Casus 04L Fase A Titel Problemen met de stoelgang
Onderwerp Slow transit obstipatie
Inhoudsdeskundige Dr. A.A.M. Masclee, gastroenteroloog LUMC
Technisch verantwoordelijke E. Beekhuizen, ontwikkelaar DPS
Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over de buik.
Literatuur Harrison’s Online. The McGraw-Hill Companies 2001-2003: ! Part Two, Section 6, Chapter 42 ! Part Eleven, Section 1 Chapter 287, 288, 289 Farmocotherapeutisch Kompas 2002 ! Diagnostisch Kompas 1999/2000 ! Blz. 927
Multimedia materiaal Ziektebeloop Introductie U bent gastroenteroloog in een Academisch Ziekenhuis. Mevrouw Brouwers, 35 jaar oud en moeder van een dochter van 5 jaar wordt door de huisarts naar u verwezen ter analyse en behandeling van obstipatie. De patiënte blijkt al jaren moeite te hebben met de stoelgang. De ontlasting komt niet spontaan en ze moet het rectum digitaal ledigen. Voordat u de anamnese bij mevrouw afneemt kunt u het schema 'anamnese bij obstipatie' doornemen, waarmee u door gericht bepaalde anamnese vragen te stellen al snel richting een diagnose van de aandoening, welke de obstipatieklachten veroorzaakt, kunt komen.
Anamnese Reden komst De patiënte heeft al jaren problemen met de stoelgang. De ontlasting komt niet spontaan en de patiënte moet het rectum digitaal ledigen.De patiënte zegt: "Jarenlang ben ik nu al aan het
aanmodderen met laxeermiddelen. De problemen worden er niet minder door. Ik ben het zolangzamerhand zat en wil dat alles eens een keer goed uitgezocht wordt." Commentaar: Uiteraard vraagt u de patiënt welke klachten de reden zijn van zijn of haar komst. Verder informeert u naar de aanvang, het patroon en de begeleidende factoren van de klachten. Een plotselinge verandering van het defaecatiepatroon, wordt door een arts met meer argwaan bekeken dan klachten van obstipatie die al jarenlang bestaan. Zeker als de verandering van het defaecatiepatroon gepaard gaat met anemie, gewichtsverlies en/of bloed in de ontlasting bestaat er een verdenking op een maligniteit. Score: 4 Aanvang klachten Al vanaf mijn achtste heb ik problemen met de stoelgang. Commentaar: Vanzelfsprekend wordt er naar de aanvang van de klachten gevraagd. Score: 2 Frequentie defaecatie Mevrouw heeft meestal zo'n één à twee keer per week ontlasting. Commentaar: Bij obstipatie is het belangrijk te vragen naar de frequentie van de defaecatie. Minder dan drie defaecaties per week is één van de criteria voor obstipatie. Vraag de patiënt ook of de obstipatieklachten plotseling zijn opgetreden of dat er al lang sprake is van obstipatieklachten. Een plotselinge verandering van defaecatiepatroon bij patiënten ouder dan 45 jaar maakt de patiënt namelijk verdacht voor een maligniteit. Score: 5 Consistentie van de faeces De eerste ontlasting bestaat uit harde, ingedikte keutels. Daarna volgt er ontlasting van normale consistentie. Commentaar: De consistentie van de faeces kan iets zeggen over wat de obstipatie veroorzaakt. Bij een Slow Transit Obstipatie is de ontlasting meestal hard en ingedikt. Bij IBS (Irritable Bowel Syndrome) is de ontlasting afwisselend hard en zacht. Score: 5 Aandrang tot defaecatie Bij de patiënte is er geen spontane drang tot defaecatie meer. Commentaar: Afgenomen aandrang tot defaecatie komt meestal voor bij Slow Transit obstipatie, obstipatie door voeding/lifestyle en obstipatie door gestoorde innervatie. Bij obstipatie door Outlet-obstructie is er meestal sprake van een frequente aandrang tot defaecatie en is zijn er vaak klachten van loze aandrang. Score: 5 Gevoel van onvolledige defaecatie Als ik ontlasting heb gehad, heb ik niet het gevoel dat er nog meer moet komen. Commentaar: Een outlet obstructie geeft een gevoel van onvolledige evacuatie. Score: 1 Opluchting na defaecatie Na defaecatie voel ik geen uitgesproken opgelucht gevoel. Commentaar: Kenmerkend voor een IBS is de opluchting na defaecatie. Score: 0 Obstipatie afgewisseld met diarree Nee, de obstipatie wordt niet afgewisseld met diarree. Commentaar: Kenmerkend voor een IBS is dat de obstipatie wordt afgewisseld met diarree. Score: 0
