alveolair bot uit te voeren. De distractiemodules zijn voor het merendeel

faciale chirurgie intra-oraal. Er kunnen technieken met sagittale, transversale of verticale distractie of een combinatie hiervan worden toegepast. Voor dit laatste wordt gebruikgemaakt van multidirectionele distractiemodules. - Sagittaal: om een verschil van de kaakbasis tegenover de schedelbasis te corrigeren, of om een belangrijk occlusieprobleem te corrigeren (boven- of onderkaak te ver naar achteren). - Transversaal: boven- of onderkaak te smal of hypoplastisch met ”endognathie” tot gevolg. - Verticaal: hypoplasie van de bovenkaak, alveolaire boog te fijn voor de plaatsing van tandimplantaten, … - Of een combinatie van het bovenstaande.

- Behandeling van segmentaire botdefecten als gevolg van tumorresecties - Retrognathieën - Endognathieën (transversale hypoplasie van de kaakbeenderen) - Vergroting van het alveolair bot voor de plaatsing van tandimplantaten.

A fbeelding van enkele voorbeelden van klassieke indicaties 1. V erlenging v an de ramus ascendens om een asymmetrie te corrigeren

Er is een rechtstreeks verband tussen de niet-correcte positionering van de kaakbeenderen tegenover de schedelbasis of tegenover elkaar enerzijds, en functionele stoornissen zoals kauw-, slik-, ademhalings- en spraakproblemen of velofaryngiale disfuncties anderzijds. Hun correcte positionering leidt tot een verbetering van de betreffende functie en maakt het gezicht ook harmonischer. Aanvankelijk werd botdistractie toegepast in de reconstructieve chirurgie. Tot in de jaren negentig ging het merendeel van de publicaties over diverse technieken die werden toegepast bij patiënten met ernstige aangeboren of verworven botdefecten die een belangrijke esthetische schade veroorzaakten. Ook de orthodontie maakt gebruik van botdistractie voor het corrigeren van occlusieproblemen wanneer orthodontische behandelingen op zich niet volstaan om de malocclusie te verhelpen. De voornaamste indicaties zijn dan ook van uiteenlopende aard: - S yndromische gezichtsmisvormingen (syndroom van Pierre Robin) - Patiënten met een lip-verhemeltespleet - Post-traumatische groeiproblemen (temporomandibulair gewricht) met mandibulaire asymmetrie

Het betreft een 18-jarige patiënt die een asymmetrie van de mandibulaire groei ontwikkelde als gevolg van een trauma ter hoogte van het rechter-TMG in zijn kindertijd. De distractiemodule wordt met 6 schroeven aan weerskanten van de osteotomielijn ter hoogte van de ramus ascendens geplaatst. De module wordt geactiveerd met de metalen staaf en kan transcutaan worden geplaatst om de activering te vereenvoudigen. De chirurgische toegang verloopt langs het vestibulum, de osteotomielijn is in trapvorm om een betere stabiliteit te waarborgen tijdens de distractie.


| 31


2. V erbreding v an het v erhemelte In dit geval kon de tanderuptie niet correct verlopen omdat het verhemelte relatief smal is. Om een correcte alignering van de tanden mogelijk te maken, heeft de orthodontist plaats nodig. Voordat de techniek van de botdistractie werd ontwikkeld, bestond de enige oplossing erin om de premolaren te verwijderen. Het gevolg van een dergelijke behandelingswijze was echter dat het profiel werd afgeplat doordat de bovenkaak onvoldoende botondersteuning had. Vandaag de dag kan er met behulp van een distractie van het verhemelte voor meer plaats worden gezorgd zonder kiezen te trekken. Niet alleen biedt deze techniek het voordeel dat er geen kiezen hoeven te worden getrokken, bovendien zorgt zij vaak voor een verbetering van de ademhalingsfunctie. Het profiel en de glimlach worden ook harmonieuzer, en door de distractie is het resultaat van de orthodontie ook stabieler. De ingreep is eenvoudig. Er wordt een Lefort 1-osteotomielijn aangebracht ter hoogte van de bovenkaak. De distractiemodule wordt ter hoogte van het verhemelte geplaatst met behulp van twee kleine plaatjes die onder het tandvlees worden geschoven.

11

Dit jonge meisje had niet alleen een te smalle bovenkaak, maar ook een probleem met een open beet. Foto vóór het begin van de behandeling (Fig. 1). Vervolgens na distractie van het verhemelte (Fig. 2) en orthodontie (Fig. 3), dan na osteotomie waarbij de bovenkaak werd gekanteld om de resterende open beet te sluiten (Fig. 4).

1

32 |


4. V erhoging v an de tandboog

2

3

4

3. V erbreding v an de onderk aak Hetzelfde plaatsgebrek voor de tanden kan zich voordoen ter hoogte van de onderkaak, eveneens als gevolg van een te smal kaakbeen. Ook in dat geval is een distractie van de kinsymfyse aangewezen om het werk van de orthodontist te vereenvoudigen zonder al te veel tractie op de tanden uit te oefenen. Dit houdt eenvoudigweg in dat er een verticale osteotomielijn wordt aangebracht tussen de centrale snijtanden. De distractiemodule wordt in dit geval bevestigd ter hoogte van de tanden aan de tongzijde.

