Voeding bij een Cerebrovasculair Accident

Voeding bij een Cerebrovasculair Accident Evidence-based literatuurstudie naar de meest optimale voeding voor CVA patiënten in de revalidatiefase bij de OsiraGroep, locatie Sint Jacob

Bachelor opleiding Voeding & Diëtetiek Agnetha Volger Irmgard Volger nr. 2011202 juni 2011

[2]

Voeding bij een Cerebrovasculair Accident Evidence-based literatuurstudie naar de meest optimale voeding voor CVA patiënten in de revalidatiefase bij de OsiraGroep, locatie Sint Jacob Auteurs

A.J. Volger Wezenland 19 1531 LD Wormer (06) 53 27 80 60 [email protected] I.G. Volger Wezenland 19 1531 LD Wormer (06) 13 44 06 59 [email protected]

Afstudeerproject

2011202

Opdrachtgever

A.P. Vredegoor Afdeling Diëtetiek OsiraGroep, locatie Sint Jacob Plantage Middenlaan 52 1018 DH Amsterdam

Docentbegeleider

J.A.M. Commandeur Hogeschool van Amsterdam Dr. Meurerlaan 8 1067 SM Amsterdam

Copyright © 2011, A.J. Volger, I.G. Volger © Niets uit deze scriptie mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of op enige manier, zonder voorafgaande toestemming van de OsiraGroep en de auteurs.

[3]

Voorwoord Deze scriptie is geschreven ter afronding van de bachelor opleiding Voeding & Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. In een periode van 20 weken hebben wij een literatuurstudie uitgevoerd voor de OsiraGroep, locatie Sint Jacob te Amsterdam in het kader van het voedingsbeleid van deze instelling. Graag willen wij van deze gelegenheid gebruik maken om een aantal personen te bedanken. Allereerst gaat onze dank uit naar onze docentbegeleider J.A.M. Commandeur voor de positieve begeleiding, bruikbare feedback, motiverende woorden en luisterende oor. Ook willen wij onze praktijkbegeleider A.P. Vredegoor van de OsiraGroep hartelijk danken voor de praktische tips, goede feedback en positieve energie. Als laatste willen wij vrienden en familie bedanken voor alle belangstelling en medewerking die zij gedurende deze afsluitende periode van de opleiding hebben gegeven.

Amsterdam, juni 2011

Agnetha Volger en Irmgard Volger

[4]

Samenvatting Doel Momenteel bestaat er geen specifieke voedingsrichtlijn die zich richt op de voedingsbehandeling bij een doorgemaakt Cerebrovasculair Accident. Het doel van deze afstudeeropdracht richt zich daarom op het beschrijven van de resultaten over de meest optimale voeding bij patiënten met een doorgemaakt Cerebrovasculair Accident die zich in de revalidatiefase bevinden. Deze resultaten zullen in een aanbevelingsrapport uiteengezet worden. Methoden Op basis van het huidige beleid en de vraag van de opdrachtgever is er gekozen voor de onderwerpen; energiebehoefte, eiwitbehoefte, ondervoeding, dysfagie, handknijpkracht en glucosemetabolisme. Er is een evidence-based literatuurstudie uitgevoerd. Voorafgaand zijn er inclusie-en exclusiecriteria opgesteld. De wetenschappelijke artikelen zijn beoordeeld op niveau, type studie en impactfactor van het tijdschrift. Vervolgens zijn de artikelen beoordeeld op bewijskracht en relevantie. In totaal zijn negentien studies meegenomen in dit literatuuronderzoek. Doelgroep Patiënten, in de leeftijdscategorie van 50 tot 80 jaar met een doorgemaakt Cerebrovasculair Accident in Nederland, die zich in de revalidatiefase bevinden. Resultaten Uit verschillende onderzoeken komt naar voren dat de energiebehoefte bij een doorgemaakt CVA niet verhoogd is maar de eiwitbehoefte van oudere mensen is wel verhoogd. De aanbeveling die wordt aangegeven in onderzoeken is 1,0-1,5 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht. De verhoging van eiwit kan bijdragen aan de preventie en behandeling van sarcopenie. Daarnaast is meer eiwit van belang bij ondervoeding, wel of niet in combinatie met dysfagie. Dierlijk eiwit met name wei-eiwit lijkt een beter effect te hebben op spieraanmaak bij oudere mensen. Hierbij lijkt het aminozuur leucine van belang te zijn. De handknijpkracht lijkt een goede parameter om de spiermassa te kunnen monitoren. Bij veel patiënten die een CVA hebben doorgemaakt wordt een veranderd glucosemetabolisme gezien. De oorzaak hiervan is nog onbekend. Discussie Er is nog niet veel onderzoek gedaan naar de voeding bij patiënten in de revalidatiefase na het doormaken van een CVA. Er zijn enkele studies van type C meegenomen in het literatuuronderzoek. Op basis van studies van type A1, A2 en B zijn aanbevelingen opgesteld. Het literatuuronderzoek is breed georiënteerd omdat naast de energie-en eiwitbehoefte aandacht besteed is het soort eiwit, ondervoeding, sarcopenie, dysfagie, handknijpkracht en glucosemetabolisme. Conclusie Er kan worden geconcludeerd dat er op dit moment een goed voedingsbeleid is met betrekking tot de eiwitbehoefte, ondervoeding, sarcopenie en dysfagie bij de OsiraGroep locatie Sint Jacob. Dit onderzoek bevestigd het beleid van de diëtist en kan in grote lijnen worden gehandhaafd. Er kunnen een zestal aanbevelingen worden gedaan. De aanbeveling voor de energiebehoefte, de handknijpkracht en glucosemetabolisme zijn nieuwe aanbevelingen, de andere aanbevelingen zijn een bevestiging van het huidige voedingsbeleid. Sleutelwoorden Cerebrovasculair Accident-Nutrition-Rehabilitation-Malnutrition-Sarcopenia

[5]

Inhoud 1. Inleiding .................................................................................................................................. 7 2. Achtergrond............................................................................................................................ 9 3. Methoden ............................................................................................................................. 12 4. Resultaten............................................................................................................................. 16 5. Discussie ............................................................................................................................... 22 6. Conclusie .............................................................................................................................. 24 Literatuurlijst ............................................................................................................................ 26 Bijlagen ..................................................................................................................................... 29 Bijlage A Bijsluiter Multivitaminenpreparaat ........................................................................... 30 Bijlage B Achtergrondinformatie cerebrovasculair accident ................................................... 31 Bijlage C Begrippenlijst ............................................................................................................. 37 Bijlage D SNAQ ......................................................................................................................... 41 Bijlage E MUST.......................................................................................................................... 42 Bijlage F SNAQRC ....................................................................................................................... 43 Bijlage G Verstrekkingslijst van OsiraGroep ............................................................................. 44 Bijlage H Uitkomsten datasearch ............................................................................................. 45 Bijlage I Overzicht literatuur op type onderzoek en sleutelwoorden ...................................... 51 Bijlage J Overzicht toegepaste literatuur per onderwerp ........................................................ 53 Bijlage K Handknijpkracht......................................................................................................... 60 Bijlage L Aanbevelingsrapport .................................................................................................. 61

[6]

1. Inleiding Achtergrond In Nederland zijn er jaarlijks ongeveer 40.000 mensen die te maken krijgen met een Cerebrovasculair Accident (CVA). Tijdens opname in het ziekenhuis komt circa 15% van de patiënten te overlijden. De grootste groep patiënten, ongeveer 60%, gaat met ontslag naar huis. Hiervan revalideert 20% poliklinisch. Daarnaast gaat ongeveer 15% van de patiënten naar een verpleeghuis en ongeveer 8% gaat naar een revalidatiecentrum. 1 Bij de OsiraGroep, locatie Sint Jacob worden jaarlijks tussen de 140 en 160 patiënten opgenomen voor revalidatie. De leeftijdscategorie van de groep opgenomen patiënten ligt tussen de 50 en 80 jaar. Een multidisciplinair team werkt mee aan de behandeling van de patiënten. Binnen dit team, wat bestaat uit onder andere verpleeghuisarts, fysiotherapeut, logopedist, ergotherapeut, maatschappelijk werker en diëtist, wordt gestreefd naar een zo goed mogelijk functioneren en revalideren van de patiënt. Het traject, wat de patiënten doorlopen, duurt gemiddeld acht weken. De diëtist van de OsiraGroep, locatie Sint Jacob, wil de voedingsbehandeling bij de patiënten zo optimaal mogelijk maken. Daarvoor vraagt zij zich af of de patiëntengroep die zij behandelt een specifieke voedingsbehoefte heeft. Omdat er momenteel geen specifieke voedingsrichtlijn bestaat voor deze fase van de behandeling van deze doelgroep, is het voor de diëtist onduidelijk wat het beste voedingsbeleid is. Graag zou zij door wetenschappelijke literatuur onderbouwing willen hebben voor dit onderwerp zodat zij de patiënten zo optimaal mogelijk kan behandelen of haar huidige beleid kan handhaven. In het huidige beleid van de OsiraGroep wordt een verhoging van de energie toegepast die aangepast is op de individuele voedingsbehoefte van de patiënt. Dit is 30-35 kilocalorieën per kilogram lichaamsgewicht of de energiebehoefte berekend volgens de Harris & Benedict formule met een toeslag van 30%. Daarnaast wordt er een eiwitverrijking van 1,0-1,5 gram per kilogram lichaamsgewicht per dag gegeven. Een bijkomend probleem wat vaak gezien wordt in revalidatie instellingen en wat voorkomt bij patiënten die een CVA hebben doorgemaakt is ondervoeding. 2 Bij de OsiraGroep wordt gescreend op ondervoeding door middel van de SNAQrc (Short Nutritional Assessment Questionnaire for Residential Care). Als er sprake is van ondervoeding wordt er ingegrepen volgens de voedingsrichtlijn Ondervoeding. Alle patiënten bij de locatie Sint Jacob krijgen standaard een multivitaminen preparaat van Supradyn en 20 microgram vitamine D. De hoeveelheden van het multivitaminen preparaat zijn te vinden in bijlage A. Voor patiënten met decubitus wordt de voedingsrichtlijn Decubitus gehandhaafd. Doel Het doel van deze afstudeeropdracht is het beschrijven van de resultaten aan de hand van een literatuurstudie over de meest optimale voeding bij CVA patiënten die zich in de revalidatiefase bevinden. Deze resultaten zullen in een aanbevelingsrapport uiteengezet worden. Aan de hand van een evidence-based literatuurstudie wordt een aanbevelingsrapport opgesteld met betrekking tot voeding in de revalidatiefase na een CVA, voor de afdeling diëtetiek van de OsiraGroep, locatie Sint Jacob.

[7]

Probleemstelling De probleemstelling luidt als volgt: Wat is de meest optimale voeding voor patiënten, in de leeftijdscategorie van 50 tot 80 jaar, in de revalidatiefase na het doormaken van een Cerebrovasculair Accident? Er zijn een aantal deelvragen opgesteld. Met behulp van de volgende deelvragen kan de hoofdvraag worden beantwoord. Deelvragen - Welke macro- en micronutriënten zijn belangrijk bij de voedingsbehandeling voor CVA revalidatie? - Wat is de meest optimale voeding voor patiënten met een doorgemaakt CVA en met ondervoeding? - Met welke bijkomende klachten en symptomen moet rekening worden gehouden tijdens de voedingsbehandeling en hoe kan de voeding hierop aangepast worden?

[8]

2. Achtergrond In dit hoofdstuk worden de belangrijkste voedingsproblemen behandeld die kunnen voorkomen bij een Cerebrovasculair Accident (CVA). Een uitgebreidere uitleg over het ziektebeeld CVA met alle lichamelijke, geestelijke gevolgen, vascularisatie van de hersenen en de risicofactoren zijn terug te vinden in bijlage B. Een overzicht en uitleg van de begrippen die gebruikt zijn worden aangegeven met een * en zijn terug te vinden in bijlage C. Voedingsproblemen Bij patiënten met een doorgemaakt CVA komen problemen voor met de voedselinname. Dit is te wijten aan verschillende gevolgen, zowel lichamelijk als geestelijk, die op verschillende manieren het innemen van voedsel kunnen beïnvloeden. Eén van de lichamelijke gevolgen is verlamming. Het eten kan hierdoor bemoeilijkt worden omdat de dominante kant kan zijn aangedaan waardoor de niet-dominantie kant gebruikt moet worden. Daarnaast kunnen hemianopsie* en neglect* ervoor zorgen dat de patiënt het voedsel niet meer kan waarnemen. De patiënt kan bijvoorbeeld een deel van het bord niet zien waardoor hij een deel van de voeding als het ware vergeet. Kauw- en slikstoornissen kunnen zich voordoen in de verschillende fasen van het slikken. Het meest voorkomend bij een slikstoornis is het verslikken in een vloeistof, moeite met kauwen, achterblijven van voedselresten in de wang en verlies van voedsel aan de paretische kant van de mond. 5,15,16 Een probleem met de voeding wat zich op het geestelijke vlak bevindt, is het gebrek aan eetlust wat geassocieerd wordt met depressie. 39 De bovengenoemde problemen kunnen als gevolg hebben dat er een verminderde voedselinname is waardoor het risico op ondervoeding vergroot wordt. 5, 15, 16 Ondervoeding Ondervoeding is een veel voorkomende toestand bij patiënten die een CVA hebben doorgemaakt.34 Door de Diëtisten Ondervoeding Nederland (DON) wordt ondervoeding als volgt omschreven: ‘Een voedingstoestand waarbij een tekort (of dysbalans) van energie en eiwit en eventueel andere voedingsstoffen ten gevolge van ziekte leidt tot meetbare nadelige effecten op lichaamssamenstelling, functioneren en klinische resultaten. ‘ 22, 24 Katabolie* Ten gevolge van ziekte verandert het energiemetabolisme van het lichaam, hierdoor maakt het lichaam minder efficiënt gebruik van de voedingsstoffen. Door afbraak van met name de vetvrije massa zal het lichaamsgewicht gaan dalen. Er hoeft geen sprake te zijn van een negatieve energiebalans. 23, 25 Cachexie* Cachexie wordt gekarakteriseerd door ernstig gewichtsverlies, en verlies van vet-, en spiermassa. Daarnaast is er een verhoogde afbraak van eiwitten door onderliggende ziekten. Het verhoogt de kans op morbiditeit* en mortaliteit*. Niet alle ondervoede patiënten hebben cachexie, maar een patiënt met cachexie is wel altijd ondervoed. 26

[9]

Sarcopenie Onder sarcopenie wordt de geleidelijke afname van spiermassa en -kracht door veroudering verstaan. Rond het dertigste levensjaar is de piekmassa bereikt. Tot het vijftigste levensjaar zijn aanmaak en afbraak in balans waarna de spiermassa geleidelijk afneemt. Er zijn verschillende hormonen die een rol spelen bij de aanmaak van spierweefsel (zie figuur 1). Met het dalen van de spiermassa nemen ook kracht, mobiliteit en stabiliteit af en hierdoor worden werkzaamheden en dagelijkse handelingen moeilijker. Ook het aanpassen na een acute of zware lichamelijke inspanning gaat trager.42

Figuur 1: ‘Hormonale factoren die een rol spelen bij het onderhouden van de spiermassa: GH = groeihormoon; IGF = 42 insulineachtige groeifactor; DHEAS = dehydro-epiandrosteronsulfaat.’

Criteria voor ondervoeding bij volwassenen boven de 18 jaar 22,23 De hieronder volgende criteria worden gebruikt om vast te stellen of er sprake is van ondervoeding:     

Minimaal 10-15% onbedoeld gewichtsverlies binnen 6 maanden Meer dan 5% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste maand BMI kleiner dan 18,5 kg/m2 BMI < 20 kg/m2 bij ouderen boven de 65 jaar Serumalbumine lager dan 30g/liter

Gevolgen van ondervoeding Er kunnen verschillende problemen ontstaan als gevolg van ondervoeding. Door daling van het lichaamsgewicht en de spiermassa kan de algehele gezondheid van de patiënt achteruitgaan met als gevolg achteruitgang van de algehele conditie en een vermindering van de hart- en longcapaciteit. Ook leidt ondervoeding tot langzamer herstel en daardoor tot een langer verblijf in ziekenhuis of verpleeghuis. De immunologische afweerreactie kan verminderd zijn, en er kan verminderde wondgenezing optreden. Naast decubitus worden ook verhoogd medicijngebruik en een toename van de zorgcomplexiteit gezien als gevolg van ondervoeding. Door de negatieve gezondheidsspiraal leidt dit uiteindelijk tot afname van de kwaliteit van leven en een verhoogde mortaliteit. 3, 23, 43-48 Screening op ondervoeding Door diverse gevolgen en complicaties van een CVA (zie de genoemde gevolgen en complicaties hiervoor) is er een verhoogd risico op ondervoeding.5, 34, 37 Om ervoor te zorgen dat ondervoeding op tijd wordt gedetecteerd kunnen verschillende methoden worden gebruikt. Eén daarvan is het screenen door middel van vragenlijsten zoals de SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire)(zie bijlage D) en de MUST (The Malnutrition Universal Screening Tool)(zie bijlage E).

