De depressie-epidemie

Dehue, T. (2008).

De depressie-epidemie Amsterdam/Antwerpen: Augustus.

Ellen Reijmers

Dat onze samenleving in toenemende mate medicaliseert is al lang geen nieuws meer. Problemen krijgen een medische benoeming, de pillenindustrie boomt. Preventie, hulp en terugbetalingsregelingen zijn georganiseerd rond het krijgen of hebben van een diagnose. Boeken als The medicalization of everyday life van Thomas Szaz (2007) en recent ook Het einde van de psychotherapie van Paul Verhaeghe (2009) beschrijven de impact van deze ontwikkelingen op onze zelfbeleving, relatiedefiniëringen en hulpverleningsinstituties. Talrijke gezondheidsproblemen en menselijke moeilijkheden worden gevangen in een medische diagnose en raken ontkoppeld van een ruimer sociaal en relationeel betekeniskader. Erwin Mortier (2008) noemt, in zijn bespreking van Dehue, deze ontwikkeling van de laatste decennia een rigoureuze verschraling van ons medisch zelfbegrip die we niet los kunnen zien van bredere maatschappelijke en politieke verschuivingen. En dat is inderdaad het thema dat Nederlandse hoogleraar Trudy Dehue naar voren schuift in haar boek over de geschiedenis van neerslachtigheid. Hoe kan het toch, vraagt Dehue zich af, dat bijvoorbeeld in Nederland, volgens onderzoek een van de gelukkigste landen ter wereld, zoveel mensen somber zijn? En niet alleen in Nederland, ook in andere rijke westerse landen blijkt het percentage depressieve mensen hoog te zijn. Inmiddels gebruiken in Nederland bijna een miljoen mensen antidepressiva. Je vindt op internet zelftesten, talrijke mediaberichten, voorlichtingscampagnes en medicijnreclames. Al de cijfers, observaties en indrukken zijn genoeg om * personalia boeken



in de westerse wereld het bestaan van een ware depressie-epidemie te vermoeden. ‘Hoe kan het dat voldoende voedsel, veiligheid, goede behuizing en medische zorg niet tot een afname van somberheid leidden?’ (p. 17) Volgens Dehue verklaren sommigen de toename door te stellen dat depressie als lichamelijke stoornis altijd al bestond, maar dat we nu betere middelen hebben om depressie te detecteren, diagnosticeren en behandelen. Een andere oorzaak voor de toename van het aantal mensen met een depressie wordt gezocht bij de hebzucht van de farmaceutische industrie. Farmaceutische bedrijven praten mensen stoornissen aan en verdienen daar goed mee. Weer anderen zoeken de verklaring bij onze verzorgingsstaat en het uitgebreide vangnet van hulpverlening en regelingen. Mensen raken verwend door de welvaart. Zij kunnen nog maar weinig verdragen en vinden het vanzelfsprekend dat iedere vorm van discomfort opgelost wordt zonder zelf al te veel inspanningen te verrichten. Dehue laat zien dat deze verklaringen niet juist of niet afdoende zijn. Haar betoog is helder, genuanceerd en scherp. Ze schrijft toegankelijk over complexe thema’s, maar is nergens karikaturaal. Ze drukt tevens een groot respect uit voor concrete mensen die in hun dagelijks leven zoeken naar oplossingen en hulp voor hun moeilijkheden. Het boek is in mijn ogen dan ook een parel van sociaalmaatschappelijke betrokkenheid en wetenschappelijke analyse. Trudy Dehue werkt aan de vakgroep Psychologie van de Rijksuniversiteit in Groningen. Zij is hoogleraar wetenschapstheorie en -geschiedenis. Dat is te merken wanneer ze inzoomt op de eerste gangbare verklaring voor de epidemie, namelijk dat de depressie van tegenwoordig eeuwenoud is, maar nu beter gedetecteerd kan worden. Historici noemen dit een finalistische verklaring. In finalistische geschiedschrijving liggen de inzichten van vandaag al in het verleden besloten. Men hoefde ze echter enkel stapsgewijs te ontdekken. Systeemtheoretici zouden zeggen dat de geschiedenis op deze wijze beschreven lineair is en dat de noties equifinaliteit en contingentie ontbreken. Volgens Dehue wordt depressie verschillend geconceptualiseerd, afhankelijk van tijd en plaats. De geschiedenis van neerslachtigheid toont dat het begrip depressie is ingebed in verschillende contexten en denkstijlen. En met een verandering van denkstijl verandert de inhoud, de oorzaak en de behandeling van neerslachtigheid. Depressieve mensen



