Casus 06N Fase A Titel Bloed bij de ontlasting
Onderwerp Bestralingsenteritis
Inhoudsdeskundige Dr. F.M. Nagengast arts, MDL UMCN Dr. B. Cools arts, Interne Geneeskunde / Klinisch Trainingscentrum UMCN Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN
Technisch verantwoordelijke Drs. M.L.G. Alers
Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over de tractus digestivus.
Literatuur Bates B. A. Guide to Physical Examination and History Taking. Seventh Edition. Philedelphia (etc.): J.P. Lippincott Company, 1995 7e druk. Kumar & Clark, Clinical Medicin, 3e druk: hoofdstuk 11, Therapeutic Procedures, blz. 473-476 en hoofdstuk 13, Intensive Care, blz. 624-649 Farmocotherapeutisch Kompas 2002 Diagnostisch Kompas 1999/2000
Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto’s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Maag/Darm/Lever van het UMCN st Radboud. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten behoeve van lichamelijk onderzoek.
Ziektebeloop U kent mijnheer van Drimmelen al enige jaren. Hij is namelijk drie jaar geleden geopereerd wegens hartklepgebreken, waarbij de aortaklep en de mitralisklep zijn vervangen. Er bleek toen sprake te zijn van boezemfibrilleren. Sindsdien gebruikt hij sintrom mitis. Hij komt sindsdien elke 3 tot 4 maanden bij U op controle. Nu komt hij echter vervroegd omdat hij bloed bij zijn ontlasting heeft gezien. Dit heeft hij al enkele weken, intermitterend en de laatste 5 dagen elke dag. Het is rood bloed, gemengd met de ontlasting en het lijkt niet erg veel. Er is geen sprake van melaena, de ontlasting is normaal van kleur en consistentie. Patiënt heeft een goede eetlust, geen slik- of passageklachten, geen maag- of buikpijn gehad. Hij is de laatste tijd sneller vermoeid geraakt, is altijd al wel kortademig bij inspanning, maar dit is nu toegenomen. Hij heeft geen pijn of een beklemmend gevoel op de borst, geen enkeloedeem, slaapt altijd met een verhoogd hoofdeinde, geen nachtelijke benauwdheid. Hij heeft bij inspanning last van hartkloppingen: voelt zijn hart dan snel en onregelmatig tekeer
gaan. Hij is licht in het hoofd bij opstaan en bij bv snel traplopen. Hij heeft ook last van oorsuizen. Geen draaiduizeligheid en geen hoofdpijn.
Introductie De heer Van Drimmelen, 58 jaar oud, komt op het spreekuur van zijn huisarts. Dat doet hij sinds 10 jaar, elk kwartaal ter controle voor de Sintrom medicatie. Maar nu komt hij eerder, omdat hij al enkele weken bloed bij zijn ontlasting ziet, de laatste dagen zelfs elke dag. Ook is hij sneller moe en kortademig bij inspanning. Als u anamnestische en onderzoeks- gegevens hebt verzameld, kunt u beginnen aan het onderdeel Klinische Probleem Analyse. Onder Hoofdmenu (klik via button) zie je hiervoor de button Activerende Gegevens en de button Problemen. Indien gewenst kan u advies krijgen via Hoofdmenu onder HELP Voorstel Onderzoek. Als u de patient verder wilt onderzoeken dan nodig voor de Klinische Probleem Analyse; typ dan in de tekst-entry "Uw Opdrachten" het woord aanvullend. U behandelt patient gedurende het hele traject en uw rol als arts kan dus wisselen.
Anamnese Hoofdklacht Bloed bij de ontlasting Allergische reacties Geen Intoxicaties Met roken gestopt drie jaar geleden Alcoholgebruik sporadisch Medicatie Furosemide 40 mg, 1dd1 Sintrom Mitis onder controle thrombosedienst Digoxine 0,0625 mg 2dd1 Oxazepam 10 mg 1dd1 Moeheid Hij is moe, vooral de laatste 3-4 weken. De laatste tijd is hij sneller vermoeid. Voorgeschiedenis Drie jaar geleden wegens kortademigheid onderzocht, bleek Aortaklep- en mitralisklepinsufficientie , waarvoor hij geopereerd is Afgelopen jaar hematurie tgv prostaatcarcinoom (zonder tekenen van metastasering), inoperabel ivm cardiale toestand en daarom curatief bestraald waarop het PSA normaliseerde, bij laatste controle 3 maanden geleden was alles goed, geen tekenen van recidief. Sociale omstandigheden Patiënt is getrouwd en heeft 3 dochters. In de familie zijn er geen problemen. Hij werkt niet meer en werkte tevoren bij de spoorwegen. Ziektes in de familie Geen gegevens bekend Gehoor Hoort redelijk. Hij heeft last van oorsuizen.
