Myocardinfarct en cerebrovasculair accident bij verstandelijk gehandicapten vanaf de leeftijd van vijftig jaar
Onderzoeksverslag in het kader van de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten aan het Erasmus MC, Rotterdam, opleidingsjaar 2006, oktober 2007. Auteurs: Mw. drs. W.C.E. Rozeboom, arts-assistent in opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten, ’s Heerenloo Midden Nederland, Ermelo, e-mail:
[email protected], tel: 033-4940813 Dhr. drs. J.M. Jansen, arts-assistent in opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten, De Compaan, Den Haag, e-mail:
[email protected], tel: 0793515075 Supervisanten: Mw. prof. dr. H.M. Evenhuis, hoogleraar aan de leerstoel Geneeskunde voor Verstandelijk Gehandicapten, afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam, e-mail:
[email protected], tel: 010-4088011 Mw. dr. C. Penning, methodoloog, leerstoel Geneeskunde voor Verstandelijk Gehandicapten, afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam, e-mail:
[email protected], tel: 010-4632123
Inhoudsopgave Samenvatting
1
Inleiding
2
Studie-opzet
4
Studiepopulatie
4
Methoden en analyse
4
Ethische overwegingen en toestemmingsprocedure
7
Resultaten
8
Conclusies
12
Discussie
13
Aanbevelingen
13
Dankwoord
14
Literatuur
15
Bijlage
17
Samenvatting Hart- en vaatziekten zijn ziekten die zich manifesteren op oudere leeftijd. Ze zijn doodsoorzaak nummer één in de wereld. De meest voorkomende presentaties van hart- en vaatziekten zijn het hartinfarct en het CVA. Bij zorginstellingen voor verstandelijk gehandicapten is er sprake van een toenemende vergrijzing. Dit zou moeten leiden tot een toename van hart- en vaatziekten. In dit onderzoek zijn de sterfte, de morbiditeit en risicofactoren van het CVA en het hartinfarct onderzocht bij verstandelijk gehandicapten van vijftig jaar en ouder, die primair onder de zorg van een arts voor verstandelijk gehandicapten vielen. Het betrof een retrospectief case-controle dossieronderzoek gedurende de maanden juni en juli 2007. Het onderzoek vond plaats bij cliënten van de zorgaanbieders de Compaan en ‘s Heerenloo Midden Nederland, lokatie Ermelo. Ter vergelijking werden voor de mortaliteit de landelijke mortaliteitsgegevens van het CBS gebruikt en voor de morbiditeit de gegevens van een huisartspraktijk. Bij de risicofactoren werd gekeken naar roken, hypertensie, hypercholesterolaemie, overgewicht, diabetes mellitus en familie anamnese. Tussen 2002 en 2006 overleden 147 cliënten. 15% (95% betrouwbaarheidsinterval 9,2%20,7%) van hen overleed ten gevolge van een CVA of hartinfarct. Dit is in overeenstemming met de algemene Nederlandse bevolking. In januari 2007 hadden beide instellingen 510 cliënten van vijftig jaar en ouder. 5,7% (95% betrouwbaarheidsinterval 3,3%-7,7%) maakte één of meer CVA’s dan wel hartinfarcten door. De gevonden life-time incidentie was gelijk aan deze in de huisartsgroep. Bij de risicofactoren kwam in de multipele binaire regressie analyse diabetes mellitus als enige onafhankelijke risicofactor naar voren. Er kan gesteld worden dat CVA’s en hartinfarcten bij ouderen met een verstandelijke handicap net zo vaak voorkomen als in de algemene Nederlandse populatie. Het verdient daarom aanbeveling om preventief de risicofactoren van hart- en vaatziekten bij hen goed in beeld te brengen en deze indien mogelijk adequaat te behandelen. Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van de door de NHG opgestelde standaard Cardiovasculair risicomanagement.
