De behoefte aan micronutriënten bij kinderen gevoed met Totale Parenterale Voeding Een evaluatie op het handelen van het TPV-team in het AMC
Loïs Kaersenhout Manon de Vries
(500654839) (500646466)
Klas Projectnummer Docent Opdrachtgever Datum Versie
4.4 2015112 Ljiljana Stanic-Jovic Cora Jonkers 29-12-2014 1
Academisch Medisch Centrum Hogeschool van Amsterdam Bachelor opleiding Voeding & Diëtetiek 1(HBO) Richting: Nutrition en Dietetics
De behoefte aan micronutriënten bij kinderen gevoed met Totale Parenterale Voeding
Auteurs (adres)
Loïs Kaersenhout Breeuwer 57 1625 AD Hoorn Manon de Vries Adriaan Anthoniszstraat 10 1689 XM Zwaag
Afstudeerproject
2015112
Opdrachtgever Praktijkbegeleider
Academisch Medisch Centrum Mw. C.F. Jonkers-Schuitema
Docentbegeleider
Mw. L. Stanic-Jovic Hogeschool van Amsterdam
Copyright © september 2014, L.L. Kaersenhout en M.G. de Vries. Niets uit deze scriptie mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, het zij elektronisch, mechanisch of door fotokopieën, zonder voorafgaande toestemming van de auteurs. 2
VOORWOORD Wij zijn Loïs Kaersenhout en Manon de Vries, wij zitten in ons vierde jaar van de Bachelor opleiding Voeding & Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Ter afronding van het vierde jaar hebben wij deze scriptie geschreven over de behoefte aan micronutriënten bij kinderen (0-18 jaar) gevoed met (totale) parenterale voeding en het evalueren van het handelen van het AMC bij deze behandeling. Deze scriptie is geschreven voor gespecialiseerde diëtisten met voorkennis over parenterale voeding. De gegevens uit dit onderzoek komen voort uit de medische dossiers van de kinderen gevoed met parenterale voeding die zijn begeleid door het AMC. Deze afstudeeropdracht is uitgevoerd in opdracht van de afdeling Diëtetiek van het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam. Het AMC is één van de acht universitaire medische centra in Nederland. De hoofdtaken van het AMC zijn de behandeling van patiënten, het uitvoeren van medisch-wetenschappelijk onderzoek en het verzorgen van geneeskundig onderwijs. Het AMC is één van de drie kenniscentra voor de behandeling van volwassenen en kinderen die afhankelijk zijn van parenterale voeding in de thuissituatie (1). Wij willen graag de volgende personen bedanken die een belangrijke bijdrage hebben geleverd tijdens onze afstudeerperiode. Cora Jonkers, onze praktijkbegeleidster. Wij willen haar bedanken voor een prettige samenwerking, begeleiding en haar opbouwende kritiek. Daarnaast willen we onze docentbegeleidster Ljiljana Stanic-Jovic bedanken voor haar optimistische blik, begeleiding en vertrouwen. Onze dank gaat ook uit naar familie en vrienden voor hun steun.
Hoorn, 14 december 2014 Loïs Kaersenhout en Manon de Vries
3
SAMENVATTING Achtergrond In het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam worden kinderen behandeld die langdurig afhankelijk zijn van totale parenterale voeding (TPV). Deze kinderen krijgen parenterale voeding in de thuissituatie toegediend. Dit onderzoek dient om te analyseren of het voorschrift en de evaluatie van de micronutriëntenstatus van deze kinderen adequaat is. Doel Het doel van dit onderzoek is het huidige handelen van het AMC, ten opzichte van micronutriënten in parenterale voeding (PV) bij kinderen, te evalueren. Streven van het TPV-team is de patiëntengroep optimaal te behandelen. Methode Er is op systematische wijze gekeken naar wetenschappelijke literatuur in verschillende databases, met betrekking tot micronutriënten in TPV bij kinderen. Vervolgens is er een retrospectief observationeel onderzoek uitgevoerd naar de micronutriëntenstatus van negentien kinderen gevoed met parenterale voeding. Resultaten Literatuurstudie: De aanbevolen dagelijkse hoeveelheid van vitamines voor zuigelingen (0-1 jaar) gevoed met TPV is hoger dan voor zuigelingen zonder TPV, behalve voor vitamine D. Voor kinderen (1-18 jaar) gevoed met TPV is echter de behoefte aan vitamines alleen hoger voor de vitamines D, K en C in vergelijking met de kinderen zonder TPV. De behoefte aan spoorelementen voor zuigelingen en kinderen gevoed met TPV is een stuk lager dan voor zuigelingen en kinderen zonder TPV. Retrospectief observationeel onderzoek: Van de 69 kinderen die beschikbaar waren voor dit onderzoek, zijn er negentien kinderen (0-18 jaar) met (totale) parenterale voeding geïncludeerd, waarvan twaalf jongens en zeven meisjes. De inname van koper, mangaan en zink is bij alle kinderen boven de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (volgens de ESPEN richtlijn). In 2013-2014 hadden alle negentien kinderen één of meerderde deficiënties van een bepaald micronutriënt: vit A (N=7), vit D (N=15), vit E (N=5) en ijzer (N=13). Hiervan werden drie kinderen gesuppleerd. Daarnaast werden er verhoogde serumwaarden gemeten van voornamelijk vit K (aPTTwaarde) (N=11) en zink (N=10). Conclusie De TPV-behandeling voor kinderen met betrekking tot micronutriënten in het AMC is een therapie die aandacht vereist. Geadviseerd wordt dat alle kinderen behandeld met TPV in het AMC, minimaal twee keer per jaar alle micronutriënten laten prikken. Bij het constateren van een deficiëntie of verhoogde serumwaarde dient de inname van de micronutriënten aangepast te worden (bijvoorbeeld suppletie). Deze micronutriënten dienen dan extra geëvalueerd te worden. Sommige vitamines, mineralen en/of spoorelementen behoeven meer aandacht en zullen vaker gecontroleerd moeten worden, uitgewerkt in de aanbeveling. Sleutelwoorden Totale Parenterale Voeding (TPV) – Micronutriënten – Kinderen – Deficiëntie – Verhoogde serumwaarde.
4
BEGRIPPEN- EN AFKORTINGENLIJST Nederlands
ADH AI aPTT Deficiëntie I.E. Insufficiëntie Intramusculaire Intraveneus Micronutriënten PV SD Suboptimaal TPV Vena subclavia
Aanbevolen dagelijkse hoeveelheid Adequate inname Geactiveerde partiële tromboplastinetijd (vitamine K) Een te kort aan een bepaalde stof in het lichaam Internationale Eenheden De onvoldoende werking van een orgaan In een spier Toedieningsvorm via de aderen Vitaminen, mineralen en spoorelementen Parenterale voeding Standaarddeviatie Niet optimaal Totale parenterale voeding (voeding direct in de bloedbaan) Ondersleutelbeenader
Engels
ESPEN IU MID PN TPN
The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism International Units Microvillous inclusion disease Parenteral nutrition Total parenteral nutrition
5
INHOUDSOPGAVE 1
Inleiding ......................................................................................................................................8
2
Theoretisch kader........................................................................................................................9
3
2.1
Totale parenterale voeding ..................................................................................................9
2.2
Micronutriënten ................................................................................................................ 10
Materiaal en methode .............................................................................................................. 11 3.1 3.1.1
Zoekstrategie literatuur ................................................................................................. 11
3.1.2
Beoordeling literatuur ................................................................................................... 12
3.2 3.2.1 4
4.1.1 4.2
6
Methode retrospectief observationeel onderzoek ............................................................. 13 Dataverwerking ............................................................................................................. 13
Resultaten ................................................................................................................................. 15 4.1
5
Methode literatuurstudie .................................................................................................. 11
Literatuuronderzoek .......................................................................................................... 15 Aanbevolen dagelijkse hoeveelheid ............................................................................... 16 Retrospectief observationeel onderzoek............................................................................ 19
4.2.1
Kenmerken van de onderzoekspopulatie ....................................................................... 19
4.2.2
Behoefte en inname aan micronutriënten van de kinderen gevoed met TPV ................. 19
4.2.3
Micronutriëntenstatus kinderen gevoed met TPV .......................................................... 20
Discussie .................................................................................................................................... 24 5.1
Literatuuronderzoek .......................................................................................................... 24
5.2
Retrospectief observationeel onderzoek............................................................................ 25
5.3
Sterke en zwakke punten ................................................................................................... 26
Conclusie en aanbeveling .......................................................................................................... 28
Literatuurlijst ................................................................................................................................... 29
6
Bijlagen ............................................................................................................................................ 31 I. Functie(s) micronutriënten ....................................................................................................................... 31 II. Micronutriënten preparaten voor parenterale toediening ....................................................................... 33 III. Zoekstrategie databanken en zoekmachine ........................................................................................... 36 IV. Effect van deficiënties van micronutriënten op het lichaam .................................................................... 41 V. Effect van een verhoogde waarde van micronutriënten op het lichaam ................................................... 44 VI. Behoefte en inname van micronutriënten van kinderen gevoed met TPV ............................................... 46 VII. Tarieven bloedafname micronutriënten ................................................................................................ 49 VIII. Referentiewaarden micronutriëntenstatus bij kinderen ........................................................................ 50 IX. Deficiënties en verhoogde waarde bij kinderen gevoed met TPV ............................................................ 51
7
1
INLEIDING
Voeding is een van de belangrijkste basisbehoeften van de mens, we hebben dit nodig om in leven te blijven. De meeste mensen eten bijvoorbeeld een sinaasappel om aan hun dagelijkse vitamine C behoefte te voldoen, maar wat als dit geen mogelijkheid is? Wat als je bijvoorbeeld een deel van je darmen mist? Het Academisch Medisch Centrum (AMC) is één van de acht universitaire medische centra in Nederland. De hoofdtaken van het AMC zijn de behandeling van patiënten, het uitvoeren van medisch-wetenschappelijk onderzoek en het verzorgen van geneeskundig onderwijs. Kinderen die niet op een natuurlijke manier in hun voedingsbehoeften kunnen voorzien via het spijsverteringskanaal en dus langdurig afhankelijk zijn van parenterale voeding kunnen hiervoor worden behandeld. Het AMC is, naast het Universitair Medisch Centrum Nijmegen (Radboud MC) en Universitair Medisch Centrum Rotterdam (Erasmus MC), één van de drie kenniscentra voor de behandeling van volwassenen en kinderen die afhankelijk zijn van parenterale voeding in de thuissituatie (1). Voor deze kinderen is de behandeling met TPV van levensbelang. Niet alleen de toevoer van macronutriënten voor goede groei, maar ook voor het voorkomen van deficiënties of verhoogde waarde van micronutriënten. Dit maakt het essentieel om onderzoek te doen naar de behoefte en evaluatie van de intraveneuze toediening van micronutriënten in TPV bij kinderen. Aangezien het AMC voorziet in deze behandeling is het belangrijk dat er een analyse wordt uitgevoerd naar de micronutriëntenstatus in het bloed van deze kinderen. In deze scriptie zal onderzoek gedaan worden op basis van wetenschappelijke literatuur en waarden uit medische dossiers. De serum micronutriëntenstatus van deze kinderen wordt vergeleken met de referentiewaardes, dit om te kijken of de kinderen een normaalwaarde hebben of lijden aan deficiënties of een verhoogde waarde van een bepaald micronutriënt. Dit onderzoek zal dienen als een evaluatie op het handelen van het TPV-team in het AMC, dit om de zorg rondom TPV te optimaliseren. Vanuit deze invalshoek kan de volgende onderzoeksvraag worden geformuleerd: “Wat is de serum micronutriëntenstatus bij kinderen (0-18 jaar) gevoed met totale parenterale voeding in het AMC in vergelijking met hun dagelijkse behoefte aan micronutriënten?”. Het antwoord op deze onderzoeksvraag kan gebruikt worden om de volgende deelvraag te beantwoorden: Hoe kan het TPV-team in het AMC de resultaten van dit onderzoek gebruiken om zo de behandeling te optimaliseren? Om een goed beeld te krijgen van de TPV-behandeling waarin het AMC voorziet zal in hoofdstuk 2 de theorie over micronutriënten besproken worden. In hoofdstuk 3 zal er nader op de methode van het onderzoek worden ingegaan. In hoofdstuk 4 zullen de gevonden resultaten uit de literatuur en de medische dossiers opgenomen worden. In hoofdstuk 5 zal het onderzoek bediscussieerd worden aan de hand van de bevindingen uit de literatuur. In hoofdstuk 6 wordt in de conclusie een aanbeveling gegeven voor de behandelaren. De referenties die zijn gebruikt tijdens deze scriptie zijn opgenomen in het hoofdstuk ‘literatuurlijst’ en worden verwezen in de tekst als (nummer). De verwachting voor het onderzoek luidt als volgt: ‘De kinderen gevoed met totale parenterale voeding hebben een hogere behoefte aan micronutriënten dan kinderen zonder totale parenterale voeding van dezelfde leeftijdscategorie’. Dit wordt verwacht omdat chronisch zieke kinderen door hun ziekte een groter verlies, verhoogde energiebehoefte of een veranderd metabolisme hebben in vergelijking met gezonde kinderen. * Dikgedrukte uitspraken in de tekst zijn verwijzingen, bij het lezen van een online versie van deze scriptie, klikt u op de verklaring om zo naar het gewenste hoofdstuk, paragraaf, figuur of tabel te gaan. 8
2
2.1
THEORETISCH KADER Totale parenterale voeding
Goede voeding is van groot belang voor een spoedig herstel bij ziekte. Daarnaast is een goed voedingspatroon een factor om complicaties bij een behandeling zo veel mogelijk te beperken. Het is onterecht dat de achteruitgang van het lichaam tijdens een ziekte (door onvoldoende aanbod van voedingstoffen) vaak wordt gezien als een proces dat passend is bij het ziektebeeld. Deze achteruitgang van de voedingstoestand kan worden beïnvloed door voedingstherapie, namelijk door de juiste hoeveelheid voedingsstoffen zoals eiwitten, energie, vitamines en mineralen aan het desbetreffende dieet toe te voegen. In 1968 kreeg de eerste patiënt via de vena subclavia glucose en aminozuren toegediend. Al snel daarna, in 1970, werd sojavetemulsie samen met glucose en aminozuren veilig aan ernstig zieke patiënten toegediend. Deze nieuwe techniek, genaamd ‘parenterale voeding’, zorgt ervoor dat patiënten die voedingsstoffen niet via de natuurlijke weg (enteraal) binnen kunnen krijgen, toch optimaal gevoed worden (2). Parenterale voeding is een oplossing van nutriënten die via een centraal veneuze toegangsweg wordt toegediend. Totale parenterale voeding (TPV) betekent dat een patiënt volledig gevoed (minimaal 75% van de behoefte) wordt via de bloedbaan, omdat voeding via het spijsverteringskanaal niet meer voldoende mogelijk is. Risico’s van deze wijze van voeden zijn complicaties gerelateerd aan de toegangsweg (infecties, obstructies) maar ook aan de samenstelling van de voeding (elektrolytstoornissen, dehydratie, leverfunctiestoornissen, nierfunctiestoornissen, osteoporose). De kennis over TPV is beperkt, omdat TPV relatief weinig toegepast wordt. Alleen de kenniscentra zijn gespecialiseerd in de TPV-behandeling in Nederland (3). Om deze reden is het relevant om meer onderzoek naar de behandeling met TPV uit te voeren. Totale parenterale voeding bevat glucose, vet, aminozuren en micronutriënten zoals; elektrolyten, vitamines, mineralen en spoorelementen. TPV is een waterachtige substantie, waaraan vet en vetoplosbare vitamines in een emulsie worden toegevoegd. De voedingsstoffen in TPV zijn zodanig bewerkt, dat het lichaam ze niet meer hoeft te verteren en deze direct in de bloedbaan opgenomen worden (3). TPV kan vanuit losse componenten in een speciale bereidingsapotheek worden samengesteld. Sinds het begin van deze eeuw levert de farmaceutische industrie de zogenaamde ‘allin-one-zakken’ met een standaard samenstelling waar alleen nog maar de micronutriënten bijgevoegd moeten worden. De toepassing van parenterale voeding voor de thuissituatie is hierdoor sterk toegenomen. TPV-thuis is geschikt voor patiënten waarbij het langdurig (> 3 maanden) onmogelijk is om voeding via de enterale weg binnen te krijgen of als overbruggingsperiode tot heroperatie. TPV in de thuiszorg kan begeleid worden door gespecialiseerde thuiszorgverpleegkundigen. Ook kunnen ouders van de zieke kinderen getraind worden in de handelingen die nodig zijn voor het veilig aan- en afkoppelen van de voeding. Deze training, de bijbehorende evaluatie en begeleiding kan in de kenniscentra onder leiding van een gespecialiseerd TPV-team met daarin een arts, een verpleegkundige en een diëtist verzorgd worden (3).
