Casus 25L Fase A Titel Wat zegt u?
Onderwerp Lawaai slechthorendheid
Technisch verantwoordelijke Drs. E.M. Schoonderwaldt
Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het onderwijs in het blok waarin KNOheelkunde is opgenomen.
Literatuur Huizing E.H. (red.) Leerboek keel-, neus- en oorheelkunde. Bohn Stafleu Van Lochem, 2003. Farmocotherapeutisch Kompas 2004. Diagnostisch Kompas 2003.
Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto’s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling KNO het van het LUMC. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal t.b.v. lichamelijk onderzoek.
Introductie U bent KNO-arts. Mevrouw Donkersloot, 48 jaar oud, bezoekt uw spreekuur omdat haar man erover klaagt dat zij slecht hoort. Zelf vindt zij ook wel dat ze de laatste tijd slechter hoort. Aanvang casus 15 juni 2004 om 09.40 uur.
Anamnese Hoofdklacht Patiënt vindt dat zij de laatste tijd slechter hoort. Haar echtgenoot klaagt er ook over. Duur klachten De laatste tijd begint vooral mijn man er over te klagen. Ik denk dat het al zo’n 1.5 – 2 jaar aan de gang is. Commentaar: De duur van de klachten (acuut of chronisch) is belangrijk voor een goede beoordeling van het ziektebeeld. Beloop klachten De slechthorendheid wordt geleidelijk aan erger.
Commentaar: Uiteraard moet u de etiologie en het beloop van de klacht(en) uitvragen.
Locatie slechthorendheid (uni- of bilateraal) “Ik heb het idee dat mijn rechter oor het slechtste is.” Commentaar: U zult moeten weten of de aandoening uni- of bilateraal is. Hoe gehoorverlies bemerkt? “Het telefoneren gaat steeds moeilijker en in gezelschap en tijdens mijn werk hoor ik soms maar de helft.” Commentaar: Uiteraard moet u de etiologie en het beloop van de klacht(en) uitvragen. Gehoor tijdens lawaai “Tijdens lawaai hoor ik erg slecht, met name gesprekken zijn slecht te verstaan. Dat merk ik vooral tijdens mijn werk en bijvoorbeeld als er visite is, maar volgens mijn man hoor ik ook als we met z’n tweeën zijn niet goed.” Commentaar: Bij perceptief gehoorsverlies is het spraakverstaan in lawaai vaak slecht. Oorpijn “Ik heb geen last van oorpijn gehad.” Commentaar: Pijn wijst op een acuut gebeuren, zoals een otitis. Oorsuizen “Ja, ik heb last van een hoge fluittoon in mijn rechter oor.” Commentaar: Oorsuizen zonder pulserend karakter komt vaak voor in combinatie met gehoorverlies. Dit gehoorverlies is dan meestal van perceptieve aard (zenuw- of zintuigslechthorendheid). Duizeligheid Geen klachten. Commentaar: Patiënt klaagt alleen over slechthorendheid. Indien men vermoedt dat het om een perceptief gehoorverlies gaat, dient men ook de vestibulaire fucties verder uit te vragen, omdat deze bij bepaalde oorzaken gecombineerd kunnen voorkomen. Hoesten Geen klachten van hoesten. Commentaar: Prikkeling van de bovenste luchtwegen kan wel eens oorpijn geven, maar geen slechthorendheid. Score: 0 Snuiten Patiënte zegt dat ze zelden hoeft te snuiten. Commentaar: Er zijn geen klachten van verkoudheid of neusverstopping. Je verwacht dan ook geen positief antwoord op deze vraag. Score: 0 Sputum opgeven Geen klachten van sputum opgeven. Commentaar: Er zijn geen hoestklachten! Productieve hoest wijst op een productief proces in de lagere luchtwegen zoals voorkomt bij bronchiectasiëen, of een purulente bronchitis. Niet-productieve hoest moet doen denken aan irritatie en slijmvliesprikkeling. Score: 0 Verkouden Ik ben vrijwel nooit verkouden. Momenteel heb ik ook geen last van verkoudheid.