Defaecatie Vanzelfsprekend vraag u een patiënte met obstipatieklachten naar defaecatie. De term defaecatie is hierbij te algemeen. Probeer de patiënte specifieker naar de verschillende aspecten van defaecatie te vragen. Denk hierbij aan: Frequentie defaecatie Kleur en consistentie van de faeces Toe- of afgenomen aandrang Klachten van loze aandrang Aanwezigheid van bloed en/of slijm bij de faeces. LET OP: Via de knop anamnese gastro-intestinaal worden slechts een beperkt aantal anamnesevragen gesteld. Om een volledig beeld van de aandoening te krijgen zult u zelf verschillende anamnesevragen over dit onderwerp aan de patiënte moeten stellen. Commentaar: Bij obstipatieklachten kunt u vragen naar hoe de defeacatie verloopt: is er een gevoel van onvolledige defaecatie, is er een opluchting na defaecatie. Obstipatie door outletobstructie (rectocèle, intussussceptie, prolaps, rectumcarcinoom) en IBS gaan namelijk vaak gepaard met een gevoel van onvolledige evacuatie na defaecatie. Bij IBS (Irritable Bowel Syndrome) ervaart de patiënt meestal een opgelucht gevoel na defaecatie. Score: 2 −
−
−
−
−
Kleur van de faeces De eerste ontlasting, die hard en ingedikt is, is heel donker van kleur. De ontlasting, die daarop volgt, heeft een normale kleur. Commentaar: De gastroenteroloog wil vooral weten of de ontlasting zwart is. Zwarte ontlasting kan namelijk duiden op bloedverlies in het maag- darmkanaal, wat de arts meer doet denken in de richting van een maligniteit. Score: 0 Bloed of slijm bij de ontlasting Ik heb nog nooit bloed of slijm bij de ontlasting gehad. Commentaar: Aanwezigheid van bloed bij de ontlasting kan o.a. duiden op een rectum- of coloncarcinoom, een tumor elders in het maag- darmkanaal of chronisch inflammatoir darmlijden. Score: 2 Dieet (vochtinname, vezels) Ik eet altijd bruin brood. Ook eet ik naar mijn idee voldoende groente en fruit. Ik denk dat ik wel voldoende vezels naar binnen krijg. Bij elke maaltijd drink ik een beker melk of water. Tussendoor drink ik ongeveer vier à vijf bekers water, thee of koffie. Dat is toch wel voldoende. Commentaar: Onvoldoende vocht- of vezelinname kan tot obstipatie leiden. Score: 2 Flatulentie Als ik een paar dagen geen ontlasting heb gehad heb ik een enorm opgeblazen gevoel in mijn buik. Commentaar De flatulentie neemt toe bij processen met gisting en met rotting. De normale hoeveelheid flatus bedraagt 400-1200 ml per etmaal. Score: 2 Pijn in de buik Als ik een paar dagen geen ontlasting heb gehad, krijg ik naast het opgeblazen gevoel last van buikkrampen. Commentaar: Bij obstipatie hoort u ook naar pijnklachten van de buik te vragen. Score: 2 Pijn bij defaecatie De defaecatie is soms pijnlijk als de ontlasting erg hard is.
Commentaar: Pijn bij defaecatie wordt vaak veroorzaakt door een anusfissuur. Maar ook een IBS (Irritable Bowel Syndrome), een rectocèle of een intussusceptie gaan meestal gepaard met pijn bij defaecatie. Score: 2 Gewichtsverandering Mijn gewicht is al jaren constant. Rond de kerst kom ik een paar kilootjes aan. Wat ik aan ben gekomen is er in januari weer af. Commentaar: Als obstipatie gepaard gaat met gewichtsverlies, anemie en rectaal bloedverlies bestaat er, zeker als de patiënt ouder dan 40 is, een verdenking op een tumor in de darmen. Obstipatie kan ook veroorzaakt worden door hypothyroïdie. Eén van de kenmerken van hypothyroïdie is gewichtstoename. Score: 2 Misselijkheid Geen klachten van misselijkheid. Commentaar: Trage passage in de tractus digestivus kan bovenbuiksklachten, zoals misselijkheid en braken, veroorzaken. Vraag daarom bij obstipatieklachten naar misselijkheid en braken. Score: 2 Braken Braakt vrijwel nooit, zelfs niet bij extreme misselijkheid. Commentaar: : Trage passage in de tractus digestivus kan bovenbuiksklachten, zoals misselijkheid en braken, veroorzaken. Vraag daarom bij obstipatieklachten naar misselijkheid en braken. Score: 2 Voldoende lichaamsbeweging? Te weinig beweging kan tot obstipatieklachten leiden. Commentaar: Te weinig lichaamsbeweging kan tot obstipatieklachten leiden. Score: 2 Leeftijd Ik ben 35 jaar. Commentaar: Boven de 45 jaar wordt de kans op een colontumor groter. Score: 0 Voorgeschiedenis Uw patiënt is nooit opgenomen geweest in het ziekenhuis. Geen grote ongelukken. Nooit zwaar ziek geweest. Score: 2 Onder behandeling bij huisarts of specialist Ik heb een trage, moeizame stoelgang. Regelmatig bezoek ik dan ook de huisarts, die me daarvoor laxeermiddelen voorschrijft. Ik ben niet onder behandeling bij een specialist. Commentaar: Door te vragen of de patiënt onder behandeling van huisarts of specialist is kunt u erachter komen of de patiënt nog andere ziektes of aandoeningen heeft. Score: 2 Medicatie Op advies van de huisarts gebruik ik al jaren lactulose (Legendal, 3 sachets à 6 gram per dag). Af en toe gebruik ik een pilletje tegen de hoofdpijn.