[10]

Bij ouderen kan er gebruik gemaakt worden van de SNAQRC (Short Nutritional Assessment Questionnaire for Residential Care)(zie bijlage F). Bij opname wordt de patiënt gescreend om te achterhalen of de voedingstoestand in orde is. Dit wordt iedere twee weken bij revalidatiepatiënten herhaald. Als de voedingstoestand niet goed is zal er door de betreffende hulpverlener actie worden ondernomen. Dit kan zijn door de maaltijden te verrijken, tussentijdse verstrekkingen te geven (zie bijlage G) of de diëtist in te schakelen. De diëtist kan besluiten om eventueel drinkvoeding voor te schrijven. Zo wordt ervoor gezorgd dat de voedingstoestand verbeterd kan worden of in ieder geval niet verslechterd. Dit beleid wordt gevoerd bij de OsiraGroep, locatie Sint Jacob. Screening op ernst en activiteiten bij CVA Er kunnen twee verschillende methoden toegepast worden om te achterhalen in welke mate een patiënt zelfstandig kan functioneren en wat de ernst van het CVA is. Bij de OsiraGroep, locatie Sint Jacob wordt gebruik gemaakt van de Barthell-index. Barthell-index Met de Barthell-index kunnen de activiteiten in het dagelijks leven gemeten worden. Met behulp van een schema wordt er gescoord. Aan de hand van de uitkomst kan bepaald worden hoe zelfstandig een patiënt is. De volgende uitkomsten kunnen worden gescoord:59  0-4 = Volledig hulpbehoevend  5-9 = Ernstig hulpbehoevend  10-14 = Wel hulp nodig maar kan veel zelf  15 – 19 = Redelijk tot goed zelfstandig  20 = Volledig ADL-zelfstandig (ADL = Activities Daily Living) The National Institutes of Health Stroke Scale De NIH Stroke Scale wordt gebruikt om te meten hoe ernstig de gevolgen van het CVA zijn. Door middel van een gestandaardiseerde vragenlijst kunnen professionals de patiënt beoordelen op mate van bewustzijn, visueel gebied, beweging van het gezicht, motorische vaardigheden, gebruik van linker- en rechter arm, gebruik van linker- en rechter been, sensorische waarnemingen, dysartrie, spraak en neglect. Op deze punten wordt gescoord. Hierna kan bekeken worden wat de ernst van de situatie is. De volgende waardes kunnen worden gescoord: 56  0 = no stroke  1-4 = minor stroke  5-15 = moderate stroke  15-20 = moderate/severe stroke  21-42 = severe stroke

[11]

3. Methoden De onderwerpen waar in deze literatuurstudie aandacht aan besteed zou worden zijn vastgesteld op basis van het huidige beleid bij de OsiraGroep en vanuit de vraag van de opdrachtgever. Het huidige beleid richt zich met name op de energie-en eiwitbehoefte. Voortvloeiend uit de eiwitbehoefte is er gekeken of het soort eiwit van belang is bij de behandeling van patiënten die zich in de revalidatiefase bevinden. Daar ondervoeding een bijkomend probleem is bij mensen met een doorgemaakt Cerebrovasculair Accident (CVA) is ook dit onderwerp meegenomen in deze literatuurstudie. Daarbij is onderscheid gemaakt tussen ondervoeding in de acute fase en ondervoeding in de revalidatiefase. Daar dysfagie en handknijpkracht onderwerpen zijn die te maken hebben met ondervoeding zijn deze ook meegenomen. Als laatste is er gekeken naar het glucosemetabolisme bij CVA, daar de opdrachtgever te kennen heeft gegeven dat dit een onderwerp is waar zij in de praktijk mee te maken krijgt bij mensen met een doorgemaakt CVA en hier meer achtergrond uit de wetenschappelijke literatuur voor zou willen hebben. Samenvattend luidden de onderwerpen die in de literatuurstudie zijn meegenomen als volgt:  energiebehoefte bij CVA in de revalidatiefase  eiwitbehoefte en soort eiwit van ouderen  ondervoeding in acute-en revalidatiefase  dysfagie in combinatie met ondervoeding  handknijpkracht  glucosemetabolisme bij CVA in de revalidatiefase Doelgroep De doelgroep is opgesteld aan de hand van de meest vertegenwoordigde patiëntenpopulatie met een doorgemaakt CVA die voor revalidatie bij de OsiraGroep zijn opgenomen. Dit zijn patiënten met een doorgemaakt CVA die zich in de revalidatiefase bevinden, in een leeftijdscategorie van 50-80 jaar. Voor deze literatuurstudie is een leeftijdscategorie gekozen van 50-80 jaar, omdat deze groep het meest vertegenwoordigd is bij de OsiraGroep, locatie Sint Jacob. Opzet literatuurstudie De opzet van de literatuurstudie zal worden beschreven aan de hand van vier verschillende fasen.  Fase 1: Het opstellen van inclusie- en exclusiecriteria voor de artikelen met hieruit voortvloeiend de limits die gebruikt zijn bij het zoeken in de databanken.  Fase 2: Het zoeken en selecteren van literatuur aan de hand van vooraf opgestelde zoektermen.  Fase 3: Het beoordelen van de gevonden literatuur aan de hand van criteria.  Fase 4: Beoordelen van relevante artikelen op bewijskracht.

[12]

Fase 1 Het opstellen van criteria Voorafgaand aan het zoeken naar literatuur zijn een aantal inclusie-en exclusiecriteria opgesteld (zie tabel 1en 2). Daarnaast zijn er limits gebruikt bij het zoeken in Pubmed en ScienceDirect (zie tabel 3 en 4). Tabel 1: Inclusiecriteria voor wetenschappelijke artikelen Inclusiecriteria Datum van publicatie <5 jaar Full - text artikelen Alleen Nederlandstalige/Engelstalige artikelen Leeftijd > 50 jaar Onderzoeksgroep: mensen Acuut CVA en CVA in revalidatiefase Tabel 2: Exclusiecriteria voor wetenschappelijke artikelen Exclusiecriteria Datum van publicatie >5 jaar Patiënten met parenterale voeding Andere nevenpathologie of risicofactoren dan Diabetes Mellitus en overgewicht Leeftijd < 50 Onderzoeksgroep: dieren CVA buiten acute fase en revalidatieproces Tabel 3: Limits Pubmed search 1e search meta-analyse en review humans 19 jaar en ouder Engels en Nederlands link to free full text published in the last 5 years

2e search randomized controlled trials humans 19 jaar en ouder Engels en Nederlands link to free full text published in the last 5 years

Tabel 4: Limits Science Direct search 1e search include journals all subjects date range: 2006 to 2011 reviews and articles

3e search clinical trials humans 19 jaar en ouder Engels en Nederlands link to free full text published in the last 10 years

2e search include journals all subjects date range: 2001 to 2011 reviews and articles

Fase 2 Het zoeken en selecteren van literatuur In de volgende databanken, te weten Pubmed en Science Direct is naar literatuur gezocht. In Pubmed en Science Direct is gezocht aan de hand van vooraf opgestelde zoektermen. Tevens zijn relevante onderzoeken gevonden aan de hand van referenties uit de geselecteerde literatuur (sneeuwbalmethode). Deze onderzoeken zijn naast Pubmed en Science Direct gevonden in Cochrane library en Google Scholar.

[13]

De volgende zoektermen zijn ingevoerd in Pubmed en Science Direct:  CVA and nutrition  Cerebrovasculair Accident and nutrition  CVA and nutrition and rehabilitation  Cerebrovasculair Accident and nutrition and rehabilitation  Stroke and nutrition  Stroke and nutrition and rehabilitation  CVA and malnutrition  Stroke and malnutrition  Stroke and protein  CVA and protein  Cerebrovascular Accident and protein  CVA and nutrients  Cerebrovascular Accident and nutrients De resultaten en gevonden artikelen zijn te vinden in bijlage H. Fase 3 Het beoordelen van literatuur Voor de beoordeling van de literatuur is gebruik gemaakt van niveaus van kwaliteit. Deze zijn terug te vinden in tabel 5. De literatuur van niveau D en E zijn niet meegenomen in de literatuurstudie omdat deze van onvoldoende kwaliteit zijn om een voldoende krachtig advies te kunnen geven.17 Naast het kwaliteitsniveau van de literatuur is gekeken naar de impactfactor van de tijdschriften waarin de artikelen zijn gepubliceerd. “De impact-factor staat voor de citaatfrequentie die een gemiddeld artikel in een bepaald tijdschrift in een bepaald jaar ontvangt. Hoe hoger de waarde, hoe meer prestige het tijdschrift heeft.” 18 De impactfactor van de gebruikte tijdschriften is terug te vinden in tabel 6. Tabel 5: Niveaus van kwaliteit van wetenschappelijke onderzoeken17 A1 A2 B C D E

Systematische review Gerandomiseerd, placebogecontroleerd, dubbelblind onderzoek Ander vergelijkend onderzoek Niet vergelijkend onderzoek Opinie van een expert Overige publicaties

[14]

Tabel 6: Impactfactor tijdschriften* Tijdschrift The Lancet Archives of Internal Medicine Stroke journal Archives of neurology American Journal of Clinical Nutrition Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care Journal American Medical Directors Association Nutrition Reviews Clinical Nutrition (samen met Clinical Nutrition Supplements) en e-SPEN Journal (elektronisch journaal) Journal of the American Dietetic Association Nutrition Journal of Rehabilitation Medicine Archives of Gerontology and Geriatrics Nursing Nederlands tijdschrift voor Geneeskunde Nutrition Grand Rounds

Impactfactor 30.758 9.81 7.041 6.31 6.3 4.291 3.709 3.443 3.274 3.13 2.604 1.882 1.360 Niet te achterhalen Niet te achterhalen Niet te achterhalen

*De impactfactor is verkregen door via Google (www.google.nl) de volgende zoekterm te gebruiken: “impact factor” en naam tijdschrift.

Fase 4 Beoordelen van relevante artikelen op evidence Om de artikelen overzichtelijk te kunnen beoordelen waren deze opgesteld in tabellen waarin het volgende werd vermeld: auteur, titel, type onderzoek, niveau van evidence en sleutelwoorden van de onderzoeken. Deze tabellen zijn terug vinden in bijlage I. In totaal hebben de verschillende zoekmethoden negenentwintig artikelen opgeleverd. Hiervan zijn negentien artikelen beoordeeld en relevant bevonden en hierom geïncludeerd in het literatuuronderzoek. De Pubmed en Science Direct search hebben tien artikelen opgeleverd, waarvan vijf relevant zijn bevonden. Via de sneeuwbal methode zijn de overige veertien artikelen gevonden. In de negentien relevante artikelen werden de volgende onderwerpen beschreven: energiebehoefte (vier artikelen), voedingstoestand (vijf artikelen), ondervoeding in acute fase (twee artikelen), ondervoeding in revalidatiefase (twee artikelen), dysfagie in combinatie met ondervoeding (één artikel), eiwit, sarcopenie en ouderen (zes artikelen), soort eiwit (vijf artikelen), handknijpkracht (één artikel), glucosemetabolisme bij CVA patiënten (drie artikelen).

[15]

4. Resultaten In bijlage J is een tabel terug te vinden waarin per onderwerp de belangrijkste resultaten en conclusies van de toegepaste literatuur zijn opgenomen. Energiebehoefte CVA algemeen In een studie van Finestone et al.19 wordt beschreven dat als de energiebehoefte berekend wordt met de Harris en Benedict formule, er voor een aantal ziektebeelden of verwondingen een zogenoemde ‘stressfactor’ als toeslag op de Resting Energy Expenditure (REE)berekend wordt. In deze studie wordt onderzocht of dit voor een CVA hetzelfde geldt, momenteel wordt daar wel vanuit gegaan. Het is echter onduidelijk of dezelfde metabole verstoring ook geldt voor patiënten met een CVA.19 De resultaten van bovenstaand onderzoek suggereren dat er geen verhoogd metabolisme is bij patiënten in de eerste 90 dagen na een CVA. Een verhoogd metabolisme wordt gedefinieerd als een toename in het metabolisme als gevolg van bijvoorbeeld ziekte, trauma en infectie bovenop wat berekend wordt aan de hand van leeftijd, geslacht, lengte en gewicht, gemeten met indirecte calorimetrie. Normaal gesproken verhoogd het metabolisme binnen enkele dagen na letsel van 130>200% waarna het geleidelijk weer afneemt als er geen sprake is van infectie of complicaties. 19 In figuur 2 wordt weergegeven wat de Resting Energy Expenditure (REE) waarden zijn van zowel de CVA-patiënten als de controlegroep. Hieraan is te zien dat de REE niet veel verschilt in de eerste 90 dagen na een CVA.19 Een onderzoek van Leone en Pencharz20 bij CVA patiënten in de revalidatiefase die via een sonde gevoed werden, geeft aan dat het voorspelde en gemeten energiemetabolisme in rust significant lager was in de CVA groep dan in de controlegroep. Dit resultaat kan deels verklaard worden door veranderingen in vetvrije massa als gevolg van parese.20 Weekes en Elia21 hebben onderzocht wat het energiemetabolisme in rust is gemeten met indirecte calorimetrie, bij patiënten met een CVA, die opgenomen zijn in het ziekenhuis. De conclusie van dit onderzoek is dat er weinig tot geen verhoogde energiebehoefte is bij patiënten met een doorgemaakt CVA. Waarschijnlijk door verminderde lichamelijke activiteit en veranderingen in spierspanning als gevolg van het CVA is de energiebehoefte niet hoog.21, 39 Naast de drie eerder genoemde onderzoeken wordt in een review van Foley et al.51 aangegeven dat er geen verhoogde energiebehoefte is bij mensen met een doorgemaakt CVA.51

[16]

Figuur 2: Uitkomsten van de indirecte calorimetrie metingen bij CVA patiënten en een controlegroep. Mean = gemiddelde 19 en SD = standaard deviatie.

Voedingstoestand In een artikel van Obara et al.3 wordt beschreven dat de prevalentie van ondervoeding na een acuut CVA 26% - 49% is.3 De acute fase van een CVA loopt van het moment dat het CVA optreedt tot ongeveer twee weken hierna (Wachters-Kaufman 2004).57 Op verpleegafdelingen en in verpleeghuizen waar patiënten langere tijd verblijven en waar veelal CVA patiënten worden opgenomen is de prevalentie van ondervoeding 25% - 45%. 3 De prevalentie van het risico op ondervoeding en ondervoeding in verpleeg-en verzorgingshuizen in Nederland is respectievelijk 51,1% en 20,7%. De prevalentie van ondervoeding van patiënten in verpleeg-en verzorgingshuizen die een CVA hebben doorgemaakt is 18,8%. Dit blijkt uit cijfers van de Landelijke Prevalentie Zorgproblemen 2010 (zie figuur 3). 33 Uit een studie van Jönsson et al.37 blijkt dat een gewichtsverlies van meer dan drie kilo bij patiënten met een doorgemaakt CVA een indicatie is om de voedingstoestand te blijven monitoren. Het gewichtsverlies kan gerelateerd zijn aan mogelijke ondervoeding 37 (zie hoofdstuk 2 Achtergrond voor een uitleg van ondervoeding). De soort ondervoeding die het meeste voorkomt bij patiënten met een CVA is de eiwit-energie ondervoeding. Hierbij komt er via de voeding onvoldoende eiwit en energie binnen. Deze vorm van ondervoeding lijkt een voorspellende factor te zijn voor minder gunstige uitkomsten, zoals een langere herstelperiode en meer kans op complicaties 34, 36, 55 (zie hoofdstuk 2 Achtergrond voor de complicaties die op kunnen treden na een CVA).