Commentaar: Slechthorendheid kan een gevolg zijn van een dysfunctie van de tuba Eustachii bij verkoudheid, maar dan is er vaker sprake van een (sub)acuut ontstaan van de gehoorklachten. Bij uw patiënt is er sprake van een langzame verergering. Score: 0 Keelpijn “Ik heb geen klachten van een pijnlijke keel.” Commentaar: Keelpijn komt voor bij een (chronische) laryngo-faringitis of een ulcererend proces in de farynx of supraglottis. Score: 0 Heesheid Patiënt vertelt dat zij nooit last van langdurige heesheid gehad heeft. Commentaar: Een combinatie van slechthorendheid en heesheid treden eigenlijk alleen tegelijk op bij zeer uitgebreide intracraniële afwijkingen, waarbij meerdere hersenzenuwen betrokken zijn. Dat is zeer zeldzaam. Score: 0 Hoofdpijn Geen klachten van frequente hoofdpijn. Commentaar: De locatie van hoofdpijn is vaak afhankelijk van de oorzaak. Voorgeschiedenis Als kind wel eens een ongecompliceerde middenoorontsteking gehad. Verder blanco voorgeschiedenis. Commentaar: Patiënt hoort slecht, dus het is goed om na te vragen of er (frequente) oorproblemen in het verleden zijn geweest. Allergie Voor zover patiënt weet is ze nergens overgevoelig voor. Ook niet voor medicijnen of bruine pleisters. Commentaar: Bij een allergische constitutie is de gevoeligheid voor het oplopen van een bovenste luchtweginfectie verhoogd. Medicatie Patiënt gebruikt de pil en verder af en toe een paracetamolletje bij hoofdpijn. Verder geen medicatie op voorschrift van een arts. Commentaar: In geval van slechthorendheid is het goed om naar medicijngebruik te vragen. Sommige medicijnen zijn ototoxisch, bijv. diuretica, aminoglycosiden en salicylaten. Beroep/hobby’s Patiënt is werkzaam als serveerster in een karaoke-bar In haar vrije tijd is ze zangeres in een popgroep. Commentaar: Bepaalde beroepen of hobby’s kunnen gehoorbeschadigend zijn bijv. muziek. Lawaai geeft perceptieve gehoorsverliezen. Roken Patiënt rookt ongeveer 3 pakjes sigaretten per week. Alcoholgebruik Af en toe een biertje of een glas wijn, maar niet dagelijks. Sociale omstandigheden Patiënt is getrouwd en heeft een dochter van 25 jaar.
Ziektes in de familie “Mijn oma aan moeders zijde was doof op latere leeftijd. Verder komen er in de familie geen gehoorsproblemen of andere aandoeningen voor.” Commentaar: Het is belangrijk om te weten of er aandoeningen in naaste familieleden van de patiënt voorkomen. Bepaalde voormen van doofheid zijn erfelijk. Echter, als doofheid congenitaal is, dan uit zich dat al op jonge leeftijd. Score: 0
Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Goede gevoede vrouw. Ziet er jong uit voor haar leeftijd. Maakt geen zieke indruk. Inspectie oor uitwendig Normale oorschelp en gehoorgang beiderzijds. Commentaar: Agenesie van de oorschelp kan de oorzaak zijn van een geleidingsstoornis. Dan waren de klachten al op veel jongere leeftijd tot uiting gekomen. Inspectie hals Geen zwellingen of littekens te zien. Symmetrisch aspect. Bij slikken “stijgt” de larynx normaal en is de beweeglijkheid symmetrisch. Commentaar: Let bij inspectie op symmetrie en op beweeglijkheid (“voldoende “stijgen”) van de larynx bij slikken. Score: 0 Inspectie neus Geen afwijkingen zichtbaar. Geen standsafwijkingen van de neus, ook geen afwijkingen bij aanzuigen van de neusvleugels bij inademen. Commentaar: Scheefstand van de neus kan inwendige obstructie geven. Score: 0 Inspectie mond en keelholte Goed gesaneerd gebit. Tonsillen niet vergroot. Slijmvliezen rustig. Commentaar. Afwijkingen in de nasopharynx kunnen leiden tot disfunctie van de buis van Eustachius, met geleidingsverlies van het gehoor tot gevolg. Palpatie in de hals Geen lymfomen palpabel. Schildklier niet vergroot. Ook geen andere abnormale weerstanden te voelen. Commentaar: Voel naar evt. vergrote lymfeklieren en naar omvang van de schildklier. Otoscopie Normaal aspect gehoorgang beiderzijds. Geen overmatige hoeveelheid cerumen aanwezig. Geen corpora aliena. Normaal aspect trommelvliezen beiderzijds. Commentaar: Inspectie van de trommelvliezen is van belang om informatie te krijgen omtrent de gehoorgang en mogelijke afwijkingen van het trommelvlies. Rhinoscopia anterior Beiderzijds goed doorgankelijke neus. Septum mediaan. Slijmvlies niet afwijkend. Geen tekenen van obstructie. Commentaar: Gehoorverlies zonder klachten over verkoudheid of passagestoornissen in de neus geeft eigenlijk geen reden tot dit onderzoek. Het behoort echter tot het standaard onderzoek van de KNO-arts. Score: 0
