Casus 04N Fase A Titel Toenemend kortademig
Onderwerp Multipele longembolieën
Inhoudsdeskundige Dr. W. de Lange, Longarts UMCN Dr. B. Cools arts, Interne Geneeskunde / Klinisch Trainingscentrum UMCN Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN
Technisch verantwoordelijke Drs. M.L.G. Alers
Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over de tractus respiratorius en de tractus circulatorius.
Literatuur Bates B. A. Guide to Physical Examination and History Taking. Seventh Edition. Philedelphia (etc.): J.P. Lippincott Company, 1995 7e druk. Kumar & Clark, Clinical Medicin, 3e druk: hoofdstuk 11, Therapeutic Procedures, blz. 473-476 en hoofdstuk 13, Intensive Care, blz. 624-649 Farmocotherapeutisch Kompas 2002 Diagnostisch Kompas 1999/2000
Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto’s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Longziekten van het UMCN st Radboud. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten behoeve van lichamelijk onderzoek.
Ziektebeloop Een oudere vrouw, 69 jaar oud, is moe, vooral de laatste 3-4 weken. Er is een gewichtsverlies van ongeveer 9 kilo na de laatste opname. Ze is bekend met COPD en hypertensie. Een maand geleden exacerbatie COPD met daarbij decompensatio cordis, waarvoor opname op de afdeling longziekten. Ze is toenemend dyspnoisch. De afgelopen 24 uur nauwelijks ge-urineerd. Mevrouw heeft wel sinds twee dagen pijn in de linker thoraxhelft, maar weet niet zeker of dit samenhangt met de ademhaling. Als ze hoest doet het wel meer pijn. Ze heeft een drukkend gevoel in de buik. De huisart ziet een dyspoische vrouw, matig ziek. Thorax-onderzoek levert een vergrote hartfiguur en normale tonen; ademgeruis vesiculair met verlengd expirium en eind-expiratior piepen en zowel links als rechts achteronder fijne crepitaties. Een stompe leverrand 2 cm palpabel, pijnlijk bij palpatie ook. Bloedonderzoek en sputumonderzoek op ontsteking, een ECG en een X-thorax helpen te differienteren tussen een ontstekinsproces van longen, pleura of pericard. Bloedonderzoek op leverenzymen en een echo van de bovenbuik moet aangeven wat de oorzaak is voor de vergrote lever. Daarbij wordt gedacht aan decompensatio cordis, een infiltratief proces, longemboliën of wellicht tumor metastasen. De verdenking op oligurie en nierfunctiestoornis wordt ge-
objectiveerd door middel van het meten van de urineproductie en door bloedonderzoek (ureum, creatinine en electrolyten). De temperatuur van de patiente wordt gecontroleerd. Het medicijngebruik van patiente dient heroverwogen te worden. Een CT-angio en de echo van de bovenbuik geven uiteindelijk de diagnose. In het behandelplan moet in ieder geval hepariniseren voorkomen.
Introductie Mevrouw Claesen, 69 jaar oud, komt op uw spreekuur van haar huisarts. Mevrouw is drie weken geleden is ontslagen van de afdeling longziekten. Weer thuis voelde zij zich weer de oude. Ze had zelfs genoeg energie om wat in haar tuintje te werken en ging ook weer naar haar kaartclubje. Sinds anderhalve week gaat het weer bergafwaarts met haar. Ze is toenemend kortademig en voelt ze zich ook weer wat zieker. Sinds twee dagen heeft mevrouw continue pijn in de linker thoraxhelft. U bent haar huisarts en behandelt patiënte het gehele traject. Uw rol als behandelend arts veranderd pas van huisarts naar assistent longziekten als u voldoende anamnestische en onderzoeksgegevens hebt verzameld. Pas dan kunt u aanvullend onderzoek aanvragen.
Anamnese Hoofdklacht Toenemende dyspnoe Algemeen Mevrouw voelt zich niet lekker, de eetlust is redelijk en ze heeft meoite met in slaap komen (al jaren). Moeheid Mevrouw is moe, vooral de laatste 3-4 weken. Gewicht Sinds haar laatste opname op de afdeling longziekten is ze veel gewicht verloren. Mevrouw schat ongeveer 9 kilo. Medicatie Furosemide 80 mg 1dd1 Captopril 6,25 mg 3dd1 Ipratropium 40 mg 4dd1 Salbutamol 400 mg 4dd1 Acetylcysteine 600 mg 1dd1 Allergische reacties Geen Intoxicaties Rookt en drinkt niet. Voorgeschiedenis Een Ulcus duodeni heeft ze 15 jaar geleden gehad. Dit jaar is hypertensie en COPD geconstateerd. 1 maand geleden exacerbatie COPD met daarbij decompensatio cordis, waarvoor opname op de afdeling longziekten. Sociale omstandigheden Patiënte woont nu nog zelfstandig in een benedenwoning maar staat op de wachtlijst voor het verzorgingshuis. Ze is weduwe en heeft geen kinderen.