[17]

Figuur 3: Percentage prevalentie en risico op ondervoeding in 2010 in Nederland. 33 AlgZ: algemeen ziekenhuis, WZW: wonen-zorg-welzijn (verpleeg-en verzorgingshuizen), TZ: thuiszorg

Ondervoeding in acute fase na CVA Uit studies van Yoo et al.35 en Martineau et al.36 is gebleken dat ondervoeding bij opname in een ziekenhuis met een acuut (ischemisch) CVA een voorspellende factor zou kunnen zijn op een slechtere uitkomst zoals een langere ziekenhuisopname en dysfagie en een grotere kans op complicaties zoals infecties, pneumonie en decubitus in het vervolgtraject. 35,36 Ondervoeding in revalidatiefase na CVA Er wordt verwacht dat de prevalentie van ondervoeding bij opname in het ziekenhuis lager is in vergelijking met patiënten bij de opname voor revalidatie na de ziekenhuisopname. 36 Uit de studie van Jönsson et al.37 blijkt dat het nuttig kan zijn om het gewicht te controleren, in het bijzonder bij patiënten met een ernstig CVA (NIH Stroke Scale > 20), moeilijkheden bij het eten, lage pré-albumine waarden en een vertraagd glucose metabolisme. 37 Lage serum albuminewaarden en serum pré-albuminewaarden worden geassocieerd met ondervoeding, slechtere uitkomst en sterfte. Dit met name bij ouderen (>65 jaar). 37 Dysfagie en ondervoeding Dysfagie komt voor tijdens de acute fase en tijdens de revalidatiefase na een CVA. De prevalentie van dysfagie is ongeveer 24,3% tot 52,6%. Dit is beschreven in een review van Foley et al.51 waarin vijf onderzoeken in de acute fase na een CVA zijn uitgevoerd en drie in de revalidatiefase na een CVA. Mogelijk leidt dysfagie tot ondervoeding gezien het feit dat er soms dagen tot weken minder inname van voeding is. De precieze wisselwerking tussen dysfagie en ondervoeding kan momenteel niet wetenschappelijk onderbouwt worden gezien er meerdere factoren een rol kunnen spelen bij een verminderde inname van voeding zoals vermoeidheid, depressie, angst voor verstikking, verminderde eetlust, moeite met de textuur van de voeding wanneer deze gemalen is en lichamelijke problemen die eten bemoeilijken.51 Eiwitbehoefte van ouderen en sarcopenie In verschillende studies wordt aangeraden om ouderen ter preventie en bij de behandeling van sarcopenie 1,0-1,5 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht per dag te geven 31,32,50 (zie hoofdstuk 2 Achtergrond voor een uitleg van sarcopenie). Deze aanbeveling is gebaseerd op een tweetal studies waarin uit de resultaten blijkt dat bij een eiwitinname hoger dan 1,6 gram per kilogram lichaamsgewicht per dag er meer spierweefsel wordt aangemaakt onder invloed van beweging bij oudere personen en een studie waarbij 1,0 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht per dag minimaal nodig is om de spiermassa te behouden bij oudere vrouwen. 29,30 Daarnaast wordt aanbevolen om de eiwitinname te verspreiden over de dag en gelijke hoeveelheden eiwit bij ontbijt,

[18]

lunch en avondeten te gebruiken.27 Als eiwit gesuppleerd wordt kan dit het beste tussen de maaltijden gedaan worden.28 De resultaten uit een studie van Houston et al.49 bij oudere volwassenen, met onder andere mensen met een CVA, suggereren dat een hogere eiwitinname van 1,1 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht minder afname van vetvrije massa tot gevolg heeft. De participanten in het hoogste kwintiel (kwintiel 5), waarbij de inname van eiwit 1,1 gram per kilogramlichaamsgewicht is, hebben significant (p=<0,01) minder vetvrije massa verloren over een follow-up periode van 3 jaar in vergelijking met de deelnemers in het laagste kwintiel (kwintiel 1), waarbij de eiwitinname 0,7 gram per kilogram lichaamsgewicht is. (zie figuur 4). Deze studie suggereert dat een lage eiwitinname van 0,7 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht het risico op sarcopenie kan vergroten. 49 In een review van Paddon-Jones58 wordt beschreven dat een inname van ongeveer 25-30 gram eiwit per maaltijd de aanmaak van spiereiwit in zowel jonge als oude mensen stimuleert. De aanmaak van spiereiwit bij oudere mensen is minder goed als eiwit samen met koolhydraten wordt ingenomen of wanneer de hoeveelheid eiwit minder is dan 20 gram per maaltijd.58

Figuur 4 : Verlies van vetvrije massa per kwintiel van het gemiddelde percentage eiwit op de totale energie inname. Kwintiel 1: 11,2% (0,7g/kg/d), kwintiel 2: 12,7% 0,7g/kg/d), kwintiel 3: 14,1%(0,8g/kg/d), kwintiel 4: 15,8% (0,9g/kg/d), 49 kwintiel 5: 18,2% (1,1g/kg/d)

Het soort eiwit lijkt ook van belang te zijn bij ouderen. Studies tonen het belang van essentiële aminozuren aan bij het stimuleren van de eiwitsynthese in de spieren in oudere volwassenen. De inname van eiwitbronnen die een relatief hoge doses van essentiële aminozuren bevatten, zoals eiwitten in vlees en dierlijke producten lijken meer effectief dan plantaardige eiwitten. 32,49 Dierlijke eiwitten bevatten alle essentiële aminozuren en zijn daarom van een hogere kwaliteit en biologische beschikbaarheid terwijl plantaardige eiwitten vaak in een of meer essentiële aminozuren deficiënt zijn.49 Uit een andere studie die uitgevoerd is bij oudere patiënten met een doorgemaakt CVA in de acute fase blijkt dat drinkvoeding die wei eiwit bevat mogelijk de kans op ontstekingen kan verminderen en antioxidant afweermechanismen kan bevorderen. Dit in vergelijking met een drinkvoeding die caseïne eiwit bevat. Dit effect wordt toegeschreven aan cysteïne waar wei eiwit rijk aan is. 38 Uit een studie van Paddon-Jones en Rasmussen58, en het review van Morley et al.31 blijkt dat leucine* een positief effect heeft op het behouden van de spiermassa of het normaliseren hiervan bij Sarcopenie.31,58 Wei eiwit is rijk aan leucine en lijkt hierdoor betere uitkomsten te hebben op de spiermassa dan caseïne eiwit. 58 Ditzelfde komt naar voren in de studie van Aguilar-Nascimento.38 Hierin wordt aangegeven dat eiwit van hoge kwaliteit gesuppleerd met leucine een preventieve werking heeft tegen sarcopenie. 38

[19]

Handknijpkracht Ondervoeding heeft een negatieve invloed op de spieren. Afname van spierkracht kan betekenen dat er sprake is van spierafbraak. Bij een afname van 10% spiereiwitten zal de spierkracht achteruit gaan. Afname van spieren geeft afname van handknijpkracht. Dit is een parameter voor morbiditeit, mortaliteit, mobiliteit en functionele beperkingen. De handknijpkracht kan gebruikt worden als maat voor de voedingstoestand en het functioneren van een patiënt.62 Uit onderzoek van Ha et al.41 bij ouderen met een risico op ondervoeding die opgenomen zijn in het ziekenhuis met een acuut CVA blijkt dat de handknijpkracht significant beter was in de interventiegroep dan in de controlegroep. De interventie bestond uit een individueel aangepaste voeding op de persoonlijke behoefte van de desbetreffende patiënt afgezet tegen het standaard beleid van het ziekenhuis. De controlegroep had een verlies van handknijpkracht. Individuele voedingsadviezen lijken een betere uitkomst te hebben op de voedingstoestand. 41 In tabel 7 zijn de uitkomsten van deze studie te zien. Tabel 7: Verschillen in handknijpkracht en vergelijking tussen de onderzoeksgroepen. De interventiegroep bestaat uit 41 individuele voedingsadviezen en de controlegroep bestaat uit standaard ziekenhuisbeleid. Interventie (n=56) Controle (n=65) Verschil tussen de twee sudiegroepen Gemidde 95% Gemidde 95% gemidde 95% P lde (SD) betrouwbaarheidsi lde (SD) betrouwbaarheidsi lde betrouwbaarheidsi nterval nterval nterval Veranderin 2.3 (3.7) (1.3-3.3) -o.3 (4.9) (-1.5-1.0) 2.6 (1.0-4.2) 0.0 g in 02 handknijpkr acht (kg)

Referentiewaarden handknijpkracht De referentiewaarden en uitvoering van de handknijpkracht en een afbeelding van een handknijpkrachtmeter zijn terug te vinden in bijlage K. Glucosemetabolisme Er zijn diverse onderzoeken gedaan naar een veranderd glucosemetabolisme na een acuut (ischemisch) CVA of een TIA. De patiënten uit de onderzoeksgroep waren niet bekend met Diabetes Mellitus maar hadden na het (ischemisch) CVA of TIA wel een veranderd glucosemetabolisme. Verhoogde nuchtere glucosewaarden, glucose intolerantie en Diabetes Mellitus worden geassocieerd met een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen.52 Diabetes Mellitus verhoogt de kans op een CVA met een factor 2 tot 5 (zie figuur 5). 53 Glucose intolerantie bij mensen zonder Diabetes Mellitus die een TIA of een klein ischemisch CVA hebben gehad, lijkt een onafhankelijke risicofactor te zijn voor een CVA in de toekomst. Patiënten met een laag glucosegehalte in het bloed (< 4,6 mmol/L) hebben 50% meer kans op een CVA dan patiënten met een normaal glucose gehalte in het bloed. 53 In een review van Wolfe et al.32 wordt aangegeven dat er bewijs is dat een intake van 30% of meer eiwit gunstige effecten kan hebben op Diabetes Mellitus type 2. 32 In de studie van Jönsson et al.37 wordt aangegeven dat een verhoogd HbA1c een voorspellende waarde is voor gewichtsverlies bij de follow up. Daarnaast wordt in deze studie beschreven dat hyperglykemie* in combinatie met een verhoogd HbA1c, gemeten bij opname vaak een nog niet gediagnostiseerde Diabetes Mellitus voorspelt. 37 Verminderde glucose tolerantie heeft effect op het metabolisme en wordt in verband gebracht met problemen met de voedingstoestand. In deze studie wordt dit bij 50% van de patiënten met een recent CVA of een TIA gezien. Er wordt in de conclusie gepleit voor het meten van het HbA1c voor zowel acute CVA patiënten als mensen in het vervolgtraject na een CVA of TIA.52 De oorzaak van het veranderde glucosemetabolisme na het doormaken van een CVA wordt in bovenstaande studies niet vermeld.

[20]

Figuur 5: Relatie tussen glucosewaarden en het risico op een CVA. In de hoogste categorie glucosewaarden is Diabetes 53 Mellitus geïncludeerd. Gemeten met een 95% betrouwbaarheidsinterval.

[21]

5. Discussie Uit de resultaten van het literatuuronderzoek komt naar voren dat de energiebehoefte bij patiënten met een doorgemaakt Cerebrovasculair Accident (CVA) niet verhoogd is. De eiwitbehoefte van oudere mensen daarentegen is wel verhoogd. De verhoging van eiwit kan bijdragen aan de preventie en behandeling van sarcopenie. Daarnaast is meer eiwit van belang bij ondervoeding, wel of niet in combinatie met dysfagie. Dierlijk eiwit met name wei-eiwit lijkt een beter effect te hebben op spieraanmaak bij oudere mensen. Hierbij lijkt het aminozuur leucine van belang te zijn. De handknijpkracht lijkt een goede parameter om de spiermassa te kunnen monitoren. Bij veel patiënten die een CVA hebben doorgemaakt wordt een veranderd glucosemetabolisme gezien. De oorzaak hiervan is nog onbekend. Over voeding bij CVA en de voedingsbehoefte na het doormaken van een CVA is tot op heden nog niet veel onderzoek gedaan. Ook worden er een aantal onderzoeken gedaan naar de voedingstoestand in de acute fase (de fase tot twee weken na het optreden van het CVA) waarvan niet duidelijk is of de resultaten kunnen worden doorgetrokken naar de revalidatiefase. Omdat een CVA naast de voedingsbehoefte van het lichaam ook op veel andere vlakken problemen kent zoals lichamelijk ongemakken, parese en dysfagie is het soms moeilijk om de zaken van elkaar te scheiden. Het onderzoek van Leone at al. is meegenomen in de resultaten over de energiebehoefte van CVA patiënten. Tekortkomingen aan dit onderzoek zijn er wel. De onderzoekspopulatie is klein (n= 10) en het leeftijdsverschil tussen de onderzoeksgroep en controlegroep is groot, respectievelijk 28 en 71 jaar. Dit verschil tussen de groepen is significant.20 In het onderzoek van Jönsson et al.37 wordt serum albumine mede als parameter gebruikt om ondervoeding aan te tonen. Echter serum albumine wordt door meerdere niet-voeding gerelateerde factoren beïnvloed (onder andere sepsis*, trauma, leverziekten en ontstekingen). Serum albumine zou daarom geen goede maat zijn om ondervoeding vast te stellen.36 Er is dan ook geen verband gevonden tussen verlaagd serumalbumine en duur van opname, verhoogd risico op infectie en de voedingstoestand.3 De eiwit aanbeveling in het onderzoek van Morley et al.31 is 1,0 -1,5 gram per kilogram lichaamsgewicht. De range hiervan is groot waardoor de hoeveelheid eiwit tussen de minimale en maximale hoeveelheid eiwit per dag op basis van het gewicht groot is. De kwaliteit van eiwit wordt in het onderzoek van Wolfe et al.32 beschreven. Hieruit blijkt dat dierlijk eiwit vanwege de goede biologische beschikbaarheid de voorkeur geniet boven plantaardig eiwit zoals soja. Als nadeel wordt aangegeven dat er met een hogere inname van dierlijk eiwit ook een verhoging van inname van verzadigd vet is. Verder is in deze studie naar voren gekomen dat het moeilijk vast te stellen is wat het effect van een verhoogde eiwitinname is op de ontwikkeling van Diabetes Mellitus type 2 omdat hierdoor de hoeveelheid koolhydraten en vetten in het dieet verlaagd zijn en dat niet precies kan worden vastgesteld welke interventie de gunstige werking heeft.32 Een zestal artikelen van type C zijn in het literatuuronderzoek geïncludeerd. 34-37, 49,52 Deze zijn toegepast bij het onderwerp voedingstoestand34, ondervoeding in de acute fase35,36, ondervoeding in de revalidatiefase36,37, eiwitbehoefte van ouderen en Sarcopenie49, soort eiwit49 en glucose intolerantie bij CVA en TIA52. Deze artikelen zijn geïncludeerd om op deze manier over meer bewijslast te beschikken. Van de overige artikelen zijn er vier van het type A1, één artikel van type A2 en acht artikelen van type B.

[22]

Bij de zes artikelen van type C is gekeken naar de impactfactor van het tijdschrift waarin deze artikelen gepubliceerd zijn. Deze zijn allen boven de 1.0. Bij de overige artikelen die in dit literatuuronderzoek vermeld worden, is er ook naar gestreefd om alleen tijdschriften te gebruiken waarvan de impactfactor hoger dan 1.0 ligt. Van drie tijdschriften is de impactfactor niet achterhaald. Dit heeft mogelijk artikelen opgeleverd van een lagere kwaliteit. Er is zoveel mogelijk gezocht naar literatuur die jonger is dan 5 jaar. Dit is echter niet volledig gelukt en hierdoor is uitgeweken naar oudere literatuur.19,21,36,52,55 Deze verouderde literatuur is toegepast bij de onderwerpen energiebehoefte, 19,21 voedingstoestand,36,55 ondervoeding in de acute fase,36ondervoeding in de revalidatiefase,36 en bij het onderwerp glucose intolerantie bij CVA en TIA.52 Twee artikelen uit verouderde literatuur,28, 30 die gebruikt zijn bij het onderwerp eiwitbehoefte van ouderen en sarcopenie, zijn gevonden via een review uit 2010 van Morley et al.31 zodat de originele bronnen hiervan vermeld konden worden in de literatuurlijst. De verouderde artikelen worden veelal ondersteund door recente artikelen. Er is gebruik gemaakt van boeken en naslagwerken die ouder zijn dan 2006.5,8-10,16 Deze zijn echter alleen in de introductie gebruikt. Ondanks de tekortkomingen is deze literatuurstudie breed georiënteerd, omdat er naast de energieen eiwitbehoefte aandacht besteed wordt aan het soort eiwit, ondervoeding, sarcopenie, dysfagie, handknijpkracht en glucosemetabolisme. Door een aantal onderzoeken van type A1 en A2 is het mogelijk om enige aanbevelingen op te stellen in een aanbevelingsrapport voor de opdrachtgever (zie bijlage L).

[23]

6. Conclusie In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de hoofdvraag. Deze luidt als volgt: Hoofdvraag: Wat is de meest optimale voeding voor patiënten, in de leeftijdscategorie van 50 tot 80 jaar in de revalidatiefase, na het doormaken van een Cerebrovasculair Accident? Naar aanleiding van de uitgevoerde literatuurstudie kan worden geconcludeerd dat er op dit moment, met de evidence die voor handen is ,een goed voedingsbeleid is met betrekking tot de eiwitbehoefte, ondervoeding, sarcopenie en dysfagie bij de OsiraGroep locatie Sint Jacob. Dit onderzoek bevestigd het beleid van de diëtist en dit beleid kan in grote lijnen worden gehandhaafd. Er kunnen een zestal aanbevelingen worden gedaan over de gegevens die zijn gevonden. De aanbeveling voor de energiebehoefte, de handknijpkracht en glucosemetabolisme zijn nieuwe aanbevelingen, de andere aanbevelingen zijn de bevestiging voor het huidige voedingsbeleid. Op basis van de wetenschappelijke literatuur kan de conclusie getrokken worden dat er geen sprake is van metabole stress na een Cerebrovasculair Accident (CVA), zowel in de acute als in de revalidatiefase. Daardoor is er geen verhoging van de energiebehoefte met betrekking tot metabole stress. Er kan wel een verhoogde energiebehoefte zijn in verband met extra beweging die toegepast wordt bij de revalidatie. Dit verschilt met het huidige beleid bij de OsiraGroep waar momenteel een verhoging van de energiebehoefte gegeven wordt. De kans op ondervoeding is zowel in de acute fase als in de revalidatiefase een regelmatig terugkerend probleem. Dysfagie komt vaak voor in combinatie met ondervoeding. De precieze wisselwerking is momenteel nog onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd. Hieruit kan geconcludeerd worden dat er meer onderzoek nodig is om de connectie tussen deze twee gevolgen van CVA te onderbouwen. Uit de wetenschappelijke literatuur kan geconcludeerd worden dat een verhoging van de eiwitinname de spiermassa positief beïnvloedt. Het geniet daarom de voorkeur om ter preventie van en bij de behandeling van sarcopenie 1,0 tot 1,5 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht toe te passen en per maaltijd 25-30 gram eiwit te adviseren voor maximale stimulatie van de aanmaak van spiereiwit. Dit in combinatie met beweging voor zover dit mogelijk is. De resultaten uit dit literatuuronderzoek sluiten aan bij het huidige beleid van de OsiraGroep waar een verhoging van het eiwit geadviseerd wordt. Het soort eiwit lijkt ook van belang te zijn op de spiermassa. Dierlijk eiwit geniet de voorkeur boven plantaardig eiwit omdat het een betere biologische beschikbaarheid heeft. Meer onderzoek naar het soort eiwit en het effect op spiermassa is nodig. Het is van belang om bij het verhogen van de hoeveelheid dierlijk eiwit rekening te houden met de hoeveelheid verzadigd vet die de voeding bevat. Bij de OsiraGroep worden momenteel geen adviezen gegeven met betrekking tot het soort eiwit. Decubitus is een probleem dat veel gezien wordt bij mensen met een doorgemaakt CVA als gevolg van bedlegerigheid en parese. Gezien het feit dat de OsiraGroep een richtlijn heeft voor voeding bij decubitus is hier verder in deze literatuurstudie niet op in gegaan. Uit het literatuuronderzoek kan de conclusie getrokken worden dat handknijpkracht een goede parameter is voor de spiermassa en spierkracht. Een handknijpkrachtmeter wordt momenteel niet toegepast in het beleid van de OsiraGroep. Na het doormaken van een CVA kan er sprake zijn van een veranderd glucosemetabolisme zonder dat er sprake is van Diabetes Mellitus. Een aanbeveling met betrekking tot voeding kan hiervoor nog niet gedaan worden gezien er onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing voor handen is.