9
2.2
Micronutriënten
Micronutriënten zijn voedingsstoffen die het lichaam in kleine hoeveelheden nodig heeft om te kunnen functioneren. De functies van micronutriënten staan vermeld in bijlage I. Micronutriënten worden onderverdeeld in vitamines, mineralen en spoorelementen. Vitamines zijn essentiële micronutriënten. Het lichaam heeft deze voedingsstoffen in kleine hoeveelheden nodig voor normale groei en ontwikkeling en het in standhouden van een goede gezondheid. Wanneer we over onvoldoende vitamines beschikken, ontstaan er na verloop van tijd gezondheidsproblemen. Deze problemen zijn in de meeste gevallen reversibel. Er zijn in totaal dertien micronutriënten die tot de vitamines worden gerekend en deze zijn onderverdeeld in twee soorten: de vetoplosbare vitamines en de wateroplosbare vitamines. Tot de vetoplosbare vitamines worden vitamine A (retinol), vitamine D (calciferol), vitamine E (tocoferol) en vitamine K (fylochinon) gerekend. De wateroplosbare vitamines bestaan uit acht B-vitamines, namelijk vitamine B1 (thiamine), vitamine B2 (riboflavine), vitamine B3 (niacine), vitamine B5 (pantotheenzuur), vitamine B6 (pyridoxine), vitamine B8 (biotine), vitamine B11 (foliumzuur), vitamine B12 (cyanocobalamine) en vitamine C (ascorbinezuur)(4). Net als vitamines zijn ook mineralen essentiële voedingsstoffen. Mineralen zijn in ons lichaam onder andere belangrijke bouwstoffen voor het skelet, de weefsels en de cellen. Daarnaast zijn mineralen belangrijke componenten van vitamines, hormonen en enzymen. Wanneer we over onvoldoende mineralen en spoorelementen kunnen beschikken, ontstaan er na verloop van tijd gezondheidsproblemen. Deze problemen zijn in sommige gevallen niet reversibel. Mineralen kunnen worden onderverdeeld in macro- en micro-elementen. Macro-elementen, ook wel elektrolyten genoemd, zijn elementen die in ons lichaam in relatief grote hoeveelheden voorkomen. Natrium, chloor, kalium, calcium, magnesium, fosfor en zwavel worden tot de macro-elementen of elektrolyten gerekend. Micro-elementen worden ook wel spoorelementen genoemd, deze elementen komen in zeer kleine hoeveelheden in het lichaam voor en het lichaam heeft hiervan maar weinig nodig. Toch zijn veel van deze elementen onmisbaar voor het lichaam. De elementen die tot de micro-elementen of spoorelementen gerekend worden zijn: koper, zink, ijzer, selenium, molybdeen, jodium, chroom, mangaan, fluor, kobalt, silicium en vanadium (5, 6). Micronutriënten in de vorm van vitaminen, mineralen en spoorelementen moeten worden toegevoegd aan TPV in de hoeveelheid die het lichaam nodig heeft. Een verhoogde waarde van micronutriënten kan toxische gevolgen hebben voor het lichaam en hierdoor veel schade aanrichten. Van een toxische waarde spreekt men bij een verhoging van 3-4 keer de normaalwaarde. Bij een verhoogde waarde van bijvoorbeeld vetoplosbare vitamines, ijzer of zink is het niet eenvoudig om deze weer te verwijderen uit het lichaam. Daarom is een goede evaluatie van bloedwaarden van het grootste belang (3). Er zijn verschillende preparaten van micronutriënten voor TPV op de markt. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen de behoefte van volwassenen en kinderen. Welk preparaat geschikt is verschilt per persoon. Er wordt gekeken naar de behoefte van de patiënt en de samenstelling van het preparaat. De preparaten die in Nederland beschikbaar zijn, staan vermeld in bijlage II. De intraveneuze vitaminepreparaten zijn in de meeste gevallen voldoende voor de patiënt. Wanneer een patiënt echter bij aanvang van de parenterale voeding al een vitaminedeficiëntie heeft, is dit tekort moeilijk op te heffen. Extra suppletie (oraal, intraveneus, per injectie) is dan nodig om de deficiënties op te kunnen heffen. Daarnaast is het voor een optimale behandeling van belang om de bloedwaarden regelmatig te controleren en te evalueren (2).
10
3
MATERIAAL EN METHODE
Dit onderzoek is een literatuurstudie gecombineerd met een retrospectief observationeel dossieronderzoek. De informatie voor de literatuurstudie is afkomstig uit reeds bestaande bronnen over de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden van micronutriënten voor kinderen gevoed met en zonder TPV en wetenschappelijke bronnen over de micronutriënten in TPV bij kinderen. Er is gekozen om de literatuurstudie aan te vullen met een retrospectief dossieronderzoek, om een beeld te krijgen van de micronutriëntenstatus van de kinderen gevoed met TPV in het AMC. Allereerst zal de methode van de literatuurstudie worden beschreven, gevolgd door de methode van het retrospectief observationeel dossieronderzoek. 3.1
Methode literatuurstudie
De onderzoeksvraag voor de literatuurstudie hebben wij geformuleerd als: Wat is de behoefte aan micronutriënten bij kinderen (0-18 jaar) gevoed met totale parenterale voeding in vergelijking met niet-TPV gevoede kinderen van dezelfde leeftijdscategorie? De volgende deelvragen zijn gebruikt om de onderzoeksvraag te beantwoorden: - Wat is de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid van micronutriënten bij kinderen in verschillende leeftijdscategorieën, volgens verschillende (inter)nationale literatuur? - Wat is de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid van micronutriënten bij kinderen gevoed met TPV in verschillende leeftijdscategorieën? - Hoelang duurt het voordat er een deficiëntie ontstaat aan micronutriënten en wat voor invloed heeft dit op het lichaam? - Wat zijn de maximale doseringen van micronutriënten en wat zijn de effecten van een verhoogde waarde op het lichaam? 3.1.1 Zoekstrategie literatuur In de databanken PubMed, Cochrane, Science Direct en Springerlink en met de zoekmachine Google Scholar is op systematische wijze gezocht naar wetenschappelijke artikelen en onderzoeken. De zoektermen die gebruikt zijn tijdens deze studie staan vermeld in tabel 3.1. Om relevante artikelen te verkrijgen zijn de woorden AND, OR en NOT in combinatie met de zoektermen gebruikt in de databanken. De gebruikte relevante artikelen zijn opgenomen in bijlage III. Daarnaast is er gebruik gemaakt van boeken uit de bibliotheek van het AMC en de opleiding Voeding en Diëtetiek. Tabel 3.1 Zoektermen literatuuronderzoek Nederlands Totale parenterale Vitamines voeding (A t/m K) TPV Deficiëntie Thuis parenterale voeding PN Klinische voeding Spoorelementen Micronutriënten Kinderen
Engels Total parenteral nutrition Micronutrients TPN Home TPN PN Chronic tpn Pediatrics clinical nutrition
Children Trace elements Vitamin Vitamin deficiency Pediatrics
Om de meest relevante artikelen en literatuur, voor het literatuuronderzoek, te vinden zijn de volgende in- en exclusiecriteria gebruikt. 11
Tabel 3.2. Inclusie- en exclusiecriteria literatuurstudie Inclusiecriteria Exclusiecriteria Onderzoeksgroep: Kinderen (0-18 jaar) Onderzoeksgroep: prematuren en volwassenen (>18 jaar) Mineralen: Micro-elementen Mineralen: Macro-elementen (elektrolyten) Datum publicatie < 10 jaar Datum publicatie > 10 jaar Volledige artikelen en/of abstract toegankelijk Betaalde artikelen Nederlands- en Engelstalig Overige talen Niveau van bewijslast A t/m D A1: Systematische review A2: Gerandomiseerd placebogecontroleerd dubbelblind onderzoek B: Ander vergelijkbaar onderzoek C: Niet-vergelijkend onderzoek D: Opinie van een expert
De macro-elementen (elektrolyten) zijn in dit onderzoek niet meegenomen, omdat er buiten de normale behoefte bij deze kinderen sprake is van extreme verliezen via stoma’s en diarree. Afhankelijk van het verlies zal de suppletie moeten plaatsvinden. De micro-elementen kobalt, silicium en vanadium zijn in dit onderzoek ook niet meegenomen, vanwege een tekort aan beschikbare wetenschappelijke informatie. 3.1.2 Beoordeling literatuur De gebruikte zoekstrategie heeft in totaal 24 relevante artikelen opgeleverd. Hiervan zijn uiteindelijk 8 artikelen gebruikt, op basis van de samenvatting. In figuur 1 is de gehele zoekstrategie weergegeven. Om de kwaliteit van de artikelen te waarborgen is gebruik gemaakt van de bewijslast A t/m D. De beoordeling van de artikelen, met de belangrijkste resultaten en conclusies, zijn te vinden in bijlage III. Totaal aantal hits: 136689
Aantal hits: 22386
Niet meegenomen: 114303, na toepassen limits bijlage III Niet meegenomen: 22362 na toepassen tabel 3.2
Relevante artikelen: 24
Meegenomen artikelen: 8
Niet meegenomen: 16 Na lezen van de samenvatting
Figuur 1. Stroomschema zoekstrategie literatuuronderzoek
12
3.2
Methode retrospectief observationeel onderzoek
Een retrospectief observationeel onderzoek is gedaan naar de micronutriëntenstatus van kinderen (0-18 jaar) gevoed met TPV in het AMC en deze serumwaarden zijn vergeleken met de normaalwaarden. Het doel van dit onderzoek was het handelen van het AMC te evalueren. De volgende deelvragen zijn gebruikt om de onderzoeksvraag te beantwoorden: - Welke hoeveelheid micronutriënten krijgen de kinderen die in het AMC gevoed worden met TPV binnen en is dit voldoende in vergelijking met hun behoeften (ADH)? - Van welke micronutriënten worden de laboratoriumgegevens geprikt en hoe vaak gebeurt dit per jaar? - Wat zijn de normaalwaarden in het bloedserum bij kinderen betreffende micronutriënten die gehanteerd worden in het AMC? - Hebben de kinderen in behandeling bij het AMC deficiënties en/of verhoogde waarden en zo ja van welke micronutriënten? - Is er een verband te vinden tussen de gevonden literatuur en de medische gegevens van de kinderen gevoed met TPV in het AMC? 3.2.1 Dataverwerking De data die verzameld en verwerkt zijn, zijn van reeds bestaande data (deskresearch). De gegevens van het retrospectief observationeel onderzoek zijn verzameld aan de hand van de medische dossiers van het AMC, betreffend de kinderen gevoed met TPV. Deze medische dossiers staan in de ZorgDesktop (een elektronisch medisch dossier) van het AMC. Om in dit programma te komen is speciale toegang nodig, die is verkregen door de opdrachtgever. Er waren 69 dossiers beschikbaar voor het onderzoek, waarvan 19 geïncludeerd werden. Hiervoor zijn in- en exclusiecriteria opgesteld (tabel 3.3). Van de 19 geschikte deelnemers is gekeken naar de patiëntgegevens en de serumwaarden van de micronutriënten. Ter evaluatie van de therapie wordt twee keer per jaar tijdens de TPV-kinderpoli bloed afgenomen. De opdrachtgever heeft besloten om alleen de gegevens en metingen uit de periode van 1 januari 2013 tot 1 december 2014 (2 jaar) mee te nemen. Alle verkregen data uit de AMC ZorgDesktop, zijn verwerkt in een eigen databank van dit onderzoek, hierbij is gebruik gemaakt van Excel (Microsoft). Er is gekozen om alleen gebruik te maken van de referentiewaarden die het AMC zelf elk jaar berekent uit de bloedwaarden tijdens een jaarlijkse (bloed)meting. Hiermee worden de apparaten uit het AMC geijkt. Er wordt gebruik gemaakt van deze referentiewaarden omdat er gebruik wordt gemaakt van medische dossiers uit het AMC, die met deze referentiewaarden worden geïnterpreteerd. Er is gekozen om de medische gegevens onder andere weer te geven in een boxplot, dit omdat een boxplot een duidelijk beeld van de spreiding in de populatie weergeeft. Elk vlak staat voor 25% van de populatie. In figuur 3-6 uit hoofdstuk 4 zijn de normaalwaarden van het bloed (gehanteerd in het AMC) aangeduid binnen de groene lijn. Boven de groene lijn duidt op een verhoogde waarde, onder de groene lijn duidt op een deficiëntie. Het onderzoek is afgebakend tot kinderen, jongens en meisjes van 0-18 jaar, gevoed met TPV onder behandeling bij het AMC. Dit is gedaan omdat het onderzoek wordt uitgevoerd in opdracht van het AMC en andere ziekenhuizen andere referentiewaarden hanteren. Daarnaast is er ook geen beschikking over de medische dossiers van een ander ziekenhuis om mee te nemen in dit onderzoek.