Bij edentatie is het een aanlokkelijke oplossing om voor implantaten te kiezen. Een volledige of gedeeltelijke prothese, die soms slecht wordt verdragen, hoeft op die manier niet. Er moet in de hoogte en de breedte voldoende bot beschikbaar zijn om een optimale plaatsing van de implantaten mogelijk te maken. Botgreffen zijn vaak de ideale oplossing om de implantatieplaats te optimaliseren. De genezing vóór tot de implantatie kan worden overgegaan, vergt echter soms 6 maanden geduld en dit kan voor sommige patiënten te lang zijn. Bovendien moeten bot greffen ook op een andere plaats worden weggenomen. Wanneer voor distractie wordt geopteerd, kan de wachttijd vóór de implantatie tot ongeveer 2 maanden worden gereduceerd. Toch kan deze techniek niet bij alle vormen van edentatie worden toegepast. De kostprijs van de distractiemodule blijft hoog en soms is het volume van deze module in de mond storend.

CO NCLUSIE Botdistractie is niet meer weg te denken uit de maxillo faciale chirurgie. Aanvankelijk werd deze techniek uitsluitend gebruikt voor complexe post-traumatische reconstructies of voor de behandeling van jonge patiënten met een syndroom zoals bijvoorbeeld dat van Pierre Robin of Treacher Collins. Geleidelijk werd het toepassingsgebied ook uitgebreid tot gevallen van klassieke malocclusie waarbij distractie het werk van de orthodontist vereenvoudigt zonder dat er tanden moeten worden getrokken. De voornaamste troef is dat botdistractie al vroeg in de ontwikkeling kan worden toegepast, zodat de botverhoudingen opnieuw in evenwicht kunnen worden gebracht en een harmonieuze groei wordt bevorderd. De orthodontische behandeling vereist in dit geval geen zware tractie op de tanden, er treedt geen compensatie op en dus is er geen gevaar voor recidive na de behandeling. De chirurgische ingrepen worden over het algemeen goed verdragen: afgezien van oedeem blijven de gevolgen en de hinder beperkt tot een gevoel van druk bij de activering van de distractiemodule.


| 33

W A A R V OO R D IE N T D E Z E T ECH N IE K ?

De denta scanner in de maxillofaciale chirurgie Dr Emmanuel FOUARGE Medische beeldvorming Site St-Michel

De huidige medische beeldvormingstechnieken met behulp van de CT-scan die we al meer dan 20 jaar kennen, evolueerden in de maxillofaciale chirurgie aanzienlijk dankzij een systeem dat specifiek op de bijzondere vorm van de kaakbeenderen afgestemd is (gebogen, min of meer halfcirkelvormig, mediaan bot). Het gaat om de DENTASCAN.

Techniek van de Dentascan De axiale millimeterdoorsneden overlappen elkaar om de 0.5 mm over een totale hoogte van zo’n 40 tot 50 mm, waarmee het volledige bovenkaaksbeen of de volledige mandibula in beeld wordt gebracht. De coronale reconstructies staan loodrecht op de kromming van de kaakbeenderen, terwijl de panoramische reconstructies parallel verlopen met deze ronding. De reconstructies worden millimeter per millimeter uitgevoerd. Soms worden driedimensionale reconstructies gevraagd om een algemener beeld van een bepaalde pathologie te krijgen. De acquisitietijd van onze scanners bedraagt momenteel 5 seconden, wat het aantal artefacten beperkt. Dankzij de optimalisering van onze onderzoeken kunnen we de straling tot minder dan 100 milligray terugbrengen. We vermijden ook gevoelige organen zoals de schildklier en de orbita.

1

is het ook mogelijk om de modaliteiten van een ingreep te plannen. Voor wat het BOVENKAAKSBEEN, betreft dient de maxillofaciaal chirurg op de hoogte te zijn van eventuele anatomische wijzigingen van de kaaksinussen (hypoplasie, hyperpneumatisatie of segmentatie). Indien de kaaksinus uitgezakt is of naar beneden toe uitstulpt, veroorzaakt dit namelijk een aanzienlijke atrofie van het alveolair bot. Wanneer de sinus ontstoken is, moet eerst de oorzaak van de ontsteking worden gevonden voordat tot implantatie kan worden overgegaan (zoeken naar een apico-dentaal granuloom, tandvullingsmateriaal of een eventueel vreemd lichaam in de sinussen: tandwortelrest, intrasinusaal implantaat, …). Een atrofie van de neusholten kan ook een tegenindicatie zijn voor het plaatsen van een implantaat. Een kwaadaardige sinusale tumor (epithelioma – papilloma inversum), een botdystrofie en een nasopalatinale cyste gelden eveneens als tegenindicatie, net als een ingeklemde tand en de aanwezigheid van een bucco-sinusale fistel (traumatische tandextractie in het verleden)(Fig. 2, 3).

