10-2-2015
De complexe hypertensiepatient NATIONAAL HYPERTENSIE CONGRES 2015 6 FEBRUARI 2015
DR. TON VAN DEN MEIRACKER, VASCULAIR INTERNIST, ERASMUS MC ROTTERDAM DR. T TUMKAYA, KADERHUISARTS HVZ, MAASSLUIS
Casus: Antiliaanse dame 36 jaar. Nov 2013:
Slecht slapen, Hoofdpijn, frequente mictie
Febr. 2014:
Tijdens werk moe, benauwd en hartkloppingen. In de nacht: het idee dat zij stikt tijdens het slapen, wordt wakker met hartkloppingen en hoofdpijnen.
RR= 210/146 mmHg, pols 79/min sPO2=99%, Longen VAG Adipeus BMI 43,8 kg/m2 Hoe verder?
Anamnese
LO
Lab
Behandeling
R/ Amlodipine 5 mg en Irbesartan 150 mg. RR=176/125mmHg Hoe verder?
1
10-2-2015
OSA(S)
Adjusted odds ratios for the presence of incident hypertension at 4-year follow-up according to the apnea-hypopnea index (AHI) at baseline
Anamnese Snurken Apneus tijdens slaap
Onrustig slapen Transpireren en nocturie
Slapen overdag
Hoofdpijn Concentratie en geheugenzwakte Verminderde libido
LO Hypertensie Obesitas Vergrote tonsillen Verdikte uvula
Per/uur
Lab LVH
Ritmestoornissen
Geleidingsstoornissen Non-dipping BD patroon
Polysomnography in a patient with OSA
Wolk R et al. Hypertension 2003;42:1067-1074
SNA tijdens waken bij patiënten met OSAS
Wolk R et al. Hypertension 2003;42:1067-1074
Somers et al. JCI 1995;96:1897
2
10-2-2015
Relatie tussen CPAP duur en bloeddrukrespons (JAMA 2013)
Lab algoritme
Lab:
Hypertensie (hypokaliëmie) Urine kaliumexcretie relatief hoog?
Kreat :
52 mmol/l
(Normaal 45-84 mmol/l)
Klaring:
> 60 ml/min/1,73 m2
Hb:
8.6 mmol/l (Normaal 7.5-10.0 mmol/l)
MCV:
89 fl
(Normaal 80-100 fl)
TSH:
0.94 mU/l
(Normaal 0.35-5.0 mU/l)
Kalium:
3.2 mmol/l (Normaal 3.5-5.0 mmol/l)
Natrium:
139 mmol/l (normaal 135-145 mmol/l)
Urine:
Dip: normaal
Interpretatie? Hoe verder?
Stop storende medicatie
Bepaal plasma renine en aldosteron
Renine hoog aldosteron hoog
Secundair hyperaldosteronisme •Diuretica •RVHT •Maligne HT •Coarctatio aortae
Renine laag Aldosteron hoog
Primair hyperaldosteronisme •Adenoom •Hyperplasie •GRA
Renine laag Aldosteron laag
Pseudohyper aldosteronisme •Zoethout/drop •Cushing/prednison •Liddle •AME
3
10-2-2015
Lab algoritme
Hypertensie (hypokaliëmie)
Lab in tweede instantie
Urine kaliumexcretie relatief hoog? Stop storende medicatie
Bepaal plasma renine en aldosteron
Renine hoog aldosteron hoog
Secundair hyperaldosteronisme •Reninoom •Diuretica •RVHT •Maligne HT •Coarctatio aortae
Renine laag Aldosteron hoog
Primair hyperaldosteronisme •Adenoom •Hyperplasie •GRA
Renine laag Aldosteron laag
Pseudohyper aldosteronisme •Zoethout/drop •Cushing/prednison •Liddle •AME
Plasma renin, aldosterone and their ratio in essential hypertension and primary aldosteronism (Journal Hypertension 2014;32:115)
Natrium in 24-uurs urine
159.0 mmol
Kalium in 24-uursurine
29.0 mmol
Alb/Kreat ratio:
2.9 mg/mmol (Nomaal: -/3.5)
Renine Conc.:
6.3 ng/l (Normaal: 3.5/28.5)
Aldosteron:
521 pmol/l (Normaal: 56/660)
ARR:
82.7 pmol/ng (Normaal: 4.1/81.3)
Conclusie? Hoe verder?