13
Tijdens dit onderzoek zijn volwassenen en prematuren volledig buiten beschouwing gelaten. De reden voor TPV-thuis was bij deze kinderen als volgt: - Short bowel (N=4) - Pseudo obstructie (N=10) - Microvillus inclusion disease (MID) (N=3) - Overige ziektebeelden (N=2) De kinderen zijn in verschillende leeftijdscategorieën ingedeeld: - 0-1 jaar (N=1) - 2-3 jaar (N=2) - 4-9 jaar (N=8) - 10-14 jaar (N=5) - 15-18 jaar (N=3) Tabel 3.3. Inclusie- en exclusiecriteria retrospectief observationeel onderzoek Inclusiecriteria Exclusiecriteria Leeftijd: 0-18 jaar Leeftijd: prematuren, volwassenen Laboratoriumwaarde van 2013-2014 Laboratoriumwaarde buiten 2013-2014 Minimaal 1 meting beschikbaar van 2013 en/of Geen metingen beschikbaar van 2013 en/of 2014 2014 Kinderen gevoed met TPV (min 75% van de Kinderen met een normale voeding behoefte) Zieke kinderen Gezonde kinderen Kinderen die actief behandeld worden met TPV- Kinderen die actief behandel worden met TPV in thuis in het AMC een ander ziekenhuis Levende kinderen Overleden kinderen
14
4
RESULTATEN
In dit hoofdstuk worden alle gevonden en verkregen resultaten van beide onderzoeken samengevoegd, zowel de resultaten uit wetenschappelijke literatuur als de resultaten van het retrospectief observationeel onderzoek. Eerst zullen de resultaten van het literatuuronderzoek worden gepresenteerd, gevolgd door de resultaten uit het retrospectief observationeel onderzoek. 4.1
Literatuuronderzoek
Om erachter te komen waar de problemen qua micronutriënten binnen de TPV-behandeling bij kinderen liggen is online naar relevante wetenschappelijke literatuur gezocht. Vetoplosbare vitamines Uit de studie van Diamanti et al. (7) is gebleken dat een deficiëntie van de vetoplosbare vitamines A, D en E vaak voorkomt bij kinderen met darmfalen gevoed met TPV. Tijdens het onderzoek zijn 32 kinderen met darmfalen, gevoed met TPV, bestudeerd. Deze kinderen werden onderverdeeld in twee groepen; twintig kinderen met dismotiliteit of malabsorptie (groep A) en twaalf kinderen met short bowel syndroom (groep B). Alle patiënten kregen dagelijks een multivitaminenpreparaat toegediend. Vijftien patiënten in groep A (75%) en zes patiënten in groep B (50%) hadden een lage vetoplosbare vitaminestatus in het bloed. Diamanti et al. concludeerden dat een regelmatige controle van de bloedwaarden en wanneer nodig suppletie toedienen van belang zijn bij kinderen met darmfalen gevoed met TPV. Vitamine D In de studie van Wozniak et al. (8) werd beschreven dat suboptimale vitamine D spiegels in het bloed vaak voorkomen bij kinderen met darmfalen, gevoed met TPV-thuis. In de studie zijn 27 kinderen met darmfalen bestudeerd, die gevoed worden met TPV-thuis. Elf van de 27 kinderen hadden een insufficiënte (20-29 ng/ml) vitamine D status in het bloed, waaronder één kind met een vitamine D deficiëntie (<20 ng/ml). Wozniak et al. raden aan dat de vitamine D status bij kinderen gevoed met TPV regelmatig gecontroleerd dient te worden en deze kinderen zo nodig enteraal te suppleren. Koper In het artikel van MacKay et al. (9) werd de koper status van 841 kinderen gevoed met TPV bestudeerd, waarvan 751 patiënten koper suppletie kregen en 90 patiënten geen koper suppletie kregen. Van de patiënten met koper suppletie had 50% een normale koperwaarde in het bloed, 45% had een koperdeficiëntie en 5% had een te hoge waarde van koper in het bloed. Van de patiënten zonder koper suppletie had 71% een koperdeficiëntie en 29% een normale waarde. MacKay et al. concludeerden hieruit dat kinderen gevoed met parenterale voeding koper suppletie nodig hebben om koperdeficiëntie te voorkomen. Bij een koperdeficiëntie dient dit gesuppleerd te worden en na 14 dagen geëvalueerd te worden met een nieuw bloedonderzoek. Selenium In de studie van Yuri Etani et al. (10) werd de serum seleniumwaarde van 95 kinderen (7 mnd-20 jaar) en adolescenten met intestinale stoornissen en/of neurologische handicap geanalyseerd. De patiënten kregen parenterale voeding en/of enterale voeding met beperkt of geen selenium, langer dan 3 maanden. Van de 95 kinderen hadden 28 patiënten een seleniumwaarde onder de 4.0 μg/dL (normaalwaarde >4 μg/dL). Vijf patiënten hadden een seleniumwaarde onder de 2μg/dL. Na 1 jaar seleniumsuppletie hadden al deze vijf patiënten een verbetering in hun serum seleniumwaarde en
15
vertoonden ze minder klinische kenmerken van seleniumdeficiëntie (schildklierdisfunctie en afweerstoornissen). Jodium In de studie van Cicalese et al. (11) werd de jodiumsuppletie van kinderen gevoed met TPV geanalyseerd. Tijdens het onderzoek zijn vijftien kinderen (0-17 jaar) die dagelijkse een jodiumsuppletie kregen van 1.0-1.6 µg/kg/dag bestudeerd. Uit de studie is gebleken dat er een negatieve correlatie was tussen de jodiumsuppletie en de jodiumconcentratie in de urine. Hieruit werd geconcludeerd door Cicalese et al. dat jodiumsuppletie in TPV van 1 µg/kg/dag suboptimaal is. Naar hogere jodiumsuppletie moet meer onderzoek gedaan worden om een conclusie te kunnen trekken. 4.1.1 Aanbevolen dagelijkse hoeveelheid In de volgende tabellen zijn de aanbevelingen voor de inname van micronutriënten voor gezonde (Europese) zuigelingen vergeleken met zuigelingen gevoed met TPV (tabel 4.1 en 4.2). Uit tabel 4.1 is af te lezen dat de ADH voor vitamines bij zuigelingen (0-1 jaar) gevoed met TPV hoger is dan voor zuigelingen zonder TPV, behalve voor vitamine D. Echter is de behoefte aan mineralen en spoorelementen bij zuigelingen zonder TPV hoger dan bij de zuigelingen met TPV (tabel 4.2). Tabel 4.1. De dagelijkse behoefte aan vitaminen voor zuigelingen gevoed met en zonder TPV Vitaminen Eenheid ADH zuigelingen zonder ADH zuigelingen met TPV TPV(dosis/dag) (dosis/dag)* Vitamine A µg 375 750 - 1500 (150-300 µg/kg lichaamsgewicht) Vitamine D µg 10 4 (160 I.E.) (0.8 µg/kg lichaamsgewicht) (32 IU) Vitamine E mg 3-4 14 - 17.5 (2.8-3.5 mg/kg lichaamsgewicht) Vitamine K µg 5 - 10 50 (10 µg/kg lichaamsgewicht) Vitamine C mg 40 - 50 75 - 125 (15-25 mg/kg lichaamsgewicht) Vitamine B1 mg 0.30 - 0.40 1.75 - 2.5 (0.35-0.5 mg/kg lichaamsgewicht) Vitamine B2 mg 0.30 - 0.50 0.75 - 1.0 (0.15-0.2 mg/kg lichaamsgewicht) Vitamine B3 mg 5-6 20 - 34 (4.0-6.8 mg/kg lichaamsgewicht) Vitamine B5 mg 2-3 5 - 10 (1.0-2.0 mg/kg lichaamsgewicht) Vitamine B6 mg 0.3 - 0.6 0.75 - 1.0 (0.15-0.20 mg/kg lichaamsgewicht) Vitamine B8 µg 10 - 15 25 - 40 (5-8 µg/kg lichaamsgewicht) Vitamine B11 µg 80 280 (56 µg/kg lichaamsgewicht) Vitamine B12 µg 0.5 - 0.8 1.5 (0.3 µg/kg lichaamsgewicht) 16
ADH zuigelingen gevoed met TPV is afgeleid van behoefte in kg/dag, gerekend met een gemiddeld zuigelingengewicht van 5 kg. De hoogste waarde wordt in de tabel aangeduid met een grijs vlak. n/a is not available. (5, 12-21)
Tabel 4.2. De dagelijkse behoefte aan spoorelementen voor zuigelingen (0-1 jaar) gevoed met en zonder TPV Spoorelementen Eenheid ADH zuigelingen zonder TPV ADH zuigelingen met TPV (dosis/dag) (dosis/dag)* Chroom µg 10 - 60 1 0.2 µg/kg Fluoride mg 0.1 - 1.0 n/a n/a IJzer mg 6-8 0.25 - 0.5 50-100 µg/kg Jodium µg 50 - 80 1 n/a Koper mg 0.4 - 0.7 0.1 20 µg/kg Mangaan mg 0.3 - 1.0 0.005 1 µg/kg Molybdeen µg 15 - 40 1.25 0.25 µg/kg Selenium µg 10 - 15 5 - 15 1-3 mg/kg Zink mg 5 0.5 100 µg/kg ADH zuigelingen gevoed met TPV is afgeleid van behoefte in kg/dag, gerekend met een gemiddeld zuigelingengewicht van 5 kg. De hoogste waarde wordt in de tabel aangeduid met een grijs vlak. n/a is not available. (5, 12-21)
In de volgende tabellen zijn de aanbevelingen voor de inname van micronutriënten voor gezonde (Europese) kinderen vergeleken met kinderen gevoed met TPV (tabel 4.3 en 4.4). De kinderen in de leeftijdscategorie van 15 tot 18 jaar hebben over het algemeen een hogere behoefte aan vitamines dan de kinderen uit een lagere leeftijdscategorie. Opvallend is dat de kinderen gevoed met TPV alleen een hogere behoefte hebben aan vitamine D, C en K (tabel 4.3). De kinderen in de leeftijdscategorie 15 tot 18 jaar hebben de hoogste behoefte aan spoorelementen. De kinderen gevoed met TPV hebben de laagste behoefte van alle leeftijdscategorieën en komen zelfs met hun behoefte aan spoorelementen onder die van de kinderen van 1-3 jaar. Opvallend is dat de zuigelingen en kinderen gevoed met TPV dezelfde behoefte aan jodium hebben. Tabel 4.3. De dagelijkse behoefte aan vitaminen voor kinderen gevoed met en zonder TPV Vitamine Eenheid Kinderen Kinderen Kinderen Kinderen (1-3 jaar) (4-9 jaar) (10-14 jaar) (15-18 jaar)
Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine K Vitamine C Vitamine B1 Vitamine B2 Vitamine B3 Vitamine B5 Vitamine B6 Vitamine B8 Vitamine B11
µg µg mg µg mg mg mg mg mg mg µg µg
400 5 - 10 6 15 55 0.7 0.8 9 3 0.9 20 120
500 - 700 5 7 20 - 30 60 - 65 1 1.1 12 3-5 1.3 25 - 30 160 - 200
800 - 1000 5 8 - 10 40 - 50 70 - 75 1.3 1.4 16 4-7 1.5 - 1.8 30 - 100 240 - 300
800 - 1000 5 8 - 10 60 - 70 75 1.3 - 1.6 1.7 - 1.8 16 - 20 4-7 1.8 - 2.1 30 - 100 300 - 400
Kinderen gevoed met TPV (1-18) 150 10 (400 I.E.) 7.0 200 80 1.2 1.4 17 5.0 1.0 20 140
Vitamine B12
µg
1
1.5 - 1.8
2-3
3
1.0
De hoogste waarde wordt in de tabel aangeduid met een grijs vlak. (5, 12-21) 17
Tabel 4.4. De dagelijkse behoefte aan spoorelementen voor kinderen gevoed met en zonder TPV SpoorEenheid Kinderen Kinderen Kinderen Kinderen Kinderen gevoed elementen (1-3 jaar) (4-9 jaar) (10-14 jaar) (15-18 jaar) met TPV (1-18)
Chroom
µg
20-80
30-200
50-200
50-200
7
0.2 µg/kg
IJzer
µg
8000
800010000
50-100 µg/kg
µg
100
120-140
Jongens: 12000 Meisjes: 15000 200
17503500
Jodium
Jongens: 12000 Meisjes: 15000 180-200
1
n/a
Koper
µg
700-1000
1000-2000
1500-2500
1500-2500
700
20 µg/kg
Mangaan
µg
1500-3000
2000-5000
2000-5000
35
1 µg/kg
Molybdeen
µg
10001500 25-50
30-150
75-250
75-250
9
Selenium
µg
20
20-30
40-50
50
35-105
0.25 µg/kg 1-3 ng/kg
Zink
µg
7000
10000
1200015000
1200015000
1750
50 µg/kg
ADH kinderen gevoed met TPV is afgeleid van behoefte in kg/dag, gerekend met een gemiddeld gewicht van 35 kg. De hoogste waarde wordt in de tabel aangeduid met een grijs vlak. n/a is not available. (5, 12-21)
18
4.2
Retrospectief observationeel onderzoek
4.2.1 Kenmerken van de onderzoekspopulatie In totaal waren 69 kinderen beschikbaar voor het dossieronderzoek. Er werden in totaal 50 kinderen geëxcludeerd. Vanwege het ontbreken van medische gegevens tussen de periode van 2013-2014 werden 33 kinderen geëxcludeerd. Er vielen 11 kinderen buiten het onderzoek omdat ze overleden zijn. Daarnaast werden 3 kinderen geëxcludeerd vanwege de overgang van kind naar volwassenen en 3 kinderen vielen buiten het onderzoek omdat ze in een ander ziekenhuis dan het AMC behandeld worden. Uiteindelijk zijn 19 kinderen geïncludeerd voor het onderzoek, waarvan 12 jongens en 7 meisjes. De gemiddelde leeftijd van de onderzoekspopulatie was 7.9 ± 5.2 jaar standaarddeviatie (±SD). De gemiddelde (±SD) leeftijd van de jongens was 10.1 ± 5.3 jaar. De gemiddelde (±SD) leeftijd van de meisjes was 4.3 ± 2.3 jaar. In tabel 4.5 is de onderzoekspopulatie duidelijk in kaart gebracht. Tabel 4.5. Kenmerken van de onderzoekspopulatie(2013-2014) 0-1 jaar 1-3 jaar 4-9 jaar 10-14 jaar (N=1) (N=2) (N=8) (N=5) Geslacht Jongen 1 3 5 Meisje 1 1 5 Ziektebeeld Short Bowel 1 1 Pseudo-obstructie 1 6 2 MID* 2 1 Overige ziektebeelden** 1 1 *MID: Microvillus Inclusion Disease **Overige ziektebeelden: Avium infectie en congenitale natriumdiarree
15-18 jaar (N=3)
Totaal (n=19)
3
12 7
1 2
3 11 3 2
4.2.2 Behoefte en inname aan micronutriënten van de kinderen gevoed met TPV In bijlage VI is de behoefte aan micronutriënten vergeleken met de inname van micronutriënten van de kinderen gevoed met TPV. De inname is berekend aan de hand van de TPV recepten die opgenomen zijn in de medische dossiers bij het AMC. In figuur 2 is af te lezen dat de inname van koper, mangaan en zink bij alle kinderen boven de ADH (volgens de ESPEN richtlijn) ligt. De vitamine A-inname ligt boven de ADH bij 18 kinderen, 1 kind zit met zijn inname binnen de ADH. Opvallend is dat bij vitamine E geen enkel kind met zijn inname binnen de ADH zit.