JG28 / 2010 / SB1 / boeken

van vandaag zijn andere mensen dan die uit het verleden. Zij omschrijven zichzelf en hun lijden anders en verwachten andere oplossingen. Melancholie omvatte rond 1600 een breed scala aan emoties en gedragingen, zoals klunzigheid, jaloersheid, hypochondrie, bijgelovigheid en waanzin. Men achtte het in die tijd onjuist om mensen melancholisch te noemen die stil, verdrietig, somber, eenzaam, op de een of andere reden bewogen of ontevreden waren. Want dergelijk verdriet hoorde bij het leven. In het midden van de 19e eeuw duikt voor het eerst het woord depressie op. Het werd gebruikt voor mensen met een gebrek aan energie en levenslust ten gevolge van een of andere ziekte. Depressie was dus geen stoornis op zich. In die tijd begrepen medici ziekten nog vaak op een holistische manier. Ziekten waren verstoringen van een natuurlijke balans tussen het individu en diens omgeving, die per persoon van aard konden verschillen. Deze opvatting verdween eind 19e eeuw naar de achtergrond. In de plaats van een holistische ziektemodel kwam een entiteitmodel. Volgens Dehue werd deze verschuiving mee veroorzaakt door de ontdekking dat bacillen mensen ziek kunnen maken. ‘Ziekten werden gaandeweg zelfstandige entiteiten die alle mensen op identieke wijze kunnen treffen’ (p. 38). Dit lot was ook de depressie beschoren. Het werd geleidelijk een ziekte op zichzelf. Tegenwoordig wordt een depressie gezien als een stoornis, waarvan de symptomen vermeld staan in DSM. Op die manier beschouwd, veroorzaakt een depressie de in de DSM beschreven gevoelens en gedragingen. Dat laatste is wonderlijk, omdat de DSM geen uitspraken doet over oorzaken. De DSM is een categorisatiesysteem, waarbij symptomen geclusterd zijn en voorzien van een label. In de praktijk krijgen deze labels echter het statuut van oorzakelijke en feitelijk bestaande entiteiten. De ziektenaam is een ziekteoorzaak geworden. De DSM, als classificatiesysteem, is bedoeld om het werk van hulpverleners te stroomlijnen en vergemakkelijken. Maar tegelijkertijd beïnvloedt het de identiteit van de mensen die het indeelt en van de professionelen die het gebruiken. ‘Hadden vroegere therapeuten de taak de diepere (of relationele, ER) inhoud van gepieker te duiden, tegenwoordig zorgen biologische psychiaters dat het zo spoedig mogelijk stopt… Patiënten die hebben geleerd dat de wortels van somberheid in omstandigheden liggen, hebben weinig vertrouwen in een medicinale aanpak. Maar wie in biologische termen heeft leren denken, zal het gepraat

boeken



over kinderjaren (relaties of gezinnen van herkomst, ER) algauw omslachtig vinden en het idee van verkapte woede (of lastige gezinsverhoudingen) een onterecht verwijt’ (p. 68). Classificaties veranderen mensen, maar mensen veranderen op hun beurt classificaties (zie ook Fondelli, 2009; Migerode, 2008). Dergelijke veranderingen in de betekenis van een diagnostisch label ontstaan vanuit belangengroepen. Het uitzicht en de betekenis van depressie wordt echter niet alleen door belangengroepen beïnvloed. Er zijn ook andere maatschappelijke krachten in het spel. In enkele boeiende hoofdstukken neemt Dehue de lezer mee in de maatschappelijke processen die ervoor zorgen dat depressie inmiddels het imago van hersenziekte heeft. Uit wetenschappelijke resultaten valt dat namelijk niet af te leiden. Nog geen enkel onderzoek heeft kunnen aantonen dat de oorzaken van depressie zuiver lichamelijk of genetisch zijn. In 2005 schrijft men in de American Journal of Psychiatry ‘… we hebben geen genen voor psychiatrische ziekten ontdekt en de kans daarop is ook niet groot’ (geciteerd uit Dehue, p. 84). En toch blijft men in groten getale geloven in de biologische wortels van depressie en andere psychiatrische beelden. Men heeft de blik naar binnen gericht en raakt overtuigd van steeds kleinere oorzakelijke eenheden. De min of meer toevallige ontdekking van stemmingsverbeteraars in de vorige eeuw speelt hierin zeker een rol. De komst van antidepressiva en het idee van serotonineheropnameremmers versterkten de hypothese dat depressie te maken heeft met een neurobiologisch onevenwicht. Onderzoek richtte zich op de neurobiologische wortels van depressie en later ook op de mogelijke genetische en hormonale grondslagen er van. Maar ook al heeft men nog geen enkel biologische zekerheid, belangrijker is het besef, volgens Dehue, ‘… dat ook uit een eventuele toekomstige biologische zekerheid nooit zal kunnen volgen dat depressie een ziekte is’ (p. 76). Het zijn mensen en instituties die uiteindelijk beslissen of een verminderd libido een seksuele stoornis is. Het zijn mensen en instituties die in een complex maatschappelijk samenspel bepalen of homoseksualiteit, bipolariteit , autisme ziektes zijn of een andere wijze van zijn. En datzelfde geldt ook voor depressie. De iconografie van depressie in reclame en media heeft zeker bijgedragen aan het beeld van depressie als hersenziekte. Dehue neemt de lezer mee in de wijze waarop depressie de laatste vijftig jaar van gezicht verandert.