1
Inleiding Hart- en vaatziekten zijn in Nederland doodsoorzaak nummer één met 33 % van de totale sterfte. Per jaar sterven meer dan 45.000 mensen aan deze aandoeningen. Van de totale sterfte aan hart- en vaatziekten wordt 55 % veroorzaakt door ischaemische hartziekten en het cerebrovasculair accident (CVA) (Koek e.a., 2004). Het risico op sterfte en morbiditeit door hart- en vaatziekten neemt toe met de leeftijd en vanaf de leeftijd van vijftig jaar is deze meer dan 10 % bij bepaalde risicogroepen (NHGStandaard Cardiovasculair risicomanagement, 2006). Preventie en verbeteringen in de curatieve zorg hebben de laatste twintig jaar voor een daling van de sterftecijfers gezorgd (Koek e.a., 2004, Ford e.a. 2007). In 2006 heeft het Nederlands Huisartsen Genootschap de Standaard Cardiovasculair risicomanagement uitgegeven, waarmee voor elke patiënt op basis van zijn individuele risicoprofiel een behandelplan kan worden opgezet. De risicofactoren, die hierin meegenomen worden zijn: hypertensie, hypercholesterolaemie, diabetes mellitus, roken, overgewicht, leeftijd, geslacht en familie anamnese. Bij verstandelijk gehandicapten ligt de levensverwachting lager dan bij de algehele bevolking, maar ook bij hen neemt de levensverwachting en daarmee het aantal ouderen toe (Patja e.a., 2000). De verwachting is dat daarmee ook het aantal verstandelijk gehandicapten, dat overlijdt aan een hartinfarct of CVA of dat één van deze aandoeningen heeft doorgemaakt zal stijgen. Uit onderzoek blijkt dat ook bij verstandelijk gehandicapten vanaf 40 jaar hart- en vaatziekten doodsoorzaak nummer één is (Draheim, 2006, Patja e.a., 2001). De literatuur is verdeeld over de vraag of hart- en vaatziekten minder vaak of net zo vaak voorkomen bij verstandelijk gehandicapten als bij de algemene bevolking (Patja e.a., 2001, v.d. Akker e.a., 2006). Onderzoek naar risicofactoren voor hart- en vaatziekten bij verstandelijk gehandicapten laat verschillende waarden zien afhankelijk van de onderzochte populatie. Mensen met een lichte tot matige verstandelijke handicap en mensen met een verstandelijke handicap, die niet in een instituut wonen, hebben vaak meer risicofactoren dan mensen met een ernstige tot zeer ernstige verstandelijke handicap en mensen met een verstandelijke handicap die in een instituut wonen (Draheim, 2006). Meestal werden er per onderzoek maar enkele risicofactoren in beschouwing genomen. Rimmer e.a. verrichtten in 1994 onderzoek bij 329 verstandelijk gehandicapten in een geïnstutionaliseerde, thuiswonende en in gezinsvervangende setting. Het was een cross-sectioneel onderzoek naar lipiden spectrum, overgewicht en roken. Het meer geïntegreerde wonen leidde tot het vaker voorkomen van hypercholesterolaemie, overgewicht en roken. Robertson e.a. onderzochten in 2000 bij 500 verstandelijk gehandicapten in een intramurale setting de risicofactoren alcohol, roken, dieet, overgewicht en lichamelijke inactiviteit. Het alcoholgebruik en roken kwamen in deze groep minder voor dan in de normale populatie. Het dieet was echter slechter samengesteld. Overgewicht kwam voornamelijk bij vrouwen voor. Evenhuis (1997) onderzocht de bloeddruk en het voorkomen van diabetes mellitus bij 70 oudere verstandelijk gehandicapten met een gemiddelde leeftijd van 70 jaar, die in een instituut verbleven. De bevindingen uit dit kleinschalig dossier-onderzoek suggereerden dat de prevalentie van hoge bloeddruk lager lag dan in de normale bevolking. Diabetes mellitus kwam net zo vaak voor als in de algemene bevolking. De prevalentie van hart- en vaatziekten leek ook gelijk aan die van de algemene bevolking. Gezien het toenemend aantal ouderen binnen de geïnstutionaliseerde zorg voor verstandelijk gehandicapten en de onduidelijkheden over het voorkomen van hart- en vaatziekten en de
2
risicofactoren hiervoor in deze populatie wilden wij in dit onderzoek de volgende vraagstellingen gaan onderzoeken: 1. Wat was de mortaliteit ten gevolge van acuut hartinfarct en CVA in de afgelopen vijf jaar bij primair onder de zorg van de Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG) vallende verstandelijk gehandicapten van vijftig jaar en ouder? 2a. Hoeveel van de primair onder de zorg van de AVG vallende verstandelijk gehandicapten vanaf de leeftijd van vijftig jaar hadden een CVA en/of myocardinfarct doorgemaakt? 2b. Hoe verhoudt zich dit ten opzichte van een controlegroep van volwassenen van vijftig jaar en ouder zonder verstandelijke beperking uit een huisartsenpraktijk? 3a. Welke risicofactoren voor hart- en vaatziekten waren gediagnosticeerd bij patiënten met een verstandelijke handicap op het moment dat zij een CVA of myocardinfarct doormaakten? 3b. Waren er meer risicofactoren gediagnosticeerd bij de groep, die een CVA of myocardinfarct hadden doorgemaakt t.o.v. een controlegroep van oudere verstandelijk gehandicapten, die geen CVA of myocardinfarct hadden doorgemaakt?
