De ontwikkeling van het lopen: een ontwikkelingsneurofysiologisch perspectief. Follow-up studie psychomotorische ontwikkeling met de Movement-ABC test

Kinderfysiotherapie Tijdschrift van de NVFK

42

juni 2004 π jaargang 16 π nummer 41

De ontwikkeling van het lopen: een ontwikkelingsneurofysiologisch perspectief Follow-up studie psychomotorische ontwikkeling met de Movement-ABC test Verslag voorjaarscongres NVFK 2004

Redactioneel

Inhoud

Springen Je hoeft zelf niet iets te beheersen om het een ander te kunnen leren. De Olympische Spelen hebben dit wel geïllustreerd. Gelukkig maar. Ik vroeg de 10-jarige David, die door zijn moeder meegenomen was naar mij voor schrijftraining, om een stukje te schrijven.Samen met David en moeder bekeek ik het resultaat. Moeder was eigenlijk heel tevreden: “Alleen je eerste regel kan ik niet lezen.” “Maar die heb ík niet geschreven,” zei David stralend, “die is van haar!” en wees met een brede glimlach naar mij. Wat is de norm? Niet altijd jezelf. Vandaar dat we zo graag gebruik maken van goede meetinstrumenten. In deze uitgave wederom een artikel van Johan Simons uit België samen met Barbara Samyn waarin zij o.a. de resulaten van de Movement ABC test op Belgische kinderen bespreken. Zijn de scores van Belgische kinderen wel te vergelijken met de Nederlandse normwaarden? Welke terughoudendheid moet een Belgische kinesitherapeut betrachten bij het beoordelen van de score op het spring onderdeel van de Movement ABC-test bij een Belgische Movement ABC Test in praktijk kind? Loopbandtraining met gewichtloosheidsimulator voor kinderen is niet een gebruikelijke trainingsvorm. Jaak Duysens en Bouwien SmitsEngelsman zetten theoretische verklaringsmodellen van het lopen uiteen die ons mogelijk op gedachten kunnen brengen voor een andere benadering van looptraining. Behoorde u tot een van de teleurgestelde ingeschrevenen voor het overboekte congres over gedragsproblemen ? Hopelijk krijgt u toch een idee over de inhoud door het verslag in dit septembernummer. In de rubriek Cursusaanbod uitgelicht deze keer 2 onderwerpen iets meer belicht. De redactie nodigt cursusaanbieders uit om onze lezers in een informatief artikel voor te lichten. Met de verplichte cursus ‘Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie’ voor geregistreerde kinderfysiotherapeuten misschien al in het jaarplan 2005 opgenomen wordt het weer moeilijk kiezen waar tijd, energie en geld aan te besteden. In de referatenrubriek en de rubriek Platform wetenschap en praktijk leest u in korte tijd weer een aantal hedendaagse meningen over diverse onderwerpen. Voor beide rubrieken wordt uw medewerking gevraagd, namelijk om een onderwerp aan te dragen. Doet u dat nu gewoon eens: [email protected]. Hup!

Kinderfysiotherapie • juni 2004

Van de bestuurstafel 1

Aankondiging congres

Informatief 3

Verslag voorjaarscongres NVFK 11 juni 2004 ‘Afwijkingen en stoornissen in het gedrag van kinderen’ Jeannette Cappon

5

Congresgangers aan het woord

We t e n s c h a p 6

12

De ontwikkeling van het lopen: een ontwikkelingsneurofysiologisch perspectief Bouwien C.M.Smits-Engelsman en Jaak Duysens. Follow-up studie van de psychomotorische ontwikkeling bij kinderen aan de hand van de Movement-ABC J. Simons en Barbara Samyn

Cursusaanbod uitgelicht 19

MISC, Mediational Intervention for Sensitive Caregivers Frans Sleijpen

21

Krachtige kinderen; principes van en praktische handvatten voor krachttraining Bouwien Smits-Engelsman, Eugène Rameckers en Bart Stegwee

Rubrieken 21

Kindertekening

22

Referatenrubriek

23

Platform Wetenschap en Praktijk

25

Kinderagenda

25

[email protected]

25

Colofon

Van de bestuurstafel

Nieuws

Vooraankondiging Najaarscongres NVFK

De asymmetrische zuigeling; kinderfysiotherapeutische aspecten Asymmetrie op de zuigelingenleeftijd is een diagnose met een breed spectrum aan karakteristieken, zich uitend in een abnormale vorm en/of houding en/of bewegingen. Symptomen zijn structureel en/of functioneel met een lokale of gegeneraliseerde expressie. In de laatste 10 jaar hebben veel professionals, in het licht van de preventie van wiegendood, gewezen op de gevolgen van de houding op het ontstaan van de zuigelingen asymmetrie, alsmede op de motorische ontwikkeling. Lokale asymmetrie op de zuigelingenleeftijd kan voorkomen in de wervelkolom (scoliose), in de nek (torticollis: musculair en positioneel), en in de schedel (plagiocephalie: houdingsafhankelijk of structureel (craniosynostose). Gegeneraliseerde asymmetrie heeft betrekking op abnormale houdingen, bewegingen en vorm van het hoofd, de wervelkolom, de thorax, het bekken en eventueel de heup en de voet. Etiologische factoren zijn primair omgevingsgerelateerd. Asymmetrie op de zuigelingen leeftijd komt zeer frequent voor. 8.2 % van alle zuigelingen onder de 6 maanden heeft een voorkeurshouding, met een jongen – meisje ratio van 3 : 2. Plagiocephalie komt voor bij 13% van alle

foto????

Asymetrie komt voor bij I&^%(&*%^&(*^$*^&%$

pasgeborenen. Onder de 6 maanden is dit 10%. Van alle zuigelingen met een congenitale musculaire torticollis heeft 30% een asymmetrisch afgeplat achterhoofd. Om de zuigelingen asymmetrie te beïnvloeden is kinderfysiotherapeutische begeleiding frequent geïndiceerd. Echter er bestaat tot op heden geen consensus met betrekking tot

behandelindicaties en frequentie. Doel van dit congres is om aan de hand van de literatuur, onderzoek en casuïstiek een zo evidence-based mogelijk overzicht te geven van diagnostische en therapeutische aspecten van onderzoek en behandeling van de asymmetrische zuigeling tot de leeftijd van 12 maanden.

Statusformulier kinderfysiotherapie op de site De NVFK heeft voor haar leden een aangepast statusformulier laten ontwerpen dat voldoet aan de nieuwste eisen welke gesteld zijn in de KNGF-Richtlijn: Fysiotherapeutische Verslaglegging. U kunt de voorbeeldset statusformulier downloaden van het besloten deel van de NVFK site: www.nvfk.nl. Dit besloten deel van de NVFK site is alleen te benaderen voor leden met inlognaam en wachtwoord welke u door het KNGF zijn toegezonden. Als u daarbij proble men heeft kunt u contact opnemen met leden-

service van het KNGF. Indien u de bestanden niet kunt downloaden dan kunt u het statusformulier op diskette of CD-rom bestellen bij de stand van de NVFK op de congressen van de NVFK tegen betaling van 6,50 euro (incl. verzendkosten voor NVFK leden) en 11,50 euro (incl. verzendkosten voor niet NVFK leden).

Kinderfysiotherapie • september 2004 • 1

Nieuws

Van de bestuurstafel Najaarscongres NVFK zaterdag 6 november, Nederlands Congrescentrum, Den Haag

De asymmetrische zuigeling; kinderfysiotherapeutische aspecten Als onderdeel van KNGF congres 2004 vrijdag 5 en zaterdag 6 november 2004 PROGRAMMA 9.30-10.00 10.45-10.50

Centrale Opening KNGF congres Opening door de voorzitter

J. Deenen-van Zon 10.50-11.00

Inleiding door de ochtendvoorzitter

P. van Essen 11.00-11.30

Evidence based diagnostiek en behandeling van de asymmetrische zuigeling, een literatuuronderzoek

Dr. R.H.H. Engelbert, senior kinderfysiotherapeut/ onderzoeker, Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht (UMCU). 11.30-12.00

Scheve kinderen op het consultatiebureau

Dr. M.M. Boere-Boonekamp, Arts Maatschappij en Gezondheid / wetenschappelijk medewerker, Centrum Onderzoek gezondheidszorg (COG/BBT) Universiteit Twente en Thuiszorg Carint, Hengelo. 12.00-12.30

Plagiocephalometrie: een non-invasief, betrouwbaar en valide meetinstrument

L. A. vanVlimmeren, kinderfysiotherapeut / onderzoeker Ziekenhuis Bernhoven, Veghel. 12.30-14.00 14.00-14.10

Lunch / bezoek FysioExpo Inleiding door de middagvoorzitter

Dr. R.H.H. Engelbert 14.10-14.35

Differentiaal-diagnostische screening bij zuigelingen met asymmetrie

J. Nuysink, kinderfysiotherapeut / onderzoeker, praktijk voor kinderfysiotherapie, Amersfoort. 14.35-15.00

Helmtherapie bij schedelafplattingen

Dr. L.N.A. van Adrichem, craniofaciaal chirurg, afdeling plastische chirurgie, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam. 15.00-16.00 16.00-16.30

Pauze / bezoek FysioExpo Het KISS syndroom, diagnostiek en behandeling

F.J.J.M. Raymakers, fysiotherapeut / manueel therapeut, Amstelveen. 16.30-16.55

16.55-17.00

Valkuilen met betrekking tot de diagnostiek en behandeling van de asymmetrische zuigeling F. Sleijpen, kinderfysiotherapeut Hoensbroeck Revalidatiecentrum Kinderlocatie Franciscusoord, Valkenburg. en praktijk voor (kinder)fysiotherapie De Bundeling, Brunssum. Afsluiting door de voorziter J. Deenen-van Zon

Accreditatie is aangevraagd voor register kinderfysiotherapie en algemeen practicus. Inschrijving start op 20 juli en sluit op 30 september. Alle leden hebben een inschrijfformulier ontvangen als bijlage bij de Fysiopraxis juli 2004. Alleen via dit formulier kunt u zich aanmelden. Voor een inschrijfformulier kunt u ook terecht bij de speciale pagina KNGF-congres 2004 op Fysionet: www.kngf.nl Voor informatie over het NVFK programma surf naar: www.nvfk.nl

2 • Kinderfysiotherapie • september 2004

Afwijkingen en stoornissen in het gedrag van kinderen Verslag voorjaarscongres NVFK 11 juni 2004 Jeannette Cappon, redactie

Rotterdam was deze keer de lokatie voor een zeer druk bezochte congresdag. Op loopafstand van CS, met een comfortabele zaal en een dakterras als uitloop tijdens koffie en lunch functioneerde de Doelen als een prettige locatie voor een congres met een voor velen aansprekend onderwerp.

Samenspelen is niet altijd vanzelfsprekend

Het ochtendprogramma met drie kinderpsychiaters als sprekers werd door Marian Jongmans, bewegingswetenschapper en hoogleraar pedagogiek in UMC Utrecht geleid. Als eerste gaf mevrouw Visser, werkzaam in UMC Nijmegen, ons een beeld van de psychopathologie bij jonge kinderen. De infantpsychiatrie neemt een duidelijke plaats in binnen de kinderpsychiatrie. Een van de vroege stoornissen die Visser noemde waren de regulatieproblemen van slapen/waken en eten in het 1e levensjaar. Deze problemen zijn zeer afhankelijk van de verzorger en de gehechtheid met de ouder. Het tijdstip van verschijnen van de problemen kan een aanwijzing zijn voor differentiatie van de oorzaak: wanneer de problemen vroeg zijn ontstaan, in het eerste half jaar, pleit dit meer voor een somatische achtergrond. Ontstaan de regulatieproblemen later, dan is de samenhang met gedrag meer waarschijnlijk. Over depressie- en angststoornissen vertelde ze dat deze al bij zeer jonge kinderen kunnen optreden, gekenmerkt door onder ande re lusteloosheid, apathie, teruggetrokken gedrag en eet- en slaapproblemen. Terugkerende gedachten over de dood blij ken bij oudere kinderen vooral uit het spel,

maar dat hoeft niet alle dagen zo te zijn. Goed om in het achterhoofd te houden, wanneer wij hypotone, teruggetrokken, bewegingsangstige kinderen zien. In de syllabus staat alles goed op een rijtje. Met een video-opname van een drie-jarig jongetje tijdens een bellenblaasspelletje illusteerde ze het begrip ‘Joint-attention’: een communicatievorm waarbij door 2 personen non-verbaal zoiets uitgewisseld wordt als: “Hé, zie jij ook wat ik zie?” en daar samen plezier aan beleven. Totale afwezigheid van joint-attention wordt vaak gezien bij autisme. Te veel behoefte aan joint-attention lijkt me ook afwijkend, bedacht ik later.

Gedrag en criminaliteit Daarna was het woord aan Hr. van de Most, die vele jaren gewerkt heeft met jonge delinquenten en ons vertelde over gedragsstoornissen en hun relatie met criminaliteit. Niet direct een raakvlak met ons vak, maar zijn verhaal zette wel aan tot denken over de mogelijke toekomst van wellicht enkele van onze patientjes. Heel boeiend illustreerde hij wat er toe bij draagt of iemand crimineel wordt. Tegenwoordig wordt in de criminologie onderscheid gemaakt tussen lifetime

persisent anti-social behaviour en adolescent limitated anti-social behaviour. Om een indruk te geven: 5% van de mensen in de samenleving zijn life-time persistent antisocial. Andersom zijn 50% van de delinquenten al op 2 -3 jarige leeftijd antisociaal. Een heel groot percentage van vooral jongens hebben anti-sociaal gedrag in de leeftijd van 10 tot 25 jaar en doen op deze leeftijd dezelfde dingen als de personen met lifetime persistent anti-social gedrag. Bij de meeste adolescenten echter verdwijnt dit gedrag met het krijgen van een baan, relatie of gezin. Ik vermoed dat meerdere toehoorders bij zijn verhaal niet alleen met het oor van een kinderfysiotherapeut luisterden, maar ook als ouder. Drie heel belangrijke factoren die criminaliteit in de hand werken zijn, niet verassend: armoede, criminaliteit in de familie en opvoedingsonmacht in de familie. Juist vanwege die negatieve rol van de familie is het moeilijk voor een delinquent om na een veroordeling op een goede manier te verankeren in de samenleving. Daarom wordt tegenwoordig altijd multisysteemtherapie gegeven met als doel: verankering in de samenleving. Dit is een absolute must voor


Impressie van het congres. V.l.n.r.: De opening door voorzitter Jopy Deenen-van Zon, ochtendvoorzitter Marian Jongmans met dhr. van der Hoeven, bijkletsen in de lounge, middagvoorzitter Frans Sleijpen, de orthopedagogen Hodes en Konijn, en collega’s uit de zaal die de observaties van de video toelichten.

slagen van de behandeling. Deed mij denken aan de verschuiving naar het meer systemische familycentred denken binnen de kinderfysiotherapie, ook ten behoeve van betere behandeluitkomsten. Een tekortschietende interne regulatie brengt een persoon ook makkelijker tot crimineel gedrag. Dit kan als een ontwikkelingsstoor nis aanwezig zijn, maar kan ook zijn oorzaak hebben in een lage psychofysiologische arousal. Dit zijn mensen met onder andere een lage hartslag die een kick nodig hebben. Ik miste in het verhaal wel iets over specifiek ADHD in dit verband. Verder kunnen cognitieve stoornissen leiden tot achterdocht, misperceptie en misbeoordeling, waardoor mensen “domme dingen” gaan doen. Denk bijvoorbeeld aan mensen die tot drugssmokkel worden verleid.

Chronische ziekte en gedrag Hr. van de Hoeven, jeugdpsychiater in het UMC te Utrecht opende met een humoristische overpeinzing: “Hoe zou het Pietje Bell

en Jack the Ripper vergaan zijn, wanneer ze een chronische ziekte hadden gehad?” Pietje Bell kwam uit een steunend milieu, zou zeker creatieve coping hebben en had een positief gevoel van zelfwaardering: Drie factoren die de kans op gedragsproblemen bij een chronische ziekte doen afnemen. Bij Jack the Ripper zou het vooral in het voordeel van de slachtoffers hebben kunnen uitvallen. We spreken over een chronische ziekte wanneer deze meer dan 6 maanden duurt, een langdurige verandering van levensstijl met zich mee brengt en er een noodzaak is tot adaptatie aan een onvoorspelbaar beloop van de ziekte. Er bestaat dan 2 tot 4 x zoveel kans op psychische problemen. Zowel externaliserende (uiterlijke gedragsproblemen) als internaliserende( innerlijke emotionele problemen zoals angst- en slaapstoornissen en depressie) problemen. Van der Hoeven gaf een heel helder overzicht van taken waarvoor een gezin zich gesteld ziet wanneer het te maken krijgt met een chronische ziekte. Voor het gemak op een rijtje: 1. Rouw en verwerking van verlies van mogelijkheden; mogelijkheid van gewoon


zijn, van het hebben van een ongeschonden lichaam en van een toekomstig beroep of opleiding. 2. Hanteren van prognostische onzekerheid. (Reuma: Gaat het gewricht beschadigd worden?) 3. Hanteren van belemmeringen als gevolg van de ziekte 4. Het proces van balans vinden tussen ziekte en gezinsfunctioneren. 5. “Putting the illness in place”. Na een periode krijgt de ziekte niet altijd alleen maar de 1e aandacht, maar is er weer meer ruimte voor de gewone dingen van het leven van alledag. 6. Zorgtaken veranderen: meer of anders. Bijvoorbeeld: het percentage werkende moeders is kleiner in deze gezinnen: in Amerika daalt het van 80% naar 30%. 7. Financiële offers. Niet alle aanpassingen worden vergoed of er onstaat inkomstenderving door minder werken van de ouders.