[24]

Voor meer overtuigend bewijs over de beschreven onderwerpen in deze literatuurstudie zou er meer onderzoek moeten worden verricht naar de meest optimale voeding voor patiënten, in de leeftijdscategorie van 50-80 jaar, die zich in de revalidatiefase bevinden na het doormaken van een Cerebrovasculair Accident.

[25]

Literatuurlijst 1. Nederlandse Vereniging voor Neurologie en Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte. 2008. 2. Hoes L, Hageman A. Voorkom ondervoeding na een beroerte. Nursing. 2009; p. 13-130. 3. Obara H, Tomite Y, Doi M. Improvement in the nutritional status of very elderly stroke patients who received long-term complete tube feeding. E.SPEN, the European e-journal of Clinical Nutrition and Metabolism. 2010; 5: p. 272-276. 4. Bots ML (Julius Centrum), Eysink PED (RIVM). Wat is beroerte? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Nationaal Kompas Volksgezondheid\Gezondheid en ziekte\Ziekten en aandoeningen\Hartvaatstelsel\Beroerte, 12 december 2006. (23-03-2011) 5. Gariballa S. Nutrition & Stroke. Eerste druk. Oxford: Blackwell Publishing Ltd; 2004. p. 3-5 6. Hersenstichting Nederland. Hersenaandoeningen. Beroerte. 2011. http://www.hersenstichting.nl/alles-over-hersenen/hersenaandoeningen/beroerte.html 7. Rolfes S.R, Pinna K, Whitney E. Understanding normal and clinical nutrition. Zevende druk. Belmont: Thomson Wadsworth; 2006. p. 840-841. 8. Kuks J.B.M, Snoek J.W, Oosterhuis H.J.G.H. Klinische Neurologie. Vijftiende herziene druk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2003. p. 141-160. 9. Meer, van der J, Stehouwer C.D.A. Interne Geneeskunde. Dertiende herziene druk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2005. p. 202-203. 10. Cranebrugh, van B. Neuropsychologie. Over de gevolgen van hersenbeschadiging. Eerste druk. Maarsen: de Tijdstroom; 1999. p. 20-29, p. 35-66, p. 98-133. 11. Coëlho, M.B. Zakwoordenboek der Geneeskunde. Vierentwintigste geheel herziene druk. Arnhem: Elsevier-koninklijke PBNA; 1993. 12. De Nederlandse CVA-vereniging samen verder. Over CVA. http://www.cvasamenverder.nl/index.php?pagina=overcva 13. Zee, van D.A. Dieetbehandelingsrichtlijnen H15 Decubitus. Elsevier Gezondheidszorg, 2007. P. 1-34. 14. Vredegoor, A.P. Handboek Dieetbehandelingsrichtlijnen 15 Decubitus. Rotterdam: 2010 Uitgevers; p. 1-21. 15. Kalf, H. Roos, B. Dicke, H. Keeken, van P. Slikstoornissen bij volwassenen, een interdisciplinaire benadering. Eerste druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008. p. 27-48. 16. Commissie CVA – Revalidatie. Revalidatie na een beroerte, richtlijnen en aanbevelingen voor zorgverleners. Den Haag: Nederlandse Hartstichting. 2001. 17. Former-Boon M, Duinen J.J. van. Evidence Based Diëtetiek, principes en werkwijze. Eerste druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008. p.85,86. 18. Hogeschool van Amsterdam. Mediatheek. Impactfactor. http://www.bib.hva.nl/help/object.cfm/E68A1E42-1321-B0BE-68C07958D9DE79BC 19. Finestone et al. Measuring Longitudinally the Metabolic Demands of Stroke Patients: Resting Energy Expenditure Is Not Elevated. Stroke. 2003; 34: p. 502-507. 20. Leone, A. Pencharz, P.B. Resting energy expenditure in stroke patients who are dependent on tube feeding: A pilot study. Clinical nutrition. 2010; 29: p. 370-372. 21. Weekes, E. Elia, M. Resting energy expenditure and body composition following cerebrovascular accident. Clinical nutrition. 1992; p. 11: 18-22. 22. Academisch Ziekenhuis Maastricht. Nutritional Assessment. Ondervoeding. http://www.nutritionalassessment.azm.nl/ondervoeding/definitie+ondervoeding.htm

[26]

23. Stuurgroep ondervoeding. Richtlijn screening en behandeling van ondervoeding 2010. Amsterdam: stuurgroep ondervoeding, 2010. p. 1-24 24. Lochs, H., Allison, S.P. et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on enteral nutrition: terminology,definitions and general topics. Clinical Nutrition. 2006;25: p.183. 25. Former -Boon M. Zakboek ziektegerelateerde ondervoeding bij volwassenen. Eerste druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007. P. 8-15. 26. Muscaritoli, M. et al. Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: Joint document elaborated by Special Interest Groups (SIG) “cachexia-anorexia in chronic wasting diseases” and “nutrition in geriatrics”. Clinical nutrition. 2010; 29: p. 154-159. 27. Sloane P.D, Ivey J, Helton M, et al. Nutritional issues in long-term care. J Am Med Dir Assoc 2008;9: p. 476-485. 28. Wilson M.M, Purushothaman R, Morley J.E. Effects of liquids dietary supplements on energy intake in the elderly. Am J Clin Nutr 2002;75: p. 944-947. 29. Campbell W.W, Synergistic use of higher-protein diets or nutritional supplements with resistance training to counter sarcopenia. Nutr. Rev. 2007;65: p. 416-422. 30. Arnal M. A, Mosoni L. Boirie Y, et al. Protein pulls feeding improves protein retention in elderly women. Am J Clin Nutr 1999; 69: p. 1202-1208. 31. Morley J.E, et al. Nutritional Recommendations for the Management of Sarcopenia. J Am Med Dir Assoc 2010; 11: p. 391-396. 32. Wolfe R, et al. Optimal protein intake in the elderly. Clinical Nutrition 2008; 27: p. 675-684. 33. Halfens, Meijers, Du Moulin, Nie van, Neyens, Schols. Landelijke prevalentiemeting Zorgproblemen. Maastricht, Universitaire pers Maastricht, 2010. p. 67-70. 34. Shen, H.-C., et al., Impact of nutritional status on long-term functional outcomes of postacute stroke patients in Taiwan. Arch. Gerontol. Geriatr. (2010), doi:101016/j.archger.2010.08.001. p. 1-4. 35. Yoo, H.S. et al. Undernutrition as a Predictor of Poor Clinical Outcomes in Acute Ischemic Stroke Patients. Arch Neurol. 2008; 65: p. 39-43. 36. Martineau, J. et al. Malnutrition determined by the patient-generated subjective global assessment is associated with poor outcome in acute stroke patients. Clinical Nutrition. 2005; 24: p. 1073-1077. 37. Jönsson A. et al. Weight loss After Stroke: A Population-Based Study From the Lund Stroke Register. Stroke. 2008; 39: p. 918-923. 38. de Aguilar-Nascimento José Eduardo, et al., Early enteral nutrition with whey protein or casein in elderly patients with acute ischemic stroke: A double-blind randomized trial. Nutrition (2011), doi:10.1016/j.nut.2010.02.013. 39. Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation. Nutritional Interventions Following Stroke. http://www.ebrsr.com/reviews_details.php?Nutritional-Interventions-Following-Stroke-10 40. Decubitus Stichting. Decubitus. https://www.decubitusozl.nl/webpage.php?page=11&group=0 41. Ha, L. Individual, nutritional support prevents undernutrition, increases muscle strength and improves Qol among elderly at nutritional risk for acute stroke: A randomized, controlled trial. Clinical nutrition. 2010; 29: p. 567-573. 42. Nieuwenhuijzen Kruseman A.C. Hormonale en metabole oorzaken van spierzwakte en fractuurrisico bij ouderen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1033-7. 43. Stuurgroep Ondervoeding. Ziekenhuis. Toolkit Kliniek. Factsheet. http://www.stuurgroepondervoeding.nl/index.php?id=30 44. Elia M, Zellipour L, Stratton RJ, To screen or not to screen for adult malnutrition?. Clin Nutr 2005; 24: p. 867-884. 45. Stratton RJ, Green CL, Elia M. Disease related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. CABI publishing 2003.

[27]

46. Isabel M, Correia TD, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and cost evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 2003; 22(3): p. 235-239. 47. Tucker HN, FACN, CNS, et al., Cost containment through nutritional intervention. Nutrition Grand Rounds; 1996: p. 111-121. 48. Green CJ. Existence, causes and consequences of disease-related malnutrition in the hospital and the community, and clinical and financial benefits of nutritional intervention. Clin Nutr 1999; 18(2): p. 3-28. 49. Houston D.K. et al. Dietary protein intake is associated with lean mass change in older, community-dwelling adults: the Health, Aging, and Body Composition (Health ABC) study. Am J Clin Nutr. 2008; 87: p. 150-155. 50. Germain I. et al. A Novel Dysphagia Diet Improves the Nutrient Intake of Institutionalized Elders. Journal of the American Dietetic Association. 2006; 106: p. 1614-1623. 51. Foley N.C. et al. A Review Of The Relationship Between Dysphagia And Malnutrition Following Stroke. J Rehabil Med. 2009; 41: p. 707-713. 52. Kernan W.N. et al. Prevalence of Abnormal Glucose Tolerance Following A Transient Ischemic Attack or Ischemic Stroke. Arch intern med. 2005; 165: p. 227-233. 53. Vermeer S.E. et al. Impaired Glucose Tolerance Increases Stroke Risk in Nondiabetic Patients With Transient Ischemic Attack or Minor Ischemic Stroke. Stroke. 2006; 37: p. 1413-1417. 54. Academisch Ziekenhuis Maastricht. Nutritional Assessment. Onderzoek. Functionele Parameters. Knijpkrachtmeting. http://www.nutritionalassessment.azm.nl/algoritme+na/onderzoek/functionele+parameters /6c006cbb-7e10-4d0f-aa97-ae0e4ff70b94,3da68fcc-2833-4612-bf3cd4c6b3ef2190,frameless.htm 55. Perry L., McLaren S. Nutritional support in acute stroke: the impact of evidence-based guidelines. Clinical Nutrition. 2003; 22: p. 283-293. 56. About.com Health’s disease and Condition. Stroke. 2009. http://stroke.about.com/od/glossary/f/NIH_Scale.htm 57. Medisch Coördinatie Centrum Flevoland. CVA. Checklist Voorlichting CVA Acute Fase. 2006. http://www.mccflevoland.nl/cva/checklist%20acute%20fase%20_april%2006_.pdf 58. Paddon-Jones D, Rasmussen B.B. Dietary protein recommendations and the prevention of sarcopenia: Protein, amino acid metabolism and therapy. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009; 12: p. 86-90. 59. Nederlandse Vereniging van Praktijkondersteuners. Vakinhoudelijk. Downloads. http://www.nvvpo.nl/modules/wfdownloads/visit.php?cid=7&lid=25 60. Supradyn. Complex Energy. Bijsluiter kauwtabletten. http://www.supradyn.nl/producten/supradyn-assortiment 61. Vitamine Informatie Bureau. Hoeveel heb ik nodig? 51-70 jaar. http://www.vitamineinfo.nl/hoeveel-heb-ik-nodig/51-70-jaar/ 62. Norman K. et al. Hand grip strength: Outcome predictor and marker of nutritional status: Clinical Nutrition. 2011; 30: p. 135-142. 63. Handleiding handknijpkrachtmeter, Stuurgroep ondervoeding 64. Bartleby.com. Gray’s Anatomy. Anatomy of the human body. The arteries. The arteries of the brain. http://www.bartleby.com/107/147.html

[28]

Bijlagen

[29]

Bijlage A Bijsluiter Multivitaminenpreparaat De bewoners bij OsiraGroep, locatie Sint Jacob krijgen standaard een multivitaminen preparaat van Supradyn. Hieronder de samenstelling per tablet. MINERALEN EN SPORENELEMENTENBIO-ACTIEVE STOF

Ingrediënt Vitamine A Vitamine B1 Vitamine B2 Vitamine B3 Vitamine B5 Vitamine B6 Vitamine B8 Vitamine B11 Vitamine B12 Vitamine C Vitamine D Vitamine E Vitamine K Calcium Chroom IJzer Jodium Koper Magnesium Mangaan Molybdeen Selenium Zink

Per tablet60 800 mcg 1,4 mg 1,6 mg 18 mg 6 mg 2 mg 0,03 mg 200 mcg 1 mcg 60 mg 4 mcg 10 mg 25 mcg 120 mg 25 mcg 14 mg 75 mcg 0,9 mg 80 mg 1,8 mg 45 mcg 50 mcg 8 mg

ADH ( 51-70 jaar) 61 Mannen = 80% , Vrouwen = 100% > 100% > 100% > 100% > 100% > 100% Geen vastgestelde ADH bekend in Nederland 66,6% 55,5% 85% 40 – 80% Boven 65 = > 100%, voor mannen onder 65 = 93% Geen vastgestelde AHD bekend in Nederland 11% Geen vastgestelde ADH bekend in Nederland > 100% Geen vastgestelde ADH bekend in Nederland 60% - 25,7% Mannen = 22,8 - 26,6% , Vrouwen = 26,6% - 32% Geen vastgestelde ADH bekend in Nederland Geen vastgestelde ADH bekend in Nederland 33% - 100% Mannen = 80%, Vrouwen = 88,8%

[30]

Bijlage B Achtergrondinformatie cerebrovasculair accident Vascularisatie van de hersenen De hersenen bestaan uit drie grote onderdelen, te weten: de grote hersenen (cerebrum*), de kleine hersenen (cerebellum*) en de hersenstam (truncus cerebri*). Om het weefsel van de hersenen te voeden met zuurstof en voedingstoffen wordt deze voorzien van bloed door twee grote bloedvaten (halsslagaders) en twee kleinere bloedvaten (arteriae vertebralis*) De halsslagaders ontspringen uit de aorta en splitsen zich in de arteria carotis externa* en de arteria carotis interna*, deze voorzien respectievelijk het aangezicht en de hersenen van bloed. 80% van de hersenen wordt door de arteria carotis interna voorzien. De arteriae vertebralis voorzien de rest van de hersengebieden van bloed. Samen vormen deze bloedvaten de ‘Cirkel van Willis’. Daarnaast wordt een deel van de hersenen doorbloedt door de arteria basilaris*. Deze voorziet de hersenstam en een groot deel van het cerebellum van bloed. De arteria cerebri anterior* voorziet vooral het voorste gedeelte van de grote hersenhemisfeer*, het mediane deel* genoemd. De arteria cerebri posterior* voorziet het achterste gedeelte van de hersenen, het basale gedeelte*(zie figuur 6). 8,11 De hersenen beschikken over diverse compensatiemethoden om ervoor te zorgen dat de bloedvoorziening zo optimaal mogelijk blijft zodat de aanvoer van zuurstof en glucose gewaarborgd blijft. Er zijn bijvoorbeeld onderlinge verbindingen tussen verschillende hersenarteriën zodat bij een afsluiting de voorziening kan worden overgenomen door een andere arterie en de afsluiting zodoende niet tot klinische gevolgen hoeft te leiden. Ook bloeddrukvariaties kunnen door de hersenen worden opgevangen zonder dat er iets gebeurt in de glucose- en zuurstofvoorziening. 11

Figuur 6: Vascularisatie van de hersenen.

