UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2008-2009
De kost van intensieve zorg versus de financiering Een gevallenstudie in het Universitair Ziekenhuis Gent
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in Management en beleid in de gezondheidszorg Door Annelies Boone
Prof. Christiaan Decoster Prof. dr. Johan Decruyenaere
Abstract De gezondheidszorg heeft de laatste decades een enorme evolutie doorgemaakt. Door technische innovatie en het veranderen van de bevolkingsopbouw is gezondheidszorg duurder geworden. Intensieve zorg is naast het operatiekwartier één van de meest hoogtechnologische diensten van een ziekenhuis. Er wordt gebruik gemaakt van gespecialiseerde apparatuur. Bovendien is het aanbieden van intensieve zorg zeer arbeidsintensief: per patiënt is er meer personeel nodig dan op andere algemene diensten. Het huidige systeem van financiering is ingewikkeld en wordt op ziekenhuisniveau opgesteld. Deze masterproef probeert een antwoord te vinden op de vraag wat de kosten zijn van intensieve zorg en welke financiering daartegenover staat. Hiervoor werden het budget financiële middelen en de honoraria van de artsen bekeken. Voor het budget financiële middelen werd na het uitdiepen van de wettelijke bepalingen een theoretische berekening gemaakt van het aandeel van intensieve zorg. In het kostengedeelte wordt vooral gekeken naar de resultatenrekening van intensieve zorg. Hieruit kan geconcludeerd worden dat intensieve zorg deficitair is. Verder volgen er aanbevelingen voor een betere afstemming van financiering en kosten.
ii
Inhoudsopgave Abstract ......................................................................................................................................... ii Inhoudsopgave............................................................................................................................. iii Woord vooraf ............................................................................................................................... vi Inleiding......................................................................................................................................... 1 1
Intensieve zorg in België ....................................................................................................... 3 1.1
Functienormen voor intensieve zorg ............................................................................ 4
1.2
Verantwoorde bedden intensieve zorg....................................................................... 11
1.2.1
Reanimatieprestaties in diensten C, D en E .......................................................... 12
1.2.2
Minimale verpleegkundige gegevens via ZIP-ZAP ................................................. 13
1.2.3
NPERCIZ ................................................................................................................. 17
1.3 2
3
Intensieve zorg in het Universitair Ziekenhuis Gent ................................................... 19
Financiering ......................................................................................................................... 21 2.1
Geldstromen in de gezondheidszorg .......................................................................... 26
2.2
Het budget financiële middelen.................................................................................. 27
2.2.1
Algemeen............................................................................................................... 27
2.2.2
Onderdelen van het budget financiële middelen ................................................. 29
2.2.3
De enveloppe voor het UZ-Gent............................................................................ 29
2.2.4
Berekening voor intensieve zorg........................................................................... 29
2.2.5
Totaal intensieve zorg ........................................................................................... 37
2.3
Conclusie BFM ............................................................................................................. 38
2.4
Honoraria van artsen................................................................................................... 39
2.4.1
Algemeen............................................................................................................... 39
2.4.2
Honoraria in het UZ-Gent ...................................................................................... 41
Kosten in ziekenhuizen........................................................................................................ 42 3.1
Bepalen van kosten ..................................................................................................... 43
iii
3.2
Bepalen van kosten van intensieve zorg..................................................................... 45
3.2.1
Kost voor het personeel ........................................................................................ 46
3.2.2
Overige kosten in de resultatenrekening .............................................................. 48
3.3
Apparatuur .................................................................................................................. 49
3.4
Besluit kosten .............................................................................................................. 52
4
Algemeen besluit................................................................................................................. 53
5
Discussie en aanbevelingen voor verder onderzoek........................................................... 59
6
Literatuurlijst ....................................................................................................................... 60
7
Bijlage .................................................................................................................................. 62 Bijlage 1: De MVG-registratie.................................................................................................. 62 Bijlage 2: verdeling van diensten met kenletter I over Vlaanderen....................................... 65 Bijlage 2: verdeling van diensten met kenletter I over Vlaanderen....................................... 66 Bijlage 3: de onderdelen van het BFM .................................................................................... 67 Bijlage 4: De artsen van het UZ-Gent ...................................................................................... 69 Bijlage 5: Top 10 costing Questions ........................................................................................ 70
8
Lijst van tabellen
Tabel 1: aantal opgestelde bedden per eenheid………………………………………………………………………5 Tabel 2: aantal opgestelde bedden per eenheid anno 2008……………………………………………………..5 Tabel 3: beschikbaarheid andere diensten……………………………………………………………………………….6 Tabel 4: verantwoordelijk geneesheer………………………………………………………………………………………8 Tabel 5: Aantal FTE’s beschikbaar per bed……………………………………………………………………………..…8 Tabel 6: Verpleegkundige per bed ratio’s Europa……………………………………………………………………..9 Tabel 7: Recommendations on minimal requirements for Intensive Care Departments ..........10 Tabel 8: De kenletters van de verschillende diensten in België………………………………………………11 Tabel 9: Decielindeling reanimatieverstrekkingen…………………………………………………………………..13 Tabel 10: Decielindeling ZIPZAP………………………………………………………………………………………………15 Tabel 11: Decielindeling NPERCIZ……………………………………………………………………………………………18 Tabel 12: Vergoedingscategorieën voor terugbetaling van geneesmiddelen…………………………..24 Tabel 13: De indeling in groepen volgens de wet……………………………………………………………………32
iv
Tabel 14: De percentages voor de verschillende groepen naar gelang de kostenplaats………….33 Tabel 15: het totaal aantal punten B1……………………………………………………………………..……………..36 Tabel 16: Financiering in euro……………………………………………………………………………………..38
Tabel 17: De honoraria van artsen……………………………………………………………………………..48 Tabel 18: De kosten in de resultatenrekening versus de berekende kosten……………….49 Tabel 19: de prijzen van nieuwe apparatuur………………………………………………………………51 Tabel 20: totaal van de kosten en financiering in de resultatenrekening……………………53 Tabel 21: Financiering 2007 voor het brandwondencentrum……………………………………..56
v
Woord vooraf Voor het tot stand brengen van deze masterproef ben ik heel wat mensen dank verschuldigd. Eerst en vooral dank ik mijn promotor prof. dr. Christiaan Decoster en mijn copromotor prof. dr. Johan Decruyenaere voor de tijd die zij in deze masterproef geïnvesteerd hebben. Daarnaast bedank ik ook dhr. Stijn Van de Putte, prof. dr. Erik Baert, apotheker Franky Buyle, prof. dr. Philippe Duyck, prof. dr. Tom Fiers en prof. dr. De Logi van het Universitair Ziekenhuis van Gent voor de geleverde informatie en uitleg. Ze waren allemaal meer dan bereid mij te helpen met mijn moeilijke vragen. Ik ben ook dank verschuldigd aan prof. dr. Francis Colardyn, die vele vragen beantwoordde. Als laatste wil ik natuurlijk mijn ouders bedanken voor hun goede raad en eindeloos geduld. Zij hebben me de kans gegevens dit werk tot stand te brengen.
Annelies Boone 20 juli 2009
vi
Inleiding De gezondheidszorg heeft de laatste decennia een enorme evolutie doorgemaakt. Door technische innovatie en het veranderen van de bevolkingsopbouw is gezondheidszorg duurder geworden. Op beleidsniveau zijn heel wat beslissingen genomen om de kost van gezondheidszorg te beperken. Het accent ligt vandaag op de beperking van de kosten gecombineerd met het aanbieden van kwaliteitsvolle zorg op alle gebieden. De hervorming van de gezondheidszorg werd gevoeld op alle vlakken van de zorgverlening. De acute sector is hier geen uitzondering op. In de acute sector wordt meer dan in de andere sectoren gebruik gemaakt van dure technologie. Intensieve zorg is naast het operatiekwartier één van de meest hoogtechnologische diensten van een ziekenhuis. Er wordt gebruik gemaakt van gespecialiseerde apparatuur. Bovendien is het aanbieden van intensieve zorg zeer arbeidsintensief: per patiënt is er meer personeel nodig dan op andere algemene diensten. Om deze redenen wordt intensieve zorg zeker de laatste jaren onder de microscoop gehouden. Er wordt gezocht naar inefficiënties en manieren om met minder middelen toch de beste kwaliteit te leveren. Het huidige systeem van financiering is ingewikkeld en wordt op ziekenhuisniveau opgesteld. Om hieruit één dienst te distilleren is een moeilijke opdracht. Het verschaft echter inzicht in de geldstromen in de gezondheidszorg. Doorheen deze masterproef is het de bedoeling inzicht te krijgen in de beide kanten van een moeilijke vergelijking. Wat zijn de kosten van intensieve zorg en welke financiering staat daar tegen over? De masterproef is opgebouwd uit verschillende onderdelen. Na de inleiding volgt een overzicht van intensieve zorg in België waarbij er dieper wordt ingegaan op de functienormen voor intensieve zorg en de berekening van het aantal verantwoorde bedden intensieve zorg. Bij de berekening van het verantwoorde aantal bedden intensieve zorg wordt verder de decielindeling van het ziekenhuis verklaard aan de
1
hand van de reanimatieprestaties, de minimale verpleegkundige gegevens via ZIP-ZAP en het nationale percentage intensieve zorg bedden. Deze theoretische uiteenzetting wordt dan aangevuld met de praktische werkelijkheid van het Universitair Ziekenhuis van Gent (UZ-Gent). In het tweede gedeelte wordt de financiering in detail bekeken. Daarbij worden eerst de geldstromen in de gezondheidszorg en het budget financiële middelen theoretisch uitgewerkt. Nadien werd een berekening gemaakt om een inschatting te maken van de totale financiering van intensieve zorg. Hiervoor werd de enveloppe van het budget financiële middelen opgedeeld aan de hand van de parameters van intensieve zorg. Een tweede financieringsstroom die meer in detail wordt bekeken zijn de honoraria van de artsen. Ook deze worden berekend voor het UZ-Gent. Het derde deel van de masterproef spitst zich toe op de kosten gemaakt door intensieve zorg. In deze masterproef zijn de kosten beperkt tot de kosten die terug te vinden zijn in de resultatenrekening van het UZ-Gent, de kosten voor het personeel en de kosten voor de apparatuur. Vervolgens komt dan het besluit. Hierin wordt aangehaald wat mogelijke knelpunten zijn, zowel op het ziekenhuisniveau als op het niveau van de overheid. Als laatste volgt de discussie en de aanbevelingen voor verder onderzoek.
2
1 Intensieve zorg in België Er zijn verschillende omschrijvingen te vinden van wat intensieve zorg precies inhoudt. Tussen instellingen bestaan er ook vele onderlinge verschillen. Binnen eenzelfde ziekenhuis kunnen er ook verschillende soorten intensieve zorg bestaan. Enkele voorbeelden zijn de opsplitsing van intensieve zorg naar de soort zorg zoals heelkunde, interne geneeskunde, cardiologie, respiratoire geneeskunde en neurologie. Intensieve zorg kan ook opgedeeld worden naar gelang de zwaarte van de zorg, zoals high care, midcare, medium care en low care. In de literatuur kan gevonden worden dat er drie aspecten zijn aan intensieve zorg, namelijk het medische aspect, het verpleegkundige aspect en de dienst op zich. De vereniging van Intensive Care Nurses (ICN) gaf in 2000 een definitie van de taken van een verpleegkundige op een afdeling intensieve zorg. “De verpleegkundige verzekert in het verstrekken van zorg dat het gebruik van technologie en wetenschappelijke voordelen in overeenkomst is met de veiligheid, waardigheid en de rechten van de patiënt” (Ashworth,2000). Door deze beschrijving wordt duidelijk dat het gaat om een hoogtechnologische omgeving waarbinnen de verpleegkundige werkt met oog voor de patiënt. Het CBO (1993) geeft een definitie voor intensieve zorg als geneeskundige discipline: “Intensive care geneeskunde is die medische activiteit die als voornaamste doel heeft het bewaken van afwijkend functioneren van één of meerdere vitale orgaansystemen, het corrigeren van het afwijkend functioneren van die orgaansystemen en de overname van uitgevallen orgaanfuncties. De behandeling is gericht op het herstel van reversibel afwijkend functioneren” (Topman, 2000). Het CBO (1993) geeft ook een omschrijving van intensieve zorg (niveau één) als dienst. “Intensieve zorg is de zorg voor patiënten met zeer gecompliceerde, zeer ernstige ziekten waarvoor de continue beschikbaarheid en aanwezigheid van gespecialiseerde verpleegkundigen en van in de intensieve zorg getrainde specialisten vereist is. Hierdoor kan continu een zeer hoog zorgniveau worden geboden met behulp van
3
specifieke medische apparatuur.” Daaraan voegt Topman (1993) nog toe dat intensieve zorg een “zeer arbeidsintensieve, multidisciplinaire en topklinische behandelingsmogelijkheid” biedt. Vanuit de Belgische overheid wordt intensieve zorg gedefinieerd aan de hand van de functienormen voor intensieve zorg. In de financiering wordt dan weer het aantal verantwoorde bedden intensieve zorg gehanteerd.
1.1 Functienormen voor intensieve zorg Kostenbeperking is niet de enige betrachting van de overheid. Meer en meer worden vanuit de overheid normen opgelegd om het niveau van activiteit te verzekeren. Daarbij moet er ook rekening gehouden worden met de kwaliteit van zorg, een zeer belangrijk aspect. Net als voor alle andere diensten wordt voor intensieve zorg een zekere standaard van zorg verwacht die moet gerealiseerd worden binnen het beschikbare budget. Onderdeel van het vaststellen van een kwaliteitsstandaard is de bepaling van de functienormen voor intensieve zorg. In het KB van 27 april 1998 werden de functienormen van intensieve zorg vastgelegd. De functienormen bepalen de voorwaarden waaraan intensieve zorg minimaal moet voldoen om als dusdanig te kunnen functioneren. In het KB zijn er algemene bepalingen,
architectonische
normen
en
uitrusting,
functionele
normen,
organisatorische normen, activiteitsnormen en opheffingsbepalingen geformuleerd. In het KB zijn de architectonische normen en normen voor uitrusting voor intensieve zorg te vinden. Intensieve zorg moet een autonome en architecturaal herkenbare eenheid zijn met een aparte ingang. De minimumcapaciteit is zes bedden per eenheid met constante visuele bewaking en handwasmogelijkheid bij elk bed. Er is minimum één isoleerkamer met sas per zes bedden en de opstelling van de bedden is zodanig dat er zo weinig mogelijk desoriëntatie in tijd en ruimte optreedt bij patiënten. De Vlaamse Vereniging van Intensieve Zorg Verpleegkundigen (VVIZV) deed in 2008 in verband met de naleving van de functienormen een bevraging aan 84 hoofdverpleegkundigen van intensieve zorg. De hoofdverpleegkundigen bieden
4
referenties voor 839 bedden intensieve zorg en ongeveer 1900 verpleegkundigen. Er werd onder meer navraag gedaan naar de opbouw en de naleving van de functienormen voor intensieve zorg. Uit de bevraging van het VVIZV blijkt dat in 1999 tot 10,4% van de respondenten aangeeft niet te voldoen aan de minimumcapaciteit van zes bedden. In 2008 zeggen alle respondenten dat ze voldoen aan de norm van zes bedden (Tabel 2). Tabel 1: aantal opgestelde bedden per eenheid. (VVIZV, 2008)
Het totale aantal bedden varieert per eenheid in 2008 van zes tot 28 (Tabel2).