Gezichtvermogen Ziet minder ten gevolge van staar. Algemeen tractus circulatorius U kent mijnheer van Drimmelen al enige jaren. Hij is namelijk in 1991 geopereerd wegens hartklepgebreken, waarbij de aortaklep en de mitralisklep zijn vervangen. Er bleek toen sprake te zijn van boezemfibrilleren. Sindsdien gebruikt hij sintrom mitis. Hij komt sindsdien elke 3 tot 4 maanden bij U op controle. Hartkloppingen Hij heeft bij inspanning last van hartkloppingen: voelt zijn hart dan snel en onregelmatig tekeer gaan. Hoofdpijn Geen hoofdpijn. Kortademig Hij is altijd al wel kortademig bij inspanning, maar dit is nu toegenomen. Oedeem Geen enkeloedeem. Orthopneu Hij slaapt altijd met een verhoogd hoofdeinde, geen nachtelijke benauwdheid. Pijn op de borst Hij heeft geen pijn of een beklemmend gevoel op de borst. Hoesten Hoest ‘s ochtends wat wit slijm op. Longziekten Geen CARA of TBC in de voorgeschiedenis. Defaecatie Mijnheer komt sinds zijn operatie wegens hartklepgebreken, elke 3 tot 4 maanden bij U op controle wegens gebruik van sintrom mitis. Nu komt hij echter vervroegd omdat hij bloed bij zijn ontlasting heeft gezien. Dit heeft hij al enkele weken, intermitterend en de laatste 5 dagen elke dag. Het is rood bloed, gemengd met de ontlasting en het lijkt niet erg veel. Er is geen sprake van melaena, de ontlasting is normaal van kleur en consistentie. Eetlust Patiënt heeft een goede eetlust. Maagklachten Geen maagpijn gehad. Pijn in de buik Geen buikpijn gehad. Slikken Geen slik- of passageklachten
Mictie Geen mictieklachten. Urine Urine is helder en normaal van kleur. Geen bloedbijmenging. Duizeligheid Geen (draai-)duizeligheid. Hij is licht in het hoofd bij opstaan en bij bijvoorbeeld traplopen. Gevoel in armen en benen Geen sensibiliteitsstoornissen. Kracht armen en benen Geen krachtsverlies. Huidaandoeningen Geen afwijkingen, met name geen blauwe plekken of andere tekenen van een haemorrhagische diathese. Jeuk Geen jeuk.
