De niet-restauratieve cariësbehandeling

Modern cariësmanagement in restauratief perspectief

De niet-restauratieve cariësbehandeling Samenvatting

In de tandheelkundige literatuur wordt steeds meer geschreven over non-invasieve strategieën als alternatief voor de traditionele restauratieve benadering bij de behandeling van cariës. Een recent onderzoek in ’s Hertogenbosch toonde aan dat het zogeheten noctprogramma, ontwikkeld in het Deense Nexø, ook in de Nederlandse situatie effectief is. Hierbij kan het Advies Cariëspreventie van het Ivoren Kruis worden gebruikt. Een nieuwe methode vraagt borging in de praktijk. Om dit te faciliteren wordt een cariësindex voorgesteld.

Inleiding In de tandheelkundige literatuur wordt steeds meer geschreven over het belang van zelfzorg bij het beheersen van cariës. Onderzoek laat regelmatig zien dat uitbreiding van het professionele preventieve arsenaal niet automatisch leidt tot meer gebitsgezondheid.1 Interessant is een onderzoek uit Australië waarbij een groot cohort ruim dertig jaar

C. van Loveren, hoogleraar Preventieve Tandheelkunde, acta, Amsterdam; Ivoren Kruis, Zoetermeer E-mail: [email protected] Leerdoelen Na het lezen van dit artikel: –– bent u op de hoogte van de cariëstoename in de populatie bij care as usual; –– bent u bekend met de non-restauratieve behandeling van cariës; –– weet u op welke manieren u het effect van de nonrestauratieve behandeling van cariës inzichtelijk kunt maken. Trefwoorden non-restauratieve behandeling, cariës

8 QP Tandheelkunde | www.qualitypractice.nl | jaargang 9 | aflevering 2 | november 2013

gevolgd werd.2 Dit onderzoek liet zien dat in die dertig jaar het gemiddelde cariësrisico vrijwel gelijk bleef. Ook bleek dat circa 15% van het cohort zeer veel cariës ontwikkelde, circa 45% een middelmatige hoeveelheid en de overige 40% weinig (figuur 1). Al op jonge leeftijd was vast te stellen in welke groep iemand zich bevond. Dit onderzoek laat ook pijnlijk duidelijk zien dat met care as usual niet wordt bereikt dat iemand uit de groep met veel cariës terechtkomt in de groep met weinig cariës. Algemeen wordt gedacht dat dit komt doordat care as usual niet leidt tot een verbeterde zelfzorg en daarmee tot een verminderd risico. Om deze reden propageert de voorzitter van het Ivoren Kruis regelmatig de slagzin: Het roer moet om.

Nexø-methode Hét steekhoudende bewijs dat een methode gericht op zelfzorg effectief is, is misschien wel de zogeheten Nexømethode. Sinds 1987 voert men in de gemeente Nexø op het Deense eiland Bornholm een succesvol cariëspreventieprogramma uit (www. nexodent.dk). De officiële benaming van dit programma is Non-Operative Caries Treatment Program (noctp). Het doel van het programma is kinderen een gezond gebit te laten behouden tegen zo laag mogelijke kosten. Het programma is gebaseerd op drie principes:

80 70 60

Hoog traject ± 15%

DMFS

50 40 30 Midden traject ± 45%

20 10

Laag traject ± 40%

0 5

9

15

18

26

32

Leeftijd (jaren) Figuur 1 De DMF-getallen van een cohort dat 30 jaar lang gevolgd is. Op de achtergrond de waarden van de individuele personen. Iedereen vertoont cariëstoename in een vrijwel rechte lijn. Afbuigingen naar beneden komen nauwelijks voor. Het cohort valt uiteen in 3 groepen: een groep (circa 15% van het cohort) ontwikkelt heel veel cariës (rode lijn), circa 45 % van het cohort een middelmatige hoeveelheid (paarse lijn) en de overige 40% ontwikkelt weinig cariës (gele lijn).2