Ziektes in de familie Geen ernstige ziektes bekend. Gehoor Hoort nog redelijk. Gezichtvermogen Ziet met het rechter oog zeer slecht (ivm mislukte staaroperatie). Claudicatie Ze heeft geen claudicatieklachten. Hartkloppingen Ze heeft geen hartkloppingen. Hoofdpijn Geen hoofdpijn. Kortademig Ze is toenemend dyspnoisch. Nycturie Ze hoeft er ’s nachts zelden uit om te plassen, maar ze heeft de afgelopen 24 uur nauwelijks geurineerd. Mictie De afgelopen 24 uur heeft ze nauwelijks geurineerd. Het plassen zelf doet geen pijn. Urine De urine zag er wat donker uit, maar was niet troebel. Oedeem Ze heeft geen dikke enkels. Pijn op de borst Mevrouw heeft wel sinds twee dagen continue pijn in de linker thoraxhelft. Het is niet duidelijk of deze vastzit aan de ademhaling, wel lijkt de pijn erger bij hoesten. Er is geen uitstraling. Hoesten Patiënte hoest nauwelijks. Opgeven van sputum Patiënte geeft geen slijm op. Pijn bij ademhaling Ze heeft pijn in de linker thoraxhelft, maar weet niet zeker of dit samenhangt met de ademhaling. Als ze hoest doet het wel meer pijn. Braken Geen braken. Defaecatie Een niet veranderde ontlasting.
Eetlust Haar eetlust is redelijk. Maagklachten Geen maagpijn en geen zuurbranden. Opboeren Geen opboeren Pijn in de buik Ze heeft een drukkend gevoel in haar bovenbuik. De omvang van haar buik is niet toegenomen.
Slikken Geen slikklachten. Slaapstoornissen Ze heeft moeite met in slaap komen (al jaren) Gevoel in armen en benen Heeft geen gevoelsstoornissen. Kracht armen en benen Haar kracht is het laatste jaar wel verminderd, maar dit kan volgens patiënte te maken hebben met haar verslechterende conditie tgv het vele ziek zijn en dus op bed liggen de afgelopen tijd. Huidaandoeningen Geen bijzonderheden
Lichamelijk onderzoek Algemene indruk U ziet een matig zieke patient met een normaal postuur. De geschatte leeftijd is conform de kalenderleeftijd. ACIDOT A: -, C: -, I: -, D: +, O: -, T: goed Ademfrequentie 28/min. Inspectie hoofd/hals Gelaat geen afwijkingen. Pupillen Pupillen isocoor, normale pupilreacties Inspectie mondholte Prothese boven en onder, past goed. Aan de keel ziet u geen bijzonderheden Palpatie hoofd/hals Schildklier is palpabel maar niet vergroot. Er zijn geen palpabele lymfeklieren. CVD R -2 cm
Auscultatie thorax Hart auscultatie: normale S1 en S2, geen souffles Longen auscultatie: beiderzijds vesiculair ademgeruis, iets verlengd expirium. Longen auscultatie: eind-expiratoir piepen Longen auscultatie: links achter handbreedte fijne crepitaties, rechts achter onder spoortje crepitaties Inspectie thorax Normale vorm, beweegt symmetrisch Palpatie thorax Hart palpatie: ictus 1 cm buiten medioclaviculairlijn (MCL) niet heffend Percussie thorax Hart percussie: links ictus 1 cm buiten MCL, rechts mediaan op sternum Longen percussie: beiderzijds sonore percussie, long-levergrens voor thv 5eintercostaalruimte, achter thv thoracaal XI, ± 3 cm verschuifbaar, links achter basaal ± 3 cm demping Auscultatie abdomen Levendige peristaltiek, geen vaatgeruisen Inspectie abdomen Slanke buik, beweegt mee met de ademhaling, geen uitgezette flanken Palpatie abdomen Stompe leverrand 2 cm palpabel, pijnlijk bij palpatie, milt niet palpabel, geen andere abnormale weerstanden, geen drukpijn Percussie abdomen Wisselende tympani, Traube helder, leverdemping tot 3 cm onder de ribbenboog op MCL. Rectaal toucher Niet verricht. Slagpijn nierloge Geen slagpijn. Inspectie rug Lichte thoracale scoliose. Palpatie rug Geen klop- of asdrukpijn. Reflexen armen en benen Alle reflexen symmetrisch, laag normaal. Bewegingsonderzoek Extremiteiten Geen motorische stoornissen. Inspectie Extremiteiten Geen gewrichtsafwijkingen, geen oedeem of trofische stoornissen. Arteriele pulsaties carotis: +/+, S-/-, femoralis: +/+, S -/-, poplitea: +/+, tib. post.: +/+, dors. pedis, +/+
