Voeding bij levercirrose Voeding bij leververvetting

Voeding bij levercirrose Voeding bij leververvetting

Anneke Donker diëtist maag-darm-leverziekten en levertransplantatie

Levercirrose Onomkeerbare verstoring leverarchitectuur tgv een of meerdere stimuli Levercellen littekenweefsel Toename bindweefsel + regeneratienoduli

Voeding bij levercirrose 26 november 2012 Post HBO scholing

2

Voeding bij levercirrose inhoud

Voedingstoestand Dieetadvies bij levercirrose Energiebehoefte Eiwitbehoefte Dieet bij leververvetting (NAFLD , NASH)


3

1

Voeding bij levercirrose voedingstoestand

•

Verminderde voedingsinname

•

Malabsorptie

•

Toegenomen eiwitverlies

•

Afgenomen eiwitsynthese

•

Verstoring totale metabolisme

•

Evt hypermetabolisme

Donker AS. Informatorium voor voeding en diëtetiek, Voeding bij lever- en galaandoeningen. Bohn Stafleu van Loghum, 2010


4

Voeding bij levercirrose voedingstoestand

Oorzaken verminderde inname: • Ascites • Natriumbeperking • Smaakverandering • Misselijk / braken • Vochtbeperking • Nuchterperiodes ivm klinisch onderzoek


5

Voeding bij levercirrose Bepalen voedingstoestand Kennistest De BMI is een goede parameter voor ondervoeding bij leverziekten JUIST/ONJUIST?


6

2

Voeding bij levercirrose Bepalen voedingstoestand

•

BMI

•

Bovenarmspieromtrek

•

Bovenarmomtrek

•

Handknijpkracht

•

SGA

•

Schema Morgan et al.: verkorte SGA


7

Triceps huidplooi


8

Bepalen voedingstoestand mbv gewicht/BMI • Schatting: mate van gewichtsverlies • Geschat droog gewicht om BMI te bepalen (Janssen 2009): Min 2.2 kg bij lichte ascites Min 6 kg bij matige ascites Min 12 kg bij forse ascites • Afkapwaarden BMI: ondervoeding indien (Campillo 2006): BMI< 22 leverpatiënt zonder ascites BMI <23 bij lichte ascites BMI <25 bij ernstige ascites Voeding bij levercirrose 26 november 2012 Post HBO scholing

9

3

Voeding bij levercirrose Bepalen voedingstoestand

Morgan MY, Madden AM, Soulsby CT, Morris RW. Derivation and validation of a new global method for assessing nutritional status in patient with cirrhosis. Hepatology 2006;44; 823-835


10

Voeding bij levercirrose Voedingstoestand voorbeeld Dhr van Eik, 59 j. levercirrose obv alcohol; Lengte 171 cm. Normaal gewicht 6 mnd geleden:

84 kg

Huidig gewicht met lichte ascites:

77 kg

Geschat droog gewicht

75 kg

BMI van geschat droog gewicht: 25.7 Bovenarmspieromtrek : Energie inname:

Conclusie obv Morgan: voedingstoestand matig Voeding bij levercirrose 26 november 2012 Post HBO scholing

11

Voeding bij levercirrose Bepalen voedingstoestand casus

Morgan MY, Madden AM, Soulsby CT, Morris RW. Derivation and validation of a new global method for assessing nutritional status in patient with cirrhosis. Hepatology 2006;44; 823-835


12

4

Voedingstoestand obv BMI /gewicht

vervolg

Dhr van Eik Geschat gewichtsverlies in afgelopen 6 mnd: 11% Knijpkracht is 31 (Gem. 45,86 / Range 26,76 - 69,85) BMI van geschat droog gewicht: 25.7 Conclusie : obv gewichts verlies: ondervoed obv BMI:

voedingstoestand goed

knijpkracht:

laag gemiddeld


13

Voeding bij levercirrose Bepalen voedingstoestand Kennistest De BMI is een goede parameter voor ondervoeding bij leverziekten ONJUIST


14

Hoe wordt de energiebehoefte bepaald? Behoefte is afhankelijk van Metabolisme Voedingstoestand Lichaamsgewicht Methodes: 35-40 kcal per kg 1,3 x REE Ventilated hood methode!!