3
Studie-opzet Het betrof een retrospectief case-controle dossier onderzoek. Studiepopulatie Voor vraagstelling 1 werden alle bewoners met een lichte tot ernstige verstandelijke handicap, die overleden waren tussen 1 januari 2002 en 31 december 2006, genomen. Zij waren woonachtig bij de Compaan of ‘s Heerenloo Midden Nederland lokatie Ermelo en hun dossier moest beschikbaar zijn voor inzage. Bij overlijden moesten zij vijftig jaar of ouder zijn. Voor vraagstelling 2 en 3 werden op 1 januari 2007 alle bewoners van vijftig jaar en ouder van de zorgaanbieders ’s Heerenloo Midden Nederland lokatie Ermelo en de Compaan, die primair onder de zorg van de AVG vielen, geïncludeerd. De controlegroep voor vraag 2 kwam uit een huisartspopulatie van 2528 patiënten in Ermelo. Hieruit selecteerden wij de patiënten, die per 1 januari 2007 50 jaar of ouder waren. Indien in het dossier de voorgeschiedenis van de patiënt niet vanaf 1 januari 2007 tot zijn vijftigste levensjaar beschreven stond werd het dossier niet meegenomen in de resultaten. Voor vraagstelling 3 werd gepoogd per case (primair onder de AVG zorg vallende verstandelijk gehandicapten van vijftig jaar en ouder, die een CVA of myocardinfarct doormaakten) vier op leeftijd en geslacht gematchte controles (primair onder de AVG zorg vallende verstandelijk gehandicapten van vijftig jaar en ouder, die geen CVA of myocardinfarct doormaakten) te vinden. Hierbij werd geen onderscheid gemaakt uit welke instelling een case of controle kwam. Methoden en analyse Voor het CVA en myocardinfarct werden de volgende definities gebruikt: Het Cerebrovasculair accident (CVA) werd gedefinieerd als een acute verstoring van de cerebrale circulatie gepaard gaande met focale neurologische uitvalsverschijnselen. In het dossier moest één van de volgende criteria hiervoor aanwezig zijn: 1. Focale neurologische uitvalsbeschrijvingen met een duur langer dan 24 uur. 2. Een hersenbloeding beschreven op een CT-scan. 3. Een CT-scan met daarop beschreven ischaemie in het stromingsgebied van één van de cerebrale arteriën, waarbij de tijdsperiode waarop het CVA had plaatsgevonden terug te leiden was aan de hand van een klinisch beschreven beeld. Het myocardinfarct werd gedefinieerd als necrose van hartspierweefsel. In het dossier moest één van de volgende criteria hiervoor aanwezig zijn: 1. Een ECG met ST-segment elevaties. 2. Een ECG met pathologische Q’s en een bij een hartinfarct passend beschreven klinisch beeld. 3. Een ECG met pathologische Q’s en verhoogd troponine I of troponine T of CK of CK-MB, ASAT, ALAT en LDH (volgens de meetmethoden van de betreffende ziekenhuizen).
4
Uitwerking per vraagstelling: 1. Wat was de mortaliteit ten gevolge van acuut hartinfarct en CVA in de afgelopen vijf jaar bij primair onder de zorg van de Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG) vallende verstandelijk gehandicapten van vijftig jaar en ouder? Cliënten van ‘s Heerenloo Midden Nederland lokatie Ermelo en de Compaan, die overleden waren tussen 1 januari 2001 en 31 december 2006 en vijftig jaar en ouder waren bij overlijden werden meegenomen in het onderzoek. In het dossier werd nagekeken wat de oorzaak van overlijden was. In geval van een myocardinfarct werd een periode tot twee maanden na het ontstaan van het myocardinfarct aangehouden. Dit vanwege het aantal mensen dat overlijdt ten gevolge van versneld hartfalen na het acute infarct. Bij twijfel over de doodsoorzaak van een bepaalde cliënt, werd het dossier door de medeonderzoeker onafhankelijk beoordeeld. Indien geen consensus verkregen werd of geen exacte doodsoorzaak gevonden werd, vulden we de doodsoorzaak als onbekend in. Op basis van de mortaliteitsgegevens over de totale populatie werd een gemiddeld incidentiecijfer voor het overlijden ten gevolge van CVA en myocardinfarct bepaald over de gehele vijf jaar met een 95% betrouwbaarheidsinterval. Met behulp van een chi kwadraat toets werd de incidentie vergeleken met de incidentie in de algehele Nederlandse bevolking. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de incidentiecijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). 2a. Hoeveel van de primair onder de zorg van de AVG vallende verstandelijk gehandicapten vanaf de leeftijd van vijftig jaar hadden een CVA en/of myocardinfarct doorgemaakt? In de Ermelose situatie werd aan de hand van de ICPC codes via de computer de cliënten geselecteerd op de volgende coderingen: K90. CVA (exc.TIA) K90.1 Ischaemische CVA K90.2 Cerebrovasculaire bloeding K90.3 Ander/niet gespec. CVA K75 Acuut myocardinfarct K76 Andere chronische ischaemische hartziekten K87 Hypertensie met organische beschadiging K87.1 Hypertensieve hartziekte K87.3 Hypertensieve encephalopathie K87.4 Hypertensie met beschadiging meerdere organen Vervolgens werd bij deze groep dossieranalyse (zowel digitaal als op papier) verricht om te controleren of er een event had plaatsgevonden. Met een event wordt bedoeld een CVA of myocardinfarct, dat plaatsvond na het 49ste levensjaar. Bij de Compaan werd bij elke bewoner die 50 jaar of ouder is het dossier onderzocht of hij vanaf de leeftijd van 50 jaar één of meerdere CVA’s of myocardinfarcten had doorgemaakt. Genoteerd werd in welke maand en jaar de diagnose CVA of myocardinfarct werd gesteld. CVA’s of myocardinfarcten, die iemand voor zijn vijftigste had doorgemaakt werden niet meegenomen in het onderzoek. Ook myocardinfarcten, waarbij niet vastgesteld kon worden, dat deze na het 49ste levensjaar hadden plaatsgevonden, werden niet meegenomen. Het berekende percentage (verstandelijk gehandicapten die één of meer events doormaakten gedeeld door het totaal aantal verstandelijk gehandicapten) vormt derhalve de prevalentie van