Tabel 2: Aantal opgestelde bedden per eenheid anno 2008. (VVIZV, 2008)
Daarnaast zijn er ook bureaus voor het medische team en het verpleegkundig team. Voor het bezoek is er een wachtruimte en sanitair. De logistieke ruimtes zijn opgedeeld in een ruimte voor apparatuur, verbruiksgoederen, proper linnen, vuil
5
linnen en materiaal, een dienst- of verdeelkeuken en sanitaire voorzieningen voor het personeel. In de functionele normen staat dat de functie mag opgedeeld worden in verschillende eenheden met telkens minstens zes bedden per eenheid. Elk bed moet uitgerust zijn met de nodige apparatuur voor de continue bewaking en behandeling van kritieke zorgpatiënten. Bij elk bed moet er zuurstof, infusen met strikt gecontroleerd debiet, aspiraties, kunstmatige beademing en apparatuur voor cerebrale en cardiopulmonaire resuscitatie aanwezig of mogelijk zijn. De functie moet in het ziekenhuis waar ze deel van uitmaakt ook beroep kunnen doen op een polyvalente operatiekamer, een laboratorium voor klinische biologie en een dienst medische beeldvorming. Bij de bevraging van de hoofdverpleegkundigen (Tabel 3) door het VVIZV over de beschikbaarheid van een polyvalente operatiekamer, een laboratorium voor klinische biologie en een dienst medische beeldvorming liggen de antwoorden sterk uit elkaar. Voor de polyvalente operatiekamer blijkt dat 45,7% van de respondenten hierover permanent kan beschikken. In 50,6% van de gevallen is dit geregeld aan de hand van een thuiswacht. 2,5% van de respondenten zegt enkel overdag te kunnen steunen op een polyvalente operatiekamer en 1,2% helemaal niet. Tabel 3: Beschikbaarheid andere diensten (VVIZV, 2008)
De permanente beschikbaarheid van het klinisch labo is in 86,7% van de gevallen verzekerd. 10,8% beschikt over de mogelijkheid een thuiswacht op te roepen. In 1,2%
6
van de gevallen is deze enkel overdag voorhanden en opnieuw beschikt 1,2% hier helemaal niet over. Medische beeldvorming is in 98,8 % van de gevallen permanent beschikbaar of via thuiswacht oproepbaar. In slechts 1,2% van de gevallen valt er enkel overdag over te beschikken. De organisatorische normen zijn opgedeeld in drie afdelingen, namelijk afdeling één: medische staf, afdeling twee: verpleegkundig team en afdeling drie: permanente bijscholing. In afdeling één kan men lezen dat de medische staf bestaat uit erkende geneesherenspecialisten in de heelkunde, inwendige geneeskunde of anesthesiereanimatie die houder zijn van de bijzondere beroepstitel in de intensieve zorg. Het team, inclusief het diensthoofd, moet voldoen aan dezelfde hierboven vermeldde voorwaarden. De medische permanentie wordt waargenomen door minstens een geneesheer die exclusief aan het ziekenhuis gebonden is waartoe de dienst hoort. Hij heeft de volgende kenmerken: een geneesheer-specialist in inwendige, heelkunde of anesthesie-reanimatie die houder is van de bijzondere beroepstitel in de intensieve zorg of een geneesheer-assistent met ten minste twee jaar ervaring in bovenstaande specialismen. De specialisatie van de verantwoordelijke geneesheer is als volgt verdeeld in 2008: geneesheren met een specialisatie in de interne geneeskunde doen in 25,49% van de gevallen dienst als verantwoordelijk geneesheer. Voor cardiologie is dat 25,49%, voor anesthesie 40,57%, 1,96% is pediater en 6,54% is chirurg (Tabel 4).
7
Tabel 4: Verantwoordelijke geneesheer. (VVIZV, 2008)
In afdeling twee van de organisatorische normen werd vastgelegd dat de hoofdverpleegkundige houder moet zijn van de bijzondere beroepstitel gegradueerde verpleegkundige in intensieve zorg/spoed of minstens vijf jaar ervaring in deze functie moet hebben bij de inwerkingtreding van het KB in 1998. Intensieve zorg heeft een eigen specifiek verpleegkundig team met 24 uur op 24 permanentie door minimaal twee verpleegkundigen per zes bedden waarvan minstens één houder is van de bijzondere beroepstitel. Daarnaast moet de dienst beroep kunnen doen op een kinesitherapeut. De bevraging van het VVIZV richtte zich op het aantal voltijds equivalenten (FTE) per bed. Hieruit blijkt dat slechts 20,63% van de respondenten beschikt over minder dan twee FTE per bed. De overige 79,37% beschikt ten minste over twee FTE per bed (Tabel 5). Tabel 5: Aantal FTE beschikbaar per bed. (VVIZV, 2008)
8
Dit resultaat voor België met 2,25 FTE per bed ligt duidelijk veel lager dan de norm op Europees vlak met 3,6 FTE per bed. België hinkt duidelijk achterop ten opzichte van landen als Nederland (4,1 FTE/bed), Denemarken (4,5 FTE/bed) en het Verenigd Koninkrijk (6,5 FTE/bed) (Tabel 6). Tabel 6: Verpleegkundige per bed ratio’s in Europa. (VVIZV, 2008)
De ratio verpleegkundige/patiënt zegt dan ook veel meer over de werking van intensieve zorg. Volgens de aanbevelingen van prof. dr. P. Ferdinande is voor patiënten met een level of care van drie (dit is het hoogst mogelijke level) een verpleegkundige/patiënt ratio vereist van één op één. Dit vraagt ongeveer zes FTE per bed. Het laagste level of care (level of care gelijk aan één) is volgens deze aanbeveling best bemand met een verpleegkundige/patiënt ratio van één op drie, waardoor er dan slechts twee FTE nodig zijn per bed (Tabel 7).
9
Tabel 7: Recommendations on minimal requirements for Intensive Care Departments (VVIZV, 2008)
In afdeling drie worden de bepalingen rond permanente bijscholing beschreven. Het diensthoofd, het verpleegkundig middenkader en de hoofdverpleegkundige staan gezamenlijk in voor de permanente bijscholing van het personeel. Opnieuw geeft de bevraging van het VVIZV meer inzicht voor de diensten in Vlaanderen. De resultaten zijn weergegeven in Figuur 1. Van de respondenten geeft 78,6% aan dat er voor nieuwe verpleegkundigen een inscholingspakket bestaat, gegeven door een mentor, de hoofdverpleegkundige, de arts of een ervaren verpleegkundige.
Figuur 1: Inschollingspakketten op intensieve zorg. (VVIZV 2008)
10
In de activiteitsnormen wordt bepaald dat er een systematische registratie moet worden uitgevoerd van de medische (MKG) en verpleegkundige gegevens (MVG2) volgens een model vastgesteld door de Federale Minister van Volksgezondheid. De registratie heeft tot doel het profiel te bepalen van de patiënten die er gedurende een aangepaste, zo kort mogelijke periode moeten worden behandeld. De functienormen spelen verder in de financiering geen enkele rol.
1.2 Verantwoorde bedden intensieve zorg In België worden diensten onderscheiden aan de hand van een kenletter (Tabel 8). Dit is van belang bij de verdere uitwerking van de financiering van IZ. Tabel 8: De kenletters van de verschillende diensten in België. Kenletter Dienst Neuropsychiatrie voor observatie en behandeling A B Bacillose - Tuberculosebehandeling C Chirurgie D Medische dienst-inwendige geneeskunde E Pediatrie - diensten voor kindergeneeskunde G Geriatrie H Gewone hospitalisatie I Intensieve zorg K Neuropsychiatrie voor kinderen L Besmettelijke ziekten M Materniteit N Neonatologie T Neuropsychiatrie voor langdurigebbehandeling SP Psychogeriatrie Palliatieve zorg
De financiering van het aantal verantwoorde bedden IZ (I-bedden) gebeurt door berekening van een percentage aan chirurgische (C-bedden), medische (D-bedden) en pediatrische (E-bedden) bedden. Dit wil zeggen dat de kenletter I als een “virtuele kenletter” kan beschouwd worden. Er mogen voor C- en D-diensten in België 2,90 bedden per 1000 inwoners bestaan. Voor de diensten kindergeneeskunde, E-bedden, werd het programmacriterium vastgesteld op 37 bedden per 1000 geboorten. Dit is
11
bepaald in het KB van 21 maart 1977 tot vaststelling van de criteria die van toepassing zijn voor de programmatie van de verschillende ziekenhuisdiensten. Er worden drie criteria gebruikt om ziekenhuizen in te delen in decielen. Aan de hand van de decielindeling wordt het percentage intensieve bedden bepaald voor een ziekenhuis. De drie gehanteerde criteria zijn de reanimatieprestaties in C- , D-, en E-diensten, de minimale verpleegkundige gegevens via ZIP-ZAP en de minimale klinische gegevens via NPERCIZ. De reanimatieprestaties, ZIP-ZAP en NPERCIZ hebben respectievelijk een aandeel van 20%, 40% en 40% in de berekening van de decielindeling.
1.2.1 Reanimatieprestaties in diensten C, D en E De reanimatieprestaties bepalen in welk deciel een ziekenhuis valt. Bijgevolg bepalen de reanimatieprestaties ook hoeveel bedden intensieve zorg er worden gefinancierd. De lijst met reanimatieverstrekkingen is doorheen de tijd regelmatig aangepast en bestaat nu uit: kunstmatige beademing dag één, kunstmatige beademing dag twee tot dag 21, elektrische defibrillatie van het hart, toezicht op intra-aortale ballon dag één, toezicht op intra-aortale ballon dag twee tot dag vijf, monitoring ECG + druk (CVDarter-pulm) dag één en monitoring ECG + druk (CVD-arter-pulm) dag twee tot dag vijf. Aan de hand van het aantal verstrekkingen dat uitgevoerd worden in C-, D- en Ebedden, wordt het ziekenhuis ingedeeld in een bepaald deciel (Tabel 9).
12
Tabel 9: decielindeling reanimatieverstrekkingen
Deciel 1 2 3 4 5 6 7o 7b 8o 8b 9o 9b 10o 10b
punten per % bedden van intensieve Benedengrens Bovengrens bed aard 0 246 0,08 2% 2,49 2,79 0,08 2% 2,81 3,4 0,08 2% 3,41 3,72 0,08 2% 3,76 4,15 0,10 2,50% 4,16 4,74 0,13 3,25% 4,79 4,94 0,15 3,75% 4,98 5,09 0,17 4,25% 5,1 5,54 0,20 5% 5,57 6 0,21 5,25% 6,01 6,32 0,24 6% 6,37 6,76 0,28 7% 6,94 7,24 0,33 8,25% 7,93 9,69 0,41 10,25%
1.2.2 Minimale verpleegkundige gegevens via ZIP-ZAP Ziekenhuizen in België zijn verplicht vier keer per jaar gedurende vijftien dagen minimale verpleegkundige gegevens (MVG) te registreren. Dit wil zeggen dat de verpleegkundigen hun prestaties dienen te noteren. De MVG bestaat uit vijf verschillende categorieën van gegevens. De eerste zijn de algemene gegevens van de instelling. Als tweede zijn er de patiëntengegevens. Op de derde plaats volgen de verpleegkundig toegediende zorgen: een lijst van verpleegkundige activiteiten of de minimale verpleegkundige gegevens in de strikte zin. Geen enkele van deze onderdelen in MVG is specifiek voor intensieve zorg. Als vierde zijn er de gegevens per verpleegafdeling, onder leiding van de hoofdverpleegkundige en als laatste volgen de gegevens met betrekking tot de functies van het Algemeen Dagelijks Leven. Het profiel van een dienst wordt bepaald aan de hand van verpleegkundige zorgen van alle dagen van alle verblijven, van alle zorgafdelingen, van alle indexen van alle ziekenhuizen. Deze minimale verpleegkundige gegevens worden op twee verschillende manieren verwerkt en gepresenteerd: enerzijds aan de hand van de vingerafdruk, anderzijds door middel van de nationale MVG-kaart.
13
1.2.2.1
De vingerafdruk
De eerste manier van verwerking van MVG-gegevens is die van de vingerafdruk. Dit wil zeggen dat er van een afdeling een profiel wordt opgesteld van de verpleegkundige zorgen. De vingerafdruk is opgebouwd uit horizontale staafdiagrammen per variabele. De score voor elke variabele ligt tussen – 0,5 en +0,5. Een score nul staat voor een gemiddelde verdeling. Zo kan een afdeling zien hoe ze scoort voor de 23 categorieën ten opzichte van het gemiddelde van alle afdelingen in België. De vingerafdruk geeft een beeld van het berekende aantal zorgen voor een dienst ten opzichte van het gemiddelde aantal zorgen van alle diensten (Figuur 2). Het is mogelijk aan de hand van de vingerafdruk te bepalen wat intensieve zorg typeert qua zorg .
Figuur 2: vingerafdruk van de dienst met kenletter I. FOD volksgezondheid, leefmilieu en voedselveiligheid)
De intensieve index (I-index) wordt vooral gekenmerkt door verpleegkundige zorg voor hygiëne, mobiliteit, stoelgang en urine; voeding en hydratatie per sonde; specifieke mondzorg; maatregelen voor preventie van doorligwonden; zorg voor (endo)tracheale
14
tube; registratie van vitale parameters; bloedafnames; toediening van medicatie intramusculair en intraveneus; zorg voor permanente intraveneuze perfusie en zorg voor chirurgische wonden. Tussen de intensieve diensten onderling is er een grote variabiliteit naargelang de zorgeenheid waartoe de I-dienst behoort. In 2005 werden op deze manier 215 eenheden intensieve zorg geteld in de MVG. In totaal waren deze diensten goed voor 35708 ligdagen in de MVG-registratieperiode.
1.2.2.2
De nationale MVG-kaart
Naast het opmaken van de vingerafdruk wordt elke dienst afzonderlijk uitgezet op de Nationale MVG-kaart. Dit is zeer belangrijk voor de berekening van ZIP-ZAP; hier wordt later uitgebreid op ingegaan. Voor het bekomen van de nationale MVG-kaart wordt de vingerafdruk geprojecteerd op twee assen (figuur 3). De horizontale geeft de gradatie van de verleende zorg aan. Deze as gaat dus van het uiterste punt waar de verpleegkundige enkel instrueert naar het punt waar de verpleegkundige handelt in plaats van de patiënt. De verticale as toont de soort verleende zorg. De as loopt van het uiterste punt waar de verpleegkundige een verzorgingstaak heeft tot het punt waar de verpleegkundige instaat voor behandeling en diagnosestelling. Aan de hand van de Nationale kaart wordt de kenletter I toegekend. Diensten met kenletter I zijn op deze kaart rechts onder te vinden in de zones 19, 20, 24, 25 en 29, de zogenaamde ZIP-zones. Op figuur 3 kan men de verdeling zien van diensten met een kenletter I in Vlaanderen. Een ZIP (zone met intensief profiel) wordt gekenmerkt door zware basiszorg, een veelvuldige observatiefunctie en een groot aantal technischverpleegkundige verstrekkingen. De berekening van de verhouding tussen de Zones met een Intensief Profiel en de Zones met een Algemeen Profiel (ZIP-ZAP) is procentueel. Dit wil zeggen dat het aantal observaties in de ZIP MVG-zone gedeeld wordt door het totale aantal observaties. Dit levert het aantal observaties gewogen op basis van de landelijke puntenwaarde van de zone.