Commentaar: Behoorlijk wat geneesmiddelen hebben als bijwerking obstipatie (Bijvoorbeeld: ijzerpreparaten, acetylsalicylzuur, antidepressiva, opiaten, aluminium- of calciumhoudende antiacida, orale anticonceptiva, NSAID's ). Score: 2 Schildklierafwijkingen De patiënte is nog nooit op schildklierafwijkingen onderzocht. Commentaar: Obstipatie kan door hypothyroïdie veroorzaakt worden. Score: 2 Traagheid Ik heb niet bemerkt dat ik trager ben dan anders. Commentaar: Traagheid is één van de kenmerken van hypothyroïdie. Score: 0 Heesheid Ik heb niet bemerkt dat mijn stem de laatste tijd hees is geworden. Commentaar: Obstipatie kan veroorzaakt worden door hypothyroïde. U kunt de patiënte dus vragen naar of onderzoeken op kenmerken van hypothyroïdie, zoals moeheid, koude intolerantie, koude huid, droge huid, gewichtstoename, traagheid, gelaats- of ooglidoedeem en heesheid. Score: 0 Anemie Voor zover ik weet heb ik geen last van bloedarmoede. Commentaar: Patiënten met een colontumor kunnen een anemie hebben door het bloedverlies in de darmen. Score: 0 Problemen tijdens de bevalling Mijn bevalling is probleemloos verlopen. Commentaar: Een partus-trauma kan leiden tot verslapping van de bodembekkenspieren, waardoor er een grotere kans op een rectocèle, rectumprolaps of intussusceptie bestaat. Score: 1
Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Een verzorgde vrouw. Patiënte maakt geen zieke indruk. Geen kenmerken van hypothyroïdie (Enkele kenmerken van hypothyroïdie zijn: moeheid, koude intolerantie, koude huid, droge huid, gewichtstoename, traagheid, gelaats- of ooglidoedeem, heesheid) Commentaar: Uiteraard beoordeelt u de algemene toestand van de patiënt waaronder mate van ziekte, voedingstoestand, etc. Score: 2 Inspectie abdomen De buik is opgezet. Geen littekens. Normale beweging met de ademhaling. Geen zwellingen in de liesstreek zichtbaar, ook niet bij persen. Commentaar: Een opgezette buik kan duiden op toename van gas in de darmen of vocht in de buik. Zwellingen in de liesstreek (na persen) wijzen op een mogelijke hernia inguinale. Let ook op eventuele (operatie) littekens. Score: 2 Auscultatie abdomen Normale peristaltiek. Geen souffles.
Commentaar: Hoogklinkende peristaltiek (gootsteengeluiden) kunnen duiden op een darmvernauwing. Bij een geprikkelde darm door ontsteking of na manipulatie is de peristaltiek afwezig. Score: 2 Percussie abdomen Bij percussie is er sprake van hypertympanie. Normale leverdemping. Commentaar: Toename van gas in maag of darm geeft hypertympanie. Vergroting van organen zoals lever of milt, een tumor of vocht in de buik geeft een abnormale dempingen. Score: 2 Palpatie abdomen Links onder in de buik is een beweeglijke massa palpabel, passend bij harde ontlasting in het colon. Drukpijn links onder in de buik. Geen loslaatpijn. Geen defense musculair. Geen lymfeklieren of andere zwellingen in de liesstreek palpabel. Lever 1 vinger palpabel met een scherpe gladde rand. Milt niet palpabel. Commentaar: Defense musculair (reflectoir spierspasme in het betreffende spiersegment) treedt vooral op door rechtstreekse prikkeling van het peritoneum parietale door bijv. een ontsteking, exsudaat of darminhoud. Voel ook naar lever, milt en eventueel aanwezige abnormale weerstanden. Score: 2 Inspectie anus Geen afwijkingen zichtbaar. Commentaar: Inspecteer op de aanwezigheid van eczeem, krabeffecten, ulcera, zwellingen of fistelopeningen. Vraag patiënt ook om te persen omdat hiermee ook rectumprolaps, inwendige haemorrhoiden of fistels zichtbaar kunnen worden. Haemorrhoiden en fissurtjes hoeven niet altijd uitwendig zichtbaar te zijn, maar kunnen ook inwendig zitten. Inspectie dient daarom altijd gecombineerd te worden met een rectaal toucher. Score: 2 Rectaal toucher Rectaal toucher wordt door patiënte niet als pijnlijk ervaren. Ampul gevuld met harde faeces. Geen bloed of slijm aan de handschoen. Toegenomen sfincterspanning. Bij persen tijdens toucher wordt geen rectocele of prolaps gezien of gevoeld. Commentaar: Geeft informatie over de toestand van de prostaat, sphincterspanning en de aanwezigheid van eventuele inwendige (gethromboseerde) haemorrhoïden, poliepen en carcinomen. Score: 2
Aanvullend onderzoek Lab waarden Bloed Hb: normaal Commentaar: Bij obstipatie kan het van belang zijn het Hb te bepalen. Als de obstipatie veroorzaakt wordt door een maligniteit, kan het bloedverlies in de darmen tot een anemie leiden. Het hemoglobine is essentieel voor het zuurstoftransport. Het wordt bepaald bij: − Anemie en polyglobulie − Storingen van de waterhuishouding (dehydratie en hyperhydratie) Score: 1 Bloed BSE: normaal (normaalwaarde: mannen tot 50 jaar: 15 mm, 50-65 jaar: 20 mm, boven 65 jaar: 40 mm, vrouwen tot 50 jaar: 25 mm, 50-65 jaar: 30 mm, boven 65 jaar: 40 mm)