5
primair onder de AVG vallende verstandelijk gehandicapten van vijftig jaar en ouder met één of meer events per1 januari 2007. Een 95% betrouwbaarheidsinterval werd hierbij berekend. 2b. Hoe verhoudt zich dit ten opzichte van een controlegroep van volwassenen van vijftig jaar en ouder zonder verstandelijke beperking uit een huisartsenpraktijk? Het aantal aangedane volwassenen van vijftig jaar en ouder met een CVA en of myocardinfarct en het totale aantal CVA’s en myocardinfarcten bij deze volwassenen werd met behulp van dossieronderzoek van het huisartseninformatiesysteem digitaal op basis van de probleemlijst gevonden. Bij twijfel werd bij de huisarts zelf om aanvullende informatie gevraagd. Om te beoordelen of de populaties vergelijkbaar waren werd met behulp van een chi kwadraat toets gekeken of de geslachtsverdeling van beide groepen gelijk was en met behulp van een onafhankelijke t-toets werd gekeken of de leeftijdsopbouw gelijk was. De prevalentie van huisartspatiënten van vijftig jaar en ouder met één of meer events werd berekend per 1 januari 2007 als een percentage met een 95% betrouwbaarheidsinterval. Dit werd vergeleken met de gevonden prevalentie in de verstandelijk gehandicaptengroep. De life-time incidentie van het CVA en myocardinfarct vanaf vijftig jaar en ouder werd berekend voor beide groepen door het totaal aantal CVA’s en myocardinfarcten te delen door het totaal aantal persoonsjaren. De life-time incidentie werd uiteindelijk weergegeven in een getal per 1000 persoonsjaren. Het aantal persoonsjaren werd voor beide groepen afzonderlijk berekend door de leeftijd op 1 januari 2007 van alle deelnemers bij elkaar op te tellen. Met behulp van een chi kwadraat toets werd berekend of de life-time incidentie van beide groepen vergelijkbaar was. 3a. Welke risicofactoren voor hart- en vaatziekten waren gediagnosticeerd bij patiënten met een verstandelijke handicap op het moment dat zij een CVA of myocardinfarct doormaakten? 3b. Waren er meer risicofactoren gediagnosticeerd bij de groep, die een CVA of myocardinfarct hadden doorgemaakt t.o.v. een controlegroep van oudere verstandelijk gehandicapten, die geen CVA of myocardinfarct hadden doorgemaakt? De volgende risicofactoren werden nagegaan en als positief bevonden (voor zover terug te vinden in de status) tot één jaar voor het CVA of myocardinfarct a. Hypertensie werd gedefinieerd als: • Een systolische bloeddruk van meer dan 140 mmHg • Het gebruik van een antihypertensivum waarbij gekeken werd of deze voor de indicatie hypertensie ook gegeven was b. Diabetes mellitus werd gedefinieerd als: • Een nuchter glucosegehalte van meer dan 6,9 mmol/L • Het gebruik van orale antidiabetica • Het gebruik van insuline c. Roken werd gedefinieerd als: • Het gebruik van tabakswaren d. Hypercholesterolaemie werd gedefinieerd als: • Een totaal cholesterol van meer dan 6,5 mmol/L • Het gebruik van cholesterolverlagende middelen e. Overgewicht werd gedefinieerd als: • Een body mass index van meer dan 25 kg/m² • Een middelomtrek van > 102 cm bij mannen en > 88 cm bij vrouwen 6
Er werd gescoord of de risicofactor significant meer voorkwam bij de cases dan de controles. Dit werd berekend aan de hand van de Pearson chi kwadraat toets. Vervolgens werden er odds ratios berekend voor de risicofactoren afzonderlijk. Aan het eind werd er een multipele binaire regressie analyse verricht op de volgende risicofactoren: roken, hypertensie en diabetes mellitus om te beoordelen of deze risicofactoren onafhankelijk van elkaar zijn. Ethische overwegingen en toestemmingsprocedure Het betrof een dossieronderzoek, waarin medische gegevens anoniem werden verwerkt. De onderzoekers zijn BIG-geregistreerd en beiden verbonden aan één van de zorgaanbieders en hebben in deze functie inzage recht in de eigen bestanden. Bij de zorgaanbieder ’s Heerenloo Midden Nederland was aan de wetenschapscommissie toestemming gevraagd voor het te verrichten onderzoek. De wetenschapscommissie had hier toestemming verleend. Bij de zorgaanbieder de Compaan had de medisch eindverantwoordelijke toestemming verleend aan het onderzoek. De gegevens van de huisartspopulatie werden anoniem aangeleverd door de huisarts van de patiënten. Vanwege de anonimiteit is geen toestemming gevraagd aan de cliënten en patiënten.