1 educatie aan ouders en kinderen, waardoor hen meer inzicht wordt gegeven in het cariësproces, het belang van mechanische reiniging, plaqueverstoring en het gebruik van fluoridetandpasta; 2 intensieve training van ouders en kinderen in het onderhouden van een goede mondhygiëne, waarbij duidelijk wordt gesteld dat de kwaliteit van de plaqueverwijdering belangrijker is dan de frequentie waarmee dat gebeurt; extra aandacht wordt besteed aan de reiniging van de plaquestagnatiegebieden (bijvoorbeeld occlusale vlakken van erupterende blijvende molaren) (figuur 2); 3 vroegtijdige professionele non-restauratieve interventie gebaseerd op vroegdiagnostiek; kinderen (en hun ouders) worden met 8 maanden voor het eerst gezien,

daarna volgen controles volgens een individueel bepaald schema. Parameters voor de termijnstelling zijn: coöperatie van ouders en kind, cariësprogressie, de mate van doorbraak van de eerste molaar en de aanwezigheid van occlusale cariës in een erupterende molaar (tabel 1). Fluoride wordt alleen lokaal geappliceerd wanneer er sprake is van cariësactiviteit. Initiële laesies in het occlusale vlak worden geseald. Pas als er duidelijk sprake is van een dentinelaesie, wordt besloten tot restauratief ingrijpen. Het succes van het Nexø-project mag met recht groot worden genoemd. Na drie jaar hadden de kinderen in de experimentele groep een betere mondgezondheid dan

Figuur 2 Tijdens doorbraak wordt het occlusale vlak overgeslagen als in de lengterichting van de tandboog wordt gepoetst. Als de tandenborstel haaks op de tandenboog wordt geplaatst, is goede reiniging wel mogelijk.

QP Tandheelkunde | www.qualitypractice.nl | jaargang 9 | aflevering 2 | november 2013 9


actieve cariës

nee

ja

doorbraakstadium

volledig

gedeeltelijk

occlusale vlak van de molaren

geen

actieve cariës

somscore

8: terugkombezoek na 1 maand 7: terugkombezoek na 2 maanden 6: terugkombezoek na 3 maanden 5: terugkombezoek na 4 maanden 4: terugkombezoek na 6-12 maanden

controlekinderen die het reguliere preventiepakket ontvingen, terwijl minder behandeltijd nodig was en minder tandheelkundige kosten werden gemaakt.3 Illustratief zijn de jaarlijks gepubliceerde statistieken van de Deense Nationale Gezondheidsraad, waaruit blijkt dat het aantal cariësvrije kinderen in Nexø in vergelijking met de rest van Denemarken spectaculair stijgt. De verschillen worden zo mogelijk nog duidelijker wanneer de afname van de dmf-s (decayed-missing-filled index – surfaces) in de loop der jaren in Nexø wordt vergeleken met de rest van Denemarken (figuur 3). Het Nederlandse Advies Cariëspreventie van het Ivoren Kruis kan eenvoudig geïncorporeerd worden in de Nexøsystematiek.4 Het advies onderscheidt vier risicogroepen, die ieder een kleur hebben gekregen (figuur 4). 1 Groen: geen cariësactiviteit en het basisadvies wordt opgevolgd. 2 Geel: (nog) geen cariësactiviteit en het basisadvies wordt niet opgevolgd. 3 Oranje: cariësactiviteit en het basisadvies wordt niet opgevolgd. 4 Rood: toch cariësactiviteit terwijl het basisadvies wordt opgevolgd.


Kritiek Ondanks de mooie resultaten van het Nexø-programma en onderzoek dat laat zien dat het programma ook elders succesvol kan worden toegepast, werd de uitvoerbaarheid ervan in de Nederlandse situatie betwijfeld.5 Argumenten hierbij waren dat het in Nexø een geïsoleerde gemeenschap betrof met veel sociale controle en een relatief hoge cariës prevalentie en met een gunstig financieringssysteem van de tandheelkunde. Deze handschoen is opgepakt door collega Vermaire en Jeugdtandzorg ’s Hertogenbosch, die zich samen ten doel hebben gesteld aan te tonen dat een Nexøaanpak ook in Nederland kan werken. DMF-S 10 Nexø DK 8

6

4

2

0

Figuur 3 DMF-S van 18-jarigen (1989-2004) in Nexø en in heel Denemarken (DK).

2004

onvoldoende

2002

goed

2001

medewerking ouders/kind

2000

2

1999

1

1997

Score

1995

Situatie tijdens doorbraak molaren

1993

termijn tot het volgende terugkombezoek.