Lichamelijk onderzoek ACIDOT A: +, C: -, I: -, D: +, O: -, T: normaal Ademfrequentie 24/min. Algemene indruk De patiente maakt geen zieke indruk. Meneer heeft een normaal postuur. De geschatte leeftijd is conform de kalenderleeftijd. U ziet een anemische man. Hij is snel dyspnoisch. CVD R -5 cm Inspectie mondholte De neus is goed doorgankelijk. Boven en onder in de mond zit een goed passende prothese. U ziet een gladde, rode tong en een rustige keel. Palpatie hoofd/hals Geen palpabele lymfeklieren. De schildklier is niet palpabel. Pupillen Pupillen isocoor, reflex normaal Auscultatie thorax Hart auscultatie: mechanische kleptonen. e Hart auscultatie: vroeg-midsystolisch geruis graad 3/6 op 4 intercostaal ruimte links, niet uitstralend Longen auscultatie: beiderzijds vesiculair ademgeruis, over de basale longvelden op de rug fijne crepitaties
Inspectie thorax Normale vorm, beweegt symmetrisch met de ademhaling Palpatie thorax Hart palpatie: ictus in de medioclaviculairlijn (MCL), niet heffend Percussie thorax Hart percussie: grens links op de MCL, rechts mediaan op sternum e Longen percussie: beiderzijds sonore percussie, long-levergrens voor thv 5 intercostaalruimte, achter thv Thoracaal XI, longgrenzen goed verschuifbaar Auscultatie abdomen levendige peristaltiek, geen vaatgeruisen Inspectie abdomen Vlakke buik Palpatie abdomen Soepel, geen abnormale weerstanden, lever en milt niet vergroot Percussie abdomen Wisselende tympanie, lever en milt niet vergroot, geen abnormale dempingen Rectaal toucher Geen uitwendige haemorhoiden, normale sphincterspanning, forse prostaat, glad-vast, symmetrisch, geen weerstanden palpabel, lege ampul, geen bloed of faeces aan de handschoen. Slagpijn nierloge Geen slagpijn. Inspectie rug Iets thoracale scoliose naar links. Palpatie rug Geen asdrukpijn of kloppijn. Reflexen armen en benen KPR symmetrisch normaal, APR symmetrisch laag-normaal, VZR volgens Strumpel. Bewegingsonderzoek Extremiteiten Geen afwijkingen aan de gewrichten, geen trofische stoornissen, geen oedeem. Arteriele pulsaties carotis +/+, S-/-, femoralis +/+, S-/-, poplitea +/+, tib post +/+, dors pedis +/+
Aanvullend onderzoek ECG Boezemfibrilleren, ventrikelfrequentie ± 80/min. Sigmoïdoscopie met biopten Sigmoidoscopie na Ab-profylaxe 100 mg gentamycine + 1 g amoxicilline: Introductie tot 60 cm. De darmwanden 15 cm vanaf de anus vertonen een hyperaemisch slijmvlies, gemakkelijk bloedend, geen ulcera, geen bloed
X-Thorax Fors hart met diafragmahoogstand rechts. Aortaklep en Mitralisklepprothese. Longvattekening valt nog binnen de norm. Geen pleuravocht, geen infiltraten X Colon inloop contrast Vlotte retrograde vulling van het gehele colon met contrastpap. Geen overloop naar de laatste ileumlis. Enkele divertikels in het sigmoid. Aan het slijmvlies geen afwijkingen. Systolische bloeddruk Liggend 170 mm Hg, staand 140 mm Hg Diastolische bloeddruk Liggend 65 mm Hg, staand 65 mm Hg Geslacht Man Gewicht 69 kg Lengte 167 cm Temperatuur rectaal 37,2 °C Pols frequentie 78/min, totaal irregulair, corfrequentie idem. Faeces inspectie Normaal aspect met spoortje rood bloed.
Laboratorium Bloed BSE 27 mm per uur Bloed HB 5,1mmol/l Bloed HT 0,29 l/l
Bloed MCHC 76 fl
Bloed Thrombocyten 9 219x10 /l Bloed HCO3
Bloed INR 5,6
Plasma ALAT 12 U/l
Bloed Leucocyten 9 4,4x10 /l Plasma Alkalische fosfatase 48 U/l
Plasma Bilirubine
Plasma ASAT 18 U/l
Plasma Creatinine
8 µmol/l
103 µmol/l
Plasma Haptoglobine 0,11 g/l
Plasma LDH 338 U/l
Plasma Gamma glutamyl transpeptidase 26 U/l
Plasma Natrium 139 mmol/l
Plasma Kalium 4,1 mmol/l
Plasma Ureum 8,3 mmol/l
Plasma Latent ijzerbindings capaciteit serumFe 7 µmol/l , ijzerbindingscapaciteit 70
Therapie Mesalazine Ijzersubstitutie IJzersubstitutie met ferrofumaraat 2dd 200 mg Medicatie Continueer overige medicatie.