Kinderen
20 15 10 5 0
8 18
10
10
7
6 5
6
9
19
19
9
6
1 Vitamine Vitamine Vitamine Vitamine A D E K Onder ADH
19
IJzer
Binnen ADH
Koper Mangaan
Zink
Boven ADH
Figuur 2. Aantal kinderen met micronutriënten inname boven, onder of binnen de ADH voor kinderen gevoed met TPV 19
4.2.3 Micronutriëntenstatus kinderen gevoed met TPV De micronutriëntenstatus van de kinderen gevoed met TPV in het AMC is vergeleken met de normaalwaarden van de bloedwaarden bij een kind. Dit om te achterhalen of de kinderen lijden aan deficiënties of een verhoogde waarde van micronutriënten hebben. In bijlage VII zijn de referentiewaarden/normaalwaarden opgesteld die gehanteerd worden in het AMC en voor dit onderzoek zijn gebruikt. In het AMC wordt bij de kinderen, gevoed met TPV, twee keer per jaar bloed geprikt om de volgende standaard micronutriënten te bepalen: Vitamine A, D, E, K (aPTT), koper, ijzer, zink en mangaan. In uitzonderlijke gevallen zijn de micronutriënten vitamine B1, B11, B12 en selenium bepaald. Er is gekozen om de gegevens weer te geven in een boxplot, dit omdat een boxplot een duidelijk beeld van de spreiding in de populatie weergeeft. Elk vlak staat voor 25% van de populatie. De uiterste punten staan voor de maximale en minimale waarden die gemeten zijn. In de figuur zijn de normaalwaarden van het bloedserum aangeduid binnen de groene lijn. Boven de groene lijn duidt op een verhoogde waarde, onder de groene lijn duidt op een deficiëntie. Er is gekozen om alleen vitamine A, D, E en ijzer te verwerken in een boxplot, aangezien deze micronutriënten opvallende resultaten vertoonden. Vitamine A In 2013 werd 34 keer de vitamine A-status in het bloed bepaald. Van de 34 metingen werd 26 keer de normaalwaarde (1,2-2,7 µmol/l) van vitamine A gemeten, 7 keer een deficiëntie en 1 keer een verhoogde waarde. In 2014 werd 20 keer de vitamine A-status in het bloed bepaald. Van de 20 metingen werd 15 keer de normaalwaarde van vitamine A gemeten, 4 keer een deficiëntie en 1 keer een verhoogde waarde. Uit figuur 3 is af te lezen dat de spreiding is afgenomen tussen de boxplot uit 2014 ten opzichte van de boxplot uit 2013. De boxplot van 2014 is meer naar de normaalwaarde getrokken en heeft geen grote uitschieter naar de bovengrens meer.
Figuur 3. Boxplot, vitamine A waarde uit het bloed van de kinderen in het AMC
20
Vitamine D In 2013 werd 33 keer de vitamine D-status in het bloed bepaald. Van de 33 metingen werd 9 keer de normaalwaarde (75-250 nmol/l) van vitamine D gemeten, 24 keer een deficiëntie en 0 keer een verhoogde waarde. In 2014 werd 25 keer de vitamine D-status in het bloed bepaald. Van de 25 metingen werd 12 keer de normaalwaarde van vitamine D gemeten, 13 keer een deficiëntie en 0 keer een verhoogde waarde. Uit figuur 4 is af te lezen dat de spreiding van de boxplot uit 2014 vrijwel gelijk is gebleven aan die uit 2013, ondanks dat er 9 metingen minder waren in 2014. Er heeft echter wel een kleine verschuiving naar de normaalwaarde in 2014 plaatsgevonden.
Figuur 4. Boxplot, vitamine D waarde uit het bloed van de kinderen in het AMC
Vitamine E In 2013 werd 33 keer de vitamine E-status in het bloed bepaald. Van de 33 metingen werd 20 keer de normaalwaarde (15-35 µmol/l) van vitamine E gemeten, 6 keer een deficiëntie en 7 keer een verhoogde waarde. In 2014 werd 20 keer de vitamine E-status in het bloed bepaald. Van de 20 metingen werd 16 keer de normaalwaarde van vitamine E gemeten, 0 keer een deficiëntie en 4 keer een verhoogde waarde. Uit figuur 5 is af te lezen dat de spreiding van de waarden uit 2014 een positieve verandering heeft gemaakt ten opzichte van 2013. In 2014 zijn er geen kinderen meer met vitamine E deficiënties en zijn er minder verhoogde waarde gemeten in vergelijking met 2013.
Figuur 5. Boxplot, vitamine E waarde uit het bloed van de kinderen in het AMC 21
IJzer In 2013 werd 33 keer de ijzerstatus in het bloed bepaald. Van de 33 metingen werd 13 keer de normaalwaarde (11-32 µmol/l) van ijzer gemeten, 20 keer een deficiëntie en 0 keer een verhoogde waarde. In 2014 werd 23 keer de ijzerstatus in het bloed bepaald. Van de 23 metingen werd 8 keer de normaalwaarde van ijzer gemeten, 14 keer een deficiëntie en 1 keer een verhoogde waarde. Uit figuur 5 is af te lezen dat de spreiding van de waarden tussen 2013 en 2014 vrijwel gelijk is gebleven. In 2014 werd echter één verhoogde waarde meer gemeten dan in 2013. Daarnaast is de laagste ijzerstatus in 2014 hoger dan in 2013.
Figuur 6. Boxplot, ijzer waarde uit het bloed van de kinderen in het AMC
In figuur 7 en figuur 8 zijn de uitkomsten van de vier meetmomenten gepresenteerd, 2 metingen in 2013 en 2 metingen in 2014. Meting 1 vond plaats in het eerste kwartaal van dat jaar en meting 2 vond plaats in het laatste kwartaal van dat jaar. In 2014 hebben er veel minder metingen plaatsgevonden dan in 2013, hierdoor ontbreken veel meetgegevens uit 2014. Dit zou kunnen omdat het jaar 2014 nog niet afgelopen is en er nog bloedwaarden gemeten moeten worden bij sommige kinderen. Uit figuur 7 is af te lezen dat vitamine D en ijzer twee probleemgebieden zijn binnen de behandeling met TPV bij kinderen. Tijdens meting 1 hebben 14 van de 19 kinderen een vitamine D deficiëntie, tijdens de 2e meting is het aantal kinderen met een deficiëntie echter afgenomen naar 10 kinderen. Tijdens de 1e meting hebben 11 kinderen een ijzerdeficiëntie, tijdens de 2e meting was dit aantal afgenomen naar 9 kinderen. Dit kan duiden op een daling van het aantal kinderen met een deficiëntie naarmate het jaar vordert, echter is dit niet duidelijk te concluderen aangezien er ook 1 meting meer ontbreekt. Het kan ook zo zijn dat van de 11 kinderen tijdens de eerste meting, het niet dezelfde kinderen zijn als bij de 2e meting met een deficiëntie.
22
2013
KINDEREN
2
2 1
2
3
3
2
2
3 7
2
5
9
10
3
1
2
Vit A
2
Vit D
5
2 7
5
10
13 11
2 1
5
1
4
6
5
1
2
15
14
13 9
9 1
2
1
Vit K
Vit E
2
1
IJzer
2
1
1
1
2
1
Koper Mangaan
MEETMOMENT Normaal Verhoogd
Deficientie
3
6
10 4
2
4
5
7
13 14
3
6
6 13
3
11
2
Zink
Geen meting
Figuur 7. Uitkomst van de metingen in 2013
Uit figuur 8 is af te lezen dat vitamine D en ijzer in 2014 nog steeds voor deficiënties zorgen bij de kinderen met een TPV behandeling. Er is echter ook af te lezen dat bij de 2e meting minder vitamine D en ijzer deficiënties zijn gemeten, maar dit kan ook komen door het afnemende aantal metingen.
2014 4
6
5
6
KINDEREN
9 1
12
5
2
12
11
5
6
9
11
13
5
12
11
13 4
1 10
7
5 2
2
1
2
Vit A
10
3 11
5
3 1
2
Vit D
2
1
Vit E
2
5
5
14
9 6
3
3
1
2
Vit K
1
2
IJzer
1
6
7
2
1
Koper
8
9
2 4
2
Mangaan
1
2
Zink
MEETOMENT Deficientie
Normaal
Verhoogd
Geen meting
Figuur 8. Uitkomst van de metingen in 2014
23
5
DISCUSSIE
De dagelijkse inname van micronutriënten van kinderen (0-18 jaar) gevoed met TPV in het AMC is niet optimaal volgens de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden van de ESPEN-richtlijn. De micronutriëntenstatus in het bloedserum bij deze kinderen komt voor sommige micronutriënten ook niet overeen met de normaalwaarden die gehanteerd worden in het AMC.
5.1
Literatuuronder zoek
Door ziekte hebben kinderen een groter verlies, verhoogde energiebehoefte of een veranderd metabolisme in vergelijking met gezonde kinderen (2, 22, 23, 24, 25). Hierop was de hypothese van dit onderzoek gebaseerd. De kinderen gevoed met totale parenterale voeding zouden een hogere behoefte aan micronutriënten moeten hebben dan kinderen zonder totale parenterale voeding van dezelfde leeftijdscategorie. De resultaten van dit onderzoek bevestigen dit deels. Uit de literatuur komt naar voren dat de vitaminebehoefte voor zuigelingen gevoed met TPV hoger is dan voor zuigelingen zonder TPV, behalve voor vitamine D. Een mogelijke verklaring volgens een expert op het gebied van TPV, C. Jonkers: ‘’Het zou kunnen zijn dat de darmen van de zuigelingen nog niet volledig ontwikkeld zijn, dus dat de biobeschikbaarheid niet optimaal is, terwijl dit bij intraveneuze toediening 100% is’’. Voor kinderen gevoed met TPV is echter de behoefte aan vitamines alleen hoger voor de vitamines D, K en C in vergelijking met de kinderen zonder TPV. De behoefte aan spoorelementen voor zuigelingen en kinderen gevoed met TPV is een stuk lager dan voor zuigelingen en kinderen zonder TPV. Een mogelijke reden hiervoor zou kunnen zijn dat de biobeschikbaarheid bij intraveneuze toediening per definitie 100% is en via het spijsverteringskanaal is de biobeschikbaarheid lager (13). De behoefte aan micronutriënten voor TPV patiënten is gebaseerd op de behoefte aan micronutriënten voor gezonde personen die enteraal gevoed worden. In het advies voor TPV patiënten wordt rekening gehouden met het rendement van absorptie van de micronutriënten (16). De optimale aanbevelingen voor vitamines voor kinderen gevoed met TPV zijn nooit vastgesteld. De aanbevelingen die in deze scriptie beschreven staan zijn gebaseerd op expert opinion onderzoeken en zijn dus niet volledig evidence based. Daarnaast zijn de aanbevelingen gebaseerd op dagelijkse toediening van vitamines. Voor volwassen TPV-patiënten is de aanbevolen dagelijkse inname van vetoplosbare vitamines hetzelfde als de aanbeveling van deze vitamines voor orale inname. Door intraveneuze toediening is de biobeschikbaarheid per definitie 100%. TPV patiënten hebben echter een verhoogde vitaminebehoefte vanwege ondervoeding, reeds bestaande vitaminedeficiënties en metabole veranderingen door ziekte. De aanbeveling voor wateroplosbare vitamines is voor volwassen TPV patiënten 2-5.5 keer groter dan de aanbeveling voor orale inname van deze vitamines. Dit vanwege de verhoogde behoefte aan vitamines en de verhoogde uitscheiding van wateroplosbare vitamines met de urine (13). Uit de literatuur komt naar voren dat een seleniumdeficiëntie vaak voorkomt bij een TPVbehandeling. In het AMC wordt deze waarde echter vrijwel niet bepaald, uit het retrospectief observationeel onderzoek kwam naar voren dat maar bij één kind de seleniumwaarde bepaald is. Deze waarde was binnen de normaalwaarde, maar omdat er slechts één waarde is opgenomen, is daar geen conclusie uit te trekken. Hieruit kan echter wel een aanbeveling komen dat het AMC selenium standaard moet gaan evalueren. 24
5.2
Retrospectief observationeel onderzoek
Inname en behoefte aan micronutriënten Gezien de beperkte omvang van de onderzoekspopulatie kunnen geen harde conclusies getrokken worden en is dit onderzoek niet te generaliseren over de gehele bevolkingsgroep die behandeld wordt met TPV in Nederland. Er kan echter met dit onderzoek wel wat gedaan worden aan de behandeling van de kinderen die meegenomen zijn met dit onderzoek en in het algemeen zou de TPV-behandeling in het AMC aangepast kunnen worden. Toch is het opmerkelijk te noemen dat achttien van de negentien kinderen een verhoogde vitamine A-inname hebben en alle negentien kinderen een verhoogde koper, mangaan en zink inname hebben in vergelijking met de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) voor kinderen gevoed met TPV. Een verhoogde vitamine A-status in het bloed kan bij kinderen zorgen voor vermoeidheid, oog- en huidafwijkingen, hoofdpijn, darmklachten en een milt- en leververgroting. Een verhoogde koperwaarde in het bloed kan zorgen voor misselijkheid, braken, lage bloeddruk en zelfs voor een coma. Een verhoogde zinkwaarde gaat gepaard met braken en een rem op de koper opname in het lichaam wat kan zorgen voor een koper tekort. Een verhoogde mangaanwaarde in het bloed kan bij kinderen zorgen voor zenuwbeschadiging en voor ‘’mangaangekte’’(bijlage V). Uit onderzoek van Hardy (26) blijkt dat een verhoogde waarde van mangaan voor kinderen en volwassenen gevoed met TPV een potentieel probleem is. Er wordt aangeraden om mangaan niet meer routinematig te suppleren bij patiënten gevoed met TPV. Er zijn steeds meer aanwijzingen voor toxiciteit van mangaan, terwijl deficiënties van mangaan bijna niet voorkomen. Hierdoor moet de samenstelling van spoorelementpreparaten herzien worden, waarbij mangaan minder of niet gesuppleerd moet worden. Daarnaast moeten nieuwe spoorelementenmengsels op de markt komen, die geen vaste samenstelling hebben maar op het individu afgestemd kunnen worden. Dit laatste blijkt ook uit onderzoek van Btaiche (27). De spoorelementenmengsels met een vaste samenstelling kunnen namelijk niet voorzien in de individuele behoeften aan spoorelementen voor patiënten met langdurige thuis-TPV. Daarnaast wordt in dit onderzoek een hogere dosis zink en selenium in de spoorelementenmengsels aangeraden voor patiënten (>40kg) gevoed met langdurige TPV-thuis vanwege grote verliezen via bijvoorbeeld diarree. Mangaan, chroom en koper moeten daarentegen worden verminderd in de spoorelementenmengsels, om stapeling tegen te gaan. In 2015 zal het spoorelementenmengsel Addamel* vervangen worden door Suppleven/Addaven in het AMC. Dit is een belangrijke ontwikkeling aangezien Suppleven minder mangaan en meer selenium bevat (13). Micronutriëntenstatus kinderen Alle negentien kinderen hebben in 2013 en 2014 één of meerdere deficiënties van een bepaald micronutriënt, waarvan deficiënties van vitamine D en/of ijzer het meest voorkomen. Een vitamine D deficiëntie bij kinderen kan rachitis en/of een groeiachterstand als gevolg hebben. De gevolgen van een ijzerdeficiëntie zijn het ontwikkelen van bloedarmoede en de verhoogde kans op het krijgen van infecties. De inname van vitamine D is van vijf kinderen lager dan de ADH voor kinderen gevoed met TPV. De inname van ijzer is van negen kinderen lager dan de ADH. Hier zouden de deficiënties van deze micronutriënten vandaan kunnen komen. Echter krijgen maar drie van de negentien kinderen extra suppletie van micronutriënten om de deficiënties op te heffen. In 2013 en 2014 hebben vijftien van de negentien kinderen één of meerdere te hoge micronutriëntenwaarden in het bloed, vitamine K en zink kwamen het meest voor bij de kinderen gevoed met TPV. De inname van zink is bij alle negentien kinderen hoger dan de ADH. De inname van vitamine K is van zes kinderen aan de te hoge kant. Hier zouden de hoge waarden in het bloedserum vandaan kunnen komen. * Addamel N® (Fresenius SE) is een oplossing met de sporenelementen Cr, Cu, Fe, Mn, Mo, Se, Zn, F en I (beide in bijlage II). *Suppleven/addaven N® (Fresenius SE) is een oplossing met de sporenelementen Cr, Cu, Fe, Mn, Mo, Se, Zn, F en I.