Rhinoscopia posterior Nasopharynxslijmvlies zonder afwijkingen; beide fossa van Rosenmuller zijn normaal. Commentaar: U wilt bij een mogelijk geleidingsverlies in ieder geval vaststellen of de buis van Eustachius in de nasopharynx zonder afwijkingen is. Anders zou daar de bron van het gehoorverlies kunnen liggen. Score: 2
Laryngoscopie (indirect) Normaal beweeglijke, gave stembanden. Oesophagusmond niet afwijkend. Commentaar: Dit onderzoek is alleen zinvol indien er duidelijke klachten van heesheid aanwezig zijn en heeft bij een patiënt met alleen gehoorklachten geen diagnostische waarde. Score: -2 Proef van Romberg Geen afwijkingen. Commentaar: Stoornissen in het vestibulaire systeem of tabes dorsalis kunnen leiden tot een gestoorde uitslag van deze proef. De proef wordt uitgevoerd door patiënt te vragen rustig stil te staan met met de voeten naast elkaar en de handen langs het lichaam. De test wordt eerst uitgevoerd met open ogen en vervolgens met gesloten ogen. Bij acute perifeer vestibulaire stoornissen bestaat er een valneiging naar de kant van het aangedane labyrint die sterker is met gesloten dan met open ogen. Proef van Unterberger: Patiënt draait al stappend ongeveer 20 graden naar links. (normaal 0-45 graden) Commentaar: Bij deze test laat u de patiënt op de plaats “lopen” door de knieën met gesloten ogen hoog op te heffen.. De test is afwijkend als patiënt na ongeveer 50 stappen meer dan 45 graden gedraaid is (naar de aangedane zijde) of meer dan 1 meter naar voren of naar achteren is verplaatst. De test toont een gangspoordeviatie aan t.g.v. een tonische vestibulaire asymmetrie. Fluisterspraak Het rechteroor lijkt minder goed te horen dan het linker oor (resp. 3 en 6 meter voor lage; 7 en 10 meter voor hoge tonen). Commentaar: Fluisterspraak geeft een globale indruk van het gehoorverlies. Bij het klassieke fluisterspraak onderzoek worden, na oppervlakkige uitademing woorden met een voornamelijk lage frequentie (bijv. boom, roer, worm) en woorden die vooral hoge frequenties bevatten (bijv. fiets, vis, aas) gefluisterd. Een normaal horende kan de laagfrequente woorden horen tot op een afstand van 6 meter en laagfrequente tot op 10-15 meter. Om elk oor afzonderlijk te onderzoeken moet het andere oor worden afgedekt of gemaskeerd, bijv door een vinger in het oor heen en weer te bewegen, waardoor een maskerend geluid wordt gemaakt. Proef van Rinne Links: positief. Rechts: positief. Commentaar: Met de proef van Rinne kan men vaststellen of er een geleidingsstoornis bestaat. Bij deze proef wordt vergeleken hoe het geluid van een stemvork wordt gehoord via lucht- en beengeleiding. De steel van een aangeslagen stemvork wordt stevig op het mastoïd gedrukt. Zodra de patiënt aangeeft deze niet meer te horen worden de benen van de stemvork enkele centimeters voor het oor gehouden. Bij een normaal oor of een oor met een perceptie slechthorendheid wordt de uittrillende stemvork via luchtgeleiding langer gehoord dan via beengeleiding. Dit wordt een “positieve Rinne” genoemd. Bij een geleidingsslechthorendheid wordt de stemvork juist langer gehoord via de beengeleiding. Dit noemt men een “negatieve Rinne”. Proef van Weber Lateralisatie naar links.
Commentaar: Lateralisatie naar een bepaalde kant wijst op een geleidingsstoornis aan die zijde of een perceptie slechthorendheid aan de contralaterale zijde. Bij deze proef wordt een trillende stemvork in de mediaanlijn op de schedel geplaatst. Dit kan zowel boven op het hoofd als op het voorhoofd gebeuren. Men vraagt aan patiënt of deze de toon hoort in het linker oor, in het rechter oor of in het midden van het hoofd. Bij een perceptieverlies wordt het geluid in het beste oor gehoord, bij een geleidingsverlies wordt het geluid in het slechtste oor gehoord.