Waneer leidt een chronische ziekte in het algemeen tot gedragsproblemen? Het blijkt dat dit afhankelijk is van de manier van stress-coping. Een gevarieerd repertoire aan actieve strategiëen werkt positief, bijvoorbeeld wanneer er in een gezin de balans gevonden kan worden tussen helemaal niet meedoen of alles blijven doen. Een kind met een immuunstoornis kan op een aangepaste wijze wel deelnemen aan een schoolreisje: niet de fietsreis naar een bioscoop , maar wel aanwezig bij de film. Een kind met reuma hoeft niet de hele gymles weg te blijven maar kan gedeeltes meedoen die wel kunnen. Contact met leeftijdsgenootjes blijkt heel belangrijk, net als het leveren van prestaties voor het ontwikkelen van het zelfwaarde gevoel. Een positief zelfwaardegevoel kan beschermen tegen internaliserende stoornissen. Het zelfwaardegevoel ontwikkelt per leeftijdfase anders: peuters en kleuters bouwen een positief zelfwaarde gevoel op door dingen zelfstandig te doen of door alleen te durven zijn. Het schoolkind doet dit door leerprestaties te leveren en door het nemen van initiatieven. In de adolescentiefase spelen factoren als zelfstandigheid, competentie,

normaal zijn, popularitieit en psychosexuele ontwikkeling bij het opbouwen van een positief zelfbeeld een rol. In het facilliteren van contact met leeftijdsgenootjes en het creeren van mogelijkheden om een positief zelfwaarde gevoel op te bouwen liggen voor de kinderfysiotherapeut de uitdagingen denk ik.

Middagprogramma: kijken en meepraten Het middagprogramma werd gepresenteerd door Frans Sleypen en vroeg enige activiteit van de deelnemers. Twee orthopedagogen lieten video’s zien en de zaal werd gevraagd om aan de hand van observatielijsten mee te denken over de ontwikkeling van vijf functiegebieden. Juist niet alleen motoriek. Per functiegebied werd een collega uit de zaal gevraagd haar mening te geven over dit gebied. De zaal kon daarop weer reageren met een rode of een groene kaart op te steken. In de eerste video was een Turks meisje te zien met haar moeder in hun huiskamer. Het meisje had voor alle collega’s duidelijke ontwikkelingsstoornissen, die ons deden vermoeden, dat het hier om een bepaald syndroom zou gaan. Het was interessant om de communicatie tussen moeder en kind wat nauwkeuriger te bekijken. In eerste instantie viel vooral de geringe actieve spraak op. Door meer te letten op kleine non-verbale communicatiemomenten werd duidelijk, dat schijnbaar terloopse reacties een wezenlijk betekenis hadden in de sterke reactieve communicatie tussen moeder en kind. Er werd dus meer gecommuniceerd dan je in eerste instantie zou kunnen denken. Bij de tweede video volgen we een moeder en haar prematuur geboren zoontje. In het kort: het gedrag van het jongetje (3 jaar) is zeer opvallend: wanneer zijn moeder in de buurt is, terwijl zij ook met een ander persoon contact heeft, raakt hij totaal over zijn toeren. Hij gaat huilen en weet eigenlijk niet meer duidelijk te maken wat hij wil. Met elkaar puzzelen we uit welke factoren hier meespelen. De moeder, aanwezig in de zaal, vertelde in een interview over haar zoon en haar contact met hem. Een bijzondere afsluiting.

Congresgangers aan het woord

Hanneke Giesselbach Werkzaam in Fysiotherapeutisch Centrum te Oosterhout Corita Boons Werkzaam in de Isalaklinieken te Zwolle Hanneke Giesselbach

Corita Boons

Sloot de inhoud van het congres aan bij jullie verwachtingen van dit congres “Afwijkingen en stoornissen in het gedrag van kinderen”? Hanneke: Ik verwachtte een aanvulling op het congres van juni ’99 over retardatie en gedragsstoornissen en kinderfysiotherapie en het congres voldeed ruimschoots aan mijn verwachtingen. Corita: Toen ik de aankondiging voor het congres zag moest ik meteen denken aan sommige conclusies die ik rapporteer naar de verwijzer zoals “motoriek wordt sterk bepaald door het gedrag”, “moeizame interactie ouder en kind” of “Het kind bevindt zich in zijn eigen wereldje”. Ik had de hoop om bevestigd te worden in deze observaties en om meer kennis te krijgen over welk specifiek gedrag past bij de specifieke problematiek van het kind. Daarnaast hoopte ik dat de dag niet alleen maar veel droge wetenschappelijke stof zou geven, waarbij er weinig vertaling naar de dagelijkse praktijk zou plaatsvinden en je naar huis gestuurd zou worden met de opdracht deze vertaling zelf maar in te vullen. Wat mij betreft heeft de congresdag mij voldoende gevoed en was het zeker geen saaie droge dag.

brengen. Het was fijn dat er na de lunch iets ‘interactiefs’ was, alhoewel dat met zo’n volle zaal natuurlijk vrij moeilijk is. Corita: Het was een interessante dag met een goed afwisselend programma, goede sprekers die het erg boeiend hielden waarbij voor mij vooral drs. van de Most nog wel veel langer had mogen praten. Ook een goede vertaling naar de praktijk in het middagprogramma.

Wat vond je van het congres? Hanneke: Ik vond het goed georganiseerd. Met sprekers die echt iets te vertellen hadden en dat bijna allemaal ook vrij goed konden

Welke informatie had nieuwswaarde voor je? Hanneke: Het onderdeel psychopathologie bij jonge kinderen zette een heleboel zaken eens goed overzichtelijk op een rijtje. Het is ook prettig dat het nog uitgebreid in de reader staat. Omdat ik onlangs de studiedag ‘inspanning en chronische ziekten’ gevolgd heb, kwam het verhaal van psychologische problemen bij chronisch zieke kinderen me redelijk bekend voor, maar toch goed om nog eens te horen. Ik vind het zeker belangrijk om ook over dit deel van de ontwikkeling van het kind meer te weten, omdat je voortdurend met gedrag van het kind te maken hebt. Corita: Het middagprogramma heeft mij zeker handvatten gegeven om onderscheid te maken tussen kind-, ouder-, en milieufactoren en het observeren van de verschillende bouwstenen van de communicatie. Dit helpt je je observatie wat meer handen en

voeten te geven en om te benoemen wat je ziet en voelt bij de motorische observatie, ook naar ouders en verwijzers. Tevens maakt het je duidelijk of je als kinderfysiotherapeut de aangewezen persoon bent voor de interventie of dat er eerder gedacht moet worden aan begeleiding door de afdeling psychologie.

Heb je gemerkt, dat je anders bent gaan kijken en handelen na het congres? Hanneke: Nee, dat geloof ik niet, het heeft me in een aantal zaken alleen gesterkt, zoals het benadrukken en stimuleren van een goede ouder-kind interactie bij de babybehandeling, het positief proberen te betrekken van ouders (en zonodig broertjes en zusjes) bij de behandeling. Corita: Ik ben deze dag bevestigd in mijn ervaringen met betrekking tot de dimensionele gedachte, de mate van veelzijdige problematiek en ervaar de inhoud van de dag als een ondersteuning in mijn werk als kinderfysiotherapeute in een multidisciplinair team. Wanneer ik kijk naar de populatie kinderen die ik in mijn werk tegenkom en die multidisciplinair worden besproken komen we er steeds vaker achter dat milieu- en systeemfactoren sterk bepalend zijn voor de ontwikkelingskansen van het kind. Het is van grote invloed in welk bedje een kind terechtkomt.


De ontwikkeling van het lopen een ontwikkelingsneurofysiologisch perspectief Bouwien C.M.Smits-Engelsman* en Jaak Duysens. Bij de ontwikkeling van het zenuwstelsel speelt de groei van het corticospinale systeem een belangrijke rol. In dit artikel zal de rol van de ontwikkeling van corticospinale banen op de Centrale Patroon Generator bij het lopen besproken worden. Het begrijpen van die rol is belangrijk om inzicht te krijgen in de symptomen waarmee de kinderfysiotherapeut bij pathologische ontwikkeling te maken krijgt, bijvoorbeeld bij kinderen met een cerebrale parese. Tevens worden enkele ideëen voor therapie in overweging gegeven.

Om de rol van de corticospinale baan op het lopen te begrijpen bij aandoeningen zoals Cerebral Palsy (CP) is het van groot belang inzicht te krijgen in wat er gebeurt tijdens een normale ontwikkeling. Bijvoorbeeld het begrijpen van de oorzaken van een spitsvoet, waarbij de ontwikkeling van het loopgedrag niet of slechts gedeeltelijk op gang komt. Dit vereist dat we eerst inzien hoe de normale voetafwikkeling zich ontwikkelt. Bij de loopontwikkeling maken we onderscheid tussen diverse stadia. In een eerste fase is er de ontwikkeling van de loopautomatismen zoals die ook bij viervoetige dieren kan worden waargenomen. Die automatismen ont staan in aparte netwerken op een laag niveau van het zenuwstelsel. Zo blijft bij veel diersoorten een of andere vorm van lopen ook nog mogelijk na een dwarslaesie, wat er op wijst dat dit lopen grotendeels een functie is die door het ruggenmerg kan worden gegenereerd. In de tweede fase ontstaat pas de regulerende invloed op deze mechanismen via de corticospinale en andere supraspinale banen waardoor het steroptype gegerereerde lopen aangepast kan worden aan wisselende omstandigheden.

De ontwikkeling van loopgedrag, fase 1: de Centrale Patroon Generator (GPG) Wanneer een pasgeborene wordt ondersteund is hij/zij in staat om loopbewegingen te maken. Hoe kan zoiets verklaard worden in het licht van de nog onvoltooide ontwikkeling van de corticospinale baan bij deze zuigeling? De oplossing ligt in het ruggenmerg, waar neuronale centra bestaan die het loopgedrag kunnen aansturen. Al vanaf het begin van de vorige eeuw hebben Sherrington en Brown, pioniers van de neurofysiologie, zich intens met de vraag bezig gehouden of het ruggenmerg inder-


daad in staat is om loopgedrag te sturen. Brown vond dat diverse proefdieren zoals katten en honden wel degelijk in staat bleken om te lopen na een doorsnijding van het ruggenmerg, onder voorwaarde dat deze dieren daarna intensief geoefend werden op een loopband. Een stapcyclus bestaat uit een deel waarbij de voet los is van de grond (zwaaifase) en een deel waarbij de voet op de grond steunt (steun- of standfase). De spieren die aanspannen tijdens het begin van de zwaaifase (buigspieren) zijn dezelfde als die actief zijn in de flexie- of terugtrekreflex van het been. Daarom had Sherrington al gesuggereerd dat de zwaaifase en de flexiereflex wel eens allebei door een zelfde centrum zouden kunnen worden gegenereerd, een soort flexiecentrum. Is er, equivalent hieraan, ook een gelijkenis tussen de spieren die aanspannen tijdens de steunfase en een extensie- of strekreflex? In Nederland beschreven Magnus en Rademaker dat het belasten van het been, bijvoorbeeld door druk op de voetzool, ervoor zorgt dat het been gestrekt wordt en dus weerstand gaat bieden tegen die belasting (Magnus, 1924). De spieren die actief zijn tijdens deze strekreflex, ook wel positieve steunreactie genoemd, zijn dezelfde als die actief zijn tijdens de steunfase van het lopen. Was het dan verwonderlijk dat sommige fysiologen van het eerste uur, zoals Philippson in Brussel, dachten dat lopen niet meer was dan een aaneenschakeling van spinale reflexen? Die gedachte over lopen als uitsluitend een reflexketen, werd echter al gauw onderuit gehaald door Graham Brown, die kon aantonen dat loopbewegingen nog steeds mogelijk waren wanneer die reflexen werden uitgeschakeld door alle perifere input te blok-

Prof. Dr. Bouwien Smits-Engelsman Hoofd Master Program Pediatric Physical Therapy Avans+ University for Professionals Professor Age-related changes in Motor Function Motor Control Lab. Department of Kinesiology KU Leuven, Belgie Prof. Dr. Jaak Duysens Sint Maartens Kliniek-Research and Medical Physics, Nijmegen, Smk-research b.v. *Correspondentieadres Lovensdijkstraat 63 4818 AJ Breda tel +31 (0) 76 5238772

keren. Katten waarbij alle binnenkomende informatie geblokkeerd wordt (bijvoorbeeld door het doorsnijden van de dorsale wortels of door het geven van curare) kan men nog steeds de ritmisch gegenereerde actiepoten tialen afleiden (fictieve locomotie). Brown speculeerde dat er in het ruggenmerg bepalde centra (netwerken van neuronen) zitten die in staat zijn om spontaan activiteit te genereren (vergelijk hartritme of ademhaling) die leidt tot een patroon van spieraanspanningen zoals die optreden in het been bij lopen. Tegenwoordig spreekt men van een centrale patroongenerator (CPG) voor lopen. Net zoals Graham Brown, denkt men nog steeds dat deze generator bestaat uit twee delen, een deel voor de controle van flexie en een voor extensie. Die twee delen onderdrukken elkaar zodat telkens maar één van beide actief kan zijn. Die delen kunnen weliswaar onafhankelijk oscilleren, maar zonder perifere sensore of andere input dooft het ritme gauw uit. Dat is ook logisch want onder normale omstandigheden is die input natuurlijk wel aanwezig. Het meest courante model voor de CPG is dus een model dat bestaat uit twee half centra. Het flexor halfcentrum bevat interneuro nen in het ruggenmerg die de activiteit van in de verschillende flexor motoneuronen gaat beïnvloeden zodanig dat ze ongeveer synchroon worden geactiveerd. De flexorspieren zijn enkel actief wanneer de extensorspieren dit niet meer zijn vanwege de wederzijdse inhibitie van de flexor en extensor halfcentra. De omschakeling van acti -

viteit van het ene naar het andere centrum wordt normaal bevorderd door bepaalde specifieke inputs.

Sensorische input helpt de werking van de CPG De natuur heeft de neiging om intelligente oplossingen te herhalen in de evolutie van verschillende diersoorten. Denk bijvoorbeeld aan het multipele “heruitvinden” van het oog bij diverse species die geheel onafhankelijk van elkaar zijn geëvolueerd maar allemaal de noodzaak hebben om een optisch beeld van de wereld te kunnen bekijken. Waarom zou iets soortgelijks niet opgaan voor de sturing van lopen, want dat soort gedrag is ook terug te vinden bij een grote veelheid van diersoorten. Basisprincipes voor de regeling van het lopen bij de meeste niet-gewervelde dierenbestaan, kunnen ook een rol spelen bij gewervelde dieren zoals katten. De hypothese is dat het regelen van de belasting van het lidmaat essentieel is voor alle lopende dieren en dat dus ook bij de kat een mechanisme moet bestaan dat ervoor zorgt dat de zwaaifase pas kan beginnen als het been niet langer belast is (Pearson en Duysens, 1976). Bij alle lopende dieren zijn er receptoren in het been die aangeven of een been belast is tijdens de steunfase. De output van die receptoren verhoogt de activiteit in het extensor halfcentrum en versterkt zo de aanspanning van die spieren die tegen die belasting in werken. Dus zolang er belast wordt blijft de steunfase voortduren en kan de zwaaifase niet begin-

Figuur 1: Systematische representatie van de locomotorische centrale patroon generator (CPG), die bestaat uit twee half-centra, welke elkaar inhiberen (model van Graham Brown). Elk half centrum activeert een groep spieren in het been namelijk de flexoren (F1, F2, F3) enerzijds en de extensoren (E1,E2, E3) anderszijds. Deze spieren zijn over het hele been verspreid zodat het been als geheel in flexie of extensie gaat aan het begin van de zwaaifase (flexoren) of begin van de steunfase (extensoren). De halfcentra worden bijgestuurd door specifieke sensorische inputs. Het brengen van de heup in extensie veroorzaakt een activatie van het flexor deel, terwijl het belasten van het been zorgt voor het activeren van het extensor deel.

nen. Dit is ook heel logisch want een been mag pas worden opgelicht als het niet meer nodig is voor ondersteuning. De fysiothera peut benut gewichtsname op het standbeen (actief dan wel passief) om zo door het wegvallen van de belasting op het andere been een prikkel voor het opstarten van de zwaaifase te geven. Maar bestaan er dan CPG’s bij de mens en kunnen we ervan uitgaan dat deze ook bijgestuurd worden door sensore input van detectoren van belasting? (figuur 1)

De CPG van de mens Bij gezonde proefpersonen is de invloed van het belasten van het lidmaat op de omschakeling van steun- naar zwaaifase moeilijk aan te tonen, waarschijnlijk omdat andere invloeden, vooral die vanuit de cortex, domineren (Stephens en Yang, 1999). Betere aanwijzigingen kunnen gevonden worden in gevallen waar supraspinale controle gelimiteerd is zodat spinale mechanismen de overhand nemen. Voorbeelden zijn jonge kinderen die alleen nog onrijpe supraspinale verbindingswegen hebben (Yang e.a 1998). Bij heel jonge kinderen wordt het loopgedrag grotendeels bestuurd door spinale schakelingen. Daar het corticospinale traject niet volledig is gerijpt, heeft het lopen van deze kinderen weinig cerebrale invloed. Daardoor is het lopen van kinderen een goed model om de basismechanismen van het lopen van mensen te bestuderen (Yang e.a., 1998a). De bevindingen in het laboratorium van Yang ondersteunen de visie dat de beenbewegingen bij jonge kinderen worden bestuurd door de CPG. Hoewel het lopen van kinderen grotendeels wordt bestuurd door spinale circuits laten ze tegelijkertijd goed georganiseerde fase afhankelijk en locatie specifieke reflexen zien bij mechanische verstoringen tijdens het lopen in verschillende richtingen, wat zeer goede coördinatie tussen de verschillende ledematen vereist (Pang and Yang, 2000-2002; Pang e.a., 2003; Lamb and Yang, 2000). Yang en anderen lieten zien dat het lopen van kinderen beïnvloed wordt door sensorische input zoals het veranderen van de heuphoek en van de belasting. Sterker, het locomotore patroon bij kinderen laat gecoördineerde, bilaterale reacties volgend op verstoringen zien, wat duidt op de aanwezigheid van een goed georganiseerd spinaal circuit voor het reageren op onverwachte verstoring (Yang 1998b). Tot nu toe heeft de groep van Yang zich gefocussed op intra- en interlidmaat coördinatie van de benen bij jonge kinderen. Er werd aangetoond dat informatie over het belasten van een lidmaat en over heuppositie

aan de basis liggen van krachtige signalen voor het reguleren van het looppatroon van kinderen (Pang and Yang 2000). Deze prikkels lijken sterk op het gewicht nemen en op extensie bevordering van de heup die als middel gebruik worden om lopen in pathologische situaties mogelijk te maken. Handmatig verzwaren tijdens de stand fase van lopen stelde de aanvang van de zwaaifase uit (Pang en Yang, 2000), vergelijkbaar met de constatering bij de kat (Duysens en Pearson, 1980). Het wegvallen van belasting van het lidmaat bleek ook bij het jonge kind van belang te zijn voor de overgang van stand naar zwaai bij vooruit lopen maar ook bij zijwaarts of achterwaarts lopen (Pang en Yang, 2002). Verminderen van belasting bij deze jonge kinderen werd bestudeerd door het plaatsen van een stuk karton onder de voet en door hieraan te trekken terwijl het kind er op steunde. Hierdoor werd een kunstmatige slip met wegvallende belasting nagebootst.