Aanvullend onderzoek Bloedkweek Negatief ECG Sinusritme 72 per minuut, intermadiaire as, downslope ST in II, III, AVF, negatieve T toppen in II, III, AVF, V2-V6. Sputum Geen sputum. Daarom geen sputum onderzoek en kweek . X-Thorax Links-rechts verschil in de longen, waarbij aan de linker zijde basaal een vage beschaduwing zichtbaar is wat zou kunnen berusten op pleuravocht. Verder bekend fors cor en COPD beeld met forse hili op basis van pulmonale hypertensie. CT-angio γ Echo bovenbuik Er is een opvallend wijde en gestuwde vena cava welke maximaal ongeveer 3 cm meet. Ook de levervenen zijn gestuwd. De lever heeft een iets stompe rand. Verder toont de lever een homogeen aspect. Geen andere afwijkingen Diastolische bloeddruk 60 mm Hg Geslacht Vrouw Gewicht 51 kg Lengte 158 cm Systolische bloeddruk 134 mm Hg Temperatuur rectaal 38.3 °C Pols frequentie 90, regulair, aequaal Urineweg functie Urine: eiwit positief Sediment: geen cylinders, productie 400 ml per dag Laboratorium Bloed Base Exess -8,6 mmol/l
Bloed BSE 25 mm per uur
Bloed HB 8,5 mmol/l
Bloed Leucocyten Staafkernigen fractie 0.02 fractie
Bloed HT 0,41 l/l
Bloed pCO2 2,5 kPa
Bloed Leucocyten 12,2x109/l
Bloed pH 7,43
Bloed Leucocyten Lymfocyten fractie 0.26 fractie
Bloed pO2 10,1 kPa
Bloed Leucocyten Monocyten fractie 0.03 fractie
Bloed HCO3 12,2 mmol/l
Bloed Leucocyten Segmentkernigen fractie 0.64 fractie Plasma ALAT 40 U/l Plasma Alkalische fosfatase 143 U/l Plasma ASAT 31 U/l Plasma Bilirubine 24 µmol/l Plasma Creatinine 221 µmol/l Plasma Gamma glutamyl transpeptidase 68 U/l Plasma Glucose 4,4 mmol/l Plasma Kalium 4,6 mmol/l Plasma LDH 230 U/l Plasma Natrium 134 mmol/l Plasma Ureum 15,8 mmol/l
Therapie 1. Klinische opname 2. Bedrust 3. Hepariniseren 4. O2 toedienen 5. Bronchusdilatatoren Vernevelen met bronchusdilatatoren 6. Intraveneuze vochttoedining NaCl 0,9% 7. Controles Bewustzijn, bloeddruk, pols en ademhaling, temperatuur Kreatinine, Na, K Bloedgas (pH, pO2, pCO2, HCO3, BE) Urineproduktie Lichaamsgewicht 8. Thuismedicatie Stop captopril of furosemide Continueer longmedicatie
Nabespreking Patiente vertoont toenemende dyspnoe en is bekend met COPD. Het is uit de voorgeschiedenis niet duidelijk wat onze patiënte precies heeft. De pijn links op de thorax bestaat al enige dagen, is continu aanwezig en mogelijk vastzittend aan de ademhaling. Een aandoening van hart en of longen is waarschijnlijk. Thorax-auscultatie duidt op grotendeels eenzijdige afwijkingen op de thorax. Bloedonderzoek en sputumonderzoek op ontsteking, een ECG en een X-thorax helpen te differienteren tussen een ontstekinsproces van longen, pleura of pericard. Het is waarschijnlijk dat het drukkende gevoel in de bovenbuik veroorzaakt wordt door de vergrote lever (=hepatomegalie). Bloedonderzoek op leverenzymen en een echo van de bovenbuik moet aangeven of een decompensatio cordis, een infiltratief proces, longemboliën of wellicht tumor metastasen de reden is. De verdenking op oligurie en nierfunctiestoornis dient u te objectiveren door middel van het meten van de urineproductie en door bloedonderzoek (ureum, creatinine en electrolyten). Patiente is vermagerd: de benauwdheid, koorts en mogelijk een infectie kunnen hier de oorzaak van zijn; differentieer tussen een verminderde inname of een verhoogde opname van voedingsstoffen. Blijf dit controleren. Bij deze zieke patiënte met koorts gaat onze aandacht uit naar de longen en evt. ook nog de urinewegen. Het medicijngebruik van patiente dient aan een grondige controle te worden onderworpen: overbodige medicatie stoppen en mogelijke complicerende medicijnen tijdelijk verminderen of weglaten. Een CT-angio en de echo van de bovenbuik geven uiteindelijk de diagnose: multipele longemboliën, waarschijnlijk veroorzaakt door de verminderde mobiliteit in verband met de vorige opname en ziektes in het recente verleden.