Commentaar: Bij obstipatie kan BSE worden aangevraagd om nader te onderzoeken of de obstipatie wordt veroorzaakt door een ontsteking of een tumor. De bezinking is een screeningsonderzoek voor het opsporen van ziekten die een acute-fase reactie bewerkstelligen of die een verhoging van het immunoglobulinen geven. Tevens kan de BSE gebruikt worden om het verloop van een ziekte te vervolgen. Score: 1 Bloed Leukocyten: normaal (normaalwaarde: 4,3 - 10,0 10e9/l) Commentaar: Bij obstipatie kan bloed leukocyten aangevraagd worden om nader te onderzoeken of de obstipatie veroorzaakt wordt door een ontsteking in de darmen. Een uitstrijkpreparaat van het perifeer bloed wordt gemaakt uit een vingerprikbloed. Dit wordt gekleurd met de May-Grünwald-Giemsa kleuring en microscopische beoordeeld. Mogelijke toepassingen: − Anemie − Infecties (bacterieel of viraal) − Hematologische maligniteit − Beenmergmetastases − Allergie of parasitaire infecties − Acute buik − Diffuse intravasale stolling of trombotische-trobopenische purpura Score: 1 Plasma Creatinine: normaal (normaalwaarde: 70 - 133 µmol/l) Dehydratie kan tot obstipatie leiden. Onderzoek daarom de nierfuncties. Creatinine wordt door de spieren gevormd en door de nieren geëlimineerd. Het gehalte in het plasma wordt dus bepaald door de spiermassa en de nierfunctie. Creatinine wordt bepaald bij: − vermoeden verminderde glomulaire filtratie snelheid − follow-up van patiënten met een nierziekte − controle patiënten met een hemodialysebehandeling Score: 1 Plasma Ureum: normaal (normaalwaarde: 2,5 - 7,5 mmol/l) Commentaar: Dehydratie kan obstipatie veroorzaken. Onderzoek daarom de nierfuncties. Ureum ontstaat in de lever als eindproduct van het aminozuurkatabolisme. Het wordt door de nieren uitgescheiden. Ureum wordt bepaald bij: − Differentiële diagnostiek van pre- en postrenale uremie − Controle van het verloop van ernstige nierinsufficientie Score: 1 Plasma Calcium: normaal (normaalwaarde: 2,25 - 2,55 mmol/l) Commentaar: Bij obstipatie wordt calcium soms aangevraagd, omdat obstipatie veroorzaakt kan worden door een maligniteit. Hypercalciëmie kan duiden op een maligniteit. 99% van al het calcium zit in de botten. Mogelijke symptomen: − Hypercalciëmie: polyurie, polydipsie, lethargie, spierzwakte, verdenking maligniteit en aanwezigheid nierstenen − Hypocalciëmie: nierfunctieverlies, tetanie en toegenomenprikkelbaarheid Score: 1 Plasma Kalium: normaal (normaalwaarde: 3,6 - 4,8 mmol/l) Een verhoogd kaliumgehalte kan obstipatie veroorzaken. Kalium speelt een belangrijke rol bij de overdracht van zenuwimpulsen, de eiwitsynthese en de glycogeensynthese. Het kalium gehalte wordt bepaald bij: − Hartritmestoornissen en ECG afwijkingen − Spierzwakte
− − − − − Score: 1
Hypertonie Chronische diarrhee en braken Acute en chronische nierinsufficientie Controle diurethicagebruik Storingen in het zuur-base evenwicht
Plasma Natrium: normaal (normaalwaarde: 136 - 144 mmol/l) Commentaar: Een verhoogd natriumgehalte kan obstipatie veroorzaken. Natrium speelt een centrale rol bij het handhaven van de vochtbalans. Het gehalte kan bepaald worden bij storingen van de vochtbalans (na braken, diarrhee, zweten, brandwonden, polydipsie en diuretica) en hart, nier of leverinsufficiënties. Score: 1 Plasma TSH: normaal (normaalwaarde: 0,30 - 4,8 mU/l) Commentaar: Hypothyroidie kan obstipatie veroorzaken. Onderzoek daarom bij obstipatie de schildklierfunctie. TSH is een hormoon uit de hypofysevoorkwab dat de productie en afgifte van T4 stimuleert. Het wordt gebruikt bij de diagnostiek en follow-up van hyper- en hypothyreoïdie en hypofysaire en hypothalame stoornissen. Score: 2 Plasma FT4: normaal (nmol/l (normaalwaarde: 64-154 nmol/l) Commentaar: Hypothyroïdie kan obstipatie veroorzaken. Onderzoek daarom bij obstipatie de schildklierfunctie. FT4 staat voor vrij thyroxine. Bij verdenking op hyperthyroïdie of hypothyroïdie dienen T4 en/of FT4 in combinatie of aansluitend op TSH bepaald te worden. Score: 2 (Als Plasma FT4 wordt aangevraagd, wordt de score van Plasma T4 op nul gezet.) Plasma T4: normaal (normaalwaarde:70 - 160 nmol/l) Commentaar: Hypothyroïde kan obstipatie veroorzaken. Onderzoek daarom bij obstipatie de schildklierfunctie. T4 staat voor thyroxine. Bij verdenking op hyperthyroïdie of hypothyroïdie dienen T4 en/of FT4 in combinatie of aansluitend op TSH bepaald te worden. Score: 2 (Als