De ontwikkeling van loopgedrag, Fase 2: de corticospinale baan Hoewel de basis van lopen dus gezocht moet worden in het ruggenmerg is toch duidelijk dat er voor de latere fases van ontwikkeling van het lopen een grote rol dient te worden toegekend aan de corticospinale baan. De invloed van deze baan is vooral van belang ivm het ontwikkelen van het hielcontact, de “heel strike”, het plaatsen van de hiel aan het begin van de steunfase. Het begrijpen van het ontstaan van de de spitsvoet in pathologische situaties, waarbij de heelstrike niet optreedt, vereist dat we eerst inzien hoe de normale voetafwikkeling zich ontwikkelt. We moeten hier onderscheid maken tussen diverse stadia van ontwikkeling. In een eer-

Figuur 2: Gangbeeldonderzoek van een beginnende loper (afgebeeld met markers voor de video-opname en emgelectrodes) dat werd uitgevoerd door Okamoto en collega’s in Japan (Okamoto e.a. 2003). In het onderste deel van de figuur zijn de verschillende fases van de loopcyclus te zien terwijl er onder de corresponderende spieractiviteit tijdens lopen is afgebeeld.


Figuur 2b: meten van spieractiviteit bij neonaat

ste fase, die hiervoor besproken is, zijn er de loopautomatismen zoals die ook bij viervoetige dieren worden waargenomen. De rol van de cortex is pas echt van belang bij de tweede fase namelijk de ontwikkeling van het hielcontact. Recente proeven met magnetische stimulatie van de hersenschors hebben aangegeven, dat er sterke controle bestaat vanuit de motor cortex op spieren van het onderbeen zoals de Tibialis Anterior (TA).Tijdens lopen zijn die verbindingen actief, vooral

Figuur 3: de Babinski reflex Als men bij pasgeborenen bij wie de pyramidale baan nog niet volledig volgroeid is, met een scherp voorwerp over de rand van de voetzool wrijft zal een dorsiflexie en abductie van de tenen plaatsvinden, het teken van Babinski. Dit is de primitieve vorm van de reflex, waarbij alleen het ruggenmerg een rol speelt, en het is in feite een neurofysiologische flexiereflex. Op latere leeftijd zal bij deze prikkel een plantairflexie van de tenen plaatsvinden en deze reflex is in feite een neurofysiologische extensiebeweging. We kunnen dan ook de hypothese opperen dat de 2e reflex (plantairflexie van de tenen) “bovenop” de 1e is ontstaan en dus in de evolutie later komt. De plantairflexie van de tenen gaat overigens altijd samen met een dorsi flexie van de enkel. Het is een voorbeeld van een lokale reflex die werd ingebouwd in een globale reflex (de flexiereflex).


voor het genereren van activiteit in de periode net voor hielcontact. Die activatie is van het grootste belang om de voet zacht te laten neerkomen. Als dat niet gebeurt (bijvoorbeeld door een CVA) klapt de voet neer in deze fase. Zie figuur 2. De overgang naar het lopen met hielcontact vereist de ontwikkeling van de corticospinale baan. Er wordt daarbij gedacht aan de beïnvloeding van bepaalde cutane reflexen via deze afdalende baan. Denk bijvoorbeeld aan de Babinski reflex (zie figuur 3). De plasticiteit van deze cutane reflexbanen in deze fase werd heel aannemelijk door het werk van Jens Schouenborg (2003). Bij ratten is heel goed te zien dat sommige cutane reflexen er niet meteen zijn maar “gevormd” worden, o.a. via de spontaan gemaakte bewegingen. Behalve voor het hielcontact, is de corticospinale baan waarschijnlijk belangrijk om de “verende pas” te ontwikkelen (“double knee lock”). In de eerste maanden dat een kind loopt is er nog geen sprake van een soepele overgang van kinetische en potentiële energie, zo eigen aan het lopen van de volwassene (er is nog geen ritmisch verende tred tijdens de stap cyclus).

singen die noodzakelijk zijn om de bewegingen zo adequaat mogelijk te maken. Dit is vooral van belang bij de fijne bewegingen. Dit verklaart de ontwikkeling van de motorische cortex bij de hogere diersoorten en bij de mens, de proportioneel belangrijke projectie van aangezicht- en handspieren en de directe corticospinale beïnvloeding op hun motorneuronen. Waar deze fijne aanpassingen aan tactiele en kinesthetische prikkels van minder belang zijn, zoals voor de axiale en voor de proximale spieren, loopt de corticale invloed via het mediale systeem over de formatio reticularis. Wat zijn nu eigenlijk die “fijne bewegingen”? Gaat het dan niet alleen over handmotoriek zoals velen denken? Zoals vermeld bleek uit proeven met magnetische stimulatie van de hersenschors dat er ook sterke controle bestaat vanuit de motor cortex op spieren van het onderbeen en de voet. Tijdens lopen zijn die verbindingen actief. Het gaat hierbij om de hiervoor besproken beperkte directe corticale projectie op motorneuronen en de daarnaast waarschijnlijk nog veel belangrijkere projectie op interneuronen van de reflexbanen.

Ontwikkeling van de corticale systemen

Toepassing: Loopbandtraining bruikbaar bij kinderen met pathologie?

Vaak wordt gedacht dat de corticospinale banen vooral belangrijk zijn voor fijne handmotoriek en maar beperkte invloed hebben op beenmotoriek. Dat is niet helemaal terecht (zoals mag blijken uit het voorgaande) en daarom is het allicht nuttig eerst even onze kennis over deze banen op een rijtje te zetten. Anatomische en fysiologische gegevens tonen aan dat er een onderscheid kan gemaakt worden tussen twee motorische systemen, die beide hun uiteindelijke oorsprong hebben in de motorische cortex, n.l. een lateraal systeem dat bestaat uit de corticospinale en de corticorubrospinale bundels en een mediaal systeem dat bestaat uit de corticoreticulospinale verbindingen. De vestibulospinale en tectospinale bundels vertonen analoge eigenschappen als het media le systeem en kunnen daar eveneens toe gerekend worden. Het laterale systeem werkt hoofdzakelijk in op de neuronen die verbonden zijn met de distale flexorspieren, het mediale systeem echter op de neuronen die de axiale en proximale extensorspieren verbinden. Het laterale systeem heeft de area 4 als belangrijkste oorsprongsplaats, het mediale systeem de area 6. De speciale rol van de piramidale baan ligt in de uiteindelijke aanpassingen aan tactiele en kinesthetische informatie. Dit zijn aanpas-

Als bij de mens in het ruggenmerg de benodigde schakelingen aanwezig zijn om te lopen, waarom blijkt het dan zo moeilijk om te leren lopen na een aangeboren hersenletsel waarbij primair de grote hersenen zijn beschadigd en niet het ruggenmerg? Laat ons niet vergeten dat lopen op twee benen toch een stuk moeilijker is dan lopen op vier of op zes poten. In de robotica is men al lang in staat gebleken om robots te maken die kunnen lopen op 4 of 6 poten maar het is nog maar heel onlangs dat het ook begint te lukken om een robot op twee benen te laten lopen. Lopen op twee benen stelt grote eisen op het gebied van balanshandhaving en die wordt op ruggemergsniveau gereguleerd. Maar als dat probleem zou kunnen worden opgelost door een patient “op te hangen”, zou het dan niet mogelijk zijn om het ruggenmerg weer te leren lopen bij patiënten met beschadigde grote hersenen? Als we ervan uitgaan dat de schakelingen voor het aansturen van het lopen aanwezig zijn dan kunnen we allicht proberen om ze weer te activeren. Uit het werk op katten met dwarslaesies hadden we al geleerd dat het cruciaal is om de loopbewegingen te trainen onder condities waarbij balanshandhaving geen probleem is (met gewichtsondersteuning bijvoorbeeld). Zoals

hiervoor beschreven is moet dan de belasting van de ledematen nauwkeurig gecontroleerd kunnen worden en er is hulp nodig om de aangedane ledematen te sturen tijdens het lopen om belastingsinput te geven om de CPG te stimuleren. Bij het lopen op een loopband met gewichtsondersteuning kan dat gebeuren door het been ritmisch met de juiste hoeveelheid gewicht te belasten. Zoals we eerder zagen, is dit heel essentieel voor het ontstaan van steunreflexen tijdens de standfase en voor het automatisch overschakelen van de ene fase naar de andere. Als tweede lijkt positie feedback (vooral voldoende mate van extensie in de heup) essentieel voor het genereren van goed alternerende activiteit. Als derde is het van belang voor het (her)leren van lopen dat het ruggenmerg zoveel en zo vaak mogelijk prikkels ontvangt die het anders ook zou krijgen tijdens lopen, zodat de transfer naar het onafhankelijk lopen het grootste kan zijn. Het werk van loopbandtraining op katten met een dwarslaesie was bekend bij pioniers zoals Dietz, die een van de eerste was om de basis fysiologische bevindingen daadwerkelijk te vertalen in een nieuwe therapie voor revalidatie (Dietz e.a., 1995). In een samenwerkingsproject werd enkele jaren geleden besloten om te starten met loopbandtraining bij patiënten met een incomplete dwarslaesie op de St. Maartenskliniek. Dat was toen nog vrij revolutionair. Via de revalidatie-arts werden een aantal patiënten, die “uitgerevalideerd” waren en waarvoor er weinig hoop meer was dat ze nog beter zouden leren lopen, gevraagd mee te werken aan het onderzoek. De resultaten toonden dat zelfs deze moeilijke groep van patiënten door juist uitgevoerde training, nog duidelijk beter kon gaan lopen en met minder ondersteuning (Duysens e.a., 2001). Het is ook merkwaardig om op de EMG’s te zien dat deze patiënten tijdens de looptraining wel hun spieren aanspannen terwijl ze dat niet kunnen als ze het bewust proberen bijvoorbeeld voor de spierkrachtmeting. Wederom een aanduiding dat we op het juiste spoor zitten en dat we loopautomatismen kunnen activeren via de looptraining. Intussen zijn er wereldwijd successen geboekt met deze nieuwe vorm van therapie en zijn veel mensen overtuigd geraakt van het nut (Harkema e.a.,1997). In de Verenigde Staten is inmiddels een grote “multicenter trial” op gezet om de effecten van deze intensieve trainingsvorm te meten bij dwarsleasie patiënten. Ook in Nederland wil men nu op diverse plaatsen hiermee beginnen en er

worden op de St. Maartenskliniek trainingen geven om de opgedane kennis met dwarsleasie en CVA-patiënten met deze trainingsvorm over te dragen aan fysiotherapeuten en revalidatieartsen. Ook voor CP wordt thans gedacht aan loopbandtraining en de eerste trials met deze training worden uitgewerkt. (Voor meer informatie over de loopbandtraining zie ook Smits-Engelsman e.a 2002).

Loopbandtraining: wat houdt het in? Onder loopbandtraining wordt een intensieve systematisch opgebouwde training van het gaan verstaan op een loopband, gebaserd op wetenschappelijk kennis van de regulatie-mechanismen van de locomotie. Voor deze trainingsvorm zijn een loopband, een gewichtloosheidsimulator en assistentie nodig bij het verplaatsen van de benen. Deze assistentie kan zowel door therapeuten als robotgestuurde apparatuur gegeven worden. De loopband die voor de training gebruikt wordt kan op zeer lage snelheden lopen en met kleine stapjes versnellen of vertragen. De gewichtloosheidsimulator wordt gebruikt omdat patiënten hun eigen gewicht niet volledig kunnen dragen. De patiënt “hangt” tijdens het lopen in een speciaal voor dit doel aangepast harnas eigenlijk bedoeld voor parachute-springen. De gewichtloosheidsimulator is gewoonlijk opgehangen aan een veer om de verticale verplaatsingen tijdens het lopen goed te kunnen opvangen. Bij aanvang van de training wordt de meest comfortabele loopsnelheid voor de patiënt gezocht. De mate van gewichtondersteuning wordt zodanig gekozen dat voor de patiënt een optimale coördinatie van het looppatroon mogelijk is. Hiermee wordt bedoeld dat zowel in standals in de zwaaifase zo min mogelijk spasme of minder gecoördineerde bewegingen uitgelokt worden. De mate van gewichtondersteuning is een belangrijke variabele om invloed uit te oefenen op de spiertonus en daarmee het optimaliseren van de coördinatie. De assistenten zijn aanwezig om de zwaaifase manueel te begeleiden en indien nodig de knieën tijdens de steunfase manueel te stabiliseren. Gedurende de training wordt de patiënt gevraagd zo actief mogelijk mee te bewegen. De belangrijkste therapeutische variabelen van loopbandtraining zijn de mate van gewichtondersteuning, de loopbandsnelheid en de hoeveelheid en soort assistentie om de bewegingen van de benen te begeleiden. Een groot voordeel van loopband training is het grote aantal stapcycli dat gemaakt wordt in vergelijking met over de onderlaag lopen, waardoor het trainings -

Het lopen van een neonaat: deze vaardigheid zal binnen enkele dagen onderdrukt worden door de hersenen, hoewel volwassen looppatronen pas een jaar later worden ontwikkeld.

effect groter is. Het doel van de loopbandtraining is het hierdoor oproepen van automatismen die tijdens lopen in het dagelijkse leven wellicht weer benut kunnen worden (Rijken e.a., 2000). Om dit doel te verwezenlijken is het nodig om de juiste sensorische omgeving te scheppen die de locomotorische schakelingen (re)activeert. Hiervoor is het belangrijk om te weten dat de hier beschreven sensorische input van belang zijn om het lopen te ondersteunen. Parallel aan de loopband training, worden loopoefeningen gedaan op de normale onderlaag. Op basis van de kennis van het onderliggende mechanisme mag verwacht worden dat loopband training ook bij kinderen met CP een gunstig effect zal hebben, voornamelijk in periodes die gevoelig zijn voor adaptaties zoals na mulitlevel ingrepen en BOTOX behandeling. Een en ander zal echter nog met effectstudies moeten worden aangetoond.

Literatuur Dietz, V., Colombo, G., Jensen, L. and Baumgartner, L. (1995). Locomotor capacity of spinal cord in paraplegic patients. Ann.Neurol. 37(5), 574-582 Duysens J. and Pearson K.G.: The role of cutaneous afferents from the distal hindlimb in the regulations of the step cycle of thalamic cats. Exp. Brain Res. 24: 245-255.(1976) Duysens J, Pearson KG (1980) Inhibition of flexor burst generation by loading ankle extensor muscles in walking cats. Brain Res 187: 321-332 Duysens, J., Rijken, H., Postema, K., Nienhuis, B., Mulder, Th., Van Kuppevelt, D.,Van de Crommert,


H. (2001). The concept and clinical value of treadmill therapy. ISPRM congres, Monduzzi Editore, 445449. Harkema, S.J., Hurley, S.L., Patel, U.K., Requejo, P.S., Dobkin, B.K. and Edgerton, V.R. (1997) Human lum-

hip position and leg loading. J Physiol 528:389-404 Pang MYC, Yang JF (2001) Interlimb coordination in human infant stepping. J Physiol (Lond) 533: 617625 Pang MYC, Yang JF (2002) Sensory gating for the initi -

bosacral spinal cord interprets loading during step-

ation of the swing phase in different directions of

ping. J.Neurophysiol. 77, 797-811

human infant stepping. J of Neurosci 22(13):

Lamb T, Yang JF (2000) Could different directions of infant stepping be controlled by the same locomotor

5734-40 Rijken H., Van de Crommert H., Van Kuppevelt D.,

Stephens MJ, Yang JF (1999) Loading during the stance phase of walking in humans increases the extensor EMG amplitude but does not change the duration of the step cycle. Exp Brain Res 124:363-370 Yang JF, Stephens MJ, Vishram R (1998a) Infant stepping: a method to study the sensory control of human walking. J Physiol 15 (3): 927-37. Yang JF, Stephens MJ, Vishram R (1998b) Transient disturbances to one limb produce coordinated, bila -

central pattern generator? J Neurophysiol 83:2814-

Nienhuis B., Duysens J. And Mulder Th.: De waarde

teral responses during infant stepping. J.