Indicaties voor de Dentascan De maxillofaciale chirurgie maakt volop gebruik van de inbreng van deze medische beeldvormingstechniek en dan voornamelijk bij preprothetische en reconstructieve ingrepen (orale implantologie), maar ook in het kader van courante dento-alveolaire ingrepen en onderzoeken van de maxillaire sinussen of kaaktumoren. De implantologie is de discipline waarin de vraag het grootst is. Alleen met behulp van een scan kan met quasi absolute precisie worden gezegd of een implantaat in een bepaald geval aangewezen is. Dankzij de driedimensionale analyse die de techniek oplevert,

2 2, 3. Maxillairebotatrofie.

34 |


3

4, 5, 6. Mandibulairebotatrofie. 7. Ingeslotentand+ inferior dentalenervus.

8, 9. Ectopischeingeslotentand. 10, 11. Maxillairecysterechts.

4

5

8

9

6

7

10

11

Met betrekking tot het ONDERKAAKSBEEN (MANDIBULA), is de implantoloog vooral geïnteresseerd in de anatomische relatie tot de onderste tandzenuw en de plaats waar die ter hoogte van het foramen mentale uitkomt. De alveolaire botresorptie – extern (vestibulair) of verticaal (occlusaal) – wordt beoordeeld in functie van de implantatieplanning, rekening houdend met de dikte van het bot ter hoogte van de gekozen plaatsen (Fig. 4, 5, 6).

Tumorchirurgie Het klassieke onderzoek om de uitbreiding van tumoren en cysten op te sporen sporen wordt uitgevoerd met de traditionele scanner (CT-scan). Met de Dentascan kan een preciezere diagnose worden gesteld met betrekking tot de aard van het proces en de maxillaire en/of extra-maxillaire uitbreiding. Bovendien kunnen de grenzen van de harde of zachte weefsels precies worden bepaald (Fig. 10, 11).

Dento-alveolaire chirurgie

Sinusaandoeningen

Regelmatig worden verstandskiezen (Fig. 7) bestudeerd. De Dentascan biedt de mogelijkheid om de staat van de tand te analyseren, evenals zijn relatie tot de omliggende tanden, de corticale beenderen en vooral ook de relatie tot het mandibulair kanaal: het grootste risico is het trekken van een verstandskies waarvan de wortels zich rond de onderste tandzenuw haken.

Er wordt steeds vaker gebruikgemaakt van de Dentascan om gevallen van chronische sinusitis te onderzoeken waarvoor de oorzaak bij een tandheelkundig probleem moet worden gezocht. De infectiehaard is in de meeste gevallen een peri-apicaal gelokaliseerde osteolyse die hetzij rechtstreeks, hetzij via een fisteltraject in verbinding staat met de betreffende maxillaire sinus. Indien tandvullingsmateriaal zich verplaatst en de maxillaire sinus binnendringt, kan een sinusitis in bepaalde gevallen gecompliceerd raken met een aspergillusingroei, waarvan de Dentascan het precieze beginpunt en de omvang kan bepalen. De Dentascan is bovendien een kostbaar hulpmiddel bij het onderzoek naar aberrante, bijkomende of accessoire wortelkanalen.

Met de Dentascan kan de vorm van de tandwortels en hun relatie tot het mandibulair kanaal, de sinussen, de neusholten, de omliggende corticale beenderen en de omliggende tanden worden bestudeerd (Fig. 8, 9). Een ankylotische tand kan ook worden opgespoord met de Dentascan, en zo een belangrijke bijdrage leveren tot de chirurgische extractieprocedure die eventueel noodzakelijk zou blijken. Ankylose ontstaat door het ontbreken van een parodontaal ligament waardoor het corticaal bot direct in aanraking komt met het cement en vervolgens met het tandbeen.

oromaxillofaciale traumatologie In de oromaxillofaciale traumatologie biedt de Dentascan de mogelijkheid om een precieze balans op te maken van botletsels op plaatsen met of zonder tanden, en om hun anatomische relatie tot de dentale vasculo-nerveuze bundels te bekijken. Met het onderzoek kan ook de kwaliteit van de consolidatie worden gecontroleerd.


| 35

V O E L JE G O E D I N J E V EL Beelddragers De onderzoeksgegevens en alle foto’s worden op een cd-rom gebrand. De arts kan makkelijk de vergrotingen maken die hij wenst en kan op zijn eigen computer alle metingen uitvoeren (botdikte, lengte, hoek, …). Op basis van die metingen kan een specialist orale implantologie bijvoorbeeld een nauwkeurige operatiestrategie uit kienen waarbij hij vooraf het aantal, de verdeling, de diameter, de lengte en de oriëntatie van de implantaten precies bepaalt. Ook vanuit medisch-juridisch oogpunt is de CT-scan erg belangrijk (risico’s verbonden aan de nabijheid van zenuwen in de mandibula, …)