(Espen '06) (Espen '09)

Ondervoeding algemeen HB '84 met 30% toeslag (Weijs, Kruizinga) FAO/WHO/UNU-formule (Weijs, Kruizinga) Voeding bij levercirrose 26 november 2012 Post HBO scholing

15

5

Voeding bij levercirrose Energie

•

Verlaagde energiebehoefte

3-31%

•

Normale energiebehoefte

53-63%

•

Verhoogde energiebehoefte

17-34%

•

=> Meten is weten !!!

Mathus-Vliegen EMH. Leverziekten, Leverziekten ondervoeding en voeding. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009.


16

Dieetadviezen bij levercirrose •

Energiebehoefte: Hb met toeslagen

•

Eiwitverrijkt 1,2-1,5 gram/kg, afhankelijk ernst cirrose

•

Frequente maaltijden, 4-7 maaltijden per dag

•

Maaltijd voor slapen en ontbijt begin van de ochtend

•

Alcoholverbod Ascites

• –

Natriumbeperkt dieet max 2000 mg,

–

Bij hyponatriëmie (<125 mmol/l): 1-1,5 liter vochtEncephalopathie:1,2 gram eiwit/kg

•


17

Anamnese CASUS Dhr. van Eik –

Onvolwaardige voeding: 1 liter vruchtensap, geen melkproducten

–

Laatste eetmoment: 21.00 uur en eerste eetmoment : 10.00 uur

–

Eetpauze in de nacht is 13 uur

–

Lichaamsbeweging: weinig


18

6

Doel dieetbehandeling casus Dhr. Van Eik Handhaven gewicht Volwaardige voeding Behoud of verbeteren spiermassa


19

Doel voedingsinterventie bij cirrose

Verbetering: Leverfunctie Voedingstoestand N-balans Vermindering: Morbiditeit en mortaliteit Encephalopathie Infecties Opnameduur Voeding bij levercirrose 26 november 2012 Post HBO scholing

20

Voeding bij levercirrose Berekenen energie- en eiwitbehoefte

•

Gewicht: –

Huidige gewicht

–

Ideaal gewicht

–

Gewicht vóór decompensatie

–

Drooggewicht


21

7

Voeding bij levercirrose energiebehoefte bepalen Dhr. van Eik Energiebehoefte berekenen

gewicht/kg

kcal

Ideaal gewicht bmi= 22.5:

66 x35 (kcal/kg)

2300

Ideaal gewicht bmi= 25:

73 x 35

2550

Geschat droog gewicht:

75 2050

H&B met 30% toeslag:

Eiwitverrijkt bij matige ondervoeding: 1,3 gram/kg droog gewicht = 100 g


22

Voeding bij levercirrose Behoud spiermassa Dhr. van Eik

• Eiwitverrijkt dieet, minimaal 100 g/dag • Frequente maaltijden, 4-7 maaltijden per dag Eetpauze < 8 - 10 uur • Lichaamsbeweging


23

Voeding bij levercirrose Eiwit Nocturnal Nutritional Supplementation Improves Total Body Protein Status of Patients with Liver Cirrhosis: a Randomized 12-Month Trial Lindsay D. Plank,1 Edward J. Gane,2 Szelin Peng,1 Carl Muthu,2 Sachin Mathur,1 Lyn Gillanders,3 Kerry McIlroy,3 Anthony J. Donaghy,4 and John L. McCall2. Hepatology 2008; 557-566

•

Figure 3. Total body protein (TBP) changes from baseline (mean ± SEM) at 3, 6, and 12 months of daytime (open bars) or nighttime (solid bars) nutritional supplementation in patients with cirrhosis. *P < 0.003 versus zero change. P = 0.02 for comparison of groups.


24

8

Voeding bij levercirrose Avondsnack bij levercirrose Hoeveel koolhydraten ?: Literatuur: 30-50 gram koolhydraten 1 flesje ensure = 40 g kh

Hoeveel bij NASH en cirrose? En bij dm 2 en cirrose?