25
Monitoring en evaluatie micronutriëntenstatus De kinderen gevoed met TPV-thuis en begeleid door het TPV-team moeten minimaal twee keer per jaar op gesprek of voor onderzoek naar het AMC komen. Bij dit polikliniekbezoek wordt ook gekeken naar de bloedwaarden gerelateerd aan het gebruik van TPV. Er wordt gekeken naar leverwaarden, nierfunctie, elektrolyten, ijzerstatus, vitamines en spoorelementen. Het tijdsinterval en de frequentie van deze metingen verschilt per patiënt. Dit wordt veroorzaakt door o.a. opnames, evaluatie in het verwijzende ziekenhuis door de eigen kinderarts en verschuiven van polikliniekdata. Daarnaast worden niet standaard alle micronutriënten meegenomen tijdens deze metingen. Vooral metingen van B-vitamines en spoorelementen missen. Uit onderzoek van Btaiche (27) blijkt dat er richtlijnen en normen ontwikkeld moeten worden om regelmatige controle van de micronutriëntenstatus te realiseren. Hierdoor zou de behandeling met TPV veiliger en geoptimaliseerd kunnen worden.
5.3
Sterke en zwakke punten
Tijdens het uitvoeren van dit onderzoek zijn sterke en zwakke punten naar voren gekomen. Deze worden uitgebreid besproken en verder toegelicht in de komende alinea’s. Verbeterpunten Een verbeterpunt voor dit onderzoek is dat van de 69 kinderen die beschikbaar waren voor dit onderzoek, er maar negentien door de inclusiecriteria gekomen zijn. Door de kleine onderzoekspopulatie kan er niet gegeneraliseerd worden over de gehele TPV-behandeling bij kinderen in Nederland. Daarom is er voor gekozen om per kind te kijken wat de micronutriëntenstatus is, om hier een aanbeveling over te kunnen geven aan het TPV-team in het AMC. Een aanbeveling voor vervolgonderzoek, de TPV-behandeling en de evaluatie hiervan is om alle micronutriënten te prikken, dit wordt namelijk nog niet gedaan in het AMC. Zo ontbraken er bijvoorbeeld de B-vitamines, vitamine C, selenium en jodium. Door het ontbreken van deze gegevens valt er geen conclusie of aanbeveling over deze micronutriënten te geven op basis van het dossieronderzoek. Er kan echter wel naar de literatuur gekeken worden en op basis van deze gegevens een aanbeveling gegeven worden. Het bepalen van de serumwaarde van B-vitamines is betrouwbaar maar is kostbaar (€7 - €10 per vitamine) (bijlage VII). Een deficiëntie aan B-vitamines moet geëvalueerd worden omdat dit snel kan ontstaan (binnen 2-4 weken) en ernstige complicaties kan geven zoals anemie, beriberi, pellagra en Wernicke-Korsakoff syndroom. Een zwak punt van het literatuuronderzoek is dat er in de literatuur wisselende aanbevolen dagelijkse hoeveelheiden (ADH) van micronutriënten te vinden zijn. Er is in dit onderzoek voor een gemiddelde waarde van de verschillende richtlijnen gekozen. Het gebruik van verschillende eenheden van micronutriënten in de diverse bronnen heeft tot verwarring geleid. Deze hebben we in de tabellen dezelfde eenheden gegeven. Uit de literatuur is ook niet van alle micronutriënten te vinden hoe snel een deficiëntie kan ontstaan, waardoor het aanbevelen hoe vaak een bepaalde stof geprikt moet worden lastig wordt. Daarnaast waren er relatief weinig wetenschappelijke artikelen beschikbaar over micronutriënten in TPV bij kinderen. Bij het achterhalen van de micronutriëntenbehoefte die de kinderen met TPV per dag binnen moeten krijgen is gebruik gemaakt van de richtlijnen van ESPEN. Binnen deze richtlijnen is onderscheid gemaakt tussen de leeftijdscategorieën ‘zuigelingen’ en ‘kinderen’. Hierbij is geen onderscheid gemaakt tussen jongens en meisjes. Binnen de groep ‘zuigelingen’ vallen kinderen van 30 dagen tot 1 jaar oud. Binnen de groep ‘kinderen’ vallen kinderen van 1 tot 18 jaar oud, er is geen onderscheid 26
gemaakt tussen de verschillende leeftijdscategorieën binnen de groep ‘Kinderen’. Dit vinden wij een te grote groep om één gezamenlijke behoefte voor aan te bevelen, aangezien er bij de kinderen in de ‘gewone’ populatie zonder TPV-behandeling voor elke leeftijdscategorie een andere behoefte werd aanbevolen. Vanaf het begin van dit onderzoek hebben wij de kinderen wel in verschillende leeftijdscategorieën geplaatst, deze zijn te vinden in hoofdstuk 3; materiaal en methode. Dit bleek achteraf niet van toepassing te zijn aangezien alle kinderen gevoed met (totale) parenterale voeding (1-18 jaar) volgens de richtlijn dezelfde behoefte hebben aan micronutriënten. Sterke punten Een positief aspect van dit onderzoek is dat er volledige beschikking was over de medische dossiers (AMC ZorgDesktop) van de kinderen in behandeling met TPV in het AMC. Hierdoor kon de database gemakkelijk aangemaakt worden. Een ander positief aspect van dit onderzoek is dat er gekeken is naar de micronutriëntenstatus van kinderen (0-18 jaar) over een periode van 2 jaar tijd (2013-2014). Dit is een lange onderzoekstijd in vergelijking met andere wetenschappelijke onderzoeken over TPV bij kinderen met betrekking tot micronutriënten. Daarnaast is gekeken naar verschillende micronutriënten, namelijk vitamine A, D, E, K, ijzer, koper, mangaan en zink. Dit om een zo breed mogelijk beeld te krijgen van de micronutriëntenstatus van de kinderen gevoed met TPV, terwijl bestaande wetenschappelijke onderzoeken voornamelijk de nadruk leggen op één micronutriënt, bijvoorbeeld ijzer of vitamine D. Een ander sterk punt van dit onderzoek is dat er naast de micronutriëntenstatus ook gekeken is naar de behoefte en inname van micronutriënten. Hierdoor kan mogelijk een verband worden gelegd tussen de inname van de micronutriënten en de micronutriëntenstatus in het bloedserum van de kinderen. Een positief punt van dit onderzoek is dat gekeken wordt naar het serum, dit is een waarde die niet afhankelijk is van de manier van prikken of de persoon die dit prikt. Hierdoor kunnen geen verschillende meetwaarden ontstaan en komen er ook nauwelijks meetfouten voor.
27
6
CONCLUSIE EN AANBEVELING
De TPV-behandeling voor kinderen met betrekking tot micronutriënten in het AMC is een therapie die aandacht vereist. Geadviseerd wordt dat alle kinderen behandeld met TPV in het AMC, minimaal 2 keer per jaar alle micronutriënten laten prikken. Daarnaast moet bij het constateren van een deficiëntie of verhoogde serumwaarde de inname van de micronutriënten aangepast worden (bijvoorbeeld suppletie). Deze micronutriënten dienen dan extra geëvalueerd te worden. Sommige vitamines, mineralen en/of spoorelementen behoeven meer aandacht en zullen vaker gecontroleerd moeten worden. Vitamine A en E Uit de literatuur komt naar voren dat deze vitamines regelmatig gecontroleerd dienen te worden, aangezien deficiënties hiervan veel voorkomen bij kinderen gevoed met TPV. Uit het retrospectief observationeel onderzoek komt naar voren dat het merendeel van de kinderen met hun inname boven de behoefte zitten. Om deze reden adviseren wij om twee keer per jaar deze vitamine te bepalen door middel van een bloedonderzoek. Vitamine D en ijzer Uit het retrospectief observationeel onderzoek blijkt dat deze micronutriënten de probleemgebieden binnen de behandeling met TPV bij kinderen zijn. Ondanks suppletie komen er veel deficiënties voor. Daarom adviseren wij om deze waarden elk kwartaal (vier keer per jaar) te meten, om zo spoedig mogelijk een deficiëntie op te kunnen sporen en te kunnen behandelen en zo bloedarmoede en groeiachterstanden te voorkomen (bijlage IV). Koper Bij het detecteren van een koperdeficiëntie dient dit gesuppleerd te worden en na 14 dagen geëvalueerd te worden met een nieuw bloedonderzoek. Als er een normale waarde wordt geconstateerd dan dient de koper waarde echter nog elke vier maanden gemeten te worden ter controle, aangezien een koperdeficiëntie binnen drie tot vier maanden kan ontstaan (bijlage IV). Selenium Uit de literatuur komt naar voren dat een seleniumdeficiëntie vaak voorkomt bij een TPVbehandeling. Het AMC gaat in 2015 een nieuw spoorelementenmengsel introduceren genaamd ‘’Suppleven/Addaven’’. Dit mengel zal minder mangaan en meer selenium bevatten. Door de verandering in samenstelling is het van belang om deze waarde goed in de gaten te houden. Daarom adviseren wij om selenium, naast de standaardmeting van twee keer per jaar, voortaan elk kwartaal te meten. Bij het constateren van een seleniumdeficiëntie dient dit behandeld en geëvalueerd te worden. Koper, mangaan en zink Uit de medische dossiers van de kinderen in behandeling met TPV kwam naar voren dat alle negentien kinderen met hun koper-, mangaan- en zinkinname boven de ADH zitten. Het advies is dus om de koper-, mangaan- en zinkinname te verlagen. Het nieuwe spoorelementenmengsel Suppleven/Addaven bevat minder mangaan dan Addamel, dit is al een goede vooruitgang.
28
LITERATUURLIJST 1) AMC, Academisch Medisch Centrum. Het AMC. Organisatie. Academisch Medisch Centrum. 2) Jonkers-Schuitema CF, Tas TAJ. Informatorium Voeding en Diëtetiek. Dieetleer. Klinische voeding augustus 2012. p 608-626 (boek in Springerlink). 3) Jonkers-Schuitema CF, Tas TAJ. Informatorium Voeding en Diëtetiek. Dieetleer. Parenterale voeding april 2013. p 659-683 (boek in Springerlink). 4) Berg van den H, Nijhof A, Severs A. Informatorium voor voeding en diëtetiek. Vitamines juli 2002. p 362-393 (boek in Springerlink). 5) Jong de Frans. Ons voedsel. Tweede druk. ’s Graveland: Fontaine Uitgevers; 2009. p. 44-70 hoofdstuk 4. 6) Dokkum van W. Informatorium voor voeding en diëtetiek. Mineralen en spoorelementen Augustus 2006. p 45-78 (boek in Springerlink). 7) Diamanti A, Capriati T, Cardile S et al. Fat-Soluble Vitamin Deficiency in Children With Intestinal Failure Receiving Home Parenteral Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2014 Nov;59(5)e46. (artikel in JPGN). 8) Wozniak LJ, Bechtold HM, Reyen LE et al. Vitamin D Deficiency in Children With Intestinal Failure Receiving Home Parenteral Nutrition. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2014 Mar; (abstract in Pubmed). 9) MacKay M, Mulroy CW, Street J et al. Assessing Copper Status in Pediatric Patients Receiving Parenteral Nutrition. Nutrition in Clinical Practice 2014 Jun; (abstract in Pubmed). 10) Etani Y, Nishimoto Y, Kawamoto K et al. Selenium deficiency in children and adolescents nourished by parenteral nutrition and/or selenium deficient enteral formula. Journal of Trace Elements in Medicine and Biology 2014 Oct;28(4):409-13. (artikel in Science Direct). 11) Cicalese MP, Bruzzesse E, Guarino A et al. Requesting iodine supplementation in children on parenteral nutrition. Clinical Nutrition 2009 Jun;28(3):256-9. (abstract in Pubmed). 12) Rombeau John L, Rolandelli Rolando H. Clinical Nutrition; Parenteral Nutrition. 3rd ed. Saunders; 2001. p. 480-485. 13) ASPEN Position paper: Recommendations for changes in commercially available parenteral multivitamin and multi-trace element products. Nutrition in clinical practice. August 2012. 14) Shaw V, Lawson M. Clinical paediatric dietetics. 3rd ed. Oxford: Blackwell publishing; 2007. p. 5263. 15) Lafeber H.N, Zoeren-Grobben van D, Beek van R.H.T. Werkboek: Enterale en parenterale voeding bij pasgeborenen. Eerste druk. Amsterdam: VU uitgeverij; 2012. p. 52-63. 16) ESPEN Guidelines on paediatric parenteral nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Iron, minerals and trace elements. 2005 november; 41:S39–S46. 17) Van den Brande J. Kindergeneeskunde. Derde druk. Utrecht: Uitgeverij de tijdstroom. p. 104-5. 18) ESPEN Guidelines on paediatric parenteral nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Vitamins. 2005 november; 41:S47–S53. 19) Sobotka L. Basics in clinical nutrition. 4th ed. Galén; 2011. p. 67. 20) Hardy G, Menendez AM, Manzanares W. Trace element supplementation in parenteral nutrition: Pharmacy, posology, and monitoring guidance. Nutrition 2009 Nov-Dec;25(11-12):1073-83. 21) Rolfes S. Pinna K et al. Understanding normal and clinical nutrition. 8th ed. 2009; Wadsworth. Chapter 10, chapter 11 en chapter 14. 22) Rolfes S. Pinna K et al. Understanding normal and clinical nutrition. 8th ed. 2009; Wadsworth. Chapter 17. 23) Sobotka L. Basics in clinical nutrition. 4th ed. Galén; 2011. p. 280. 24) Briony T. Manual of dietetic practice. 3rd ed. Oxfort: Blackwell publishing; 2005. p. 391.