JG28 / 2010 / SB1 / boeken

Foto’s uit psychiatrische handboeken van begin 20ste eeuw tonen depressieve mensen, die er getormenteerd, vermagerd en slecht uit zien. Het lijden is van hun gezicht en lichaam af te lezen. In de jaren vijftig, wanneer medicijnen aan de man (of beter vrouw ) worden gebracht middels voorlichtingfilms als The relaxed wife, verschijnen foto’s van aantrekkelijk ogende jonge huisvrouwen die vermoeid tegen het aanrecht leunen. De vaat is nog niet gedaan. De begeleidende tekst vraagt ‘Waarom is deze vrouw moe?’ en raadt een amfetamine aan om weer in gang te schieten. Dergelijke reclames brengen ondanks een zekere ironie nog een context in beeld. In de jaren tachtig van de vorige eeuw verdwijnt ook de context van de foto en dat gaat gelijk op met de benoeming van problemen in DSM-terminologie. Dehue toont een advertentie voor medicatie. Hierop staat een man. Je ziet alleen zijn hoofd. Zijn kleding suggereert een leidinggevende positie, maar je ziet niets van de verantwoordelijkheden die hem belasten. Het beeld wordt begeleid door de tekst ‘Show them you can’, samen met de naam van de medicatie die daarvoor zorgt. Op websites van farmaceutische bedrijven en specifieke websites van medicatie wordt uitleg gedaan over stoornissen. Het grote publiek wordt geïnformeerd middels forward-looking statements, als ‘... wetenschappelijk bewijs suggereert (cursivering ER) dat depressie en bepaalde angststoornissen veroorzaakt kunnen zijn door chemische onbalans in het brein… Net zoals een cakerecept vraagt om het gebruik van meel, suiker en bakpoeder in de juiste hoeveelheden, heeft uw brein een precieze chemische balans nodig om op zijn best te functioneren’ (website Paxil geciteerd uit Dehue, p. 96). Degelijke vooruitblikkende verklaringen wekken de suggestie dat het wetenschappelijk bewijs bijna geleverd is, maar beweren nooit dat het bewijs al bestaat. Hiermee vrijwaren farmaceutische bedrijven zich voor aansprakelijkheid, mocht het bewijs niet komen. Tegelijkertijd brengen dergelijke statements de boodschap dat het lichaam zelf de depressie produceert. De enige context die vanaf dan nog te zien is op advertenties zijn vriendelijke artsen of bezorgd kijkende kinderen en beschermende partners. Terwijl animatiefilmpjes op websites neurotransmitterbanen en hersenscans tonen die vergaand ontregeld zijn, en daarmee suggereren dat de ziekte zelf op de foto kan. Een interessant detail dat Dehue in het kader van reclamecampagnes vertelt is het fenomeen van de buzz. Degelijke ziektebewustwordingscampagnes worden door de farmaceutische industrie gesponsord. Een buzz lijkt spon-

