Casus 01L Fase A Titel casus Een voetbalknie?
Onderwerp Septische artritis
Inhoudsdeskundige Drs. Z. de Jong-Strakova, reumatoloog LUMC
Technisch verantwoordelijke Drs. E.M. Schoonderwaldt
Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over het bewegingsapparaat.
Literatuur Harrison’s Online. The McGraw-Hill Companies 2001-2003: hfst 320, 323. Farmocotherapeutisch Kompas 2003. Diagnostisch Kompas 2003.
Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto’s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Radiologie het van het LUMC. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal t.b.v. lichamelijk onderzoek.
Ziektebeloop Een 29-jarig man meldt zich met sinds enkele uren bestaande hevige pijn in rechter knie en linker schouder. Een dag eerder heeft hij tijdens het voetballen de knie verdraaid en ook zijn e linker elleboog geblesseerd. Patiënt is bekend met diabetes type 1 waarvoor hij sinds zijn 17 jaar insuline gebruikt. De man heeft bij onderzoek een gezwollen, warme en pijnlijke rechter knie en pijn aan de linker schouder. Er zit een forse karbunkel in de nek. Tevens heeft hij koorts en maakt een ziek indruk. Na lab- en aanvullend onderzoek blijkt er uiteindelijk sprake te zijn van een septische artritis. Andere mogelijke oorzaken, zoals jicht dienen te worden uitgesloten. De patiënt wordt klinisch behandeld met antibiotica intraveneus en frequent leegpuncteren van de aangedane gewrichten.
Introductie U bent als arts-assistent werkzaam op het Centrum Eerste Hulp van een ziekenhuis. Daar meldt zich de heer Thoolen, 29 jaar oud. Hij is bekend met diabetes type 1 waarvoor hij insuline gebruikt. De heer Thoolen vertelt dat hij gisteren bij het voetballen zijn rechter knie verdraaid en linker elleboog geschaafd heeft. Het viel echter met de pijn wel mee en de heer Thoolen vond het niet nodig een arts te bezoeken. Nu voelt hij zich echter ziek. Het begon enkele uren geleden
1
met rillerigheid, gevolgd door hevige pijn en zwelling in zijn rechter knie en linker schouder. Omdat de heer Thoolen het niet vertrouwt besloot hij naar de Eerste Hulp te gaan.
Anamnese Voorgeschiedenis Leeftijd 4 jaar: adenotonsillectomie Leeftijd 16 jaar: diabetes type 1 vastgesteld Leeftijd 24 jaar: ulcus linker voet, voorspoedig genezen Medicatie Insuline: Actrapid + Insulatard Ziektes in de familie Een zus van de moeder van patiënt heeft op latere leeftijd diabetes gekregen. Verder komen er in de familie geen bijzonderheden voor. Wat is er gebeurd? "Ik heb gisteren met voetballen mijn rechter knie verdraaid en ben toen gevallen en op mijn elleboog terechtgekomen. Het viel met de pijn eerst wel mee. De laatste paar uur voel ik me steeds beroerder en ik heb nu erg veel pijn in mijn knie en schouder." Koorts Patiënt meldt dat hij zich de laatste 2-3 uur wel koortsig voelt, maar hij heeft zijn temperatuur niet gemeten. Koude rilling Kort voordat de pijnklachten verergerden voelde patiënt zich rillerig. Pijn locatie De pijn zit in de rechter knie en linker schouder. Pijn aanvang De pijn is ongeveer 3 uur geleden sterk toegenomen. Sinds de voetbalwedstrijd van gisteren was met name de rechter knie wel gevoelig, maar die pijn was best uit te houden. Coïtus/sexuele activiteit Patiënt antwoordt dat hij de laatste maanden geen sex gehad heeft. Commentaar: Geeft informatie over Neissseria Gonorrhoeae als mogelijke verwekker van de arthritis. Score: 0 Mictie Frequentie ongeveer 5x daags. Heldere urine. Krachtige straal. Geen klachten van pijn of nadruppelen. Commentaar: Bij de mogelijkheid van een septische artritis moet de primaire infectiebron worden opgespoord. Defaecatie Gemiddeld 1x per dag. Normaal aspect. Geen bloed- of slijmbijmenging. Commentaar: Bij de mogelijkheid van een septische artritis moet de primaire infectiebron worden opgespoord. Hoesten Geen klachten. Commentaar: Bij de mogelijkheid van een septische ontsteking moet de primaire infectiebron worden opgespoord.