7
Resultaten Vraagstelling 1: Mortaliteit Tussen 1 januari 2002 en 31 december 2006 overleden 147 bewoners, die vijftig jaar of ouder waren. De oudste werd 100 jaar en de gemiddelde leeftijd van overlijden was 71, 8 jaar. Van hen overleden 22 aan een CVA of myocardinfarct. 17 door een myocardinfarct (11,6%) en 5 door een CVA (3,4%). De gemiddelde leeftijd van overlijden ten gevolge van een CVA of myocardinfarct was 74 jaar. In totaal stierven 34 (23,1%, 95% betrouwbaarheidsinterval 16,330,0%) personen aan hart- en vaatziekten. Hieronder vielen behalve het hartinfarct en CVA ook hartfalen en ritmestoornissen. Andere veel voorkomende doodsoorzaken waren: ziekten van de ademhalingsorganen (34/147 = 23,1%) en kwaadaardige nieuwvormingen (14/147 = 9,5%). Bij 21 personen (14,3%) was er sprake van een dementieel syndroom. Bij 13 personen was de doodsoorzaak onbekend. Tabel 1: mortaliteitscijfers over 2002-2006 Totale bevolking* 2002 2003 2004 Alle 161315 142550 138419 MI 12507 11253 10096 CVA 14549 12038 11504 MI+CVA 27056 23291 21600 Overig 134259 119259 116819 Incidentie (%) 16,8 16,3 15,6 Verstandelijk Gehandicapten Alle MI CVA MI+CVA Overig Incidentie (%) p-waarde van
2005 138071 9561 11032 20593 117478 14,9
2006 138019 8865 10473 19338 118681 14,0
Totaal 718374 52282 59596 111878 606496 15,6
2002 27
2003 27
2004 32
2005 33
2006 28
6 21 22,2
3 24 11,1
4 28 12,5
7 26 21,2
2 26 7,1
Totaal 147 17 5 22 125 15,0
0,449
0,462
0,629
0,31
0,295
0,84
(*Cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek, verkregen in 2007)
8
Mortaliteit (CVA en MI) 50
incidentie (%)
40
30 CBS VG 20
10
0 2002
2003
2004
2005
2006
totaal
jaar
Grafiek 1: mortaliteitsincidentie totale bevolking en verstandelijk gehandicaptenpopulatie Tabel 1 en grafiek 1 laten zien dat het sterftepercentage aan CVA en myocardinfarct in de verstandelijk gehandicaptenpopulatie over vijf jaar 15% is met een 95% betrouwbaarheidsinterval 9,2-20,7%. Dit verschilt niet significant (p-waarde van de chi kwadraat toets is 0,84) van de sterfte hieraan in de totale Nederlandse bevolking (15,6%). Bij de totale Nederlandse bevolking is echter de verdeling van CVA (53,3%) en myocardinfarct (46,7%) anders dan in de verstandelijk gehandicaptenpopulatie (CVA 22,7% en myocardinfarct 77,3%). Vraagstelling 2: Prevalentie, life-time incidentie CVA en myocardinfarct Op 1 januari 2007 hadden de zorgaanbieders ‘s Heerenloo Midden Nederland lokatie Ermelo en de Compaan 510 bewoners van 50 jaar en ouder. Dit waren 284 mannen (55,7%) en 226 vrouwen (44,3%). De gemiddelde leeftijd bedroeg 65,5 jaar (range 50-92). 35 waren licht, 193 matig , 148 ernstig en 134 zeer ernstig verstandelijk gehandicapt. De huisartspopulatie telde op 1 januari 2007 823 patiënten van 50 jaar en ouder. 432 vrouwen (52,5%) en 391 mannen (47,5%). De gemiddelde leeftijd bedroeg 64,5 jaar (range 50-100). In eerste instantie vergeleken we de leeftijd- en geslachtsopbouw van de huisartsgroep met de verstandelijk gehandicaptengroep. Tabel 2: leeftijdsopbouw beide populaties Groep N Gemiddelde leeftijd HA 823 64,51 VG 510 65,54 Totaal 1333 64,90
Standaard deviatie 10,928 9,558 10,433
Gemiddelde standaardfout 0,381 0,423
9
Op basis van tabel 2 werd met behulp van de t-toets berekend dat de leeftijdsopbouw van beide groepen niet significant verschillend was (t = -1,749, p = 0,081, 95% betrouwbaarheidsinterval: -2,180 - 0,125). Tabel 3: geslachtsverdeling beide populaties Groep Geslacht Huisarts V N 432 (52,5%) M N 391 (47,5%) Totaal N 823 (100%)
VG Instelling 226 (44,3%) 284 (55,7%) 510 (100%)
Aan de hand van tabel 3 kan met behulp van de chi kwadraat toets geconcludeerd worden dat er significant meer mannen dan vrouwen in de verstandelijk gehandicaptengroep voorkwamen dan in de huisartspopulatie (X2 = 8,423, p = 0,004). Geconcludeerd kan worden dat de leeftijdsopbouw van beide groepen goed vergelijkbaar is, maar dat er een significant verschil is in man-vrouw verdeling. Verstandelijk gehandicaptengroep Van de 284 mannen maakten 15 een event door (5,3%): onder te verdelen in 10 CVA’s en 5 myocardinfarcten. Van de 226 vrouwen maakten 14 een event door (6,2%): onder te verdelen in 11 CVA’s en 3 myocardinfarcten. In totaal maakten dus 29 van de 510 mensen een event door. Dit betrof respectievelijk zes licht, zeven matig, acht ernstig en acht zeer ernstig verstandelijk gehandicapten. Drie mensen maakten een tweede event door. Eén man kreeg een myocardinfarct en een CVA. Twee vrouwen maakten een tweede event door. In beide gevallen ging het om een CVA. Het totaal aantal events betrof dus 32. Huisartspopulatie In de huisartsenpraktijk hadden 16 mensen een CVA doorgemaakt en 23 een myocardinfarct. Eén patiënt maakte een tweede myocardinfarct door. Tabel 4: totaal aantal events en persoonsjaren voor beide groepen Groep Persoonsjaren