Parenterale voeding bij een ileus in de Tergooiziekenhuizen

Parenterale voeding bij een ileus in de Tergooiziekenhuizen

Literatuurstudie en status onderzoek naar de behandeling met parenterale voeding bij een ileus

Bachelor opleiding Voeding en Diëtetiek 2011116, Januari 2011 Anne Duijst Suzanne Kranenburg

1

Literatuurstudie en status onderzoek naar de behandeling met parenterale voeding bij een ileus

Auteurs

Anne Duijst Kroonenburg 30 3813 RN Amersfoort [email protected] Suzanne Kranenburg Poortersdreef 45 3824 DL Amersfoort [email protected]

Afstudeerproject

2011116

Opdrachtgever

E.J. van Beek Afdeling: Diëtetiek Tergooiziekenhuizen Van Riebeeckweg 212 1213 XZ Hilversum

Docentbegeleider

T.W. van Dieijen Hogeschool van Amsterdam Dr. Meurerlaan 8 1067 SM Amsterdam

2

Voorwoord In deze scriptie vindt u de beschrijving van het onderzoek naar de behandeling met parenterale voeding bij een Ileus. Deze afstudeeropdracht is uitgevoerd bij de Tergooiziekenhuizen en geschreven ter afronding van de opleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam in de periode september 2010 tot en met januari 2011. Gedurende twintig weken hebben wij gewerkt aan een literatuuronderzoek en statusonderzoek naar de behandeling met parenterale voeding bij een ileus. Graag willen wij een aantal mensen bedanken die ons hebben geholpen bij het tot stand komen van deze scriptie. Allereerst willen wij onze praktijkbegeleider Elly van Beek bedanken voor de begeleiding en feedback. Zij heeft ons de mogelijkheid gegeven om af te studeren bij de Tergooiziekenhuizen. Tevens willen wij onze docentbegeleidster Tonny van Dieijen bedanken voor haar begeleiding, advisering en opbouwende kritiek tijdens het afstudeerproces. Wij zijn blij met de bruikbare tips en opmerkingen die wij van jullie ontvingen. Afgelopen twintig weken hebben wij naast de theorie ook een stukje van de praktijk mogen zien. Hiervoor willen wij de medewerkers van de Tergooiziekenhuizen bedanken die dit voor ons mogelijk gemaakt hebben. Deze afstudeerperiode is voor ons een zeer leerzame tijd geweest waar wij met veel enthousiasme aan hebben gewerkt. Amersfoort, januari 2011 Anne Duijst en Suzanne Kranenburg

3

Samenvatting Het doel van deze afstudeeropdracht is de Tergooiziekenhuizen een advies te geven over het moment van starten met parenterale voeding bij patiënten met een ileus. De doelgroep bestaat uit patiënten (>18 jaar) met een gediagnosticeerde ileus die parenterale voeding ontvangen hebben. Er is een literatuurstudie, statusonderzoek en enquête onder diëtisten in tien academische ziekenhuizen uitgevoerd. Op basis van de literatuurstudie zijn er richtlijnen voor het geven van parenterale voeding bij een ileus opgesteld. De richtlijnen zijn vervolgens gebruikt om criteria op te stellen om het statusonderzoek, uitgevoerd in de Tergooiziekenhuizen, te beoordelen. Uit de literatuurstudie naar het geven van parenterale voeding bij een ileus bleek dat het starten met parenterale voeding binnen zeven dagen de juiste voedingsbehandeling is. Het starten met parenterale voeding na zeven tot tien dagen werd beoordeeld met twijfelachtig en vanaf elf dagen was dit een incorrecte manier van voeden. Het literatuuronderzoek wordt ondersteund door de resultaten uit de enquête. In de resultaten van de literatuurstudie naar de behandeling van een ileus werden er drie andere behandelingen met graad A evidence beoordeeld. Deze zouden in de praktijk kunnen worden toegepast. Het ging hierbij om het kauwen van kauwgom, het gebruik van het medicijn Alvimopan en het toepassen van een fast-track behandeling. In dit onderzoek is de behandeling van parenterale voeding in de Tergooiziekenhuizen vergeleken met de resultaten uit het recente literatuuronderzoek. Hierbij werd geconstateerd dat bij 66,1% van de patiënten met een ileus op het juiste moment gestart werd met het geven van parenterale voeding (tot zeven dagen na diagnosticering van een ileus). Bij 20,4% van de patiënten was dit twijfelachtig (zeven tot tien dagen) en bij 5,1% van de patiënten werd parenterale voeding te laat gegeven (na elf of meer dagen). Bij 8,5% van de patiënten werd parenterale voeding te vroeg gegeven en herstelde het maagdarm kanaal binnen zeven dagen na diagnosticering van een ileus. Bij het geven van parenterale voeding is de kans op complicaties hoog. Dit is een reden om niet te vroeg te starten met parenterale voeding. Op dit moment is het moment van starten met parenterale voeding bij 13,6% van de patiënten in de Tergooiziekenhuizen niet optimaal. Als richtlijn bij het starten met parenterale voeding moet gehanteerd worden: wanneer de verwachting is dat het maagdarm kanaal niet binnen zeven dagen hersteld, is parenterale voeding aanbevolen. Voor een compleet advies over het behandelen van patiënten met een ileus, moet de groep patiënten met een ileus die niet behandeld zijn met parenterale voeding onderzocht worden. Sleutelwoorden Ileus – Parenterale voeding – Ziekenhuis – Behandeling

4

Begrippenlijst A Anastomotische lekkage: een lekkage die optreedt tussen de kunstmatige verbinding van twee oorspronkelijk gescheiden organen, ruimte of delen van eenzelfde orgaan. Appendectomie: een ingreep waarbij de appendix wordt verwijderd, vanwege een appendicitis. B Bricker: bij een Bricker operatie is het nodig om de blaas te verwijderen en er een urinestoma aan te leggen. Er wordt er een stukje dunne darm uitgehaald. Deze wordt vervolgens aan het ene eind van beide urineleiders aangesloten en aan het andere eind door de buikwand naar buiten gebracht. Van dit stukje darm wordt de stoma gemaakt. C Cholestase: galstuwing door vernauwing/afsluiting van de galgangen die de gal van de lever naar de darm voeren. D Diverticulitis: een infectie van de divertikels. E Embolisatie: het afsluiten van een bloedvat door toediening van een bepaald middel. F Flebitis: ontsteking in een ader. Fytobezoar: een kluwe van groente en fruit in het maagdarm kanaal. H Hemicolectomie: hierbij wordt een verbinding gemaakt van de dunne darm met de dikke darm of een verbinding van de dikke darm met de dunne darm. Hemistrumectomie: één helft van de schildklier wordt in zijn geheel verwijderd, bijvoorbeeld bij een knobbel in die helft van de schildklier, waarbij het onduidelijk is of de knobbel goedaardig of kwaadaardig is. L Laparoscopische chirurgie: een operatie waarbij een kleine incisie wordt gemaakt waardoor instrumenten ter potlooddikte ingebracht worden om een gewricht te kunnen bekijken. LCT vet: Long Chain Triglyceriden. M Mechanische ileus: een ileus waarbij er sprake is van een obstructie van de darm. Dit kan zowel plaatsvinden in de dunne darm als in de dikke darm. MCT vet: Medium Chain Triglyceriden. O Osteomyelitis: een ontsteking in het beenmerg dat door kan trekken in de botten. P Paralytische ileus: een ileus waarbij de gestoorde darmpassage het gevolg is van het niet of ineffectief samentrekken van de darmwand. POR: de afkorting voor Probleem geOriënteerde Registratie. Dit is een richtlijn voor het registreren van gegevens van de diëtistische behandeling. T Trichobezoar: een haarbal in het maagdarm kanaal. TPV: de afkorting voor Totale Parenterale Voeding.

5

Inhoudsopgave Inleiding............................................................................................................................................................................................7 Hoofdstuk 1: Wat is een ileus .................................................................................................................................................8 1.1 Wat is een ileus .......................................................................................................................................................................................... 8 1.2 De oorzaken voor het ontstaan van een ileus............................................................................................................................. 8 1.3 De symptomen bij ileus ......................................................................................................................................................................... 8 1.4 Diagnosticeren van een ileus .............................................................................................................................................................. 8

Hoofdstuk 2: Wat is parenterale voeding .........................................................................................................................9 2.1 Wat is parenterale voeding.................................................................................................................................................................. 9 2.2 Indicaties voor parenterale voeding............................................................................................................................................... 9 2.3 Toedieningwegen van parenterale voeding................................................................................................................................ 9 2.4 Complicaties van parenterale voeding .......................................................................................................................................... 9 2.6 Contra-indicaties van parenterale voeding .............................................................................................................................. 10 2.7 Het bepalen van de voedingsbehoefte ........................................................................................................................................ 10 2.8 Samenstelling van parenterale voeding ..................................................................................................................................... 10

Hoofdstuk 3: Literatuuronderzoek................................................................................................................................... 12 3.2 Resultaten naar de behandeling met parenterale voeding .............................................................................................. 14 3.3 Resultaten naar de behandeling van ileus ................................................................................................................................ 15

Hoofdstuk 4: Protocol bij een ileus in academische ziekenhuizen ................................................................... 22 4.1 Methode...................................................................................................................................................................................................... 22 4.2 Resultaten van de enquête................................................................................................................................................................ 23

Hoofdstuk 5: Statusonderzoek in de Tergooiziekenhuizen .................................................................................. 25 5.1 Methode...................................................................................................................................................................................................... 25 5.2 Resultaten.................................................................................................................................................................................................. 26

Hoofdstuk 6: Discussie............................................................................................................................................................ 29 Hoofdstuk 7: Conclusie ........................................................................................................................................................... 30 Referenties ................................................................................................................................................................................... 31 Bijlagen .......................................................................................................................................................................................... 33 Bijlage A De beslisboom voor parenterale voeding ..................................................................................................................... 34 Bijlage B Soorten parenterale voeding............................................................................................................................................... 35 Bijlage C Impact factor tijdschriften .................................................................................................................................................... 36 Bijlage D Beoordelen artikelen .............................................................................................................................................................. 37 Bijlage E Enquête onder diëtisten ......................................................................................................................................................... 40 Bijlage F Resultaten van het statusonderzoek................................................................................................................................ 41

6

INLEIDING Deze afstudeeropdracht is een onderzoek naar de behandeling met parenterale voeding bij een ileus, een opdracht aangeboden door de afdeling diëtetiek van de Tergooiziekenhuizen*. Het gaat hierbij om een literatuurstudie naar de behandeling van een ileus, een onderzoek naar de behandeling die gebruikt wordt in de academische ziekenhuizen en een status onderzoek binnen de Tergooiziekenhuizen, naar behandeling met parenterale voeding bij een ileus. De aanleiding van deze afstudeeropdracht is dat er een vermoeden bestaat dat de start van het toedienen van parenterale voeding bij een ileus verbeterd kan worden. Het doel van dit onderzoek is een advies te geven over het moment van starten met parenterale voeding bij patiënten met een ileus in de Tergooiziekenhuizen. De hoofdvraag luidt als volgt: Wordt het geven van parenterale voeding bij patiënten met een ileus, in de Tergooiziekenhuizen, toegepast volgens de huidige inzichten uit de literatuur? Er zijn een aantal deelvragen opgesteld. Met behulp van de volgende deelvragen kan de hoofdvraag worden beantwoord. Deelvragen: - Wat is een ileus - Wat is parenterale voeding - Wat voor behandeling is het meest evidence based bij een ileus - Welk voedingsbeleid wordt er op dit moment gehanteerd in academische ziekenhuizen - Op welke manier worden patiënten in de Tergooiziekenhuizen op dit moment gevoed

*

In deze afstudeeropdracht wordt onder de Tergooiziekenhuizen verstaan: - Locatie Hilversum; - locatie Blaricum.