2824

van tredbandtraining voor neurologische revalidatie:

Neurophysiol 79:2329-2337

Magnus, R. (1924). Körperstellung. Berlin, Julius Springer. Pang MY, Lam T, Yang JF (2003). Infants adapt their stepping to repeated trip-inducing stimuli. J Neurophysiol. 2003 Oct;90(4):2731-40. Epub 2003 Jun 25. PMID: 12826655 [PubMed - in process] Pearson, K.G. and Duysens, J. (1976). Function of seg-

enkele voorlopige opmerkingen. Ned T Fysiother; 110 (5), pp 102-107 (2000) Schouenborg J. (2003) Somatosensory imprinting in spinal reflex modules. J Rehabil Med.;(41 Suppl): 73-80. Smits-Engelsman, B.C.M, Rijken, H., Van de Graaf, H., en Duysens, J. (2002). Loopbandtraining met

mental reflexes in the control of stepping in cockro-

gewichtsloosheidsimulatie: een nieuwe trainings-

aches and cats. In: Neural Control in Locomotion

vorm binnen de fysiotherapie bij patiënten met

(Ed. R.E. Herman, S. Grillner, D. Stuart, P. Stein),

centraal neurologische aandoeningen. In: Jaarboek

New York: Plenum Press., pp. 519-538. Pang MYC, Yang JF (2000) The initiation of the swing phase in human infant stepping; the importance of


Fysiotherapie Kinesitherapie 2002. Vaes, P., Kwakkel, G., Smits-Engelsman, B.C.M., en Verhagen, A.P. (Eds). Pg 86-107.

advertentie

Het proces van ‘clinical reasoning’: inventarisatie, behandeling en evaluatie (vervolg)cursus Een cursus voor geregistreerde kinderfysiotherapeuten, dan wel hiervoor in opleiding. Accreditatie voor deze cursus is aangevraagd bij het centrale kwaliteitsregister van de KNGF. Globale inhoud In 4 cursusavonden zullen twee cases besproken worden door collegae uit de eerstelijns zorg: de scheve zuigeling en het kind met DCD Data 18 januari 2005, 15 februari 2005, 18 oktober 2005, 15 november 2005. Een cursusavond begint om 19.00 uur en eindigt om 21.00 uur. Didactische werkwijze Op interactieve wijze worden 2 cases behandeld, waarbij de ervaring van de participerende cursisten en die van de moderator samen worden gebracht tot een systematische behandeling van het klinisch redeneren. Er zal gebruik gemaakt worden van het ‘hypothesis-oriented‘ algoritme zoals gepubliceerd in Physical Therapy USA 2003, 83(5): 455-470. Per casus: toetsvragen vooraf, inleiding pathologie en klinisch beeld, presentatie kind op video, probleem / vraagstelling, meetinstrumenten, recente onderzoeksgegevens, clinical reasoning, literatuur, toetsvragen. Een en ander zal praktisch worden geoefend in kleine werkgroepen. Doel De cursist in staat stellen om de aangeboden kennis in de praktijk toe te passen.

Docenten Kinderfysiotherapeuten van de afdeling Kinderfysiotherapie van het UMC/ Wilhelmina Kinderziekenhuis en kinderfysiotherapeuten uit de eerstelijnszorg. De cursus staat onder leiding van Prof.dr. P.J.M. Helders. Totaal aantal uren studiebelasting Contacturen: 4 x 2 uur; Zelfstudie: 10 uur. Max. aantal deelnemers 100 personen. Kosten volledige cursus € 240,Plaats Auditorium van het UMC - Wilhelmina Kinderziekenhuis, Lundlaan 6, 3584 EA te Utrecht. Telefoon:030 – 250 4197, Fax: 030 – 250 5351, E-mail: [email protected].

Aanmeldingsprocedure U kunt zich aanmelden door het insturen van onderstande aanmeldingsstrook.

Aanmeldingsstrook (gelieve alle velden in te vullen) Achternaam:……………………………………................…….. Voorletters:………………………………….................……….. Adres:……………………………………...........................…….. Postcode en Woonplaats:...… ...................................……. Telefoonnummer:………….......... Geboortedatum:………… Registratienr. Kwaliteitsregister:……… Geeft zich op voor de (vervolg)cursus Het proces van ‘clinical reasoning’: inventarisatie, behandeling en evaluatie Machtiging Ondergetekende ………………………………………….. machtigt hierbij de Stichting PAOK MN tot het éénmalig afschrijven van het cursusgeld ad € 240,- t.b.v. bovenvermelde deelnemer. Bank- of girorekeningnr.:...................................……. T.n.v.:...................................……. Woonplaats:...................................……. Datum:...................................……. Handtekening:...................................……. Deze aanmeldingsstrook s.v.p. retourneren aan: Stichting PAOK MN, UMC – Divisie Kinderen (Wilhelmina Kinderziekenhuis), Huispostnr. KB.03.023.3, Postbus 85090, 3508 AB Utrecht


Follow-up studie van de psychomotorische ontwikkeling bij kinderen met behulp van de Movement Assessment Battery for Children Johan Simons* en Barbara Samyn In deze follow-up studie werd de psychomotorische ontwikkeling gemeten bij een groep normale Vlaamse kinderen vanaf de derde kleuterklas tot en met het derde leerjaar aan de hand van de Movement Assessment Battery for Children Test en Checklist (Movement ABC; Henderson en Sugden, 1992). Enerzijds worden de resultaten op de Movement ABC Test besproken voor 42 kinderen. Anderzijds komen 25 kinderen in aanmerking voor het onderzoek van de resultaten op de Checklist. Uit de resultaten van de test blijkt dat de kinderen sterker evolueren in motorische prestatie gedurende die vier jaar dan de Nederlandse normgroep. Uit de resultaten van de Checklist worden betere scores gevonden met stijgende leeftijd. De correlatie tussen de Test en de Checklist bleek niet significant te zijn. De bevindingen benadrukken de noodzaak tot verder onderzoek over de validiteit van de Movement ABC bij Vlaamse kinderen en eventueel tot het opstellen van nieuwe normtabellen voor Vlaamse kinderen. Het leven van jonge kinderen draait om beweging. Dit laatste dringt door tot alle facetten van hun ontwikkeling, zowel op psychomotorisch, cognitief als affectief vlak. Deze drie domeinen van het menselijk gedrag interageren met elkaar, wat betekent dat ze voortdurend invloed uitoefenen op elkaar (Gallahue, 1976). De term ontwikkeling heeft in essentie betrekking op de veranderingen bij een organisme welke samenhangen met zijn le ftijd (Wohlwill, 1973). Deze leeftijdsveranderingen kunnen betrekking hebben op fysieke variabelen, zoals lichamelijke groei maar ook op biochemische of fysiologische kenmerken. Thomas en Thomas (1989) omschrijven motorische ontwikkeling als het aanleren van bewegingen. Hiermee bedoelen ze dat een motorische vaardigheid aanvankelijk slechts een gedragsvorm is die op de uiteindelijk te bereiken vorm lijkt. Deze gedragsvorm moet nog heel wat bijgeschaafd worden vooraleer deze beheerst verloopt (Van Rossum, 1990). De motorische ontwikkeling is dan ook geen proces dat alleen tot de kinderjaren beperkt blijft. Het is ook geen hiërarchisch proces dat verder bouwt op meer elementaire vormen als reflexen en fundamenteel motorische vaardigheden (Simons, 2004). De motorische ontwikkeling is een proces van coördinatie van bewegingen, waarbij interne (bij-


voorbeeld groei en ontwikkeling van bet centrale zenuwstelsel) en externe factoren (bijvoorbeeld fysische), maar ook sociale factoren een rol spelen (Vermeer, 1991; Henderson en Sugden, 1992). Burton en Miller (1998) maken een onderscheid tussen de term “movement skill development”, die verwijst naar de veranderingen in het observeerbare bewegingsgedrag en de term “motor development” die wijst op de onderliggende oorzaken van deze veranderingen (bijvoorbeeld rijping, groei, ervaring).

De structuur van motorische vaardigheden Over de structuur van de motorische vaardigheden (skills) bestaat in de literatuur geen uniformiteit. Sherrill (1988) maakt in haar indeling een onderscheid tussen basismotorische vaardigheden, fitheid (gezondheidsgerelateerde fitheid en fysieke fitheid) en psychomotorische (perceptueel-motorische) vaardigheden. Burton en Miller (1998) daarentegen onderscheiden zes niveaus van bewegingsvaardigheden: basisbewegingsvaardigheden (foundations), motorische vaardigheden (motor abilities; relatief stabiel gedurende het leven van de persoon), de vroege bewegingsmijlpalen (milestones), fundamentele bewegingsvaardigheden, gespecialiseerde bewegingsvaardigheden, en tenslotte de functionele bewegingsvaardigheden. In dit onderzoek wordt gebruik

Johan Simons, docent Faculteit Bewegings- en Revalidatiewetenschappen, Departement Revalidatiewetenschappen, KULeuven, en Lessius Hogeschool te Antwerpen, Belgie; Psychomotorisch therapeut UZ Gasthuisberg te Leuven, België. Barbara Samyn, kinesitherapeute te Roeselare, België. *Correspondentieadres: Faculteit Bewegings- en Revalidatiewetenschappen Departement Revalidatiewetenschappen KULeuven Tervuursevest 101, B 3001 Leuven Tel 32-16-32 91 40 [email protected]

gemaakt van de Movement Assessment Battery for Children Test, die zich volgens de indeling van Burton en Miller (1998) situeert bij de motorische vaardigheden (motor abilities). Vermits het bestaan van deze motorische vaardigheden door verschillende stu dies echter wordt tegengesproken (Burton & Davis, 1992; Henderson, 1987; Davis, 1984), wordt in deze studie geopteerd om de term “psychomotorische vaardigheid” uit de indeling van Sherrill (1988) te gebruiken. Psychomotorische vaardigheden verwijzen naar het verband tussen de motorische vaardigheden en de psyche, die de motorische gedragingen van de mens zinvol en typisch menselijk maken (Vallaey & Vandroemme, 1990). Psychomotorische vaardigheden kunnen getest worden door middel van norm-gerefereerde tests en criterium-gerefereerde tests. Norm-gerefereerde tests zijn tests waarbij een vergelijking wordt gemaakt van de individuele uitslag met een groepsgemiddelde (norm). Dit soort tests is product georiënteerd en kwantitatief. Dit wil zeggen dat het behaalde aantal, de nodige tijd en de afstand in rekening worden gebracht als resultaat. Voorbeelden van norm-gerefereerde tests zijn The Bruininks Oseretsky Test of Motor Proficiency (Bruininks, 1978), Algemene Bewegings Coördinatie (Wiegersma e.a., 1988), The Movement Assessment Battery for Children

(Henderson & Sugden, 1992). Daartegenover staan de tests die naar een criterium verwijzen. Hier gebeurt de vergelijking van de prestatie met een criterium of met een specifiek gedrag. Dit soort tests focust op procesdiagnostiek, die vaak kwalitatief is. Voorbeelden van criterium-gerefereerde tests zijn ‘The Test of Gross Motor Development-2’ (Ulrich, 2000), ‘The I Can’ (Wessel, 1976). Ook een checklist kan gebruikt worden voor de evaluatie van de psychomotorische ontwikkeling. Volgens Anastasi en Urbina (1997) is een checklist een soort van observatieverslag. Het kan gezien worden als een speciale vorm van beoordelingsschaal. Het bewegingsgedrag dat geobserveerd wordt in de natuurlijke omgeving van het kind, wordt beoordeeld op basis van een dergelijke vragenlijst. Voorbeelden van checklisten zijn: ‘The Developmental Checklist’ (Olhmeyer, 1979), ‘The Developmental Checklist’ (Kiphard, 1977), ‘the Movement Assessment Battery for Children Checklist’ (Henderson & Sugden, 1992). Henderson en Sugden ontwikkelden de Movement Assessment Battery for Children (Movement ABC), die bestaat uit een normgerefereerde test en een checklist. Deze Movement ABC is momenteel de meest onderwezen en gebruikte psychomotorische test voor de leeftijdsgroep 4 tot 12 jaar binnen de kinderfysiotherapie en de ontwikkelingspsychologie in Nederland (SmitsEngelsman, 1998). De Nederlandse versie van de Movement ABC is in gebruik van 1998 en de validiteit werd nog niet eerder nagegaan bij Vlaamse kinderen. Daarom leek het zinvol om de evolutie van de psychomotorische ontwikkeling over een aantal jaren bij een aantal Vlaamse kinderen na te gaan aan de hand van de Movement ABC, alsook om de eventuele geslachtsverschillen te onderzoeken.

Verband tussen Movement ABC en Checklist Er is nog weinig onderzoek gedaan naar het verband tussen de Movement ABC test en de Checklist. Volgens Henderson en Sugden (1992) kan de Movement ABC Checklist als een goede indicatie voor de Movement ABC Test gebruikt worden. Simons (1999) daarentegen concludeerde uit een onderzoek bij psychiatrische kinderen dat de Checklist geen goed alternatief is voor de test. Wanneer de delen van de Checklist onderling vergeleken worden, blijkt uit de studies van Henderson en Sugden (1992) en van Wright e.a. (1994) een matig tot sterk verband te bestaan tussen de motorische (deel

1-4) en de gedragscomponent (deel 5) van de Checklist. Vermits dit verband nog niet nagegaan werd bij Vlaamse kinderen, leek het interessant om dit ook te bestuderen.

Doel van het onderzoek Het doel van deze studie is dan ook meervoudig. Ten eerste wordt de evolutie van de scores van een normale populatie van Vlaamse jongens en meisjes op de Movement ABC Test en Checklist nagegaan. De veronderstelling dat deze gelijkaardig is aan de evolutie van de prestatie van de kinderen in de Nederlandse (Smits-Engelsman, 1998) en Amerikaanse (Henderson en Sugden, 1992) normgroep wordt onderzocht. Ten tweede worden de geslachtsverschillen op de resultaten van de kinderen bekeken. Vervolgens wordt nagegaan of de gemiddelde prestaties van de kinderen uit de proefgroep al dan niet afwijken van de gemiddelde scores behaald door de Nederlandse normgroep (Smits-Engelsman, 1998). Tenslotte worden de correlaties tussen zowel de Test en de Checklist als tussen de verschillende delen van de Checklist onderling beoordeeld.

Methode Proefpersonen Dit onderzoek is een longitudinaal onderzoek waarbij in totaal 70 kinderen uit een vrije kleuter- en basisschool in de provincie Antwerpen getest werden. De kinderen werden voor het eerst getest in de derde kleuterklas (in 1996) en daarna telkens toen ze in het eerste, tweede en derde leerjaar zaten. Alleen de kinderen die ieder jaar getest werden (dit is vier keer, zittenblijvers en nieuwkomers dus niet), kwamen in aanmerking voor deelname aan het onderzoek. Dit zijn 42 kinderen, waarvan 18 jongens en 24 meisjes. De gemiddelde leeftijd van deze groep jongens en meisjes, respectievelijk voor de

verschillende jaren, is weergegeven in tabel 1. De verschillen in leeftijd tussen de jongens en meisjes per jaar waren niet significant en vormden dus geen storende factor in het onderzoek. Van deze 42 kinderen werden 25 kinderen, waarvan 12 meisjes en 13 jongens, betrokken in het onderzoek van de resultaten van de Checklist. Dit zijn alle kinderen wiens ouders de checklist ieder jaar opnieuw ingevuld hebben (zie tabel 1). De landelijk gelegen school betreft “normale” kinderen, wat betekent dat deze studie gaat over kinderen uit het gewoon onderwijs. Het centrum voor leerlingbegeleiding (CLB) geeft aan dat de kinderen een normaal intelligentiequotiënt en geen aanwijsbare handicaps hebben. De kinderen komen uit een gemiddeld economisch milieu.