64

[31]

CVA Een probleem met de bloedvoorziening, wat zich voor kan doen in de hersenen, is een CVA*. Een CVA, in de volksmond ook wel beroerte genoemd, wordt gedefinieerd als een acute vasculaire stoornis in de hersenen, welke langer duurt dan 24 uur. De vasculaire stoornis kan verschillende neurologische verschijnselen ten gevolg hebben. 1,4, 5, 8,10 Een CVA kan onderverdeeld worden in een infarct (ischemisch* CVA) en een bloeding (hemorragisch* CVA), ook wel onbloedig en bloedig CVA genoemd 4, 6-10 Risicofactoren De kans op het ontstaan van een CVA kan worden vergroot door een aantal risicofactoren zoals hypertensie*, hypercholesterolemie*, in het bijzonder een verhoging in het low-density lipoproteïne (LDL*) gehalte, inhalatie van sigarettenrook, overmatig alcoholgebruik, overgewicht, gebrek aan lichamelijke activiteit en Diabetes Mellitus*.5-9 Naast bovenstaande risicofactoren is er een aantal andere niet beïnvloedbare factoren bekend zoals leeftijd, geslacht, familiaire geschiedenis en etniciteit die de kans op vasculaire ziekten* kunnen verhogen. 5,7,8 Ook kan het risico vergroot worden bij atriumfibrilleren*, cerebrovasculaire aandoeningen*, ischemische hartziekten, perifere* vaatziekten, stenose* in de halsslagader, kunstkleppen, cardiomegalie*, of het al eerder doormaken van een CVA of Transient Ischemic Attack (TIA*). 5,7,8 Bij mensen in de leeftijd van 55 jaar en ouder wordt de kans op een CVA aanzienlijk vergroot. Ook is het risico groter bij de Afro-Amerikaanse populatie dan bij de blanke populatie tot de leeftijd van 75 jaar. Daarna is het risico overeenkomstig.7 Infarct Een infarct wordt gekenmerkt door een afsluiting in een bloedvat. De oorzaak van deze afsluiting is voornamelijk te wijten aan de vorming van atherosclerotische plak* aan de binnenkant van de vaatwanden. Dit kan voor de vorming van trombose* zorgen. Ook kan uit de trombose een embolie* ontstaan (zie figuur 7). Vaak zijn dit intra-arteriële* embolieën vanuit de hersenarterie (a. carotis interna) of vanuit het hart. Een afwijking in de samenstelling van het bloed zoals polycytemie* (verhoging van de hoeveelheid erytrocyten in het bloed, met vaak een verhoogd hemoglobine* en hematocriet* gehalte), erfelijke hypercholesterolemie en hyperhomocysteïnemie* kunnen ook een infarct veroorzaken. Door de afsluiting in het bloedvat wordt de toevoer van bloed naar het hersenweefsel belemmerd. Het gevolg is een tekort aan zuurstof in het desbetreffende deel van de hersenen. Wanneer dit gedurende een langere tijd aanhoudt kan het hersenweefsel afsterven. 5-8,10 TIA Een ander verschijnsel waarbij sprake is van een stoornis in de doorbloeding van de hersenen is een Transient Ischemic Attack (TIA). Net als bij een infarct is er bij een TIA sprake van neurologische uitvalsverschijnselen zoals parese* (verlamming) aan één arm, been of lichaamshelft of volledige of gedeeltelijke blindheid aan één oog. De stoornis in de doorbloeding bij een TIA is van tijdelijke aard, het duurt vaak niet langer dan 5-15 minuten, en de maximale duur bedraagt niet meer dan 24 uur. Hiermee onderscheidt een TIA zich van een infarct. Een TIA kan een voorbode zijn van een ernstiger infarct. 4,6-8 Bij ongeveer 80% van de mensen die getroffen worden door een CVA is er sprake van een infarct, inclusief TIA. 5,8

[32]

Bloeding Een bloeding in de hersenen is het gevolg van een lek in een verzwakt bloedvat. Door het lek in het bloedvat ontstaat er een bloeding in de hersenen (zie figuur 7).4,6,7 Deze bloeding kan een intracerebrale bloeding* of een extracerebrale* (subarachnoïdale*) bloeding zijn. Bij een intracerebrale bloeding bevindt het lek van het bloedvat zich in of om de hersenen. Er zijn verschillende oorzaken die ten grondslag liggen aan een intracerebrale bloeding. De meest voorkomende vorm van een hersenbloeding is een apoplexie*. Dit is een bloeding die ontstaat uit de arteria cerebri media*, diep in de hersenen, die een verhoogde druk veroorzaakt binnen de schedel. De provocatie hiervan is vaak een verhoging van de bloeddruk door inspanning of persen. De mortaliteit* van deze soort bloeding is zeer hoog. 8,10 Andere oorzaken van een intracerebrale bloeding zijn vaatmisvormingen zoals een kluwen van arteriën en venen die verwijd zijn (caverneuze angiomen*), vaatafwijkingen zoals arterioveneuze malformatie* in en op de hersenschors (cortex*), schedel-hersenletsel, verhoogde bloedingsneiging of een bloeding in een vaatrijke tumor. 8 Een extracerebrale bloeding kenmerkt zich door een bloeding in de ruimte tussen de hersenvliezen.4 De oorzaak van een extracerebrale bloeding is vaak een zakvorming aneurysma (sacculair aneurysma*) en soms een arteriële vaatmisvorming. 8 Circa 15-20% van de CVA’s heeft een bloeding in de hersenen als oorzaak. Ongeveer 5% hiervan is een extracerebrale bloeding.4,8

Figuur 7 : Verschillende oorzaken van CVA

6

Klinisch verloop De indeling van een CVA kan ook gedaan worden naar klinisch verloop. Er wordt hierbij geen onderscheid gemaakt tussen een bloeding en een infarct.10   



Transient (focal) Ischemic Attack (TIA) De patiënt herstelt binnen ongeveer 24 uur volledig na voorbijgaande neurologische uitval. Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND) Hier is net als bij een TIA sprake van volledig herstel maar niet binnen de marge van 24 uur. Vaak gaat het om een week tot een maand. Progressive stroke Dit wordt het meest gezien bij bloedingen, maar ook bij grote infarcten (deze veroorzaken vaak hersenoedeem*). De progressief toenemende neurologische klachten leiden vaak tot het overlijden van de patiënt. Completed stroke De klinische toestand stabiliseert na het ontstaan van neurologische symptomen. Het herstel is gedeeltelijk of volledig maar de mate waarin dit gebeurd, is vooraf niet te voorspellen. Dit kan namelijk ook afhangen van niet-medische factoren (bijvoorbeeld partner, motivatie en de gegeven therapieën). 10

[33]

Gevolgen De gevolgen van een CVA kunnen zich voordoen op verschillende functionele en geestelijke vlakken omdat de hersenen op motorisch en mentaal gebied een cruciale rol spelen. De gevolgen van een CVA kunnen zich zichtbaar en onzichtbaar voordoen en de ernst van de gevolgen hangt af van de hoeveelheid hersenweefsel die is beschadigd. Verder is het zeer bepalend waar zich de schade in de hersenen bevindt. Niet alleen de patiënt wordt hierdoor getroffen maar ook de naaste familie en omgeving. Gevolgen van een CVA in de linker hemisfeer  Rechtszijdige hemiparese:*  Paralyse*: Bij een paralyse zijn gewilde bewegingen niet mogelijk.  Parese: Bij een parese is er beperkte beweging mogelijk. Dit volgens een afwijkend kenmerkend patroon.  Spasticiteit*  Sensibiliteitsstoornissen*  Slikstoornis en kauwstoornis (dysfagie* en dysmasesie*): Een slikstoornis in een van de hemisferen kan leiden tot verslikken. Door hyposensibiliteit* en halfzijdige parese van tong, wang of lippen wordt het kauwen bemoeilijkt. Ook kan er sprake zijn van verlies van voedsel uit de mond aan de kant waar de parese zich bevindt.  Atrofie* van de spieren  De arm is meer aangedaan dan het been  Rechtszijdige hemianopsie*: Bij hemianopsie is er sprake van halfzijdige blindheid. In dit geval rechtszijdig.  Afasie*: Verzamelnaam voor stoornissen in spraak, schrift of tekens. Er zijn verschillende vormen van afasie, waarvan een stoornis van taalbegrip en een stoornis van taalgebruik twee uitersten zijn. Bij een stoornis van taalbegrip begrijpt de patiënt niets, maar praat veel. Dit wordt afasie van Wernicke of receptieve afasie genoemd. Bij een stoornis in taalgebruik zegt de patiënt niets omdat hij geen woord uit kan brengen. Dit wordt afasie van Broca of expressieve afasie genoemd.  Stoornis in lezen (alexie*) en/of schrijven (agrafie*). Deze stoornissen kunnen ook zonder afasie voorkomen.  Apraxie*: Er is een storing in de programmering of planning van de handelingen, met name dagelijkse handelingsroutines.  Rekenstoornis (acalculie*), zowel uit het hoofd als op papier  Stoornissen van links- rechts oriëntatie  Rechtszijdig neglect*: Bij een neglect is er sprake van een aandachtsstoornis van bijzondere aard, waarbij één zijde van het lichaam of de ruimte geen of minder aandacht krijgt. In dit geval de rechterzijde.  Agnosie*: De linker hemisfeer lijkt veelal betrokkenheid te hebben bij het herkenningsproces in een later stadium. Er lijkt voornamelijk een probleem te zijn met het begrijpen van zintuigelijke prikkels. Er zijn drie vormen van agnosie. Er is vermogen tot waarnemen maar niet tot herkennen van bijvoorbeeld kleuren en afbeeldingen (visuele agnosie*), geluiden (akoestische agnosie*) en niet in staat zijn dingen te herkennen door betasten (tactiele agnosie*).  Depressie: Bij een CVA in de linker hemisfeer komt relatief vaak een depressie voor. Dit kan eventueel uitmonden in een catastrofe reactie. Deze reactie kan omschreven worden als een soort kookpunt in de depressie waarbij de patiënt met agressie of ‘niets meer willen’ reageert als gevolg van de confrontatie met het eigen onvermogen of falen.

[34]



Gedragsmatige veranderingen: Door expressieve afasie gedraagt de patiënt zich vaak terughoudend en voorzichtig en voelt zich vaak machteloos. Daarentegen is de patiënt coöperatief en niet dement. 8,10,11,15 Gevolgen van een CVA in de rechter hemisfeer  Linkszijdige hemiparese met eventuele spasticiteit  Sensibiliteitsstoornis  Linkszijdige hemianopsie (zie uitleg bij linker hemisfeer)  Linkszijdig neglect (zie uitleg bij linker hemisfeer)  Hemi (somato) agnosie*: Bij deze stoornis wordt een verlamd lichaamsdeel als vreemd ervaren, het betreffende lichaamsdeel is uit het lichaamsschema verdwenen en wordt niet meer als eigen herkend.  Aprosodie*: Er is sprake van problemen bij de non-verbale aspecten van taal. Het niet goed kunnen herkennen van onder andere humor, ironie, sarcasme, spreekwoorden, zinspelingen enzovoort.  Spatiële/constructieve apraxie*: Het missen van ruimtelijke aspecten bij het uitvoeren van routinematige handelingen, bijvoorbeeld thee naast het kopje gieten en moeite met stekker in het stopcontact steken. Problemen bij het aankleden wordt kledingapraxie genoemd.  Agnosie: Bij een CVA in de rechter hemisfeer kan er sprake zijn van verschillende vormen van agnosie.  Visuospatiële agnosie*: De ruimtelijke oriëntatie is aangetast. Dit resulteert in het kwijtraken van de weg, verkeerd inschatten van afstanden en problemen met uitzoeken van routes op een plattegrond.  Prosopagnosie*: Stoornis in het herkennen van gezichten en gezichtsuitdrukkingen. Dit kan voor de patiënt zeer hinderlijk zijn, waardoor sociale situaties vaak gemeden worden.  Tactiele/akoestische agnosie: Een stoornis in het herkennen van vormen en non-verbale geluiden, zoals vogels en een startende auto, vooral in het vroege stadium van het waarnemingsproces.  Noso-agnosie*: Door een gebrek aan besef van eigen mogelijkheden en onmogelijkheden, kan dit leiden tot extreem luchthartig gedrag. De patiënt lijkt te ontkennen dat hij ziek is.  Gedragsmatige veranderingen, zoals snel en impulsief handelen. De patiënt is verbaal goed in staat zich te uiten, maar kan de daad niet bij het woord voegen.  Slikstoornis en kauwstoornis (dysfagie en dysmasesie) (zie uitleg bij linker hemisfeer) 8,10,11,15 Gevolgen van een CVA in de hersenstam  Symptomen en stoornissen komen voor aan beide zijden van het lichaam.  Extensiespasme*: Spasmes met betrekking tot de strekking van de ledematen, dit kan alle ledematen treffen.  ‘Alternans’- principe: Het ‘Alternans’- principe kenmerkt zich door stoornissen aan het gezicht aan de ene zijde van het lichaam, en stoornissen in het lichaam aan de andere zijde van het lichaam.  Spraakstoornis (dysartrie*): De spraak wordt moeilijk verstaanbaar doordat de coördinatie van de spieren in de mond verstoord of verlamd is.  Slikstoornis en kauwstoornis (dysfagie en dysmasesie): Door een laesie* in de hersenstam kunnen de lip-, tong- en keelspieren volledig verlamd raken. Dit kan onveilige situaties opleveren, doordat verwerking en doorslikken van voeding moeizaam verloopt. Bij een andere beschadiging in de hersenstam blijft de motoriek voor een groot deel behouden maar er ontstaat wel een ernstige slikstoornis doordat de slikreflex uitblijft (afagie*).  Stuipen van de oogbol, oogbeving (nystagmus*)  Dubbelzien (diplopie*)  Bewustzijnsstoornissen 8,10,11,15

[35]

Naast de hierboven beschreven lichamelijke gevolgen zijn er een aantal andere algemene gevolgen die niet direct zichtbaar zijn. Deze gevolgen bevinden zich voornamelijk op het cognitieve, communicatieve, gedragsmatige en emotionele vlak. Een aantal van de hieronder beschreven stoornissen kunnen ook onder lichamelijke problemen geschaard worden. Cognitieve gevolgen Er kunnen zich problemen voordoen in aandacht en concentratie van de CVA patiënt. Het kost voornamelijk moeite om zich te kunnen concentreren en om de aandacht te verdelen. Er is sprake van een tragere snelheid van denken en de informatieverwerking verloopt moeizamer. Geheugenstoornissen van het korte en langetermijngeheugen komen voor. Dit kan zich uiten door moeite met onthouden van informatie en agnosie. Daarnaast kan er sprake zijn van apraxie. Een ander veel voorkomend probleem is constante vermoeidheid. Ongeveer 70% van de patiënten krijgt hiermee te maken. Deze vermoeidheid duurt vaak lange tijd en kan niet worden gekoppeld aan inspanning. 8,10,12 Communicatieve gevolgen De gevolgen op het vlak van communicatie zijn afasie en dysartrie. 8,10,12 Gedragsmatige gevolgen De gevolgen op gedragsmatig gebied kunnen leiden tot noso-agnosie. Daarnaast kunnen andere gedragingen optreden, zoals een verstoorde controle waarbij er sprake kan zijn van ongeduld, impulsiviteit, prikkelbaarheid en agressie. Terugtrekking en het tonen van weinig initiatief kunnen het gevolg zijn van het verlies van zelfredzaamheid. 8,10,12 Emotionele gevolgen Mogelijk kunnen er karakterveranderingen optreden als direct gevolg van de schade die het CVA heeft aangericht. Dit kan zich uiten door een depressieve stemming of overmatige vrolijkheid, maar ook sociaal onaangepast gedrag, negatief gedrag zoals vloeken en agressie, een verhoogde prikkelbaarheid, sneller huilen en een ander gevoel voor humor. Andere reacties kunnen zijn gebrekkig zelfvertrouwen, onzekerheid, angst voor een nieuw CVA, frustraties en machteloosheid. 8,10,12 Complicaties Dysfagie kan tot gevolg hebben dat er aspiratie optreedt wat kan leiden tot een aspiratiepneumonie*. Daarnaast kunnen er andere complicaties optreden zoals urineretentie*, cystitis*, verstijving van gewrichten aan verlamde ledematen, druk op zenuwen door verkeerde ligging, trombose wat kan leiden tot een mogelijke longembolie en decubitus. “Onder decubitus wordt verstaan iedere vorm van weefselversterf, veroorzaakt door de inwerking op het lichaam van druk-, schuif- en wrijfkrachten, of een combinatie daarvan.” (CBO-consensus 2002). 40 Naast beweging, beperking en opheffing van druk-en schuifkrachten kan voeding bij decubitus een belangrijke rol spelen. Om decubitus te voorkomen en te behandelen zijn speciale voedingsrichtlijnen opgesteld. 8,13,14

[36]

Bijlage C Begrippenlijst A acalculie rekenstoornis afagie ernstige slikstoornis door uitblijven slikreflex afasie verzamelnaam voor stoornissen in spraak, schrift of tekens agnosie onvermogen om zich bewust te worden van datgene wat waargenomen wordt. Geen herkenning van kleuren en afbeeldingen (visuele agnosie), geluiden (akoestische agnosie), betasting (tactiele agnosie), aantasting ruimtelijke oriëntatie (visuospatiële agnosie), geen herkenning van gezichten en gezichtsuitdrukkingen (prosopagnosie), of vormen en non-verbale geluiden (tactiele/akoestische agnosie), gebrek aan besef van eigen mogelijkheden en onmogelijkheden, leidend tot extreem luchthartig gedrag (noso-agnosie), lichaamsdeel wat als vreemd ervaren wordt (hemi (somato) agnosie) agrafie schrijfstoornis akoestische agnosie zie agnosie alexie leesstoornis apoplexie plotselinge uitval van een deel van de hersenwerking apraxie storing in programmering of planning van handelingen, met name dagelijkse handelingsroutines aprosodie problemen bij de non-verbale aspecten van taal arteria basilaris arterie in het midden van de hersenbasis arteria carotis externa halsslagader arteria carotis interna binnenste halsslagader arteria cerebri anterior voorste hersenslagader arteria cerebri media middelste hersenslagader arteria cerebri posterior achterste hersenslagader arteriae vertebralis wervelslagaders arterioveneuze malformatie fout in de aanleg van slagaders aspiratie opzuiging, wegzuiging, inademing atherosclerotische plak vernauwing van slagaders door plak met degeneratie van de wand van de slagaders waardoor verlies van elasticiteit optreedt atriumfibrilleren hartritmestoornis atrofie verschrompeling B basale deel (hersenen) onderzijde van de hersenen C Cachexie verslechtering van de lichaamsgesteldheid waarbij sprake is van gewichtsverlies, verlies van vet-en spiermassa en zwakte cardiomegalie hartvergroting caverneuze angiomen vaatmisvorming die bestaat uit kluwen van kleinere vaatjes cerebellum kleine hersenen cerebrovasculaire aandoeningen aandoeningen of ziekten met betrekking tot de bloedvaten in de hersenen cerebrum grote hersenen cortex hersenschors CVA Cerebrovasculair Accident cystitis blaasontsteking