Plasma T4 wordt aangevraagd, wordt de score van Plasma FT4 op nul gezet.) X-Colon Ondanks een voorbereiding van twee dagen is het colon nog steeds faecaal verontreinigd. Het colon is lang (dolichocolon) en wijd en gevuld met faeces. Het onderzoek is niet conclusief. Commentaar: Het doel van een X-colon is het detecteren en analyseren van afwijkingen van het colon, zoals poliepen, tumoren, ontstekingen, inflammatoire darmziekten en diverticulose/-itis. Voordat het onderzoek plaatsvindt, wordt de patiënt twee dagen lang gelaxeerd. D.m.v. een klysma wordt er bariumsuspensie ingebracht. Eventueel wordt er rectaal lucht geïnsuffleerd waardoor het colon zich maximaal ontplooit. Vervolgens worden er vanuit verschillende richtingen foto's van het gehele colon gemaakt. Bij deze patiënte is X-colon discutabel. Bij obstipatieklachten wordt een X-colon namelijk meestal gebruikt voor onderzoek naar een colontumor. Bij deze patiënte zijn er echter geen symptomen die in de richting van een colontumor wijzen, zoals bloed bij de ontlasting, acute verandering defaecatiepatroon en ouder dan 45. Toch vraagt de gastro-enteroloog vaak eerst een X-colon aan, omdat op deze wijze een goed overzicht van de vorm en bouw van het colon wordt verkregen. Score: 5
Colonpassagetijdmeting met radiopake markers De colonpassagetijd wordt bepaald om colonmotiliteitstoornissen te evalueren. Na de inname van de radiopake markers worden er verschillende röntgenfoto's van de buik gemaakt om de gang van de markers door de tractus digestivus/het colon te vervolgen. Bij methode Kuijpers, welke op dit moment de voorkeur heeft, wordt er gedurende 10 dagen 1 capsule met 10 radiopake markers ingenomen. Op dag 11 wordt er een buikoverzichtsfoto gemaakt. Uit de positie van de markers in het colon kan de colonpassagetijd worden afgeleid. Bij een volgende visite van de patiënt vind u de uitslag van de colonpassagetijd meting terug in de status: De colonpassagetijd meting volgens methode Kuijpers bedraagt 104 uur (Normaal < 69 uur). Commentaar: De colonpassagetijd wordt bepaald om colonmotiliteitstoornissen te evalueren. Na de inname van de radiopake markers worden er verschillende röntgenfoto's van de buik gemaakt om de gang van de markers door de tractus digestivus/het colon te vervolgen. Bij methode Kuijpers, welke op dit moment de voorkeur heeft, wordt er gedurende 10 dagen 1 capsule met 10 radiopake markers ingenomen. Op dag 11 wordt er een buikoverzichtsfoto gemaakt. Uit de positie van de markers in het colon kan de colonpassagetijd worden afgeleid. Score: 8 Defaecografie Bij defaecografie is er een normale expulsie van faeces en verstrijken van de anorectale hoek. Commentaar: Met een defaecografie wordt de anatomie en functie van de bekkenbodem onderzocht. Met een canule wordt er bij de patiënt rectaal bariumsulfaat ingebracht. De patiënt neemt daarna plaats op een stoel in de vorm van een toiletpot, welke op een verticaal geplaatste röntgentafel is bevestigd. Tijdens de defaecatie wordt het anorectale gebied radiologisch in beeld gebracht. Met dit onderzoek kan informatie verkregen worden over de positie van de anorectale overgang, de functie van sphincter en de bekkenbodemspieren, het bestaan van een enterokèle, rectokèle, rectumprolaps, intussusceptie of ulcus in het rectum. Score: 6 Anale manometrie Lengte anaal kanaal: niet afwijkend. Rustdrukken: normaal. Vrijwillige Externe Sphincter Functie: niet afwijkend. Recto-anale Inhibitie Reflex (RAIR): niet afwijkend. Motoriek en coördinatie: normaal. Commentaar: Het doel van de anale manometrie is nader inzicht te verkrijgen bij een afwijkend defaecatie- of consistentiepatroon, welke veroorzaakt kan worden door neurogene of anatomische afwijkingen van het sphincterapparaat. Met de manometer wordt de druk in het anaalkanaal gemeten. Door de rustdruk te meten wordt de functie van de interne sphincter (gladde spieren) onderzocht. Door de patiënt de anusspieren te laten aanknijpen kan de functie van de externe sphincter worden onderzocht. Door middel van balloninsufflatie wordt de zaken als de eerste rectale sensatie, defaecatiedrang en maximaal tolerabel volume gemeten. Verder wordt de inhibitiereflex onderzocht door bij het snel opvoeren van de druk in de ballon de druk te meten waarbij de interne sfincter relaxeert. Bij het ontbreken van ganglionen in het rectum (ziekte van Hirschsprung) ontbreekt de recto-anale inibitiereflex. Anale manometrie wordt meestal toegepast bij analyse van fecaele incontinentie e.c.i., letsel aan sphincter en obstipaties zonder anatomische verklaring. Score: 4 Colonscopie met biopten