7

HOOFDSTUK 1: WAT IS EEN ILEUS In dit hoofdstuk wordt besproken wat een ileus is en wat de oorzaken kunnen zijn voor het ontstaan van een ileus. 1.1 WAT IS EEN ILEUS Wanneer de passage door de dunne darm volledig of nagenoeg volledig tot stilstand is gekomen, wordt er gesproken van een ileus. De dikke darm kan betrokken zijn bij een ileus en een afwijking in de dikke darm kan een oorzaak zijn van ileus. Het ziektebeeld is in te delen in twee typen: (1,2) - Paralytische ileus: dit is het (gedeeltelijk) stoppen van de darmpassage door verlamming (paralyse) van de darm. (1) - Mechanische ileus: dit is het stoppen van de darmpassage als gevolg van een obstructie, dat zich overal in de darmen kan bevinden. (1) 1.2 DE OORZAKEN VOOR HET ONTSTAAN VAN EEN ILEUS De oorzaak van een paralytische ileus kan een ontsteking zijn in de darmen, maar ook een operatie in het buikgedeelte, bij het herstel van een heup fractuur, aandoeningen waarbij de wervelkolom betrokken is of neuro/ of arthroscopische chirurgie. Daarnaast kunnen de bijwerkingen van medicijnen of een infectie aan het buikvlies (peritonitis) zorgen voor het optreden van een paralytische ileus. De dunne darm herstelt zich normaal binnen een paar uur na de operatie, de maag 24 tot 48 uur na de operatie en het hele maagdarm kanaal herstelt zich binnen 48 tot 72 uur. Wanneer een ileus na een operatie langer stand houdt wordt het beschouwd als een paralytische ileus. (1,2) De oorzaak van een mechanische ileus is een blokkade in de darm. Dit kan ontstaan door een draaiing van de darm, een carcinoom in of buiten de darm, dan wel obstructie veroorzakende producten waaronder ingedikte röntgencontrastvloeistof, trichobezoar, fytobezoar of spoelwormen. Bij deze vormen van ileus blijven de darmen proberen om het eten langs het obstakel te duwen. (1) 1.3 DE SYMPTOMEN BIJ ILEUS Algemene symptomen voor een ileus zijn: - Diffuse buikpijn; - obstipatie*; - opgezette buik; - misselijkheid / braken. Voor beide soorten ileus zijn er ook nog specifieke symptomen die duiden op een paralytische of juist een mechanische ileus. Bij de paralytische ileus kunnen de volgende specifieke symptomen voorkomen: - De pijn in de buik is hierbij continu; - de buik is sterk opgezet; - de darm maakt geen geluid. De volgende symptomen komen meer specifiek voor bij een mechanische ileus. - De buikpijn heeft een koliekachtig karakter waarin de pijn kan voorkomen met intervallen van enkele tot tientallen minuten; - er is darmactiviteit te horen. (1) 1.4 DIAGNOSTICEREN VAN EEN ILEUS De diagnose kan op meerdere manieren worden gesteld. Een veel voorkomende manier is door het maken van een buikoverzichtsfoto. Dit wordt gedaan met behulp van een röntgenfoto. Er zijn ook andere manieren om een ileus te diagnosticeren, zoals: - CT-scan; - röntgenonderzoek met contrastvloeistof; - echo van de buik; - MRI-scan; - kijkonderzoek van de dikke darm (coloscopie); - (kijk-) operatie van de darm. De behandeling van een ileus wordt behandeld in hoofdstuk 3 Het literatuuronderzoek.

Er wordt gesproken van obstipatie wanneer iemand minder dan drie keer per week naar het toilet kan, of wanneer iemand last heeft van harde, droge ontlasting. (3) *

8

HOOFDSTUK 2: WAT IS PARENTERALE VOEDING In dit hoofdstuk wordt uiteengezet wat parenterale voeding is, wanneer het geïndiceerd wordt en wat de complicaties en contra-indicaties zijn. 2.1 WAT IS PARENTERALE VOEDING Parenterale voeding is elke voeding die intraveneus, via een perifere of centrale vene, direct in de bloedbaan toegediend wordt. Parenterale voeding wordt toegediend indien enterale voeding onmogelijk is. Parenterale voeding wordt in principe alleen gestart wanneer verwacht wordt dat het langdurig gegeven moet worden (>5 dagen). (4-6) 2.2 INDICATIES VOOR PARENTERALE VOEDING De indicaties voor parenterale voeding zijn: - Wanneer er verwacht wordt dat een patiënt langer dan 7 tot 10 dagen onvoldoende orale en/of enterale voeding kan innemen om zijn energie- en/of eiwitbehoefte te kunnen voorzien; - Bij patiënten met een slechte voedingstoestand* wordt bij onvoldoende orale en/of enterale voeding gestart met parenterale voeding; - Indien het maagdarm kanaal onvoldoende beschikbaar is. Alle mogelijkheden van volledig enteraal voeden moeten eerst zijn uitgesloten. Er is sprake van een onvoldoende beschikbaarheid wanneer de dunne darm / colon disfunctioneel zijn, er een obstructie zit, motiliteitsstoornissen of dat de darm(en) rust moeten hebben. (6,7) Er is een beslisschema dat weergeeft wanneer de patiënt parenteraal gevoed moet worden. Dit schema is weergegeven in bijlage A. 2.3 TOEDIENINGWEGEN VAN PARENTERALE VOEDING Er zijn twee manieren om parenterale voeding in de bloedbaan te krijgen: 1. Perifeer-veneus; 2. Centraal veneus. Het perifeer toedienen van parenterale voeding is alleen in uitzonderlijke situaties bij kortdurende voeding mogelijk (<7 tot 10 dagen). In de Tergooiziekenhuizen gaat de voorkeur uit naar het parenteraal voeden via de centrale lijn. Dit omdat er met de centraal veneuze lijn een volledige voedingsbehoefte kan worden bereikt en dit een verminderd risico geeft op infecties. (4-7) 2.4 COMPLICATIES VAN PARENTERALE VOEDING De complicaties die geassocieerd zijn met parenterale voeding kunnen worden onderverdeeld in complicaties gerelateerd aan de katheter, en metabole complicaties geassocieerd met de parenterale voeding zelf. Hieronder staan complicaties die katheter geassocieerd kunnen zijn: - Veneuze trombose (5-10%); - pneumothorax (bij 6%); - malpositie van de katheter, katheterfractuur en embolisatie (2-7%); - luchtembolie; - veneuze stenose. Naast katheter geassocieerde complicaties kan er ook kathetersepsis optreden (dit komt voor bij 6,5 tot 7% van de patiënten). (4,5) Een andere complicatie die kan optreden zijn mondproblemen. Bij patiënten die parenterale voeding krijgen, bestaat er een vergrote kans op het krijgen van tandcariërs, schimmelinfecties, ontsteking van de speekselklieren, tandvlees en mondslijmvlies. Dit komt doordat er niet gegeten en gedronken kan worden. (6)

*

Er is sprake van een slechte voedingstoestand wanneer:  >3 kg ongewenst gewichtsverlies binnen één maand of  >6 kg ongewenst gewichtsverlies binnen zes maanden (8)

9

Voedingsgerelateerde complicaties van parenterale voeding zijn onder andere: - Hyperglykemie; dit is een veel voorkomende complicatie van parenterale voeding (bij ongeveer 20% van de patiënten). De glucosehuishouding is gestoord, waardoor de glucosewaarden in het bloed zullen stijgen. Met parenterale voeding komen de koolhydraten via een andere weg het lichaam in. Dit zorgt voor een andere hormonale insulinerespons. Dit uit zich in metabole stress en een insulineresistentie. Normaal zie, ruik en proef je eten en zorgt de maag en dunne darm voor de hormonale reactie. - Refeeding syndroom; patiënten hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van het refeeding syndroom. Het refeeding syndroom kan optreden wanneer er gestart wordt met voeden nadat langdurig (>10 dagen) volledig of gedeeltelijk gevast is door een patiënt en waarbij ook metabole stress en/of klinische depletie bestaat. Dit kan direct tot na enkele weken ontstaan na het starten van parenterale voeding. Bij het toedienen van parenterale voeding komt er onder andere glucose in het bloed terecht. Dit leidt tot een stijging van de insuline spiegel. Glucose wordt samen met magnesium, kalium en fosfaat opgenomen in de lichaamscellen. Hierdoor dalen de waarden van magnesium, kalium en fosfaat in het bloed. Niet alleen glucose, magnesium, kalium en fosfaat gaan vanuit het bloed de cellen in, maar ook water en zout. In een normale situatie is er een balans tussen het water en zout in en buiten de lichaamscellen. Deze is bij het refeeding syndroom verstoord. De magnesium, kalium en fosfaat waarden in het bloed dalen en het water en zout worden de lichaamscellen ingetrokken. Hierdoor heeft het lichaam behoefte aan deze stoffen. De cel wordt volgepompt met water tot deze niet meer groter kan worden en vervolgens kapot gaat. (8) - Hypertriglyceridemie komt voornamelijk voor bij ernstig zieke patiënten. Dit komt omdat zij de hoeveelheid lipiden niet kunnen verwerken. In de Tergooiziekenhuizen is het beleid, dat op het moment dat de triglyceridenlevels in het bloed hoger zijn dan 5 mmol/l, de soort parenterale voeding aangepast wordt naar een voeding met een andere verhouding LCT/MCT vet. Stijgen de triglyceridenlevels boven de 10 mmol/l dan wordt overwogen om de parenterale voeding te stoppen of een parenterale voeding zonder vet te geven. (4-7) 2.6 CONTRA-INDICATIES VAN PARENTERALE VOEDING Er zijn verschillende contra indicaties waarbij het geven van parenterale voeding niet nodig of niet mogelijk is. Dit is het geval bij: - Wanneer de tractus digestives in tact is en gebruikt kan worden; - bij een hemodynamisch onstabiele patiënt; - wanneer er geen toedieningsweg aangeprikt kan worden; - bij een ernstige vochtbeperking. (4,5) 2.7 HET BEPALEN VAN DE VOEDINGSBEHOEFTE De voedingsbehoefte van een patiënt wordt berekend door een diëtist. Dit gebeurt met behulp van de Harris & Benedict- formule (zie tabel 1). Deze formule geeft een schatting weer van de energiebehoefte in rust voor een patiënt. Om de totale energiebehoefte te berekenen worden er toeslagen bijgeteld voor de mate van activiteit, metabole stress, gewichtstoename, brandwonden en overige factoren. Mensen met een ileus krijgen gemiddeld 20-30% toeslag. Naast een berekening van de energiebehoefte, wordt ook de eiwitbehoefte voor een patiënt berekend. De eiwitbehoefte is afhankelijk van de mate van metabole stress en het gewicht in kilogram (in geval van overgewicht wordt er teruggerekend naar een BMI van 27). (10,11) Tabel 1: Harris en Benedict formule, de herziene versie van Rosa en Shizgal (1984)

Mannen 88,362 + (13.397 x G) + (4.799 x H) – (5.677 x L) G = Huidig lichaamsgewicht in kg H= Lichaamslengte in cm L = Leeftijd in jaren

Vrouwen 477,593 + (9.247 x G) + (3.098 x H) – (4.33 x L)

2.8 SAMENSTELLING VAN PARENTERALE VOEDING Wanneer de voedingsbehoefte van een patiënt is bepaald, wordt er gekeken hoe aan deze behoefte voldaan kan worden. Parenterale voeding is opgebouwd uit water, macro en micronutriënten. De macronutriënten voor parenterale voeding zijn in verschillende vormen verkrijgbaar, namelijk: - Drie-in-één componentenzak (aminozuren, vetemulsie en glucose) - Twee-in-één componentenzak (aminozuren en glucose) - Losse componenten Tabel 2 geeft een overzicht van de verschillende componenten waaruit parenterale voeding is samengesteld. (4, 6,12)

10

De Tergooiziekenhuizen maken gebruik van een drie-in-één componentenzakken. De micronutriënten (vitamine, mineralen en spoorelementen) worden apart aan de voeding toegevoegd. Dit wordt geregeld in de ziekenhuisapotheek. Ze hebben vier verschillende soorten parenterale voeding: - Nutriflex Lipid plus; dit is een standaard parenterale voeding die alle componenten bevat. - Nutriflex Lipid special; dit is een parenterale voeding met een andere aminozuurverhouding ten opzichte van de hoeveelheid energie in vergelijking met de Nutriflex Lipid Plus. - StructoKabiven; dit is een parenterale voeding die wordt gegeven wanneer het triglyceriden gehalte in het bloed boven de 5 mmol/l komt. - Nutriflex Peri: dit is een parenterale voeding die wordt gegeven wanneer er gekozen wordt voor het perifeer toedienen van parenterale voeding. (12,13) Voor een overzicht van de samenstelling van de verschillende parenterale voeding, zie bijlage B. Tabel 2: Overzicht van verschillende componenten waaruit parenterale voeding is opgebouwd (6)

Componenten Aminozuren Glucose Lipidenemulsie (op basis van sojaolie, olijfolie, MCT/LCT, visolie of gesynthetiseerd vet) Water oplosbare vitamines Vet oplosbare vitamines (eventueel vitamine K) Spoorelementen Elektrolyten (natrium, kalium, calcium, magnesium, fosfaat en chloride)

11

HOOFDSTUK 3: LITERATUURONDERZOEK In dit hoofdstuk worden de zoekmethodes en de resultaten van het literatuuronderzoek naar het geven van parenterale voeding en de behandeling bij een ileus weergegeven. De hoofdvraag van deze afstudeeropdracht luidt als volgt: ‘Wordt het geven van parenterale voeding bij patiënten met een ileus, in de Tergooiziekenhuizen, toegepast volgens de huidige inzichten uit de literatuur?’ Om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden is een literatuuronderzoek uitgevoerd naar de behandelingen van een ileus en het moment van starten met parenterale voeding bij een ileus. Dit is gedaan met als doelgroep patiënten (>18 jaar) met een gediagnosticeerde ileus die parenterale voeding ontvangen hebben. 3.1 Methode Er is een literatuurstudie gedaan naar de voedingsbehandeling bij patiënten met een ileus. Hierbij zijn op systematische wijze wetenschappelijke artikelen onderzocht in verschillende databanken. Dit is op de volgende manier uitgevoerd: 1: Zoeken en selecteren van literatuur in PubMed, Science Direct, Cochrane Libary en Google wetenschap met behulp van verschillende zoektermen. 2. Het beoordelen van de gevonden artikelen op type studie, relevantie, niveau en impactfactor van een tijdschrift. 3. Beoordelen van de artikelen op betrouwbaarheid. Stap 1: Zoeken en selecteren van literatuur Om de literatuur te selecteren op relevantie, zijn er inclusie- en exclusiecriteria opgesteld. Deze zijn weergegeven in tabel 3. Alleen wetenschappelijke artikelen verschenen na 2000 zijn meegenomen in het literatuuronderzoek. Tabel 3: Inclusie- en exclusiecriteria literatuuronderzoek