1991

termijn. De scores worden bij elkaar opgeteld. De somscore bepaalt de

De laatste categorie (4) is een bijzondere en nader onderzoek naar de mogelijke oorzaak van de cariësactiviteit in deze gevallen zal moeten plaatsvinden. Bij de drie overige groepen zal uitvoering van het basisadvies meer of minder intensief bevorderd moeten worden. Hiertoe worden individuele afspraken gemaakt, bijvoorbeeld elke 6-18 maanden periodiek mondonderzoek (pmo) bij risicogroep 1, elke 6 maanden pmo bij risicogroep 2 en daar tussenin een of twee bezoeken om de zelfzorg te verbeteren en twee pmo’s met frequente bezoeken daar tussenin bij risicogroep 3 om de mondverzorging te verbeteren. Vroegdiagnostiek kan worden ingezet als extra motiverende factor (zie het artikel van Van Strijp, elders in dit nummer). De behandelaar kan de patiënt laten zien dat hij of zij het cariësproces daadwerkelijk onder controle heeft gebracht.

1989

Tabel 1 Overzicht van de criteria die bepalend zijn voor de terugkom

Advies Cariëspreventie Basisadvies Cariëspreventie Mondhygiëne

Fluoride

Voeding

Ga bij ieder Periodiek Mond Onderzoek (PMO) na of er sprake is van cariësactiviteit

Cariësactiviteit

Geen cariësactiviteit

Ga zorgvuldig na of het Basisadvies echt correct wordt uitgevoerd Ga globaal na of het Basisadvies correct wordt uitgevoerd

Intensieve bevraging, plaque- en gingivitisscore; controle van poetsfrequentie, tandpasta en voedingsdagboek, kunnen hierbij van dienst zijn.

Basisadvies Cariëspreventie wordt correct uitgevoerd

Basisadvies Cariëspreventie wordt niet correct uitgevoerd

Basisadvies Cariëspreventie wordt niet correct uitgevoerd

Basisadvies Cariëspreventie wordt correct uitgevoerd

Complimenteer patiënt en stimuleer door te gaan met het Basisadvies Cariëspreventie

Herhaal en bevorder het Basisadvies Cariëspreventie

Spoor drempels voor implementatie op

Spoor de extra risicofactoren op

Maak individuele afspraken

Behoort de patiënt tot een aandachtsgroep?

Dit kan inhouden onderzoek naar algemene gezondheid speekselonderzoek enz.

Aanvullend Advies Cariëspreventie Mondhygiëne

Gericht op individuele aanpassing van het Basisadvies

Fluoride

Voeding

Gericht op extra preventieve maatregelen

Andere mogelijk toepasselijke adviezen, zoals

Adviezen voor aandachtsgroepen

Advies Droge Mond, Advies Preventie van wortelcariës

Indien nodig (ter overbrugging): Professionele fluoridetoepassingen

6

Figuur 4 Samenvatting van het Advies Cariëspreventie (Ivoren Kruis, 2013).

Nexø aan de Maas In totaal werden 230 6-jarige kinderen willekeurig aan een van de drie onderzoeksgroepen toegewezen.6 Een van de groepen volgde een niet-operatieve cariësbehandelings- en preventiestrategie, de zogenoemde noctp-behandeling, waarbij het interval tussen twee preventieve bezoeken individueel werd bepaald. De interventie was – zoals eerder gezegd – gericht op het verhogen van het niveau van zelfzorg. Naarmate dat niveau hoger was, werd het ‘terugkominterval’ groter. Als er ondanks een goede mondhygiëne toch sprake was van cariësontwikkeling, werd lokaal fluoride aangebracht. Was dit niet afdoende, dan werd kunstharsfissuurlak gebruikt. Wanneer cariës het dentine had bereikt, werd de tand gerestaureerd. Een tweede groep volgde een care-as-usual-programma waarbij twee extra fluoridegelbehandelingen per jaar werden gegeven.