2
Neusverkouden Af en toe wel eens verkouden, maar nu geen klachten. Commentaar: Bij de mogelijkheid van een septische ontseking moet de primaire infectiebron worden opgespoord. Huidaandoeningen Patiënt meldt dat hij op dit moment een ontsteking in in zijn nek heeft, een soort steenpuist of zo. Hij is niet bekend met eczeem of andere huidaandoeningen. Commentaar: Bij de mogelijkheid van een septische ontsteking moet de primaire infectiebron worden opgespoord. Zweten Patiënt heeft de laatste uren veel last van zweten.
Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Jonge man, maakt zieke indruk. Zweet hevig. Palpatie huid Klamme bezwete huid over het hele lichaam. Normale turgor. Inspectie hoofd/hals Rode verheven pustuleuze efflorescentie links lateraal in de hals, week aanvoelend met een witte etterkop. Afmetingen 1x1 cm, ontstoken aspect. Inspectie mond/keelholte Goed gesaneerd gebit. Tonsillen normaal. Geen tekenen van ontsteking. Geen droge slijmvliezen. Klein kloofje aan de onderlip. Commentaar: Onderzoek van de mond/keelholte is van belang om, bij tekenen van een mogelijke septische ontsteking, de primaire infectiehaard op te sporen. Thorax Geen afwijkingen. Hart: normale harttonen, geen souffles. Normale hartgrootte. Longen: vesiculair ademgeruis, geen bijgeluiden. Sonore percussie, geen dempingen Commentaar: Onderzoek van de longen is van belang om, bij tekenen van een mogelijke septische ontsteking, de primaire infectiehaard op te sporen. Abdomen Geen afwijkingen. Spaarzame peristaltiek. Soepele buik. Wisselende tympanie. Niet drukpijnlijk. Geen abnormale weerstanden. Commentaar: Onderzoek van de buik is van belang om, bij tekenen van een mogelijke septische ontsteking, de primaire infectiehaard op te sporen. Inspectie knie rechts Knie is licht gezwollen. Geen standsafwijkingen. Geen huiddefecten. Palpatie knie rechts Knie voelt warm aan. Knie is erg gevoelig bij palpatie. Bewegingsonderzoek knie rechts Zowel bij actief als passief onderzoek kan patiënt de knie flecteren tot 70° en extensie is mogelijk tot 150°. Het bewegingsonderzoek is bijzonder pijnlijk voor patiënt. De laterale kniebanden zijn drukpijnlijk, maar er is geen medio-laterale instabilteit. Schuifladefenomeen afwezig. Inspectie elleboog links Schaafwondje op het olecranon. Geen zwelling of standsafwijking waarneembaar.
3
Palpatie elleboog links Geen drukpijn of palpatoire afwijkingen. Bewegingsonderzoek elleboog links Zowel bij passief als actief bewegingsonderzoek zijn er geen bewegingsbeperkingen. Inspectie schouder links Geen zichtbare afwijkingen: huid intact, geen zwellingen, normale schoudercontour. Palpatie linker schouder Focale drukpijn t.p.v. de processus coracoideus. Bewegingsonderzoek schouder links Zowel actief als passief bewegingsonderzoek van de linker schouder is onmogelijk vanwege hevige pijn in de linker schouder.