Inclusiecriteria Datum publicatie <10 jaar Full- text artikel Alleen Nederlandstalige en Engelstalige artikelen Onderzoeksgroep: leeftijd >18 jaar

Exclusiecriteria Datum publicatie >10 jaar Onderzoeksgroep: dieren Onderzoeksgroep: Leeftijd <18 jaar

Zoektermen in databanken De databanken PubMed en Science Direct zijn gebruikt om wetenschappelijke artikelen te zoeken. Daarnaast is er ook in andere databanken gezocht (Cochrane Library en Google wetenschap), maar hier waren geen bruikbare artikelen en/of full text artikelen beschikbaar. Om deze reden zijn deze databanken uitgesloten. In tabel 22, 23, 24 in bijlage D zijn de zoektermen weergegeven en welke resultaten deze opleverden in PubMed en Science Direct. Stap 2: Beoordelen van de gevonden artikelen De artikelen zijn vervolgens beoordeeld volgens de CBO- richtlijnen op betrouwbaarheid. Vooraf aan het beoordelen van de artikelen zijn kwaliteitseisen opgesteld. Zie tabel 4 voor de opgestelde kwaliteitseisen waaraan de artikelen dienen te voldoen. Onderzoeksartikelen van type C en D zijn uitgesloten, omdat deze een niet vergelijkend onderzoek/een mening van deskundige betreffen. Deze studies zijn van een lage kwaliteit. Tevens zijn de artikelen van type A en B beoordeeld op de impactfactor van het tijdschrift waarin ze gepubliceerd zijn. De impactfactor staat voor de citaatfrequentie die een gemiddeld artikel in een bepaald tijdschrift in een bepaald jaar ontvangt. Hoe hoger de waarde hoe meer prestige het tijdschrift heeft. De impactfactor van de gebruikte tijdschriften is weergegeven in bijlage C. (15)

12

Tabel 4: Mate van wetenschappelijk bewijs (15)

A1 A2 B C D

1 2 3 4

Mate van wetenschappelijk bewijs Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2 niveau Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang, retrospectief onderzoek, patiëntcontrole onderzoek. Niet vergelijkend onderzoek Mening van deskundigen Conclusie gebaseerd op Onderzoek van niveau A1 of minimaal 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 1 onderzoek van niveau A2 of minimaal 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 1 onderzoek van niveau B of C Meningen van deskundigen

Stap 3 In stap drie zijn de artikelen beoordeeld op evidence. Om deze artikelen te kunnen beoordelen zijn er evidence tabellen gemaakt. In tabel 5 zijn de verschillende graden van evidence weergegeven. De inhoud van de tabellen 8, 9, 10 en 11 geven een overzicht van de uitkomsten van de verschillende onderzoeken. Deze tabellen zijn opgenomen in hoofdstuk 3.3. Tabel 5: Graden van evidence(16)

Graad A Graad B

Graad C

Meta-analyse van ‘randomized controlled trials’ tenminste één ‘randomized controlled trial’ Tenminste één ‘well-designed controlled trial’ zonder randomisatie Tenminste één ander type ‘well-designed, quasi experimental study’ ‘Well-designed non-experimental descriptive studies’ (vergelijkende studies, correlatiestudies, ‘case-control studies’) De mening van een expert en/of klinische ervaring van gewaardeerde autoriteiten

13

3.2 RESULTATEN NAAR DE BEHANDELING MET PARENTERALE VOEDING In tabel 6 zijn de artikelen weergegeven over het geven van parenterale voeding bij een ileus. Hierbij is gekeken naar de starttijd van parenterale voeding na diagnostisering van een ileus. Onder tabel 6 zijn de resultaten weergegeven. Tabel 6: Artikelen over het geven van parenterale voeding bij een ileus

Naam van het artikel Braga M, Ljungqvist O et al. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: surgery Singer P, Berger MM et al. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: intensive care Chan Sl, Luman W. Appropriateness of the Use of Parenteral Nutrition in a Local Tertiary-Care Hospital Ward N. Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgery Katz SJ, Oye RK. Parenteral nutrition use at a university hospital

Mate van wetenschappelijk bewijs A1

Conclusie gebaseerd op 1

IF

A1

1

3.072

B

2

1,010

A1

1

4.17

A2

2

0,749

3.072

Uit een onderzoek uit de ESPEN guidelines is gebleken dat: “Postoperative parenteral nutrition is recommended in patients who cannot meet their caloric requirements within 7 – 10 days orally or enterally”. (17) Postoperatieve parenterale voeding is aanbevolen bij patiënten die niet binnen zeven tot tien dagen aan hun dagelijkse energiebehoefte kunnen komen, zowel oraal als enteraal. In dit onderzoek zijn de volgende richtlijnen gehanteerd om het statusonderzoek te kunnen beoordelen:  Parenteraal voeden binnen zeven dagen: juist gevoed;  parenteraal voeden vanaf zeven tot tien dagen: twijfelachtig;  parenteraal voeden vanaf elf dagen: niet juist gevoed. (17-21) Door snel een voedingstherapie te starten, kan het verlies van vetvrije massa, ofwel functieverlies zoveel mogelijk worden beperkt. Daarnaast gaat ondervoeding gepaard met een verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit. Als een patiënt een goede voedingstoestand heeft, heeft dit een gunstig effect op het herstel en het ziekenhuisverblijf. (6)

14

3.3 RESULTATEN NAAR DE BEHANDELING VAN ILEUS In tabel 7 zijn de artikelen weergegeven over de behandeling van een ileus. Hierin is beschreven wat de wetenschappelijk waarden van de verschillende artikelen zijn. Onder tabel 7 zijn de resultaten van het literatuuronderzoek naar de behandeling van een ileus weergegeven. Tabel 7: Artikelen over de behandelingen bij ileus

Naam van het artikel

Luckey A, Livingston E, Taché Y. Mechanisms and treatment of postoperative ileus Story SK, Chamberlain RS. A comprehensive review of evidence-based strategies to prevent and treat postoperative ileus. Augestad KM, Denaney CP. Postoperative ileus: Impact of pharmalogical treatment, laparoscopic surgery and enhanced recovery pathways. Johnson, Walsh RM. Current therapies to shorten postoperative ileus. Ludwig K, Enker WE, Delaney CP et al. Gastrointestinal tract recovery in patients undergoing bowel resection. Delaney CP, Wolff BG, Viscusi ER et al. Alvimopan, for postoperative ileus following bowel resection. Bruce G. Wolff, Michelassi F. et al. Alvimopan postoperative study group. Alvimopan, a novel, pherpherally acting u opioid antagonist. Cheatham ML, Chapman WC, Key SP et al. A Meta-Analysis of Selective Versus Routine Nasogastric Decompression After Elective Laparotomy. Waldhausen JH, Schirmer BD. The effect of ambulation on recovery from postoperative ileus Bucher P, Mermillod B, Morel P et al. Does mechanical bowel preparation have a role in preventing postoperative complications in elective colorectal surgery? Shafii M, Murphy DM, Donovan MG et al. Is mechanical bowel preparation necessary in patients undergoing cystectomy and urinary diversion? Bengmark S and Gil A. Bioecological and nutritional control of disease: prebiotics, probiotics and synbiotics. Nygren J. Thorell A, Ljungqvist O. Preoperative oral carbohydrate nutrition: an update. Walter CJ, Collin J, Dumville JC et al. Enhanced recovery in colorectal resections: a systematic review and meta-analysis. Wind J, Polle SW, Fung Kon Jin PH et al. Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery. Le Blanc-Louvry I, Costaglioli B, Boulon C et al. Does mechanical massage of the abdominal wall after colectomy reduce postoperative pain and shorten the duration of ileus? Carroll J, Alavi K. Pathogenesis and management of postoperative ileus.

Mate van wetenschap pelijk bewijs A1

Conclusie gebaseerd op 2

IF

A1

1

1.37

A1

1

2.08

A1 A2

1 2

2.15 3.64

B

3

3.64

A2

2

3.64

A1

2

3.64

B

3

3.64

A1

1

1.68

B

3

2.87

A2

2

1.096

A1

1

4.29

A1

1

2.54

A1

1

4.08

B

3

2.081

A1

1

2.54

4.32

15

Hieronder worden de resultaten van het literatuuronderzoek naar de behandeling van een ileus in willekeurige volgorde weergegeven. Hevel Een hevel wordt gegeven bij patiënten, om zo de klachten ten gevolgen van een ileus op te heffen door te hevelen. Door een slechte maagmotiliteit kan het voorkomen dat de maagsappen het lichaam niet kunnen verlaten via het maagdarm kanaal. Hierdoor kan een patiënt gaan braken. Met een hevel worden deze sappen door de slokdarm naar buiten geheveld. Uit literatuuronderzoek is gebleken dat het niet nodig is om een hevel te gebruiken bij alle patiënten met een ileus of bij iedere patiënt die een darmoperatie heeft ondergaan. (GRAAD B) Het gebruik van de hevel wordt geassocieerd met verminderde ambulantie en ongemak voor de patiënt. Verder kan de hevel een aantal complicaties met zich mee brengen als koorts en longontsteking. De hevel kan het beste ingezet worden wanneer de patiënt door een slechte maagmoltiliteit de maagsappen opbraakt. Of het niet routinematig gebruiken van de hevel het voorkomen van ileus verminderd is niet duidelijk. (22-24) Laparoscopische chirurgie Laparoscopische chirurgie is een operatie techniek waarbij een kleine incisie wordt gemaakt waardoor met behulp van een laparoscoop de operatie kan worden uitgevoerd. Uit onderzoek is gebleken dat het nog onduidelijk is of deze manier van opereren effect heeft op het voorkomen van een postoperatieve ileus. Van de vier studies die het effect van laparoscopische chirurgie onderzocht hebben zijn de resultaten verschillend. Bij twee studies werd een verlaging van het aantal gevallen van patiënten met een postoperatieve ileus gevonden. Bij de andere twee studies werd er geen verlagend effect gevonden. De meest recente studie is van Abraham et al. dit is een systematische review van verschillende controlled trials. In totaal zijn hierbij 6.438 operaties bekeken. Abraham et al. heeft een verlaging gevonden van 1.2 tot 1.6 dagen tot het maagdarm kanaal op gang kwam na laparoscopische chirurgie. Uit hetzelfde onderzoek is gebleken dat het ziekenhuisverblijf 3.5 dagen korter was na laparoscopische chirurgie dan na open chirurgie. Uit alle vier de studies bleek een significante verlaging in de hersteltijd van de functie van het maagdarm kanaal na laparoscopische chirurgie in vergelijking met open chirurgie. (GRAAD B) (22,26) Vroege mobiliseren Bij één radomized controlled trial van Waldhaused en Schirmer bij 34 patiënten zijn de effecten geëvalueerd van de vroege mobilisatie. Hieruit is naar voren gekomen dat vroege ambulantie geen effect heeft op het sneller herstellen van het maagdarm kanaal na een darmoperatie.(GRAAD B)(22,27) Kauwgom kauwen Bij vijf randomized controlled trials waarbij patiënten een darmoperatie ondergingen heeft kauwgom kauwen de tijd tot rommelingen in de buik en darmbeweging met gemiddeld 20 uur verkort in vergelijking met de groep die geen kauwgom kregen. De tijd tot defecatie was in de groep die kauwgom kauwden gemiddeld 29 uur korter dan de groep die geen kauwgom kreeg. Beide resultaten zijn significant. Het ziekenhuisverblijf was 1,3 dagen korter in de groep die kauwgom kauwden, dit is geen significant verschil. Het kauwgom kauwen is een goedkope, niet intensieve manier van behandelen die wellicht de kans en duur van een postoperatieve ileus verkort. (GRAAD A)(22, 24,28) Massage Er is één radomized controlled trial onder vijftig patiënten gevonden. De patiënten werden ingedeeld in twee groepen een interventie en een controlegroep. De interventiegroep kreeg vanaf de eerste dag na de operatie tot zeven dagen na de operatie dagelijks een massage van de buik. De uitkomst van het onderzoek is dat de massage de kans op een postoperatieve ileus en pijn zou kunnen verlagen. Meer onderzoek is nodig om te achterhalen wat het precieze effect is van de massage. In dit onderzoek waren geen nadelige effecten naar voren gekomen voor de patiënt. (GRAAD B)(29) Geen preoperatieve darmvoorbereidingen Er zijn meerdere onderzoeken die suggereren dat darmvoorbereidingen geen positief effect hebben en onnodig zijn. Het gaat hier dan om de preoperatieve darmspoelingen. Een meta-analyse van Butcher er al. (N=1144) onderzocht de effecten van darmvoorbereidingen. Uit dit onderzoek bleek een significant lagere incidentie van anastomotische lekkage in de groep die geen darmvoorbereidingen kreeg. Uit een ander onderzoek van Shafii et al. bleek dat de groep die geen darmvoorbereidingen kreeg een korter ziekenhuisverblijf had (22,8 dagen) dan de groep die wel darmvoorbereidingen kreeg (31,7 dagen). Er is meer onderzoek nodig om vast te stellen of preoperatieve darmvoorbereidingen een bijdrage levert aan het herstel na een darmoperatie. (22, 30,31)

16

Tabel 8: Evidencetabel: hevel, minimale invasieve chirurgie en vroege ambulantie Eerste auteur, jaar van publicatie Hevel Sara K. Story, 2009 (22)

Type study

N

Interventie

Controlegroep

Resultaten

A1, 1

Effect van verschillende behandelingen op herstel en ontstaan van een ileus.