[37]

D decubitus weefselversterf, veroorzaakt door de inwerking op het lichaam van druk-, schuif- en wrijfkrachten, of een combinatie daarvan Diabetes Mellitus gestoord koolhydraatmetabolisme met een verhoogd glucosegehalte in het bloed en uitscheiding van glucose in urine veroorzaakt door onvoldoende productie en/of werking van het pancreashormoon insuline diplopie dubbelzien dysartrie spraakstoornis dysfagie slikstoornis dysmasesie kauwstoornis E embolie verstopping van kleine slagaders of haarvaten door een embolus (prop zoals bloedstolsels, deeltjes van gezwel of thrombus enz.) extensiespasme spasmes met betrekking tot de strekking van ledematen extracerebrale bloeding bloeding tussen het hersenweefsel en het middelste hersenvlies (spinnenwebvlies) F

G

H hematocriet volume van de bloedcellen in verhouding tot het totale bloedvolume hemianopsie uitval van een gedeelte van het gezichtsveld hemoglobine ijzerhoudende kleurstof van rode bloedcellen hemiparese verlamming aan één zijde van het lichaam hemisfeer hersenhelft hemi(somato)agnosie zie agnosie hersenoedeem ophoping van vocht in de hersenen hypercholesterolemie verhoogd cholesterolgehalte van bloedplasma Hyperglykemie sterk verhoogd bloedglucosegehalte hyperhomocysteïnemie verhoogd gehalte van het aminozuur homocysteïne in het bloed hypertensie bloeddrukverhoging I Intra-arteriële binnen in een slagader intracerebrale bloeding bloeding in het hersenweefsel ischemisch bloedeloos J K katabolie fase in de stofwisseling waarin samengestelde verbindingen afgebroken worden L laesie verwonding of beschadiging

[38]

LDL low densitiy lipoproteïn, vervoert voornamelijk cholesterol leucine essentieel aminozuur

M mediane deel (hersenen) middelste deel van de hersenen morbiditeit vatbaarheid voor ziekte mortaliteit sterfelijkheid N neglect aandachtsstoornis waarbij één zijde van het lichaam of de ruimte geen aandacht krijgt noso-agnosie zie agnosie nystagmus stuipen van de oogbol, oogbeving O P paralyse verlamming of krachteloosheid waardoor gewilde bewegingen niet mogelijk zijn parese verlamming perifeer aan de buitenzijde; bijvoorbeeld perifere (bloed)vaten, perifere zenuwstelsel pneumonie longontsteking polycytemie vermeerdering van rode bloedcellen in het bloed. Meestal gepaard gaande met een gestegen hemoglobine-en hematocriet gehalte en verschijnselen van hyperviscositeit prosopagnosie zie agnosie Q R S sacculair aneurysma zakvormige verwijding van een slagader of het hart sarcopenie geleidelijke afname van spiermassa en -kracht door veroudering sensibiliteitsstoornis gevoelsstoornis sepsis bloedvergiftiging serumalbumine bloedserumeiwit spasticiteit toestand van verhoogde spierspanning spatiële/constructieve apraxie zie apraxie stenose een vernauwing van een opening of kanaal subarachnoïdaal middelste hersenvlies (spinnenwebvlies) T tactiele agnosie zie agnosie TIA Transient Ischemic Attack trombose vorming van een bloedstolsel in een ader, slagader, of in het hart truncus cerebri hersenstam U urineretentie het teruglopen van urine in de blaas V vasculaire ziekten ziekten met betrekking tot de bloedvaten visuospatiële agnosie zie agnosie

[39]

W X Y Z

[40]

Bijlage D SNAQ

[41]

Bijlage E MUST

Stap 1

Stap 2

BMI

BMI kg/m2

Stap 3

Ongewenst gewichtsverlies

Score

>20(>30 Obese) = 0 18.5 -20 =1 <18.5 =2

Ongewenst gewichtsverlies in de afgelopen 3-6 mnd % < 5 5-10 >10

Intake + ziekte Als de patiënt ernstig ziek is en er is of zal waarschijnlijk geen voedselinname zijn voor > 5 dagen

Score =0 =1 =2

Stap 4 TotaalscoreTel alle scores bij elkaar op om het risico op ondervoeding vast te stellen Score 0 Laag risico

Score 1 Medium Risico

Score 2 Hoog risico

Stap 5 Interventieplan

0 Laag risico

1 Medium Risico

2 Hoog Risico





Energie- en eiwitverrijkte voeding



Energie- en eiwitverrijkte voeding



Schriftelijke informatie



Schriftelijke informatie



Consult diëtist

Routinezorg

[42]

Bijlage F SNAQRC

[43]

Bijlage G Verstrekkingslijst van OsiraGroep Assortiment Tussentijdse verstrekkingen Bij voorkeur* Melkproducten Schaaltje vruchtenkwark/(vruchten)yoghurt Schaaltje pap met suiker Schaaltje kwark met limonadesiroop Schaaltje vla (met slagroom) Schaaltje vlaflip Schaaltje gedroogde vruchten met volle yoghurt Puddinkje Glas (volle) chocolademelk Glas yoghurtdrank Kaas Blokjes kaas (4-5 stuks) Brie (3-4 stukjes eventueel op toastje) Kaasbroodje Beschuitje met kaas Vlees Stukjes worst (4-5 stuks) Bifi worstjes (2 stuks) Knakworstjes (3-5 stuks) Saucijzenbroodje Worstenbroodje Vis Haring Boterham met makreel Toastjes met zalm (2 stuks) Ei Eierslaatje Gekookt ei Omelet Noten Handje knabbelnoten Handje cashewnoten of pinda’s Koek/snoep Stukje kwark-/slagroomtaart Koffiebroodje Snicker

Brood Pannenkoek met stroop/poedersuiker

* > 5 gram eiwit

Ook geschikt** Schaaltje roomijs

Kaasstengels (2-3 stuks)

Huzarenslaatje Rundvleesslaatje Beschuitje met vleeswaren

Zalmslaatje Tonijnslaatje

Plak cake met slagroom Appelcake Gevulde koek Liga milkbreak (2 stuks) Liga fruitkick Evergreen krenten (2 stuks) Chocola (45 gram)/3 bonbons Krentenbol met margarine Croissant Ontbijtkoek met margarine ** < 5 gram eiwit

[44]

Bijlage H Uitkomsten datasearch Datum

Databank

Zoekterm

Aantal hits

11 februari 2011

Pubmed

CVA and nutrition

4

11 februari 2011

Pubmed

Cerebrovascul air accident and nutrition

4

1) A review of the relationship between dysphagia and malnutrition following stroke http://www.ncbi.nlm.nih.go v/pubmed/19774302

11 februari 2011

Pubmed

CVA and nutrition and rehabilitation

1

11 februari 2011

Pubmed

Cerebrovascul air accident and nutrition and rehabilitation

1

1) A review of the relationship between dysphagia and malnutrition following stroke http://www.ncbi.nlm.nih.go v/pubmed/19774302 2) Prevalence of malnutrition and its risk factors in stroke patients residing in an infirmary. http://www.ncbi.nlm.nih.go v/pubmed/18418520 (gelinkt aan de zoekterm, niet direct in het resultaat) 1) A review of the relationship between dysphagia and malnutrition following stroke http://www.ncbi.nlm.nih.go v/pubmed/19774302

11 februari 2011

Pubmed

Stroke and nutrition

4

1) A review of the relationship between dysphagia and malnutrition following stroke http://www.ncbi.nlm.nih.go v/pubmed/19774302

11 februari 2011

Pubmed

Stroke and nutrition and rehabilitation

1

1) A review of the relationship between dysphagia and malnutrition following stroke http://www.ncbi.nlm.nih.go v/pubmed/19774302

11 februari 2011

Pubmed

CVA and malnutrition

5

1) A review of the relationship between dysphagia and malnutrition

[45]

Aantal (mogelijk) bruikbare artikelen 1) A review of the relationship between dysphagia and malnutrition following stroke http://www.ncbi.nlm.nih.go v/pubmed/19774302

Limits - Meta-analyse en review - humans - 19 jaar en ouder - Engels en Nederlands - link to free full text - published in the last 5 years - Meta-analyse en review - humans - 19 jaar en ouder - Engels en Nederlands - link to free full text - published in the last 5 years Meta-analyse en review - humans - 19 jaar en ouder - Engels en Nederlands - link to free full text - published in the last 5 years

Meta-analyse en review - humans - 19 jaar en ouder - Engels en Nederlands - link to free full text - published in the last 5 years Meta-analyse en review - humans - 19 jaar en ouder - Engels en Nederlands - link to free full text - published in the last 5 years Meta-analyse en review - humans - 19 jaar en ouder - Engels en Nederlands - link to free full text - published in the last 5 years Meta-analyse en review - humans - 19 jaar en ouder

following stroke http://www.ncbi.nlm.nih.go v/pubmed/19774302 11 februari 2011

Pubmed

Stroke and malnutrition

5

1) A review of the relationship between dysphagia and malnutrition following stroke http://www.ncbi.nlm.nih.go v/pubmed/19774302

14 februari 2011

Pubmed

Stroke and protein

42

1) A review of the relationship between dysphagia and malnutrition following stroke http://www.ncbi.nlm.nih.go v/pubmed/19774302

14 februari 2011

Pubmed

CVA and protein

42

1) A review of the relationship between dysphagia and malnutrition following stroke http://www.ncbi.nlm.nih.go v/pubmed/19774302

14 februari 2011

Pubmed

Cerebrovascul ar accident and protein

42

1) A review of the relationship between dysphagia and malnutrition following stroke http://www.ncbi.nlm.nih.go v/pubmed/19774302

14 februari 2011

Pubmed

CVA and nutrients

9

Geen relevante free-full text gevonden

14 februari 2011

Pubmed

Cerebrovascul ar accident and nutrients

9

Geen relevante free-full text gevonden

Datum

Databank

Zoekterm

Aantal hits

14 februari 2011

Pubmed

CVA and nutrition

9

Aantal (mogelijk) bruikbare artikelen 1) Early enteral nutrition with whey protein or casein in elderly patients with acute ischemic stroke: a double-blind randomized trial. http://www.ncbi.nlm.nih.go

[46]

- Engels en Nederlands - link to free full text - published in the last 5 years Meta-analyse en review - humans - 19 jaar en ouder - Engels en Nederlands - link to free full text - published in the last 5 years Meta-analyse en review - humans - 19 jaar en ouder - Engels en Nederlands - link to free full text - published in the last 5 years Meta-analyse en review - humans - 19 jaar en ouder - Engels en Nederlands - link to free full text - published in the last 5 years Meta-analyse en review - humans - 19 jaar en ouder - Engels en Nederlands - link to free full text - published in the last 5 years Meta-analyse en review - humans - 19 jaar en ouder - Engels en Nederlands - link to free full text - published in the last 5 years Meta-analyse en review - humans - 19 jaar en ouder - Engels en Nederlands - link to free full text - published in the last 5 years limits - Clinical trials en Randomized controlled trials - humans - 19 jaar en ouder - Engels en Nederlands - link to free full text

v/pubmed/21167685 (gelinkt aan zoekterm, niet direct in resultaat) 1) Early enteral nutrition with whey protein or casein in elderly patients with acute ischemic stroke: a double-blind randomized trial. http://www.ncbi.nlm.nih.go v/pubmed/21167685 (gelinkt aan zoekterm, niet direct in resultaat) Geen relevante free-full text gevonden

14 februari 2011

Pubmed

Cerebrovascul air accident and nutrition

9

14 februari 2011

Pubmed

CVA and nutrition and rehabilitation

0

14 februari 2011

Pubmed

Cerebrovascul air accident and nutrition and rehabilitation

0

Geen relevante free-full text gevonden

14 februari 2011

Pubmed

Stroke and nutrition

9

Geen relevante free-full text gevonden

14 februari 2011

Pubmed

Stroke and nutrition and rehabilitation

0

Geen relevante free-full text gevonden

14 februari 2011

Pubmed

CVA and malnutrition

9

Geen relevante free-full text gevonden

[47]

- published in the last 5 years Clinical trials en Randomized controlled trials - humans - 19 jaar en ouder - Engels en Nederlands - link to free full text - published in the last 5 years - Clinical trials en Randomized controlled trials - humans - 19 jaar en ouder - Engels en Nederlands - link to free full text - published in the last 5 years - Clinical trials en Randomized controlled trials - humans - 19 jaar en ouder - Engels en Nederlands - link to free full text - published in the last 5 years - Clinical trials en Randomized controlled trials - humans - 19 jaar en ouder - Engels en Nederlands - link to free full text - published in the last 5 years - Clinical trials en Randomized controlled trials - humans - 19 jaar en ouder - Engels en Nederlands - link to free full text - published in the last 5 years - Clinical trials en Randomized controlled trials - humans - 19 jaar en ouder - Engels en Nederlands - link to free full text - published in the last 5

14 februari 2011

Pubmed

Stroke and malnutrition

9

Geen relevante free-full text gevonden

14 februari 2011

Pubmed

Stroke and protein

299

Geen relevante free-full text gevonden

14 februari 2011

Pubmed

Stroke and protein

20

Geen relevante free-full text gevonden

14 februari 2011

Pubmed

CVA and protein

299

Geen relevante free-full text gevonden

14 februari 2011

Pubmed

Cerebrovascul ar accident and protein

300

Geen relevante free-full text gevonden

14 februari 2011

Pubmed

CVA and nutrients

26

1) Bedside assessment of swallowing in stroke: water tests are not enough. http://www.ncbi.nlm.nih.go v/pubmed/18782740

[48]

years - Clinical trials en Randomized controlled trials - humans - 19 jaar en ouder - Engels en Nederlands - link to free full text - published in the last 5 years - Clinical trials en Randomized controlled trials - humans - 19 jaar en ouder - Engels en Nederlands - link to free full text - published in the last 5 years - Clinical trials en Randomized controlled trials - humans - 19 jaar en ouder - Engels en Nederlands - link to free full text - published in the last 5 years - titles with your search terms Clinical trials en Randomized controlled trials - humans - 19 jaar en ouder - Engels en Nederlands - link to free full text - published in the last 5 years Clinical trials en Randomized controlled trials - humans - 19 jaar en ouder - Engels en Nederlands - link to free full text - published in the last 5 years Clinical trials en Randomized controlled trials - humans - 19 jaar en ouder - Engels en Nederlands - link to free full text - published in the last 5 years

14 februari 2011

Pubmed

Cerebrovascul ar accident and nutrients

26

1) Bedside assessment of swallowing in stroke: water tests are not enough. http://www.ncbi.nlm.nih.go v/pubmed/18782740

Clinical trials en Randomized controlled trials - humans - 19 jaar en ouder - Engels en Nederlands - link to free full text - published in the last 5 years

Datum

Databank

Zoekterm

Aantal hits

Limits

14 februari 2011

Science direct

CVA and nutrition

358

14 februari 2011

Science direct

Cerebrovascul air accident and nutrition

0

Aantal (mogelijk) bruikbare artikelen 1) Resting energy expenditure in stroke patients who are dependent on tube feeding: A pilot study 2) Malnutrition in Dutch health care: Prevalence, prevention, treatment, and quality indicators Geen relevante free-full text gevonden

14 februari 2011

Science direct

CVA and nutrition and rehabilitation

93

1) Resting energy expenditure in stroke patients who are dependent on tube feeding: A pilot study

14 februari 2011

Science direct

Cerebrovascul air accident and nutrition and rehabilitation

325

1) Stroke Rehabilitation Patients, Practice, and Outcomes: Is Earlier and More Aggressive Therapy Better? 2) ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics

Journals Article Review article All sciences 2006-2011

14 februari 2011

Science direct

Stroke and nutrition

11913

Journals Article Review article All sciences 2006-2011

14 februari 2011

Science direct

Stroke and nutrition and rehabilitation

1337

1) Early enteral nutrition with whey protein or casein in elderly patients with acute ischemic stroke: A double-blind randomized trial 2)Malnutrition determined by the patient-generated subjective global assessment is associated with poor outcomes in acute stroke patients Geen relevante free-full text gevonden

[49]

Journals Article Review article All sciences 2006-2011

Journals Article Review article All sciences 2006-2011 Journals Article Review article All sciences 2006-2011

Journals Article Review article All sciences

14 februari 2011

Science direct

CVA and malnutrition

68

1) Malnutrition in Dutch health care: Prevalence, prevention, treatment, and quality indicators 2) Outcome instruments to measure frailty: A systematic review Geen relevante free-full text gevonden

14 februari 2011

Science direct

Stroke and malnutrition

1533

14 februari 2011

Science direct

Stroke and protein

33002

Geen relevante free-full text gevonden

14 februari 2011

Science direct

CVA and protein

596

Geen relevante free-full text gevonden

14 februari 2011

Science direct

Cerebrovascul ar accident and protein

71

Geen relevante free-full text gevonden

14 februari 2011

Science direct

CVA and nutrients

117

Geen relevante free-full text gevonden

14 februari 2011

Science direct

Cerebrovascul ar accident and nutrients

4

Geen relevante free-full text gevonden

[50]

2006-2011 Journals Article Review article All sciences 2006-2011

Journals Article Review article All sciences 2006-2011 Journals Article Review article All sciences 2006-2011 Journals Article Review article All sciences 2006-2011 Journals Article Review article All sciences 2006-2011 Journals Article Review article All sciences 2006-2011 Journals Article Review article All sciences 2006-2011

Bijlage I Overzicht literatuur op type onderzoek en sleutelwoorden Nr.

bron

Artikel

Jaar van publicatie 2010

1

3

Obara H, Tomite Y, Doi M. Improvement in the nutritional status of very elderly stroke patients received long-term complete tube feeding.