Stroomdiagram
4
10-2-2015
Confirmatietesten
Orale zoutbelastingstest
Intraveneuze zoutbelastingstest
Fludrocorticon suppressietest
Captopril-suppressietest
Giachetti et al: IZBT: (J Hypertens 2006;24:737-45)
Zoutbelastingstest
afkapwaarde van 70 pg/ml: sensitiviteit 88% en specificiteit van 100% EMC: cut-off 8.5 ng/dL
Rossi et al. IZBT (JACC 2006;48:2293-300) Afkapwaarde van 68 pg/ml: sensitiviteit: 83% specificiteit 75%
Pte, 36 jaar
Antihypertensive Medication?
Stroomdiagram
Zoutbelastingtest Aldosterone: 193 => 64 pg/ml (Afkapwaarde 85 pg/ml) Renine: 18,8 => 20,4 μU/ml Kalium: 3,0 => 2,9 mmol/l Interpretatie?
5
10-2-2015
Klinische vormen van Hyperaldosteronisme
Adenoom en bilaterale hyperplasie kunnen ook in families voorkomen FH-II
Patiënte 36 jaar Ernstige hypertensie + hypokaliëmie
ZBT negatief, maar laag kalium tijdens test (vals negatief) Rol van obesitas Rol van OSAS Hoe verder?
Patiënte 36 jaar R/ valsartan/hydrochloorthiazide: 320/12,5 mg Spironolacton: 100 mg Amlodipine: 10 mg Spreekuur BD januari 2015: 160/102 mmHg (was 202/123 mmHg Kalium: 3.9 Natrium 140 Kreatinine: 63 μmol/l
6
10-2-2015
Therapie-resistente HT
Patiëntkenmerken geassocieerd met R/-resistente hypertensie
A blood pressure that remains above goal despite the concurrent use of 3 different antihypertensive medication classes, 1 ideally being a diuretic with all agents prescribed at doses that provide optimal benefit
Hogere leeftijd Hoge baseline BD
Obesitas
Hoge zoutinname Chronische nierinsufficiëntie Atherosclerose
AHA Scientific statement
DM LVH Afrikaanse ethniciteit Vrouw
Therapie-resistente hypertensie
Resistente hypertensie
Echt •Leefstijlfactoren •Interferende producten •Secundaire hypertensie
Schijnbaar •Inadequate RR meting •Therapieontrouw •Wittejaseffect
Leefstijlfactoren (obesitas, zout, alcohol, fysieke activiteit) Producten die interfereren met de behandeling: NSAIDs OAC Zoethout Ephedra Cocaïne, amfetamine Grapefruit?
7
10-2-2015
Effect of Sodium Restriction on BP in Resistant Hypertension (Pimenta et al. Hypertension 2009)
Secundaire (resistente) hypertensie: Frequent OSAS
Nierziekte
Hyperaldosteronisme Nierarteriestenose Zeldzaam
Feochromocytoom Ziekte van Cushing Coarctatio aortae Intracraniële tumor
Difference in 24h BP HS/LS 20.1/9.3 mmHg
April 2014:
Tijdens werk, de dag ervoor, Benauwd en Hartkloppingen Gebruikt alleen amlodipine? De dag van consult waren de klachten weggezakt RR= 222/130 mmHg
Wat vraag je verder? Wat is je beleid?
8
10-2-2015
Lab:
Iom de radioloog: CT nieren Radioloog:
Hb:
8.9 mmol/l
MCV:
86 fl
Kreat:
57 mmol/l
Klaring:
>60 ml/min/m2
Kalium:
3.0 mmol/l
Na:
137 mmol/l
TSH:
1.2 mU/l
Geen bijniertumor. Mogelijk bijnierhyperplasie.
Wat is je conclusie? Eind april 2014: Patiente gebruikt Amlodipine 5 en spironolacton en aprovel 150 mg. RR= 210/130mmHg Therapie resistente HT?
Therapie Resistente Hypertensie: oorzaken Familiair bepaald
Begin mei 2014:
Boze brief van de zorgverzekeraar.
Overleg met de vascualir-internist Erasmus MC.
Dr vd. Meiracker: Verwijs pat naar de poli interne, stop Aprovel.
Wittejas effect Intoxicaties:
Alcohol/ Roken/ excessief zout/drop/stimulantia
Medicatie:
NSAID’s/ Cyclospirine/ Symaticomim/ Prednison/ OAC
Ziekten:
DM/ nierziekten/ endocriene ziekten/ Prostaat kl./ Snurken/ OSAS/ (hoofd)pijnen
Obesitas Vaak blijkt geen sprake te zijn van TRH!!!
9