-

- De hevel moet niet routinematig bij iedere patiënt ingebracht worden. De hevel is nodig bij ongeveer 5 % van de patiënten.

Michael L. Cheatham, 1995 (23)

A1, 2

Alle RCT, meta analyses, systematic reviews van 19782008 3964

Effect van de hevel op het herstel van het maag darmkanaal

Michael D. Johnson 2009 (24)

A1, 1

Alle RCT, meta analyses, systematic reviews van 19782008


Bij sommige wel enkele andere niet. -

- Koorts, atelectasis en longontsteking kwamen minder voor bij mensen die zonder hevel konden herstellen. Ook was er een significante verkorting in dagen tot eerste orale intake bij mensen die geen hevel hadden gekregen. - Deze verwijst naar het onderzoek van Cheatham aangevuld met de mening van deskundigen dat de hevel oncomfortabel is en weinig zin heeft als het gaat om het voorkomen van een ileus. In gevallen van overgeven en aspiratie voorkomen is de hevel een goed hulpmiddel.


-

Effect van laparoscopie op het ziekenhuisverblijf en de hersteltijd.

Open chirurgie

- Van de 4 studies tonen 2 een verlaagd risico op een ileus aan en 2 niet. Deze resultaten suggereren dat laparoscopische chirurgie de kans op een ileus verlaagd Maar er is meer onderzoek nodig. - Meer perioperatieve complicaties in de open chirurgie groep. - Significante verlaging in hersteltijd bij laparoscopische chirurgie en een verkort ziekenhuisverblijf.


-

- Verwijst naar het onderzoek van Waldhausen en Schirmer

Effect van vroege ambulantie op een ileus bij patiënten die chirurgie in het buikgebied ondergingen.

Ja

- Er zijn geen significante verschillen gevonden in het herstel van het maag darmkanaal tussen de interventie en de controlegroep.

Minimale invasieve chirurgie Sara K. A1, 1 Alle RCT, meta Story, analyses, systematic 2009 (22) reviews van 19782008 Knut A1, 1 Verschillende Magne onderzoeken Augestad and Conor P Denaney. 2010 (26) Vroege ambulantie Sara K. A1, 1 Alle RCT, metaStory, analyses, systematic 2009 (22) reviews van 19782008 Waldhause B, 3 35 n en Schirmer 1990 (27)

Opmerkingen

Dit onderzoek is uit 1995. Toch is deze gebruikt omdat in het onderzoek van Sara K. hier naar verwezen wordt.

Dit onderzoek is uit 1990. Toch is deze gebruikt omdat in het onderzoek van Sara K. hier naar verwezen word.

17

Tabel 9: Evidencetabel: kauwgom kauwen, massage en geen pre-operatieve darmvoorbereidingen Eerste Type N Interventie ControleResultaten auteur, study groep jaar van publicatie Kauwgom kauwen Sara K. A1, 1 Alle RCT, meta analyses, Effect van verschillende - Verwijst naar het onderzoek van De Castro. Story, systematic reviews van behandelingen op het 2009 (22) 1978-2008 herstel en ontstaan van een ileus. Michael D. A1, 1 Verschillende onderzoeken Effect van verschillende - Verwijst naar het onderzoek van De Castro. Johnson, behandelingen op het - Het kauwgom kauwen is een goedkope en ongevaarlijke 2009 (24) herstel en ontstaan van manier om de kans en tijd van een ileus te verkorten. een ileus. De Castro A1, 1 158 Effect van kauwgom Ja - Een significante kortere tijd tot buikrommelingen in de SM, 2008 kauwen na een operatie in groep die kauwgom kauwde. (20 uur). (28) het buikgebied op het - Een significante kortere tijd tot ontlasting in de groep die ontstaan en het kauwgom kauwde. (29 uur). behandelen van een ileus. - Geen significant korter ziekenhuisverblijf in de groep die kauwgom kauwde. Het ziekenhuisverblijf was 1,3 dagen korter in de groep die kauwgom kauwde. Massage Le BlancB, 3 25 Patiënten in de Massage van de buik Ja - De VAS pijnscore en het gebruik van pijnstillers was op de Louvry I, interventiegroep en 25 in derde dag na de operatie significant lager in de groep die een 2002 (29) de controlegroep massage onderging. - de tijd tot buikrommelingen was significant lager in de interventie groep 1,8 dagen (controlegroep 3,6 dagen). - Er zijn geen negatieve effecten gevonden. Geen preoperatieve darmvoorbereidingen Sara K. A1, 1 Alle RCT, meta analyses, Effect van verschillende Story, systematic reviews van behandelingen op het 2009 (22) 1978-2008 herstel en ontstaan van een ileus. Butcher P, A1,1 1144 Patiënten in totaal. Geen darmspoeling voor Ja - Anastomotische lekkage komt zonder 2004(30) Wel darmvoorbereiding de operatie. darmvoorbereidingen significant minder voor dat in de waren 565 patiënten en groep die wel darm -voorbereidingen kregen. geen darmvoorbereiding 579 patiënten M Shafii, B, 3 86 Patiënten in totaal. Geen klysma en geen Ja -De groep met darmvoorbereidingen had een langer 2002 (31) Wel darmvoorbereidingen darmspoeling voor de ziekenhuisverblijf 22, 8 tegen 31,7 dagen 64 patiënten Geen darmoperatie voorbereiding 22 patiënten.

Opmerkingen

-

-

-

Dit onderzoek is niet beschikbaar in full- text.

Dit onderzoek is niet beschikbaar in full- text.

18

Epidurale anesthesie Epidurale anesthesie is een vorm van verdoving of pijnstilling die ook wel “de ruggenprik” wordt genoemd. Bij meerdere onderzoeken is gebleken dat epidurale anesthesie bij gebruik na de operatie het op gang komen van de darmfunctie met één tot twee dagen versneld. (24) Dit zou kunnen komen omdat het de sympathische reflexen die de ileus veroorzaken blokkeert. Daarnaast zou het ontstekingsremmend kunnen werken. Meer onderzoek is vereist om te onderzoeken of bij het gebruik van epidurale anesthesie na de operatie het ziekenhuisverblijf wordt verkort. (22,25) Preoperatief probiotica beleid Uit onderzoek bleek dat de probiotica een stimulerend effect hebben op de darm motiliteit en mogelijk verlamming van het maagdarm kanaal en een ileus voorkomen. (32) De werking van probiotica preoperatief is nog niet sterk bewezen en er moet meer onderzoek worden gedaan om een significant verschil aan te tonen. (22) Preoperatief koolhydraatrijke voeding (pre-op) De voorschriften voor iemand die een operatie ondergaat is dat de dag waarop de operatie plaats vindt vanaf 0.00 uur ’s nachts niet mag worden gegeten of gedronken om complicaties te voorkomen. Een complicatie na de operatie is dat er tijdelijk een insuline resistentie optreedt. Nieuwe onderzoeken doen vermoeden dat koolhydraatrijke vloeistoffen, gegeven enkele uren voor de operatie, de tijd voor het herstel van het maagdarm kanaal na de operatie verkorten. Ook zou dit de kans op insuline resistentie na de operatie verlagen en ervoor zorgen dat het ziekenhuisverblijf 20% korter is dan in de groep die geen pre-op kreeg. Er moet meer onderzoek gedaan worden om deze theorie te ondersteunen. (22,33) COX-2 remmer Dit is een methode waarbij er pijnstillers gegeven worden die het enzym remt welke verantwoordelijk is voor ontstekingsreacties en de pijn na een operatie. Dit medicijn zou de darm motiliteit verhogen en het gebruik van opiaten na de operatie verlagen. Onderzoeken gaven een verkorte tijd van het herstel van een ileus. Ook zijn bij onderzoeken eerder maagrommelingen en lucht in de darmen waargenomen bij de groepen die een COX-2 remmer kregen dan in de controlegroep.(GRAAD B)(22) Medicijnen De bestaande medicijnen zoals: Ceruletide, Metoclopramide/Primperan, Somatostatin en Erythromycin worden gebruikt bij de behandeling van een ileus. Het is echter nog niet zeker of deze significant bijdragen aan het herstel van een ileus. Sinds kort is er een nieuw medicijn, Alvimopan. Er zijn vijf randomized controlled trials geweest naar Alvimopan. Hiervan werden er bij alle studies een significant versneld herstel van de darm waargenomen, behalve bij één studie in Europa waar een lagere dosis werd gebruikt. Een dosis van 12 mg 2 uur voor de darmoperatie en twee keer per dag na de darmoperatie wordt goed getolereerd en zorgt voor een sneller herstel van het maagdarm kanaal. (GRAAD A)(26,34-36) Fast-track behandeling Hierbij worden verschillende evidence-based strategieën zoals hierboven beschreven toegepast met als doel betere omstandigheden voor de operatie en een sneller herstel. De meest toegepaste elementen gebruikt in de fast-track behandeling zijn: geen darm voorbereidingen, niet vasten op de dag voor de operatie en preoperatieve koolhydraatrijke voeding, epidurale anesthesie, antibiotica, laparoscopische chirurgie, geen hevel, operatieve en post operatieve vochtbeperking, geen abdominale drainage, direct na de operatie, wanneer gewenst orale voeding en snelle ambulantie. Deze worden niet allemaal toegepast maar verschillende behandelingen worden gecombineerd en vormen een fast-track behandeling. Uit twee systematische reviews bleek dat het gebruik van fast- track behandeling zorgt voor een significant korter ziekenhuisverblijf en significant verlaagde morbiditeit ten opzichte van de groep die geen fast-track behandeling onderging.(GRAAD A)(26, 37,38)

19

Tabel 10: Evidencetabel: Epidurale anasthesie, preoperatief probiotica beleid en preoperatief koolhydraatrijke voeding Eerste Type N Interventie ControleResultaten auteur, study groep jaar van publicatie Epidurale anasthesie Sara K. A1, 1 Alle RCT, meta Effect van verschillende - Bij het gebruik van epidurale anasthesie was de lengte van de ileus met 37 Story, analyses, behandelingen op het uur verkort ten opzichte van de groep die systemic opiaten kreeg en 24 uur 2009 (22) systematic herstel en ontstaan van ten opzichte van de groep die epidurale opiaten kreeg (N=261). reviews van een ileus. - De duur van een ileus is bij het gebruik van epidurale anasthesie met 1,55 1978-2008 dag verkort in vergelijking met de groep die opiaten kreeg. - Het gebruik van epidurale anasthesie heeft bij beiden meta-analyses geen invloed op de duur van het ziekenhuisverblijf. - Wanneer epidurale anasthesie werd gebruikt als onderdeel van een FastTrack behandeling werd wel een korter ziekenhuisverblijf gemeten. Michael D. A1, 1 Alle RCT, meta Effect van verschillende - Epidurale anasthesie zorgt dat de functie van het maag darmkanaal 1 tot 2 Johnson analyses, behandelingen op het dagen sneller terugkomt mits deze goed word toegediend in het toracale 2009 (24) systematic herstel en ontstaan van gedeelte van de wervelkolom. reviews van een ileus. 1978-2008 K. Holte, H. A1,1 141 RCT’s Effect van epidurale - In studies waarbij een multi-modale benadering wordt gebruikt waarvan Kehlet, anasthesie op het ontstaan epidurale anasthesie een onderdeel is worden positieve effecten op 2002 (25) van een ileus pijnverlichting en paralytische ileus gevonden. Preoperatief probiotica beleid Sara K. A1, 1 Alle RCT, meta Effect van verschillende - Heeft als resultaat het artikel van Bengmakt en Gil. Story, analyses, behandelingen op het - Het geven van specifieke lactobacilles pre- en postoperatief zou kunnen 2009 (22) systematic herstel en ontstaan van helpen een goede maag darm motiliteit te behouden en ileus te voorkomen. reviews van een ileus. - Meer studies zijn nodig om de voordelen van het gebruik van probiotica 1978-2008 aan te tonen. Bengmark A2, 2 Onbekend Het toedienen van Onbekend - Het gebruik van de Lactic acid bacteria (LAB) heeft vele voordelen. en Gil, prebiotica, probiotica en Waaronder volgens sommige recente studies het behouden van motiliteit in 2006 (32) symbiotica bij patiënten het maag darmkanaal en het voorkomen van een paralytische ileus. die chirurgie gehad - Er wordt ook niets vermeld over de hoeveelheden probiotica en de tijd van hebben of in een kritieke toedienen. toestand zijn. Preoperatief koolhydraatrijke voeding Sara K. A1, 1 Alle RCT, meta Effect van verschillende - Noblett et al. vond een significant korter ziekenhuisverblijf bij patiënten Story, analyses, behandelingen op het die preoperatief een koolhydraatrijke drank hadden gekregen (N=36). Ook 2009 (22) systematic herstel en ontstaan van was er een sneller herstel van het maag darmkanaal na de operatie maar reviews van een ileus. deze was niet significant. 1978-2008 Nygren J, A1, 1 Onbekend Effect van preoperatieve Onbekend - De kans op insuline resistentie na de operatie is verlaagd voor de groep die 2001 (33) koolhydraatrijke voeding enkele uren voor de operatie een koolhydraatrijke drank kreeg. op het herstel van het - Het ziekenhuisverblijf is tot 20% korter in de groep die een pre-operatieve maagdarm kaanal en duur koolhydraatrijke drank kreeg in vergelijking met de groep die deze niet van het ziekenhuisverblijf. kreeg.