E en puk k el, Mevrouw V.A., 37 jaar oud, werd door een bevriende collega en plastisch chirurg naar mij doorverwezen. Zij verscheen eind november 2008 op mijn raadpleging. Het leek een banaal verhaal. Ongeveer een jaar eerder had ze een klein huidletsel vastgesteld aan de achterste rand van de kauwspier. Ze dacht dat het een ”pukkel” was en probeerde die zelfs ”uit te duwen”. Verder besteedde ze er geen aandacht aan. Enkele maanden later zat het letsel er nog altijd en was het een heel klein beetje groter geworden. De patiënte besloot toen na een gesprek met haar moeder om naar een dermatoloog te stappen. Het klinisch onderzoek was over de hele lijn geruststellend: een voelbaar knobbeltje met een diameter van 5 à 6 mm dat stevig maar toch elastisch aanvoelde en bedekt was met een normale epidermis, heel beweeglijk aan de oppervlakte en dieperliggend iets minder beweeglijk. De dermatologe dacht aan een goedaardig letsel van het type ”huidcyste” of zelfs aan een klein lipoom. Omdat het om een letsel in het gezicht ging en het litteken ”mooi en niet zichtbaar” moest zijn, gaf ze er echter de voorkeur aan om de patiënte naar een plastisch chirurg door te verwijzen.

INSTRUMA N.V. Boudewijnlaan 22 3300 Tienen Tel. : 016-81 94 99 Fax : 016-81 20 18 gsm : 0475-41 86 78 mailto:[email protected] www.instruma.be

1

36 |

Aangezien de patiënte in het onderwijs staat en zich niet zo gemakkelijk vrij kon maken, volgde de raadpleging pas enkele maanden later. De plastische chirurg schreef een echografisch onderzoek voor dat bevestigde dat er zich in de parotis inderdaad een ”knobbel” bevond met een diameter van meer dan 1,4 cm die dieperliggend intraparenchymaal was. De diagnose luidde dat het een pleomorf adenoom in de parotis betrof. De patiënte werd daarop naar mij doorverwezen voor de chirurgische behandeling. De medische voorgeschiedenis van de patiënte was volkomen normaal. Ook bij de klassieke preoperatieve onderzoeken (biologie, RX thorax en ECG) kwam niets bijzonders aan het licht. Er werd een MRI (magnetic resonance imaging) (Fig. 1) aangevraagd van de streek rond de parotis en de hals. Het radiologisch onderzoek toonde aan dat er zich een betrekkelijk goed afgelijnde en naar voren gerichte ”massa” in de oorspeekselklier bevond. Er werd geen enkele lymfklier ontdekt.

2


een k nobbeltje of … een carcinoom Dr Sergio SICILIANO Maxillofaciale chirurgie Sites 2 Alice – St-Elisabeth – St-Michel De patiënte onderging in 2009 onder algemene verdoving een parotidectomie van de oppervlakkige kwab van de parotis die de ”massa” bevatten, waarbij de aangezichtszenuw werd onderzocht en behouden. De ingreep verliep niet zonder problemen, aangezien de ”massa” zich nogal aan de voorzijde bevond, waardoor een compleet onderzoek van alle takken van de nervus facialis vereist was. Niets liet echter het resultaat van het anatoom-pathologisch onderzoek vermoeden. De patiënte verliet het ziekenhuis de volgende dag met een voorschrift voor antibiotica, ontstekingsremmers en een eenvoudig huidverband. Bij de postoperatieve controle een week later, werden de draadjes verwijderd. Het litteken zag er mooi uit en de patiënte vertoonde geen deficit noch paralyse van de nervus facialis. Helaas bracht het anatoom-pathologisch onderzoek de aanwezigheid van een muco-epidermoid carcinoom daan het licht. Het betrof een low level carcinoom waarvan de onderste resectiemarge in contact kwam met de tumor. Na bespreking met de patiënte werd een nieuwe ingreep gepland 5 dagen later. Er werd een volledige parotidectomie uitgevoerd met resectie van een oppervlakkig gedeelte van de kauwspier en van de eerstvolgende lymfklier in de hals. Gezien het histologische aspect van de tumor en de jonge leeftijd van de patiënte werd de aangezichtszenuw opnieuw volledig geanalyseerd en behouden. Bij het anatoom-pathologisch onderzoek werd geen enkele tumorcel gevonden en het postoperatief klinisch onderzoek een week na de tweede ingreep toonde een uitstekende evolutie zonder gezichtsverlamming (Fig. 3, 4). Rekening houdend met de gezonde marges, de afwezigheid van positieve lymfklieren en de histologisch

lage gradering besloten we na een multidisciplinaire bespreking om de patiënte te onderwerpen aan regelmatige controles zonder bijkomende therapie, en om slechts in geval van recidief over te gaan tot bestraling. De patiënte komt nu dus gedurende drie jaar om de drie maanden op controle.