25

Aspecten bij het dieetadvies bij levercirrose

Geheugenverlies/concentratiestoornissen Pegsonde en parenterale voeding is niet mogelijk Maagsonde : kans op aspiratie Taalproblemen Verstoord dag-nachtritme


26

Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD)

Kenmerken van het metabool syndroom Meestal te hoog gewicht Insulineresistentie Risico op hart en vaatziekten


27

9

NAFLD, NASH

NAFLD: bij 50-100% van de patiënten met overgewicht DM type 2 bij 40-50% van de patiënten met levercirrose tgv NAFLD Bij ver gevorderd stadium van NASH ontstaat levercirrose


28

Voeding bij levercirrose Casus 46 jarige man DM type 2, dyslipidemie, hypertensie Medicatie novorapid 3dd, insulatard, atorvastatine Intoxicaties 1 EH wijn/dag Anamnese: Gewichtstoename van 20 kg in de laatste 10 jaar. Lichamelijk onderzoek L=1.78 m, G= 95.0 kg, BMI= 30 kg/m2 Voeding bij levercirrose 26 november 2012 Post HBO scholing

29

Voeding bij levercirrose Casus Diagnose: Non-alcoholic steatohepatitis (NASH) met ernstige leverfibrose (cirrose)

Welke voedingsadviezen?


30

10

Laboratorium Hb

7.4

Albumine

37

T

105

INR

1.0

Bili

12

ANA

neg

ASAT

100

ASMA

neg

ALAT

64

HBV

neg

Chol

7.40

HCV

neg

LDL

4.10

Fe--sat Fe

25%

TG

4.50


31

Voeding bij levercirrose kennistest

Het beste dieet bij leververvetting is een vetbeperkt dieet. JUIST/ONJUIST?


32

factoren die het vetgehalte in de lever bepalen

verdeling van macronutriënten in de voeding verdeling van het lichaamsvet (subcutaan en visceraal) lichaamsbeweging medicatie die invloed heeft op de distributie van lichaamsvet


33

11

Behandeling NAFLD en NASH Vele vormen van NAFLD en NASH zijn omkeerbaar zodra de oorzaak verdwijnt ! Geleidelijk afvallen Betere verdeling van macronutriënten Lichaamsbeweging


34

Energiebeperkt dieet bij NAFLD Voorstel J.Acad.Nutri.Diet 2012

Geleidelijk afvallen 5-10% per jaar 1200-1500 kcal per dag


35

Verdeling macronutriënten Voorstel J.Acad.Nutri.Diet 2012

Vet:

< 35 en%

Koolhydraten:

50 en% (met volkoren prod.)

Eiwit:

magere vleessoorten of plantaardig eiwit


36

12

Mono- en disachariden en NAFLD Toename van maisstroop (met fructose ) in dranken Toename van suikergebruik (50% fructose) Fructose bevordert in tegenstelling tot glucose de synthese van vetzuren en stimuleert de insulinesecretie niet. De insulinegevoeligheid van de lever daalt bij verhoogde vetopslag in de lever J.Acad.Nutri.Diet 2012


37

Glycaemische Index (GI) Er zijn nog geen studies bij mensen mbt GI en NAFLD

Lage GI heeft wel een effect op H en V ziekten

Voeding met een lage KH en lage GI in combinatie met lichaamsbeweging verbetert de insulinegevoeligheid

J.Acad.Nutri.Diet 2012 Voeding bij levercirrose 26 november 2012 Post HBO scholing

38

Vet en NAFLD Voorstel J.Acad.Nutri.Diet 2012

< 35 energie% vet EOV tot 25 en % - olijfolie N-3 vetzuren 1 g/dag Verzadigde vetzuren <7% per dag


39

13

Voorbeeld dagmenu 1500 kcal E/g

vv/g

500 ml magere melkproducten

17

-

4 sneden brood met halvarine (olijfolie)

12

2

Beleg: pindakaas, magere kaas/vleesw/ei. 14

4

100 g mager vlees/kip/vis

25

3

20 g walnoten

3

1

3 vruchten

1

20 ml olijfolie

1

Groenten (veel!)

3 TOTAAL:

75

11

Snack zonder verzadigd vet van 150 kcal Voeding bij levercirrose 26 november 2012 Post HBO scholing

40

Eiwit en NAFLD en cirrose casus Man, 46 jaar, DM type 2, BMI=30 Eiwitbehoefte bij BMI=27 (86 kg ) = minimaal 100 g/dag Avondsnack: koolhydraatrijk en eiwitrijk bijvoorbeeld: magere kwark met zuidvruchten


41

Voeding bij levercirrose NAFLD Behandeldoelen: Verminderen van de vetmassa Behouden vetvrije massa Reguleren bloedglucosegehalte Reguleren van lipidenwaarden


42

14

Voeding bij levercirrose kennistest

Het beste dieet bij leververvetting is een vetbeperkt dieet. ONJUIST


43

Voedingsadviezen bij leververvetting

Energiebeperkt Voldoende eiwit Verzadigd vet beperkt Voldoende MOV en n-3 Mono- en disaccharide volgens RGV Geen alcohol Bedtimesnack & ontbijt bij cirrose Suppletie vit. E (800 mg) in overleg met arts Lifestyle: bewegen!