Commentaar: Een colonscopie kan soms een belastend onderzoek voor de patiënt zijn, omdat het opschuiven van de scoop in de darmen moeilijk en pijnlijk is. Een colonscopie geeft een beeld van de binnenzijde van de darm en wordt meestal in de volgende situaties toegepast: − Onverklaard rectaal bloedverlies − Onbegrepen veranderd defaecatiepatroon − Verdenking op colitis ulcerosa of ziekte van Crohn − Onderdeel van analyse anemie Bij een patiënt met chronische obstipatie (zonder rectaal bloedverlies en zonder een recent veranderd defacatiepatroon) is zo'n belastend onderzoek als de colonscopie niet geïndiceerd. Score: -3 X-Buik overzicht AP Foto goed beoordeelbaar. Goede belichting. Geen afwijkingen aan bot of weke delen. Duidelijke psoaslijnen. Wat gas in de darmen. Diafragmakoepels niet te beoordelen. Commentaar: Bij obstipatieklachten is het niet gebruikelijk om een X-Buik overzicht AP aan te vragen, omdat de darmen niet goed kunnen worden afgebeeld. Door het colon met een bariumsulfaatsuspensie te vullen en daarna een contrastfoto van het colon te maken, kan er informatie over de vorm en bouw van het colon verkregen worden. Een colonscopie geeft een beeld van de binnenzijde van het colon. Score: -7
Therapie In de casus kan voor de volgende relevante therapieën gekozen worden: Advies voldoende vezels/vocht en lichaamsbeweging Het is altijd goed patiënten met obstipatieklachten te adviseren voldoende vezels en vocht tot zich te nemen en voldoende te bewegen. Deze patiënte reageert op uw advies op de volgende wijze: 'Dokter, ik sport regelmatig, eet voldoende bruin brood en groente en fruit. Wat kan ik op dit punt nog meer doen?' Commentaar: Voordat u patiënten met obstipatieklachten op de één of andere manier gaat behandelen is het raadzaam deze patiënten te adviseren voldoende vezels en vocht tot zich te nemen en voldoende te bewegen. Score: 2 Lactulose poeder in sachets Bij de behandeling van chronische obstipatie is lactulose inderdaad eerste keus. Als u mevrouw Brouwers lactulose voorschrijft reageert zij op de volgende wijze. 'De huisarts schrijft mij nu al jaren lactulose voor. Ik blijf last van obstipatie houden. Om nu eindelijk eens van mijn klachten af te komen, heb ik een afspraak met u gemaakt. Ik wil nu niet langer met hetzelfde middel aanmodderen.' De patiënte is duidelijk. Kies een andere therapie om de obstipatie van mevrouw te behandelen. Commentaar: Lactulose wordt tot de osmotisch werkende laxantia gerekend. Bi incidentele obstipatie gaat vanwege de brede toepasbaarheid, de snelle werking en de kosten de voorkeur uit naar bisacodyl. Bij chronische obstipatie gaat vanwege de brede toepasbaarheid, het milde bijwerkingspatroon en de kosten de voorkeur uit naar lactulosestroop. Als alternatief kan een magnesiumzout voorgeschreven worden. Score: 2
Bisacodyl tabletten Bisacodyl is een middel dat slechts kortdurend wordt toegepast. Bisacodyl wordt dus voornamelijk voorgeschreven bij incidentele obstipatie. Omdat mevrouw Brouwers al jaren last heeft van chronische obstipatie is het niet raadzaam een middel als Bisacodyl voor te schrijven. Als mevrouw last heeft van een ernstige obstipatie, waar op dat moment geen kruid tegen gewassen is, kan er natuurlijk wel kortdurend gebruik gemaakt worden van een bisacodyl om de darmen te ledigen. Kies in dit stadium van de behandeling een andere therapie dan bisacodyl om de patiënte te behandelen. Commentaar: Bisacodyl is een contactlaxans. Dit laxans beinvloed de resorptie en secretie van water en zouten door het darmslijmvlies. Hierdoor neemt de hoeveelheid vocht in de darm toe en wordt de peristaltiek van de darm gestimuleerd. Bisacodyl wordt gebruikt bij incidentele obstipatie. Ook voor het ledigen van het rectum of de darmen preoperatief of voor röntgenonderzoek van de buik wordt gebruik gemaakt van bisacodyl. Omdat bisacodyl bedoeld is voor kortdurend gebruik, wordt bij chronische obstipatie slechts incidenteel, als andere middelen niet aanslaan, bisacodyl voorgeschreven. Score: 0 Klysma met natriumlaurylsulfoacetaat/sorbitol Een klysma wordt vooral toegepast bij incidentele obstipatie. Omdat mevrouw Brouwers al jaren last heeft van chronische obstipatie is het niet raadzaam de patiënte met klysma's te behandelen. Als mevrouw last heeft van een ernstige obstipatie, waar op dat moment geen kruid tegen gewassen is, kan er natuurlijk wel kortdurend gebruik gemaakt worden van een klysma om de darmen te ledigen. Kies in dit stadium van de behandeling een andere therapie dan klysma's om de patiënte te behandelen. Commentaar: De middelen waar klysma's worden gevuld, hebben een zacht makende inwerking op de faeces. Klysma's worden gebruikt bij incidentele obstipatie. Ook voor het ledigen van het rectum of de darmen preoperatief of voor röntgenonderzoek van de buik wordt gebruik gemaakt van klysma's. Omdat klysma's bedoeld zijn voor kortdurend gebruik, worden bij chronische obstipatie slechts incidenteel, als andere middelen niet aanslaan, klysma's voorgeschreven. Score: 0' Subtotale colectomie Een subtotale colectomie is een behandeloptie voor patiënten met een Slow-Transit Obstipatie. U heeft mevrouw Brouwers echter nog maar net onder behandeling. Het is daarom niet raadzaam om in dit stadium van de behandeling al tot zo'n ingrijpende operatie over te gaan. Probeer de obstipatie eerst met medicatie te behandelen, wacht de aanvullende onderzoeken af en maak dan een inschatting van de ernst van de obstipatie. Commentaar: Bij Slow-Transit Obstipatie is er sprake van een mobiliteitsstoornis van het colon. Als de behandeling met lactulose, volumevergrotende middelen zoals psyllium of osmotisch werkende middelen als magnesiumoxide weinig of geen effect hebben kan een subtotale colectomie, waarbij een aanzienlijk deel van het colon wordt verwijderd, worden overwogen. Een subtotale colectomie heeft bij ST obstipatie 60 tot 70 procent kans op succes. Score: 1 Magnesiumoxide tabletten U schrijft de patiënt Magnesiumoxide tabletten voor: 500 mg 1 uur na elke maaltijd en bij het naar bed gaan. U raadt de patiënte aan te stoppen met de lactolose. Na een periode van drie maanden kan met de juiste laxantia kan een defaecatiefrequentie van 2 à 3 per week gewaarborgd worden. U spreekt met uw patiënte af dat ze bij verergering van de klachten contact met u opneemt. Mogelijk zijn in de toekomst de klachten van dien aard dat een subtotale colectomie overwogen moet worden. Commentaar: Magnesiumoxide is een osmotisch werkend laxantium. Bij de behandeling van chronische obstipatie is lactulose vanwege het milde bijwerkingenprofiel, de brede toepasbaarheid en de kosten eerste keus. Bij onvoldoende effect kunnen
volumevergrotende middelen als psyllium en macrogol en osmotisch werkende middelen als magnesiumoxide voorgeschreven worden. Score: 10 Macrogol/electrolyten poeder in sachets U schrijft de patiënt Transipeg voor. Dosering: 's ochtends 2 sachets opgelost in een glas water. U raadt de patiënte aan te stoppen met de lactolose. Na een periode van drie maanden kan met de juiste laxantia kan een defaecatiefrequentie van 2 à 3 per week gewaarborgd worden. U spreekt met uw patiënte af dat ze bij verergering van de klachten contact met u opneemt. Mogelijk zijn in de toekomst de klachten van dien aard dat een subtotale colectomie overwogen moet worden. Commentaar: Macrogol/electrolyten worden tot de volumevergrotende laxantia gerekend. Het macrogol en het natriumsulfaat fungeren als osmotisch laxans. De overige elektrolyten zorgen ervoor dat tijdens passage van de oplossing door de darmen de water- en elektrolytenbalans nauwelijks verstoord wordt. Bij de behandeling van chronische obstipatie is lactulose vanwege het milde bijwerkingenprofiel, de brede toepasbaarheid en de kosten eerste keus. Bij onvoldoende effect kunnen volumevergrotende middelen als psyllium en macrogol en osmotisch werkende middelen als magnesiumoxide voorgeschreven worden. Score: 10 Psyllium granulaat in sachets U schrijft de patiënte psylliumvezels 1 tot 3 maal daags 1 sachet van 3,6 g voor. U raadt haar aan te stoppen met de lactolose. Na een periode van drie maanden kan met de juiste laxantia kan een defaecatiefrequentie van 2 à 3 per week gewaarborgd worden. U spreekt met uw patiënte af dat ze bij verergering van de klachten contact met u opneemt. Mogelijk zijn in de toekomst de klachten van dien aard dat een subtotale colectomie overwogen moet worden. Commentaar: Psylliumvezels zijn een volumevergrotend middel. De vezels mengen zich met de darminhoud, nemen water op en maken de faeces zacht. Bij de behandeling van chronische obstipatie is lactulose vanwege het milde bijwerkingenprofiel, de brede toepasbaarheid en de kosten eerste keus. Bij onvoldoende effect kunnen volumevergrotende middelen als psyllium en macrogol en osmotisch werkende middelen als magnesiumoxide voorgeschreven worden. Score: 10