Opmerkingen

-

-

-

-

Dit artikel is niet beschikbaar in Full-Text. Ook kunnen de bronnen niet worden bekeken. -

Dit artikel is niet beschikbaar in Full-Text

20

Tabel 11: Evidencetabel: COX-2 remmer, medicijnen en fast track behandeling Eerste Type auteur, study jaar van publicatie COX-2 remmer Sara K. A1, 1 Story, 2009 (22)

Medicijnen Bruce G. A2, 2 Wolff, 2004 (34)

N

Interventie

Controlegroep

Resultaten

Opmerkingen

Alle RCT, meta analyses, systematic reviews van 1978-2008

Effect van verschillende behandelingen op het herstel en ontstaan van een ileus.

-

- Er zijn weinig onderzoeken gedaan over het gebruik van COX-2 remmers bij buikoperaties. Maar bij een recente studie is een opiaten sparend effect gevonden en lagere incidentie van een ileus (n=40). - In een tweede onderzoek wordt een significant sneller herstel en tolerantie van voeding via het maag darmkanaal gevonden in de groep die een COX-2 remmer gebruikten.

-

510 patiënten

Het toepassen van het medicijn Alvimopan bij een ileus.

Ja

- Alvimopan versnelt het herstel van het maag darmkanaal en verlaagd het ziekenhuisverblijf in vergelijking met een placebo.

Dosis 2 uur voor de operatie en 2 keer per dag na de operatie tot het ontslag -

Augestad and Delaney, 2010 (26) Conor P. Delaney, 2007 (35)

A1, 1

5 RCT’s


-

- Bij 4 van de 5 studies werd een sneller herstel van het maag darmkanaal waargenomen in de interventie groep. Bij 1 studie werd een lagere dosis gebruikt en geen effect gevonden.

B3

1165 patiënten


Ja

Kirk Ludwig, 2008 (36)

A2, 2

654 patiënten


Ja

- Alvimopan verlaagt de consequenties van een ileus na darmoperaties. Bij een dosis van 12 mg werd de morbiditeit, ziekenhuisverblijf, en heropnames significant verlaagd. Bij een dosis van 6 mg werd het herstel van het maag darmkanaal met 16 uur verkort en bij een dosis van 12 mg was dit 18 uur. - De toegediende dosis van 12 mg zorgt voor een sneller herstel van het maag darmkanaal en een korter ziekenhuisverblijf in vergelijking met de controlegroep.

Dosis 2 uur voor de operatie en 2 keer per dag na de operatie tot het ontslag Dosis 2 uur voor de operatie en 2 keer per dag na de operatie tot het ontslag

Fast-track behandeling

-

-


-

- 1-4 dagen korter ziekenhuisverblijf - Het is nog niet duidelijk welke combinatie van behandelingen ideaal is. Wel is duidelijk dat fast-track behandeling een korter ziekenhuisverblijf tot gevolg heeft. - Verkort ziekenhuisverblijf en verlaagde morbiditeit.


-

- Ziekenhuisverblijf en morbiditeit waren significant lager in de interventiegroep. Er was geen significant verschil in heropnames en geen toename in mortaliteit. - Het lijkt een veilige behandeling en verkort het ziekenhuisverblijf

-

Fast-track behandeling Augestad A1, 1 Alle RCT’s met and betrekking tot Denaney, fast-track 2010 (26) behandeling C. J. Walter, A1, 1 Review 2009 (37) Wind J, A1,1 Review 2006 (38)

-

21

HOOFDSTUK 4: PROTOCOL BIJ EEN ILEUS IN ACADEMISCHE ZIEKENHUIZEN In dit hoofdstuk wordt de methode en het resultaat beschreven van het onderzoek naar het protocol voor de behandeling van een ileus in academische ziekenhuizen. Dit is gedaan door middel van een digitale enquête. Onder het kopje methode wordt de keuze voor de digitale enquête verder toegelicht. Dit onderzoek wordt uitgevoerd om het literatuuronderzoek te ondersteunen. 4.1 METHODE Er is gekozen voor een data verzamelingmethode, in de vorm van een schriftelijk afgenomen enquête. Dit ten behoeve van een zo hoog mogelijke respons (zie bijlage E). Tevens is er van te voren vastgesteld dat een minimale respons van 3 noodzakelijk was om betrouwbare en bruikbare resultaten te kunnen krijgen. Om de anonimiteit van de respondenten te waarborgen, worden er geen namen genoemd in de resultaten van het onderzoek. In tabel 12 is een overzicht weergegeven over de voor- en nadelen van verschillende soorten enquêtes. Wegens een korte tijdsperiode waarin de enquête afgenomen moet worden, is er gekozen voor een schirftelijke enquête. Tabel 12: Voor-en nadelen van verschillende soorten enquêtes(39,40)

Voordelen schriftelijke enquête - Het is relatief goedkoop; - een schriftelijke enquête is eenvoudiger uit te voeren; - de geënquêteerde bepaalt waar en wanneer hij de vragenlijst invult; - de geënquêteerde blijft indien gewenst anoniem; - het is gemakkelijk te organiseren.

Nadelen telefonische enquête - Het is een tijdrovende en dus dure manier om gegevens te verkrijgen; - de verwerking van de gegevens is lastig, omdat de resultaten op veel punten niet volledig vergelijkbaar zijn; - het is moeilijk te organiseren; - het is gevoelig voor sociale wenselijkheid.

Om de bereikbaarheid van de respondenten te verhogen, is er op de dag dat de enquêtes per e-mail verstuurd worden, telefonisch contact opgenomen met de academische ziekenhuizen. Dit is gedaan om te vragen of de diëtisten mee wilden doen aan het onderzoek. Om de bereidheid van de respondenten te verhogen, startte de enquête met een e-mail om de diëtisten meer informatie te geven over het doel van het onderzoek, de duur van de enquête en op welke wijze de enquête geretourneerd kon worden. De gegevens van de deelnemende diëtisten zijn anoniem verwerkt in Excel.

22

4.2 RESULTATEN VAN DE ENQUÊTE De enquête leverde vijf ingevulde vragenlijsten op. Uitgaande van een diëtistenpopulatie van tien, was dit een respons van 50%. De diëtisten zijn meerdere malen benaderd zowel via de e-mail als telefonisch. In tabel 13 is af te lezen dat de respondenten geen protocol hebben voor het starten van parenterale voeding bij een ileus. Tabel 13: Is er een protocol met betrekking tot het starten met parenterale voeding bij een ileus?

Ja Nee

0 5

0% 100%

In tabel 14 en figuur 1 is af te lezen wanneer er gemiddeld gestart wordt met het geven van parenterale voeding. Drie diëtisten gaven aan te starten binnen nul tot drie dagen. De andere twee diëtisten starten binnen vier tot zeven dagen. Één diëtist gaf als opmerking dat er bij een postoperatieve (paralytische) ileus wel direct wordt gestart met parenterale voeding en niet na vier tot zeven dagen. Tabel 14: Wanneer wordt er gestart met het geven van parenterale voeding bij een ileus?

0-3 dagen 4-7 dagen 8-10 dagen >10 dagen

3 2 0 0

60% 40% 0% 0%

Aantal gegeven antwoorden

4 3 2 1

0 0-3

4-7

8-10

>10

Aantal dagen voor het starten met parenterale voeding Figuur 1: Het starten met parenterale voeding bij een ileus

De gemiddelde duur voor het geven van parenterale voeding bij een ileus zijn weergegeven in tabel 3 en figuur 2. Drie respondenten hebben aangegeven, dat er gemiddeld binnen zeven dagen weer gestopt wordt met het geven van parenterale voeding. Tabel 15: Hoe lang wordt er gemiddeld parenterale voeding gegeven?

Gegeven aantal aantwoorden

0 dagen 1-7 dagen 8-14 dagen >15 dagen

0 3 2 0

0% 60% 40% 0%

4 3 2 1 0 0

1-7

8-14

>15

Gemiddeld aantal dagen gegeven parenterale voeding Figuur 2: Gemiddelde duur van het geven van parenterale voeding

23

Bij de geënquêteerde academische ziekenhuizen worden er per jaar meer dan 60 patiënten gediagnosticeerd met een ileus. Één academisch ziekenhuis kon geen schatting doen naar het patiëntenaantal dat er per jaar diagnosticeert wordt met een ileus. Dit is weergegeven in tabel 16. Tabel 16: Hoeveel patiënten worden er gemiddeld per jaar gediagnosticeerd met een ileus?

20 patiënten 40 patiënten 60 patiënten 100 patiënten Geen idee

0 1 2 1 1

0% 20% 40% 20% 20%

Welke disciplines bepalen wanneer er gestart wordt met parenterale voeding, is weergegeven in tabel 17. Bij alle academische ziekenhuizen besluit de arts of er gestart gaat worden met parenterale voeding. In twee andere ziekenhuizen wordt de beslissing met zowel de arts als het voedingsteam gemaakt of met de diëtist samen. Tabel 17: Wie bepaald er wanneer er parenterale voeding wordt gegeven bij een ileus?

De diëtist Het voedingsteam De arts Anders, namelijk

2 2 5 0

40% 40% 100% 0%

24

HOOFDSTUK 5: STATUSONDERZOEK IN DE TERGOOIZIEKENHUIZEN Dit onderzoek is uitgevoerd binnen de Tergooiziekenhuizen om zo de huidige situatie te bekijken. Beide locaties zijn bezocht om zo gegevens te verzamelen uit de status van patiënten. De doelgroep bestaat uit patiënten (>18 jaar) met een gediagnosticeerde ileus die parenterale voeding ontvangen hebben. 5.1 METHODE De gegevens zijn verkregen uit Mirador*, patiëntendossier en uit de POR van patiënten. Deze worden gehanteerd binnen de Tergooiziekenhuizen en bijgehouden door de diëtisten en het voedingsteam. Alle patiënten met een ileus die behandeld zijn met parenterale voeding in de periode van 1 juli 2009 tot 30 juni 2010 zijn meegenomen in dit onderzoek. De volgende gegevens zijn verzameld bij dit statusonderzoek: - Diagnose bij opname; - locatie van de behandeling; - geslacht; - leeftijd; - aantal dagen voordat parenterale voeding is toegediend na diagnose van een ileus; - het aantal dagen dat parenterale voeding in totaal toegediend wordt; - medische geschiedenis; - het totaal aantal dagen dat de patiënt in het ziekenhuis verbleef; - medische behandeling; - voedingsbehandeling. De gegevens over de diagnose, medische behandeling en medische geschiedenis van de patiënten zijn verkregen uit de verslagen van behandelingen, onderzoeken en ontslagbrieven in Mirador. De gegevens over het moment van starten met parenterale voeding en de voedingsbehandeling van de patiënten zijn verkregen uit de formulieren van de POR. Bij het berekenen van het totaal aantal dagen dat de patiënt in het ziekenhuis verbleef is de dag van opname en de dag van ontslag meegerekend. Bijvoorbeeld wanneer de patiënt 13 juli wordt opgenomen en 20 juli wordt ontslagen dan is het ziekenhuisverblijf acht dagen. Het aantal dagen voordat parenterale voeding werd toegediend is op de volgende manier berekend. De dag van de diagnose met een ileus en de eerste dag van het geven van parenterale voeding worden meegerekend. Dus wanneer bij de patiënt op 13 juli een ileus wordt gediagnosticeerd en op dezelfde dag wordt parenterale voeding ontvangen, is de tijd voor het geven van parenterale voeding één dag. Krijgt deze patiënt op vrijdag 16 juli parenterale voeding dan zijn dit vier dagen. Bij het berekenen van het totaal aantal dagen dat de patiënt parenterale voeding heeft ontvangen zijn de begin en de einddag meegerekend. Bijvoorbeeld wanneer de patiënt op 13 juli voor het eerst parenterale voeding ontvangt en op 15 juli de laatste is het totaal aantal dagen dat de patiënt parenterale voeding ontving drie dagen.

Dit is een computerprogramma waarop patiëntengegevens staan vermeld, zoals labuitslagen, medicatie en uitgevoerde onderzoeken. *

25

5.2 RESULTATEN In de periode van 1 juli 2009 tot 30 juni 2010 zijn in de Tergooiziekenhuizen 61 patiënten met een ileus gevoed door middel van parenterale voeding. Van deze 61 patiënten zijn er van twee patiënten geen POR gegevens gevonden. De gegevens die wel gevonden zijn over deze twee patiënten, zijn wel meegenomen in de resultaten. Van de 61 patiënten zijn er 32 (52,5%) mannen en 29 (47,5%) vrouwen.