Aantal events Huisarts 53090 40 VG Instelling 33423 32 Totaal 86513 72 De prevalentie van een of meer doorgemaakte CVA’s en myocardinfarcten bij de verstandelijk gehandicaptengroep bedroeg 5,7% (29/510 van de bewoners van de instellingen had één of meer events doorgemaakt (95% betrouwbaarheidsinterval 3,7%- 7,7%)). De lifetime incidentie van events bij de verstandelijk gehandicapten was 0,987 per 1000 persoonsjaren (32/33423) (Zie ook tabel 4). De prevalentie van CVA en myocardinfarct in de huisartspopulatie bedroeg 4,7% (39/823 van de patiënten van de huisartspopulatie had één of meer events doorgemaakt (95% betrouwbaarheidsinterval 3,3%-6,2%)). De life-time incidentie van CVA en myocardinfarct bij de huisartspopulatie was 0,753 per 1000 persoonsjaren (40/53090) (Zie ook tabel 4). De prevalentie van CVA en myocardinfarct was bij beide groepen niet significant verschillend als je kijkt naar het aantal mensen, die een event hadden doorgemaakt. De
10
betrouwbaarheidsintervallen overlappen. Met een chi kwadraat toets werd berekend dat de life-time incidentie van CVA en myocardinfarct niet significant verschillend was (p = 0,31). Tabel 5: leeftijd eerste event verdeling beide populaties Groep N Gemiddelde leeftijd HA 35 69,11 VG 29 65,52 Totaal 64 67,48
Standaard deviatie 9,566 10,517 10,090
Gemiddelde standaardfout 1,617 1,953
Op basis van tabel 5 werd met behulp van de t-toets berekend dat de leeftijd waarop een eerste event optrad in beide groepen niet significant verschilt (t = 1,431, p = 0,157, 95% betrouwbaarheidsinterval: -1,426 - 8,620). Aangezien in de verstandelijk gehandicaptengroep significant meer mannen dan vrouwen aanwezig waren ten opzichte van de huisartspopulatie is er ook afzonderlijk nog naar de lifetime incidentiecijfers per geslacht gekeken. Bij mannen in de verstandelijk gehandicaptengroep was de life-time incidentie (16/18351) 0,872 per 1000 persoonsjaren en bij mannen in de huisartsgroep (20/24840) 0,805 per 1000 persoonsjaren. Met behulp van de chi kwadraat toets werd berekend dat deze verschillen niet significant waren (p = 0,813). Bij vrouwen in de verstandelijk gehandicaptengroep was de life-time incidentie (16/15072) 1,062 per 1000 persoonsjaren en bij vrouwen in de huisartsengroep (20/28250) 0,708 per 1000 persoonsjaren. Ook hier was het verschil niet significant (p = 0,224). Samenvattend kan men concluderen dat de life-time incidentie van acuut myocardinfarct en CVA binnen de verstandelijk gehandicaptengroep gelijk is aan de life-time incidentie in de huisartsgroep. De leeftijd waarop men voor het eerst een CVA of myocardinfarct krijgt is gelijk. De verdeling per geslacht is ook gelijk. Vraagstelling 3: Risicofactoren Bij de 29 cliënten die een CVA of myocardinfarct hadden doorgemaakt (cases) werden 101 cliënten die geen CVA of myocardinfarct hadden doorgemaakt (controles) van dezelfde leeftijd en geslacht gevonden. Bij 23 van de 29 cases werden vier controles in het bestand gevonden. Bij één case werd geen controle gevonden, bij twee cases 1 controle, bij twee cases 2 controles en bij één case drie controles. Van de cases en controles was de gemiddelde leeftijd 69,5 jaar. De mediaan 70 jaar. De resultaten van de verdeling van cases en controles worden gepresenteerd in tabel 6. Tabel 6: aanwezigheid risicofactoren, X², p-waarde en odds ratio Risicofactor Cases Controles X² p(N=29) (N=101) waarde Overgewicht 6/24 30/81 1,191 0,275 Hypercholesterolaemie 1/17 5/29 NB NB Roken 9/28 14/95 4,310 0.038 Hypertensie 14/28 17/85 9,522 0,002 Diabetes mellitus 4/25 1/59 4,310 0,011 Familie anamnese 2/7 1/2 NB NB NB: niet berekend
Odds ratio (95% BI) 0,57 (0,20-1,58) 0,3 (0,03-2,81) 2,74 (0,0896-7,977) 4,0 (1,61-9,95) 11,05 (1,17-104,55) NB
11
De totalen cases en controles vormen geen 130, dit wegens het feit dat niet bij alle mensen de risicofactor bekend was. Uit tabel 6 werd duidelijk dat hypertensie, diabetes mellitus en roken significant vaker voorkomen bij cases dan bij controles. Aan de hand van de odds ratio en het 95% betrouwbaarheidsinterval waren hypertensie en diabetes mellitus een voorspellende risicofactor voor een CVA of myocardinfarct. Over hypercholesterolaemie en familie anamnese kon wegens het ontbreken van gegevens geen uitspraak gedaan worden. Met behulp van de multipele binaire regressieanalyse werden de verbanden tussen de risicofactoren die een voorspellende waarde hadden geanalyseerd. Hieruit bleek dat diabetes mellitus de enige onafhankelijke voorspellende risicofactor voor een CVA of myocardinfarct was. Conclusies De mortaliteit ten gevolge van acuut hartinfarct en CVA was bij mensen met een verstandelijke handicap van vijftig jaar en ouder in de door ons onderzochte groep 15,0% (95% betrouwbaarheidsinterval 9,2%-20,7%). 