Einde casus Als voor de therapieën "Advies voldoende vezels/vocht en lichaamsbeweging" of "Lactulose poeder in sachets" gekozen wordt, reageert de patiënte verontwaardigd. Ze wil dat haar obstipatieklachten nu eens adequaat behandeld worden. Als voor de therapieën "Bisacodyl tabletten" en " Klysma met natriumlaurylsulfoacetaat/sorbitol" gekozen wordt, levert de auteur het commentaar dat deze therapieën geschikter zijn om incidentele obstipatie te behandelen. Als voor de therapie "Subtotale colectomie" wordt gekozen, raadt de auteur zo'n ingrijpende operatie in dit stadium van de behandeling af. De casus eindigt als één van de volgende therapieën wordt gekozen: − Magnesiumoxide tabletten − Macrogol/electrolyten poeder in sachets − Psyllium granulaat in sachets
Nabespreking Het is moeilijk exact te definiëren wat er nu onder obstipatie wordt verstaan. Een internationale werkgroep adviseert de volgenden criteria te hanteren, waarbij 2 of meer van de volgende symptomen gedurende tenminste 12 weken in de afgelopen 12 maanden zijn opgetreden: − harde faeces
− minder dan drie defaecatie per week − noodzaak tot persen − gevoel van incomplete lediging − gevoel van anorectale blokkade − noodzaak van toepassing van manuele handelingen − minder dan drie defaecatie per week Obstipatie kan worden onderscheiden in functionele obstipatie, waarbij er geen anatomische oorzaak voor de obstipatieklachten kan worden gevonden en organische obstipatie, waaraan een primaire aandoening ten grondslag ligt. Om snel tot een goede diagnose te komen is het van belang de juiste anamnese af te nemen. De volgende drie vragen zijn daarbij erg belangrijk. Als de patiënt naar 'constistentie' en 'frequentie' wordt gevraagd, blijkt al of er werkelijk sprake is van obstipatie. De vraag 'toe- of afgenomen aandrang' geeft aanwijzingen over de oorzaak van de obstipatie, zie schema. Bij patiënte Brouwers bleek er sprake te zijn Slow Transit Obstipatie. Dit blijkt onder andere uit een afgenomen aandrang en een colonpassagetijd die groter is dan normaal. Deze vorm van obstipatie wordt in eerste instantie behandeld met lactulose vanwege het milde bijwerkingenprofiel, de brede toepasbaarheid en de kosten van dit middel. Bij onvoldoende effect kunnen volumevergrotende middelen als psyllium en macrogol en osmotisch werkende middelen als magnesiumoxide voorgeschreven worden. Als de medicatie uiteindelijk niet tot verlichting van de obstipatieklachten leidt, kan een subtotale colectomie overwogen worden. Bij subtotale colectomie wordt een deel van het colon verwijderd. Subtotale colectomie heeft bij STC 60-70% kans op succes.
Klinisch Redeneren Activerende gegevens: 1. Aandrang: afgenomen 2. Aanvang: vanaf vroege jeugd 3. Pijn in de buik: krampen 4. Percussie abdomen: hypertympanie 5. Flatulentie + 6. Inspectie abdomen: opgezette buik 7. Hoofdklacht: defaecatie moeizaam/digitaal ledigen 8. Medicatie: noodzaak gebruik laxantia 9. Noodzaak tot persen ++ 10. Opluchting na defaecatie ++ 11. Obstipatie afgewisseld met diarree ++ 12. Defaecografie: prolaps + of rectokèle + 13. Colonpassagetijdmeting: passagetijd > normaal 14. Onder behandeling voor trage stoelgang 15. Consistentie: hard 16. Pijn bij defaecatie + door harde ontlasting 17. Palpatie abdomen: beweeglijke massa/drukpijn 18. X-Colon: lang/wijd colon 19. Rectaal toucher: harde ontlasting 20. Frequentie defaecatie: 1 à 2 / week 21. Aandrang: frequent 22. Gevoel van onvolledige evacuatie ++ 23. Aanvang: acute verandering defaecatiepatroon 24. Gewichtsverlies ++ 25. Leeftijd > 45 jaar 26. Anemie ++ 27. Bloed in ontlasting + 28. Lichaamsbeweging –
29. 30. 31. 32.
Dieet: weinig vezels en/of vochtinname Gewichtstoename ++ Heesheid ++ Traagheid ++
Problemen: A. Al lang klachten van obstipatie (2) B. Obstipatie (7,8,9,D,E,F) C. Colonpassagetijd > normaal (13,14) D. Gas in het colon (3,4,5,6) E. Harde faeces (15,16,17,18,19) F. Frequentie defaecatie < 3 per week(20) G. Bloedverlies in darmen() H. Life-style werkt obstipatie in de hand(25,26,27) I. Hypothyroïdie(28,29) J. Obstructie in recto-anale gebied(30,31,32) K. Malagniteit(21,22) Mogelijke differentiaal diagnoses: I. IBS [Irritable Bowel Syndrom]e (B,10,11) II. Obstipaite door hypothyroïdie (B,I) III. Obstipatie door colontumor (B,J,K) IV. Obstipatie door rectumprolaps of rectokele (B,12,J) V. Obstipatie door dieet, life-style(B,H,I) VI. Slow-Transit Obstipatie(A,B,C,1)
Technische opbouw casus Er is een ziekteparameter 'Mate van ziekte' aangemaakt, welke bij initialisatie op een waarde tussen de 20 en 40 wordt gezet. De casus stopt als één van de juiste therapieën gekozen wordt.
De student krijgt een warning als hij/zij de tijd meer dan een dag vooruit spoelt, zonder dat er één van de volgende onderzoeken zijn verricht of aangevraagd: anale manometrie, x-colon, defaecografie of colonpassagetijdmeting.