Aanvullend onderzoek Toonaudiogram Rechts ligt de toondrempel voor de lucht- en beengeleiding op 20 dB bij 1000 Hz, oplopend tot 70 dB bij 6000 en 8000 Hz. De lucht- en beengeleidingscurve tonen een identiek patroon. Links geen afwijkingen. Commentaar: Middels dit onderzoek kunt u het gehoorverlies objectiveren. Bij toonaudiometrie wordt de drempel bepaald voor de frequenties 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 en 8000 Hz voor zowel lucht- als beengeleiding. De luchtgeleiding wordt onderzocht middels een koptelefoon; de beengeleiding middels een trilblokje dat meestal op het mastoïd wordt geplaatst. Door het gehoorverlies (in dB) voor zowel lucht- als beengeleiding uit te zetten als functie van de bovengenoemde frequenties ontstaat het toonaudiogram. Wanneer de stoornis zich in het geleidingsdeel van het oor bevindt (gehoorgang, trommelvlies, gehoorbeentjes, cavum tympani) toont de luchtgeleidingscurve een verlies, terwijl de beengeleidingscurve normaal is. Bij een perceptieverlies (stoornis in cholea, n. cochlearis of centraal auditief systeem) is het verlies voor de beengeleiding gelijk aan dat van de luchtgeleiding. Of er sprake is van een cochleaire of retreocochleaire stoornis valt met toonaudiometrie niet uit te maken. Spraakaudiogram Rechts is de woordverstaanvaardigheid maximaal 60% bij 70 dB en is er sprake van discriminatieverlies van 20%. Links is er een normale woordverstaanvaardigheid. Commentaar: Het vermogen om spraak te verstaan kan men onderzoeken door aan de patiënt op verschillende geluidsniveaus een lijst met woorden te laten horen en per intensiteitniveau te bepalen welk percentage van de woorden correct wordt verstaan/nagezegd. Dit percentage wordt spraakdiscriminatie of woordverstaanvaardigheid genoemd. Door deze woordverstaanvaardigheid uit te zetten als functie van de intensiteit waarop de woorden zijn aangeboden verkrijgt men een spraakaudiogram. Bij geleidingsslechthorendheid is de vorm van de curve identiek aan die van normaal horenden, maar is deze naar rechts verschoven langs de intensiteitsas. Een dergelijke curve kan ook gevonden worden bij kleine perceptieverliezen. Bij een perceptief verlies, zowel cochleair als retrocochleair, heeft de curve een kleinere helling dan de normale curve en wordt er geen discriminatie van 100% bereikt. Er is dus discriminatieverlies. Als woorden luider worden aangeboden wordt het verstaan niet beter. Hersenstamaudiometrie (BERA) Beiderzijds ongestoord. Commentaar: BERA (Brainstem Evoked Response Audiometrie) is samen met de MRI scan het meest betrouwbare onderzoek voor het aantonen van een retrocochleaire stoornis. Bij BERA worden op het hoofd elektrische potentiaalveranderingen gemeten die ontstaan door de verwerking van de stimulus in de gehoorzenuw en de auditieve banen en de kernen in de hersenstam. CT scan achterste schedelgroeve Er worden geen afwijkingen waargenomen. Geen aanwijzingen voor ontstekingsprocessen, fracturen of tumoren van het oor of elders in de achterste schedelgroeve. Commentaar: De CT scan is geïndiceerd bij chronische otitis media, congenitale afwijkingen, fracturen en tumordiagnostiek. Bij patiënt zijn er onvoldoende bevindingen bij lichamelijk
onderzoek om een dergelijk duur onderzoek met lange wachttijden te rechtvaardigen. Voor de diagnostiek van een acusticusneurinoom (brughoektumor) is toediening van contrast nodig. Een MRI scan is dan een goed alternatief. Score: -5
MRI scan achterste schedelgroeve Er worden geen afwijkingen waargenomen. Geen aanwijzingen voor ontstekingsprocessen, fracturen of tumoren van het oor of elders in de achterste schedelgroeve. Met name geen aanwijzingen voor een acusticusneurinoom. Commentaar: MRI heeft in de oorheelkunde vooral betekenis bij de diagnostiek van het acusticusneurinoom (brughoektumor) en aandoeningen van de weke delen rond het oor, zoals de sinus sigmoïdeus. Score: -5
