Casus 12N Fase A Titel Jeukende huidafwijkingen
Onderwerp Allergisch contacteczeem
Inhoudsdeskundige Dr. C. van der Vleuten Dermatoloog UMCN Dr. B. Cools arts, Interne Geneeskunde / Klinisch Trainingscentrum UMCN Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN
Technisch verantwoordelijke Drs. M.L.G. Alers
Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over Dermatologie.
Literatuur Bates B. A. Guide to Physical Examination and History Taking. Seventh Edition. Philedelphia (etc.): J.P. Lippincott Company, 1995 7e druk. Kumar & Clark, Clinical Medicin, 3e druk: hoofdstuk 11, Therapeutic Procedures, blz. 473-476 en hoofdstuk 13, Intensive Care, blz. 624-649 Farmocotherapeutisch Kompas 2002 Diagnostisch Kompas 1999/2000
Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto’s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Dermatologie van het UMCN st Radboud. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten behoeve van lichamelijk onderzoek.
Ziektebeloop Een man van 64 jaar oud, planteteler van beroep, komt bij zijn huisarts met jeukende huidafwijkingen op de onderarmen en handen. Vijf jaar geleden had hij jeukende uitslag op de polsen en op de handen. Omdat hij dacht dat de huidafwijkingen door de chrysanten werden veroorzaakt is hij overgegaan op het kweken van trachelium. Nu heeft hij sinds 3 maanden veel last van jeuk en blaasjes gelokaliseerd op de onderarmen, de handen en in het gelaat. Daarnaast is de linker arm gezwollen en is de linker oksel pijnlijk bij beweging. Zalf van het kruidvat geeft nauwelijks verbetering. Op zijn werk komt hij ook vaak met zijn handen in aanraking met water en zepen. Het valt hem op dat gedurende een vakantie van 2 weken de huidafwijkingen verbeterden. Hij vraagt zich af of hij moet stoppen met zijn werk en zijn bedrijf moet overdoen aan zijn zoon. Zelf zou hij nog graag willen doorwerken. U ziet een vermoeide man. De gemeten lichaamstemperatuur is 38.8 ° C. Bij inspectie van de armen ziet u een rode streng over lopen over de linker bovenarm. De linker onderarm is 2 cm dikker dan rechter onder arm. In de linker oksel zitten twee vergrote palpabele lymfeklieren.
Bij het dermatologisch onderzoek (Plaats Rangschikking Omvang Vorm Omtrek Kleuk Efflorenties), ziet u op de onderarmen, op de handruggen, in mindere mate op de handpalmen en in het gelaat, symmetrisch verspreid, handpalm grote, ronde, onscherp begrensde, rood, een polymorf beeld bestaande uit papels, vesikels, excoriaties, squamae, crustae op erythemateuze basis. Uit laboratoriumonderzoek blijkt dat de bloed BSE, Leucocyten (ook Monocyten en Staafkernigen fractie) een verhoogde waard heeft. Er moet onderzoek naar de huidafwijkingen en de provocerende factoren worden gedaan. Epicutaan allergisch onderzoek (plakproeven, type IV ) geeft een positieve reactie op: colofonium (harsen, lijmen ), chrysanten en trachelium. Het gaat hier niet om kruisallergieen maar om 3 afzonderlijke sensibilisaties. Het bacteriologisch onderzoek op wondkweek duidt op een streptococcen infectie. De uitslag van de bloedkweek is negatief. Het KOH-preparaat, waarmee je test op schimmels, is negatief. De patient krijgt het advies om allergenen te vermijden. Handschoenen dragen is niet voldoende, er is ook een "airborn" contact (gelaat ook aangedaan); verandering van bloemen/planten wellicht voor het bedrijf moeilijk en kostbaar. Er is dan ook kans op nieuwe sensiblisatie. Ook wordt een symptomatische behandeling met locale corticosteroiden (gelaat klasse 2, rest klasse 3) geadviseerd.