boeken



taan te ontstaan. Plots schrijven kranten en tijdschriften dat bepaalde problemen voorkomen, maar dat er een taboe of stigma op rust. TV- en radioprogramma’s richten hun aandacht op VIPs, die onthullen dat ook zij met het probleem worstelen (celebrity buzz). Tegelijkertijd worden er door de farmaceutische industrie congressen georganiseerd voor politici en beleidsmakers ‘om mee te denken in de zorg’. Voor dit doel heeft een farmaceutisch bedrijf als Burson-Marsteller een slordige dertig kantoren in Europa. De grond voor medicatie tegen psychische strubbelingen wordt goed voorbewerkt. Volgens Dehue is de hebzucht van de farmaceutische industrie echter geen afdoende verklaring voor het feit dat depressie inmiddels een biologisch imago heeft en de stoornis epidemische vormen aanneemt. Internet, media, overheden, wetgeving , verzekeraars spelen hierin een rol en ook de commercialisering van de wetenschap draagt haar steentje bij. Men spreekt van het farmaceutisch-wetenschappelijk complex om de belangenverstrengeling en wederzijdse afhankelijkheden tussen onderzoek en bedrijfsleven te onderstrepen. Wetenschappers moeten hun producten tegenwoordig verkopen, zetten dezelfde topics op de agenda als de farmaceutische industrie en bedienen zich van dezelfde taal als in het bedrijfsleven gangbaar is. In deze onderzoeksindustrie blijken veel wetenschappelijke experimenten telkens weer in het voordeel van industriële agenda’s uit te vallen en is het principe van ‘spookschrijvers’ (medewerkers van farmaceutische bedrijven die het artikel schrijven, terwijl hun naam niet vermeld wordt) en ‘gastschrijvers’ (academici die niet hebben meegewerkt aan het artikel en die hun naam als auteur lenen) wijd verbreid. Kritische noten over de effecten van bepaalde medicatie worden door gebrek aan onafhankelijk onderzoek en deregulatie nauwelijks meer gekraakt. Dehue geeft hier het voorbeeld van het nefaste effect van sommige antidepressiva (bij volwassenen maar vooral bij kinderen). Toen het bekend raakte dat deze medicatie zelfdodingrisico en extreme somberheid tot gevolg kunnen hebben werden deze gegevens systematisch verduisterd of gewoonweg genegeerd. Niet alleen zijn er in Nederland momenteel meer dan een miljoen mensen die antidepressiva gebruiken, er zijn ook nog velen die hun neerslachtigheid proberen te verminderen door het volgen van cursussen, trainingen of alternatieve therapieën, het lezen van zelfhulpboeken of het bezoeken van een psychotherapeut. Grootschalige preventieprogramma’s richten zich op het vroegtijdig signaleren of voorkomen van de stoornis. Dehue



JG28 / 2010 / SB1 / boeken

vraagt zich af welk leed zowel medicinale als andersoortige depressiebehandelingen moeten lenigen en preventiecampagnes willen voorkomen. Met deze vraag komt ze weer bij haar uitgangspunt uit eerdere hoofdstukken, namelijk dat de depressie van nu iets anders is dan de neerslachtigheid uit vroegere tijden. Depressie verwijst niet alleen naar de symptomen, ‘maar ook naar de wijze waarop mensen in een bepaalde tijd over die symptomen denken, hoe ze ermee omgaan en wat de symptomen betekenen voor de identiteit van de persoon die ze heeft’ (p. 225). De betekenis van deze aspecten verschuift en verandert met de tijd. De vraag is dan welke betekenissen in onze tijd op de voorgrond staan. Er zijn nogal wat stemmen die beweren dat mensen tegenwoordig doodgeknuffeld worden. De verzorgingsstaat verweekt en maakt mensen tot klagende zielenpieten, die door legers hulpverleners in de watten worden gelegd. Zij kunnen niet anders meer dan een beroep doen op de gezondheidszorg bij iedere rimpeling in hun leven. Volgens Dalrymple, de uitgesproken woordvoerder van deze visie, zijn de meesten die antidepressiva slikken niet depressief, maar gewoon ongelukkig met hun leven (zie ook Bongaerts, 2008). Dehue tackelt de verklaringen die de verzorgingsstaat als schuldige aanwijst voor de stoornis- en pillenepidemie. Zij laat zien dat depressie pas epidemische vormen aannam vanaf de jaren tachtig, de tijd dat het ideaal van de zorgende overheid omgeruild werd voor het ideaal van de liberale markt. Nederland werd een neoliberaal land. En ook de hulpverlening werd op deze leest geschoeid. Hulpverlening, zo beweert Dehue, brengt geen kwetsbaarheid bij, maar richt zich juist op het tegenovergestelde. Het gaat in de GGZ tegenwoordig om individuele zelfredzaamheid en om effectief te leren functioneren. Zo zacht is de zachte sector niet meer (p. 229). Dehue staaft haar betoog met een analyse van gezondheidszorgprogramma’s waarin telkens gewezen wordt op het economisch effect van stoornissen. Men doet tegenwoordig aan disease management. Mensen zijn niet ziek en zielig, maar te weinig productief als ze somber worden. Ze moeten wat minder denken (piekeren) en vooral meer gaan doen. Het neoliberale klimaat dwingt mensen om zichzelf te definiëren als autonome, voor zichzelf verantwoordelijke wezens, die altijd het lot in eigen hand moeten nemen. We moeten er alles aan doen om onze stoornissen de baas te worden en ons lijf onder controle te krijgen. Met deze individuele plicht worden mensen teruggeworpen op zichzelf. Zij worden ondanks hun