Tabel 18 De oorspronkelijke diagnose (N=60)

Diagnose Carcinoom in het buikgebied Recidiverende ileus Darmoperaties Darmziektes Obstructie na een operatie Bricker Spontane ileus Pancreatitis Hartoperaties Overig*

Diagnose In tabel 18 is af te lezen wat de diagnose van de patiënten was bij de opname. Bij zeventien patiënten (27,9%) was een ileus de diagnose bij de opname. Dit waren zowel de patiënten met een recidiverende ileus (24,6%) als een spontane ileus (3,3%). Bij de overige 43 patiënten (72,1%) was de ileus een complicatie bij een behandeling voor een andere diagnose. Een ileus kwam het meest voor na de diagnose van een carcinoom in het buikgebied (26,2%). Overige diagnoses waarbij een ileus voorkwamen zijn darmoperaties, darmziektes, obstructies na een operatie, Bricker, pancreatitis en hartoperaties.

Frequentie 16

% 26,2

15

24,6

8 6 4

13,1 9,8 6,6

1 2 2 2 4

1,6 3,3 3,3 3,3 6,6

*Onder overig vallen aspiratie-pneunomie, nierfunctiestoornis, cyste in onderbuik

Het geven van parenterale voeding In tabel 19 is de tijd in dagen weergegeven tussen de diagnose van een ileus en het geven van parenterale voeding. De gemiddelde duur voor het starten met parenterale voeding was 4,4 dagen. In Hilversum was de gemiddelde duur voor het starten van parenterale voeding 4,2 dagen en in Blaricum was dit 4,9 dagen. Tevens is er in tabel 19 weergegeven de tijd in dagen dat er parenterale voeding is gegeven bij patiënten met een ileus. De gemiddelde duur in de Tergooiziekenhuizen was 13,2 dagen. Bij locatie Hilversum was dit 13,9 dagen en in locatie Blaricum 11,5 dagen. In de resultaten is één patiënt meegenomen die 268 dagen parenterale voeding heeft gekregen. Omdat deze patiënt mogelijk de resultaten heeft beïnvloed zijn de resultaten ook berekend zonder deze patiënt. De gemiddelde tijd in dagen dat parenterale voeding was gegeven was voor Hilversum 7,55 dagen (sd=4,82). Het totaal gemiddelde voor beide locaties was 8,77 dagen (sd=6,77). In dit onderzoek worden de gegevens van deze patiënt meegenomen bij de rest van de resultaten. Tabel 19: De gemiddelde tijdsduur van het geven van parenterale voeding

De tijd in dagen tussen de diagnostisering van een ileus en het starten van parenterale voeding De tijd in dagen dat de parenterale voeding is gegeven

Hilversum (N=41)

Blaricum (N=18)

Totaal (N=59)

4,15 (sd=2,95)

4,89 (sd=3,32)

4,37 (sd=3,06)

13,9 (sd=40,95)

11,5 (sd=9,45)

13,17 (sd=34,41)

26

Figuur 3: Voedingsbehandeling vanaf de diagnose van een ileus tot de stop van parenterale voeding

In figuur 3 is de voedingsbehandeling van patiënten met een ileus in de Tergooiziekenhuizen schematisch weergegeven. Aan de linkerkant is de periode voor het starten met parenterale voeding weergegeven en aan de rechterkant het gemiddeld aantal dagen dat er daadwerkelijk parenterale voeding gegeven is. Gemiddeld werd er na 4,37 dagen na de diagnose van de ileus gestart met het geven van parenterale voeding. In deze periode was het advies voor 80% van deze patiënten niets per os. 13% van de patiënten kreeg sondevoeding en 7% van de patiënten kreeg helder vloeibaar voedsel. De voeding werd door de patiënten niet getolereerd, waardoor er gestart werd met parenterale voeding. De gemiddelde duur dat er gestart werd met het geven van parenterale voeding in de Tergooiziekenhuizen was 13,17 dagen bij patiënten met een ileus. Figuur 3 wordt per periode nader toegelicht. De periode voor het starten met parenterale voeding Ter verduidelijking is er in figuur 4 de tijdslijn weergeven van de periode voor het starten met parenterale voeding. Hieronder zal verder worden ingegaan op deze periode. In figuur 5 is af te lezen op welke dag na diagnosticering van een ileus gestart was met het toedienen van parenterale voeding. In deze figuur zijn de patiënten behandeld op locatie Blaricum in blauw weergegeven en de patiënten behandeld op locatie Hilversum in het rood. De blauwe en rode balk samen geven het totaal aan van de patiënten behandeld in de Tergooiziekenhuizen.

Figuur 4: de periode vanaf de diagnose van een ileus tot het geven van parenterale voeding

44 Patiënten (74,6%) in de Tergooiziekenhuizen waren voor de zevende dag gestart met parenterale voeding na de diagnostisering van een ileus. Het aantal patiënten dat gestart was met parenterale voeding tussen de zevende en de tiende dag zijn twaalf patiënten (20,4%). Bij drie patiënten (5,1%) was er na de tiende dag gestart met parenterale voeding.

Figuur 5: De tijdsduur na de diagnostisering van een ileus voordat parenterale voeding gegeven werd.

27

In totaal was er bij tien mensen na de zevende dag gestart met het geven van parenterale voeding. Waarvan er bij drie (5,1%) patiënten na elf dagen gestart was met het geven van parenterale voeding. In deze elf dagen was bij deze mensen wel helder vloeibare voeding geprobeerd. 21 patiënten waren op dag één of twee na dignosticering met een ileus gestart met parenterale voeding. Bij vijf (8,5%) van deze patiënten was het maagdarm kanaal op gang gekomen binnen zeven dagen en was de parenterale voeding binnen zeven dagen na diagnosticering van een ileus gestopt. Het aantal dagen dat er parenterale voeding gegeven is In figuur 6 is een tijdslijn weergegeven ter verduidelijking vanaf het starten met parenterale voeding tot het moment van stoppen. Hieronder wordt een verklaring gegeven voor deze periode. In figuur 7 is af te lezen hoe lang de patiënten in de Tergooiziekenhuizen parenterale voeding Figuur 6:De periode vanaf het starten met parenterale voeding tot hebben ontvangen. De patiënten die behandeld het stoppen. waren op locatie Blaricum, zijn in het blauw weergegeven. De patiënten die behandeld waren op locatie Hilversum zijn in het rood weergegeven. De blauwe en de rode balk geven samen het totaal weer voor beide locaties van de Tergooiziekenhuizen. Zeventien patiënten van de 59 (28,8%) in de Tergooiziekenhuizen hebben minder dan vijf dagen parenterale voeding ontvangen. Meer dan de helft (45,9%) van alle patiënten, namelijk 27 patiënten hebben zes tot tien dagen parenterale voeding ontvangen. Tien patiënten (17%) ontvingen elf tot vijftien dagen parenterale voeding. Slechts vijf patiënten (8,5%) ontvingen zestien of meer dagen parenterale voeding.

Figuur 7: De tijdsduur van het geven van parenterale voeding

28

HOOFDSTUK 6: DISCUSSIE In dit hoofdstuk wordt kritisch gekeken naar de literatuurstudie, het statusonderzoek en de enquête. Literatuuronderzoek In het literatuuronderzoek worden bij de exclusiecriteria artikelen ouder dan tien jaar uitgesloten. Toch zijn er in het literatuuronderzoek artikelen gebruikt ouder dan tien jaar. De reden hiervoor is dat de review van Sara K Story uit 2009 verwijst naar oudere artikelen. Om dus tot de oorspronkelijke bron van de review van Sara K Story terug te gaan zijn artikelen ouder dan tien jaar gebruikt. Een inclusiecriteria van het literatuuronderzoek is dat er gebruik wordt gemaakt van full-text artikelen. In het onderzoek zijn bij enkele onderdelen ook abstracts gebruikt. De reden hiervoor komt overeen met de reden dat er artikelen ouder dan tien jaar zijn gebruikt. In de review van Sara K Story wordt verwezen naar artikelen waar geen full-text artikel van beschikbaar is. Om toch eenduidig en volledig te zijn in de referenties zijn deze abstracts wel vermeld als gebruikte literatuur. De gebruikte artikelen zijn allen van A of B kwaliteit. Ook zijn de artikelen op impact factor beoordeeld. Hoe hoger de impact factor is hoe meer prestige het tijdschrift heeft. Er is één artikel met een impact factor onder de 1 (0,75) gebruikt. In bijlage B is een overzicht van de impact factor weergegeven. De enquête Om te onderzoeken of er in de academische ziekenhuizen protocollair gewerkt wordt is er een online enquête afgenomen. Een zwak punt van deze enquête is dat deze niet mondeling is toegelicht, de reden voor deze methode is omdat het onderzoek binnen korte tijd uitgevoerd moest worden. De vragen zijn duidelijk geformuleerd. Zonder mondelinge toelichting is de betrouwbaarheid gedeeltelijk afhankelijk van hoe de lezer de vragen en antwoorden interpreteert. De onderzoeksgroep bij dit onderzoek is klein. Er is meerdere malen contact gelegd met de diëtisten van de academische ziekenhuizen. Er zijn meerdere emails verstuurd en telefonisch contact gelegd. Ondanks het nabellen en de geringe vragen is er maar weinig respons. Dit deel van het onderzoek is meer een illustratie dan een verantwoord (statistisch) gegeven. Het statusonderzoek Het statusonderzoek is uitgevoerd bij patiënten in de Tergooiziekenhuizen met een ileus die parenterale voeding hebben ontvangen. Patiënten met een ileus die geen parenterale voeding hebben ontvangen waren uitgesloten voor dit onderzoek. Hier is voor gekozen, omdat het doel is om een advies te geven over het moment van starten met parenterale voeding bij een ileus.

29

HOOFDSTUK 7: CONCLUSIE Aan het begin van deze afstudeeropdracht is de volgende hoofdvraag geformuleerd: Wordt het geven van parenterale voeding bij patiënten met een ileus, in de Tergooiziekenhuizen, toegepast volgens de huidige inzichten uit de literatuur? In de resultaten van de literatuurstudie naar de behandeling van een ileus zijn er drie behandelingen met graad A evidence beoordeeld. Deze kunnen in de praktijk worden toegepast. Het gaat hierbij om het kauwen van kauwgom, het gebruik van het medicijn Alvimopan en het toepassen van een fast-track behandeling. Bij het gebruik van het medicijn Alvimopan gaat het om een dosis van 12 mg twee uur voor de darmoperatie en twee keer per dag na de darmoperatie. Uit de literatuurstudie blijkt dat bij patiënten die niet binnen zeven tot tien dagen aan hun dagelijkse energiebehoefte kunnen komen parenterale voeding is aanbevolen. De volgende richtlijnen zijn gehanteerd bij het beoordelen van het statusonderzoek:  Parenteraal voeden binnen zeven dagen: juist gevoed  Parenteraal voeden vanaf zeven tot tien dagen: twijfelachtig  Parenteraal voeden vanaf elf dagen: niet juist gevoed Deze richtlijnen worden ondersteund door de resultaten uit de enquête. De diëtisten uit de academische ziekenhuizen geven aan binnen nul tot drie dagen na diagnosticering van een ileus te starten met parenterale voeding. Uit het statusonderzoek in de Tergooiziekenhuizen blijkt dat 66,1% van de patiënten met een ileus op het juiste moment parenterale voeding krijgt (tot zeven dagen na diagnostisering van een ileus) in overeenstemming met de recente literatuuronderzoeken. Bij 20,4% van de patiënten is dit twijfelachtig (zeven tot tien dagen) en bij 5,1% van de patiënten wordt parenterale voeding te laat gegeven (na elf of meer dagen). Bij 8,5% van de patiënten wordt parenterale voeding te vroeg gegeven en hersteld het maagdarm kanaal binnen zeven dagen na diagnosticering van een ileus. Bij het geven van parenterale voeding is de kans op complicaties hoog. Dit is een reden om niet te vroeg te starten met het geven van parenterale voeding. Op dit moment is het moment van starten met parenterale voeding bij 13,6% van de patiënten in de Tergooiziekenhuizen niet optimaal. Als richtlijn bij het starten met parenterale voeding moet gehanteerd worden: wanneer de verwachting is dat het maagdarm kanaal niet binnen zeven dagen hersteld, is parenterale voeding aanbevolen. Voor een compleet advies over het behandelen van patiënten met een ileus, moet de groep patiënten met een ileus die niet behandeld zijn met parenterale voeding onderzocht worden.

30

REFERENTIES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

23.

24.