Deze groep werd ipfa genoemd (Intensified Professional Fluoride Application). De derde groep was een controlegroep en deze verschilde met de ipfa-groep alleen in de frequentie van de fluorideapplicaties. In de controlegroep was dit twee keer per jaar. Verder kwamen de kinderen in deze twee groepen twee keer per jaar voor periodieke controle en werden de kauwvlakken van de blijvende elementen ‘geseald’. Ook in deze twee groepen werden caviteiten gerestaureerd als ze zich in het dentine bevonden. Op de leeftijd van 9 jaar (+/- 3 maanden) werden de kinderen opnieuw door de onderzoekers bekeken. Er waren op dat moment nog 179 kinderen in de onderzoeksgroepen overgebleven. In de noctp-groep hadden de kinderen gemiddeld 0,15 caviteiten in hun blijvende molaren, in de ipfa-groep ongeveer het dubbele (0,32) en in de controlegroep ongeveer het drievoudige (0,47). Na correctie van



deze resultaten door uitvallers wel mee te tellen in de groep waarin zij waren ingedeeld maar het effect van de behandeling op 0 te stellen (het intention-to-treat-principe), en na een correctie voor verschillen in dmfs bij het begin van het onderzoek, blijft duidelijk dat de noctp-strategie effectief en kosteneffectief is in het voorkomen van caviteiten in vergelijking met de controlegroep. In de noctp-groep waren in drie jaar gemiddeld 1,5 sealants geplaatst en 0,7 fluorideapplicaties uitgevoerd, in de ipfa-groep en de controlegroep waren respectievelijk 3,5 en 3,9 sealants geplaatst en 12 en 6 fluorideapplicaties uitgevoerd.

Tabel 2 Overzicht van cariësscores die gebruik kunnen worden voor de cariësindex.

Score

Omschrijving

0

cariësvrij of adequaat gerestaureerd

1

niet-actieve cariës of intellectual decision not to restore

2

actieve, niet gecaviteerde laesies

3

gecaviteerde laesies

4

2+3

Gedrag bestendigen De patiënt

Een belangrijk onderdeel van de noctp-methode is het bestendigen van het mondhygiënische gedrag van ouders en kind. Daarbij kan de techniek van het zogenoemde motivational interviewing behulpzaam zijn. Bij deze techniek geven zorgverleners geen voorschriften maar ondersteunen ze de patiënt bij het nemen van eigen beslissingen en het bedenken en uitvoeren van eigen oplossingen. De rol van de zorgverlener is cruciaal. Het is daarom ook van belang dat de hulpverlener zich intensief bekwaamt in de techniek en de achtergronden ervan, alvorens deze op grote schaal toe te passen. Motivational interviewing is in de tandheelkunde succesvol toegepast, bijvoorbeeld bij het veranderen van snoepgedrag en het verbeteren van de mondhygiëne.7 Verbeterd mondhygiënisch gedrag betreft vaak niet alleen de patiënt maar ook zijn directe sociale omgeving. Het is namelijk moeilijk je anders te gedragen dan broertjes, zusjes, ouders of partners. In een recent

focusgroepenonderzoek van Duijster gaven moeders van jonge kinderen aan het prettig te vinden om over mondverzorging groepsgewijs informatie te krijgen, omdat dan ook praktische suggesties kunnen worden uitgewisseld hoe het gedrag in de gezinssituatie kan worden bestendigd.8 De verlener van tandheelkundige zorg

Ook bij de verlener van tandheelkundige zorg moet een nieuwe aanpak bestendigd worden. Een onderdeel hiervan kan zijn dat de zorgverlener voortdurend feedback krijgt dat hij en de patiënt op de goede weg zijn. In de noctp-systematiek zit een aantal mechanismen voor dergelijke feedback, zoals de beloning van minder vaak komen. Ook in het Advies Cariëspreventie zit een dergelijk mechanisme, omdat er toegewerkt kan worden naar ‘groene’ patiënten. Vroegdiagnostiek biedt de mogelijk-

Cariësindex: Mei 2011

December 2011

December 2011

1

2

0

1

2

0

1

1

0

1

2

3

1

3

0

1

0

3

1

2

Figuur 5 De cariësindex van een gefingeerde patiënt in mei 2011 en mogelijkheden van verloop tot december 2011. December 2011: cariësindex 1 wijst erop dat de strategie van behandelaar en patiënt succesvol is. December 2011: cariësindex 2 wijst erop dat de strategie van behandelaar en patiënt niet succesvol is.


Tabel 3 Behandelingen om het cariësproces te beheersen.