2

19

2003

3

20

4

21

5

31

Finestone et al. Measuring Longitudinally the Metabolic Demands of Stroke Patients: Resting Energy Expenditure Is Not Elevated. Leone, A. Pencharz, P.B. Resting energy expenditure in stroke patients who are dependent on tube feeding: A pilot study. Weekes, E. Elia, M. Resting energy expenditure and body composition following cerebro-vascular accident. Morley J.E, et al. Nutritional Recommendations for the Management of Sarcopenia.

6

32

Wolfe R, et al. Optimal protein intake in the elderly.

2008

A1 review

7

34

2010

8

35

Shen, H.-C., et al., Impact of nutritional status on long-term functional outcomes of post-acute stroke patients in Taiwan. Yoo, H.S. et al. Undernutrition as a Predictor of Poor Clinical Outcomes in Acute Ischemic Stroke Patients.

9

36

2005

10

37

11

38

12

41

Martineau, J. et al. Malnutrition determined by the patient-generated subjective global assessment is associated with poor outcome in acute stroke patients. Jönsson A. et al. Weight loss After Stroke: A Population-Based Study From the Lund Stroke Register. de Aguilar-Nascimento José Eduardo, et al., Early enteral nutrition with whey protein or casein in elderly patients with acute ischemic stroke: A double-blind randomized trial. Ha, L. Individual, nutritional support prevents undernutrition, increases muscle strength and improves Qol among elderly at nutritional risk for acute stroke: A randomized, controlled trial.

C 483 patients (prospective) cohort study C 131 patients Prospective observational study C 73 patients Cross-sectional study

13

49

2008

C 2066 patients (Prospective) cohort study

14

50

Houston D.K. et al. Dietary protein intake is associated with lean mass change in older, community-dwelling adults: the Health, Aging, and Body Composition (Health ABC) study. Germain I. et al. A Novel Dysphagia Diet Improves the Nutrient Intake of Institutionalized Elders.

2006

B 17 patients Intervention study

15

51

2009

A1 Systematic review

16

52

Foley N.C. et al. A Review Of The Relationship Between Dysphagia And Malnutrition Following Stroke. Kernan W.N. et al. Prevalence of Abnormal Glucose Tolerance Following A Transient Ischemic Attack or Ischemic Stroke.

2005

C 98 patients Before-after study

17

53

Vermeer S.E. et al. Impaired Glucose Tolerance Increases Stroke Risk in Nondiabetic Patients With Transient Ischemic Attack or Minor Ischemic Stroke.

2006

18

55

Perry L., McLaren S. Nutritional support in acute

2003

A2 3127 patients Placebo-controlled randomized trial B

2010

1992

2010

2008

2008

2011

2010

[51]

Type onderzoek* B 68 patients Prospective study B 91 patients (prospective) cohort study B 10 patients Pilot study B 15 patients (prospective) cohort study A1 review

C 305 patients (Prospective) cohort study B 31 patients Double-blind randomized trial B 124 patients Randomized controlled trial

Sleutelwoorden Nutritional status Very elderly Long-term complete tube feeding REE Stroke REE Stroke Tube feeding REE Stroke Body composition Nutrition Recommendations Sarcopenia Protein intake Elderly Sarcopenia Muscle mass Diabetes Mellitus type 2 Nutritional status Post-acute stroke Functional outcomes Undernutrition Acute ischemic stroke

Malnutrition Acute stroke Nutrition status Weight loss First-ever stroke patients Albumin and pré albumin Whey protein Casein Enteral nutrition Acute ischemic stroke Individual nutritional support or routine care Undernutrition Muscle strength Acute stroke Weight loss Dietary protein intake Lean mass Sarcopenia Elderly Dysphagia Dysphagia diet Elderly Dysphagia Malnutrition Stroke TIA and Ischemic stroke Prevalence abnormal glucose tolerance No history of diabetes Glucose tolerance TIA and Ischemic Attack Stroke risk Evidence-baed guidelines

stroke: the impact of evidence-based guidelines.

19

58

Paddon-Jones D, Rasmussen B.B. Dietary protein recommendations and the prevention of sarcopenia: Protein, amino acid metabolism and therapy.

2009

200 patients Prospective, quasiexperimental pre-test/posttest design A1 Review

* Type onderzoek: 17  A1 = (Systematische) review  A2 = Gerandomiseerd, placebogecontroleerd, dubbelblind onderzoek  B = Ander vergelijkend onderzoek  C = Niet vergelijkend onderzoek  D = Opinie van een expert  E = Overige publicaties

[52]

Nutritional support Acute stroke malnutrition Prevention sarcopenia Recommandations

Bijlage J Overzicht toegepaste literatuur per onderwerp Eerste auteur, jaar van publicatie

Type studie

N

Interventie/doel van onderzoek

Controle groep (n)

Resultaten

Conclusie

Opmerkingen

91

REE gemeten in alle patiënten met CVA. Gemeten op dag 7, 11, 14, 21, en 90. En vergeleken met een controlegroep

Ja (10)

Geen verhoogd metabolisme aanwezig in de eerste 90 dagen na een CVA. Onderzoek met grotere subgroepen is nodig

Studie uit 2003

B

67

Ja (57)

REE en energiebehoefte van patiënten met een doorgemaakt CVA, die chronisch sondevoeding krijgen, lijkt verlaagd te zijn

Groot verschil in leeftijd tussen onderzoeksgroep en controlegroep

B

15

REE gemeten in CVA patiënten met sondevoeding d.m.v. indirecte calorimetrie en vergeleken met een gezonde controle groep, vetvrije massa gemeten via BIA en vergleken met de gezonde controle groep Verschil in REE, gemeten met indirecte calorimetrie, op dag 1 en dag 10-14

Geen bewijs voor verhoogd energiemetabolisme bij CVA. Geen verschil in gemiddelde REE op elk gemeten moment in relatie met locatie, grootte en ernst van het CVA Significant lagere vetvrije massa gemeten bij CVA patiënten. Vetmassa hoger in CVA groep dan in controle groep. REE significant lager in CVA groep dan in controlegroep

nee

Geen significante veranderingen in REE tussen eerste en tweede meting

Studie uit 1992

A1

Review, 8 studies

Onderzoeken die slikken en voedingstoestand na een CVA hebben onderzocht

-

Bij CVA lijkt de voedingsbehoefte niet verhoogd te zijn.

Totale energiebehoefte van patiënten met een doorgemaakt CVA is niet hoog mogelijk door verlaagde lichamelijke activiteit en veranderingen in spierkracht door het CVA Kans op ondervoeding is verhoogd door aanwezigheid van dysfagie na CVA

68

Verduidelijking van verbetering in voedingstoestand van de onderzoeksgroepen (ouder patiënten en zeer oude patiënten) die lange termijn sondevoeding kregen, gemeten bij de start van het onderzoek, na 6 maanden en na 12 maanden

nee

In de beide groepen (oude patiënten en zeer oude patiënten) was een toename van albumine, pre-albumine, totaal cholesterol, hemoglobine, BMI, arm omtrek en triceps dikte 12 maanden na start van het onderzoek. De verhoging van albumine en pre-albumine was significant hoger in de oudere groep patiënten vergeleken met de

Langdurige sondevoeding kan een positief effect hebben op de voedingstoestand van oudere en zeer oude patiënten. Veel van de gemeten parameters verbeterden gedurende het onderzoek

Onderzoek over sondevoeding

Energiebehoefte H.M. B 19 Finestone 2003

A. Leone 2009

20

E. Weekes 1992

N. C. Foley 2009

21

51

Voedingstoestand 3 H. Obara B 2010

[53]

Weinig studies in review meegenomen

A. Jönsson 2008

H-C. Shen, 34 2010

55

L. Perry , 2003

37

C

305

B

483

B

Ondervoeding acute fase 35 H.S. Yoo C 2008

Gewicht op baseline, 4 maanden en 1 jaar om te achterhalen wat voorspellende factoren en indicatoren van gewichtsverlies zijn bij gewichtsverlies > 3 kg als mogelijke marker van ondervoeding Onderzoek naar is de rol van voedingstoestand op lange termijn op lichamelijke functionele uitkomsten.

Nee

400

Implementatie van 24 richtlijnen voor screening, beoordeling en ondersteuning met betrekking tot voeding

Nee

131

Onderzoek of veranderingen in de eerste week na een acuut ischemisch CVA en ondervoeding slechtere klinische uitkomsten kunnen voorspellen

Nee

Nee

zeer oude patiënten. Beide groepen hadden een lichte ontstekingsreactie gedurende de onderzoeksperiode. Albumine en pre-albumine zijn negatief geassocieerd met leeftijd. Gewichtsverlies >3 kg gevonden in 24% van de patiënten na 4 maanden en in 26% van de patiënten na 1 jaar

Gewichtsverlies > 3 kg na een CVA vraagt om meer monitoring van de voedingstoestand

Patiënten met slechtere functionele uitkomsten waren ouder, vaker ondervoed, langere ziekenhuisopname, hogere NIHSS score, lagere Barthel-index. NIHSS score en ondervoeding bij acuut CVA zijn onafhankelijke risicofactoren voor slechtere functionele uitkomsten Significante verbetering bij het gebruik van 15 van de 24 onderzochte richtlijnen

Meer aandacht nodig voor ondervoeding en de voedingstoestand om de kwaliteit van de zorg na een CVA te verbeteren

Het implementeren van evidence-based richtlijnen kan ervoor zorgen dat er meer en betere aandacht wordt besteed aan voeding

Onderzoek in de acute fase van een CVA

Bij 16 patiënten van de 131 werd bij opname ondervoeding geconstateerd, na 1 week was dit bij 26 patiënten het geval. Dit verschil is significant. Ondervoeding bij opname en na 1 week werden niet in verband gebracht met een nieuwe CVA of sterfte. Wel wordt ondervoeding in verband gebracht met meer complicaties na een CVA zoals aspiratie pneumonie, bloedingen, hartinfarcten en decubitus

Een acuut ischemisch CVA in combinatie met ondervoeding bij opname of na 1 week voorspellen een slechter uitkomst en meer kans op complicaties. Een goed voedingsbeleid, vooral bij patiënten die bij opname als ondervoed zijn kan de uitkomsten na een CVA verbeteren

Onderzoek in de acute fase van een CVA

[54]

J. 36 Martineau 2005

C

73

Ondervoeding revalidatiefase 37 A. Jönsson C 305 2008

J. 36 Martineau 2005

C

73

Dysfagie en ondervoeding 51 N. C. Foley A1 Review, 2009 8 studies

Onderzoek naar het verschil in opnameduur, complicaties, dysfagie en ontslagbestemming tussen ondervoede en goed gevoede CVA patiënten

Nee

Ondervoede patiënten hadden een significant lager gewicht en BMI, langere ziekenhuisopname, meer complicaties en dysfagie en vaker gemalen voeding of sondevoeding.

Ondervoeding, bij patiënten met een acuut CVA in het ziekenhuis, wordt geassocieerd met langere opnameduur, complicaties en dysfagie.

Gewicht op baseline, 4 maanden en 1 jaar om te achterhalen wat voorspellende factoren en indicatoren van gewichtsverlies zijn bij gewichtsverlies > 3 kg als mogelijke marker van ondervoeding

nee

Gewichtsverlies van meer dan 3 kg na een CVA vraagt om meer monitoring van de voedingstoestand. Het monitoren van het gewichtsverlies kan van belang zijn voornamelijk bij mensen met een ernstig CVA, moeilijkheden met eten en lage prealbuminewaarden

Onderzoeken wat het verschil is in opnameduur, complicaties, dysfagie en ontslagbestemming tussen ondervoede en goed gevoede CVA patiënten

Nee

Ernstig CVA (NIHSS >20) is een voorspellende factor van een gewichtsverlies van >3 kg. Indicaties die worden geassocieerd met gewichtsverlies op korte termijn ( follow-up 1) zijn moeilijkheden met eten, lage prealbuminewaarde en afhankelijkheid (Barthel index) Indicaties die worden geassocieerd met lange termijn gewichtsverlies (follow-up 2) zijn moeilijkheden met eten, bloedig CVA en lage prealbuminewaarden Er wordt verwacht dat er een lagere prevalentie van ondervoeding is bij ziekenhuisopname dan bij opname op een revalidatieafdeling na de acute fase van een CVA

Onderzoeken die slikken en voedingstoestand na een CVA hebben onderzocht

-

De kans op ondervoeding is hoger bij patiënten met dysfagie in vergelijking met patiënten met een normale slikfunctie

De kans op ondervoeding is verhoogd als er sprake is van dysfagie na een CVA

-

Een eiwitinname van 1,6 gram per kilogram lichaamsgewicht heeft een positief effect op de verhoging van de aanmaak van spiereiwit onder invloed van beweging. Een eiwitinname van 1,0 gram per kilogram lichaamsgewicht is

Het wordt aanbevolen om 1,0-1,5 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht in te nemen

Eiwitbehoefte van ouderen en Sarcopenie 31 J.E. Morley A1 Review Verschillende onderzoeken die 2010 inspelen op de aanbevelingen bij Sarcopenie

[55]

Verder onderzoek is nodig om vast te stellen of het identificeren van ondervoeding in een vroeg stadium, en een goede voedingsinterventie de functionele uitkomsten bij CVA patiënten kan verbeteren Weinig studies in het review meegenomen

R. Wolfe 2008

32

50

I. Germain 2006

4

D.K.Houston 9

A1

Review

Verschillende onderzoeken over de eiwitbehoefte van ouderen en de invloed van eiwit op spieren en bij ziekten

-

B

17

Ja (9)

De interventiegroep had een verhoogde inname van energie, eiwit, vetten, vitamines en mineralen in vergelijking met de controle groep.

C

2066

Onderzoeken wat het effect is van het nieuwe dieet, wat bestaat uit een fijngemaakte of gepureerde voeding in veranderde vorm met verdikte dranken, en het standaard ziekenhuisdieet, wat bestaat uit drie soorten gepureerde voeding en, op voedingsintake en gewicht bij mensen met dysfagie De associatie tussen eiwitinname en de verandering in spiermassa bij oudere die in een zorginstelling verblijven

Nee

Deelnemers met een inname van 1,1 gram eiwit per kilogramlichaamsgewicht hebben significant (p=<0,01) minder vetvrije massa verloren over een follow-up periode van 3 jaar in vergelijking met de deelnemers waarbij de eiwitinname 0,7 gram per kilogram lichaamsgewicht is

Een lage eiwitinname van 0,7 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht kan het risico op Sarcopenie vergroten

A1

Review

De rol van eiwit en de hoeveelheid eiwit die nodig is bij elke maaltijd voor het behoud van spiermassa bij veroudering

-

Een inname van ongeveer 25-30 gram eiwit per maaltijd stimuleert de aanmaak van spiereiwit in zowel jonge als oude mensen. De aanmaak van spiereiwit bij oudere mensen is minder goed als eiwit samen met koolhydraten wordt ingenomen of wanneer de hoeveelheid eiwit minder is dan 20 gram per maaltijd

Bij de preventie en afremmen van Sarcopenie is het belangrijk dat er voldoende eiwit per maaltijd wordt gegeten. Het advies luidt om 25-30 gram eiwit van hoge kwaliteit per maaltijd in te nemen

2008

D. Paddon58 Jones, 2009

minimaal vereist om spiermassa te behouden. Ouderen hebben meer kans op het krijgen van Sarcopenie. Een verhoging van de eiwitinname verhoogt de aanmaak van spiermassa

[56]

Een verhoging van de eiwitinname boven 0,8 gram per kilogram lichaamsgewicht heeft een positief effect bij de meerderheid van de oudere mensen doordat de spiermassa behouden en verhoogd wordt en dit een betere lichamelijke activiteit tot gevolg heeft Het gewicht van oudere patiënten in een zorginstelling met dysfagie wordt verhoogd via voeding die aangepast is in textuur en er aantrekkelijk uitziet en voorziet in de voedingsbehoefte, waarbij gesuggereerd wordt dat de eiwitinname bij het ouder worden verhoogd moet worden van 1,01,3 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht

Soort eiwit 32 R. Wolfe 2008

J.E. de AguilarNascimento José 38 Eduardo 2011

4

D.K.Houston 9

A1

Review

Verschillende onderzoeken over de eiwitbehoefte van ouderen en de invloed van eiwit op spieren en bij ziekten

-

B

31

Onderzoeken wat de effecten zijn van vroeg voeden met een enterale voeding die wei eiwit bevat in vergelijking met een standaard enterale voeding die caseïne eiwit bevat

Ja (15)

C

2066

De associatie tussen eiwitinname en de verandering in spiermassa bij oudere die in een zorginstelling verblijven

Nee

A1

Review

De rol van eiwit en de hoeveelheid eiwit die nodig is bij elke maaltijd voor het behoud van spiermassa bij veroudering

-

A1

Review

Verschillende onderzoeken die inspelen op de aanbevelingen bij Sarcopenie

-

Essentiële aminozuren lijken de primaire stimulatie te hebben op de aanmaak van eiwit. Leucine lijkt, van de essentiële aminozuren, hierop het meeste invloed te hebben.