B espreking Muco-epidermoide carcinomen, die door Stewart et al. in 1945 werden beschreven, vertegenwoordigen 3 tot 10 % van de tumoren aan de speekselklieren en voornamelijk aan de parotis . In het geval van de parotis zijn dit zelfs de meest voorkomende tumoren bij zowel volwassenen als kinderen. Het carcinoom ontwikkelt zich vanuit tubulaire kliercellen en omvat drie min of meer gedifferentieerde celcomponenten: slijmafscheidende cellen, epidermiscellen en zoge naamde tussenliggende cellen. Over de etiologie is weinig of niets geweten. Bij microscopisch onderzoek worden drie histologische aspecten onderscheiden met bijbehorende klinische symptomen en prognose: 1) low grade: goed gedifferentieerde tumor, mooi afgelijnd, stevig en beweeglijk, geringe kwaadaardigheid 2) intermediate grade: minder goed gedifferentieerde tumor, zachter, kan zich aan omliggende weefsels hechten, middelmatige kwaadaardigheid 3) high grade: tniet gedifferentieerde tumor, slecht afgelijnd, hecht zich aan omliggende weefsels, zeer kwaadaardig. Het is mogelijk dat de nervus facialis aangetast is en er kunnen satellietmetastasen aanwezig zijn. Voor de diagnose wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van een MRI-scan. Het gebruik van een naaldpunctie voor het preoperatief cytologisch onderzoek staat ter discussie. Er wordt bij tumoren van de speekselklieren zelden voor geopteerd, omdat deze methode slechts weinig celmateriaal oplevert, moeilijkheden stelt bij de interpretatie en differentiaaldiagnose, en een risico op verspreiding en/of letsels aan de nervus facialis inhoudt. De primaire behandeling is een min of meer agressieve chirurgische ingreep, al dan niet in combinatie met bestraling (stralingsgevoelige tumor) afhankelijk van de verschillende gedefinieerde parameters. De prognose kan variëren van zeer goed (80 % overlevingskans en uitblijven van recidief na vijf jaar) tot slecht (22 % overlevingskans na 5 jaar) in functie van de histologische differentiatie.

3

4

1. Pré-opRMN. 2. Per-op. 3. Post-op: integriteit vannervus facialis. 4. Post-oplitteken.


| 37

In pr a K t iJK

Het concept Continue Zorgverlening en ethische besluitvorming Dr Michel STROOBANT Palliatieve zorgen Site 2 Alice

De diverse stadia van een ernstige ziekte vereisen verschillende therapeutische strategieën. Die benadering moet worden gezien vanuit het oogpunt van continuïteit in de zorgverlening. Zo onderscheiden we meestal: Een curatieve fase

Qua pronostiek

Prioritaire doel

genezing duurzame remissies

levenskwaliteit

Een palliatieve fase

Een terminale fase

overleven in maanden weken

overleven in dagen uren

levenskwaliteit

comfort

(met behoud van de best mogelijke kwaliteit)

Morbiditeit van behandelingen

kan hoog zijn

gering

beperkt tot het risico

Indicatie ondersteuning*

ja

te bespreken

nee

Indicatie aanvullende onderzoeken*

ja

misschien als…

nee

* Ondersteuning: parenterale voedseltoediening of via neussonde, transfusies... * Aanvullende onderzoeken: zijn soms nodig in de palliatieve fase; bijvoorbeeld, bij een gecloisonneerde ascites, zal het nuttig zijn om een echografische reperage uit te voeren als men beslist om over te gaan tot een punctie.

e bewering als zou men ”en de palliatieve fase, geen D onderzoeken meer uitvoeren” strookt uiteraard geenszins met de werkelijkheid. Wat wij moeten nastreven: maximaal comfort op het ogenblik zelf ! En hiertoe moeten alle beschikbare middelen worden ingezet. Het schema hieronder vat die continuïteitsoptie samen. De grens tussen de curatieve en de palliatieve fase is immers niet hermetisch: het moet mogelijk zijn om terug te keren naar de vorige fase wanneer de klinische toestand verbetert.

38 |


CO NCLUSIE Er zijn dus drie criteria: de patiënt, zijn ziekte, zijn lijden. Een vraag die zich vaak stelt: welke rol speelt de Familie in die beslissing? Ik ben geneigd te denken dat de familie een rol speelt die niet kan of moet omzeild worden, maar dat die rol in de eerste plaats raadgevend is, met andere woorden: de mening van de familie dient om ons een beter inzicht te geven maar mag niet in de plaats treden van de drie fundamentele criteria. Na analyse van de drie fundamentele criteria en de mogelijke beslissingen, dient voorafgaand aan de beslissing zorgvuldig te worden stilgestaan bij de gevolgen, de voordelen en de nadelen. Er is dus echt een reflexiemoment nodig. Tot slot moet onze beslissing worden getoetst aan de ethische principes: - R echtvaardigheidsprincipe: ieder individu heeft recht op een optimale zorgverlening. -P rincipe van niet-kwaadwilligheid en van weldoen: dit veronderstelt dat een antwoord wordt geboden op vier vragen: • Ben ik zeker dat mijn optreden geen schade toebrengt? • Kan ik iets doen om een schadelijk effect ofwel van de ziekte ofwel van mijn behandeling te voorkomen? • Kan ik een schadelijk effect wegwerken? • Zal mijn optreden effectief beterschap brengen? -P rincipe van autonomie en zelfbeslissingsrecht: de zieke respecteren, dat betekent in de eerste plaats hem/ haar de mogelijkheid bieden om zijn “wetten te stellen” en daarna een persoonlijke beslissing nemen. De zieke is geen middel maar een doel op zich en bovendien kan elke beslissing pas genomen worden als zij kan worden veralgemeend. We moeten ook vermijden dat de zieke al het gewicht moet dragen van de medische beslissing. -P rincipe van evenredigheid – voordelen/risico’s: proberen de voordelen af te wegen tegen de ongemakken van een behandeling.