boeken



stoornis zelf verantwoordelijk voor hun eigen geluk en lichamelijk welbevinden. ‘De plicht om het lot in eigen hand te nemen’, schrijft Dehue, ‘houdt vooral een ontkenning in van de maatschappelijke oorzaken van gezondheid en falen’ (p. 258). En, vervolgt ze, ‘waar succes een keuze is geworden, geldt dat voor mislukking evenzeer’ (p. 258). De belofte van antidepressiva is activiteit en een beter functionerend gestel. Gezondheid en geluk liggen zo binnen ieders handbereik en mede hierdoor woekeren mensen tegenwoordig met hun inmiddels biologisch geworden talenten. Hiermee eindigt Dehue een boek dat ik als aanrader beschouw voor iedereen die werkzaam is in de geestelijke gezondheidszorg. Met haar kritische analyse komt de sociaalmaatschappelijke en politieke context van psychisch leed terug in beeld. Daar is in onze tijd met haar grote individualiserende verhalen dringend behoefte aan, zo laat Dehue overtuigend zien. Psychische worstelingen en mensen met moeilijkheden krijgen in haar betoog weer een plaats in een sociale ruimte en maatschappelijke periode. Zij worden verbonden en in samenhang gezien. Wat kan je als systeemtheoreticus meer wensen?

Referenties Bongaerts, B. (2008). Recensie T. Dalrymple. Leven aan de onderkant : het systeem dat de onderklasse in stand houdt. Systeemtheoretisch Bulletin, 2, 274-279. Fondelli, T. (2009). ‘Men’ weet meer dan je denkt: over sociale representaties. Systeemtheoretisch Bulletin, 3, 295-316. Migerode, M. (2008). Metaloog: wat is een diagnose? Systeemtheoretisch Bulletin, 1, 29-54. Mortier, E. (2008, 26 september). Met je hoofd in de put. De Standaard, pp. 29-31. Szaz, Th. (2007). The medicalization of everyday life. Syracuse/New York: Syracuse University Press. Verhaeghe, P. (2009). Het einde van de psychotherapie. Amsterdam: De Bezige Bij.



JG28 / 2010 / SB1 / boeken

personalia

decraemer kris

Klinisch psycholoog-psychotherapeut en opleider; staflid van de InteractieAcademie. E-mail: [email protected] du ry hanneke

Psycholoog-systeemtheoretisch psychotherapeut met privépraktijk te ‘s Gravenwezel.  E-mail: [email protected] marres philip

Gedragswetenschapper/systeemtherapeut bij Stek Jeugdhulp te Gouda. E-mail: [email protected] poels veerle

Klinisch psycholoog-psychotherapeut, Department of Corrections Psychological Service, Rotorua, Nieuw-Zeeland. E-mail: [email protected] reijmers ellen

Klinisch psycholoog-psychotherapeut, directeur onderzoek en ontwikkeling en hoofd psychotherapieopleiding Interactie-Academie. E-mail: [email protected] rutten kris

Verbonden aan de Vakgroep Onderwijskunde van de Universiteit Gent. Zijn onderzoek spitst zich toe op de retorische en narratieve wending in educatie. E-mail: [email protected]

 begin artikel

personalia



soetaert roland

Verbonden aan de Vakgroep Onderwijskunde van de Universiteit Gent. Hij geeft les over en doet onderzoek rond cultuur, media en educatie. E-mail: [email protected] van daele mieke

Orthopedagoog, systeemtheoretisch psychotherapeut en opleider; staflid van de Interactie-Academie. E-mail: [email protected] van parys hanna

Doctoraatsstudent aan het Interfacultair Instituut voor Familiale en Seksuologische Wetenschappen, K.U.Leuven; relatie- en gezinstherapeut in Context, centrum voor Relatie-, Gezins- en Sekstherapie van het UZ Leuven. E-mail: [email protected] van reybrouck tomas

Klinisch psycholoog-psychotherapeut. Geassocieerde trainer van de Interactie-Academie. Werkzaam bij CAT, deelwerking van CGG Eclips, te Gent en groepspraktijk de Luwte te Lochristi. E-mail: [email protected]



JG28 / 2010 / SB1 / personalia

 begin artikel