15
Voor de kenletters C, D en E van elk ziekenhuis wordt het aantal dagen (AD) bepaald dat in elk van de vijf ZIP-zones geprojecteerd wordt. Voor elke zone wordt het AD vermenigvuldigd met de landelijke puntenwaarde (LPW) van de zone, waardoor men de individuele punten per zone verkrijgt (IP). De individuele punten van de vijf zones worden samengeteld.
Figuur 3: De nationale MVG-kaart. (FOD volksgezondheid, leefmilieu en voedselveiligheid)
Daarna wordt het totale aantal punten in de ZIP-zones (TPZ) gedeeld door het totale aantal verpleegdagen in de ZIP- en ZAP-zones (TV), om zo de MVG-ZIPpunten (MZP) te verkrijgen. Dit is dan het gewogen percentage observaties MVG in de ZIP-zone gedeeld door het totale aantal observaties. Aan de hand hiervan kan dan opnieuw de decielindeling gemaakt worden (Tabel 10).
16
Tabel 10: Decielindeling ZIPZAP Deciel 1 2 3 4 5 6 7o 7b 8o 8b 9o 9b 10o 10b
punten per % bedden van intensieve Benedengrens Bovengrens bed aard 0 3,503 0,08 2% 3,519 3,952 0,08 2% 4,11 4,701 0,08 2% 4,704 5,043 0,08 2% 5,048 5,418 0,10 2,50% 5,619 5,94 0,13 3,25% 5,947 6,246 0,15 3,75% 6,263 6,734 0,17 4,25% 6,754 6,911 0,20 5% 4,027 7,256 0,21 5,25% 7,508 7,903 0,24 6% 7,912 8,348 0,28 7% 8,551 8,828 0,33 8,25% 9,041 11,724 0,41 10,25%
1.2.3 NPERCIZ NPERCIZ staat voor het Nationale Percentage van verblijven op Intensieve Zorg per DRG. Door middel van de minimale klinische gegevens geregistreerd door artsen (MKG-registratie) wordt het gemiddelde verblijf op intensieve zorgen vastgelegd. Er wordt gesproken van het gemiddelde percentage dat patiënten in Belgische ziekenhuizen gebruik maken van intensieve zorg. Het gemiddelde percentage schommelt in België rond de vier procent, wetende dat de verdeling van DRG’s die gebruik maken van intensieve zorg erg scheef is (heel weinig DRG’s maken gebruik van intensieve zorg). Om de score op basis van de MKG-registratie te berekenen wordt rekening gehouden met alle verblijven in de algemene ziekenhuizen in klassieke hospitalisatie. Hierop zijn enkele uitzonderingen bepaald, namelijk de verblijven van patiënten die minstens voor de helft van hun ziekenhuisverblijf verbleven op een Sp-dienst; patiënten die minstens voor de helft van hun ziekenhuisverblijf verbleven op een A-, K- of T-dienst; patiënten die minstens voor de helft van hun ziekenhuisverblijf doorbrachten op een G-dienst; patiënten die in een van de eenheden voor de behandeling van zwaar verbranden verzorgd zijn en binnen MDC 22 (= brandwonden) vallen; patiënten die behoren tot de DRG's 469 (= vermelding van een diagnose die niet als hoofddiagnose gebruikt mag
17
worden) en 470 (geen vermelding van een hoofddiagnose); de patiënten die behoren tot de MDC 14 (= kraambed, zwangerschap en bevalling) en 15 (= neonati) en de nietbeëindigde verblijven met een opnamedatum in het ziekenhuis meer dan 6 maanden voor het begin van de statistische periode. Dit zijn de langdurige verblijven en de foutieve verblijven. De berekening van het nationale percentage intensieve zorgen dagen per diagnosegroep (DRG) gebeurt aan de hand van de volgende formule: NPERZCIZ =
SigmaIZdagen SigmaFACdagen
Waarbij: NPERCIZ = het nationale percentage intensieve zorgen dagen per DRG. Sigma IZ dagen = de som van de ligduur van alle patiënten (behalve de bovenstaande uitzonderingen) op de dienst intensieve zorgen waarbij enkel passages van meer dan 24 uur in rekening worden gebracht. Sigma FAC dagen = de som van de volledig te factureren ligdagen van alle patiënten in DRG (behalve de uitzonderingen). Op basis van deze gegevens kan het ziekenhuis opnieuw ingedeeld worden in decielen (Tabel 11). Tabel 11: Decielindeling NPERCIZ Deciel 1 2 3 4 5 6 7o 7b 8o 8b 9o 9b 10o 10b
punten per % bedden van intensieve Benedengrens Bovengrens bed aard 0 3,503 0,08 2% 3,519 3,952 0,08 2% 4,11 4,701 0,08 2% 4,704 5,043 0,08 2% 5,048 5,418 0,10 2,50% 5,619 5,94 0,13 3,25% 5,947 6,246 0,15 3,75% 6,263 6,734 0,17 4,25% 6,754 6,911 0,20 5% 4,027 7,256 0,21 5,25% 7,508 7,903 0,24 6% 7,912 8,348 0,28 7% 8,551 8,828 0,33 8,25% 9,041 11,724 0,41 10,25%
18
1.3 Intensieve zorg in het Universitair Ziekenhuis Gent Sinds 1 april 1987 heeft het UZ-Gent de titel van universitair ziekenhuis, waardoor het een onafhankelijke rechtspersoon is. In 1988 wordt het ziekenhuis overgedragen aan de Vlaamse Gemeenschap. Als gevolg hiervan is het UZ-Gent een Vlaamse Openbare instelling (KB nr. 542 met verschillende aanpassende decreten). Het ziekenhuis valt onder de bevoegdheid van het Departement van de Vlaamse Minister van Onderwijs. Er wordt een brede waaier aan medische zorg aangeboden. Er waren in 2007 in het ziekenhuis 1047 bedden in 36 verschillende diensten. In december 2007 waren er 4.662,98 voltijds equivalenten (FTE’s) werkzaam in het universitair ziekenhuis. Hiervan waren 1.755,80 FTE’s tewerkgesteld in het verpleegkundig departement. Er zijn in het UZ-Gent 16 gebouwen goed voor een oppervlakte van ongeveer 288.000 vierkante meter. De verdeling van de bedden is als volgt; er zijn 401 chirurgische bedden (C-bedden) en 374 medische bedden (D-bedden). Er zijn 72 pediatrische bedden (E-bedden) en 30 geriatrische bedden (G-bedden). Het medische aanbod in het UZ-Gent bestaat onder meer uit interne geneeskunde met specialiteiten in de endocrinologie, gastro-enterologie, hematologie, geriatrie, cardiovasculaire aandoeningen, medische oncologie, pneumologie, etc. Er zijn 374 medische bedden (D-bedden). De heelkunde bestaat uit algemene heelkunde, thoraxen cardiovasculaire heelkunde, cardiochirurgie, urologie, neurochirurgie, oftalmologie, otorginolaeyngologie en plastische heelkunde en telt alles samen 401 bedden. Daarnaast is er ook de afdeling materniteit en gynaecologie (31 bedden), radiotherapie en nucleaire geneeskunde, psychiatrie (76 bedden) en kinderpsychiatrie (20 bedden). De medische ondersteunende diensten bestaan uit het laboratorium klinische biologie, anesthesiologie, medische beeldvorming en radiologie en medische genetica. Verder zijn er nog specialiteiten in de tandheelkunde en stomatologie en de gespecialiseerde diensten zoals het brandwondencentrum, intensieve zorg, midcare, neonatale intensieve zorg (32 bedden), de vruchtbaarheidskliniek en palliatieve zorg (zes bedden).
19
Het UZ-Gent is in het bezit van drie CT-scans, een PET-CT en een PET. Er zijn twee angiografiekamers, twee catheterisatie-laboratoria, een EFO- kamer, vier MRI’s ( van 1, 1.5, en 3 Tesla), vier lineaire acceleratoren en een cyclotron.
20
2 Financiering De financiering van gezondheidszorg is een ingewikkeld proces. Er zijn zowel economische als politieke invloeden die een rol spelen bij het ontwerp en de uitvoering van de financiering. Daarnaast is er het wettelijke kader. Dit bestaat uit twee delen, namelijk de erkenningsnormen en de financiering van de werkingskosten. De erkenningsnormen worden federaal bepaald en door de gemeenschappen toegepast. De financiering wordt federaal bepaald door de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van Voedselketen en Leefmilieu (Federale Overheidsdienst) wat betreft het Budget financiële middelen (BFM). Voor de financiering van de honoraria van artsen en geneesmiddelen is het RIZIV (Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsuitkering) verantwoordelijk. Het eerste opzet van de masterproef was het hanteren van alle mogelijke financieringsbronnen en alle kostenplaatsen. Doorheen het proces van de masterproef werd echter duidelijk dat het maken van de nodige berekeningen om verschillende redenen niet haalbaar was. Intensieve zorg is een dienst die heel veel gebruik maakt van andere diensten. Zo moet voor een volledig overzicht van alle kosten en financieringsbronnen rekening gehouden worden met de gemaakte kosten in de klinisch ondersteunende diensten zoals medische beeldvorming, klinische biologie en farmaceutische middelen. Voor elke van deze diensten kunnen verschillende redenen aangehaald worden waarom het berekenen niet mogelijk was. Over het algemeen kan gesteld worden dat de financiering voor de kosten die gemaakt werden door intensieve zorg zeer moeilijk te achterhalen is. Dit is deels het gevolg van de financieringsregels. In tegenstelling tot de “gewone medische prestaties” die per acte worden vergoed, wordt er in de klinische biologie een systeem van forfaitarisering gehanteerd. De forfaitarisering van de klinische biologie past binnen de rationalisering van de gezondheidsuitgaven zoals aangegeven hierboven. De forfaitarisering werd in 1998 voor het eerst ingevoerd voor 82% van de honoraria. Het forfaitair systeem was aanvankelijk gebaseerd op drie afzonderlijke forfaits, namelijk het forfait met
21
betrekking tot de pathologie betaald per dag, het forfait met betrekking tot de personeelsomkadering in de laboratoria betaald per opname en als laatste een forfait met betrekking tot de dringendheid en de intensiteit van de medische activiteit betaald per dag. Voor het inschatten van de pathologie en de zwaarte hiervan maakt de overheid sinds 2002 gebruik van de minimale klinische gegevens (MKG) bijgehouden door artsen. Hieruit worden de patiënten ingedeeld in DRG’s. Vandaag bestaat de financiering van klinische biologie voor de gehospitaliseerde patiënten uit een vergoeding per acte (tussen 20% en 25% van het volledige forfait), een forfaitair honorarium per opname (23% van het volledige forfait), het remgeld dat de patiënt betaalt en als laatste een honorarium per verpleegdag (57% van het totale forfait). Het forfaitair honorarium klinische biologie per opname is identiek voor alle ziekenhuizen die aan dezelfde voorwaarden voldoen. Het bestaat uit een basisforfait en een bijkomend forfait Kesteloot & Van Herck, 2008; Sermeus, 2006). Het is duidelijk dat als gevolg hiervan er vaak niet nauwkeurig kan achterhaald worden welke financiering er binnengestroomd is voor de patiënten van intensieve zorg. De financiering van medische beeldvorming is zoals de klinische biologie ook deels geforfaitariseerd. Daarnaast wordt een deel van de prestaties voor medische beeldvorming nog steeds per acte betaald. Het forfait is opgedeeld in twee delen, namelijk een forfait honorarium per opname en daarnaast nog een forfaitair consultancy-honorarium per opname (Kesteloot & Van Herck, 2008). De berekening van het forfaitair honorarium per opname verloopt in verschillende stappen. De diensten van het ziekenhuis worden in drie groepen ingedeeld. De eerste groep G1 bevat de C-diensten en de helft van de I-bedden. De tweede groep bestaat uit de D-, E-, en G-diensten en de helft van de I-bedden. De derde groep bestaat uit de overige diensten, namelijk A, B, H, K, L, M, N en Sp acuut. Voor de berekening van G1 worden de prestaties in de radiologie gekoppeld aan een pseudo-DRG, die afgeleid wordt uit de nomenclatuur. Er zijn 93 pseudo-DRG’s die elk een coëfficiënt krijgen toegekend. Op basis van het aantal prestaties en de coëfficiënt van de pseudo-DRG wordt een gedeeltelijk budget voor dienstgroep G1 over de ziekenhuizen verdeeld. Voor de berekening van G2 worden de ziekenhuizen met een gelijkaardig profiel van
22
nomenclatuurprestaties in inwendige ziekten, onderling vergeleken. Aan de hand hiervan worden een gelijkenisindex en proportie-index berekend rekening houdend met de soorten nomenclatuurprestaties. Alleen ziekenhuizen met een gelijkaardig profiel worden in dezelfde referentiegroep opgenomen. Als normbedrag wordt dan het mediaanbedrag van deze groep per prestatie gehanteerd. Voor G3 wordt het partiële budget over de ziekenhuizen verdeeld op basis van het historische verbruik in de medische beeldvorming (Sermeus, 2006). Ook hier is het duidelijk dat niet gedetailleerd kan vastgesteld worden wat het aandeel van de patiënten van intensieve zorg is. Als derde belangrijke geldstroom naar ziekenhuizen zijn er de farmaceutische verstrekkingen en medische materialen. Zoals eerder vermeld maken de farmaceutische verstrekkingen in een ziekenhuis ongeveer 14% van de totale omzet uit. Om terugbetaling te krijgen als patiënt moet het geneesmiddel voorgeschreven zijn door een arts (KB 2/9/1980). Farmaceutische specialiteiten mogen echter wel altijd worden aangerekend. Indien het geneesmiddel niet in aanmerking komt voor terugbetaling mag het aangerekend worden aan de patiënt. Medicatie wordt ingedeeld in verschillende categorieën, afhankelijk van de terugbetalingsvoorwaarden in de verplichte ziekteverzekering (Tabel 12).