Aanvullend onderzoek Temperatuur rectaal Verhoogd: 39.3° C Polsfrequentie Verhoogd: 110/minuut Bloeddruk Normaal 125/75 Lab waarden Hb: normaal (8,5 - 11,0 mmol/l) BSE: verhoogd: 38 mm (normaal tot 15 mm) e
e
Leuco’s: sterk verhoogd: 20,1 10 9/l (normaal 4,3-10,0 10 9/l) Leucocyten segmentkernigen fractie (polymorfe nuclecleairen): verhoogd: 0,8 (normaal 3,57,0) Leucocyten staafkernigen fractie: verhoogd: 0,2 (normaal 0,01-0,1) Thrombocyten: normaal (150 - 400 10e9/l) Commentaar: Ter evaluatie van een mogelijke bloedingneiging die kan leiden tot haemarthrose na een trauma. Score: 0 INR: normaal (0.9 – 1,15) Commentaar: Ter evaluatie van een mogelijke bloedingneiging die kan leiden tot haemarthrose na een trauma. Score: 0 Serum glucose: normaal (3,5 –5,5 mmol/l) Ureum: normaal (70 - 133 µmol/l) Score: 0 Creatinine: normaal Score: 0 Urinezuur: normaal (0,18 - 0,42 mmol/l)
4
Commentaar: een verhoogde serum urinezuurspiegel vergroot de kans op jicht. Een normale spiegel sluit een acute jichtaanval niet uit. Score: 0 Overig lab ongestoord. Urinesediment 5-10 leuco’s, 0-5 ery’s, glucose 3+, eiwit negatief, ketonen negatief. Commentaar: onderzoek is van belang voor het zoeken naar een primair focus voor de ontstekings- en sepsisverschijnselen. Arthrocentese rechter knie Er wordt 50 ml vocht verkregen. Het vocht is geel en troebel. De viscositeit is verminderd. Een deel van het gewrichtsvocht wordt ingestuurd voor analyse: leucocytentelling, Gramkleuring, kweek en onderzoek op kristallen. e
Uitslag leucocytentelling: Leucocyten: 81 10 9/l waarvan fractie segmentkernigen 0,95. Geen kristallen aangetroffen. Commentaar: een hoog leucocytenaantal past bij een bacteriële artritis. [Delay uitslag: 1 uur] Uitslag Gramkleuring: Gram positieve coccen in hoopjes en ketens. [Delay uitslag: 2 uur] Uitslag kweek: Staphylococcus Aureus gevoelig voor flucloxacilline [Delay 4 dagen] Arthrocentese linker schouder Er wordt 30 ml vocht verkregen. Het vocht is geel en troebel. De viscositeit is verminderd. Een deel van het gewrichtsvocht wordt ingestuurd voor analyse: leucocytentelling, Gramkleuring, kweek en onderzoek op kristallen. e
Uitslag leucocytentelling: Leucocyten: 79 10 9/l waarvan fractie segmentkernigen 0,96. Geen kristallen aangetroffen. Commentaar: een hoog leucocytenaantal past bij een bacteriële artritis. [Delay uitslag: 1 uur] Uitslag Gramkleuring: Gram positieve coccen in hoopjes en ketens. [Delay uitslag: 2 uur] Uitslag kweek: Staphylococcus Aureus gevoelig voor flucloxacilline [Delay 4 dagen] Bloedkweek Staphylococcus Aureus, gevoelig voor o.a. Flucloxacilline. [Delay uitslag: 5 dagen] Commentaar: Essentieel onderzoek naar de primaire infectiehaard bij een septische artritis. Urinekweek Geen microorganismen gekweekt. [Delay uitslag: 5 dagen] Commentaar: Essentieel onderzoek naar de primaire infectiehaard bij een septische artritis. X-schouder links Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen afwijkingen aan bot of weke delen. Normale gewrichtsoppervlakken. Geen verstoringen van de cortex of van het trabeculaire patroon in het periarticulaire bot. Geen calcificaties. Commentaar: Standaard röntgen onderzoek kan informatie geven over eventuele bot- of gewrichtsbeschadiging door de infectie. Tevens dient het als uitgangsfoto voor aanvang van een behandeling. X-schouder rechts Niet afwijkend. Commentaar: links–rechts vergelijking van x-foto’s is noodzakelijk.