Introductie U bent huisarts en krijgt mijnheer Bloemers op bezoek. De heer Bloemers, 64 jaar oud, komt op het spreekuur van zijn huisarts. Hij heeft jeukende huidafwijkingen op de onderarmen en handen. Als u anamnestische en onderzoeks- gegevens hebt verzameld, kunt u beginnen aan het onderdeel Klinische Probleem Analyse. Onder Hoofdmenu (klik via button) staat de button Activerende Gegevens en de button Problemen. Indien gewenst kan u advies krijgen via Hoofdmenu onder HELP Voorstel Onderzoek. Als u de patient verder wilt onderzoeken dan nodig voor de Klinische Probleem Analyse; typ dan in de tekst-entry "Uw Opdrachten" het woord aanvullend. U behandelt patient gedurende het hele traject en uw rol als arts kan dus wisselen.
Anamnese Hoofdklacht Jeukende huidafwijkingen Algemeen Algemene malaise. Allergische reacties Allergie onbekend, geen atopie. Intoxicaties Hij drinkt ca. 3 eenheden alcohol per dag. Hij rookt niet. Medicatie Zalf van het kruidvat geeft nauwelijks verbetering. Voorgeschiedenis 1959 hernia inguinalis Sociale omstandigheden Mijnheer werkt als plantenweker in eigen bedrijf maar sinds 1 week heeft hij zich ziek gemeld.
Ziektes in de familie Een broer heeft recent een thrombose doorgemaakt. Vader is overleden aan melanoom. Gehoor Gehoor is goed. Gezichtvermogen Visus goed met bril. Claudicatie Geen claudicatio klachten. Hartkloppingen Geen hartkloppingen. Kortademig Geen dyspnoe d effort. Geen benauwdheid. Nycturie Geen nycturie. Orthopneu Geen orthopneu. Pijn op de borst Geen pijn op de borst. Hoesten Geen hoesten. Opgeven van sputum Geen slijm opgeven. Piepen Geen piepende ademhaling. Defaecatie Ontlasting onveranderd zowel qua aspect als qua frequentie. Maagklachten Geen zuurbranden. Misselijkheid Opboeren Geen oprispingen. Pijn in de buik Geen buikpijn. Slikken Geen slikklachten.
Incontinentie mictie Geen incontinentie-klachten. Mictie Mictie verloopt normaal en is niet pijnlijk. Urine Urine is geel en helder, geen bloedbijmenging. Slaapstoornissen Slaapt verder goed. Gevoel in armen en benen Hij heeft geen last van tintelingen, sensibiliteitsstoornissen. Kracht armen en benen Er is geen sprake van krachtsverlies. Gewrichten van armen en benen De linker oksel pijnlijk bij beweging. Lopen Geen loopproblemen Huidaandoeningen Patiënt is van beroep plantenteler. Vijf jaar geleden had hij jeukende uitslag op de polsen en op de handen. Toen kweekte hij chrysanten en omdat hij dacht dat de huidafwijkingen door de chrysanten werden veroorzaakt is hij overgegaan op het kweken van trachelium. Hij heeft sinds 3 maanden veel last van jeuk en blaasjes gelokaliseerd op de onderarmen, de handen en in het gelaat. Zijn linker arm is gezwollen. Op zijn werk komt hij ook vaak met zijn handen in aanraking met water en zepen. Het valt hem op dat gedurende een vakantie van 2 weken de huidafwijkingen verbeterden. Hij vraagt zich af of hij moet stoppen met zijn werk en zijn bedrijf moet overdoen aan zijn zoon. Zelf zou hij nog graag willen doorwerken.
Lichamelijk onderzoek ACIDOT A: -, C: -, I: -, D: -, O: -, T normaal Ademfrequentie 16/minuut Algemene indruk U ziet een vermoeide man CVD R-5cm Inspectie hoofd/hals Neus goed doorgankelijk. Inspectie mondholte Gesaneerd gebit, boven en onder, geen afwijkingen aan tong, pharynxbogen symmetrisch.