23
Tabel 12: Vergoedingscategorieën voor terugbetaling van geneesmiddelen. (RIZIV, 2008)
Preferentieel verzekerden Vergoedingscategorieën Categorie A Categorie B
Categorie B grote verpakking
Categorie B – ATC 4e niveau (*)
Categorie B grote verpakking en ATC 4e niveau (*)
Categorie C
Categorie C – ATC 4e niveau (*)
Categorie Cs
Categorie Cx
Gewone verzekerden
100% terugbetaald geen remgeld 85% terugbetaald Remgeld: 15%
100% terugbetaald geen remgeld 75% terugbetaald Remgeld: 25% met een maximum van € met een maximum van € 7,20 10,80 85% terugbetaald 75% terugbetaald Remgeld: 15% Remgeld: 25% met een maximum van € met een maximum van € 8,90 13,50 85% terugbetaald 75% terugbetaald Remgeld: 15% Remgeld: 25% met een maximum van € met een maximum van € 08,20 12,20 85% terugbetaald 75% terugbetaald Remgeld: 15% Remgeld: 25% met een maximum van € met een maximum van € 12,20 18,50 50% terugbetaald 50% terugbetaald Remgeld: 50% Remgeld: 50% met een maximum van € met een maximum van € 8,90 13,50 50% terugbetaald 50% terugbetaald Remgeld: 50% Remgeld: 50% met een maximum van € met een maximum van € 12,20 18,50 40% terugbetaald 40% terugbetaald Remgeld: 60% Remgeld: 60% zonder maximum zonder maximum 20% terugbetaald 20% terugbetaald Remgeld: 80% Remgeld: 80% zonder maximum zonder maximum
24
Voor gehospitaliseerde patiënten wordt voor farmaceutische specialiteiten van categorie A, B, C, Cs en Cx het remgeld vervangen door een forfaitair remgeld van 0,62 euro per verpleegdag. Geneesmiddelen van categorie D en E worden volledig aan de patiënt doorgerekend (Kesteloot & Van Herck, 2008). Voor ambulante patiënten kan een winstmarge van 21,746% aangerekend worden, geplafonneerd tot 7,11 euro. De algemene trend van forfaitarisering is ook voor de farmaceutische specialiteiten voortgezet. Sinds 1 juli 2006 krijgen de ziekenhuizen een bepaald bedrag per opgenomen patiënt. In tegenstelling tot voordien, waar 100% van de verpakking gefactureerd werd, is dit nu teruggebracht tot 25%. Het forfait per opname wordt berekend op basis van het nationaal gemiddeld verbruik van geneesmiddelen per type opname van 3 jaar voordien. De berekening van het nationaal gemiddeld verbruik is gebaseerd op het APR-DRG-systeem uit de MKG. Niet alle farmaceutische specialiteiten worden op basis van een forfait gefinancierd. Er zijn de zogenaamde ‘uitzonderingsgeneesmiddelen’ die niet in aanmerking komen voor een forfaitaire terugbetaling en dus voor 100% factureerbaar blijven. Voor bepaalde verblijven wordt de financiering berekend op basis van de reële uitgaven van het betrokken ziekenhuis. Dit geldt voor APR-DRG’s tussen 950 en 956 en outliers in verblijfsduur in de andere APR-DRG groepen. In de praktijk wil dit zeggen dat voor deze twee groepen patiënten drie jaar na de opname de reële kostprijs voor farmaceutische specialiteiten zal worden gefinancierd. Als laatste bewerking is er de correctie op het nationale ziekenhuisbudget. Het reële budget waar het ziekenhuis recht op heeft wordt vergeleken met het nationaal vastgelegde ziekenhuisbudget. Indien het bedrag waar het ziekenhuis recht op heeft lager ligt dan het nationaal vastgestelde bedrag, zal het ziekenhuis meer krijgen. Indien het gerechtigde bedrag hoger ligt dan het nationaal vastgelegde bedrag, dan krijgen alle ziekenhuizen minder dan gerechtigd door de prestaties. Het eerste deel betreffende de financiering van de gezondheidszorg probeert inzicht te verschaffen in de belangrijke aspecten van financiering. Hierbij wordt gestart met een algemeen overzicht van de organisatorische aspecten rond financiering. Nadien wordt
25
een beschrijving gegeven van de belangrijkste financieringsbronnen voor een ziekenhuis, namelijk het budget financiële middelen en de medische honoraria.
2.1
Geldstromen in de gezondheidszorg
Sinds 1992 is er binnen de gezondheidszorg een totaal budget vastgelegd voor de gezondheidsuitgaven. De bedoeling hiervan is tot een forfaitaire vergoeding van gezondheidszorgen te komen. De forfaitarisering werd ingevoerd om de uitgaven van de gezondheidszorg te kunnen controleren en beperken. De complexe ziekenhuisfinanciering bestaat uit drie belangrijke financieringsmiddelen. Als eerste is er het budget financiële middelen dat wordt verdeeld op federaal vlak (door de FOD Volksgezondheid, Leefmilieu en Voedselveiligheid). De tweede financiële stroom, die van de medische en paramedische honoraria, is een onrechtstreekse stroom naar het ziekenhuis. Via overeenkomsten tussen artsen en verzekeringsinstellingen worden de honoraria van de artsen vastgelegd. De artsen dragen een deel van hun honorarium af om de werkingskosten van het ziekenhuis te dekken. De geldstroom voor medische en paramedische honoraria wordt door het RIZIV verdeeld. Buiten de medische en paramedische honoraria er de financiering van farmaceutische specialiteiten. De overheid speelt een centrale rol in de regulatie van dit proces zowel op federaal vlak als op gewestelijk vlak (Schokkaert & Van de Voorde, 2005). Uit de MAHA-studie (Model for Automatic Hospital Analyses, Dexia 2008) betreffende de financiële analyse van de algemene ziekenhuizen van België blijkt dat de omzet gegenereerd door de inning van honoraria 40,2% uitmaakt van de totale omzet in 2007. De steekproef omvat 95% van de ziekenhuizen in België en zijn samen goed voor 97% van de bedden in België. Het budget financiële middelen volgt direct op de honoraria met een aandeel van 38,7%. Als laatste zijn er de farmaceutische producten die 15,4% van de totale omzet uitmaken. Het overgebleven percentage in de omzet kan verklaard worden door allerhande forfaits die niet verder zullen uitgediept worden en ‘slechts’ 4,2% van de totale omzet uitmaken (Figuur3).
26
Figuur 4: Uittreksel MAHA- Analyse van Dexia (2007)
De derde belangrijke geldstroom naar het ziekenhuis is de bijdrage van de patiënt (Sermeus, W. 2006). In ziekenhuizen wordt vooral gewerkt aan de hand van de 3e betalers regeling, waarbij patiënten enkel het remgeld en eventuele supplementen moeten betalen. De rest wordt rechtstreeks via de ziekenfondsen betaald. Ziekenhuizen in België zijn te verdelen in 3 groepen: de private non-profit ziekenhuizen, publieke ziekenhuizen en universitaire ziekenhuizen (Schokkaert & Van de Voorde, 2005).
2.2
Het budget financiële middelen
2.2.1 Algemeen Het budget financiële middelen (BFM) wordt door de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Leefmilieu en Voedselveiligheid verstrekt aan de verschillende ziekenhuizen. Het BFM is van toepassing op de verpleegeenheden en het chirurgische
27
dagziekenhuis. Het budget kan gezien worden als een enveloppe met een bedrag dat aan een ziekenhuis wordt gegeven voor de geleverde diensten. De band met erkende bedden werd losgelaten, waardoor de financiering thans grotendeels steunt op de verantwoorde activiteit. De financiering is gebaseerd op de verantwoorde verblijfsduur per DRG (Diagnosis Related Group). Dit wil zeggen dat de financiering afgestemd is op het aantal verantwoorde verpleegdagen op basis waarvan een aantal verantwoorde bedden wordt bepaald en gefinancierd. Het verantwoorde aantal bedden wordt voor C- en D-bedden berekend door het aantal verantwoorde ligdagen te delen door de normatieve bezettingsgraad en dan te vermenigvuldigen met 365. Er worden echter ook enkele correcties uitgevoerd in de berekening van het verantwoorde aantal bedden. Bepaalde diensten met specifieke erkenningsregels (bijvoorbeeld het brandwondencentrum) krijgen een gegarandeerde financiering. Voor de berekening van het aantal verantwoorde bedden wordt ook gebruik gemaakt van MKG (minimale klinische gegevens). De volledigheid van de MKG-registratie wordt vergeleken met het aantal ontslagen patiënten uit de financiële statistieken van het ziekenhuis (Finhosta). Indien er een afwijking te vinden groter is dan 1% wordt MKG gebruikt als uitgangspunt voor de berekening van het aantal verantwoorde bedden. Het is belangrijk op te merken dat er een verschil is tussen het aantal erkende en het aantal verantwoorde bedden. Elk ziekenhuis wordt gefinancierd voor een aantal verantwoorde bedden, waarvan de gemiddelde bedbezetting 80% is. Indien er bijvoorbeeld 100 verantwoorde bedden zijn, dan tellen die voor 29 200 verantwoorde ligdagen ( 100 bedden x 365 dagen x 80% bezetting ). De financiering van de bedden is losgekoppeld van de erkenning. Dit werd door de overheid zo geregeld om op termijn te groeien naar een systeem van erkenning dat gebaseerd is op zorgprogramma’s in plaats van op het aantal bedden. Het budget financiële middelen wordt in afzonderlijke onderdelen opgesplitst en berekend. Daaruit volgt het totale budget van financiële middelen.
28
Sinds 2002 gebeurt de uitbetaling van het BFM in twaalfden. Dit is te vergelijken met een maandloon voor het ziekenhuis.
2.2.2 Onderdelen van het budget financiële middelen Het BFM bestaat uit drie grote onderdelen die op hun beurt opnieuw opgedeeld zijn in subdelen zoals bepaald in het Koninklijk Besluit van 25 april 2002 betreffende de vaststelling en de vereffening van het budget van financiële middelen van ziekenhuizen. Elk deel wordt gekenmerkt door eerst een letter (A tot C) en nadien een cijfer dat het subonderdeel aanduidt (Bijlage 3: De delen van het BFM). Voor de berekening van het budget financiële middelen voor intensieve zorg moet er een onderscheid gemaakt worden tussen de basisfinanciering en de bijkomende financiering voor IZ. De basisfinanciering bestaat uit de vergoeding voor C-, D- en Ebedden, geen rekening houdend of deze deel uitmaken van IZ of niet. Daarnaast is er de bijkomende financiering aan de hand van punten voor de verantwoorde bedden IZ.
2.2.3 De enveloppe voor het UZ-Gent Het Universitair ziekenhuis krijgt net als alle andere ziekenhuizen een deel van het nationaal budget van financiële middelen toegewezen. Voor het eerste deel A krijgt het UZ-Gent in totaal 8.245.290,56 euro toegekend. Voor het deel B is dit 144.136.496,98 €. Deel C is goed voor 5.480.628,17 €. Het UZ-Gent moet 191.747,53 € terugbetalen aan de overheid voor kamersupplementen en ontvangt dus in totaal 157.670.66,17 € vanuit het budget financiële middelen.
2.2.4 Berekening voor intensieve zorg Voor het budget financiële werd er deel per deel bekeken waar intensieve zorg “recht” heeft op een aandeel en waar niet. Hiervoor werd vaak beroep gedaan op Dhr. Stijn Van de Putte van de financiële dienst van het UZ-Gent. De bespreking is opgedeeld in verschillende delen, namelijk volgens de drie hoofddelen van het budget financiële middelen. Indien de opdeling gebeurt aan de hand van het aantal vierkante meter, dan worden het reële aantal vierkante meter voor intensieve zorg en alle verpleegafdelingen
29
gehanteerd, respectievelijk 4.340,54 vierkante meter en 98.372,53 vierkante meter. Voor de berekening van de algemene kosten wordt in de financiering gebruik gemaakt van het aantal vierkante meter van de verschillende diensten. Het aandeel van intensieve zorg wordt bepaald aan 9,45 procent van het totale aantal vierkante meter voor de verpleegdiensten. In de financiering wordt gerekend met 4.172,2695m² voor intensieve zorg, 44.151m² x 0,0945. Het reële aantal vierkante meter voor de gehanteerde vijftig bedden intensieve zorg is echter 4.340,54 m². Dit is zonder het brandwondencentrum, en IZ-bedden op beenmergtransplantatie en hartbewaking. Er kan dus besloten worden dat het gehanteerde aantal m² voor intensieve zorg te klein is in vergelijking met de realiteit. Toch wordt in het berekenen van het aandeel van intensieve zorg gebruik gemaakt van het reële aantal vierkante meter van intensieve zorg, uitgaande van de veronderstelling dat voor de verdeling van het volledige BFM door het ziekenhuis over de verschillende diensten, reële oppervlakte zullen gehanteerd worden. Voor berekeningen aan de hand van het aantal verpleegdagen werd het reële aantal verpleegdagen gehanteerd. Dit komt niet overeen met het aantal verpleegdagen gehanteerd in de financiering. Het reële aantal verpleegdagen is voor het ziekenhuis 296.508 verpleegdagen en voor intensieve zorg 16.123 verpleegdagen voor 2007. Voor deel A1 kan er slechts een partiële financiering toegekend worden aan intensieve zorg. Zoals vermeld in het theoretische gedeelte bestaat het deel A van het BFM uit de kapitaal- en investeringslasten. Voor deel A werd item per item beoordeeld of er een deel van de financiering aan intensieve zorg kan toegewezen worden. Deel A1, het onroerend goed betekent geen kost voor intensieve zorg. De kosten voor onroerend goed worden gedragen door het Investeringsfonds. De financiering wordt rechtstreeks aan het Investeringsfonds toegewezen. In het onderdeel groot onderhoud (A2) zal de dienst een aandeel hebben in de kosten voor groot onderhoud. Deze kost wordt opgedeeld aan de hand van het aantal vierkante meter.
30
97379,64 × 4340,54m² = 4296,73 98372,53m² Intensieve zorg heeft een belangrijk aandeel in het medisch en het niet-medisch materiaal en moet dus ook deels aan intensieve zorg toegekend worden. Voor het medisch materiaal wordt gerekend met aantal verpleegdagen. 505915,09 × 16123vpd = 27509,78 296508vpd Voor niet-medisch materiaal wordt gerekend met het aantal vierkante meter. 934247,15 × 4340,54m² = 41222,25 98372,53m² Het supplement voor informaticamateriaal kan gezien worden als een vermindering van de kost voor ICT op intensieve zorg. Een correcte opdeling van dit gedeelte gebeurt aan de hand van het werkdagen van ICT voor het hele ziekenhuis ten opzichte van die dagen voor intensieve zorg. Van de delen A2 en A3 kan geen aandeel aan intensieve zorg toegekend worden. De kost van de rentelast wordt gedragen door de dienst Financiën. Daardoor wordt de opbrengst van het onderdeel A2 in het UZ-Gent rechtstreeks aan de dienst Financiën toegewezen. De opbrengsten gegenereerd door het onderdeel A3 (zie ook B3) worden niet aan intensieve zorg toegekend, aangezien de kosten gedragen worden door medische beeldvorming. Er wordt verder in dit werk wel rekening gehouden met gemaakte kosten van medische beeldvorming. Dit gebeurt omdat het gaat om kosten die door intensieve zorg in de dienst medische beeldvorming gecreëerd worden. Voor NMR, radiotherapie en petscan is dit niet het geval. Voor het volledige eerste deel van het budget financiële middelen kan dus aan intensieve zorg 73.028,76 euro toegekend worden.
31
Aangezien deel B het grootste aandeel is van het totale BFM wordt eerst de basisverdeling van het nationale budget besproken. Nadien volgt de uitwerking van het budget per subdeel verklaard. Voor de verdeling van het onderdeel B1 worden vijf stappen gehanteerd. Eerst worden al de ziekenhuizen ingedeeld in vijf verschillende groepen. Tabel 13 geeft aan hoe deze indeling gebeurt. Tabel 13: De indeling in groepen volgens de wet universitaire groep 1 ziekenhuizen groep 2 < 200 bedden groep 3 200-299 bedden groep 4 300-449 bedden groep 5 > 450 bedden
Als tweede wordt het nationale budget voor B1 per groep vastgelegd. Dit gebeurt door optellen van de individuele thesauribudgetten van B1 van de groep. Internaat wordt hierin niet ingesloten. De derde stap is het verdelen van het beschikbare budget van elke groep over elk type van gemeenschappelijk dienst op basis van een vooraf vastgelegd percentage (Tabel 14).