Mukherjee S. Ileus. E medicine(gastroenterology), 2009. Beschikbaar via:

http://emedicine.medscape.com/article/178948-overview van der Meer J, Stehouwer CDA. Interne geneeskunde. Dertiende druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum: 2005. p. 530. van der Meer J, Stehouwer CDA. Interne geneeskunde. Dertiende druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum: 2005. p. 584. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek. Klinische Voeding. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2000, H7. Rolfes SR, Pinna K. et al. Understanding normal and clinical nutrition. Zevende druk. Belmont: Thomson Wadsworth. 2006. H21. Wipkink-Bakker A, van den Heuvel E, Strebe E. Voeding buiten alles om. Werkboek parenterale voeding voor ziekenhuis en thuis. Elsevier/De Tijdstroom. Maarssen. 1999; H1-5 Sauerwein HP, Romijn JA, Soeters PB. Kunstmatige voeding bij door ziekte veranderde stofwisseling. Eerste druk. Elsevier: Bunge: 2009. p. 105-16 http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/dbc/documenten/LPZ_rapport_2010_v69.pdf (14-10-2010) Stanga Z, Brunner A, Leuenberger M et al. Nutrition in clinical practice—the refeeding syndrome: illustrative cases and guidelines for prevention and treatment. European Journal of Clinical Nutrition. 2008;62:687–94. Beschikbaar via: http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/inhoud/ziekenhuis/documenten/artikelen/r efeeding.pdf Weijs PJM, en Kruizenga HM. Wat is de energiebehoefte van mijn patiënt? Ned. Tijdschrift voor Diëtisten. 2009;64:5. Beschikbaar via: http://www.nvdietist.nl/navigatie/frameset.asp?mainurl=10512973&knop_id=10467468 http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/inhoud/ziekenhuis/documenten/overige_do cumenten/Draaiboek_project_ondervoeding_2009_april.pdf (blz. 8) (11-10-2010) Product informatie Braun – schriftelijke informatie Product informatie Kabiven – schriftelijke informatie Former-Boon M, van Duinen JJ. Evidence based diëtetiek, principes en werkwijze. Eerste druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008. H4 http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/EBRO-handleiding/A-Levels-of-evidence/ (12-10-2010) Bozzetti F, Forbes A. The ESPEN clinical practice guidelines on parenteral nutrition: present status and perspectives for future research. Clinical Nutrition. 2009;28:359-64. Beschikbaar via: http://www.espen.org/documents/0909/Present%20status%20and%20perspectives.pdf Singer P, Berger MM et al. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: intensive care. Clinical Nutrition. 2009;28:387-400. Beschikbaar via: http://www.espen.org/documents/TPN211108.pdf Braga M, Ljungqvist O et al. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: surgery. Clinical Nutrition. 2009;28:378-86. Beschikbaar via: http://www.espen.org/documents/0909/Surgery.pdf Chan Sl, Luman W. Appropriateness of the Use of Parenteral Nutrition in a Local Tertiary-Care Hospital. Annals Academy of Medicine. 2004;33:4. Beschikbaar via: http://www.annals.edu.sg/pdf200408/V33N4p494.pdf Ward N. Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgery. Nutrition Journal. 2003;18:2. Beschikbaar via: http://www.nutritionj.com/content/2/1/18 Katz SJ, Oye RK. Parenteral nutrition use at a university hospital. Factors associated with inappropriate use. The Western Journal of Medicine. 1990;152(6):683–6. Beschikbaar via: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1002427/pdf/westjmed00118-0043.pdf Story SK, Chamberlain RS. A comprehensive review of evidence-based strategies to prevent and treat postoperative ileus. Digestive surgery 2009;26:265-75. Beschikbaar via: http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Aktion=ShowFulltext&ArtikelNr=227765 &Ausgabe=250332&ProduktNr=223996 Cheatham ML, Chapman WC, Key SP at al. A Meta-Analysis of Selective Versus Routine Nasogastric Decompression After Elective Laparotomy. Annals of surgery. 1995;221:469-78. Beschikbaar via: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/instance/1234620/pdf/annsurg00051-0045.pdf Johnson MD, Walsh RM. Current therapies to shorten postoperative ileus. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2009;76:641-8. Beschikbaar via: http://www.ccjm.org/content/76/11/641.long

31

25. Holte K, Kehlet H. Epidural anaesthesie and analgesia- effects on surgical stress responses and implications for postoperative nutrition. Clinical nutrition. 2002;21:199-206. 26. Augestad KM and Denaney CP. Postoperative ileus: Impact of pharmalogical treatment, laparoscopic surgery and enhanced recovery pathways. World Journal of Gastroenterology. 2010;16:2067-74. Beschikbaar via: http://www.wjgnet.com/1007-9327/16/2067.asp 27. Waldhausen JH, Schirmer BD. The effect of ambulation on recovery from postoperative ileus. Annals of Surgery. 1990;212:671-7. Beschikbaar via: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1358251/pdf/annsurg00166-0033.pdf 28. Castro SM, van den Esschert JW, van Heek NT et al. A systematic review of the efficacy of gum chewing for the amelioration of postoperative ileus. Digestive Surgery. 2008;25:39-45. [ABSTRACT] Beschikbaar via: http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Doi=117822 29. Le Blanc-Louvry I, Costaglioli B, Boulon C et al. Does mechanical massage of the abdominal wall after colectomy reduce postoperative pain and shorten the duration of ileus? Results of a randomized study. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2002;6:43-9.[ABSTRACT] Beschikbaar via: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11986017 30. Bucher P, Mermillod B, Morel P, Soravia C. Does mechanical bowel preparation have a role in preventing postoperative complications in elective colorectal surgery? Swiss Medical Weekly. 2004;134:69-74. [ABSTRACT] Beschikbaar via: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15113054 31. Shafii M, Murphy DM, Donovan MG et al. Is mechanical bowel preparation necessary in patients undergoing cystectomy and urinary diversion? Britisch Journal of Urology International. 2002;89:879-81. Beschikbaar via: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1464410X.2002.02780.x/pdf 32. Bengmark S and Gil A. Bioecological and nutritional control of disease: prebiotics, probiotics and synbiotics. Nutrition Hospital. 2006;21:72-84. Beschikbaar via: http://www.grupoaulamedica.com/web/nutricion/pdf/Supl022006/Supl022006_original7_ingle s.pdf 33. Nygren J. Thorell A, Ljungqvist O. Preoperative oral carbohydrate nutrition: an update. Curr Opin Clinical Nutrition and Metabolic Care. 2001;4:255-9. [ABSTRACT] Beschikbaar via: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11458017 34. Wolff BG, Michelassi F, Gerkin TM et al. Alvimopan, a novel, pherpherally acting u opioid antagonist. Annals of Surgery. 2004;240:728-35. Beschikbaar via: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1356474/ 35. Delaney CP, Wolff BG, Viscusi ER et al. Alvimopan, for postoperative ileus following bowel resection. Annals of Surgery. 2007;245:355-63. Beschikbaar via: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1877012/ 36. Ludwig K, Enker WE, Delaney CP et al. Gastrointestinal tract recovery in patients undergoing bowel resection. Arch Surg. 2008;143:1098-105. Beschikbaar via: http://archsurg.amaassn.org/cgi/content/full/143/11/1098 37. Walter CJ, Collin J, Dumville JC et al. Enhanced recovery in colorectal resections: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Disease. 2009; 11: 344-53. Beschikbaar via: http://files.ftsurgery.com/papers/Enhanced%20recovery%20in%20colorectal%20resections%20a%20systematic%20review%20and%20meta-analysis1.pdf 38. Wind J, Polle SW, Fung Kon Jin PH et al. Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery. Britisch Journal of Surgery. 2006;93:800-9. [ABSTRACT] Beschikbaar via: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16775831 39. Michels WJ, Communicatie handboek, wolters-Noordhoff Groningen, Houten. p. 92-93 40. Baarda, De Goede en Kalmijn, Basisboek Enquêteren, Wolters-Noordhoff Groningen, Houten. H1,2

32

BIJLAGEN

33

BIJLAGE A DE BESLISBOOM VOOR PARENTERALE VOEDING

Evalueer door proces regelmatig te herhalen

nee

Hoe de patiënt te voeden ?

Is te verwachten dat> 7-10 dagen geen enterale voeding mogelijk is ?

nee

Is er sprake van een slechte voedingstoestand ?

ja

nee

Is hierdoor op korte termijn een slechte voedingstoestand te verwachten ? ja

Orale bijvoeding. Raadpleeg diëtist.

ja

ja Kan het maagdarmkanaal gebruikt worden ? nee

ja

Is orale voeding mogelijk ?

nee

Parenterale voeding Sondevoeding raadpleeg diëtist

34

BIJLAGE B SOORTEN PARENTERALE VOEDING In tabel 21 is een overzicht weergegeven van de samenstelling van de parenterale voedingen die gebruikt worden in de Tergooiziekenhuizen. Tabel 20: samenstelling parenterale voeding

Fabrikant Braun NuTRIflex® Lipid Peri NuTRIflex ® Lipid Plus NuTRIflex ® Lipid Special Frensius Kabi StructoKabiven®

Algemeen Volume (ml)

Energie (kcal)

Aminozuren (g)

Lipiden (g)

Glucose (g)

Specifieke ingrediënten Arginine (g) Glutaminezuur (g)

MCT

LCT

1000

764

32

40

128

2.16

2.80

20

20

1000

1012

38

40

120

2.59

3.37

20

20

1000

1180

57

40

144

3.78

4.92

20

20

1000

1116

51

39

127

6.1

-

13.7

24.4

35

BIJLAGE C IMPACT FACTOR TIJDSCHRIFTEN Tabel 21: Impact factor tijdschriften *

Tijdschrift Impact factor (IF) Archives of Surgery 4.32 Digestive surgery 1.37 World Journal of Gastroenterologie 2.08 Cleveland Clinic Journal of Medicine 2.15 Anastesia and Analgesia. 3.1 Annals of surgery 3.64 Swiss Med Weekly 1.68 BJU Int 2.87 British Journal of Anaesthesia 2.340 Nutr. Hosp. 1.096 Proceedings of the Nutrition Society 4.32 Colorectal Disease 2.54 British Journal of Surgery 4.08 Diseases of the colon rectum 2.45 Clinical Nutrition 3.072 Annals Academy of Medicine 1.01 Nutrition journal 4,17 The Western journal of medicine 0,749 * De impact factor van de gebruikte tijdschriften is verkregen door via Google (http://www.google.nl/) de volgende zoekopdracht uit te voeren: “impact factor” (naam tijdschrift). Bijvoorbeeld: "impact factor" Digestive surgery.

36

BIJLAGE D BEOORDELEN ARTIKELEN Gebruikte zoektermen en relevante artikelen Om wetenschappelijke artikelen te vinden over het geven van parenterale voeding bij mensen met ileus zijn de artikelen gezocht in PUBMED en Science Direct. Deze zijn geselecteerd op relevantie en zijn te vinden in tabel 22, 23 en 24. Tabel 22: Zoektermen gebruikt in PUBMED over het geven van parenterale voeding bij mensen met een ileus Zoektermen Aantal Aantal Titels relevante artikelen Gezocht in: Title/abstract hits relevant Limits: e - Added to PubMed in the last artikelen 10 years - Published in the last 10 years - Links to free full text - Humans - All adult >18 years Parenteral nutrition 24781 Te veel Parenteral nutrition and ileus 290 Te veel Parenteral nutrition and ileus 10 3 Schulz RJ, Bischoff SC, Koletzko B; Gastroenterology and guidelines Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 15. Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Association for Nutritional Medicine. Schulz RJ, Bischoff SC, Koletzko B; Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Association for Nutritional Medicine. : Chan SL, Luman W; Appropriateness of the use of parenteral nutrition in a local tertiary-care hospital. ileus causes treatment (full text) Parenteral nutrition and ileus and treatment and cause (full text)

310

Te veel

-

18

2

Schulz RJ, Bischoff SC, Koletzko B; Gastroenterology Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 15. Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Association for Nutritional Medicine.

Parenteral nutrition and guidelines Parenteral nutrition and ileus and surgery (full text)

676

Te veel

-

22

2

Ward N; Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgery.

ileus AND optimal nutrition (full text)

2

2

West J Med. Katz SJ. Oye RK; Parenteral nutrition use at a university hospital. Factors associated with inappropriate use. Basse L. Hjort Jakobsen D, Billesbølle P, Werner M, Kehlet H; A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection. Fonkalsrud EW; Selective repair of neonatal gastroschisis based on degree of visceroabdominal disproportion.

ileus and refeeding syndrome Refeeding syndrome and parenteral nutrition (full text)

3 12

0 1

Hartl WH, Jauch KW, Parhofer K, Rittler P; Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Association for Nutritional Medicine Complications and monitoring - Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 11.

37

Tabel 23: Zoektermen gebruikt in Science Direct over het geven van parenterale voeding bij mensen met een ileus Zoektermen Aantal Aantal Titels relevante artikelen Gezocht in: hits relevante Title/abstract/keywords artikelen Limits: - 2000 till now Parenteral nutrition 34.218 Te veel Parenteral nutrition and 2645 Te veel ileus Parenteral nutrition and 974 Te veel ileus and guidelines Parenteral nutrition AND 63 3 Singer P, Mette, Berger M, Van den Berghe G et al. ESPEN Guidelines (LIMITS 2005, Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care Original ABSTRACT, KEYWORDS) Research Article Van Gossum A, Cabre E, Hébuterne X et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Gastroenterology Original Research Article Clinical Nutrition/ Braga M, Ljungqvist O, Soeters P et al ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery Original Research Article Parenteral nutrition And ileus Refeeding syndrome

10

0

-

29

1

Stanga Z, Brunner A, Leuenberger M et al. Nutrition in clinical practice—the refeeding syndrome: illustrative cases and guidelines for prevention and treatment, European Journal of Clinical Nutrition.