Klinisch redeneren Activerende gegevens Anamnese 1. bekend met COPD (met exacerbaties) 2. neiging tot decompensatio cordis (gehad tijdens exacerbatie COPD) 3. toenemend kortademig 4. pijn linker thorax, mogelijk erger door hoesten 5. afgelopen 24 uur nauwelijks geurineerd 6. urine donker 7. drukkend gevoel bovenbuik 8. 9 kilo afgevallen 9. moeite met inslapen 10. ziet slecht met rechter oog 11. kracht verminderd 12. ulcus duodeni, 15 jaar geleden 13. hypertensie, 1 jaar geleden 14. Furosemide 80 mg 1dd1 15. Captopril 6,25 mg 3dd1 16. Ipratropium 40 mg 4dd1 17. Salbutamol 400 mg 4dd1 18. Acetylcysteine 600 mg 1dd1 Lichamelijk onderzoek 19. matig ziek 20. kortademig 21. R -2 cm 22. ademfrequentie verhoogd 23.temperatuur verhoogd 24. ictus 1 cm buiten MCL 25. links basaal 3 cm demping 26. verlengd expirium beiderzijds 27. eind expiratoir piepen 28. pulm:links achter handbreedte fijne crepitaties, re onder spoortje crepitaties 29. lichte thoracale scoliose 30. stompe leverrand 3 cm onder ribbenboog, pijnlijk bij palpatie Probleemlijst Actuele problemen 1. bekend met COPD (1,26,27) 2. neiging tot decompensatio cordis (2, 21, 24) 3. toenemende dyspnoe (3, 20, 22) 4. pijn linker thorax (4) 5. pulm links basaal handbreedte demping en crepitaties en rechts spoortje crepitaties (25,28) 6. oligurie (5, 6) 7. drukkend gevoel bovenbuik, vergrote, pijnlijke lever (7, 30) 8. gewichtsverlies (8) 9. krachtsverlies (11) 10. hypertensie (13) 11.Furosemide (14) 12.Captopril (15) 13.Ipratropium (16) 14. Salbutamol (17) 15. Acetylcysteine (18) 16. matig ziek, koorts (19, 23) Niet actuele problemen 17. moeite met inslapen (9) 18. ulcus duodeni (12) 19. slecht zien rechter oog (10) 20. lichte thoracale scoliose (29)
(Differentiaal) Diagnoses 1. Multipele longembolieën , mogelijk op basis van verminderde mobiliteit ivm ziektes in het recente verleden. 2. pulmonale hypertensie 3. COPD 4. nierinsufficientie, waarschijnlijk prerenaal (dehydratie), mogelijk medicamenteus verergerd (Captopril)
Probleemboom
Technische opbouw casus De technishe opbouw voor deze casus hangt samen met de verdere ontwikkeling van het interface gedeelte dat ontwikkeld wordt in DPS voor dit Klinisch Redeneren. In deze Klinisch Redeneren interface kan de student de activerende gegevens kiezen, clusteren en koppelen aan problemen. Vervolgens kan de student de hypothesen benoemen en het daar uit voorkomende actieplan opstellen. De casus zal dynamisch worden op de klacht hartfalen. In de Rules wordt vastgelegd de momenten waarop de student feedback krijgt.