32
Tabel 14: De percentages voor de verschillende groepen naar gelang de kostenplaats.
universitaire < 200 200-299 300-449 >450 ziekenhuizen bedden bedden bedden bedden algemene kosten onderhoud
6% 29%
6% 30%
6% 29%
7% 30%
7% 30%
verwarming
2%
2%
2%
2%
2%
30% 10% 22%
29% 10% 24%
29% 10% 22%
28% 10% 23%
administratieve kosten 35% wasserij 11% voeding 17%
Nadien wordt het beschikbare budget verdeeld over de ziekenhuizen op basis van verdeelsleutels of werkeenheden. Als laatste worden dan alle berekende deelbudgetten samengeteld om het totaal te leveren. Het eerste deel is B1, de algemene kosten. Voor het UZ-Gent wordt dit deel van het budget financiële middelen berekend aan de hand van de formules uit de betreffende wettekst. M1 =
opp.verpleegdiensten = 139,6248329 nbedden
Met M 1 ≥ 86
Als in dit geval A= (80 × Li ) + [1 / 4 × (M 1 − 86)] Dan is Auzgent =98 920,78 Als tweede berekening wordt een correctie uitgevoerd voor administratieve diensten en intensieve diensten. In dit geval is Buzgent = 98.484,25 Als laatste wordt er dan een gemiddelde genomen tussen Auzgent en Buzgent.
M 2 = (2 / 3 × 98920,78) + (1 / 3 × 98484,25) = 98775,25
33
Bij de berekening van dit gedeelte voor intensieve zorg werden de gehanteerde formules in de financiering toegepast op die diensten. Zo kan er min of meer bepaald worden waarop intensieve zorg als dienst recht op heeft. M1 =
4340,54m ² = 86,8108 50
AuzgentIZ = (80 × 50 ) + [1 / 4 × (86,8108 − 86) × 50] = 4010,135
BuzgentIZ = 125% × 4010,135 = 5012,669
Dan kan berekend worden dat:
M 2 = (2 / 3 × 4010,135) + (1 / 3 × 5012,669) = 4344,31 Voor het UZ-Gent is het tweede deel, namelijk B1, het onderhoud gelijk aan 96.380,11. Voor intensieve zorg werd bij dit onderdeel geopteerd voor een opdeling naar vierkante meter. O=
96380,11 × 4340,54 = 4252,627 98372,53
De berekening van de verwarming toont aan dat het UZ-Gent recht heeft op 98.920, 78 werkeenheden. Voor intensieve zorg wordt de berekening dan als volgt gedaan:
V = (80 × 50) + [1 / 4 × ((86,808 − 86) × 50)] = 4010,1
34
Voor verwarming werd dezelfde methode gehanteerd als voor de algemene kosten. De formule werd ingevuld aan de hand van de gegevens van de vijftig weerhouden bedden intensieve zorg. De formule voor het berekenen van de administratieve kosten is AK=0,05J + 43P, waar bij J gelijk is aan het aantal verpleegdagen en P het aantal voltijds equivalenten verpleegkundigen is. Dit is voor het hele ziekenhuis gelijk aan 105.739,13 werkeenheden Voor intensieve zorg: AKiz= 324 + 0,05 x 16.123+43 x 162,65 = 8.124,10 Voor het aandeel van intensieve zorg in de financiering voor “was en linnen” is er een specifiek deel voorzien in de berekening van het budget financiële middelen. Belangrijke opmerking bij deze berekening is dat het aantal verpleegdagen voor intensieve zorg berekend wordt als 9,45% van het totale aantal verpleegdagen van C+D. Er wordt dus geen rekening gehouden met de E-bedden of het reële aantal verpleegdagen op intensieve zorg. Dit geeft in totaal 13.728,25 werkeenheden. De voeding wordt berekend voor het hele ziekenhuis aan de hand van het aantal verpleegdagen en is gelijk aan 299.322,56 werkeenheden. Voor intensieve zorg kan dan in principe gerekend worden met het aantal verpleegdagen intensieve zorg. Dan kan er voor voeding 16.508 werkeenheden gerekend worden. Dit zal zeker een overschatting zijn, aangezien de kosten dit budget niet zullen overschrijden. Voor internaat is er in de financiering 522.828,93 euro voorzien. Deze kan opgedeeld worden voor intensieve zorg aan de hand van het aantal verpleegdagen. I=
522828,93 × 16123 = 28429,87 296504
Elk berekend aantal werkeenheden wordt dan op zich vermenigvuldigd met een vastgestelde waarde per ligdag. Dit resulteert in het totale aantal euro. In totaal wordt
35
intensieve zorg in het onderdeel B1 voor 1.614.001,72 € gefinancierd in het budget financiële middelen (Tabel 15). Tabel 15: het totaal aantal punten B1 waarde/ligdag (1) werkeenheden bedrag (1)*(2) (in euro) algemene kosten
18,93
4.344,31
82.237,79
onderhoud
89,62
4.252,63
381.120,43
verwarming
6,37
4.010,10
25.544,34
88,84
8.124,10
721.745,04
8,86
13.728,25
121.632,30
15,71
16.123,00
253.292,33
28.429,49
28.429,49
administratieve kosten was en linnen voeding internaat TOTAAL
1.614.001,72
Voor het UZ-Gent is de basisfinanciering voor B2 goed voor 1.275,96 punten. Voor de basisfinanciering is de berekening aangepast aan het aantal bedden intensieve zorg (50 bedden) en hun kenletter. Hierdoor kan voor intensieve zorg de basisfinanciering berekend worden. Voor de hoofden verpleegkundige diensten en het middenkader zijn er negen punten toegekend. Daarnaast worden nog eens 50 punten toegekend voor de reële bedden. Voor de aanvullende financiering van de personeelskost van intensieve zorg werd de formule van de berekening toegepast op het reële aantal bedden. Hiermee rekening houdend mag het duidelijk zijn dat dit een overschatting zal zijn van het werkelijke aantal punten. Na berekening kunnen er 20,5 punten toegekend worden aan intensieve zorg. Bij de berekening van dit gedeelte werd telkens rekening gehouden met het reële aantal bedden op intensieve zorg. Voor het personeel van het operatiekwartier wordt geen deel toegekend aan intensieve zorg aangezien hier ook in de kost geen rekening mee gehouden zal worden. Hetzelfde geldt voor het personeel van spoedgevallen en het personeel voor sterilisatie. Ook hiermee wordt verder geen rekening gehouden.
36
Intensieve zorg heeft zeker een groot aandeel in medische producten. Hier is dan ook rekening mee gehouden in de berekening van het BFM. In totaal komt dit op 178,75 punten voor intensieve zorg voor het onderdeel B2. Wetende dat een punt 21.245,79 euro waard was in 2007, kan geconcludeerd worden dat er 3.797.684, 96 euro naar financiering naar intensieve zorg is gegaan voor B2. Ook voor B3 zal er geen onderdeel aan intensieve zorg toegekend worden. De kosten van medische beeldvorming worden gedragen door dit departement en de financiering vloeit dan ook rechtstreeks naar daar. Voor B4 zal praktisch gezien geen financiering naar intensieve zorg stromen. Er zou eventueel wel theoretische een deel toegekend kunnen worden van de voorzieningen voor langdurige afwezigheid, intern transport, permanente vorming en de ombudsfunctie. Dit is samen goed voor 348.320,8 euro. Voor intensieve zorg betekent dit een totaal van 15.369,1 euro. Voor B5, apotheek, zal er geen deel toegekend worden aan intensieve zorg. Dit onderdeel bevat voornamelijk de financiering voor de werkingskosten van de apotheek. De overblijvende delen samen ter waarde van 30.495.448, 08 euro worden verdeeld aan de hand van het aantal vierkante meter van intensieve zorg. Het totaal van B6, B7, B8 en B9 is voor intensieve zorg gelijk aan 1.343.974,1 euro. Dit is opnieuw een theoretische verdeling, die niet geheel in overeenstemming zal zijn met de realiteit. In totaal levert dit voor de overige delen een financiering op van 1.359.343,22 euro. Van het deel C zal geen financiering aan intensieve zorg toegekend worden, omdat deze inhaalbedragen en overige lasten niet aan intensieve zorg toe te schrijven zijn.
2.2.5 Totaal intensieve zorg Voor het deel A wordt 73.028,76 euro toegekend aan intensieve zorg. Voor het deel B wordt toegekend: 1.614.001,14 € voor deel B1, 3.797.684,96 euro voor deel B2 en
37
voor de overige delen 1.343.974,1 euro. Voor deel B is dit in totaal 6.786.398,42 (Tabel 16). Theoretisch moet er dus aan intensieve zorg 6.859.427,18 € toegekend worden vanuit het budget financiële middelen. Tabel 16: Financiering in euro Financiering in euro Berekend BFM A1 B1 B2 B4 B6,B7,B8,B9
2.3
Resultatenrekening
73.028,76 1.614.001,14 3.797.684,96 15.369,10 1.359.343,22
Totaal BFM Honoraria artsen
6.859.427,18
3.599.978,00
3.125.586,50
3.111.189,00
TOTAAL
9.985.013,68
6.711.167,00
Conclusie BFM
Het is duidelijk dat de gehanteerde opdeling van de onderdelen van het budget financiële middelen een theoretische verdeling is. Hierbij wordt geen rekening gehouden met de financiering van andere belangrijke diensten in het ziekenhuis. In de praktijk kan er vastgesteld worden via de resultatenrekening dat er 3.599.978 € toegekend is aan intensieve zorg. De methode om de berekening van het BFM te maken is gebaseerd op de bepalingen in de wet (KB), maar wijkt er ook in zekere mate van af. Waar de opdeling niet parallel loopt met de algoritmes van de overheid is dit vooral gedaan om dichter aan te leunen bij de interne verdeling van het UZ-Gent. Door het hanteren van het reële aantal vierkante meter van intensieve zorg wordt al afgeweken van de wetgeving, waar een kleinere oppervlakte gehanteerd wordt. Dit is om twee redenen. Het is de bedoeling om de berekeningen van het aandeel van intensieve zorg dichter te laten aanleunen bij de realiteit van het ziekenhuis. Hierbij
38
wordt rekening gehouden met de interne verrekeningen van het ziekenhuis. Ten tweede is het zo dat bouwwerken in het UZ-Gent gefinancierd worden door de federale overheidsdienst van onderwijs. Dit laat het ziekenhuis toe enigszins af te wijken van de federale regels en beperkingen rond de bouw van diensten in het UZGent. Ook voor de berekeningen die gebruik maken van het aantal verpleegdagen, wordt het reële aantal verpleegdagen gebruikt. Dit is opnieuw zo gedaan om de interne realiteit van het ziekenhuis dichter te benaderen. Daarbij komt dat het aantal verpleegdagen in de financiering slechts een deel van het aantal verpleegdagen van de C-, D- en Ebedden bedraagt. Om echter de transparantie te vergroten werd gekozen om het aantal reële verpleegdagen te hanteren. Opnieuw leunt dit dichter aan bij de interne verrekeningen van het UZ-Gent. In de realiteit zijn de gemaakte berekeningen in de masterproef een overschatting van het aandeel van intensieve zorg. De gemaakte berekeningen zijn uitsluitend vanuit het standpunt van intensieve zorg bekeken. Er wordt dus geen rekening gehouden met de aandelen van andere belangrijke diensten zoals het operatiekwartier. Zowel in de realiteit als in de financiering zal het aandeel van intensieve zorg in het budget financiële middelen toegekend aan het UZ-Gent niet zo groot zijn. Dit vermoeden wordt ondersteund door het geraamde bedrag in de resultatenrekening van intensieve zorg, waar 3.599.978 € wordt toegekend aan intensieve zorg.
2.4
Honoraria van artsen
2.4.1 Algemeen Zoals eerder vermeld is een tweede belangrijke geldstroom naar het ziekenhuis het honorarium van de artsen. De kosten voor medische activiteiten worden namelijk niet gedekt door het budget financiële middelen. De artsen staan in voor het dekken van die kosten via de honoraria.
39
In artikel 15 van het KB van 25 februari 2003 tot wijziging van het KB nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de beroepsuitoefening van de geneeskunde staat vermeld dat “…beroepsbeoefenaars,…, mits eerbiediging van de regelen van de plichtenleer, hebben recht op honoraria of forfaitaire bezoldiging voor de door hen geleverde prestaties.” Hieruit volgt dat elke arts voor elke acte die hij of zij stelt dus steeds een honorarium ontvangt. De uitbetaling van dit honorarium wordt op basis van de reglementering van de ziekte- en invaliditeitsverzekering ten laste genomen van de ziekteverzekeringen. Om in aanmerking te komen voor een honorarium moet wel altijd een attest verstrekt worden door de behandelende arts. Het honorarium dekt de kosten die gemaakt worden om het stellen van de medische prestatie mogelijk te maken. Dit wil zeggen dat artsen instaan voor de werkingskosten die door hun activiteit gemaakt worden. Het honorarium is dus een belangrijke financiële stroom naar het ziekenhuis. Uit de MAHA-studie van Dexia (2008) blijkt dat het percentage van de honoraria gestegen is van 39,9% van de totale omzet van 2006 naar 40,0% van de totale omzet van 2007. Dit leidt tot een stijging van 3.600 miljoen euro in 2006 naar 3.820 miljoen euro in 2007 voor 95% van alle algemene ziekenhuizen van België samengeteld. Het aandeel van het honorarium van de artsen is relatief 6,1% gestegen in 2007 ten opzichte van 2006. Hieruit kan geconcludeerd worden dat het aandeel van de honoraria een steeds grotere rol speelt in de financiering van ziekenhuizen. Het precieze aandeel van het honorarium dat afgestaan wordt door de artsen in een ziekenhuis wordt bepaald door een Algemene Regeling tussen het beheer van het ziekenhuis en de artsen. Art 130 §3 van de Wet op de Ziekenhuizen stelt dat: “In de algemene regeling minstens de volgende aangelegenheden worden behandeld: … 4° de financiële schikkingen met betrekking tot de medische activiteit, met inbegrip van de wijze van vergoeding van de geneesheren, de wijze van inning van de honoraria en, in voorkomend geval, de kostenregeling alsmede de standaardbepalingen die hierop betrekking hebben.” Daarbij komt dat de inning van het honorarium centraal moet
40
gebeuren (Art 133 van de Wet op de Ziekenhuizen), door ofwel het ziekenhuis ofwel de medische raad van het ziekenhuis. Indien de inning gebeurt door het ziekenhuis, zal het overeengekomen aandeel van het honorarium vervolgens aan de arts terug verstrekt worden. Hoe groot het honorarium is voor een gestelde medische prestatie wordt vastgelegd in een akkoord in de Nationale Commissie Geneesheren-Ziekenfondsen (Medico-Mut). Hier wordt bepaald hoe groot het honorarium per acte is van de prestaties die in de nomenclatuurlijst zijn opgenomen.