29
25) Mathus-Vliegen Liesbeth, Hackmann Ralph. Aspecten van klinische voeding. Utrecht: LEMMA; 1995. p. 141. 26) Hardy G. Manganese in Parenteral Nutrition: Who, When, and Why Should We Supplement? Gastroenterology 2009 Nov;137(5):S29-35. 27) Btaiche I, Carver P, Welch K. Dosing and monitoring of trace elements in long-term home parenteral nutrition patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2011 Nov;35(6): 736747.
30
BIJLAGEN I. Functie(s) micronutriënten Tabel I. Vitamines met bijbehorende functie(s) Vitamine Functie(s) Vitamine A - Bouwsteen van kleurpigmenten in het oog - Groei en ontwikkeling van het lichaam - Betrokken bij voorplanting, vruchtbaarheid en vorming van geslachtshormonen - Afweersysteem - Antioxidant Vitamine D - Bevordert opname fosfor en calcium en houdt de concentratie van calcium van het bloed op peil - Stevigheid van skelet en gebit - Zorgt ervoor dat er weinig calcium en aminozuren via de urine uitgescheiden worden Vitamine E - Antioxidant - Afweersysteem - Bevordert opname van vitamine A, bètacaroteen en onverzadigde vetten - Zorgt voor stevigheid van celwand - Regulatie van de bloeddruk Vitamine K - Bloedstolling Vitamine B1 - Co-enzym bij koolhydraatstofwisseling - Co-enzym bij energieproductie in hersenen, onderdeel van essentieel enzym - Overdracht van zenuwprikkels in perifere zenuwstelsel - Co-enzym bij verbranding van alcohol in het lichaam Vitamine B2 - Co-enzym bij omzetting eiwitten en koolhydraten voor energiehuishouding - Regeneratie van glutathion Vitamine B3 - Onderdeel van de co-enzymen NAD en NADP Vitamine B5 - Bouwsteen van co-enzym A - Co-enzym voor het functioneren van hormoon adrenaline Vitamine B6 - Co-enzym bij opbouw van lichaamseiwitten - Belangrijk voor gezonde zwangerschap - Aanmaak rode bloedlichaampjes - Omzetting tryptofaan in vitamine B3 - Co-enzym bij koolhydraatstofwisseling in cellen - Balans hormoonhuishouding - Immuunsysteem Vitamine B8 - Co-enzym voor 4 enzymen: carboxylasen - Co-enzym bij lichaamsstofwisseling Vitamine B11 - Groei en weefselvorming, celdeling, betrokken bij vorming DNA en RNA - Co-enzym om cysteïne aan te maken - Co-enzym hergebruik methionine Vitamine B12 - Onderhoud zenuwweefsel - Productie rode bloedcellen - Vorming DNA en RNA 31
Vitamine C
-
Aanmaken van collageen, geeft stevigheid aan lichaam Katalysator bij oxidatieprocessen in lichaamscel Antioxidant Afweersysteem Zorgt voor betere opname van ijzer uit voeding Productie rode bloedcellen in beenmerg Speelt een rol bij vorming neurotransmitters en hormonen Omzetting foliumzuur in actieve vorm
Bronnen tabel I: 1) Jong de Frans. Ons voedsel. Tweede druk. ’s Graveland: Fontaine Uitgevers; 2009. p. 44-70 hoofdstuk 4. 2) Rolfes S. Pinna K et al. Understanding normal and clinical nutrition. 8th ed. 2009; Wadsworth. Chapter 10, chapter 11 Tabel II. Mineralen en spoorelementen met bijbehorende functie(s) Mineralen/spoorelementen Functie(s) IJzer - Vorming hemoglobine - Stofwisselingsprocessen in bloed en lichaamscellen Zink - In het bloed koolzuur ontleden tot koolzuurgas en water - Opbouw van DNA en RNA - Opbouw eiwitten - Energiestofwisseling - Koolhydraatstofwisseling - Activeert spijsverteringsenzymen voor eiwitafbraak - Vorming groei- en geslachtshormonen - Co-enzym vitamine A - Immuunsysteem - Invloed op eetlust, reuk- en smaakvermogen Koper - Tweewaardig ijzer omzetten in driewaardig ijzer, ijzeropname wordt hierdoor bevorderd - Productie van hemoglobine - Vorming melanine van huid en haar - Immuunsysteem - Co-enzym Mangaan - Opbouw herseneiwitten - Opbouw DNA en RNA - Bevordert glucosetolerantie in bloed - Rol bij vorming mannelijke en vrouwelijke geslachtshormonen - Onderdeel van enzym SOD - Vorming van botweefsel - Betrokken bij koolhydraat- en vetstofwisseling in citroenzuurcyclus Jodium - Bouwsteen voor schildklierhormonen T3 en T4 Fluor - Versteviging van bot en verharding van tanden - Remt bacteriegroei in tandplak Chroom Nog weinig over bekend, waarschijnlijk betrokken bij: - Eiwitsplitsing - Handhaving cholesterol in bloed 32
Seleen
Molybdeen
-
- Verbetering glucosestofwisseling - Anti-carcinogene werking - Positieve invloed op verhouding HDL en LDL cholesterol - Bevordert werking schildklierhormonen IJzerstofwisseling Verbranding vetzuren Ontgiften alcohol Bevordert opname van fluor
Bronnen tabel II: 1) Jong de Frans. Ons voedsel. Tweede druk. ’s Graveland: Fontaine Uitgevers; 2009. p. 81-93 hoofdstuk 5. 2) Rolfes S. Pinna K et al. Understanding normal and clinical nutrition. 8th ed. 2009; Wadsworth. Chapter 14.
II. Micronutriënten preparaten voor parenterale toediening Tabel III. Beschikbare multivitaminen preparaten voor parenterale toediening in Nederland Product Fabrikant Inhoud Vitamines Hoeveelheid Toedieningsvorm (ml) Volwassenen Cernevit Baxter 5 Vitamine A 3500 I.E. 5 ml poeder om Vitamine D 220 I.E. op te lossen Vitamine E 11.2 I.E. Vitamine B1 3.5 mg Vitamine B2 4.1 mg Vitamine B3 46 mg Vitamine B5 17.3 mg Vitamine B6 4.5 mg Vitamine B8 69 µg Vitamine B11 414 µg Vitamine B12 6 µg Vitamine C 125 mg Vitintra Fresenius Kabi 10 Vitamine A 3300 I.E. 10 ml ampul adult Vitamine D 200 I.E. Vitamine E 10 I.E. Vitamine K 150 µg Soluvit N Fresenius Kabi 10 Vitamine B1 2.5 mg Vitamine B2 3.6 mg Vitamine B3 40 mg Vitamine B5 15 mg Vitamine B6 4 mg Vitamine B8 60 µg Vitamine B11 400 µg Vitamine B12 5 µg Vitamine C 100 mg
33
Kinderen Vitintra Infant
Fresenius Kabi
10
Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine K
2300 I.E. 400 I.E. 7 I.E. 200 µg
10 ml ampul
(1-4)
Tabel IV. Beschikbare spoorelementen preparaten voor parenterale toediening in Nederland Product Fabrikant Inhoud Spoorelementen Hoeveelheid Toedieningsvorm (ml) Volwassenen Addamel Fresenius Kabi 10 Zink 6.5 mg 10 ml ampul (Fresenius SE) Koper 1.24 mg Chroom 10 µg Mangaan 0.275 mg Seleen 32 µg Molybdeen 19 µg IJzer 1.1 mg Jodium 0.13 mg Fluor 0.95 mg Decan Baxter & 40 Zink 10 mg 40 ml ampul Laboratoires Koper 0.48 mg Aguettant Chroom 15 µg Mangaan 0.200 mg Seleen 70 µg Molybdeen 25 µg IJzer 1 mg Jodium 0.0015 mg Fluor 1.45 mg Kobalt 1.47 µg Tracutil B. Braun 10 Zink 3.3 mg 10 ml ampul (Nutritrace) Koper 0.76 mg Chroom 10 µg Mangaan 0.55 mg Seleen 24 µg Molybdeen 10 µg IJzer 2.0 mg Jodium 0.127 mg Fluor 0.57 mg Kinderen en neonaten Peditrace
Fresenius Kabi
10
Zink Koper Mangaan Seleen Jodium Fluor
2.5 mg 0.2 mg 10 µg 20 µg 10 µg 0.6 mg
10 ml ampul
(1-4) 34
Tabel V. Samenstelling Suppleven/Addaven Suppleven/Addaven IJzer 1.1 mg/d Mangaan 55 µg/d Molybdeen 19 µg/d Selenium 79 µg/d Chroom 10 µg/d Koper 380 µg/d Zink 5 mg/d Fluor 950 µg/d Jodium 130 µg/d (1)
Samenstelling 20 µmol 1 µmol 0.2 µmol 1 µmol 0.2 µmol 6 µmol 77 µmol 50 µmol 1 µmol
Bronnen tabel III en V: 1) ASPEN Position paper: Recommendations for changes in commercially available parenteral multivitamin and multi-trace element products. Nutrition in clinical practice. August 2012. 2) Lafeber HN, van Zoeren-Grobben D. Werkboek: enterale en parenterale voeding bij pasgeborenen. Eerste druk. Amsterdam: VU uitgeverij; 2012. p. 161. 3) Informatorium voor voeding en diëtetiek. Jonkers-Schuitema C.F. Tas T.A.J. Parenterale voeding. April 2013. http://rps.hva.nl:2055/chapter/10.1007/978-90-368-0508-7_31/fulltext.html#Sec4 4) Sobotka L. Basics in clinical nutrition. 4th ed. 2011; Galen. p. 277.
35
III. Zoekstrategie databanken en zoekmachine Tabel VI. Zoekstrategie databanken en zoekmachines
Zoekmachine
Zoektermen
Search mode
Hits
Limits
Hits
Relevante artikelen
PubMed
Parenteral nutrition vitamins
Pubmed
1482
60
4
PubMed
Children parenteral Pubmed nutrition micronutrients
401
Free full text, 10 years, humans 10 years, humans
75
2
PubMed
Pediatrics parenteral nutrition iron Pediatrics parenteral nutrition minerals Vitamin D and total parenteral nutrition AND children Vitamin D AND total parenteral nutrition AND infants Parenteral
Pubmed
23
2
1
Pubmed
43
Free full text, 10 years, humans Free full text
5
-
Pubmed
17
Free full text, humans
14
-
Pubmed
30
Title, abstract,
9
PubMed
PubMed
PubMed
Cochrane
Meegenomen artikel
Wozniak LJ, Bechtold HM, Reyen LE et al. Vitamin D Deficiency in Children With Intestinal Failure Receiving Home Parenteral Nutrition.
1 36
Cochrane Google Scholar
Google Scholar
Google Scholar
Google Scholar
Science Direct
Science Direct
nutrition children
keywords
Parenteral nutrition vitamins Vitamin in parenteral nutrition children
Title, abstract, keywords
1
-
31100
Since 2013
4500
2
Vitamin deficiency pediatrics parenteral nutrition Pediatric parenteral nutrition trace elements
27500
Since 2013
6540
-
20600
Since 2013
4520
4
Pediatric home parenteral nutrition micronutrients Pediatrics parenteral nutrition
12000
Since 2010
5350
3
10724
2
1
Vitamin deficiency pediatrics parenteral nutrition
3203
- 2005-2015 - Open access - Parenteral nutrition Open access
19
-
Diamanti A, Capriati T, Cardile S et al. Fat-Soluble Vitamin Deficiency in Children With Intestinal Failure Receiving Home Parenteral Nutrition.
MacKay M, Mulroy CW, Street Jet al. Assessing Copper Status in Pediatric Patients Receiving Parenteral Nutrition.
Abstracts of the 2013 Annual BAPEN Conference
37
Science Direct
Parenteral nutrition AND children
22784
Journal 2005-2015 - New born - TPN - Parenteral nutrition
493
6
Etani Y, Nishimoto Y, Kawamoto K et al. Selenium deficiency in children and adolescents nourished by parenteral nutrition and/or seleniumdeficient enteral formula. Cicalese MP, Bruzzesse E, Guarino A et al. Requesting iodine supplementation in children on parenteral nutrition.
Science Direct
Parenteral nutrition AND children AND micronutrients
1834
- Journal - 2005-2015
774
Science Direct
Parenteral nutrition OR TPN AND children AND iron
4938
2005-2015 Open access article
32
Totaal
136689
Parenteral Nutrition in paediatrics Trace element supplementation in parenteral nutrition: Pharmacy, posology, and monitoring guidance
24
38
Tabel VII. Bewijslast wetenschappelijke artikelen
Auteur
Jaar
Publicatie
1.
Wozniak LJ, Bechtold HM, Reyen LE et al.
2014
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition
2.
Diamanti A, 2013 Capriati T, Cardile S et al.
3.
MacKay M, Mulroy CW, Street Jet al.