E V E N EME N T E N Het concept continue zorgverlening

Curatieve fase

Palliatieve fase

Terminale fase

Levenskwantiteit

Levenskwaliteit

Comfort

Overlijden Followup van het rouwproces

Ondersteuning van de familie

CONTINUE ZORGVERLENING

De criteria voor de overstap van de curatieve naar de palliatieve fase Patiëntgebonden criteria • Wens van de zieke (bipolariteit*) • Communicatie tijdens het proces • Leeftijd, zorgbehoevendheid, levensverwachting, comfort

Ziektegebonden criteria • Vroegere behandelingen ondoeltreffend • Ernstige en onomkeerbare orgaanschade • Evolutief verlies

Andere criteria • Wens van de familie • Ethische positie van het team • Sociale consensus**

* B ipolariteit : we zouden ook kunnen zeggen dubbelzinnig : enerzijds wil hij/zij wel; anderzijds wil hij/zij niet meer! ** Sociale consensus of economische betrokkenheid bij de beslissing!

2 Alice: 10 jaar Psychiatrie

Naar aanleiding van het 10 jarig bestaan van onze afdeling werd het volledige multidisciplinaire psychiatrisch team getrakteerd op een boottocht langs het Centrumkanaal, door onze psychiaters.

We hebben genoten van een schitterend landschap, indruk wekkende technologie (scheepsliften) en het rijke industriële verleden van dit stukje Henegouwen.

Het waterige zonnetje en de kille wind werden snel geneutraliseerd door de warme, gezellige sfeer. Geheel onverwacht kreeg elk teamlid er nog een geschenk bovenop: een mooi bedrukte T-shirt als aandenken aan deze dag. Deze prachtige namiddag werd afgesloten op bourgondische wijze in een restaurantje in Ukkel.


| 39

E V E N EME N T E N

Work shops cardiologie van de Europa Ziek enhuizen vieren 15 e verjaardag De workshops cardiologie van de Europa Ziekenhuizen vierden vorige week zaterdag hun 15e verjaardag. Deze formule voor permanente vorming slaat duidelijk aan. ”De bijeenkomsten kennen een groeiend succes door het unieke karakter van hun concept”, vertelt ons cardioloog Emmanuel Haine. ”Meer dan 130 artsen namen er afgelopen zaterdag aan deel.” Het concept van deze bijeenkomsten voor permanente vorming is origineel: specialisten en generalisten werken samen aan de voorbereiding maar terwijl het de specialisten zijn die een aantal thema’s naar voren schuiven, zijn het de generalisten die uiteindelijk beslissen welke van die thema’s aan bod komen. ”De presentaties gebeuren in kleine groepjes (30 luisteraars) en dat bevordert de interactiviteit. Ze zijn een subtiele mix van theorie en praktijk, wat aan de bekommernissen van de generalisten tegemoetkomt”, legt Dr Haine uit. ”De generalisten nemen deel via de verschillende

wachtdienstgroepen uit de regio die met de Europa Ziekenhuizen samenwerken of willen samenwerken. Deze sessies stellen hen in staat om beter te gaan samenwerken met de specialisten naar wie zij hun patiënten doorverwijzen.” Eén van de workshops is deels gewijd aan ethische thema’s (dit jaar de problemen van het metabool syndroom voor de behandelende arts), maar hiervoor is een speciale accreditatie vereist. Trouw aan hun goede gewoonten voltooien de Europa Ziekenhuizen het wetenschappelijk gedeelte met een feestelijke afsluiter: een ”galadiner” in de Club van Lotharingen. Later volgt meer nieuws over de wetenschappelijke thema’s die aan bod kwamen (multidisciplinaire behandeling van hartinsufficiëntie, behandeling van metabool syndroom, maligne aritmieën en actuele thema’s in de cardiologie). Groepsfoto van de cardiologen van de Europa Ziekenhuizen: Dr T. Dikranian, Prof. J. Renkin, Dr E. Haine, Dr I. Vlassak, Dr B. Deruyter et Dr F. De Man.

Naar Journal du médecin | 2006| 12maart 2010.