2.4.2 Honoraria in het UZ-Gent Bijlage 4 geeft een overzicht van de artsen van intensieve zorg en hun taken. De honoraria van de artsen van intensieve zorg worden opgedeeld naar gelang de dienst waarop de prestatie werd uitgevoerd. Voor de chirurgische afdeling van intensieve zorg werd er 1.380.050,77 € aan prestaties verricht. Voor de medische afdeling was dit 785.045,06 €, terwijl de cardiochirurgie 642.038, 34 € opbrengsten kende uit de honoraria. De pediatrische artsen kenden een opbrengst van 324.451, 34 €. In totaal betekent dit dat er 3.125.586, 50 € aan opbrengsten was voor het ziekenhuis voor de honoraria van de artsen.
41
3 Kosten in ziekenhuizen Belgische ziekenhuizen zijn vandaag niet langer verzekerd van hun budget. Er is een soort concurrentiestrijd tussen ziekenhuizen ontstaan om zoveel mogelijk financiering te ontvangen. Hierdoor krijgt het ziekenhuis een nieuwe rol, namelijk die van een onderneming. Deze verandering vraagt nieuwe vaardigheden van het beheer van een ziekenhuis. De algemene trend is dat er meer aandacht gaat naar management. De sturing en beheersing van de organisatie moet herzien worden op vlak van middelen en instrumenten. De kostprijs speelt hierin een belangrijke rol. Meer en meer wordt kostprijs een managementinstrument. Er zijn echter verschillende struikelblokken bij het bepalen van de kosten van activiteiten voor een ziekenhuis. De kostprijs is een aanduiding van de efficiëntie van de werking van een ziekenhuis, dienst of persoon. Velen zien het bepalen van de kosten echter eerder als een inmenging in het professionele beroep en in de gezondheidszorg. Daarnaast is het bepalen van de kosten een complex gegeven. Het hanteren van verschillende methodes zal steeds een ander resultaat opleveren. Daarnaast is de activiteit zo uiteenlopend dat het bepalen van de kostprijs enorm moeilijk wordt. Als laatste knelpunt is de omvang van het werk voor het bepalen van de kosten. Er zijn vaak verschillende stappen nodig, die elk op zich uitgebreide informatie en verwerking vragen (Asselmans, 2008). In de gezondheidszorgliteratuur zijn er verschillende definities te vinden van het begrip kosten. Dat er geen eenduidige definitie bestaat is geen verrassing. Zoals eerder vermeld kan de kost door de ene instelling anders gedefinieerd worden dan door de andere. Daarnaast worden binnen een ziekenhuis ook verschillende definities van kosten gehanteerd, afhankelijk van het niveau waarop de kosten worden bepaald. Doorheen het werk is de definitie van Bruggeman en Everaert (2008) de beste weergave van wat met kosten bedoeld wordt.
42
“Kosten zijn de offers die in het productieproces worden gemaakt om tot de prestatie te komen, ongeacht het tijdstip waarop de betaling ervoor heeft plaatsgevonden” (Bruggeman & Everaert, 2001). Kosten kunnen op verschillende manieren ingedeeld worden. Vaak worden de kosten ingedeeld naar kostensoorten. Enkele mogelijke opdelingen zijn naar productiefactor, bedrijfsfunctie, toewijsbaarheid aan het eindproduct en kostengedrag (Wallenberg, 1998). Daarnaast is er ook de gangbare opdeling naar vaste, variabele en semivariabele kosten.
3.1
Bepalen van kosten
Bij het bepalen van de kosten is het in deze masterproef niet de bedoeling te berekenen wat elke patiënt kost aan een dienst, maar wat die dienst kost aan het ziekenhuis. Voor het bepalen van de kosten van een dienst zijn verschillende referentiekaders terug te vinden in de literatuur. Elke kostencalculatie vertrekt van een goede boekhouding van de kosten. Wettelijk gezien is elk ziekenhuis verplicht op dezelfde manier de kostprijsboekhouding te voeren (KB van 19 juni 2007, toevoeging van afdeling 4 Resultatenrekening per definitieve kostenplaats). Calculatie van de kosten van producten of diensten in traditionele kostenmethodes is gebaseerd op de bepaling van de directe en indirecte kosten. Deze worden dan opgeteld om zo de individuele kost van elke element te verkrijgen. De meest eenvoudige manier is voor het bepalen van de algemene kosten is de opslagmethode. Hier worden de totale indirecte kosten berekend als percentage van de directe kosten. Dit percentage wordt dan toegepast op de totale directe kosten of op een deel ervan. Het is duidelijk dat deze methode niet genoeg rekening houdt met de complexiteit van een instelling. Een andere manier om kosten te bepalen is om kosten te verdelen naar verschillende kostenplaatsen. De instelling wordt ingedeeld in hoofddiensten en hulpdiensten.
43
Kosten gemaakt door hoofddiensten worden als directe kosten beschouwd. Kosten van hulpafdelingen worden als indirect beschouwd en moeten toegekend worden aan de hoofdafdelingen. De indirecte kosten worden toegekend aan de hand van verdeelsleutels die een goede weergave zijn van de causale relatie tussen de hoofdafdeling en de hulpafdeling (Asselmans, 2008). Hierdoor wordt er specifieker gekeken naar de soorten indirecte kosten en de relatie met de directe kosten. Een nadeel van deze opdeling is dat er voor elke hulpafdeling slechts één verdeelsleutel wordt
gehanteerd.
Er
wordt
ook
geen
directe
relatie
gelegd
tussen
kostenveroorzakende activiteit en kostendragers. Vaak wordt de methode van de Activity Based Costing (ABC) naar voor geschoven als de beste methode om de kost van een dienst te berekenen. De basis voor het ABC werd gelegd in 1984 door John Deere. Deze verdeelde de indirecte kosten niet op basis van volume. Hij maakte gebruik van niet met het volume gerelateerde verdeelsleutels zoals activiteiten (Larmuseau, 2001). Bij traditionele kostencalculatie worden directe en indirecte kosten van departementen berekend en toegekend aan het product of die dienst. ABC verschilt in die mate van de traditionele kostencalculatie dat ABC ervan uitgaat dat kostenobjecten een nood aan activiteiten creëren. Deze activiteiten vragen resources die een kost creëren (Larmuseau, 2001). De kosten worden dus niet bepaald door de productiehoeveelheid, maar wel door de activiteiten die nodig zijn om tot een eindproduct te komen (Asselmans, 2008). ABC heeft als voordeel dat het, mits goed en kundige gebruik, een zeer gedetailleerde manier is voor het bepalen van kosten. Door het bepalen van activiteiten, geeft deze methode ook een zeer goed inzicht in de relatie tussen verschillende diensten. Een nadeel is dat de klassieke ABC-methode moet vertrekken van een correct gevoerde boekhouding per afdeling. In België wordt vandaag een analytische boekhouding gevoerd in functie van de financiering. De analytische boekhouding wordt niet altijd even precies per afdeling bijgehouden. Zo zijn kosten die ten laste vallen van een afdeling vaak het gevolg van een activiteit die op een andere afdeling plaatsvindt. De beschikbare gegevens stemmen dus niet altijd overeen met de
44
werkelijke situatie (Larmuseau, 2001). De ABC-methode is een zeer arbeidsintensief proces. Activiteiten moeten gedefinieerd en geregistreerd worden. De kostprijs van de activiteiten moet berekend worden en de relatie tussen producten en diensten moet bepaald worden (Asselmans, 2008). Deze argumenten maken het gebruik van de ABC-methode minder geschikt voor het bepalen van de kost van intensieve zorg in het kader van deze masterproef met zijn beperkingen in middelen en tijd.
3.2
Bepalen van kosten van intensieve zorg
De kosten van een dienst intensieve zorg zijn afhankelijk van verschillende factoren. Bepalende factoren voor de variatie in kosten zijn de verblijfsduur (Length Of Stay, LOS). Uit verschillende studies is gebleken dat de aard van de pathologie en de ernst van ziek zijn (Severity Of Ilness, SOI) een duidelijke invloed heeft op de kosten. Ook bijvoorbeeld sepsis of ventilatorgeassocieerde pneumonie doen de kosten voor intensieve zorg snel stijgen (Dasta, et al. 2005). Daarnaast zijn er de kosten van medicatie en het niveau van bestaffing die van invloed zijn op de algemene kosten (Barbieri, et al. 2008). Asselmans (2008) geeft in zijn boek aan dat er drie aspecten zijn die moeten afgewogen worden bij de keuze van de werkwijze voor het bepalen van de kosten. Deze aspecten zijn bestuurlijk, bedrijfseconomisch en praktisch van aard. Wanneer een organisatie kiest voor een methode van kostencalculatie moet ze ondermeer rekening houden met de soort organisatie, de kost van de kostencalculatie op zich en de tijd die erin kan geïnvesteerd worden. De kosten van intensieve zorg gehanteerd in deze masterproef zijn de kosten die terug gevonden worden in de resultatenrekening van intensieve zorg. Uit de resultatenrekening van 2007 werden de reële uitgaven van het boekjaar gebruikt om tot de totale kosten te komen. De kosten die in de resultatenrekening vermeld staan, zullen niet allemaal ten laste van het budget financiële middelen zijn, maar worden er
45
wel grotendeels door gefinancierd. Ook andere bronnen van inkomsten zoals de honoraria van artsen moeten de kosten gemaakt op intensieve zorg zeker deels dekken. De totale bedrijfskosten uit de resultatenrekening bedragen 14.929.892 €.
3.2.1 Kost voor het personeel Het voorzien van intensieve zorg is in dit hoogtechnologische tijdperk zeer complex en uitdagend. Verpleegkunde is één van de alom bekende knelpuntberoepen. Er zijn knelpunten te vinden in alle specialisaties van het beroep. Als voornaamste reden hiervoor wordt vooral het tekort in aantal verpleegkundigen naar voor geschoven. Het tekort blijft bestaan, ook al zijn er al talloze inspanningen geleverd om het aantal op te trekken. Voorbeelden van inspanningen op nationaal niveau zijn onder meer dat werkzoekenden met behoud van hun uitkering een opleiding tot verpleegkundige volgen. Verzorgenden krijgen de kans om zich om te scholen tot verpleegkundige. Er worden ook herintreders begeleid. Na de witte woede en de daarop volgende CAO van 2000 kregen oudere verpleegkundigen meer vakantiedagen. De verlaging van de werklast zou er moeten voor zorgen dat oudere verpleegkundigen langer aan de slag blijven. Ook de verloning is verbeterd. Dat verhoogt de aantrekkingskracht en beperkt het personeelsverloop. Ondanks deze initiatieven blijft er een structureel tekort aan verpleegkundigen. Er zijn weinig werkzoekende verpleegkundigen. Vrouwelijke verpleegkundigen hebben ook geen belangstelling voor een voltijdse baan. Reden hiervoor is de hoge fysische en psychische arbeidsbelasting, de onregelmatige uurroosters en de gezinstaken. Daarnaast worden de kenmerken van de baan als reden opgegeven waarom er niet veel mensen voor het beroep van verpleegkundige kiezen. De baan is zwaar en veronderstelt vaak weekend- en avondwerk. Rekening houdend met de huidige situatie op de arbeidsmarkt, kan men stellen dat ziekenhuizen voor een grote uitdaging staan bij het invullen van openstaande vacatures in het verpleegkundige departement.
46
Verpleegkunde op intensieve zorg stelt naast de traditionele taken ook bijkomende eisen aan de werknemers. Ze worden op intensieve zorg geacht een verregaande kennis van de aandoeningen te hebben en een hoge technologische vaardigheid om op adequate wijze het effect van interventies te kunnen vaststelen (Harrison, L. & Nixon, G., 2002). Vanuit dit standpunt kan gesteld worden dat verpleegkundigen op intensieve zorg een grote verantwoordelijkheid dragen. De kost van het verpleegkundige personeel absorbeert het grootste deel van het budget. In het Verenigd Koninkrijk loopt dit op tot 75 procent van het budget van intensieve zorg. Daarom is het interessant bij het bestaffen van intensieve zorg rekening te houden met de kennis van het personeel, de zwaarte van zorg en de noden van de opgenomen patiënten (Harrison, L. & Nixon, G., 2002). Vanuit dit standpunt wordt er vaak gebruik gemaakt van werklastmetingen op intensieve zorg om de patiëntratio per verpleegkundige af te kunnen stemmen op objectieve gegevens van de werklast. Er zijn verschillende manieren om werklastmetingen uit te voeren zoals de Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE), Nine Equivalents of Manpower use Score (NEMS) en het Therapeutic Intervention Scoring System (TISS). Deze werklastmetingen hebben zeker hun waarde. Er wordt echter geen rekening gehouden met de complexe en diverse activiteiten waaruit verpleegkunde op intensieve zorg toch wel bestaat. Vaak komt daarboven nog eens de taak van het ‘professional information processing’, een belangrijk onderdeel van verpleegkunde waar geen rekening mee gehouden wordt. Zoals eerder vermeld is de grootste kost voor een ziekenhuis en voor intensieve zorg de kosten voor het personeel. Het personeel heeft een reële kost van 11.955.836 €. Indien de kost voor het personeel echter ook rekening houdt met de kosten van het administratief personeel (geboekt op 285.892€), het medisch personeel (1.981.779 €)en het ander loontrekkend personeel zoals logistieke medewerkers (632.942 €), bedraagt deze 12.382.501 €. In de praktijk komen daarbij nog eens de loonvoorzieningen, werkgeverspremies voor verzekeringen en andere kosten voor
47
personeel. Dit resulteert in een totaal van 12.646.045 € reële kosten voor het personeel geboekt in de resultatenrekening (Tabel 18). De kosten voor het medische personeel worden niet gedekt door het budget financiële middelen. In het UZ-Gent worden de honoraria van de artsen rechtstreeks ingehouden. De artsen krijgen een loon uitbetaald. Dit loon is een aandeel van het honorarium dat de artsen verdiend hebben. Dit wordt verduidelijkt in de onderstaande tabel 17. Tabel 17: de honoraria van de artsen Honoraria van artsen Inkomsten MTD
SICU MICU CSICU PICU TOTAAL 1.380.050,77 785.045,06 642.038,34 324.451,34 3.125.586,50
Bezoldigingen en sociale lasten voor medisch personeel artsen Afhouding honoraria artsen
1.981.779,00 1.143.807,50
3.2.2 Overige kosten in de resultatenrekening “De ziekenhuisapotheek staat in voor de aflevering en bereiding van geneesmiddelen, implantaten en medische hulpgoederen tijdens de behandeling in het ziekenhuis. Bovendien verstrekt de apotheek ook adviezen en informatie aan artsen, verpleegkundigen en patiënten.” In de ziekenhuisapotheek werken ongeveer 100 mensen, waarvan méér dan 20 apothekers en 50 apotheekassistenten. De ziekenhuisapotheek is ISO9001:2000 gecertificeerd. De gegevens rond de kosten voor farmaceutische verstrekkingen werden aangeleverd door apotheker Franky Buyle met toestemming van het hoofd; professor apotheker Hugo Robays. Voor de bedden intensieve zorg chirurgie is er 573.860,09 euro gespendeerd aan medicatie. Voor de bedden intensieve zorg interne is er 294.520,66 euro gespendeerd aan intensieve zorg. Voor de pediatrische bedden werd nog eens 164.258,42 euro gespendeerd aan farmaceutische verstrekkingen. De totale kost van alle medische
48
materialen en medicatie op intensieve zorg voor het boekjaar 2007 is 1.032.638 €. In de resultatenrekening staat van dit bedrag 659.499 € geboekt voor farmaceutische producten en 190.299 € voor de niet-steriele medische producten. Dit is te verklaren door het feit dat de apotheek de kosten van de patiënten van intensieve zorg op zich neemt en ook de financiering ervan ontvangt. Enkel de meest courante gebruiksmiddelen worden als kost aan intensieve zorg geboekt. De overige kosten bestaan uit de kosten voor de voorraden en leveringen, de producten en klein materieel voor onderhoud, reiniging en toiletartikelen, de bureelbenodigdheden, het linnen en de voeding. Deze kost bedraagt 1.012.445 €. Als laatste zijn er dan nog de huurlasten, de algemene onkosten, onderhoud en herstellingen en administratie, samen 648.029 €. Tabel 18 geeft een overzicht van de berekende kosten in de resultatenrekening. Tabel 18: de kosten in de resultatenrekening versus de berekende kosten kosten in euro personeel farmacie voorraden, onderhoud, linnen en voeding huurlasten, algemene kosten, onderhoud
3.3
berekend 12.646.045 1.032.638
resultatenrekening 11.955.836 849.798 1.012.445 648.029
Apparatuur
Zoals eerder vermeld is intensieve zorg verplicht te voorzien in de nodige apparatuur per bed voor de continue bewaking en behandeling van kritieke zorgpatiënten. Bij elk bed moet er zuurstof, infusen met strikt gecontroleerd debiet, aspiraties, kunstmatige beademing en apparatuur voor cerebrale en cardiopulmonaire resuscitatie aanwezig of mogelijk zijn. De kost van deze apparatuur is niet ingesloten in de budgetten van het investeringsfonds. De afschrijvingen moeten in principe jaarlijks gedragen worden door de dienst zelf.