5
X-knie rechts Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geringe weke delen zwelling en vochtophoping in het gewricht. Normale gewrichtsoppervlakken. Geen verstoringen van de cortex of van het trabeculaire patroon in het periarticulaire bot. Geen calcificaties. Commentaar: Standaard röntgen onderzoek kan informatie geven over eventuele bot- of gewrichtsbeschadiging door de infectie. Tevens dient het als uitgangsfoto voor aanvang van een behandeling. X-knie links Commentaar: links–rechts vergelijking van x-foto’s is noodzakelijk. X-Thorax Geen afwijkingen. Commentaar: Een X-Thorax is noodzakelijk voor onderzoek naar de primaire infectiehaard. Een septische artritis ontstaat in het algemeen via hematogene verspreiding van bacteriën vanuit een infectiehaard elders in het lichaam. X-sacroileacale gewrichten Geen afwijkingen aantoonbaar. Commentaar: dit onderzoek geeft informatie over een eventuele spondylarthropathie. Onderzoek naar septische artritis of jicht moet bij deze patiënt echter voorop staan. Score:-2 Geen beeldvormend onderzoek van eerste keuze. MRI schouder links MRI toont geringe effusie in het schoudergewricht. Verder geen bijzonderheden. Score –2: Duur onderzoek. Levert nu geen aanvullende informatie op t.o.v conventioneel röntgenonderzoek. [Delay: 2 dagen] MRI knie rechts MRI toont geringe effusie in het kniegewricht en enige zwelling van weke delen. Verder geen bijzonderheden. Score –2: Kostbaar onderzoek. Levert nu geen aanvullende informatie op t.o.v. conventioneel röntgenonderzoek. [Delay: 2 dagen] CT scan schouder links CT toont geringe effusie in het schoudergewricht. Verder geen bijzonderheden. Score –2: Duur onderzoek. Levert nu geen aanvullende informatie op t.o.v conventioneel röntgenonderzoek. [Delay: 4 dagen] CT scan knie rechts CT toont geringe effusie in het kniegewricht en enige zwelling van weke delen. Verder geen bijzonderheden. Score –2: Kostbaar onderzoek. Levert nu geen aanvullende informatie op t.o.v. conventioneel röntgenonderzoek. [Delay: 4 dagen] Technetium 99 botscan De scan toont een verhoogde opname van technetium 99 in linker schouder en rechter knie. Commentaar: Een botscan kan helpen bij onderzoek naar een eventuele osteomyelitis, maar is in de diagnostiek bij deze patiënt geen onderzoek van eerste keuze. Score: 0: Geen onderzoek van eerste keuze.
Therapie keuzes
6
Opname afdeling Interne U neemt patiënt op op de afdeling Interne Geneeskunde Commmentaar: de ernst van het ziektebeeld is genoeg reden voor een klinische behandeling. Antibiotica Op basis van het Grampreparaat en zolang de kweekuitslag nog niet bekend is: Flucloxacilline 6dd 1g i.v. Commentaar: Er moet met antimicrobiële therapie worden begonnen voordat de kweekuitslagen bekend zijn. Bij een (septische) artritis met onbekende verwekker is een combinatie van flucloxacilline 6dd 1 g i.v. en netilmicine 2dd 4 mg/kg i.v. de therapie van 1e keus. Gezien de uitslag van het Grampreparaat kan hier worden volstaan met flucloxacilline i.v. 6dd 1g. Kweek uitslagen: verwekker S. Aureus. Therapie Flucloxacilline 6dd 1g gedurende 6 weken. Pijnstillers Zijn toegestaan, maar niet noodzakelijk. Score: 0 Aanvullende initiële behandeling 1. Dagelijkse naaldaspiratie behandeling van linker schouder en rechter knie Deze aanvullende behandeling dient de student middels een meerkeuzevraag (Select Case in DPS) te selecteren. Andere (onjuiste) opties in deze vraag zijn: • Operatieve arthrotomie voor debrisverwijdering en spoeling van het gewricht. • Gewrichtslavage • Arthroscopische drainage en debrisverwijdering • Actieve bewegingsoefeningen van schouder en knie ter preventie van spier- en bandletsel.
Einde casus De casus eindigt indien, in afwachting van kweekuitslagen, met de juiste antimicrobiële therapie (Flucloxacilline) wordt gestart. Hierna wordt de tijd automatisch dooruitgespoeld naar het tijdstip waarop alle kweekuitslagen bekend zijn en blijkt dat de Flucloxacilline kan worden voortgezet gedurende 6 weken.