5,7% (95% betrouwbaarheidsinterval 3,7%7,7%) van de 510 verstandelijk gehandicapten van 50 jaar en ouder hadden een myocardinfarct of CVA doorgemaakt. De life-time incidentie van events bij verstandelijk gehandicapten van vijftig jaar en ouder komt overeen met de life-time incidentie bij een huisarts-populatie van mensen van vijftig jaar en ouder. Gekeken naar de individuele risicofactoren kwamen roken, hypertensie en diabetes mellitus significant vaker voor bij de mensen met een verstandelijke handicap van vijftig jaar en ouder, die een CVA dan wel myocardinfarct hadden gehad ten opzichte van hun leeftijdsgenoten met een verstandelijke handicap zonder een CVA of myocardinfarct in de voorgeschiedenis. Overgewicht kwam in ons onderzoek niet als een risicofactor naar voren. Over de familie anamnese en hypercholesterolaemie konden geen uitspraken gedaan worden vanwege het groot aantal cases en controles waarbij hierover geen gegevens in het dossier te vinden waren. Bij de binaire regressie analyse bleef diabetes mellitus alleen als onafhankelijke risicofactor over.
12
Discussie Dit retrospectief dossier-onderzoek heeft aangetoond dat de mortaliteit en de morbiditeit aan CVA en myocardinfarct voor vijftig-plussers, wonend in centrale voorzieningen voor mensen met verstandelijke beperkingen vergelijkbaar zijn met de mortaliteit en morbiditeit in de algemene vijftig-plus populatie. Evenals in de algemene populatie bleken roken, diabetes mellitus en hypertensie significante risicofactoren. Hartziekten, longziekten en kanker zijn, evenals in de algemene bevolking, de belangrijkste doodsoorzaken. Dit is voor zover bij ons bekend de eerste studie, die goed herkenbare ziektenbeelden van atherosclerose vergelijkt tussen een gewone huisartspopulatie en een verstandelijk gehandicaptenpopulatie. Wij konden dan ook geen vergelijkbare literatuur vinden. In Nederland komt het hartinfarct en het CVA als doodsoorzaak bijna in gelijke mate voor. Koek gaf aan dat de sterfte door hart- en vaatziekten gemeten in 2004 voor 31% berustte op het acuut hartinfarct en voor 24% op basis van het CVA. Ook de CBS aantallen van 2002 tot en met 2006 lieten een bijna gelijke verdeling van 53,3% voor het myocardinfarct en 46,7% voor het CVA zien. In ons cohort werd het CVA veel minder vaak als doodsoorzaak gevonden en het myocardinfarct juist meer. Een verklaring kan zijn dat de gemiddelde leeftijd van overlijden van mensen met een verstandelijke handicap lager ligt dan in de algehele bevolking en deze groep dus niet lang genoeg leeft om een CVA door te maken. Een andere verklaring kan zijn dat de normale bevolking betere secundaire preventie krijgt voor coronairlijden dan de verstandelijk gehandicaptenpopulatie. Deze groep geeft klachten niet of onvoldoende goed aan, waardoor ze (te) laat geholpen worden. Daarnaast wordt vaak ingeschat dat revascularisatieoperaties voor deze doelgroep niet haalbaar zijn. Ford e.a. beschrijven in de New England Journal of Medicine van juni 2007 de oorzaken waarom de sterfte aan coronairziekten tussen 1980 en 2000 met meer dan 40% is afgenomen. Zij berekenden dat 47% van de afname veroorzaakt werd door behandeling, secundaire preventieve therapie bij een myocardinfarct en revascularisatie daarin meegenomen. 44% werd veroorzaakt door verandering in risicofactoren. Op grond van deze gegevens zou men kunnen veronderstellen dat onze doelgroep voor coronairlijden onderbehandeld wordt. Aangezien dit onderzoek retrospectief van aard is, zal er een onderschatting zijn van de morbiditeit in zowel de huisartsenpopulatie als de verstandelijk gehandicaptenpopulatie. Daarbij kan aangetekend worden dat bij mensen met een ernstiger vorm van verstandelijke beperking eerder de diagnose van een myocardinfarct gemist wordt, omdat zij onvoldoende in staat zijn adequaat hun klachten aan te geven. Dit onderzoek vond plaats in een geselecteerde groep van verstandelijk gehandicapten. Namelijk een groep, die primair onder de zorg van een Arts voor Verstandelijk Gehandicapten viel. Hierdoor is deze groep niet representatief voor de gehele ouder wordende verstandelijke gehandicaptenpopulatie, maar wel voor diegene, die intensieve zorg nodig hebben. Aanbevelingen De ouder wordende verstandelijk gehandicaptenpopulatie heeft dezelfde morbiditeit en mortaliteit aan hart- en vaatziekten als de algemene Nederlandse bevolking. Zij hebben dan ook recht op dezelfde curatieve en preventieve zorg. Wij benadrukken het belang van de implementatie van de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement om per individu tot een goede risico inschatting en preventieve behandeling te komen. Tevens adviseren wij onderzoek om te bepalen of en zo ja, waarom mensen met een verstandelijke beperking achtergesteld zijn op het gebied van (secundaire en tertiaire) behandeling van hart- en vaatziekten.