49
Onderdelen van de apparatuur zijn onder meer de medisch-technische materialen. Hieronder wordt verstaan de bedbalken, modulaire wagens, houders voor masker, handschoenen en schort, plaatjesschudders, trolleys met pompen, werkwagens, beademingstoestellen, monitors, volumetrische pompen, spuitpompen, docking gateways, ph-toestellen en statieven. Indien alle toestellen in 2007 nieuw zouden aangekocht worden, zou de totale prijs gelijk zijn aan 3.528.423 € (tabel 19). Hierbij werd enkel rekening gehouden met de prijzen van nieuwe toestellen in 2008. Aangezien het echter niet mogelijk is van elk huidig toestel te achterhalen wat de leeftijd is en over hoeveel jaar het afgeschreven wordt, moet er van uitgegaan worden dat de afschrijvingen overeen komen met de gevonden waarden in de resultatenrekening. De afschrijvingen staan in de resultatenrekening geboekt op 456.919 euro.
50
Tabel 19: de prijzen van nieuwe apparatuur. EXCLUSIEF BOUWBUDGET Medisch-technische uitrusting bedbalken
bedrag per stuk in euro totaal in euro 50 25.000,00 1.250.000,00
Beademingstoestel Servo i
13
45.000,00
600.000,00
Beademingstoestel Oxlog 3000 Monitoring Delta XL
3 7
14.500,00 21.208,00
48.333,00 141.386,00
Monitoring Upgrade Software
3
14.641,00
48.803,00
Monitoring Hemo 4 pod
23
3.008,00
70.186,00
Monitoring etCO2 microstream
7
5.445,00
36.300,00
Monitoring EEG module
3
7.829,00
26.096,00
Monitoring upgrade centrales
3
38.036,00
126.786,00
Monitoring bis Monitoring INVOS
3 10
12.100,00 28.200,00
40.333,00 28.200,00
Monitoring Nicom (Oxymax)
3
3.630,00
12.100,00
Monitoring Nicom Reliant
7
18.000,00
120.000,00
43 103 30 33 20 3 30
1.565,00 1.719,00 3.555,00 60.000,00 2.500,00 30.000,00 800,00
67.816,00 177.630,00 106.650,00 2.004.000,00 50.000,00 100.000,00 2.400,00 5.332.423,00
Volumetrische pomp MS16A Spuitpomp CC Docking Gateway Echotoestel Bed Evolution Ph-toestel Statieven TOTAAL
51
3.4
Besluit kosten
Zoals blijkt uit tabel 19 kent intensieve zorg in de resultatenrekening van het UZ-Gent een kost van 14.929.892 euro. Hierbij wordt geen rekening gehouden met de kosten die intensieve zorg creëert op andere diensten zoals medische beeldvorming, klinische biologie en in de farmacie. Daarnaast is er ook geen rekening gehouden met de eventuele investeringen in nieuwe materialen, hierbij werd enkel de afschrijving in de resultatenrekening in rekening genomen. Er kan dus gesteld worden dat de kosten voor intensieve zorg hoger zullen liggen dan het geraamde bedrag in deze masterproef.
52
4 Algemeen besluit Uit de berekeningen blijkt, dat rekening houdend met de mogelijke variaties in de kosten en de financiering, de kost voor intensieve zorg veel hoger is dan de overeenkomende financiering. Uit de resultatenrekening van het boekjaar 2007 blijkt dat intensieve zorg in het ziekenhuis 5.115.292 euro deficitair was (tabel 20). Tabel 20: totaal van de kosten en financiering in de resultatenrekening omschrijving TOTAAL in euro bedrijfsopbrengsten 9.827.013,00 Verpleegdagprijs 3.599.978,00 honoraria (incl.supplementen en conventies 3.111.189,00 Bedrijfskosten -14.929.892,00 voorraden en leveringen -931.121,00 farmaceutische producten -659.499,00 niet-steriele medische producten -190.299,00 bezoldigingen en sociale lasten -11.955.336,00 medisch personeel artsen -1.981.779,00 Bedrijfswinst/verlies -5.102.880,00 uitzonderlijke opbrengsten 7.837,00 Uitzonderlijke kosten -20.249,00 IX. Winst/verlies van het boekjaar
-5.115.292,00
Zelfs rekening houdend met het hogere aandeel berekend voor intensieve zorg vanuit het budget financiële middelen blijkt de dienst een zwaar verlies te hebben geleden in het boekjaar 2007. Op ziekenhuisniveau kan er vastgesteld worden dat dit een enorme last betekent voor de opbrengsten van de andere diensten. Zeker indien ervan uitgegaan wordt dat het jaarlijkse verlies van intensieve zorg ongeveer hetzelfde is. De gemaakte tekorten blijven in dezelfde grootteorde als er rekening gehouden wordt met de meer gedetailleerde berekeningen in de masterproef. Voor het tekort kunnen verschillende verklaringen aangehaald worden. Zo is intensieve zorg in de ziekenhuisfinanciering slechts een onderdeel van het aantal C-, D-, en E-bedden. Dit is afhankelijk van het deciel waarin het ziekenhuis zich bevindt en kan
53
dus variëren van ziekenhuis tot ziekenhuis. In de realiteit echter is het aantal verantwoorde bedden intensieve zorgen kleiner dan het reële aantal bedden. Vanuit de overheid wordt deze redenering gebruikt om eventuele overconsumptie tegen te gaan. In het verleden is er al misbruik gemaakt van de “achterpoortjes” van de wetgeving, waardoor deze steeds strenger toegepast is. Het is echter mogelijk dat het strikter toepassen van de regels voor een universitair ziekenhuis met zijn belangrijke technologische achtergrond en doorverwijsfunctie zijn doel voorbijgestreefd is en enkel tot financiële nadelen heeft geleden. Een universitair ziekenhuis heeft een belangrijke doorverwijsfunctie wat betreft intensieve zorg. Vanuit andere ziekenhuizen worden gecompliceerde pathologieën, waar ter plaatse niet de middelen voor zijn, vaak getransfereerd naar het UZ-Gent. Dit wil zeggen dat het UZ-Gent in die gevallen patiënten opneemt die ofwel zeer zwaar ziek zijn (en bijgevolg ook heel veel kosten) of dat het gaat om patiënten die zogezegd “uitbehandeld zijn”. Het gaat dan om patiënten waarvoor de huidige technologie en geneeskunde geen soulaas kunnen bieden. Ook deze patiënten betekenen een grote kost voor de dienst intensieve zorg. Hiermee wordt echter in de financiering minder rekening gehouden. De decielen zijn wel min of meer een parameter voor de zwaarte van zorgen maar bieden een onvoldoende vangnet voor de zeer zware pathologieën. Daartegenover staat dat een universitair ziekenhuis zich kan beroepen op academische voordelen zoals assistenten en artsen in opleiding. Voordelen die andere ziekenhuizen niet kennen. Ook het personeel van intensieve zorg is ondergefinancierd. Een knelpunt voor een betere betaling van het personeel is de registratie op de werkvloer. Inspanningen van verpleegkundigen kunnen pas op gepaste wijze beloond worden als die inspanningen correct geregistreerd worden. Alle taken die verpleegkundigen en artsen op dienst uitvoeren, moeten geregistreerd worden. Het is enkel op die manier dat de nodige transparantie ontstaat om een eventuele herziening van de financiering mogelijk te maken. Vaak krijgt men het gevoel dat de verplichte registraties niets meer zijn dan een extra belasting van het personeel, terwijl ze weldegelijk een duidelijk doel voor ogen hebben. Verpleegkundigen en artsen zouden moeten inzien dat een correcte registratie meer voordelen heeft dan nadelen. Zo kan aan de hand van de registratie
54
nagekeken worden in welke mate de voorziene middelen, werkuren, het voorziene aantal bedden en het aantal artsen al dan niet voldoet aan de noden van een hoogtechnologische dienst zoals intensieve zorg. Met de nieuwe trend van het elektronische patiëntendossier zou de registratie enkel makkelijker moeten worden in de plaats van moeilijker. Het huidige software-materiaal is eigenhandig in staat de nodige gegevens te onttrekken aan het dossier om een correct ingevuld scoringsformulier te creëren. Een gegronde klacht van de verpleegkundigen is dat er geen rekening wordt gehouden met de werklast van een dienst zoals intensieve zorg. In vergelijking met andere diensten kan vanuit de literatuur gevonden worden dat verpleegkundigen op intensieve zorg naast de verpleegkundige taken, die vaak meer technologisch inzicht vereisen, ook nog tal van andere taken op zich moet nemen. Daarnaast wordt er ook geen rekening gehouden met de “intellectuele acten” die een arts en verpleegkundige moeten stellen. Intensieve zorg in geen routinematig werk, vaak moet er overlegd worden om een hoge standaard van zorg te bieden. Van de kant van de werkgever en de overheid kan er gesteld worden dat er misschien nood is aan meer flexibiliteit van de verpleegkundigen op kritieke diensten. Aangezien het gaat om hooggeschoold personeel met een hoge kost voor het ziekenhuis kan er verwacht worden dat bij het sluiten van bedden of een overbezetting wordt gevraagd om een verlofdag te nemen. Dit kan op zijn beurt de kost van het personeel drastisch doen dalen. Een ander knelpunt hierbij is het inzetten van verpleegkundigen voor logistieke en administratieve taken. Men kan zich afvragen of het niet zinvoller is om taken die aan lager geschoold personeel gedelegeerd kunnen worden, te schrappen uit het takenpakket van de verpleegkundige. Niet alleen kan hierdoor de kostprijs dalen, maar kan ook een deel van de werkdruk die verpleegkundigen duidelijk voelen, verlaagd worden. Er kan dus vanuit het oogpunt van het ziekenhuis gesteld worden dat het principe van de “blutsen en de builen” waarbij men de tekorten van de ene dienst opvult met de overschotten van de andere, een minder realistisch nastreven is voor een dure dienst
55
zoals intensieve zorg. Er wordt namelijk geen rekening gehouden met de enorme deficieten die jaarlijks gecreëerd worden op intensieve zorg. Hierdoor kunnen voor de ziekenhuizen die zware intensieve zorg aanbieden de voordelen te laag zijn in vergelijking met de kosten die jaarlijks ontstaan. Er zou voor kunnen geopteerd worden om intensieve zorg te financieren volgens hetzelfde systeem als het brandwondencentrum. Onroerend goed, groot onderhoud, financiële lasten, medisch materiaal, niet-medisch materiaal en supplement informaticamateriaal zijn vaste waarden, die vooraf wettelijk bepaald zijn. Voor de berekening van de waarde voor B1 wordt er een vast bedrag gefinancierd per bed. Deze waarde wordt dan aangepast aan de indexering en vermenigvuldigd met het aantal bedden. Voor intensieve zorg kan ervoor geopteerd worden het aantal verantwoorde bedden te hanteren. Ook het personeel wordt gefinancierd aan de hand van een vooraf vastgestelde waarde per bed. Deze wordt opnieuw geïndexeerd en vermenigvuldigd met het aantal verantwoorde bedden. Hierdoor zou intensieve zorg niet langer onderhevig zijn aan het enveloppensysteem, waardoor de last op de winstgevende diensten kleiner wordt en de marges om winstgevend te zijn groter worden. Dit systeem zou wel moeten gekoppeld worden aan zeer duidelijke erkenningsnormen om misbruik tegen te gaan. Tabel 21 geeft een overzicht van de financiering van het brandwondencentrum voor 2007. Tabel 21: financiering 2007 voor het brandwondencentrum BWC A1 A2 B1 B2 B4 B5 B9 TOTAAL
waarde per bed in euro
79.006,44 189.350,30
waarde voor 6 bedden in euro 9.300,75 20.938,31 569.439,40 1.396.982,00 90.265,80 14.399,65 14.987,30 2.384.670,00
56
Op gebied van de kosten van intensieve zorg kan er geconcludeerd worden dat de kostengegevens niet transparant zijn en moeilijk toegankelijk, zowel voor onderzoek als intern. Door de opdeling in departementen van het UZ-Gent, is het voor een dienst die beroep doet op verschillende departementen een hele opgave om inzicht te krijgen in de eigen kostenstructuur. Kosten ten laste van een ander departement worden namelijk niet routineus doorgespeeld naar de “brondienst”, die dienst die de kosten en overeenkomende financiering creëerde. Door het hanteren van een systeem dat niet transparant is voor alle belanghebbenden is er meer ruimte voor fouten of hiaten in het opstellen van een goede kostenbepaling. Daarnaast is de financiële structuur van een ziekenhuis niet afgestemd op de financiering. De overheid legt regels op voor het opstellen van een boekhouding en resultatenrekening.
Hierbij
wordt
ver
afgeweken
van
de
opgestelde
financieringsstructuur. Het zou meer inzicht verschaffen in het eigen presteren, mocht een ziekenhuis al dan niet op eigen initiatief meer inzicht hebben in de gemaakte kosten die tegenover een bepaalde financiering staan. De kostencalculatie van een ziekenhuis kan dan ook beter gebeuren aan de hand van een systeem dat de activiteit van het ziekenhuis beter weergeeft. Een voorbeeld hiervan is ABC-costing. Dit systeem is zeer arbeidsintensief bij het opstarten, maar kan zeker zijn waarde bewijzen op lange termijn. De grote winst hierbij is dat een dienst als intensieve zorg meer inzicht zou krijgen in de kosten gecreëerd door de dienst in andere departementen zoals de klinische ondersteunende diensten. Dit kan dan op zijn beurt leiden tot een betere afstemming van de betrokken diensten wat de optimalisering van de activiteit enkel ten goede kan komen. Het lijkt ook interessant als de ziekenhuizen in overleg met de bevoegde instanties nauwer gaan samenwerken om tot een eenduidig en transparant systeem te komen van zowel kostenbepaling als financiering. Hierbij zouden beide partijen vanuit hun ervaring knelpunten kunnen blootleggen waar tot nu toe nog niet over gecommuniceerd is.