Instrumenten De Movement Assessment Battery for Children (Movement ABC) werd gebruikt om de prestaties van de kinderen op gebied van psychomotorische vaardigheden op hun leeftijdsniveau te onderzoeken. De Movement ABC bestaat uit een test en een checklist. De test bestaat uit acht ontwikkelingsgebon den motorische taken voor vier leeftijdsgroepen (leeftijdsgroep 1: 4-, 5- en 6-jarigen; leftijdsgroep 2: 7- en 8-jarigen; leeftijdsgroep 3: 9- en 10-jarigen; leeftijdsgroep 4: 11- en 12-jarigen). In elke leeftijdsgroep zijn de acht testitems onderverdeeld in drie aspecten, namelijk manuele vaardigheid (drie taken), balvaardigheid (twee taken) en statisch en dynamisch evenwicht (drie taken). De ruwe scores op de verschillende onderdelen worden per leeftijd omgezet in normscores, gaande van 0 tot 5. De som van de normscores van de acht items is de totaalscore (total impairment score) die varieert van 0 tot maximaal 40. Hoe hoger de score, hoe slechter de prestatie van het kind op de

Tabel l Overzicht van de leeftijd van de totale groep, de jongens en de meisjes per leerjaar Klas Geslacht Derde kleuterklas Meisjes Totaal Eerste leerjaar Meisjes Totaal Tweede leerjaar Meisjes Totaal Derde leerjaar Meisjes Totaal

Gem. leeftijd (jaar) Jongens 5,50 5,46 Jongens 6,64 6,61 Jongens 7,66 7,58 Jongens 8,53 8,50

Standaarddeviatie (maand) 5,42 3,41 3,33 6,56 3,72 3,49 7,51 3,75 4,57 8,45 3,49. 3,80

Minimum (jaar) 3,24 5 5 3,18 6,08 6,08 5,43 7 7 4,23 8 8

Maximum (jaar) 5,08 5,83 6 6 6,25 7 7,17 7,17 7,08 7,92 8,08 8,08 8,08 8,96 9 9


test. De totaalscore kan omgezet worden in een percentielscore, waarmee de positie van het kind ten opzichte van de normgroep kan worden aangegeven. De betrouwbaarheid en validiteit van de test werden door Henderson en Sugden (1992) en Smits-Engelsman (1998) voldoende hoog bevonden (Henderson en Sugden, 1992; testretest betrouwbaarheid: 62% tot 100%; validiteit: correlatie met Bruininks-Oseretsky Test: -0,53) (Smits-Engelsman, 1998; testretest betrouwbaarheid: 83%; validiteit: correlatie met Korper Koordinationstest für Kinder (KTK): r = 0,62; p < 0,001). De checklist is een vragenlijst die bestaat uit vijf delen. De eerste vier delen, door Henderson en Sugden (1992) de “motorische component” genoemd, bestaan elk uit twaalf vragen over dagelijkse activiteiten van het kind. De interactie tussen kind en omgeving wordt progressief moeilijker. De vragen in het eerste deel gaan over taken waarbij het kind stil staat of zit en de omgeving stabiel is. Dit zijn dan ook de gemakkelijkste taken voor het kind. Het kind moet zijn eigen bewegingen controleren en kan dit zonder rekening te houden met timing. De taken in deel 2 vereisen een beweging van het kind, terwijl de omgeving stabiel blijft. Het kind moet meer zijn eigen beweeglijk lichaam controleren. Deel 3 stelt vragen over het stilstaand kind in een veranderende omgeving. Het kind moet zijn eigen bewegingen controleren, maar moet ook kunnen reageren op beweeglijke objecten of personen. Deel 4 tenslotte bevat activiteiten waarbij tegelijkertijd het kind beweegt en de omgeving verandert. Het kind moet zijn eigen beweeglijk lichaam controleren, maar ook reageren op de beweeglijke omgeving. Dit zijn de moeilijkste opdrachten. De score bij deze vier delen wordt gegeven aan de hand van een vierpuntenschaal. De volgende waarderingen kunnen gegeven worden: heel goed uitvoerbaar (0), net uitvoerbaar (1), net niet uitvoerbaar (2), nog lang niet uitvoerbaar (3). Dus hoe hoger de scores, hoe slechter het niveau van psychomotorisch functioneren. Deel 5 beschrijft het gedrag van het kind met betrekking tot de beweging (“gedragscom -

ponent”). Dit gedrag is karakteristiek voor het kind en kan de uitvoering van de Checklist-taken beïnvloeden. De score hangt af van de frequentie van het voorkomen van een bepaald gedrag en wordt bepaald met behulp van een driepuntenschaal. De waardering is als volgt: het kind vertoont het beschreven gedrag zelden (0), soms (l) of vaak (2). De scores in dit deel verklaren soms de scores van een kind in de andere delen. Zo zal een impulsief kind slecht scoren omwille van zijn gedrag en niet omwille van bewegingsproblemen. De betrouwbaarheid en validiteit van de checklist werden door Henderson en Sugden (1992) goed bevonden. (test-retest betrouw baarheid: 0,89; validiteit: 72% van de door de leraars aangeduide probleemkinderen scoren beneden Percentiel 15 op de checklist).

Procedure De Movement Assessment Battery for Children Test werd afgenomen door een psychomotorische therapeut die ervaren is met de testafname. Ze vond plaats in een individuele sessie van 20 tot 40 minuten per kind, ieder jaar 14 dagen na de Kerstvakantie (begin januari). De checklist werd in dezelfde periode aan de ouders gegeven en er werd hen gevraagd deze ingevuld via hun kind terug te bezorgen.

Statistische analyse De verkregen gegevens werden statistisch verwerkt. Voor iedere leeftijd werden de gemiddelde scores en standaarddeviaties van zowel de totale test en de drie subtests als van de checklist en de vijf aparte delen berekend. Dit werd ook gedaan voor de groep jongens en de groep meisjes apart. Door middel van variantie-analyse ANOVA voor herhaalde metingen op zowel de gemiddelde totaalscores als op de gemiddelde scores van de onderdelen van de test, is onderzocht in hoeverre leeftijd en geslacht invloed hebben op de scores. Deze analyse werd eveneens gebruikt voor onderzoek van de scores op de checklist en zijn onderdelen in functie van leeftijd en geslacht. Om na te gaan of de gemiddelde scores van twee opeenvolgende

Tabel 2 De gemiddelde totaalscores en standaarddeviaties op de Mo vement ABC Test van derde kleuterklas, eerste, tweede en derde leerjaar

Totaal Manuele vaardigheid Balvaardigheid Evenwicht

3° Kleuter 7.10(4.94)a 4.01(2.66)a 1.94(1.97)a 1.12(2.39)a

1° leerjaar 4.25(3.49) b 1.82(1.85)b 1.57(1.84)ab 0.86(1.58)ab


2° leerjaar 6.36(4.38)a 3.36(2.83)a 2.30(2.37)a 0.65(1.10)ab

3° leerjaar 1.76(1.74)c 0.74(1.34)b 0.88(1.05)b 0.14(0.46)b

F(3.123) 20.571 22.575 4.9337 3.6887

p-waarde <0.00001 <0.00001 0.0028 0.013

jaren significant van elkaar verschilden, werden post hoc tests (Tukey) gebruikt. One sample t-tests werden gebruikt om significante verschillen na te gaan tussen de gemiddelde scores van de Vlaamse kinderen en de Nederlandse normen. Om het verband tussen de resultaten van de Test en Checklist en van de checklistscores onderling te berekenen werd beroep gedaan op de PearsonProduct-Moment-correlatiecoëfficiënt. Alle tests werden tweezijdig getoetst met een significantie-niveau van a=0,05.

Resultaten Evolutie van de scores op Movement ABC Test en Checklist De evolutie van de gemiddelde scores op de Movement ABC Test in functie van de leeftijd werd onderzocht. Eerst worden de resultaten op de totale test besproken, vervolgens de resultaten op de drie onderdelen van de test. Voor de gemiddelde totale scores, werd een significante daling van de scores gevonden in functie van de leeftijd (F(3,123) = 20,571; p<.0,0001). De gemiddelde waarden (en standaarddeviaties) voor de vier klassen zijn weergegeven in tabel 2. De derde kleuterklas scoort het hoogst (slechtste prestatie) en het derde leerjaar het laagst (beste prestatie). Zie tabel 2. De gemiddelde totaal score daalt van de derde kleuterklas naar het eerste leerjaar, wat wijst op een verbetering in prestatie. In contrast hiermee stijgen de scores van het eerste naar het tweede leerjaar (verslechtering). Tenslotte is opnieuw een daling te zien van de scores van het tweede naar het derde leerjaar. Voor de subtests zien we een gelijkaardige tendens als voor de totale impairment score namelijk een daling van de gemiddelden van het derde kleuterklas naar het eerste leerjaar en terug een stijging in het tweede leerjaar gevolgd door opnieuw de neerwaartse tendens. Alleen voor de subtests evenwicht zien we een progressieve daling.

Evolutie van de scores op de Checklist. De gemiddelde totale scores dalen zeer significant in functie van de leeftijd (F(3,72) = 7,864; p= 0,0001). Tabel 3 toont de gemiddelde scores op de Checklist voor de vier klassen. Bij deel l is een significante daling over de vier jaren op te merken in twee groepen namelijk in de eerste groep tussen het derde kleuterklas en het eerste leerjaar en in een tweede groep tussen het tweede leerjaar en het derde leerjaar. Ook bij deel 2 is de daling van de scores significant, maar tussen de verschillende jaren niet.

Tenslotte is ook een significante daling te zien van de scores bij deel 3 en deel 4 in functie van de leeftijd. De gemiddelde scores op deel 5 (gedragscomponent) hebben ook een dalend verloop in functie van de leeftijd, maar deze daling is echter niet significant (zie tabel 3).

tievelijk deel 1 F(3,69)=1,447 p=.236en deel 5; deel 2 F(3,69)=.68908 p=.561; deel 3 F(3,69)=.2459 p=.8639; deel 4 F(3,69)=.8317 p=.4863) en deel 5 (gedrags deel) (F(3,66)=.2534 p=.8585). Jongens en meisjes scoren niet significant verschillend.

Vergelijking van de testscores met de Nederlandse norm

Geslachtsverschillen op Test en Checklist Geslachtsverschillen op de Test Bij het nagaan van de verschillen in functie van het geslacht op de gemiddelde totale scores van de test over de vier jaren, is een verschil te zien in de loop der jaren. Dit verschil is statistisch significant (F(3.120) = 3,6539; p = 0,0145). In het derde kleuterklasje en het eerste leerjaar en het derde leerjaar zijn de prestaties van de jongens hoger (minder goed) dan van de meisjes. In het tweede leerjaar zien we een omgekeerde tendens. Bij vergelijking van de scores tussen jongens en meisjes op de drie onderdelen van de test kan het volgende vermeld worden. De gemiddelde scores van manuele vaardigheid over de vier jaren zijn bij de meisjes significant lager dan bij de jongens (F (3.120)= 6,76; p = 0,0003). Ook hier is het verschil tussen de scores van de jongens en meisjes het grootst in het tweede leerjaar waarbij de jongens beter presteren dan de meisjes. In contrast hiermee vinden we bij balvaardigheid geen significant verschil over de vier jaren heen (F (3.120)= 0,99278; p = 0,3987) en ook niet voor evenwicht (F (3.120)= 0,81260; p=0,4893). Deze bevindingen contrasteren met de gemelde resultaten uit de diverse handleidingen.

Geslachtsverschillen op de Checklist. In deze studie werd geen verschil gevonden in functie van het geslacht op de gemiddelde totaalscores van de Checklist (F (3.69)= 0,94059; p= 0,4259). Dit kan ook besloten worden voor de eerste vier delen van de Checklist apart (motorische delen) (respec-

In tabel 4 worden de gemiddelde scores van de totale test en per testonderdeel van de kinderen uit de studie vergeleken met de Nederlandse normwaarden uit de handleiding van Smits-Engelsman (1998). Vele resultaten zijn significant verschillend (p< 0,05). Negatieve t-waarden wijzen hier op een betere prestatie van de Vlaamse kinderen ten opzichte van de Nederlandse. De Vlaamse kinderen uit de derde kleuterklas scoren gemiddeld slechter dan de Nederlandse. Hier zijn significante verschillen op te merken op de totaalscore en gemiddelde score van manuele vaardigheid. Enkel bij het onderdeel evenwicht scoren Vlaamse kinderen beter dan de Nederlandse. In het eerste leerjaar zijn geen significante verschillen te zien tussen beide groepen. De Vlaamse kinderen presteren in het tweede leerjaar opnieuw significant slechter op de totale test en de onderdelen, behalve op het onderdeel evenwicht, waar de Vlaamse kinderen significant beter scoren. Tenslotte zijn in het derde leerjaar significant betere scores te zien bij de Vlaamse kinderen op de totale test en zijn onderdelen dan bij de Nederlandse normgroep (zie tabel 4).

Verband Test en Checklist Het verband tussen de resultaten op de Movement ABC Test en de Checklist werd berekend door middel van de PearsonProdukt-Moment-correlatiecoëfficiënt. Hiervoor werden de resultaten van de 25 kinderen genomen, die gedurende de vier jaar aan de test deelnamen en waarvan de checklisten ook ieder jaar ingevuld waren door de ouders.

Tabel 3 Gemiddelde totaalscores en standaarddeviaties van de Mo vement ABC Checklist en gemiddelde scores (en standaarddeviaties) van de 5 aparte delen. telkens voor derde kleuterklas. eerste leerjaar. tweede leerjaar en derde leerjaar.

Totaal Deel l Deel 2 Deel 3 Deel 4 Deel 5

Derde kleuterklas 42,44 (14,88)a 9,64 (4,92)a 7,76 (4,04) 11,88 (4,71)a 13,16 (3,93)a 6,08 (4,59)

Eerste leerjaar 34,84 (18,3.5)ab 7,88 (4,84)a 8,44 (5,36) 10,40 (5,45)ab 12,16 (11,44)c 5,21 (5,04)

Tweede leerjaar 26,56 (12,49)b 4,84 (4,21)b 5,24 (3,49) 7,84 (4,02b 8,96 (3,43)ab 4,46 (3,36)

Derde leerjaar 23,16 (14,75)c 4,44 (4,30)b 5,56 (4,21) 6,40 (3,91)bc 6,72 (3,69)b 4,21 (3,41)

F(3.72) 7.8639 9.2368 3.2339 8.2402 5.2174 1.5308

p-waarde 0.00013 0.00003 0.027 0.00009 0.0025 0.214

De correlaties variëren van r = 0.26 (3° kleuterklas), 0.24 (1° leerjaar), 0.14 (2° leerjaar) tot –0.27 (3° leerjaar) waarbij geen enkele correlatie significant is.

Discussie en conclusies In dit onderzoek werd nagegaan hoe de psychomotorische vaardigheden bij een aantal kinderen uit een school in de provincie Antwerpen, gemiddeld gezien, geëvolueerd zijn in een periode van vier jaar. Uit de studie blijkt dat er een duidelijke interactie is van de leeftijd met de totaalscores van de Movement ABC Test. Naarmate de kinderen ouder worden, worden betere (lagere) scores op de test aangetroffen. De normen uit de Engelstalige handleiding geven echter geen significante verschillen weer tussen de gemiddelde scores van de test bij de verschillende leeftijden. De Amerikaanse normgroep verbetert wel met stijgende leeftijd, maar oudere kinderen moeten ook beter presteren om dezelfde score te krijgen. De acht itemscores (die samen de totaalscore vormen) zijn immers voor elke leeftijd volgens dezelfde procedures geschaald bij de standaardisatie van de test (Henderson en Sugden, 1992; p.202) Ook bij de Nederlandse normen zijn er geen significante leeftijdsverschillen (SmitsEngelsman, 1998). Dit betekent dat de daling van de gemiddelde scores in deze studie wijst op een sterkere vooruitgang in motorische prestatie gedurende de vier jaar dan de Amerikaanse en Nederlandse. Dit is zowel op gebied van manuele vaardigheid, balvaardigheid als evenwicht. De stijging, in casu verslechtering, van de scores van eerste naar tweede leerjaar, zowel op de volledige test als op de onderdelen manuele vaardigheid en balvaardigheid in dit onderzoek, is opvallend. Dit is misschien mede te verklaren door de andere versie van de test die gebruikt wordt bij 7-jarigen (grootste deel van de kinderen in het tweede leerjaar), met een hogere moeilijkheidsgraad. De hogere totaalscore bij de kinderen van het tweede ten opzichte van het eerste leerjaar is te wijten aan een extreem hoge totaalscore van de jongens op de test in het tweede leerjaar, wat dan op zijn beurt te ver klaren is door de slechte prestaties van de jongens uit het tweede leerjaar op de handvaardigheidsitems. Dat de kinderen over de jaren heen meer vertrouwd worden met de testitems (wat trouwens een probleem is bij alle longitudinale studies), zal ook voor een deel bijgedragen hebben tot het feit dat de kinderen betere scores behalen bij het ouder worden. De


Amerikaanse en Nederlandse onderzoeken, waar deze verbetering niet optreedt, waren immers geen follow-up studies. Toch is de daling te groot (p < 0.0001) om volledig door dit aspect verklaard te worden. Zoals bij de Movement ABC Test werden ook bij de Movement ABC Checklist betere (lagere) scores gevonden bij toenemende leeftijd. Dit verloop stemt overeen met wat vroeger in de literatuur vermeld is (Henderson & Sugden, 1992; Smits-Engelsman, 1998). Ditzelfde effect van leeftijd werd ook gevonden in onderzoek in verband met gebruik van de Movement ABC Checklist op kinderen van Singapore (Wright e.a., 1994; Wright & Sugden, 1996). De ouders van het deelnemende kind uit de huidige studie zijn dus, evenals de leerkrachten uit de vroegere studies, met behulp van de Checklist, in staat het prestatieverschil van het kind ten opzichte van het jaar voordien op te merken. Daartegenover was de daling van gemiddelde scores die bij deel 5 van de Checklist (met betrekking tot het gedrag van het kind) werd vastgesteld, niet significant. Dit was wel het geval bij Henderson en Sugden (1992). Ook in de studies van Singapore (Wright e.a., 1994; Wright & Sugden, 1996) werd de daling significant bevonden. In dit onderzoek werd een significant verschil gevonden tussen jongens en meisjes op de gemiddelde totale scores van de Test over de vier jaren in het voordeel van de meisjes. Dit is te verklaren door het significant beter scoren van de meisjes op de handvaardigheiditems. Het is herhaaldelijkgemeld in de literatuur dat meisjes gemiddeld over betere (vinger)handigheid beschikken en sneller en nauwkeuriger schrijven (Broverman, Klaiber, Kobayashi & Vogel, 1968; Culbertson & Gunn, 1966; Denno, 1982; Keogh & Smith, 1968; Koppitz, 1975; McGuinness, 1985). Bij het opstellen van de Engelstalige Test is dan ook gezocht naar taken die zo min mogelijk verschillen in ontwikkelingsprofiel laten zien, voor jongens en voor meisjes. Dit verklaart waarom in de Amerikaanse (Henderson & Sugden, 1992) en Nederlandse normgroep (Smits-Engelsman, 1998) geen significante geslachtsverschillen aangetroffen werden. Vermits bij de kinderen uit de studie echter wel significante geslachtverschillen gevonden werden, zal uit verder onderzoek moeten blijken of een verschillende normtabel voor Vlaamse jongens en meisjes nodig is. In deze studie werd geen effect van geslacht gevonden op de resultaten van de Checklist, wat overeenkomt met de resultaten uit de Nederlandse studie (Smits-Engelsman,