Cariësscore

Behandeling

0

positieve bekrachtiging

1

tonen en uitleggen wat inactieve cariës is tonen en uitleggen wat een intellectual decision not to restore inhoudt positieve bekrachtiging

2

tonen en uitleggen wat actieve cariës is plaque kleuren en tonen kaartje mee naar huis geven met tekening waarop in gebitsdiagram is ingetekend waar zich nog plaque bevindt instructie mondhygiëne motivatie tot gedragsverandering obstakels voor therapietrouw zorgplan op maat afspreken meegeven (passende) brochure inschatten therapietrouw afspraak voor controlebezoek

3

als 2 activiteit bepalen intellectual decision not to restore (+ uitleg) remineraliserende behandeling/advies hierover

4

als 3 + 2 restauratieve behandeling

heid een cariësindex te ontwikkelen, om zo de voortgang van de behandeling te monitoren en de patiënt positieve bekrachtiging te geven als deze succesvol bezig is (tabel 2). Naar analogie met andere indexen kan men de hoogste cariësscore per sextant noteren (figuur 5). Een score 0 wordt gegeven aan cariësvrije sextanten (al of niet met goede restauraties). Een score van 1 wordt toegekend bij aanwezigheid van niet-actieve cariës of wanneer de intellectual decision not to restore is genomen. Een score 2 wordt toegekend als er actieve, nog niet gecaviteerde laesies worden gevonden en een score 3 bij caviteiten. Score 4 is de combinatie van 2 en 3. Bij een volgend pmo moet de score per sextant niet hoger zijn dan de keer ervoor. Men moet streven naar louter scores 0 en 1. Voor elke score kan een strategie worden uitgestippeld (tabel 3).

Tot slot Cariës vraagt niet alleen om traditionele (lees: restauratieve) behandeling, maar ook om adequaat management. De patiënt zelf heeft hierbij een spilfunctie die niet gecompenseerd kan worden met professioneel uitgevoerde preventieve behandelingen. De verlener van tandheelkundige zorg kan wel de patiënt helpen de verantwoordelijkheid voor deze spilfunctie op zich te nemen. Beiden moeten regie hebben en houden over het cariësproces en over alle (risico)factoren die meespelen. Een behandelstrategie die dit als uitgangpunt heeft en succesvol is gebleken, is de Nexø-methode. Het gaat daarbij om bewustwording van het cariësproces en dat in al zijn dynamiek respecteren. Wellicht kan het succes van het Nexø-project in ’s Hertogenbosch bij de tandheelkundig zorgverlener koudwatervrees voor de non-restauratieve en preventieve behandelstrategieën (noctp) wegnemen. Belangrijk is het monitoren van de cariësactiviteit, omdat dit zowel de patiënt als de zorgverlener kan motiveren op de ingeslagen weg door te gaan.

Literatuur 1. Hausen H, Kärkkäinen S, Seppä L. Application of the high-risk strategy to control dental caries. Community Dent Oral Epidemiol. 2000;28:2634. 2. Broadbent JM, Thomson WM, Poulton R. Trajectory patterns of dental caries experience in the permanent dentition to the fourth decade of life. J Dent Res. 2008;87:69-72. 3. Ekstrand KR, Christiansen ME. Outcomes of a non-operative caries treatment programme for children and adolescents. Caries Res. 2005;39:455-67. 4. Ivoren Kruis. Advies Cariëspreventie. www.ivorenkruis.nl, bezocht op 13 september 2013. 5. Ekstrand KR, Kuzmina IN, Kuzmina E, Christiansen ME. Two and a halfyear outcome of caries-preventive programs offered to groups of children in the Solntsevsky district of Moscow. Caries Res. 2000;34:8-19. 6. Vermaire JH. Optimizing Oral Health. Towards a tailored, effective and cost-effective dental care. Academisch proefschrift. Universiteit van Amsterdam; 2013. 7. Kasila K, Poskiparta M, Kettunen T, Pietilä I. Oral health counseling in changing schoolchildren’s oral hygiene habits: a qualitative study. Community Dent Oral Epidemiol. 2006;34:419-28. 8. Duijster D, de Jong-Lenters M, Verrips E, Loveren C van. Strategies of mothers to cope with barriers for effective oral health behaviours for their children. In voorbereiding.


De niet-restauratieve cariësbehandeling

Recommend Documents