40 |


Humor, humeur en grapjes… Er was eens… 2 Alice Op een mooie ochtend in april begon het gerucht de ronde te doen. Op de verdiepingen was her en der gefluister te horen: ”Naar het schijnt draaien ze een film in onze oude gangen …”

Het was het begin van een dag die een beetje anders begon en op het ritme verliep van de mensen die ons aan het lachen brengen in donkere zalen, en alle anderen die hieraan meehelpen met hun werk achter de schermen. Ze vormen een echt team en we danken hen voor hun hoffelijke houding die ze de hele tijd volhielden, ondanks de onbetwistbare stress die zo’n draaidag zonder enige twijfel met zich meebrengt. Vriendelijkheid, tact en humor: een zoete en verfrissende mix in deze troebele Belgische tijden … Het was een ”grensoverschrijdende film”: Frans-Belgisch. Of heet dat binnenkort een Brussels-Waals-Vlaams-Franse productie? Het stemt me droef en nostalgisch … maar stond België niet aan de wieg van het surrealisme? Gelukkig vond ik dankzij u, mijnheer Boon, mijn glimlach weer. In één van onze dagbladen las ik een interview met u waarin u werd gevraagd wat BHV voor u betekent. Uw antwoord: ”Bazar de l’Hôtel de Ville?” En dat is eigenlijk de nagel op de kop: een immense bazaar … of zelfs een ”hof der wonderen”. Hopelijk blijft ”onze” zorginstelling gespaard van de ellende die deze diepe ”crisis der instellingen” met zich meebrengt. Hier worden mensen geboren, hier sterven mensen, lijden mensen, vinden mensen hun glimlach ook terug … We gaan hier prat op een cultuur van tweetaligheid en zelfs van meertaligheid om de patiënt te begeleiden en hem te helpen bij de communicatie en dialoog met de verschillende leden van ons personeel.

Dat zou allemaal vergeefs zijn zonder dit diepe verlangen naar cohesie, want de patiënten hebben ons nu eenmaal allemaal nodig: gezondheidswerkers, artsen, paramedici, technici, brancardiers, administratieve medewerkers, leden van het onderhouds- en schoonmaakteam, keukenpersoneel, … Patiënten hebben nood aan onze bereidheid om te communiceren, aan onze bekommernis om informatie over te brengen, aan de zorgzame blikken van de verpleegkundigen op de afdelingen die een oogje houden op patiënten die wat zwijgzaam zijn, zich niet goed voelen of niet weten hoe ze hun angst moeten uiten. Ze hebben nood aan onze glimlach zonder woorden die gezichten doet oplichten en een vermoeide grijns in een vriendelijke glimlach omtovert. Is het geen teken van genezing wanneer iemand zijn glimlach hervindt en opnieuw een schittering in zijn ogen krijgt? Welnu, dames en heren rekwisiteurs, regisseurs, geluidstechnici, cameralui, acteurs, producers – de lijst zou veel te lang zijn als ik ze allemaal probeer op te noemen –, we zullen ons nog lang uw subtiele ”les” in communicatie herinneren met het ”Actie!!” bij het begin van elke sequentie, het applaus en de complimenten die u elkaar gaf. En wees gerust: het geheim van uw plot is veilig bij ons want totdat de film uitkomt – misschien wanneer wij naar ons ”nieuwe” ziekenhuis verhuizen – hebben wij hier maar één ding over te zeggen: ”Geen commentaar!” Alleen maar mooie herinneringen aan onze gangen, hartsgeheimen die bewaard moeten blijven … Dr Roxane Audistère


| 41

h a r t e d ie f

Eric-Emmanuel Schmitt en de Hôpi-clowns: scherpzinnige optimisten Aan het ziekbed van jonge patiëntjes werd de schrijver plots lezer en … clown! De pediatrische vleugel van het St-Elisabethziekenhuis in Ukkel (Brussel) ontving binnen zijn roze muren met pasteltekeningen ongewone gasten voor een vroeg kerstfeest. Eric-Emmanuel Schmitt, regisseur van de film ”Oscar en oma rozerood” die de avonturen van een ziek jongetje vertelt, kwam cadeautjes uitdelen aan de jonge patiëntjes. De schrijver-cineast liep met zijn cadeautjes – waarvoor op de steun van Télépro en Belgomedia kon worden gerekend – van kamer naar kamer. Hij maakte kennis met de ouders en informeerde bij het medisch personeel naar de werking van de afdeling.

Echte menselijk e uitwisseling Tijdens zijn bezoek toonde Eric-Emmanuel Schmitt zich vooral gevoelig voor de moed van de allerkleinsten, onder wie een meisje van 5 aan wie hij voorlas. Daarbij kreeg hij al gauw de hulp van de Comi-Clowns en Hôpi-Clowns die, net als hij, kinderen afleiding willen bezorgen en aan het dromen willen zetten. ”De pediatrische afdelingen organiseren zich steeds beter om de lokalen levendiger en vrolijker te maken”, merkte de romanschrijver meteen op. ”Toen ik als kind mijn vader vergezelde die kinesist was, waren ziekenhuizen niet zo uitnodigend. Vandaag is dit gelukkig heel anders.” Dokter Sauvage die met hem meeliep en op haar witte blouse veelkleurige badges opgespeld had, bevestigde dit: ”In deze ietwat agressieve omgeving proberen we voor een zo goed mogelijke sfeer te zorgen. Kinderen beschikken weliswaar over een enorm aanpassingsvermogen, maar de omgeving moet toch wat zachter worden aangekleed.” ”Het ziekenhuis ziet er nu minder … ziekenhuisachtig uit”, vond de schrijver. ”Het mooiste is het werk van deze vrijwilligers die als voorlezer, begeleider of clown werken. Van gewone spuitjes en infusen maken zij iets buitengewoons door hun verhalen, mimiek en muziek. Dankzij deze diepmenselijke wisselwerking helpen zij patiëntjes om lege, bijna deprimerende momenten te overwinnen.”