57
Er kan geconcludeerd worden dat er door verschillende factoren onvoldoende inzicht is in zowel de kosten, als de financiering van intensieve zorg. De problemen op beide vlakken kunnen aangepakt worden als elk lid van het personeel zijn steentje bijdraagt in het correct registreren en het zuinig en verantwoord omgaan met de middelen die voorhanden zijn. Intensieve zorg is onontbeerlijk in de huidige geneeskunde waar de technologische vernieuwing toestaat om vele levens te redden en de kwaliteit van leven drastisch te verzekeren. Er is voor een belangrijke dienst als intensieve zorg dan ook nog werk om de volledige werking te optimaliseren.
58
5 Discussie en aanbevelingen voor verder onderzoek Deze masterproef kent enkele fundamentele beperkingen. Er is in de berekening van de kosten geen rekening gehouden met de kosten en de financiering van de klinische ondersteunende diensten. Hierdoor is het beeld dat geschetst wordt van de kosten en de financiering niet volledig. Enkel door ook de kosten van intensieve zorg op andere departementen in rekening te nemen kan de kost van intensieve zorg volledig bepaald worden. Het lijkt dus interessant om de kosten van intensieve zorg te bepalen aan de hand van een vooraf vastgestelde methode zoals de ABC-costing of de Cost-Block methode. De implementatie van deze systemen laat toe de volledige kost van het aanbieden van intensieve zorg te berekenen. Bij de berekening van het BFM van intensieve zorg werd geen aandacht besteed aan de noden van de andere diensten van het ziekenhuis. Andere belangrijke diensten zouden nadeel kunnen ondervinden door het BFM op de voorgestelde wijze te berekenen. Ondanks deze wijze van berekenen in deze masterproef blijft intensieve zorg een dienst met verlies. Daarnaast gaat het in deze masterproef om een gevallenstudie. De kosten en financiering van intensieve zorg kunnen beter op het niveau van verschillende ziekenhuizen berekend worden. Dit om de representativiteit van de gevonden resultaten te vergroten.
59
6 Literatuurlijst 1. Perelman, J. Closon, M-C. (2007). Hospital response to prospective financing of in-patient days: The Belgian Case. Health Policy, Elsevier Ireland Ltd. 2. Schokkaert, E. & Van de Voorde, C. (2005). Health Care Reform in Belgium. Health Economics 14. Publiced online 3. Perelman, J. Shmueli,A. & Closon, M. (2007). Deriving a risk-adjustment formula for hospital : integrating the impact of SES on length of stay. Social Sience & financing. Elsevier Ltd. 4. Schokkaert. E. & Van de Voorde, C. (2003). Belgium: risk adjustement and Financial responsibility in a centralised system. Health Policy; 65. Elsevier Science Ireland Ltd.
5. Degadt, P. & Van Herck, G. (2003). Financiering van ziekenhuizen en het arenamodel. Tijdschrijft voor economie en management.
6. Sermeus, W. (2006). De registratie van minimale gegevens. In De Belgische ziekenhuisfinanciering ontcijferd (tweede, herwerkte uitgave Ed., pp. 244). Leuven/Voorburg: Acco.
7. Polit. E. & Beck, C. (2006). Essentials of nursing research, methods appraisal, and utilization. Sixth Edition. Lippincot Williams & Wilkins
8. Ashworth, P. (2000). Critical care nursing and nurses. Intensive and Critical Care Nursing (16), 335-336. 9. Ministerie van Sociale Zaken, V. e. L. (1987). Gegevens geregistreerd via de minimale verpleegkundige gegevensregistratie: KB 14/08/1987 geïntegreerd in het KB van 6/12/1994. 10. Topman, H. J. (2000). Introductie tot de intensive care. In v. d. Brink, G. Lindsen, F. & Uffink, T. (Eds.), Leerboek intensive care verpleegkunde deel 1 (pp. 23-49): Elsevier Gezondheidszorg.
60
11. Kesteloot, K. & Van Herck, G. (2008). Financieel beleid voor ziekenhuizen. Leuven/ Voorburg: Acco. 12. Ministerie van Sociale Zaken, V. e. L. (1987). gegevens geregistreerd via de minimale verpleegkndige gegevensregistratie: KB 14/08/1987 geïntegreerd in het KB van 6/12/1994. 13. Bruggeman, W. & Everaert, P. (2001). Kostprijscalculatie en management accounting. Antwerpen/Apeldoorn: Garant. 14. Wallenburg, M. van (1998). Management accounting, methoden van opbrengsten en kostencalculatie. ’s-Hertogenbos: Tutein Nolthenius. 15. Asselmans, F. (2008). Kostprijzen in ziekenhuizen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 16. Larmuseau, D. (2001). Kostprijs per pathologie. Vlissingen: Internationale Schelde Faculteit. 17. Edbrooke, D. Hibbert,C. Ridley,S. Long,T. Dickie, H. & The Intensive Care working Group on Costing. (1999). The development of a method for comparative costing of individual intensive care units. Anaesthesia; 54: 110120. Blackwell Science Ltd. 18. Edbrooke, D. Stevens, V. Hibbert, C. Mann, A. Wilson AJ. (1997). A new method of accurately identifying costs of individual patients in intensive care: the initial results. Intensive Care Medicine ; 23: 645–50. Blackwell Science Ltd. 19. Vlaamse Vereniging voor Intensieve Zorg Verpleegkundigen, vzw. Profiel intensieve zorg 2008-VVIZV. Presentatie avondsymposium 27 november 2008. 20. Barbieri, C. Carson, S. Amaral, A. (2008). Year in Review 2007: Critical careintensive care unit management. Critical Care; 12;229-235. BioMed Central Ltd. 21. VDAB studiedienst: knelpuntberoepen, 2007
61
7 Bijlage Bijlage 1: De MVG-registratie
62
63
64
65
Bijlage 2: verdeling van diensten met kenletter I over Vlaanderen
Bron: Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, gegevens op basis van de verleende erkenningen, 03/2008
66
Bijlage 3: de onderdelen van het BFM Deel A bestaat uit drie Onderdelen die respectievelijk volgende soorten van lasten dekken:
Onderdeel A1; de investeringslasten Onderdeel A2; de korte termijn kredietlasten Onderdeel A3: investeringslasten van medisch-technische diensten. Deel B bestaat uit acht onderdelen die respectievelijk volgende soorten lasten dekken: Onderdeel B1; de kosten voor de gemeenschappelijke diensten Onderdeel B2: de kosten voor de klinische diensten Onderdeel B3: de werkingskosten voor medisch-technische diensten Onderdeel B4: de kosten die gedekt worden door het bijzonder bedrag voorzien in artikel 99 van de voormelde wet op de ziekenhuizen evenals de kosten die op een forfaitaire wijze worden gedekt Onderdeel B5: kosten voor de werking van de ziekenhuisapotheek Onderdeel B6: de kosten voortvloeiend uit de aanvullende voordelen, waarin voorzien wordt door de sociale akkoorden van 4 juli 1991, 22 november 1991, 1 maart 2000 en 28 november 2000, toegekend aan het ziekenhuispersoneel waarvan de financiering geheel of gedeeltelijk ten laste valt van de erelonen en die hun oorsprong vinden in de in artikel 95, 2°, van de wet op de ziekenhuizen bedoelde gezondheidsverstrekkingen Onderdeel B7: de specifieke kosten voor de specifieke taken op het gebied van de patiëntenzorg, het klinisch onderricht, het toegepast wetenschappelijk onderzoek, de ontwikkeling van nieuwe technologieën en de evaluatie van de medische activiteiten Onderdeel B7 wordt gesplitst in:
67
Onderdeel B7A voor wat de universitaire ziekenhuizen betreft a rato van één ziekenhuis per universiteit dat over een faculteit geneeskunde beschikt die een volledige opleiding aanbiedt Onderdeel B7B voor de ziekenhuizen die genieten van een financiering voorzien voor de ontwikkeling, de evaluatie en de toepassing van de nieuwe medische technologieën en/of de opleiding van de kandidaat-specialisten, behoudens de ziekenhuizen die genieten van de B7A Onderdeel B8: de specifieke kosten van een ziekenhuis met een op sociaal-economisch vlak zeer zwak patiëntenprofiel. Onderdeel B9: de kosten voortvloeiend uit de aanvullende voordelen, waarin voorzien door het Akkoord betreffende de federale gezondheidssectoren van 26 april 2005 afgesloten tussen de federale regering en de representatieve organisaties van de private non-profitsector en door het protocol nr. 148/2 van 29 juni 2005, 5 juli 2005 en 18 juli 2005 van het Gemeenschappelijk Comité voor het geheel van de openbare diensten.)
Deel C dat bestaat uit vier Onderdelen die respectievelijk de volgende soorten van kosten dekken Onderdeel C1: de aanloopkosten Onderdeel C2: de kosten met betrekking tot vorige of lopende dienstjaren die via inhaalbedragen worden gerectificeerd; Onderdeel C3: het te verminderen bedrag voor de kamers met 1 bed en met 2 bedden, waarvoor overeenkomstig artikel 90 van de wet op de ziekenhuizen, supplementen boven het budget van financiële middelen worden geïnd; Onderdeel C4: het geraamde teveel aan ontvangsten voor een bepaald dienstjaar voor wat de Sp-diensten voor palliatieve zorgen, de eenheden voor zware brandwonden en de psychiatrische ziekenhuizen betreft.
68
Bijlage 4: De artsen van het UZ-Gent
69
Bijlage 5: Top 10 costing Questions
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
top 10 costing question Wat is de kost voor het openen van een nieuw bed intensieve zorg? Wat is de dagelijkse kost per patiënt? Hoe varieert de kost per categorie bij verschillend resultaat? Op welke manier wordt rekening gehouden met de algemene kwaliteitsnormen? Wat zijn de budgettaire vereisten voor intensieve zorg? Kunnen de Healthcare Resource Groups, TISS en APACHE-score en de kosten gelinkt worden? Hoe kunnen vaste kosten, variabele kosten en marginale kosten gedefinieerd worden? hoe kunnen kosten gewogen worden rekening houdend met account teaching en onderzoek? Waaruit bestaan de kosten? Kan de dagelijkse kost vermenigvuldigd worden met de LOS om de totale kost te bekomen?
Cost Block methode cost block number
cost block name
cost block description
cost block 1
huidige kost van gebruik van de belangrijkste apparatuur
element 1
lineaire standaard devaluatie
alle tastbare goed gewaardeerd aan 1000 pond of meer binnen de intensieve zorg die verwacht worden langer mee te gaan dan 1 jaar en jonger zijn dan 10 jaar 10% van de originele aankoopkost per jaar (geen waarde meer na 10 jaar)
totaal onderhoud
de jaarlijkse kost van onderhoud van de belangrijkste apparatuur, zowel voor interne als externe onderhoudscontracten
jaarlijkse lease/ huurkosten
de kost van het leasen of huren van belangrijkste apparatuur. Elke additionele onderhoudskost is ingesloten onder element 2 tenzij deze kost ingesloten is in het huurcontract
onroerend goed
de resources die nodig zijn voor het onderhoud van de constructie van huisvesting voor de intensieve zorg en de kost van het onderhoud
devaluatie van gebouwen
berekend aan de hand van het waarderingsrapport van het district in percentage van de volledige oppervlakte. intensieve zorg opp./totale opp.
element 2
water, riolering, afval en energie
de jaarlijkse kost van water, riolering, afval en energie en verwarming, verlichting, air conditioning, gas en olie. In percentage van de volledige oppervlakte
element 3 element 4
onderhoud van gebouwen, onderhoud van constructie en decoratie rentevoet
de totale kost aan het ziekenhuisvoor onderhoud van gebouwen en constructie en decoratie. In percentage van de volledige oppervlakte in percentage van de volledige oppervlakte
element 2
element 3
cost block 2
element 1
70
cost block 3
element 1
element 2
cost block 4
element 1
niet-klinische ondersteunende diensten
diensten vereist voor de werking van intensieve zorg die niet specifiek gelinkt zijn aan de individuele patiëntentherapie
administratie en management management
administratieve ondersteuning binnen intensieve zorg. Ook een deel van de totale kost voor management van het ziekenhuis. In percentage van de volledige oppervlakte in percentage van de volledige oppervlakte
poetsdienst
ofwel de kosten voor een contract met een poetsdienst of als een percentage van de totale kost voor het ziekenhuis gebaseerd op de oppervlakte
klinische ondersteunende diensten
de ondersteunende diensten die direct gerelateerd zijn aan de patiëntentherapie maar die niet door de intensieve zorg verstrekt worden
farmacie
kost van de farmacie uitgedrukt in percentage van volledige oppervlakte zonder de kosten van de medicatie
element 2
kinesisten
element 3
radiologie
ofwel de kost van het contract voor intensieve zorg of de kost van de kinesisten die gewoonlijk voor intensieve zorg werken deze kost sluit alle RX of andere kosten voor radiologie voor intensieve zorg
element 4
diëtisten
de proportionele kost van het jaarlijkse salaris van een diëtist toegekend aan de intensieve zorg voor een specifieke tijdspanne gedurende de dag
element 5
andere (cardiologie, nefrologie van buiten de intensieve zorg en klinische neurologische de resources gebruikt door de intensieve zorg diensten) op deze gebieden
element 6
klinische biologie (bacteriologie, virologie, klinische biologie, histopathologie, immunologie en neuropathologie)
jaarlijkse kost voor intensieve zorg
cost block 5
verbruiksgoederen
medicatie, vloeistoffen en wegwerpgoederen verbruikt in intensieve zorg
element 1 element 2
medicatie, vloeistoffen en voeding bloed en bloedderivaten
alle enterale en parenterale medicatie, intraveneuse vloeistoffen en albumine. Geen bloed of bloedderivaten bloed, plaatjes en andere bloedproducten
wegwerpmateriaal
alle materiaal (steriel en niet-steriel) gebruikt voor patiëntenzorg met een maximale levensduur van 1 jaar. Ook de jaarlijkse kost van gassen (aan 33% van de totale ziekenhuisrekening)
element 3
71
cost block 6
element 1
staf
alle personeel dat voltijds of deeltijds werkt op intensieve zorg. Zowel permanent personeel als tijdelijke werkkrachten. De kosten bevatten uitgaven zoals verzekering, belasting, anciënniteit, ziekteverlof, zwangerschapsverlof en jaarlijks verlof
medische staf
totaal aantal van vaste consultaties op intensieve zorg plus 50% van de overblijvende flexibele consultaties* kost per sessie. Bevat ook de kost voor opleiding.
element 2
medische staf (nonconsultant)
element 3 element 4
techniekers verpleegkundig personeel
bevat alle artsen in opleiding en andere medische beroepen. Berekend door de kost per uur* het aantal uur doorgebracht op intensieve zorg per jaar. zowel alle normale als wachtdiensten, in proportie tot de tijd gewerkt op intensieve zorg alle verpleegkundige personeel
72