Nabespreking Ten aanzien van de hoofdklacht: De klacht bloed bij de ontlasting kan berusten op verschillende oorzaken: Processen of abnormale structuren die rood bloedverlies kunnen veroorzaken zijn: A. Ontstekingen: - infectieus: Salmonella, Shigella, amoeben, Giardia Lamblia, E. Coli, Yersinia, Campylobacter, etc. - niet infectieus: Colitus Ulcerosa, M. Crohn, ischaemische colitis B. Tumoren: carcinoom, poliep C. Vaatafwijkingen: haemorrhoiden, angiodysplasie, ischaemie D. Andere afwijkingen: divertikulose, anorectale afwijkingen De DD bij deze klacht is: 1. tumor 2. diverticulosis 3. ontsteking (niet infectieus) Het onderzoek is erop gericht om een van de mogelijkheden aan te tonen of uit te sluiten. Hiervoor is nodig: bloedonderzoek: Hb, Ht, BSE, thrombo’s, leuco’s, leucodiff ASAT, ALAT, LDH, alk. fosf, kreatinine, Na, K faecesonderzoek: inspectie, kweek indien geen infectie kan worden aangetoond, is sigmoidoscopie of X-colon het volgende onderzoek. Uit het bloedonderzoek komt naar voren dat er tekenen van anemie zijn. De oorzaken hiervoor kunnen onderverdeeld worden in 3 groepen: A. Verminderde aanmaak: - gebrek aan grondstoffen (vit B12, ijzer, foliumzuur, erythropoetine) - aandoening beenmerg (maligniteit, bestraling, geneesmiddelen) B. Verhoogde afbraak (haemolyse): - erfelijke aandoeningen (thalassemie, sikkelcelanaemie) - infectie (malaria) - auto-immuniteit/iso-immuniteit/warmte/kou/geneesmiddelen/Rh- of ABO antagonisme - mechanisch hartklepprothese - vergrote milt - geneesmiddelen
C. Verhoogd bloedverlies: - trauma, ongeluk - operatie - (chronisch) bloedverlies uit tr. dig/urog(ontsteking, tumor) - haemorrhagische diathese(leveraandoening, miltaandoening) Bij onze patiënt moet de aard en de ernst van de anemie worden vastgesteld. Als mogelijke oorzaken komen in aanmerking: 1. bloedverlies 2. haemolyse (mechanisch) Ten aanzien van bestaande probleem: patient is bekend met hartproblemen, waarvoor aortaen mitralisklepprothese zijn geplaatst. De voornaamste problemen die hierbij kunnen optreden zijn: A. Onvoldoende sluiting van de kleppen. Er ontstaan lekgeruisen en tekenen van decompensatio cordis. B. Infectie: er ontstaan vegetaties en het beeld van endocarditis onstaat. Daarom is bij ingrepen antibioticaprofylaxe noodzakelijk. C. Thrombose: er ontstaan stolsels aan de klep. Daarom is permanente antistolling geindiceerd D. Anemie: dit ontstaat door haemolyse (zie eerder). Bij onze patiënt bestaat een systolisch geruis en lichte tekenen van links decompensatio cordis. Dit moet vooral bezien worden in relatie met de anemie. De dyspnoe d’effort en orthopnoe passen bij de decompensatio cordis links: Oorzaken: - myocard (hypertrofie, dilatatie, oud infarct, ischemie, ontsteking) - hartkleppen (mitralisinsufficientie, -stenose, aortaklepinsufficientie, -stenose) - pericard (ontsteking) - hartritmestoornis - overig (anaemie, thyreotoxicose) Ten aanzien van deze klachten is de DD bij onze patiënt: 1. anemie 2. hartklepaandoening 3. hartritmestoornis Hiervoor is het actieplan: verder bloedonderzoek: Hb, Ht, MCV, serumijzer, ijzerbindingscapaciteit, thrombo’s, leuco’s, bilirubine, LDH, haptoglobine Ten aanzien van de hartproblemen is het actieplan: Een echo van het hart valt te overwegen. ECG en phonocardiogram: aanwijzingen o.a. ritmestoornissen, coronairinsufficientie en vroeg-midsystolisch geruis graad 3/6 pm 4e intercostaalruimte links. Hartgeruisen kunnen onderscheiden worden in: A. ejectiegeruisen: ruitvormig of crescendo-decrescendo