W anhopig gezocht : vrijwilligers De Europa Ziekenhuizen (St-Elisabeth, 2 Alice en St-Michel) beschikken weliswaar over een voltallig team van clowns, maar heel wat andere Brusselse en Waalse ziekenhuizen zijn nog steeds op zoek. Mary van Hôpi-Clowns doet een oproep: ”Sluit je aan bij onze vrijwilligers. Nieuwkomers krijgen gedurende vijf dagen een opleiding over ballonplooien, liedjes en spelen improvisatietechnieken voor patiënten van 0 tot 16 jaar. We ondertekenen ook een deontologisch charter met een arts. Die informeert ons over de pijnschaal van de patiënten en over de houding die we het best kunnen aannemen. Dit is een uniek avontuur waarin je echt iets van jezelf kwijt kunt.”

vzw Hôpi-clown. Tel. : 071-59 30 34 Site: www.hopiclown.be Giften: 360-1210671-20 vzw Comi-clown. Tel. : 0486-42 71 98 Site: www.comiclown.be Giften : 000-3076355-97 Grenzen overwinnen Hierover zijn de doorgewinterde publieksvermakers het eens: Robert (52), alias clown Figaro, Dominique (37), bijgenaamd Lollipop, en Mary (47) die een flashy pakje draagt en al vier jaar als PopCorn bekendstaat. Deze drie Hôpi-Clowns onderstrepen allemaal het belang van communicatie door kijken en spelen: ”Dankzij onze haast non-verbale activiteiten slagen we erin om taal- en leeftijdsgrenzen te overwinnen en ons doel te bereiken: elke kamer verlaten met een positieve noot.” Eric-Emmanuel Schmitt steekt regelmatig de loftrompet over wat hij ”scherpzinnige optimisten” noemt. En dat is precies wat de Hôpi-Clowns willen zijn. Carol THILL Télépromagazinevan19september 2009.

v olgend nummer 42 |


DE v oeding


| 43

Solutions from tooth to root.

Vind uw glimlach terug

Nobel Biocare houdt zich al meer dan 40 jaar bezig met het oplossen van tandheelkundige problemen. Door continu te streven naar de beste oplossingen voor bijna elk denkbaar tandheelkundig probleem, behoren wij nu tot de wereldtop. De permanente implantaten van Nobel Biocare zijn een alternatief voor gebitsprothesen. Ze kunnen alles wat u verloren heeft vervangen – van een stralende glimlach tot de mogelijkheid om normaal te kauwen. Natural tooth

Natural crown

Crown on implant

<< Na jarenlang een kunstgebit te hebben gedragen, voel ik me eindelijk weer mezelf. De nieuwe tanden op mijn implantaten voelen Individualized crown Our prosthetic solutions are made of en zien er beter uit dan mijn eigen tanden. Het gaat allemaal om de biocompatible materials, and are kwaliteit van leven — ik voel me jonger en zelfverzekerder. tissue-friendly. The gum is encouraged to back up to the tooth, as it would Mijn hele kijk op het leven is veranderd.”>> grow naturally. Our modern dental technology offers replacement teeth or repaired crowns which closely match the appearance and function of your natural healthy teeth.

Edith R., 58 ans

Soft tissue (gum)

Tooth root

voor/na

Restauraties aan de hele boven- en onderkaak: NobelProcera™-implantaatbruggen. De patiënt heeft jarenlang een volledig kunstgebit gedragen in de boven- en onderkaak. Ze was ontevreden over het functioneren van het kunstgebit en had problemen bij het praten. Bovendien vond ze het gebit Dental implant chirurgie werden in er niet mooi uit zien. Met behulp van software voor geplande en computergestuurde Our implants are made of biocompatible beide kaken implantaten geplaatst en direct voorzien van tijdelijke protheses. Vanwege de hoge titanium. They replace your natural esthetische eisen van de patiënt werden voor beide kaken deﬁnitieve, tooth root, supporting the prosthetic restoration. Our implants are documented implantaatgedragen keramische NobelProcera™restauraties to enhance biological bonding with the ing bone (osseointegration), hence vervaardigd. rvang Met dank aan dr. Peter Wöhrle en mevr. Aki Ogata, VS

Jawbone

.

en ndve oont tot ta w t e d i g t e te ee pijn l ijn. slech l tand k e k o ang z l n O e e . b t e i e t i n N aura en va drest kunn n a n t e f t o klach dere n a f o increasing the predictability of implant treatment.

Single-unit restorations

Multiple-unit restorations

Full-arch restorations

Restoring a damaged tooth: crown on an existing tooth.

Bridge on existing teeth.

Removable denture with attachment system on implants.

Fixed denture screwed directly on implants.

Replacing a missing tooth: crown on implant.

Bridge on implants.

Removable denture with attachment system on implant bar.

Fixed denture screwed on multi-unit abutments.

www.nobelbiocare.com

TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN

Recommend Documents