13
Dankwoord Graag bedanken wij de volgende mensen, zonder wie het tot stand komen van dit onderzoeksverslag niet mogelijk was geweest: Heleen Evenhuis, Corine Penning, Frank Visser, Barbera Knip, Henny Janssen, Edwin Muller, Suzanne Baasbank en Frits van Exter. Tevens willen wij de zorginstellingen Stichting de Compaan, ’s Heerenloo Midden Nederland en huisartsenpraktijk Stikkel te Ermelo bedanken voor het beschikbaar stellen van de gegevens.
14
Literatuurlijst Van den Akker M., Maaskant M.A. & van der Meijden R.J.M. (2006) Cardiac diseases in people with intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research 41, 515-22. Centraal Bureau voor de Statistiek (2007) Sterftecijfers 2002-2006. Retrieved july 9, 2007 from http://www.cbs.nl Draheim C.C. (2006) Cardiovascular disease prevalence and risk factors of persons with Mental Retardation. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews 12, 3-12. Evenhuis H.M. (1997) Medical aspects of ageing in a population with intellectual disability: III. Mobility, internal conditions and cancer. Journal of Intellectual Disability Research 41, 818. Ford E.S., Ajani U.A., Croft, J.B., Critchley J.A., Labarthe D.R., Kottke T.E., Giles W.H. & Capewell S. (2007) Explaining the Decrease in U.S. Deaths from Coronary Disease, 19802000. The New England Journal of Medicine 356, 2388-98. Hiemstra S.J. (2006) Ouderen in de schijnwerpers. Visienotitie ouderen met een verstandelijke beperking. ’s Heerenloo Midden-Nederland, Ermelo. Janicki M.P., Davidson P.W., Henderson C.M., McCallion P., Taets J.D., Force L.T., Sulkes S.B., Frangenberg E. & Ladrigan P.M. (2002) Health characteristics and health services utilization in older adults with intellectual disability living in community residences. Journal of Intellectual Disability Research 46, 287-98. Koek H.L., Van Leest L.A.T.M., Verschuren W.M.M. & Bots M.L. (2004) Hart- en vaatziekten in Nederland 2004. Nederlandse Hartstichting, Den Haag. Maaskant M.A. (1993) Mental handicap and ageing. Kavanah, Dwingeloo. Merriman S., Haw C., Kirk J. & Stubbs J. (2005) Risk factors for coronary heart disease among inpatients who have mild intellectual disability and mental illness. Journal of Intellectual Disability Research 49, 309-16. Nederlands Huisartsen Genootschap (2006) M84 NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. Bohn Stafleu van Loghum, Houten. Patja K., Mölsä P. & Livanainen M. (2001) Cause-specific mortality of people with intellectual disability in a population-based, 35-year follow-up study. Journal of Intellectual Disability Research 45, 30-40. Patja K., Livanainen M., Vesala H., Oksanen H. & Ruoppila I. (2000) Life expectancy of people with intellectual disability: a 35-year follow-up study. Journal of Intellectual Disability Research 44, 591-99. Rimmer J.H., Braddock D. & Fujiura G. (1994) Cardiovascular risk factor levels in adults with mental retardation. American Journal on Mental Retardation 98, 510-18.
15
Robertson J., Emerson E., Gregory N., Hatton C., Turner S., Kessissoglou S. & Hallam A.(2000) Lifestyle related risk factors for poor health in residential settings for people with intellectual disabilities. Research in Developmental Disabilities 21, 469-86. Van Schrojenstein Lantman- de Valk H.M.J., van den Akker M., Maaskant M.A., Haveman M.J., Urlings H.F.J., Kessels A.G.H. & Crebolder H.F.J.M. (1997) Prevalence and incidence of health problems in people with intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research 41, 42-51.
16