aortastenose, ASD, functioneel geruis B. regurgitatiegeruisen:holosystolisch of vrijwel holosystolisch mitralisinsufficientie, tricuspidalisinsufficientie Mede gezien de lokalisatie pleit dit het meest voor een mitralisinsufficientie. Bij een patiënt met een hartgeruis en aanhoudende koorts moet altijd gedacht worden aan endocarditis lenta. pm: antibioticumprofylaxe bij ingrepen X-thorax: hartgrootte, longvatstuwing, Patiënt heeft een curatieve behandeling ondergaan. Als late complicaties van behandeling kunnen huid, slijmvlies en orgaanschade optreden. In relatie met de hoofdklacht moet bestralingsenteritis worden overwogen. Bijkomende klacht: oorsuizen Oorzaken: in het oor: oorsmeer, OME, viraal, post-stapedectomie, Meniere, gehoorsverlies (presbyacusis, lawaai) nabij het oor: hoofdletsel, niet doorgebroken verstandskies algemene oorzaken: anemie, hypertensie medicijnen: aspirine, lisdiuretica, aminoglycosiden
onbekend DD met betrekking tot deze klacht bij onze patiënt: 1. anemie 2. oorzaak in het oor Actieplan: eerst andere problemen oplossen, kijk of het helpt als de anemie over is, dan evt. later verder onderzoek via KNO-arts
Klinisch redeneren Activerende gegevens Anamnese 1. drie jaar geleden operatie vanwege hartklepgebreken (aorta en mitralisklepprothese) 2. boezemfibrilleren 3. helderrrood bloed gemengd met de ontlasting sinds enkele weken, toenemend 4. sneller vermoeid 5. toenemende dyspnoe d’effort 6. slaapt met verhoogd hoofdeinde 7. bij inspanning hartkloppingen 8. licht in het hoofd bij opstaan en traplopen 9. oorsuizen 10. s ochtends wit slijm ophoesten 11. ziet minder tgv staar 12. afgelopen jaar hematurie tgv prostaatcarcinoom 13. bestraald i.v.m. prostaatcarcinoom 14.Furosemide 40 mg, 1dd1 15.Sintrom Mitis 16. Digoxine 0,0625 mg, 2dd1 17. Oxazepam 10 mg, 1dd1 Lichamelijk onderzoek 18. anemisch 19. snel dyspnoisch 20. totaal irregulair hartritme 21. gladde, rode tong 22. mechnische kleptonen e 23. vroeg-midsystolisch geruis graad 3/6 pm 4 intercostaal ruimte links 24. over de basale longvelden op de rug crepitaties 25. iets thoracale scoliose 26. bij RT forse prostaat, glad-vast, symmetrisch Probleemlijst Actuele problemen 1. rood bloed bij de ontlasting (3) 2. tekenen van anemie (4,7,8,18, 21) 3. bekend met hartproblemen, waarvoor mitralis- en aortaklepprothese (1,2,20,22) 4. tekenen van links decompensatio cordis (5,6,10,19,24) e 5. vroeg-midsystolisch geruis, graad 3/6 pm 4 intercostaal ruimte links (23) 6. oorsuizen (9) 7. bestraald wegens prostaatcarcinoom (13) 8. Furosemide 40 mg, 1dd1 (14) 9. Sintrom Mitis (15) 10. Digoxine 0,0625, 2dd1 (16) 11. Oxazepam 10 mg, 1dd an (17) Niet actuele problemen 12. cataract (11) 13. afgelopen jaar hematurie tgv prostaatcarcinoom (12) 14. iets thoracale scoliose (25) 15. bij RT forse prostaat, glad-vast, symetrisch (26)
Probleemboom
Diagnose 1. Ontsteking colon : Bestralingsenteritis 2. IJzergebreksanaemie 3. Atriumfibrilleren 4. Oorsuizen e.c.i.
Technische opbouw casus De technishe opbouw voor deze casus hangt samen met de verdere ontwikkeling van het interface gedeelte dat ontwikkeld wordt in DPS voor dit Klinisch Redeneren. In deze Klinisch Redeneren interface kan de student de activerende gegevens kiezen, clusteren en koppelen aan problemen. Vervolgens kan de student de hypothesen benoemen en het daar uit voorkomende actieplan opstellen. De casus zal dynamisch worden op de klacht hartfalen. In de Rules wordt vastgelegd de momenten waarop de student feedback krijgt.