2014
Impactfactor (IM) 3.143
Soort studie
Bewijslast
N=
Resultaten/conclusie
Retrospectief onderzoek
B
27
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
2.873
Retrospectief onderzoek
B
32
Nutrition in Clinical Practice
2.058
Retrospectief onderzoek
B
841
Kinderen met darmfalen, gevoed met TPV thuis, hebben vaak suboptimale vitamine D spiegels. Het is dus zeer belangrijk dit regelmatig te controleren en zo nodig enteraal te suppleren. In beide groepen (niet-chirurgische darmfalen en chirurgische darmfalen) was de vetoplosbare vitamine status van de kinderen laag. 15 patiënten in groep A (75%) en 6 patiënten in groep B (50%) hadden lage vetoplosbare vitamine status in het bloed. 50% van de patiënten met koper suppletie hadden een normale koper waarde in het bloed, 45% had een te lage waarde en 5% had een te hoge waarde van koper in het bloed. Van de patiënten zonder koper suppletie had 71% een te lage waarde van koper in het bloed en 29% een normale waarde. Kinderen gevoed met parenterale voeding hebben koper suppletie nodig om geen deficiënties te krijgen. Koperwaarden dienen 14 dagen na suppletie gecontroleerd te worden. 39
4.
Cicalese MP, Bruzzesse E, Guarino A et al.
2009
Clinical Nutrition
3.41
C
15
5.
Etani Y, Nishimoto Y, Kawamoto K et al.
2014
Journal of Trace Elements in Medicine and Biology
2.491
C
95
Uit de studie is gebleken dat er een negatieve correlatie was tussen de jodium suppletie en de jodium concentratie in de urine. Hieruit werd geconcludeerd dat jodium suppletie in TPV van 1 µg/kg/dag suboptimaal is. Naar hogere jodiumsuppletie moet meer onderzoek gedaan worden om een conclusie te trekken. Van de 95 kinderen hadden 28 patiënten een selenium waarde onder de 4.0 μg/dL. Vijf patiënten hadden een selenium waarde onder de 2μg/dL. Na 1 jaar selenium suppletie hadden al deze 5 patiënten een verbetering in hun serum selenium waarde en vertoonden ze minder klinische kenmerken van selenium deficiëntie
40
IV. Effect van deficiënties van micronutriënten op het lichaam Tabel VIII. Vetoplosbare vitamines en effecten van deficiëntie op het lichaam Hoelang duurt het Effect van deficiëntie op Effect van deficiëntie op het voordat er een het lichaam lichaam bij kinderen tekort ontstaat? Vitamine A - Nachtblindheid - Groeistoornissen - Oogziekte xeroftalmie - Huidafwijkingen - Blindheid - Luchtweginfecties - Nier infecties Vitamine D - Osteomalacie - Groeiachterstand - Rachitis Vitamine E Komt niet voor, - Atherosclerose Bij premature zuigelingen: alleen bij premature - Bloedarmoede - Afwijkingen in het zuigelingen (hemolytische zenuwstelsel anemie) - Ongecontroleerde oogbewegingen - - Vorm van bloedarmoede Vitamine K Zelden tekorten, de - Vertraagde - Hemorragische ziekte van darmbacteriën bloedstolling pasgeborene (4) kunnen vitamine K - Verhoogd risico op zelf aanmaken. Bij inwendige pasgeborenen is dit bloedingen nog niet het geval. - Huid- en slijmvliesbloedingen - - Maag- darm en hersenbloedingen
Tabel IX. Wateroplosbare vitamines en effecten van deficiëntie op het lichaam Hoelang duurt het Effect van deficiëntie op het Effect van deficiëntie op voordat er een lichaam het lichaam bij kinderen tekort ontstaat? Vitamine B1 - Beriberi - Infantiele beriberi (3) - Wernicke-Korsakoff syndroom - Vermoeidheid - Depressiviteit - Verstopping - Verschijnselen van kippenvel - Gevoelloosheid benen Vitamine B2 - Ontstekingen mondhoeken - Ontstoken tong - Bloeddoorlopen ogen - Schilferige rode huid bij ogen, oren en neus Vitamine B3 - Pellagra 41
-
Diarree Lusteloosheid Duizeligheid Vermoeidheid Spierslapte ‘Burning foot syndrome’ Bloedarmoede (hypochrome anemie) Depressiviteit Lusteloosheid Huidafwijkingen Groeivertraging Schilferige huid Haaruitval
Vitamine B11
-
Bloedarmoede Gebrek aan eetlust Diarree Vermoeidheid
Vitamine B12
-
Plaatselijke verlammingen Spierslapte in armen en benen Moeilijkheden met lopen Pernicieuze anemie Scheurbuik Vermoeidheid Gebrek aan eetlust Verminderde weerstand Verminderde wondgenezing
Vitamine B5
-
Bijna niet mogelijk, vitamine B5 komt in bijna alle voedingsmiddelen voor.
Vitamine B6
Vitamine B8
Zelden, de darmflora kan zelf vitamine B8 aanmaken.
-
Bij zuigelingen: Stuiptrekkingen Bloedarmoede Braken Gewichtsverlies (3)
-
Bij pasgeborenen: Huidaandoeningen
-
Bij zuigelingen: Anemie Hypotonie Ontwikkelingsachters tand Groeivertraging (4)
-
-
Vitamine C
Tabel X. Spoorelementen en effecten van deficiëntie op het lichaam Hoelang duurt het Effect van deficiëntie op het voordat er een lichaam tekort ontstaat? Zink - Slechte wondgenezing - Grotere kans op infecties - Gebrek aan eetlust - Verminderde reuk en smaak - Huidaandoeningen (eczeem, acne, psoriasis) - Witte plekken op nagels - Haaruitval - Verslechterd immuunsysteem - Verminderde eiwitsynthese Koper
Na 3-4 maanden (4)
-
IJzerstofwisseling wordt nadelig beïnvloed, hierdoor
Bloedingen subperiostaal (3)
-
Effect van deficiëntie op het lichaam bij kinderen - Groeiachterstand
-
Groeivertraging Osteoporose 42
-
Mangaan Jodium
Fluor Chroom
Selenium
Molybdeen
IJzer
Komt bijna niet voor
-
-
kan bloedarmoede ontstaan Speelt mogelijk een rol bij ontstaan hart- en vaatziekten Subperiostale bloedingen Neutropenie Afname cholesterol Afname rode bloedcellen Krop Struma Vocht vasthouden Verminderde stofwisseling Trage hartslag Hypothyreoïdie Cariës Glucose intolerantie Gewichtsverlies Perifere neuropathie Cardiomyopathie Skeletmyopathie Nagel afwijkingen Macrocytose Bij volwassenen met langdurig TPV: neurologische en cardiale symptomen (4) Dood binnen 2-3 jaar (Hypochrome) bloedarmoede Verhoogde kans op infecties
-
-
-
Verhoogde infectiekans Anemie (4)
Ernstige groeistoornissen Verminderde geestelijke ontwikkeling (4)
Schildklierdisfunctie Afweerstoornissen (4)
(1) (2) Bronnen VIII tot X: 1) Jong de Frans. Ons voedsel. Tweede druk. ’s Graveland: Fontaine Uitgevers; 2009. p. 44-70 hoofdstuk 4. 2) Sobotka L. Basics in clinical nutrition. 4th ed. Galén; 2011. p. 143-151. 3) Mathus-Vliegen Liesbeth, Hackmann Ralph. Aspecten van klinische voeding. Utrecht: LEMMA; 1995. p. 49-52. 4) Rolfes S. Pinna K et al. Understanding normal and clinical nutrition. 8th ed. 2009; Wadsworth. Chapter 10, chapter 11 en chapter 14.
43
V. Effect van een verhoogde waarde van micronutriënten op het lichaam Tabel XI. Vetoplosbare vitamines en effecten van een verhoogde waarde op het lichaam Maximale Toxische Effect van een verhoogde Effect van een veilige dosering dosering waarde op het lichaam verhoogde waarde op per dag per dag het lichaam van een kinderen Vitamine A Volwassenen: - Vermoeidheid - Overgeven 3000 µg - Slapeloosheid - Darmkrampen Kinderen: 800- Droge lippen - Hoofdpijn 2600 µg - Oog- en huidafwijkingen - Verminderde eetlust - Pijnlijke ledematen - Milt- en leververgroting Vitamine D Volwassenen: - Ontstaan van - Ontstaan van 50 µg calciumafzettingen calciumafzettingen Zuigelingen: - Misselijkheid op hartspier, 25 µg - Diarree bloedvaatwanden - Vermoeidheid en nieren - Hoofdpijn Vitamine E Volwassenen: Geen Geen 1000 mg gezondheidsproblemen gezondheidsproblemen Kinderen: bekend bekend 250-800 mg Vitamine K - Mogelijk allergische reacties Tabel XII. Wateroplosbare vitamines en effecten van een verhoogde waarde op het lichaam Maximale Toxische Effect van een verhoogde Effect van een veilige dosering dosering waarde op het lichaam verhoogde waarde op per dag per dag het lichaam van een kinderen Vitamine 5 x de ADH Geen Geen B1 gezondheidsproblemen gezondheidsproblemen bekend bekend Vitamine 5 x de ADH Geen Geen B2 gezondheidsproblemen gezondheidsproblemen bekend bekend Vitamine 25 mg - Flush (blozen van de B3 huid) - Leverbeschadiging - Huidafwijkingen - Diarree - Verhoging bloedglucose Vitamine 5 x de ADH Geen Geen B5 gezondheidsproblemen gezondheidsproblemen 44
Vitamine B6
Volwassenen: 25 mg Kinderen: 5-20 mg
Vitamine B8 Vitamine B11
Volwassenen: 1000 µg
Vitamine B12
5 x de ADH
Vitamine C
2000 mg
200-500 mg
bekend - Stuiptrekkingen - Tintelende voeten - Afbraak van zenuwweefsel Geen gezondheidsproblemen bekend Geen gezondheidsproblemen bekend Geen gezondheidsproblemen bekend
bekend
Geen gezondheidsproblemen bekend Geen gezondheidsproblemen bekend Geen gezondheidsproblemen bekend
Tabel XIII. Spoorelementen en effecten van een verhoogde waarde op het lichaam Maximale veilige Toxische Effect van een Effect van een dosering per dag dosering verhoogde waarde op verhoogde waarde per dag het lichaam op het lichaam van een kinderen Zink Volwassenen: 200 - Braken 7-25 mg mg/dag(3) - Remt opname Kinderen: 7-22 mg koper: kopertekort Koper Volwassenen: 60 mg - Misselijkheid 1-5 mg - Moeilijk kunnen Kinderen: 1-4 mg plassen - Braken - Lage bloeddruk - Coma Mangaan Volwassenen: 11 mg Oudere: - Zenuwbeschadiging 0.5mg/dag - ‘’Mangaangekte’’ (8.7mg/dag in totaal) (3) Jodium Volwassenen: 600 Geen Geen µg gezondheidsproblemen gezondheidsproblem Kinderen: 200- 500 bekend en bekend µg Fluor Kinderen: 0.05 10 mg - Buikkrampen (2.6µmol)mg/kg/dag - Diarree (3) - Overgeven Chroom Volwassenen: 250 Geen Geen µg gezondheidsproblemen gezondheidsproblem bekend en bekend Seleen Volwassenen: 300 1000 µg - Haaruitval µg - Verlies nagels en Kinderen: 60-250 µg tanden - Huidafwijkingen - Afwijkingen 45
zenuwstelsel Molybdeen
IJzer (1) (2)
Volwassenen: 600 µg Kinderen: 100-500 µg Volwassenen: 45 mg
0.25 mg
Bronnen XI tot XIII: 1) Jong de Frans. Ons voedsel. Tweede druk. ’s Graveland: Fontaine Uitgevers; 2009. p. 44-70 hoofdstuk 4. 2) European Food Safety Authority. Scientific Commitee on Food. Scientific panel on dietetic products, nutrition and allergies. Tolerable upper intake levels for vitamins and minerals. 2006. www.efsa.europe.eu/en/ndatopics/docs/ndatolerableuil.pdf 3) Briony T, Bishop J. Manual of dietetic practice. Vierde druk. Oxfort: Blackwell publishing; 2007. p. 200-15. 4) Rolfes S. Pinna K et al. Understanding normal and clinical nutrition. 8th ed. 2009; Wadsworth. Chapter 10, chapter 11 en chapter 14.
VI. Behoefte en inname van micronutriënten van kinderen gev oed met TPV Tabel XIX. Behoefte en inname van micronutriënten van kinderen gevoed met TPV Kind Leeftijd (jaar) Gewicht (kg) Micronutriënten Behoefte 1
18
30.4
2
8
20.8
3
16
36
Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine K IJzer Koper Mangaan Zink Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine K IJzer Koper Mangaan Zink Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine K IJzer Koper Mangaan
500 I.E. 400 I.E. 10.5 I.E. 200 µg 1.5-3.0 mg 0.608 mg 30.4 µg 1.52 mg 500 I.E. 400 I.E. 10.5 I.E. 200 µg 1.0-2.1 mg 0.416 mg 20.8 µg 1.04 mg 500 I.E. 400 I.E. 10.5 I.E. 200 µg 1.8-3.6 mg 0.720 mg 36 µg
Inname 4100 I.E. 354 I.E. 12.9 I.E. 100 µg 1.1 mg 1.44 mg 285 µg 9 mg 5800 I.E. 620 I.E. 18.2 I.E. 200 µg 1.1 mg 1.24 mg 275 µg 6.5 mg 6600 I.E. 400 I.E. 20 I.E. 300 µg 1.1 mg 1.24 mg 275 µg 46
4
14
33
5
11
25
6
7
23.5
7
5
15.3
8
8
19.3
9
11
34.5
10
15
50.6
Zink Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine K IJzer Koper Mangaan Zink Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine K IJzer Koper Mangaan Zink Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine K IJzer Koper Mangaan Zink Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine K IJzer Koper Mangaan Zink Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine K IJzer Koper Mangaan Zink Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine K IJzer Koper Mangaan Zink Vitamine A
1.80 mg 500 I.E. 400 I.E. 10.5 I.E. 200 µg 1.7-3.3 mg 0.66 mg 33 µg 1.65 mg 500 I.E. 400 I.E. 10.5 I.E. 200 µg 1.3-2.5 mg 0.5 mg 25 µg 1.25 mg 500 I.E. 400 I.E. 10.5 I.E. 200 µg 1.2-2.4 mg 0.470 mg 23.5 µg 1.18 mg 500 I.E. 400 I.E. 10.5 I.E. 200 µg 0.7-1.5 mg 0.306 mg 15.3 µg 0.77 mg 500 I.E. 400 I.E. 10.5 I.E. 200 µg 1.0-1.9 mg 0.386 mg 19.3 µg 0.97 mg 500 I.E. 400 I.E. 10.5 I.E. 200 µg 1.7-3.5 mg 0.690 mg 34.5 µg 1.73 mg 500 I.E.