Palpatie hoofd/hals Schildklier niet palpabel, geen pathologische lymfeklieren palpabel. Pupillen Pupillen symmetrisch. Auscultatie thorax Hart auscultatie: S1 en S2 geen soufles of extra tonen Longen auscultatie: beiderzijds vesiculair ademgeruis, geen bijgeluiden Inspectie thorax Symmetrische vorm, symmetrische ademexcursies. Palpatie thorax Hart palpatie: ictus cordis 2 cm binnen medioclaviculairlijn (MCL), niet heffend Percussie thorax Hart percussie: grenzen links binnen MCL, re mediaan op sternum Longen percussie: sonoor, long-levergrens voor thv 5e intercostaal ruimte, achter thv Thoracaal XI, 3 cm verschuifbaar Auscultatie abdomen Levendige peralstiek, geen vaatgeruisen. Inspectie abdomen Beweegt symmetrisch bij ademhaling. Litteken van hernia inguinalis-operatie zichtbaar. Palpatie abdomen Lever en milt niet palpabel. Percussie abdomen Geen bijzonderheden. Rectaal toucher Niet verricht. Slagpijn nierloge Geen bijzonderheden. Inspectie rug Normale vorm, goede beweeglijkheid. Palpatie rug Geen kloppijn. Reflexen armen en benen APR en KPR bdz. Aanwezig en symmetrisch, voetzool reflex volgens Strumpell. Inspectie armen Linker onderarm 2 cm dikker dan rechter onder arm. Twee vergrote lymfeklieren palpabel alleen in de linker oksel. Rode streng over bovenarm. Arteriele pulsaties carotis: +/+, S -/-, femoralis +/+, S -/-, polpitea +/+, dors. pedis: +/+, tib. post.: +/+
Inspectie huid Dermatologisch onderzoek (PROVOKE): Plaats: op de onderarmen, op de handruggen, in mindere mate op de handpalmen en in het gelaat Rangschikking: symmetrisch verspreid Omvang: handpalm grote Vorm: ronde Omtrek: onscherp begrensde Kleur: rood Efflorescenties: polymorf beeld bestaande uit papels, vesikels, excoriaties, squamae, crustae op erythemateuze basis
Aanvullend onderzoek Bacteriologisch onderzoek wondkweek Streptococcen Bloedkweek Negatief. Epicutaan allergisch onderzoek Positieve reactie op: colofonium (harsen, lijmen ) chrysanten trachelium Het gaat hier niet om kruisallergieen maar om 3 afzonderlijke sensibilisaties Echo bovenarm Inderdaad overweeg je om een echo van de bovenarm aan te vragen. KOH-preparaat Negatief. Meten temperatuur U meet een verhoogde temperatuur (38.8 ° Celsius) Diastolische bloeddruk 90 mmHg Gewicht 85 kg Lengte 170 cm Systolische bloeddruk 140 mmHg Temperatuur rectaal 38.8 °C
Laboratorium Bloed BSE 32 mm per uur
Bloed Leucocyten 18 mmol/l
Bloed Leucocyten Lymfocyten fractie 0.22 fractie Bloed Leucocyten Monocyten fractie 0.02 fractie
Bloed Leucocyten Segmentkernigen fractie 0.64 fractie Bloed Leucocyten Staafkernigen fractie 0.12 fractie
Therapie Advies Allergenen vermijden, handschoenen dragen is niet voldoende, er is ook een “airborn” contact (gelaat ook aangedaan); verandering van bloemen/planten wellicht voor het bedrijf moeilijk en kostbaar. Er is dan ook kans op nieuwe sensiblisatie Corticosteroiden Symptomatische behandeling met locale corticosteroiden gelaat klasse 2, rest klasse 3