1998). In de Amerikaanse steekproef (Henderson & Sugden, 1992) en in de studies te Singapore (Wright, e.a., 1994; Wright & Sugden, 1996) werd daarentegen wel een significant geslachtsverschil gevonden. De meisjes hadden daar namelijk betere (lagere) scores dan de jongens. Ook bij deel 5, dat betrekking heeft op het gedrag, scoorden de meisjes daar significant lager, wat in deze studie met het geval was. Dit contrast kan te wijten zijn aan cultuurverschillen. In Vlaanderen en Nederland worden jongens en meisjes blijkbaar minder verschillend beoordeeld dan in de VS en in Singapore. Bij het vergelijken van de testresultaten van de kinderen uit de studie met de Nederlandse normwaarden, waren significant slechtere prestaties op te merken op de totale test bij de derde kleuterklas en tweede leerjaar van de Vlaamse school. Deze slechte scores zijn voornamelijk te wijten aan de relatief slechte scores op het onderdeel handvaardigheid. Het derde leerjaar van de school in de studie, scoort daarentegen duidelijk beter op de totale test (en alle onderdelen ervan) dan de Nederlandse normgroep. Dit resultaat bevestigt nog eens de vaststelling dat de Vlaamse kinderen in de vier jaren een grotere vooruitgang in motorische prestatie boeken dan de Nederlandse. Omdat significante verschillen gevonden werden tussen de motorische prestaties van de groep Vlaamse kinderen en de Nederlandse normgroep, kan gesuggereerd worden dat de gemiddelde prestaties van de Vlaamse populatie mogelijk niet overeenko-

men met de Nederlandse norm. Dat de Vlaamse proefgroep te klein is (n = 42) ten opzichte van de normgroep (n = 549) zou mede een oorzaak kunnen zijn van deze significante verschillen. Daarbij komt ook nog het feit dat de Vlaamse proefpersonen slechts afkomstig zijn uit één school. Het hoeft aldus geen betoog dat de resultaten van de onderzochte groep Vlaamse kinderen niet representatief zijn voor heel Vlaanderen. Toch wijst dit erop dat enige voorzichtigheid dient geboden te worden met het hanteren van de Nederlandse norm in Vlaanderen. In deze studie werd ook bet verband tussen de Movement ABC Test en Checklist berekend en dit door middel van de PearsonProduct-Moment correlatiecoëfficiënt. De correlatie tussen de totaalscore van de Test en Checklist was niet significant(r=.14 tot .27). Henderson en Sugden (1992) daarentegen vonden een significante correlatie van r= 0,66 (p < 0,001). In eerdere studies over het verband tussen een bepaalde test en het oordeel van leerkrachten, werden lage correlaties gevonden. Simons en Janssen (1994) vonden een correlatie van rho = 0,52 tussen de resultaten op een test voor handschrift en de scores van de leerkrachten op een 5-puntenschaal. Simons en Van der Donck (1995) vonden een correlatie van c = 0,45 tussen de resultaten op de grafomotorische test van Rudolf en de beordeling van de leerkrachten. Simons en Germis (1996) vonden tussen deze laatste een correlatie van rho = 0,38 bij kinderen met een mentale retardatie. In een studie van Keogh e.a. (1979) werd slechts 20 - 30 % van

Tabel 4 De gemiddelde scores en standaarddeviaties van de totale test en per testonderdeel van de kinderen uit de studie en van de Nederlandse proefgroep (NL) (Smits-Engelsman 1998) voor derde kleuterklas, eerste leerjaar, tweede leerjaar en derde leerjaar

Derde kleuterklas

1 leerjaar

Tweede leerjaar

Derde Leerjaar

Totaal Manuele vaardigheid Balvaardigheid Evenwicht Totaal Manuele vaardigheid Balvaardigheid Evenwicht Totaal Manuele vaardigheid Balvaardigheid Evenwicht Totaal Manuele vaardigheid Balvaardigheid Evenwicht

Studie M 7,1 4,0 1,9 1,1 4,3 1,8 1,6 0,9 6,4 3,4 2,3 0,7 1.8 0.7 0.9 0.1

Sd 4,9 1,8 2,0 2,4 3,5 1,9 1,8 1,6 4,4 2,8 2,4 1,1 1.7 1.3 1.0 0.5

NL M 4,5 1,1 1,7 2,3 4,4 2,1 1,4 1,3 3,8 2,1 1,4 1,3 3.7 2.1 1.4 1.3

SD 4,9 1,8 2,1 3,2 4,3 2,6 1,8 2,0 3,2 2,6 1,8 2,0 3.6 2.6 1.8 2.0

t-waarde 3,41 7,09 0,79 - 3,20 - 0,23 -0,98 0,61 - 1,82 3,78 2,88 2,45 -3.80 -7.23 -6.56 -3.21 -16.33

p-waarde 0,002 < 0,0001 0,43 0,003 0,78 0,34 0,55 0,08 0,0005 0,006 0,02 0.0005 <0.0001 <0.0001 0.003 <0.0001

de kinderen die door hun leraar beschouwd werden als kinderen met bewegingsproblemen, zo bevonden op een motorische test. Maeland (1992) vond een overeenkomst van 52,6 %. In het onderzoek van Lam en Henderson (1987) was de correlatie tussen de resultaten van een psychomotorische test en checklist (ingevuld door de leraar) 0,58. In bovenstaande studies werden de prestaties in kwestie telkens beoordeeld door nietprofessionelen op gebied van motorische diagnostiek en testtheorie. Simons (1999) vond in een onderzoek bij psychiatrische kinderen een correlatie van r = 0,64 tussen de Movement ABC Test en Checklist, wat statistisch significant is (p< 0,0001). Ook de correlaties tussen de eerste vier delen van de Checklist correleren significant met de totaalscore van de Test en dit in tegenstelling tot dit huidig onderzoek. Dit komt overeen met de bevindingen over de correlaties tussen de scores van de drie subtests en de totaalscore van de Checklist. Deze zijn echter significant in de studie van Simons wat niet het geval is in deze studie. In de studie van Simons (1999) werden de checklisten echter ingevuld door professionele verplegers en verpleegsters. Dit is waarschijnlijk ook de reden waarom het verband tussen de Test en Checklist in deze laatste studie hoger is dan deze in eerdere studies. Toch moet opgemerkt worden dat de correlatie van r= 0,64, alsook het bekomen resultaat van Henderson en Sugden (r= 0,66), nog te laag is om de Checklist als alternatief voor de Test te gebruiken. Slechts 42% van de totale variantie kan verklaard worden (Simons, 1999). In dit onderzoek werd een lage, niet significante correlatie gevonden, mede te verklaren door het feit dat de Checklist ingevuld werd door de ouders (dus niet-professioneel) van de kinderen. Het is dus duidelijk dat leraren, ouders en zelfs professionele verpleging een ander zicht hebben op het motorisch gedrag dan de psychomotorische therapeuten. Ondanks het feit dat Henderson en Sugden (1992) hun Test en Checklist als volwaardige meetinstrumenten bestempelden, trokken Burton en Miller (1998; p.176-177 en p.282) het onderzoek naar betrouwbaarheid en vali diteit in twijfel. Onze gegevens suggereren dat verder onderzoek met beide instrumenten noodzakelijk is. Aan de hand van dit beperkt longitudinaal onderzoek komen immers enkele eigenaardigheden naar voren. Om te kunnen nagaan of de bevindingen uit deze studie breder toepasbaar zijn, zou verder onderzoek bij kinderen uit scholen verspreid over heel Vlaanderen, nuttig zijn.

Referenties American Psychological Association (1983).

ning disabilities. New York: Basic Books. Ohlmeyer, G. (1979). Frühförderungsprogramme für

Publication manual of the American Psychological

behinderte Kinder. (0-6) Dortmund: Verslag

Association (4de ed). Washington, DC: American

Modernes Lernen.

Psychological Association. Anastasi, A., & Urbina, S. (1997). Psychological testing (7th ed). NJ: Prentice Hall. Broverman, D., Klaiber, E., & Kobayashi, Y., e.a. (1968). Roles of activation and inhibition in sex differences in cognitive abilities. Psychological Review, 75, 23-50. Bruininks, R.H. (1978). Bruininks-Oseretsky test of

Sherrill, C. (1988). Leadership Training in Adapted Phvsical Education. Champaign Illinois: Human Kinetics. Simons, J. (2004). Introductie tot de psvchomotoriek. Leuven: Garant. Simons, J. (1998). De psychomotorische diagnostiek gewikt en gewogen. Signaa1, 7, 2-15. Simons, J., Vandecruys, H., & Vandenbussche

motor Proficiency. Circle Pines, Minnesota:

I..(1999). Agreement on psychomotor development

American Guidance Service.

of psychiatric children. Sportas, Eudation, Physical

Burton, A.W., & Davis, W.E. (1992). Assessing balance in adapted physical education: Fundamental concepts and applications. Adapted Physical Activity Quarterly, 9, 14-46. Burton, A.W., & Miller, D.E. (1998). Movement Skill Assessment. Champaign Illinois: Human Kinetics. Culbertson, F., & Gunn, R. (1966). Comparison of the

Training, Sports, 4, 27-30. Simons, J., & Germis, K. (1996). De schrijfkwaliteit: overeenkomst tussen het oordeel van de leerkrach ten en het resultaat op een schrijftest. Tijdschrift Fysische Therapie, 1, 3-13. Simons, J., & Janssen, N. (1994). Het verband tussen de handsnelheid en schrijfmotoriek.

Bender Gestalt Test and Frostig Test in several clini-

Signaal, 3, 2-12.

cal groups of children. Journal of Clinical

Simons, J., & Van der Donck, A. (1995). Resultaten op

Psychology, 22, 439. Davis, W.E. (1984). Motor ability assessment of popu-

de beknopte beoordelingsmethode voor kinder handschriften (BHK) in vergelijking met het oor -

lations with handicapping conditions: challenging

deel van de leerkrachten. Acta Ergotherapeutica, 4,

basic assumptions. Adapted Physical Activity

137-142.

Quarterly, 1, 125-140. Denno, D. (1982). Sex differences in cognition: A review and critique of the longitudinal evidence. Adolescence, 17, 779-788. Gallahue, D.L. (1976). Motor development and movement experiences for young children (3- 7) New York: Wiley. Henderson, S.E. (1987). The assessment of clumsy children: Old and new approaches. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 28, 511-527. Henderson, S.E., & Sugden, D.A. (1992). Movement

Smits-Engelsman, B.C.M. (1998). Movement Assessment Battery for Children-Nederlandse bewerking. Lisse: Swets & Zeitlinger B. V . Thomas, J.R., & Thomas, K.T. (1989). What is motor development: where does it belong? Quest, 41, 203212. Ulrich, D.A. (2000). Test of Gross Motor Development, second edition. Texas: Pro-Ed. Val1aey, M., & Vandroemme, G. (1990). Psychomotoriek bij kinderen. Leuven: Acco. Van Rossum, J.H.A. (1990). Motorische ontwikkeling:

Assessment Battery for Children- Manual. Kent:

een centraal thema. De lichamelijke opvoeding, 78,

Psychological Corporation. Harcourt Brace

753-758.

Jovanovisch. Keogh, B.K., & Smith, C.E. (1968). Changes in copying ability of young children. Perceptual and Motor Skills, 26, 773-774. Keogh, J.F., Sugden, D.A., & Reynard, C.L., e.a. (1979). Identification of clumsy children: Comparisons and comments. Journal of Human Movement Studies, 5, 32-41. Kiphard, E.J. (1977). Wie ist ein Kind entwickelt. Dortmund: Verslag Modernes Lernen. Koppitz, E.M. (1975). Bender Gestalt test for young children Vol. 2. New York: Grune & Stratton. Lam, Y.Y., & Henderson, S.E. (1987). Some applica -

Vermeer, A. (1991). Motorische en sociale ontwikkeling als doel van bewegingsonderwijs. Wilnes: Bohn Stafleu van Loghum. Wessel, J. (1976). I can. Fundamental skills test. Austin: Texas: Pro-Ed. Wiegersma, P.H., van de Velde, A., & Reysoo, H.P., e.a. (1988). Test voor de algemene bewegingscoördinatie. Lisse: Swets & Zeitlinger BV. Wohlwill, J.F. (1973). The study of behavioral development. Child Psvchology series. New York: Academic press. Wright, H.C., & Sugden,D.A. (1996). A two-step procedure for the identification of children with deve-

tions of the Henderson Revision of the Test of

lopmental coordination disorder in Singapore.

Motor Impairment. The British Journal of

Developmental Medecine and Child Neurology, 38,

Educational Psvchology, 51, 389-400. Maeland, A.F. (1992). Identification of children with

1099-1105. Wright, H.C.; Sugden, D.A., & Ng, R.,e.a. (1994).

Motor coordination problems. Adapted Physical

Identification of Children With Movement

Activity Quarterly, 9, 330-342.

Problems in Singapore: Usefulness of the

McGuinness, D. (1985). When children don’t learn: Understanding the biology and psychology of lear-

Movement ABC Checklist. Adapted Physical Activity Quarterly, 11, 150-157.


advertentie

Stichting Scholing Begeleiders van het in zijn Ontwikkeling bedreigde Kind (S.B.O.K.)

De in 1991 opgerichte stichting heeft als doel het geven van scholing aan hulpverleners (fysiotherapeuten, kinderfysiotherapeuten, ergo-

De stichting organiseert op dit moment de navolgende cursussen:

Nieuwe inzichten in onderzoek en behandeling van kinderen met Centraal Neurologische Aandoeningen (C.N.A.) In deze cursus worden de veranderde wetenschappelijke inzichten met betrekking tot kinderen met Centraal Neurologische Aandoeningen geïntegreerd in reeds bestaande en nieuwe ideeën over onderzoek en behandeling van deze kinderen. Cursusdata CNA-cursus 2005: 7, 8, 28 en 29 april, 19 en 20 mei 2005

Thematische cursus Fysiotherapie en Ontwikkelingsstoornissen bij Kinderen van 0 - 2 jaar (F.O.K.) In deze cursus komen de meest voorkomende problemen in de vroegbehandeling en vroegbegeleiding van kinderen van 0 tot 2 jaar aan de orde. Deze cursus is verdeeld in meerdere clusters. Naast deelname aan de gehele cursus is ook deelname aan één of meerdere clusters mogelijk. Cursusdata F.O.K.-cursus 2005: 8, 9, 22 en 23 september, 6, 7, 27 en 28 oktober, 17 en 18 november en 1 en 2 december 2005

therapeuten en logopedisten) en opvoeders met betrekking tot onderzoek, begeleiding en behandeling van het kind in de ruimste zin van het woord.

Mediational Intervention for Sensitive Caregivers (M.I.S.C.) In deze cursus wordt geleerd aandacht te hebben voor signalen van het kind waardoor deze beter worden opgemerkt (sensitiviteit), het kind beter kan reageren op de aangeboden stimuli en de behandelaar daarop weer beter kan anticiperen (responsiviteit). Cursusdata M.I.S.C.-cursus 2005: 18 februari, 4 en 18 maart 2005

Dit tracht de stichting te verwezenlijken door het organiseren, stimuleren en

Voor nadere informatie inzake het cursusaanbod:

initiëren van scholings-

Secretariaat Stichting S.B.O.K. Mevrouw Y.J.M. Wolters – van Esburg Ruth Firststraat 17 6418 PM Heerlen

activiteiten, symposia en publicaties en door het verrichten en doen verrichten van studies en onderzoeken.


tel.: fax.: e-mail: web-pagina:

045 - 541 15 96 045 - 543 05 22 [email protected] www.stichtingsbok.nl

Uitgelicht

Cursusaanbod Mediational Intervention for Sensitive Caregivers SBOK Inleiding Veel kinderfysiotherapeuten en andere paramedici die met kinderen werken, zullen ongetwijfeld vaker met de han den in het haar zitten wanneer zij te maken hebben met kinderen waarbij de ontwikkeling stagneert. Vooral bij kinderen met een laag verstandelijk niveau en kinderen die op de een of andere wijze in hun contactname gestoord zijn (kinderen met een aan autisme verwante contactstoornis) is het vaak moeilijk een juiste wijze van benadering te vinden tijdens de behandeling. Zeker wanneer we te sterk op het product gericht zijn (resultaat), lopen we de kans dat het kind afhaakt. Derhalve is het belangrijk, niet te sterk te focussen op het (motorische)ontwikkelingsproduct, maar meer oog te hebben voor het ontwikkelingsproces. Hierdoor wordt het leren van het kind meer een innerlijke activiteit, waartoe het uitgenodigd wordt en niet een afgedwongen activiteit. Hoe beter je aansluit bij de belangstelling, de behoefte van een kind, hoe meer je de innerlijke leeractiviteit aanspreekt. De MISC methode is een manier om deze innerlijke leeractiviteit op een sensitieve en responsieve wijze bij kinderen op gang te brengen. Door de stichting SBOK (Stichting Scholing Begeleiders van het in zijn Ontwikkeling bedreigde Kind) wordt een cursus georganiseerd, waarin deze MISC principes worden behandeld. In dit artikeltje worden de uitgangspunten in het kort besproken. Historie MISC (Mediational Intervention for Sensitizing Caregivers) is een interventie die gericht is op ouders, begelei ders, therapeuten en leerkrachten die met kinderen of volwassenen met een ontwikkelingsachterstand of verstandelijke handicap werken. De methode is

ontwikkeld in Israël, door professor Pnina Klein, in samenwerking met UNESCO (organisatie van de Verenigde Naties voor Onderwijs en Opvoeding, Wetenschap Cultuur en Communicatie), als een methodiek om de ontwikkelingskansen van kinderen te verbeteren in achterstandsituaties. Er zijn toepassingen voor jonge kinderen in Ethiopië, Indonesië, Verenigde Staten, etc. In Nederland wordt MISC vooral gebruikt voor jonge kinderen met een ontwikkelingsachterstand. De theorie is gebaseerd op het werk van professor Feuerstein (‘de gemedieerde leerervaring’), maar toepasbaar gemaakt voor jonge kinderen of mensen met een laag ontwikkelingsniveau. MISC richt zich tot iedere volwassene, die zijn interactie en communicatie met het jonge kind op een kwalitatieve wijze wil invullen, ook wanneer het kind ont wikkelingsbeperkingen heeft. Door aandacht te schenken aan cruciale kwaliteitscriteria draagt men als opvoeder niet alleen bij tot de optimale ontwikkeling van het kind, maar haalt men zelf ook veel meer uit de contacten met het kind. Door tijdens de eerste levensjaren samen een duurzame, affectieve relatie op te bouwen, worden stevige fundamenten gelegd om het nodige basisvertrouwen in zichzelf en de omgeving te ontwikkelen. Doel MISC streeft ernaar de ontvankelijkheid voor leren bij kinderen te vergroten, zodat de ontwikkelingskansen groter zijn. Het is dus gericht op de voorwaarden voor leren, zoals die in de vroege jaren tot ontwikkeling kan komen. Het gaat er niet alleen om wat je de kinderen aanbiedt, maar vooral om de manier waarop je dat doet. Belangrijk is of het kind bereid en in staat is om van je aanbod gebruik te

maken en zich erdoor te ontwikkelen. Een kind dat zeer moeilijk leert, heeft vaak weerstand tegen het leren van nieuwe dingen. Het heeft al vroeg erva ren dat iedere nieuwe uitdaging het risico van een mislukking met zich meebrengt. Door de kwaliteitsvolle interactie met de mensen in de omge ving van het jonge kind optimaal te benutten, stelt het kind zich open om zijn eigen ontwikkeling – in de breedste betekenis van het woord – (weer) op gang te brengen. Je wordt je bewuster van de manier waarop gecommuniceerd wordt en van hetgeen je wilt overbrengen. Doelgroep MISC is geschikt voor therapeuten die werken met het jonge kind (baby, peuter en kleuter) of met mensen met een laag ontwikkelingsniveau of beperkte interactieactie mogelijkheid (contact problemen). Basisprincipes Het trainingsprogramma is niet voor het kind, maar voor diegene die met het kind in interactie treedt. Kinderen ontwikkelen zich mede dankzij interactie met mensen in hun omgeving. Hierbij is het goed rekening te houden met: • de sociaal-culturele kwaliteiten van de omgeving waarin het kind opgroeit; • de verschillende stappen binnen de verschillende ontwikkelingsdomeinen; • Een kwaliteitsvolle interactie, die doelt op het gebruiken van kwaliteitsnormen binnen de interactie (mediatie), met de volgende gemedieerde kwaliteiten: Het begrip mediatie (bemiddelen) staat voor een speciale manier van omgaan met kinderen. MISC onderscheidt vijf

mediatiekenmerken (interactiekarakteristieken), die het kind nodig heeft om openheid voor leren te ontwikkelen:

1. Mediatie van aandacht en de ‘match’ Kinderen met een vertraagde ontwikkeling richten hun aandacht niet of vaak vluchtig op hun omgeving. Soms merken ze omgevingsprikkels niet spontaan op, maar wel als ze geholpen worden. Mediatie van aandacht is zorgen dat het kind aandacht krijgt voor zijn omgeving. Je kunt dit doen door aanvankelijk aan te sluiten bij het kind, door aandacht te besteden aan iets waar het kind op dat moment belang stelling voor heeft. Je kunt er ook voor zorgen dat het kind de aandacht richt op iets wat je zelf kiest. Het moment dat je samen met hetzelfde bezig bent wordt “match” genoemd.

2. Mediatie van betekenis Mediatie van betekenis geef je op de momenten dat je het kind duidelijk kunt maken welke betekenis ervaringen en indrukken hebben. Dit kan o.a. door te benoemen of non verbaal over te brengen. Hierdoor leert het kind dat de wereld de moeite waard is om er mee in contact te komen.

3. Mediatie van uitbreiding Mediatie door uitbreiding is het leren van iets nieuws aan het kind, waarbij je net iets verder gaat dan de concrete activiteit waar je mee bezig was. Het doel van mediatie van uitbreiding is dat het kind relaties leert te leggen, onderliggende algemene regels gaat begrijpen en ziet dat wat je nu leert ook mogelijkheden biedt in veel andere situaties. De activiteit wordt in een bredere context geplaatst.

4. Mediatie van competentie Competentie is iets kunnen maar ook


Uitgelicht het gevoel hebben iets te kunnen. Mediatie van competentie is een absolute voorwaarde tot leren en ontwikkelen; ze zorgt ervoor dat het kind zich bekwaam zal voelen ten aanzien van de aangeboden prikkel, bv. door middel van een beloning. Indien het kind in een bepaalde activiteit het zelf vertrouwen krijgt, staat het open voor de volgende stap, het uitbreiden van het leren.

5. Mediatie van gedragsregulering of planningsgedrag Van mediatie van planningsgedrag leren kinderen hoe ze iets zelfstandig op een goede manier kunnen doen. Zodra het kind weet hoe het iets op een goede manier kan doen en bereid is dat ook inderdaad zo te doen, is het bezig met het sturen van het eigen gedrag. Het kind komt dan tot zelfsturing van het eigen handelen. Zonder de genoemde mediatiekarakteristieken is van mediatie geen sprake. Bij iedere nieuwe doelstelling kunnen de mediatiekenmerken toegepast worden. Er wordt vanuit gegaan dat het kind meestal zelf de nodige prikkels aanreikt en dat de volwassene er een ontwikkellingsmoment van maakt. De prikkel die de volwassene dan weer aanbiedt dient te voldoen aan de vol gende kenmerken: • een natuurlijke prikkel • een zinvolle prikkel • en een prikkel aangepast aan de ontwikkelingsleeftijd van het kind. Misc wordt regelmatig toegepast in combinatie met de early intervention methode Kleine Stapjes. Misc werkt dan voorwaardenscheppend, het leren leren, en Kleine stapjes zorgt voor de daarop volgende stap, het aanleren van vaardigheden. De therapeut kan het derhalve goed combineren bij het aanleren van een volgende vaardigheid.

Cursusaanbod Behandelteam en betrokkenheid Van oorsprong is MISC een methode die toegepast wordt door ouders van kinderen met een ontwikkelingsachterstand of verstandelijke handicap. In de loop der jaren is echter gebleken dat ook andere betrokkenen uit de omgeving (bv. therapeut of leerkracht) van het kind een stimulerende bijdrage kunnen leveren aan de ontwikkeling van het kind op basis van het breder toepassen van de MISC-principes. De MISC-cursus wordt gegeven door een orthopedagoog. In de interactie met volwassenen, kan het kind ervaren dat het gezien en begrepen wordt. De volwassenen stellen zich dan sensitief en responsief op het kind in, waardoor het kind zich veilig en gesteund voelt. Dat is de basis van waaruit kinderen de wereld willen onderzoeken en geïnteresseerd zijn in nieuwe ervaringen. Volwassenen kunnen medieren (bemiddelen) om het kind in staat te stellen de omgeving waar te nemen en te begrijpen en beter te leren handelen. Kortom: ze dragen er door de kwaliteit van hun interactie met het kind toe bij of het kind ontvankelijk wordt voor leerervaringen en of het kan leren van de ervaringen die het opdoet. Opzet cursus De MISC-cursus, zoals georganiseerd door de SBOK, bestaat zowel uit theorie als praktijk en wordt gegeven op 3 niet aaneensluitende dagen. Tijdens de eerste dag wordt een dag deel door een psycholoog/pedagoog aandacht geschonken aan de dynamiek van de ontwikkeling en het gedrag. Het andere dagdeel worden onder andere de onderliggende filosofie van MISC, de opzet van de cursus en de doelstellin gen van MISC besproken. Vervolgens komen, verdeeld over 2 dagen de vijf mediatiekenmerken en hun achtergrond aan bod. Hiervoor dienen cursisten een video van een in de praktijk opgenomen behandeling mee te nemen


naar de cursus, welke onder leiding van een orthopedagoog en pedagogisch medewerker wordt geanalyseerd, zodat het geleerde mediatiekenmerk en de betreffende principes kunnen worden toegepast. Het is prettig op die manier te leren van je eigen sterke kanten.

Frans Sleijpen

Literatuur Drs Joan de Neve, orthopedagoge.

Reader Misc voor kinderen, Misc voor ouders. Hendriks-Zantinge K.M.L.,Pluim l.,

Misc interactietraining. Cursus info De stichting SBOK staat voor: Stichting Scholing Begeleiders van het in zijn Ontwikkeling bedreigde Kind. De SBOK organiseert naast de MISC cursus ook nog de FOK cursus (Fysiotherapie en Ontwikkelingsstoornissen bij Kinderen van 0-2 jaar) en de CNA cursus (Nieuwe inzichten in onderzoek en behandeling van kinderen met Centraal Neurologische Aandoeningen) Secretariaat: Stichting SBOK Mevr. Y.J.M. Wolters Ruth Firststraat 17 6418 PM Heerlen Tel: 045-5411596 Fax: 045-5430522 e-mail: [email protected]

Uitgelicht

Cursusaanbod

Krachtige kinderen; principes van en praktische handvatten voor krachttraining Krachttraining bij kinderen is lange tijd onderbelicht geweest en heeft zelfs negatieve aandacht gehad. Veel gehoorde uitspraken waren dat krachtraining niet mogelijk is bij kinderen, het zou schade toebrengen aan de gewrichten en niet mogen in de groeifase. Bij krachttraining wordt dan gedacht aan powerliften en het werken met zware gewichten en halters. Gelukkig zijn er zeker twee ontwikkelingen geweest die het fenomeen kracht in een ander daglicht hebben geplaatst. Kracht en motorische controle De eerste ontwikkeling komt uit de motorische controle theorieën. Zowel in de dynamische systeem theorie als in de procesgerichte motorische controle theorie komt duidelijk het signaal naar voren dat kracht een zeer belangrijke factor voor onze bewegingssturing en

Gideon

bewegingscontrole is. Binnen het wetenschappelijk onderzoek wordt hierbij naar 3 aspecten van kracht gekeken: 1. de maximale kracht die geleverd moeten worden in een bepaalde taak. Het onderzoek richt zich op veranderingen die optreden tijdens de ontwikkeling van kinderen (b.v. knijpkracht en sprongkracht bij scholieren) en op kinderen met pathologie (b.v. spasticiteit, neuromusculaire aandoeningen, reuma, DCD, syndroom van Turner etc.). 2. de precisie waarmee kracht geleverd wordt, waarbij gekeken wordt naar de timing van vastpakken, loslaten, springen etc. 3. krachttraining binnen taakgericht trainen en de transfer naar ADL. Deze onderzoeksgegevens leiden ertoe dat kracht duidelijk meer in ‘the picture’ komt te staan voor de clinicus als behandelbare component .

Krachttraining schadelijk? Een tweede ontwikkeling die een belangrijke rol speelt voor de relevantie van krachttraining bij kinderen komt uit de fysiologie. Het dogma dat krachttraining bij kinderen schade oplevert is onderuit gehaald doordat dit in effectstudies tot op heden niet kon worden aangetoond. De relatie tussen musculaire kracht en cardiovasculair vermogen voor het motorische prestatievermogen wordt ook steeds duidelijker. Beide ontwikkelingen leiden ertoe dat wij als clinici meer aanleiding hebben gekregen om het trainen van kracht bij kinderen vorm te geven. Ook in relatie tot specifieke pathologie blijkt dat krachttraining een noodzakelijk onderdeel is van de therapie. Denk hierbij aan kinderen met spasticiteit, neuromusculaire aandoeningen, longproblemen, etc.

Praktische vormgeving van krachttraining Een resterende frequent gehoorde vraag van clinici blijft: “hoe geef ik dan die krachttraining”. Juist op die aspecten wordt ingegaan op de studiedag ‘Krachtige kinderen; principes van en praktische handvatten voor krachttraining’ op vrijdag 14 januari 2005 in Congrescentrum De Reehorst te Ede. Het belang van kracht bij kinderen vanuit de motorische controle en de fysio logie staat centraal op die studiedag en het grootste deel van de dag wordt besteed aan de praktische vormgeving van krachttraining bij kinderen aan de hand van oefenvoorbeelden. Voor verdere informatie en aanmelding zie www.avansplus.nl

Prof.dr. Bouwien Smits-Engelsman Eugene Rameckers Bart Stegwee

Aan de bal


Info Spaargaren E, Reeuwijk A. Botuline toxine behandeling bij kinderen met een spastische hemiparese op basis van een cerebrale parese: een multidisciplinaire benadering.

Keypoint 2004;28 (2): 9-17 Botuline toxine behandeling om de spasticiteit te verminderen bij kinderen met een cerebrale parese wordt zowel bij de onderste als bij de bo venste extremiteit toegepast. Fysio- en ergotherapeutische nabehandeling is belangrijk om deze behandeling te ondersteunen. Dit artikel beschrijft de diagnostiek en multidisciplinaire behandeling van kinderen met een spastische hemiparese na botuline toxine behandeling zoals die in het VU medisch centrum is ontwikkeld. Ingegaan wordt op de meetinstrumenten die gebruikt worden om de status van het kind op alle niveaus van de ICF (functies, activiteiten en participatie) te kunnen vastleggen. Dit is gekoppeld aan de behandeldoelen, die SMART (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdsgebonden) worden opgesteld, samen met de ouders en het kind. Daarnaast is de ergotherapeutische behandeling beschreven en wordt in een tabel de kaders van deze behandeling gepresenteerd, waarbij de ICF-term wordt gekoppeld aan de verrichting en de middelen. De functionele kinderfysiotherapeutische behandeling is ook beschreven. De auteurs melden dat er binnenkort een behandelprotocol wordt ontwikkeld. In Pediatric Rehabilitation, nummer 6 van 2003 zijn twee systematische reviews opgenomen over hetzelfde onderwerp: de effectiviteit van oefentherapie bij scoliose. De auteurs van deze artikelen concluderen dat het “dogma” dat “oefentherapie niet helpt” niet wordt bevestigd in de literatuur. Er lijkt een smalle basis te zijn vanuit de literatuur voor het bewijs dat oefentherapie een postitief effect heeft op de

Referatenrubriek scoliosehoek. Meer kwalitatief beter onderzoek is nodig om harde bewijzen hiervoor te kunnen geven.

Negrini S, Antonini G, Carabalona R, Minozzi S. Physical exercises as a treatment for adolescent idiopathic scoliosis : a systematic review.

Pediatric Rehabilitation 2003;6:227-235 Middels een systematisch review is onderzocht wat de effectiviteit is van oefentherapie bij de behandeling van idiopathische scoliose bij adolescenten. Er is gezocht in literatuurdatabanken als Medline, Cochrane Library, Embase en Cinahl. Tijdschriften die niet in deze databanken worden ontsloten zijn handmatig doorzocht (dat betrof Frans-, Italiaans- en Engelstalige tijdschriften). Van de 11 gevonden onderzoeken (geen gerandomiseerde onderzoeken, 6 prospectieve onderzoeken en 7 onderzoeken met een controlegroep) was de methodologische kwaliteit slecht. De onderzoeken laten wel een positief effect zien, maar gezien de kwaliteit van de studies kan er geen harde uitspraak gedaan worden over de effectiviteit van oefentherapie om de scoliosehoek te verbeteren. Toch adviseren de auteurs te blijven oefenen, omdat er wel bewijs is gevonden voor het positieve effect van oefentherapie op de ademhaling, de spierkracht en het evenwicht. Meer en beter onderzoek in de vorm van gerandomiseerd prospectief cohort onderzoek is nodig, want theoretisch gezien zou oefentherapie wel degelijk kunnen helpen.

Hawes MC. The use of exercises in the treatment of scoliosis : an evidence based critical review of the literature.

Pediatric Rehabilitation 2003;6:171-182 Ook deze auteur heeft een systematisch literatuuronderzoek verricht naar de effectiviteit van oefentherapie bij scoliose met als uitgangspunt na te gaan of er bewijs is voor de stelling dat “oefentherapie niet helpt”. Voor deze benadering is gekozen, omdat er op de site van de APTA (American Physical


Therapy Association) staat dat: “Exercises are not a treatment and do not prevent or cure scoliosis” en op de site van de NIH (National Institutes of Health): “Studies have shown that exercise alone will not stop progressive curves”). Er is gezocht in de volgende databanken: Medline, Cinahl, SCI, Healthstar, PsychInfo, Cochrane en AMED . De auteur concludeert dat er geen wetenschappelijk bewijs is gevonden voor de stelling dat oefentherapie niet helpt.

Cardon G, De Bourdeaudhuij I, De Clercq D, Philippaerts R, Verstraete S, Gedlhof E. Physical fitness, physical activity and self-reported back and neck pain in elementary school children. Pediatric Exercise Science

Taub E, Landwesman Ramey S, DeLuca S, Echols K. Efficacy of constraintinduced movement therapy for children with cerebral palsy with asymmetric motor impairement.

