Casus 09A Fase A Titel Bierbommetje!
Onderwerp Alcoholische panceatitis
Inhoudsdeskundige Dr. W. Wieling
Technisch verantwoordelijke Drs. R. Sijstermans
Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over neurologie.
Literatuur ®
Up to Date (www.uptodate.com) Leerboek Interne Geneeskunde
Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal is er een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Radiologie het van het AMC. Foto’s van een 24-jarige student zijn verkregen via GettyImages (www.gettyimages.com).
Introductie Op de Eerste Hulp van een groot ziekenhuis verschijnt ’s avonds een jonge man met zijn vriend, Jaap Baanders, een 24 jarige student Rechten die al 5 dagen ziek op zijn kamer bleek te liggen zonder dat hij iemand te hulp had geroepen. Bij navraag door de dienstdoende EH-arts bleek Jaap 5 dagen geleden plotseling een heftige pijn midden in de bovenbuik te hebben gekregen. Hij voelde zich goed ziek maar had aldoor gehoopt dat zijn ziekte vanzelf over zou gaan, ook al omdat hij altijd gezond was geweest.
1
Anamnese Voorgeschiedenis Blanco. Geen buikklachten in het verleden. Algemene malaise Ik voel me goed ziek, dokter! Leeftijd Jaap is 24 jaar. Medicatie Ik gebruik geen voorgeschreven medicatie. Af en toe een paracetamol tegen de kater. Buikpijn Ik heb sinds 5 dagen pijn midden in de bovenbuik. Pijn uitstraling De pijn was na drie dagen ook voelbaar in de rug. Ontstaan pijn 5 dagen geleden, na flink te hebben gedronken op een studentenfeest, kreeg ik plotseling een heftige pijn midden in mijn bovenbuik. Alcoholgebruik Ik drink minimaal 3 avonden per week veel bier. Aard pijn De pijn is niet koliekachtig en de afgelopen 5 dagen constant aanwezig. Ernst pijn De laatste dagen zakt de pijn in ernst iets af. Braken Ik heb twee keer gebraakt. De eerste keer zure maaginhoud zonder bijzonderheden, later wat gallig. Dorstig Omdat ik zo dorstig werd heb ik af en toe kleine beetjes water gedronken. Dieet (synoniemen: eten, drinken) Normaal heb ik geen problemen met eten, maar de laatste tijd heb ik geen eetlust; ook het drinken is niet prettig. Defaecatie Sinds het ontstaan van de klachten heb ik maar eenmaal ontlasting gehad, die er normaal uitzag. Sociale omstandigheden (studentenvereniging, dispuut) e Patiënt is 4 jaars student Rechten en is lid van een studentenvereniging. Minimaal drie avonden per week wordt er met het herendispuut uitgebreid geborreld. Roken (synoniem: tabak) Patiënt rookt niet. Drugs Patiënt heeft in een ver verleden weleens een jointje gerookt, maar verder nooit drugs gebruikt.
2
Voorkeurshouding (synoniemen: pijn beperkende factoren, houding tegen pijn) De patiënt heeft perioden lang voorover gebogen gezeten om de bovenbuikpijn te verlichten. Comentaar: Voorkeushouding waarin de pijn minder is. Patiënten met pancreatitis gaan nogal eens voorover zitten of in bed liggen met ronde rug. Koorts Temperatuur heb ik de afgelopen dagen niet gemeten, dokter. Mijn hoofd voelde wel warm aan.
Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Een zieke jongeman. CVD R-7 cm H20. Inspectie mond De slijmvliezen zijn droog, evenals de tong. Commentaar: Droge slijmvliezen duiden op vochttekort. Palpatie huid De huidturgor is wat verminderd. Commentaar: Verminderde huidturgor duidt op vochttekort. Percussie thorax Links achter over de long is een 3 cm grote matheid te percuteren. Commentaar: De thoraxafwijkingen zijn compatibel met vocht in de thorax. Auscultatie thorax Er is geen ademgeruis te horen. Boven de matheid is een kleine zone van crepitaties. Commentaar: De thoraxafwijkingen zijn compatibel met vocht in de thorax. Inspectie buik De buik is matig opgezet. Geen verkleuringen in de flanken of om de navel. Oedeem Er is nergens oedeem. Palpatie buik Er is drukpijn in de bovenbuik. Geen abnormale weerstanden voelbaar. Percussie buik Geen matheid in de flanken.