6.5 mg 3020 I.E. 3863 I.E. 9.5 I.E. 40 µg 1.1 mg 1.24 mg 275 µg 6.5 mg 4400 I.E. 383 I.E 13.7 I.E 150 µg 1.1 mg 1.24 mg 275 µg 6.5 mg 6107 I.E. 600 I.E. 16.5 I.E. 257 µg 1.1 mg 1.24 mg 275 µg 6.5 mg 2300 I.E 400 I.E. 7 I.E. 200 µg 1.1 mg 1.24 mg 275 µg 6.5 mg 5000 I.E. 377 I.E. 15.3 I.E. 250 µg 1.1 mg 1.44 mg 285 µg 9 mg 2300 I.E. 400 I.E. 7 I.E. 200 µg 1.1 mg 1.24 mg 275 µg 6.5 mg 3300 I.E. 47
11
2
Geen gewicht bekend. Gem. Gewicht kind 2 jaar : 12 kg
12
4
12.2
13
6
17.1
14
5
11
15
4
15
16
3
11.8
Vitamine D Vitamine E Vitamine K IJzer Koper Mangaan Zink Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine K IJzer Koper Mangaan Zink Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine K IJzer Koper Mangaan Zink Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine K IJzer Koper Mangaan Zink Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine K IJzer Koper Mangaan Zink Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine K IJzer Koper Mangaan Zink Vitamine A Vitamine D Vitamine E
400 I.E. 10.5 I.E. 200 µg 2.5-5.1 mg 1.012 mg 50.6 µg 2.53 mg 500 I.E. 400 I.E. 10.5 I.E. 200 µg 0.6-1.2 mg 0.240 mg 12 µg 0.6 mg 500 I.E. 400 I.E. 10.5 I.E. 200 µg 0.6-1.1 mg 0.244 mg 12.2 µg 0.6 mg 500 I.E. 400 I.E. 10.5 I.E. 200 µg 0.9-1.7 mg 0.342 mg 17.1 µg 0.86 mg 500 I.E. 400 I.E. 10.5 I.E. 200 µg 0.6-1.1 mg 0.220 mg 11 µg 0.55 mg 500 I.E. 400 I.E. 10.5 I.E. 200 µg 0.8-1.5 mg 0.3 mg 15 µg 0.75 mg 500 I.E. 400 I.E. 10.5 I.E.
400 I.E. 7 I.E. 200 µg 1.1 mg 1.24 mg 275 µg 6.5 mg 4550 I.E. 410 I.E. 14.1 I.E. 175 µg 1.1 mg 1.44 mg 285 µg 9 mg 4700 I.E. 437 I.E. 14.5 I.E. 233 µg 1.1 mg 1.44 mg 285 µg 9 mg 2300 I.E. 400 I.E. 7 I.E. 200 µg 1.1 mg 1.24 mg 275 µg 6.5 mg 7514 I.E. 666 I.E. 18.5 I.E. 314 µg 1.1 mg 1.44 mg 285 µg 9 mg 4550 I.E. 410 I.E. 14.1 I.E. 175 µg 1.1 mg 1.44 mg 285 µg 9 mg 3200 I.E. 342 I.E. 9.7 I.E. 48
17
11
25.5
18
13
31.5
19
0
Geen gewicht bekend. Gem. gewicht kind 11 mnd: 7 kg
Vitamine K IJzer Koper Mangaan Zink Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine K IJzer Koper Mangaan Zink Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine K IJzer Koper Mangaan Zink Vitamine A Vitamine D Vitamine E Vitamine K IJzer Koper Mangaan Zink
200 µg 0.6-1.2 mg 0.236 mg 11.8 µg 0.6 mg 500 I.E. 400 I.E. 10.5 I.E. 200 µg 1.3-2.6 mg 0.510 mg 25.5 µg 1.28 mg 500 I.E. 400 I.E. 10.5 I.E. 200 µg 1.6-3.2 mg 0.630 mg 31.5 mg 1.58 mg 2500-5000 I.E. 160 I.E. 14-26.3 I.E. 70 µg 0.4-0.7 mg 0.140 mg 7 µg 0.7 mg
200 µg 1.1 mg 1.44 mg 285 µg 9 mg 3300 I.E. 200 I.E. 10 I.E. 150 µg 1.1 mg 1.24 mg 275 µg 6.5 mg 2300 I.E. 400 I.E. 7 I.E. 200 µg 1.1 mg 1.24 mg 275 µg 6.5 mg 3293 I.E. 275 I.E. 10.1 I.E. 1143 µg 0.55 mg 0.62 mg 137.5 µg 3.25 mg
VII. Tarieven bloedafname micronutriënten Tabel XX: Tarieven bloedafname micronutriënten Klinische chemie Tarieven Nederlandse Zorgautoriteit (1) Vitamine A Vitamine D € 10,16 Vitamine E Vitamine K (aPTT) € 3,33 Vitamine B1 € 9,53 Vitamine B2 Vitamine B6 € 9,49 Vitamine B8 Vitamine B11 € 7,53 Vitamine B12 € 9,04 Vitamine C IJzer € 3,03 Koper Zink
Tarieven Diagnostiek Brabant (2) € 6,48 € 10,16 € 9,47 € 9,53 € 10,68 € 9,49 € 9,36 € 7,63 € 9,13 € 2,34 € 3,04 € 20,58 € 9,42
Gemiddelde tarieven € 6,48 € 10,16 € 9,47 € 3,33 € 9,53 € 10,68 € 9,49 € 9,36 € 7,58 € 9,09 € 2,34 € 3,04 € 20,58 € 9,42 49
Bronnen XX: 1) Nederlandse Zorgautoriteit. Beleid en regels. Tarieven en prestaties. Tarievenlijst eerstelijnsdiagnostiek. http://www.nza.nl/regelgeving/tarieven/ 2) Diagnostiek Brabant. Tarieven. http://www.diagnostiekbrabant.nl/userdata/tarieven.pdf
VIII. Referentiewaarden micronutriëntenstatus bij kinderen Tabel XXI. Biochemische testen bij kinderen (vitaminen) Vitaminen Test Normaalwaarde bij een kind Vitamine A Plasma retinol level 0.54-1.56 µmol/l Vitamine B1 (Thiamine) Vitamine B2 (Riboflavine)
Erythrocyte transketolase Erythrocyte glutathione reductase activity coefficient
Vitamine B3 Vitamine B6 (pyridoxine) Vitamine B11 (Foliumzuur) Vitamine B12 (cobalamine) Vitamine C Vitamine D Vitamine E Vitamine K1
60-120 nmol/l (2)
Normaalwaarde bij een kind (AMC) 1.2-2.7 µmol/l 85-200 nmol/l
200-375 nmol/l (2)
20-50 micromol/l (2) 37-63 µmol/l (3) 35-110 nmol/l
35-107 nmol/l
5-23 nmol/l (2)
7-39 nmol/l
Plasma B12 value
263-1336 pmol/l
150-700 pmol/l
Plasma ascorbate level
8.8-124 µmol/l 11-100 µmol/l (2) 30-110 nmol/l
Plasma 25-hydroxy cholecalciferol level Plasma tocopherol level
10.9-28.1 µmol/l
D2+3: 75-250 nmol/l D3: 28-107 nmol/l 15-35 µmol/l
0,8-5,3 nmol/l (2)
(aPTT) 22-30 sec
(1,2) Tabel XXII. Biochemische testen bij kinderen (spoorelementen/mineralen)(1,2) Mineralen en Test Normaal waarde bij een Normaalwaarde bij spoorelementen kind een kind (AMC) Koper Plasma level 70-140 µmol/l 10.2-26 µmol/l Pasgeborenen: 8-11 µmol/l (2) Selenium - Plasma level 0.76-1.07 µmol/l - Glutathione peroxidase activity >1.77 µmol/l Zink Plasma level 10-18 µmol/l 10-25 µmol/l IJzer x 17-40 micromol/l (2) 11-32 µmol/l Mangaan x 10-180 nmol/l (3)
50
Voor de metingen zijn de referentiewaarden/normaalwaarden van het AMC gebruikt, dit omdat het AMC zelf hun eigen normaalwaarde bepaalt en hiermee rekent. Echter is er bij het ontbreken van een normaalwaarde uit het AMC gebruik gemaakt van de normaalwaarden uit de literatuur. Bronnen XXI en XXII: 1) Shaw V, Lawson M. Clinical paediatric dietetics. 3rd ed. Oxford: Blackwell publishing; 2007. P. 11. Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas. Bladeren volgens boek. Diversen. 2) Referentiewaarden klinische chemie. 1 oktbober 2014. https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/voorna/i/inl%20referentiewaarden%20klinische% 20chemie.asp?route=bladeren 3) http://www.huidziekten.nl/diversen/referentie_waarden_laboratoria_verwerkt.htm
IX. Deficiënties en verhoogde waarde bij kinderen gevoed met TPV Tabel XXIII. kind
Leeftijd (jaar)
Gewicht (kg)
1
18
30.4
2
8
20.8
3
16
36
4
14
33
5
11
25
6
7
23.5
7
5
15.3
Probleem
Behoefte
Vit D
400 I.E.
IJzer Vit K IJzer Zink Vit D Mangaan
1.5-3.0 mg 200 µg 1.0-2.1 mg 1.04 mg 400 I.E. 36 µg
Vit A Vit D
500 I.E. 400 I.E.
Vit E IJzer Koper Vit D Vit E Vit K IJzer Zink Vit A Vit D Vit E Vit K IJzer Zink Vit A IJzer Koper
10.5 I.E. 1.7-3.3 mg 0.66 mg 400 I.E. 10.5 I.E. 200 µg 1.3-2.5 mg 1.25 mg 500 I.E. 400 I.E. 10.5 I.E. 200 µg 1.2-2.4 mg 1.18 mg 500 I.E. 0.7-1.5 mg 0.306 mg
Inname
Bloedwaarden 2013
2014
354 I.E. (+suppl) 1.1 mg 200 µg 1.1 mg 6.5 mg 400 I.E 275 µg
Deficiëntie
Deficiëntie
Deficiëntie Verhoogd Deficiëntie Verhoogd Deficiëntie Deficiëntie
3020 I.E. 3863 I.E. (+suppl) 9.5 I.E. 1.1 mg 1.24 mg 383 I.E 13.7 I.E 150 µg 1.1 mg 6.5 mg 6107 I.E. 600 I.E. 16.5 I.E. 257 µg 1.1 mg 6.5 mg 2300 I.E 1.1 mg 1.24 mg
Deficiëntie Deficiëntie
Deficiëntie Geen meting Geen meting Geen meting Geen meting Geen meting Geen meting Verholpen Deficiëntie
Deficiëntie Deficiëntie Deficiëntie Deficiëntie Verhoogd Verhoogd Deficiëntie Verhoogd Deficiëntie Deficiëntie Verhoogd Verhoogd Deficiëntie Verhoogd Deficiëntie Deficiëntie Verhoogd
Verholpen Deficiëntie Verholpen Deficiëntie Verholpen Verhoogd Deficiëntie Verhoogd Deficiëntie Deficiëntie Verhoogd Verholpen Deficiëntie Verholpen Verholpen Verholpen Verholpen 51
8
8
19.3
9
11
34.5
10
15
50.6
11
2
12
4
Geen gewicht bekend. Gem. Gewicht kind 2 jaar : 12 kg 12.2
13
6
17.1
14
5
11
15
4
15
16
3
11.8
17
11
25.5
18
13
31.5
Zink Vit A Vit D IJzer Vit D Vit E Vit K Zink Vit A Vit B12 IJzer Vit A Vit D Vit E Vit K IJzer Zink
0.77 mg 500 I.E. 400 I.E. 1.0-1.9 mg 400 I.E. 10.5 I.E. 200 µg 1.73 mg 500 I.E. 1.0 µg 2.5-5.1 mg 500 I.E. 400 I.E. 10.5 I.E. 200 µg 0.6-1.2 mg 0.6 mg
6.5 mg 5000 I.E. 377 I.E. 1.1 mg 400 I.E. 7 I.E. 200 µg 6.5 mg 3300 I.E. 5 µg 1.1 mg 4550 I.E. 410 I.E. 14.1 I.E. 175 µg 1.1 mg 9 mg
Normaal Deficiëntie Deficiëntie Deficiëntie Deficiëntie Deficiëntie Verhoogd Verhoogd Verhoogd Verhoogd Deficiëntie Normaal Deficiëntie Deficiëntie Verhoogd Deficiëntie Verhoogd
Verhoogd Deficiëntie Verholpen Deficiëntie Verholpen Verholpen Verhoogd Verholpen Geen meting Geen meting Geen meting Deficiëntie Deficiëntie Verholpen Verhoogd Verholpen Verholpen
Vit D Vit E Vit K IJzer Zink Vit A Vit D Vit E IJzer Vit A Vit D Vit E Vit K IJzer Vit D Vit E Vit K Vit A Vit D Vit E Vit K Koper Zink Vit D Zink Vit D Vit K IJzer Zink
400 I.E. 10.5 I.E. 200 µg 0.6-1.1 mg 0.6 mg 500 I.E. 400 I.E. 10.5 I.E. 0.9-1.7 mg 500 I.E. 400 I.E. 10.5 I.E. 200 µg 0.6-1.1 mg 400 I.E. 10.5 I.E. 200 µg 500 I.E. 400 I.E. 10.5 I.E. 200 µg 0.236 mg 0.6 mg 400 I.E. 1.28 mg 400 I.E. 200 µg 1.6-3.2 mg 1.58 mg
437 I.E. 14.5 I.E. 233 µg 1.1 mg 9 mg 2300 I.E. 400 I.E. 7 I.E. 1.1 mg 7514 I.E. 666 I.E. 18.5 I.E. 314 µg 1.1 mg 410 I.E. 14.1 I.E. 175 µg 3200 I.E. 342 I.E. 9.7 I.E. 200 µg 1.44 mg 9 mg 200 I.E. 6.5 mg 400 I.E. 200 µg 1.1 mg 6.5 mg
Deficiëntie Verhoogd Normaal Deficiëntie Verhoogd Deficiëntie Deficiëntie Verhoogd Deficiëntie Normaal Deficiëntie Verhoogd Verhoogd Deficiëntie Deficiëntie Deficiëntie Verhoogd Deficiëntie Deficiëntie Deficiëntie Verhoogd Verhoogd Deficiëntie Deficiëntie Verhoogd Deficiëntie Normaal Deficiëntie Verhoogd
Deficiëntie Verhoogd Verhoogd Verhoogd Verhoogd Verholpen Verholpen Verholpen Deficiëntie Verhoogd Deficiëntie Verholpen Verholpen Deficiëntie Deficiëntie Verholpen Verholpen Verholpen Verholpen Verholpen Verhoogd Verholpen Verhoogd Deficiëntie Verhoogd Deficiëntie Verhoogd Deficiëntie Verholpen
52
19
0
Geen gewicht bekend. Gem. gewicht kind 11 mnd: 7 kg
Vit K
70 µg
IJzer
0.4-0.7 mg
1143 µg (+suppl) 0.55 mg
Geen meting
Verhoogd
Geen meting
Deficiëntie
53