Pediatrics 2004;113:305-312. Na een eerder case report van dezelfde auteurs met een positief effect voor CIMT, constraint induced movement therapy (DeLuca 2003: zie de rubriek in Kinderfysiotherapie nummer 2 van 2004) is dit het daarin aangekondigde gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek. Bij een groep van 18 jonge kinderen (7-96 maanden) met cerebrale parese is het effect onderzocht van het CIMT protocol (n= 9) vergeleken met conventionele behandeling (n= 9). vervolg op pagina 24

2004;16:147-157 Is er bij kinderen een relatie tussen de mate van lichaamsbeweging en het hebben van rug- en/of nekklachten, dat is in dit onderzoek nagegaan. Gekeken is of de lichamelijke conditie (middels de Eurofit test), de mate van lichaams beweging (middels de Physical Activity Questionnaire) en psychosociale factoren (self-efficacy, social support, attitude) voor lichaamsbeweging (middels diverse meetschalen) een relatie hebben met het hebben van rug klachten of nekklachten (middels de Pain Prevalence Questionnaire) bij kinderen (leeftijd 8-12 jaar) die niet aan sport doen. De onderzoeksgroep bestond uit 749 kinderen (367 jongens en 382 meisjes) van klas 4 en 5 in Vlaanderen. De conclusie van de auteurs luidt dat er in deze leeftijds groep geen significante relatie is tussen de mate van lichaamsbeweging en het hebben van rugklachten. Toch heeft ruim 30% van deze groep kinderen rugpijn of nekpijn en haalt 35% van de jongens en 51% van de meisjes niet de norm van 5 uur per week bewegen. Meer longitudinaal onderzoek is nodig om de etiologie van rugklachten bij kinderen in de groei te onderzoeken.

U kunt een kopie van de vermelde artikelen uitsluitend bestellen door overmaking van € 5,- per artikel op Postbanknummer 12 70 977 of bankrekeningnummer 45.25.15.793 ten name van Nederlands Paramedisch Instituut te Amersfoort. Denk bij het bestellen aan het codenummer van het artikel. Bij betaling vanuit het buitenland is € 9, - extra verschuldigd in verband met bankadministratiekosten voor buitenlandse overboekingen. Bij betaling via Girotel a.u.b. ook uw adresgegevens vermelden. Als u nog vragen heeft dan kunt u contact opnemen met de vakreferent fysiotherapie van het NPi via telefoonnummer: (033) 421 61 23 (maandag, dinsdag en donderdag van 9.00 -16.00 uur) of per e-mail: [email protected]

Platform

Wetenschap en Praktijk H E T A RT I K E L

A randomized clinical trial of strength training in young children with cerebral palsy K.J. Dodd, N.F. Taylor, H.K. Graham.

Developmental Medicine and Child Neurology 2003; Vol. 45: p. 652-657. Samenvatting Doel: Nagaan of krachttraining bij kinderen met cerebrale parese leidt tot (1) meer spierkracht en (2) verbetering van fysieke activiteit en loopvaardigheid. Kinderen Aan het onderzoek deden 21 kinderen (8-18 jaar, gem. leeftijd 13 jaar) met cerebrale parese (spastische diplegie) mee. Ze moesten kunnen lopen (evt. met hulpmiddelen; GMFCS niveau I-III). Exclusie-criteria waren: flexiecontractuur in de knie, heup (> 25°) of een equinus-stand van meer dan 10°. Ook kinderen die andere interventies kregen, zoals botuline toxine, een recente orthopedische ingreep of een kracht-trainingsprogramma in de afgelopen 3 maanden konden niet meedoen aan de studie. Groepen Kinderen werden at random verdeeld over twee groepen. Een experimentele groep (11 kinderen) die de kracht-training kreeg (naast hun normale activiteiten en evt. therapieën) en een con trolegroep (10 kinderen) die gewoon hun normale activiteiten en therapieën bleven doen, zonder extra interventie. Interventie Het kracht-training programma werd thuis uitgevoerd en duurde 6 weken. De oefeningen waren gericht op de volgende spiergroepen: enkel plantair flexoren, knie extensoren en heup extensoren. (1) staand op een bankje met de hielen over de rand: afwisselend op tenen staan en hielen laten zakken o ver gehele bewegingstraject, (2) langzaam

van stand naar hurkzit (tot knieflexie tussen 30 en 60 graden), (3) open afstappen op bankje . Bij de eerste sessie werd de individuele trainingsbelasting vastgesteld. Uitgangspunt was dat iedere oefening 8-12 keer gedaan moest kunnen worden voordat vermoeidheid optrad. Trainingsbelasting werd verhoogd dmv gewichten in een rugzakje. Aan het eind van de tweede en vierde week kwam de fysiotherapeut om na te gaan hoe de oefeningen waren gegaan en de belasting met de gewichtjes te verhogen. De kinderen moesten 3 keer per week, gedurende 6 weken, 3 sets van 8 tot 10 herhalingen van iedere oefening doen. Dit duurde steeds ongeveer 20-30 minuten per keer. Waar werd naar gekeken (en hoe werd dat gemeten) 1. Spierkracht werd gemeten van de enkel plantair flexoren, knie extensoren en heup-extensoren, d.m.v. een handheld dynamometer. 2. Activiteiten en loopvaardigheid werden gemeten door de dimensies D (Staan) en E (Lopen, rennen en sprin gen) van (a) de Gross Motor Function Measure (GMFM), (b) de Timed Stair Test, waarbij de kinderen zo snel moge lijk drie treden van een trap op en af moeten lopen (evt met gebruik van leu ning), en (c) door het bepalen van de zelfgekozen loopsnelheid (10 meter in tempo dat het kind zelf het prettigst vindt). Wanneer werd gemeten? De kinderen werden gemeten voorafgaand aan de interventie (baseline), direct na het trainingsprogramma (6 weken na baseline) en 18 weken na baseline om na te gaan of eventuele effecten langer bleven bestaan.

Resultaten 1. Spierkracht: Voor geen van de spiergroepen apart werden significante verschillen gevonden tussen de groepen, 6 en 18 weken na baseline. Wanneer naar de gecombineerde kracht van enkel plantair flexoren en knie extensoren samen werd gekeken, werd gevonden dat de experimentele groep sterker werd dan de controlegroep. Ook tussen 6 en 18 weken na baseline (terwijl geen van de kinderen de oefeningen meer deed na de 6 weken training) verbeterde de kracht in deze gecombineerde spiergroepen nog (mn door een verbetering van de kracht van de enkel plantair flexoren. 2. Activiteiten en loopvaardigheid; a. GMFM: Geen significante verschillen tussen de groepen. Een trend werd gevonden voor dimensie E (Lopen, rennen en springen); de experimentele groep verbeterde iets meer dan de controlegroep. b. Timed stair test: Geen significante verschillen tussen de groepen. De experimentele groep verbeterde iets meer dan de controlegroep. Dit was slechts een trend omdat het verschil statistisch niet significant was (p = .10). c. Loopsnelheid: Geen significante verschillen tussen de groepen.

In deze rubriek wordt steeds een recent artikel besproken met als doel relevant onderzoek dat gepubliceerd is in internationale tijdschriften toegankelijker te maken voor de kinderfysiotherapeut in Nederland. De bespreking zal bestaan uit twee delen: een samenvatting van het artikel en een stuk waarin iemand uit de praktijk in gaat op de vraag: wat is de relevantie van dit onderzoek voor ons praktisch handelen? Met andere woorden: wat kunnen we hiermee? Wat leren we hiervan? Oproep • Heeft u een artikel gezien dat u graag in deze rubriek besproken ziet, of • Vindt u het leuk om aan deze rubriek mee te helpen (door bijvoorbeeld de samenvatting of het stukje relevantie voor de praktijk te schrijven) • Heeft u andere tips/suggesties voor deze rubriek? Alle informatie is welkom. Graag doorgeven aan de redactie van Kinderfysiotherapie: [email protected]

Conclusie Een spier-kracht trainingsprogramma, thuis uitgevoerd, kan leiden tot een verbetering van de spierkracht van (lopende) kinderen met cerebrale parese. Uit dit onderzoek blijkt niet dat het ook effecten heeft op de activiteiten van de kinderen. Wel waren enkele trends aanwezig die wijzen in de richting van een positief effect. Het niet vinden van een statistisch significant effect kan deels te maken hebben met de relatief


Platform kleine onderzoeksgroep (n=21). Een ander probleem dat de interpretatie van de resultaten lastig maakt is de verdeling van de groepen. Na randomisatie werd gekeken of de groepen gelijk verdeeld waren wat betreft leeftijd, lengte, gewicht en ernst van de beperkingen (GMFCS-niveau). Het bleek dat de kinderen in de experimentele groep relatief meer beperkt waren dan de kinderen in de controlegroep. De groepen waren dus niet helemaal vergelijkbaar waren. Implicaties voor de praktijk Het beschreven onderzoek benadert een vraag die actueel is voor diegene die werkzaam zijn met kinderen met CP. Het accent in de behandeling van kin deren met CP is in de tijd verschoven

Wetenschap en Praktijk van de bekende fascilitatie en inhibitietechnieken (vlgs Bobath) naar meer functionele training. Maar zijn we op de goede weg met de functionele training waarin krachtaspecten een duidelijke rol spelen? Ook speelt tegenwoordig de behandeling met Botuline Toxine een duidelijke rol in het management van kinderen met CP. Daarbij wordt het opbouwen van spierkracht als belangrijke factor gezien in de toename van kwantitatieve en/of kwalitatieve verbetering van de motorische vaardigheden. De vraag naar het effect van krachttrai ning bij kinderen met CP is dus van groot belang. De resultaten uit het onderzoek zijn helaas wat teleurstellend. De experimentele groep heeft m.i. hard gewerkt

in de eerste 6 weken waardoor een grotere spierkrachtwinst was te verwachten. Dat blijkt niet uit de resultaten van de specifieke krachttesten en de GMFM scores van dit onderzoek. Wat wel opvallend is dat de optelsom van de gewonnen kracht van de enkel plantairflexoren en de knie extensoren een significante verbetering toont met de controlegroep, ook na 18 weken! Dit bevestigt het feit dat functionele kracht van een spier vooral in een koppelwerking met andere spieren tot uiting komt. Voor een adequate kniestrekking is niet alleen voldoende spierkracht van de quadriceps nodig, maar ook voldoende spierkracht van de triceps surea. Dat roept meteen de vraag op of gerichte functionele spierkrachttraining niet

meer resultaat zal geven in het verbete ren van motorische vaardigheden. Te denken valt aan bijvoorbeeld het trainen van de loopsnelheid of het trainen van het traplopen (tempo). Ook het trainen van fietsen in snelheid en afstand kan misschien leiden tot verbetering van de functionele spierkracht en dus verbetering van de kwaliteit en/of kwantiteit van de grof motorische vaardigheden.

Marjolijn Ketelaar, senior onderzoeker kinderrevalidatie, RC DeHoogstraat Anka Michielsen, kinderfysiotherapeut RC De Hoogstraat

advertentie

Info

Introductie-workshops 2004 Deel 1 en 2

Referatenrubriek

Doelgroep: leerkrachten, RT, primair ond. therapeuten Prijs: € 90,- incl. koffie, thee en lunch Tijd: 10.00- 15.30

De in het onderzoek gebruikte meetinstrumenten (PMAL, Pediatric Motor Activity Log) en de Child Arm Use Test zijn als bijlage bij het artikel op genomen. De auteurs concluderen dat geforceerd gebruik van de aangedane zijde door het immobiliseren van de gezonde zijde in vergelijking met conventionele behandeling een significante verbetering van de motorische functie geeft in jonge kinderen met cerebrale parese. Ook na 6 maanden is de verbetering nog aanwezig.

“Forced Use van de meer aangedane bovenste extremiteit bij kinderen met cerebrale parese”. Het meetinstrument dat voor dit onderzoek is ontwikkeld is te verkrijgen via [email protected]

Laar A. van de Behandeling van armproblemen bij cerebrale parese.

4 september 2 oktober 6 november

Nijmegen Steenwijk Wassenaar

Vervolg workshops ‘Werken met Schrijfdans ’ Vervolgworkshops : Deel 3 en schrijftekenkaarten en schrijfdansboekjes voor groep 3 Voorwaarde: cursist heeft de introductie-workshop gevolgd of is reeds werkend

25 september 9 oktober 27 november

Nijmegen Steenwijk Wassenaar

Prijs: € 40,- incl. koffie / thee Tijd: 10.00 – 13.00 alle workshops door de auteur R.A. Oussoren

Revalidatie Magazine 2004 (2):13 Ook in Nederland is onderzoek gedaan naar dit geforceerd gebruik van de aangedane zijde. In een samenvatting beschrijft Astrid van de Laar van de Maartenskliniek de afstudeerscriptie van Pauline Aarts, die cum laude afstudeerde aan de mastersopleiding paramedische beroepen met de scriptie


Kampstraat 43 8331 GC Steenwijk tel. 0521-523447 fax 0521-523447 [email protected] www.schrijfdans.nl Aanmelden (tijdig!!) bij bovenstaand adres.

Beperkt aantal plaatsen.

Agenda Thema: De asymmetrische zuigeling; kinderfysiotherapeutische aspecten. Congres: Als onderdeel van KNGF congres 2004. zaterdag 6 november 2004 Plaats: Nederlands Congrescentrum, Den Haag Inl.: www.NVFK.nl Thema: CP: Hoe leef je er mee? Van baby tot volwassene Symposium: PERRIN (PEdiatric Rehabilitation Research In the Netherlands) is een landelijk onderzoeksprogramma op het gebied van de kinderrevalidatie. vrijdag 19 november 2004 Plaats: de Uithof, Utrecht Inl.: [email protected] Thema: Krachtige kinderen; principes van en praktische handvatten voor krachttraining Studiedag vrijdag 14 januari 2005 Plaats: Congrescentrum De Reehorst, Ede. Inl.: www.avansplus.nl

[email protected]

Colofon

Bouwien Smits-Engelsman benoemd tot hoogleraar in Leuven

Kinderfysiotherapie Tijdschrift van de NVFK, de Neder landse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en jeugdgezondheidszorg. Verschijnt medio maart, juni, september en december. 16e jaargang, oplage 1300 ex.

Breda 7 juli 2004 – Vanaf 1 augustus 2004 is dr. Bouwien Smits-Engelsman benoemd tot hoogleraar aan de Katholieke Universiteit Leuven. Zij gaat zich richten op wetenschappelijk onderzoek naar de leeftijdsgerelateerde veranderingen in de menselijke motoriek. De leerstoel is onder gebracht bij het Laboratorium Motorische Controle van de Faculteit Bewegings- en Revalidatiewetenschappen onder leiding van prof. dr. S.P. Swinnen. Zij blijft daarnaast als hoofd masteropleidingen Fysiotherapie verbonden aan Avans+. Smits-Engelsman studeerde fysiotherapie in Nijmegen. Zij specialiseerde zich daarna in zowel manuele therapie, kinderfysiotherapie en geriatrie. In 1991 voltooide ze haar doctoraal oplei-

ding Interdisciplinaire onderwijskunde aan de KUNijmegen in de afstudeerrichtingen leer- en ontwikkelingsproblemen en neuropsychologie. In 1995 sloot ze haar promotieonderzoek af in de experimentele Psychologie bij het Nijmeegs Instituut voor Cognitie en Informatie. Sinds 1991 is ze werkzaam bij Avans+ (voorheen Hogeschool Brabant bedrijfsopleidingen). Sinds 2000 bekleedt zij de functie van lector. Bouwien Smits-Engelsman verdiept zich al enige jaren in de leeftijds- en pathologiegerelateerde veranderingen in de menselijke motoriek. Deze leerstoel draagt bij aan een nog betere aansluiting tussen wetenschappelijk onderzoek en praktisch klinisch handelen.

Redactie Jeannette Cappon, Anneke Hoekstra, Eugène Rameckers, Rita van de Sande, Liesbeth van Vulpen, Ruud van Wyck Aan dit nummer werkte mee Marjolijn Ketelaar Redactieadres p/a Rita van de Sande, Koningsweg 64 5211 BN Den Bosch e-mail: [email protected] Bestuur NVFK E. Bosma, van Houtenlaan 39 1945 SJ Beverwijk www.NVFK.nl of www.kinderfysiotherapie.nl Ledensecretariaat NVFK Bureau KNGF Afd. ledenservice Tel. 033-4672929 e-mail: [email protected] Prijs los abonnement € 50,- Opgave via ledensecretariaat Advertenties Vraag- en aanbod advertenties van leden: gratis. Opgave bij redactieadres o.v.v. lidmaatschapsnummer Commerciele advertenties: Tarieven schriftelijk op te vragen bij redactieadres

Oproep aan de lezers: Zou u middels de ‘kinderagenda’ melding willen maken van een activiteit op het gebied van kinderfysiotherapie (studiedag, workshop of symposium ed.) dan kunt u de gegevens mailen naar: [email protected]

Het overnemen van artikelen is uitsluitend in overleg met de redactie toegestaan. De NVFK stelt zich niet verantwoordelijk voor de tekst en inhoud van de artikelen en de advertenties in dit blad

Grafische realisatie Zodiak, Groningen

Laila de Groot ontvangt Richard de Leeuw prijs Op 14 mei j.l. werd tijdens de jaarlijkse vergadering van de VOC (Vereniging van Ouders van Couveuse kinderen) in het UMC de Richard de Leeuw prijs uigereikt. Deze prijs wordt door de VOC uitgereikt aan mensen die zich verdienstelijk hebben gemaakt voor de couveuse kinderen. Dit jaar werd de prijs door Richard de Leeuw zelf

uitgereikt aan Laila de Groot. Zij heeft zich al 30 jaar ingezet voor deze doelgroep, zowel praktisch als wetenschappelijk. In haar dankwoord betoogde zij dat deze prijs onze gehele beroepsgroep toekomt, aangezien vele kinderfysiotherapeuten nauw betrokken zijn bij de ontwikkeling van de prematuur.

Ontwerp Koen Verbeek, Amsterdam De NVFK is een erkende beroepsinhoudelijke vereniging van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.


De ontwikkeling van het lopen: een ontwikkelingsneurofysiologisch perspectief. Follow-up studie psychomotorische ontwikkeling met de Movement-ABC test

Recommend Documents