Nabespreking In deze casus ging het om een jonge man met acute gewrichtsklachten in rechter knie en linker schouder. Een dag eerder heeft patiënt tijdens het voetballen rechter knie en linker elleboog geblesseerd. Bij onderzoek is er sprake van een zieke patiënt met zwelling en ernstige bewegingsbeperking van rechter knie en linker schouder en systemische verschijnselen van koorts, koude rillingen en zweten. Tevens zit er een ontstoken steenpuist in de nek. Lab onderzoek toont een infectie. Differentiaal diagnostisch zijn een septische artritis (met de steenpuist als primair focus) of jicht met koorts en rillingen het meest voor de hand liggend. Een traumatische oozaak is gezien de bevindingen minder voor de hand liggend. Aangezien patiënt geen verhoogde bloedingsneiging heeft is een heamartrose niet waarschijnlijk. Onderzoek van het synoviaalvocht toont een een bacteriële artritis met grampositieve coccen, passend bij een septische artritis als diagnose voor deze patiënt. Gezien het ziektebeeld dient patiënt opgenomen te worden en moet er meteen gestart worden met antibiotica (flucloxacilline). Kweekuitslagen toonden S. Aureus aan als verwekker, gevoelig voor flucloxacilline. Verder is dagelijkse punctie van de aangedane gewrichten geïndiceerd.
Klinisch Redeneren
7
Activerende gegevens 1. Pijn in rechter knie en linker schouder 2. Acuut ontstaan/verergeren van de pijnklachten 3. Voetbaltrauma knie + elleboog 4. Koude rilling gehad 5. Laatste uren veel zweten 6. Bekend met diabetes type 1 (NA) 7. Insuline gebruik (NA) 8. Zieke algemene indruk 9. Bezwete huid 10. Ontsteking in de hals 11. Lichte zwelling rechter knie 12. Rechter knie warm en pijnlijk bij palpatie 13. Forse bewegingsbeperkingen rechter knie 14. Schaafwondje rechter elleboog (NA) 15. Drukpijn linker schouder 16. Bewegingsbeperkingen linker schouder 17. Temperatuur rectaal verhoogd 18. BSE verhoogd 19. Leucocyten aantal verhoogd 20. Leuco’s segmentkernigen verhoogd 21. Leuco’s staafkernigen verhoogd 22. Urinesediment: glucosurie (NA) 23. Verhoogd leucocytenaantal in gewrichtspunctaat 24. Gram positieve coccen in gewrichtspunctaat 25. S.Aureus in kweek gewrichtspunctaat 26. Positieve bloedkweek: S.Aureus 27. X-knie rechts: weke delen zwelling en vocht in gewricht Probleemlijst A. Bacteriële infectie (17, 18, 19, 20, 21) B. Sepsisbeeld (4, 5, 8, 9, 10, 26) C. Bacteriëen in gewricht (23, 24, 25) D. Functiebeperking meerdere grote gewrichten (11, 13, 15, 16, 27) E. Acute ontsteking meerdere grote gewrichten (1, 2, 11, 12, 13, 15, 16, 27) F. Gewrichtstrauma (3, 11, 14) G. Diabetes type 1 (6, 7, 22) NA NA: Niet actueel probleem. Differentiaal diagnose I. Septische artritis (A, B, C, D, E, F) II. Jicht (D, E) III. Pseudojicht (D, E) IV. Reactieve artritis (A, C, D, E) V. Reumatoide artritis (D, E) VI. Gewrichtscontusie (D, F)
Probleemboom
8
Technische opbouw casus Omdat de casus eindigt als de juiste antimicrobiële therapie gegeven wordt kan de opbouw van de casus relatief eenvoudig worden gehouden. Er hoeft voor elk symptoom maar 1 waarde geprogrammeerd te worden, namelijk het zieke antwoord/uitslag van het onderzoek.
9
Alle afwijkende parameters kunnen geinitialiseerd worden op een afwijkende waarde en hoeven in de tijd niet te verlopen. De antibiotica kunnen pas worden gegeven als er voldoende diagnostiek is gedaan om de diagnose septische artritis te stellen en enkele andere oorzaken voor de klachten zijn uitgesloten. Dit wordt in de rules geregeld.
10