124

Onderzoeken wat het effect is van een individueel bepaald

Ja (66)

Bij follow-up heeft 20,7% van de interventiegroep ≥ 5% gewicht

2008

D. Paddon58 Jones, 2009

J.E. Morley 2010

31

Handknijpkracht 41 L. Ha B 2010

Eiwitbronnen met een hoge dosis essentiële aminozuren stimuleren de eiwitsynthese bij oudere mensen. Dierlijk eiwit lijkt meer effectief dan plantaardig eiwit De mortaliteit tussen beide onderzoeksgroepen was gelijk en is geassocieerd met een hoger serum IL-6 en CRP gehalte. Albumine waarden daalden van de eerste tot de vijfde dag van voeden alleen in de caseïne groep. Serum IL-6 werd lager, en glutathion verhoogde alleen in de wei eiwit groep. Serum IL-6 was lager en glutathion was hoger in de wei eiwit groep dan in de caseïne groep. Plantaardige eiwitten hebben significant minder effect op veranderingen in vetvrije massa. Er is een significante associatie gevonden tussen inname van dierlijk eiwit en veranderingen in de vetvrije massa Het suppleren van leucine bij eiwitrijke maaltijden kan de aanmaak van spiermassa bij oudere mensen verhogen

[57]

Adequate inname van eiwit met essentiële aminozuren is van essentieel belang bij oudere mensen

Enterale voeding met wei eiwit kan zorgen voor een vermindering van infecties en kan het antioxidant afweermechanisme verbeteren bij oudere mensen met een Ischemisch CVA in vergelijking met een enterale voeding die caseïne eiwit bevat

Een lage eiwitinname van 0,7 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht kan het risico op Sarcopenie vergroten.

Bij de preventie en afremmen van Sarcopenie is het belangrijk dat er voldoende eiwit per maaltijd wordt gegeten. Het advies luidt om 25-30 gram eiwit van hoge kwaliteit per maaltijd in te nemen Een dieet rijk aan leucine en een gebalanceerde mix van essentiële aminozuren wordt geadviseerd ter preventie en bij de behandeling van Sarcopenie

Een individueel bepaald dieet kan significant minder gewichtsverlies als

Een hogere inname van dierlijk eiwit geeft vaak ook een verhoging van inname van verzadigd vet

dieet, in vergelijking met een standaard dieet, op de functionele uitkomsten van CVA patiënten

Glucosemetabolisme 32 R. Wolfe A1 2008

verloren. In de controle groep was dit 36,4%. De interventiegroep had een significant hogere verbetering van kwaliteit van leven en handknijpkracht. Er was geen verschil in opnameduur tussen beide onderzoeksgroepen

gevolg hebben, verbeterde kwaliteit van leven bij ouderen met een acuut CVA en een verhoogd risico op een verslechterde voedingstoestand

Review

Verschillende onderzoeken over de eiwitbehoefte van ouderen en de invloed van eiwit op spieren en bij ziekten

-

een intake van 30% of meer eiwit kan gunstige effecten hebben op Diabetes Mellitus type 2

Een verhoging van eiwit tot 1,5 gram per kilogram lichaamsgewicht geeft een verlaagd risico op chronische ziekten zoals Diabetes Mellitus. Een inname boven deze aanbeveling kan nodig zijn bij Diabetes Mellitus.

C

305

Nee

Er is een verhoging van het HbA1C en een deel daarvan was niet eerder gediagnosticeerd met Diabetes Mellitus

Het monitoren van het gewicht lijkt belangrijk te zijn bij een veranderd glucosemetabolisme

W.N. 52 Kernan 2005

C

98

Nee

Een nuchter bloedglucosegehalte van ≥ 6,1 mmol/L en een kleinere middelomtrek worden geassocieerd met een verhoogd risico op een veranderd glucosemetabolisme of Diabetes Mellitus

Een veranderd glucosemetabolisme of Diabetes Mellitus zijn aanwezig in de meeste patiënten met een TIA of Ischemisch CVA die geen achtergrond hebben van veranderd glucosemetabolisme of Diabetes Mellitus

S.E.

A2

3127

Het gewicht op baseline, na 4 maanden en na 1 jaar om te achterhalen wat voorspellende factoren en indicatoren van gewichtsverlies van meer dan 3 kg als mogelijke marker van ondervoeding Onderzoeken of een veranderd glucosemetabolisme (7,8-11,0 mmol/L) of Diabetes Mellitus (≥ 11,1 mmol/L) bij mensen met een doorgemaakt CVA of TIA vaak genoeg voorkomt om onderzoeken met antidiabetica op te zetten Onderzoeken van de relatie

Ja

Bij patiënten met een veranderd

Glucose intolerantie bij mensen zonder

A. Jönsson 2008

37

[58]

Moeilijk vast te stellen wat het effect van een verhoogde eiwitinname is op de ontwikkeling van Diabetes Mellitus type 2 omdat de hoeveelheid koolhydraten en vetten in het dieet verlaagd zijn en niet precies kan worden vastgesteld welke interventie de gunstige werking heeft

Vermeer 2006

53

tussen de nuchtere glucosewaarden, het risico op (terugkerend) CVA, hartinfarct of sterfte hierdoor bij patiënten die eerder een TIA of een klein Ischemisch CVA hebben doorgemaakt.

glucosemetabolisme (glucosewaarden van 7,8-11,0 mmol/L) is een verdubbeling te zien in het risico op een CVA in vergelijking met de patiënten met een normaal glucosemetabolisme. Bij patiënten met een laag glucosegehalte (< 4,6 mmol/L) is het risico op een CVA 50% hoger

[59]

Diabetes Mellitus die een TIA of een klein ischemisch CVA hebben gehad, lijkt een onafhankelijke risicofactor te zijn voor een CVA in de toekomst

Bijlage K Handknijpkracht Referentiewaarden handknijpkracht Age (years) 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95

Female (kg) 28 29 30 30 30 30 30 29 28 27 25 23 20 18 15 11 8

Male (kg) 42 43 44 45 45 45 45 45 44 43 41 39 37 35 32 29 26

‘Minimaal acceptabele knijpkrachtwaarden preoperatief per leeftijd en geslacht op 85% van de normaalwaarde.’ Gebaseerd op uitkomsten uit een onderzoek van Webb et al.54

Uitvoering handknijpkrachtmeting        

Stel de handgreep in zodat hij prettig in de hand ligt; Laat de patiënt ontspannen rechtop zitten; Zet de wijzer van de handgripmeter op nul; Laat de patiënt korte tijd zo hard mogelijk knijpen, waarbij de knijpende hand naar het lichaam gebracht mag worden; Moedig de patiënt aan bij het knijpen; Lees de waarde van de wijzer af; Laat de patiënt even ontspannen, met name de hand; Herhaal dit drie keer en noteer de beste waarde. (Bron: www.nutritionalassessment.azm.nl)

Voor een handleiding van de handknijpkracht en verschillende handknijpkrachtmeters zie Stuurgroep Ondervoeding via onderstaande internet link: http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/inhoud/eerstelijn_thuiszorg/literatuur_en_achter grondinformatie/Handleiding_gebruik_handknijpkrachtmeter1.pdf

[60]

Bijlage L Aanbevelingsrapport Het aanbevelingsrapport is te vinden op de volgende pagina.

[61]

Aanbevelingsrapport Voeding bij een Cerebrovasculair Accident Wat is de meest optimale voeding voor patiënten, in de leeftijdscategorie van 50 tot 80 jaar in de revalidatiefase, na het doormaken van een Cerebrovasculair Accident?

Agnetha Volger en Irmgard Volger Opleiding Voeding & Diëtetiek In opdracht van : OsiraGroep, locatie Sint Jacob Amsterdam, juni 2011

[62]

Inhoud Inleiding

63

Aanbeveling 1 Energiebehoefte

64

Aanbeveling 2 Ondervoeding

64

Aanbeveling 3 Dysfagie

64

Aanbeveling 4 Eiwit, soort eiwit en sarcopenie

65

Aanbeveling 5 Handknijpkracht

65

Aanbeveling 6 Glucosemetabolisme

65

Literatuurlijst

66

[63]

Inleiding In dit aanbevelingsrapport zal uiteen worden gezet wat de bevindingen zijn na het uitvoeren van een evidence-based literatuurstudie naar de meest optimale voeding voor patiënten, in de leeftijdscategorie van 50 tot 80 jaar in de revalidatiefase, na het doormaken van een Cerebrovasculair Accident. In dit rapport komen de volgende onderwerpen aan bod:  Energiebehoefte voor de CVA patiënt  Ondervoeding na het doormaken van een CVA  Dysfagie  Eiwit, soort eiwit en sarcopenie  Handknijpkracht  Glucosemetabolisme

[64]

Aanbevelingen De volgende vijf aanbevelingen kunnen als leidraad dienen bij het optimaliseren van de voedingsbehandeling van CVA patiënten bij de OsiraGroep locatie Sint Jacob. Energiebehoefte Op basis van de wetenschappelijke literatuur kan de conclusie getrokken worden dat er geen sprake lijkt te zijn van metabole stress na een Cerebrovasculair Accident, zowel in de acute als in de revalidatiefase. Daardoor is er geen verhoging van de energiebehoefte. 1- 5  Aanbeveling 1: Er kan worden volstaan met de energiebehoefte berekend uit de Harris & Benedict formule of indirecte calorimetrie zonder toeslag met betrekking tot ziekte. Voor beweging kan er een activiteitenfactor worden berekend. Deze is voor bedlegerigheid 10%, ambulant 20%, voor geringe activiteit 30% en voor gemiddelde activiteit 40%. De energiebehoefte berekend met de 30-35 kilocalorieën methode kan zorgen voor overvoeden. Het zou beter zijn om te allen tijde te kiezen voor het berekenen van de energiebehoefte met behulp van de Harris & Benedict formule. Ondervoeding De kans op ondervoeding is zowel in de acute fase als in de revalidatiefase een regelmatig terugkerend probleem.6 - 9, 20 De soort ondervoeding die het meest lijkt voor te komen bij CVA patiënten is de energie-eiwit ondervoeding. 7, 9, 10  Aanbeveling 2: Het wordt aanbevolen om de screening op ondervoeding met de SNAQrc, die momenteel toegepast wordt, voort te zetten. Als er sprake is van ondervoeding bij patiënten kan de dieetbehandelingsrichtlijn, die opgesteld is voor ondervoeding, gehandhaafd worden. Dysfagie Mogelijk leidt dysfagie tot ondervoeding gezien het feit dat er soms dagen tot weken minder inname van voeding is. De precieze wisselwerking tussen dysfagie en ondervoeding kan momenteel niet wetenschappelijk onderbouwt worden gezien er meerdere factoren een rol kunnen spelen bij een verminderde inname van voeding zoals vermoeidheid, depressie, angst voor verstikking, verminderde eetlust, moeite met de textuur van de voeding wanneer deze gemalen is en lichamelijke problemen die eten bemoeilijken.16  Aanbeveling 3: Het is belangrijk om patiënten met dysfagie te blijven monitoren op ondervoeding omdat er mogelijk een verhoogd risico is. Hierin is een nauwe samenwerking met de logopedie van groot belang. Door dit multidisciplinair te blijven volgen kan een groot deel van het risico op ondervoeding en verminderde voedingsinname verkleind worden.

[65]

Eiwit, soort eiwit en sarcopenie Naast ondervoeding is ook sarcopenie een probleem wat veelal gezien wordt bij oudere mensen. Uit de wetenschappelijke literatuur kan geconcludeerd worden dat een verhoging van de eiwitinname de spiermassa positief beïnvloedt.11, 12, 15, 21- 24 Het soort eiwit lijkt ook van belang te zijn op de spiermassa. 11, 13, 15, 19  Aanbeveling 4: Het geniet de voorkeur om ter preventie van en bij de behandeling van sarcopenie 1,0 tot 1,5 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht en 25-30 gram eiwit per maaltijd te adviseren. Dierlijk eiwit heeft hierbij de voorkeur boven plantaardig eiwit omdat het een betere biologische beschikbaarheid heeft. Wel is het van belang om hierbij rekening te houden met de hoeveelheid verzadigd vet die de voeding bevat. Belangrijk is om de verhoogde eiwitinname te combineren met beweging voor zover dit mogelijk is. Handknijpkracht De handknijpkracht lijkt een goede parameter te zijn om de spierkracht en spierafbraak bij CVA patiënten te kunnen meten. 14  Aanbeveling 5: Om de spierkracht en spierafbraak te kunnen monitoren kan gebruik gemaakt worden van een handknijpkrachtmeter. Met deze meting kan worden bekeken of er sprake is van krachtverlies. Indien dit het geval is kan er adequaat actie worden ondernomen zoals het verhogen van de eiwitinname. Glucosemetabolisme Bij sommige CVA patiënten wordt een verstoord glucosemetabolisme of schommelingen in de glucosespiegel gezien zonder dat ze bekend zijn met diabetes Mellitus. 11, 17, 18  Aanbeveling 6: Om eventuele schommelingen en verstoring op tijd op te merken is het belangrijk dat er voldoende gescreend wordt. Dit kan door vaker glucosemetingen uit te voeren. Indien er sprake is van Diabetes Mellitus kan de voedingsrichtlijn Diabetes Mellitus gevolgd worden. Een aanbeveling met betrekking tot voeding bij een veranderd glucosemetabolisme na het doormaken van een CVA kan nog niet gedaan worden.

[66]

Literatuurlijst 1. Finestone et al. Measuring Longitudinally the Metabolic Demands of Stroke Patients: Resting Energy Expenditure Is Not Elevated. Stroke. 2003; 34: 502-507. 2. Leone, A. Pencharz, P.B. Resting energy expenditure in stroke patients who are dependent on tube feeding: A pilot study. Clinical nutrition. 2010; 29: 370-372. 3. Weekes, E. Elia, M. Resting energy expenditure and body composition following cerebrovascular accident. Clinical nutrition. 1992; 11: 18-22. 4. http://www.ebrsr.com/reviews_details.php?Nutritional-Interventions-Following-Stroke-10 (22 april 2011) 5. Foley N.C. et al. A Review Of The Relationship Between Dysphagia And Malnutrition Following Stroke. J Rehabil Med. 2009; 41: p. 707-713. 6. Obara H, Tomite Y, Doi M. Improvement in the nutritional status of very elderly stroke patients received long-term complete tube feeding. E.SPEN, the European e-journal of Clinical Nutrition and Metabolism. 2010; 5: 272-276. 7. Jönsson A. et al. Weight loss After Stroke: A Population-Based Study From the Lund Stroke Register. Stroke. 2008; 39: p. 918-923 8. Shen, H.-C., et al., Impact of nutritional status on long-term functional outcomes of postacute stroke patients in Taiwan. Arch. Gerontol. Geriatr. (2010), doi:101016/j.archger.2010.08.001. p. 1-4 9. Martineau, J. et al. Malnutrition determined by the patient-generated subjective global assessment is associated with poor outcome in acute stroke patients. Clinical Nutrition. 2005; 24: p. 1073-1077. 10. Yoo, H.S. et al. Undernutrition as a Predictor of Poor Clinical Outcomes in Acute Ischemic Stroke Patients. Arch Neurol. 2008; 65: p. 39-43 11. Wolfe R, et al. Optimal protein intake in the elderly. Clinical Nutrition 2008; 27: p. 675-684. 12. Morley J.E, et al. Nutritional Recommendations for the Management of Sarcopenia. J Am Med Dir Assoc 2010; 11: p. 391-396. 13. de Aguilar-Nascimento José Eduardo, et al., Early enteral nutrition with whey protein or casein in elderly patients with acute ischemic stroke: A double-blind randomized trial. Nutrition (2011), doi:10.1016/j.nut.2010.02.013 14. Ha, L. Individual, nutritional support prevents undernutrition, increases muscle strength and improves Qol among elderly at nutritional risk for acute stroke: A randomized, controlled trial. Clinical nutrition. 2010; 29: p. 567-573. 15. Houston D.K. et al. Dietary protein intake is associated with lean mass change in older, community-dwelling adults: the Health, Aging, and Body Composition (Health ABC) study. Am J Clin Nutr. 2008; 87: p. 150-155. 16. Foley N.C. et al. A Review Of The Relationship Between Dysphagia And Malnutrition Following Stroke. J Rehabil Med. 2009; 41: p. 707-713. 17. Kernan W.N. et al. Prevalence of Abnormal Glucose Tolerance Following A Transient Ischemic Attack or Ischemic Stroke. Arch intern med. 2005; 165: p. 227-233. 18. Vermeer S.E. et al. Impaired Glucose Tolerance Increases Stroke Risk in Nondiabetic Patients With Transient Ischemic Attack or Minor Ischemic Stroke. Stroke. 2006; 37: p 1413-1417. 19. Paddon-Jones D, Rasmussen B.B. Dietary protein recommendations and the prevention of sarcopenia: Protein, amino acid metabolism and therapy. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009; 12: p. 86-90. 20. Perry L., McLaren S. Nutritional support in acute stroke: the impact of evidence-based guidelines. Clinical nutrition. 2003; 22: p 283-293. 21. Cambell W.W, Synergistic use of higher-protein diets or nutritional supplements with resistance training to counter sarcopenia. Nutr. Rev. 2007;65: p. 416-422

[67]

22. Arnal M. A, Mosoni L. Boirie Y, et al. Protein pulls feeding improves protein retention in elderly women. Am J Clin Nutr 1999; 69: p. 1202-1208. 23. Sloane P.D, Ivey J, Helton M, et al. Nutritional issues in long-term care. J Am Med Dir Assoc 2008;9: p 476-485. 24. Wilson M.M, Purushothaman R, Morley J.E. Effects of liquids dietary supplements on energy intake in the elderly. Am J Clin Nutr 2002;75: p. 944-947.

[68]