44

Voeding bij levercirrose Casus Beloop man 46 jaar, DM2, Nash cirrose Gewichtsreductie werd bereikt door: Toename lichamelijke activiteit Vermindering calorische intake Leverenzymen en lipidenprofiel normaliseerden Leversynthese functie verbeterden


45

15

Voeding bij levercirrose Na levertransplantatie

Preventie voedselinfectie (salmonella / listeria / e.coli) Overgewicht Hyperlipidemie Diabetes Mellitus Osteoporose

Hasse MJ, Blue LS. Transplant Nutrition. American Diet Ass 2002


46



47



48

16

Voeding bij levercirrose Vitamines/mineralen

Vetoplosbare vit ADEK Vit B complex Vit C Mg, Zn Ca


49

Voeding bij levercirrose Vitamines/mineralen Kennistest Standaard multivitamine suppletie is wenselijk bij alle patiënten met levercirrose


50

Voeding bij levercirrose Vitamine D, onderzoek Literatuur: Cholestatische leverziekten Verminderde intake Onderzoek LUMC: 51% vit D tekort Alcoholische levercirrose grootste aandeel Suppletie binnen onderzoeksgroep zeer beperkt


51

17

Voeding bij levercirrose Literatuur (1) •

Plauth M, Merli M, Kondrup J, e.a. Espen guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clin Nutr 1997; 16:43-55

•

Plauth M, Cabré E, Riggio O, e.a. Espen guidelines on enteral nutrition: liver disease. Clin Nutr 2006;25:285-294.

•

Plauth M, Cabré E, Campillo B, e.a. Espen guidelines on parenteral nutrition: hepatology. Clin Nutr 2009;28:436-444.

•

Hasse J, Strong S, Gorman MA, Liepa G. Subjective global assessment: alternative nutrition-assessment technique for liver-transplant candidates. Nutrition 1993;9:339-343.

•

Morgan MY, Madden AM, Soulsby CT, Morris RW. Derivation and validation of a new global method for assessing nutritional status in patient with cirrhosis. Hepatology 2006;44; 823835.

•

Madden AM, Morgan MY. Resting energy expenditure should be measured in patients with cirrhosis, not predicted. Hepatology 1999; 30:655-664.

•

Weijs PJ, Kruizenga HM, van Dijk AE, van der Meij BS. Validation of predictive equations for resting energy expenditure in adult outpatients and inpatients. Clin Nutr. 2008 Feb;27:150-7


52

Voeding bij levercirrose Literatuur (2) Weijs PJ, Kruizinga HM. Wat is de energiebehoefte van mijn patiënt? Ned Tijdschr voor Voeding & Diëtetiek 2009;64:s1-s8. Plank LD, Gane EJ, Peng S, e.a. Nocturnal nutritional supplementation improves total body protein status of patients with liver cirrhosis: a randomized 12-month trail. Hepatology 2008; 48:557-566. Donker AS. Informatorium voor voeding en diëtetiek, Voeding bij lever- en galaandoeningen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010. Mathus-Vliegen EMH. Leverziekten, Leverziekten ondervoeding en voeding. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009. Everhart EE, Lombardero M e. a., Weight Change and Obesity After Liver Transplantation: Incidence and Risk Factors, Liver Transplantation and Surgery, 1998, vol 4, 285-296 Patel AA, Dawn MT, Harrison SA, Effect of Weight loss on Nonalcoholic Fatty Liver Disease, J Clin Gastroenterol, 2009, vol 43, 970-974 McCarthy, The role of Diet and Nutrient Composition in Nonalcoholic Fatty liver Disease, J.Acad.of Nutrition and Dietetics 2012; 112:401-409


53

Voeding bij levercirrose

Vragen??


54

18

Voeding bij levercirrose Voeding bij leververvetting

Recommend Documents