38

Om wetenschappelijke artikelen te vinden over de verschillende behandelingen bij een ileus zijn de artikelen gezocht in PUBMED. Deze zijn geselecteerd op relevantie en zijn te vinden in tabel 24. Tabel 24: Zoektermen gebruikt in PUBMED over de behandelingen bij een ileus Zoektermen PUBMED Aantal Aantal Titels relevante artikelen Gezocht in: Title/abstract hits relevante Limits: artikelen - Links to free full text ileus AND treatment 554 Te veel ileus AND treatment AND 217 Te veel postoperative ileus AND treatment AND 104 6 Johnson MD, Walsh RM. Current therapies to shorten postoperative AND hospital postoperative ileus. Story SK, Chamberlain RS. A comprehensive review of evidencebased strategies to prevent and treat postoperative ileus. Augestad KM and Denaney CP. Postoperative ileus: Impact of pharmalogical treatment, laparoscopic surgery and enhanced recovery pathways. Ludwig K, Enker WE, Delaney CP et al. Gastrointestinal tract recovery in patients undergoing bowel resection. Wolff BG, Michelassi F, Gerkin TM et al. Alvimopan, a novel, pherpherally acting u opioid antagonist.

ileus AND treatment AND recovery

ileus AND treatment AND nasogastric decompression ileus AND treatment AND ambulation ileus AND treatment AND bowel preparation ileus AND treatment AND enhanced recovery

51

2

8

1

6

1

2

1

3

1

Delaney CP, Wolff BG, Viscusi ER et al. Alvimopan, for postoperative ileus following bowel resection. Ludwig K, Enker WE, Delaney CP et al. Gastrointestinal tract recovery in patients undergoing bowel resection. Wolff BG, Michelassi F, Gerkin TM et al. Alvimopan, a novel, pherpherally acting u opioid antagonist. Carroll J, Alavi K. Pathogenesis and management of postoperative ileus. Waldhausen JH, Schirmer BD: The effect of ambulation on recovery from postoperative ileus Story SK, Chamberlain RC. A comprehensive review of evidencebased strategies to prevent and treat postoperative ileus. Augestad KM, Delaney CP. Postoperative ileus: impact of pharmacological treatment, laparoscopic surgery and enhanced recovery pathways.

ileus AND therapy 479 Te veel ileus AND therapy AND 227 Te veel hospital Er zijn nog ongeveer vier artikelen gevonden door bij de related citations van de artikelen verder te zoeken. Bij het schrijven van de resultaten is veel terug gezocht naar de originele bronnen in de bronvermelding van de RCT’s.

39

BIJLAGE E ENQUÊTE ONDER DIËTISTEN Beste diëtist, Wij zijn twee vierdejaars studenten van de Hogeschool van Amsterdam, opleiding Voeding en Diëtetiek. Voor onze afstudeeropdracht voeren wij een onderzoek uit voor de Tergooiziekenhuizen. Wij willen onderzoeken welk protocol er is voor het toedienen van parenterale voeding bij een ileus. Wij hopen dat u onze enquête wilt invullen. Het zijn 5 gesloten vragen. De gegevens uit de enquête worden vertrouwelijk behandeld. Wilt u de enquête voor 2-12-2010 invullen, Wanneer u nog onduidelijkheden of opmerkingen heeft kunt u deze mailen naar het onderstaande mail adres: [email protected] Alvast vriendelijk bedankt, Anne Duijst en Suzanne Kranenburg Vragen van de enquête 1.

Heeft u een protocol met betrekking tot het starten van parenterale voeding bij een ileus?

2.

Binnen hoeveel dagen wordt er gestart met het geven van parenterale voeding na het diagnosticeren van een ileus?

3.

Weet u hoe lang er gemiddeld parenterale voeding wordt gegeven bij deze patiënten?

4.

Weet u hoeveel patiënten er gemiddeld per jaar gediagnosticeerd worden met een ileus?

5.

Wie bepaald er wanneer er parenterale voeding wordt gegeven bij een ileus?

6.

Heeft u nog aanvullende vragen en/of opmerkingen?

40

BIJLAGE F RESULTATEN VAN HET STATUSONDERZOEK In de periode van 1 juli 2009 tot 30 juni 2010 zijn in de Tergooiziekenhuizen 61 patiënten met een ileus gevoed door middel van parenterale voeding. Van deze 61 patiënten zijn van 2 patiënten geen POR gegevens gevonden. De gegevens die wel gevonden zijn over deze 2 patiënten zijn wel meegenomen in de resultaten. Van de 61 patiënten zijn er 32 (52,5%) mannen en 29 (47,5%) vrouwen.

Tabel 25 De oorspronkelijke diagnose (N=60)

Diagose Carcinoom in het buikgebied Recidiverende ileus Darmoperaties Darmziektes Obstructie na een operatie Bricker Spontane ileus Pancreatitis Hartoperaties Overig*

Diagnose In tabel 25 is af te lezen wat de diagnose (voor zover deze was gemeld in Mirador) van de patiënten was bij de opname. Bij 17 patiënten is de diagnose bij de opname een ileus (27,9%). Dit zijn zowel de patiënten met een recidiverende ileus (24,6%) als een spontane ileus (3,3%). Bij de overige 43 patiënten (72,1%) is de ileus een complicatie bij een behandeling voor een andere diagnose. Een ileus komt het meest voor na de diagnose van een carcinoom in het buikgebied (26,2%). Overige diagnoses waarbij een ileus voorkomt zijn darmoperaties, darmziektes, obstructies na een operatie, Bricker, pancreatitis en hartoperaties.

Frequentie 16

% 26,2

15

24,6

8 6 4

13,1 9,8 6,6

1 2 2 2 4

1,6 3,3 3,3 3,3 6,6

*Onder overig vallen aspiratie-pneunomie, nierfunctiestoornis en cyste in onderbuik Tabel 26: Medische historie (N=61)

In tabel 26 is af te lezen wat de medische voorgeschiedenis is van de patiënten die meedoen in het onderzoek. Er zijn patiënten bij die vijf vermeldingen in de medische historie hebben. Hierdoor is de frequentie totaal hoger dan het aantal patiënten die meededen aan het onderzoek. De operatie in het buikgebied is het meest voorkomende verschijnsel in de medische voorgeschiedenis (26 patiënten). Dit wordt gevolgd door longaandoeningen (15 patiënten) en een carcinoom in het buikgebied (12 patiënten).

Medische historie Operaties in het buikgebied Longaandoeningen Carcinoom in het buikgebied Hartoperatie Hypertensie Diabetes type 2 Darmziektes Nieraandoeningen ileus Opstipatie en chronische diarree THP Hemistrumectomie Hyper cholesterolemie Overig* Geen

Frequentie 26 15 12 9 7 7 7 6 5 3 1 1 1 16 3

*Onder overig vallen: alzheimer, dementie, schizofrenie, xerodermie, CVA, TIA, chronisch gevormde wervelkolom, aambeien, spondylodese, laserbehandeling voor de ogen, liesbreuk, orthostatische tremor en osteomyelitis

De gemiddelde ligduur van patiënten met een ileus die parenterale voeding kregen in de Tergooiziekenhuizen is 35 dagen. In Hilversum is de gemiddelde lig duur 36 dagen en in Blaricum 32 dagen. Deze is weergegeven in tabel 27.

Tabel 27: Gemiddelde ligduur in de Tergooiziekenhuizen

Gemiddelde lig duur

Hilversum (N=43) 36,16 (sd=44,74)

Blaricum (N=18) 32,22 (sd=23,73)

Totaal (N=61) 35 ,00 (sd=39,00)

41

In tabel 28 is de tijd in dagen weergegeven tussen de diagnostisering van een ileus en het geven van parenterale voeding. De gemiddelde duur voor het starten met parenterale voeding is 4,37 dagen. In Hilversum zit de gemiddelde duur voor het starten van parenterale voeding op 4,15 dagen en in Blaricum is deze 4,89 dagen. Tevens is er in tabel 28 weergegeven, de tijd in dagen dat er parenterale voeding is gegeven bij patiënten met een ileus. De gemiddelde duur in de Tergooiziekenhuizen is 13,17 dagen. Bij locatie Hilversum is dit 13,90 dagen en in locatie Blaricum 11,50 dagen.

Tabel 28: Het moment van starten met parenterale voeding

De tijd in dagen tussen de diagnostisering van een ileus en het starten van parenterale voeding De tijd in dagen dat de parenterale voeding is gegeven

Hilversum (N=41) 4,15 (sd=2,95)

Blaricum (N=18) 4,89 (sd=3,32)

Totaal (N=59) 4,37 (sd=3,06)

13,9 (sd=40,95)

11,5 (sd=9,45)

13,17 (sd=34,41)

In de resultaten is één patiënt meegenomen die 268 dagen parenterale voeding heeft gekregen. Omdat deze patiënt mogelijk de resultaten kan beïnvloeden zijn de resultaten ook berekend zonder deze patiënt. De gemiddelde tijd in dagen dat parenterale voeding is gegeven wordt voor Hilversum 7,55 dagen (sd=4,82) en het totaal gemiddelde voor beide locaties is 8,77 dagen (sd=6,77). In dit onderzoek worden de gegevens van deze patiënt meegenomen bij de rest van de resultaten. In figuur 8 is af te lezen op welke dag na diagnosticering van een ileus gestart is met het toedienen van parenterale voeding. In dit figuur zijn de patiënten behandeld op locatie Blaricum in blauw weergegeven en de patiënten behandeld op locatie Hilversum in het rood. De blauwe en rode balk samen geven het totaal aan van de patiënten behandeld in de Tergooiziekenhuizen. 44 Patiënten (74,6%) in de Figuur 8: De tijdsduur na de diagnosticering van een ileus voor het starten Tergooiziekenhuizen zijn voor de met parenterlale voeding. zevende dag gestart met parenterale voeding na de diagnostisering van een ileus. Het aantal patiënten dat gestart is met parenterale voeding tussen de zevende tot de tiende dag zijn 12 patiënten (20,4%). Bij 3 patiënten (5,1%) is er na de tiende dag gestart met parenterale voeding. In totaal is er bij tien mensen na de zevende dag gestart met het geven van parenterale voeding. Waarvan er bij drie (5,1%) patiënten na elf dagen gestart is met het geven van parenterale voeding. In deze elf dagen is bij deze mensen wel helder vloeibare voeding geprobeerd. Bij 21 patiënten is er op dag één of twee na dignosticering met een ileus gestart met parenterale voeding. Bij vijf (8,5%) van deze patiënten is het maagdarm kanaal op gang gekomen binnen zeven dagen en is de parenterale voeding binnen zeven dagen na diagnosticering van een ileus gestopt.

42

In figuur 9 is af te lezen hoelang de patiënten in de Tergooiziekenhuizen parenterale voeding hebben ontvangen. 17 Patiënten (28,8%) in de Tergooiziekenhuizen hebben minder dan vijf dagen parenterale voeding ontvangen. Meer dan de helft (45,9%) van alle patiënten, namelijk 27 patiënten kregen zes tot tien dagen parenterale voeding. 10 Patiënten (17%) ontvingen elf tot vijftien dagen parenterale voeding. 5 Patiënten (8,5%) ontvingen zestien of meer dagen parenterale voeding. In totaal is er bij 10 mensen na tien dagen gestart met het geven van Figuur 9: De tijdsduur van het geven van parenterale voeding parenterale voeding. Waarvan er bij 3 patiënten na elf dagen gestart is met het geven van parenterale voeding. In deze elf dagen is bij deze mensen wel helder vloeibare voeding geprobeerd. Bij 5 patiënten is er gestart op dag één of twee, na het diagnosticeren van een ileus, met parenterale voeding. Bij deze patiënten was het maagdarm kanaal op gang gekomen binnen zeven dagen.

In tabel 29 is de behandeling weergegeven die toegepast is bij een ileus in de Tergooiziekenhuizen. De meest voorkomende behandeling is het toepassen van een maaghevel (37 patiënten). In veel gevallen worden medicijnen toegepast als Metoclopramide/Primperan (32 patiënten), Movicolon (21 patiënten) en Erytromycine (12 patiënten). De behandeling is in de Tergooiziekenhuizen afhankelijk van de soort ileus die patiënten hebben.

In tabel 30 is beschreven welke voedingsbehandeling er is aangeboden, na een diagnostisering van een ileus en voor het geven van parenterale voeding. In de meeste gevallen is er niets per os gegeven (47 patiënten). Bij 8 patiënten is er gekozen om eerst te starten met sondevoeding.

Tabel 29: De behandeling van een ieus toegepast in de Tergooiziekenhuizen

Maaghevel Metoclopramide/ Primperan Movicolon Erytromycine Magnesiumoxide Klysma Metamucil Onbekend Niets

Frequentie (N=61) 37 32 21 12 11 2 1 5 3

Tabel 30: Voeding voor het starten met parenterale voeding

Niets per os Helder vloeibaar Sondevoeding

Hilversum

Blaricum

33 4

14

5

3

Totaal (N=59) 47(80%) 4(7%) 8(13%)

43

Parenterale voeding bij een ileus in de Tergooiziekenhuizen

Recommend Documents