Auscultatie buik De darmperistaltiek is zeer spaarzaam.
3
Inspectie huid Gave huid. Geen bloedinkjes in de huid. Peritoneale prikkeling Peritoneale prikkelingsverschijnselen zijn er niet.
Metingen Temperatuur 38,7 °C.
Laboratorium onderzoek Amylase 2050 U/l. Bloed Hb 10 mmol/l. Commentaar: Een verhoogd hemoglobinegehalte wijst bij deze patiënt op uitdroging met prerenale functievermindering. Plasma Creatinine 140 µmol/l. Commentaar: Een verhoogd plasma creatinine wijst bij deze patiënt op uitdroging met prerenale functievermindering. Plasma Calcium Bloed Leucocyten Plasma LDH Plasma ASAT Plasma Ureum Plasma pO2
Metingen Diastolische bloeddruk 75 mm Hg. Systolische bloeddruk 105 mm Hg. Polsfrequentie 110/min, regulair. CVD R-7 cm H20.
Aanvullend onderzoek Echografie van de pancreas Gezwollen pancreas. Geen ascites zichtbaar.
4
CT-buik Gezwollen pancreas. Geen ascites zichtbaar.
Punctie pleuravocht Amylasegehalte in het pleuravocht is 600 U/l. Commentaar: Als het pleuravocht op collateraal vocht van een pancreatitis berust, is ook het amylase in het vocht duidelijk verhoogd.
Therapie Opname De patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis. Glucose-zout infuus Een NaCl 0.9% infuus wordt intraveneus ingebracht. Commentaar: Droge sluimvliezen en een verminderde huidturgor duiden op uitdroging.
5
Niets per os Er wordt een niets per os beleid ingesteld. Commentaar: Gezien het klinisch beeld is er geen indicatie voor een maagsonde.
Nabespreking In deze casus ging het om de diagnose Alcoholische pancreatitis. Bij alcoholische pancreatitis staan meestal klachten van hevige buikpijn en ziek zijn op de voorgrond. Ook rugpijn kan aanwezig zijn. De acute pancreatitis heeft in 70% tot 90% van de gevallen een mild verloop en de sterftekans als gevolg van deze aandoening is daarbij laag (ongeveer 3%). Maar de aandoening kan ook een minder gunstig verloop hebben. Bij achteruitgang van het klinisch beeld (paralytische ilues, ascitesvorming) of bij ernstige bacteriele superinfectie van het necrotische pancreasweefsel moet overleg met de chirurg plaatsvinden i.v.m. verwijdering van necrotisch weefsel met drainage. De prognose wordt bij een dergelijke ontwikkeling een stuk slechter. Meestal kan de diagnose pancreatitis gesteld worden op grond van het verhaal van de patiënt, het lichamelijk onderzoek, het laboratoriumonderzoek en een niet-ingrijpend beeldvormend onderzoek, zoals echo of CT-scan. Als therapie zal altijd eerst geprobeerd worden met een 'conservatief' beleid de ontsteking tot rust te laten komen. Dat gebeurt door het maagdarmstelsel niets aan te bieden en alle maagsappen via een slang, die door de neus in de maag wordt gebracht, te laten aflopen. Vocht wordt toegediend via een infuus en zo nodig ook voeding.
Klinisch redeneren •
• •
Pancreatitis o Zithouding o CT-buik o Echo buik o Groot alcoholgebruik Maagulcus o Geen bovenbuikpijnen gerelateerd aan maaltijden o Geen NSAID gebruik (geen medicatieverleden) Duodenumulcus met gedekte perforatie o Geen buikpijnen gerelateerd aan maaltijden o Geen NSAID gebruik (geen medicatieverleden)
Technische opbouw casus Omdat de casus eindigt als de juiste verzorgende therapie gegeven wordt kan de opbouw van de casus relatief eenvoudig worden gehouden. Er hoeft voor elk symptoom maar 1 waarde geprogrammeerd te worden, namelijk het zieke antwoord/uitslag van het onderzoek. Alle afwijkende parameters kunnen geinitialiseerd worden op een afwijkende waarde en hoeven in de tijd niet te verlopen.
6