Nabespreking Deze patient heeft typische huidafwijkingen. U ziet een polymorf beeld van papels, vesikels, squamae, crustae en excoriatie op erythematosquameuze basis op onderarmen, handen en gelaat, die jeuken. De primaier efflorescentie is hier: Eczeem. Bij onze patiënt gaat de aandacht uit naar: allergisch contacteczeem (direkt contact en “airborn”), orthoergisch (toxisch, cummulatief) handeczeem (mogelijk als bijkomende component) en mycose (minder waarschijnlijk) (scherp begrensd, niet zo polymorf, tijdens vakantie niet beter enz). Provocerende/verlichtende factoren is het herstel van de huidafwijking bij vakantie. Dit doet een allergisch of orthoergisch contacteczeem vermoeden. Er worden pakproeven gedaan en een KOH-preparaat afgenomen. Bij de zwelling en pijn in de linker arm, de opgezette klieren in de oksel wordt gedacht aan een infectie (bacterieel dan wel niet-bacterieel) of thrombose (niet waarschijnlijk gezien de andere verschijnselen: klieren, koorts). Bij de rode streep op de bovenarm wordt gedacht aan: Lymfangitis of thromboflembitis. Wegens de algehele malaise,koorts is het hier in eerste instantie belangrijk een infectie uit te sluiten. Er is onderzoek op Bloed BSE, leucocyten, differentiatie een een bacteriologisch onderzoek (wondkweek, bloedkweek). Het probleem is hier dat het werk waarschijnlijk ten grondslag ligt aan de klachten. De patient krijgt het advies om allergenen te vermijden. Handschoenen dragen is niet voldoende, er is ook een "airborn" contact (gelaat ook aangedaan); verandering van bloemen/planten wellicht voor het bedrijf moeilijk en kostbaar. Er is dan ook kans op nieuwe sensiblisatie. Ook wordt een symptomatische behandeling met locale corticosteroiden (gelaat klasse 2, rest klasse 3) geadviseerd.
Klinisch redeneren Activerende gegevens Anamnese 1. jeukende huidafwijkingen: blaasjes op onderarmen, handen en in het gelaat 2. in het verleden jeukende huidreactie op chrysanten 3. zwelling en pijn linker arm, mn bij bewegen 4. vaak met handen in contact met water en zepen 5. verbetering tijdens vakantie 6. zalf van het kruidvat voor de huid geen nauwelijks verbetering 7. stoppen met werken? 8. algemene malaise 9. hernia inguinalis 1959 10. thrombose en melanoom in de familie anamnese 11. in ziektewet Lichamelijk onderzoek 12.vermoeide man
13.temp 38.8 °C 14. litteken van hernia inguinalis-operatie zichtbaar 15.zwelling van de linker onderarm en hand 16.pijnlijke klieren in de linker oksel 17.rode streep linker bovenarm 18.polymorf beeld van papels, vesikels, squamae, crustae en excoriaties op erythematosquameuze basis op onderarmen, handen en gelaat Probleemlijst Actuele problemen 1.huidafwijkingen (1,6,18) 2.in verleden huidreactie op chrysanten (2) 3.zwelling en pijn linker arm (3,15) 4.opgezette klieren oksel (16) 5.rode streep bovenarm (17) 6.mogelijke provocerende en verlichtende factoren (4,5) 7.algehele malaise,koorts (8,12,13) 8.problemen met werk (7,11) Niet actuele problemen 9.1959 hernia inguinalis, litteken (9,14) 10. thrombose en melanoom in de familie (10)
Probleemboom
Diagnoses 1.allergisch contacteczeem 2.bacteriele superinfectie met streptococcen
Technische opbouw casus De technishe opbouw voor deze casus hangt samen met de verdere ontwikkeling van het interface gedeelte dat ontwikkeld wordt in DPS voor dit Klinisch Redeneren. In deze Klinisch Redeneren interface kan de student de activerende gegevens kiezen, clusteren en koppelen aan problemen. Vervolgens kan de student de hypothesen benoemen en het daar uit voorkomende actieplan opstellen. De casus zal dynamisch worden op de klacht hartfalen. In de Rules wordt vastgelegd de momenten waarop de student feedback krijgt.