Therapie Hoortoestel rechts U schrijft patiënt een gehoortoestel voor het rechter oor voor. Commentaar: Dit is de behandeling van eerste keus bij deze patiënt met een fors perceptieverlies rechts o.b.v. een chronisch lawaaitrauma. Score: 20 Preventie van verdere lawaaibeschadiging U adviseert patiënt om zowel in haar werk in de karaoke-bar, als bij haar hobby als muzikant maatregelen te (laten) nemen om verdere gehoorbeschadiging te voorkomen: vermindering van het lawaainiveau, het dragen van gehoorbescherming (oordopjes), het instellen van expositievrije intervallen op het werk. Commentaar: Voorkomen is beter dan genezen. Preventie van (verdere) lawaaibeschadiging is daarom essentieel: vermindering van lawaai op de werkvloer, bescherming van het individu door het verplicht laten dragen van individueel aangepaste oorbeschermers. Met oordoppen is een bescherming tot 30 dB mogelijk, met oorkappen een bescherming tot 40 dB. Score: 20 Uitspuiten rechter oor U spuit het rechter oor uit met water. Commentaar: Dit heeft alleen waarde bij geleidingsverlies door een cerumenprop en lost bij receptief gehoorverlies niets op. Score: 0
Nabespreking In deze casus ging het om een 48-jarige vrouw met een rechtszijdig gehoorverlies t.g.v. lawaai waarin zij met name in haar beroep en bij haar hobby als zangeres in een band wordt blootgesteld. Lawaaibeschadiging door kortdurende of langdurige blootstelling aan geluid met hoge intensiteit is een van de belangrijkste oorzaak van perceptiedoofheid in onze maatschappij. Er zijn acute oorzaken zoals explosies (vuurwerk, industrie, oorlog) en chronische (industrie, verkeer, muziek etc.). Bij het ontstaan van lawaaidoofheid zijn van belang: de intensiteit van het geluid (geluiden boven de 80 dB zijn schadelijk), de expositieduur, expositievrije intervallen (wanneer na expositie aan lawaai het oor enige tijd rust krijgt kan (gedeeltelijk) herstel optreden, de geluidsfrequentie (hoge tonen zijn schadelijker dan lage) en individuele verschillen. De klachten worden gekenmerkt door gehoorverlies, met name van hoge tonen, en oorsuizen wat meestal een fluitend karakter heeft en gelokaliseerd is aan het oor met de meeste schade.
Bij inspectie van het oor worden geen afwijkingen gevonden, behalve las er sprake is van een trommelvliesscheur na een explosie. Bij toonaudiometrie wordt een zuiver perceptief verlies gemeten, met name van de hoge frequenties. In het begin is er sprake van een dipvormig verlies met het dieptepunt van de dip rond de 4000 Hz. Bij voortschrijdende beschadiging wordt de dip breder en dieper en tenslotte ontstaat een steil aflopende curve. In een later stadium worden ook de midden- en lage tonen aangetast. Het spraakverstaan is relatief ernstig gestoord. Korte tijd na lawaaibeschadiging kan een zekere mate van spontaan herstel optrede,. Het oorsuizen is therapieresistent. Deze klacht wordt vaak in de loop van de tijd minder. Bij ernstige vormen van lawaaibeschadiging kan een hoortoestel worden aangepast. Als het toonaudiogram een steil beloop heeft is het effect hiervan beperkt. Preventie van lawaaibeschadiging is daarom erg belangrijk. Potentiële maatregelen zijn: verlaging van het lawaainiveau in industrie, vliegvelden, verkeer, machinekamers etc., bescherming van de werknemers door het verplicht dragen van individueel aangepaste gehoorbeschermers (oordoppen/oorkappen), het invoeren van expositievrije intervallen op het werk en regelmatige audiometrische controles van het personeel.
Klinisch redeneren Mogelijke differentiaal diagnoses 1. Lawaai slechthorendheid 2. Toxische beschadiging binnenoor (medicamenteus: aminoglycoside antibiotica (vb. gentamycine), diuretica, salicylaten) 3. Infectieus (bacteriële otitis media, meningitis, lues, herpes zoster bof) 4. Presbyacusis (ouderdomsslechthorendheid) 5. Congenitaal (gehoorgang/middenoordysplasie) 6. Cerumenprop rechter oor 7. Corpus alienum rechter oor 8. Otosclerose rechter oor\ 9. Acusticus neurinoom rechts Ad 2. Progressief hoge tonen verlies, 2-zijdig gehoorverlies + oorsuizen + evenwichtsstoornissen.
Technische opbouw casus Omdat de casus eindigt door de juiste operatieve ingreep te selecteren, kan de opbouw van de casus relatief eenvoudig worden gehouden. Alle essentiële symptomen aan 1 ziekteparameter “Mate van neusverstopping” gekoppeld. Voor ieder symptoom hoeft er in principe maar 1 antwoord geprogrammeerd te worden. De genezende operatieve ingreep kan pas worden geselecteerd als er voldoende diagnostiek is gedaan om de diagnose stellen en enkele andere oorzaken voor de klachten zijn uitgesloten. Dit wordt in de rules geregeld.
